Douleur chronique et pharmacodpendance

par James Mok, M.D., psychologue [Text Box] Cet article est bas sur de la documentation partage avec les clients dans le cadre dun programme de gestion de la douleur chronique. Deux grandes classes de mdicaments, les benzodiazpines et les opiacs, soulvent de vives inquitudes dans le traitement de la douleur chronique. Les benzodiazpines tant juges inappropries, les observations prsentes dans cet article ont trait principalement lusage des opiacs. [Article] Lorsquon travaille avec des patients aux prises avec la douleur chronique, on ne stonne pas quils expriment des proccupations lgard des mdicaments antidouleur, en particulier de leurs effets secondaires comme la constipation ou de la possibilit quils crent une dpendance. Le problme se pose parce que, souvent, les patients et leurs mdecins mconnaissent lusage des mdicaments narcotiques pour soulager la douleur chronique. Diffrentes raisons peuvent expliquer la consommation inadquate de ces mdicaments. Il nest pas rare que des patients disent prendre leurs mdicaments mme sils font peu deffet, car ils estiment que cest tout de mme mieux que rien . Il nest pas rare non plus que des patients naient aucune ide des effets que leurs mdicaments sont censs produire et quils les prennent uniquement parce quils leur ont t prescrits. Les patients partagent avec leurs mdecins la crainte de la pharmacodpendance (dpendance iatrogne). Le terme opiophobie dsigne ltat desprit de certains mdecins qui limitent la prescription de mdicaments narcotiques ou les prescrivent en quantit insuffisante de peur que leurs patients ne dveloppent une pharmacodpendance. Lorsque ces derniers constatent que la quantit prescrite ne russit pas les soulager, ils demandent bon droit quelle soit augmente. Cette dmarche est parfois interprte comme un signe de dpendance psychologique, alors quil sagit dune pseudo dpendance nullement attribuable un dsir irrpressible dutiliser la substance. La crainte est disproportionne par rapport au taux rel trs bas de pharmacodpendance constat chez les clients souffrant de douleur chronique qui nont aucun antcdent de toxicomanie. Lapprhension de la pharmacodpendance est un des nombreux problmes que suscite lemploi des mdicaments opiacs dans le traitement de la douleur chronique. On peut aussi bien se retrouver devant un patient qui ne voudra mme pas prendre de lactaminophne rgulier (Tylenol) que devant un autre qui nhsitera pas

2 vendre ses mdicaments tout venant. Pour tre plus prcis, dfinissons dabord les termes tolrance, dpendance physique et dpendance psychologique dans le contexte de la douleur chronique. Le mot tolrance, en particulier, peut revtir diffrentes connotations, soit : la capacit dendurer la douleur, la capacit dendurer les effets secondaires du mdicament ou ladaptation physiologique au mdicament. Selon Portenoy et Payne, 1997 (cits dans Portenoy, 1999), la tolrance est un tat dadaptation qui se manifeste par une diminution de leffet dune substance mesure que le corps sy accoutume. Laccoutumance aux effets secondaires dun mdicament est souhaitable, mais laccoutumance aux effets analgsiques lest moins car il faut augmenter de plus en plus le dosage pour obtenir les mmes rsultats. La dpendance physique est un tat dadaptation qui se manifeste par un syndrome de retrait si lon cesse brusquement la prise dune substance, si lon rduit les doses rapidement ou si lon administre un antagoniste. Il faut sattendre ce quune dpendance physique et (ou) psychologique se manifeste chez les personnes souffrant de douleur aigu ou chronique qui prennent des analgsiques opiacs. Le corps et lesprit shabituent et se fient aux mdicaments pour fonctionner normalement et un syndrome de sevrage se produit en leur absence. La dpendance psychologique se traduit par une perte de contrle lgard dune substance, un usage compulsif de cette substance et la continuation de lusage malgr ses effets nfastes. Dans le contexte de la gestion de la douleur, lexpression dpendance psychologique dsigne ltat dun patient qui demande et redemande un mdicament non pas pour soulager sa douleur comme telle, mais plutt pour ressentir les effets euphoriques ou ltat altr de conscience que provoque ce mdicament. On parle de pseudo dpendance dans le cas des patients qui veulent faire augmenter leur dose parce que le mdicament ne russit plus soulager leur douleur. Usage des opiacs dans le traitement de la douleur Les analgsiques opiacs sont couramment prescrits pour soulager la douleur aigu et peuvent tre appropris dans le cadre dun plan global de gestion de la douleur chronique. La plupart des patients souffrant de douleur chronique peuvent fort bien faire la diffrence entre lusage de mdicaments narcotiques la suite dune blessure ou dune intervention chirurgicale et leur usage long terme aprs la gurison. Dans le premier cas, le risque de dpendance physique ou psychologique est plutt faible et souvent compens par les effets bnfiques de lusage. Dans le second cas, le risque est plus lev.

