\

I
\
.· . .
'----.!.---···.. . .. . ;:, . \ ... ·.... _____ .. .. ;.
.. .•. :-. -.. •.
•. ·.
·. ' : .: ...
t .
' -:··· ·. ·. .,
.. ... ·.·
:.
·. .·, . ·': .. : .

...
.......: ...,...·::
•" I
:·
.•
·.
.. : : : 0

. .,
. . ·.. --.· "::; .. .:··:::...:':.
•
0
,•S'oo ""'' ....
....

.· '.: ... ..·::. ..

_-,_ .. .. . . ···. ':'· ·.. ·.·· ..
.. .-.. ..
:.
.. :- ··.

,
•·
·.;·
-..·
•• v •• ..:. t ••

: ..... : . • •• • . . . - 0 .

. ....
- ..• ,. .
·r-
·... ,... ..... ·.
!' .• •
....
..
' • t· ·.
' ..
:
. .. . ·.
....
.· .

·,
.·

.• ·.
•
,
., ; ..

.· \I
..
' "'""'1-.
I
I
 Jntroducere ....,................................................................... .................... .. .... . . tf:
GENER-\1..-A ........................................................................................ p.
J. An<unneza .. .... .. .. ... .... .. .... ... ........ ......... ............................................................ p
f.l. Rolut varstei ...................... .......................... ............. ........................... p.
I.:!. ................................................... ................................................ p.
1.3. locului de a domiciliului asupra patologiei ............. p. 12
1.4. 1mprtcatu··1e pro1estet r. · · m pato 1ogte
A · .......................................................... p. I"-
l.5 . Starea ci\.'ila ...... :......................................................... ........................ :. p. 14
L6. Motivele internarii ............ :...................... :........................................... p. 14
1.7. Antecedenteleheredocolaterale ..................... ............ ,·.......................... p. 14
1.8. Antecedentele personale fiziologice ..................................................... p. 15
1.9. lmportanta antecedentelor personale patologice ................... ........ ....... p. i8
\. I . I 0 . I mportanta COf.l difH '"'lor d e VIata . $1. munc(l. X
........................ .................... p. .., 1
-
I.ll. Istoricul bolii actuale ........ :.................................................................. p. :Z4
II. Examenul obiect!v ...... :........................................................................... : ........ p. 25
II.l . Inspectia .................................................................... ......................... p. 25
.- .
II.2. Palparea .................................................................... ........................ :·. p. 26
IL3. Percutta ............ :.................................................................................. p. 27
II.4. Ascultatia ..................................................................._....... :.............. .... p. 29
III. E xamenul.obiectiv general (de ansamblu) ................. :..................................... p. 30
III. I. statice dinamice ..................................................... p. 30
1 1: Abtu
Ill.. . dinea .............................................................................
. · p. 30
'> M difi
III L-. o can d.tnanuce
. .................. ..........................................
v • . p. ...,..,
->-
flr ·-· F'tztonomLa
. . . mtmica
. . ........................................................................
· p. "5
->
IIl.3. Starea psihica .......................................................................... ......... .. p. 38
II£.4. Tipul constitutional ....................... :.......................... : ........................ p. 43
III.S. Starea de ........................................................................ "i ..... p. 43
Iri.6. Culoarea tegumentelor .............................................................. .. ....... p. 45
TTI 6 1. Paloarea ............................................................................... : p. 45
11!.6.2. ........... .......................................................... .. . .. p. 46
Il l.6.3. Cianoza ................................................................................. p. 46
IIL6.4. Icterul .................................................. .......................... ........ p. 48
HI 6.5. Tulburarile de ptgmentare ...................................... .... ... p. 50
[II. 7. Leziunile cutanate .......................................... ................................. p 5l
Ill 8. Tulburarile trotlce ............................................................................. p.
lll 9. :-.Iod1fican ale fanerdor ............................................. ...................... p 55
Ill. l 0. ale unghiilor . .................... ...... ... . . ....... .. ........ .. .... p
Ill.ll. Circulat;a colaterala .................................................. :..................... p. 57
Ill.12 Edemul ....... ............................................ ...... .......... ...... : ... p. 5S
Ill. l3 Temperatura ... ..... ... ........................ .. ... .. ...... ........... :...... . . p 62
Ill.\4 Gangliomi limfauci- adenomegaliile ..... ...... .... .. . ..... .. .... p <>S
APARA:rUL RESPIRATOR ................,....... ............. ......... . .... ... .. p 70
l Panicularitatile anamnezei ......... ................ ...... ... .. ....... ........ .... ..... p 70

3
'
 J SID'lptome locale:
I. 1 .2. 1. Durerea toraciel ............................•......
c-
J. 1.2.2 . Dispneea ......................................................................•.
1.1.2.3. Tusea .............................................................................. .
1. 1.2.4. Expectorapa .................................................................... P· 79
,.., I. I .2.5. Hemoptizia ..................................................................... p. 81
I ., · Examenu·! mtcroscop1c
··- . . a I spute1............................................................
. p · 8"
-
II. Exa:r.er:ul obiectiv ............................................................................................. p. 82
II. I. Jnspectia
II.l.l. de ansamblu ........................ . .............................. p. 83
II . 1.2. InspeCfia toracelui ......... ............................................. ........... p. 83
. H.2. Palparea toracelui ................................. ................... .......................... p. 86
TT..., p · torac:t:.!.!!
' I .) en::l.ll!::! l ·
.................... ••••• •• •••••••••, ••••••• •. ••••••••••• ••·•••••• ••·••·, ....... p .:>'1
0 I

II.3. 1. Limita inferioara a sonor]Jatii pulmonare .............................. p. 89

IL3 .2. Submatitate- matitate ............................................................. p . 90
II. 3. 3. Augumentarea sonoritaJii pulrnonare, t1mpan1sm,
. .
skodtsm ............ ... ................................................................... p. 9-
,
Il.4. ..................... ;............... ............... ...... ................................... p. 93
li. 4 . 1. 1'>..-SPli
(") p · -atta • r:. damen t a,-
1.un a norma1-a ......... .......... .... ........ ............ p ..en_
II .4 ·-·
? M urpmru l . lar - mod"fi 1 can - . pato1og1ce . ........... ................ p. 94
Il.4.3,. _S uflu tubar pat_9Iogic variantde sale ................. ............. ., .. p. 95
II.4.4. Respiratia suflanta .....L ............................ ,............... :............ p. 95
II.4.5. Zgomotele supraadaugate ...................................... ........... ..... p. 96
II.4.5.1. Ralurile uscate .............................................................:.. p. 96
. II.4.5.2. Ral_urile crepitante ............................................. :....... ..... p. 96
IJ.4.5.3. Ralurile ..... :..................................................... :.. p. 97
Raluriie cavemoase .................................................... .... p. 97
TI:4:.s.s. Frecatura pleurala ........... ................... ................... ... :.::. p. 97
I,1. nvestlga!IJ comp1ementare m bo1·1J e aparatu.u1· resp1rator
I · · ··:··................... ....... p. ',j 7
0
r· 1 ·

il1.l. C
'T -T •
ra d"101og1c
. ...... ....... ..... ... ... ............................................. p. ('':J ']
· ·· · 11.I.:2. Scinti!!.rafia r ........................................................ ...... ..... .... p. 98
III.3. Bronhoscopia ............._. .. ... ................ :...................... ........... ................ p. 98
III.4. Pleuroscopia, mediastirioscopia .............................. ............. ... ... .. .. .... p. 99
rii.S . Tomografia computerizata ... .. .................................... ............ ........... p. 99
f11 .6. Rezonzmra magnetica nucleara .. ....................... ............................... :.. p. 99
-.t;., 7. Punctia pleurala .. .......................................................... .. ................ p. 99
II 1.8. Prcbele functionale rtspiratorii ........ :........................ ,_ ....................... p.1
:\ P.-\ iV\.Tt J i (' .t j .,. \
r, 1) !(Jq
1\., .. 'J'·\ ""'c:.r
'"'""' U r \ R • •.•.•. P·
••••·••···•· ···· · ······························· - ·· ••••••• 1O,l
[ · :; • •• -: i ,l'l"'.;C'l'''lll
. I , • s ·r· • *1 , 1u 1 : lll. . . . . . . . . . . . . . . • . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . .. . .. . . . . . . . . . . . . . . . . j) . \i).1
' .

Ll . anamnczci In bolile inimii ................ :... ........................ p.l04

I ..l.l. Viirsta ............................ .......................................................... p.104
1. 1.2. Sexul ........... ....................................................................... ... p.l 05
I. I. 3. Locul domiciliu! ....................................................... p.l OS
r. 1.4. Anteccdente cre·docolaterale ......................................_. ......... p:l 06
 . .
ISI liziolog1cc .
1.1 .5.2. Antecedentc personate patologice ................... ,.,._:;.tfc'l!'l!l!!
( l :6. Conditii de viatn de munca .......... ................................... .
1.1. 7. Istoricul bolii actuate ............................................................. p.
1.2. Simptomatologia subiectiva In bolile inimii ........... :................:........... p.l08
,,. 1.2.1 Durcrea precordial:\ ............................................................ p.J08
f.2.2 . Dispneea . ........................................................................ p. Ill
I . ..,.:. ..,.>. PaIp1tat11 . .., e .. .. ........................................... .. .............................. p.112
I.2.4. Alte simptome sernne in bolile inirnii ..................... p.111
"' I.3. Examenul obiectiv .............................. .................. .............. ................. p. 113
I.3 . 1. Inspectia generala ............................................ ........................ p. 11 3
I.3,.., ·-· Inspecpa . reo·1un11.. precord.1aIe .................... ... ...... ...................... p.Il4
0
I·- . .>. .., Pa lparea re0a·1unu.. precord.ta Ie .................................................. p.ll ..l.
I.J.., .4. Percu11a . reg!Unll
. .. precord.ta Ie .................................................... p.llo,..
I"'
.-> .5. "·· ltatta . m1m1L
. . .. ...................................... ......................... ........ p.1l 8
1.4. Explorarile paraclinice In bo!ile inimii - elernentare ................. p.125
I.4.l. ......... ... ........... 1.. ................. ...................... p.125
I .4·-· .t.cocar 1ogra !::!. ........................ .... .....·. ... ........ .... .......... ....... : ...... p.1-?9
') . . . . . . d' . fi
I. 4.3. Fonocardiografia mecanogramele ........................................ }:r 129
!.4.4. Examenul radiologic ..........................................:...................... p.l30
_1.4.5 Cateterismul cardiac ........................._. ............. :....................... .'p.I30
I.4.6. Explorarea radioizotopica a inimii ........................................... p.l30
I.4.7. Testul de efort ......................................... .... :................ ........ .... p. l30
!.4.8. Punctia pericardica ............................................................... p.l31
'l II. Semiologia bolilor ................................... ...... .................................. p .l3 l
II.l. Semiologia bolilor arteriale .. ........ :......................... :.................... .... p.l3l
II.l . l. Anamneza In bolile arteriale ........................ ........... :... ........ ... p.l31 <.:
!1.1.2. Examenul obiectiv al arterelor ............................................... p.132 .
Il.I.3. Investigatii paraclinice in bohle arteriale ................................ p.l34
- · II.l.4. Tensiunea arteriaHi .................................................................. p.l34
II.2. Semologia bqlilor venelor ........ ....... ............ ........................................ p.l3 5
!!.2. 1. Anamneza In bolile venelor ......... ........................................... p.l3 5
II. 2.2. Examenul obiectiv al vendor..................................... .... p.136
11.2..3 paraclinice in bolile venelor ............................... .. p.l3 7
IL3 . Semiologia sistemului limfatic ........................................'..................... p 13 7
IT.3.1. Anamneza in bolile sistemului limfatic .................................. p.l37
If.3.2. Examenul obiectiv al timfaticelor ... ........ ........................ .. .. .. p.138
11.3 .3. paradin1ce in bolile limfaticelor .... ..... ............ .. .... p.l38
APARATUL RENAL .. .. .... .................. ... .......... ........ ....... ... ... . .: ... p. 139
I. Particuiaritatile anamnezet .................................. ....... .......................... ............. p. 139
I I . \ 1arsta ........... .. . . . ... .. ......................... ....................................... p.139
I 2. . .. ... .. . . .. .... ... .. ... .. .......... .... ... .. .. . .. ... ... . p 139
1.3 . Antecedente hered0colaterak..... . .. . .. ... .. ... .... . . .... . . ... .. p 139
I 4. Conditii de \iafa $i de munca .... ............. .............. ..... ......... ... pl
l 5 Antecedente personate patologice .. .. . ....................... ..
s
 .. ,.,.
lstoncul bolii actuate ............ .
fl ............................................................................. ..
11 I Durerea ............................................................................. ......... .....
11.2. Tulbudiri in emisia urinei ........ .............. .......................................... p 142
U.3. Tulburari ale diurezei ........................... ................................... ......... p.143
11. 3. 1. Poliuria ............ .. ........... .................. :........ ·............................... p.143
Oliguria ................ ............................. ........... ... ....................... p.144
IJ.3.3. Anuria ..... ............. .............. ............................................ ........ p.145
11.4. A!te simptome ....................................... .................. ........................... p.145
Ill. Examenul obiectiv ...... .. ..... .. .. .............................................. ............................ p. l46
lll.l. lnspeqia de ansar.;blu .. .. ............ .. .. ........ .. .. ·.......... .. .. .... ...................... p.146
111.2. lnspecpa regiur.ii renale ....... ...... ............ ...... ........ .... .... ........ .............. p.146
111.3 . Palparea ....... .. ..... ... ... ... .... .. .............. ........ ............ .. .. ................. ...... ... p.l46
IJI.4. Percutia .... ............ ........ ...... ............. ........... ........... .......... .................... p.148
II!.S. Ascultatia ................... ... .. ..... ....... ... ..... .... ................ ...... ........ . .......... . p.148
IV E:xamenul vezicii urinare ......... .... .. ........... ... ...... .. ..... .. ................. .. .. .... .. ..... ..... . p.148
\/
T •
t ' tHnlllF- f"'1F-I'Il
... - . ....::\r,:Ol"
.1.-JI"'-""l .a. l••.,_.- ...
. - ·1
_ ........ !! ItJ'-' I:Je,-• ( .JQI ..1
renal J
- p.-1..10
.,
····•••••· • · • · -••• : • •·• • ••••• • • • .. • • ·•••·••

V. 1. de urina ....C......................................................................... p. 149

Y.1 . 1. Volumulurinar ..':.":': ......................... .... .. ..... ...... .... .................... p. J49
V. l .2. Aspectul urinei ....................... ................ ............. .. ..... ............. p.149
V.1. 3. Culoarea urinei .................. ,........ ..... ............. .......................... p.l50
V. 1.4. l\1irosul urinei ................................. .................. .. ... ....... .. ........ p.151
V. l.5. pH-ul urinar .......... :................................ ........ .... ................... p. 151
V.I.6. Densitatea urinei ....................... .......................... .. .......... :....... p.15 1
V 1. 7. Proteinuria ............................................................................ : p.152_;
V.l .8. Hematuria ........................... .............. ........... .............. ............ p.154
V.l.9. Piuria .................................................. .......... ................... ........ p.155
V. 1. 10. Glicozuria ......................................................................... .... p.155
V 1.11. Cetonurja ...................... ,. ................................. .... ..... ... .......... p.l56
') p·tgmentn.. b'l' 1 tan. ..............................................
. ......... ...... .. ...... p. 156
V
",v.l .lJ.-- ,o b·1·l lllOsenuna
r> • • ......................... ........ ..... ..... ........ ...... ...... p. 1s6.
\'.1. 14. Examenu·l sedi:nentului urinar ..................... ........ ... .. ....... ... .. p.157
V.l .14. 1. Celulule ..................................... :................................. p.l 57
V.l. l4.2. Cilir.c.Jrii ..................................... ........ .... .. - ....... ........... p 15 7
V.1 .14.3. Cristalele ...... :.. . ......... ....... .........................: ... ............ ... p.157
V2 . Examcnul bacteriologic al urinei ............. ................. .... ....... ... ... .....,. ... p. 158
VJ. Explorarea ftw ciionaHi renaHi ............................. .... ......... ......... .. ....... p. \58
V.4. Explorarea morfologidi renala a cailor urinare ............... ........... :...... p.159
BIBLlOGRAFlE ......................... ... .. ... .... ............................................................... p.161
 I. ANi\MNEZr\

Stabilirea diagnosticului - cea mai dificila parte a medicinei - se bazeaza pe

obiectiy al bolnavului pe examinarile complernentare. De corectitudinea sa
depmde terapia, evoiuria bolii prognosticul, adica depinde soarta omului suferind .
. Anamneza (gr.anamnesis = aducere an:tinte) cuprinde totalitatea informatillor pe Cfl'fl
medrcul le de Ia bolnav de la lnsotitorii acestuia In legatura cu boala actuall $i e
trecutul s!u patologic, infonn.atii necesare stabilirii diagnosticului.
Valoarea datelor furnizate de anamneza poate fi deosebita, ea aditandu-ne.aldi
care a aparut boa) a (cauzele bo.lii), simptomatologia (poate fi edificatoare pentru diagnostic -
ex.ulcer gastric duodenal, enterocolita, angina pectorala etc.), evolutia
( bolii) precum terapia urmata, cu rrientionarea rezultatelor terapeutice. Desjgur ca
valoarea acestor: infonnatii depinde de cei dni factori: medic pacient. Referitor la medic
N. Fiessinger (1881-1946, clinician bi.olog francez) spunea: "Nu poti aprecia niciodata mai
bine experienta clinica, patrunderea psihologica autoritatea morala a unui medic
decat atunci cand il cum ia anamneza unui bolnav". Cat bnlnayul, datele pe
care ni Ie furnizeaza. valoarea lor, depinde de mai multi factori: gradui de inteligenta,
capacitatea sa de observare memorare, impactul bolii asupra lui (starea emotionala).
Atunci cand el nu poate vorb1(copi1 mict, stari comatoase etc.) trebuie sane informam de la
c;ei cu care
Luarea an.1mnezei este o operatiune foarte importanta 1n vederea stabiliru· diagnos-
ticului, uneori decisiva, care implica din partea medtcului multa rabdare, tact. blandete.
prestanta, calitati care-i permit sa stabileasca un dialog activ cu omul suferind, sa se apropie
de el, sa-l lnteleaga, sa-i increderea. lncrederii bolnavului constituie cheia
succesului In medicina. Graba, indiferenta, bruscarea bolnavului au inDuenta negativa asupra
lUI, 11 inhiba. Hapeganu spunea: "cine se Ia anamneza, lntarzte la d1agnosuc
tratament".
Datele anamnestice le obtinem de Ia bolnav prin urmatoarele metode:
• a) chestionarea lui prin intrebari tmtite (cand a lnceput boala actuala, In ce
prin ce manitestari. ce tratament a urmat cu ce rezultate etc intrebanle vor ti astfd for-
mulate in cat sa evtte un anume raspuns (dorit uneon de med1cul incepator):
b) relatarea Iibera a bolnawlui care ne spune spontan acuzele sale,
eeea ce este in Jegatura cu starea si!latatii lui;
c)_ doui metode descrisl, ceea ce timp evita
utale (mai ales Ia pacientii care se pierd in tot felut de amanunte nesemnificatJVe).

.....
9
 mformatnle pe care le obtmem de Ia bolnav vor fi COI:tse:mn,ate
• document cu ·lahceascl)
' 1 . · II• unua boJnav ' exam11
._l!!lllltiCN'JV, tratament etc.), .ceea ce
.r.ae- sa evolujia bohi pentru care s-a intemat. a.lai•.Uv&i*k &, ·a
de observaJ1e reprezmta o sursa de prelucrare a datelor acumulate pe un numir maa:ll(je
boJnav1. Om punct de vedere jundlc foaia de observatie are o importan1a ea
trebuie sa reflecte fidel tot ceca ce s-a facut pentru stab1h rea diagnosticului terapia aplicat!
- pana in momenttll cpicnzei (reprezinta eel mai bun "aparator" al medicului). Foaia de
observa!ie eel mai bine competenta profes10nala a med1cului
IUJ; este oglinda sa profesionaJa. Partile componente ale foii de sunt urmatoarele:
a) datele de ordin biografic (nume, sex; varsta; starea profesia; locul de
munca; do miciliul) Ia care se adauga nu111a ru l foii de data internarii data
externarii, diagnosticul, precum starea Ia
b) dateie anamnestice: motivele internarii, antecedente heredocolaterale, antecedente
persu;,ale (fiz10logice patologice), conditii de via!a munca, istoricul bolii
c) examenul obiectiv pe
d) cJmica, plan de examinari plan terapeutic;
e) evolutia bolnavu1ui;
f) epicriza (rezumatul observatiei bolm1v-t!ui recomandarile terapeutice Ia domiciliu).

,..
1.1, ROLUL VARSTEI

Varsta bolnavului poate sa 11e fumizeze relatii importante, prin_

unor boli In diverse etape ale v1etii cat prin evolutia al. boh
Ja o varsta fata de alta. Trebuie precizat faptul ca varsta nu reprezmta un cntenu
ea trebuie seama, }n cazul clinic, ca probabilitate mai mare a extstenteJ
unor boli caracteristice varstei respective.

A. Bo!i care survin ma i frecven t Ia o varstii ,. . .

t (0- "'0 zile) sunt evidentc ma1formntille congemtal e, consecmtele
1 T_,a nou nascu • bT Je
v
..:> • • +' ..
• · · · - · 1 - • .. 1 borioase icterul nou-nascutulu1, mJ.eClll1e p1agn om 1 1ca .
su!eni'J!CJ :etaJe, a e a) , ;:; tt lbun1rile diaestive lndeosebi dispepsiile datorate
7 L 1 'lO zile-1 a n se remarca 1 · . .. .
- · a sugar ' -'. . • t' ·. noe 01 111 plus infectii!e supenoare.
In diverslficarea t . aal da. torita transpJacentar de
. r.. · tive survm excep 10n • •
Bc li!e Hhecp oase erup . .' . 01 surveni av,h:d In vedere sl:tba dezvoltare a
i" mama 1n schimb infeqiile de t:p P
. ' .. c-. • Cula- l·:} mucoasa. l . l
l ariere1 antlmieC!JOase, ••£ . ·c'r,-ontagionse en vnncela, rubeo a. ruJeO a
.1 1 · r. ce frecvcnt oo.t 111 1t: •).''-·
l .... , , ..
- · -
3. Cop1 u mtc Ja . . ··recum "1. reum ' ncut (c0nsecmta a strepto- .
scarlatina, anginele ,; m!oxicatiilc acute (medlcamcntoase, cu m-
... . . .:.' , aceasta penoaua apar - , . .
<.:OCIII<')r n<.:t • .tfc.ttJ, tot m l .. copiilor de catre lam!I!C. . .
.h
. .
'.•.:ct1caie
<..f
m
cauza ncsupra vcg lem
1i t .
datorita pubcrtap1, cu
4. c?n r:unta. 'ia tuberculoasl, mfectia .. . .
•a•rr
p1'ecum c u alte boh: pnmmn.fe_ct
(angina streptococJca->reuma
tism articular reumausmale,

1 ()
 6. Virstmcii. patoiooia · ·1 · · -
afectiunilc cr . . . n_rct or o de este dommata de
v • • •

b. 1 • . onrce (de obt\.el multtple bolr asocrate) care evolueaza insidios, pe un fond
IO og1c modrficat deficttar oreu ada • b 1 h. · AI · ·
predornina , . ) ;:;>. I $! lporeactiV. n patologta cromca a varstnicului
scleroza cu d1versele et localtzari (cerebrala, coronariana membre inf ·
oar;.), ce duce I a fracturi osoase, Ia tasari vertebrale) artropati.ile C!egenerativO;
em •zenwl pulrnonar, tulburarile de auz de vaz turnorile herniile ptotel"' , 1.coce
ral e 1 d · · ·- . ' -=> ' ' ..
'. e e mvolupe sentla. Bolrle acute de multe ori agraveaza evolutia eel or
;>

crontce, au o sunptomatologie ce poate masca gravitatea bolii. ·

B. ceea ce prive$te evolutia unor boli in functie de varsta, remarcam 0oravitatea

unor bol1 '.ntr-o anumita perioada a vietii fafa de alta- astfel notam: .
- brh1 ta uri:ana, dupa pubenate, poate duce Ia sterilitate;
- acut Ia tineri duce Ia cardita reumatismala valvulopatii;
- vtrozele resptratom, tuf:>ercuJozJ. pulmonara au evolutie severa Ja copii varstmcid
fata de adulti·
> , ) • '
- zaharat de tip I (msul modependent) prezmta o e·volurie severa Ia cc.)piii
mcorc?t tratati fa{a de d1abetul zaharat de t1p II (nonmsulinodependent) care Ia
varstmct are evolufle "benigna" dar genercaza cornpl ica!ti cronice.

1.2. SEXUL
in patolog1e exista diferenrieri lntre cele doua sexe legate de morfo!ogica, de
ti ziologia de structu ra psih1ca, aspecte de care trebuie sa tinem seama care ne pot aJuta
In stabilirea d iagt1osticult*- Astfel este o deosebire procentuaUi de morbiditate, unele boli
survenind mai des Ia un sex fa ta de celalalt. Dar exista o patologie specifica fiecarui sex
legata de genitale.
Bolile inta lnite mai des Ia sexul femmi n sunt: stenoza mitrala, boala Ravnau•.
tromboflebita, astmul tuberculoza pulmonara, colecistopatiile, litiaza biliara, consu-
pafia cronica, c1roza b1liara primitiva, trombocitopenia esentiala, boala Basedow, cistita,
cistopielita, osteoporoza, colagenozele (poliartrita reumatoida, lupusul eritematos disema-
nat), anorexia mentala. canceml mamar.
Uohle observaie mai des Ia sexul mascuhn sunt: ischemica,
bron$ita cronica, emfizemul pulmonar, cordul pulmonar cron:c, cancerul bronhopulmona,f,
tromban2eita obliteranta (boala Burg er), insuficienta aortica, anevrismul aorti c,
duodenal, cancerul gastric, cancerul esofagian $i bucal, ciroza hepatica <&1111••
de pancreas, htiaza renala $i vezica.la, difuza . . .
polieitemia vera, hemoglobmuna de mar$. hmfosarcomul. daabetul
_.. .. , sia*emnd Reater. guta etc ,
'" \
 J 3 INFLUENTA LOCULUI DE $1 A DOl\11CILJULlJI
• • I ASUPRA PATOLOGIEI

§i domici!Jul bolna':'J a stat mult timp acolo) pot ayea 0 valoare

semnFficativa prin apariria unor m corelat1e cu unii factori (de rise) locali cum ar fi: fac-
t.ori meteorologici (specifici acele1 zone), 1n apa sau sol a unor oliooelemente
(de obicej prin Jipsa), unele condi tii ce fac pos1bila dezvoltarea unor paraziti; de
trai sau factori necunoscup.
fn acest sens cateva exemple se impun:
_ end_emica ( distrofi a endemica tireopata), a pare mai des !a noi in tara in
.Mammure$, munfii Apuseni, regiunea Hunedoara; Badiu, datorita unui continut
sdizut In iod a solului a apei din aceste zone; · -.
- p1alaria este raspandita mai frecven t In localita}ile cu Jacuri balti,
fiindca aici traie$te se lnmulte$te vectorul, tantarul anofel, care transmite hematozoar.ul
palustru responsabil de boala;
- nefropatia endemica din BaJcani, este 1ntalnita la noi 1n trei judete din sud-
vestuJ tarii DoJj, M ehedinti);
.I - malformatiiie congenitale apar mai frecvent !n zone cu radioactivitate crescuta a
solului . .
Datorita dezvoltarii turismului a schimburilor comerciale, astazi putem 1ntalni 1n
tara noastra boli produse de diferiti agenti patogeni (paraziti, bacterij, vimsuri) care sunt ·
specjfki unor alte zone de pe glob (Afnca, America de Sud, Asia).
fn ceea ce domiciliul exista diferenta 1ntre patologia din mediul de
cea di!1 eel ruraL II! datorita unor conditii particulare _(stress, alime:ita!ie
rafi nata, poluare), apar 1:1ai free vent boli ca: HTA, ateroscleroza, obezitate<.1, ir.f-\rctu l miO-
cardic acGt (IlviA), diabeiul za!wrat, ulcerul duoden al, cronica, astmul
neuroza etc. fn mediuJ rural datorita unor conditii deficitare de igiena, a muncii In aer liber,
sub infbenta intempcriilor, fi·igul ui, se pot 1ntalni mai frecvent: z.oonozele.
bolile digestive acute, infcqiile acute ale cailor respiratorii etc.

I. •t.. 11\'IPL!CATil LE PROFESIEI

'
IN PAT0Lf3GIE
Exis.rli In p!l: olog;c: medica!a bo!i care sunt mai free vente !a anumite prcfcsii sum
condiponatc in pnncit-,a l de specificul muncii> de caractcristicile Jocu!ui de munca,
nerespectarea normelcr· de protec!ia muncii a celor de - Igtena.
· · '' distino"'1l
n acest· se·'s • ·o.... bol•
· ·
determinate de boli &1vorizate de profesie.
I2
 parhcu elor de pmf bogatc in bioxtd de sthciu resoec::tt
•••lts6unt expu$i cei care lucreaza in
hwr'r s.clereseni,
consecmta actiunii mecanice chi mice a particulelor de praf;
. . Ia cei care Ja· sau in indusLCia plumbulW. se intalnqte
cromci cu plumb num1ta satumts(l1, care evolueaza cu dureri abdominale difuz
lizereu gingival albastrui, fenomene nervoase (nevrite, paralizii pen. et:U;e $i
·
- cei ca re lucreaza cu benzen (rezultai. din prelucrarea carbunilor sau a petrolului5,
utili zata in mai rnu lte domenii, pot prezenta intoxicatie cronica cu cfecte
mJelotox1ce (an emic hemoraoii)·
' 0 '

- muncitorii dm industria mercurul ui (fabrici de termometre, pielarie etc.) pot suferi de

intoxicarie cronica cu mercur numita hidrargirism;
- macelarii, medicti veterinari, cojocarii, fermierii, cei care lucreaza In industria pielariei
fac frecvent zoonoze (bruceloza, antrax, Ieptospiroza, pesta).
BoJi favorizate de profesie:
- con tabili1, directorii de mari intreprinderi, bancherii, chirurgii, cei care
activeaza in conditii de stress fac mai des· HTA, infarct miocardic acut, tulburari de ntm car-
diac, neuroza, ulcer duodenal;
- cofetarii, cei care lucreaza in industria produselor zaharoase pot dezvolta boli ca:
obezitate, diabet
- barman ii, ospatarii , muncttoni din industria alcoolului pot suferi mai frecvent de:
hepat ita croni ca , ctroza hei-'auoa, pancreatita acuta cronica, gast'rite etanolice,
polineuropat1i ale membrelor infer10are, · .
- mecanic1 jie locomottva, alte profesii implicate in siguranta circulatie! prezinta
mai frecvent: HTA, accidente vasculare c.:!rebrale coronariene acute, obezttate. ulcer
duodenal:
- telefonistele- sufera de neurastenie, h tpoacuziae, . ..
_ morarii brutarii, cei care lucreaza i n industria datorita alergemlor dm
' . . .
mediu se pot !mbolnavi de cromdi spastica, astm . .
_ sto m'"a tologii, chirurgii, frizerii, coafezele, dr.tonta ortostattsmu:ut prelungtt pot
d volta varice ale membrelor inferioare tromboflebita pe acest fond; .
ez _ studem ii elevii care lnvata "In salturi" pot face neuroza de .
ce1· care
' 1ucreaza "n
y

1 1
·ndustn·a rr.edicamentelor
-
pot prezenta alergn, urttcane, astm
bronc:ic, rinita alergica etc. ; . . 1a
d. ·· · care manipuleaza suhstante rad iOactive sau mun . . c::;c In
- ra to 1O!:!ll, ce1 < • • ••
. .- I d . I boala de tradtere leucemn, neoplazu;
extracpa u_ramu pvht ta. . silvicultorii utilizeaza pesticide (substan!e chimice
agnc ul to m ort1 cu Ofll, • ·d t
- ' d- lor) cu actiune toxica mare (tund m aso'"'ta,u
fi0 losite pentru auna • . . . .., 'd I S2U
. t· D ·ce) sunt riscu lui mtoxtcatu or acct enta e
de substante toxJce. organo- os on
. . .. t dezvolta toxicomanii prin consumul morfinei:
- medacu_ posibilitatea ut ilizarii acestor droguri
eainei (legtstat•a noastra
transpunerii intr-o stare de eutone) . "'-.,.

13
 ......, ..
' 1.5. STAREA CIVILA

Yom chestiona bolnavul asupra staril sale civile (casatorit?, divortat?) mai ales asupra
VIC(II in famihe, deoarece uneori exista repelate stan conflictuale de durati cu efecc stres!artl
• care pe un teren labil - genereaza dereglari nervoase. pusee de crize dureroase ·
ulceroase etc.

1.6. i\IOTIVELE INTEHJ"JARII

Aici vom consemna acuzele care 1-au determinat pe bolnav sa se adresee medicului.
:\cestea pot fi rcprezentate de s.mptome semne. iar uneori bolnavul descrie numai semne
(adenopati1, eruppi cutanate, mod1ficari de culoare ale tegumentelor etc.).
Acuzele vor fi consemnate grupat pe aparate sistemf:" In funct1e de dominanta unei
boli !ntr-un gmp de boli cronice (cand se interneaza pentru mai boli) In..cazul boltlor
(!Cute este indicat sa se 1nceapa cu simptomul dominant de debut. Nu se va descrie In
detaliu .evolupa acuzelor; ea se va face Ia istoricul bolii. Simptomele de ordm general se tree
)<> cfars•+»l ,. £.""'
-
,. . ,..1-1·,vvJ.VJ
..,_ _ .. _;..1.1. - ...
.,.1 jn '"'' n ... , . 1 I ••
•11 ,
..... • • • ,
..'lD Utu!«:
·r • • •· · • •
OOJ !! -
u aza k •·
:J.I
boli febrile; transpiratii, tremuraturi In hipertiroidism etc.). Nu se va 1nscrie aic1 diagnost1cul
de boa! a (exemplu astm ulcer duoden al), se va consemna motivul pentru care s-a
internat. · ·
La 1nceputu1 activitatii medicale (student, medic rezident), este bine ca motive1e
internarii sa fie luate a$a cum le prezinta bolna·vul apoi sa fie notate, sintetizate grup2.re
pe aparate :?i sisteme; desigur d1 se pot pune lntrebari Jintite care sa ajute 1a sistematizarea
motivelor internarii.
E)Usta si'tuatii cand bolnavii, din d1feriie motive, solicita intemarea control medi-
cal , fie ca sunt de catre uniUift <>anitare pentru diferite avize medicale (siguranta
circula}iei, epidemiologice, expertiza capacita1ii de munca); nici de aceasta data nu se va
trece Ja motivele internarii situatia data, ci se vor cauta simptomele semnele bolii pentru
care a fost !ndrumat.

!.7. ANTECEDENTELE HEREDOCOLATERALE

Anteceden tele heredocolaterale cu prin d loate bolile pe linie ascendenta sau descen-
den ra ale fam iliei bolnavulci (parin}i, bunici, ur. chi, veri, copii etc.), boli care ev_en-
tual pot corela cu suferinta actuaHL Anumite boli se rntalnesc Ia mai mult.i mcmbri ai
fa miiii, ceea ce lnscam nli agregarc familiala. . . .
Importanta acestor informap i deriva din faptul ca ex1sta
1. cu transmitere ereditara sau genetica
2. cu transmiterea unei predispozitii ereditare care se valideaza In anumite conditii;
J. C!J contagiune intrafmniiialA (Ia care ereditatea nu intcrvinc).

1 Bolile cu er('ditar ii s<!u gc!1etica pura, In care fbctorii de mediu n u

initJTin sun! de obicei dingnos1ica1c In perio<!ua ck sugar, copil mic rnai rar la adult
Accsrc boli se datoreaza unor anoma1ii cromozo:male (privind numand c:-omozorP.ilor,
structura lor etc.) unor genice. Transmiterea poate fi autosomala dominanta sau
reccsiva .cu transmiterc legata Jc sex. Exemple·

I4
 . 6IJ auto_somal JtR''CG'OP!IUi
1
r®covasc&doza, defic1tul de zaharaza mtestmala, talascm1a, 'wa'' Iu•
c) boli_cu transmitere legata de sex: diabetul insipid nefrogen, daltonismul,
cu transmiterea unei "predispozitii eredi tare" au Ia baza mccanismul poligenjc
se predispozitia pentru boala nu boala ca atare. Aceasta
pred•spoz•tte d.evine valida In anumite condipi de medi u care constituie facto ri de rise pentru
boala respecttva. Un numa r de boli, au acest mod de transmitere: HTA, obezitatea,
diabetul zaharat, ulcerul duodenal, schizofrenia, epilepsia, alcoolismul, Iiriaza
bthara renala .
. 3. Bolile cu transmitere prin contagiune intrafamiliaJa, care nu sunt co nditionate ge-
ne tl c, apar acolo unde conditiile de mediu permit dezvoltarea unor boli infectioase sau
parazitare (igiena defectuoasa, alimentatie deficitara, lipsa apei potabile etc.), pe care le fac
m ai multi membri ai unei familii, exemplu: lambliaza, oxiuroza, ascaridoza, scabia,
tuberculoza, dizenteria, holera, hepatita virala tip A etc. In ceea ce tuberculoza
1mbo1navirii mai multor membri ai unei familii daca este in acea familie un
b olnav cu leziuni pulmonare deschise cu BK pozitiv (la examenul sputei). Tot datorita
conditiilor de mediu din unele familii, · mai ales alimentatie red usa in fibre vegetate,
f!1entionam aparitia cancerului de colon rect, in unele familii mai frecvent decat 1n altele.
R ahitismul, spasmofilia, anemiile feriprive sunt mai frecve nte printre copiii unor anumite
famj lii cu alimentatie carenfata Ia care se adauga conditiile de loc;uit (case
1ntunecoase, insalubre, umede etc.)
in practica frecvent termenul de boalli congenitala ce boala cu
care s-a nascut un individ care se datoreaza unor factori ce au· asupra !atului In
c ursul d ezvoltarii intrauterine. factori pot ft · med icame nte, infeqii virale sau
bac ter iene: factori ti zici, facto ri vasculari, paraz!toze (toxo p!asmcza) etc. l\ic! intra
ma lformatiile congenitale ca: buza de iepure, gura de lup, focomeha, cardio patitle
co ngenitale (defect de sept atrial sau ventricular etc.), malformatii urog enitale (hipoplazie
renala etc .), digestive (stenoza pilorica congenitala), auditive, vizuale etc.

I.8. ANTECEDENT ELE PERSONALE FIZOLOGICE

Anamneza trebuie sane furnizeze informatii In legatura cu antecedentele personale

fiz ioloo-ice adresandu-se deopotriva sexul ui fem inin cat celui masculin. cu speciticul
tiecaruf sex In parte. se va face cu mult tact pentru a c3$ttga increderea bolna,ulut
sau bolnavei.
Antecedentele personate fiziolog ice Ia sexul femini n pn vesc ctclul menstrual, sarcma,
menopauza tulburarile in actul sexual. Vom expune cateva din pe
care trebuie sale urmarim.
1. a aparut menarha (primul ciclu menstrual). Ea difera in e
rOR' sresrafLFi;JA zona noastra survine Ia 12- 14 cu diferenta intre cimpte"' --.....-.....
....

15
"''·
 Rl 41 Ch.lu rilor menstr uate). in.rffi p2fmel ftE''ffldF
n !'l!Aie la interval regulat de tlmp, eel mai adesea Ia 28 zile. es'ftPi
nun poate co nsta In rarirea ciclurilo r menstruate (bradtmenoree),
menstruate (tahimeno ree) sau su pnmarea ciclului menstrual pentnJ o perioada de
limp (ameno ree). Aceste tulbudi ri apar in boli endocnne. tulburari o variene, fibrom
•lll!ll o anexlie. Amcnoreea secundara !>emnitic:'! ll psa CJcluluJ menstrual Ia o femeie care a
<1\lli ciclun normale anterior; po ate fi de natura ti zio loQ.ica In caz de sarc ma. Modificarile
nrmului menstrual ne intereseaza nu num ai pentru a cauzele acestora ci $i pentm
cit unele dmtre eJe au co nsecinre asupra lntreguJui orgamsm mai ales tahimenoreea, ducfmd
Ia anemie ferip1iva, hipotensiune arteriala, spasmotllie.
3 . .Qurata menstruapei. In m o d fi ziologic fluxu l menstrual dur eaza in.t re.} - 5 zile
T ulburariJe duratei menstruatiei privesc : scurtarea ( oligomenoree), prelungirea durat ei
(po limen oree), prelungirea peste 10 zil e (menoragie). Cauze de oligom enoree notam :
afeqiuni psihice, hipoplazie genitala, hipotiroidism, obezitate. Cauze de oolimenoree $i
mer:oragii : infl '.lm a}ii purpudi trombocitopenica 1diopatica secundara,
h1perfoliculinism, tuberculoza genitala, fibrom uterin. ·
Sangerarile genitale aciclice, abundente, neregulate, poarta numele de metroragie; sont
frecvent produse de: fibrorn uterin, cancer de col uterin, metropatie hemoragica, avort.
'.
purpura trombocitopenica, HTA, tumori ovariene, hepatopatii cronice. Toate tulburarile prin
cre$terea duratei ciclului menstrual, cu pierdere mare de sange, due Ia anemi i carentiale, la
Iipsa urror oligoelemente ( calciu, magneziu, etc). Atentie la metroragia redusa cantitativ din
a 14-a zi a ciclului menstru al, cu o durata de 1-2 zile cu care nu are
semnificatie patologica. .
4. Cantitatea de sange eliminata prin tluxul menstrual poate suferi ea modificari in
sensul: scaderii cantitative a tluxului (hipomenoree) lntalnita Ia multipare, femei peste 35 ani,
In··'d iabetul zaharat, hipoti roidism, obezitate, inflamafii cronice endometriale;
- flux abundent) se 1n absolut (secretie
exage ra ta), r elativ ( diminu area progesteronul ui) sau tisular (r eceptori ho rmo11ali
hipersensibili ).
r:u vom uita sa ne in ter esam totdeau na asu pra datei ultimului ciclu menstruaL
.-\menoreea de scurta durata (peste data u nui ciclu ce survine in mod regulat) ne poate
stH!.c r a 0 eventua1a sarc ina, si tuarie 1n care ne vom ab{ine de Ia ex(tminari care pericliteaza
\ ,;p1 produsului de conceptie, sau poate trada o dereglare cndocr ina, care se cere
d•agi JOst;cata $i tratata. . . , . . . .
5. Alte modifi diri·aparute In cursu! CJcluiut rnenstruaJ; dJsme11oreea ce reprezmta c1clun
mcnstruale dureroase; poate fi primara sau secundara este cauzaHi de a nomalii congenitale
111 erine, infla matii acute cronice genitale, tu lburari cn?ocrine ·
. Une!e fcm e i, cu ca tc va zile lnainte de apanpa lllenstruapel, acuza turgescenta
·:·qw:nata a siinilor Ia acest ni vel- manifesriiri cunoscute sub dem!rni rca de sindrom
pre mens trua/a.
G. Date privind sarcina, lauzia. Aceste da te nu trebuic In mod statistic,
Cl d e po t retlccta patologia oostetricala pot induce idcea unor eventuale boli in sfera

16
 izarii de a acestora, ...Q.li·Q.U!\A
rilor (spontane, terapeutic, provocate
patologiei este multiparele fac mai frecv.cnt
. hernu, osteoporoze. anem ii, prolaps genital etc. Avorturilc spontane apa.r
maa Ia. mamde subn utritc, potatoare, fumatoare, cu cliabct zaharat, cu infcct1i
.. ce (tuberculoza, sifilis, toxoplasmoza), incompatibilitatea Rh, insuficienta cervico-
JStm•ca. Avorturile provocate repetat ( ma i ales cele empirice) pot duce Ia: sterilitate
(prin sinechie uterin a), perforatii uterine, infecpi genitale, septicemic cu
msufictenta renala acuta deces).
intereseaza de asemenea greutatea copiilor Ia putem constata
de 4 000 gr ( copii macrosomi sau "big-baby"), ceea ce reprezinta un indicator at
zaharat matern; sau scaderea sub 2.500 gr (copii imaturi),
alimentaiii carenfate a mamc:i, a unor boli endocrine, a tabagismulu i, a alcoolismului,
mtoxicatiei cu '-'
etc. Copiii nascuti' moni, ca c::i
y
cei cu malforrnatii
'
cono-enitale-
0
tara o
cauza certa - pot atrage atentia asupra unui eventual diabet zaharat matern.
Nu vom omite sa lntrebam pacienta daca sarciua (sarcinile) a (au) evoluat normal, dadi
a fost supravegheata corect, daca a fost vitaminizata, daca a decurs normal, daca in
perioada lauziei nu a avut probleme (hemoragii, infectii puefperale). Unele boli pot debuta
In aceasta diabet zaharat gestational, psihoze acute, tuberculoza pulmonara,
_ avitarninoze, carii dentare, alopecia postgravidica, sindrom Sheehan.
laborioase inso}ite de pierderi mari de $finge explica anemia constatata Ia femeile
respective.
7. lncetarea definitiva a menstruatiei, consecinta unor multiple
modificari endocrine, metabolice hervoase, apare in jurul varstei de 45-55 ani.
Amenoreea poate fi produsa prin castrare chirurgicala, radioterapie.. manifestarile
specifi.ce menopauzei, apar la varsta la care trebUle _sa se instaleze.
clinice specifice menopauz.ei pot fi gntpate:
a) In tulburari functJOnale: bufeuri (valuri) de caldura mai ales nocturne, terminate cu
crize sudorale, favorizate de anxtetate, mtabihtate, parestezii, dises-
rezii: a::;tenie cu senza!ii de oboseaili, insomnii, constipatie; palpttatit, stari hipocondriace;
b). modificari obiective: tahicardie, hipertensiune arterial a, obezitate,
diabet zaharat, osteoporoza cu sindrom trofostatic al coloanei vertebrate, artropatii degene-
rattve.
8. Activitatea sexuala. Atunci cand situatia o impune este· necesar sane 1nteresam de
activitatea sexuala: dadi prezinta anumite manifestari patologice (dis·pareunie, teama etc),
perturbari care pot sta Ia baza unor boli (neuroze, fobii, cenestopatii etc.), sau pot fi induse
de unele boli (micoze genitale, leziuni de col uterin, infectii cronice etc.). \
Desigurca antecedentele personale fiziologice privesc $i sexul mascu!in $i ele trebuie
urmante anahzate cu mult dtscernamant, dupa incredem boln?.\Uiui. Pos•bilde
perturbari \izeaza In pnmul rand dmam1ca sexuala (potenta). Dtminuarea p3na Ia abohrt! a
dinamicii sexuale sexuala) poate fi intalnita in epuizare fizica, indtferenta erotica,
perversiuni sexuale. carenfe afective, obsesli inhibante, tumon cerebrate·, scleroza in plact.
mielite. tabes. hipogon ad ism . hipotiroidie. acromegalie, diabet zaharat, hemocromatoza,
alcoolism, uzul anumitor medicamente (bromuri, hipotensoare).,

...
17
 fn &fa oricirui bolnav va trebui si obtmem $i infonnaru despre tretrut1uJ
mcluzand boJ1. operafii,
date din trecutuJ sau. fracturi, aJte situaJJi, in scopul de a corela dateJe actuale cu no,s itiltle

Pentru a putea face o corelaJie corectii este nevoie ca bolnavul si expunl toate bolile de
care a suferit de care i1i amintejte, din copilfu-ie !i pilni in momentul intemiirii (unii isi
ammtesc cu lux de amiinunte, aiJii trebwe intrcbaJi Jintit). Vom putea.constata o paletii largii
,;. situapi, de Ia !ipsa oricirei boli in antecedente, piina Ia existenra unui numir mare de boli.
'lota;ea boldor se face in orcJine cronologica a viirstei bolnavului sau a anului lmbolniivirii.
In scop didactic vom analiza principalele grupe de boli, cu poSibile implicaJii ultelioare
comphcaJii imediate, complicatii tardive , cron1cizarea, 'indecarea cu sechele.
.
1. BoHle infectioase acute: .
- rujeola se poate complica cu pneumonie interstitial! sau bacteriani encefalitii, otita,
.
miocardirii, gastroentelite (prin enantemul rujeolic), sau poate determina ' anergie posr-
rujeolii, fiind o boalii "anergizantii", moment favorabil pentru um_;i vech i
proces tuberculos sau pen tru apariJia tubercuiozei puimonare; .
- iubeota poate deterrnina: otite, encefahte, artrita rubeolicii, iar dacli apare Ia gravide,
In primele !rei luni, determina malforma1ii fetale congenitale;
- infeqiile cu streptococi betahemolitici: scarlatina, anginele, erizipelul, pot genera reu-
matism articular acut (RAA), glomerulonefrita difuzii acutii, eritem nodes, purpura Henoch
(dadi sum incomplet tratate sau netratate);
- difl:eria se complica cu: miocardita, crup difteric, paralizii de nervi cranieni;
- tusea convulsiva, prin presiunii intratoracice, intracraniene, intraabdominale,
poate determina pneumotorace, hemoragii cerebrale, conjunctivaJe, prolaps rectal sau geni- ·
,.'
tal, hernii; lasa uneori suferinte cronice ca: cronicii, Nu rareori
determina bronhopneumonii encefalite grave, mai ales Ia copiii sub trei ani;
. - parotidita epidemica, infectiile cu Coxsackie, dupa unii autori, ar sta Ia baza
diabetului zaharat; .
- infectia urliana determma orhita poate lasa sterilitate, daca apare dupa mstalarea
pubertii fii; posibile com plica(it ale oreionului sunt: ta acuti!, meningitli,
encefalitii. Dacii survine Ia grav1de poate genera malformatu fela•<; , ,-,
_ l1ep2rita virala B sau hepat1ta non A- non.B, se pot procent de 1uYo
· P.cea. ct .
st' J) "'at"' conduce spre ciroza hepatica, !ar dupa Ulill auton ar fi un factor de nsc
u ... . .
penuu dezvcltarea hepa;oamelor (infecpa cu v1rus hepau_c B); _ _ , , , .•
- vance a po
· 1 ate determ 1·na encefahte sau po?.te ca VJrusul sa ramana cantonat m organ-
ism sa determine Ia viirstnici zona zoster; . . . . .. _ . .•
_ gnp · a poa Le de te11 ·nina Jarinoita
o (crup gnpaJ),. pne4mome mterst1pala, menmgJta, ·d
cncera Jta, .n:oc, ) ·
A . A . •

r 1--:- . · ard ·ta- si maJformatii fetale congemtale (cand apare m pnme e um e

1
1 1
sarcina):
- poltom . 1e . 11ta
. 1asa... se"'cheJe importante ca urmare a. paraliz;1lor
. . . definnive;
_, r ele- sunt
· 1
reptczentate ' e
c1 t Jbu Ulc. 1 1
·r·ofice (atrcfii musculare), atJtudm J V!C!Oase cu ue.orman t.c:
•

q;,•mbrc. de coloan;1 vcr!cb:-a)a sc.u de bazm; . .. . . . .

1
- 1
· ·or't
· · J" expun
11·f·Ol'ta • "
e Ia ur 11 1;.;toarele . (m cazunlc dJagnosticate
complicatu - . tratate
.
!nn!Jv).
• - hc:moragu
• mtes
:. • li ale perforatia intestinala (cu peritonita
1
1 , • • • mJocardJta,
• • ·t·
ci,· '"' ) menin 0oita, colecJstJta etc;
1
'!(;pJ <

18
 pot da arterite, coronarite etc;
.vn::;nvlrA&tA se complica cu prostatit!, orhiepididimita Ia birbap,

2. Bolilc cronice:
. . - tuberculoza pulmonara poate produce determinari extrapulmonare.in diterite aparate
ststeme: genital, digestiv, osos, glanda suprarenala (boala Addison - mal ales Ia
barbati), seroase (poliserozita), sau ganglioni (scrofuloza). Frecvent infectia tuberculoasa
latenHi poate sa se reactiveze. Nu trebuie sa omitem Iocalizarea baciluiui Koch Ia nivelul
meningelui dand meningita, mai ales Ia cei cu antecedente tuberculoase;
.- sitilisul In faza secundara sau tef!iara poate avea multiple localizari viscerale:
9ardtovasculare generand insuficienta aortica anevrism aortic, arterite· sistemul nervos cen-
tral determinand tabes dorsal ·paralizie, ' proo-resiva etc·
oenerala '
' 0 0 '
- inteqia cu HlV ne intereseaxa din punct de vedere epidemiologic precum pentru
consecintele sale In rimp asupra bolnavului (tulburari imunitare, dementa, dezvoltarea
tumorilor).

3. parazitare pot genera complicatii sau sechele importante: astfel malaria poate
duce la splenomegalie restanta sindrom febril prelungit; toxoplasmoza daca survine Ia
gravide poate transmite congenital Ia rat; trichomoniaza poate Iasa ca .sechele: uretrite
cronice, prostatite cronice, stricturi uretrale;
4. BoHle respiratorii:
- acute repetate se pot croniciza;
-.boiile respiratorii cronice cum ar fi: bfOn$ita cronica obstructiva, emfizernul pulmonar
obstructiv, silicoza, fibrozele pulmonare, pot duce la cord·pulmonar
- tuberculoza pulmonara prin hemoptiziile severe poate genera anemie, colaps; ea este
cea mai frecventa cauza de pneumotorace, ·
- pneumonia poate realiza urmatoareie complica{ii: abces pulmonar, pleurezie, artrita,
meningita etc.

5. Bofile cardiace:
- reumatisrnul articular acut - boala care "tinge articulatiile mu$ca inima'' - poate
afecta oricare din cele trei structuri ale inimii : (miocardita), endocardul
( endocardita ce lasa leziuni valvulare irevers!bile) pericardul (pericardita).
- stenoza mitrala se poate complica cu: fibrilafie atriala, edem pulmonar acut, embolii
SlstemJce;
- valvulopatiile reumatismale due in finalla insuficienta cardiaca, tulburari de ritm:
- arteriala poate determina complicat}i: (accident vascular ce-
rebral, hipertensiva), cardiace (insuficienta ventriculara stanga acuta), renale
(nefroangioscleroza), anevnsm drsecant de aorta.
6. Bolile renale:
- oJomerulonefrita acuta se poate croniciza ducand Ia insuficienta renala cronica:
_ ;ielonefrita acuta netratata duce !a
pielonefnta cronica care reprezinta cea mai
frecventa cauza de insuficienfa renala cromca.

l9
 11iit!U'lm'Jiz-:.p duodenal se pot compltca cu: ne11nor:
Ja anemae posthemoragtci), penetratie, pe-:oratte
mabgmzarea ulcerului gastric stenozl pdoncA; . atJCI
_ hepatJta cromdi jn evoluJie da ciroza hepatica, care duce Ia msufic•enti hep
coma hepatica.
8. Bolile endocrine:
_ hipot1roidismul In evoluJie duce Ia miocardopatie mixedematoasa; . . fib ., .
- hipertiroidismul se poate cu de cardiac (extraststohe, • ruape
arriala, tahicardie paroxistica supraventncu/ara), cardiot1reoza; . . .
- sindror.1ul $i boa/a Cushmg favorizeaza hipenensiunea artenaHi
- feocromocitomul determina hipertensiune arteria/a paroxistica.
9. Bvlile metabolice de colagen:
- d"iabetul zaharat, cu decompensari metabolice repetate In evolutie,
cronice mi.cro- $i macrov.asculare $i parodontopatie. Dintre
m•crovasculare (microangiopatie) amintim: retinopatia, nefroparia neuropatta d1abet!ca,
iCJr dintre ceie macrovascuiare (macroangiopatie) notam: angiopatia cu locali.zare cerebrala,
coronariana $i Ja membrele inferioare (arteriopatie cronica obliteranta, ce duce Ia gangrena
$i amputatia membrelor). Compli.caJiile acute ale DZ sunt: coma diabetica, C<?:f!la
hipogJicemicii (mai ales Ja cei tratati cu insulina), infec}ii cutanate;
- lupusul eritematos diseminat poate realiza determinari pluri'viscerale (aparat respirator
- pleurezie Iupica; aparat cardiovascular- pericardita, endocardita Liebmann-Sachs;
renal- nefriUi lupica etc.). ·
1 0. Alte boli:
- infeqiile de focar (infectii circumscrise Ia anumite tesuturi de unde acponeaza .la
distaOta) amigdaliene, den tare, sinusale, ·otice etc. pot avea inf!uen)li hegativii asupra: inimii,
rinichilor, a fntregului organism, impunandu-se 1ndepanarea lor (pe cale
chirurgicala).
- policitemiile favorizeaza trombozele vasculare;
- cronice (pulmonare, osoase), dupa mai multi ani de evolutie genercaza

- ne6piaziile
nsoase, viscerale detenm na metastaze cu locahzare variatii: pulmonare, hepatice,
gang/ionare.

11. Ne vom in teresa de intcrven tiile chiru rgica/e din antecedente care pot fi in
coreinfie cu boa/a UCiuala; unele, mai ales cele abdominale, Jasii sechele ce pot determina
consecinte imediate sau tardive:
a) slomacul operat (rezecat) are o lntreagii patologie constil.nd in: sindromul stomacului
mic, sindrOmuJ postprandial precoce, gastrita de bont, recidiva ulceroasli; tarsJiv poate apare
sindrom carentinl,
, de bont !lastric- )

b) in tcrventiile muiti pie pc abdomen pot duce Ia si ndrom aderenJial (ce poa te li cou;:a
unci ocluzii inrcsiin:tlc), cventr Mic.
.
12. A 1crgi ilc: - in conti nu ii - se impun a fi depist ate 1i tratate. Ele pot li
cond•tionatc alimtntar, medicamentos, de unii alergeni din mediul inconjuriitor pcit
genera numcroase sufenntc (cutanate, respiratoni, digestive etc.).

20
 D ViaJi fl mum:i au un roltmportant in patologie $1 ldli!JJ«:Wim
e aceea se rmpune sl fie anahzate cu atent•e.

Alimentatia poate interveni in detcrminismul uuor boiJ pnn doua aspecte.

I·. ratii calorice corespunzatoare, atat cantitativ cat calitativ (care
sa cuprmda totl pnnclpll ahmentari);
2. igiena alimentatiei necorespunzatoare
. Aportul crescut de lipide, glucide, prg_t_eine bauturi alcoolice constituie un factor de
nsc anumite boli mai ales dadi se asoc1aza cu sedentarism. Excesul de lipide
favonze_aza obez1tatea, cu toate Jocalizarile ei vasculare importante (cerebrale,
c.oronanene, membrele inferioare, mezenterice) Excesul d\:! glucide, mai ales rafinate,
nscul dtabetului zaharat obeziHitii. Se considera, motivat, ca un kilogram de
greurate corporala In plus fata de greutatea ideala, echivalcaza cu minus un an de viara .
.. Scaderea ratiei calorice in ansamblu favorizeaza subnutritia, care instalata 1n perioada
copllariei puben:afii, duce Ia tulburaii de dezvoltare, iar Ia toate varstele scade
rezistenra organismului la infectii. Carentele vitamin ice genereaza hipovitaminoze. In cazul
alimentatiei unilaterale pot sa apara deficite de oligoelemente (Mg, Zn, Fe, Ca). Alimentatia
saraca In lipide favorizeaza avitaminozele liposolubile. .
Alimentele necorespunzatoare igienic pot intoxicatii alimentare, enterocolite
acute etc.
Igiena actuJui alimentar cuprinde: alimentatia la ore regulate, alimente corespunzator
masticate, tara exces de condimente pregatire termica corespunzatoare. Aliaterile de Ia
aceste norme pot favoriza U'lele boli in sfera digestiva: gastrita acuta cronica,-esofagita.

- •·(.
Consumul de toxice
Astazi asistam (pe scara larga) Ia un abuz de toxice J'ncepand cu atcoolul, fumatul,
cafeaua $i terminand cu drogurile.
A) Abuzul de alcool are numeroase repercursumi negattve asupra organismului .
Efectcit;; negative se observa in cazul folosirii lui in cantitati mari, zilnic; abuzul de alcool
favorizeaza numeroase boli: digestive = gastrite, esofagite, pancreatita acuta cronica,
hepatita cronica, ciroza hepatica, steatoza hepatica; cardiovascularc -=-= mtocardopatia ettlica,
rulburari de ritJ;!], neuropsihice = polineuropatia membrelor inferioare. delirium tremens,
psihoza alcoolica, epilepsia; boli metabolice = obezitatea se cu aport crescut
de calorii), malnutrifia (prin neglijenta alimentapei, tulburan de abso_rbpe). .. . .
Alcoolicii fac mai frecvent boli respiratorii grave datonta scadem
ofganismului (abces pulmonar, bronhopneumonii! In ei sunt Ia
accidente de ctrculape, accidente de munca, confitcte. acte anttsoctale , . .
B) Fumatul re-prezinta o deprindere daur.atoare un factor ae
pentru mu It e bo r1. Astazi ' se discuta nu numai
.
de fumaton
.
act1v1 ct despre ·
rolul fumatulu1
· 1· ·
t 1
p8SIV 10 pa 0 0 0 .
• A oie Efectul nociv
. al tabaotsmulul
. o este demonstrat expenmenta 1 c m1c.
Principalele consecinte ale tabagtsmuiUI sunt: . . _ . . _
. _ Ia nivelul aparatului respirator: bron$tta cronaca, .. cronaca
obstrucu · ·va,
- neop1asmtJI bronhopulmonar
· (neoplasmul survme de 17 on ma1 frecvent la
fumatorii de (igari fata de nefumatori); ,
'
2I
 fiuldtc:Ki m compara11e cu
gascnta cromcl. ulcer gastnc duodenal
aJ ulcerogeneze• ),
_ favonzarea aparitiei unor complicatn ale unor boh: ang1opatia in diabetul zaharat
d1gestna superioara in ulcentl duodenal;
· _ asupra fe ml.!ii gra,·ice efcctcle sunt poate genera deficit ponderal Ia nou-
n:iscut mortalitate perinara!a, avorturi spontane
Mecanisrnele prin care rabagismul intervme in producerea efectelor negative expuse
difente se rezuma Ia
a) l.!fcctu l :! !tant direct al fu mului fJgara asupra mucoaselor;
b) co npnutul in cu efect cancerigen al tutunului foitei de figara (indeosebi),
cum ar fi benzopirenul alte g udroa ne, care se clibereaza prin ardere (neop lasm
bronhopu lmonar):
c) efectul exc1to-secretor realizat de mcotin a asupra glandelor suprarenale favorizand
secretia de adrenalina noradrenali na care genereaza tahicardie,
rensiunu arteriale, rnobilwu ea at.JLJlor l;be:n, etc; ·
d) efectul nociv al oxidului de carbon (rezultat din arderea tutunuluj a foitei de tigara)
asupra sisfemulw nerves central;
e) efectul perturbator asupra reologiei sanguine prin mo difica rea concentratiei
trigliceridelor, mod ificarea adezivitatii pJachetare, prin vascozotatii sanguine
·(arteriopatii, cardiopatie ischem!ca, angiopatia diabetica).
La cei care folosesc ptpa pentru fumat, sau prezinta alte obiceiuri (asia tici i), sc.
frecvent epiteliornul buzei inferioare, cancen1llimbii, a1 faringelui.
D in anamneza va trebui sa reiasa pe langa faptul ca este fumator, daca este cazul,
numaru1 de pgari fumate pe zi, durata In ani de cand fumeaza (cu cat este mai mare cu atat
efectul este mai net vizibil), varsta de debut a fumatului (la copii, tineri, efectul este mai
dezastruos).
C) Abuzul de cafea are efecte nedorite asupra organismului favorizand hipertensiunea
arteriala, tulburarile de ritm cardiac, manifestan neuropsihice - insomnii, iritabilitate.
Iv!ecanismuJ de producere 11 reprezinta catecolaminidi datorita continutului 1n
cofeina (a cafelei). Ea poate fi un stunu!en t (!n doze mici) s3u un toxic Din anamneza vom
rerine cantitatea de cafea consumat1 pe /. etc.
D) Drogurile. Datorita situapei noastrc gcograficc (p1.mte de legawra a o rientului cu
occidentul), Romania este expus;i unui pci icol real, eel al utiltzarii drogurilor (modina,
cocaina, marihuana). Consumul al accstor produse duce Ia dependenta 1nt5lniHi
mai des l'n· randul tinerilor. Pe Hinga etectul llociv direct al produsului asupra o rganism ului,
patologia de seringa - transmiterea hepat1tei virale tip B sau a HIV etc.
fn anamncza vorn insista Ia persoanele cu 'isc pcntru abuzu l de drogun (debusolali,
;inc:-i, persoane fclr?. o-.·upa!ic), aSt!pra folosi:-i s2u nu, a acestor produse.

Ur u l ;! liU Lil l de mcdicnncntc

:\st?.zi, preparateie medrcamentonse de multe ori sunt folositc fara disc crnamant fard
re:t omandare mcdicall-i pcn tru a trata J ifcnte simptome (cefalee, greata, balcnari luate
zilnic .51timp indelungat, in doze nccorespunzaware, pot avea patologice.

2.2
 de Codamin ($i alte prcparate ce contan r•(&'Ciiti

- pot duce Ia hipertensiune arterial! hepatite cronice·

1 10
-an .. ntacele
in exces favorizeaza dismicrobismul intes;inal rezistenta
- antun amatoarele nest ·d· d '
crozn:a, eroi ICe pot a: hemoragie digestiva superioara, ..........
- corti7.onul 1n d
· d
sm rom Cushing. execs poate crerr111na cort:codepcndcn!a. diabct zaharat stcrotd,

Locuinta,
Conditiile
. · , de rnicroclima t nesa t. - d'm tntenorul
· . . . pot favoriza· aparitia"
locumtet
unor boh A t d' .. - . . ·
_ · ces e con Itu se refera Ia: case11 fhg, umezeala, aglomerarea printr-un
numar mare_ de persoane, nerespectarea igienei colective mdividuale, obiceiuri
fav?r1zate sunt In special cele d1n sfera respiratorie (tuberculoza pu!monara,
astmul_ alergic), dar alte boli ca: gripa, varicela, scarlatina,
an.::>mele streptococzce, scab1a, oxiuroza, ascaridoza.
. om-animal domestic a devenit astaz.i un hobby odaUi cu aceasta au aparut
boh de aceasta coabitare de apartament, cum ar fi: chistul hidatic cu multiple
locahzan (de la caine), "boala ghiarelor de pisidi", psitacoza (de la pasari - papagal, canar
etc.), t9xoplasmoza (de Ia pisica) etc. ·
Conditiile
• de mundi.
Am expus anterior diferitele profesii patologia corelata, aici, ·vom reveni cu analiza
conditiilor concrete de la locul de mundi, care pot individualiza anumiti factori de rise
pentru unele 1mbolnaviri:
a) activitatea stressanta, cu suprasolicitare psihica mecanici de. locomotiva,
, · ingineri, oameni de afaceri, contabili, med1ct, dtrecron) favorizeaza: hipertensiunea
..
infarctul miocardic acut, ulcerul duodenal, nevroza;
- ,. I

b) 1punca ce implica poluare sonora (telefoniste) industria miniera, textila sau a con-
structiilor de aeroporturi), favorizeaza: neuroza, hipoacuzia, p_E?rturbarea
somnului, scaderea capacitatii de munca;
c) activitatea care antreneaza mari de temperatura (furnale, laminoare, centra-
le termice), favorizeaza: tulburari ale echilibrului hidroelectrolitic, deshidratari, infectii acute
cutanate, litiaza renala (prin deshidratare);
d) intempenile, emanatiile de praf, cirr ent) gaze favorizeaza: cronice,
pneumoconiozele, . . _ . _ . .
e) activitatea din agricultura, pom1cultura, vttJcultura (datorna msecto-
fungtcidelor), poate duce la mtoxicatii croni_ce sau . . w

f) munca In tiber, trig, (mdustna constructnlor de agncultura),

fa\·orizeaza: infectille acute respiratom (v1roze, . _ . ..
'') activitatea din industria nucleadi, rad1olog1e, radtoterapae (datonta ra_daapalor
• • .:::>
10mzante )
sau ....m mme• de uraniu daca
. nu sunt respectate nguros normele de protectae, poate
oenera: boala de iradiere, leucemii, neoplasme; . . . . . . _.
h) "suflatul de aer" mdustna stlclea), favonzeaza. emfizemu1
pulmonar, pneumotoracele, conJuncuvale etc.

23
 .... amlnuntJtl a tuturor
INIIIJ'fl pinila consultul actual
La debutul boln vom remarca s1mptomele cu care a inceput boala, in dr'm"e 6-onolOS'-
moduf de aparitie a lor, factori de rise care au boala etc. Debutul boli1
- acut (brusc) in cateva ore - ziJe: pneumonie, pleurezie, anginl pectorall, colecJstJtl
acuta, enrerocohta acuta,
- bn!tal (minute, ore): embolie pulmonadi, infarct miocardic acut, anafilactic, disec-
ua acuta de aorta, etc;
- ins1dios (saptamani, Juni, ani): toate bolile cronice (tuberculoza, canceruJ etc.).
La dcscnerea cronologica a simptomelor se va pne seama de Slmptomul dominant
(durere. tuse. dispnee, palpitaf•i) se va cauta dadi nu cumva a fost precedat de simptome
pc care bolnavul a om1s sale expuna (de ob•ce• mamfestari de ordin general- febia, frisoane,
asreme etc.)
Factor!l care pot favoriza bolii sunt mult1plt
- ndJCarea de grcutati
- -""',..,-·.-· ..... - u• ... . en }Jc . vn, p,a. . \PC
0Vr\1l1"\.0,.-.Q') ;') n lo ..,. ;"/
•U
c...JJL.a vv ""t_... ..... ___ ,._ . ..,.·,.
U.) IU

- expunerea Ia frig (in pneumonie).

Cronologia aparitiei simptomatoJogiei poate fi t:neori revelatoare:
- frison, febra, junghi toracic, tuse cu expectoratie caramizie in pneumonia franca lobara;
- foame dureroasa, alimentatie, calmarea durerilor (ulcer
- alimentatie, durere, calmarea dl!rerilor (ulcer gastric).
Vom sa evidentiem evolu}ia simptomelor In timp, ierarhizarea lor, atitudinea paci-
entuJui fata de boala etc. Pentru exemplificare, to pleurezie apare la debut junghiul toracic,
dispneea (In pleurezia uscata), apoi dis pare junghiul, se accentueaza dispneea ( cfmd se pro-
duce acumulare de Jichid). ·
Este necesar sa precizam factorii care simptomatologia, o amelioreaza sau
o agraveaza. De exemplu durerea precordiala in angina pectorala apare Ia efort, emotii, frig
cedeaza la repaus sau la administrarea de nitri}i.
Fiecarui bolnav care acuza dureri i se va cere sa precizeze: localizarea durerii, carac-
tcml, iradierea, intensitatea, durata, conditit de aparitie arr.e!iorare etc (extsta diferente
de apreciere a durerii Tn fimqie de subiecti,1smuJ ficcaruia). Aceste caractere Ia nevrotici pot
ti accentuate sa induca In eroare. Uneon bolnnvii din mediu rural, ma1 ales varstnicii, nu
pOt prCCIZa.JOC<llJzarea simptomeJor, facand afir:n (i!ia ·'tC<.ItC rna dor" .
Atitudinea bo!navulUJ fa}a de boaJa poate fi drfenta, unii apeleaza tardiv la medic, altii
Ia eel mai mic semn a! bolii. Ne vom informa, dad. s-a prezentat la medic, ce diagnostic is-a
pus, ce tratarncnt a urmat (medicamentele, dozele, ritmul de administrare, cat timp), alte mo-
dalirati de terap1e (fizioterapie, fitoterapie) precum rezultatul terapiei (favorabil, nefavora-
bi/, swponar). Daca nus-a prezentat Ia medic, trebuie sa interogam bolnavul sau apaJ1inato-
rul daci'i a utilizat el sinour v medicamente (antibiotice) antiaigice) 1- care pot masca simptoma-
iologia s:w "decapua" boala (se lnU\mpla frecvent Ja caclrelc rnedicale, etc.).
Ne evolutia bolii de Ia debut pfrna In rnorr.cntul consultului rnai ales Ia o
hP:d:i cwr11ca (c.\ cr 1ze fi·ecventc de astm cohci biliare, sau evolutia progresl\.:a in:
tu:non, cronica, BPCO, glomerulonefrita cronica).
Strirea aclualiiln momentuJ consultului implica consemnarea Slmptomelor semnelor
pe care le cvJdentiem In momentul prezcntarii Ia noi. Ele vor fi reluate succint cu

2J
 II. EXAMENUL OBIECTIV
Anamne;;;:a ne orienteaza asupra organului afectat; uneori o anamneza corect condusa
poate permite stabilirea diagnosticului (ulcer duodenal, angina pectorala), dar ea trebuie
completata totdeauna cu examenul obiectiv al bolnavului.
Conditii, r·eguli ale examenului obiectiv
1. Bolnavul este-bine sa fie dezbracat complet (se va respecta pudoarea paciemului) sau
se va dezbraca pe poqiuni, urmarind sa nu nici o regiune. Exceptie fac cei cu
afectiuni grave (IMA, hemoptizie .m asiva etc.). Erori de diagnostic pot prin
neexaminarea w1ei regiuni; exemple:
ocluzia intestinala prin hernie strangulata poate fi diagnosticata tardiv daca nu se
exami'neaza complet abdomenu1;
. - anemia posthemoragica prin hemoroizi externi sangeranzi - nu este recunoscuta cauza
daca nu se face inspectia palparea regiunii anale.
2. Nu se examineaza i'n graba, In conCiitii neadecvate dat fiind riscul erorilor de diag-
nostic .
. Se va vedea bolnavu! in condipi bune de iluminat de temperatura; lumina
este cea naturala deoarece pot apare erori la lumina artifi,ciala neonul
accehtuaeaza cianoza mascheaza subJcterul.
4. Este o grava profes10nala efectuarea unui examen lirnitat numai·la un organ
sau la o regiune tintita (prin anamneza).
5. Se va combatc lnior.uirii examenuiui obiectiv cu investigatii paraclinice (ex.
lnlocuirea ascultafiei co rdului cu fono- sau ecocardiografia, 1nlocuirea palparii abdomenului
cu ecografia abdominala).
6. Cel trebuie sa1ndeplineasd i el cateva conditii:
a) sa posede necesare de tehnica a metodelor examenului
b) sa corespunda din punct de vedere igienic (maini- unghll
c) sa dea dovada de sefiozitate, tact, in examenul obiectiv;
d) sa posede instrumentarul necesar (stetoscop, tensiometru, pentru re_flexe etc.).
Examenul obiectiv cuprinde 4 metode: pal pare, percutie, ascultatie.

