DEMANDE D'ATTESTATION EN CAS DE

TRAVAIL À L’ÉTRANGER
Adresse postale : L-2975 Luxembourg
www.ccss.lu | ccss@secu.lu | Tél.: 40141-1 | Fax : 404481 Déc l ar at i on r ec t if ic at iv e 
1) Données concernant l’employeur

MATRICULE
EMPLOYEUR 1 9 9 4 2 2 0 6 6 9 3 9 9
Nom ou dénomination VOSSLOH COGIFER KIHN
Rue, Numéro 17 RUE DE L'USINE
Code Postal, Localité L-3754 RUMELANGE Tél. 5647711
2) Données concernant l’assuré

MATRICULE
ASSURÉ * 1 9 7 3 0 3 2 6 1 9 3 1 1
Nom ENGELMANN Prénom(s) GAEL
Nom marital
Rue, Numéro 31 RUE GERARD D'ALSACE
Code Postal, Localité 88400 GERARDMER Code Pays FR

3) Données conc ernant la période de t ravail à l’ét ranger

Période de travail à l’étranger du au
3 1 0 1 2 0 2 4 0 2 0 2 2 0 2 4
3 a) Détachement dans un État
Code pays du lieu de travail FR
Dénomination ICN
Rue, Numéro 86 Rue Sergent Blandan
Code Postal, Localité 54000 NANCY
 Pas d’adresses fixes dans l’État d’emploi

 Nom du navire Sous pavillon

3) b) Activité exercée normalement dans deux ou plusieurs États

 sur le territoire de plusieurs États membres de l’UE  occupation partielle dans le pays de résidence
 sur le territoire de plusieurs États tiers
Lesquels ?

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Rumelange , le 17 . 0 1 . 2 0 2 4
Lieu Date Signature
Réservé à l’administration

*C164* Code Archivage

C164 (V202208)

* A défaut de matricule, veuillez indiquer la date de naissance et joindre une copie d’une pièce d’identité officielle.