3 La recherche de leffet optimal des opiacs dans le soulagement de la douleur chronique na rien voir avec le scnario de la pharmacodpendance. Utiliss de faon approprie, les mdicaments narcotiques ont un minimum deffets secondaires et ne provoquent pas deuphorie ni de buzz . Les mdicaments font leur travail analgsique et les patients sont fonctionnels sans altration notable des fonctions cognitives, du langage ou de la motricit. Le patient se comporte normalement et non pas comme sil avait les facults affaiblies. Latteinte dun quilibre aussi dlicat exige une communication franche et ouverte entre le mdecin et son patient. Usage des opiacs par les patients en rducation La dpendance psychologique nest quune des nombreuses proccupations que soulve lusage des opiacs dans le traitement de la douleur chronique bnigne. Selon Harden (2002), les proccupations ne devraient pas tre les mmes dans le contexte des soins palliatifs et dans celui de la rducation. Ainsi, dans le traitement de la douleur des patients cancreux aux soins palliatifs, les mdicaments opiacs peuvent tre prescrits plus librement et on sinquitera moins de leurs effets non analgsiques que dans le cas des patients en rducation, o la problmatique dun affaiblissement ventuel des facults doit tre srieusement prise en compte. Certains effets secondaires des mdicaments opiacs, comme la somnolence et les tourdissements, peuvent empcher un patient de participer un programme de rducation physique ou une psychothrapie. Lusage des opiacs peut aussi affecter la radaptation professionnelle, car certaines professions linterdisent mme des fins thrapeutiques. La prise de mdicaments opiacs vise faciliter la radaptation, mais paralllement, le soulagement quelle procure peut dmotiver le patient adopter dautres mthodes de gestion de la douleur qui sont plus lentes agir et exigent plus defforts. Une autre source dinquitude est leffet paradoxal de lusage long terme des opiacs sur la sensibilit la douleur (Mao, 2002). Une demande accrue de plus fortes doses de mdicaments opiacs peut tre lindice non seulement dune plus grande tolrance aux effets analgsiques, mais aussi dune rduction du seuil neuroceptif attribuable un usage prolong ce qui peut avoir des rpercussions sur lusage de ce type de mdicaments pendant toute la vie. valuation Autant que possible, il conviendrait que le patient soit valu par une quipe multidisciplinaire compose dun mdecin, dun pharmacien et dun psychologue qui examineraient soigneusement sa consommation de mdicaments et de substances. Un examen de ce genre englobe le dosage et la frquence de tous les mdicaments dordonnance ainsi que des mdicaments en vente libre, des