II. L INSPECTIA

I nspect, ia reprezita ce mai veche . cea mai simpla metoda ·de examinare ·se bazeaza
· 1 vazu 1ut,· al ob'ervaticL
pe stmJu v
. In;;pccna . f1 de ansamblu pe aparate sau sasteme.
· .poate • ..d
I nspeC,r 1·8 se va efectua sistemattc, nunupos, cu bolnavulla mceput cu 1cat, apoa
· ·· · · d eel
· · vertJca
pozatae · 1xa, adtca staric' apoi in mers sau alte poztfu so1.....
tcnate e m ac.
25
 faptu1 c:i e'a.Tc!ori1fimil'
decisave, pentru d•agnost•c ExcemJ>lU:
(vancelA. enzipel. scarlatml. rujeoli,
Pran mspt.-ctia generala de ansamblu putem observa tipul . i
nac es caracteristic unei boli sau a unei pozitii caracteristice, o coloratae partacuJar a
1
tegumentelor s• mucoaselor, tulburare • 1
Jnspec!ia incepe cu regrunea cefahca. apor continua cu gatul. abdomenu •
mcmbrele. Modrficarile observate rrin rnspeqia de ansamblu, cat pnn cea locala. pe
aparate srsteme, va fi expusa detaliat mcontinuare.

ll.2. PALPAREA
Palp::rea reprezinta metoda examenului obiect1v cunoscuta inca din care are
o imponanta valoare diagnostica. Se bazeaza pe simtu l tactil kmestezic at degetelor ex_a-
minatorului. Pe langa faptul ca ea confirma date prin inspeqte,
aduce elemente noi, importante pentru diagno$tic (ex. releva prezenta edemului, a cordo-
nu!UJ fleb!tic etc.).
Palparea, dec:iy pare o simpla, necesita oriceoere.
• • fincte si cfec.tl.Jiirea corecta. in
# t •

funqie de elementul clinic urmarit. Fata de conditiile examenului obiectiv expuse mai sus,
necesita In plus doua reguli ce trebuie respectate. -
a) Poziria bolnavului va fi In functie de regiunea explorata (decubit dorsal pentru
abdornenului, pentru torace, pozitie genu-pectorala pentru rectal etc.).
Jndiferent de regiunea examinata bolnavul va trebui sa aiba musculatura relaxata. in cazul
abdomenului aceasta se prin flectarea gambelor pe coapse a coapselor pe abdomen;
b) l\iiedicul va sta In dreapta boJnavului, cu privirea spre fata bolnavului, pentru a
observa eventualele dureroase la palpare. Mainile examinator:ului trebuie sa fie calde,
sa nu fie transpirate, unghiile taiate scurt. ·
Palparea poate fi: superficiala profunda. Metodele de palpare sunt: palparea mo-
n·omanuala "pa!parea bimanuala (cu mainile dispuse paralel). Mana sau mainile sunt apli-
cate cu palma i'n i'ntregime pe torace sau abdomen degetele flectate 'imping progresiv,
lent, In perete (ex. palparea abdomenului).
PaJparea penetranta sau digitala 1-2 degete pentru palparea perpendiculara a
puncteior dureroase (abdominale, frenice, mtercostale), a orificiilor herniare, sau cu pulpa
degetelor penrru evidentierea pulsu !ui Ia n1 \·ell.l arterelor.
Ptllparc:-\ supe rficia Hi se t: dreseaza : tegum entelor, tesutul ui c elular subcutanat,
oaselor, articula!iilor ganghondor.
· Palparea tegumentelor ne ofera inform atii asupra. temperatmii, elasticita}ii, umitlitfqii,
cutanate asupra unor tumori cutar.ate.
E}asticitatea sau pie!ii se poate modifica In conditii fiziologice sau patolo-
gice. In mod normal pielea nu poate fi lncretita La varst nici, ptelea pierde
elasticitate·a, !neat se cuteaza se mai ales Ia nivelul felei, mainilor. Elasticita-
!ea pielii este redusa In bolilc (:lt'Oplazii, supu ra1ii cronice, poliartriHi. reum?.to-
ld<i) sau In boide cc c' oluC'::Jza cu mas1va· stenoza pt!orica (;)rin varsf!turi).
cntLrncollie, di<iree), DZ dcc\>Pipensc:t (pcliUJie), diC1beti:1sipid
( rc lntinsa, pergamentoasa, nu poate fi cutatiL Ia care au dtspa rut pltCJlc
sc In sclerodermie.
.. Umiditatea pielii poate li crcscuta In· hipertJro1dism. nevroze, RAA sdtzuta In toate
bolile cc evolue<Jzil cu deshidratare importanta.
26
 Vfie&zl 1 fl
inflamati• sau prezenta de tum m edem
etc) ad1pos in execs se in obeznate 'Dinunuarea
ad rpos o bservl in emacicre sau fnflamatia' tesutul ui adipos (
-caractenzeazi · .aptul c.
ca- tesutul subcutanat apare edematial,
• •
infiltrat iar n pbeln
mtre douA dC:Sete 1a aspectul .. coajei de portocala" devine foane sensibil.
Tot fa fesutului celular subcutanat se pot constatn diferiti noduli (Meynet, Osler),
unele tumon, chaste etc. Acumularea de lichid in tesutul celular subcutanat caracterizeazl
edem ul poate fi pus In evidenta prin semnul (impresiune digitala). Uneori el are
un caractcr revelator atentionand asupra unui pror.es inflamator profund (flegmon, empiem
r !eural etc ) .
Palparea vizeaza tonusul , dezvoltarca mu)chtlor. unor formatiu ni
muscular crescut se In boa!n Parkinson, stndrom pseudobulbar,
1ar scazut In paralizii. Hipertrofia sistcmului muscular poale apare Ia halterofili,
Atrofia musculara este favorizata de boli cac:ectizante
'( '
boli neuromusculare deaenerative
0 ,

imobi li zari prelungite. Sensibilitate crescuta a se in: dermatomiozita,

polimiozita, contuzii, rupturi musculare.
Palparea oaselor articulatiilor reprezinta cea mai utilizata metoda de examen obiectiv
a acestor sisteme. Ea perrnite unnarirea starii morfofunc!ionale a oaselor articulatiilor,
perceperea sensibilitatii ( durere provocata) evidentiaza unele modificari patologice
(tumori, tumefieri articulare, crepita}ii articulare, fracturi etc. ).
Palparea ganglionilor va fi expusa Ia adenopati1
Pa lparea profunda se adreseaza in special abdomenului vizeaza modificarile
organelor int ra abdominale, precum aparitia unor formatiuni tumorale 1n cavitatea
abdominala. Palparea organelor parenchunatoase abdo minale modificarea in
volum, forma, consistenra, sensibilitate, margmt, suprafafa mobilitate. Cand palpam o
dez vo ltata In abdomen (tumora, chist, masa ganglionara etc.) va trebui sa
descriem : !ocali za rea topografici!, ferma, volumul, mobilttatea, sensibilitatea,
suprafata sa apreciem organul din care s-a dezvoltat.

11.3. PERCUTIA
'

Pe rcutia exploreaza starea fizidi a unui teritoriu prin intermediul sunetelor

u rmare a ciocanirii, a lovirii repetate cu pulpa degetelor a suprafetet acestUt
teritoriu . i n anul 1761 Leopold Auenbruger a atras i'n cartea intitulata " l nventum
\'o\.·u m" asupra percutiei ca rnij loc util diagnosticulut, plt:cand de Ia. di
produse pnn bata 1a peste structuri cavitare dtfera de produse. pnn batata unor structun
· arn1n . t.t tata·t sa·u care era hanoiu "palrnwa" butoa1ele cu vm pentru a evalua
d c nse ( e I 1 ;::::> • • •

· 1
n1ve 1u aces uta . t · ) La w v
secolului XVIII
. ,. med1cul
__ francez
. Jean Ntcolas
. _ Co rV1sart
. a
· etoda- de examinare a bolnavtlor fund ultenor pcrfect10 nata de Pwrry.
la nsat percutta cam _ _ _ . . _ , _ ·
. · -
Pe rc uu a pda e 1. t fi dt
. recta-
•
sau tm·"dtata
• " (
md1recta s,w med1ata. .
·· d. t - · nplt·ca- lo virea un ui ten to n u cu pul pa degetelo r mcovo1ate sub fo rma
Percuua rrec a u . . .fu
· 's t 1d ercutie obtinut pri n acest procedeu este de mtens1tatc redusa, dt z.
de c10can . une u e P . _ .. .. .
... vt.bra re tm teritoriu extms. Se utthzeaza rareo..(!.
deoarece pune tn ''·
27
 liiliactl metoda uuli.ilti _"_.,,
percupet digtto-cbgttale. Se
suprafate percutatl $1 degetul care percuta se interpune falanga a doua a
de Ia man! st<inga ·b ulate pe
se aphca pe suprafata de percutat mana stfmga cu degetele riisfirate tne
regumente. iadi a se exercita apasare. Degetul miJiociu de Ia mana dreaptii flectat m forma
de ciocan. t:ir a a aringe celelalte degete, ntmic, perpendicular pe a _doua _a
dcgc:ului m·Jloc1u de Ia mana stfmga. Lovirea se executa prin dm aruculatta
radiocarpian5, Ia mtervale regulate de mtensitate. Dupa forta de lovtre, perCU\ta
poate fi.
-supertic1ala:
-profunda; .
-de imens1tare medie sau
Percupa superficiala o Je intensitate redusa se adreseaza organelor
resuturilor superficiale. Vibraliile tesuturilor percutate se propaga In profunzime pana Ia 5
iar lateral 2-3 em.
Percutia profunda o intensitate crescuta de ciocanire, se adreseaza organelor
s1tuate mai profund iar teritoriul pus in vibrare are o profunwne de 7 em iaterai de 4-5 em.
Prin percutia vibratiile produse exploreaza In adancime pana la 5-6 em iar 'in
3-5 cm1 .
Din acest punct de vedre constatam ca procesele patologice profund de
suprafata corpului (peste 7 em) nu pot fi decelate prin percu}ie. Exemple: pneumonie centra-
la. rumori tumori ale rnediastinului posterior etc.
Percutia poate sa fie topografica (urmarind delimitarea diferitelor organe) implica
suficienta experient3., pe.rcutie comparativa care are scopul de a evalua sunetele obtinute
asupra unpr regiuni simetrice (ex. organe simetrice- plamanii). '
Sunetele ·obtinute prin percupe difera de Ia o regiune Ia alta 1n functie de starea fizica a
puse In vibrare In funcpe de continutullor aerian. Sunetele se diferentiaza dupa
caii"taple lor acustice: intensitate (dependenta de amplitudinea vibratiilor), tonalitate (sau
lnaltimea sunetului, tributara numarului de vibratii In unitatea de timp) ti!Tibru (dependent
de \·ibratiile accesorij ce 1nsotesc sunetul fundamental).
Suneiele de percutie se clasifica In: sunet mat, sur:et sonor sunet timpanic.
I. Sunetu l so nor are intensitale ma1 e, tonal1ta:e joasa durata lunga. Acest sunet
pnare fl timpanic nellmpanic.
SuncLUl senor netimpanic se percutand toracele in regiunile corespunzatoare
spa1iilor intercostale; este denumit sonoritate pulmonara. .
2. Sune{ul timpanic are o tonalitate mai joasa, amplitudine mai mare durata mai
Junga. El se obrine prin percutia lui Traube asupra abdomenului, deci cand
percuUim deasupra organelor cavitarc (stomac, intestin, cavitatea buc'!la) ce contin o
cnntitate
.... de aer au peretii ) reoulati.
0 ,
In pato!ogicc sunetui timpanic poate fi obtinut asupra toracelui, cand se
i'PmH:<lZJ caviti1!i de cu pere!ii regu:n\i pulmonar, chist hidatic. TBC
ca\ In pneumotura('e sc poate obtinc t!mpanlsm daca lend nu este sub presiunc.
/ntn..: sonoriu11ca pulmonara sunetul tim panic se situeaza sunetul hipersonor, obtinut
mai 'ales asupra toracelui, cand poarta numele de hipersonoritate pu1monara se
In cmiizcmul puJmonar, criza de astm
 3 • S uncttul modcuticaracter
. I .
ufQr mocnrJIC'at ...
u
..
continut aerian S . ogre mat se percepe asupn
sc obtine p · · e pnn tonahtate ridicata, intensitate micllJi au1ratlUR:O
nn percut•a
ficatului 5 r . . . . .. une1
A
mase muscu 1are dezvo1tate (masa femurall) sau prin
cat as. p JnbCdl $1 lnllnll .. In mod patologic sunetul mat poate fi obtinut asupra rnr'lll"lllil•.i.Y"
., upra a omenuiUJ
. · · Asupra t orace 1u1· apare sunet mat In urmatoarele
' situatw
- torac•c foarte gros (obezitate); •
re . - •ntre peret-ele toracic plaman se interpune un mediu lichid solid sau aer sub
P SJUne; exemple de bor1
.,. ce rea1·tzeaza- aceste s1tuapc
· ·· pleurezie,
. hemotorace,
' tumon.
P1'"'ura 1e, pneumotorace masiv·, · ,
t aerul din alve9lele pulmonare este inlocuit cu exudat (in pneumonic) cu celule
-
(lr. brohopulmonar), cu sange (In infarct pulmonar) sau produs
resor pa aeruiUJ (atelectazie).
Asupra abdomenului apare sunet mat in urmatoarele situatit:
. - perete abdominal prin tesut celulo-adipos bin'e reprezentat (obezitate) sau
pnn edem (anasarca);
- de lichid in cavitatea peritonealii (ascita, peritonita, hemopcritcneu);
- tumon mari (chist ovarian);
-sarcina avansata, glob vezical.
Sunetul submat reprezinta rezultanta unui "amestec" de sunet sonor mat; se-obtine
In ca:-ui woceselor de condensare de dimensiuni mai mici, situate In apropierea peretelui
toractc (bronhopneumonie) sau cand lama de lichid este subtire (pleurezie).

Il.4. ASCULTATIA
'
este metoda examenului obiectiv prin care percepem fenomenele acustice
prod use In interiorul corpului uman In tim pul functionarii unor organe sau aparate In conditii
fiziologice sau patologice. Ea este cunoscuta ca posibil mijloc de examinare din ceie mai
vec hi timpuri (Hipocr:_ate) dar a intrat In practica In Fran ta datorita lui Laennec ( l8l9).
Pentru a realiza o ascultatie corecta trebuie respectate cateva
1. Lmi$te dephna ·1n salon (cabinet).
2. clinidi teoretice In domeniu pentru interpretarea corecta a
tenomenelor acustice .
3. Ascultatia sa se faca In mod comparativ pentru regiunile simetrice analoage.
4. Stetosc.opu l fo losit sa fie in buna stare de funqionare, asigudind permeabilitatea
tuburilor, a olivelor iar olivele 'sa fie adaptate perfect la conductul auditiv extern al
examinatorului.
5. Nu se va neglija ascultatia In favoarea investigatiei paraclinice (fonografie,
ecografie).

Tehnica ascultatiei
Ascultaria poate 'fi efectuata direct, mai rar utilizata astazi, $i indirect, prin intermediul
stetoscopului. .. · h.. d · · t-
· d.
Ascu 1tatta -
1rec1a. e1• . . . 1i e regtunea. examma. a, a
prin lipirea pavthonulut. urec
· d · · · nee·esitat introducerea ascultattet tndtrecte. Aceste mconvemente
prezentat ezavantaJe a · .
sunt:

29
 MU.lieli (in cazu1 bolnavllor neingnJtt• sau cu
pentru bolnav pentrU medic).
_ uiJele reg.una nu pot fi bme explorate (axtlari, mghmall). . .
AscultaJta mdtrecta se practicli cu ajutorul stetoscopuiUJ monoauncular (in obstetnci) !;I
btauricular (in medtcina intema). .
Ascultapa este folosita mai ales pentru aparatul respirator furntzezl
pu1ine date asupra aparatulut renal digestiv

III. EXAJ\tlENUL OBIECTJV GENERAL (DE ANSAI\'IBLU)

Ill.l. MODIFICARILE STATICE Sl DlNAMICE

Aceste modificari observate Ia de ansamblu, Ia primul contact cu bolnavul
adeseon, se refera Ia urmatoarele aspecte. atitudinea, tulburarile dinamice
;;;;·0t;Jiltare. Pozi;ii!e px-ticulare sunt luate de bo!11av pentru atenuart:>a unor simptome sau a
unor semne permit de cele mai multe ori conturarea unui anumit diagnostic.

III.l.l. Atitudinea
Atitudinea sau bolnavului -in functie de boala, de suferin}a pe care o prezinta-
poate fi: activa, pasiva sau fortata.
Atitudinea activa caracterizeaza bolnavii cu afectiuni Ei se pot deplasa singuri,
::;e pot alimenta, pot faca toaleta etc. Aceasta atitudine poate fi rernarcata 1n staeliul
initial al unor afecfiuni grave (ex. infarct miocardic acut).
Atitudinea pasiva se 1ntaJne$te la bolnavii gravi: cu neoplazii avansate, tuberculoza
pulmon_ara grava, accidente vasculare cerebrate etc. Ei lngrijire din partea
familiei sa·u a personalului medical. Aceasta pozitie se caracterizeaza prin adinamie,
apatie, Jipsa fort:ei bolnavul nu se poate mobiliza, el zace in pat In pozitia pusa.
Atitudinile for{ate sunt impuse pentru atenuarea unui au fost clasificate In:
mitudini anta1gice, atitudini antitusive, atirudini antidispneizante.
L ,\titu din i :mudgice: sunt impuse de nevoia de atenua durerea. Apar sub diverse
forme. !n diferite boli:
- dect:bit contralateral hemitoracelui dureros In pleurita (bolnavul doarme pe hemito-
racele indemn pentm a evita presiunea care-i exacerbeaza durerea);
- culcal pe burta (decubit ventral) In ulcerul gastric In faza dureroasa;
- pozqia ghemuit, cu coapsele flectate pe abdomen, .cu pumnul apasand regiunea
durcroasa (epiga:;tru) In ulcerul gastric duodenal in criza de penetra1ie;
- decubit dorsal cu coapsele flectate pe abdomen, cu mimica anxioasa din cauza
durcnJor 11bdorninale intense se observa In acut5, pcritonita acuta generalizati,
ulcc.:'r 1·.;crforat, colccislita acuta·'
- po1..ip.t care atenueaza durerile "In ncoplasmul pancrcat1c:
- pozi1ia oprindu-se din mers mimand interes pemru vitrine ("spectator de
vJirine") In criza durcroasa precordiala din angina pectoraHi de cfo!"t: se din mers din
c.:wza dwerii In molet bolnavu·l cu arteriopatie cronica obliteranta a membrelor inferioare
(dupa cat eva lllJJJute rei a mersul);

JO
 nn n g.Asesc •anetm tau pti7.i·t11-ll\b:ar.."''
2. Alitudini antidi5pueizantf'
.- in prac;tJca me(h.ca ra .mta1nun II. ecvent p<mtm
4
. dl" ortopnec pe care o ad<.lpta ...,...,,.......,..,..
P\'lltlll
" • dnnmuarca d1-.;pneii · · ..:v 1 car<>
. st:, uu. . . · ·- p1 m poz1tHt sezanda !'au senusezandfi
4 4

I. '''
.. s:lll 1a marumca
• ::::- patulu
' .
1 <.: II mauu e • 1 · · dt.· man!lne . $1 prctoardc
· - atarnand. sau stau pc
\ ·•un
• , t·u
• lllamlle Jl<: ·SJ'latarul
< • · .....
scnunu 1Ul, a1knn :.tau ·Ia · cu antehratd(' li\atc pe pcl\a7
. • • po:llllC
· n adnt)tfl
· ' holna
· '\II . ·Ill . . - t 1t' <l:.IJn h1 ('Jl}IC. . : n-.;uiiCJCntfi
• · \'Cntrll:Uiarl't \1$liH!U
•
ciUIIa
- ( ast Ill Ccll"<h<ll'
_ • ed c'Ill I' u lliOilal .u.:ut). rnsulh..:lt:nl<'l l·anltara n'nue-;tl\a. -.;tcnnn lllltrala
I ' ' . . . . - - - .. - ... .
M e'-<·
.. II 1s111u
· I pe uu · ·{;• . . :1· .tmeh,)l arl'<l (hspnt:'tl
1)ii/.:.!a/ --. rc7Hia- ·111 I ) dectm-
!.!.t"'! IPilillTa pat •rlu1 v·t<;t•
' tdetr jHlltn<'II
1 <
•H • • 1•r,tl ')I p11n une1
Ia Ill\ t' l11l llH.' Jnhl cl <'r ._ tP<ll · f'l ' t p :.!JaYita lt c t l '\1
· ·c· ( pttn · act•u1W a
• ea 111
tn trar
n.''>P ll a ton acccstH'll · ' . .
- . de r l t(';:;,.,
_ -- Pn71ltCl ::-n -.. ·.rtl
' C' 111 ··' ! l (llllC'tI·<111· :-
·
-.,,111 (1 1a.
· iHI " ptat a- t Ie b o Inav1- pcntru
dllllll lWtrl':l cli spnctl , po<ne a pat (' in pe1ann <hta acu.t.a '-'"udall\?.. lm l1<'pc n l'ard Bt•lna' ui sta
l1t' . · "' • _<•en un''ill
.. · c11 " ·p11 I ·ll'
• I<.>,:a! ;11alllt
· ::. Sril7Clllt
• • l t' 1 prt->IUnt' li n"upra 111tm ll.
H.:
il)urand i-\Ctt vttatca cardiad !$1 In ,.a...ck lllan de Ia br1:ta ini mii
_ = BolltRvii cu plcurezic exudattva prcfe;·fl sa rukati pt' parten
sanatos sa fad'\ respirati1 nHl t a mple
- In afcctiun ile cat·diClcC congenitale. u<u1og.cne lnt?. lni te !?,
llhserva P?Zit•a de ··squatting" Sc'HI . fk' vine'' dupa un efo rt ti7.iC (<l lergnt). cnnd hf\1'-;(:
111 unna ef<)rtu h.11 co pilul ta pcm tia ght:·muitn r entru a-st reduce dispnee<l

3. Pozitii a n tusigt>nt>
Pnzitta cukat pe partea afectata se ohc;erva la holnavii cu unila terala
estc generata de a ev•ta zonelor refle-<og.ene tusngene dr ditre secrep a
·.,....· ac umul ata In bronh iile di latate
Pozi tii for{att>. plu·ticul<l re. lrgatr de rontract uri musr ulare '
cl) de optstt"t(JIHIS. Ill m<. de cerr. c<,rpuhll pa<:i entului ptTl'\.
1rac turfl ge neralizaHl a lnU$Ch liN C"\tenson a1 trunchttdlll . avand 2. puncte de c;pnpn in
dt'c uh tt dorsa l. ceafa d lk il tell! Aceasta se inta lne$te in apihu t dupa o plaga
rt.'\.·ent a. cu pamant Pe to ndul de con tract uri\ general izata . pot apttre p a 1 0 '\1'-'llll'
in <;nptc de du ren vi1 . trismuc:; (n H1tractura febdl.
h) int almta In hacllarfl. hem<' rag11 memngtene St.'
(CII't'l(£t..'l'i7e ai' a pri n faptul ca pt!Cientul sUi C'ulcat in dec ub1t latE't aL Cll ca put dal pc
( hiperex ten•;ia c.u !!enunchti tlectat' . tkct atc pc (l'a nmlil . .:fm11a
i e"tt' Ia care se adaug.a fotnfnhnt. fch1a \ceasta pn7ttie, fara e'<tensia ca puhn.
1
pnl l11;:! h;>lnavii cu vert ebrnlc cerYicnle. lltNhu l h11 P0tt.
\.') ·r t 1cnhsul d tnt r-P im:linare de() pa t te a c<lpttllll . totoclatn Pl\1·
01
du n · il<)l $1 cste dctt'l n11nal d\.' cnn! 1 ;.tdllra 11\liSChdCir latcmli ren rca II. ca1t'
fl " ' ti pa lpa! , cu a<ncct de ;11 cord art'. i ut11151, lll md"' a! 1 C au 7e lc pot li c111tak.
1
pr<>CC'e ,crtcbrale cervicale (hernil d<; pro.:"< ueopla71Ce
cl c.). procese j ntlamat on i de ,·ecmata te ( Ia rt n nugdah tc acute). ptuce,e ular<
mwlg•i viralc). funrponale (
( 1lli<,z1te. . . . . . ,
d I scaderea calctulut si magt@l!illUiill...QI!gnlSI!! du':" 1,1 0 stare de lupereX< ttahthtatc
i doua torme d1mGe spasmohila $1 tetama. l .tpsa caktulm *'
ncuro-muscu lara ' L ,

I
 unui .apo.t:t iaauJfiCili'-.abWltl'1
· tl contracturi musculare simetrice ale extremitlplor
.. prseezacarnacterizeazl prin extensia degetelor comune, adducpa $i
mamot ce · · ·sta DGUU..
semifiexia miinii (spasm carpal). La nivelul membrelor mfenoare poate exJ
cu picioarele in flexie rotatie interna. . . .
Pentru reproducerea contractiei musculare se folosesc dtfente manevre cum ar fi.
_ aplicarea tensiometrului la nivelu! bratului, cateva minute, dupa care apare
contractia ·specifica "mana de mamof' - semnullut_ Trousseau; . . .
- percutarea lajumatatea m c:
de spasmofilie. contractura ndicator al buzet supenoare reahzand semnul 1
Chvostek; ·
e) isteria poate reproduce oricare dintre pozitiile de mai sus, dar nu
pet.rnanenta bolnavii cauta mereu alte se de- ras,
mutism, mai ales In prezenta anturajului . .
f) redoarea cefei reprezinta imobilitatea regiunii vertebrale acttve
pasive devin imposibiie. Se In: luxatii vertebrate cervicale, spondilite, dar mat
frecvent in hemoragii meningiene meningite.

111.1.2. 1\Iodifidiri dina mice

Uneori omul poate prezenta spontane, involuntare, a unor segmente·de corp
sau ale corpului In lntregime; de cele mai multe ori ele sunt expresia unor boli, deci au
semnificatie patologidi. involuntare, unele sunt comune, de recunoscut, dar
greu de diagnosticat etiologic (ex. tremuriHurile); altele sunt rare, cu identitate clara (de ex.
spasmele, miocloniile, ticurile) coreice atetozice); unele sunt foarte rare: spasmul
de·torsi une, hemibalismul. " ... .....
:'?'

rremuditurile sunt involuntare, ritmice, regulate, de amplitudme egaHi, mica,

exprimate mai ales la nivel';H. superioare. Cauzele lor pot fi.
a) fiziologice: frig, emopt, fridi, dupa efort fizic prelungit, sunnenaj nervos;
b) patologice In diferite boli infectioase (malarie, septicemii etc.), intoxicatii (alcool,
cafea, tutun, mercur, plumb etc.), boli degenerative neuromusculare, boli neurologice (boala
Parkinson, scleroza In pHici), boli hepat1ce grave, boala Basedow etc.
P entru exemplificare, din marea gama de boli ce evolueaza c u tremuraturi, descriem
cateva forme particulare:
1. in alcoolismul cronic tremuraturile se produc la maini, buze, limb3:;':t'Sunt mici
rapide, apar mai ales dimineata dispar sau diminua dupa ingestia de alcool;
2. In boala Parkinson tremuraturile cuprind membrele, dominand la cele superioare
se caracterizeaza prin rare, ritmice egale care se produc 'in repaus sunt diminuate
pana Ia disparitie in timpul unei se accentueaza dupa efort mental,
uneori iau aspecte particulare Ia maini imitand numararea banilor sau la pit.:ioare realizfmd
de pedala; acestea survin pe fond de hipertonie de tip
3. In paralizia general a progresiva t remuraturile care afecteaza-degetele,
sunt mici, rapide, cu caracter vibrator, a par numai la
4. ·ln : scleroza In placi tremuraturile afecteaza membrele superioare. nu cele
inferioare.
.
apar Ia un membru lntrecr
.::n
fiind exclusiv '

32
 tenttt..diftrite manevre cum ar ti: mSAAtntinsl cu ctea-ltil
aplblti.-cll•uoJra): in _hipertiroidiile fiuste acate tremurlturi apar 18 .. ..
. 6. . tremurltunle sunt polimorfe, variabile atrag prin cornpl.ext.u;
de pleoapei;
1. 1? hepatica encefalopatia portala se intilnesc tremurituri care se
_prm neregulate, aritmice, de flexie-extensie din articulatia
metacarpofalangiana deviatia laterala a in ansamblu aceste
s.e amana raiiaitul aripilor de pasare - flapping tremor se datoresc hiperamo-
ruemiet tulburanlo r electrolitice·,
senil se caracterizeaza prin tremuraturi ce intereseaza capul, fata, membrele
su.penoare, au ntm lent amplitudine variata, se produc In repaus nu sunt modificate de

m usculare sunt contractii pasagere, de scurta durata, sistematizate, limitate

Ia totdeauna cu caractere, creind un gest, o ce se
repeta tdentlc. l\llat J OS vom expune diteva tipuri de spasme mai des 1ntaJ.nite:
1. sp asmul facial aparut in tumorile pontocerebeloase,
. spasmul pleoapelor cauzat de ir itatii locale ale ochiului sau de procese tumorale sau
mfect10ase nucleii nervilor musculaturii pleoapei etc.
· J · tort1cohsul spasmodic consta din crize de contractura cervico-cefalica ce apar la
intervale diferite,
_4. Ahemibal1smul reprezinta violente, ilogice, de amplirudine_mare,
cupnnzand un segment mare din corp, uniiateral; se in leziuni infecpoase ale
corpului lui L uys;
1.< •. ) 5. spasmeie- fimqionale profesionale reprezinta contracturi localiza!e Ia extremitaple
/· care efectueaza acte profestonale (scris, batut Ia ca.ntat la 'instrumente),
p roducandu-se tn cursu} se remarca. astfel· cr,.ampa scriitoril or, dactilografelor,
etc. '

<;r ampele m uscutare sunt contractun musculare dureroase de scurta durata care se
repeta parox.istic. Mecanisrnul de producere ll reprezinta ischemia cu hipoxia
Cauze: ischemie arteriala din arteriopatia cronica obliteranta (se manifesta sub forma de
claudicatie intermitenta crampele apar la mers); hipopotasemia (prin diaree, abuz de
diuretice, varsaturi); deshidratarea; spasmofilia; tetania etc.
Ticurile sunt convulsive independente de vointa imposibil de oprit
prin vointa, prod use prin contracpa unui grup muscular; 'realizeaza stereotipie, reproducand
refl ex un gest curent. Exista ticuri multiple cand poarta numele de boala ticurilor.
mai frecvent Ia barbati
,'
pe un teren nevrotic sau pe un fond spasmofil, uneori
cu neuroleptice etc.
Miocloniile su nt contraqii musculare involuntare, dar
scurte, Iocalizate Ia cateva fascicule, mai ales la membre fata, neproducand deplasan.
Cauze: encefalita lf!targica, uremia, epilepsia ciiencefalica etc
. Fibrilatiile Ji fasciculatiile sunt contractii Jimttate Ia fascicule
exprimate prin verrniculare, rara contractta mtreg, observate
33
 . .
sunt involuntare rapide, • . .t
cu caracter de secuse tonice sau clonice, ample, unpOSlbil oppe
$i care 5e in cursul voluntare pe le _Sunt d
reumatismul articular acut cu locahzare cerebral! m nuclen stnatJ (coreea mmor sau
Sydenham) sau de procese degenerative ale nucleiJor striati (coree . .
atetozice au etiologie degenerativl sau encefahttcl. Su.n t
lente, aritmice, de mica amploare, permanente,. gispar in spmn,- limitate 1a
superioare $i uneori Ia fatii; fata prezinta grimase diferite. Se asociazl frecvent cu
coreice, .....,generand mic:carile
y coreo-atetozice. <·!.-·
·l\:l"
..
Convulsiile
ConvulsiiJe·reprezinta intennitente, involuntare, cu ampfe,_
repetate, neregulate ale corpului in sau ale unor segmente (lndeosebi a·Je
extremitii!ilor). ·_ .
Convulsiile sunt to nice sau clonice; ·free vent le intalnim·asociat uneori cu pet\Urban
ale starii de con$tiintii. Convulsiile tonice se caracterizeaza prin instalarea ,.,. .,.
.....,........... ,. .
' .
-

contracfii musculare cu imobilizarea segmentelor afectate. C_onvulsiile clonice settadlic Pr;1t , ,. \.......
contractii sau generalizate, initial rapide apoi mai
rare. ,.. · #
Sunt produse prin putemica a centrilor motori encefalici de cauze multiple:
l. afeqiuni neurologice: (cea mai frecventa cauza), isteria, tumori cerebrale, :·;r: t

traumatism encefalite, hemoragii cerebrale, etc; '•·'

2. exogene: alcool, stn'cnina, insulina; ' ...

,\ infeGpoase, mai ales la copil: boli eruptive, gripa, turbare, tetano_s,
etc-\' ,., ;, .!
·
4. tu.Jburari metabolice §i endocrine: hipoglicemie, ur.emie, spasmofi1ie, insuficienta
paratiroidiana, criza tireotoxidi, carenta vit. B6 ; . .
5. alte cauze: bloc atrioventricular gr. III, (copii), sind rom
Barre-Lieou.
Tulbudirile de mers
Mersu1 poate sa sugereze anumite prezentam cateva
tipuri patologice de mers, sugestive pentru o anumiHi lJatologie: ..i.•
1. mersul ebrios, oscilant ( ca de om beat), nesigur, cu inegah, picioarele
pentru a Iargi baza de !1 observam in cerebeloase (mers
fu intoxicatia alcoolica;
. 2. mersuJ rigid, bolnavul avanseaza cu pa§i mici, tariti, cu corpul apleca.t
mam.te, cu membreJe supenoare necoordonate cu mersul, se In boala Parkin'son·,
3. n:ersul bizar,Jopait (mersuJ coreic), caracterizat prin bm§te, ilogice In toate
corpului, care confera un mers curios;
. . 4. wersul legru:at, "mers de rata", corpul trecand de pe un picior pe cela.Ialt pentru
centrulw de greutate; 111ntalnim 'in distrofii musculare progresive §i luxatii
congenitale de §old; '

34

..
w
 azv&rri .. . . pentru fi tArat este ridicat
t n:tamte, se an parabZia de sciatic liteu extern·
8. pterderea parJJali a cap ' tl5ti ' fun · . •
mers inc · · . . ctaonale a membrelor inferioare c1uce fa
. . ettmt, cu opnn frecvente, obosit; se in hipocalcemie boala Addison
poImevnte etc.; . . • '
- 9. mersul cu opriri frecvente d1'n d .. "
. - . .. . .. · . · cauza ureru m pulpa unei gambe se remarci in
cromca obhteranta. a membrelor inferioare (claudicatie intennitenta).
·.

III.2. FIZIONOMIA $1 MIMICA

c repr:zi?ta structural arhitectural al fetei, adica trasaturile fetei,

fiecare1 persoane §I sunt legate de dezvolta,rea genetica construcfionala a
UnUI Indlvtd. ' .
poate·\suferi modifidiri patologice, pe care le identifica prin
examenul clime general, .Ia analiza atenta a fefei. Yn analiza fetei ne intefeseaza multiple
elemen:e: buzele, barbia, urechile, mimica etc. - '. .
M t mtca : reprezmta asocterea diferitelor pozitii erie componentelor care
exteriorizeaza anumite emofii ganduri. · ·
nopune serniologica, aspectul particular a1 expresivitatii
poate fi caracteristic unei armmite boli. :
Faciesul poate i'mbraca anumite aspecte distincte care pot sugera'rnedicului boala sau ..
afecpunea pacientului, oferindu-i linia pe care trebuie investiAAWte. Uneori
aceste modific!ri sunt atat de evidente meat faciesul a primit bolii reSpective: fa-
cies Iupic, mitral, aortic, cushingoid etc. ·

Faciesul in bolile respiratorii:

U. Faciesul vultuos, caracterizat pnn fata congestionata, privire stralucitoare. Se
In boli febrile In general, in pneumonia pneumococica In particular (cand se poate
asocia cu herpes labial). .
2. Faciesul ftizic (de mtalnit In tuberculoza pulmonara avansata, se caracten-
zeaza prin palida, emaciata, supta, ochit mfundap in orbite, sclipitori, . y

3. p alid-teros, cu obrajii supti, ochii lncercanati, denotand o sufennta cromca,

se In n eoplac;mul bronhopulmonar avansat, supurafii cronice bronhopulmonare.
4 . Faciesul de culoare roza, gafiiitor ("pink- puffer") se in bronhopneumo-
patia cronica obstructiva de cauza . . "' ,
5. F a c iesul de aspect blue blo uter , se in
bronhopneumo pat1a cro nica obstructiva de tip . " " ... . ..
6 . Faciesul edem 'In pe4:.rina'', cu Jugulara, tl mtalrum m
sindromul mediastinal.

Faciesul in bolile car:d iovasculare . . .

I. Faciesul mitral se caracterizeaza prin cianoza buzelor, pomeftlo r, nasulm, urechilor.
Se in stenoza mitraUi.

, . 35
 dinllioPiltil congenitale cianogene.
-----itldft
danodce •
. .. tn m.utioiea.t&
..IJ al fetet, al pleoapelor, se tntllnettb
car4id congftivl allu1 Cornsart).

/ FaciesuJ in boli (jigestive . A A • A • • • de

•

: 1J!acie5ul hipodra,ti.,e sau peritoneal este mtalrut m pentomta acuti pnn ·

· - · - · .. · 1· · h ..
organ· se caractet'izeaza pnn pometn supft, pa IZI, oc u mcercana 1, m
A x t. ' fundatt m orb1te,
. .
•
str!lucitori, nasul proemment. · ascuflt,
· buzele uscate, transprratu
· .. pro fuz ... ·
Se maJ
poate lntalni acest facies in ocluzia intestinala avansata, deshtdrata.n_ (holera,
enterocolite acute stenoza pilorica etc.).
/ 2. faciesul zigom!!!_c, lntalnit in ulcerul duodenal vechi, uneori .stenoza · •:

pilorica. Se prin obraJi.i supti, proeminenta ztgomance. ·

I
, 3. _faciesul__ciroJjE!_se caractenzeaza pnn fata supta, pahda, de o paloare
· teroasa, fda impresia de om istovit, cu stelute vasculare cu subicter sau icter scleral; .;..
prezinta buze carminate, limba depapilata lacuita. Se observa in ciroza
decompensata. f'-.. .-:_
4. fn afectiunile bili¥e se poate intalni "masca biJjara" caracterizata pnn .o_cht ' ·
infundati ·rn orbite, hiperpigmentarea bruna periorbitara xantelasma.
..
Faciesul in boli endocrine_
: pQ.n fata rotunda, cu aspect de luna plina, cu · .
hipertrichbza, gatul ingro§at, de
sau Cushmg de
ra·ctesu] se asoctaza cu vergetun de culoare roza la mvelul abdomenulm. htpertensmne
I

arteriala, o.steoporoza, tulburari metabolice (DZ sau scaderea tolerantei la glucoza). Poate fi
indus iatrogen prin supradozarea corticoterapiei sau prelungirea ei. ..
2. acromegalic consta in: oasele malare proeminente, rnandibula mare ·
proiectaia lnainte, arcadele orbitare proemmente, nasul urechile marite
. ' .
cu indepartarea lor de craniu, limba dintii mferiori 1n "evantai", buzele ·
evazate, pielea cutata, trasaturile fete1 grosolane. Extremitatile cresc in qjmensiuni !neat 1.
lf-'!lr.-& J b.•
, •. _,._
'
bolnavuJ i'# schirri'Ba numarul de la pantofi (semnul pantofului) sau de la sau de la
palarie (semnul palariei). Modificarile sunt caracteristice §i se coreleaza cu hipersecreta de
hormon somatotrop, datorita unei tumori adenomatoase antehipofizare. .
3. se caracterizeaza prin_priyjr_e_fixa. speriata (facies speriat),
ochi stralucitori, exoftalmici, asinergie oculo-frontala oculo-palpebrala prin exoftalmia
biJaterala. Bolnavii mai prezinta sdidere ponderaJa, sensibilitate la caldura, insomnii,
pieJea umeda calda, tahicardie, trernuraturi fine ale degetelor membrelor superioare . Se
hipersecretiei hormonilor tiroidieni.
, (rnixedematos) .se_.caracterizeaza prin fata rotunda, cu aspect
cJ_e, .plina,, de culoare palida, inexpresiva, cu tegumentele infiltratie
IriucdtdK a tesuturilor subiacente, pleoape buze groase, trasaturi aspre, limba
miiritii, lngro$ata. Se de ideaf.ie lenta, bradilalie, voce aspra, sprincenele

36
 nu

asteme,
.. . . coloratta bruni a f•
i!l boala_J\cJslison (insuficieo1a COI1tiGOI1111.1i1
a tegumentelor desCOJllfiltetlldl
bro'nza.lti). msopti de hiperpagmentarea mucoasei bucale . gill" 1" b"".
hipotensiune arteriali, diaree etc. , gm or, un u, se asocwt:t
6. F2!9§.zbircit cu aspect d " .. , .. .. .. .
caracterl - :--· . "e. span , mta1 m hapogonadismul masculin; se
Brl zbarclta (sau de biitran), cu pielea subpre, pergamentoasi,
u mustat:u, cu voce ascutitl ca de femeie.
Faciesul in boli de metabolism
. in DZ juvenil (insulinodependent) se caracterizeaza
fata rozata, mat ales pomep.1 fruntea sunt Se asociazl cu polidipsie poliurie
pohfagie, hiperglicemie, glicozurie. ' '
Faciesul l.n boli de colagen .
. 1. lupic, caracterizat printr-o eruptie eritematoasa, simetricl, situata pe pometi
baza sub forma de fluture cu aiipile intinse. Se asociaza cu febra
YJscerale pohmorfe. Se constata in Iupusul e-ritematos diseminat.
2. sau de "masca", intalnit in sclerodennia -difuza, se
caracterizeaza prin indurarea pielii ca pe-rgamentul, devine foarte intinsa, cu
pliurilor cu aspect ceros (de rnasdi). Buzele sunt subtiri, orificiul bucal redus
(microstomie). In formele avansate nasul devine ascu?t, fetei mult reduse, fat-a ia
aspect de "pasare de prada''. Frecvent se asociaza cu sindrom Raynaud tulburari de
deglutitie.

Alte faciesuri pa rticulare

1. F aciesul din ,parotidita _epidem.jca (virala) se caracterizeaza prin tumefierea regiunii
bilateral, fata luand aspect de pielea supraiacenta tumefierii este
Iucioasa, destinsa .
2. In boala_P arkinson un facies caracterizat prin trasaturi fixe, mimica
uneori tremuraturi ale buzelor "in bot de se cu mers rigid
tremuraturi ale mainilor.
. 3 cronic bolnavii prezinta nasul intens,
hipenrofiat (rinofima) .
4. fn leucemiile 1imfocitare cronice, fata, dato rita infiltrapei limfatice a are aspect
leonin; Ia fel in lepra. .. ·
5. fn tetanos crispat, cu incordap, cutele frunp!
!ncretite, cu aspect de tristete, iar gura, ochii narile sunt modelate ca pentru ras (nsus
sardonicus). · ... .. . . d w

6. Faciesul adenoigian se remarca Ia copm cu vegetatu de a

... ·1 - ·- . - t· -·-.· superioare duce Ia modificari ale scheletulm facta! - fata devme
cat or resptra oru ... . ... .
inexpresiva bolnavul respira pe gura, preZlllta prognattsm dentar. . ..
7. faciesul din ju_matatea a doua a
· ...:::.:x pnn
- · apan"tia
,
unor pete neregulate uneon confluente, de culoare, galben
. . ' .
.bruni pe frunte pometi. Nu are semmficape patologtca.

37
 11 di a bOhil&vullui.
pe care medicul, indiferent de
iiitCJEXItmill&n• princip81elor psihice se face in
2
•-"... _, -·

examenului obiectiv al bolnawlui.

·'l!iJIP!Inl
Vom prezenta succint principalele tulburiri psihice cauzele acestor tulburlri:
Pen:eptia $i tulburirile ei
Percepfia este un factor de baza al fiind definita prin capaci_tatea de a
reflecta obiectele fenomenele inco.njuratoare cu ajutorul organelor de simr- prin
informafiile primite de Ia nivelul analizatorilor. Tulburarile pereeptiei
hipoestezia, anestezia, agnozia, iluziile, halucinatiile. ·
- Hiperestezia semnifica acuitatii ea apare ·tfi neuroze,
hipertiroidisrn, spasmofilie, unele intoxicapi medicamentoase (cu cofeina, benzedrina).
- Hipoestezia sca.derea intensitafii se observa in sutmenaj
exprimar, toxinfecpi grave, unele boli psihice.
- Anestezia consta In suprimarea acuitatii senzoriale. Ea poate fi indusa voit (in vederea
efectuarii unor intervenpi chirurgicale), sau poate apare ca urmare a unor boli ce intereseaza
organele receptoare sau caiJe de transmitere a pornite de Ja analizatori.
- Agnozia inseamna pierderea capacitatii de a obiectele, persoanele
imagini1e dupa calitafile lor senzoriale, functiile senzoriale elementare sunt pastrate;
lipse§te capacitatea de ansamblare intr-un tot urlic, de integrare corticala. Este consecmta
unor leziuni cerebrale JocaJizate in zonele de proiecfie corticala a analizatorilor (a diferitelor
senzatii $i perceppi). Agnoziile pot fi vizuale, auditive, tactile, gustative; denota ex=istenta
unor leziuni nervoase ce fin de domeniul neurologiei.
:·· - Iluziile sunt perceppi eronate ale unui obiect real; pot apare 'in: stan de oboseaJa,
ln.n ineric, stari afective particulare, boli infect}oase, intoxicatii cu droguri, afeqiuni
psihoneurologice (psihoza etilica, manie, schizofrenie, epilepsie etc.) . Iluziile pot fi vizuale,
auditive, tactile, olfactive, gustative, viscerale interoceptive.
- Halucinatiile sunt perceptii tara obiect. Pot fi vizuale, audit ive, "tactile, olfactive,
gustative, viscerale. Apar In: schizofreme, eptlepste, tumori cerebral e, stari confuzive din
mtoxicafii, infec}ii etc. Uneori survin la persoane normale, 'in perioada de trecere de la
veghe Ia somn sau de.la somn Ia veghe

Memoria §i tuJburarile sale ,.,

Memoria este functia de fixare, pastrare, evocare a fenomenelor
obiectelor percepute. Modificarile memoriei sunt: h1perrnnezia, hipomnezia, amnezia.
- Hipermnezia semnifica exagerarea capacitatii de evocare a evenimentelor traite. Poate
apare In conditii normale (faptele memorate au o mare lncarditura afectiva pozitiva sau
negat1va), sau 1n patologice (oligofrenie, manie, paranoia, toxicomanii etc.). La
oligofreni, in formele sau medii, hipennnezia este compensatoare.
- H1pomnezia scaderea memoriei; se constata in surmenaj, neuroze, stan
depresive,
t .
ateroscleroza cerebrala etc.
· · --.A_mnezia reprezinta pierderea completa a mnezice. Se in
psThoze vascuJare, etc. Amnezia poate fi anterograda sau de fixare- se referi Ia
dateJe care au urmat unui accident traumatic sau accident vascular cerebral; poate apare in

38
 IIDaglliaJia ti tulbadrile sale
.d . este un proces psihic, specific oamenilor. de creare·a unor
1. e1 no1
. .pe baza experient
. et· cogmttve
. . antenoare.
. • · fi reproductivi
Ea poate
amagtdnatta. reconstituie imaginea unor obiecte sau persoane existente pe baza
unor• l!liescnen
h .• in timp ce imagmapa
. . creatoare creeaza amagmea
. . unor lucruri noi (ex. in art1,
muzaca, te mea etc.).
sunt: confabulatia, visele, $"aca.
MmciUna redarea mtenttonat modificata a adevarului.
- semnifica descrierea unor evenimente pe care bolnavul nu le-a trait· spre
deoseb1re de minciuna el sincer este convins de realitatea lor. '
. - Visele, reveriile sunt 'in mare masura tributare imaginatiei; apar in mod
particular semmficattve In neuroze, stari tensionale etc.
- l_maginatia saraca, neproductiva, apare la oligofreni encefalopati etc.
Tulburarile de gandire de inteligenta
- conf?rm medical - este functia superioara a creierului prin
care se reahzeaza reflectarea mijlocita, ac1iva generalizata. a obiectelor fenomenelor
realitatii •obiective interactiunea interdependenta lor cauzala. Gandirea reprezinta o
activitate constiuctiv-ideativa. .
Inteligenta este chintesenta funqiilor cognitive; ea exprima eel rnai bine particularitatile
de integrare folosire a intregului bagaj de
Tulburarile d e gandire sunt: tulburari de forma (logoreea, fuga de idei, bradipsihia,
barajul psil:tic, salata de cuvinte) tulburari de fond (ideile prevalente, obsesiile, fobiile,
delirul).
- Logoreea ritmului, debitului tonalitatii
(vorbire multa, tara rost, obositoare). Se observa In sindromul maniacal.
- Fuga de idei se caracterizeaza pnntr··o a ritmului asociatiei de idei, re\atarea
pierzand din precizie mai ales dm conclZte. Apare in alcoolica acuta, star\
maniacale etc.
- Bradipsihia semnifica o 1ncetineala in gandirii. Apare in surmeriaj psihic,
depresie, melancolie, hipotiroidism etc.
- Barajul psihic se tradeaza prin oprirea brusca in cursul unei expuneri; se constata in
scruzofrenie.
- Salata de cuvinte se caracterizeaza prin prezentarea de notiuni fara nici o legatura
logica intre ele §i apare 1n schizofrenie. . v

_ Ideile prevalente sunt exemplificate prin preocuparea excestva pentru starea sa de

sanitate; se remarca Ia neurotici psihopati. ,.. . .. .. . •
_ Obsesia reprezinta 0 idee care paraziteaza buna a da
seama de absurditatea acestei idei, dar nu sa se debaraseze de ea, pterzandu-se mtr-
un de intrebari ipoteze inutile. Apare in v ... _ •

_ Fobia este idee obsesiva msopti de o trrure amaetate).

0
observa in neuroze, psihoze, schizofrenie. Exei?ple de fobn:
inchise), zoofobia (teama de animate), nozofob•a (teama de boala), cancerofobm
cancer)etc.
39
 . .ljiei. de regull cu plstrarea CODJtiintei proprjei
"1111..,1!1 plihomotorie,
..
mcoerenta gindirii, haJucinapi. Delirul apare fD. .
pneumopatii &CUte, febri tifoidl etc.), intoxicatii exogene (opiu, etilism cromc etc.),
m 811iacaJe. schizofrenie, confuzii mintaJe, epilepsie, tumori cerebrate etc.
....
recunO&Jte forme multiple: de influent!, de interpretare, de relatie, de urmlnre, de
persecufie, de grandoare. delirul mistic, delirul expansiv. de gelozie etc.
Tulbur!rile de inteligenti sunt: insuficienta dezvoltare starile dementiaJe.
- Insuficienta a inteligentei se constat! in oligofrenie.
- St!rile implica o dezvoltare normala a gandirii, dar aceasta se degradeazl
ca urmare a interventiei factori patologici toxici, etc.).
Bolnavul pierde progresiv ireversibil capacitltile sale cognitive superioare. 1••
Limbajul $i tulburarile sale
Limbajul este un sistem de semne ald.tuite din sunete articulate, specifit: oamenilor, prin
c:are expnma gandunle sentimentele. Limbajul poate fi verbal (vorbit) sau scris.
Gandirea mteligenta stau Ia baza bunei sale fimctionari iar analizatorul ps1homotor repre-
.
zinta condit1a de baza a realizarii .
Tulburarile de limbaj sunt: afazia, dislalia, disartria, dislexia.
- Afazia semnifica imposibilitatea de a vorbi; poate sa fie afazie motorie senzoriala (1n
acest din urma caz bolnavul nu mai cuvintelor, nu lntelege cuvintele
spuse). Mazia poate apare m boli ce evolueaza cu leziuni cerebrale (ex. hemoragie cere-
braHi). ·
- Dislalia este o tulburare a limbajului verbal (tulburare de pronun!are) consecinta unei
a organelor fonatoare.
- - Disartria este o tulburare a limbajului verbal ce consta in articulare defectuoasa a
cuvintelor; apare J'n e tilism cronic, paralizie generala progresiva etc.
- Dislexia tulburarile legate de cititul intelesullimbajului scris; se constata in
oJigofreniiJe avansate Ia
TulbudirHe afectivWifii
Afectivitatea totalitatea modahtatilor trairilor subiective a lumii
reale fata de nevoile motivele activitaJ.lt indtviduale tn concordanta lor sociala (sinonim
timie '=' dispozif{ef (P.Branzei, Aurelia Sarbu). Tulburarile afectivitatii sunf: hipertimia,
distimia,. anxietatea, hipotimia, apatia, Iabilitatea afectiva -·. •·
- Hipertimia constituie o afectivitate ea poate fi pozitiva (euforia, extazul)
sau negativa (distimia, anxietatea)
- Euforia semnifica mari rea tonusului afecuv, exagerarea veseliei . A pare In intoxicatii
etilice, manie, demenfe presenile etc.
- ExtazuJ este definit ca fiind o forma pasiva de hipertimie. Se descrie in isterie,
schizofrenie, epilepsie
- Distimia este o forma de hipertimie negativa, caracterizata prin afectivitatea dureroasa
... de pesimism nefncredere. Poate apare Yn depresii, melancolii, psihozele de
etc.
'

40
 de De@Jtivl, etle 0 stare 'fi
foarte neplicutl. La DOnnali apare In situapi fOC8Dte
Slce se toXlcomanii, neurozl, ............_:_ --'-:--4:.-..-:
- Hi . defin . . . i!IWIUUuc;we etc.
potuma. qte mdiferentismul afectiv 'i se in convalescenta posfirifjo..
JIOasi. Jleurasterue etc.
- Apatia semnific! lipsa afectivitatii·
• •
se obse... .x h" fi ·
• va m sc tzo reme.
A

Tulburirile de
. o funcpe complex! a sistemului nervos central de integrare in timp
spatJu de relatte cu mediul inconjur!tor. Formele de manifestare ale sunt:
starea de ..... (ce realtzeaza· . . t
a no as ra corecta m tlmp spattu asupra propnet
w • • · • • • •

persoane) somnul. Pnnc1palele perturb!ri ale (respectiv ale starii de veghe) sunt
torpoarea, obnubilarea, stupoarea pierderea (de scurta durata -
hpottrnta smcopa; de lunga durata- coma).
. este o stare caracterizata prin scaderea tonusului volitiv-emotional, !ipsa
mdtferenta, apatie. Bolnavii sc comport! ca oamenit exista o
mtarz1ere a raspunsului Ia stimuli, dar raspunsunle se corect. · Apare in
surmenaj, boli febrile etc.
- Obnubilarea este o forma mai avansata de perturbare a in care functiile
psihice sunt incetinite, pragul perceptiei , este crescut' intrebarea nu este ,
este absent sau neadecvat; bolnavul da impresia unui om ratacit. Poate surveni in perioada
febrila a unor boli infeqioase (febra tifoida, tifos exantematic), intoxicatii acute cu alcool, cu
oxid de carbon. cu benzma, cu unele medicamente etc.
- Stupoa1·ea este o tulburaie mai grava a caracterizata printr-o completa
indiferenta fata de tot ce este in jur, dezorientare temporo-spatiala; bolnavii stau
cu privirea fixa, nu percep decat in mod foarte restrans ceea ce se lntampla in jurullor. Se
tn boli grave, stari tvxice grave, schizofrenie, melancolie.
- Lipotimia sau este o pterdere brusca, pal}iala de scurta durata a
cu relaxare musculara paJ1tala sau completa, functiile vegetative fiind numai incetinite nu
abolite. Este generata de scaderea exprimata a tensiunii arteriale, cu reducerea debitului
sanguin cerebral. Survine de regula Ia persoanele cu labilitate neuro-vegetativa, fiind
favorizata de ortostatismul prelungit, de atmosfera viciata, calda umeda, sau de stari
tensionale. Simptomatologia premergatoare lipotimiei este reprezentata de: senzatia de
"ra·u"' ' ......, epioastraloii
.:> oreata
:::>,0 , , tiuituri tn urechi, senzatia
• de '"vedere ca prin ceatif',
•
paloare accentuata, pulsul de amplitudine redusa, hipotensiune arterial!. Urmeaza·pierderea
care nu este totala nici revine in cateva secunde, daca este in
decubit dorsal. De fapt lipotunia este o forma rrunora de smcopa.
- Sincopa se caractenzeaza printr··<> pierdere brusca de scurta durata (secunde,
minute) a locomopei, cu abolirea functiilor este de
(dar nu brutala) netraumatizanta (cain epilepsie). tschemu
tranzitorii cerebrate sau a unei schimbari in cornpozttia sangelut care mga creterul. Ea se
fie prin revenirea Ia normal, fie prin rnoarte.
Cauzele care pot genera sincope sunt numeroase: . . .
a) cauze vasculare: cauze vasopresoare vago-vag_ala)':.. smcopa pnn htpoten-
siune ortostatica (posturala), sincopa . . ..
b) cauze cardiace: stenoza aortica, rntxomul atnal, emboha pulmonara. tah1antmu
paroxistice, bloc AV gr.HI
41
 ••e.. paJOare eu teCJ,
_ __ ..... llliD01ton. dar flri relaxare sfincterianl; tenSIWilflll.
pulsul slab bltut. fata palidl, tegumentele reci umede. Revenirea din
d'e regull flrl simptome reziduale.
- Coma este o stare caracterizati prin pierderea completl sau partiall de Jungl duratl
a motilitiJii ·voluntare a sensibilititii, cu plstrarea functiilor vegetative
(circulafia respiraJia) care sunt modificate Comatosul face impresia unui om care doanne
profund, stare din care nu poate fi scos decat uneori cu excitanti foarte putemici (intepare,
ciupire), Ia care reacJioneaza prin reflexe sau gemete.
in functie de intensitatea pierderii faza evolutivl a cornei
J) Starea precomatoasa in care bolnavul este obnubilat, incoerent
exprimare, dar mai reacponeaza Ia excitanti puternici.
2) Coma vigila este coma medie; bolnavul nu raspunde.la intrebari, nu executa ordine,
doar stimulii determina reactie. Reflexele cornean de deglutitie sunt inca
prezente. Poate prezenta agitafie delir.
3) Coma profunda (carus) se manifesta prin pierderea completa a relaxare
musculara, pierderea sensibiJitapi a reflexeJor, perturbarea accentuata a circulatiei
respiratiei. .'
4) Coma sau coma ireversibila se caracterizeaza prin suprimarea complet:a atat ..... " ..
a funcpilor neryoase, cat a celor vegetative, viata putand fi menpnuta numai pe cale
artificiala..
Cauzele care pot provoca apa.ripa come! or sunt numeroase. Distingem astfel:
I) Come de origine cerebrala care pot fi generate de:
- acci-dente vasculare cerebrale (hemoragii cerebrale, embolii sau tromboze a arterelor
cerebrale);
- traumatisme cranio-cerebrale (fuchise sau deschise);
- procese inflamatoare cerebrale (encefalite, meningite, abcese cerebrale);
- procese tumorale;
- epiJepsia, isteria.
II) Come metabolice:
- coma diabetidi (acidocetozidi - cea mat frecventa; hiperosmolara- cu hipeglicemie,
dar tara acidocetoza), apare In diabetul zaharat netralat sau incorect tratat;
- coma hipoglioemica (prin supradozarea insuHnei; prin hiperinsulinism qrganic ·_ 'in
rnsulinom); ,,._
....u
-coma uremidi (apare !n stadiul final al msufictentei renale cronice); -•.
- coma hepatica (survine i'n evolutia hepatitelor acute grave, a hepatitelor cronice, a
cirozelor hepatice, a intoxicafiilor hepatotrope).
III) Come endocrine:
- coma addisoniana survine de obicei ]a un vechi addisonian, In Uf1?1a unui episod
rnfecrios, traumatic etc.;
- coma basedowiana (tireotoxica);
..... -: coma mixedematoasa (In rnixedemul grav).
'IV) Come toxice:
--In intoxicatii cu oxid de carbon·'
.
- In intoxicatii cu alcool;
 & accidentale sau In scop de IIDUcadere.

111.4. TIPUL CONSTI11JTIONAL

reprezinta totalitatea caracterelor morfofunctionale psihologice fl

ale individului. Constitutia este influentata de 2 factori ereditatea mediul
mco'turator '
studiul unor boli, In analiza etiopatogeniei lor, trebuie tinem seama inafara de
fact_oru externi de p_articularitatile biologice psihace, de personalitatea bio-psihica a
pactentulua De mult ttmp s-a observat laptul ca particularitatile psihosomatice ale unei
determt_na un anumit tip de reactivitate, o anumita predispozitie morbida. Astfel,
a clastficat oamenii dupa criteriul "umoral" in 4 tipuri: sanguin (predomina
sangele - este vioi, pletoric, bine nutrit), flegmatic (predomina flegma adica limfa - are reactii
lente, este indiferent), coleric (predomina bila galbena - este impulsiv) melancolic
bila neagra, ad1ca sangele venos - este retras, nei'ncrezator). Ulterior, criteriile de
clasJficare au variat de Ia autor Ia autor- in functie de stadiul al conceptiilor
biologice. .
Clasificarea lui Sigaud (1908), pe criteriul dezvoltarii somatice, patru tipuri:
respirator (malt, cu toracele bine dezvoltat), digestiv (scund, cu abdomenul marit), cerebral
(corp gracil, spirit viu) muscular ( configuraf.ie atletica).
Kretschmer E., in 1921, a emis ipoteza conform careia exista o corelatie i'ntre tipul
constitutional $i patologia psihiatrica.
In 1954 Sheldon, dupa multi ani de cercetari, emite o clasificare constitutionala plecand
de Ia gradul de dezvoltare a structurilor somatoviscerale derivate din cele trei foite
embrionare ( endodem1, ectoderm, mezoderm). Conform acestei clasificari distingem:
- tipul ectomorf, cu aspect de leptosom, astenic, introvertit;
- tipul endomorf, cu aspect de picnic, extrovertit,
- tip.ul mezomorf, om rnusculos, stenic, intermediar.
Aceste tipl!ri constitutionale ar putea incltca predispozitiile individului Ia anumite boli
(tara a putea fi un criteriu absolut pentru diagnostic). Astfel tipul ectomorf ar predispune la
ulcer, tuberculoza pulmonara, schizofrenie. Tipul endomorf ar predispune la HTA,
obezitate, diabet zaharat noninsulinodependent, guta, litiaza biliara, psihoza
maniacodepresiva, iar tipul mezornorf s-ar inbolnavi mai des de reumatism, miopatii etc.
Valoarea diagnostica a tipului constitufional este orienta:iva, a spune
ca un anumit rip este corespondentul obhgatonu al une1 anurmte bolt

111.5. STAREA DE NUTRITIE

A rtul alimentar <:1j consumul energetic sunt cei doi factori care
po " .fi -"
:c starea de nutrt.t1e a uoui individ stare care dt era m
fu . d
nctte. e "
varstv
a. Ea
con d1.t.toneaza. t• • " . . . .
se prin greutatea corporala In corelatie cu malttmea, pnn grostmea phulUI cutanat
etc.

43
 decursuJ tiD;rpuJui nopuaea de llal'e de m.iflritie
d.arontl formuleJor de calcul folosite. Pentru gRuta11Ji.
ini.Jtimea, greutatea. sexuJ. .. adill)Os,
Metoda cea mai simpfi de aprec1ere a stirir de nutnt•e este e' aluarea c_on:»oi&li!l
c 11 ajutorul mdicelui lui Broca conform ciruia greutatea ideali = de centlmetn ce
un metru ± I0%. . . . .
Mod1ficarile starii de nutritie pot fi: supraponderea, obez1tatea, emacrerea
Supi·;tponderea obezitatea
Supraponderea reprezmta corporale pe seama tesutului adipos cu
11)-20% de greutatea ideala.
ObezJtatea reprezinta greutatii corporale, dupa indicele lui Broca, cu peste
20%, pe seama tesutului adipos.
fn producerea obezitafii sunt implicati mai multi factori:
1. factori nutritJOnali, ca urmare a deregHini comportamentului alimentar; eel mai im-
portant factor II reprezinta aportul alimentar excesiv, In defavoarea cheltuielii energetice:
poate fi consecinfa unor tulburari fn actul alimentar: bulimie, polifagie, mese bogate Ia ore
neregulate, cu multiple aperitive sau a consumului energetic scazut (sedentarism):
stari psihice particulare, mai ales dupa traumatisme psihoemofionale;
3. procese patologice: traumatism craniocerebral, boli cerebrale cu rasunet
4. unele disendocrinopatii: sindrom Cushing, hipotiroidism, sindrom
5. ereditar: obezitatea genetica.
Obezitatea reprezinta un factor de rise pentru multiple boli: diabet zaharat,
hiperlipoproteinemii, ateroscleroza, hipertensiune arteriala, guta, artr6ze, cardiopatia
ischemica.
Dupa_aspectuJ morfoclinic se distinge:
a) obezitatea generalizata (difuza) in care acumularea de grasirne se face in mod uni-
form pe torace, membre, abdomen;
b) obezitatea segmentara, ill care depunerea de grasime se face In anumite zo ne;
c) forma ginoida In care predomina fesutul adipos Ia nivelul coapselor, fese-
lor; se asociaza cu: gonartroza, boala varicoasa;
d) forma androida, grasimea este dispusa Ia partea superioara a organismului: ceafa,
regiunea deltoidiana, torace, partea supenoara a abdomenului; se asociaza frecvent cu:
diabet zaharat (DZ), hiperlipoproteinemte, hiperuricemie, ateroscleroza.
fn funqie de numarul $i volumul adipocitelor avem:
a) obezitate hipertrofica: cu numar normal de adipocite dar supralndircate cu gdisimi:
intalnita Ia adulti;
b) obezitate hiperplazica descrisa Ja copii, apare prin
c) obezitate mixta.

Emacierea §i ca$exia (starea de slabire)

Emacierea reprezinta scaderea pondera)a fafa de greutatea ideala cu peste -15% con-
form indicelui Broca. Cand .scaderea ponderala -30% se face pe seama
tesutului muscular, vorbim de
Bolna\rul emaciat apare foarte slab, cu membrele, fata, trunchiul, subtiri; ultima
structura grasoasa care dispare este bula lui Bichat, ceea ce face ca proeminenteJe osoase
faciaJe sa fie evidente.
 eforturi excesiv. ·.
3 afecp · d' · surmeDaJ,
UDI •• stenoza es_o fagianl sau gastricl, fistule digestive,
diaree mtestmale, pancreatttA cronici, ciroze hepatice, neoplasme
4 '
· stlri.de infeqioasa: tuberculoza, supuratii cronice; .
5 . boh endocnno-metab r . d' b I
h· · .d. . 0 ICe. ta etu zaharat decompensat boala Addison
tpertrroa rsm, smdrom Sheehan· ' '
6· boli de sange. leucemii
7
· · stan neuropsihice psihice, depresie, anorexie mintala.

111.6. CULOAREA TEGUMENTELOR

r. Culoarea normala_a_ depinde _de: 1) de (mclanina); 2)

asa, 3) ptelii,'4) concentrapa hemoglobmtca a 5} sex.
. pielii nu prezinta interes numai pentru dermatolog ci pentru
generahst, mtem1st, pediatru'etc. aceea medicul trebuie sa le cunoasca.
. patologice pot apare urmatoarele modificari de culoare: paloare,
ctanoza, tcter, p1gmentari anormale.

111.6.1. PALOAREA
Paloarea este colorapa deschisa a ptelii, cu aspect decolorat tenta spre alb.
Urmatorii 3 factori concura Ja aparipa palorii: , ·
1. scaaerea hemog1obinei sanguine (anemie),
2 . scaderezr circulatiei cutanate (vasoconstrictie);
3. scaderea pigmenplor (hipocrornie tegumentara).
P entru aprecierea clinica a palorii se compara palmele examinatorului cu cele ale
boinavului sau se examineaza patul unghial, mucoasele jugala, linguala sau conjunctivala. De
mentionat observaria d i paloarea cutelor pal mare denota o anernie severa ( cu hemoglobina
sub 7
Paloarea poate fi: - generalizata (acuta cronica) sau
- Iocalizata (acuta cronica).
Paloarea generalizata acuta urmatoarele cauze:
1. fiZiologice (prin scaderea circulapei cutanate): stress emotiv (spaima, manie), rau de
mare de a vi on,. expunere la frig, exces de i'ncordare psihica de munca intelectuala,
indispozifie, oboseala, nesomn, abuz de tutun, alcool, · . . .
2. patologice: tahicardie paroxistica, angina de HTA, hp_otlmte,
sincopa, hemoragii acute, criza catecolaminica din feocromocttom, dtareea cu deshtdratare
etc.
Paloarea generalizata cronica poate fi: . . .
_ fiziologica, prin hipocromia tegumentara, intilnita Ia tenul blond (germam,.scandinaVI,
anglosaxoni);
45
 kea_araJJatorte cutan8ll: HfA maligni.
sciderea Hb sanguine in: anemti de IOZ1i:J:'
BICIDler. Jeucoze. reticuloze, boall Hodgkin, . la.zii
afpMiuni renaJe cronice {glomerulonefritl cromci, _renall
• .....eraJ,. sepn"cemii brucelozl. tuberculozl, endocard1tl bactenani subacutl, tnsu tA
VJSC e. • 1 d ")
hepaticl, hipotiroidism. infectii de focar. (sc .
Aspectul palorii ne poate onenta spre . .
a) paloarea galbwe (ca "lamaia" sau ca "pam I) se constata m aneJllla Btermer netratatl,
tcter hemolitic; .. .
b) paloarea teroasa - murdara apare in rapt croruce;
c) paloarea intensli, alb ca "varul" survme dupa hemoragu A •

d) paloarea cu nuanta verzuie la fete ne indrepta spre cloroza, 1ar la spre can-
cer gastric; . . . _
e) paloarea la copti, asociata cu cearcane, ne orienteaza spre parazJtoza _
f) paloarea cu nuanta "cafelei cu lapte" se In endocardita bactenana subacuta;
g) paloarea cu tegumente infiltrate, edematiate, se observa in mixedem;
h) paloarea asociata cu edeme masive ale membrelor fetei pledeaza pentru
glomerulonefrita acuta boli ce evolueaza cu sindrom nefrotic.
Paloarea localizata: ".
a) acuta aparuta unilateral Ia. membre ne indreapta spre .o embolie' arteriala, arterita
acuta, sindrom Raynaud; produsa bilater.al - intra in discutie boala Raynaud;-
b) cronica pledeaza pentru arteriopatie cronica obliteranta.

III.6.2. RO$EATA
: ·reprezlnta difuza a tegumentelor; se produce prin: v_asodilatatie
ale sangelui numarului de , hematii a cantita?i de
oxihemoglobma. .
pielii poate fi: de durata sau persistenta episodica sau trecatoare.
I. de durata poate fi localizata sau generalizata.
Jocalizata : - la fata survine. in: etilism cronic, diabet zahar at (rubeoza
diabetica), tuberculoza pulmonara, pneumorue (facies vultuos), eritematos,
erizipel, dermatomioziH'i, boala Cushing; ·
.: - la palme plante In ciroza hepatica. ·
genen\'Hzata se constata In: poliglobulia primara {boala sau
secundara. limfoleucoza cronica, urticarie. ..,.,
II. trecatoare apare In condipi:
a) fizioJogice: expuneri la cal dura, soare, emotii, pudoare ( eritem de pudoare la fata,
gat), administrare de histamina injectabila;
b) patologice: intoxicatii cu CO, boala serului, boli febrile, boli eruptive (scarlatina),
tumori carcinoide intestinale secretoare de serotonina.

