DEMANDE DE REMBOURSEMENT PARTIEL DES TITRES DE TRANSPORT Nature de l’abonnement souscrit auprès du transporteur

AFFERENTS AU TRAJET « DOMICILE-TRAVAIL »

Cocher la case correspondante
(décret n° 2010-676 du 21 juin 2010)  carte ou abonnement annuel ou à renouvellement tacite à nombre de voyages limités
ou illimités à compter du :___________
Etablissement :  carte ou abonnement mensuel à nombre de voyages limités ou illimités
Nom : Prénom : pour le mois de : __________
Affectation (service) :
Grade :  carte ou abonnement hebdomadaire à nombre de voyages limités ou illimités
________________________________________________________________ pour la période du : ___________
Questionnaire à remplir par l’agent
 abonnement à un service public de location de vélo
Domicile habituel Coût de l’abonnement : - - -,- - € (prix public du transporteur)
Numéro et rue : Je déclare que :
Commune : - mon transport entre ma résidence habituelle et mon lieu de travail n’est pas
Code postal : assuré par l’administration ;
- je ne suis pas logé par l’administration à proximité immédiate de mon lieu de
Lieu de travail travail ;
- je ne bénéficie à aucun titre de la prise en charge des frais de transport entre
Numéro et rue : ma résidence habituelle et mon lieu de travail ou d’indemnités représentatives
Commune : de frais pour les déplacements domicile-travail.
Code postal :
Je certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements fournis dans la présente
demande et je m’engage à signaler immédiatement toute modification qui pourrait
Arrêt, station ou gare desservant
intervenir concernant ma résidence habituelle, mon lieu de travail ou les moyens de
transport utilisés.
Votre domicile :
Votre lieu de travail : Fait à __________________, le_______________ Signature de l’agent :
Mentions d’informations à insérer sur le formulaire transport
Moyens de transport utilisés (nature et identité du transporteur) Les informations recueillies sur ce formulaire font l’objet d’un traitement de données à caractère personnel mis en
œuvre par le Crous de Lyon.
Elles sont nécessaires, au Crous de Lyon, pour attribuer une participation financière aux frais de transport afférents aux
trajets « Domicile –travail », au bénéfice des agents du Crous de Lyon, en application de dispositions légales,
1. règlementaires et statutaires et dans l’intérêt légitime du Crous.
2. Peuvent être destinataires de vos données personnelles : les gestionnaires du service RH.
3. Les données personnelles sont conservées pendant la durée de votre affectation dans un poste au Crous de Lyon et dans
le respect des durées légales applicables.
4. Conformément aux dispositions de la loi informatique et libertés n°78-17 du 6 janvier 1978 modifiée (ci-après « Loi
Informatique et Libertés »), vous disposez d’un droit d’accès, de rectification et d’opposition aux données personnelles
vous concernant, ainsi que du droit de définir des directives concernant le sort de vos données après votre décès.
Vous disposez en outre du droit de solliciter une limitation du traitement, d’un droit à l’oubli et à l’effacement
numérique, et du droit d’introduire une réclamation auprès de la Commission Nationale de l’Informatique et Libertés
NB : Demande de remboursement, à transmettre au Service des Ressources (CNIL)
Vous pouvez exercer vos droits sur vos données sur simple demande auprès du Délégué à la Protection des Données du
Humaines du CROUS, accompagnée d’un justificatif nominatif. Tout dossier Crous de Lyon, à l’adresse suivante : dpo@crous-lyon.fr.
incomplet sera retourné à l’intéressé. Des dispositifs renforcés en termes de sécurité sont mis en œuvre afin de permettre une collecte et un traitement des
données personnelles dans des conditions garantissant leur confidentialité, leur intégrité et de manière plus générale leur
sécurité, dans le respect des dispositions de la Loi informatique et libertés.