4 remdes base de plantes mdicinales ou des remdes dits traditionnels . Il englobe galement lusage dautres substances toxicomanognes comme la marijuana et de drogues illicites comme la cocane et lhrone, la consommation dalcool et de caf, lusage du tabac, le jeu compulsif et les troubles alimentaires, qui peuvent tre autant dindices dune propension la dpendance (SMCA, 2003). Lvaluation peut rvler des situations o une dpendance psychologique a t cre par ignorance. Bien des patients ne savent pas, par exemple, que des mdicaments en vente libre comme le Tylenol 1 ou 2 et le Robaxacet-C8 contiennent de la codine. Elle permet aussi de dceler dautres pratiques potentiellement nocives. Des patients qui, par prudence, ne veulent pas prendre dopiacs, peuvent se ruer sur des analgsiques en vente libre comme laspirine, libuprofne ou lactaminophne. Or, en quantit excessive, laspirine et libuprofne peuvent causer des troubles gastro-intestinaux et parfois des ulcres. De mme, lusage chronique de lactaminophne au-del de la dose maximale recommande (quatre grammes par jour, soit huit comprims de Tylenol extra-fort) peut causer des dommages irrversibles au foie. Par ailleurs, il nest pas rare que des patients qui craignent la dpendance prennent, par exemple, du Tylenol 3 au besoin lorsque la douleur devient insoutenable. Malheureusement, il se peut que cela produise exactement leffet apprhend, car les opiacs action brve prsentent un plus haut risque de dpendance et ont un plus fort effet de renforcement du point de vue comportemental. Autrement dit, la personne reproduira le comportement qui lui donne le rsultat dsir. Elle se rend vite compte quun opiac action brve comme le Tylenol 3 est trs efficace et, lorsque la douleur redeviendra intense, il y a de bonnes chances quelle ait de nouveau recours ce type de mdicament. la suite de lvaluation, il faut tablir un programme personnalis de gestion des mdicaments. Trois options se prsentent : 1) maintien dune dose stable dopiac action prolonge qui procure un bon soulagement (sans ncessairement liminer la douleur) et produit peu deffets secondaires, dans les cas o on na constat aucune dpendance psychologique; 2) rduction de la dose ou diminution graduelle de la prise du mdicament lorsquun essai srieux na pas donn les rsultats escompts, ou lorsque les effets secondaires sont intolrables, ou lorsque le retour au travail exclut obligatoirement lusage des opiacs; 3) augmentation de la dose des niveaux thrapeutiques ou essai dun mdicament dune autre catgorie. Lorsquon a dcel une dpendance psychologique, les options de traitement sont les suivantes : dsintoxication rapide dans un hpital ou un centre de dsintoxication; dsintoxication dans le cadre dun programme en rsidence; rduction graduelle sous la surveillance du mdecin de famille; rduction