111.6.3. CIANOZA
"'..... . ... . .
este colorapa albastra-violacee a tegumentelor mucoaselor, determinata de
cre§terea cantitapi de hemoglobina .red usa la peste 5 gr.% In sangele capilar {cianoza
adevarata) sau de aparitia de hemog lobina anormaHi ( cianoza hemig1obinica). Este impor-

. ..
 de hemoglobini din singe). Notlm do aseaaol

uano22 poate fi : centrall, perifericl mixtl.

se produce prin: oxigenarea redusl a singelui la trecerea prin
(boh pulmonare sau cardiace), dilutia sangelui oxigenat prin ·amestec cu singe
venos m cazunle de dreapta-stinga (malformatii cardiace congenitale) Hb
reduse datorita poliglobuliei. Cianoza centrala este generalizata, intereseaza tegumentele 'i
mucoasele, este calda, se intensifica dupa efort, iar dupa digito-presiune se reface tlra
intennediara.
Cauzele cianozei centrale pot fi: cardiace, pulmonare mixte. •
Bolile cardiace care evolueaza cu cianoza centrala sunt: insuficienta cardiaca globala,
insuficienta ventriculara dreapta, stenoza arterei pulmonare, cardiopatii congenitale cu
dreapta-stanga (tetralogia sindrom Eisenmenger), anevrism arterio-venos pulmonar
sau extrapulmonar, defect de sept interventricular (boala Roger).
Bolile respiratorii cianogene sunt: afectiunile obstructive ale cailor respiratorii superioa-
re (crup difteric, tumori de laringe, corpi straini etc.)., scleroze pulmonare, fibroze pulmona-
re, er:nfizem pulmonar, pneumopatii acute grave, bronhopneumonie, infarct pulmonar,
granulie tuberculoasa, edem pulmonar acut, afectiuni ce comprima plamanii
(pleurezii masive, pneumotorace voluminos).
Cianoza mixta din boli cardiorespiratorii apare In: cordul pulmonar acut cronic
precum In boli acute respiratorii ce apar la bolnavi cu afectiuni cardiace (mai ales
pneu.monii ce survin la bolnavi cu insuficienta cardiaca).
Cianoza poate sa apara in boli sanguine: poliglobulia primitiva secundara.
Deosebirea dintre o cian(!zli resptratorie una cardiaca se face prin proba oxigenarii;
daca dupa 10 minute de .inhalare de oxigen, cianoza se amelioreaza evident, este de origine
respiratorie.
Cianoza p eriferica poate fi general zata sau locahzata, in functie de mecanismele de
producere. .
Cianoza periferica generalizata se produce prin cedare excesiva de 0 2 datorita unUJ flux
sanguin lncetinit prin staza. Cauze: insuficienta cardiaca congestiva, pericardita constrictiva,
unele forme de expunerea la frig.
Cianoza periferica localizata se produce prin pe vene.. artere sau prin
vasculadf, !ndeosebi captlara. Cauzele pot fi: bolt venoase (tromboze,
venoasa, sindrom poli .arte.nte,
sindrom Raynaud), alte cauze (livedo rettculans, degeratura). Dtagnosttcul dtferen!Ial dmtre
cianoza centrala cea periferica se bazeaza pe urmatoarele caractere:

Cianoza centralii Cianoza periferica

rece
1. ca1d3
2. afecteaza mucoasele numai tegumentele
3. proba Lewis (masajul urechii)
negativa
pozitiva
4. proba impresiunii digitale:
cianoza- paloare - - cianozl
cianoza - paloare - cianozi

47
 i'llildiltedJastna atunca Ci8'DOU este
unptesrunn digitale sau constl tn
etanozati; daclla ridicare revine. vtolacee flrl
c.;ntrall. daci trece prin culoarea mtennediarl rozi., este perifericl. . ..
sau falsa de care trebuie diferentiatl survme tn
urmltoarele lmprejurm: . . - ru·
1. buzele de ingestia unor altmente mure) sau mach1ate cu
violaceu; .
2. echimoze sufuziuni sanguine posttraumatice
3. culoarea dupa de h1starnma; .. .
4. melanoza arsenicala (arsen), crisioza argtroza
(argint);
5. dermatoze pigrnentare, acanthosis nigricans.
Cianoza hemiglobinica
Substratul biochimic a! cianozei hemiglobinice ( cu fier trivalent) 11 reprezinta prezenta
In sange a unor anormali de hemo_globina. (methemoglobina, sulfuemoglobina), care
se recunosc spectroscopic. .
Methemoglobinemia poate fi idiopatica (familiala) sau secundara. '
Methemoglobinemia idiopatica, familial[. este prezenta la mai multi membri ai unei
fami lii esre generata de deficitul enzimatic de reductaza. Cianoza. este cu o tenta
cafenie. Methemoglobinem ia secun dara apare dupa ingerarea unor m edicamente
(fenacetina, antipirina, sulfamide, bismut subnitric are c_aracter pasager, sangele
prezinta o culoare bruna-ciocolatie iar dupa administrarea intravenoasa a- unor substante
reducatoare (acid ascorbic, albastru de metilen 1%) diminua sau dispare. Anamneza
releya relaJia directa 1n timp mtre luarea medicamentului aparitia cianozei
Sulfhemoglobinemia este rara producerea cianozei se explica prin formarea unui
derivat sulfurat al Hb. Reprezinta o cianoza enterogena prin favorizarea formarii sulfhemo-
gJobinei. datorita unor tulburari enterale (constipatli rebele cronice, diarei. enteroco lopatii),
unor afeqiu ni hepatice sau abuz de analgezice. Sulful format 'in intestin
capacitatea hepatica de neutralizare, este absorbit se combina cu Hb eritrocitara dand
sulfhemoglobina. Se diagnosticheaza spectroscopic

111.6.4. 1CTERUL
Icterul rep rezii1ta colorarea in galben a tegumentelor mucoa selor:· datorita
impregnarii acestora cu bilirubina aflata In exces - cand bilirubina sanguina 1
mg%. 1cterul se observa In primul rand Ia nivelul scleroticelor, care fiind bogate 1n elastina
au afimtate sporita fata de bilirubina.
D iferentierea icterului fata de alte coloratii galbene tegument are se face pe baza
urmatoarelor car actere:
l) Icterul respecta zonele depigmentate cicatnctle.
.. cu mo di_ficarile de culoare cutaneo-muco ase, icterul se
modificari de culoar e ale scaunului urin ei.
3) Icterul se totdeau na de bilirubinei sanguine (peste valorile
normale).
48
 . detinepe colorarea galbenl a tegumentelor
6ilnubinemie normall, ce poate fi observat in unnltoarele situatit
- renali in care colorafia galben-teroasi a tegumentelor se dato-
rqte anemaea unpregnlri1 cu urocrom·
avansate, in colo;afia galben-pai se explicl prin anemia intensl;
.) unor medacamente ca atebrina (verrnifug utilizat in tratamentullamblia-
zea , acadul pacnc, santonina;
d • r · b?gata_in
- a_ coloratia galbena predomina palmo-plantar
(xantoc_romae), rezulta dm mgesna mastva de morcovi, dovleac.
Etiopatogenetic icterele pot fi clasificate astfcl:
. I. he.molitic sau p rehepatic, care se producerii excesive de bilirubin!
hbera,
I pn
.. n hemoliza
. intensa aparuta in diferite boli. Cauze: anemii hemolitice congenitale,
asemu; .palud1sm, intoxicatie cu ciuperci sau cu alte substante toxice, mecanisme imunolo-
glce, boh mfecfioase, septicemic etc.
" Icterul hemolit_ic se caracterizeaza prin urmatoarele tdisaturi: este un icter flavinic, palid
( bolnavul este ma1 mutt anemic decat icteric"), starea general! buna, ficatul sub raport
functional este normal, prezinta splenomegnlie, scaunele sunt pleiocrome (intens colorate),
In sange mult bllirubina Iibera (indirecta, neconjugata) iar in urina apare urobilinoge-
nurie (.Tara pigmenti biliari). Examinarile hematologice evidentiaza existenta anemiei
hemolitice (rnicrosferocitoza, scade rezistenta globulara $i durata de viata a hematiilor,
etc.).
1- 2. Icter hepatoceluJar (hepatitic) care este produs de lezarea celulara hepatica prin:
boli infecrioase (hepatita virala acutll, leptospiroza, hepatite bacteriene), factori toxici
(alcool, ciuperci, toxinfectJi alimentare, medicamente), hepatita cronica, ciroza hepatica etc.
Ca urmare a lezarii hepatocelulare este perturbata activitatea de bilirubinoconjugare a
hepatocitului mcu ales eliminarea bilirubinei conJugate prin polul biliar hepatocitar_
Icterul hepatocelular are o tent! rubinica (icter rubinic), se 'ipsote$te de hepatomegalie
(sensibila Ia palpare) cu probele functionale hepatice alterate, hiperbilirubinemie directa $i
indirecta, in urina, care este intens colorata, initial urobilinogenul
biliari, scaunele sunt deco)orate; splina uneori este marita.
Jeter obstructiv sau mecanic (posthepatic) este consecinta unei in
scurgerea bilei In duoden, obstrucpe completa sau incompleta, rea]izata de urmatoarele
cauze: Jitiaza coledociana, spasm al sfincterului lui Oddi, oddite stenozante, neoplasm
cancer de cap de pancreas, pancreatite cronice pseudotumorale,. procese
tumorale de vecmatate etc.
Icterul mecanic confera o culoare verzuie tegumentelor (icter verdinic) - daca
obstruct 1a biJiara completa- una negricioasa (icter mel as) Caracterele acestut tcter
)n singe este o cantitate crescuta de de btha:e
(acestea din urrna aenereaza pruritul intens, bradicardta). Ptgmentu bthan ne_putmd aJ_unge m
· t ti fac ca sc:unul sa fie decolorat. in urina, care este foarte colorata, apar
es n, t · b Tari Colesterolul fosfataza alcalina sunt crescute i n sang e.
Piol<rmen tl alt. I . . ficatul care poate fi marit de volum, prezinta probele fiuictionale in limite
sp eno meg ta, tar , .

din combinarea a doua fonne de icter (din cele mai sus amintite).

49
 DE PIGMENTARE
JLJ!JUJft.ri•A'AAI... . . d I teonmentelor
. ) d finqte modJticirile e cu oare lUG a-:- .
Discromaa (tulburare de . de melaninl, unor tulbur!ri ale metabolismulw
care se . sau de punerii de substante exogene Ia nivelul
apanfle! de nor ptgmenft, tulburliri de pigmentare: hlpercromta,
In practJca medrcala putem remarca ur

hiperpigmentarea cutanata; ea poate fi consecinta unor mul-

tiple cauze:
hiperpi 2 mentan. const•tut•onaJe:
. . .. mu1atm.
negm, ·· brune,n,
.. romu, f"· _aparitia
. efelidelor.
(pisr;ui) sub unor mic1 ner_egulate culoa_re pe parp 1e
descoperite, mai ales Ia persoaneJe clispuse SJmetnc, . .
- hlperpigmentan fiziologice: gravidele (cloasrna gravJdJdi), dupa expunere
Ia soare. raze uJtraviolete (bronzarea p1eh1);
- h1perpigmentari patologice· . _ . ..
- dupa radioterapie (apare colorapa bruna a p1eln expuse); . . .
- dupa iritarii mecanice date de gratajul cronic (i'n scabie) sau de sut1ene, J8rtJere;
- dupa iritatu calonce (cataplasme prea calde);
- indelungata de piramidon, barbiturice, saruri de bismut, de mercur
(apar pete brune-negricioase, ovalare, cu diametrul de 1-4 em, diseminate neregulat); .
- tratament preiungit cu samri de argint (coloratie gri-albastruie cu reflexe metahce
a paf!ilor expuse luminii);
- tratament lndelungat cu saruri de aur (colorarie
- 1n cursu! unor boli cronice:
I) boaJa Addison (pete cafenii pe tegumente mucoase, care pot deveni difuze);
2) pelagdi (boaHi a subnutritiei a carentei de vitamina PP) (pe tegumentele
e.'\puse Ia scare apare lntt1i eritem, apoi o colorape gri-bruna);
3) hemocromatoza (perturbarea metabolismului fierului cu depunere cutanata
in diverse organe de hemosiderina; se acompaniaza de ciroza hepatica diabet zaharat; fata,
gfttul, mainile, picioarele se coloreaza In galben brun, iar apoi !n brun-lnchis sau albastru-
cenu$iu);
· 4) ocronoza $i alcaptonuria, bali ereditare care au ca substrat biochimic
nnposibilitatea degradarii acidului homogent1zimc; In consecinta se produce eliminarea lui
unnara sau depunerea In tegumente $i 1n tesutul conjunctiv; astfel apare coloraria albastra-
cenu$ie ca ardezia, pe fata, nas, urechi, regiUmle malare,
5) porfiria (boala caracterizata prin tulburare enztmatica In metabolismul pirolic,
inirial apar /eziuni buloase cutaneo- mucoase la mvelul suprafetelor expuse Ia s.oare, la iritatii
mecanice; vindecarea lor lasa cicatrici hiperpigmentate); '
6) hepatopatii cronice (pJaci brune lnchis, aspect murdar mai ales pe frunte,
obraji);

7) nefrite cronice cu insuficienta renal a cronica In stadiul de uremie ( culoare

bronzat-teroasa a pielii); ·
8) tuberculoza avansata §i supuratii cronice (tenta brun-murdara);
9) melanosarcomatoza ( coloratia brun-negricioasa a pielii);
10) boala Based ow (hiperpigmentarea mai ales periorbitara, peribucala).
acromia sunt tulburari pigmentare ce se caracterizeaza prin faptul di
tegumentele mteresate apar mai deschise Ia culoare, respectiv complet decolorate. Ele sunt
congenitale sau dobandite. -

50
 III.7•. LEZIUNILE CUTANATE

.. ,, . . pielii pqt fi un indicator fidel nu numai a unor boli dermatologice (se studiazi
·.:,. la de specialitate), ci a unor boli generale care au manifestari tegumentare
· .... i (ultimul aspect medicul generalist, internist etc.). Leziunile cutanate
· · • · elementare se clastfica m: pnmare secundare.
1) Leziunile cutanate primare se dezvolta pe piele sanatoasa cuprind: macula
· (pata), papula, placa, vezicula, bula, pustula, goma, tuberculul, tumoarea. '
"''· -:;:).\ .facula sau pata reprezinta. o modificare de culoare a pielii alterarea ;_
__,. Poate fi mai mul!e fel_uri: y .• • • • • • < _ ( •
2
.·.:;·_a) :Macula en tematoasa (entemul) consta dm apantta unor pete
').:

..- .
: temporara) survenite prin mecanism congestiv
' : vitropresiune. Poate fi localizata sau generalizata.
care dispar Ia

Macula localizata a pare in febra tifoida {pete mici, lenticulare, rozate, dispuse pe
*'.
' flancurile abdomenului la baza toracelui). sjfilisul secundar etc. \.
_-,1 Macula generalizata se constat! in: rujeola, rubeola etc. In rujeola aspectul eruptiei este
maculopapulos de dimensiuni forme variabile ce conflueaza uneorj; apare la 3-5 zile
de,Ja "debut initial retroauricular, apoi Ia fat3, coboara pe trunchi membre generalizandu-se
in ziJe. ExantemuJ in rujeola este precedat de aparitia enantemului respectiv a semnului
lui koplik (puncte mici, albe, pe un fond eritematos, locahzate la nivelul mucoasei jugale,
i uneori in gingival, in dreptul mo)arilor), semn patognomonic cu mare valoare
fn n1beola eruptia cutanata este asemanatoare cu cea din rujeola, fiind mai putin
intensa, tara tendinta Ia confluare nu afecteaza pielea capului cea palmo-plantara; se
·de micropoliadenopatie sensibila cu localizare laterocervicala, occipitala,
....submaxilara.:- .
!<• ' b) Pati piomentara este o modificare permanenta a culorii pielii nu dispare.la
· Exemple de pete· pigmentare: efelidele, nevii pigmentari plani,
·melanodenniile.
c) Pata vasculara are culoare permanenta este consecinta vaselor
dermului. Se In angioamele plane. . ·. . . . .
d) Purpura este formata din pete care nu _d•spar_Ia <hg1topres1Une ( ;
hemoragica Ia nivelul tegumentelor mucoaselor); se produce pnn extravazare sanguma
cauze multiple. . . . . . ..
. . - Papula este o eruptie cutanata proemmenta, consJstema, 1zolata sauJn
pJacarde, de dimensiuni mici (0,5 em). J\pare in scarlatma, s•fi.hs etc:
,·... 1n scarlatina eruptia a pare Ia 24 ore de Ia debutul man_Ifestmlor. generale, sub fo_?Da
mici papule dispuse pe un fond eritematos, erupt•e generahzatl (aspect de rae
s1
 tea'"' .., . . elevall, bine deliriUtatl. care • ......
este o patl de cuJoare alb-rozl, UJO'
Uieoialflll&elasticl, foarte pruriginoasl, ce apare fl dispare rapid;
. ' rea unei reactii alergice (Ia intepltura de _Ia $.). .
· In erizipel apare o placl intinsl, urucl.. cu margms net
· ·,.: ", .-
proeminente ("bureletul"), cu
este o Jeziune cutanatl ce se
centnfugl, cent':'ll rirninlnd ID8l
ca o proemmentl rotundA, :.
.
. ., ". dimensiuni 'sub 1 lichid clar serocitrin. avlnd aspect.pedat::
: Se constat! in zona·zoster, herpes, etc. ·. . .
•. . · Varicela debuteaza cu o eruptie maculopapuloasa sub forma tzolate,
:> ·· : · cJ.haiou
prJeminente, se repede in vezicule cu continut clar ( ca piclturile de
apoi devin tulburi se resorb, fac crusta se vindeca tara urme; sunt rlspindtte
, .: ta:distanta una de altaf1i evolueaza centripet, survenind in puseuri; la un moment dat pe ,. ·.
cgrp sunt elemente er¥tive de varste aspecte diferite care nu intereseaza tegume!ltele .':
palmo-plantare. . .. . . ..
... Herpesul se manifesta pnn apantta de veztcule grupate, pe o zona entematoas!, sttuate ·. -:" .
la buze, nas, regiunea genitala. Eruptia este precedata de o senzatie de arsura. Vindecarea.Se .,.;, ·
f'ara cicatrice.' :· ;·;: · ·
· ·...:. Zona zoster se prezinta sub forma unei eruptii eritemato-veziculoase, dureroase,
·' •• :c'dispusa unui nerv sau plex nervos (pe un fond eritematos apare un buchet, de-
1
· · e,,pr.ecedate, lnsopte urmate de durere ). · . ·. · '· ··
.,_ :,?· :_Buln (flictena) este o vezi¢ula mare, plina de Iichid, dispusa superficial (subcomos),
. .,rpiJlocfu_(intraepidermic) sau pro(und (subepidermic). Apare in intoxicatii
· t .

-: este ? leziune plina cu lichid purule?t,

s1tuata mtraep1dermic. Se observa m vanola, stafilococu cutanate etc. · · - '
o leziune cutanata situata in hipoderm care evolueaza spre ram?lire, .
. f ulcei-are· cicatrizare. Survine in sifilis, tuberculoza, micoza profunda. ··
. 1 · - Tu berculul este un nodul dermic, cu evolutie lenta, destructiva, dand ulceratii ···
··· bcatrici. Se ·observa in lepra, lues tertiar, lupus tuberculos. · =

_::. :., , .:. Tumoarea 'este 0 formatiun e Ctrcumscrisa a pielii, neinflamatorie, cu tendinta sa·
,: :,persiste sau sa (benigna, maligna). . ,'?. . . \

_ · -... II) Leziunile secundare a par se dezvolta pe pielea traun)atizata sau ). '
,. ·. rep_ref inta·urmarea leziunilor primare. In aceasta categorie intra: fisura, exconapa, ·
, crusta, cicatricea lichenificarea. . _ · .. . . (.. "':
in
l - •

._.,. . . · :{:. - Ftsura este o pierdere liniara de substanta, localizata de regula periorifieial sau zo-
.. nele de· ·active (palme, plante). Peate fi superficiala (epidermica) sau profunda
(permica)." .
.. : · · - Excoriafia este o pierdere de substanta superficiaHi a pielii, interesand epidermul pana
Ia qerm; este secundara traumatismeJor. ·
·; ..:..:. · :- este solufia de continuitate intr-un tesut epitelial pavimentos sau al
·· cu pierdere de substanta de profunzime variabila ( stratul bazal). Cele
. se numesc se vindeca tara cicatrice. Survin in urma evolutiei
vezictilelor, pustuJeJor buJelor. Cele profunde intereseaza dermul, au forml rotundi,
ovalara sau neregulata se vindeca lasand cicatrici.
52
 trenanti)
al sau Ja njvel calcanean apare o Uleel'&fli
.. to daabetul printr-un triplu mecanism
neur-op,atre fl JDfectae).
. - comoase de culoare albe-sidefii sau care pot acopen
hmJtate extmse pe suprafata pielii; se in lame fine (ex. pitiriazis
versicolor). lame gr935e psoriazis) sau in lambouri (ex. scarlatina) .
.- rezultat din uscarea Ia suprafata pielii a secretiilor patologice ce
provm er?zmm, ulceratu, excoriatii, vezicule, pustule bule.
- CJcatncea fibros prin care s-a vindecat o leziune ce a evoluat cu pierdere
de substanta pnn traumatism, proces inflamator-distructiv local etc.). Poate avea
culoare sau poate fi hiperpigmentata .
. -. Lzchentflcarea este pielii care apare 'in pruritul simplu sau In dermatozele
prungmoase. · ·

PURPURA
. _ Pu_rpura extravazarea sanguina la nivelul tegumentelor mucoaselor, dato-
nta unet capiJare cu aparipe spontana sau dupa traumatisme minore. Se
te de erupfHle cutanate eritematoase prin faptul ca nu dispare Ia digitopresiune.
. Extravazarea sanguina poate fi cantonata numai la nivelul tegumentelor poarta denu-
m•rea de simpla. Daca hemoragia intereseaza nu numai tegumentele ci mucoasele,
seroasele alte tesuturi atunci ia denumirea de purpura hemoragica.
Purpura are unnatoarele forme de manifestare:
.
- . . reprezmta
.
extravazari sanQuine
.....
subteoumentare
0
sau submucoase' sub forma
IDICI pete purpunce, rotunde, punctiforme sau lenticulare, cu diametrul de 1-3 mm.
.. - Echimoza, este o extravazare sanguina situata mai profund, cu sesnul dermo-hipoder-
mic, 1 em lapme, de culoare (culoare ce se modifica in timp, datorita
modificarilor pe care le sufera hemoglobina) 1
- au o suprafata mai mare cuprind xegiuni extinse apar mai
ales In coagulopatii.
- Vibicele, sunt extravazari sanguine dispuse liniar, Ia nivelul plicilor de flexie.
Purpura are adesea o dispozitie simetrica, cu localizare predilecta Ia membrele inferi-
oare (presiunea hidrostatica este mai mare la acest nivel) sau la nivelul zonelor mai solicitate
mecanic. Poate lasa in um1a sa pete de culoare bruna, din cauza depozitarii hemosiderinei.
hemDragica se poate prezenta sub urmatoarele forme: (sangerare
nazala), gingivoragie. sau stomatoragie (hemoragie gingivala sau de la nivelul mucoasei
bucale), hematemeza (varsatura ce confine sange), melena (hemoragie digestiva superioara,
In care sangele a fost dtgerat, scaunul ia o culoare neagra ca pacura), meno-metrorag1e (he-
moragie uterina), hematuna (sangerare pe tractul urinar), hemoptizie (sangerare la
aparatului respirator ce se exteriorizeaza prin expectoratie alcatuita din sange)._ Dar
hemoraoii Ia nivelul seroaselor pot insoti purpura (hemotorace, hemopernoneu,
hemartr;za), precum extravazari sanguine mai abundente Ia nivelul tesutului celular
subcutanat sau in (hematoame). . . ..
Cauzele pot genera manifestari hemoragipare sunt multtple se pot grupa m
urmltoarele categorii:
53
 acestor cauze. precum clinice mai
se va face Ia capitolof semiologteJ bolilor hemostazet.

111.8. TULBURARILE TROFICE

Tulburarile trofice remarcate Ia inspectie, pot interesa tegumente!e, fanerele (pArol. un-
uhiile) celelalte fesu;uri subiacente. Adeseori ele se datoresc unor boli interne, de unde
lor serniologica. .
Principalele tulburari trofice sunt urmatoarele: . .
1) Atrofia tegumentelor- se observa in emacieri pronuntate; pielea se devme
transparenta $i este mai accesibiHi infectiilor. In sclerodermie, pielea este J?e:- ....... .
garnentoasii. aderenta la straturile subiacente; din aceasta· fara devine mexpreslVa;. '· :.
comparabila cu o "masca de ceara" sau cu o "icoana bizantina", f4r degetele iau aspectu\ de
•'
··gheare", prezentlnd rnanifestari caracteristice sindromulu·i Raynaud.
Nodulii subcutanati pot avea localizari semnificatii dife.tite. ''
.
- Nodulii Meynet sunt patognomonici pentru reurnatismul articular acut; se prezinta ca·
ni$te formaf1uni co'nice sau·rotunde, mobile fata de piele aderente uneori de planul apone- ··
vrotic sau de proeminenfele osoase, de consistenta dura, insensibili, cu dimensiuni pana la 2 ··
em. loca)iza!i de 1 obicei simetric, la nivelul fetei dorsale a mainilor picioarelor,
maleoleJor etc. · ..
- Nodulii subcutanati din poliartrita reumatoida, au dimensiuni mici, sunt cu
Ia nivelul proeminentelor osoase ale articulatiilor mai solicitate mecanic p.rin
apar 1n 20-25% din cazuri. _
. .Nodulii Heberden sunt\expresia clinica a artrozelor interfalangiene distale, apar mai
.•
ales'·ra femei, au dimensiuni variabile (de la bobul de mei pana la eel de mazare), de consis-
tenta dura, osoasa, apar\imetric fiind localizati initialla index mediu pe partea
lateral a pe fata' dorsala a articulatiilor respective.
- Nodulii B<:?uchard tradeaza procesul anrozic localizat pe fara dorsala a articulatiilor
interfalangiene prbximale lnsotesc de regula nodulii Heberden (asocierea lor este cara'cte-
.. ....., . .... ...
ristica artrozei). ,•.a

- Tofii sunt noduli duri, insenstblli, Jocalizati In jurul articulatiilor degetelor de la

rnaini picioare sau Ia nivelui pavilionului urech1i; sunt formati din depunerea _<;ie saruri ale
acidului uric la acest nivel.
- Nodulii Osler apar In endocardita bacteriana subacuta se remarca la pulpa.degetelor • •
••
t...

de Ia maini deJa pidoare, ca formatiuni cutanate nodulare, mici, dureroase Ia

presiune (au semnificatie severa fiind expresia unor mic.roembolii la acest · ·.
- Eritemul nodes se prezinta sub forma unor noduli dermo-hipodermiti, infiltrativi, de
culoare roz, apoi rotunzi sau ovalari, cu diametru de 2-4 em, imo-
bili, cu localizare preferentiaJa pe fata anterioara a tibiei, simetric, care nu se ulcereaza
niciodata. Apar In infectii tuberculoase, streptococice (reumatism articular acut), sarcoidoza,
.alergii, rectocolita ulcero-hemoragidi.
situati de-a Iungul vase} or (artere mijlocii mici de la gambe, antebrate etc)
cu sediu dermo-hipodermic, sensibili Ia pal pare, de culoare apar In poliarterita nodoasa
(vasculita autoimuna); survin rar.
 - tumorale in tegumente cu caracter de fibroame, neurofibroame,
moi. 8509iate cu pete pigmentare lenticulare observl in
Recklingbausen (boali congenitali).
- Xantoamele sunt noduli de coloratie gllbuie, cu lo'calizlri diverse, generate de
acumularea de lipide in celulele stratului papilar ca urmare a unei tulburiri a metabolismului
lipidic (hiperlipoproteinemii).
3) Ulceratiile: ulcerul varicos gambier ulcerul perforant plantar au fost descrise (vezi
leziuni cutanate secundare).
4) Gangrena reprezinta necroza unei poqiuni dintr-un tesut ce poate fi consecinta unei
tulburari de circulaf:ie arteriala (ischemie acudi sau cronica), unei tulburari a troficitatii ner-
voase, unei infecfii (microbi anaerobi) sau este urmarea actiunii caustice a unor substante
c]limice. Se manifesta printr-o coloratie violacee-neagra a tegumentului afectat, care pre-
zinta concomitent hipoestezie sau anestezie. Gangrena poate fi uscata (mumificarea tesutului
afectat) sau umeda, zemuinda. Se localizeaza cu predilectie Ia membre (cele inferioare flind
mai des interesate). Cele mai frecvente cauze de gangrena sunt: arteriopatia obliteranta
cronica aterosclerotica, arteriopatia diabetica, emboliile arteriale, sindromul Raynaud.
5) Escara este o gangrena profunda care intereseaza tegumentele, deci toate
tesuturile pana Ia os. Peate apare Ia bolnavii care sunt imobilizati timp 1ndelungat Ia pat
(escara de decubit) interesand tesuturile supuse compresiunii intre proeminentele osoase
pat (regiunile calcaneana, fesiera, sacrata omopla1ii). Escara incepe cu o intensa a
pielii in regiunea interesata, dupa care apar vezicule cu sanguinolent, iar in final
ap a re gangrena. Bolile care favorizeaza aparitia escarei sunt: accidentele vasculare
cancerele avansate, comele, fracturile de coloana vertebrata etc.
6) Degetele hipocratice reprezinta evidenta a tesuturilor moi de la ultima
fa langa a degetelor de Ia maini Ia
picioare (aspect de "be!e de cu deformarea
consecutiva a unghiilor (incurbarea lor). Unghiile pot fi incurbate in plan longitudinal luand
aspectul de "cioc de papagal", in plan transversal - cu aspect de "cap de sau pot fi
•:
incurbate in ambele planuri ca o "sticla de ceasornic". Numeroase boli pot genera degete
hipocratice, tar:i ca mecanismul de produce"'e a lor sa fie complet elucidat. Acestea apar in:
- boli pultnonare: cancer bronhopulmonar, tuberculoza pulmonara
cavitari, sarcoidoza, empiem pleural; . ·
- boli cardiovasculare: cardiopatii con_genitale cianogene, end.o cardita bacteriana
subacuta, anevrisrt'lul trunchiului brahiocefalic (degetele hipocratice sunt
- boli digestive: polipoza intestinala, rectocolita ulcero-hemoragica, ciroza biliara
.primitiva;
- alte boli: poliglobulie.
D egetele hipocratice pot avea caracter familial, iara patolog]ca.

111.9. 1\IODIFICARI ALE FANERELOR

Yom prezenta succint principalele modificari ale parului unghiilor cu valoare
f"

seiniologica in medicina intema.

4'1,· · • ..Pirul .
· ?W poate suferi numeroase modificari pato.logice•. modificari.ce pot repere
importante pentru bolt genettce, •.
de par poate prezenta mod1fican de culoare, de ordm cantttat1v cahta .

55
 congemtall a oiame:ntuliUi.
rdea>Jionkl'e& este generalizati).
.OIIDitlia Cmcirunfirea) reprezinti decolorarea pirului pe mlsura • .
FaiOIQ1gJC canJtta se in: hipertiroid1sm. unele boli cardiovasculare (h1pertenSJune
arteriali). diabet zaharat, emotionale puternice (canitia acutl), dupl tratament prelun-
gtt cu antimalarice de sinteza (chlorochma)..
in nefropatia cu pierdere de sare, parul 1a culoarea blondi sau
b) Modificarile de ordin cantitativ pot fi. hipertricoza. alopecia .
Hipertricoza dezvcltarea excesn.-a. peste n0rmal, a pilozttitn. hl-
pertricoza in care parul este abundent In zone normaJe sexulu1 respectiv se
mai frecvent In tuberculoza pulmonara, dupa menopauza etc. Varianta de htpertncozi m
care parul apare in zone neparoase Ia sexul respectiv poarta numele de hirsutism
se mai frecvent Ia femei; pa.rul abundent pe fata, pe torace (intermamar), pe
abdomen (Jinia mediana), iar daca se adauga fenomene de intersexualitate vocii,
h1pertrofia clitorisului, hipomenoree), vorbim de virilism. Cauzele de hirsutism sunt: boli en-
docrine care evolueaza cu secretiei de hormoni androgeni (unele tumori ovariene,
acromegalie, boala $i sindromul Cushing) administrarea de horm om corticoizi andre-
gem.
Alopecia rep·rezinta caderea ireversibila sau reversibila a parului. Cand intereseaza
numat regiunea paroasa a capului se calvitie. Pelada o alopecie insulara;
ea poate fi deterrninata genetic, dar poate apare in hipertiroidism. Caderea parului poate
a\·ea cauze diferite: micoze ale paruJui (favus, tncofitie), eczeme, radioterapie, boli infecti-
oase grave (tifos exantematic, septicemii, febra tifoida), medicatia citostatica, heparinote-
rapia, abuzul de contraceptive orale, hipervitaminoza A, intoxicatiile cu thaliu, bismut etc.
Hipotricoza sau hipopilozitatea apare 1n htpofuncfia gonadica. in ciroza hepatica
pilozitatea pubiana lmbraca aspect feminin se produce caderea parului axi)ar toracic. La
femei hipotncoza apare mai frecvent In boala Addison, sindrom Turner, hipotiroidism etc.
c) ModifidiriJe calitative ale parulut cuprind:
1. ruperea firului de par;
2. fisurarea In lung a firului de par,
3. parul aspru, granules, nodular;
Cauze: - parazitoze1e parulut (pedtculoza etc),
- denutritie, avitaminoze;
- anemii feriprive.

111.10. l\10DIFICARI ALE UNGHIILOR

Modifidirile unghiale privesc: culoarea, structura, duritatea, forma curbura.

I\'lodifidiri de culoare ale unghiei

-
in mod normal unrrhiile au o culoare roz-sidefie. In unele boli culoarea lor se modifica
Leucon1Ch1a reprezinta colorarea In alb a unghiei, puncttform sau liniar. Cauze:
.

inroxicatia cu thahu, arsen, degeraturi, traumatisme unghiale, ciroza hepatica.

UnghiiJe de culoare bruna sau negre se lntfdnesc in intoxicatii cu mercur (Hg), plumb
(Pb), afeqiuni vasculare arteriale (arteriopatiile cronice obliterante, sindromul Raynaud),

56
 Structara ungbiilor se modifid astrel:
Onicofagia unghiile friabile, atrofice. Se in intoxicatii grave,
avitaminoze (PP), siringomielie. carente de Fe, mixedem. Unghii friabile apar in boli con-
sumptive (supuratii cronice, neoplazii).
Coilonichia reprezinta deformarea unghiilor datorita inversarii curburii in timp
ele devin au aspect de "albie"sau de "lingura". Cauze: anemia feripriva, scar-
but, hipovitaminoza B.,.
Ungh1Jte "brazdate" de transversale se intalnesc In pemfigus vulgar, accese de
guta, crize de tetanie etc.
Modificanle de forma curbura a unghiilor se regasesc sub aspectul degetelor hipocra-
tice (vezi tulburarile trofice). ·

III.ll. CIRCULATIA COLATERALA

In cazul existentei unui obstacoltn calea circulatiei normale, arteriale sau venoase. vas-
cularizapa teritoriului respectiv (tributar obstacolului) se face pe cai ocolite, cai preexistente
dar pana atunci nefunctionale. Aceste cai pot fi situate profund sau superficial. Cele super-
ficiale sunt remarcate Ia inspectie, de un medic avizat, printr-o circulatie aparenta anormal
(ca dispozitie aspect).
A) Circulafia colateraJa venoasa
Cand desenul venos subcutanat apare evident, cu marirea calibrului turgescenta.
denota existenta unei obstrucpi pe un trunchi venos profund care face ca sa caute cai
scurgere spre inima dreapta prin anastomozele cu superficiala, precum· cu cea
profunda ( cai de derivatie prin intermediul unui alt trunchi venos spre inima). Deci circulatia
colaterala venoasa poate fi superficiala sau profunda. Dispozit1a topografica a circulat1ei
colaterale superficiale are valoare diagnostica intrucat ea ne permite sa apreciem unde este
sediul obstacolului.
Circulatia colaterala de tip cavo-cav superior apare cand survine un obstacolla nivelul
venei cave superioare. Acest obstacoJ poate fi reprezentat de: retrosternala, tur,nori
mediastinale, adenopati1. Sangele este derivat contra curentului prin vena azygos In mamara
intema, 1ombara, spre cava inferioara. La inspec.1ie se observa venele dilatate, turgescente 1n
superioara anterioara a toracelui, Ia baza gatului Uugularele) la radacina
memprelor superioare; uneori se realizeaza aspectul de cianoza edem "in pelerina" .
Sangele are sensul de curgere de sus In jos; aceasta se apreciaza prin apasarea cu doua
degete a 2 puncte apropiate pe o vena, care se prin ridicarea alternativa a degetelor,
vom remarca din ce d1recpe se face umplerea venei.
Circulatia colaterala de tip cavo-cav inferior apare In tromboza venei cave inferioare,
Sau in compresiuni ale ei prin tumori, bride etc. Sangele obstacolul, luand
numeroaselor anastomoze care sunt lntre cele doua vene cave (superioara inferioadi). In
'taz de obstructie a segmentului inferior (sub venele renale) devin vizibile venele
uu1wu• . inghinale, ale peretelui abdominal anterior inferior, dilatate de ambele piftt.

57
 Cl111'84:teriza:tl prin congestta
renal bilateral (cu evolutse fie rapida spre inS1ufic:ieJ11I''tetrll
spre smdrom neftotic). Dacl obstructia venei cave inferioare se produce Ia
segmemului slu superior poate genera fie o forma grava de insuficienti hepaticl, renall
cardiaci (cind instalarea este rapida), fie sindromul Budd-Chiari (cind instalarea este lentl).
Circulatia colaterala venoasa de tip porto-cav poate fi generata de cauze care
determina obstructia venei porte sau aces tea pot fi situate intrahepatic (ex.
c1roza hepatica- este cauza cea mai frecventa, tumori hepatice), subhepatic (ex. tromboza
\'enei porte - piletromboza, compresiunt extrinseci prin tumori sau aderente), sau
$uprahepatic (ex sindromul Budd-Chiari). presJUnii hidrostatice in vena pona
(hipertensiunea portala) face sa intre in functie sistemul venos colatera1, ad!ca anastomozele
porte• cu venele sistemice profunde (csofagiene, gastrice, diafragmatice, peritoneale,
lupogastrice), genennd varice esofagiene, hemoroizi (cu pericolul rupturii acestora
aparitia hemoragiilor consecutive) sau cu venele superficiale - periombilicale - realizind
aspectu l de "cap de meduza" (venele subcutanate dilatate dm jurul ombilicului au o
dispozi}ie radiara). Ultimul aspect are certa valoare diagnostica.
B) Circulatia colaterala arteriala
fn obstructiile arteriale cronice de tipul stenozei istmului aortic (coarctatia a011ei) apare
CJrculafie colaterala evidenta Ia nivelul margim i interne superioare a omoplatului, la urna-
rul stang, In spatiile intercostale, parasternal In epigastru. Artere)e sunt sinuoase, dilatate
prezinta pulsatii ample. Examenul radiologic evidentiaza eroziuni ale marginilor costate.

III.l2.

Edemul reprezinta infiltratia seroasa a tesuturilor rezulta din Jichidului

mterstifial. Acumularea Iichidiana se observa mai bine Ia nivelul regiun ilor bogate 1n tesut
celular lax i'n care presiunea interstitiala este m1ca (fata-pleoape, buze, retromaleolar, organe
genitale etc).
Tegu men tele edematiate sunt lucioase. lntinse ( cutele dispar) iar Ia presiune digital a
un plan dur (fa ta anterioara a tl bJei, maleolar, s<H..rat etc) se produce o depresiune tranzitorie
(semnul ·'godeul ui") . E videntierea edemulu1 It! 111\elul peretelui abdominal, coapse, se face
pri n plicaturarea lntre doua degete a tegumentt}or tesutulut celular subcutanat ceea ce
duce la form a rea a doua gode uri alaturate. In ede mu l creme se p roduce indurarea
regumentelor care nu mai pastreaza amprenta dig tala (datorita modificaril or fibroblastice-
fibrocitare ale interstitiului subcutanat) pot apare tulburari trofice cutanate (fisun, ulceratu etc.).
Edemul poate fi Jo calizat (ex . edemul inflamator, venos, limfatic, alergic) sau
generalizat - defimt cu termenu l de anasarca - clnd apare transudatia la mvelul
seroase (hidrotorace, h idropericard. ascita) Edemul generali zat apare in insuficien1a
cardiaca congestiva, sindroame nefrotice, c1roza hepatica, carente alimentare de durata, boli
endocnne.
in e\·olutia edcmelor de cauza generaHi distingem urmatoarele trei etape:
a) starea de preedem, In care se remarca o brusca in greutate, de cca 5-7 Kg.
dar edemul propriu-zis nu se eviden?aza clinic;
b) starea de edem - evidentJabd prin semnul godeului;
c) edemul generalizat.

58
 presiunii hidrostatice circulatorii, prin stazl fi
Astfel se perturb& echilibrul dintre presiunea COilOICllOS1D01tiCI.
cu pla5matic (ce confine api electroliti) in spatiu(ilifelti
pal. Crqterea presmnu htdrostatice sta Ia baza edemului cardiac a edemului din obstJ:uMu
venoase. -.-
"2JSciderea presiunii coloidosmotice a plasmei generati de scaderea concentratiei
plasmatice (sub 3,2 gr4/o), care poate apare printr-o diminuare a sintezei lor, fie
pnntr-o a pierderii degradarii lor (ex. edemul carential, edemul hepatic,
edemul nefrottc).
3) concentratiei electrolifilor In organism (mai ales a sodiului) ceea ee antre-
retenf!a ludrica, cu volumului plasmei circulante a lichidului interstitial.
(relativ sau absolut) genereaza retentia hidrosaljna (ex. edemul din
c1roza hepatica, din. unele boli endocrine etc.).·
4) permeabilitatii membranei capitare (in mod normal ea este permeabila
pentru apa electroliti, dar impermeabila pentru proteine). Acest mecanism intervine in ge-
neza urmatoarelor tipuri de edeme: hipoxic, inflamator, alergic etc.
5) P erturbarea circulafiei limfatice (genereaza edemullimfatic) prin obstructie mecanica
(tumo ri, procese inflamatorii etc.).
6) Dilatarea capilarelor, ceea ce suprafata de filtrare.
7) Hipersecrefia de hormon antidiuretic.
8) hidrofiliei tisulare (ex. edemul endocrin).
Vom trece In revista etiopatogenia mai ales caracterele semiologice ale principalelor
tipuri de edeme.

E demul cardiac
.
Edemul cardiac apare in insuficienta mimii drepte in insuficienta cardiaca congestiva.
Ponderea principala in producerea lUI revine retenfiei crescute de sodiu apa, reten?e Ia ·
producerea careia concura facton multiph: hiperaldosterenismul (eel mai important inductor
al retentiei hidrosaline la cardiaci), presiunii venoase (genereaza presiunii
hidrostatice Ia nivelu1 capilarelor), hiperpermeabilitatea capilara (COJ?-Secinta hipox1ei
endoteliale), hidrofiliei tisulare, hipersecrepe de hormon antidiuretic etc.
Caracterele semiologice ale edemului cardiac sunt unnatoarele:
- este un t!dem decliv, apare initial retromaleolar bilateral, apoi la gambe, regiunea
sacrata (fiind influentat de gravitape);
- - este mat accentuat seara (edem vesperal) dimineata Ia sculare (aspect
sesizabil!ntr-o etapa pe masura agravarii edemul devine permanent, stabil.
- culoarea pielii regiunilor edemapate este din cauza stazei venoase
generalizate; iar temperatura este rece; ._ . _ . .
_ Ja inceput este moale, apoi devine rezistent Ia amprenta ( datonta faptulUI ca hipmaa
de duratl duce Ia o rganizarea fibroasa a tesutului conjuntiv);
- are progresiva, ajungand 1n final la anasarca; .
_ edemul cardiac de durata se poate insoti de tulburan trofice ale tegumentelor
edemafiate ( excoriaJ1i, eczeme, fisuri, etc.); . .
_ coexistenta altor semne de suferint! cardtaca: ctanoza, dtspnee, turgescent&
jugularelor, raluri crepitante de staza Ia bazele plamanilor, hepatomegalic de stazi etc.
.
59
 renal apare mai ales in glomeruloneftita ditbzl a,...l . . ..
glomerulonefiita difuzl acutl apariJia edemului este all!lll-.tA
meabilitlfii capilare - fenomen generalizat care este consecinta mecanismului imlDDC>JoigJC
tn otganism; hipersecrefia de aldosteron - responsabill de crqterea reabsorbtiei tu-
bulare de sodiu ap!, de sporirea elimin!rii urinare de potasiu (hipersecretia de
aJdosteron fiind consecinta eliberarii de renina In exces, indus! probabif de diminuarea iri-
girii eficace a rinichiului). In sindroamele nefrotice, edemul este consecinta hipopro!e.i ne-
miei (hiposerinemiei) - indusa de proteinuria exprirnat! - ceea ce duce Ja presiunii
coloidosmotice a sangelui; Ia hipoproteinemie se adauga hipersecretia de aldosteron,. indusa
de hipersecrepa de renina ce activeaza angiotensina astfel genereaza secrefia excesiv! de
aldosteron (responsabila de reabsorbpei tubulare de sodiu). ·
Caracterele serniologice ale edemului renal sunt urmatoarele· '·'i:;
; - apare initial Ia fata, interesand pleoapele, regiunile periorbitare, apoi orga-
nele genitale externe, membrele inferioare, peretele abdominal;
- edemul fetei este mai exprirnat la trezire, scade in timpul zilei ( ortosta-
tismul gravitatia dreneaza lichidul);
- este alb,. moale, pufos nedureros, cu pielea destinsa, lucioasa, cu aspect.ceros; lasa
cu unna degetului; . ..
·. 1:··.
- poate sa se generalizeze, cuprinzand cavitatile seroase (pleura, pericard, peritoneu). 4 ... :'

·..
• I

Edemul hepatic
J;iroza hepatica.este boala in care se observa eel mai des acest edem. La producerea sa
contribuie niai mulfi factori: hiperaldosteronismul (ca urmare a celulei hepatice,
ce duce inactivarea deficitara a acestui hormon), hipoproteinemia (proteinosinteza scazuta
Ia nivell.!_1 ficatului bolnav p1erdenle proteice prin paracenteze repetate),)liperperrnea=.
-
bilitatea,...
(rol mmor) l hiperestrogcnia (contribuie Ia accentuarea edemului) .. Men-
_ plus obstruqie1 portale iq ?I?aritra fenamenelor de hipertensiune portala a
voluminoasa exercita compresiune asupra venei cave inferioare accentueaza
ede . . are.
Ed ernul din ciroza hepatica este alb;:galbyj, moale §i predomina In
se de alte serrine de suferinfa hepatica: $ipicter1icter), vasculare,
llcat de consistenta dura, cu suprafata neregulata marginea ascutita, S£Jenomegahe,
7nodificari importante ale probelor de explorare funcponala hepatica. ·

E demul carential
'
Edemul carenfial "de ·roame" apare in contextul unei carente alimentare de durata, 'in
care Iipsa proteinelor este decisiva. Hipoproteinemia, In special hiposerinemia, este respon-
sabila de fuga apei electrolipJor in teritoriul interstitial- deci de aparipa edemului. Este un
edem alb, moale, nedureros, debuteaza la gambe la fata, are tendinta la generalizare.
Contextul clinic este sugestiv.
Edemul reprezinta o varianta a edemului carenpal Ia aparipa ciruia concuri
consumul proteic eKagerat (ex. In cancer, tuberculoza), proteinosinteza insuficienti (din cau-
hepatice) etc. Inipal apare Ia membrele inferioare (Ja picioare), apoi merge
tara sa ajunga Ja anasarca. Se de astenie exprimatl, topirea masei
, .. . . .
musculare, htpoprotemem1e.

60
 caz
tumorali), in sau in caz de U.dkiilitl
.acestea generind presiunii hidrostatice capilare.
Compresaunea venei cave superioare prin tumori adenopatii meeltllstin•
gaqe retrostemall genereazl cianoza 'i edemul "in peterinl" cu
venoasl de tip cavo-cav superior. in trombozl sau compresiunea venei cave illfe..
noare, aparitia edemului simetric al membrelor inferioare circulafie" colaterall
venoasl ae trp cavo-cav inferior. _
. in profunda edemul poate ft: alb dureros (phlegmasia alba dolens) cu
lucioasa (culoarea alba se asocierii limfangitei comprimarii
p1elu), sau poate fi violaceu dureros (cianotic) (phlegmasia coerulea dolens)
dm cauza stazei venoase exprimate de Ia nivelul venelor superficiale.
In tromboflebitele superficiale, edemul este rnai redus decat in cele profunde, se
cordonul tlebitic (cordon venos indurat, sensibil, cu pielea supraiacenta colorata in
hipertermie !ocala). .
In sindromul posttromboflebitic edemul este rece, dur violaceu se accentueaza in
ortostatism; nu dispare in decubit; pielea din zona afectata este hiperpigmentata,
prezinta tulburan trofice (eczeme, ulceratii etc.).
In varice ale memebrelor inferioare, edemul apare tardiv, este localizat perimaleolar
initial de culoare alba iar ulterior violacee, se accentueaza In ortostatism diminua sau
dispare dupa decubit
)!:demuiHmfa tic
Edemullimfatic este generat de factori mecamci, dinamici inflamatori care afecteaza
·vasele limfatice. Obstructiile mecanice ale cailor limfatice sunt realizate de compresiuni ex-
trinseei (tumori, aderente etc) sau poate fi vorba de obstructia ganglionilor limfatici prin boli
de sistem, metastaze, iradiere, TBC etc. Factoni dinamici sunt reprezehtati de insuficienta
valvulara a trunchiurilor mari limfatice.
Edemul are culoare alba sau discret cianotica (daca se asociaza venectazii), este dur
(din cauza continutului bogat i'n proteine) nedureros. In limfangita, edemul are tegumente-
Ie supraiacente de culoare este dureros, cald se de adenopatie (sunt afectati
ganglionii satelip). Limfangita poate apare izolat sau tromboflebita.

Edemul endocrin
hidrofiliei tisulare sau perturbarea factorilor care controleaza metabolismul
hidroelectrolitic sunt principalii factori care pot interveni 1n geneza edemului endocrin.
Edemul endocrin este un edem generaJizat poate apare 1n: mixedem, hipertiroidism,
hiperfoliculinism, sau sindromul Cushing, hiperaldosteronism, menopauza, graviditate.
Mixedemul (insuficienta tiroidiana avansata) se caracterizeaza prin prezenta unui edem
alb-ceros, dur (nu lasa amprenta digitaHi), nedureros, edem generalizat progresiv, vizibil
mai bine Ia fata (realizeaza un facies de '"lut:a pima", inexpresiv, cu pleoapele, nasul buzele
tumefiate) extremitap. Pielea este uscata, rugoasa, rece. In mixedem se produce o infirtra-
tie sero-mucoida a tegumentelor mucoaselor, infiltratie care-i confera edemului carac-
ter particular.
ln boala Basedow (hipertiroidism) poate apare un edem de tip datoritl
catabolismului proteic exagerat de durata sau consecinta permea.biliti.fii capilare
61
 (pJetibial p maleolar), fenOIJledel'c6.iJilri4
La producerea edemelor concuri p cretterea boriiionullli'i'l
••--•lui insuficientl.
Femeile Ia menopauzl pot prezenta edem palpebral matinal prin su1M&Inc:U.MO
.

Edemul idiopatic cu hiperaldosteronism are evolutie cronicl- cu de remisiuni

exacerbiri - cauzat fiind de retenfia hidrosalina; este un edem care 1n unele cazuri se
in raport cu factorii emotionali.
. In ultirnul trimestru·de sarcina se constata secrepei de estrogeni ?de aldoste-
ron, care explica retentia hidrosalina cu edem difuz (facial, perimaleolar, pretibial, Ia miini).
Edemul alergic
Edemul a!ergic se observa in bolile alergice (boala serului, edem Quincke, urticarie) $i
se explica prin permeabilitatii capitare. Este un edem alb, de consistent! moale, ·
care apare brusc la fara, pleoape, buze sau alte zone, are caracter tranzitoriu, fiind insotit de· .
prurit de ·alte manifestari alergice. Factorul poate fi alergen alintentar, medica/
mentos, paraziti etc. . ..

Edemul inflamator
Edemul inflamator este un edem localizat In vecinatatea unei inflamatii • determinatl de
factori (abces, furuncul, tlegmon etc.), fizici sau chimici; In acest teritoriu se pro-
penneabilitatii capilare datorita eliberarii locale de histamina, serotonina,
etc. L a ·p roducerea edemului mai poate contribui presiunii
6ncbfiqe tisulare, hidrofilia crescuta a tesutunlor, tulburarile circulaJ:iei limfatice etc. Este un
edem cald, dureros, ce se poate de adenopatii satelite, febra. Etlemul intlamator
poate fi revelator, adica poate atrage atentJa asupra unui proces infl.amator din profunzime
(em piem tpracic, abces perirenal etc ).

111.13. TEMPERATURA

Aprecierea corporate a unui om bolnav se !acea, din celet:.::mai

timpuri, prin.aplicare mainii pe tegumentele celui in cauza - de regula la nivelul fiUnpi. Mana
examinatorului era cea care evalua temperatura. In zilele noastre masurarea temperaturii
corporate se poate efectua cu o garna variata de tennometre: maximal cu mer-
cur (eel mai raspandit, se bazeaza pe fenomenul de dilatare), termometrul electric, eel elec-
tronic etc.
.Omul, vietuitoare homeoterma, are capacitatea de plstra constantl temperatura
corpului, indiferent de cea a r.nediului extern. Dar ea variaza in funqie de partea de corp
examinata, de ritrnul circadian iar Ia femei in funcpe de ciclul ovarian.
temperaturii corporate se poate face in axili
s.a u sublingual, in rect sau vaginal (pentru evaluarea teDlDelrfl
TemJl!!{atura centrali este, in normale, mai mare decit

62
 (apendicitl, coleciatitl, ----•
. de cea perifericl (aspect folosit in scop diagnostic). La._... . ,_ .....
rea temperatuna se fau intr-una din cavitltile naturale mentionate (axilar nu se
deoarece nu pot sta
Pentru o termometri.zare corect! se cu un prosop axila de transpiratie, se·scuturi
astfel mercurul sa coboare Ia valoarea minima, se rezervorul termo-
.in.. axiUi, iar bratul bolnavului se apropie de to race. Se 5-10 minute,
stand culcat, dupa care se nivelul atins de mercur in tubul capilar. Este reco-
ca termometrizarea sa se faca 1n prezenta unui cadru mediu medical (spre a evita
stmularea febrei), de doua ori pe zi ( orele 8 17) sau daca este cazul din ora in ora.
Temperatura inregistrata se consemneaza pe "foaia de temperatura" (cand se ia de doua ori
pe ZI), unde. se consemneaza pulsul, tensiunea arterial a, diureza etc.
'temperatura corporal a are·un ritm circardian, care se exprima prin valori scazute intre
4-5 dimineta crescute seara, intre orele 17-20. Oscilatiile celor ,doua sunt
cupnnse, in mod normal, 1ntre 36-37° (in axila). tn acest ritm circardian, concomitent cu
temperatura se modifica pulsul, tensiunea arteriala, glicemia. F emeile prezinta 1n plus
ale tempe.raturii in cursu! ciclului ovarian; de la ovulatie temperatura cu 0,5-1°
se mentine ridicata pana la terminarea menstruapei, din cauza secretiei crescute de
progesteron. Temperatura revine apoi la valodle inipale.
Temperatura corpului uman este rezultanta a doua procese: de termogeneza (realizata
prin mecanisme ehimice) termoliza (produsa prin procese fizice), acestea fund coordo-
nate de centri termoregHirii care se afla 1n hipotalamus. temperaturii se poate dato-·
ra urmatorilor factori : (cauza cea mai frecventa), toxici, neoplazii, hemopatii ma-
ligne, boli de colagen, boli endocrine, deshidratare, acidoza, distructii tisulare, alergii,
emofional etc.
. Tennenul de febra un sindrom clinic caracterizat prin temperaturii
corporate peste valorile normale, msotita de tahipnee, tahicardie, sete, oligurie, inapetenta,
modifi9ari sudorale, alterarea starii generale. Deci folosirea celor doi termeni, tem-
peraturii febra, trebuie sa se nuant:at (nefiind echivalenti).
Semnificatia biologica a febrei este de fenomen util, cursul. caruia sunt activate
proces,e le de aparare ale organismului, umorala ( cresc anticorpii)" cehiladi ( nurnarul
precum capacitatea lor de fagocitare; se elibereaza fermenli leucocitari, se
fermenti celu lari tisularD. Pe plan d inic febra are valoarea unui semnal de
alanna, tara a exista un paralelism intre gravitatea bolii febra.
Temperatura axilara ce oscileaza mtre 37-38° este definita ca stare subfebrila. Intre 38-
.. 390 este temperarura moderata iar mtre l 9-41 ° temperatura"ndicata; peste 41° vorbim de
hiperpirexie. Staiea subfebrila se constata in tuberculoza pulmonara, endocardita bacteriana
subacuta, hipertiroidism etc.
F ebra, asemanator temperaturii corporale nonnale, inregistreaza unele variatii diume:
este mai redusa dimineata (remisiune matinala) mai mare seara (exacerbare vesperala).
Inversarea acestei succesiuni febra de tip invers.
fnregistrarea zilnica a temperaturii corporale a permis observatia ca in
unei stari febrile sunt trei stadii_: . · ..
1) temperaturii corpului (stadium care se m de-
de citeva ore ajunge Ia 39-40° _(ex. franca . gnpa, amtgdahta acutl
etc.),. sau lent, progresiv (ex. tuberculoza pulmonara, febra tif01dl etc.). Debutul brusc este
de regull precedat de fiison.
 ...u'YUh( de (stadium decrementi) tu not•
mat, poate fi bruscl sau lentl. NormaHzarea btuscl a temperatUrij; 1Jul01iti'Cle
malizarea 'ffecventei respirafiilor a pulsului, precum fi de poliurie, poartl numele de
(ex. fn pneumonia pneumococicA, erizipel etc.) . Sciderea Jentlla normal a temperatum se
1izi (ex. in febra tifoidA, scarlatinA etc.).
TIP,urile de febri
Consemnarea de doua ori pe zi a temperaturii corporale; in f oaia de temperaturl, per-
mite individuatizarea unnatoarelor tipuri de febra (tipuri care pot fi modificatc;:-. prin medica-
Jia administrata): ';'::
- Febra continua sau in platou, cu variatii diume mai mici de 1 se observa in pneumo-
nia pneumococica, erizipel, febra tifoida.
. - Febra remitenta, cu variatii mai mari de 1° (tara sa scada sub 37°), survine in Supuratii
pulmonare, tuberculoza pulmonara, septicemie etc.
- Febra intermitenta prezinta oscilafii foa rt e intr-o parte a zilei temperatura este
normala, iar ulterior mult. Apare in septicernie, urinare biliare, neoplas111e
digestive. fn malarie putem nota febra intermitenta periodica (accesul febril se repeta la
de tirnp). Febra hectica este o febraintennitenta cu variafii zilnice mari, de 3-5°.
·_ recurenta se caracterizeaza prin alternants de perioade febrile (durata de S-6
zile) cu perioade afebrile durata). Se constata in: febra recurenta, limfogranuloma-
toza maligna, leptospiroze etc. .
- Febra ondulanta se aseamana cu cea recurenta, dar perioadele afebrile sunt mlocuite
<?U. _perioa'de subfebrile; In pius scaderea temperaturii se face. treptat Apare in
)imfogranulomatoza malign a, endocardita bacteriana subacuta.
... - Febra de tip invers implica.in.versarea ritmului nictermal (seara temperatura este mai
mica dedit dimineata). Se observa in tuberculoza pulmonara grava.
- febra neregulata implica !ipsa oncare1 sistemanzari; este caracteristica septicemiilor,
supurafiilor pulmonare, unor forme de tuberculoza pulmonara.
H ipoter mia
Scaderea temperaturii corporale sub 36° la acest nivel redus,
hjpotermia. Ease cobstata In: ·.
- bolile ce evo1ueaza cu scaderea metabolismului bazal (hipotiroidism expriinat, insufi- •
cienta hepatica grava, inanipe de durata); '.·t.
- comele metabolice uremica, hepatica);
- boli cardiopulmonare cronice, lnsopte de cianoza pronuntata;
- intoxicatii cu digitala;
- dupa hemoragii masive;
- colaps cardiovascular din unele boli infec?oase (pneumonie, difterie);
- expunere Ia fiig.

c· Frisonul
FrisonuJ este tremuditura care precede temperaturii corporale, insofiti de
seozafia de frig. Tremuraturile sunt inegale, neregulate sunt expresia contractiilot alterna-
tive de scurta durata ale flexori extensori, contractii menite sl creasci arderile

64
 lfOJ;Ilitelllt se produce 'i co.nstriecia vaselor cutanate,
mare cildurl. .
PrinciJ.NIIele cauze ale fiisoanelor sunt:
- stlrile febrile, infeqille; .
- vaccinuri, transfuzii sau perfuzii cu solutii saline impure· in aceste cazuri frisonul este
unnat de temperatura inalti· '
. '
. - stlri (frisonul psihic); de fapt sunt mici frisoane
neurmate de temperaturii;
- frigulut asupra organismului (frison reflex).
_Fnsonul initia_l, marcand debutul bolii febrile izbucnirea febrei, se obseryl in: pneu-
moma (frison unic;, solemn), e1izipel, amigdalita acuta, gripa, malarie, febra
recurenta, angiocolita etc.

111.14. GANGLIONII LIMFATICI - ADENOMEGALIILE

. · Ganglionii limfatici sunt mici formatiuni nodtilare, aplatizate, elastice insensibile,
pe traiectul vaselor ltmfatice, cu rol de bariera (macrofagele fagociteaza agenJii no-
CtVI) §t cu funcrie Iimfopoietica imunologica. Ei sunt situati superficial (occipital, retroauri-
preauricular, laterocervical, submandibular, supraclavicular, axilar. inghinal, cubital
m zona poplitee) sau·profund (medrastinal, hiluJ hepatic renal, mezenter etc.).
·Marirea volum a ganglionilor li mfatici - adenomegalia - reprezinta un fenomen
patologic; ea poate fi pusa in evidenta mai rar prin inspectie (adenomegaliile voluminoase),
prin palpare - In cazul adenomegaliiilor adenomegaliiile profunde se
constata cu ajutoml examinanlor paraclinice (radiologie, ecografie, limfografie, tomografie
computerizata etc.). Stabilirea unui diagnostic corect impune o anamneza minutioasa, un
examen obiectiv complet examinari complementare. Uneori acest lucru este relativ
anamneza caracterele semiologice ale adenomegaliei fiind edificatoare; alteori se impun
numeroase· examinari de laborator paraclimce, pentru ca in final doar· punqia-biopsie
gangJionara sau chiar biopsta sa fie
Examenul obiectiv al unut bolnav imphca examinarea obligatorie a ganglionilor
superficiali. In mod normal nu se palpeaza; la persoanele slabe ei pot fi accesibili pal-
parii, dar au dimensiuni mici (sub 5 mm, iar inghinal s.ub 10 mm). Examinarea ganglionilor
incepe cu palparea ganglionilor extremttafli cefatice. In acest scop - daca starea generala
permite - bolnavul va stain pozipe dezbracat pana Ia brau, iar medicul, in fata
sau In spatele lui, va examina de sus in jos grupurile ganglion are simetrice, cu ambele maini,
Pentru palparea ganglionilor axilari bolnavut este in decubit dorsal, cu
bratele indepartate de corp, iar medicul (avand bolnavulin fata) va explora sime-
concomitent cele doua axile, apoi fiecare axila in parte - in fel incat sa examineze
toti peretii acestora. Ganglionii inghinali vor fi exarninafi cu bolnavul in decubit. dorsal
membrele inferioare in extensie, apoi In flexie; pentru explorarea pophtee
pacientul va stain decubit ventral, cu fl:Ctata la 90°. adenomegaliei impune
precizarea elemente: localtzarea, tonna, volumul,.conststenta fluctuen-
ta, dura, Iemnoasa), sensibilitatea (spontana sau Ia palpare), fixttatea sau pla-
nurile profunde sau superficiale), tendinta de a conflua, tendmta la fistuhzare.

Clasificaru etiologid a adenopatiilor

1) Adenopatii inflamatorii, de origine bacteriana, viral!, parazitara sau micoticl Sub
raport evolutiv pot fi acute sau cronice.
6S
 ttabe[culozl, lues, sitldii'OIIllUI illilmil1ll
histoplasmoZI etc.
..Adenopatii prin proliferlri limforeticulare: leucemie lim&tiCI
miilb21 malignl (boala Hodgkin). limfoarnete maligne nehodgkiniene, we()ic1oz:a:
3) Adenopatii tumorale metastatice.
4) Adenopatii din tezaurismoze.
5) Adenopatii in boli alergice.
Vom trece In revist! caracterele semiologice ale principalelor urmirind doar
o orientare i'n acest domeniu.
1) ADENOPAill INFLAMATORII
Adenopatii inflamatorii acute localizate
Infectiile cutaneomucoase (panaritiu, ungbie lncamata, abces, furuncuJ, erizipel, amig-
dalita acuta etc.) determina afectarea ganglionilor regionali (pe calea vaselor limfatice
aferente). Ganglionii sunt mariTi de volum, de consistenta moale, sensibih, uneori cu tegu-
mentele supraiacente calde. Adenopatia din vecinatatea acestor infectii tradeaza
etiologia, mai ales candoeste prezenta limfangita. ·: ..
'·
· Limfogranulomatoza inghinala benigna (boala Nicolas-Favre) este o boala in{ec-
generata de un virus ce se transmite pe cale veneriana, se manifest! printr-o
leziune genitala indolora, mica, superficiala, interesand in bloc ganglionii inghinali supe-
rointerni, uni- sau bilateral; au dimensiunea moderat mariti, consistent! pastqasa,
alcatuie_sc un. bloc aderent fata de planurile superficiale profunde, sensibili, cu tegu-
. rnenfete=supraiacente de culoare care evolueaza spre supuratie (fistulizeaza
In scurgandu-se puroi filant)
moale, boala venenana datoriHi streptobacilului Ducrey, se manifesta prin ulce-
ratii ·9e forma neregulata, cu margini smuoase, reliefate, fond murdar foarte dureroa-
se, cu localizare genitala. Adenopatta regionala (inghinaH'i) este de regula unilaterala
monoganglionara, dureroasa, aderenta Ia planurile superficiale profunde, cu tegumentele
supraiaoente cal de, tumefiate, dureroase; evolueaza spre supuratie fistulizare. Bacilul
Ducrey poate fi pus In evidenta 1n secretta purulenta a leziunii

Adenopatii inflamatorii acute generalizate

Mononucleoza infecpoasa ("febra ganglionara") este o infecto-c@tagioasa de
etiologie virala, afecteaza cu predilectie elevii studentii care evolueaza cu
adenopatie
generalizaHi; intereseaza in totalitate ganglionii cervicali, apoi poate afecta ganglionii axilari,
inghinali, mezenterici mediastinali. Ganglionii au volum redus, consistenta crescuta,
neaderen ti de planurile profunde, sensibili, nu supureaza. In tabloul clinic menf.ionam febra
(39-40°), angina de tip pseudomembranos (mai des), splenomegalia, iar laboratorul aratl
monocitoza (In tabloul sanguin).
Rubeola, boala infecJ:ioasa de origine virala, se manifesta prin micropoliadenopatie
. occ.ipitali,
gangbonu avand conststenta crescuta, senSJblli
dati. Adenopatia precede aparitia erupfiei cu 2-4 zile; eruptia este
paJide, necontluente, care intereseazl mai ales fata, regiunile lomba(e
66
 IUberctliiOilli poate fi Jocalizatl sau ReDietallfZIIta::
Fonna Jocalizati este mai frec:venti Ia tineri ti
nice: fonna proliferativi forma exsudativ-ulceroasl.
- Fonna proliferativi (limfomatoasa) imbracl un aspect pseudotumoral 'i se
mai des laterocervical; ganglionii sunt mult crescuJi in volum, au fer-
mi, sunt neaderenti nu supureaza ( dimensiunea ganglionilor poate merge pana Ia cea a
unui ou de gmnli). Evolueaza timp indelungat spre scleroza. Este mai rar intalnita.
- Forma exsudativ-ulceroasa afecteaza de obicei mai multi ganglioni cervicali, care
cresc progresiv in volum, sunt sau sensibili, au consistenta variabila, initial
mobili pe planurile invecinate, apoi survine procesul de periadenita care-i face aderenti unul
de altul; au tendinta Ia ramolire - cand devin fluctuenp - din ei se scurge puroi cazeos.
Vindecarea se face cu defect ( daca diagnosticul este tardiv), ramanand cicatrici retractile.
Diagnosticul se pune pe baza anamnezei, pe caracterele adenopatiei, pe biopsia
ganglionara.
Adenopatia Juetica se constata in perioada primara 1n cea secundara a bolii.
- In sifilisul primar, adenopatia de inoculare; luesul areca poarUi de
intrare - eel mai des - organele genitale deci adenopatia este, de regula, situata In regiunea
inghinala. La acest nivel se constata un ganglion mare, inconjurat de altii mai mici (aspect de
cu pui"); ganglionii au consistenta crescuta, sunt mobili,
- In sifilisul _secundar exista o . simetrica, de dimensiuni recluse, de
consistenta crescuta, ganglionii sunt neaderenti, insensibili nu au tendinta la supuratie.
Contextul clinic, punctia ganglionara RBW ajuta la elucidarea diagnosticului etio-
logic a1 adenopatiei luetice.
Infectia cu virusul imunodeficientet umane (HIV), care este un retro- lentivirus
transmis 1n principal pe cale sexual!, are evolutie cronica cu limfotropism neurotropism
duce In final Ia Ia boala cunoscuta sub denumtrea de SIDA/AIDS (ln care ·se dezvolta infectti
oportuniste - virale, bacteriene, parazttare, fungice - tumori). in cursul infecpei cronice
apare Iimfadenopatia persistenta generalizata care se manifesta prin hipertrofie ganglionara
de eel pupn I em in diametiU cu doua sau mai multe localizari (altele deca.t cea inghinala)
care persista eel putin trei luni, in absenta oricarei alte cauze care este cunoscuta ca produce
hipertrofie ganglionara. Grupele ganglionare afectate (simetric) sunt ('in ordinea frecventei) ·
Ianturile cervicale anterioare posterioare, ganglionii axilari, submandibulari, mai rar
submentonieri, postauriculari, epitrohleeni retroperitoneali. La o treime din cazuri se aso-
ciaza splenomegalie; biopsia ganglionara arata modificari necaracteristice. Testul serologic
ELISA evidentiaza contactul cu IDV (L.Paun).
Adenopatiile din bruceloza sunt moderate, cu localizare mai ales cervicala
axilara, alteori difuza (potiadenopatie); gangJionii sunt sensibili Ia palpare, au consistenta
moderat crescuta,_neaderenti, :tara periadenita. Adenopatiile sunt insotite de febra; curba ter-
mica poate avea aspect variat: febra de tip ondulant, intennitent sau neregulat. Diagnosticul
etiologic e·s te facilitat de mtradennoreactia Ia melitina ca reactia de aglutinare Wright
Anamneza arata ca este vorba de oameni care ingrijesc animale iau sunt veterinari.
Adenopatiile din hist<>plasmoza sunt de regula localizate (rar generalizate). de consis-
tenti crescuti, dureroase Ia palpare, neaderente, tara tendinta Ia confluare, abcedare sau fis-
lulizare. Adenopatia se de hepato-splenomegalie, febrl anemie. Boala este rari
este dati de o ciuperci ce se dezvolta alit Ia animal cit Ia om.

67
 - sunt aleneralizatllt
- ··- ·.. Diagnosticul se
benign! de inoculare \'boala ghearelor de·pisidF)
virus inoculat in tegumente printr-o zgirieturl de pisici. Adenopatiile
funqie de poarta de intrare a mai des Ia nivelul membrului superior li
EvoluJia adenopatiilor este subacuta sau cronic!, putind ajunge Ia supuralii. Sunt insottte'de
stare subfebrila. Anat;nneza examenul obicctiv releva zgarietura tegumentelor, uneori
de adenopatia de vecinatate. ·
2) ADENOPATII PRIN PROLIFERARI LIMFORETICULARE .
Boala Hodgkin intereseaza cu predileqie adultit tineri are ca manifestare dominant!
afectarea· ganglionilor. Ia care se adauga febra (mai frecvent de tip ondulant), pruritul,
splenomegalia. Este vorba de o macropoliadenopatie, cu localizare mai sau
cervico-axilara (uni- sau bilateral!), asimetrica; debutul este unigang1ionar, ··e;;olupa lenta,
interesand apoi intreg grupul ganglionilor regionali, care formeaza pachete de dimensiuni
mari (capsula ganglionara ramane intacta), cu aspect tumoral (Jocalizarea cervical! conferi ·
aspectul de "gat proconsular,). Ganglionii, de dimensiuni variabile, nu sunt dupa
ingestia de alcool pot surveni dureri Ia nivelul ganglionilor ganglionilor
... este variata (initial normala. apoi crescuta- cartilaginoasa). Nu ad era Ia planurile superficia!e
sau prorunde nu supureaza. Examenul radiologic poate evidenp.a adenopatie mediastinali
Certitudinea diagnosticului o confera examenul bioptic ganglionar.
.. limfatica cronica, boala observata mai des peste SO ani, se caracterizeaza
printr-o hiperplazie limfoida sistematizata cu prinderea ganglionilor, splinei a formatiunilor
limfatice ale tubului digestiv. Este.o poliadenopatie (superficial! profunda) de dimensiuni
moderate (intre 1 5 em), neinflamatorie, simetrica, de consistenta variabila, difuza- intere-
.sand grupurile ganglionare. Ganglionii nu adera Ia planurile 1nvecinate, nu fac con-
glo1perate nu invadeaza structurile din vecinatate. Localizarea de predilectie este cervical!,
inghinala. Diagnosticul se pune cu ajutorul laboratorului care arata existenta
Ieuqocitozei cu limfocitoza cu aJutorul m1elogramei.
Limfoamele maligne nehodgkimene (limfoblastomul, limfosarcomul, reticulo-sarcomul
etc) sunt tumori ale sistemului celular imun, ce pot interesa orice organ care apar In jurul
varstei de 50 ani. Bolnavii se adreseaza medicului, eel mai frecvent, pentiu adenopatii super-
ficiale pentru fenomene de ordin general (febra, astenie, transpiratii, inapetenta, scadere In
greutate). Ganglionii cresc relativ repede, sunt duri, izolati sau aglutinap. Ganglionii pro-
funzi pot da fenomene compresive asupra organelor vecine. Anamneza, examenul obiectiv
In corelare cu examinarile de laborator (hemograma, datele biochimice §i irmfnologice), cu
examenul histopatologic al biopsiei ganglionare cu explorarile paraclinicet·(radiologie,
tomografie computerizata) ajuta Ia stabilirea diagnosticului.
in macroglobulinemia Waldenstrom este o hiperplazie difuza a sistemului limfo-
plasmocitar, cu marirea moderata de volum a gangli?nilor profunzi.
au consistenta normala, sunt tara tendmta la supuratJe. Inafara adenopatnlor
bolnavul hepatosplenomegalie. manifestari hemoragipare neurologice.
Laboratorul evidentiaza anemie nonnocroma, normocitara hiper-IgM monoclonall.
Sarcoidoza sau boala Besnier-Boeck-Schaumann este o reticulozi granulomatoasl
'if;i7:A cu localizari multiple ( cutanate, ganglion are, osoase §i visceraJe); StUlt
detat ·mariti de volum, mobili, de consistenfa crescutl, :tara

68
 cu supdciall, mai
1
mediastino-hilari fi pllminul sunt cea mat
.cu preddecpe virsta adultului tinlr. Diagnosticul se bazeazl pe
histopatologtc al prelevatului bioptic. Evolutia este in general bunl.