5 surveille et participation un programme complet de gestion de la douleur. Le traitement doit tre assorti dun contrat par lequel le patient consent ce quun seul prescripteur ait lautorit exclusive de lui dlivrer des ordonnances de mdicaments antidouleur, et on le prvient que celui-ci ne rdigera pas dordonnance anticipe ou supplmentaire en cas de perte ou de vol de ses mdicaments; le patient sengage en outre ne pas faire usage dopiacs non prescrits et ne pas partager ses mdicaments. Mais plus important encore, le contrat doit spcifier les consquences du non-respect des conditions imposes (qui peuvent aller jusqu la privation de soins). Le patient doit aussi sabstenir de consommer de lalcool et dautres substances, et on lui expliquera les effets nocifs de la nicotine sur la capacit du corps de grer la douleur chronique. Dans la majorit des cas, la rduction se passe plutt bien. Le processus peut tre acclr ou ralenti selon les besoins de la personne. Le rsultat idal est damener le patient se passer compltement de narcotiques afin quon puisse valuer son niveau rel de douleur pendant une priode o il ne prendra aucun mdicament. Les patients sont souvent surpris alors de constater quils peuvent matriser leur douleur par dautres moyens que la prise de mdicaments. On peut aussi poursuivre lessai le traitement pharmacologique avec un mdicament dune autre catgorie, par exemple un anti-inflammatoire non strodien (AINS) ou un neuroleptique. la suite dune rduction, si lon dcide quun narcotique est appropri pour la gestion long terme, il faut recommencer avec une prparation action prolonge dont la dose sera plus faible que loriginale afin dviter la transpiration excessive et les troubles respiratoires. Les prparations action prolonge procurent un soulagement plus constant et diminuent la frquence des pisodes de douleur intense. Au cours de ces pisodes, on encourage le patient utiliser des analgsiques vendus sans ordonnance plutt que des opiacs action brve. notre clinique, des patients ont tent de prouver quils ntaient pas toxicomanes en arrtant brusquement leur usage de narcotiques, ce qui a entran un syndrome de sevrage dplaisant. Il faut rappeler aux patients que mme sils nont pas de dpendance psychologique, il y a de bonnes chances quils aient une dpendance physique. Il arrive que des patients sarrangent pour dissimuler leur vritable usage de narcotiques; certains sont carrment toxicomanes, mais dautres ont peur ou sont gns de dire la vrit. En pareils cas, le processus de rduction remet vite les pendules lheure. Aprs avoir calcul la dose quivalente en morphine de chaque opiac dclar, le mdecin et le pharmacien donnent au patient une prparation action prolonge base sur la dose totale de morphine ingre au cours dune priode de 24 heures. Les patients qui ont omis de dclarer tous les opiacs dont ils faisaient usage ne tardent pas manifester de graves symptmes de sevrage et le soulagement de leur douleur est inadquat. Le but de la rduction nest pas de priver les patients de mdicaments antidouleur mais doffrir des solutions de rechange. Pour quils puissent se

6 radapter et demeurer fonctionnels, on les encourage apprendre et mettre en pratique des techniques non pharmacologiques de gestion de la douleur. On leur enseigne aussi des mthodes dynamiques de gestion de la douleur par lesquelles ils pourront dlibrment contrler lapplication et lefficacit de chaque intervention. Avec des mthodes passives comme lusage de mdicaments ou de drogues, le contrle prend fin aprs lingestion et il nest plus possible damliorer ou de diminuer lefficacit de la substance. Il convient donc de promouvoir des mthodes actives se renseigner pour mieux comprendre la diffrence entre la gestion de la douleur chronique et la gestion de la douleur aigu; apprendre des techniques de relaxation, y compris la mditation et lauto-hypnose; stimuler son cur; se distraire; faire de lactivit physique; favoriser la communication. La gestion de la douleur chronique exige la mise en pratique de ces mthodes jusqu ce quelles deviennent des composantes naturelles du mode de vie. Si lon choisit dintgrer une thrapie long terme aux opiacs dans le plan de maintien, le mdecin prescripteur doit alors exercer une surveillance continue. En rsum La demande dun usage accru dopiacs peut tre un signe de dpendance psychologique lorsquil est clair que le patient prouve un besoin imprieux du mdicament. Dans certains cas, toutefois, ce genre de demande sexplique soit du fait que le patient recherche un meilleur soulagement de sa douleur parce que la dose prescrite est insuffisante, soit en raison dune diminution du seuil de la douleur ou dune plus grande sensibilit la douleur cause par lusage prolong de mdicaments opiacs. Le maintien du traitement aux opiacs peut tre contre-indiqu lorsque les conditions dexercice de la profession du patient interdisent tout usage de substances narcotiques. En pareil cas, on recommandera la prise de mdicaments sans opiacs ou des mthodes de gestion de la douleur excluant les produits pharmaceutiques.