3) ADENOPATII TUMORALE METASTATICE

. Ade?opatiile tumorale metastatice sunt secundare unui cancer situat in regiunea drenatl
de·li.mfattcele aferente semnifica un stadiu avansat al procesului neoplazic. Ganglionii,
umct sau sunt de consistenta dura (duritate lemnoasa), adera Ia planurile
profunde, au dimensiuni pana Ia cea a unei nuci, nu abcedeaza nu ulcereaza. Ganglionii cu
au structura histologica a tumorit de origine. De retinut faptul ca uneori un gan-
glion poate fi de dimensiuni normale numai examenul histologic este revelator.
Adenopatia. supraclaviculara stanga este sugestiva pentru cancerul.gastric metastazat Ia
acest n_ivel (semnul lui Virchow-Troisier) ca adenopatia de Ia nivelul fetei anterioare a
rectulUJ (semnullui Strauss), ultima evidentiindu-se prin rectal.
Adenop atia supraclaviculara poate fi expresia metastatica a unui .cancer
bronhopulmonar, ganglionii fiind duri, aderenti, putand forma pachete ganglionare.
Adenopatia axilara, la femei, atrage atentia asupra unui cancer mamar - care poate
evolua tara aJta manifestare clinica.
Adenopatia cervicaHi poate fi secundara unui cancer amigdalian, rinofaringian sau
laringian ocult, iar adenopatia inghinala poate fi consecinta metastatic! a unui cancer de
prostata sau de ovar, ce evolueaza asimptomatic.
· Rezulta ca aparitia unei adenopatii regionale, de consistenta dura $i dezvoltare rapida,
obliga Ia examen bioptic - pentru elucidarea etiologiei. Dar nu orice marire de volum a unui
ganglion tradeaza neaparat o metastaza.

4) ADENOPATII DIN TEZAURISMOZE

Tezaurismozele sunt boli rare caractenzate prin depozitarea 1n celtilele reticuloendo-
teliale ale organismulu1 a unor intermediari ai metabolismului lipidic. Principalele
lipide depozitate in celulele reticuloendoteliale din ganglioni, splina etc. sunt cerebrozidele
(boala Gaucher), fosfatidele (boala Niewann-Pick) colesterolul (boala Hand-Schuller-
Christian). Sunt afectati atat ganglionii superficiali cat cei ei au consistenta
elastica, dimensiuni moderate, nu abcedeaza nu fistulizeaza_ Aceste boli au caracter famil-
ial. Examenul histopatologic examinarile de laborator ajuta la elucidarea diagnosti?ului.
I • 5) ADENOPAID ALERGICE
in boala serului in cursul alergiilor medicarnentoase, pe langa celelalte manifestari
alergice, poate a.pare rapid o poliadenopatie, cu ganglionii de dimensiuni moderate de C?o?
mazare), consistenta normala, sensibili (spontan la palpare), neaderenp nu
supureaza. Dupa alergenului ganglionii revin la normal.

69
 .....r
I. PARTICULARITATILE

Anamneza in bolile aparatului respirator fumizeazii relatii importante pentru stabilirea

diagnosticului. Sa urmanm dec1 particularitaJile anamnezei in patologia respiratorie.
insistand asupra acelor factori date patologice despre care ca pot avea repercursiuni
negative asupra acestui aparat.
a. Varsta
Are urmatoarele corelatii cu bolile respiratorii :
-in prima copilarie sunt mat frecvente bolile acute ale ca\lor respiratorii (rinofaringite,
bronhopneumonia;
- Ia pubertate se observa mai des tuberculoza pulmonara (primoinfec!ia bacilara), care ·
Ia aceasta varsta are evolutie mai
- .adultii prezinta mai frecvent astm pneumonie, pleurezie;
- Ia adulfi mai ales Ia varstnici survine adesea cronica, emfizemul pulmonar,
cancerul bronhopulmonar, bronhopneumonia (apanajul varstei a treia).
b. Sexul
La barbati se constata mai des urmatoarele boh cronica, emfizemul pulmonar
cancenil bronhopulmonar (80% dm cazuri).
La femei sunt mai frecvente · astmul embolia pulmonara ( consecinta
trombotlebitelor) tuberculoza pulmonara.

c. Profesia
Unele profesii, prin noxele pe care le mclud, pot favoriza anumite boli respiratorii.
Exemple:
- morarii sunt cronice astmului
- cei care lucreaza 1n mediu cu vapori, praf, scuame epidennice de Ia animale, in
mdustria chimica, industria industria textiHi, industria lemnului. industria
metalelar etc. sunt astmului
- minerii din exploatarile cu continut mare in bioxid de siliciu ca cei care lucreazl in
tabricile de ciment (tara sistem corect de ventilare) pot prezenta silicoz!, silicotuberctilozl;
- maturatorii de strada sunt
- muncitorii
,_ .
din fabricile de sticla (sutlatorii) precum muzicantii" care
sutla in instrumentele muzicale fac emfizem pulmonar;
- profesiile care expun Ia azbest, caolinat etc. favorizeazi fibroza owmonart

70
 .
Astmul brollfic ale!Jic, cronicl, emfizemul pulmonar. brollfiectazia,
br:onhopulmonar sunt boli care se manifest! mai des Ia persoanele care un
r:eceptiv fati de aceste afecJiuni (se pare ca este un "teren predispus", genetic detenninat).
Astmul alergic survine din copillrie, la persoanele alergice sau care provin din familii
in.careexisti rnanifestari aJergice (riniti alergic!, urticarie, edem Quincke etc.).
0 boali transmisa ereditar (autosomal recesiv) este fibroza chistici.
; tuberculo;z:ei pulmonare nu este trebuie awta in vedere
J!Qsibilitatea.contagiunii intrafamiliale (contactul prelungit cu un bolnav care prezinti tbc
pulmonar activ) . .
e. Antecedente penonale patologice
· · :,, · · - BQlile infecpoase ale. copilariei, rujeola tusea .conwlsiva se pot complica cu pneu-
rnonie;- bronhopneumonie. Rujeola poate favonza infectia-bacilara unor
procese vechi tuberculoase. ·
• • : • "'=" =· , -.; Tusea; convu!s1va netratata poate fi urmata de fu 10-20% din cazuri.
Rahitismul uneori determina deformatii toracice care pot provoca tulburari 1n mecanica
.; qu consecinte circulatorii 1n schimburile gazoase. ·
·-\. · · : ' r epetate au rol in aparifia cronice a .
.·· · · .:. . .-: ·· -gripa'prezinta riscul obstructiei glotei prin falsele ·met:nbrane care se
f01_meaza nivelul laringelui ( crup difteric sau gripal).
·:.:·:.: :- ·.Leziunile niberculoasepulmonare se pot complica cu hemoptizie sau pneumotorace iar
c ; · .cele vechi, in anumite conditfi de mediu, pot recidiva. ;·- · ·. · .. · ·
' ·.:- ··. B.[ill!§ita cronica obstructiva emfizemul pulmonar due in cord pulmonar
C?fOQi9 (prin intecrnediul hipertensiunii arteriale din mica circulafie pe care o
Pneumoniile se pot complica cu pleurezii para- sau metapneumonice {care survin in
timpul sau dupa yindecarea pneumoniei) Pneumopatiile la nivel (lobul)
pledeaza fie pentru ( congestie fie pentru cancer
bronhopulmonar (pneumonii paracanceroase).
serofibrinoasa tuberculoasa (incomplet tratata) vindeca
secheJe pleutale (simfiza pleurala, pahipleurita).
· Stenoza.mitr.ala, prin staza hipertensiunea din mica .hemoptizii
repetate. .
Diabetul zaharat creaza condipi favombile aparipei agravarii evolutiei tuberculozei

Traumatismele toracice pot genera hemotorace sau pneumotorace.

Manifestarile alergice (rinita, urticarie etc.) pot fi sugestive pentru astm

f. Condipile de viati de munca

. supraaglomerata, carentat!, etilismul cronic sunnenajul fizic sau
·. · reprezinta factori care scad de __
aparitia tuberculozei pl11monare. Locumta necorespunzitoare, tgrastoasi, facihteazi
infeqiile acute ale ciilor respiratorii superioare. ·
71
 tilue.:)Ji oafe.OOt ,deciJIIDP
11iiMalltlri aleqpce.
Copm care se joacl cu ciinii, ciobanii Ji cei care au clini de
cu taenia echinococus cu variate posibile localizlri viscerale, prl(rtre
pulmonari (chist hidatic pulmonar),
Tabagismul favorizeazi aparitia cronice amplificl considerabil riseul
cancerului bronhopulmonar.
Atmosfera poluatl din marile centre urbane, industriale din unele prin
pulberile minerale sau organice, prin vaporii prin gazele toxice·pe cale le emanl, favori-
zeazA acute sau cronice (prin actiunea iritativl asupra mucoasei prin
perturbarea cililor mucoasei sau dectan,eazl .criza de
(mecanism alergic). .1: ·
Jntemperiile (agricultori, constructori), variatiile mari de temperatura
pot genera infeqii repetate ale cailor respiratorii.
g. lstoricul bolii
Modul de debut al bolilor aparatului respirator este diferit. brutal- (supraa.cut), brusc
(acut), insidios sau inaparent.
se observa 1n embolia pulmonara (masiva) In pneumotorace avand ca
manifestare inipala dispneea accentuata durerea.foarte intensa (junghi toracic violent).
I?ebutul brusc este caracteristic pneumoniei pneumococice rJ]Jtnifesta
feb ra, aJterarea starii generale,junghi toracic, tuse seaca apoi tuse cu expectorape ruginie.
se constata acute, pneumonii virale, forme. : .
clinice de tuberculoza pulmonai-a. · · . .. . . _ _ ·' 1 ., .. , •
insidios este apanaj ul urmatoarelor boli: . . .. ..
emfizem pulmonar, pneumoconioze, chist hidatic pulmonar, cancer. . :..
forme de tuberculoza pulmonara. .·. ;, ·
inaparent, n:tascat, se descrie in: c_ancer_bronhopulmo1;1ar>. ·. .
pulmonara. In aceste cazuri bolnavul poate fi o perioada timp ..are _ . ···,
acuze de ordin general numai examenul radiologic ajuta. la stabili.(.ea ,; .... ·
B9lile acute, de reg ula, evolueaza spre vindecare pneurnonii,- ·
pleur-ezii) . Evolutia bolilor cronice respiratorii poate fi de tip
infectate, croni d i) sau de progresiv . (!leoplasm
bronhopulmQnar, forme de TBC pulmonara). . ·
Istoricul bolii cuprinde o mlantuire de simptome de ordin preCUID:
modificari constatate la examenul obiectiv. ·

1.1. SIMPTOMATOLOGIA

1.1.1. Simptome de ordin general

Simptomele de ordin general sunt prezentate succint in continuare.
. - care poate aspecte diferite: stare (TBC neQ.plasm
... febra {pneumonia franca ..
intermitenta (TBC pulmonara, supuratii pulmonare),.febrl (TB£
c·avitara}, febra neregulat! (supuratii pulmonare). : ·'! •

72
 Ll.2. Simptome de. ordin local
· Simptomele 4e ordin local iii bolile aparatului respirator sunt reprezentate de: a)
: ·· b) dispneea, c) tusea, d) e) hemoptizia. .
. 11'/i . . .
j. • i I •

. -;;. peretelui toracic poate ,line de suferinta urmat,parelor

· ..:· pe.rete.le vertebrala maduva spinarii, organele intratoracale §i
. ' . :.N..lamnez&· qorect luata care af}alizeaza durerea (mod de
• · '. :1.:- ·. :: sediul caracterul ei, iradierea, intens.itatea, manifestari
-.:.: ....:\ ...;. · · poate cauzele care o genereazi. Principalele
... .
dureri toracice Stint unnatoarele; ·. -('. _,. ' '

•.•.: .i :, . .• :: •·. a. Dureri toracice de cauza parietal& apar in: ..• .. .. _. ... :
.. t .. 1 .. • ,. ... ... .. ,.. ,.- .... • .. _._! ••

-'' ;.·
, ..... •ft.'-
· .....; •.. ;_• ... -
zost(;-r- boala -
printr-o eruppe eritemato-veziculoasa
' •
dureroasa
t. • "'\
dis-
.• ,PfisJ. unui· nerv .sau ·a unui plex nerv.os (de regula durerile sunt
... ""'., •: ·
- ' • • ,. -
erupfia
>C'
timp (la · . t. • •' • ••

:_ · ·.; ........ (proces intlamat'or·al tesutului celular subcutanat); \. .

• •. ·• ¥ l5oala.de,etiologie net.'Unoscuta, prin erv"l?tu cutanate ,cu
) .·.- ·,.. asociate cu edem dur dureros Ia presiune al tesutului
::- : al subiacenfi;
- miozite (inflamatille striap);
- nevralgie intercostaHi·(dureri spontane sau provocate prin presitme digitala, pe traiec-
tul unui nerv intercostal - apar in zona zoster, afeqiuni ale coloanei vertebrate dorsale,
.. pleurezii etc.); la palpare se constat! serisibilitate accentuata 1n punctele lui Valleix: paraver-
tebral, axilar parasternal (pe traiectul nervului .. .
- fisuri fracturi costale secundare unor traumatisme toracice ( anamneza arata prezen-
.· ta ih recente §i, ·in fracturi, percepem palpatoric
osoase), ·J·
., •
.
- osteiti, periostitii, osteomieliti -localizate costal;
I1.. .
··
..
""'

...
. ·:; - neoplasme osoase,.primitive sau secundare;
,. · - boala parazitara·caracterizata prin dureri in musculatura toracica sau cu
alta Jocalizare, febr!, cefalee, edeme palpebrale sau faciale, eozinofilie exprimata;
- mastodinie (durerea sanilor) ce poate surveni in: sindromul de tensiune premenstrual,
mastite, tumori mamare; .
- sindfom Tietze (tumefierea dureroasa, de regula unilaterala, a cartilajelor. condro-
costale, ale coastelor 1 §i 2 sau 3-4, de etiologie necunoscuta);
:.. boala din 'Bornholm ( numiti pleurodinie epidemica sau mialgie epidemica); descrisl
in
• •

aceasti . daneza.. boala este de virusurile .c oxsackie se

prin mialgii. foarte intense Ia baza toracelui, simuland o afecfiune pleuro-
pUimonarl, febrl, cefalee, cu evolufie buna in citeva zile. ·
73
 .-a•raoee de eaud vertebro-aeanll pot IPIIrt!
- (proces degenerativ caracterizat prin oateofitOd;
•
- cancer vertebral metastaze· vertebrale (cu punct de plecare rena1; pdlldlcaJr·••
pldic); •
- morbul Pott corpurilor vertebrale);
- spondilite nespecifice vertebrelor);
- tabes (meningo-radiculita posterioarl de origine sifiliticl).
c. Dureri toracice conditionate de bolile aparatului respirator
. Durerea retrostemall se constat! in traheita acut! este descrisi ca o senzatie de
ra, fiind accentuata de tuse.
Durerile toracice de intensitate mare condip.onate de bolile pleuro-pulmonare sunt de-
numite cu termenul de junghi toracic (el apare prin de catre procese. patologice vari-
ate a nervilor de la nivelul tesutului subpleural, mai ales a pleurei parietale). are de
regula caracter pongitiv se accentuaeaza 1n cursul respiratorii,
sau Ia presiune. Din aceasta cauza, de partea atectata, respiratorii se fac superficial
bolnavul . sta culcat pe partea sanatoasl. Caracterele junghiului toracic In principalele
afectiuni pleuro-pulmonare TI descriem mai jos. . ·
- in pleurezia seaca (pleurita) durerea este lancinanta, extinsa Ia mtreg hemitoracele
· afectat obliga pe bolnav la decubit contralateral. Cand se produce revarsarea de lichid in
cavitatea junghiul_diminua apoi dispare. .
- In pleuri.ta.diafragmatica junghiul. este violent, cu localizare tn semicenturi, Ja nivelul
l.nsertiei a diafragmului. In t1mp putem remarca semne de nyvndgie ,. . .
(urmare a interesarii ·nervului frenic )n procesul inflamator de la acest nivel) ..·Nevralgia
frenica se prin sensibilitate expnmaUi Ia presiunea urmatoarelo! punctul. :· .
scalenic (intre cele capete ale sternooleidomastoidian); punctele
parastemale (de-a lungul marginii exteme a stemului, in spatiile interco stale) butonul lui
Gueneau de Mussy (la intersectia Iiniei sternale cu prelungirea coastei aX-a).
-In pleurita interlobara junghiul are traiect scizural - in . . . . . , .·. ·· . ·.. . .. . . .
-!n pleurezia punilenti junghiul este intens persist:a dupa formarea eolectiei.
-In acuza 0 durere violenta., comparata:cu 0 pum- -.' .
·nat,, msotita de dispnee proi:mntata, anxietate, cianoza; aceste ·acuze apar in momentul pa.:
trunderii aerului 1n cavitatea pleurala. . · .
- Pneumonia franca lobara cu _junghi toracic intens ·localizat in regiunea
mamelonara, durere care dupa 2-3 zile se atenueaza §i dispare. · . ·
- Embolia pulmonara (forma_grava medie) se tradeazi prin apru;itia brutali a unei
dureri toracice unilaterale, atroce, lnsot]ta de dispnee. tuse: anxietate,
cianoza etc. Etiologia junghiului este tdidata de circumstantele emboligene (flebiti etc.).
- Cancerul bronhopulJP:onar determina dureri toracice cu caracter progresiv, care intr-o
fazl mai avansati devin insuportabile (nu mai cedeaza la antialgicele necesiti
adminstrarea de morfina pentru calmarea lor). Tumora maligna a virfu.lui pulmonar
genereaza sindromul Pancoas_t-Tobias; sunt afectate plexurile vasele marl.
d. Dureri toracice conditionate de suferinta cardiovascufari
Cardiopatia ischemic! dureroasi (angina pectoral!, infai-ctul
aortl, au ca manifestare dominanti
stemall, care' imbracl anunute .caractere ce vor f;i analizate 1a "C81JttO)UJ
· ·
74
 S) Ia l•ecpe de coodi&J•Ie de producere:
- clilpDeeade eCort (cancteriltici bolilor ce ew*rl'•
talllllllli sdnsi, dar poate fi observatl p in simfize pleurale extinte); .. .
- dispneea de decubit (repaus) ce apare sau se exacerbeazl In pozitia culcat 11 iili
mai ales origine cardio-circulatorie
6) Forme in raport cu manifestarea in timp:
- dispneea paroxisticl (setea de aer apare brusc, mai ales noaptea - ex. in astmul
in astmul cardiac);
- dispneea vesperal a (dispnee care apare seara - ex. la bolnavii cu insuficientl
ventriculara
- dispneea acuta (obstructia cailor respiratorii, pneumotorace, pneumopatii acute
grave, embolie pulmonara ·
dtspneea cu evolupe lent! (tumori ale cailor respiratorii supcrio!\fe, emfizem
pulmonar etc.) "'
Dupa Sergent, dispneea se poate prezenta sub tre1 aspecte· accelerarea
respiratorii, cu rarirea lor cu respiratom aritmice. Sa le analtzam, coreJandu-le cu
ttpul de perturbare a ventllapet pulmooare (restncttva, obstructiva sau mixtA).
a. Dispneea cu accelerarea frecventei
Polipneea fi fiziologica (emotii putemice, efortun fizice mari) sau
Polipneea fiziologica este de scurtA durat! nu se de aJte manifestari. '
Polipneea patologica are numeroase cauze:
- boli ale aparatului respirator care scad amplitudinea respiratorii; exemple : c •
nevraJgiile intercostaJe, fracturile costale, spondtl ta anchilozanta, paralizia res pi-
ratori, deformatii toracice pronuntate (cifoscohoia), etc,
- bali ale aparatului respirator care suprafata respiratorie ,a plamanilor·(P.le-
urezii voluminoase, simfiza pleurala extinsa, pncumotorace, pneumonia, b.ronhopneumorua,
tumorile pulmonare, edemul pulmonar, embolia pulmonara, tuberculoza pulmonara, -etc; .
- procese intraabdominale care limtteaza ex.;ursiile diafragmului (asCJta volwninoasa, .
tumorile abdominaJe, pneumoperitonep etc.) . ,_, ..:
· - boli
•
febrile (polipneea
•
este de temperatura ridicata a sangelui car:e• •• \,
. ,..,.::
••• f
.., .:'
•. •
centrul respirator); ·· · ··
- boli cardiovasculare care genereaza tulburari de hematoza (dispnee progresiva de
efort, dispnee de repaus, dispnee paroXistica nocturna); . . ;
- dupa hemoragii in exprirnate in intoxicatii q.1 oxid de carbon. ·
Primele trei categorii de cauze deterinina disfuricpe ventilatorie rest(ictivao (care limi-
teaza expansiunea plamanului dimitli.ia capacitatea vitalA). " ·
b. Dispneea cu rarirea frecventei respiratorii
Bradipneea poate fi inspiratorie, expiratorie sau mixt!. i n principiu, rlrindu-se frec-
venta respiratorii, amplitudinea lor.
I) .Bradipneea inspiratorie este determinata de considerabil! a calibrului
cailor respiratorii superioare; cauze: corpi strruni p8ralizia corzilor vocale, crup
difteric sau .gripal, edemul glotei, tuinori laringiene sau de vecinltate, paralizia
respiratQri, ... ..
•
.·
•
76
 de generatl de perturbiri .ale pulmonare de tip
ia pozitia de ca urmare a imqie a
.In timpul inspiratiei, care este profundl prelungiti:-"aUde
un .. inspectie se poate observa "tirajul", constind din depresiunea
m01_din supra- subclavicularl, epigastric!, jugulari spatiiJ.e intercostale,
depresmne mspn·atone, consecinta faptului ca presiunea intraalveolara este inferioara celei
atmosferice .(stenozele pr.onuntafe fac ca sa se introduca in plainam 0 cantitate redusa de
aer).
2) Bradipneea survine cand se p.roduce un obstacol care tmpiedica expul-
, · · zarea aerului intrapulmonar, obstacol situat la nivelul bronhiolelor. ln acest caz expirul este
prelungit (intra in acfiune expiratori), uneori fiind insotit de un zgomot
·;· · Cauzele care genereaza bradipneea expiratorie sunt: astmul in
criza, broll§ita emfizemul pulmonar (ultimele doua alcatuiesc cadrul
;}· nosologic al bronhopneumopatiei obstructive cronice- BPOC). .
Criza d.e astm constituie exemplu tipic al acestei dispnei (ea survine mai
frecvent noaptea) .. Apare bru$C,J>olnavul are senzatia de sufocare, cu expirul prelungit, zgo-
··: .· · este. Qbligat sa ia .p ofi?e-.<:l,e ortopuee, .cu corput·aplecat inainte. lnipal prezinta tuse
seac-a, t:use cu de aspect perlat. Se·asociaza anxietate, cianoza.
in se produce printr-un triplu mecani.sm
de mu,cus spasm a1 musculaturii exP.li-
d .' clificultatea 'expr.4nata a ·expiratiei. . . . ,;_ ?.? . · •.. .
... ·. ,. .·'. _) )' 'tn1ifa, se observa in bolil.e (tumqn
, · cand bolnavul capul pe torace pentru a traheea.. .
c. cu modificarea ritmuhii respirator ·"' . .
,. . _'. Riffnul este perturbat urieori. fi va?abi_I la la
. alia . sau se poate dupa un fitm (ex. resprratte Clieyne-Stokes,
...
:
Kussmaul respiratie Biot). - · · ... .
· Dis neea 1n nevroze are urmatoarele caractere: este de aspect poltmorf (sub _rap_ortu_1
amplitudinti); se modificii in timp scurt; insotejte de oftat, de
· 1 d ti d ·"nod in gat"· dispare 1n somn sau cand dlStragem atenpa, ap . . gu
a es., e senzat"a ihe., (fii d frecventa Ia sexul feminin); lipsesc semnele obiecnve de
dupa traume ps tee n ., .
suferinta cardiac!, pulmonara etc. . ., rin cicluri respiratorii 1n care
Respiratia Cheyne-Stokes se
) '' • fr f' a atmgePun mve
A
. 1 ·maxun·.. dupa care
) •
devine din ?e ecv_en a 1· unei petioade de·ipnee durata de
respiratorii deV,ln din ce_.m. mru rare cerebrala, tumon
15- 20 ·
s· eeunde (dupa care ctclul se .. . . 1 ., .... ::. .. ga. 1n cursuI somnulUl profund
., · · · ufi enJA ventncu ara ;)&.all , • v

=·
hemoragie cerebrala, merungtte, bTtatea periodica a centrulai resptrator, generata
Este conditionata de mexctta t 1 .
Ia varstntct.
A • •

vtun' pi·
A

· · · m 4 ·

ex::U!ft
de Kussmaul este bradipnee .. s;auzii, dupi care
. iratiepprofunda zgomotoasa - pauza -. Acest tip de resptrape st
msp t" 1 face 8-1 0 resptra, · tii cu alcool me c.
1n felul acesta b? na;u. . ,. C:Oma uretnica hepatica, m mtoxtalca
1
eaza
A • •

cu perioade de
· . . " acidoza dtabeuca, m .. · li dine egala care tern . . p,
m . . lie! resP.iratn de amp tu . . eterminall. Cauze. ..
BlOt considerata o pr
·. ee' Are un prognostic grav, -s:.ecteazl centrul resptrator. .
apn . 1i asculare care w.•
tumori eerebrale, bo v . .
77
 iwpilllie axpintie

Volum deaer

/Jispntt Clleynt- Stokes

lJitpnn l<ussmavl

d
:

IJispnttt Dto!

L1.2.3. TUSEA . ...

.
Tusea este un act reflex care consta din una sau mai multe expiratii explozive ce au ca
rezultat expulzarea aerului intrapulmonar, insotit de eventuale secretii patologice precum
de corpi straini aceidentalin caile aeriene. Uneori tusea. poate fi un act VQluntar.
Excitaf:iile care tusea, provoaca o profunda, urmata de inchiderea glo-
tei de presiunii aerului intrapulmonar, apoi de 0 expirape brusca .zgomotoasa
avand ca rezultat eliminarea
Punctele de plecare ale tusei se afla 1n toatii mucoasa cailor resprratorii, dar mai ales la
nivelul zonei interaritenoide bifurcatia - "zone tusigene"
inervate de pneumogastric. Dar alte teritorii mervate de nerv pot
ele sunt reprezentate de: mucoasa nazala, faringiana, pleura, urechea medie, esofag, stomac, ·
apendice, ficat, peritoneu, anexe (zone tusigene extrapulmonare).
Caile aferente ale arcului reflex al tusei sunt reprezentate de terminatiile senzitive ale
trigemenului glosofaringianului. Caile efererite sunt constituite .
fibrele mQtorii ale frenicului, intercostalilor nerVilor.'spinali: , .
Centrul tusei se afli in bulb, fund reprezentat de nucleul senzitiV 'al v&gului. Ef J)oate fi
influentat de impulsurile care vin de Ia cortex.

78
 iritantel.

· ·.AJJahza
.
(conpnut,
•trlini. J)&fticule de pAl( fum etc.), chimiei (VIq)Ori
sao prea cald) p pSiijogeni.
sc>noritate, timbru, orar,
*•
tusigene ded8Dfe8Zi tusea, pot fi inflam6toti (eiU:.
•

fele in care a apirUt, evolufia in timp) ne permite sl diferenp.em urmltoarele tipuri de

tusea umedl p tusea uscatl. ...
I) sau productiva, care este insofjta de expectorape · apare in bolile
resptrator ce evolueaza cu exudat bronhoalveolar acute,
pneumonie, TBC pulmonar, abces pulmonar .etc.). Tusea
frecventi dimineata, deoarece secretiiJe endobroD_§ice acumulate in cursul nopti:i -
- excita interoceptorii; se spune ca dimineata bolnavul face "toaleta bron-
hulot;" ( tipic acest sens 1.1 constituie broD.§iectazia). Tusea productiva este consi_.
"'· ca o tuse. qti.Ja deoarece favorizeaza indepartarea secretiilor patoJogice din...arborele
. ·
. 2) Tusea cu timbru. sec, nu este urmat! de constata
faza.inifiala a acute, a pulmonare, in. cancerul bron-
. (tuse uscata cu timbru .tumori mediastinale
cu· latr;ator), inhalarea de corpi straini.(ln special la copii).
o tusa inutila, care poate epuiza bolnavul (nu se poate odihni).
Cateva forme particulare de tuse .le notam jQs.
.. . : :. . -: afona surv!ne In neoplasmul lanngian, cand sunt corzile.vocale. . .
. · , :- biton aJa din ? (unul altul
unil.a:terala corzi vocale -ca urmare a paraliziei de nerv recurent (prin
· ' · de tumori mediastinale sau adenopatii).
- cantatoare. caracteristica tusei convulsive, apjl.fe 1n
o
.: J.uqep.cu .dupa care se continua cu secuse succesiYe
, : .- .. ji}sprrafia este prelungita. zgomotoasa. Accesele de tuse pot genera uneori varsaturi.
:. ... . - Tusea emetizanti se observa in tuberculoza pulmonara grava m.tusea convulsiva;
iii ·aceste cazuri tusea se de varsaturi.
Accidentele tusei sunt urmatoarele:
-· rupturi vasculare aparitia de (epistaxis, hemoptizii, hemoragii { ·
meningeale); . · ·
- pneumotorace spontan; · . · .v " • .-

- sincopa tusigena caracterizata printr-o scurta m tuse1

tense;' se Ia bolnavii cu Ullleon..se produce numat
o scurta obnubllare, tn cursul accesulm de tuse (tusea obnubilanta), •::..:
- involuntara de wina Ia . . ·
_ fracturi costa.Ie, Ia bolnavii prezentau diverse sufennte osoase
osoase mielom multiplu, osteoporoza). . . . . afamili v

favorizeazii aparifia accidentelor precum mfe_cpa tli 1

bacilara. Tusea inutila trebuie combatuta medicamentos, tar cea product:J.va va a ta
expectorante, mucolitice).

LI.2.4. EXPECTORATIA . . t111or patolooice ce din

1· · in cursu! tuset a secrepu o· ·.
e · .P dusul expectorafiei iJ constitwe sputa.
• v

• . . ..
'\"' dm epiteliului respirator, e'SSudatul
.
. , constitutia sputet dpo.ate mtrainflamatoru
.. glan . I) transsudatul generat de edemul
1a. acest ruve ,
bronhoalveolar (in caz e ,
79 .
. ... .,..
'
 11:..-..•_.-.'*pdllnolld.iJJ11B
· ), corpi plauap • •
Sputa are o deosebitl importanti. tntruclt ofeal . .
care a generat-o; pe drq>t cuvint se afirml uneori ICUI'!,. "
Pentru a putea folosi din plin vaJoB!ea diagnostlcl a sputet; ea exam .
pic, microscopic bacteriologic. In acest scop ea va fi strinsl mtr-un rectptent de sttc
gradat. pe parcursul a 24 ore. . . .
Eumenul macroscopic a1 sputei se referl Ja: canntate, aspect, culoare " mtros.
Sub aspect cantitativ sputa poate sa fie abundentl sau redusl. Sputa abundenti!i se
observl in: abces pulmonar, {mete forme de _edem
pulmonar acut. in bolnawl expectoreazl eel ma1 mult ( face
toaleta bronhiilor"), deoarece secretiile patologice acumulate in I .exctt! mtero-
ceptorii. din zonele tusigene (ca urmare a organismului) 0
mentiune particulara pentru copiii mici inghit sputa. Spute reduse con-
semnam in: acute in faza incipientii, cronica in faza de acalnue, TBC
pulmonar In faza de debut, .astm
Vomica eliminarea brusca pe cale a unei coleqii lichidiene care
are sediul in parencbimul pulmonar (abces pulmonar, chist hidatic sau TBC cavitara), in
cavitatea pleurala (pleurezie purulenta) sau in organele vecine (abces subfrenic sau mediasti-
nal). Evacuarea brusca episoadele de tuse intensa. De cele rttai multe ori colectia
este de natura purulenta; poate fi incolora ca "apa de stanca" in chistul hldatic. Vomica
poate fi unica -sau repetata, iar sub raport cantitativ poate fi masivli, mijlocie- mica. in
de vomica masiva exista riscul asfixiei (bolnavul este an;xios, d anotic, prezinta·· dispnee
exprirnata stare de
Aspectul sputei, condip onat de aeratie, consistenta, • •• I •

unnatoarelor tipuri:
- sputa mucoasa alcatuita din mucus, translucida se observa ·in acute,
astm unele forme de TBC pulmonara, 1n astrnul mucusul formea;zA uneori
mici dopuri, opalescente comparate cu perlele (sputa perlata) sau filamente spiraliforme
(spiralele lui Curschmann) lungi de 1-2 em; - :
- sputa muco-purulenta comP.USa din puroi, are culoare sau
zuie; se ·constata In faza de coctiune a acute, in cr0niee,
TBC pulmonara; ·
- sputa purulenta este formata din puroi, are culoare galben-verzuie; apare in abces
monar, TBC cavitara;·
. - sputa seroasa seam ana cu de ou batut §i se lp- edeniut pulmbnar acut
(este un transsudat);
- sputa sero-muco-purulenta caracterizeaza bron§iectazia; colectata, se sedimenteaza in
urmatoarele 4 straturi (de sus i'n jos): spumos, seros, muco-purulent, purulent (grunjos);
- sputa pseudomembranoasa este bogata 1n fi}?pna care coaguleazA, fonnand pseudo-
membrane; apare In difterie i'n cronica pseudotiftllllbranoasi;
- sputa sanghinolenta (hemoptoica) este sputa cu singe (in proportie
variabila); poate apare In pneumonia franca lobara, edem pulmonar acut, cancer pulmonar.
Culoarea sputei poate fi albicioasa (sputa mucoasa), galben..verzuie (Sputa j)umleDt11
alb-rozacee (sputa seroasa); (hemoptizie). Uneori sputa ia GU'e
poate fi caracteristica unei anumite boli (avand valoare diagnosticl). Astfelmenpt)dbi:

80
 · sau bl.rlmizie este caracteiistici pneumococice;
.. rozacee, seroasl, apare in edemul pulmoliiii' .acut··
.. litiL '
. de 'deschiS) ·sutVUie in
- bruni fetid!, pledeazl pentiu gangrehl pulm-onarl· · '
- sputa gaJben-_verzuie se observa Ia bolnavii icterid care prezinti afectiuni bronho-
pulmonare, sau la cet cu fistull bronhobiliara ·
.. ' .
. .-
tiUm resp1ratorii.
negnc10asa este Ia cei lucreaza in rninele de carouni prezinta afec-

este fetid 'in supuratiile pulmonare abces pulmonar)

respmgator, dm cauza intensita#i mari a fetiditatii, 'in gangrena pulmonara. In celelalte
bali pulmqpare mirosul sputei este necaracteristic.
• !,. !.___

Y•

HemoptiZia expectoratia alcatuita din sange, spumos aerat .

(rutilant). Anterior a.paripei hemoptiziei, pacientii ·acuza senzatia de ca.J.dura retrosternala
. - . -de-gadilitura laringiana, dupa care apare tusea apoi ·expectoratta de sange.
· . Simptomatologia hemoptiziei depinde de·cantitatea sangelui expectorat (mica, rnijlocie;
mare), pot rapida prin asfixie sau prin
· · ·c9]aps. Hemoptizille medii se tradeata lipqiin:lle, hipotensiu-
n-e·arteriala, paloare; transpirapi ieci, anXietate: · · = ' ·:

. - care fizic
. ... bfi!$te::a1e·presiurui etc. ..
·: :· -·- ylce!afiei sau rupttirii. unui vas, ·_sati. diaP.e:dezetsangelui la_S':JP.f!lfata alveOlelor on a
muco<kei · ·· ·· · · ·
• ,... Hemoptizia trebuie diferentiata de alte sangeran cu care confunda:
. ":. -@ngivoragia (examenul bucale este .
:· ':-_·epistaxisulanterior sau mai ales posterior (examenul ORL
- hematemeza (varsatura alcatuit! din sange). I •

in caz de hematemeza bolnavul are In antecedente o suferinfA

varsa san oe digerat, de culoare brun-mchis, neaerat, .contffiand restun ahmentare; pH-ul
varsaturii de .regula acid (al hemoptiziei este alcalm)._ . .
Hemoptizia·poate fi de boli ale .sau de boli_.
· 1) Bolile aparatuJui respirator cu hem_?ptlZl:, sunt unnatoarele.
- tube!;culoza pulmonara (reprezmta cea mru frecventa cauza) .
bronho-pulmonar ·' ... · ·..
- . . . '
_ abcesul pulinonar puhnonara
·_ hidatic pulm.onar
_ acuta .
·
- ipfarctul pulmonar . . r . taiate sau cele care sunt insopte · de firactun
- traumatismele toractce (pnn p agt '
costale). ,. . · . · . · 1 ·)
?) Alte cauze de hemoptizte. hi ertensiunii din nuca cJrcu afJe
stenoza mitrala (hemoptizia se p .. gulx bemoptizia
- hiperten_siune a · t oru (de re 4 .
. deschis tn caile resptra
aortic fisurat sau rupt
este letalA)
y'+.•
s1
 -
- .,Gtiarterita nodoasi; . .
Uneori femeile cu hiperfoliculinemie pot prezenta in cursul.ac:lului
. ------1
zie vicariantl ( acest1 interpretare a originii hemoptiziei impune excluderea tuturor celorlalte
cauze mentionate).

EXAMENUL MICROSCOPIC AL SPUTEI

Se citologia sputei pe frotiu nativ sau colorat.
A) FrotiuJ nativ evidenfiaza:
- celule epiteliale din caile respiratorii;
- polimorfonucleare neutrofile (m secretiile purulente);
- hematii (1n hemoptizii spute hemoptoice);
- macrofage 1ncarcate cu particule de cru bune ("m antracoza) sau cu cristale de hema-
toidina (i'n infarct pulmonar);
- spiralele lui Curschmann (i'n astm bron§ic);
- cristale Charcot-Leyden (in astm
- cristale de colesterina (supuraf.ii bronhopulmonare procese necrotice);
- fibre elastice (in caz de procese distructive parenchimatoase);
- carlige hidatice (ill chist hidaric 'pulmonar).
B) coloratia
evidentiaza:-·
, . ·
- eozinofilie In astmul alergic 1n chistul hidatic puhnonar; . ·
- ceJule neoplazice (In cancerul bronhopulmonar) - sunt celule niari, cu nucleu
vo1uminos, nucleoli multipli (coloraf.ie Papanicolau); , :· , . ..
- agenti patogeni; pentru diagnosticarea b.Koch frotiurile se .colore,a za prin metoda
Zieh1-Nee1sen.

Examenul bacteriological sputei: . ... .: : : ....

- sputa trebuie recoltata steril (in placi Petri), climineata (Ia trezire) §i -seinsamanteaza.
pe medii ·de cultura sau speciale), ceea ce permite identificarea_agenfului..patogen; ·
- se face antioiograma germenilor din sputa (se testeaza sensibilitatea lor la diver-Se
antibiotice).

Inoculari Ia animale de experierifi

Pentru diagnosticul de certitudine al tuberculozei, uneori, recurgem Ia inocularea
produsu1ui patologic (sputa, lichid pleural) animale de experienta (cobai). Rezultatul se
poate aprecia numai dupa cateva saptamani. .

. '
' . .. .
,·.

82
 OBIEOJV JN BOLILE APARATULUI
RESPIRATOR
. de reprezintl .o verigl important! pentru stabilirea diagno-
strculuJ m bohJe aparatulut respirator. Examenul obiectiv aduce insl argumente decisive in
acest scop, bazindu-se pe inspecpe, palpare, percut:ie ascultat:ie..

· II.l. INSPECTIA .
'.
11.1.1. de ansamblu in bolile aparatului respirator
.
.Exatnenul obi_ectiv de ansamblu poate oferi elemeilte importante-!n sprijinul diagnosti-
cu_Iut, pri? constatate in atltudinea faciesul boln(}vului, 'in starea lui psihica,
pnn modifican ale tegumentelor, mucoaselor fanerelor etc.
·· · · Pozitia bolnavului poate fi caracteristica:
· . , ··,. ·:..._ ··.,: de ,se co_nstata in· criza de asthi "'m edemul pulmonar acut,
', ·:.- · : t·. :.. pneumotorace masiv In eardio-vasculare);
. ·. ·,, .'•·':·
. _ -J?ozi!ie antalgi,ca:·Q-ecubitcontralateral.in pleurita; .
- poziti_e. In bolnavii stau culcaii de parte cu dilatat:ia
a tusea). .
Fa·desuJ bolnavului tradeaza anumite boli respi'ratorii:
"·..
... - aprins) in pneumonia franca lobara, putand fi 1nsopt herpes
labi.il; - · ' 5; i
• I , · - facies:ul palid-murdar 1n supurat:iile pulmonare; ' ··:... · ,
. - (ata palida, cu ochii i'nfunda}i in orbite, cu pome}ii proeminen}i m
tuberculoza pulmonara;
· - fata cianotica, tumefiata, 1nsofita de edem in pelerina (dis pus in _partea su?erioadi
toracelui) apare ca urmare a unei compresiuni pe vena cava supenoara (pnn tumora
mediastinala sau voJuminoasa Ia acest nivel); .
- cianoza centrala (generaltzata) din BPOC, pulmona: . " .
- -inegalitatea pupilara poate surveni ca urmare a une1 tumon maligne a varfulm
pulmonar (care irita simpaticuJ cervical). . _
Tulburari psihice de tipul obnubilarii sau delirului pot apare penoada !n
a_pneumonrN.. ,:}c omnolentl5 diuma _ insomnie noctuma se observa la pulmonam• croruCI cu

hipercapnee: . . t C "n urmatoarele boli ale aparatului respirator:

J?.egetele hlpocrahce cons a h lmonar abces pulmonar,
tuberculoza pulmonara cromca, cancer ro opu .,
sarcoidoza, empiem toracic. . unei tuberculoze pulmonare sau a unei
Eritemul nodos poate atrage atenpa asupra .
sarcoidoze. .·
EdemuJ generalizat, vwlaceu,
inimii drepte - consecinta BPOC, fibrozet pu
:Venieca, cifo-scoliozei
urmare a unei insuficiente cronice a
exprimate.

• I 11.1.2. lnspecpa toracelui . medicala respiraforie, este

w

propedeutlca d I. 'teaza diverse zone

Pentru o raportare coreeta. .a. diferitelor. date
ale de
anatomice care e •m•
., . . nele linit convenpon .
necesar sa _u . rtical . .
ce· aceste.linn dispuse ve
topografi ' .. 83
 (trece prin mijlocul clavicula);
.. parastemall (Ia jumltatea distaJllei dintre linia
.. Jinia axilarl anterioarl, mijlocie (pleacl din vlrful axilet) II postenoarl;
- Jinia vertebrali (trece prin apofizele spinoase);
- linia scapular! (tangenti Ia marginea internl a scapulei).

Liniile convenfionale anatomice care delimiteazi

zonele topografice toracice
(dupii Barbara Bates, 1985)
T

Urmarind o corecta examinare a bolnavului, se impune ca acesta sa fie dezbracat pfula

Ia brau sa stea In pozitie (daca starea generala o permite)- in conditii de buna
luminozitate. Se va proceda metodic, radind inspectia, palparea, percutia ascultatia,
mergand Ia varr spre baza comparand zone st.netnce.
Inspectia toracelui cuprinde: examenul tegumentelor de la acest mvel (culoare, eruptii
cutanate, edem, circulatie colateraHi venoasa superfictala, plagi etc.), conformatia toracelui
(normala, deformata), tipul respirator, amphtud .nea respiratorii frecventa lor,
precum modificarile toracice in cursul resptrapet.
Examenul tegumentelor toracice furmzeaza date importante pentru diagnostic ·
anume: '
- modificari de culoare: cianoza tegumentelor toracelui (aparuta in contextul unei
c1anoze generalizate sau a unei cianoze edem in pelerina); paloarea generalizata (inclusiv
tegumentele toracice) dupa hemoptizii repetate sau in cancer bronhopulmonar avansat;
- eruptii cutanate: zona zoster dispusa pe traiectul nervilor inter_costali (precedata,
lnsotita uneori succedata de dureri toracice intense);
- edemulln pelerina (fat!, gat, partea superioara a toracelui) de culoare violacee, insotit
adesea de circulatie venoasa colaterala .superficial!; apare In compresiuni mediastinale
(tumori, adenopatii, aderente, retrostemala);
- edem inflamator (revelator) localizat Ia un hemitorace; atrage atenpa asupra unei
intlamatii parietale sau profun de (empiem toracic

84
 toracelui .
fn mod DOrmal cele -datil hemitorace sunt simetrice, raponuJ dintre diametruJ antero-
P<>Stenor $1 ce'.transvers este subunitar, iar unghiuJ xifoidian (epigastric) este de 90".
DeformaJtile
sunt SJ.met:rice toracelui pot fi bilaterale (globale) ii unilaterale. DeformaJiile bilaterale
sau asimetrice.
a) Deformafiile toracice bilateraJe simetrice sunt
. - Torace/e emfizematos (in but6i) este definit prin
onzontalizare. spapile intercostale llirgite, unghiul epigastric mai mare de 90", diiunetru
antero-posterior miirit ( egalilndu-1 pe eel transvOrsal), giltul scurt, fose le supra- 1i
subclaviculare sunt !terse sau bombeaza, stemul este preeminent. Seamiinl't cu un torace in
mspiratie fortatii. Se observa in emfizemul pulmonar.
. ·- Toracele para/itic (astenic) are caract ere opuse celui emfizematos: coastele vizibile cu
obl.(citatea ungltiul epigastric este mai mic· de 90°, diametrul
, gOtul este lung, fosele supra- ii subclaviculare·net vizibile, omoplMii bine vizibili
. . . •.(':scl\pulae alatae"1. stemuJ este !Qrtit, toraoele este aluirgit. Toracele paralitic poat6' fi c6n-
. .,, genitiu(Ja pef-'oanO cu coQstitufie astenicii) sau dobiiodit (urmare.a tuberculozei pulmonai'e).
- Toracele rahific apare la copiii rahitici se caracterizeaza prin: proeminenta sternului
(t<;>race.jn carena de diametrul anteroposterior mult mii.rit, de "ml'ttanii"
costale (nodozitap Ia nivelul articulafiilor condro-costale). · ·
- Toraaele infundi{Juliform (de "pantofar") prezinta partea inferioara a sternului
lnfundata; poate fi ·congenital sau dobandit.
·" . - Toracele coniJid este im torace cu baza dilatata ca urmare a un.ei ascite voluminoase
sau a unei hepato--splenomegalii importante.
· ·........-. . ·' - Toracele adeiUJpatic este mii.rit de volum 1n partea sa superioarli. Apare ca unnare a
unei adenopatii voluminoase, survenit:a in copilarie.
b) D eformafiile toracice bilaterale asimetrice sun! determinate de cifoscoliozii
( congenitalii sau dobiinditli). Cifoza lncurbarea coloanei vertebrale_ cu conveXttatea
posterioara, iar lordoza este dtametral opusa - concaVItatea. Scobqza
nifica lncurbarea laterala a coioanei vertebrate. Aceste modifican survm ca urmare a
mului, pozifiei vicioase a corpului Jn copiliirie, tubercul.o':ei Aceastii ur-
ma acfica 0 tnCUfbare a COlOanet ·?aA tn CtfOza, Ca 1D olbU.S
· Jncurbarea ascufit. Cifoscolioza, combmand" cele do".:' modifican. ale
determina bombarea toracelui intr-o parte lw m cealalta parte, ducand m nmp 1
l
·mportante consecinte respiratorii circulatom. . .. B b ul·
c) Deformafiile• tor acice unilaterale se re,era c. -Ia bom b- · · retractn • · om. area dun _
. ,. I .. voluminoase sau ]n pneumotorace expnrnat - aca
hemitorace poate survem m p . tr t cale Retractia unui hemitorace apare In
. . la copii - sau In tumon mastve m a ora . . .
survm .
pahipleurita, fibroze pulmonare extmse sau .a e e t I ctazii volummoase .

Dinamica respiratorie . . . aspectele ce lin de dinamica

fn timpul inspectiei toracelm sa simetria sinctonismul lor,
. . . . fi nta resptra om, . tualele
respirapet anum e. .tm ·citatea lor tipul respirator precum even
--; amplitudinea
t ..
resptratom, ?
t : . .,
. ... ·
modificari toractce m cursu1mspt t" ·ratie1sau exp1rape1.

85
 ilfl!ille:o• doulhealitOaeei*Q•a-41.1
0 ftecWII'Iti de 16-18 RSpirapilmmut,-···1. -
1/3. TJPUI respirator este costal superior Ia femei,
In conditii patologice aceste elemente de dinamicl respiratone se pot
- Frecventa respiratorie sau scade (vezi dispneea). · ..
- Amplitudinea rniprilor respiratorii este dependent! de frecvenfl, tn raport
invers proportional cu ea (scade cand frecventa invers). a
amplitudinii respiratorii o consernnam in emfizemul astmul
Scaderea unilateral! survine in junghi toracic, obstructia unei bronhn pnnapale,
uraJe voluminoase, pahipleurita. In aceste cazuri din urma bolnavul face
de amplitudine crescuta cu hemitoracele mdemn, ceea ce duce la asincronism asunetne
respiratorie Ia cele doua hemitorace. .
- Tipul respirator poate suferi modificari in -diverse stari patologice Astfel la feme•
poate apare o respiraf.ie de tip costal inferior in caz de leziuni pleuro-pulmonare apicale ce
evoJueaza cu junghi In partea superioara a toracelui, sau in caz de fracturi costate la acest
niveJ. La barbati apare o respirafie de tip costal superior in procese patologice pleuro-
pulmonare parietaJe situate bazal (pleurezii, pneumonii, nevralgii intercostale) sau In ascite
voluminoase, meteorism ·accentuat (ce reduc diafnigmului).
- Depreswnea partilor moi toractce ( dm fosele supraclavicul are, dm spatiile
intercostale, din regiunea suprasternala den'umita tiraj Concomitent cu tirajul
putem auzi un zgomot in inspiraf.ie, denumit cornaj.
- Bombari ale toracelui 1n expir; ele se pot remarca in emfizemul pulmonar (bombeaza
paf!ile moi din fosele supraclaviculare) sau In empiemuJ de neces1tate.

11.2. PALPAREA TORACELUI

Tehnica palparii: bolnavul stain poZitie (daca starea o permite), cu toracele

descoperit, mainile pe genuncht, capul flectat 1nainte umerii lasati in jos.- Medicul,
avi'nd mainile lncalzite (prin frecare una de alta)\ aplica fata palmara a une.ia sa\1. a ambelor ..
maini pe torace (pe un hemitorace sau concomttent, stmetric, pe ambele hemitorace), mer-
gand comparativ de sus 1n jos, pe f'tta antenoara, lateral! a toracelui. Palparea
bimanuala are avantajul, fata de cea monomanuala, ca permite o palpare simetrica, ·con- ·
comitenta.
Palparea peretelui toracic poate furniza multiple informatii semiologice:
- confirma datele constatate Ia inspect1e cu privire la morfologica a cutiei toracice;
\- apreciaza starea tegumentelor toracelui: temperatura, umiditate, elasticitate·
. . , .
- releva existenfa edemului peretelui toracic, sau a emfizemului subcutanat Iocalizat la
acest nivel;
- arata prezenta caracterele adenopatiilor;
- identifica punctele sensibile, crepitatiile osoase (in fractura costala) tumorile
peretelui toracic;
- apreciaza frecventa amplitudinea respiratorii, precum sincronismul res-
pit:ator eelor doua hemitorace; pentru evaluarea ultimelor doua aspecte vom examina atit
varfurile pulmonare ( medicul aplicand fafa palmara a ambelor miini pe regiunea virfurilor
pulmonare, stand In fata bolnavului apoi tn spatele lui) cat bazele. Amplitudinea
respiratorii este diminuata unilateral in nevralgie intercostali, pleurezie, fracturl. ..
costal!, pneumotorace, pahipleurita;

86
 . sau clnd o piele noul);
. daci boh1awl respirl profund sau daci
pres1une cu care palpeazl;
- transmiterea vibratulor corzilor vocate la peretele toracic, adicl "freamltal
in. acest scop bolnavul va pronunta repetat, cu voce tare, cuvintul "treizeci
tre1 , tar medicul va palpa regiuni simetrice, pornind de Ja virf spre baza.
Freamatul pectoral, sub raportul intensitatJ.i, depinde de unnatorii factori: forta cu care
se pronunf! (mai redusa Ia femei decat Ia barbati), grosimea peretelui toracic Oa
.sJabe se percepe decat Ia obezi), permeabilitatea cailor respiratorii sta-
rea parenchimului pulmopa,r. Ultimii.doi factori atesta importanta semi61ogica a freamatului
pecto.:ai (pentru stabilirea diagnosticului).
In condifii patologice freamatul pectoral poate fi accentuat, dirninuat sau abolit.
Accentuarea freamatului pectoral apare in:
. pulmonar (pneumonie, tuberculoza pulmonara, ·infarct
· ·":.! · ·:·:· .• . pu.lmop.a.r? tu.m'?ri) ·cu condit:)a ·ca bronhia de acces sa fie iar
·>· ·. ··:..... ,; .J?)..lll1:1ot1ara- ·vibraliile ·corzilor vocate .:.:sa fie situata:superficial; .. · :·
. :: existenta unor .cay.ita-ti pulmonare (caverne TBC, abces pulmonar ex.cavat,' chist
hidatic de...cop.tirmt, Cavemele pulmonare- care-se comporta '
cutii de rezonanf!i- amplifica vibratule vocale"1n urmatoarele conditii: sa fie situate
sa aiba regulafi, sa diametrul de 6 em, sa fie mconjurate de
tesut densificat sa comunice larg cu bronhia de drenaj care trebuie sa fie libera.
Di.m inuarea freamatului pectorai poate fi generata de:
:.. - obliterarea. paJ1:iala a bronhiei corpi straini, tumori, secre?i;
. .. . . .....- interpozitia, intre plaman peretele toracic, a unui mediu ce face dificiUi propagarea
·:- , . corzilor vocale (pleurezie hidrotorace nu prea abundent, pneumotorace Pa.I1ial,
pahipleurita); .
- fesut adipos abundent, sau musculatura dezvoltata; , . ..
- boli ale laringelui (pareza cm·zilor vocate, laringite) ce afecteaza sonontatea vocu.
Abolirea freamatului pectoral survme In: .
_ obstructie completa a bronhiei ( corp1 straini, tumori, secre?i patologice abunde.nte dm
pneumonia sau comprimarea ei (adenopatii, .
_ masiva, hidrotorace abundent, pneumotorace volummos.

11.3. PERCUTIA TORACELUI

Percupa exploreaza
depinde de continutul sau aenan. <- d'fi • . In tensiunea aeru1ui
. · t ·e care oenereaza mo 1 1ca0 . - fi · t
deptstate pnn percu,l . . . o. . 'b'l tui mijloc de investigare (dect sa e sttua e
intrapulmonar, cu condttta de fi accest t e aces . .
Ia o p.!:ofunzime mai mica de 7 em). ; ..
· tehnica percutiei rar
ermite _ in cu
-! ... ;.:: - - daca starea gene a p
a·· o- lnavul va fi chi Daca starea lui nu pemnte
. ". .1 pe genun · ral)
coborati, capul flectat lnainte mamt)estattd culcat (decubit dorsal, ventral, late .
aceasta pozitie, 'ra fi exammat (percutat
87
 Percufia aparatului respirator
(dupii Barbara Bates, 1985)

---

Sunetul obJ:inut.prin percupa aparatului respirator, in conditii normale, este un sunet

son2or netimpanic. Utilizand o percufie de intensitate medie, exploram teritoriu de .3-5
cm in suprafata 5-6 ·em i'n adancime. Rezulta ca doar acele afectiuni pleur<rplllinonare
pot fi diagnosticate prin percufie care sunt accesibile (ca profuuzime) 1i care

88
 11.3.1. Liniita inferioari a sonoritifii pulmonare,
in conditii normale, este urmatoarea:
a) in dreapta:
- pe Jinia parasternaUi: marginea superioara a coastei VI;
- pe linia medioclaviculara: marginea inferioa.ra a coastei VI;
- pe linia axilara anterioara: coasta a VII-a;
- Ia coloanei vertebrate: coasta aX-a (DIO).
Sub primele trei linii este matitatea hepatica.
b) in stanga: .
. - pe linia patasternala: coasta a IV-a; de aici in jos este matitatea cardiaca, iar sub
aceasta, de Ia coasta a VI-a in jos; este' o ·zona t li s1.met timpanic - Traube -
• •• I •
.i n tuberoz.iH'ifii gastrice care genereaza sunet tim panic;
. - pe atcilara medie: coasta a IX- a (in jos este matitatea splenica);
; .. - la nivelul coloanei vertebrale: coasta aX-a {DlO).
. De nqtat faptul ca sonoritatea pulmonara este mai redusa posterior, decat anterior. '·
Lill)ita a pulmonare se modifica in functie de fazele respifatiei; In
'inspii coboara ia1: in expir se reduce. Aceasta reprezinta mobilitatea activa a sonoritatii pul-
monare. Li. o de amplitudine nonnala ea este de 1 em, pe cand la o respiratie for-
tat? este il€< 6-8 ern, dar marginea inferioara a sonoritatii pulmonare se modifica cu pozitia
bolnavu1ui, ceea ce mobilitatea pas1va. Astfel, In decubit dorsal, marginea
inferioara pu1monara a fetei anterioare coboara cU 2 em fata de ortostatism.

Mobilitatea activa a sonoritatii pulmonare

(dupii Barbara Bates, 1985)

,...
• • ,-4

:·:
.;

"--..._
-
I

,......-!·. "...• . I . . .., .. pulmonare poate fi coboriti sau

lim ita inferioara a sonontapt
In cond•tn pato ogtce,
A • • •

ridicata.
89
 uaftalter:ara a sonoritlps pulmonue se
splenomegalie, meteorism, asciti (ndicarea eshrbilatei-J•.
Mobilitatea activi poate fi diminuati unilateral sau bilateral; unUateral Iii pkun-
simfizl pleurali. tumori pulmonare bazale, iar bilateral in emfizem pulmonar.

•
* *
in conditii patologice sonoritatea pu!monara poate fi diminuatl (submatitate),
suprimata (matitate), exacerbata sau inlocuita cu sunet timpanic.

11.3.2. Submatitatea sau matitatea

Sunt generate de urmatoarele conditii:
- peretelui toracic (obezitate, edem,
- interpunerea lntre plaman peretele toracic a un ui mediu lipsit de aer (lichid, tumori,
<>unfize pleurale);
- lnlocuirea parenchimului pulmonar normal prin procese patologice ce implica un
mediu care nu confine aer (pneumonie, bronhopneumonie, TBC, infarct pulmonar, atelecta-
zie, neoplasm bronhopulmonar, abces pulmonar chist hidatic (ultimele doua neevacuate).
Matitatea In pleurezie depinde de cantitatea de lichid pleural acumulata.
- La lnceput lichidul format se acumuleaza in fundul de sac costodiafragmatic, Devine
accesibil percutiei cand cantitatea de 200 ml, initial sub forma de submatitate, cu
localizare posterioara, apoi anterioara.
- fn colectii pleurale mijlocii, limita superioara a matitatii descrie o lime curba - linia
parabolica a lui Damoiseau, sau curba in "S" a lui Garland. Aceasta linie pleaca de la nivelul
coloanei vertebrale, urea oblic, omoplatul atinge punctul culminant in axila; de
a1ci coboara tot mai lin, pe fata anterioara a toracelui (aspect ce tine .de legile gravita-
Jiei de forta retractila a ' .
- fn colecrii pleurale mari, limita superioara a matitatii este orizontala, iar matitatea este
dura, Jemnoasa (rezistenta la percutie).
Limita superioara a matiHitii) 1n pleurezje, nu se modifica cu pozitia bolnavului din
cauza aderentelor pleurale de Ia acest nivel. In pleurezii medii survenite- In stanga, timpa-
nismul spafiului lui Traube este 1nlocuit cu matitate, spre deosebire de afectiunile pulmonare
stangi cand persista timpanismul. Colectiile pleurale mai voluminoase exercita presiune
asupra parenchimului pulmonar 1nvecinat, ceea ce duce la relaxarea lui la percutie se va
percepe sunet timpanic numit skodism (lnvecinat matitatii pleurale). Pleureziile masive
com prima de mult plamanu11nvecinat incat devine atelectatic (nu mai este aer in alveole)
$1 pe lntreg hemitoracele respectiv obtinem matitate; ele deplaseaza chiar organele
in vecinate (inima, mediastinuJ). lichidului pleural vindecarea suferintei pleurale-
ca urmare a terapiei aplicate - duce La reaparitia sonoritatii pulmonare. Viridecarea cu defect
duce Ia foitelor pleurale ]a simfizarea lor ceea ce face persiste
submatitate sau matitate. · · . · .
Cand·colectia pleurala este inchistata, matit.atea este de matitatea
in. pleurezia interlobar! este inconjurata ·de zone sonore.

90
 hidntorace
de (tnlQ.ssudatpl) _lit cardiac! in sindroamele 1\efrotice;
. obacet btlateral, ceea ce -ampaedtcli daslocarea organelor invecinate. Ma't.itafea in
htdrotorac:e este bazal. Limita superioara a matititii se comporta ca in pleurezie,
cu clan htdrotorace ea se moddic! cu pozitia bolnavului dar numai Ia un timp
dupa schambarea pozitiei. '
Matitatea in bemotorace
Existenta sangelui in pleurala este defmita de termenul de hemotorace. Acesta
apare in: traumatisme toracice, anevrism aortic_perforat, sindroame hemoragipare, tn
tampul cu erori ale tehnicii punctiei pleurale Prezenta
hemotoraceJut genereaza matitate bazala.
Matitatea in sero- sau piopneumotorace '\
Prezenpt a.e rului i:n cavitatea pleurala pneumotoracele. Acesta poate apare
(de regula consecinta unei tuberculoze ptilmonare), posttraumatic sau poate fi
produs artificial (In scop diagnostic sau terapeutic). In primele doua forme etiologice, con-_
cu pot p}.trunde in cavitatea pleurala microbi ce due Ia inflamatia pleure1, .
fie 0 fie exsudat purulent (piopneumoto-
race). Exsudatul genere.a za o bazala, avand lirnita superioara riguros orizontala.,
matitate care Sf- modifidi odata cu schimbarea pozitiei bolnavului. Deasupra :matitatii se
percepe sunet detenninat de pneumotorace.
Matitatea in pahipleurita
· Pahipleurita semnifica pleurala formam din conjunctiv_vascularizat
este consecinta unor afectiuni inflamatorii. Simfiza pleurala aderen1ele mtre foitele
pletirale, ca urma:re a procese inflamatorii. Pahipleurita ca simfizele pleurale
,.
extinse genereaza sunet mat, ce are de obicei contur neregulat.

in pneum;;!l
fibrinos abundent toate alveolele
··r a izand condensarea parenchtmulw pulmonar, ceea ce exphca mat pe care 1
oblinem Ia percutia Iobului respectiv,
nu este rezistenta ca cea din pleurezte nu se modi:fica cu b_olnavulm. Exsudatta
alveoJara volumul lobului pres_mne zonelor
limitrofe ale vecin, ducand la apantta skodtsmulm zonet .nu este
Daca procesul pneumonic este situat atunct pnn_ profu.n:Imea d b -
. . .
accesibil percuftel _nu se. bma
dent umple nu numai alveolele CJ . . ron 111 e, cee.
.
tit t In caz de pneumome masJva, exsu a. a un
ace face sa percepem o matitate rezistenta

Ia percutie (similara celei din colectn t diseminate altemeaza cu zone de

" - · focarele de m tratte sun
In bronhopneumonte at ce explica submatitatea.
parenchim pulmonar normal sau re1ax ,

. in atelectazia pulmooara . d . l olele ulmonare survenind in unna

· · · ·-: · ·· lut m a ve
Atelectazia dts aerud I rtn·. pleurale voluminoase, de tumon,
1tate e co e ... t :-; r e w
· • unu d ...._ _. ) u ca urmare ..
afr ()' ului (atelectazta evacuare sa te e apantia atelectaztet, se
re !......-! -. . .. ( telectazta de resorbtte. pam -

------
secundar obstruam unet bt onsu

91
 :Millffflatea ta taberculoza pulmonari
Thberculoza pulmonarl se localizeazl mai des in regiunea apicall sm1 iUINIPicalll;. •&ei.PL,-"
rind submatitate sau matitate (in forma infiltrativl a bolii). De aici rezultl important& explo-
ririJ acestor zone prin percutie. ·
Matitatea in infarctul pulmonar
Infarctul pulmonar este consecinta lntreruperii circulatiei pulmonare intr-un anumit
teritoriu, In apare infiltrapa tesutului de tip transsudativ, ceea ce percutoric determinl
mautate (daca zona este accesibila
Matitatea In tumorile pulmonare mediastinale ··•
Tumorile pulmonare sau mediastinale cu extmderea superficiala gencreaza conditiile
percepeni unui sunet mat (fiind vorba de tesut lipsit de continut aerian), cu contur neregulat
senza!ia de rezistenta la percutie.
Matitatea In abcesul $i chistul hidatic pulmonar
Cavitatile pulmonare neevacuate (pline cu hchid), situate superficial dau matitate. Dupa
evacuare (prin vomica) apare sunet timpanic.

11.3.3. Augumentarea sonoritapi pulmonare

Sunetul sonor netimpanic pe care-! obfinem la aparatului respirator, in mod
normal, este condiponat de o anumita tensiune sub caie este tesutul pulmonar (ceea ce face
ca vibratiile peretilor alveolari sa nu fie sincrone; ele se propaga succesiv de la a alveola la
alta generand acest sunet netimpanic}. Daca tensiunea parenchimului pulmo.nar scade;
sonoritatea deci percutoric apare hipersonoritate Cand parenchimul pulmonar este
complet Ia percutie obtinem sunet sonor timpanic, ·numtt in. aerul din
aJveole $i .perefii acestora, Ja percufie vibreaza sincron mtotalitate.

Hipersonoritatea pulmonara
Hipersonoritatea pulmonara este un sunet mtermediar intre sonoritatea pulmonara
(normala) timpanism.
Hipersonoritatea pulmonara bi1aterala se constata in: emfizemul pulmonar, in criza de
astm 1n edemul pulmonar acut.
Hipersonoritatea pulmonara limitata se obtme in: vecinatatea infiltratiilor masive, a
rumori1or pulmonare mari, a colectiilor pleurale sau pericardice volurninoase (care exercita
presiune asupra plamanului lnvecinat); In caz de obliterarea unei bronhii (faza init]ala); in
pneumotorace 1n afectiuni abdominale care deplaseaza diafragmul in sus (hepato-
splenomegalie, ascita voluminoasa, tumori).

Timpanismul
La percutie obtinem sunet timpanic cand tesutul P!llmonar este relaxat- sau
cand in interiorul toracelui se formeaza cavitati care indeplinesc conditiile necesare
producerii sunetului timpanic ( caveme, pneumotorace).

92
 · sunetul timpanic condiponat de r..elaxarea parenchimului pulmo.nar.
Y.eqo,tatea matitltilor determinate de: colectii pleurale, tumori fi
mfiltrafl.l pulmonare (voluminoase).

Sunetul timpanic obtinut asupra cavititilor pulmonare

. Cavi!atiie pulmonare (TBC, abces pulmonar, chist hidatic pulmonar, cancer pulmonar
abcedctt) genereaza sunet timpanic Ia percutie daca indeplinesc urmatoarele
condatH: sunt accesibile (situate superficial), sunt golite de bronhia de
Iibera au dimensiunea unei nuci (4-5 em). Cavitatile mai mari de 6 em care au
determina aparifia rasunetului metalic (sau amforic) asemanator cu eel
prip percupa unei amfore. Cavitatile superficiale care comunica cu bronhia lor de
drenaJ pnntr-un orificiu foarte stramt determina percutoric zgomot de oala sparta.
Sunet timpanic se poate percepe tn caz de pneumotorace, precum in

.. .... 11.4. ASCULTATIA APARATULUI RESPIRATOR

·Tehnica · · '
Dacii starea generala a bolnavului permite, fi in _po,zipe
·:relaxat; 'respirand 'ritmic profund cu gura S.e vor asculta regiunt
simetrice mergan'd de Ia varf spre baze, fata anterioara laterala a toracelui
(nu se va omi'te regiunea axiladi), urmarind liniile verticale mentionate la Bolnavii
cu;afectiuni grave vor fi examinap In decubit dorsal, lateral ventral.
· Ascultatia vizeaza respiratia fundamentaHl (suflu tubar munriur vezicu{ar) precum
zgom ote supraadaugate (raluri $i freca.tu ra pleurala), urmarindu-se caracterele
lor; senlioloaice
0 conditiile
, care le genereaza·, in scop didactic vom analiza modul lor de
:..·. fonnare.
\ ;. - .

11.4.1. Respiratia fundamental3i nor maHi

Suflu tu bar fiziologic
La ascultatie - asupra laringelui traheii - percepem un zgomot ambele faze ale
I respiratiei, cu eel ce se produce cand suflam
heal zaomot glotic). EI poate fi reprodus prin modelarea gum ca pentru
tub, numtt (tra-
literelo:
h , ch, ; ins,hiram expiram profund. in mod nonnal sutlu tubar are _mtensttate
tonalitate ridicata. fl ·d
Experientele de fizica arata ca aerul care circula printr-un vene wale
' • A A - d se dtlata brusc mtr-un punct
A

sonore atune! . :e suflului tubar este situata Ia

traiectulut sau. Stnctura fizwlogtca care " - aflata Ia nivelul corzilor
. 1 ·(
mvelul g otet reprezm a
c
· portiunea cea mat stramta a
.
::> ,
d experimental acest Iucru; sectaonan
. Ad
d · Ch eau au demonstrat mo ..
A

B
vocale). on et }t
m
au: . . . . . cotand afara capatul inferior al trahen, nu se
1 •

traheea Ia un cal sub cartalajul cncOld s , I 2 te ale traheii sectionate. Vibrafule

1 and se unesc ce e cape ·· ' h. I dar
au de suflu tubar; e . c . . • ro ae rin trahee, bt:"onhu spre bron to e, ..
Ia nivelul onficmlm sa ceea de suflu
. pru:,e'ncpimul pulmonar normal JOaca ro_lul e Iaringelui, traheii, _poqiunJI supenoare a
• ·X· . d "' mod normal numat asupra
tubar se au e, m '·
stemului interscapular (pana la D4).

93
 QtiitlUt1111 '9alcular este un zgomot de intensitate redull p
f1 contlnuu, flrl pauzl intre inspiratie expiratie, care poate ti _._.._....
larea buZelor pentru pronuntarea literelor a, b, t: v §i inspirlm UfOr. Se percepe
dar are o duratl mai scurtl (raportul inspir/expir este de 3/1), deoarece in inspiratie aeru1
traverseazl bronhiile cu o foqi mai mare. Aria de ascultape a murmurului vezicular este
reprezentatl de lntreaga suprafata a toracelui - cu exceptia zpnelor in care auzim suflu tubar
normal.
Murmurul vezicular este un zgomot bronhiolo-alveolar, care se produce independent
de suflu tubar El ia Ia mvelul bronhiolelor supralobulare (unde musculatura netedl
realizeaza a doua strictura fiziologica) a alveolelor (dilatatie ampu1ara); ambele genereazi
condifii favorabile formarii de vene fluide sonore, aspect demonstrat experimental prin
sec}ionarea chirurgicala sau farmacologica a nervilor vagi - care mentin tonicitatea
musculaturii bronhiolelor - ceea ce a dus la disparitta murmurului vezicular.
La deoarece peretele toracic este mai subtire respiratorii se fac mai
repede cu forta mai mare, munnurul veZtcular este mai intens, mat aspru, purtand numele
de respiratie pueriHi. La varstmct, obezi, persoane musculoase, din cauza rigidtta{ii cutiei
toracice grosimii peretelui toracic murmurul vezicular va fi diminuat.
Modifidirile patologice ale murmurului vezicular .
In condifii patologice murmurul vezicular poate fi modificat sub raportul intensitatii,
timbrului sau a raportului inspir-expir.
1. Murmurul vezicular de intensitate crescuta survine asupra pUimanului sanatos
care se afla In hiperactivitate compensatoare, de exemplu In colec}ii plel;.lrale, pneumotorace;
1!1 aceste cazuri fiind scos din uz un plaman tntreg, sau un lob, cu partea indemna bolnavul
face respiratorii mai ample, ceea ce mtensifica murmurul vezicular.
2. Murmurul vezicular diminuat se constaHi 'i'n: colectii pleurale in strat subtire,
emfizem pulmonar, obstruarea paf!iala a unet bronhii (cancer bronhopulmonar, corpi
straini), obstacole la nivelul cailor respiratoru superioare (tumori,. corpi straini, crup,
pseudocrup etc.) sau cand bolnavul respidi superficial din cauza durerii (fracturi costate,
pleurita). _
3. Murmur vezicular abolit (silentium respirator) poate fi observat 'i'n. celectli pleurale
voluminoase, pneumotorace masiv, pahipleurita exprimata, pneumonie masiva, obstruarea
completa·a cailor respiratorii (neoplasm, corp strain, compresie extrinsedi).
4. Murmur vezicular lnasprit, in care se remarca modificarea timbrului sau (din dulce
devine aspru), ca de exemplu In asupra parenchimului pulmonar relaxat. Ca
regula nota faptul ca acolo unde la percutia aparatului respirator am evidentiat
skodism, la ascultatie este munnur vezicular inasprit.
5. Murmur vezicular cu expir prelungit- cand cei doi timpi respiratorii (mspir/expir)
se egaleaza sau se inverseaza ( expirul inspirul), ca de exemplu in emfizem
pulmonar, astm
6. Respiratia sacadata murmurul vezicular discontinuu (lntrerupt de mici
pauze, atat in in;pir cat In expir). Cauze: bolile. care dureri in..cutsul
' carilor respiratorii (nevralgie intercostal!, fractun costale, pleunta etc.), inflamapile bron$.lce
care fac ca circulafia a aerului sa fie discontinul in nevroze.

94
 ... patologic sutlul tuba{ perceput, din cauze patologice, 'iif'afara
In care :re
percepe in mod normal (laringe, trahee, manubriu sternal partea
a- regmnu u'lterscapulovertebrale); in aceste murmurul vezicular este
anlocuit cu suflu tubar. Circumstantele care due Ia aparitia suflului tubar patologic sum
de: condensarea parenchimulu.i pulmonar prezenta unei cavitati aeriene, cu
condipa ca ambele procese sa fie situate superficial, iar bronhia de drenaj sa fie perrneabila
Suflu_ tubar patologic ia tot Ia nivelul stramtarii glotice, dar conditiile patologice
menponate se perceapa in zona normala de ascultatie a murmurului veZJcular.
Tesutulip6Jmonar condensat confera o buna conductibilitate suflului glotic pana Ia
peretele Este un suflu de intensitate mare, tonalitate joasa cu timbru aspru .
Condensarea parenchimului pulmonar, care genereaza suflu tubar patologic, survine in.
pneumonia franca lobara (in faza de hepatizatie), infarct pulmonar, atelectazie, tumori
pulmonare, tuberculoza pulmonara forma infiltrativa. In pneumonia masiva nu percepem
suflu tubar patoJogic deoarece exsudatul alveolar inunda bronhiile aceasta
impiedica propagarea spre periferie a suflului glotic. In condensarile situate central (pneu-
monia centraHi) parenchimul pulmonar sanatos care lnconjoara procesul patologic lmpiedtdi
transmiterea suflului tubar.
Suflul cavernos este un suflu tubar patologic care se aude asupra ctr
diam.e trul mai nia:re de ·5 em, situate superficial, gqlite de continut, care au bronhia de acces
Stin t rnconjurate de tesut pulmonar densificat. Suflul tubar propagat pana Ia
nivelul ·.tinei astfel de cavitati se amplifica 1§i modi.fica caracterele acustice, deoarece
cavitatea joadi rolul unei cutii de rezonanta. In plus, la locul unde se cu
bronhia de drenaj, aerul trecand din bronhia cu calibru mai mic lntr-o caVIta_te ma1 f!lare se
fomieaza noi vene fluide sonore care §i ele contribuie Ia modificarea suflulut tubar. In
ace;ra: suflul tubar are o intensitate tnai mare o tonalitate mai joasa, el percepandu-se m
faze ale re;piratiei. . . . . ..
· .;. cavernes poate fi perceput 1n: abces pulmonar, chtst des_chts m
: '. : caverne tuberculoase, cancer pulmonar abcedat excavat,
·cavernes se aude la varful pHimanului, el este condijionat de o tu ercu oasa.
Cand se percepe la .baza ne vom cavitap cu
Suflul este un su d eretii netezi elastici lnconjurata de un tesut dens,
diametrul mru mare de 6_ avan p , a· 'rintr-un 'orificiu ing'ust. Este un suflu de
situata comumca cu de pl Se aseamana cu zO'orriutul pe care 11
· -v.·t r1tate J·OaSa · ttmbru ffiUZJCa · 0
intensttate mare;; ona . • [I - Peate fi auzit in pneumotorace cu
d cern cand suflam intr-o ·carara sau ':mora.
pro u . . d t osfenca ·
presiunea aerulw m ru m are ecat _ceava m ului atologic generata de prezenta
Suflul pleuretic este o vananta a sufl rfi . l p cu bronhia de acces Iibera) de
p_roces de pulm?nara pleurezie care
concomitenta a unet m can Suflul pleuretic se aude m pneumoma
:uflulu;' <>I otic { dfind senzatia ca vme de lichid pleural Ia
cu pleurezie respirator (plamanul fiind impms spre .
ascultaf.ie vom remarca .

. ,. 11 4 4 Respirapa suflanta . rmur vezicular, condiponat de

' • - 1>:. • • fl tubar mu . ar nor-
... . ·--'-1·· • . flanta este un amestec de su u
v ltemeaza cu parenchJm pulmon
. . Resptrapa su ndensare pulmonara ce a
existenta unor focare de co 95
 11.4.5. Zgomotele supraadlugate •
in afara respiratiei fundamentale, nonnale sau patologice, Ia ascultatie putem constata
prezenta unor zgomote supraadaugate: raluri frecaturi pleurale. Ralurile iau nqtere in
alveole, bronhii sau in cavitafile pulmonare; frecatura pleurala se Ia nivelul
pleurelor

Ralurile
Ralurile sunt zgomote supraadaugate condtfionate de existenfa unei secrefii patologice
pusa In de aerul care circula in aparatul respirator. Se percep mai-bine daca bolnavul
respira pe gura; sunt influentate de tuse. Dupa caracterele lor acustice, ralurile pot fi uscate
umede.
ll.4.5.1. RALURILE USCATE
Ralurile uscate sau sunt zgomote care iau ca urmare a prezentei unei
secretii vascoase in bronhii, generata de intlarnapa acestora. vascoasa realizeaza
adevarate stricturi care genereaza vene fluide sonore Ia trecerea aerului, sau
formeaza filamente dispuse ca coarde ce vibreaza la trecerea aerului dau
ralurilor uscate. Ele pot fi de doua feluri: mari sau ronflante mici sau sibilante. Ralurile
ronflante iau In bronhiile de calibm mai mare, au o tonalitate joasa searnana cu
sfodiitul unui om. Ralurile sibilante se formeaza in bronhiile mai mici cu tonalitate tnalta
.
seamana cu tiuitul vantului .
Ralurile uscate se aud In ambele faze ale respJrafiei, cu precizarea ca 1n inspir se percep
intai ralurile ronflante apoi cele sibilante, iar in expir este invers. Se const:ata In ·.
acute, cronice, astm (se percep pe toata suprafata toracelui) In
(se observa numai asupra regiunij afectate, de regula bazal).
RALURILE UMEDE
Ralurile umede se clasifica in: crepitante, buloase cavemoase.
11.4,5.2. RALURILE CREPITANTE
Ralurile crepitante se aud In inspiratie sunt determinate de prezenta unei
vascoase peretii alveolari. Dezlipirea acestora provocata de aerul ce intra in
inspir determina aceste raluri comparate cu zgomotul produs ·de frecarea unei de par
Janga paviJionul urechii. Caracterele acustice ale ralurilor crepitante: su!lt foarte fine, au
mic, sunt egale numeroase, dupa tuse se percep mai bine se aud numai in
inspiratie.
Ralurile crepitante se percep In: pneumonia franca lobara (in faza inipall - raJuri
crep1tante de inducere; In faza de rezorbfie a exsudatului pneumonic- raluri crepitante de.
reintoarcere), bronhopneumonie, edem puhDonar acut, infarctul dupl
msuficienta cardiaci (raluri crepitante de staza), decubit dorsal prelungit (raluri
decubit - dis par dupa cateva respiratii foqate).

96
 . wnecJe sun,t,produse de spargerea bulelor de aer 4jn
respioltorii cu conditia existentei une! licJ:lide
cu pe care i1 p.rQvoclm suflAnd printr-un pai pahar cu apl). Ele sunt
d•scontmue, se percep in ambele faze ale respiraf:iei, se modificl de Ia o examinare la
alta, adesea dupl tuse. Distingem trei tipuri de raluri umede ( dupa caracterul
acustt_c, .conditionat de dimensiunile bronhiilor in care iau mari, mijlocii mici.
Ralurile buloase mari sau groase sunt mai pupn numeroase, au durata mai lunga le perce-
pem in caz de Ralurile buloase fine, denumite raluri subcrepitante, au
caractere acustice.ce se aseamana cu ralunle crepitante, dar spre deosebire de acestea se per-
cep in ambele ale respirafiei. Se aud rn: bronhopneumonie, pneumonia franca lobara
(perioada de ,rezorbfie a exsudatului), edem pulmonar acut, Ralurile buloase
mijlocii',survin In: aeuta, bronhopneumonie,
· ll.4.5.4. RALURILE CAVERNOASE
Ralurile cavernoase se formeaza 1n cazu1 existentei unei secretii lichide 1ntr-o cavitate, a
carei bronhie. de drenaj este' permeabila; deci sunt raluri buloase de calibru mare ce iau
.. cavitate (tuberculoza pulmonara, abces pulmonar, ehist hidatic pulmonar
Aceste raluri sunt mari, intense, de tonalitate joasa cu timbru
,. metalic. ·
muzical, ..., • ·
rir.4£S.5. FRECATURA PLEURALA
... este un zgomot supraadaugat condiponat de existenta·unui exsudat
. f1brinos pleural .ce face oa Sl:lprafata pleurel?r sa devina rugoasa (In mod normal ea este
neteda -§i umectata de o cantitate foarte mica d·e Jichid), situ atie realizata de pleurita. Frecatu-
se aude 1n ambele faze respiratorii, are caracter nu se:modifica
. ;;-·. tuse, percepe mai bine daca. exercitam cu stetoscopul o
.. .:_ . Se aseamana cu zgomotul pe care ll producem cand acopenm pavihonul urechn o palma
·. iar cu degetele semiflectate de la cealalta mana frecam metacarpofalangtene.

III. INVESTIGATII COMPLEMENTARE IN BOLILE

. - APARATULUIRESPURATOR
. (

Anamn.,; obiectiv de cele mai multe

cului de sindrom (pentru studentn anulw Alii) apoami t·nea_n. pot me;'ge de Ia investigapi-
. · · plementare ces e ex .
confirmat pnn _com _ In functie de dificultatea cazulm - pe
1
A • •

uzuale pana Ia exploran dm ciinic stabilit.

care mediculle face 1e so lClt..a., tn •

111.1. EXA,MENUL RADIOLOGIC

. .. rtanta posibilitate de investigatie
•. •• . v mai uzuaHi
unpo d. 'plinei de
"' . . . Explorarea radiologtca va fi studiat! pe Iarg cadru1 .tsc•
); . ... . .-eofunctionala a aparatulw Ea ta doar cateva nopum elementare.
m011• t . . cest otJv vom prezen
radiologie medtcala. Dm a m
97
-.
 ne aratl prezenta;
lPf''l• l l i JJll)monare. Dintre metodele radiologicct
li6lindiia. tomografia. bronhografia, angiopneumografia ere.
Radioscopia palmonari implicl o tehnici simpll de examinare diiil!iletl
sub ecran (cu raze X) din fatl, din profit sau in pozitie oblici. Pennite depistatea ta1JlQI,,:a
modificlrilor morfologice importante, precum §i a tulburlrilor ce tin de dinamica respira-
torie, stabile$te conditiile tehnice In care trebuie efectuate radiografiile. Se urmlresc
urmatoarele repere: transparenta campilor pulmonari (global! apoi detailatl), hilii pulmo-
nari. varfurile pulmonare, cadrul osos, forma dinamica mu§Chiului diafragm, permeabilita-
tea fundurilor de sac pleurale costodiafragmatice, mediastinul.
Examenul radioscopic prelungit expune atat medicul cat bolnavulla o dozl mare de
radiatii (comparativ cu radiografia) nu permite vizualizarea leziunilor mici (de exemplu
TBC miliara) ·
Radiografia pulmonara are avantajul de a oferi un document obiec;tiv; comparabilln
trrnp de a furniza detalii mai fine de structura contur.
Tomografia pulmonadi are la baza centrarea fascicolului de raze X la diverse
adancimi, realizand adevarate "sectiuni" fi·ontale pulmonare care lnlatura efectul de sumatie
cu alte opacitati, situate in planuri difente. Ele se impun a fi efectuate numai in pozitie
vert1cala. Tomografia este utilizata pentru studiul cavemelor, al tumorilor ganglionilor.
Bronhografia implidi v1zualizarea radiologidi a bronhiilor dupa administrarea unei
substante de contrast (lipiodol) sau iodap hidrosolubili (hydrast) cu ajutorul bron-
hoscopului. Este utilizata In suspiciunea unei suferinte morfologice sau de cinetica
mai ales in diagnosticul de dilatape cancer bronhopulmonar, peimitand mzualiza-
rea bronhiilor in care bronhoscopul nu ajunge. Este contr'aindicata 1n insuficienta ventilatorie
importanta, infectii bronhopulmonare acute, hemoptizii recente, intolerant! la iod.
Angiopneumografia este un mijloc radiologic de investigare a circ:ulapei pulmonare
prin injectarea unei substante de contrast iodata (pe cale venoasa sau selectiv prin
drept) care permite opacifierea in totalitate a vascularizatiej endotoracice (arteriale
venoase). Fumizeaza infonnatii utile pentru diagnosticul malformatiilor vasculare de Ia acesf
ni vel, emboliilor pulmonare a sechelelor lor, tumorilor pulmonare etc.

111.2. SCINTIGRAFIA P ULMONARA

Pentru studiul circulatiei pulmonare, al ventilapei §i al raporturilor ventilape-perfuzie,

pentru diagnosticul tumorilor se scintigrafia pulmonara efectuata cu ajutorul unor
131 99
trasori radioactivi (serum-albumina umana marcata cu Iod , Techne?u , sau gaze radioac-
tive- Xenon 133).

111.3. BRONHOSCOPIA

Endoscopia reprezinta unul din mijloacele importante de explorare ale

aparatului Se face cu ajutorul bronhofibroscopului care permite
traheei, bronhiilor principale, bronhiilor lobare a de
in di,agnosticul tumorilor, permitand de b10psu pre!eviri
pentru examinari bacteriJogice. Se pracuca m scop terapeubc -pentru extraqJa unw cmp
strain etc.
98
 Dr. 4. PLEUROSCOPIA MEDIASTINOSCOPIA

care optic permit vizual.izarea cavitltii.pleu-

sauchtrurgicall).
ralecale
pe a efectUarea de btopsn tmttte de Ia acest nivel (abordarea facindu-se

III.S. TOMODENSITOMETRIA SAU TOMOGRAFIA

COMPUTERIZATA

__ ? '-metoda moderna utilizata 1n diagnosticul afecfiunilor pulmonare (tumori,

etc.) acolo unde mijloacele clasice nu fumizeaza rezultate concludente. In plus
ofera posibilitatea- efectuarii de punctii ghidate cu precizie.

111.6. REZONANTA MAGNETICA NUCLEARA

Reprezinta una dintre cele mai perfecponate tebnici de examinare care aduce un
aport important Ia diagnosticarea unor afectiuni pulmonare lnlocuitoare de spatiu (procese
tumorale .pleuro-pulmonare,adenopatii mediastinale etc.). ca tomodensi!o,metria,
' · un inconvenient anume preftil de cost ridicat al aparaturii chiar al examinarii,
· inconvenrent ·compensat de ·precizia rezultatelor pe care le ofera aceasta exarhinare.

.'·
III. 7. PUNCTIA
, PLEURALA

· .,... P 6nctia pleuralii reprezintii un mijloc important de abordare a in scop

diac:,.nostic sau terapeutic.
:t o In scop diagnostic, puncpa pleurala permite: _ . . _ . . . . .
_ confirmarea prezentei de Iichid In cavitatea pleurala aJuta la eluc1dare etwlogtet
colectiei lichidiene (prin examenullichidului pleural);
efectuarea puncfiei--biopsie pleurala. v •

In scop terapeutic se dinamica respiratorie

- evacuarea Iichidulm pleural, m co ectn man,
terapeutic) sau de medicamente.
- intro<il4cerea de aer (pneumotorace .
Contraindica1ille punqiei pleurale suntvurmatoarele. .
- bolnavi cu stare generala
- la cei cu infecf.ii ale lmonar (poate anafilactic);
-rn caz de suspiciune de chJst htdattc pu . .
- bolnavi care prezinta sindrom hemoragipar.

Tehnica punctiei i necesitatea efectuarii

. Se bolnavulUl Irnportant:a!ta investigape. Un cadru in
i Se cere pleural sea IDlS .
. Ia efectuarea puncpe . . . brul supenor de
. _, . . ... .. ... le descopent cu mem a stabili
dtlauden-atropma. l .in pozitie cu Se percuta din nou, pentru
Se (lar spapul intercos ·
partea respectivA ndtcat g 99
 locul puncpa cu alcool todat. Se
sau cu xilinA. Se repereaza cu degetul (dmmtllM*It
mtercostaJ ales pentru efectuarea punctiea. Se pltrunde pe margine& sulliCHDdl•
un ac suficient de lung (8-IOcm), cu bizoul scurt, adaptat Ia o seringl de s-10
perpendicular pe tegumente. in pleura vom avea senzatia de pltrundere in gol
Aspirlm lichid pe care it distribuim cu seringa in doui eprubete, din caie una sterill (pentru
exam en bacterilogic), iar In cealalta pentru examen chimic citologic. Scoatem brusc acul fi
apoi tan\ponarn cu alcool iodat locul punctionat
Incidente accidente ale punctiei pleuraJe:
- punctia alba sau negativa datorita unei tehnice (locul punctiei prea sus) sau
inexistentei lichidului In cavitatea pleurala, infundarii acului, opririi acului in peretele toracic
sau patrunderii lui in plarnani (In acest caz din urma putem extrage spumi sanguinolenti);
- lezarea pachetului vasculonervos intercostal (aflat in partea superioara a spatiului in-
tercostal), situatie !n care apare durere sau aspiram sange in siringa;
- ruperea acului de punctie (Ia incepatori).
- producerea unui pneumotorace;
- pleural cu stop cardlOrespirator, accident deosebit de grav, care poate fi
- embolia gazoasa datorita patrunderii aerului intr-un vas cu sange;
- ca.nd facem toracocenteza pentru prima data evacuam 0 cantitate mare de lichid
(peste 1000 ml) se poate produce edem pulmonar "ex vacuo, prin decornpresiune brusca
mtratoracidi. ·
Examenul Jichidului pleural
Lichidul pleural va fi supus unui examen macroscopic, fizico-ehimic, microscopic
(citologic) bacteriologic. ·
Examenul macroscopic al lichidului pleur al
Din punct de vedere macroscopic ne mtereseaza: culoarea, aspectul, consistenta
con{inutullichidului pleural. Deosebtm astfel ltchtd pleural : seros (serofibnnos), hemoragic,
purulent, chilos chiliform.
1) Lichidul seros sau serofibrinos are culoare galbuie, este clar, transparent. Cel
serof1brinos tinut In eprubeta va coagula ( dm cauza continutului crescut in fibrina). Dupa
natura sa el poate fi exsudat (origine mflamatorie) sau transsudat (in insuficienta cardiaca,
sindroame nefrotice) .· Exsudatul se constata in pleurezii (tuberculoase, netuberculoase,
canceroase, boli de colagen, afectiuni subdiafragmatice): ·
1) Lichidu1 hemoragic sau serohemoragic (sange amestecat cu ser) apare in:
tuberculoza pleurala, tumori maligne, infarct pulmonar, traumatisme toracice, sindroame
hemoragipare.
3) Lichidul purulent ar.e culoare galben-verzuie, cremos; apar.e In pleurezia purulent!
( consecinfa a unei pleurezti metapneumonice), in sau este consecinta
propagarii puroiului de Ia focare de vecinatate (abces subfremc .
4) Lichidul chilos chiliform are aspect lactescent. Ltchtdul.chtlos se
revirsarii limfei In cavitatea pleurala consecutiv afectarii toracic P.rin traumatism
sau obstructie tumoraHi. Lichidul chiliform se produce a
celulelor din alte pleurezii.

100
 Eumeaatlfzie.chimic
acestLi C8zuJ lic:_bidului seros. este necesar sl precizlrn dacl este exsudat sau transsudat. in
menttonlm urmltoarele criterii, bazate pe examenul fizico-chimic al lichidului

( peste- 3exsudat
gr'/o); = reactia Rivalta pozitiva, densitatea peste 1018, continut crescut in proteine

(sub 3- gr'/o).
transsudat :::: reactia Rivalta densitate sub 1015, continut sarac in proteine

Reactia Rivalta se practica astfel: punem intr-un cilindru gradat 250 ml apa disulata Ia
adaugrun 2-3 picaturi de acid acetic glacial; Ia acest:a solutie (omogenizata cu ajutorut,
unet baghete de sticla) adaugam cateva picaturi din lichidul pleural. Paca este exsudat apare
un precipitat ca .un nor fin comparat cu fumul de tigara (produs prin precipitarea
proteinelor). Daca este transsudat nu apare nici o modificare.
Un indicator fidel pentru transsudatului de exsudat poate fi valoarea
raportului proteine pleurale/proteine serice care este ega! sau mai mare de 0,5 in exsudate
sub aceasta valoare in transsudate. Un alt indicator mai fidel este valoarea raportu!Ut LDH
pleural!LDH seric care 1n exsudat este mai mare sau egal cu valori mai mici se constata
in transsudale. LDH este corelata cu globulinici ai revarsatului pleu-
ral cu bogatia celulara a acestuia.
Glicopleuria cu valori mai mici de 60 mg% se observa in pleurezia serofibrin.oasa
tuberculoasa, tn pleurezia din poliartrita reumatoida in pleurezia purulenta.
knilazele din lichidul pleural sunt mult crescute in pleurezia din pancreatite (de 5-10
ori mal mari fata de ser).

Examenul microscopic (citologic)

.. Se centrifugheaza lichid pleural, iar sedimentul va fi examin_at la
pe ·I amet colorate cu albastru de metilen·sau cu
In celule predominanta unor celule. se pnntr-o sarac1e de celule, m
timp ce exsudatele con1in numeroase celule m .
fu . d ( l 1 lelor predominante notam urmatoarele aspecte.
In I nctie .
_ p eurezu Jffi11
(limfocitele
.
80% .dintre elen:entele
Je·
celulare) sunt cele
. . - . " d 1b Iii Hodokm, mru rar ce1e.v1ra , .
de ongme tuberculoasa :sau _m ca ru . o l .
- pleurezii cu
i
eare or n
eutrofile sunt cele de origine bactenana

(pleurezia fi d - ·c IO% putand atinge 70-90o/o) survin in

- pleure'zii cu eozinofile ( eozmo le1e . _?.
· b · azitoze pancreatlte, .
tuberculoz8., astm par . , . ancer bronhopulmonar sau a unul can-
- pleurezia cu celule tumorale unm c
cer extratoracic).

Examenul bacteriologic . te face pe lama (se studiaza

S d"ul bacteriologic pleural se_poaentru a al
tu I "1) pe medu de cultura, p . l ie bacilara utthzam o
lichidu lui sten sau . . Ia care suspicionam o. tein) sau inoculare
. I azul pleureziei 1 .., roptce owens .. d
unei pleurezn. n c ) n mediu de cu tura p " amantari pe medn e
colorape adecvata (Ziehl pleurezii purulente se fac ms
. fa cob at.. Pentru a . etioloo
cultura.

101
 ID.8. PROBELE FUNCfiONALE RmiPUU
.:J. Funcpa resparatorie tmphci toate procesele care asigurl futDizlr8a de" OXJ8eD fl
ehmmarea de C0 Ia nivel celular. efectuarea
La functti conau:i pllmlnii. aparatul
acestei
2
cardtovascular, singele. Se disting unnltoarele etape succesive ale respinqsei:
a) etapa ventilatorie pulmonara dependentl de cmle aeriene bronhice bronhiolare, de
alveole de proprietatile elastice ale cutiei toracice;
b) etapa de difuziune alveolo-capilara dependenta de calitatea membranei alveolocapi-
lare $i de pres1unea parfiala a gazelor Ia nivel alveolar $i capilar;
c) etapa de transport a oxigenului (hemodmatmca) In sange, spre celule;
d) d1fiwunea gazelor spre tesuturi;
e) respiratia t1sulara.
Venti latta externa poate fi apreciata pnn mspectie (eXJstenta deformatiilor toracice, tipul
resp1rator, respiratorie), prin examcn radiologic (cercetandu-se toracele in
ansamblu, in cursu! unei respirapi al unei respiratii profunde), dar eel mai exact
se face prin metode spirometrice.
Sp1rografia masoara volumele $i debitele pulmonare; pentru aeest scop exista
numeroase aparate
Explorarea functJonala resp1ratorie este necesarli $i deosebtt de utila tn: cuantificarea
perturbarilor functJOnale din unele boli (BPOC, astm sechele expnmate post TBC
pulmonarli etc.), diagnosticul $i tratamentul insuficientei pulmonare, evaluarea riscului ope-
rator in pneumologie, aprecierea capacitatii de munca la un bolnav cu afectmne respiratorie
cronica ·t\·
\
Masurarea voJumelor pulmonare
I) Capacttatea VJtala (C.V.) este volumul eliminat din plamani intr-o expiratie maxima
care unneaza unei forJ:ate. Insumeaza 3 volume. ' ·
- VolumuJ curent (VC), adica volumul de aer care patrunde In pHimani In fiecare
inspiratie sau care este eliminat In VC = 500 ml.
- Volumul inspirator de rezerva (VIR) este volumul de aer care patrunde in ·plamini in
cursu! unei inspiratii maxime pornita de Ia nive1ul pozitiei de repaus inspirator. VIR=2000
ml.
-· Volumul expirator de rezerva (VER) este volumul maxim de aer care poate fi expirat
pornmd deJa nivelul expirator de repaus. VER= l500 ml.
Capacitatea vitala variaza in mod normalintre 3000-5000 ml. Determinarile sunt
de tacut iar rezultatele se vor compara cu cele teoretice, calculate in functic de sex, varsta,
talie greutate. Scaderea CV cu peste 20% fat<1. de valoarea normala este patologica, $i se
constata in· alterari ale mecanieii toracice, boli care limite.aza diafragmului,
afecpuni pleurale, atelectazii, boli care evolueaza cu dtsfunctie ventilatorie restrictiva etc.
2) Volumul rezidual (VR) este volumul de gaz care ramane In plamapi la unei
expiratti complete (dupa eliminarea VER). VR=CRF-VER in care CRF=volumul de aer care
se afla in plamani Ia unei expirapi nonnale de repaus. Eltnsumeaza VER VR.
3) Capacitatea pulmonara total a (CPT) volumul de aer care se in
plamani la unei inspirapi maxime (CPT=CV+VR). Este considerata patologica cand
valorile se abat cu mai mult de 20% fati de valoarea normala. CPT in hiperinflatia
exprimata scade In afecpuni pulmonare extinse (fibroze, edem). ·

102
 veatDatorii

· ..1 11 DebjtuJ """lilator de repaus reprezintl volumul de aer ventilat in

""nd 1 .de l'e)>aus. Se determinll spirograjjc_ DVR=vc x f(frecventa respiratorie). DVR=s-
8 lttrilnunut. Crqterea sa peste I 0 litri/minut denolll o disfunctie respiratorie.
2) Volumul expirator maxim pe secundA (VEMS) define;te volumul maxim de aer ce
poateme.
maxi fi expirat in Prima
Se detennina secunda a unei expiratU foqate 1i rapide, ce urmeazll unei inspirafii
spirografic.

esteSciiderea VEMS
caracteristica cu peste 20%
obstructiilor fitta de valoarea de referintll este consideratl patologic!
bronhice.

Raportu) VEMS/CV x I O<>=indicele Tiffene;tu (indicele de permeabilitate bronhici) 11

. trebuie sli fie ega! sau mai mare de 75% Ia tm subiect adult sliniitos, (se exprimllln procente).
Sci!dereaastm
(BPOC, ..Cestui indice -in condifiile CV nonnale atest! disfuncfia veqtilatorie obstructiva

3) Debitul ventilator (respirator) maxim (DRM). este volumul maxim de aer ce

ventil eazaventilatorie.
disfunctie intr-un minut. Valori n onnale = 80-150 litri/minut. Sciiderea DRM denota o

4) ' Testu! cu acetilcolinii : se deterrninll VEMS-ui lnainte 1i dupii administran;a de

a<etilcolinii sol. i% .(in ae<osoli 3 minute). Re<fucerea VEMS-uim cu mat de 107> se
observii Ia boin'avii cu disfuncfie ventilatorie obstructivii (obstruct•• accentuata de spasm) sau
mixtil; in astm bron1ic scliderea este foarte exprimatii (50%). . _ . _
Explorarea ventilafiei interne a difuziunii gazelor este complexa
cerintele studentului de anul III.

·'

103
 Semiologia aparatului cardiovascu1ar reprezinti unul dintre capitolele cele mai
importante ale acestei discipline totodata, unul dintre cele mai dificile. fn timp, in
nici un alt capitol al medicinei nu au fost mregistrate atatea progrese cain eel dedicat apara-
tului cardiovascular, atat din punctul de vedere al metodelor clasice de investigatle (in special
. ascultatia), cat din eel al investigapilor paraclinice. anamneza examenul fizic
raman adevarati piloni ai examinarii aparatului cardiovascular. acestui capitol de
semiologie presupune, In mod obligatoriu, solide de anatomie fiziologie, in spe-
cial cardiaca, precum perfecta a hemodinamicii intracardiace a
modificarilor acustice pe care aceasta le poate produce.

I. SEMIOLOGIA INIMII PERICARDULUI

v A
I.L PARTICULARITATILE ANAMNEZEI IN BOLILE INIMII

1.1.1. Varsta
TrebUie precizate cateva probleme importante legate de varsta. Exista particularitati ale
aparatului cardiovascular care trebuie mterpretate ca fiind fiziologice pentru o .anumita
varsUi a pacientului, cu condipa sa ·nu extste nici un alt indiciu de suferi.nta cardiaca (ex.
tahicardia nou-nascutului copilului mic, bradicardia varstnicilor, prezenta zgomotului III
IV pana !n jurul varstei de 40 ani). Nu trebwe exclusa pos1bilitatea descoperirii unei
cardiopatii congenitale Ia varsta adulta sau posibilitatea aparitiei infarctului miocardic la
varsta tanara.
Din punct de vedere semiologic este importanta atat varsta actuala a bolnavului cat
varsta la care a aparut boala. Repartitia patologiei cardiovasculare pe anumite grupe de
varsta reprezinta, sa
un element de care trebuie pnem seama.
La precum Ia sugar cele mai frecvente sunt cardiopatiile
congenital e. Incidenta lor este estimata Ia aproximativ 1% din totalul de nou-nascuti. Cel
ma1 des lntalnit este defectul de sept ventricular (30% din totalul cardiopatiilor congenitale),
apoi defectul de sept atrial (1 0% din totalul cardiopatiilor congenitale) persistenta de canal
arterial (1 0% din total). Exista asocieri ale card10patiilor congenitale cu alte anomalii
congenitale extracardiace, precum suferinte cardtace congenitale mcad.rul unor anomalii
cromozomiale. . ·
Reumatismul articular acut este principala problema de sanatate cardiovaseulari la
varsta lara In pana In jurul viifstei de 20-25 ani. Tot aceasti perioadl poate
104
 6 <le . . . . . .
8ri.Pal(\ Cockaaki . Wotice rmocardutw (Dllocardite acute date de 'Virusurile
se pot vB.Iida c•;;..:
IW,IC acum.
CardJOpatiiJe congenitale, bine tolerate pinlla · varsta,
1n Jurul vlr:stei
de 30-40 an·1 d · ·d ..
reumatism 1 • · e'Vln eVJ ente pe plan clime sechelele valvulare ale
insufici u ua acut, ar fi stenoza mitrata. Insuficienta mitrata, stenoza
s ec enta pot fi bme tolerate plna Ia varste mai inaintate. Yntre 40-60 ani
. Ph sufenntelor card10vasculare se modifica, tabloul fiind dominat de cardiopatia
cu mai ales. Debutul aterosclerozei este in copilarie iar varsta
a cardiopatiei ischemice, infarctuJ miocardic acut, a coborat
lll&nJOrltor de mult m ult1ma perioadl.
. Decada VI-Vll de este dominata de fonnele nedureroase ale cardiopatiei
_ cordului pulmonar cronic, cardiaca cronica
baraJulut efectuat asupra circulatiei puJmonare de o boaia pulmonara cronica
cronica, emfizem pulmonar etc.).
Ment!onam exista stan fiziologice ale organismului care pot duce Ia agravarea
uno: cardtace. De exempli.l, Ia pubertate se pot agrava cardiopatii anterioare, la fel
sarcma menopauza pot agrava boli carcl.iace anterioare.

1.1.2. Sexul .·
Aspectele sunt strict legate de factori hormonali, care, alaturi de
in repartifia diferita pe sexe a bolilor cardio-vasculare. ·
fn ceea ce sexul feminin la acesta predomina, dintre cardiopatiile congenitaJe:
persistenfa de arte!ial defectul de sept atrial, dintre cardiopatiile valvulare: stenoza
mitral.a {70% din cazuri), stenoza tricuspidiana prolapsul de valva hipertensiunea
. - pulmonadi esenf.iala. La sexul masculin dintre cardiopatiile congel)!tale: s.tenoza
aortica, coargtaf.ia de aorta tetralogia Fallot, dintre cardiopatiile valvulare: insuficienta
aortica, cardiopatia ischemica (raport 3/1-6/1 pma Ia menopauza dupa care exista o tendinta
de egalizare) cordul pulmonar cro nic (secundar cronice, eel .mai
consecinta a fumatului). Hipertensiunea arterial! esenf.iala are o frecventa aproxunattv egala
Ia sexe, fiind mai bine toferata de femei.

1.1.3. Locul domiciliul

De la mceput trebuie specificat ca nu exista variapi zonale. se_mnifi;sative noi tara
i'n ceea incidenta boWor car.diovasculare. Cele care eXIsta li_l de
alimentare, de ocupa!ille mai frecvente in zone de detenrumsm ge-

al fiecarui individ in parte. '. h. ..d.ca asociata cu conditii de stress poate

Astfel o alimentatie hipercalonca, lper1.lpt 1 .
v

. . h ·. D,e altfel incidenta

v

, . . art ·ala card10patte tsc enuca.

duce la ateroscleroza, htpertensmne . e.n ... 1 . erioada In noastr!, aliniindu-se
acestet. d.m unn av .,.•.. nte a crescut
. . vertigmos 1D u tuna p

Ia cea din fArile puternic industnalizate. . di in cadrul unor pluricarente

Pe plan mond1al exista zone cu ace en1a
de vitamina Bl sau
mai ales In subdezvoltate beedn-be? sau in cadrul bolii Chagas care
. •c. · I ricarenpala, pr orm.n
Pu
w
care este o . tripanosoma cruzi.
. d'"x
este o m.1pcar 114 datorati unut protozoar-

105
 paelkt fD patogeDel&.boJilolt ife.
totqp existl astfe1 de afeqiuni. Ele se
lbliF.:IIIBiae ti simptome identfce sau uemlnltoare.·
Ele pot sl fie:
- afecJiuni cromozomiale - sindromul Down (trisomia 21 sau monaolismul) tn care
pot exista anomalif cardiace congenitale;
- sindromul Turner
- afecJiuni monogenice (mendeliene) ·in ca.re existl o singurl gena mutantl,
transmiterea putindu-se face autosomal dominant, autosomal {ecesiv sau legatl de sex -
exemplu: sindromul Noonan (in care pot exista ·diferite anomalii cardiovasculare),jindmmUI
Kartagener (situs inversus), sterloza aortica supravaJvulara familiall, sindromul Marfan
(prolaps de valva mitrata, anevrismul disecant de
- afecpuni poligenice (multifactoriale) in <are existi o inteiacpune intre mai multe gene
factorii de mediu - exemplu: cardiopatia ischemidi hipertensiunea arteriala. Este posibil
ca In aceasta situafie sa existe o transmitere recesiva a unor predispozitii.
Au existat mai exista inca cardiopatii congenitale in cazuri ih care mama a prezentat
rubeola in timpul sarcini1, sau dupa consumul unor droguri (este cunoscut cazul
Thalidomidei). Se mai citeaza de asemenea prezenta eredoluesului cu transmitere directa (a
bolii) cu afectare cardiovasculara importanta -

Antecedente personate
11.5.1. ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE
in aceasta etapa a anamnezei culegem informatii privitoare la dezvolta.rea pacientului In
prima copilarie, apoi Ia pubertate, fund faptul ca exist! maladii cardiace congenitale sau
precoce care intarzie dezvoltarea somatica (exemplu: na.n ismul mitral). De .
asemenea, in perioada pubertatii se pot agrava unele marufestliri patologice «ardiovasct,Jlare.
Ne intereseaza apoi ciclurile menstruale pentru ca In perioada de hiperfoliculinemie
premenstruala se pot decompensa unele Jeziuni valvulare (exemplu: stenoza mitrala) se
agraveaza hipertensiunea arteriala. Sarcina reprezmta. fayorabile de
apari!ie sau agravare a unor cardiopatH pnn suprasolicitarea Ia care suj:mn aparatul cardio-
vascular. La bolnavele cardiovasculare sunt frecvente tulburlirile de ciclu menstrual de
asemenea avorturile spontane. Menopauza constituie un moment important In viata femeii
datorita faptului ca apar frecvent tulburliri cardiovasculare. in aceast! ·perioada
poate apare hipertensiunea arteriala, se pot decompensa unele cardiopatii brusc
incidenta cardiopatiei ischemice.

1.1.5.2. ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE

Co toate ca in acest capitol trebuie tacuta o menponare cronologici a bolilor
anterioare ale bolnavului, se insista asupra acelora care au sau ar putea. avea o legaturi cu
boala .actual!. Astfel reumatismul articular acut in 1/3 din cazuri se complici cu afectare
cardiaci important! ( de leziuni valvulare sau pusee de endocarditl. recurentiall).
Uneori episodul articular acut sau este.foarte §ters, putindu-se decela in
tele bolnawlui doar amigdalite, repetate (cu

106
 pot
cabelli acute, cum ar fi difteria, febra lifoidl
cu IDlocardite acute. . sau unele viroze,
· care se
1 nerecuitoscut de bolnav, duce Ia apariJia unor complicap;
are 10.JUtul de.3 - 4.5 ani, mai ales dacl a fost netratat sau tratat incorect. Dintre
acestea amintim: aortita lueticl,- anevrismul de aortA' coronarite
anginoase). · luetice (cu fenomene

. ·tn faJa unui bolnav cu manifestlri de pericarditl trebuie sl ne punem problema

extstentet m antecedentele patologtce a tuberculozei pulmonare sau extrapulmonare.
Scleroza Puimonara pahipleurita; care pot compli!'a. tuberculoza pulmonar§. pot duce in
timp Ia aparipa cordului pulmonar cronic. La fel se intampla cu alte suferinte puJmonare
cronice
cronic. h_
cronica,• pulmonar)
.
·care evolueaza in timp spre cord pulmonar

Nefropatiile cronice pot evolua cu hipertensiune arteriSscleroza care In timp

atrag In suferinta cordul sub fonna insuficientei cardiace de tip predominant stang.
Determinari cardiovasculare pot apare in unele boli cronice cum ar fi diabetul
.zaharat, sau hipertensiunea arterial"a, toate acestea precipitand instalarea
aterosclerozei. · ·
Afectari Gardiovascu.lare pot fi intalnite §i In unele boli endocrine .. Dintre
amintim cardiotireoza din hipe.rtiroidism (evolueaza cu tulburari de ntm -
sau -.6brila;i e atrialll - insuficienta. cardiacli): cardiop_atia mixedem·atoasa.
hipotiroidism.( t;:are evolueaza cu cardiomegabe, _card1aca pencard tea),
hipertensiunea arteriala din sau sindromul Cushmg (htperfunctte
Hi) sau hipertensiunea artenala paroxtsttca d'm c-teocrom ocitom (htperfunctte
• v · • • v . de me-
-dulosuprarenala).

1.1.6. Condifii de viata

. - - " mai exact conditiile de viata de munca ale
·.... Este iniperios necesar sa lui de aliinentatie. De asemenea trebuie
. bolnavului cardiovascular §t .fi I abuziv de cafea, alcool sau tutun,
. 1 a unor vtcu cum ar 1 consumu
chestionat pactentu asupr . ra a aratului cardiovascular. .
toate aceste putind produce nefaste reci umede supraagJomerate predlS-
. Locurile de munca rect, ditei Unele noxe, cum ar fi
Ia aparitia anginelor streptococtce §1 apm a car_. nice obstructive care, Ia randul lor,
pun , . d I bronhopneumopatu cro
P ulberile industnale, con uc a. ,. . ._
I cromc · fi · anti pentru .apan
pot
tia car to oate fi In tipul comport_amen
• . 1 pac1ent care p .d
psihice survm a ' limentar. , ·. ortant de facton e
poate eonstitui un nse constituie un grasimi de
Sedentarismul §1 a unen • alirnentar glob ' exc Consumul de sare m
rise pentru obezir..tea
animala §1 excesu e g .. de rise importanP pen . . hemica Afunentapa caren
ul din factom rdiopatJ.a lSC · .
exees un . e factor de rise pentru ca •uni cardiace. . vasculM"· uneon
care, Ia randul el, est ri cauza unor afeclt lri funqionale cardio diferite boh
cum s-a arltat, poate _fi. poate produce tulbur de rise major pentru
.. .. C sumul abUZlv e c . ·ntl un factor
. . - . matul reprezt
.. orgamce. Fu 107
 lliliaid":o•-'io'-...

Fw:nat111I induce modificlri

N!IIUi vascular. pnn inftuenJ&rea metabolismului lipidic, mas
iJ1i &cton de nsc cum sunt alimentapa nera1ionall, secleotarismul .
pulmonare ale fumatului sunt bine cunoscute (bro. .te cronice, emfizem pulmonar, _..
plasm bronhopulmonar), unele dintre acestea putlnd conduce.tn timp Ia cord pulmonar
cronic. Unul dintre marii ai aparatului cardiovascular este alcoolul. El poate induce,
mai ales cind este consurnat abuziv, irnportante modificlri organice Ia nivelul aparatului car-
diovascular, atat prin influentarea metabolismului lipidic cat direct prin acpune toxicl
asupra fibrei miocardice.

1.1.7. Istoricul bolii actuale

Capitolul trebuie sa cuprinda o descriere amanuntita a modului de debut
a! bolii, manifestarile de debut evolutia, tratamentul urmat rezultatele lUl precum moti-
vele care au determinat bolnavul sa solicite consultul medical.
Debutu1 brusc este lntainit destul de frecvent In bolile aparatului carchovascular. Astfel,
angina pectorala infarctul miocardic acut au un debut brusc, in plina s!natate aparenta, "ca
un fulger pe cer senin", cu toate ca ateroscleroza, generatoarea obstruct.iei coronariene, evo-
lueaza un timp lndelungat premergator. Un alt exemplu de debut brusc este diseCf.ia acuta de
aorta, bolnavii fund mult timp inainte hipertensiVI. In adevaratul sens a1 cuvantului.debuteaza
brusc pericarditele miocarditele acute, cu instalarea simptomatologiei tn decurs de cateva
zile.
Alte boli cardiovasculare pot avea exacerbari brutale ale simptomatologiei, pe fondul
unei evolupi cronice, cum ar fi, de exemplu, episoadele de edem pulmonar acut sau acciden-
tele embolice din stenoza mitrala.
Insuficienta cardiaca, indiferent de etiologie, are un debut o evolupe lentli, eel mai
adesea progresiva, pe parcursul mai multor ani
Orice act medical anterior (investigatie sau dovada de tratament) ne poate fi de un real
folos In investigarea bolnavului cardiovascular acest aspect nu trebuie neglijat.

1.2. SIMPTOMATOLOGIA SUBIECTIVA iN BOLILE INIMII

1.2.1. Durerea precordiala

Ea poate fi simptomul cardinal pentru o suferinta cardiaca dar poate sa aiba o cauza
extracardiaca. La elucidarea etiologiei durerii precordiale ne este de un real folos o anamne-
za corect luata un examen .obiectiv corect efectuat.
Durerea precordiala se poate sistematiza dupa cauza,caracterul sem.nificapa ei In:
a) Durerea datorata ischemiei miocardice;
b) Durerea din pericardita acutli;
c) Durerea In afecfiunile aortei;
.d) Durerea precordiala de alte cauze.
a) Durerea datorati ischemiei miocardice... ·· ··
drept cauz! insuficienta coronariana. Mai poarti numele de stenocardie.
AteroscJeroza coronariana este responsabila, in 95% din eazuri, pentru aparifia ischemiei
Pot exista alte cauze cum ar fi stenoza insuficienta aortici, coronarite
108
 Din PuDCt de'Wldere tiziQpatologic se creazl un dezechilibru
.. C8nularlene ti ttecesititile existente Ia un moment
libli'u se I>Oate fie prin sclderea debitului coronafian, ?fie prin
_....,a ReVoiiQ< posibilitatile sistemului cor011arian
de a asigura un debit sanguin COre5punzator. Durerea ce apare se excesului de
metabolifi ce apar in miocardul ischem\at, ea devenind senzatie con1tienti Ia nivelul
cortexului unde transmisa pe cili predominant simpatice. Ciile de transmitere a
impulsului sunt comune Ia nivelul miiduvei spinllrii cu traiectele senzitive ale unor tentorii
somatice care coresj>und metameric inimii. Aceasta explica localizarea 1i iradierea durerii
precordiale, asPOcte ce urmeazA a fi descrise. Aviind lo vedere unele caractere asemiinitoare,
precum unele caractere care le diferentiaza, se poate face o paralela lntre durerea
precordiala din angina pectorala §i cea din infarctul miocardic astfel:

Angina pectorala
lnfarctul rniocardic
Localizarea
Retrosternal, injumatatea a stemului. Sediul durerii este
indicat cu toata palma. Rar exista localizari atipice: regiunea
cervicaUi, occipitala:, scapulara, maxilar inferior, epigastru.
Iradierea
1)pic, In umfutl stang membru1 superi?r sta,?g pe margmea _lui
cubitala pan a la degetele IV V
"mana de violonist"·. Pot exista' irad1en at1p1ce: m umarul d;ept sau
A ambii umeri In reoiunea cervicaUi, i'n ultimul molar sau m
In ' 0 . . -
mandibula, In regiunea scapulara sau eptgastnca.

Caracterul
Descrierea este variabiHi de la un pacient la altul, 1n
.. g radul de perceptle
. . tut· afiecti va._ Este
. .descnsa
- clasic ca
o constrictie ( senzatie de gheara) . asau
ar Uneori bolnavul descne doar o senzatte . e Jen
retrostern retrostem
disconfort a. a1, aspect care poate apare eel mai adesea Ia
varstnici diabetici.

Intensitatea Mare uneori lnso}ita de Durere atroce. Senzape de

moqii iminente. II obliga sa se· . strivire. Bolnavul este
opreasca din mers Anxietate deosebita (senzapa
foqa.t de vitrine). .
mortii
- .iminente).
. .
-Durata Este 'in medie de 1-5 minute, Peste 20-30 minute, uneon
max. 15 minute. ore sau zile.

Cel mai adesea In repaus,

CondiJii de apariJie Efortul ( pectorlara de
. ). fri ul emotule, actu up efort •sau. post-
uneon. da-
efort , . g. ' i
rtul de defe-
sexual fumatul, e o . baia,
p;andial.

catie x pecto-
, · ' E · ta s1 angtni:l
barbieritul. xxs tana iar ca
rala de repaus Sau spon •

109
 wriall• . . . . . . . . . .
PJimmeta1 (cu"orw fixj. oe..,....
noeptea

CondiJIJ de dispanpe fntreruperea efortului ( cedeazl Nu cedeulla imobi1izlre"

in 1-5 minute), intreruperea ex-
punerii Ia frig sau Ia adrninistra-
rea de mtroghcerini (cedea..zl
in 2-5 minute)
nici Ia admiDistrarea de Ditro-
glicennl. Cedeazl numai Ia
administrarea de anbalgice
maJore (opiacee $J succeda-
nee)

Semnele simptomele Transpiratii, eventualanx.ietate. Anxietate deosebttl

de insotJre
I
de moarte iminentl ), paloare,
transpiratii reci, greturi, virsa-
turi, dtspnee, semne de
(tahicardie, hipotensiune arte-
riall etc.), tulburari de ritm
cardtac
b) Durerea din pericardita acuti
. Du:erea este difuza, localizata in regmnea precordial!, 1rad1azA Ins pre umen, are
o variabila (de la Slmpla jena precordiala pana la dureri atroce), dureaza mai
zile, se accentueaza Ia respJratn profunde sau pozifie diminueaza in pozitie
n.d1cata sau cu trunchiul aplecat inamte. Dintre semnele simptomele de 1nsotire amir:ttim:
d1spneea, tusea seaca, disfagta, sughitul. De asemenea, pot sa existe semne de
.
msu:ficienta cardiaca sau tamponada cardiaca .
c) Durerea In afectiunile aortei
Anevrismul disecant de aorta toracica este cea mai grava aortica. Durerea
este simptomul principal. Debutul dureni este brusc, durerea este atr_oce are caractere
asemanatoare cu cea din angina pectorala sau infarctul miocardic acut. Djferentierea de
acestea din urma este eel mai adesea dificila numai prin anamneza.
Alte suferinte aortice care pot avea ca pnncipal simptom sub\ectiv durerea, tara ca
aceasta sa aiba nici caracterul nici intensitatea celei din anevrismul disecant, sunt aortita
luetica dilatarea anevrismala a aortei.
Dureri violente pot apare in traumatismele eel adesea soldate cu ruptura
acesteia cu evolu}ie fulgeratoare spre deces.
d) 'Durerea precordiala de aJte cauze .
Durerea din embolia pulmonara are caractere asemanatoare cu cea din angina
pectorala. Se pot descrie dureri precordiale mpleurite.
Hlpertensiunea pulmonara esentialli sau (unor afectiuni congenitale ale
cordului sau stenozei mitrale) poate produce dureri precordiale cu caracter
Spasmele esofagiene refluxul gastroesofagian.pot dureri retrostemale care
au uneori caracteristici foarte asemanatoare cu cele. dm angma Au o
variaza lntre I 0 minute o ora, eel mai adesea survtn tara tegltud..cu efortul.fizic uneon
cedeaza Ia nitroglicerina. ·
110
 in llrlele tulburlrj deritm:.
Poate sl &pari fti insu6 ·1 •

sduSI, -.,.,. mitrall, aizole ... 11

d) pubnonar acut
0
b dEste fonDA extre.ml 'de dispnU, cu debut brusc, insoptl de tuSe cu expectorape
un_ entl, spumoasa, rozatl, Cllre poate duce Ia sufocarea pacientului. Ca celela!te tipuri
51 dtspnee $l •ceasta este expresia, in cele mai multe cazuri, a insuficientei ventriculare
iln8J de cauze dtverse: cardiopatia ischemicli (inclusiv infarctul miocardic acut), hiperten-
SJunea artenalli, leziuni valvulare aortice ji mitrale. Un caz special il constituie stenoza
unde existll de fapt un adevArat "bara.J mitral" in calea trecerii singelui din al(iul
Stling m ventnculul sting, flirii semne obligatorii de insuficientll ventricularii sliingli.
. D10 PUnct de vedere fiziopatologic se realizeazli o crejtere importantli a presiunU
htdrostatice in circulatia: pulmonarii, cu deplijirea celei coloidosmotice, !i av!nd drept
consecinJa transudarea de lichid din spatiul capilar pulmonar in alveolele pulmonare..Criza
de dispnee din edemul pulmonar acut este inso)itl de anxietate extremii, transpiraJii reci,
paloare· a poi cianoza, iar bolnavul adopta pozifia de ortopnee.
1.2.3. Palpitapile

Reprezintii percepJia de c!tre pacient a contractiilor propriului cord sub ,o fonnli

oreabila. Ele se eel mai adesea unor tulburari de ritm cardiac (ex:tras1stole amale
crize de tahii:ardie etc.), apiirute in cadrul unor suferinte cardiace organice, dar
pot :ipare ji Ia indivizi sliniiloji in cazul abuzului de cafea sau tutun sau fizic
Sunt perc;epute de bolnav In moduri foarte difente: senzap.e de gol m p1ept ,
.. oprire a inimii" etc.
Palpitatiile se impart 1n:
- persistente - durata lunga; . .. v .
- cauze: fibrilatia atriala.cronica) alte card10patu, stante care
cu debit ca;diac crescut (graviditate, hipertiroidism, anemu, stan fe,.
brile),
- armastlce - survm brusc dureaza ore sau zile, cedeaza Ja fel de ?ruse; . . .
p - cauz(,· taluc.;..dia paroxistic8, fibrilaJia flutteruJ atnaJ
_ mtenmtente
. . - expres1a
·. unor bvtv.
a ru. cardiace premature de tipul extraststolelor atn e

sau ventric:ulare;
- capricioase (nesistematizate)- . . sau m cazu abuzului de cafea, tutun,
apar Ia neurottci 1
alcooJ.

a m·te in bolile inimii

I 2 4 Alte simptome . semne "mt"l . . .
- - - . rata stazei pulmonare dm msuficte"!a
a) Tusea seaca, iritativa,. compresiunii pe recurent m
triculara stanga sau stenoza mitrata: Se nei pericarclite exudative.
::Ul -unor cavita;i cardiace miiri!e·(atnu unele cardiopatii congenitale ce evo-
b) Hemoptizia-poate apare m stenoza mJ . . . ..

1m .., cata . a) tahJantmu cu

lueaza cu hipertensiune Ieriuni valvulare ·.
c) $rncopele pot fi ., 1atiioventncular total (smcop li evolueazli cu stazii
frecvenfA §I m inimii dreapte §'- cea greats. balonlrile.
. . . d) Simptomele digestive. ... simp.tome digestive cum
. .. . !, aceasta putand
sanguJila ,.
constipafia, durerile m p
hiocondrul drept, mapetenta.

- 112
 tiRmlk l8tiile din punct cte
de.tntePituri, eu c1urata tOan:e.-uraaUI
1I8U Ja Oboseali. Durerile nu cedeazlla
Bsktprezeat contextul psihogenic (palpitapi, Qftaturi,
Frecvent intilnite in practica medicall sunt durerile precontia1e
coloanei. dorsale. Durerea persistl zile fi cedeazlla
nester01d1ce sau annalgice uzuale. . .
'•

1.2.2. Dispneea · :
. Acest simptom este eel putin la fel de important pentru diagnosticul bolilor cardiace ca
durerea Defmitia dispneei a fost data in partea generalA. Ea poate apare Ia
persoane sufennta cardiaca (Ia 1n urma unor eforturi fizice sustffiute sau In
:unele sufennte respiratorii, Ia obezi, anemici ·
. vedere fiziopatologic dispneea 1n bolile aparatului cardiovascular este
expres1a msufictentei ventriculare stangi se in pnncipal stazei sanguine
pulmonare, cu perturbarea marcata a sch1mburilor alveolo-capilare, cat stazei periferice
cu perturbarea respirapei celulare. · '
Dipneea din bolile cardiovasculare este predominant inspiratotie.
Exista mai multe tipuri de manifestare a <lipneei cardiace:
a) Dispneea de efort (progresiva) .,
b) Dispneea de repaus
c) Dispneea paroxistica noctuma
d) Edemul pulmonar acut
a) Dispoeea de efort
Este acel tip de dispnee care apare la un bolnav cardiac, la eforturi fizice din ce in ce
mai mici, care tnainte erau bine tolerate, care dispare la repaus.
Ea poate apare In o multitudine de afecpuni cardiace (afecpuni valvulare, cardiopatia
ischemica sau cardiopatii congenitale, tulburari de ritm etc.), fiind, (l$a cum am mai aratat,
eel mai adesea, expresia insuficientei ventriculare stangi.
b) Dispneea de repaus
· Acest tip de dispnee apare in afectari profunde ale cordului, care evolueaza cu o
deteriorare hemodinamica importanta. Bolnavul are de lipsa de aer in repaus
eel mai adesea este obligat sa adopte o de ortopnee, cu ridicarea trunchiului 1n pozi?e
sau chiar Adesea el sta pe marginea patului cu picioarele atarnand. In
acest fel se realizeaza o reducere a intoarcerii venoase la inima in consecintli, o reducere a
lucrului inimii.
c) Dispneea paroxistidi nocturni
Se manifest! noaptea, la 2-3 ore dupa adormire, bolnavul fiind trezit din somn de o
senzatie de lipsa de aer care se accentueaza progresiv care este insopta de tahipnee,
anxietate tuse seaca. Frecvent bolnavul se ridica din pat deschide larg fereastra.
subiectiva a.nllntit! cedeaza progresiv apoi bolnavul se poate odihni.
Poate sa reapara dupa 2-3 ore. ,., . . . . . .
Cand dispneea noc_turna este"msoptl resptratte datonti
suprapunerii bronhospasmulUI, vorbun .astm . in asU:el de sttuatn este foarte
greu de tacilt diferentierea fata de crizele de dispnee din astmul
111
 uneJe leziuni vaJvw
endocarditic) La . are aorticl, probabal dat
eritem I .. naveluJ tesumentelor pot fi bse ontl persJstentea procesuJu,
c u (eruppe CUtanatl de cui o rvate specifice cum ar fi
are este unuJ dmtre criteriiJe . oare. roz-brunl, CJrcumscrisl., uneori policicliCl
tot Ia niveluJ t mer;:(ore pentru reumatismului articular acut
ma.Jor_ de diagnostic in P?t fi observafi nodulii subcutanati Mevnet (alt
articulapi interfalangiene acut) care_ apar Ia cot, genunchJ,
apar in endocardi;a ba pe planunle subJacente au caracter pasager.
tenara hipotenara, Ja nivelul plant . la pulpei degetelor, pe emineflla
et, sunt reprezJOta embolii septice ..
cardiopatiile congenita; ' cu toate carayterele llll descrise In partea generala apare in
unei afectiuni cronic (suferinta cardiac!
anevrisrneJe arcuJui aortic sau al tn subacut!. Poate fi unilateral in
. ·
U n u 1t1m e rune m ut brahJocefahc
element ·
este edemol Cel card· fi observat Ia inspectia generala,
pana dimineata (In Slmetnc, cJanottc, se accentueaza seara

1.3.2. Iusp_e cpa_regiy_nii preco.rdi3Je_

importanta in cadrul examenului obiectiv al cardiovascular ea nu
trebUJe neglijata. Se inspecteaza lntreaga suprafata a fetei anterioare a to;acelui
fetele privind atat din fata cat din profil. Astfel, la nivel se pot
b?mban, ren:actu sau pulsafii ritrnice In cardiopatiile congenitale sau valvulopatiile pericar-
dJteJe cu debut 1n copilarie (torace elastic, deformabil). Atunci cand exista aderen-
fe 1ntre pericard, peretele toracic pleura, cum ar fi In pericardita adeziv-constrictiva, se
produc retraqii ale regiunii precordiale.
Pulsatu1e ritmice ale reg]unii precordiale pot fi fiziologice (In spatiul VIC stang pe linia
medioclaViculara se poate observa apexian) sau patologice (hipertrofii ale cavitatilor
ce due Ja modicarea sediului apexian sau dilatatii anevrismale ale vaselor
mari-aorta pulmonara). Socul apexian (impulsul apical) se contactului varfului
inimii cu peretele torac1c mtimpul sistolei ventriculare este mai vizibilla persoanele slabe.
Hipertrofia ventricululm stang coboara apexian in VI-VII IC stang, iar
pertrofia ventriculului drept deplaseaza apexian in afara
$i poate genera pulsatii vizibile pe margin ea a sub apen?tcele XlfOid:
Dilatarea arterei pulmonare_poate produce pulsatu. m spatml II IC stang
iar dilatarile anevrismale ale aortei ascendente pot produce pulsatu m spectal m fosa
sup rasternala. _

I.3.3. Paln_area regiunii precordiale .

. . .. ca metoda de examinare a cordului. Se
Urmeaza, 1n mod normaJ, . esta aflandu-se in decubit dorsal, cu toracele

J
aplicand toata palma pe se oate intoarce bolnavulln decubit Iate-
ridicat. Pentru a o palpare mat " pozitiei initiale se poate face de
ral stang, apexian cu. 2 em m ara_ . '1""" • . • .

asemenea o palpare a sunt S{'diul

Elementele care trebwe Juate m . suflurilor palparea e
sediu de intensitate), pama.r.ea
rii pericardice.
114
 Este o metodA foarte important! de examinare ti trebuie sliWJ)OCte toate
descrise Ia acest capitol in P-artea de · · Primele infOJ'ID81ii pe care
obti_nem Ia.exa_menul starea de Jllltri1ie a
pac1entulu1. T1pu.l endomorf (picnic; extrovettit) este aterosclerozl cu toate
consecintele ei (inclusiv cardiace), iar tipul ectomorf (astenic, longilin, intro_vertit) este
Ia manifestari cardiovasculare functionale. .· • . _ ·
ObeZitatea ca factor de rise pentru ateroscleroza nu mai necesita ·prezentare, ea fiind o
.tara a secolului nostru. Sindromul Pickwick este o insuticienta obezilor:
care asociaza obezitapi hipersomnolenta hipoventilatia alveola1i.. Coarctatia de aorta
(stenozare a aortei toracice) duce lao dezvoltare normala sau chiar atletica ajumatatii supe-
rioare a corpului care contrasteaza cu hipotrofia inferioare. Cardiopatiile congeni-
tale pot realiza adevarate nanisme iar bolnavii cu insuficienta cardiaca ireductibila sunt
malnutrifi, chiar ·
Referitor la atitudinea· bolnaVi.ior cardiaci, aceasta este· caracteristica in numeroase
asemenea suferinfe. Amintim sens pe spectatorul fortat de vitrine din
pectorala sau pe bolnavul agitat din infarctul miocardic' acut. Ortopneea apare frecvent in
bolile Acardiovasculare care evolueaza cu insuficienta vent1iculara stahga sau in stenoza- mi-
trala,·In pericardita exudativa §i In cea constrictiva apare pozitia. genupectorala (de ruga a
mahomedanilor) care amelioreaza durerea dispneea. Ghernuirea (pozitia de "squatting,)
este o p ozitie antidispneizanta pe care o ado pta copiii cu cardiopatii congenitale cianogene.
II) ceea ce priveste facjesul, trel;mie sa remarcam fata .edemapata,_.. (facies
" buhait") din insuficienta cardiaca congestiva (globaUi) din corduJ. p¢qlonar cronic.
Cianoza exprimata cu tenta aproape negroida poate fi observata 'in cardiopatiile congenitale
cianogene. Faciesul mitral, descris anteriolj caracterizeaza stenoza mitrala cu hipertensiune
pulmonara importanta. In insuficienta aorttca faciesul este palid iar capul prezinta
sincrone cu bataile cardiace (semnul lui Alfred de Musset). Tot aici amintim faciesurile din
·hi per- hipofunctia tiroidiana, corticosuprarenala, suferinte endocrine care pot
evolua cu afectare cardiaca. Un facies palid, anxios, acoperit de apoi
poate fi i'ntaJnit in edemul pulrnonar acut.
Thgumentele mucoasele cardiac pot adesea sane dea informatii utile din
punct de vedere semiologic. 0 prima modificare importanta este ciau.QRPentru ei
i'n evidenta este necesara exarninarea 'in lumina naturala. Ea poate sa discreti sau intensa;
poate fi prezenta numai la nivelul mucoaselor tegumentelor. Eianoza din suferin1ele
cardiace poate sa fie de tip central care exista 6 staza sanguina pulmonara cu oxigenarea
insuficienta (i'n stenoza m1trala insuficient:a ventriculara stanga) sau o reducere a presiunii
pal}iale a oxigenului in sangele arterial (In .c u shunt ?reap:
ta-stanga), de tip periferic, in care sangele stagneaza la perifene (m ventnculara
dreapta sau pericardita constrictiva) in care sunt prezente. ('m
insuficienta cardiaca indiferetit de ettologta e1). A doua modtficare 1IDportanti la acest mvel
0 Ea poate fi intalnita in. .
.;. bacteriene subacute sau lente (aspect parttcular de cafea cu Japte ),
ischemica (angina pectorala sau infarctul in mastve
(vasoconstricpe datorata eliberarii de m de
cerea debitului cardiac), in insuficienta cardtaca cu debtt scazut (mdiferent de
113
 . rezultatul impactutu1 cu Peretele toracic al varfului iaiinu,
Sltuatmoe! aormal 1n "P"!'UI V IC sting, pe lin1a medioclavicularl, ,; este perceput pe o
de C<:a._'! cmp. Ex1Stli 'lllria!ii lizi<>lo_gice ale sethulbi $Ocului in funcPe de
varsta (Ia copii este situat in spa(iui!V IC sting, iar Ia viirstnici in spapul VI-IC
st!ng). Tot fizJOIOg1c existli situa!ii cind $OCUI apexian nu poate fi palpat, atunci cllnd vllrful
coasta sau exista un strat celular subcutanat bogat Exista o variabilitate fizi-
ologzc! a sediului anume $Ocul apexian coboar! in inspir, in decubn lateral sting se depla-
seaza spre sti!ng• invers. Dacli nu este perceptibil, se cautli in decubit lateral stang i' se
corec:,teaza sed iul cu 2 em inauntru. Se apreciazii de asemenea intensitatea apexian .
.rn cazuri pa12!.ogice pot exista modificari
apextan: . a) de sediu b) de intensitate ale
a:) Modificarile de sediu recunosc:
- Cauze cardiace: di1atarea cavitlitilor 1nimii. De exemplu, hipertrofia dtlatarea
ventriculului stang coboara sediul apexian In spa!iul VI-VII IC stang, 1ar h1penrofia
dilatarea ventriculului drept deplaseaza sediul apexian In afara limei medioclavicu-
lare. Cand exista o dilatare biventriculara, sediul apexian se deplaseaza In jos In
afara. 0 situatie mai speciala, nu In mod obligatoriu patotogica, este dextrocardia, In care
sediul apexian este situat In dreapta. · .
- Cauze extracardiace: 1n colectiile pleurale drepte abundente apexmn se depla-
seaza spre stanga invers. Emfizem,ul deplaseaza apexian VI IC
stang iar o tumora abdominal a sau o colec}ie lichidiana abdommaHi mare pot 1mpmge
apexian In spa}iui IV IC stang afara liniei medioclaviculare. ,
b) Modificarile de intensitate recunosc: . . A • • • • _ •

_ Scaderea: i'n emfizemul pulmonar (poate chtar dtspare), m (dts-

pare), l'n miocardite (intensitate slaba), !n in _
_ ·cre>terea: In emo)ii, febrli. sau eforruri man (modzficarea dzspare odata cu cau:a pro
ducatoare), in• hipertrofia inimii stangi, cand $i pe care 1
. 1 t 4 cmp (un exemplu in acest sens este htpertrofia ventncu ara am
cand senzatia tactila este aceea de izbire cu o bila In podul palmet- choc

en dome"). . .. chmce
ExjsUi unele Situatu . . 1e ca"nd. este
specla - .prezenta
. .. fixitatea apexian cum ar
. . d't dilatarea excesJva a mimtL . . -
fi in mediastmopencar t e sau I . . flurilor cardiace trebuie amintzt ca
I f n ceea ce prive>te palparea zgomote ot s• ;-bolnavul este in decubit lateral slang
, - ma 1 mare acurate1e aca · . il- ·
-aceasta poate fi executata cu o d"ti -· . de hemodinamica este poslb a uneon 'f

· - estor mo 1 1can " - Un

ca perceperea palpatonca a ac fide exemplu in stenoza mitrala foart.e .
. cand nu este prezent suflul, cum ar ente1or sub forma unei senzatu tac-
caracteristic la acest capitol este Astfcl, clacmeQtul sp;Jiul

Ia lnchiderea spatiul II !C drept se datorere fi /ele uncon,

m itra Iii. CIaem entul s o t rt ens itt ne;. "!1 en a"; Sdluril c l.sistohc
va Ivel or sIgmoId e, ort I ;,; tu din sten oza m t poate itlfntercostal sting drept.
P
alpate. S.uflul dli=tStOh.C u l ara- poate fi pal pat m spat1U "fre'rru·ssement catalre. este
din Stenoza aortiCa S· ..., au pu
.
mon ·
r a fost denumita . - d e Laennec
- . · · care
e spat eJe unei· plSICl
Aceasta d.m urma senzatJe
.· tacti ae a vern can d ac::ezam
Y
palma p
com pa rabiHi cu senzatta pe car 0

toarce.
) 15
 1.3.4. Percupa regiunii precordiale
Anatomic. inima prezinta 2 zone de interes pentru percutie· o zoni. care vine in contact
d•rect cu peretele toracic care reprezinta aria matitatii ab.solute a inimii alti. zonl in care
intre inima $i peretele toracic se interpune lama de tesut pulmonar, aceasia reprezentind aria
rnaritafii relari, ·e a inimi i. Aceasta din u rma cste ceva mai greu de delimitat se prezinta ca o
zona de sl1bmatitate

Fig.l. Delimitarea matitatii absolute relative a inimii

Este recomandata In special determi narea ariei matitatii absolute. Aria matitatii relative
se compune din o zona centrala mata (aria matitatii absolute) o zona periferidi submata.
Stabilirea gjiej matita_tii necesita aplicarea unei teh!'lici
speciale Jfl care bolnavul se afla In decubit dorsal iar examinatorul se plaseaza .in dreapta
pacientului. La lnceput se sediul apexian care este de obicei limita infe-
rot!.xtern n a matitarii card iace. Tehnica de percutie este una digitodigi taHi iar percutia lncepe
in plina sonoritate pulmonadi. Pe linia mediocJayjculadi dreapta se delimiteaza, mergand de
sus 1n jos, linia de trecere 1ntre sonoritatea pulmonara matitatea hepatica ;;1se acea-
sta linie cu sediu I apexian. L1ma, care se hepatoapexiana, este lirnita
mferioari'\ a matita!ii cardiace corespunde d1afi·agrnului. Pentru determinarea lirnitei drepte
a matiUifii cardiace se i'ncepe percutia dinspre hemitoracele drept spre eel stang, In
intercostale III-IV Lim tta supenoara se percutand de sus in jos, parasternal in
stanga, incepand din spatiulli intercostal iar hmita externa este reprezen tata de o curba cu
concavitatea In interior ce se delimiteaza printr-o percutie dinspre axiHi spre stern .
Limitele normale sunt, pent ru aria rnatitatii absolute:
- inferior- linia hepatoapexiana;
- dreapta - marginea stanga a stemului;
-superior- marginea inferioara a coastei IV stanga;
- linia care limila superioara cu sediul apextan.
Pentru aria matitatii relative limitele sunt:
'
- jnferior- linia hepatoapexiana;
- dreapta- rnarginea dreapUi a stemului:

I 16
 Dlii'JW!Jea SUperioarl a COastei ID stlnga;
care limita SUP'91oatl cu seaiui $OCUlui apexian.
sunt ... . ..
':J'I"eZe_ntate de
01 sau dispanpa tnabtitu precorcbale m msptr
rea •n expu- furtat. fiziologicli este considerati cea care apare odati cu vilr-
sta ;J anume ana malltlitu precordiale este mai mare Ia copii Ji se reduce Ia virstnici datorita
etnfizemulut. 0 variantii fiziologicli de modificare a sediului matitijii recordiale o reprezin-
tii dind o g!sim in hemitoracele drept. Modificilrile patologtce ale matitii\ii
precordtale sunt datorate unor cauze cardiace extracardiace. intre cauzele cardiace
amintim: dilatarea $i hipenrofia ventricularil stiingii ciind se produce o milrire in sens longitu-
dmaJ a matitijjii precordiale, dilatarea $i hipenrofia ventricular!. dreaptli care
matitatea precordiala In sens transversal, dilatarea hipertrofia biventriculara care duce Ia o
marire globala a matitatii precordiale. In cazul colectiilor pericardice, percutJei li revine un
ro1 foarte important. In colecpile mici (150-200 ml) apare semnullui Rotsch care consta In
aparitia unei zone de submatitate In spatiul V intercostal drept parasternal, In acest fel un-
ghiul cardiohepatic devenind obtuz. In colectiile mari se produce o marire globala a matitatii
precordiale ce ia un aspect de "triunghi echilateral. Aceste coleqii mari pot produce compre-
siuni asupra parenchimului pulmonar, realiziind mici zone de atelectazie. Astfel, semnullu1
·Pins-Ewart reprezinta aparitia unei zone de matitate lemn()asii situatii Ia baza
stang, posterior, In afara unghiului scapulei. colectule pen.cardtce medn_ un alt
sernn semio1ogic important anume semnul l.u1 care consta m sttuarea
impulsului apexian In interioruJ matitapi precord1ale ndtcat. .
· Cauzele extracardiace de modificare a ariei matitiitii card1a'ce
cand aceasta se pleurezia exudativa stanga, o relattva
emfizemul stang aerogastna expnmata care due Ia
sau drspanpa matttaru precord1ale.

I .