7 Annexe
Mdicaments communment dclars au cours dune valuation de la douleur chronique

AINS
Nom gnrique Nom commercial

Celecoxib Diclofenac Ibuprofne Ketorolac Naproxne Acide actylsalicylique ANTIDPRESSEURS

Nom gnrique

Celebrex Voltaren; Arthrotec Advil; Motrin Toradol Naprosyn; Aleve Bufferin; Aspirin
Nom commercial

Amitriptyline Nortriptyline Venlafaxine Trazodone NEUROLEPTIQUES

Nom gnrique

Elavil Pamelor Effexor Desyrel

Nom commercial

Carbamazpine Gabapentin BENZODIAZPINES (SDATIFS)

Nom gnrique

Tegretol Neurontin
Nom commercial

Diazepam Lorazepam Alprazolam NARCOTIQUES ACTION BRVE

Nom gnrique

Valium Ativan Xanax

Nom commercial

Codine Morphine Oxycodone Hydromorphone NARCOTIQUES ACTION PROLONGE

Nom gnrique

Tylenol 1 / 2 / 3 / 4; Empracet MSIR Percocet; Oxycocet Dilaudid

Nom commercial

Codine Morphine Oxycodone Hydromorphone Fentanyl

Codeine Contin MS Contin; M-Eslon OxyContin Hydromorph Contin Duragesic - timbre transdermique

8 Points surveiller Parmi les effets secondaires les plus frquents des analgsiques opiacs, on retrouve la nause, la constipation et les symptmes dpressifs du systme nerveux central (somnolence, tourdissements, euphorie, confusion). La rtention urinaire, la dtresse respiratoire et les dmangeaisons sont aussi des effets secondaires, mais moins frquents. La combinaison des mdicaments opiacs avec lalcool, les sdatifs et les tranquillisants pose des risques supplmentaires en raison de ses effets dpressifs sur le systme nerveux central. Les symptmes suivants sont rvlateurs des effets indsirables de cette combinaison ou dune surdose : peau moite et froide, convulsions, stupeur, faible pression sanguine et baisse du rythme cardiaque ou respiratoire. Lagitation, les pupilles dilates, la transpiration et lacclration du pouls sont des indicateurs du syndrome de sevrage. Selon La Socit Mdicale Canadienne sur lAddiction, les comportements suivants caractrisent une dpendance psychologique aux opiacs : La personne : dpasse frquemment la dose prescrite; demande souvent un renouvellement dordonnance avant le temps; menace ou harcle le personnel clinique pour obtenir des opiacs; tente rgulirement dobtenir des opiacs dune autre source, notamment auprs dautres patients ou dans la rue; rdige de fausses ordonnances; sinjecte des prparations orales; prsente des symptmes du dficit fonctionnel associ lusage des opiacs; prsente des symptmes dintoxication aux opiacs; prsente des symptmes du syndrome de sevrage.

BIBLIOGRAPHIE Harden, R.N. (2002). Chronic opioid therapy: Another reappraisal . APS Bulletin, 12(1), tir part. La Socit Mdicale Canadienne sur lAddiction (2003). CSAM Syllabus: Fundamentals of Addiction Medicine , 15e runion scientifique annuelle sous le thme de Perspectives in Addiction, Halifax (Nouvelle-cosse). Mao, J. (2002). Opioid-Induced abnormal pain sensitivity: Implications in clinical opioid therapy . Pain, 100, 213-217. Portenoy, R.K. (1999). Message du prsident : Pain specialists and addiction medicine specialists unite to address critical Issues . APS Bulletin, 9(2), tir part. Wuitchik, M., S. McKinnon, A. Cox, A. Crabtree et M. OGorman (2003). An Integrated approach to the assessment and treatment of chronic non-cancer pain . Expos de position de la clinique OrionHealth concernant les opiacs.

Le Dr James Mok est psychologue la clinique antidouleur OrionHealth de Vancouver. Il fait partie dune quipe multidisciplinaire de professionnels de la sant et de la rducation qui offre des services de traitement de la douleur et de rducation, y compris lvaluation de la toxicomanie et la gestion des mdicaments. Le Dr Mok sintresse en particulier lenseignement de lhypnose pour le soulagement de la douleur et la gestion du stress. On peut le rejoindre par tlphone au 604-263-4998 ou par courriel jmok@orionhealth.ca.