. . . matitatii precordiale
Fig.2. Modificarile anet .
11 7
 tii ·,eiiiiiiWII:
llli'liiiitode cle examea clinic 11 tlebuie II telllilfifif&llliJ
elaillliDatorul se a,ea:zl in partea dreaptl a bolnawlm;
- bolnavuJ este qezat in decubit dorsal, cu trunchiul UfOr tncliaat
necesarl examinarea in pozipe in picioare sau in decubit lateral sting;
- ascultafia trebuie inceputl de Ia apex sau de Ia baza inimii fi trebuie ascultate din
aproape in aproape toate
- dupi aplicarea stetoscopului sunt necesare cateva secunde pentru adaptarea urechii la
mtensitatea redusa a zgomotelor cardiace;
- este necesara concentrarea intai asupra zgomotelor cardiace apoi asupra a ceea ce
se intampla in sistoli in diastoli;
- ascultafia inimii trebuie efectuata in conditli de
- adesea trebuie solicitat bolnavul pentru scurte perioade de apnee (pentru a evita inter-
ferarea cu respiratta), cu concentrarea atent1ei asupra dedublarii fiziologice a zgomotului II
in insptr;
- ascultafia inimii se face cu mana pe pulsul radial cu privirea indreptati spre
- adesea este necesara folos1rea unor pozitn ajutatoare cum sunt: - decubitul lateral
stang pentru zgomotele de umplere ventricular! ill IV pentru suflul diastolic dm stenoza
mitrala;
- ortostatismulin care se realizeaza o ascultape mai buna a cordului la
pentru sufiul diastolic dm insuficienta
- tahicardizarea accentueaza unele fenomene acustice;
- este necesara identificarea zgomotelor cardiace: zgomotul I este mai intens la apex
precede cu pufin timp unda de puis carotidian, zgomotul II este mai accentuat la baza inimii;
.
- ascuJtatia inimii nu trebuie efectuata niciodata contracronometru .
A) GENEZA ZGOMOTELOR SI SlJFLURU...OR CARDIACE
Primii medici care s-au ocupat de acest subiect au considerat ca zgomotele cardiace se
datoresc vaJvelor cardiace. A urmat apoi combaterea acestei teorii afirmatia con-
form careia zgomotele cardiace au o ettologie musculara. Ultimele tehnici de investigare a
functiei cardiace ( ecocardiografia inregistrarile simultane ecofonocardiografice) au adus
necesare pentru etiologia vaJvulara a zgomotelor cardiace, anume: zgomotul I
corespunde i'nchiderii valvulelor mitrata tncuspida la 1nceputu1 sistolei ventriculare, iar
zgomotul II 1nchiderii valvulelor aortica pulmonara la 1nceputul diastolei ventriculare. .
Privitor la zgomotele III IV, etiologia musculara a acestora nu este contestata. Ele se
datoresc vibratiei musculaturii miocardJce, la inceputul diastole1 pentru zgomotul III 'in
teled1astoHi (smcron cu s1stola atriaHi) pentru zgomotul IV.
Fiziologic, curgerea sangelui 1n interiorul cavitatilor inimii este una laminara silentioasa.
Transfonnarea curgerii laminare In curgere turbulent! duce la aparitia suflurilor. Ex.ista mai multe
conditii patoiogice In care se produce aceasta transfonnare, anume: vitezei de curgere
a sangelui, trecerea lui printr-0 zona mgustatii, schimbarea brusca a calibrului, schimbarea brusca
a directiei de curgere impactul cu o suprafata aflata in fata coloanei de sange.
Suflurile cardiace au mai multe caracteristici dintre care amintim:
- tonalitatea (frecventa) - depinde de viteza de curgere a
- intensitatea - depinde de gradientul de presiune dintre cavitatile lntre care se
formeaza suflu.l;
- durata - depinde de timpul cat se gradientul presional.

118
 '

.
Fig.3. Ariile de ascultatie ale inimii

. . -Aria stiingii- .este centratii de impulsul apexian ji cuprinde spaJiile IV !i V

llltercostale stangt, de Ia lima axilarii antenoarii pana Ia mar•inea stiinoa a stemului. Este
zona ideala mitrale.
valvulopatiile pentru ascultatia zgomotului Ill ji IV >i de
0
0

. - Aria ·ventriculara dreapta - cuprihde treimea inferioara a stemului o zona de cca.2

c.,-, 1n stiinga in dreapta acestuia. Aici se aud eel mai bine zgomotele" rrr ji IV drepte,
..;... suflurile datorate valvulopatiilor tricuspidiene, suflul din defectul de sept interventricular.
- Aria atriala Stanga - se regase§te pe peretele toracic posterior In juru[ varfului
omoplatuiui stang. Aici se poate auzi uneori bine suflul de insuficienra mitral a clacmentul
de deschidere a mitralei.
- Aria atriala drepta - cuprinde spatiul IV V intercostal drept, imediat Ia dreapta anei
ventriculare drepte. . . .
- Aria aortica - d1spusa oblic, cuprinde jumatatea superioara a sternulUJ dm spapul
intercostal di:-ept pana la extremitatea stemala a Ill
Erb ). Aici aud eel mai· bine suflurile _valvul_opatulor ':?rtJce, modificanle
componentei·aortice a zgomotului II clic-ul de eJecpe !orttc. :. . · . .I
_ Aria pulmonadi - este situata parasternal ocupand spatule Til, II
stiin"i Este zona de maxima audibilitate a suflurilor generate de valvulopatule
modiflcarilor componentei pulmonare a zgomotului IT, a cltc-ulw de eJec!Je pu monar
sullului din persistenra de Clll)al arterial. d r itate ele se lntrepitirund iar modificiirile de
A ceste ant de ascultape nu _sunt net e un pot o-enera modificari In ceea ce
pozitie ale inimii de cauze cardJace sau I . . .. o
ascultapa unorfenomt?ne acustice de la ruvelul Irumn.

C) ZGOMOTELE . . e doua zgomote nurnite

in mod Ia ascultapa cordulut se P auza mai scurta numita sJst?Ia, Jar
"' . 1I · gomotul IT extsta o P . zi.lll& Iunga
fundamentale. Intre zgomotu z lu ·ei cardiace unniitoare extSta
intre zgomotul II zgomotul I a1 revo fl ,- -. . . . . . '\
119 '\...
I • • • I" • '•} •
r
It

' :,::.•_. - /
 Corespunde i.nchidem valvea matrale " tricuspJde ti este aproape mi:lllit'«ard
feric pe care-1 precede cu un scurt interval de timp. Este un zgomot de jOI••<
duratl de 0, J 0 sec. frecventa de 50-70 Hz Se aude eel mai bine in zona de a
ventriculului sting. fn mod fiziologic intre inchiderea valvei mitrale ti inchiderea valvei
tncuspide exist! un decalaj de 0,02-0,05 sec., greu sesizabil ascultatoric. Acest fenomen
poart! numeJe de dedublare fiziolog.ca a zgomotului I. Daca aceastl dedublare este mai lar-
ga ea este considerata patologica. Dedublarea patologici a zgomotului I recunoqte cauze
electnce (blocul de ramura dreapta cand intarzte componenta tricuspidianl, blocul de ramu-
ra stanga, extraststolele ventriculare cu punct de plecare in ventriculul stang, blocul atrioven-
rncular total cu centrul tdiOventncular in ventriculul stang) cauze hemodinamice (stenoza
mitrala mixomul atnal stang cand pres1unea In atriul stang)
Aprecierea mtensitafu zgomotulUI I este un element semiologic .foarte important.
Aceasta depinde de mai multi factori. capacttatea valvelor atnoventnculare de a se inchide,
mobilitate;:t valvelor atrioventriculare, VIteza lor de lnchidere forta de contractie ventricu-
lara. Intensitatea zgomotului I poate fi modificata m sensu! accentuarii sau diminuarii ei.
Accentuarea intensttatii zgomotului I apare in: stenoza mitrala mixomul atrial stang
presiuni1 In atriul stang), tah1cardie scurteaza diastola, deci umplerea
ventriculara este redusa), sindromul WPW LGL (interval PR scurt), defectul de sept atrial
persistenta de canal arterial, bJocu1 atrioventricular de gradul ffi (accentuare intermitenta a
zgomotului I). Diminuarea intensitatii zgomotului I apare 1n insuficienta mitraUi (cand nu se
lnchid valvele), calcifierea valvei mitr:ale (reducerea mobilitatii valvulare), blocul atrioven-
tricular de gr.I (PR prelungit secundar umplere ventriculara prelungita), insuficienta
ventriculara stanga, insuficienta cardiac! congestiva infarctul mtocardic acut (scade foqa
de contracpe a miocardic), insuficienta aortica acuta sevedi (regurgitare mare din
aorta) blocul de ramura stanga.
Zgomotul ll
Se aude mai bine In zona de ascultatie aortlca pulmonara. Tonalitatea este mai
lnalta·decat a zgomotului I (100-150 Hz) durata este de 0,10 sec. Se 1rtchiderii
vaJvelor aortice pulmonare. Si 1n cazul zgomotului II este prezenta dedublarea fiziologica
(0,06.-0,08 sec.) ce se accentueaza In insptr aceasta accentuare se presiunii nega-
-· tl\ e intratoracice cu venoase Daca dedublarea zgomotului·IT
0, 03 sec. !n expir este considerata dedublare Aceasta se poate produce fie prin
lntarzierea componentei P2 (fntarzie sistola ventriculara dreapta), fie prin aparitia precoce a
componentei A2 (scurtarea fazei de ejecfie a ventriculului sting). Dedublarea patologica a
zgomotului II cauze electrice (blocul de ramw-a dreapta si extrasistolele ventricu-
lare cu punct de plecare fn ventriculul stang) cauze hemodinamtce (stenoza pulmonara
cand gradul dedubHirii este direct proporfional cu severitatea stenozei pulmonare, insufici-
enta mitrala severa cand scade perioada de ejecfie a ventriculului stang prin trecerea sangelui
In atriuJ stang, defectul de sept ventricular cand o parte din sange trece 1n ventriculul drept
cu reducerea perioadei de a ventriculului stang, cardiopatiile congenitale cu shunt
stanga-dreapta, embolii pulmonare masive). lndiferent de cauza producatoare, dedublarea
patologica a zgomotului II se accentueaza In timpu1 inspirului.

120
 apare d · 1 •anterior ma1 poate exista () dedublare fiKA
citate a zgomotului"J
1t1 ce
. . e sept atna se datorqte unui shunt tranzitonu in rimpul
msprrulur cu Ctqterea volumului drastoHc al ventricululur intirzierea componente
A,. Ea rn., poate apare in insuficienqa ventriculari dreaptll. De asemenea mar poate e>usta ,;1
o dedublare Paradoxa (rnversatA) in care exiSti o in!Jlrziere a componentei A2 Dedublarea
paradoxa drspare in inspir are cauze electrice (blocul de ramura stingii, extrasoSiolele
ventrrculare ':" punct de plecare in vemnculul drepJ, cardiostimulare electricli anificralli cu
electrod m>plantat in ventriculu I drept) 1i cau ze hemodinanuce (stenoza aonicii strinsa, HTA
severi!, cardiopatia ischemiei-crizele de angina pectoraJa 1i mfarctul mrocardic acut, persr-
stenta de canal arterial).1 lntensitatea zgomotului II depinde de integritatea anatomic; a
val vel or ao_rttce '' pulmonare, de d•ferenta de presrune dintre aorta,; vOntnculul stiing pede
o parte li dintre artera pulmonarii ventriculul drept pede alta parte. Aprec1erea intensitBtri
·. zgomotului II are importantii semiologtcli ca 1i in cazul zgomoiului I Atit compo-
nenta aorticli cat 1i cea pulmonara pot fr accentuate sau diminuate. Accentuarea componen-
tei A2 se intii.ln"lte in hipertensiunea arteriala, coarctapa de aorta, rnsuticrenJa aortrca ''
ateroscleroza aonei, iar diminuarea componentei A2 se poate lntaln1 In stenoza aortica cu
valve calcifice, tmobile In insuficienta aottidi severa cand se produce o scadere marcata a
presiunii in aorta. Accentuarea componentei P2 apare in hipertensiunea pulmonara esenJralii,
hipertensiunea pulmonara secundara valvulopatiilor mitrale, cordului pulmonar cronic $1 car-
d io pa ti iIor con gen ita! e cu shunt st!nga -d rea pta, defectul de sept atria! (ch ia r in ·absenta
hipertensiunii pulmonareJ, ventriculara stanga (hipertensiune pulmonara pnn
staza Diminuare9. componeme! P2 apare In stenoza pulmonara. .
Zgomotul lli $.i IV

Sufit zgomote de umplere ventricular!., zgomote "musculare" situate in diastolli,_ de

tonalitate joasii (25-50Hz), se aud mai bine cu pii.lnia stetoscopului,_ In decub1t lateral slang
2gomotele IH 1i IV stfrngi). Sunt de VIbraJra ventncu-
'· 1· · h ·mbarea brusca a vitezei de curgere a sangeiUI rn protod1astola, m faza de. umplere
,:' 1 0 1; in telediastolii, cilnd se face completarea umplerii ventriculare pnn srs:o!a
atna a- ( zg.IV) . Zoomotul
o III .,,, IV .pot sa. fie stang1 sau. drepte,
. cele drepte se accentueaza m
. . Zo otullii poate sa fie fiztOiogic sau parologJc. .
msptr. a re Ia 0 14-0 16 sec.de componenta A,, se datorelte
-. zgomotul III iina Ia ;,arsta'de 40 ani Ia biirbaJi >i 50 ani Ia femei, :'te
vibratier (poate dtspare m apal
inconstant msprr. )psi este considerat fiziologic numai In absenta oncarul

semn de insuficienta
I III cardiaca. . " I fiziologic se datore$te vlbratiei nuo-
t Joo ·c are caracter cu ce , .· t
- zgomotu .. pa o - fi dre t sau stiing, realizeazii irirpreunii cu zgomo e1e
cardului cu elastJcttatea alrerata, (d p t stano) se In ven-
fundamentale ritmul de insuficienJa mrtralii li
tricuJara
- stanga saudedreaptaartena t(oalop
persistenta o
stang datorita debitului crescut pnn val\ a ,
ana, 1 • . • . I" e dalore,le
in cardiopatia ischemtc a . ' - . ii o·lopul atrial. Se aude 1n a. s ·ne rim
Zgomotul I\:.
t
vi bra }i ei m' ocu; dur u' ; lt' ' '"
atrii !n momentul SistO et
impactul de coloana
(h psejte 1n fib rilaJia atnala u nde este
·ala hipertensiunea pulmonara,
card iomiopatii, in
" h·pertensiUnea arten . . t
•• poate apare_ m 1 'rii i in infarctul mJocardtc acu.. I lll!i zgomotui!V rea-
stenoza aorttca l. iind pot fi prezenle zgomotu d. se poate produce o
Exista unele srtuaru c lnJCe c. . . daca ritmul este tahtcar JC
I. " du se astfel un ntm m Patru trmpl, tar
• A

Jzan - 121
 ••.-r.e a zgomotelor Ill
t)ji(OD.Ifll de aunaJae au
IV cu apaniJa galopulm Clei•B:
semnaficatae ca fl galopunle Bllllilltl1•
Oicuri Ji clacmente
zgomote supraadAugate intotdeauna au semnificat1e patologJcl. .
Cltcunle sunt zgomote de tonalitate inalta durati foarte scurtl, apar in sistoll " se
.tscultA ma1 bme cu membrana stetoscopuiUJ Ma1 1mportante rna• frecvente sunt clicul de
erecpe aortiC clicul de ejectie pulmonar Acestea sunt protosistohce pot sa aparl in
:>tenozele aorttcc pulmonare, organice sau funC!ionale. 0 entitate descri:;a mai recent este
chcul mezo- sau telesistolic din prolapsul de valva mitrata Acesta poate fi urmat de un scun
!>llflu sistollc reahzand smdrom clK-suflu
Clacmentele sunt zgomote de tonahtate inalta durata scurta, apar in protodiastola
asculta eel rna1 bme cu membrana stetoscopulut. Cel mai important dintre ele este
clacmentul de deschtdere a mttralet (CDM). Acesta apare in stenoza mitrala Ia 0,04-0,12 sec
de cornpo nenra A2 se opririi dm de desch1dere a valvei mitrale
st enozate Ia ln ceputul diastolei ventriculare. lntcrvalul A2-CDM este un indicator fidel al
::.1.!\ent apt ste nozet existand o relatie direct proporfionala lntre severitatea stenozei redu-
-:eJea duratet acestLII interva l.
Alte zgomote cardiace supraadaugate, mai rar lntalnite in practica cardiologica, sunt
'ib ranta pen cardica (care poate apare in pericardite), zgomotele produse de protezele valvu-
lare cele datorate card iostimularii electrice artificiale (frecventa lor_fi ind 1n In
uh11nele decenu)

• D) SUFLURlLE CA RDIACE
Suflunle card1ace sunt fenomene acust1ce supraadaugate se datoresc transformarii
Lurgeru Jaminare a sangelui In curgere turbulerta, in rnteriorul cavitatilor immii sau In marile
\ase, aceasta produdind yjbratiJ audib1le Ele au duraHi mai lunga. decat zgomotele cardiace.
-\tunci cand caracteiizam un suflu este obhgatonu sa facem referire la urmatoarele aspecte:
- loca!Jzarea In ciclul cardiac durata lor,
- rnecanismul fiziopatolog1c;
- sedJUl wtensitalii maxi dtrectJile de iradiere;
- mtens1tatea:
- caracterele acustice (tonalrtatea timbrul),
- cauzele suflurilor.
ln functJe de localizarea lor In ctclul card1ac, suflunle se Impart in sistolice, diastolice !?i
contmue In func1ie de durata lor, se pot impafli In proto-, mezo-, tele- sau holosisto-
ltce, proto-, mezo-, tele- sau holodiastolice. .
D 111 punct de vedere al mecanismului fiz1opatologJc, suflunle pot sa fie de ejeqie (cand
exrsta 0 obst ruqie In calea ejeqiei ventriculului stang sau drept), de umplere ventriculara
( ex1sta un obstacol Ia trecerea sangelui dm atnu In ventricul) sau de fegurgitare (sangele
1e llu eaza In cav1tatea d e un de a plecat). Sufl urile de ejeqie apar In stenoza aortica stenoza
pulmona·ra, s uflunl e d e umpl e re ventriculara apar in .iar
, ,flw!le de su: 1t pcntru u
mi. insuficrenta aort 1ca cea pulmonara. Referitor Ia sedJul.mtens.tapt maxune constdera
,- J de este mtensitatea cea mai mare, acolo este lezmnea. Aceasta asertmne nu este
ca aco o un . d · · b.
JabiJa In special datorita iradierii suflunlor, e 1e putan u-se auz1 mat me m
A

·, d
1.1tot eauna va' , · · d · d. fl ·1
alta parte decat Jocul In care au luat Inorice caz, dJrectia e ua 1ere a su un or

122
 depinde de d . . .
card· e ongme direcpa I . .
ar fi :. co oanea sangume. lradierile clas•ce ale suflunlor
flul SJstobc din insuficienta . . .
- suflul sistolic din stenoza inspre axill;
- sufl.ul diastolic din insuficient'; arterele carotide spre apex:
0
punctul lUI Erb; c trad•aza spre apex ftmd audibil eel ma1bme In
- suflul diastolic din stenoza mitr 1-
lateral stang. a a nu se propaga se aude eel mai bine In deeub1t
intensitatii sutlurilor este un ele . -.
o relat•e directa intre intensitate gravitate I de. rnaxuna unportanta pentru ea exista
grade de intensitate a suflur·l . a eztunu. Dtn acest punct de vedere se desenu 6
1 or

gr.2 - sufluri de intensitate d:u

- gr. I - sufluri de slaba intensitate se d d -
upa o
.
de adapt,are a ureehii;
' r care se percep tmedJat dupa apliearea stetoseo-

- gr. 3 - sufluri de intensitate medie·

- gr.4 - sufluri de intensitate mare tnsotite de frearnat'
. . fGart.e mare insotite 'de freamat care se aud cu
a m mtregtme pe tegument·
- gr·6 -. suflurile de cea mru· mare ·mtens1tate,
·' ce se aud chiar cu stetoscopul neaplteat
pe t egument.
timbrul suflurilor cardiace depinde de viteza de curgere a sangelui (frec-
venta este s1tuata mtre 80-600 HZ). In funct]e de particularitatile lor suflurile au diferite
caractere: '
- uruitudi sau rulment pentru suflul diastolic din stenoza mitrata·
• " • 7
- de vapon pentru sutlul sistolic din insuficienta mitrala reumatismara;
' · - dur, aspru, razator pentru suflul sistolic din stenoza aortica·
'
- fin, aspirativ pentm suflul diastolic din insuficienta aortica.
Cauzele suflunlor Din acest punct de vedere suflurile se Impart In:
- Sufluri organice dind exista o afectare valvulara congenitaHi sau Leziunile
valvulare pot sa fie umce sau multiple, realizand insuficiente sau stenoze. Cele ca*tigate pot
sa fie secundare reumatismului articular acut, endocarditelor bacteriene, sifilisului,
aterosclerozei etc.
- Suflu1i fi.mctionale cand nu exista o· afectare valvulara. Acest gen de sufluri poate
apare fie in clinice care due Ia largirea inelului valvular mitrala
funcfionaHi), fie in cazuri de stenoza relativa (In astfel de
constituie suflul Austin-Flint din insuficienta aorttca care reahzeaza o stenoza m1trala

relativa.
- Sufluri accidentale (benione inocente, anorganice). .
0 . ' . · " r · - · suferinte card1ace Recunosc
Sunt aproape intotdeauna ststohce apar m tpsa v . • , h. . . " febra
. . d . I ( a sanoelUl (m start htperc mettce, tn ,
drept cauze: vttezel e_ ctrcu a,te J l i sanouin (ultimul trimestru de
hipertiroidism, efort fizic, emotu), du_muanuemu·· Aoceste sufluri se aud eel mai
• v •• 1 tahtcar ta m
" · · ·
sarcina) scaderea vascozttatn sange Ul .,.t d 13 nt sufluri de ejectie cu maxtmum
, . . .. . t 'tatea pana la 0ora u > su '. (5e
frecvent la baza mmlll, au m enst - iradiaza sunt mconstante
t . au mezosisto1tee, nu
.
. ' . t xt
de intensitate precoce, sunt pro o- s . Ia alta) apar lntr-un anumtt con e
r • • • • • de la 0 exanunare > • a
modifidi cu resplrat:J.a pozttla sau . <:i semne de afectare cardtac .
., . . di ar lipsesc stmptome .,.
( efort, febdi, anem1e) ap01 sp '
123
 aatoteiSte depozttelor de fibrinl depuse pe foiteJe
_..fte'ftb11n<lue de cauze daverse, in intarctul miocardic dupltnfarct
an msuticaenta renall cronicl aflatl in stadiul de uremie (descrisl de
pericardici este un zgomot de tonalitate inaltl, unic sau multiplu, sistolic tilsau diastolic,
seamlnl cu frecltura pleurall. Se aude eel mai bine cu membrana stetoscopului aplicatl
ferm pe torace. uneori chiar apasand, pe o arie limitatl sau pe intreaga suprafatl de asculta-
pe a cordului. Se au de mai bine in inspir, cu bolnavul sau cu trunchiul aplecat
inamte. Nu tine cont de respiratorii iar uneori poate s! coexiste cu frecltura pleu-
rala realizand frecatura pleuropericardica.
F) ASCULTA TIA DINAMICA A CORDULUI
Se bazeaza pe executarea unor manevre sau pe admimstrarea unor agentl farmacolog1C1
care due Ia modificarea unora dintre fenomenele stetacustice card1ace. Amintim In acest sens
manevra Valsalva ca.nd se reduce dedublarea zgomotulu1 II $1 scad in mtensitate toate
sutlurile ( cu excepfia celui d1n cardiomiopatia hipertrofica obstructiva $i-a celut holosJstolic
dm prolapsul de valva mitrala), pozitia culcat cand se percepe ma1 bine dedublarea zgomotu-
lw II l.oate sutlurile organrce funcrionale, pozitia cand se reduce dedublarea
zgomotulw II, diminua sau d1spar zgomotul IV se accentueaaza clic-ul din prolapsul
de valva mJtrala sutlul diastolic din insuficienta aortica, pozitia ghemuit ("squattmg") cand
accentuaeaza zgomotu l III IV, suflul sistohc din insuficienta mitrala, su flul sistolic din
stenoza pulmonara tetrada Fallot diminueaza suflul sistolic din stenoza aortica. Se mai
u1 d1zeaza exercitiul izometric (strange pumnuJ 20-30 sec.), testul presor la rece sau admini-
srrarea unor agenti farrnacologici cum ar fi vasodilatatoarele vasopresoarele

qi Zg!l
1
iM

F1g 4. Reprezentarea schematica a pnnc1palelor fenomene stetacusttce cardiace

1M = iusuficienfL'j mitrnUi
SA11 = stenoza aortica
1A0 ::: insuficienta aortidi
SM == stcuo.d'i milrala

124
 PARACLINICE iN BOLILE INIMU
NOTitJNI ELEMENTARE
1.4.1. Electrocardiografia

Electrocaro;ograma este una dintre cele mai frecvente "'<amin!ri ce se efeetueaza in

clinica medicalii. Ea reprezinta inregistrarea gralicii a potentialelor electrice produse de
actrVltatea cordului. Geneza acestei activit1tfr electrice se alia Ia nivelul sistemulut excuocon-
ductor iar riispunsul este mu;chiului miocardic. CurenJti general• de acttvuatea
cordului sunt de slaba intensitate fnregistrarea lor se face prin aplicarea unor elecb"ozt pe
suprafata corpului iar electrocardiografui are capacitatea de a ampJifica ace;ti curenti lJ de a
face o lnscriere gralica a lor, aceasta reprezenthd de fapt electrocardiograma
0 electrocardiograma standard cupnnde 12 denvafii: 3 derivatii bipolare standard (01,
DII ;i DIU),(VJ-V6).
precordiale 3 derivatii unrpolare ale membrelor (aVR, aVL ;i aVF) 6 denvatii unipolare

Derivatiilo standard 1i unipolare ale membrelor inregistreaza potentialele electrice in

plan frontal iar precordiale potenfialele electrice in plan onzontal
fnafara derivatiilor amintite in practica curentll se mai utilizeaza derivatii de monitor,
derivatii unipolare esofagiene 1i intracardiace. . ..
este de 25 mm/sec.electrocardiograficii se face pe o hlirtie specialii iar viteza et de derulan;

, Electrocardioorama normaHi este compusi! din unde, complexe !i intervale. Astfel,

unda p reprezintii depolarizarea atriaJii, complexuJ QRS reprezintii depolarizareaventncu-
lara iar unda T reprezinta repolarizarea ventriculara.

,,.
I I l l I I

... ,,. l

: I I I I
I
I
. -Qr ....JI
1-.1 I I I
-
!11 :
I

1 I I I I I

·a. 5 . Electrocardl.oorama
Flo o normala- - unde' complexe · tn
· tervale

125
 lnterlidul PR este mtervaJul intre debutul undei P ti debutul
reprezmtl timpul de conducere atrio-ventricularl (valoare nonnall ...""'
complexului QRS (valoare normal! 0,10-0,11 sec.) reprezintl timpul de depolarizire ventri-
cular!. Intervalul QT mlsurat de Ia debutul undei Q panlla sflrlitul undei T reprezintl
durata sistolei electrice.
Reamintim aici cl inima prezinti un tesut specializat in generarea conducerea
impulsurilor electrice acesta poarta numele de sistem excitoconductor al inimii. El este for-
mat din nodul sinusal, nodul atrioventricular, fasciculul His, ramura stingl dreaptl
reteaua lui Purkinje.

nodt.tl

vectorul depoloriziiri
·--venlrlc(.J/are lordive

vecforul repolarizorii
fasctculd Hi3 ventrr"c.'.Jiore

vectorul depotariairli"
t;rP.i«Jie _,; venfriculare
inifioft !

Fig.6. Sistemul excitoconductor al inimii

-
Analiza unei electrocardiograme cupnnde mai multe etape anume: stabilirea ritmului
freGvel!tei, determinarea axului electnc al inunii apoi stabilirea anomaliilor existente pe
traseul electrocardiografic. In ceea ce ritmul, acesta poate sa fie sinusal sau nu.
Prezenta undelor P de conformat:ie In fat-a fiecarui complex QRS ne arata ca este
vorba un ritm sinusal. Absenta lor, 1nlocuirea lor cu alte unqe, undele P negative sau cu
conformatie modificata de la o bataie la alta ne arata ca nu mai este vorba de un ritm sinusal.
Stabilirea frecventei cardiace se bazeaza pe utilizarea intervalului RR (intervalulintre doua
undeR succesive) a caroiajului existent pe hartia electrocardiografica. .
Axul electric al inimii reprezinta vectorul rezultant al depolarizarii cordului. Deoarece
masa musculara principala··care sufera aceasta depolarizare este reprezentata de ventriculi, se
considera ca vectorul rezultant al depolarizarii ventriculare este identic cu eel al inimii
(AQRS). E.ste important vectorul rezultant in plan frontal acesta se determina cu ajutorul
unui sistem hexaaxial de referinta (trei axe rezultand din. standard trei din
derivatiile unipolare ale membrelor). Valoarea normala AQRS este intre -30 si + 120 grade.
Valo.ri ale AQRS peste- grade semnifidi deviatii ax.iale stangi valori peste+ 120 grade
inseamna deviatii
, axiale drepte.

126
 ___ ,_ A
--
-90 b. 1- ...... J\Jl

-
LY
K
r- f.'I F"=
- r-..

8
-

" I"'"
J
I-'
h
'41[r-
A
\

c
f'- jl( r'\: f-.1 ru I n
11 1-'
tv t"'-' """' iv....,

!J.t D2 D3 VI
Fig_ 7. Sistemul hexaaxial de determinare
aAQRS Fig.8. Hipertrofiile atria1e

Hipertrofiile ventriculare au urmatoarele caractere electrocardiografice: o m

lnalfime a undei de depolarizare a ventriculului hipertrofiat, o prelungire a duratei QRS,
modificari de segment ST unda T negativa. Pentru ventriculul stang eel mai important ele-
ment care sa stabilim diagnosticul de hipertrofie este indicele Sokolow (unda Sin
derivatia V2 + unda R In VS peste 35 mm). Alaturi de acesta este obligatorie prezenfa
duratei peste 0, 12. sec. a QRS, segmentu1 ST subdenivelat unda T negativa in deriva!llle
V4-V6. Cele mai importante modificari ECG secundare hipertrofiei ventriculare drepte sunt
unda S persistenta 1n VS-V6 (1n mod nonnal In aceste derivatii), segmentul ST
subdenivelat unda T negativa ill derivatiile VI-V3 . . . .
0 deosebita importanta are electrocardiografia In elucidarea de ntm ?e
conducere ale inimii. de ritm se tmpart 1n atriale ventriculare. Dmtrelburanle
de ritm ammti: . . d"ntr-un focarec-
-Extrasistolele constituie 1
plremature ptuecatUe p poate si fie
·· ,.. .. d - sun ventncu are prema re. .
. topic situat undeva m atm urmate. e cu cea a unei unde p este
de o conforrnafie mai mult sau mat pupn aseman
urmata de compiexe QRS de aspect normal.

127
 unde
mB'IIft. IIDIIKWIUJ'i'l e plead dintr-un focar atrial ectopic fl sunt coaclule
te., in cele m81 multe cazun •
.--Fiutter-ul atrial - caracterisuca electrocardiograficl in acest caz este aparipa undelor P'
care inlocu1esc undele P care au o succesiune regulatl cu frecventa de 250-400/miDut,
realizind aspectul de "dinti de fierastr!u " . Pe acest traseu apar Ia intervale regulate sau nu
complexe QRS de conforrnafie normal!.
_:a -Fibrilatia atn al! - are drept "marker "electrocardiografic aparit ia undelor f (de
fi brilatie) care inlocwesc undele P care au o succesJUne complet neregulat! Ia o frecventl
de 4 00-600/minut. Raspunsul ventncular este el complet neregulat, la o frecvent!
\ ·ariabila.·
Dintre Jburarile de ntm ventriculare amir ttm
0 ExtrastSf6Ti\ieri1n culara:e5te o ba1a1e cardtaca prematura datoraHt unui stimul ec-
topic plecat dm ventn cuh. Caracterisuca electrocardiografica este absenta u ndei P, complex-
ul QRS pro fund modificat, cu o durata peste 0,12 sec., modtfic!nle de segment ST unda T
tnversata
C Tahicard1a ventriculara- este o aritmie care i$i are originea in musculatura ventricula-
ra. frecven ta ventnculara este de 120-220/mmut, ritmul este regulat. Traseul electrocardio-
g rafic consta intr-o succesiune rapida de complexe ventriculare bizare care seamana cu
extr asistolele ventriculare. Cel mai adesea nu se pot disting e segmentul ST undele T, iar
electrocardiograma poate lua aspectul unor ondulapi largi.
Fibrilatia ventriculara - reprezinta un ritm ventricular complet dezorganizat, nere-
g ulat, ntpid 1ar complexele QRS sunt bizare, .variind ca marime configuratie. Este cea mai
mare urg enta In domeniu l tulburarilor de ritm daca nu se m tervine cu rapiditate duce la
opnrea mimlJ.
Tulburarile de conducere pot fi lmpaqite in tulburari de conducere alrioventricul ra 1
tulb uran de conducere mtraventnculara Dmtre tu urarile de conducere atrioventricular e
ammtim . .
atrioventricular de g ra2lull..- In aceasta tulburare de conducere exista numai o
prelungire a intervalului PR peste 0,20 sec. In rest lntreg aspectul electrocardiografic este
normal.
--:*:Blocul atrioventncular de gradul II·· acest tip de bloc se sublmparte in .
- tip Mobitz I (cu perioade Wenckebach) In care exista o alu ngire progresiva a
intervalu lui PR pana can d o unda P nu mai este urmata de QRS, dupa care ciclul
este reluat;
- tip M obitz II, in care intervalul PR are o durata normala dar nu toate undele P
sunt unnate de complexe QRS; aparifia unor unde P neunnate de complexe QRS poate fi un
fen o men neregulat sau regulat.
atrioventricular de gradul III {wai).Jn care nu exista nici o legatura lntre
activitatea electrica a atriilor cea a ventriculilor. Pe electrocardiograma exista o succesiune
regulata de unde P, Ia o frecventa dictata de n odul sinusal, o succesiune Ia fel de reguhita a
complexelor QRS dar Ia frecven ta mult m ai scazuta (32-40/minut), dictata de un focar ec-
topic situat undeva In ventriculi. Ritmul numele de "idioventricular".
de con ucere reprezentate de_ blocurile de ramurl
stanga sau dreapta:

128
 QRS, in- se caracterizeazl prin durata peste o 12
T inv--..x .... ac:etaiSi . DJ, aVL, Vs qi V6 , sec. a CORlDIS
...... -.wa"' denvatii. v • sesmentuJui
-BlocuJ de ramurl dreapti .
0, l i3 sec.• aspectuJ rSR, a caracteristici o_ durata a complexului QllS mtre
ST mversarea undei Tin deri f' QRS in aVR subdenivelarea segmentului
·. Un alt capitol electrocardio afic u. .
mfarctutui miocardic. mportant _dedtcat ischemice
pondent . electrocardiografic
. d - mopatologtce
upa cum unneaza: dm tnfarctulintocardic acut au cores-
are drept corespondent d T . - .. . .
tonului afectat; a m denvat;iile care corespund teri-
se caracterizeaza rin 5 · •
semn electrocardiografic de ,· . sei[l1:g._tuJM! §T (uneori este primul
_ . mtocar tc acut);
corespondentul electrocardiografic ai nerro 7 • t ·· .
sta ram§ne ca un «stio- ,, _ -:- r 1 e apartpa undet Q profunde. Acea-
ECG. omar pentru toata VIH!a, chtar dupa disparipa celorlaltor modificari
In functi e de aerivatiite in care a . ct'fi - .
i'ntinderea infarctului: par aceste mo 1 cart se poate aprecia localizarea
- Dll, DID aVF -localizare inferioara·
·- D I,.a VL, V 5, V6 - localizare laterala; ' ·.
;, - V2, V3 , V4. V5, V6 -localizare anteroseptaUi;
.• - V 1, V2 - posterioara.

· 1.4.2. Ecocardiografia

. ." Ecocardiogra.fia ca metoda de explorare paraclinica in cardiologie a !n ultima

. penoada o dezvoltare exploziva un Ioc dominant pe plan mondial. Faptul ca
este o metoda de explorare neinvaziva ca. ofera diagnostice de o malta acuratete au !acut
din ecocardiografie o vedeta in domeniui cardiologiei explorarioniste. In momentul actual
. exista. un singur impediment 1n generaiizarea acestei metode de examinare anume costul
i'nca ridicat al ecografelor.
Eco cardiografia obtine atat imagini dinamice, in ale inimii, valvelor, peref.ilor,
ale marilor vase., cat imagini spatiale ce seamana cu anatomia stnicturilor
cardiace. . . ,. ·.
. 0 ecocar:ruografie standard conpne exarrunarea m modul M m"
(biplan) daca se poate examinare Doppler. Exista de asemenea
simultane cu imaginea ecografica a unui traseu electrocardwgrafic a unuta
fonocardiografic. · . . . -til · · .. A

Valoarea ecocardiografiei se valideaza i'n aprecierea or

d rditele infectioase tumonle mtracar tace, m
valvulopatu
..

cardiopatia ischemica
• •• •

en
..

. "
A

m nu m ce
le din
urma in cardiopatiile congenitale

§i In afectiunile vaselor

• • t .. 1.4.3. Fonocardiografia mecanogramele .. .. in

.. :. . d 1 de explorare paraclinica mult utilizate.
·e··. Fonocardiografia face parte e cardiace. in ultima ea
ractica cardiologica lnainte .. ecogr afica obiectivarea fenomenefor
din important!- Reprezmta mregtStrarea gr .
129
 ;an)llcllogranJa reprezinti inregi.strarea puJsatiilor carotklei
detemunarea timpului de semiascensiune (alungit in stenoza fA uiiileiiJil
perfonnantei ventriculare stingi (prin calcularea perioadei de preejeqie ti a perioadei de
eJecJie a ventriculului sting).
Apexocardiograma jugulograma reprezinti inregistrarea impulsului apexian (curba
obtmuta traduce modificarile de presiune/volum din interiorul ventriculului sting) respectiv
a pulsului venos Ia nivelul venei jugulare externe. Apexocardiograma este utili in
d•agnosticul h•pertrofie1 ventnculului stang, al leziunilor vahulare mitrale aJ pericarditei,
•ar JU,Sulograma este utila in diagnosticul valvulopatitlor tncuspidiene.

1.4.4 Examenul radiologic

Acesta cuprinde examinarea radioscopica a inimii, a vaselor mari (aorta
artera pulmonara) a circulatiei pulmonare. Silueta inimii circulatia pulmonara sufera
modlficari 1n diverse suferinte cardiace de aceea aceasta constituie un element adjuvant
important In diagnostic.
Se mai utilizeaza examinarea radiologjdi cu substante de contrast, atat a cavitatilor ini-
mii (ang iocardiografia), cat a coronarelor (coronarografia), ambele oferind informatii
extrem de importante pentru diagnosticul suferintelor cardiovasculare.
.
1.4.5. Cateterismul cardiac
R eprezinta masurarea presiunilor oximetriilor Ia nivelul cavitatilor inimii a vaselor
mari Masurarea se face prin intermediul unei sonde introduse pe cale arteriala sau venoasa
pana Ia nivelul inimii.
Cu ajutoru l acestei metode de explorare se pot calcula debite intracardiace, suprafete
onficiale valvulare etc.

i.4.6. Explorarea radioizotopicii a inimii

U tilizeaza radioizotopi care se fixeaza Ia nivelul miocardului (technetiu-99
thaliu-20 1). Explorarea radioizotopidi utilit atea In aprecierea performantei
cardiace In evidenrierea zonelor de miocard care au un metabolism defectuos (zonele
Jsch emia te).

1.4. 7. Testul de efort

E ste u n mijloc important de testare a bolnavilor cardiaci In principal
evaluarea rezervei fu nc tionale a in imii de asemenea, evidentierea ischemiei miocardice
..silentioase" (tara modiflcari E CG in repaus) . Testul se practica la b icicleta ergometrica sau
Ja rulant rezultatele se exprima in watti/sec. In ceea ce rezerva functional!
a cordului aceasta se poate referi Ia clasele funcponale NYHA dupa cum urmeazi:
_ clasa NYHA I - bolnav cardiac care poate sus!ine un efort de 150 W/s sau mai mult
(capacitatea de efort a unui indi vid sanatos) - nu Ia nici un efort;
130
 n .. bolnav Clrcfi
Ia eforturi • ac care poate sn1Uie un etbrt de 100.. UO ...,...... _...
- claSa NYHA HI - bolnav cardi
Ia eforturi mia; ac care poate susttne un efort de SO-t 00 W/s ..
- clasa NYHA IV- bolnav cardiac car ·
poate face nici un efort prezintl d. he. sustme un efon de pina Ia SO W/s ·bU
1spnee c tar m repaus.
1·4·8 · Punc1]a pericardicA
.
Este o explorare paraclinica utila d. . .
punct vedere tehnic puncpa pencarditelor lichJdiene.
mat multe tipuri de abord d. p ar Ic . este asemanatoare cu punctta pleurala. Exista
care punctia se efectueaza t eel .mat des foloslt este eel subxifoidian (Marfan) In
cu eel at lichiduiui pleu l .rans Ia hchidului pericardic este asemanator
lichidiene insotite de fie ra tar pudnctia se utilJzeaza m scop terapeutic In caz de pencardite
. nomene e tampon ada cardtaca.

II. SEMIOLOGIA BOLILOR VASCULARE

.; \1.1. SEMIOLOGIA BOLILOR ARTERIALE

Anamneza In bolile arteriale
Aceasta are anumite particularitati fata de anamneza din bolile inimii.
. . Varsta bolnavului este un element important al anamnezei. Suferintele arteriale sunt
relatiV rare la varste tin ere. la adultul tanar pot fi 'intalnite: arteritele 'rickettsiene arte-
... ""' ·.·: ·ritele inflamatorii din unele boli de sistem (lupusul eritematos diseminat,
scl.erodermia, poliarterita nodoasa), trombangeita obliteranta (boala Burger - apare sub 40
am), boala Raynaud acrocianoza (au ca substrat spasmul arteriolar) boala Takayasu
(boala "rara puis "- afectiune inflamatorie a aortei ramurilor principale). La varste mai
lnaintate sunt frec vente: arteriopatia cronica obliteragta sindromu1 Raynaud
· ita ..tern QI:aia Horton. La adultii tineri se diagnosticheaza- de obicei sindroamele 'de
ischemie cronica a superioare (datorate unor elemente compresive - sealen ante-
rior, coasta etc) iar accidentele vasculare cerebrale se datoresc ruperii
conoenitale.::La varstnici ·accidentele vasculare se datoresc in principal atem..
.
0
ExisHi se;nnillCative 1n distributia pe sexe a suferinfelor
arteriale. Astfel, obliteranta aterosclerotica trombangeita sunt mai
frecvente Ia barbafi iar boala Raynaud, acrocianoza boala sunt
in ceea ce ocluziile arteriale acute pare sa nu ex1ste dtferenta semnificattva
1ntre sexe. - ·· £ ·l!ale ce poate fi
Antecedentele heredocolaterale se manifesta sub agregandJ amJl . t edentelor
. .. r ·. . b I Raynaud Dm punct de ve ere a an.ec
decelata In artenopatule ob eno dupa aceasta data patologia arte-
fiziologice rol revme sao egaleze pe cea a bir?atului.
riala a femeu sufera o . rt t pentru dezvoltarea ultenoarl a
. . . . I I este un nsc tmpo an . . eazi in
, Utiiizarea antJconceptwna e .o r
hipertensiunii. or
le atologice ale bolnavulUJ ne
antecedentele _pers:t afecta structurile ale orgarusmulw.
.

special acele sufennte acute sau p t matic reumatismui articular acut,

Astfel de afectari· pot sa al?ara In nfosu exan e ,
131
 .eeJi*fi11iile de viatlfl muucl un
n are alimentapa bogatl in lipide ti tn
nn,.I'V al 1\uJlatului 8 f0st dovedit in arterioptia Obliterantl ....,.,......,,""T.ili

mt4mo•are 'i in trombangeita obliterantl. Sindromul Raynaud apare cu fi'ecm!l.l

cet 'ce lucreazA in mediu umed rece Ia cei la care miinile sunt supuse Ia solilcltliO
ce indel.ungate. Existi situatii In care exista repartitii diferite pe glob a bo1ilor •rl•llll"i•lla·
(trombangeita obliteranta boala Takayasu sunt mai frecvente in Asia).
Principalul simptom subiectiv prezent in bolile arterelor este durerea. Aceasta poate sl
tie persistenta sau intermitentA. Durerea permanenta este caracteristica trombangeitei oblite-
rante arteriopatieJ obliterante aterosclerotice, in special in stadiul in care sunt insotite 'i oe
tulburari Ea este predominant nocturna se amelioreaza partial la administrarea
antialgicelor. In aceasta fazi bolnavii prefera sa stea cu picioarele atamate la marginea pa-
tului . Durerea cu instalare brusca, insotita de anestezie senzatie de frig poate fi intilnita in
oc1uzii1e arteriale acute. Durerea inte_rmitenta este 1ntalniHi tn arteriopatiile obliterante in
fazele inctpiente ale bolii. Ea poarta numele de "claudicatie intermitenta" apare in
teritoriile ischemiate Ia efort. Dispare prompt Ia 'intreruperea efortului ca sa reapara exact
dupa efort. Modelul este reprezentat de durerea care apare ta mers in musculatura
gambelor dupa parcurgerea unei anumite dlstante. Bolnavul este obligat sa se opreasca,
durerea dispare In 1-3 minute dupa care poate sa parcurga aceea!}i distanta pana la reaparitia
durerii . Aceasta distanta se "indice de claudicatie" . Reducerea indicelui de
claudicatie denota agravarea suferintei obstru ctive aiteriale. Mecanismul fiziopatologi9 al
claudicatiei intermitente este acel'*i ca in cazul cardiopatiei ischemice. In tulburarile
vasomotorii funqio nale apare durerea intermitenta dependenta de temperatura, in speta
dependenta de expunerea la frig in boala sindromul Raynaud dependenta de expunerea
Ia caldura in eri'tromelalgie.
Alte simptome care pot fi intalmte in arteriopatiile obliterante cronice sunt : parestezii,
amof!eli: fu rnicaturi, senzape de frig, hipoestezie cutanata scaderea fortei musculare.

11.1.2. Examenul obiectiv al arterelor

Acesta cuprinde inspectta, palparea ascultatta arterelor.
In.spectia trebuie sa puna in evidenta eventualele modificari de culaare tulburari
,,- trofice, sa utilizeze testele de postura sa vizuahzeze modificarile pulsatiilor arteriale.
Tegumentele pot suferi rriodificari de culoare cum sunt: paloarea, cianoza Acestea
pot fi Jocaiizate sau persistente sau intermitente. Paloarea denota o vasocon-
strictie arteriaJa. cianoza este consecinta debitului sanguin deficitar in zona respectiva, iar
den0ta vasodilatatiei anumit teritoriu. Un de
intennitenta a culoni tegumentelor 0 reprezmta fenomenul Raynaud (dupa expunerea la frig
urmeaza l'ntai o faza de paloare tegumentara, apoi o faza de cianoza, urmata de o faza de
tegumentadi). In arteriale acute se insotiti
de durere, iar In arteriopatiile obliterante se poate observa tegurnentelor
se
in functie de postura. Acrocianoza se
poate accentua dupa expunere Ia frig. Tulburanle trofice pot
intind de Ja pierderea pilozitatii tegumente fine,
printr-o
ca
Ia utcc:ratn
'I
ele.se

sau gangrena ( acestea din urma apar In fazele avansate ale artenopatnlor obliterante sau m
obstructia arteriala acuta).

132
 _, SJ>eciale care se uttlizeaza in Pl'lctlca medi<:all pentru
a • . IJUij mare acluatqe ex.stenta tulburirik!r de circulatJe artenall into,un anumit
tertto'!ll. TeiM de P<lSIUrl Ralschow C:Onstl in ridicarea membrelor inferioare ale bolnavului
CitIIJai Bproape_ de 90" timp de 30 sec. -I minut dupl care aducerea P.ICioarelor in
pozt!Je decftVil ;t unni!rirea timpului de recolorare (N max.l 0 sec) a timpului de umplere
venoasa (N = 12-15 sec.) Acestea sunt prelungite atunci cind existi tulburiri de
arteriata intr-un anumit teritoriu. Testul se poate aplica ln mod aseminitor !i Ia membrele
superioare. Un alt test care urmiire;te modificirile de culoare tegumentari in dtnamoci este
testu] Allen. Acosta consti ln comprimarea arterei radiale sau cubotale dupl ce bolnavul a
efectuat cilteva mi;ciiri de inchidere !i deschidere a pumnului. Se dispantia paloni
palmare (feirigarea se face prin arcada palmarii din artera cubitali sau radialii contralateralii
celei comPrimate). Dacii, de exemplu, se comprimi artera radialii !i disparitia palorii inttrzie,
'• aceasta denoti existenta unei obstruclii pe cubitala invers
· Pulsul arterial ne oferii mformatii importante atunci ciind este modificat Cele mao man
modificiiri apar in insuficienta aorticll severi ciind se observa "dans arterial"
(pulsatii ample, vizibile in special Ia nivelul carotidei). Pulsatu .'mportante mao pot fi
observate in regiunea supraclavicularii !n coarctatia de aortli 1• anevnsmul aorteo ascendente,
1n arterioscleroza (canct traiectul arterei devine 1erpuitor). Pulsuicapilar devtne voz1btl pnn
transparent• unei lamele de sticlii 1n insuficienta aorticii !i Ia hipertoroodoem. . .
· Palparea constituie metoda principalii de exammare a pulsuluo. este ""P':''"
ondulatorii ce se produc in arborele arterial in timpu! Sisto!:' m cand
2ontiD.utul sanguin aJ ventriculului st3.ng in aortii: Rezultii astfel ot unda
.. "ferie Caracteristicile pulsului depind fu pnncipal de actiVIta ea tnt
propaga_ spte pen . S .. I aza
eel mai adesea Ia nivelul arterei radiale dar el poate fi
r.ropneta!tle ruter_et. '.epa pe . ituati! destul de superficial pentru a putea fi abordata.
.
la oncare arter..a
...
sufictent de mare s . . I.
. . I consistenta perettlor artena 1 m
mod Y
artera este un tub
·'
· m
Se cerceteaza d pnncipa
... t oscleroza.., •este smuoasa,
.' - cu pereti. · rigizi),
. . frecventa
. .
perfect elasttc , ar tn a er ,
d asemenea cre:;re 10 emotu .. . Iae fort <i
<
scade in repaus)
. d
$1 ntrmcota ea
1
(variabilii c_u varsta, e . . patologice ale pulsului cupnn : . .
(1n mod este ntmJc - . f, b ., cllnd frecven\el este proportoo-
- frecventa - tahicardta - m stan e n e fiebrei (exceptie febra tifoida
· . nala cu ·
meningita bacilara);
_ intoxicatii;
- abdominale; ...
_ ahemii si cloroza; . · · . dice· ·
. . afectJum m_wcar ,
- lezlmm-
_co aps- tahicardie + hipotensmne;
- nevroze cardiace;
_ hipertiroidism; . . _
- paroxisttcailorica sau esofagiana;
. d" - inanitia dm stenoza p
- bradtcar Ia '. . l". . . .,.
hep atta Vlfa a, . t1e dio tahca,
. -.· 1'ntOXICat' o
· saturmsm,
- 1
_ urem1e,
•., .. oza aorttca, .,
- sten . d"fterica
1
tifica;
iocard1ta · · )· · ·total
-- mJxe
m_ dem (hipotirOJdtsm
. .
ventncu Jar de
, d I II (uneon)
gra u .
_ blocul atno
; .
J33
 fi (pUifiJs magnns) etnd
(exceppe stenoza aorucl),
- poate fi mic (pulsus parvus) - apare in tahicarilii,
stenoza aonicA. Poate fi redus umlateral in caz de i!Mi
poate hps1 in boala Takayasu
- tens1unea - poate fi dur in caz de hipertrofie ventricul sting! sau moale clnd foJl&
miocarduiUI contractiJ este sc!zut!.
- celeritatea - este viteza cu care se ridicd. dispare unda pulsatila Pulsul poate fi
ceJer (rapid) in insuficienta aortica (puis celer, magnus dur =puis
"bondissant") sau tard (in ateroscleroza stenoza aortica).
Exista Slstemattzate sau nu, ale intens1tatit undei de puis Astfel. se citeaz!
pulsul alternant in care exista o variape a amplitudmu unde1 pulsuiUJ in sensu! ca tot a doua
batate are amplitudmea mai midi (semn de insuficienta ventriculara stanga), pulsul inegal din
cxtrasistohi (megalitate cu rata fixa sau nu) pulsul paradoxa! (in mspiratie devine mai mic
sau dtspare complet - apare in pericarditele exudattve constnctive, In medtastinopericardi-
te).
Atunct cand pe langa pulsatia normala se percepe inca o pulsat•e mai slaba este vorba
de puis d1crot (apare in febra ttfoida, tuberculoza, anemii grave) se scaderii
tonusului arterial. In stenoza insuficien}a aortica (lezJUne valvulara dubla) se
pulsul bisfenens (se palpeaza doua unde sistolice Ia fiecare ciclu) ·
Ascultapa arterelor poate oferi uneori informatii importante. in stenoza aorttca, Ia
ascultati.a aorte1, se poate percepe un suflu dur, razator. La nivelul arterelor femurale, in
insuficienta aortidi, se poate percepe dublul ton a! lui Traube (doua zgomote ritmice) prin
exercitarea unei U$Oare presiuni, dublul suflu crural allui Duroziez (suflu sistolic diastolic).
Aceste fenomene acustice se datoresc v1tezei de circulatie a sangelui de
reflux diastolic a coloane1 de sange. In aneviismele arteriale se percepe un suflu sistolic iar In
fistulele arteriovenoase se percepe un suflu contmuu.

11.1.3. Investigatii paraclinice in bolile arteriale

Oscilometria lnseamna masurarea amphtudinii pulsatiilor arter:iale cu ajutorul
oscilometrului Reducerea oscilatiilor intr un anumit teritoriu arterial denota scaderea fluxu-
lui sanguin arterial In teritoriul respecttv, fie datonta existentei unui obstacol, fie datorita
reducerii tonusului peretilor arteriali.
Ecografia Doppler, metoda de examinare bazata pe ultrasunete, permite aprecierea vi-
tezei sangelui In artere. Pe baza acestor determinari se pot diagnostica stenozele
obhtedinle importante.
Arteriografia aortografia utilizeaza substante de contrast injectate intraarterial
completeaza informatiile privitoare Ia obstacolele existente In lumenul arterial.
Alte examinari utilizate sunt termometria cutanata, termcgrafia, metodele radioizo-
topice, blopsia cutanata musculara.

11.1.4. Tensiunea arteriala

Un capitol aparte II constituie eel dedicat tensiunii arteriale, masurarii
sale. Tensiunea aFteriala reprezinta presiunea exercitata de de asupra
arteriali. Ea depinde de forta de contractie a inimii, de elastlcltatea perettlor artenah de

134
 licl) singe in arterele miCl. Existl. o teosiUae
. .• (diastolicl) p o tensiune arteria1l
l e Iectromc)
. ea a x- artenale
Tebni ·· se faCe cu tensiometrul (aneroid sau cu metclill'..l
1 K · c mai:)uran 1 este cea clasicl. valoarea Ia care se ascultl·
orotkov corespunzind t · ·· ·a1 · . •
ensJUnu arten e maxJme tar valoarea Ia care se aude
este .tensiunea arteriaiA miniml. CoRform criteriilqr OMS valoarear
. a tens1unu artenale este 140 m.m Hg pentru cea sistoli'cl 90 mm Hg pentru cea
fn tre valorile mm pentru cea sistolicl $i 90-95 mm Hg pentru cea
avem de granita. Peste aceste valori, indiferent de varstl, se
ca este vorba de hipertensiune arteriala. Tensiunea arteriala sufera modificlri. in
functre de momentul zilei 1n care este masurata (mai mica la jnceputul zilei), in functie de
de SOJ.Iln sau veghe, ln funcfie de varsta ( Cfe$te CU varsta) $i in functie de Starea de
acttVItate sau repaus In activitate).
; . patologice ale tensiunii arteriale cuprind fie valorilor (hipertensiune
fie scaderea valorilor (hipotensiune arteriaHi). .
Hipertensiunea arteriala poate sa fie sistolica $i diastolica sau numai sistolica. Prima
forma poate sa fie esentiala (primara sau idiopatica) secundara. Hipertensiunea
,.
apare 1n boli renale $i renovasculare (glomerulonefrita acuta, nefritele cronice, nefropatia
I diabetica etc.), In· boli endocrine ( acromegalie, hipotiroidism, hipertiroidism, sindromul
C ush ing, hip era ldosteronismul primar, feocromocitom), in coarctatia de aorta, 1n 'sarcina, 1Jl
boli n eurologice (tumori cerebrale, encefalite), In cre$terile de volum sanguin in ingestia
alcool, medicamente (l'n special anticonceptionalele). Hipertensiunea sistoli:ca apare fn ·
de debit cardiac din insuficienta aortica valvulara, fistula arteriovenoasa persis-
tenta de canal arterial, tireotoxicoza in rigiditatea aortei.
Hipertensiunea arteriala poate fi persistenta (hipertensiunea boala), intermitenta
( sau paroxistica (1n feocromocitom). ·
,· . Hipotensiunea arteriala reprezinta scaderea tensiunii arteriale sistolice la valori lntre
. 85-110 mm Hg. Hipotensiunea arteriala poate fi sau Ji. poate_ sa
lntr-o multitudine de sttuatii clinice cum ar fi: dtsfunctu (tulburan de ntm de
conducere, stenoze aomce pulmonare, embelia pulmonara, tamponada
miocardic acut etc.), scaden efective ale volumului sanguin (hen:_oragu,.
tari, diabet insiptd, arsuri 1ntinse, ultimul trimestru de etc.),
vasculare (hipotensiunea posturala, htperventilape, htpersens1bilitatec.
sinusului carotidian, toxicitatea unor medtcamente etc. .
fn lncheiere amintim existenta unor formule apar:e sunt. cea
_,..,d
converoenta m s enoz . t a (ex . 120-100 mrn Ho)
o cea dtvergenta dm msuficJenta
aortica (ex. 190-30 mm Hg).

11.2. SEMIOLOGIA BOLILOR VENELOR

II.l.l. Anamneza in bolile venelor . . .

. 1 . a tologia venoasa (vance,
Din punct d e v ed ere a.l var stei ut. p La copil pot apare anomalii venoase
tr boflebite) este m ai frecventa la adult varstmc. .
om
congenitale (fistula
v )
etcd . d'ferenpere in sensu) ca venoas)
estemal a
Sexul bolnavului este un el.ement. e urn sarcina, patologia gerutali etc..
frecventa Ia femei ( exista facton favonzanp prec

135
 penoDIIIe fiziologice Joacl un rol de
vance, utilizarea anticonceptionalelor pentru tromboflebite)
PriVItor Ia antecedentele personale patol08Jce trebuie amintit cl exid·a •:•
chmce care pre<hspun Ia aparifia tromboflebitelor: traume locale (pertbzii, mjecpi),
postoperatorii (mai ales intervenpi pe micul bazin), boli infectioase (febra tifotdl, pneu-
monu), leucemii, neoplazii, hemopatii. boli in care existl o imobilizare prelungitl, boala
vancoasA (mai ales pentru tromboflebite superficiale), eventual trombangeita obliterantl.
Exista profesmni care favorizeaza aparitia suferintelor venoase anume cele care
o bllga Ia un o rtostati s m prelungit cu consecuti va a stazei venoase (frizeri,
sto matologi, vanzatori) Uneori efortul mtens poate genera tromboflebite acute.
Dure rea este pri nctpalul s1mptom subtectiv in bohle venelor. In tromboflebitele
superfic1 ale d urerea este localizata Ia nivelul cordo nului flebit ic, palparea acestuia fiind
foarte dureroasa Pentru tromboflebitele profunde durerea este localizata eel mai ades Ia
111velul gambe1 In boala varicoasa durerea apare In special dupe. prelungite
poate avea caracter de crampa sau arsura. Atunc1 cand exista msufic1enta venoasa durerea
.este pen:nanenta." Exista o serie de manevre care provoaca durerea sunt utile pentru
diagnosticul tro mboflebitelo r profundc: durerea Ia presiunea mase1 musculare gambiere,
semnullu i H omans (aparifia dureni Ia nivelul gambei Ia dorsoflexia labei piciorului), semnul
lUJ Lov..enberg (durere in molet la compresiunea gambei cu tensiometrului ); semnul
lui Lisker ( durerea a pare Ia percutia fetei anterioare a tibiei), semnul lui L ouvel (aparitia
durerii la membrul mferior dupa tuse sau stranut). Tromboflebitele venelor mari abdominale
se caracterizeaza prin dureri foarte intense, febra, frison, splenomegalie etc.
Febra apare in tromboflebitele profunde, este moderata ne!nsopta de fiison.
Pulsul este tahicardic (semnullui Mahler) are caracter
Umi bolnaVJ cu tromboflebJte pot sa fie ( embolii pulmonare minime?).

II.2.2. Examenul obiectiv al venelor

Inspecria are un rol fundamental in diagnosticu l varicelor (uneori pot exista
venectazii intradermice). Edemul este un semn caracteristic in bolile venoase (uneori poate fi
voluminos, palid sau cianotic cand poarta numele fie de "phlegmatia alba dolens,', fie de
"phlegmatia coerulea dolens"). Edemul 1n insuficienta venoasa cronica este dur, persistent
iar tegumentele prezinta tulburari trofice pigmentare. In obstructiile venei cave superioare
edemul cuprinde extremitatea cefalica ( "In pelerina").
Inspecria venelor jugulare joaca un rol important in aprecierea presiunii v.enQase (daca
1ug ul a rele s unt vizibile turgescente in ortostatism aceasta araUi ca exista o presiune
venoasa crescuta). P resiunea venoasa centrala in toate situatiile clinice care evolueaza
cu presiunii in cutia toracica (ras, plans, manevra Valsalva), indirecta a
presiUnii intratoracice (meteorism, asCita, gravi ditate), presiunii in inima dreapta
(insuficienta), In pericardite exudative. Presiunea venoasa poate fi crescuta
In caz de obstacole situate pe un traiect venos. Ea poate fi masurata prin punctie venoasa
se apreciaza In em coloana apa (nonnaii0-12 em).
Pulsul venos se examineaza la nivelul jugularelor, cu bolnavul culcat, cu musculatura
relaxata el reda oscilatiile de presiune volum din interiorul atriului. El
modificat In suferinte ale inimii drepte, miocardice sau a
venos ( corespunde contractiei atriului drept) a pare modtficatl m htpertrofiile atnulw drept.
136
 A.J>ariwl sistolice semnificl OXU.tenta insufiaenta tric:uspidiene. In tu1btii$rile de
ntm. se . d7 ale puiSului venos care pot fi
dta&nosticulut (t'X. tn .fibl")lalta atriall dispare uoda "a" sistolicl). Tll8lJ
(mregiSirarea \'enos) se efectuea;..A dificil dar poate ajuta Ia diagnostic. fn - ·
a tmmu drepte poate fi observat qa-numitul "reflux hepato-jugula.r". Acosta
deVJne_vtztbll Ia palparea ficatului cAnd presiunea pe. care o exercitii.m asupra ficatului se
transmtte pnn vena cava infetioarii 1n inima dreapta ji mai departe piinii Ia nivelul jugnlarelor
care devin turgescente, bolnavul ftind in pozitie decliva.
Scaderea presiunii venoase denota o insuficienta circulatorie periferica poate apare in
etc. hipovolemic, In din infarctul miocardic acut, in insuficienta cardiaca ireductibila

. Palpai'ea venelor ajuta Ia diagnosticarea trombollebitelor superficiale (cordon dur,

sensibil), a varicelor. Edemul venos din tromboflebitele profunde insuficienta venoasa cro-
nica este dur §i proba "godeului" este negativa, tegumentele sunt reci. Exista, in trombofle-
bitele profunde, §i o senzatie de impastare Ia palparea gambei.
Ascultatia venelor este de importanta redusa. Un exemplu In care se poate auzi
.ceva .
Ia ascultatia venelor este fistula arteriovenoasa ca.nd se aude un suflu continuu
sistolico-diastolic.

II.2.3. Investigapi paraclinice in bolile venelor

Flebografia consta in injectarea unei substante de contrast peniru unui
traiect ven6s. Ea poate eviden;ia modificlirile de traiec: venos, obstruc1n 1'
baza ei. se pot face indicatii de terapte, medicamentoasa sau Alte _metodey
rac!inice utilizate tn diagnosticul bolilor venoase sunt: marcarea trombtlor cu fibnno-
uman ultrasonografia fotografierea in

II.3. SEMIOLOGIA SISTEMULUI LIMFATIC

11.3.1. Anamneza In bolile sistemului limfatic A

. (un membru tumefiat disproportional). In

Limfedemul congemtal apare Ia ale adolescenta poate apare
· . 1·f1 an hmfattce tumor · 1 •
copila.rie se diagnostJcheaza pro 1 er 1·-c. d ul primar inflamator sau secundar.
. . e La adult apare Iuue em . . .
precoc . d laziilor sau teraptet aphcate pentru
La varste ln.a intate limfedemul este secun ar neop

neoplazii. . sexu1 feminin (limfedemul precoce) sau for-

Exista forme de limfedem mat frecvente Ia__ desea la pubertate iar graviditatea poate fi
me cono-enitale. Limfedemul precoce debuteaza a . . .
o . d - pare hmfangtte
personale secundar,
dupa plaoi infectate, dupa.., "mtepa de d
msecte, . al e can alulut toractc P
e c:i cacaJezari traumatice
·
0 r fedeme secun ar y
neoplaziile pot genera Im ,.. t n·toriul afectat iar
produce chtlotorace.
. b cu febdi · frison, durere m e
Debutul limfangitelor este ruse
evolufia lui este cronica.

137
 W.:Z. E:umenol obiectiv al Umfaticelor
La mspectie se poate observa cauza producltoare a limfangitei p
Limfedemul precoce apare eel mai frecvent Ia nivelul membrelor inferioare, •.,.
poate realiza aspectul de "elefantiaza". in repaus limfedemul poate reduce volumul. Lim-
fedemul localizat Ia membrele superioare poate fi secundar terapiei (chirurgicale sau
roentgenterapie) unui neoplasm mamar.
Palparea limfedemului ofera examinatorului o senzafie de rezistentii elastica. In limfan-
g•te tegumenteJe In zona respectiva sunt calde, sensibile uneori se poate palpa adenita
satehta. Adenopatiile pot sa fie inflamatorii sau metastatice pot genera limfedem.

11.3.3. lnvestigapi paraclinice in boiHe limfaticelor

-
In general sunt dificil de executat datorita abordarii dificile a traiectelor limfatice.
Limfogr-afia utilizeaza substante de contrast poate vizuahza existente pe
limfatice. Se mai pot utiliza lirnfoscintigrafia (utilizand substante radioactive) punc-
tia-biopsie ganglionadi.

138
 RENAL

I. PARTICuLARITATILE ANAMNEZEI

(cu exceptia palparii)"ofera uneori putifle

date m spnJmul motlv pentru care anamn eza are o valoare deosebita. Plecand
d<'? la aceste premtze se vor trece In revista principalele aspecte ale anamnezei edificatoare
pentru bolilor renal.e .
'
....
I.l. Virsta ..
' .
·· se pot observa la externe ale a{)?ratului
( stramtarea congenitaia a inelului preputial), epispadias ( deschiderea pe fata
penisului), hipospadias (deschiderea uretrei pe fata ventrala a penisului).
Dup.a varsta de 5 ani 1ntre -ani se mal frecvent glomeru1oneffita acuta
difuza, datorita trecventei crescute la aceasHi a infectiilor cu Streptococi beta- .
•'
hemolitici.
La orice etate se pot intruni mfeqiile urinare, litiaza renala, cancerul renal.
. La varsta a III-a Ia barbati se observa adenomu l cancerul de prostata care
mgreuneaza urine1 generand infectli tlrinare pielonefrita. '
.·.
I.2. Sexul
Glomerulonefr:ita acuta este mai frecventa la barbaJi dat?rita aqiunii hiperanabolizante
1· drooenilor ceea ce faci liteaza formarea antJ.corpilor.
prote ce .onfi- tiiie urinare pielonefrita sunt mai des observate decat la
La 1 ec, -
'td·..101.. l or anatomice (uretra mai scurta) v il 1 -. c d t ma
sarcm or m una avansa a e erm
• •

datonta con
• v
. v • • .. • )

' · are favoriz-eaza staza unnara secundar mfectn unnare .

fenomene compres1ve h. I olichistic sunt mai frecvente !a femei (la acestea
p
v •••
Iosuficienta,renala acuta nmc
apare insufi.ciedta renala functionala, mat ales postabortum). . .

1.3. Antecedentele heredocolateraJe

Ereditatea joadi Wl rol renala, rinichiul polichistic,

. - malformafiilor renal'3 .- de Ia Jocul normal inspre partea infenoara a
supranl!merar, nnichiul ectopiC (nmc I epa .
. t. .
- d1sp1azt'ilor moleculare enzlma Ice.
139
 b) ttilburlrile aminoacizilor - fenilcetonuria aiC!lotA:>ritlrti8.:
c) tulburiri in metabolismul purinelor - xantinuria, guta, .
- anomaliilor care pot interesa tubii renali, numite anomalii tubulare renale, cum
diabetul renal ce implica o glicozurie cu glicemie normal!, permanenta care nu
este influentata de aportul alimentar.

1.4. Condipile de viata· munca

Frigul umezeala sunt factori care pot favoriza aparif.ia glomerulonefritei acute, boala
care este mai frecventa In anotimpurile reci umede (primavara, toamna), sau Ia cei ce
lucreza la temperaturi scazute. Tot primavara toamna sunt free vente· infectiile
streptococice care determina angina streptococica {cu rol nefritigen).
suprasolicitate fizic, ill conditiile unei alimentapi carentate, sunt mai sub acpunea
frigului umezelii. Muncitorii care lucreaza Ia temperaturi crescute otelarii)
transpira abundent, ceea ce poate perturba echilibruJ hidroelectrolitic; prin transpirapa abun-
denta se pot pierde electroliti care detennina tulburarea funcpei rena.lle aparipa insuficien-
tei acute renale func_tionale (acestora le este zilnic consum de apa minerala cu o anu-
mita de el:c:_troliti!; . . \ " ·. .
A11menta}1a bogata m punne (V!scere, tcre, vanat, ctocolaHi), alimentele bogate in
oxalap (spanac, sau alimentele boghte !n calciu (branzeturi, lactate) fa.vorizeaza
aparitia litiazei renale. .
Exista o multitudine de factori nefrotoxici pnntre care medicatia ocupa un ioc impor-
tant· dintre medicamentele cu actiune nefrotoxica mentioniim:
' ' '
- sulfarnidele, streptomicina, gentamicina, kanarnicina
- medicamente1e analgezice (fenacetina, ferulbutazo na)
- medieamentele care conpn sarun de aur, plumb, fier, mercur
Se cunosc de asemenea toxice exogene legate de alimentape (de ex. ciupercile neco-
mestibile) toxice endogene- fn stari de ac1doza sau In disgravidie.
..
I.5. Antecedentele personale
Numeroase boli pot afecta rinichii i'n lor. De acest sa sea.'1la
in practica medicala. · ,
Amigdaiitele acute cu streptococ beta-hernolttic de tip Al2 joaca un rol detefiD:inant 1n
etiJoo-ia o-Jomerulonefritei difuze acute dar exista alte infecfii streptococice care pot avea
rol n:fiitigen (sinuzita, otita, scarlatina, cutanate- erizipelul, streptodennia).
Infectiile de focar amigdaliene, dentare, sinusale, otice (infectia de focar este o infecpe
lncapsulati care actioneaza 1a distantii, prin mecar.ism logic), pot afecta rinichii.
Tnfectiile acute nestreptococice (febra tifoid3, pneumorua stafilococica), bolile de natura
• mali (mononucleoza infeqioasii, rujeola, parotidita epidemicii) pot da compl;catii renale:
Bolile parazitare (malaria etc.) pot duce la comphcatu cum ar fi glomerulonefnta acuta
nestreptococica §i pielonefiita acuta. . _ · .· . .
DiabetuJ zaharat este o boala endocrino-metabohca care se comphca qJ nefropatla
·d. b t'ca Nefropatia diabetica se poate prezenta sub forma glomeridosclerozei
1a e I . · ·l ( aJe)
pielonefritei, cistopatiei cu atonie vezicala, necroze1 pap1 are acute ren .

140
 este fitvorizatl de litiaza renall, aclenOIJiul de prostat!. canceru1 de Prosta-
potcoavl).
11. lwnonle utenne, Sh'jCIIJnle uretraJe, bolile renaJe congenitale (rinichi polichistic, riniclj,lin
. . Supurafiile cronice determini amiloidozi renaJi, iar tuberculoza poate afecta 1i 'ea
nmchu, 8enednd lie TBC de organ, fie nefropatie bacilarii medical!.
Bolile C&'diovasculare cum ar fi endocardita bacteriani subacuti 1i unele cardiopatii
valvulare prin ernboliile pe care le genereaza pot detennina infarct renal, insuficienfa car-
diacii congestiva poate duce Ia insuficienJi renalii acutl, hipertensJUnea arterialii determina
nefroangioscteroza, cotapsul vascular (din infarctut miocardic, sau ln urma sincopei, in urma
hemoragiei abundente) poate genera insuficienfi renalii acutl, sau organicii...
Colag_e nozele (lupusul eritematos sclerodermia, dennatom iozita), alergule,
intoxicafiile cu metale grele, pot genera sindrom nefrotic.
Unele boli ale tubului digestiv cum ar fi gastroenterocolita acuta, ciroza hepatica, he-
patita acutii, pot avea intluente nocive asupra aparatului renal. ConstipaJia cronic3 favorizea-
za infectiile urinare cuE. coli (realizeaza sindromul enterorenal descris de Heitz-Boyer).
Sarcina, in·evoluJia ei, se poate complica nefropatie gravid ica ii de aceea este
necesar ca fern eJle 1nsarcinate faca un control medical lunar.

1.6. Istoricul bolii actuale

Debutul bolilor renale poate fi : brusc, insidios, lent 1i inaparent.. • .. •

Debutul acut se In: glomerulonefrita acuta, p1elonefnta acuta, httaza renala
1nsotitli de colici renale, infecp; UJinare. ..
'Debut insidios constatam in: cancer renal, tuberculoza renalii, UtJaza renalii. •
Debut inaparent notam in: litiaza renala, malformatii renale, tuberculoza renala,
,. cronica primitiva.

11. SIMPTOMATOLOGIA

Principalele simptome in bo lile a.paratulut. renal sunt: durerea, tulburarile fn ernisia

urinei tulburari ale diurezei.

DUREREA

b r ale . Se lffip
. une analt.za ei corecta. Sediul· dureni
Durerea apare i'n numeroase ? t renl) C terul ei poate fi de presiune,
J b ( uni sau btlatera . arac . anele oenitale, 1ar
este in regiunea om ara fi • e fata anterioarii a abdomenulm spre org il C'onditiile de
tepatura etc. Iradterea se p '. d -) Durata poate fi de ore sau z e. .
: 'tatea este variabila (mare, medJe, re . . tu
mtensi fri sau trepidapt . • litiazil renalii l' .
apari!ie sunt ( compresive) apar in spondilozii, mielom
Durerile lorn are . - extrarenala: dJscopa e '
al - d ot fi •I de cauza .. I
berculozii ren a ar P v . a1 · in infecrn a e
'multiplu, metastaze vertebrale. - ate surveni in timpul cicluiUI menstru '
La femei durerea po
organelor genitale, tumon etc.

141
 iJi;Mif.•:te trldeazl pnn Jenllombarl (in ortostatism,.
Ill',..• sau foarte mare.
...
Bu11W"iJombare unilaterale de micA intensitate, difuze, pledeazl pentrii
SJngur nmchi apar in: tuberculoza renall, litiaza renalllatentl, hidronefroza, etc.
COLICA RENALA o durere foarte insuportabill, cu debut brusc,
avind sediul in loja renali cu iradiere anterioarl abdominall, urmlrind
pani Ia organele genitale spre fata antero-interna a coapsei, pe traiectul nervilor abdorm-
nali, genitali genito-crurali. in colicl, Ia barbat, testiculul este retractat sensibil. Manifes-
tarile de acompaniament ale colicii renale sunt: mictiunea dureroasa, tenesmele vezicale,
hematuna macroscopica microscoptca, polakJUna, agitatia anxietatea (bolnavul caut! o
pozitie antalgica pe care nu o -
Cauzele colicii renale sunt litiaza renala (mobilizarea mtgrarea calculilor in urma
etorturilor fizice, trepidatiilor sau consumulut crescut de lichide), tuberculoza renala (eli-
minarea cazeumului), cancerul renal (eliminarea de cheaguri sanghine sau de fragmente
rumorale), infectiile urinare, infarctul renal Colica este de spasmul musculaturii
ureterale, bazinetulut sau calicelui asociat cu staza unnara, distensia bazinetului a capsulet
renale
Alte manifestari in colica renala sunt: paloare, raceala extremitatilor, bradicardie, tran-
spirafit, greturi. ·dirsaturi, meteonsm, ileus dinamic (suprimarea tranzitului intestinal), febra
datonta infecfiilor supraadaugate (pielonefiita, cistopielita).
Colica dureaza ore sau zile cedeaza Ia antispastice; este insotitii in final de poliurie
hematurie (urina
Durerile vezicale i'nsotesc mictiunea, au sediul in hipogastru au urmatoarele cauze:
ctstite acute cronice, litiaza vezicala, tuberculoza vezical( tumori ale veZicii urinare. Sunt
determinate de distensia peretelui vezicii urinare datorita retenpe1 de urina (In adenom de
prostata stricturi uretral·e). Si afecfiunile renalc pot detennina dureri vezicale (de ex.litiaza
renal a).

..... "" I' ...

11.2. TULBURARI IN El\IISIA UR INII

1. PoJakiuria define$te nev01a frecvema de a unna. mJCftumle sunt frecvente, dar

cantitatea de urina este red usa (cu exceptta d1abetului zaharat care evolueaza cu poliurie).
Cauze: cistite acute cromce, litJaza tuberculoza veztcala, neoplasm vez cal, afectiuni de
vecinatate (mflamatti peJvine, tumon utenne), collet renale, tuberculoza renala, adenom de
prostata. uretrite.
2. Micti unea dureroasa se caractenzeaza prin inso}ite de durere hipogastrica
sau uretrala. Durerea poate fi Ia:
- lnceputul micpunii, durere initiala, pledeaza pentru adenom de prostata, uretrita
posterioara; .
- mictiunii, durere tenninala. pledeaza pentru cistite acute, calculi vezicali;
- tot timpul mictiunii, sugerand o uretrita gonococica.
3. Tenesmul vezical o m.icpune imperioasa care se manifesta sub forma de
dureri vezicale intense, lnsopte de senzatia imperioasa de a urina cu rezultat minim. Apare
in cistite acute, litiaza vezicala, tumori vezicale, corpi straini intravezicali.
4. Disuria semnifica mictiuni dificile, dureroase sau nu, micpuni prelungite partial
efic1ente Poate fi cauzata de: cistite acute cronice, jeni mecanici pe ciile urinare

142
 mferio&re · t1 t" · d
• • 1D ama u. a enom cancer de prostatl, stricturi uretrale), pareza
tabes mielite, dibet zaharat).
sau doar Poate fi:este mcapacitatea evaculrij voluntare a vezicii urinare, in tOtalitate
S. 10 parte.unnari

a) completa - detenninA durere hipogastJicll glob vezical (se poate palpa iar prin
se constat! matitate cu concavitatea inferioarA); este datil de obstruclii pe ciiile
unnare tnfenoare
pelvme etc.); (stnctun uretrale, calculi vezicali, hipertrofie !i cancer de prostatii, tumon

b) incompletii: fibrom uterin, polipi vezicali, corpi strliini intrauretrali, paralizii veZJcale
(in tabes), traumatisme compresiuni medulare, infectii sistemice (septicemii, encefalite,
meningite
retenrie }, come; diabetul zaharat complicat cu
umnadi. vegetativi\ poate deagemenea da

'· 6. lncontinenta urinara emisia involuntara de unna. Apare tn

boli neurologtce (leziuni ale miiduvei, tumori cerebrale, come, epJ!epsie), mfec!ii, intoxicapo
medicamentoase, leziuni inflamatorii sau neoplasme ale sfincterelor vezicale etc.
0 forma particulara de incontinenta urinara este enurezisul (pierderea involuntara de
urina noaptea, la copiii cu malformatii congenitale - epispadias - sau Ia cei cu tulburari psihl-
ce). A

· 7. Nicturia este inversarea ritmului nictemeral de eliminare a urinei. In mod normal cea
ruai mare cam:itate de urina s-e elimina ziua (3 : 1; 4:1 este raportul normal intre diur-
nii !i cea nocturnii). Ciind raportul se egaleazll sau_se inverseazii se mctuna; apar:
!n : cistita tuberculoasa, ad enomul de prostaHi, msufic1enta card1aca scleroza renala

II.3. TULBVRARI ALE DIUREZEI

. reza este procesul de fonnarqt. ertmmare

Diu . a urinei !ntr-un. interval
150-300de mltimp (24 ore).
de urinii !ntr.
In conditii nonnale numlirul pe zt .1 0 I 7-1025.
o mictiune. Urma este emtsa lara efort cu. t . de canritatea de lichide eliminate pe
urinei depinde de volumul ltc_hrdelor digestiva (scaun), aparatul
alt
e cai (din organism): tegumente (pnn transpltratJle ' cui un·nar oscileaza In limite large Ia
• . .. C h.oar tn mod norma
rator (prin resptratte) . vo rete·
urn Ia un regi m sec (cu putoM - he · h"
.'de)
inaerarea unor cantitatr man bchide dmre;: forme: poliurie, oligune anune.
Vanatiile diurezer se pot
."

11.3.1. J>oliuria I . a/?4 ore Mecanismele

Poliuria constituie elimiflarea unut. vo1urn de peste
. 2000 m unn - .

de producere ale aceasta put!nd apare de· ingestie crescutil de

I. fil_trat ut g - filtratul glomerular m caz -
a) - conditn normale . cutanatii}, emotii (sub acp":'ea hipertiroidism, febra,
lichide, frig (prin creye filtratul glo_mc;rular ml cardtotonoc dtn
b) - conditu pato _o?I an ·na pectorala), m cursu
a crize dureroase (colict renale, gtile sie. nivelul tubului
dup . di • dupli accese deep p
insufictenta car aca, b orbtiei tubulare de apd
a, a cu diureza osmotJc. a consecubva.
care are Joe Ia
.
2. prin reducerea rea s 'b rbtiei tubulare e ap
proxtm. aJ·, aceasta reducere a rea so ,
143
 tn cazde:admi. .
C8Z' de seldere a activitilii ADH-ulw (tn diabet iDsilid).
raport evolutiv poburia poate fi: trecitoare (pasageri) sau de dul1lti·O ll
a)- poliuria trecitoare apare in conditii normaJe in caz de expunere ••·1liD"-'
angerarea unor cantitlti mari de lichide sau de alimente diuretice (pepene in oondipi
patologice in faza de defervescenti a bolilor infectioase acute, pneumonie, febra tifoidl
(aceasta se poliurie critica), in insuficicnta cardiaca datorita admintstrlrii cardioto-
mcelor diureticelor (cand se rezorb edemele transudatele), dupi accese de angina pecto-
ral!. colica renala, criza epilepttca.
b)- poliuria de durata are cauze diferite: nefropatii ce evolueaza cu insuficienti
renala cronica (glomerulonefrite cronice, pielonefrita cronica, sclerozi renuli, TBC renali),
d1abet zaharat dezechilibrat metabolic, diabet ins1pid, hiperparatirmdism.
Pentru aprecierea corecta a etiolog1ei poliuriei aceasta se coreleaza cu densitatea urina-
ra, in functie de care distmgem urmatoarele forme de poliurie. hiperstenuricl, hipostenurica.
IZOstenuridi, subizostenurica
Poliuria hipostenurica evolueaza cu o dens1tate specifica a urinii sub 101 7 survine in
taza compensata a insuficientet renale cronice.
Poliuria 1zostenurica evolueaza cu o densitate specifica a urinii egala cu 1010 ( egala cu
a plasmei deproteinizate) survine in insuficienta renaHi cronica in stadiul de scleroza
renal a.
Poliuria subizostenurica prezinta o densitate urinara specifidi scazuta constant sub 1008
$i survine In diabetul insipid.
Poliuria hiperstenurica evolueaza CLI o densitate specifica urinara peste 1030 apare in
d1abetul zaharat decompensat metabolic in care este glicozune mare (care explica densitatea
crescuta).

11.3.2. Oliguria
Oliguria reducerea cantltatu de urina sub 500 ml/24 ore.
Mecanisme de producere.
! . prin sdiderea filtratu lui glomerular, in. glomerulonefiita acuta, glomerulonefrita
cronica, insuficien ta cardiaca, du pa hemoragii, In stari de colaps, in stari de
deshidratare;
2. prin reabsorbtiei tubulare a ap.ei ca urmare a unor leziuni tubulare (anoxice,
roxice), sau In secretie excesiva de ADH mineralocorticoizi;
3 prin blocarea paJ1iala a scurgerii urinei spre vezica in obstructii ureterale partiale
(calculi, stricturi, compresiuni externe).
Oliguria poate surveni in:
- conditii fiziologice - apare datorita reducerii aportului de lichide (in regim sec, de
exemplu in post, sau dupa transpiratii profuze);
- condifii patologice- cuprinde toate ceJelaJte cazuri menponate.
Din punct de vedere al densitatii, oliguria se clasifica in:
- hiperstenurica- se produce prin sdiderea filtratului ·
- hipostenurica- se produce prin leziuni tubulare.
Oliguria datorita sclerozelor glomerulare este hipostenurica sau izostenuricl.
Oligo-anuria semnifica scaderea cantitatii de urina Ia aproximativ 5()..1 00 m1 in 24 ore.

144
 Anuria. lipsa secretiei urin . .
ore. Catetensmul vezical efectuat la bol sau de urina sub 50 mt/24
de producere: navu care prezmta anune este negativ. .
1
· pnn suprimarea fonnarii u · · 1 · · . .
secretorie; nneJ a ruvelul nruchtlor; aceasta este anuria adevarata sau
2. prin lmpiedicarea scurgerii urinei . "1
v . .
este excretorie sau falsi (postrenalafnn cai e unnare supenoare spre vezica; aceasta
Dm punct de vedere al sed"ul · ·
renal! postrenala. 1 ut care genereaza anuna, ea poate fi de cauza: prerenala,

a) PRERENALA
= se mecanismelor ce preced
. apar e datonta scaderu volumulut sanghm circulant: In hemoragii mari In deshidratari
exprunate; '
survme ca urmare a scaderii presiunii arteriale (tensiunea arteriala maxima sub 70 mm
Hg) m: §Oc, colaps;

- apare prin redistribuirea sangelu1 in parenchimul renal; cand este vorba de anuria
reflexa _1n care se face irigarea predominant! a capilarelor juxtaglomerulare in caz de:
traumattsme grave, operatii laborioase, colica renala, infarct renal.
b) ANURIA RENALA
- 1ntreruperea fom1arii urinei se datoreaza unor suferinte renale propriu-zise;
- poate fi secundadi unei suferinte predominant glomerulare cu caracter obstruct1v ce
determina o scadere a filtrarii glomerulare (In gloni.erulonefrita acuta difuza);
- poate fi produsa prin leziuni necrotice predominant tubulare cu reabsorb}ie excesiva
de apa (tubulonecroza ischemic! sau toxica prin mercur, plumb, fosfor, ciuperci otravitoare,
,, posttransfuzional, sindrom de strivire, arsuri extinse); .
- alt mecanism de producere este prin leziuni globale cum este in cazul sclerozet renale
In stadiu avansat, rmichiul polich1stic etc.
c) ANURiA POSTRENALA - EXCRETORIE (falsa sau de cauza urologidi.)
- urina se formeaza in rinichi dar nu ajunge tn vezica; . _
_ anuria se produce prin blocarea drenirii urinei spre vez1ca;
- poate fl de natura : - funcponala- prin spasm - -· . . al r
- oroanica - prin obstruqie intnnseca pe cru unnare. c cu .
o cheaguri de sange care obstrueaza ureteruJ, stnctun
ureterale; . ·- t
- rin obstrucpe extrinseca: tu.mon vect?ata e .
p
care compn·m-a c<>;Ie
c.u
urinare (tumon pelvtene, mat

.
- anuria nu trebuie sa se confunde cu retentia de unna.
-,
ales uterine), ligaturi .

. II.4. ALTE SIMPTOME

. An bolile urinare : . tulbw:an.Jl.e._vedere
AJte simptome care ce.fik_e, ameteli, coma
1. Simptome omnolenta diuma, sdl_I IRC
• · ns,omme s :..---: · · onal m ·
( ), prunt, t de ordln nervos senz
uremica ca stadiu final al simp o
145
 GW:M-pmr.or4i1Jie, dipee. venuiculari stingl etc.).
arten.!!!_poate fi
- afecpunilor renale medacale (bilaterale) : glomerulonefrita difuzl acutl.
glomerulonefrita cronicl, paelonefrit.a, nefropatia diabeticl;
- afecJiunilor renale chirurgicale bilaterale: litiaza renall, tuberculoza renall, cancer re-
nal. hidronefi-oza, stenoza arterei renale
3. S.i!J1ptome...resp.irat_Q.fiL_di$pnee_Cbe.yne- frecvent hatenl
amoniacala, pneumopatu
4. digest!_ve· inapetenTA. ba_!onari

III. EXAMENUL OBIECTIV AL APARATULUI RENAL

III.!. INSPECTIA DE ANSAMBLU

Sub raportul atitudinii f1zionomiei notam urmatoarele modificari:

- stare de 1n colica renaHi; bolnavul cauta pozitia antalgica pe care nu o gase$te
de·aceea ado pta pozitii
- paloarea cu nuanta teroasa; nuanta teroasa este consecinta anemiei (secundara
suferin tei renale cronice) a tulburarilor !n metabolismul -
- palqare 1n glomerulonefrita acuta (prin vasoconstricpe periferica);
- facies cu pleoape edemapate: edem alb, matinal (in glomemlonefrit2. acuta difuza $i
sindroamele nefrotice);
- privire pierduta datorita retinopatiei ce survine in caz de nefropatie cronica;
- facies cu obraji supti, ochii lnfundati, In nefropatii cronice In stadiul de urernie.

111.2. INSPECTIA REGIUNII RENALE

- bolnavul este rugat sa stea In: ortostatism In pozitia iar medicul inspecteaza
reaiunea renaJa·
o - se po t modificari care apar In faza evolutiva a.urmatoarelor
a) tum efierea regiunii Jombare §i bornbarea ei in: hidronefroza voluminoasa, tumora
renala voluminoasa, abces perirenal;
b) edematierea regiunii renaJe ln. abces subfrenic, em piem toraci c (boli.1n care se
remarca asimetrie respiratorie).

111.3. PALPAREA

- Tn conditii normale rinichii nu sunt accesibili palparii; la persoanele slabe se poate

'
palpa polul inferior al rinichiului
- rinichii sunt palpabili In :
a. ptoza renaHi ( deplasarea rinichiului din loja renala);
b. tumora renala; . . . . .
c. hidronefroza (implica un obstacol ce impiedica scurgerea unnet dm bazmet
determina volumului rinichiului respectiv).
146
 Tel.ai¢! de palpare
I· Procede,pl Guyon
ex bolnavuJ este rugat sa stea in decubit dor
sta. de_ partea rinichiului pe care in semiflexie, iar
- •u rept examtnatorul aplica mana stan a .s daca se palpeaza
rasfirate paraiele cu rebordul costal indrepta7 pe Iombara cu degetele oarecum
se pe peretele al mana dreapta
rebordul costal, paralel cu linia mediana· bol I pt varfut degetelor indreptate spre
de inspiratiei mana aplicata anteri sohcttat sa inspire profund lnamte
doua maini astfel se apreciaz- or apas la omenul,_1ncercand sa prinda intre cele
fc " . .. a caractere e morfologtce ale rinichiului·
Oml_a (m condttu normale are fonna unut bob de fasole)" .
- (de moale- elastica, dura etc.); '
- (m condlflt normale este neteda); ·
- mobtlltatea (in caz dept - - · · h'
fuaa l . - .. nmc lUI pnns intre cele doua miinJ tinde sa
_spilre
e resptratoru; ca un sambure de strivit intre doua deaete}
;:> •
rinichiul partic pa Ia
1
- existenta contactului lorn bar.
2. Tehnica lui Israel

., . es.te rugat sA se in decubit lateral, pe partea opusa rinichiului pe

' donm sa-I exploram, cu genunchii in semiflexie, iar examinatorul adoptil. pozitia ca li in
tehmca lut Guyon.

.
... . 3. Tehnica lui Glenard
- palparea se face numai cu 0 mana (se practica doar _Ia copii la persoanele slabe);
- bolnavul este rugat sa stea in decub1t dorsal, cu genunchii in semiflexie, iar
examinatoru1 sta de partea rinichiuJui pe care sa-l examineze; pentru palparea
rinichiului drept se aplica pe regiunea lombara toate degetele de la mana stanga cu excep}ia
policelui, care se pe tara anterioara a abdomenului; bolnavul este rugat sa inspire pro-
fund Ia inspiratiei lncercam sa apropiem cele doua planuri pentru palparea
rinichiului. ·
. . Palparea furnizeaza utile diagnosticului clinic astfe1: .
- prin palpare·se ptoza
rinichiului ptozat; 1n ptoza nu prea avansata ca sambure de
strivit lntre doua degete; ptoza renala se i'ntalne§te la ce1 slabt §I Ia femet;
_ )n cartcer renal: volumul rinichiului care este dur, cu suprafata neregulata,

- · - fl a (dar nu dura
- !n rinichiul mare, cu suprafa{a neregulata, conststenta erm
cain cancerul renal), foat1e_ . I t d de consistenta moale, sensibil Ia
- In hidronefroza: rimchml mant de vo urn, ne e ' .
palpare.

Punctele dureroase In bolile renale ai care sunt situate

. .. " uncteJe dureroase ren e,
Prin palpare putem senstblhtate m p
pe partea anterioara postenoara.
147
 pe JMI'tea poRerioarl
a paaetul c:oRovertebral situat Ia nivelul unghiului pe ·( fOI•l
cu coloeaa vertebraJI;
b punctul costolombar (costomuscular): situat Ia nivelul unghiulu1 pe caro-l
forrneazi coasta a XII-a cu marginea lateral! a musculaturii lombosacme.
Aceste puncte sunt sensibile in : litiaza renal!, pielonefritl, abces pararenal.
2: punctele de pe fata anterioari abdominal&
a. punctul ureteral superior (paraombilical) situat pe orizontala dusl prin ombilic,
Ia 4-5 em departare de ombthc (dreapta respect1v sensibilitatii in acest
punct pledeaza pentru ale bazmetuiUl renal,
b punctul ureteral mijlociu: situat pe linia bispinala Ia umrea 113 externe cu 1/3
mtJ IOcte (lime care spinele ihace anterosuperioare),
c. punctul ureteral inferior: corespunde portiunu tenninaJe a ureterulUI (j onctiunea
u retero-vezi cal a).
Aceste puncte sunt senstbtle In: calculi,

111.4. PERCUTIA
- are o valoare diagnostica redusa;
- se o varianta de numita manevra lui Giordano: la nivelul regiunii
lombare se percuta cu marginea cubitaHi a mainii examinatorului cu degetele rasfirate;
-In caz de suferinta, bolnaVti schiteaza un grad diferit.de sensibihtate anume cei cu.
litiaza renata, abces perirenal, p10nefroza, pielonefrita; -
- percutia clasica, Ia nivelul hipogastrului, poate evidentia asupra g lobului vezical:
matJtate cu concavttatea mfenoara, care apare i'n caz de acuta de urina.

111.5. ASCULTATIA
,

Se i'n suspiciunea de stenoza a artere1 renale, cand - daca extsta - se constata

uneori suflu sistolic i'n regiunea lombara, sau pe fata anteroara abdominala, paraombilical.

IV. EXPLORAREA VEZICII URINARE

In caz de retentie urinara Ja persoanele slaoe se observa suprapubian:

- Ja inspectie - o proeminenta .data de fundul vezicii urinare care este mult destinsa,
realizand ceea ce numim glob vezical;
- Ja palpare - o emisfera, elastica, cu suprafata regulata sensibila, net delimitata; Ia
apasare bo lnavuJ are senzatia de mictiune;
- la percutie - matitate ovalara cu concavitatea inferioara; aceasta matitate trebuie
diferenti ata de matitatea din sarcina tumori uterine, cand Ia p alpare se percepe o
formatiune ferma, care nu dispare dupa sondaj vezical; aceasta matitate se poate confunda
cu matiiatea din ascita, dar cea din ascita are concavitatea superioara.
Cateterismul vezical se recomanda In scop:
a)- diagnostic pentru a diferenpa retentia urinara de: anurie, sarcina, tumori
ovanene;

148
 0 fn caz de retenJie
Perseana in varstA, de ·
""lllnenuJ clinic al Pfostatej care !,""
lllOSCUhn Care prezina acuza urinare, -
POCforal!, SJiriiinit fn genunchiflJce Pnn ttqeu. 'ectal: Pacientul stl fn I'0>4ie
aprecierea: voJumuJui r . cu tndeplrtate; rectal se
organele Vecine. P Ostatet, consJStente•, fonnei, sensibilitl tii li delimitirii ei

V. EXA.MINARI CO.MPLEMENTARE iN BOULE

APARATULUIRENAL
V.I. EXAMENUL DE URINA
. .- examenul de urinii este obligatoriu pentru precizarea existentei
unnare; ' nefropatiei infectiet
· •

- In orice
examenelor cabinet se poate efectua examenul urinar 1i acesta intra in cateuona
screenino· o
O•

. -. estebolt
dJgesttve, important nu numai
mfectioase, In boliboli
intoxicatii, alemetabolice);
aparatului renal ci 1i In alte boli (cardi6vasculare.

- pentru urinii este necesar ca recoltarea acesteia sii se faca dupii o toaletii
localii (Ia ambele sexe, dar mai ales Ia femei), pentru a avea siguran!a cii in urUrli nu sunt
-::·ilhplicate eventuale secretii patologice (de ex. Ia femei leucoreea); recoltare3. se va face in
. recipiente spiilate cu apli caldii; pentru uroculturii toaleta este obligatorie ji recoltarea urinet
se face din jetu1 rnijlociu terminal;
- In suferin!e infectioase (cistite, cistopielite, pielonefrite) este necesarii recunoa1terea
...germenului patologic prin urocultura; In acest scop se procedeaza astfel; se dii pacientului o
eprubetii sterila, cu un dop steril 1i se explicii cum trebuie sii procedeze pentru ca sii nu
desterilizeze eprubeta li sa nu apropie eprubeta ·de organele genitale; primul jet spala
traiectul cailor urinare terminale de aceea se preleveaza urina dtn jetul miJIOcJU termmal
(5-6 ml.de urinii); . • . . •
. d- pentru
')4 aprecierea
. voJumului urinar se recolteaza unna m rec1p1ente gradate (spruate)
tllup e - ore, . . · - · a
- examenul urinei trebuie sa se faca imediat dupa micpune deoarece pnn pas1rare, unn
se modifica, . · ) fizico chimic
- urinei se face: macroscopic (volum, aspect, cu1oare, mrros , - ,
microscopic bacteriologic.

vI I Volumul urinar .
- :e cu ajutorul unor recipiente gradate !n care se recolteaz.ii lntreaga cantJtate
de urina din 24 unnar
_ volumul ore; se poate •mead ra •10 limitele largi ale diurezei nonnale sau patologtce
(vezi poliuria, oliguria, anuria).

v.l 2
Traosparenta aspectul urinei . paren•X· prin ricirese
• • • ' I. de c:I trans ua, Je
, .
- i'n conditiile nonnale unna proaspiitii este clara, •mpe d
. . c:J· a celulelor epttehale esc
v . . uamate, celu
tulbura, se forrneaza
t un nor d'm cauza mucme1 Y
rezultate din arboreJe urinar;
149
 ...,!*:11Jki11rei poate fi dati de Prezenta in exces a
"AJL'bo:DIQiilor ca ti de existents puroiului (cis1ite, pieUte
- in cazuJ uratiJor prin incilzire sau tratare cu alcaline urina se JilllloezeiU:
- clarificarea urinei dupl adaugarea acidului clorhidric pledeazl .._,.....
oxalafilor de calciu;
- clarificarea urinei dupa adaugarea a cateva piclturi de acid acetic pledeazl pentru
ex1stenta fosfatilor;
- urina tulbure, datorita puroiuiUt, se prin adaugarea de solutie NaOH 100/o;
- urina poate avea Ia emisie un aspect )aptos, opalescent $i acest aspect este prezent in:
hpurie sau chilurie;
- lipuria- eliminarea urinara de survine in sindrom
- chiluria - semnifica prezente hmfei in urina ca urmare a obstruarii ciilor limfatice;
in cancerul renal adenopatia retroperitoneala.

V.l.3. Culoarea urinei

- In cond i!}i normale culoarea urinei este galben deschis, ea fiind conditionata de mai
multi factori (urobilinogenul, uroerytrina, urocromogenul), implicit de regimul alimentar:
- cu cat volumul urinei emtse 1n 24 ore este mai mare cu atat culoarea este mai deschi-
sa, de exemplu In diabetul zaharat, diabetul insipid, scleroza renala urina ·este foarte deschisa
Ia
- cu cat volumul urinei este mai mic, cu atat culoarea este mai inchisa; in caz de oligu-
rie, de exemplu In pielonefrita acuta, febra, unna are o culoare lnchisa, chiar
- culoarea urinei este conditionata de pH-ul urinar; urina acida este lnchisa la culoare
apare dupa efort fizic sau Ia cei cu regim alimentar preponderent camat; urina alcalina este
deschisa Ia culoare survine la cei cu regim alimentar preponderent vegetarian;
- prezenta sangelui In urina face ca urina sa aiba culoarea deschisa sau mai
lnchisa (urina are culoare ca "apa In care s-a spalat came" din cauza hematuriei);
- se va evita examenul de unna Ia femei in cursul ciclului
- In caz de hemoglobinurie unna are culoarea sau 1nchis; hemoglobi-
nuna apare In: anemii hemolitice, posttransfuztonal, mfect.ii, stari toxice etc
- prezenta mioglobinei In urina ii confera culoarea miog1obinuria apare 'in caz de
rraumatisme puternice cu zdrobm musculare extmse,
- in porfirinurie urina are culoare mchisa, asemanatoare vinului
- In caz de icter hepatic unna are culoare galben-verzuie; In icterul obstructiv culoarea
unne1 este galben-bruna, cu o spuma galbena Ia suprafata (datorita pigment1lor biliari);
- prezenta fosfatunei confera urinet culoarea alb-Hiptoasa; _
- In caz de alcaptonurie, urina la emisie este clara iar Ia expunere la lumina zilei devine
datorita oxtdarii acidului homogentizinic pe care i1 urina (alcap-
tonuria este o boala ereditara),
- culoarea brun-inchisa a urinei apare In: melanurie (In caz de tum on melanice maligne)
$i In boala Add1son; . . . .
- culoarea urinei poate fi modificata de unele medtcamente. prranudonul, fenolftalema-
determina culoarea santonina - culoarea galbena intensa; albastru de metil -
culoarea verde-albastru;
- culoarea urinei poate fi modificata de unele alimente, de exemplu sfecla.

150
 -rn .condiJii nonnale are un miros fad .
A unna care a stat mai mult tim
- sau aromat:Jc, ca al bulionului ...
(m Staz! urinarl); p are un m•ros amoniacaJ datoritl rerme:ntalljei 81Cl!IIJ.De
- in drabetul zaharat cu cetoacidoza mir . . . .
exhal!, seamana cu mirosul de mere fi osul unner, ca mrrosul pe care bolnavul il
- in pielonefiite bacilare cist . de acetona;
-in tumori vezicale . , opre grave, unna are un miros fetid·
. unna are un nuros putrid· ,
: medrcamente alimente in era , .
unner un specific. g te (usturoiUl, hreanul, sparanghelul), pot da

V.l.S. PH-ul urinar

-in mod normaJ reactia urinei este ac·da al . . .
de regimul alimentar de fi . , cu v on cupnnse 1ntre pH 5,8-7,8, depinzand
ti . . lZica pe care o presteaza individul·
- unnel se poate detennina cu a·utorul . ' .
la distaUi reactivi); bandeletelor reactrve (care au Impregnate
- reacpa alcalina survine in · re · r .
infectiile urinare In perioada de .resgtbmt. a tmenltar.!lactovegetanan, alcaloza metabolica, In
• ' or tt• a co ectu or se d - · ·
mult timp la aer ( datorita fermentatt.eJ· , , . I ) , roase, aca unna este expusa mai
_. , . . . _ . . , amomaca e ;
- reactia actda a unne1 apare ca ur . · 1· · · - .. ·
. aiabetului zaharat complicat cu a_. Ul .camalt, fiztce sustinute,
brile etc. ' msu CJenteJ rena e cromce grave, botilor fe-

V.1.6. Densitatea specifica a urinei

- densitatea specifica a. unnei se determina cu urodensimetrul·
. -- normale, densitatea urinei variaza In limite astfel ingerarea unei
can.titafi man ca densitatea urinei sa coboare la 1001-1002, In timp ce la un
regtm sec densttatea unnei urea Ia 1030·
'
- aceasta variatie a densitatii specifice urinare in limite de Iargi tradeaza 0 functie
renala buna; '
- !n pentru a care este elasticitatea functionala renala se roaga bolnavul
ca de cate_;:ori urineaza sa o faca In borcane separate la fiecare borcan se determina
densitatea urinara; In acest fel se obtine densitatea m mictiuni separate (DMS) cu cat
valorile extreme ale DMS sunt mai indepartate cu atat funcfia renala este mai buna;
- densitatea culoarea urinei sunt de obicei 1n raport invers proportional cu volumul
urinei,· deci cu cat cantitatea de urina este mai mica. cu atat culoarea urinei este mai 1nchisa
. .
densitatea specifica mai mare; cu cat volumul urinar este mai mare cu atat culoarea unnet
este mai deschisa densitatea specifica maijoasa. Face exceppa poliuria din
decompensat metabolic care evolueaza cu densitate specifica din cauza ghcozune1.
Proteinuria exprimata merge cu densitate specifica crescuta a urmet.;
_ densitatea urinara este crescuta 1n toate bolile febrile; afec ti $ii
- In nefritele cronice scleroza renala, capacitatea functionala renala este. ta
urina are initial densitatea' specifica redusa (h.ipostenune
· ·) · " fazi mal
· mvan
densitatea urinei se menpne · .ab.ll
1 a ace
1 · m·vel de 1010 (tzostenune).

lSI
 con<fitii patologice in urinl se pot in
sJsesc. proteine, puroi, zahlr, singe, hemoglobtnl, corpt cetoma, Pl8flleati
pot evtdentia prin examinlri biochimice.

V.I.7. Proteinuria
- prezenta de proteine in urina, J?!"Oteine care
- in£Qndi}ii nonnaJe. urina nu conpne decat 0 cantitate foarte ffilC! de... (50-lQO..
irt11,_ore), mijloace uzuale
- in mod normal endoteliu. capilar_gJomerular este
proteme cu greutate mica (ma1 mica de 60.000 daltoni) Aproape
pi-oteuiefe filtrate
- -
;JOmerular
;:>
sunt reabsorbite
--- •
Ia- niv.clul h1bilor nu.Qlai _g
aceasta constttuie protemuria fiziologidi (uzual nedozabila).
- multipli· ei ..pot..Jl...facto.ri
de tubulara)
(factori plasmatici. hemodinamici, hipoxia renala).
In origmea proteinuriei -
- proteinurie prerenaUi
- proteinurie renala
- proteinurie postrenala.
PROTEINURLAPRERENALA
- c_Q.IlSeci_nta existentei in sange a unor proteine cu w,utate mica
(sJ!h 70 000 da1toni) un filtru glomerular
...Jll!-Olioglobuli.aa, proteina Bence-Jones, albuminele.ac.e.t.o.sill!!_bile intra in aceasta categorie;
- apare In:
•
1) - aport m.asiv de p.rQ.tei_ne cu masa molecuJara cum sunt ovalbuminele (care se
gasesc in de ou);
2) - In cazul reabsorqfiei de proteine incornplet digerate Ia nivelul mucoasei intestinale
(boli gastroenterale) sau datorita unui deficit in functia de sinteza dezintoxicare a ficatului
(hepatopatii cronice); pot apare In urina albumine acetosolubile datorita viciilor alimentare
(regim lactat excesiv); .
3) - proteine celulare normale eliberate in circulape: hemoglobina (1n hemoglobinurii
In hemolize intravasculare), mioglobina (apare In distrugeri musculare
4)- sinteza de proteine patologice: proteinele Bence-Jones care sunt proteine cu masa
moleculara mica (45.000 daltoni) care apar In urina Ia bolnavii cu mielom multiplu, in
boala Waldenstrom, unele leucemii.

(ADEVARATA)
- proteinele circulante sugt _ proteinuria putand fi consecinta unei a
a uoor tulburari de
- mecanisme de producere a proteinuriei renale:
I. permeabilitatii membranei filtrante glomerulare, care poate fi
consecinta:
a) unor mecanisme autoimune unor mecanisme infecpoase, de exemplu in
glomerulonefrita acut difuza, glomerulonefrita cronica, sindroame nefrotice etc.

152
 oHUiX•m rei:lali secundari unei:
- hipoxii generaJe: - proteinuria de efort
- proteinuria·de stazl
- hipoxii locate prin: - arteriala
- tromboz! pe cava inferioara.
procesului de difuziune prin membrana filtranta, de exemplu:
- proteinuria cardiaca
- proteinuria ortostatica
- - proteinuria de sarcina
- proteinuria de efort ..
. - proteinuria de
3 .scaderea reabsorbtiei tubulare a proteinelor:
-"' .:. in tubulopatii prin intoxicatii exogene
- in tubulopatii microbiene
-In tubulopatii congenitale (ex. sindromul Fanconi).
'· P-R OTEINURIA POSTRENALA (FALSA)
. : '· • ! -. este normal cu
tar C!J
Pl.:!roi sau :·· . . _.
. '. - proteinurie-postrenala poate surveni ln :caz de sangerare.la nivelul diiior un;:are in:
tumori bazinetale, tumori ale vezicii Uiin'are, litiaza cailor urinare, polipoza urinare,
polipoz a vezicii urinare;
- proteinurie postrenala ·apare In caz de procese inflamatorii ale cailor urinare care . ·.·
g enereaza piurie: cistite, pielite, uretrite;
- ·proteinuria postrenala este lntotdeauna redusa cantitativ.

* *
AJte observatii referitoare Ia proteinurie:
- o form a particulara de este care apare
este m?i
Ia nersoanele cu lordoza exprunata m regtunea lombara (lordoza se accentueaza
In o rtostatism :?i genereaza tulburari circulatorii renal e); ·
- su b raport fi: . ·
_ ...jntermitenta
-_.......___
sau . . .-
apaie Ia efort, ortostattsm, febra, hipotensiune
arteriala marcata, insufic1enta cardiacii; _
fiind de origine prerenala sau renala;
- proteinuria se dozeaza: . . ·d lfosalicilic solutie
- a protemelor unnare cu-acl su .
-.:;:: .
20%. sal! en ban delete reac.t.J...ve; . . - e 24 ore i se determina <;u
- cAntitativ: se. recolteaza unna emJsa P . .. ·
. -...
Esbach. toata ca,nt1tatea de
· · d c
cu metoda bmretulw,
- :- .-- - . . - se utilizeazi metoda
- naturii_proteioelor elurunate_prm unna
electroforetica san imuMie.ctroforeza; fi·
. - - din punct de poate J.

153
 nelrotiC pur Ia copai),
- se cu
$i survine in nefropatii glomerulare cu leziuni a'Vansate (deca
le proteice eXIstente in plasma).

V.l.8. Hematuria
·- __.. __ I
in el poate din rinichi Uf!!!are:
- in functie de intens1tatea sa hematuria poatc macros'copica microscopic!;
* se remarca prin urmatoarele caractere· ·
- £uloarea urinei apa in, care se carnea);
-·ut:i.na..p_gate a !rtchi.sli (prin pastrare) sau poate ·con tine
eaguri de sange in caz de hemoragie masiva; ·
*
- examenul microscopic .d.cU'!etmnii pe •• !_

LID..p, se face sedimentu1ui @._r.ar P-_e minu_t; .

- prin urina se elimina in mod normal 000 hem.atti pe minut, deci rare
_Cl-3...Q.§. se mat ales du?a .. .
ff. it hZIC; .. . . .. · ·I .

- . -= c-aatitativ.a _f.!:Lffietoda
ezul!at\JJ este patologic cand 1000 eritmcite/minut,;_ ··
,.._
,..._
...... *
*
'
r--. - lu_hemo_g19l?.!IlUrie. porfir:e culoare urinei este dar nu sunt
deci he__maturia trebuie c.u ajutorul mi-
t:roscopic al sedimentului urinar )n care nu apar hematij; ·
.l. - a urinei poate fi determinata de unele substante exogene: sfecla
piramidon, · algocalmin dar la examenul mtcroscopic in sedimentul urinar nu se gasesc
• hematii;
- se impune ca Ia sexuJ feminin sa nu confundam hematuria cu sangerarile (tiziologice
sau patoJogice) care provin din organele genitale care ''impurifica" urina;
- existentei unei hematurii ne obliga sa precizam sedi.ul
pentru recurgem la proba celor trei pahare: bolnavul este rugat sa._\.!rineze in trei
_sePirat unna de Ia tncep_uful, de 1i!!.ili!oci..il de hi ···
a) - cand sangele provine din uretra sau prostata, hematuira este prezentalainceputul
miqiunii §i urina din primu1 pahar este intens vorbim de hematurie initialii .care
apare In leziunile traumatice sau inflamatorii ale uretrei sau In boli ale prostatei cum este de
plu cancerul prostatic;
b) - heznaturia cu punct de plecare renal sau bazinet_al face ca urina sa fie colorata in
in toate cele trei pahare In acest caz vorbim de hematurie totali care apare in:
- gl9merulonefrita acuta cronica
- litiaza renala
- cancer renal
- tuberculoza renala
1S4
 i'iblWiia apare in al"l..tea; 'fllte de OtitliiJil:-ifi
lle1rnaif61'iie Jifta•Ualll.l _: SUrvine in cistitl TBC, Jitiazi vezicali, polap veziCal•.'fiiiiiirJ
locului <:auzei hematuriei se recurge 'i Ia alte invesaw.tw
.
- examene rad1ografice - .
- examene ecografice vezicale renale

- cist oscopie

- hematiile decolorate
a he matune1! prezenta cilindrilor hematici trlideazl originea glomeruJIJi

V.1.9. Piuria
-
-----=-·
prezent'!._Quroiului m.
- den ota sau cronice a sa apara in·
.cistite, pjelit!, pLonefroza, tuberculoza renalii, litiazll. renalli infectat!., pielonefnta, uretnra,
- piuria mai poate sa apadi ca urmare a deschiderii i; aparatul renal a colecttilor puru-
lente lnvecinate: abces perirenal, abces perirectal, abces de prostata;
- u_rina care se as2ectul siiuJulbure; .
- e:xamenul microsco..eic se caracterize8,4a prig care este martorul ptune1,
- se poate efectua celor.J.._pahare pentru stabilirea originii piuriei:
- piuria in itiala: - cand urina conj ine puroi in primul pahar; .
..
.j ••

.•
poate fi determinata de puroiul din uretra Jn caz de
uretrita sau prostatita;
,. - p iuria totala: cand toate paharele conpn puroi;
apare In: pionefroza, Iitiaza renala infectata, tuberculoza
renala, pielonefiita;
- piuria terminala - puroiul este prezent In paharul al treilea; .
.· apare In procese inflamatorii care veZJca:
cistite acute cronice, tuberculoza veztcala;
- sub raportul evolutiei distingem: . . .
- piuria pasagera (trecatoare) apare m ctsttte_acute,
- piuria durabila - apare In tuberculoza renala; . enului obiectiv
_ diaonosttcul etiologtc . · · se f:ace pe. baza·
. a 1 p1unet . · anamneze1,
. .. exam '
1 · · O'fafiei uroorafiet ctstoscoptet, _
e.xamenuiUI c:omplet a unnet, , ::;, - ' 5 ml de urina .p_este care adaugam
.d · - t lSJfei· mtr 0 eprubeta punem · -.
- piuria evl _El}laz.a_a . -·"T- .::........... .... , , • b; ta se rastoama br:usc, dupa care se
ciiJ:e,·a PiGafirri
b ta
de SQ! ;r
· a atUQCl ..CJl.!l. - p - - - - - · ·- _;---
pOZ'tta tnttlaJ
aer piuna este
.prezeQ_ta.

d fin te prezenta glucozetJn."' .. . a·-., -.

- <d . .. ina nu contme glucoza,
• - 1n condttn norma!< ur - in.=..de: . zei Ia ni.-elul
- anar itia o-h Jcnzei tn unna la c lui renal;de reabsorbpe a gluco
.:. } e . · 1 (scaderea pragu r
a) - IeztUnt . . . a glucozei (astfel apare
. .
tubulUI); . I. ·e ce pragul rena rde
. ehmtnare .
b) _ h1perg
. diabetul z aharat);
g hco zuna m !55
 - alti de carbon: pentozi, ladozl, plactozi,
- sub' raport evolutJv glicozuria este:
- pasageri: - in emotii mari (stress putemic);
- in infarct miocardic acut
- in boli endocrine (hipertiroidism. boala Cushing);
- permanema: in d!abetul zaharat diabetul renal (transportul transtubular al
glucozei este deficnar in ultimul caz);
- se poate...determina cu metode:
- - reactive imbibate CtLenzime (clinistix. glucotest. clinitest
· ere.), c_are se in urina §i daca
este poztt.tv. .
- cu
-. cantitati_ve - psin exarnif!are polarimetnca etc.

V.l.ll. Cetonuria

- cetonici sunt: acetona, acidul betahidroxibutiric;

- c.QrpiiQE_ cet9Ei.£i. in uri_r)._a o a lipidtc
( catabolizarea incompleta a acizilor
- (:Orpii cetonic1 apar in urina in urmatoarele situatii:
- post prelungit
- inanifie
- diabet zaharat decornpensat metabolic;
- Ia .5 m_!.d_e de hidroxid de
sub. fQ_rma unui inel, Ia limita de separare a
unne1 de reactiv Pot fi evidentiati
•• · - - - - -
cu aJutorul bandeletelor " Ketostix" .
- - --- - - -

V. 1.12.
- caz....de: - icter

- determina o culoare In@ .:neagra);

I
- astfel: se pune urina in eprubeta, se
lncli!li
,_ .eprubeta prj_n .pe. !}Cesteia, se pun 2 em-de Lugol; se
d_aca locul de separare apare un inet verde inseamna
va.

V.I. 13. Urobilinogenuria

.,. -
- este prezenta in icter: -
- faza initiala
•
a icterului hepato-celular
Se p.uneJn c11 reactiv Erlich aparitia
en usa proaspat necesita racirea eprubetei sub jet de apa).

156
 menul sedimentului urinar
urinar se obtine prin ·fu . .
turatiilrninut timp de s minute Su centn (recoltatl dtmineata) Ia
din centrifugare) pe o lami; se se sedimentul (rezultat
La examenul microsco ic se co • e se la mtcroscop.
urinari cristale. p nstata prezenta elemente: celule. cilindrii
V.1.14.1.
Celulele pot fi ·
- - provm din rinichi, cat urinare organele genitaJe
--.au practjca restransa fiind expresia unor descuarnari sau a unor
- (celule .mari, neregulate, cu r..tclei In mitoza), apar In cancer renal
- a caror semnificape sa prezentat Ia hemarurie leucociturie
V.l.I 4.2. CILL\l"DRU
---- ·
Cilindrii urinari:
- rezi nta mu!aje QrotOi ce_aJ e tub_l_ior .!J!il)i(e_ri (deci au origine rena!A). sun!_ constituiti
£4n
mucop[Q!eina amm:IfOrsfall, secretata i'n urina de catre celulele tubulare ·$·i· precipitata
1n lumenul tubular; ·• - ..·
.;:. pot fi de doua feluri : necelulari celulari; · . ·.... ·· .
a) cilindri necelulari sunt: hiallni, .
-Jpilindrii hialini sunt incolori, tra.nsparenti, drep}i sau· au o
semio.logica pot apare atat in condi}ii normale, cat i'n unele.stari patologice (febra,
glomerulonefrite acute, nefroangioscleroza); ·
- fcilindrit sunt de galbuie, opaci, cu numeroase apar in
toate bolile renale care se !nsotesc de proteinurie;
,.;_ cilindrii sau coloizi sunt colorati galbui ca ceara, sunt apar in
insti"ficienta renala avansata amiloidoza renala; ·'
- con tin grasimi alaturi de materialul proteic precipttat
sunt granulati; apar in smdroamele nefrotice; . . . .
- cilindrii pigmentari sunt cilmdrii impregnap cu ptgmenp; e1 pot fi: bilirubinici.
hemootobinicl, mioglobinici, etc; ._ . ..
b) cilindri i cilindrii care au In structura lor dttente celule: hemam,
celule epiteliale; . . . d .
_ cj.lindrii epiteliali con tin·celule epiteiJale tu_bulare .m ca nl$te pla...,.r e.
nnitica mflamaria acuta a epiteliului tubular (prelonefrita, sep_ttcemn), . . .fi . _
ser, c·ilindrii he,;,atici sunt forma[i din hematii aglutinate tubiior unm en, apar rn
'7JomeruJonefrite, traumatisme renaJe, malt;;:-na . lonefiite
e - cilindrii leucocitari sunt alciitU!fi din leucoctte!e cilrndru
. Cilindrii. trebuie diferenpatJ de care sunt ps::>eJdocilindrii care sunt con-
. · • ·1 b · tnfurcate precum e
adcvarati au e sau .. - - ' fata granulata.
<r!omerate de urati, leucoctte bactem, cu :>upra .
;j
:::>

v. 1.14.3. C RISTALE LE . . . drii cristale rezllltate

CJ1m
fara de celu1e , . edusa-
urinar poate conpne _ma. C . 1 I pot fi prezente- in cantttate r
• A

precipitarea
•
sub aceasta tOrma
t:: -
a unor sarun J:ISta e e
15 7
 unnar al unui om slnitos.
(dacl alimentafia este
.,.. Vom trece sumar in pnnctpaJeJe §i aspecnat lor
- uric» prezmta sub formi de lamele romboedrice, de tablete bexagonale, de
rozete, de stea - avand culoare galbuie. Uratul de amoniu are aspectul unor sfere mici cu
radiatii periferice. Acidul uric uratii a par In urina in exces in caz de hiperuricemii (primare
s• secundare).
- de calciu se ca mste phcuri (cristale octoedrice) str!Jucitoare
Sun ine In exces de oxalune, ca dupa con sum exces1v de ciocolata, spanac, etc.
- Fosfatii amoniaco-magneztem iau aspectul unor capace de sicriu
- sub de Jamele incolore, translucide.

V.2. EX.-\MENUL BACTERILOGIC AL URINE!

Prezenta piuriei leucocituriei obliga Ia efectuarea examenului bacteric?logic al urinei,

penrru a agentul etiologic al infeqiei urinare, precurn pentru a institui terapia
· adecvata.
Examenul bacteriologic se face din urina recoltata proaspat dupa o prealabila toaleta
!ocala a organelor genitale externe. Recoltarea se face din jetul mijlociu (eel initial avand
rolul de a ''spa! a'' caile urinare) intr-o eprubeta .. Din urina astfer recoltata se face exa-
menul al sedimentului urinar colorat urocultura - pnn pe
medii solide In J!lOd urina nu con tine germeni, sau contine 1
- este ca.nd con!lne peste
I 000 e!!J!mLu.rina. cuprinsa lntre 10.000 100 .000/mi ·urina-·trebuie
exami.r:.area . bacterjuriei nu se coreleaza
totdeauna cu piuria; por exista uroculturi poziti\·e tara piurie sau piurii cu urini sterile (pe
medi!le de cultura In tuberculoza rena!a) - ·

EXPLORt\REA RINICHILOR SI A CAILOR ORINARE

:\J;Jioacele de explorare renala a ca!lor urinare sunt multiple ele pot viza funqia
modificarile anatomice de Ia acest nivel sau cauzele care au generat modificari.

v:3. EXPLORAREA FUI\"CTIO:\fALA RENALA

Ex1sten!a unei afeqiuni renale (reievate de anamneza, examenul obiectiv examenul

tmne1) impt..ne evaluarea starii funqiona!e renale, in \'ederea aprecierii leziuni1,
e\ ·:>Iuper tratamentului necesar. !vfijloacele de explorare renala sunt urmatoare-
k
- Examenul urine1 (in speciai densitatea urinara determinata in mictiuni separate/24 ore,
corelata cu volumul urinar). Cu ca.t densita!ile urinare (in diferitele fractiuni) sunt mai
drfence ca valoare, cu atat capacitatea func!ior.aHi renala este mai cu cat aceste valori
sunr ma1 apropiate, mai uniforme, cu atat capacitatea funqionala renala mai aJterata.
- Cercetarea concentratiei de degradare proteica in sange:
l) CJ.eatinina {valori norm3:le = O.......&J ." mg%) este.cel mai fidel indicator al insuficientel
rl!nale, ·
158
 20-40 lllg %) poate • •
atat in afecriunile renate cat $t
hipoteasiune niarcatii,
•
Ill
.
':'U :res<ut
PfOtcic ml!rit); · . . · .! •.. • .••£
· ) .!!!s %) alit in insu ·cat 11
. (hrp.runcenue pnmanl ;au SOct.ndOri, .leucemie etc.). . . ··
. . . • Explorarea din (Na, K, Ca,
---- lor cu valor"' 'niYeltiJ insa de
extrarenah (boli digestive, endocriOe). Concentratifselici. nOrmal;: a principalilor el
este urmiitoarea; Na "r3 5-145 mEqA; K l,S-5 ,5 Ca-- = 4 ,i-5.1 mEqA; ·
. . . · C 1-=:: 96-I 06 mEqti. . .
- Echdtbrul acido-baaic poace fi Cvaluat direct prin determinarea PH·ului sanghin
rna I = 7•3-7,4} sau indirect prin dozarea rezerve i akalin e a organ ismulu i ·(no m>a!
volume cu_ajutorul metodei Astrup care"ne informeazli asupra pre_ .
C 0, (''"I on normal e 40-4 5 mmHg) 1; a blcarbo natUI ui. Estc uli,l <)e cunosc(ll 1n tnsu fict<nta
• . ,_ t;;. ;. • • •
rena a. . . : . ,. .. ·· - ·, •.\ .· . .. . . .
._ _- de .<><plora.re
( I :car,e: defi n ei te vo!:JuJ-:-d e p a, ( 10 m I) I•
. tfei:linia p dCP"uiat iio 0 .subst1n Iii :·i{l uni ··,;n; p ( I n;imiJ): se calcu
· · •. dup_ii formula C" UxVIP iq care c
. · ·· ,,.:. . . . tan rei (ln mgiml). v volumul urinar (mitmin = .
· · . .Cu aju toru l clearance-uiui se.m.asOari. fluxul
·. , £@neru Ia r, reabso rbjia ru bu Ia ia a di (e"r(Jilo r iicod lij i din. i flO,• . >.
. . .· ,:'4.'!.:'
·· ,
, ·
..• ,, . .. ( ..,.
il))ul a rii. C.
ea• Olai
. ·u tilizati.pr<lba este -cei
. ..care ; \ feaza
. ... Cr"'-ti n;
··· fi.J.ft? rea glom eru Iaca; valori te normale son t 13 5+!-35- ml!ni ;;,-_ · · . 1{; . · .
.
n· a . ·.,. .
·l,
.....
care.. maso
.
:· ·

•(1;::.. • ..:;
VA.
cA.ILoR uRINARE r
A

.. . . .
·•· Existli numeroase · muloace
.. ·· .de explorare mor fiolvgtca: ... p,, c,-·I• • m,, -· · <"Ort•:ue - · k
pe scun. . . · · . ·· . . . ··; . : . .• uro.,ratia
- Exarnenul ridiologic: r2dioorafi1. renal;; simpla (fara substen;a oe wr.•"-5 '-1· .
feu unoi subs.nnre de conrrast. - ·care · se admirtistreaz?._.•waveno, · ·fi_.1
' •. . .. . •.
tomogra'''- rena •. • • .... · .?.rtenogra
comouleriz.ata, IC. re. ·-·
. ·I •i rinichilo:.
t
., -.,s•c mijloace.. de inves!loa;e · ne o f'eoa- m· t.orm all! . a·uora·
' · .. fomc.et · '-..: ·\0 . 1.·,.J:nu mod'focarilor
L!
...... .:.-:.:.,'o,.
·'"- ' . vezic:t .. urware. . OOZ!pel
. . . !or. -t . ca.cu. I l;lo". sau . a tumon.or.
. . , .
d' " ' ' ' ' •a . . .,_,., .

,. «-..,crura etc. car z<tonogra"" re eva

. · r; 1 ... - ' .·
ei1ia si ·
"'i'OZer arteret ..: •• ,;c2. reno-uretao- ·
- ..... •2 ._. . .,. d . 'ora:-e mo, :Otv_. .
ceo or- ?i- CPV"'nit mi;!ocui eel mar uu tzat- •e · . .-.. liti:!.ZC!;
----- -.
. - ,_'- .•ililO.
· · ,.... - ·
r-:-:... C.t.a.
. "'- ... :...!!-
,. -
-

.. · -::. -
. • h· -::: ·
r.e uri!
·-: t.... ·· ·
. ...
. o.
.
..,.. r

·
. 1e. (:.!:1• • •. • .
, :, ._, ....... r. · . · •or·u · •
· _··
-··t:xt'\'•""rarec. ,. ; • •-; "r'"'ch·lo; <e race cu •Ju, ....1 , __ a·.,·.,_a::1ic
rc..:iO.ZOtOpt:..- c: t.:: .... -
.,.,.·
..
· . .
.. ,. ,...·
. r • .... -, ..... "'"""on...
cu c;:racL;;:::
. . _,., seoo
!) !ZO:Ga:ce ,_ .. · _ . _ . r;·:ncuon!;..... ·
·; . · ·-· ;;;: ' , .., . re·""'C·'. ..
· . .
·UOL!.c.., 'urn;zana '''· •· ' :" . .
. oo 7::Je; cte• rance-u, ..1eru "'· '"' "· · 1 ... . ..... ..• •
.-.-;
' :'" •.. rinichi): · · ·. .- .. · · . anoma!iilor renale congt:nhG 1-·
: -:'..
... I . •
scinti£rafie! • • • • '(
. . esar: _"_ (ll::t:700SUCU
.:.
·-- •
1 ' ..

··•... r--u
··-·or=l(\r-
:,, ••.._.. '-• - I : aU:-o '... • • ....

\
 pntnu
de asemenea ind:ivi•iuatltliftt'
Oa cei cu hiperrenir.ernie .,'Or ac!ministra
- biopsie ren!l! ue ca ihdic:a!ii sindromuf ..."•tr,rn!t"
hema;ruoe de e:iolcgie neelucidata. · ·
- Retropneurr:opei!to.1et!l, care cu c.iurorul e.xamenu!ui radiologic. oferi infoimaii!
polului supe;-io: ien2: prec::m ref;,-i\orTa
.... . . _... ,
; I
.
1

...

..
\

,.

.... . -... --- - . .

 MIRCEA VALERIU ONACA

SEMIOLOGIA APARATULUI
DIGESTIV
 Cuvlnt fnalnte
·····•··•·································································••••••·••··•··••••

Cap.l. Semlologla bolllor aparatulul dlgestlv. Generalf.itl ......................

1.1. Anamneza
···························································••··•·••·•••••••••••••••• sa
1.2. Simptomatologia .. ..... ..... ................ .. ........ .. ... ... .. .. .. .. .. .................. 11
1.2.1 . Durerea abdominala .. .... .. .. .. ... .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. ... ... ... ..... .. .. 11
1.2.2. Greata ...... ...... ....... ..... ........ ... ...... ..... .. .. ...... .. ...... .............. 14
1.2.3. Varsatura . .. ...................................................................... 14
1.2.4. Regurgitarea .......................... .......... ................................ 16
1.2.5. ................ ................................... ...................... 16
1.2.6. Pirozisul ........ .. ... ...... .. ... ... .. ...... .. ...... .. ...... .... ... .. ... .. .... ..... . 17
1.2.7.Sughitul ..... ....................................................................... 17
1.2.8. Disfagia ..................... ....... .......................... ...................... 17
1.2.9. Modificari ale apetitului .... ................................................ 17
1.2.10. Tulburari de tranzit intestinal ..................... ..................... 18
1.3. Examenul clinic obiectiv ............................................................... 19
1.3.1. Topografia abdominala .. ... ..... .... ..... .............. ....... ............ 19
1.3.2. lnspectia .......................................................................... 20
1.3.3. Palparea ...... .. .... .. .. ..... ...... ..... .. ........... ... ..... ..... ...... .. ........ 27
1.3 .4 . Percutia
, ... ...................................................................... .. 32
1.3.5. Ascultatia ........ .. ............................ ..... ......... ............ ... ...... 34
1.4. Examinari paraclinice .................................................... .............. . 35
1.4.1. Examen radiologic .......................................................... . 35
1.4.2. Ecografia abdominala ...................................................... 35
1.4.3. Punctia peritoneala .......................................................... 35
1.4.4. Laparoscopia .................................................................. . 36
1.4.5. Examenullichidului de ascita .... .. ... ...... .... .. . .......... ........ ... 36

Cap.ll. Semlologia cavitlifii bucale §i a faringelul ··································· :

2. 1. Anamneza .....................................................................···············
2.2. Simptomatologia ..........................................................................
2.3. Examenul clinic obiectiv ..............................................................

3
 1.Anamneza .•••••.........•...•......••••••...•.•.... ······•·········•••••••••••
3.2. Simptomatologl·a ······•·•···••·•·····•···••··•············································
3.2. Examenul clinic obiectiv ............................ ···· ··········· ··· ····· ············
3.3. Afectiuni care se asociaza cu sind rom esofagian ···· .... ............... ..
52
3.4. Explorari paraclinice .......................................... ·· ·· ··· ·· ·······•······ ····
52

Cap.IV. Semiologia stomacului ................................................................ . 54

4. 1. Anamneza ............................................................. ·.. ... ······ ··· .. ··· ·· · 55
. tom atoIog1e
4 .2 . S1mp . ...................................................... ........ · ....... ·.. . 58
4.3. Examenul clinic obiectiv .. .. .. .. .... .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. ... ... .... .. .. ......... ..... 59
4.4. Examene paraclinice ..................... .................... ............... .·· ····.. ··· 59
4.4.1. Explorarea morfologica a stomacului .. .. ....... ... .. .. .. ... ..... ... 59
4.4.2. Explorarea functiei secretorii a stomacului .. .................. .. 60
4.4.3. Determinarea prezentei Helicobacter pilory .................. .. 62

Cap.V. Semiologia bolilor duodenului .................................. ................... 63

5.1. Anamneza ... .. . ... .. ... .... .. ... .. .. .. ... ... .. .... ... .. .. .. . .. .. . .. .. .. .. .. .. ..... .. . .. .. .. .. 63
5.2. Simptomatologia ...................................................... ... .... ............. 63
5.3. Examenul clinic obiectiv ........... ...................................... .... ..... .. ... 64
5.4. Examene paraclinice ...... .... .. .. ... .. .... ........ ...... ....... ... ...... .... ..... ... .. . 64

Cap. VI. Semiologia bolllor lntestinului ................................... .................. 66

6.1. Anamneza ............................................... ............. ... .... ........... ...... 66
6.2. Simptomatologia .. .. .. . ... .. .... .. .. ... ..... .. ... .. .... .. ... .. . .. . ... ... ... . ... .. . ... .. ... 67
6.3. Examenul clinic obiectiv ...................... ................... .. ... ............ ..... 69
6.4. Explorari paraclinice .. .. .. .. .... .. ... .. .... .. .. .... .... .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. . .. ... .. 73

Cap.VII. Semiologia bolilor ficatului ................................ ........................ . 78

7.1. Anamneza ................... ........................ .. ....... ........ ................... ..... 78
7.2. Simptomatologie .................... ....................................... ............... 80
7.3. Examenul clinic obiectiv ...............................................................
82
7.4. Explorari paraclinice
···········• ····•·•·····•···••·•·····•·•·••····•·•••·• ··•·••··•·••••• 88

4
 ....;_;..... .._8emlologla bolllor coleclstulul sl clllor blllant ............ 1};1

8.1. Anamneza ···········································••··········•··•···•••·••••••••

8.2. Simptomatologie ............................................................•...•..••••.••
8.3. Examenul clinic obiectiv ...............................................................
8.4. ExplorAri complementare .............................................................

Cap.IX. Semiologia bolilor pancreasului .................................................. 100

9.1. Anamneza .................................................................................... 100
9.2. Simptomatologia .. ..................... ....... ... ............... .......................... 102
9.3. Examenul obiectiv general ........................................................... 103
9.4. Examenul clinic obiectiv al abdomenului ...................................... 104
9.5. Explorari complementare in bolile pancreatice ............................ 106

Cap.X. Semiologia bolilor splinei ........... ................................................... 109

10.1. Anamneza ...... ... ....... ...... ................ ............... ..... ........................ 109
110
1 0.2. Simptomatologia ...... .. ................................................................
10.2. Examen clinic obiectiv ........ ........................................................ 111
10.3. Examene complementare Tn bolile splinei .... ................. ............. 113

Bibliografie ................................................... .. .. ·....................................... .. 116

5
 Capltolull

SEMIOLOGIA BOLl LOR APARATULUI DIGESTIV

GENERALTATI

1.1. Anamneza

Varsta: exista afect,iuni care se e1

cu o f recventa
+" crescuta Ia
anumite grupe de varsta. '
Hernia congenitala este vizibila Ia nivelul abdomenului imediat dupa
datorita existentei unor defecte congenitale ale peretelui abdominal.
La copii tineri intalnim frecvent apendicita acuta, hepatita acuta virala tip
A. Adultii prezinta in special: ulcer gastroduodenal, hepatita cronica, ciroza
hepatica.
La varstnici sunt prezente de tipul: gastrita cronica atrofica,
cancerul gastric, cancerul de colon, constipa1ia habituala.

Sexul: Sexul feminin prezinta predispozitie pentru afecliuni biliare

(colecistita cronica, litiaza biliara), colon iritabil, rectocolita. Sexul masculin
prezinta predispozitie pentru ulcer gastroduodenal, neoplasme ale tubului digestiv,
ciroza hepatica, hepatita cronica toxica alcoolica.

Antecedente heredocolaterale: Antecedentele familiale ale pacientului au

importanta prin faptul ca exista cu agregare familiala: ulcerul duodenal
(predispozitie transmisa genetic Ia grupa 01, nesecretor), cancerul gastric, polipoza
gastrointestinala megacolonul. . . .
Pe langa bolile cu transmiterea predispozitiei genetice care
se pot transmite prin contagiune in cadrul unei familii: hepatita v1rali, diZenterla.
la;nbliaza.

9
 Antecedente pezsonale: Exlsti o aerie de afectlunl care
rllunet asupra tubului digestiv:
- hepatita viraiA (B,C), care se poate cronlclza sau poate evo1ua spre
clrozA fi neoplasm hepatic.
- sifllisul visceral afecteaza in special flcatul ducAnd Ia apafi1ia fibrozei
- bolile pulmonare cronice-bronhopneumopatia cronies obstructivA care
prin concentratiei de C02 in sAnge favorizeaza ulcerului
gastroduodenal prin stimularea anhidrazei carbonice.
- cordul pulmonar cronic duce Ia aparitia ficatului de staza !}i a sindromului
dispeptic
- insuficienta renala cronica in stadiul de uremie determina aparitia unor
tulburari dispeptice digestive manifestate prin: greturi, varsaturi.
- diabetul zaharat poate determina aparitia gastroparezei diabetice
- obezitatea se asociaza cu steatoza hepatica, litiaza biliara
- psihozele se insotesc de tulburari ale comportamentului alimentar de tip
bulimie sau anorexie nervoasa.

Conditii de viata munca: Exista afectiuni digestive care pot fi

determinate sau influentate de conditiile de munca !}i viata. Sedentarismul se
asociaza cu sindromul de activitatile cu orar neregulat al meselor
constituie un factor favorizant in aparitia bolii ulceroase a afectiunilor
hepatobiliare.Activitatile stresante, cu functii de conducere, favorizeaza boala
ulceroasa, colonul iritabil, afectiuni hepatobiliare. Alimentatia nerationala din punct
de vedere cantitativ poate duce Ia dispepsii gastrice, obezitate in caz de excese
alimentare l?i Ia malnutritie in caz de alimentatie deficitara.
Modificarile calitative ale alimentatiei pot genera: esofagite, ulcer
esofagian sau gastroduodenal prin consum excesiv de condimente.
Consumul de alcool poate fi un factor favorizant in apari\ia unor afectiuni
de tip: gastrita cronica, ulcer gastroduodenal, hepatita cronica etanolica,
pancreatita cronica.

lstoricul bolii: Debutul afectiunii digestive poate fi acut (toxiinfectia

alimentara, hemoragia digestiva superioara, ocluzia intestinala, apendicita acuti),
lent (ulcerul gastroduodenal, neoplasmul gastric, hepatita cronica, ciroza hepaticA,
gastrita cronica, boala Chron), inaparent (cancerul gastric, cancerul colorectal).

10
 Durerea abdomlnaiA este simptomul eel mai important care
pacientul cu o suferintA abdominaiA sA se adreseze rnedlculul.
abdominaiA se define§te ca o de disconfort reslmtfti de paclent, cauzat1
de o suferintA a unui organ din cavitatea abdominala sau extraabdominal (durere
iradiatA).
Aceasta durere poate avea originea ln structurile peretelui abdominal
(durerea parietala) sau Ia nivelul viscerelor abdominale (durerea viscerala). ExistA
§i o forma de durere iradiata care se proiecteaza Ia distanta de locul de producere,
iradierea realizandu-se pe calea terminatiilor nervoase.

Durerea parietala este cauzata de o suferinta a peretelui abdominal sau a

peritoneului parietal prezinta urmatoarele caracteristici:
• este o durere intensa, ascutita
I

• are un caracter continuu este localizata

• este accentuata de tuse, mi!?care.

Durerea viscerala este determinata de o suferinta a unui organ

intraabdominal.
Caracterele durerii abdominale viscerale sunt:
• este o durere cu caracter intermitent, colicativ, perioadele de durere
intensa fiind urmate de perioade de acalmie
• localizarea durerii este imprecisa, dar de regula este perceputa ca o
durere pe linia mediana abdominala
• este de regula i nsotita de alte manifestari vegetative: greturi, varsAturi,
transpira1ii, paloare
Durerea abdominala trebuie evaluata cu o maxima aten1ie de catre medicul
examinator,urmarindu-se care sunt caracterele semiologice ale ei. Se va cont
de faptul ca acest simptom poarta amprenta structurii psihice a bolnavului ti
lui este influen1ata de gradul acestuia.
o analiza complexa a durerii presupune unnarirea mai multor
localizarea, iradierea, intensitatea, caracterul, circumstante de apari\i&,
influenteazl durerea, durata ti simptomele asociate durerii.

11
 Durerea locallzati: este o formf de durere care expriml suferin1&
organului prolectat Tn regiunea respectivA:
- epigastru: hernia hiataiA, ulcerul gastroduodenal, cancerul gastric, litiaza
billarA, colecistita acutA, pancreatita acutA §i cronicA
- hipocondrul drept: hepatita acutA, tumori hepatice, colecistita acuti,
litiazci biliara, cancerul flexurii drepte a colonului, ulcerul duodenal
- hipocondrul stang: infarctul splenic, ulcerul gastric, cancerul flexurii
splenice a colonului, abcesul subfrenic
- ombilicala: ulcerul peptic, pancreatita acuta §i cronicA, cancer al colonului
transvers, anevrismul aortei abdominale, parazitoze abdominale (Ia copii)
- flancuri : colica reno-ureterala, tumori ale colonului, colita
- hipogastru: cistita acuta, litiaza vezicala, neoplasm si TBC at vezicii
urinare, neoplasm uterin, metroanexita, sigmoidita.
- fosa iliaca dreapta: apendicita acuta, tiflita, metroanexita dreapta, chistul
ovarian, sarcina extrauterina, orhiepididimita
- fosa iliaca stanga: metroanexita stanga, chistul ovarian, sarcina
extrauterina, orhiepididimita, sigmoidita, neoplasmul sigmoidian.
Durerea genenlizata: exprima o suferinta a peritoneului: peritonita acuta
primitiva, peritonita secundara perforatiilor organelor cavitare intraabdominale;
afectiuni ale intestinului: enterocolita acuta; bali generate care se l nso,esc de
dureri abdominale: porfiria, purpura Henoch.

b. lradierea durerii

lradierea durerii este unul din parametrii care poate da relatii despre
localizarea organului afectat:
- in litiaza biliara durerea iradiaza din hipocondrul drept in umarul drept
• in colica renala durerea iradiaza din loja renala pe flancuri p¤ma in
hipocondru organele genitale externe (de-a lungul ureterului).
- in pancreatita acuta durerea iradiaza in bara,din epigastru spre
hipocondrul stang in spate
- in apendicita acuta Ia copii exista posibilitatea unui debut al bolii cu
durere in epigastru.

12
 lntensitatea durertl este descrisl prin prlsma dlaiiiNIA\II
Durerea poate fl de dlferite grade de intensltate: micA. moderatl, -=c81'11•
lnsuportabiiA.

d. Caracterul durerll

Durerea poate imbraca unul din urmatoarele caractere: colicA, arsuri.

intepatura, crampa, distensie, lovitura de pumnal, tenesme.
Durerea colicativa este produsa de spasmul musculaturii netede,
debuteaza brusc, progresiv in intensitate pana Ia un punct maxim, apoi
descre§te lent Ia disparitie, evoluand in crize.
Exemplu de durere colicativa:
- colica biliara: localizata in hipocondrul drept, iradiaz.a in spate §i umarul
drept, debuteza de regula dupa o alimenta,ie bogata in grasimi
Senzatia de arsura cu localizare epigastrica este prezenta in ulcerul
gastroduodenal. Arsura retrosternala (pirozis) apare in suferin'e esofagiene.
Tenesmele: reprezinta senza1ia de tensiune dureroasa, de corp strain
intrarectal, lnsotita de necesitatea imperioasa de emisie de materii fecale.
Senzatia de lovitura de pumnal apare In perforatia unui organ cavitar, de
exemplu in ulcerul perforat.

e. Circumstante de aparitie

Durerea poate fi de:

• ingestia de alimente:-colica biliara- ingestie de grasimi, maioneza,
sm¤mtana
- boala ulceroasa: afumaturi, condimente,
- schimbarea pozitiei: hernia hiatala .
_ consumul de alcool sau alimente bogate in grasimi: pancreatlta acutA
_ consumul de medicamente: antiinflamatoarele pot durerea ln

ulcerul gastro-duodenal

13
 f. FKtorll care lntluenfead durarea

Factoril care lnfluenteaza durerea sunt:

- durerea colicativi cedeazi Ia administrarea de antispastice
- durerea din ulcerul duodenal cedeazi Ia ingestia de alimente ti
administrarea de alcaline
-pozitii antialgice: decubit ventral Tn faza dureroasi din ulcerul gastric,
pozitie ghemuit apasand cu pumnul regiunea dureroasi Tn faza de 8
ulcerului gastric duodenal

g. Durata durerii

Durerea colicativa are durata limitata evolueazi ciclic.

Durerea din iritatie peritoneala este durere de tip continuu.
Durerea prin invadarea plexurilor nervoase de catre neoplasme infiltrative
este permanenta

f. Simptome asociate

Simptome asociate durerii pot fi :

- greturi, varsaturi, migrena In colica biliara
- polakiurie, varsaturi In colica renala.

1.2.2. Greata.
Greata reprezinta o senzatie de varsatura iminenta care nu este obligatoriu
insotita de varsatura. Ea poate fi produsa de stimuli psihici fara sa existe o
suferinta organica: vederea sau mirosul unor alimente percepute ca neplacute l

care-i creeaza persoanei o senzatie dezagreabila sau poate aparea In contextul

unor afectiuni: parazitoze intestinale, afectiuni biliare, pancreatice,
gastroduodenale.

1.2.3. Virsitura

ReprezintA expulzia fortata a gastric, sau nu de grea

Mecanismul de producere poate fi: central sau periferic. ll·
14
 11111118,.18 .. produc prin atlmulairea
rllmile lmputeurl spre centrul vomel. Pot fi produse de tl'dD)CIOI
oplacee, supradozaj medlcamentos) sau endogene
matabollcl, insuficienti renall In stadiu de uremie);hipertenslune intr1acnlnlilfili1
(tumori, hemoragii, menlngite, encefelite);sarcinl; migrenl, boala Meniere.
Vlrslturile produse prin hipertensiune intracranianl au unele caracteristlci
care le de alte vilirsilituri: debuteaza brusc tara a fi precedate de
de greata, au caracter exploziv sunt descrise ca "VArslturi in jet".
Varsaturile produse prin mecanism periferic sau reflex apar in condJ1jile
excitarii centrului vomei prin stimuli porni'i de Ia nivelul tubului digestiv sau a
peritoneului, precum prin stimuli plecati de Ia nivelul unor organe extradigestive.

Varsaturile de cauze digestive pot aparea i n diferite afectiuni ale:

- peritoneului: peritonite primare sau secundare
- stomacului duodenului: ulcer,gastrite, stenoza pilorica, tumori
- pancreasului: pancreatite, tumori
- ficatului: hepatite acute, cronice, ciroza, tumori
- vez iculei cailor biliare: colecistite, angiocolite, dischinezie biliara
- intestinului: ocluzie intestinala, infarct enteromezenteric, enterocolita
acuta
Varsaturile de cauze extradigestive sunt descrise in afectiuni:
- renale: colica pielonefrita acuta
- aparat genital: metroanexite
Analiza caracterelor semiologioce ale varsaturilor poate ofcri
referitoa re Ia cauzele lor declanl?ante.

Este util sa analizam urmatoarele aspecte:

Frecventa: - rare, ocazionale: migrene, indigestii
- frecvente: disgravidii, stenoze pilorice, ulcer gastro-duodenal

i n criza, intoxicatii
Orarul: - matinale : sarcina , etilism
- precoce postprandial: gastrite, ulcer gastric
_ tardive: dischinezii biliare, stenoze pilorice
Cantitatea: - mica: disgravidie
_ mare, abundenta: stenoza pilorica
Mirosul: _penetrant, acid: ulcere gastroduodenale .
_fecaloid: ileus, peritonitA, fistule gastrocollce

15
 eonpnutul: - apos: ulcer gastroduodenal, cancerul gastric,
alcoolism
- bilios: dischinezii blliare, colecistite, anglocolite
- alimentare: alimentarll, stenozi pllorici
0 analizA atenti a caracterelor virsiturii ne poate ajuta de multe ori Ia
stabilirea diagnosticului clinic: astfel o virsiUuri postprandiali tardivi, abundentA,
care resturi alimentare ingerate cu mai mult de 8 ore in urma, care
calmeaza durerea, este sugestiva pentru o stenoza pilorica.
Hematemeza reprezinta varsitura cu continut sangvinolent produsa printr-
o sangerare Ia nivelul tubului digestiv Jocalizata deasupra ligamentului Treitz
(hemoragie digestiva superioara). Aspectul varsaturii in caz de hemoragie
digestiva superioari este diferit in functie de cantitatea de sange pierduta de
motilitatea gastrica. Aspectul eel mai frecvent intalnit este eel de "zat de cafea"
aspect dat de sangele digerat. Daca sangerarea este masiva sau expulzia se
rapid dupa ce sangele a ajuns in stomac varsatura poate sange
proaspat. Hematemeza apare in bali digestive: ulcer gastric, duodenal, neoplasm
gastric, gastrite erozive postmedicamentoase in bali extradigestive: sindroame
hemoragipare, varice esofagiene rupte din hipertensiunea portala. Hematemeza
trebuie diferen1iata de hemoptizie care reprezinta sange provenit din caile
respiratorii sau de hemoragiile provenite din cavitatea bucala (gingivoragie,
stomatoragie).

1.2.4. Regurgitarea

Regurgitarea gastrica reprezinta revenirea alimentelor din stomac In

cavitatea bucala, tara efort de varsatura tara sa fie insotite de senzatia de
t '

greata. Mecanismele de producere pot fi: refluarea alimentelor din stomac prin
prea plin sau perturbarea peristaltice ale tonusului Ia nivelul cardiei.
Aceste modificari nu sunt insotite de intrarea in actiune a musculaturii abdominale
ca In varsatura. Regurgitarea apare in caz de: hernie hiatala, diverticuli esofagieni,
tumori esofagiene, incompetents sfincterului esofagian inferior.

1.2.5. Eructatiile

Reprezinta evacuarea de aer pe cale digestiva superioara apare in caz

de aerofagie care se de aerogastrie. Aerogastria poate fi prezenti tn
stomatite, faringite, nevroze,consum excesiv de bauturi carbogazoase.

16
 1.2.7.

Sughitul este un act reflex care apare in frenicului produsi prin

tumori mediastinale, pericardite, hernii diafragmatice, diverticuli esofagieni de
dimensiuni crescute, abces subfrenic.

1.2.8. Dlsfagia

Reprezinta dificuftatea de descrisa de catre pacient ca o senzatie

de oprire a bolului alimentar.

Exista doua forme de disfagie:

- orofaringiana care afecteaza timpul bucal faringian al deglutitiei
apare fn: stomatite, angine, scleroza multipla, poliomielita, sclerodermie, miastenie
- esofagiana care afecteaza timpul esofagian al degluti1iei produsa fie
printr-o leziune Ia nivelul esofagului: esofagite, stricturi postcaustice. In aceste
situatii se instaleaza o disfagie progresiva, initial pentru solide .. ulterior pentru
lichide. Disfagia paradoxala este acea forma de disfagie care apare initial pentru
lichide fn timp ce deglutitia solidelor nu este afectata este descrisa in
cardiospasm, achalazie, afectiuni neuropsihice.

1.2.9. Modificari ale apetitului

Prin apetit se fntelege dorinta placerea de a manca. Apetitul poate

prezenta modificari In sens cantitativ: hiperorexia anorexia sau in sens calitativ:
parorexia.
Hlperorexia: reprezinta o a apetitului , care poate lua forma de
polifagie ce presupune ingestia repetata de alimente in scopul de a calma
senzatia de foame bulimia care consta intr-un apetit dar care. nu
realizeaza senzatia de satietate. Polifagia poate apare in tulburan neuropsihice.

17
 Zllhllrat. hlpertiroldle. parazltoze inteetinale, ulcer • • • • •
de1Ci1e Tn boll neuropsihice, tumori cerebrale.
. Anorexia: reprezintl o reducere a apetttului. Aceastl scldere a apetltUiul
poate sA lntereseze toate alimentele fi spare tn. neoplasme ale tubului dlgestiV.
uremie, boli cronice grave sau poate fi selectiva pentru anumite alimente: de
exemplu pentru carne in cancerul gastric. Exista o forma de anorexie falsi care
reprezinta o reducere a apetitului generata de faptul cA ingestia de alimente ar fi
urmata de un disconfort digestiv (in ulcerul gastric apare postprandial precoce
durerea pacientul evita sa se alimenteze de teama durerii).
Parorexia sau apetitul viciat consta intr-o pervertire a apetitului. Cele mai
cunoscute forme sunt: pica care reprezinta de a ingera substante
improprii consumului alimentar (pamant, var, creta); malacia care reprezinta un
consum crescut de condimente (acru, sarat, piperat). Aceste tulburari apar in
contextul unor afectiuni neuropsihice sau a unor tulburari diselectrolitice.

1.2.1 0. Tulburari de tranzit intestinal

Constipatia: consta in eliminarea unor scaune reduse cantitativ de

consistenta crescuta, cu hiperdigestie care survin Ia intervale de cateva zile.
Cauzele aparitiei constipatiei pot fi : ingestie redusa de alimente, absen'a fibrelor
alimentare din alimentatie, consum redus de lichide, afectiuni ce determina
I I

raducerea Jumenului intestinal (tumori, stricturi), sedentarism,administrarea de

medicamente (anticolinergice, atropina, analgezice, preparate de tier).
, Exista o forma primara (habituala) o forma secundara.
Constipatia primara este datorata tulburarii motilitatii colorectale apare
In grayiditate, prolaps genital, scaderea tonusului musculaturii perineale Ia
varstnici, pacienti obezi, multipare.
Constipatia secundara poate apare ln:obstruc,ii ale lumenului intestinal
(tumori stricturi de colon), leziuni anorectale (stricturi anale, fisuri anale,
hemoroizi), bali metebolice endocrine (diabet zaharat, hipotiroidie, porfirie),
colagenoze (amiloidoza, dermatomiozita), intoxicatii cu metale (mercur, plumb,
fosfor), medicamente (antispastice, analgezice, antidepresive).
Simptomele de lnsotire ale constipatiei sunt: balonari, inapetenta. cefalee,
tulburari neurovegetative.
Diareea: consta in emisia de scaune frecvente , de consistenta scazutA
care resturi alimentare nedigerate. Se datoreaza accelerarii tranzitului
intestinal fi apare in urmatoarele afectiuni: tumori ale colonului §i rectului, fistule

18
 1.3. Examenul clinic obiectlv

1.3.1. Topograna abdomlnall

zonelor topografice a abdomenului prezinta o mare

importanta pentru permite localizarea sediului unor afec,iuni abdominale. Existl
cadrane delimitate prin urmatoarele linii: doua linii verticale care unesc linia
medioclaviculara cu mijlocul arcadei crurale doua linii orizontale: una superioarl
care trece Ia jumatatea distantei dintre marginea superioara a manubriului sternal
simfiza pubiana !?i una inferioara care spinele iliace anterosuperioare.
In aceste cadrane topografice (fig .1) se proiecteaza organele abdominale:

..

! 0
. l

:· 1r I 5
,,.,.,.,.,! "'"'A '" 1- "'""""
.·, t i
/1
J.

f . I

/\ I .,

. . le (du a Gligore): 1.-hipocondrul drept; 2.-

Fig.1. Topografia regiunilor abdomflma I drpe·pt' 5 -regiunea ombilicala; 6.-flancul
· d 1stang· 4.- ancu ' ·
epigastru; 3.-hrpocon w f'. 8 -hipogastru; 9.-fosa iliaca stAngl
,

stang; 7.-fosa lllaca dreap a, .

19
 llliMfilll. rfnlehlut drwpt sltuat retroperitoneal.
Epfgastru: curbura mfci a stomacutui, zona can:liotuberOZitai'l.
hepatic, colonul transvers, corpul pancreasului.
3. Hipocondrul stAng:marea curbura gastricA, polul inferior al spllnel,unghh:ll
splenic al colonului,coada pancreasului, rinichiul stAng situat
retroperitoneal.
4. Flancul drept:colonul ascendent, polul inferior al rinichiuJui drept, ureterul
drept.
5. Regiunea (mezogastru) : extremitatea cefalicA a pancreasului,
intestin jonc\iunea duodenogastrica.
6. Flancul stang:colonul descendent, ureterul stang.
7. Fosa iliaca dreapta: cecul, apendicele, anexa dreapta Ia femei , por1iunea
terminala a ureterului.
m
8. Hipogastru: intestinul subtire, vezica urinara, uterul Ia femei prostata Ia

9. Fosa stanga:colonul terminal-sigmoidul,ureteru\ stang terminal,

anexa stanga Ia femei.

1.3.2. lnspectia

Pacientul care se prezinta Ia medic pentru o suferin1a abdominala treb uie

examinat atat in regiunea abdominala cat prin efectuarea unui examen clinic
obiectiv complet, inceput cu un examen obiectiv general.
lnspectia va viza atat o inspectie generala cat o inspec,ie a aparat ului
digestiv.

• lnspect ia generala

lnspectia generala va urmari efectuarea unor aprecieri privind tipul

constitutional al pacientului, starea de nutritie, aspectul tegumentelor
mucoaselor.
Tipul constitutional: poate fi astenic, hiperstenic, stenic sau normal.
Tipul astenic se caracterizeaza prin existenta unei distante intre apendicele
xifoid §i ombilic mai mare decat distanta dintre linia mediana flanc Ia nivelul
ombilicului. Ace§ti sunt slabi §i longilini,au toracele lung, tngust §i turtit,
coastele din regiunea posterolaterala sunt orientate oblic Tn jos §i tnainte.

20
 prezlntl o distantl tntre apendk_.
om1•rneJa..
!Millitfifriilimt.nllt!·
:cleclt dlatanfa dlntre linia medlanl fl ftanc Ia nlvelul
pacfentJ aunt robu,tl, bine perimetrul toracic este mare iar
scurte. Afectfunile digestive ti Tn special cele ale veziculei biliare sunt SliiiiWiill
adeseori.
Tipul normosten este plasat lntre cele douA extreme descrise anterior.
Acest tip constitutional este caracterizat prin dimensiuni armonioase, cu
propoftionalitate dimensionala intre diferite segmente ale corpului.
Stares de nutripe: se apreciaza prin compararea reale cu cea
idea lA.
Calcularea ideale se face utilizand mai multe formule de calcul:

Formula Broca:
Gl =1- 100
Unde: 1=tnaltimea (em)
Gl =greutatea ideala
La femei Gl este cu 10% mai mica dedit Ia barba'i.

Formula Lorentz:
Gl =(i- 100)- a- 150) I 4 Ia barbati I

Gt = (i- 100)- (i- 150) /2 Ia femei

o alta modalitate de a aprecia starea de nutri\ie o constituie calculul indicelui

de masa corporala ( IMC):
IMC=GA /F
unde: 1= inal1imea (em)
GA= greutatea actuala
2
Valoare normala este: 18-25 kg/m ••
In functie de modificarile IMC se poate face o clasificare a stim de nulriflll
2
_ subponderal : sub 18,5 kg/m
2
_ supraponderal:25-29,9 kg/m
- obeZitate : peste 30 kg/m2
21
 8Ciden• pondenlll.
......:. . . ..
Supraponderea reprezfntl o deplflrl a gretJt1111 ldeale cu ,.
aaarna tasutulul adfpos.
Obezitatea se caracterizeazA printr-o greutate ce depAf)Bfte cu mal mutt
de 20% greutatea ideaiA, aceasta realizAndu-se prin acumularea unui surplus de
tesut adipos.
In de dispozitia adipozitAtii se descrie:
obezitatea androida unde adipozitatea este dispusa cu precAdere
Tn portiunea superioara a corpului: torace §i abdomen supraombilical. Este
frecvent descrisa Ia barbati. Acest tip de obezitate se frecvent de boli
cardiovasculare §i de diabet zaharat.
obezitatea ginoida prezenta in special Ia femei,cu dispozitia
tesutului adipos in special Ia nivelul §Oidurilor, feselor §i a abdomenului
subombilical.
Scaderea ponderala se define§te printr-o pierdere in greutate,peste 15%
din greutatea ideala ca urmare a scaderii tesutului adipos. Scaderea ponderala
poate fi prezenta in ulcerul cancerul gastric, hepatita cronica ciroza hepatica,
pancreatite cronice tumori pancreatice, diabetul zaharat cu dezechilibru
metabolic. Emacierea §i ca§exia definesc o stare extrema de slabire care se
caracterizeaza printr-o sd3dere in greutate cu mai mult de 30% din greutatea
ideala. Se descrie in procesele consumptive din fazele avansate ale neoplaziilor
digestive.
Aspectul faciesului: modifidirille prezente Ia nivelul faciesului pot orienta
medicul spre o serie de patologii localizate in sfera digestiva.
-faciesul hipocratic: prezinta paloare, obraji supti cu ochii infunda'i In
orbite, nasul proeminent, tegumente mucoase uscate. Apare in: peritonite, ileus,
toxiinfectii
, alimentare.
- faciesul hepatitic: prezinta congestie Ia nivelul obrajilor §i coloratie icterica
, buze carminate.
- faciesul cirotic: tegumente de culoare galben-bruna, buze carminate,
limba lacuita, par uscat §i friabil. In ciroza etanolica culoarea obrajilor este ro§ie,
cu venectazii ale pometilor. In hemocromatoza, tegumentul fetei prezinta o culoare
bruna.
Modificari ale unghiilor.-degetele hipocratice sunt prezente in
Tnsotite de hipoxie tisulara: ciroza biliara primitiva, polipoza intestinala, rectocolita
ulcerohemoragici.

22
 llftM'j- . . . . tn ......... diM.
a.a poate fneo11 o serie de eut'erln\8 dlgeMive.
llodltlc61 Ia nlvelul ochllor.-lnelull<ayar- FlelacMr ... • • •
un lnel de culoare galben-brun localizat Ia llmlta dlntre ICierl t1 contll
Tntilnette Tn boala Wilson, fiind o consecin11 a depunertl cuprulul Ia nlveU
membranei Descement
- xantoamele sunt depuneri de lipide Ia nivelul pleoapelor, plate sau
proeminente, prezente in tulburari ale metabolismului lipidic din: dislipidemil,
ateroscleroza, afectiuni hepatice.
- icterul scleral: reprezinta o depunere a bilirubinei Ia nivelul sclerelor fi
apare in afectiuni hepatice icterigene.
Modificari ale tegumentelor. Paloarea tegumentelor este prezenta tn
anemia secundara proceselor neoplazice, hemoragiilor digestive.
Rubeoza diabetica se descrie ca o prezenta Ia nivelul obrajilor ce
apare Ia pacienlii cu diabet zaharat.
Tegumentele icterice sunt prezente in afectiunile digestive inso1ite de icter
de cauza hepatica sau posthepatica (obstructiv). In afara coloratiei icterice a
tegumentelor Ia pacientii cu suferinta hepatica se descrie §i aparitia unei
brun care constituie numita masca biliara cu localizare perioculara .
Hemocromatoza se de aparitia unei ciroze hepatice §i a
diabetului zaharat, pacientul prezentand un aspect caracteristic al tegumentelor
care au o pigmentatie bruna. Aceasta este produsa prin depunere de
hemosiderina melanina. predomina Ia nivelul mainilor, antebratelor,
tetei, gatului, gambelor picioarelor.
In insuficienta pancreatica este prezenta o hiperpigmentare localizata Ia
nivelul tegumentelor fetei.
Polipoza tubului digestiv (sindromul Peutz- Jeghers) se manifesta uneori
prin aparitia Ia nivelul tegumentelor a unor pete ro§ietice cu nuanta violacee
localizate perioral.

• lnspectia abdomenului

lnspectia abdomenului se face atat in decubit dorsal cu

. de-a Jungul corpului cu membrele inferioare in flexJe cAt t• in
supenoare · · feritoare Ia fonna
ortostatism. lnspectia efectuarea unor aprecJen . . re ..;
d lui aspectul tegumentelor (culoare, pllozitate), tea
volumul ab omenu , . . t .. Ia nivelul suprafetei abdominakl.
venoasA subcutanata,modifican mo om
23
 -a. *' unor hemil abdominale.
l'orma volumul abdomenulul: Ia adult forma este platl, Ia 'MU
tl copll mlc este globuloasi '' odati cu lnaintarea ln vArsti fl mal ales Ia femelle
multfpare prln reducerea tonusului musculaturil abdomlnale se produoere o
Cl'eftere a volumului abdominal.
situafii in care pot aparea modificari de Ia aspectele fiziologice
prezentate anterior:
a. Bombarea globala a abdomenului se produce Tn caz de obezitate,
sarcina avansata, anasarca, ascita, meteorism.ln revarsatele peritoneale de
diverse cauze: hipertensiune portala, anasarca (edeme generalizate ,; ascita)
aspectul abdomenului este modificat In functie de cantitatea de lichid acumulata.
Astfel in ascitele in cantitate mare aspectul abdomenului este de abdomen mult
destins, globules (figura 3), in timp ce in ascitele cu cantitate mica de lichid se
produce doar o bombare a regiunii inferioare a abdomenului dand aspectul de
abdomen de batracian (figura 2) prin acumularea lichidului in zonele declive.

,.• I
Fig.2. Abdomen de batracian (dupa Dutu. Motocu,

24
 Fig.3. Abdomen globules (dupa Dutu. Motocu,

In ocluzia intestinala joasa se poate descrie o bombare globala a

abdomenului, realizata prin distensia anselor intestinale deasupra obstacolului iar
Tn pneumoperitoneul provocat de perforatia unui organ cavitar, distensia se poate
reafiza prin acumularea aerului Tn marea cavitate peritoneala.

b. Bombarea asimetrica a abdomenului poate interesa diferite regiuni

topografice in functie de organul subiacent afectat:
bombarea regionala a:
-hipocondrului drept: In hepatomegalii (cancer hepatic primar sau
secundar, ciroza, adenociroza, chist hidatic hepatic masiv, hepatomegalie de
staza) in bombarea veziculei biliare In caz de hidrops.
- hipocondrului stang: splenomegalie giganta (leucemie mieloida cronici,
tumori splenice) . .
_ epigastru: stenoza pilorica, tumori gastrice, tumon ale lobulul stAng
hepatic, tumori pancreatice. . rinlcft
- flancul drept sau stang: tumori renale, hidronefrozA, plonefrozl,
polichistic, tumori Ia nivelul colonului.
25
 omblllcali: hemle omblllcall, eventi"atk'
- hlpogastru: glob vezical, fibrom uterin, sarcinl, chist ovarian.
c. Retractfa abdomenu/ui se desctie Tn caz de emaciere cu topirea
musculare prezenti ln boli consumptive (neoplasme Tn stadil avansate). AspeCtiJI
de abdominaiA dat de contractura muscularA apare in peritonite. 0
retractie a porfiunii superioare a abdomenului cu bombarea etajului Inferior
conferind un aspect de abdomen in desagA este prezent Ia femeile multipare Ia
care printr-o reducere a tonusului muscular se produce visceroptozA.

Aspectul tegumentu/ui:
a. Cu/oarea: Modificarile difuze sunt prezente in anemii (palid), icter
(galben), ascita (palid-lucioasa) . Modificari localizate apar in boala Addison
(hiperpigmentarea liniei mediane abdominale), sarcina obezitate (vergeturi albe
sidefii) , boala Cushing (vergeturi violacee) . Vergeturile sunt cicatrici mici,
superficiale care se formeaza prin ruperea fibrelor elastice musculare din derm
fie in copilarie adolescenta cand se produce o accelerata fie in sarcina
datorita distensiei marcate a abdomenului.
b. Erupfii cutanate apar in diferite boli eruptive de exemplu in febra tifoida
- rozeolele tifice cu aspect de papule lenticulare, rozacee, care dispar Ia
digitopresiune.ln pancreatita acuta pot apare violacee periombilicale
(semnul Cullen) sau eruptii pe flancuri (semnul Grey Turner), iar in alergii apar
eruptii papuloveziculare pruriginoase.
c. Pilozitatea: absenta pilozitatii poate fi prezenta in hipogonadism, ciroza
hepatica. Excesul de pilozitate cu dispozitie de tip masculin se descrie in virilism.
Refeaua venoasa subcutanata: devine vizibila in conditii patologice: -
circulatia colaterala de tip porto-cav: i n cap de meduza localizata periombilical, in
obstructia venei porte;
- circulatia colaterala de tip cavo-cav: dispusa pe flancuri in obstructia I

venei cave inferioare.

Modificari motorii Ia nivelul peretelui abdominal: In condi\ii normale

peristaltica intestinala nu este vizibila. In stenoza pilorica apar peristattice
vizibile In epigastru hipocondrul drept, directionate de Ia stanga spre dreapta. In
fazele incipiente ale ocluziei intestinale se percep unde peristaltice vizibile, care
dispar in fazele avansate cand se instaleaza pareza intestinali. Un aspect
important care poate fi evidentiat Ia inspectia abdomenului este contractura

26
 e) P._.... undelor pulutlle: Ap81tt1a
•llbdorl!vtftl-•tlnal pot ft deecrlee Ia slabi Ia care ee dee..._.rel
In caz de lnsuflcientl aorttcl. anevrism de aortA. hlpertlroldlam.
La nivelul regiunii epigastrice pot fi obseNate uncle pu1ut11e
hipertrofie f}i a ventriculului drept (semnul Hartzer).
In hipocondrul drept pot fi decelate ale ficatului tn
tricuspidianA.

f) Partlclparea abdomenului Ia mi,cirile resplratorll: In mod normal

abdomenul participa Ia respiratorii, producAndu-se o distensie a pof1junii
superioare in inspir. Absenta acestei denota un proces patologic
subdiafragmatic (abces subfrenic, peritonita). Diminuarea respiratorii
apare in ascita, meteorism. Trebuie precizat ca Ia femei respiratia este de tip
costal superior astfel ca o imobilitate a peretelui abdominal nu are aceea,i valoare
semiologica pe care o are Ia sexul masculin.

g) Aspectul 'i pozitia ombilicului: Cicatricea ombilicala este

in mod normal Ia jumatatea distantei dintre apendicele xifoid ,; simfiza pubiana §i
este deprimata tata de suprafata peretelui abdominal. Absenta cicatricii se poate
datora unor interventii chirurgicale in care se realizeaza §i excizia ombilicului. In
anasarca in obezitate, cicatricea ombilicala ia aspect de degetar iar in ascita
voluminoasa, aspect bombat in deget de

1.3.3. Palparea

Este
.:t. $ t
e.ec uarea
rt··t atat ln regiunea abdominala cAt ti
palparea ganglionilor limfatici.

Palparea ganglionilor
•
Palparea ganglionilor limfatici este irnportanti tn
neoplasmelor digestive §i al limtoamelor abdominale.La palpare ..
adenopatie localizatlla nlvelul:

27
 I@IIIJIIIonUIII eupradavfcular etang: care .. ..._..MI111f.l
MZ • neopr.m gastric. Este un eemn patognomonlc deecrfe ca lliiiliNll
Vlrchow. Adenopatia gangllonarA poate. fi prtmul semn al unel neoplazll gaatl1ce.
ganglionilor axHari stAngi: Tn caz de metastaze ale unor neoplasme
Jocallzate Ia nivelul tubului digestiv.
ganglionilor inghinali: Tn caz de afectlunl lnflamatorfl sau tumorale
localizate Ia nivelul rectului, sigmoidului sau organelor pelviene
generalizata Ia nivelul mai multor grupe ganglionare in caz de
tuberculoza. sifilis, mononucleoza infectioasa, leucemie.
ganglionii localizati pe peretele anterior al rectului: apar mariti de
volum Tn neoplasmul gastric (semnul lui Strauss). Decelarea lor se face prin
efectuarea rectal.

• Palparea abdomenului

Se efectueaza bolnavul in decubit dorsal cu membrele superioare

pe langa corp, picioarele semiflectate §i cu musculatura peretelui abdominal
relaxata §i doar in rare cazuri palparea se face a§ezand bolnavulln decubit lateral.
Medicul se plaseaza de partea dreapta a bolnavului efectueaza palparea cu
blandete dinspre regiunea nedureroasa spre cea dureroasa, fara a omite nici una
din zonele abdomenului. Tehnica de palpare poate fi monomanuala, bimanuala-
superficiala care exploreaza structurile peretelui abdominal §i profunda care
exploreaza viscerele abdominale. Palparea este de asemenea metoda care
evidentiaza eventualele deficiente de tonus muscular parietal sau deficien'e
parietale posttraumatice care pot influen1a negativ dinamica de ansamblu a
peretelui abdominal.
1. Palparea superficiala: este metoda de palpare indicata in suferin,ele
acute ale abdomenului, unde orice manevra mai brutala poate modifica raspunsul
parietovisceral oferind informatii false pentru clinician.
Acest tip de palpare permite evaluarea starii tegumentului sensibilitatea
cutanata. Se descrie o piele infiltrata In anasarca iar in celulita pielea
are aspect caracteristic de"coaja de portocala".La femeile multipare Ia
emaciati tegumentele pierd elasticitatea fermitatea primesc aspect de "
carpa umeda", care dupa efectuarea pliului cutanat nu revine Ia normal.
Prin atingere superficiala a tegumentelor se poate aprecia
zonelor de hiperestezie cutanata care in functie de localizare pot furniza
despre suferinta unor organe intraabdominale.Hiperestezia cutanatA sau semnul
28
 - · -- •*• .......
1111 W61118n11. Aceastl..........._ , . . . . . ..._.
tennJn.cr1or nervoa. Tn zona peritoneo.parietall afectati.
Starea tesutului celular subcutanat ae apreclazl prln metoda
cutanat. Acesta fumizeazi despre starea de nutr111e a P8Cientulul. In
de anasarcA tegumentul !}i tesutul celular subcutanat sunt infiltrate ,1 plstrwzl
urma de digitopresiune.
Palparea planului muscular se face exercitAnd o oarecare presiune Ia
palpare. Se constata o rezistenta Ia palpare in cazul Tn care organele subiacente
sunt dureroase sau daci exista contractura musculara.Contractura poate fi
localizata Tntr-o perforatie acoperita (apendicita cu bloc apendicuiar) sau
generalizata cu aspect patognomonic de "abdomen de lemn" Tn peritonita
generalizata. Apararea musculara este un semn caracteristic iritatiei peritoneale.
2. Palparea abdomina/a profunda permite palparea viscereior
abdominafe. Pentru suferintefe cronice palparea profunda este revelatoare prin
raspunsul visceral focalizat, materializat prin sensibilitate sau chiar durere. La
pafparea profunda putem percepe o senzatie de 1mpastare care apare in caz de
reactie peritoneafa de natura inflamatorie (pericolecistiUi). La palparea unei
.
formatiuni tumorafe abdominale este util sa apreciem localizarea,dimensiunea,
conturuf, consistenta, sensibilitatea, mobilitatea. In existen,ei unor hernii

r abdominafe este util sa se aprecieze consistenta sacului herniar, sensibilitatea Ia

palpare, precum §i reductibilitatea herniei prin· punctul herniar. In ascita
examinatorul a§eaza suprafata palmara a unei maini pe unul din flancuri §i cu
indexul celeilalte maini exercita o moderata §i repetata Ia nivelul flancului
opus. In ascita unda de percutie transmisa prin intermediul :avitatea
abdominala va fi receptata sub forma de unda de val de mana .plasata 1n
opus degetului percutor. In acest fel se apreciaza semnul valulut care este poztttv
rn ascita. · v a
Palparea prin balotare este utila in situatiile cand s.e o mas n
I" sau o organomegalie (hepatomegalie, splenomegahe),
tumora a . v mulare de tichid (ascita). La efectuarea unei preslunt brufte
care o acu f da in lichid ulterior va reveni din nou
asupra formatiunii solide aceasta se usn t· b+inuta Ia acest tip de palpare
. d d'n nou palpablla enza Ja o t
Ia suprafata devenm ' ,. ·. , . bloc de gheata intr-un vas cu
este comparata cu cea obtinuta prin unUI

apa.

29
a:ta..,. organe abdomlnale:
1. punctuJ xffoidian: sub apendicele xifoidian- dureros fn afectlunlle
cardiei fi ale jonctiunii gastroesofagiene.
2. punctul epigastric: situat Ia unirea treimii superioare cu cea medie a
liniel xifoombllicale-sensibil in ulcer gastric duodenal.
3. punctul cistic-la intersectia liniei ombilico-axilare cu rebordul costal Ia
nivelul coastei X -sensibil in colecistite, dischinezii biliare.
4. punctul solar-Ia unirea treimii medii cu cea a liniei xifo-
ombilicale -corespunde plexului solar.
5. triunghiul pancreaticocoledocian Chauffard este cuprins intre linia
xifo-mbilicala o linie care ombilicul cu rebordul costal drept-
axila dreapta, dureros in litiaza coledociana, ulcer duodenal,
pancreatita acuta.
6. punctele paraombilicale:situate de o parte cealalta a ombilicului.
7. punctul Morris- pe linia spino-ombilicala dreapta, Ia 3-4 em de ombilic
8. punctul Mac Burney- situat pe linia spino-ombilicala dreapta Ia
mijlocul distantei dintre ombilic spina iliaca
9. punctul Lanz- aflat pe linia bispinala, Ia unirea treimii externe drepte
cu treimea mijlocie.
10. Punctele 7,8, 9 sunt sensibile in apendicita acuta.
11. 10, 11. punctele tuboovariene- se gasesc Ia jumatatea
perpendicularelor trasate din ombilic pe arcadele crurale. Sunt
sensibile in metroanexite sarcina extrauterina.
12. punctul uterin: situat deasupra simfizei pubiene §i sensibil tn afectiuni
I

uterine sau ale vezicii urinare

30
 '.,,.
\ - ----
-- ---
-- - - ".
...

- ' .· - ..,_,..•
.
!
' ...

i
j

(modificat dupa Gligore): 1.-punctul

Xtfotd!an, eptgastnc; 3.-punctul cistic; 4.-punctul solar; 5.-zona
pancreattco- 6.- punctul paraombilical; 7.-punctul Morris; 8.- punctul
McBurney, 9.-punctul Lanz; 10-11.- puncte ovariene; 12.-punctul uterin

Trebuie finut cont ca semnificatia acestor puncte dureroase este mai mult
orientativa ca In mod real In practica nu este vorba de o proiectie absolut
'
topografica tntre viscerul afectat localizarea punctelor dureroase.

In iritafia peritoneala sunt utHe manevrele de provocare a durerii:

- manevra Rovsing: prin palparea bimanuala a flancului stang se
mobilizeaza gazele din colon tn sens antiperistaltic, pana Ia nivelul cecului, a cirui
distensie provoaca durere Tn fosa iliaca dreapta. Aceasta manevra este pozitivi in
caz de apendicita acuta.
- manevra Blumberg : se efectueaza exercitAnd o presiune asupra unel
zone dureroase urmata de o decompresie brusca. Manevra este pozitivi daci

31
 de paciiJnt Ia decornpreele . . . l'fJ8t
ilill'*' eompre11ei fl esta prezent1 tn 1rfta111 perttonaale.
- manevra lleopsoasulul: pacientul ridlcl membrul lnfertor
genunchiul Tntlns Tn timp ce examinatorul se opune acestel mitciri apllcAnd mlna
pe gamba bolnavului. Apari1ia durerii semnlficA existents peritoneale Tn
contextul unel apendicite acute.
- manevra Murphy: examinatorul palpeaza punctul cistlc in timp ce
pacientul executa un inspir profund. fn caz de inflamatie a coleclstului Ia
efectuarea acestei manevre va aparea durerea.
Datorita importantei pe care o prezinta diagnosticarea corecta !li precoce a
sindromului de iritatie peritoneala, semnelor obiective ale acestei
afecfiuni sunt deosebit de utile:
- contractura involuntara a peretelui abdominal
- hiperestezia cutanata apararea musculara
- absenta zgomotelor abdominale
- prezenta durerii abdominale Ia mers
- manevra Blumberg pozitiva
- manevra ileopsoasului pozitiva
- manevra Rovsing pozitiva

1.3.4. Percutia
•

La percutia abdomenului se obtine in mod normal un sunet timpanic

deoarece in cavitatea abdominala se gasesc organe cavitare care con,in aer.
Stomacul postprandial colonul descendent neevacuat prezinta Ia percu,ie un
sunet de submatitate. La percutia organelor parenchimatoase (ficat, splina) se
obtine un sunet mat.
I

Percutia abdominala este o manevra folosita de regula pentru stabilirea

ariei organelor parenchimatoase nivelul revarsatelor intraabdominale
ofera posibilitatea aprecierii distensiei anselor intestinale prin determinarea
gradului de timpanism inregistrat.
Modificarile patologice care pot surveni Ia organelor abdominale
sunt:
1) Hipersonoritatea: prezenta in pneumoperitoneu, meteorism abdominal,
aerogastrie, ocluzie intestinala.

32
 In ascifli malilalea esle dispus;!i pe flanculi cu concaVitatea In sus (figura
5). 0 a malil;!ilii din ascii;!! esle faplul c;!i esle deplasablla '' varlazA
in functie de pozipe. Aslfel in ascilele cu canlilale mic;!i de lichid, percutia In
decubil dorsal evidentiaza malilalea pe flancuri in limp ce In ortostalism matitatea
esle in hipogaslru cu concavilate in sus, iar in pozitie genupectoral;!i existA o
matitate decliva localizata periombilical.

• - .. A • - cu concavitate In sus) Gligore) .

Fig.5. Distributia mat;tatn m ascila ( . I formatiuni tumorale prezlllta
. . _ (fi ura 6), glob veztca, ..
Matitatea dm sarcma • . edeplasabilli cu poZJ\Ja.
convexitate tumorala orientata m sus n

33
 \
Fig.6. Distributia matitatii in sarcina (cu convexitate In sus) (dupa Gligore)

1.3.5. Ascultafia

Ascultatia abdomenului are o importanta mai redusa.ln mod normal Ia

ascultatia abdomenului percepem zgomote hidroaerice de intensitate tonalitate
variata datorate peristaltismului intestinal.
In conditii patologice se pot decela urmatoarele zgomote:
- frecaturi peritoneale In perihepatita Tn infarctul splenic.
- In peritonita tuberculoasa se aud cracmente (au echivalent palpatoric
crepitatiile de zapada).
- in faza initiala a ocluziei intestinale se produce o intensificare a
peristalticii intestinale, datorita eforturilor intestinului de a lnvinge obstacolul
aparut.La ascultatia efectuata deasupra obstacolului se deceleaza un sunet inalt
cu tonalitate muzicala
- In fazele avansate ale ocluziei mecanice in ocluzia dinamicA se
percepe Ia ascultatie silentium abdominal (absen1a zgomotelor intestinale).
- in anevrism de aorta in stenoza arterelor renale se poate auzi un suflu
sistolic.

34
 Examenut radiologic al abdomenurut pe got, flrl ... _... • 111111•
eeta o e-.lnare utili In dlagnostlcul boiHor abdomlnale. In oc1uz1a lntu6 • •
evlden!fazi nivetete hldroaerice care apar ca o Imagine C8racterf811ci, cu...,...
de cuiburl de randunicli rAstumate. In pneumoperitoneu se pune In l!lllidenll
prezenfa aerului subdiafragmatic in cavitatea abdominall. Calculll radioopact
. biliari, renali sau calcificarile pancreatice pot fi evidentiate prin aceastA melodl
exploratorie.

Examinarea radiologica cu substanta de contrast permite explorarea

mortofunctionala a esofagului, stomacului, intestinului §i a celui gros. Se
pot evidentia astfel: ufcere, stricturi, tumori localizate Ia nivelul organelor cavltare
intraabdominale.

1.4.2. Ecografia abdom inala

Ecografia abdominala a devenit o examinare de rutina, utila i n diagnosticul

afecfiunilor hepatobiliare, tumorilor intraabdominale, pancreatitelor acute §i
cronice, litiazei biliare renale.
ExamenuJ ecografic permite aprecierea dimensiunilor, formei organelor
abdominale parenchimatoase, prezenta ascitei §i estimarea cantitatii de lichid de
Ia niverur cavitatii peritoneale.
I

1.4.3. Puncfia peritoneala

Puncfia peritoneala numita paracenteza abdominala se executa in scop

diagnostic terapeutic.ln scop explorator se efectu.eaza punctia atunci cAnd
exista suspiciunea prezentei unei colectii peritoneale §I se
acesteia. Punctia terapeutica se face cu scopul de a evacua o hchidlani
din cavitatea abdominalii. evacuatorie (paracenteza) este atu:
cand cantitatea de lichid acumulata in cavitatea este mare §I nu po
. "loace medicamentoase. tn
fi evacuata pnn miJ . efectueaza a§eZAnd bolnawl
Tehnica paracentezer: 'fl ctate Zona de
mbrele rnfenoare semi e ·
pozifie de decubit cu me ituatA Ia locul de unire a treimli exteme
pentru abdomrnala este s .
35
 wliiita .. ...... eu••
1n pRnl matltate. Pune1fa ae efectueazl tn IICIIIIJ
Jii... protunde a colonulul fl a mobllltl1il anselor lntestlnale. cantl•ll•
evaca..tA Ia prima paracentezA nu va deplfi 5 lltri pentru a evita dtM:)Oft'IIJJnl. .:
brusci care ar putea fi urmatA de Tn teritoriul splanhnic tl de colape.
Evaculrile ulterioare pot fi de maximum 1o litri. DupA termlnarea paracentezel
evacuatorii pacientul va rAmAne timp de cAteva ore in pozi1ie de decubit.
Punctia peritoneaiA este o manevrA care poate genera incidente sau
accidente:
punctia apare fie cand acul nu a fast corespunzAtor sau
peretele abdominal a fast prea gros sau infiltrat, edema1iat
peritonita bacteriana apare daca se produc leziuni Ia nivelul tubului
digestiv
colaps i n caz de decompresie brusca a cavitatii abdominale prin
'
evacuarea unor cantitati crescute de lichid de ascita
hipoproteinemia in cazul evacuarilor repetate in cantita'i mari a
lichidului de ascita.

1.4.4. Laparoscopia

Laparoscopia este metoda de examinare vizuala a organelor

intraabdominale, cu ajutorul Japaroscopului. Acesta se introduce Tn cavitatea
abdominala printr-o mica incizie efectuata paraombilical ulterior se insuf\a aer
pentru a permite vizualizarea peritoneului organelor intraabdominale.
Prin aceasta metoda se pot efectua punc\ii dirijate sau chiar diverse
interventii chirurgicale.

1.4.5. Examenullichidului de ascita

Examenul macroscopic: - lichid serocitrin apare In transudatele

peritoneale din ciroza hepatica, sindromul nefrotic, cardiaca ascita
din neoplazii precum §i In exudatele din TBC peritoneal.
- lichid serofibrinos §i hemoragic este prezent In TBC peritoneal 'i
carcinomatoza peritoneala
- lichid chilos, dens, galbui, tulbure apare in neoplasme ce comprima cAile
limfatice, TBC peritoneal
-lichid purulent este prezent in peritonitele cu germeni piogeni

36
 3111\8 auaat. Ri8c1fa ae··« !-lelll
acetic glacial tl cAteva Plciturl din
..,.tululf'eac1ia este pozitivi fi se fonneazA un precipltat
de tfganJ. In exudat lichidul COntine proteine Tn concentratte mal mara
densttatea este mai mare de 1016, Tn timp ce in transudat proteic
mai mic fi densitatea mai scAzutA. Exudatul este prezent in inftamatorft
(peritonite) in timp ce transudatul este descris in boli ce evolueazi cu
hipertensiune portala in ciroze, tromboze de vena portA, insuficiente cardiace
precum fi tn ascite neoplazice.
Examenul microscopic: Examinarea microscopicA a lichidul de ascitA
permite identificarea unor tipuri celulare caracteristice diferitelor afec,iuni:
- limfocite: in ascita TBC
- PMN: in ascita bacteriana
- celule neoplazice: In ascita din carcinomatoza peritoneala
Examenul bacteriologic: permite diagnosticul In TBC peritoneal
identificarea germenilor in ascita bacteriana.

37
 Capltolul II

SEMIOLOGIA CAVITATII BUCALE $1 A FARINGELUI

2.1. Anamneza

Exista anumite afectiuni care apar mai frecvent in functie de varsta, condi1ii
de munca §i de mediu.
Varsta: - Ia nou nascutii se poate depista existenta unor malforma\ii
congenitale: cheiloschizis (buza de iepure), palatoschizis (gura de lup).
in copilarie apar modificari ale dintilor datorate rahitismului
I

(modificari de forma, pozitie, numar, structura)

Ia adulti apar pulpite §i infectii de focar
Ia varstnici: edentatia, procesele neoplazice ale cavitatii bucale
Antecedente personate patologice: Unele boli infectioase se pot
manifesta prin semne caracteristice prezente Ia nivelul mucoasei cavitatii bucale.
Semnul lui Koplik apare in rujeola §i consta in aparitia Ia nivelul mucoasei jugale in
dreptul primilor molari, pe un fond eritematos, a unor puncte albe, mici. Exantemul
precede cu 2-3 zile aparitia eruptiei din rujeola. In bolile metabolice ca de exemplul
diabetul zaharat poate apare edentatie §i paradontoza. Alte afectiuni i n care pot
aparea modificari bucofaringiene sunt: sindroamele hemoragipare, anemiile,
afectiunile hepatice.
I

Prezenta unor leziuni Ia nivelul cavitatii bucale pot fi descrise in contextul

unor situatii de genul: traumatisme produse mecanic in caz de proteze dentare,
leziuni termice In consum de alimente Ia temperaturi necorespunzatoare.
Condifii de munca $i viafa: Fumatorii pot prezenta leziuni Ia nivelul
buzelor care sa sugereze un proces neoplazic cu aceasta localizare. Persoanele
care consuma cantitati mari de dulciuri pot avea carii dentare mai frecvent decAt
alte persoane care nu au aceste obiceiuri alimentare. Cei care lucreazA in mediu
toxic, cu substante de tip: plumb, mercur sunt Ia intoxicatii cu aceste
substante, context i n care pot aparea leziuni localizate Ia nivelul bucale.

38
 • • •,., . , . ., bUCIIIe " - .......
----·:dlllfaalla. dunna, tulburlrile de aalrw,e, nep11cut
Dlafagla: Eate descrisl de pacient ca o &enZalle de dlllcultate Ia dllld
Jnaotfti de durere. Apare Tn contextul unor afectlunl de tip: anglne, farlngle acute.
Dureraa: Durerea localizatA Ia nivelul cavitl1ii bucale este prezentl tn
stomatite, glosite.ln pulpite durerea are un aspect de nevralgle, este o durere
tenace care uneori are un caracter pulsatil. In anemia Biermer se descrie
glosodinia care consta in dureri localizate Ia nivelul limbii.
Tulburirl de salivatie: Aceste tulburAri sunt de tip cantitativ in sensul
sau diminuarii secretiei salivare.
Hipersalivafia este o a secretiei salivare care se atAt tn
situafii fiziologice: Ia gravide, Ia copii In timpul eruptiei dentare cat In
patologice:intoxicatii cu mercur, parazitoze intestinale.Cand cantitatea de saliva
este abundenta saliva se scurge din cavitatea bucala vorbim de sialoree.
Hiposalivafia numita xerostomie sau asialie se descrie clinic ca o
senzafie de gura uscata. Este descrisa in sindromul Sjogren In stari de
deshidratare.
Gustul neplacut: Este descris de bolnavii care prezlnta carii dentare,
amigdalite criptice, sinuzite cronice. In refluxul gastro-esofagian bolnavii descriu o
senzatie de gust acid in timp ce in colicile biliare sau in colecistite cronice este
'
prezent gustul amar.

2.3. Examenul clinic obiectiv

Examenul clinic incepe cu palparea

submandibulare, Jaterocervicale. Ulterior bolnavul este invitat sa gura
se va face examenu I Ca vitatii
, bucale cu ajutorul .unei spatule hnguale.Aceasta
u • u • .. • a
.
exammare poa te d e veni dificila daca pacientul prezmta
. . . cand I se cere s

deschida gura, situa(ie care poate fi inli'il;.it: gingiile,dinlii,

Este necesar un exam en mmu ,lo . . .. I b I bolta
. bl·nguala peretii internl al obraJIIor, uca ,
limba, reg1unea su ' • •
palatina ulterior faringele. (figura 7)

39
 Fig. 7. Cavitate a bucala: 1.- limba; 2.-fata intern a a obrajilor+din,i+gingii; 3.-
bucal bolta palatina; 4-5.-valul palatin §ii lueta; 6.-amigdalele; 7.-pi\ierul
anterior; 8.-pilierul posterior; 9.- peretele posterior al orofaringelui

Persoana care face examinarea trebuie sa faca aprecieri referitoare Ia

mirosul aerului expirat al gurii. Halena se percepe in cazul unor carii
dentare, amigdalita cronica criptica, igiena dentara deficitara.
Mirosul aerului expirat poate sugera anumite afectiunL: in diabetul zaharat
cu ceteacideza se percepe e halena acidetica descrisa ca un mires de mere
fermentate. situafie este descrisa In acideza metabolica din starile de
inanitie sau varsaturi inceercibile. In afectiunile hepatice In stadiu avansat, aflate
J I

in faza de insuficienta hepatica halena are un mires caracteristic descris ca foetor

hepatic.ln insuficienta renala in stadiul de uremie miresul aerului expirat este un
mires amoniacal. In abcesul gangrena pulmonara este prezent un miros fetid,
cadaveric.

40
 . . . . .atul buzelor,
buzelor trebule 81 tie normal din
tJtiltldltitll, starea comlsurilor bucale. In chellite angulare Ia ntveJu1
bucale aunt prezente fisuri dureroase, uneori acoperite de cruste. o ·IIIUI-
acoperiti de cruste, cu buze uscate 'i crlpate este tntAinltl tn stllf'l81·,•
deshidratare.
· Volumul crescut al buzelor este prezent in mixedem, acromegalia, edem
Quinke, tumori, hemangioma.
Culoarea buzelor poate fi albastrA violacee in cianoza din insuficien1&
insuficienta respiratorie. Paloarea buzelor apare in anemii.
Leziunile care se pot observa Ia nivelul buzelor pot fi descrise sub formA de
ulceratii, eruptii sau leziuni cicatriciale. Ulceratiile sunt prezente in cheilitele
angulare care debuteaza cu aparitia unor pustule ce evolueazA spre
dureroase.ln epiteliomul buzei,care este frecvent Ia fumatorii de pipa debutul este
intial sub forma unei fisuri nedureroase, persistente, rezistenta Ia tratament. In
sifilisul primar pot apare Ia nivelul buzelor ulcera1ii mici de culoare cu
margini ridicate.Leziunile cicatriceale localizate Ia nivelul buzelor pot fi o
consecinta
. '
a unor interventii ,
chirurgicale efectuate pentru corectarea unor
malformatH congenitale, cum ar fi cheiloschizisul (buza de iepure).
Gingiile: au in mod normal o culoare roz. Modificarile de culoare sunt
prezente in anemii unde culoarea este palida; in gingivostomatite unde culoarea
gingiilor este
Principalele forme de gingivostomatite sunt:
a) catarala (eritematoasa): este o forma de gingivita care poate .fi
reversibila atunci cand dispare stimulul care a produs-o. Gingia are culoare
dureroasa. Apare in existentei cariilor dentare, protezelor gre,tt

efectuate. . . . .
b) Hipertrofica: se caracterizeaza prin volumulu• gmg1e1 care
• .x. ere dintii. Aceasta forma de gingivostomattti poate apare atlt tn
ajunge acop , d'+i' fi . logice· sarcinl
situatii patologice: leucemii, diabet, mixedem cat in con '"' IZIO • •

dezechilibre hormonale. . . 1 scor1ll

ragica· apar in sindroame hemoragtpare '' n
c) Hemo · . . sA ereaz1 1a
C). Gingiile sunt edematiate, htpertrofiate ng
mica atingere.

41
 g_. .. toaral ·dUftill
an trt11n11e '" 1eucem11 cu agranulocltad fl tn ·lnldlr.
e) Gingivostomattte din tntoxica1il cu metale grele apar tn boB
profesionale ca de exemplu: saturnism cronicl cu plumb), uncle se
descrlu Ia nivelul glngiilor linii de culoare albastru-cenufjiu localizate Ia nivelul
marginii libere a gingiilor (lizereul lui Burton). In intoxicatia cu mercur
(hidrargirismul) Ia muncitorii din fabricile de mercur sau din fabrici de
medicamente apare o gingivostomatita extrem de dureroasA care poate sA
prezinte sau nu lizereu metalic.ln intoxicaliile cu bismut apare Ia nivelul gingiilor o
coloratie
Dinfii: La nivelul dintilor pot fi semnalate modificari de aspect, culoare,
forma implantare anormala.
Aspectul dintilor poate fi modificat In rahitism, unde se descrie o suprafalA
neregulata, cu modificari de pozitie hipoplazie a smal,ului dentar. Pe baza unor
modificari dentare se poate pune Ia adult un diagnosticul retrospectiv de rahitism.
In zonele cu continut crescut In fluor in apa potabila apar modificari de culoare Ia
nivelul smaltului dentar cu aparitia unor zone de culoare alb- cretoasa sau brun-
galbuie. La copii cu icter neonatal sever apare o culoare verzuie a din,ilor de lapte.
Daca mama a urmat in timpul sarcinii tratament cu tetraciclina, dinlii de lapte pot
avea o culoare galbena .
Modificarile de forma de volum: in luesul congenital apar din,ii cu aspect
caracteristic Ia care se descriu urmatoarele modificari:incisivii superiori rariti cu
aspect de cep de butoi,cu marginea Iibera cu aspect de scarita de uneori cu
suprafata crestata. In cadrul acestei patologii se descrie triada Hutchinson care
include: hipoplazia incisivilor, surditatea labirintica, keratita interstitiala.
Afectiuni ale dintelui peridontului: Caria dentara reprezinta o leziune
'
distructiva aparuta Ia nivelul smaltului §i dentinei, care i n final duce Ia deschiderea
infectarea camerei pulpare.Caria dentara se poate complica cu pulpita acuta
care reprezinta o urgenta stomatologica. Alte complicatii ale cariei dentare sunt:
granulomuf, gangrena pulpara edentatia.
Granufomul radicular este un proces inflamator cronic periapical inchistat
care apare fa dintii cariati sau cu carii tratate §i care survine in urma propagArii
unor infectii spre orificiul papilar din vartul radacinii. Parodontopatia cronica este o
afectiune care se caracterizeaza prin resorb1ia crestei alveolare §i a 1esutului
peridental ducand in final Ia desprinderea gingiei de pe dinte. In formele avansate
de boala se ajunge Ia edentatie. Etiologia acestei boli nu este intru totul cunoscutl

42
 ..,... e1 l.ln*••cl r.,.atul lmbl, lllllllllll•_..lliiiliii
. . . . .tnMII.
Modlllc*tle de volum ale llmbll aunt deecrlle tn
dlmensiunilor Ia persoanele cu acromegalle, mlxedem, • -
Rmbli, edem Quinke. In caz de macroglosle sunt descrise pe lmblun.•
lisate de impresiunile din1ilor.
Microglosia reprezintA modificarea de volum a limbii, tn sensul miCfC)I"'rH
lui se descrie Tn tabes, bulbare, leziuni ale nervului hipoglos.
de mobilitate ale limbii sunt prezente tn caz de parallzle
a nervului hipoglos, afectarea limbii ln pareza de hipoglos. In
accidentul vascular hemoragic sau tumora intracerebraiA se semnaleazA o deviere
a limbii spre partea atunci cfmd bolnavul este invitat sA scoatA limba.
Prezenta unor anormale ale limbii sunt descrise Tn tireotoxicozA,
alcoolism, multipla.
Modificarea aspectului limbii se semnaleaza Tntr-o serie de afectiuni:
- Limba saburala prezinta pe fa1a dorsala un depozit alb-gAibui. Este
descrisa in stari de deshidratare, bali febrile. Limba saburala cu marginile 'ii vArful
lucioase, se in febra tifoida creeaza aspectul de limba de
papagal.
- Limba uscata prezinta o umiditate redusa. Apare in caz de stari de
.
deshidratare din afectiuni febrile, diaree, varsaturi, diabet zaharat cu cetoacidoza,
Tn afectiuni
,
obstructive ale cailor respiratorii care obliga subiectul sa respire pe
gura.
- Umba fisurata prezinta pe suprafata ei o serie de care li confera
un aspect ce imita imaginea unei frunze (limba foliacee) sau imitcl desenul scrotal
(limba scrotala).
_ Limba geografica: prezinta zone descuamate ce altemeazi cu zone
nedescuamate acoperite cu depozite albicioase. Acestea confercl un aspect de

harta geografica. . etrofla

- Limba lacuita: are neteda, lucloascl, aspect cauzat de
'I x Aceasta modificare este descrisa tn anemia Biermer 'i este cunOSCl•
pap1 coce tn
sub denumirea de glosita Hunter. Este un semn care apare pre
anemie. In ciroza hepatica fii policitemia vera apare aspectul de Jlmbl
culoare rofie.
43
 - - . . . . In .-IIIJni"MJit.jjliiiJI!
llt'1_Mn_, zmeurel. de culoare rofle vlolacee, cu
-limba neagrlsau plroasl (melanoglo8ia):apare dupl trabllldlnt]JN
cu antibiotice. Umba are culoare neagrl sau bruni.
- Umba lemnoasa este mAriti de volum cu aspect inflltrativ fi este tntllnltl
fn amiloidozA. . t
- Leukoplazia limbii-prezinta placarde albe- sidefii cu marg1ni utor eleva 8
sau deprimate. Se Tn lues, alcoolism. Leukoplaz1a.
este cons1'deratA 0
stare precanceroasa.
Ulceratiile prezente Ia nivelul limbii pot fi cauzate de traumatisme
mecanice produse de dinti cariati, proteze deficitare, in criza de
epilepsie, traumatisme chimice din ingestia de substante corozive, infec,ii:
lues,tbc, herpes lingual.
bucal poate fi examinat invitand bolnavul sa ridice limba.La acest
nivel trebuie sa cautam prezenta icterului pentru ca aceasta este o zona acoperita
de o mucoasa subtire §i transparenta. Angina lui Ludwig este o inflama,ie care
incepe ca un flegmon al regiunii submandibulare. Cauza care duce Ia apari,ia
acestui flegmon o constituie o infectie odontogena. Plan§eul bucal este dureros,
dur §i infiltrat iar tegumentele din regiunea submandibulara sunt infiltrate,
eritematoase §i edematiate. In aceasta situatie va apare o dispnee obstructiva. La
copii pot fi descrise Ia nivelul anomalii datorate unor malforma,ii
congenitafe: ankilogfosie, afectiune in care baza limbii fuzioneaza cu
bucal datorita faptului ca friul lingual este scurt sau absent.
Suprafata intema a obrajilor: 0 inspectie a suprafetei interne a obrajilor
presupune efectuarea unor aprecieri care vizeaza culoarea, aspectul, prezen'a
unor leziuni. Culoarea poate fi :palida in anemii; cianotica in insuficienta cardiaca·
I I

edematiata in stomatite; galbena in icter.

In bofile hemoragipare pot fi prezente Ia acest nivel puncte hemoragice.ln
boala Addison apare o hiperpigmentare a fetei interne a obrajilor a gingiilor.
Leziunile pot aparea sub forma unor eruptii in bolile infecto·contagioase. In rujeola
este prezent semnul Koplik care precede cu 2-3 zile eruptia care consta in
Ia nivelul mucoasei bucale sau Tn gingivolabial din dreptul molarilor
superiori a unor puncte mici albe inconjurate de un halou Alte in care
se descriu eruptii Ia nivelul mucoasei bucale sunt: herpetica, infeqia cu
virus Coxackie.ln parotidita epidemica apare o tumefaclie a canalului Stenon ti
mucoasi bucali este eritematoasi.

44
 ........... dlfedla forme de alomallti:
- rn care mucoasa bucall eate lucbaal.
fntllnib1 ln boll lnfectioase. intoxicattl cu rnetale grele
eritematopuHacee: care se caracterlzeazl prin apaf111a pe un fond
eritematos a unor pete de culoare alb gAibule
cu depozite de aspect cremos: este caracterizatA prin prezenta
unor depozite alb cremoase pe un fond eritematos. Este de
etiologie micotica apare in contextul unui tratament prelungit cu
antibiotice.
cu eruptie care evolueaza spre
ulceratii dureroase. Este descrisa in cadrul febrei aftoase.
ulcero-membranoasa: se caracterizeaza prin Ia nivelul
mucoasei bucale a unor ulceratii acoperite de o masa
Tnconjurata de un halou Este prezenta in cazul infectiei cu
fusospirili. '
gangrenoasa:este o forma grava dar rar Tntalnita, care apare Ia
organismele tarate unde pe fondul unor leziuni bucale se
supraadauga o infectie cu fusospirili sau cu streptococ.

Balta palatina. Valul palatin. Lueta: Botta palatina poate prezenta

modificari In cazul unor congenitale:palatoschizisul (gura de lup) in care
exista o fnchidere paJ1iala a paftilor laterale a palatului aceasta duce Ia existenta
unei comunicari lntre fosele nazale cavitatea bucala. Uneori malformatia este
fnsotita de buza de iepure
I poarta numele de cheilopalatoschizis. Modificari Ia
nivefuf boltei palatine se intalnesc In perforatii secundare unor abcese, gome
sifilitice care fac sa comunice cavitatea bucala cu fosele nazale.
Valuf palatin poate prezenta modificari ale mobilitalii, cand exista o
paralizie bilaterala, situatie in care atat valul cat lueta pierd mobilitatea
devenind flasce, ceea ce face ca lichidele ingerate sa reflueze pe nas. Daca
paralizia este unilaterala apare semnul cortinei care consta In ridicarea valului
palatin doar de partea sanatoasa in deplasarea luetei spre partea
pronunfarea vocalei A. Lueta pulsatila care se coloreaza se decoloreaza ritm1c
este intalnita fn insuficienta aortica. Este descrisa ca semnul edemul
Quinke atat valul palatin cat lueta sunt hipertrofiate edematlate.ln
·
situafie daccl nu se intervme de urgentta se poate produce asfixia mecanici a
pacientului.

45
 Mlraliiillerllll de c1tre bolnav ca o eenzatle de dllct.6t'a
tfmpulul farfngfan al deglutltfei. Afectiunlle lnftamatortl care intereseazl: amllrlll
palallne, pllterii fi vtlul palatin sunt descrlse sub denumlrea de angine.
Anginele pot fi de etiologie virall, bacterianA sau pot fi manifestlri ce
Tnsotasc boli infecto-contagioase (scarlatinA, febrt tifoidA, mononucleoza
infectioasA) sau afectiuni hematologice (leucemii, limfoame).
0 deosebita trebuie acordata anginei care are ca etiologle
streptococul beta hemolitic de grup A care nediagnosticata netratata corect
poate duce Ia aparitia unor complicatii tardive: reumatismul articular acut
glomerulonefrita acuta c.ifuza.
Simptomatologia descrisa in cazul bolii cuprinde:
- manifestari generale: febra, frison, stare generala alter-ata
- manifestari locale: disfagie, durere, tulburari de fonatie.
Examenul clinic obiectiv poate evidentia existenta unor semne de
adenopatie regionala dureroasa Ia palpare semne locale obtinute din examenul
faringelui semne care permit diferentierea mai multor tipuri de angina.
Conform unei clasificari anatomo-clinice evolutive se descriu
urmatoarele tipuri de angina:
a. angina catarala (eritematoasa): mucoasa faringelui este edema\iata,
amigdalele sunt tumefiate uni sau bilateral. Poate fi de etiologie virala, bacteriana
sau poate fi o manifestare in cadrul unor boli infecto-contagioase: gripa, rujeola,
scarlatina. Se descriu doua forme importante de angina catarala: angina
streptococica determinata de streptococul betahemolitic de grup A angina din
scarlatina:
a 1. angina streptococica cu streptococ beta hemolitic de grup A
debuteaza se manifesta clinic ca o angina bacteriana banala dar prezinta o
importanta deosebita pentru ca dupa 0 perioada de timp de 2-3 saptamani pot
apare semne clinice de reumatism articular acut sau de glomerulonefrita. In acest
caz este important sa se insiste asupra antecedentelor patologice ale pacientului,
asupra prezentei In antecedente a unor angine. In scopul evitarii acestor
complicatii este necesar sa se faca diagnosticul tratamentul corect al anginei.
Diagnosticul de certitudine se efectueaza prin examenul bacteriologic al secretiei
faringiene.
a2. angina streptococica din scarlatina: apare in fazele precoce ale bolii
are un aspect caracteristic: faringele eritematos limba cu margini eritematoase
dar cu suprafata acoperita de depozite albicioase. In faza de descuamare aspectul

46
 TOidlt acnae tn OMtRI111"Gii._it
.................. utellti, 8lar8 generalll.,...,. .. cut.nlll
b. Anfllna 8l"'teertafo-pu/fllcee: se caractertzeazA prtn apa,._ .-ilemlti'tl
nNelul mucoase1 care este acoperitA de depozite de culoare alb aau alb gllbuie.
Uneon aceste depozlte lau aspectul de false membrane situ31ie Tn care se impune
a se efectua diagnosticul cu angina diftericA. Aici falsele membrane ae
Pot Tndeplrta, mucoasa rlmanand congestionatA dar Acest tip de anginA
poate apare fn contextul unei bacteriene sau ca manifestare ce apare tn
scarlatina.
c. Angina flegmonoasa reprezintl o complica1ie a uneia din anginele
descrise anterior poate lmbraca forma de abces amigdalian Iii periamigdalian.
Se manifestili clinic prin durere, disfagie, trismus, febra. Daca abcesul dreneaza
spontan se evacueaza o cantitate de puroi dupili care simptomele se remit Iii
evolu1ia este favorabila.Abcesul periamigdalian se caracterizeaza prin disfagie
marcata, febra mare, trismus. Peate fi localizat anterior Iii impinge lueta in partea
opusa sau poate fi localizat posterior, situatie cand amigdala este i mpinsa inainte.
Abcesul retrofaringian, reprezinta o acumulare de purulenta
localizata intre faringe fascia paravertebrala care se poate diagnostica prin
palparea peretelui faringian posterior.
d. Anginele pseudomembranoase: forma caracteristica a acestui tip de
angina este angina difterica care se caracterizeaza prin aparitia unor false
membrane de culoare care sangereaza cand sunt indepartate. In absenta
unui tratament corespunzator boala poate evolua nefavorabil complicandu-se cu:
laringita difterica (crupul difteric), miocardite, paralizii ale valului palatin.
e. Anginele u/cero-membranoase: se descriu Tn cazul infectiilor virale cu
fusospirili, mononucleozei infectioase febrei tifoide.
e1 . Angina herpetifonna este de etiologie virala se caracterizeaza prin
aparitia pe un fond eritematos a unei eruptii veziculare care ulterior va lasa mici
ulceratii superficiale cu contur policiclic.
' e2. Angina Vincent este produsa de infec1ia cu fusospirili,este de regula
unilaterafa are aspect de ulceratie acoperita de o falsa care produce
hemoragie Ia fndepartare. Aceasta se de o fet1dc1i. . . .
e 3 Angina din mononoc/eoza infecfioasa: apare m contextul mfectie• cu
virusul infec(ioase care este frecventli Ia copii '1i
forma unei viroze cu angina, poliadenopatie D•a:
paraclinic se pune pe baza Paul- Bunell a hemogramel care evl n
hiperleucocitoza cu mononucJeocltoza.

47
 - lfngina din febta tlfrJkM (angina Duguet): spare tn perlkBirR
Mii81 tlt'oide ti are aspect de anginA ulcero-membranoasl.
cerlltudlne se pune prin evidef1lierea bacilului tlfic din secr91ia recoltatl de Ia
nlvelulleziunii.
f. Anginele ulcero-necrotice: se caracterizeazl prin Ia nivelul
mucoasei faringiene a unor leziuni ulcero-necrotice. Se tnsotesc de alterarea stlrii
generale 'i apar Tn contextul unor stari toxico-septice. Pot apare pe fondul unor
afectiuni hematologice: leucemia acuta, agranulocitoza. In contextul atec1iunii
hematologice se produce o scadere a numarutui de granulocite care favorizeaza
aparitia unor infectii severe. Pe acest fond al rezistentei scazute apar anginele
ulcera- necrotice care se lnsotesc de stare generala alterata, disfagie, halena
fetida ,; febra.
g. Anginele cronice: apar In special Ia copii care au avut infectii repetate.
In perioada de acalmie pot exista semne discrete ca: disfagia La
examenul clinic obiectiv se constata faringe eritematos amigdale
hipertrofice. Pe acest fond apar infectii acute. lmportanta acestei infectii cronice
deriva din ro.lul de infectie de focar care poate avea rasunet asupra alter aparate
producfmd artrite, miocardite, endocardite, pericardite.

48
 Capltolul 111

SEMIOLOGJA ESOFAGULUJ

3.1. Anamneza

. In bolile esofagului se pot prin intermediul anamnezei o serie de

rntormajii care ajuta Ia precizarea diagnosticului. Asttel sunt de mare interes datele
referitoare Ia varstii, sex, condijii de viajii munca, antecedente personale,
heredocolaterale istoricul bolii.

Virsta: La copii apar cu predilecjie anomalii congenitale ca de exemplu:

atrezie, stenoza esofagiana. La adulji se descriu ulcerajii, diverticuli esofagieni. La
persoanele de varsta lnaintata apar neoplasme esofagiene.
Sexu/: fa sexur feminin sunt mai frecvente tulburarile functionale de tip
spasm acalazie. ·

Condifii de munca $i viata: Consumul de alimente condimentate, lichide

prea calde sau prea reci sunt condifii care favorizeaza aparitia esofagitelor
ulcerului esofagian.

Antecedente her edo-colaterale: Se va cerceta existenta in antecedentele

familiale ale pacientului a urmatoarelor afectiuni: neoplasm, polipi sau diverticuli
esofagieni.
Antecedente personale: Pacientii cu afectiuni psihice care au avut
tendinfe de suicid prin ingestie de substante corozive pot prezenta stenoze
esofagiene. Existenfa unei afectiuni hepatice de tip ciroza hepatica poate sugera
prezenfa unor varice esofagiene. . . .
Prezenta in antecedente a unor traumatisme poate onenta dtagnosttcul
spre existenta unor stricturi esofagiene. . t reslvi fl
l t rlcul bolii: Stenozele postcaustice au o len prog . d fta
s o in timp ce esofagitele postcausttce
ireversibila . au un debut brusc survenit u,_
ingestia substanfelor corozive.

49
 In C8drul eeofagiene ee c:te.crte 81ndromul ••afaG..,
urmleoanlle simptorne: dtsfagia, durerile toracice,plrozlaul, regurglta118,
de sa11va11e. sughi1Uf, disfonia.
1. Dlafagla: Reprezinti dificultate Ia descrisl de paclent ca o
oprtre retrostemalli a alimentelor ceea ce face necesarA efectuarea unul efort
suplimentar pentru progresia bolului alimentar.Disfagia poate fi pentru sollde,
lichide sau pentru ambele. Disfagia care se instaleazA doar pentru lichide, flri a
interesa alimentele solide se nume§te disfagie paradoxaiA. Disfagia poate fi acut
instalatA Ia un pacient care nu a avut o suferin1A anterioarA sau poate apare pe
fondul unei suferinte anterioare. De regulA din anamneza pacientului putem afla
informatii despre localizarea obstructiei pacientul descriind de regulA cu multA
exactitate sediul obstructiei. Modul de instalare poate orienta diagnosticul. Disfagia
pentru solide urmata de cea pentru semisolide §i apoi pentru lichide orienteazA
spre o suferinta organica (tumori esofagiene, stenoze esofagiene). Daca apare de
Ia debut o disfagie globala atat pentru lichide cat §i pentru solide ne orientam
atentia spre o tulburare a motilitatii esofagiene (acalazia cardiei, spasmul
esofagian). Tot Tn tulburarile de motilitate esofagiana se descrie disfagia
paradoxala, disfagia selectiva pentru lichide.
Disfagia poate fi continua In neoplasm, esofagite sau intermitenta in hernie
hiatala, diverticuli esofagieni.
Deglutitia se desfa§oara Tn trei timpi: transferul bolului alimentar din
cavitatea bucala pana In esofag; transportul de-a lungul esofagului §i evacuarea
acestuia spre stomac.
In functie de timpul deglutitiei care este afectat disfagia poate fi clasificata
in: - disfagie de transfer: Tn esofagite, tulburari neuro-musculare, diverticul Zenker.
disfagie de transport: Tn obstructii esofagiene de cauze organice,
functionale sau realizate prin compresiuni externe.
disfagie de evacuare realizate prin obstructii ale sfincterului
esofagian inferior.
2. Durerile toracice: sunt localizate retrosternal sunt descrise de pacient
ca o senzatie de constrictie, de arsura sau de junghi Durerea poate
iradia in spate sau in epigastru. Este important de facut diagnosticul
intre durerea retrosternala de cauz·a esofagiana durerea anginoasA. Existi
cAteva caractere ale durerii anginoase care ajuta Ia diferentiere astfel aceasta este
accentuata de efort, iradiaza in umar mAna stAngA cedeazA Ia nitroglicerinl.

50
 • ,.... du..._ din suferinta
eeofaglanl ....
..,__, cedea:zA Ia antlaclde tl se 880Ciazl cu plrozJeul 11 nlililllll
caractere ale dureril esofagiene aunt: durerea eate influentata de lnml!llill
allmente, !rezette pacientul din somn noaptea, iradlazli In gAt flln IIIIWI. 'fiUl. .
relatie cu efortul fizic.

3. Plrozlsui:Constituie un simptom prezent in caz de reflux gastro-

esofagian apare in cazul in care gastric refluat slimuleazi receptoril
de durere.

4. Regurgitatlile: Reprezinta refluarea continutului alimentar din stomac

spre cavitatea bucala fara a fi insotit de efort de varsatura. Regurgitarile care apar
imediat dupa ingestia de alimente traduc un obstacol inalt iar cele aparute tardiv
sugereaza existenta unui obstacol localizat inferior Ia jonctiunea eso-gastricA.
Confinutul regurgitat este format din alimente saliva fara sue gastric. Daca
exista o staza indelungata a alimentelor poate apare o halena cu miros fetid.
5. Hipersialoreea: Apare de regula in afectiuni esofagiene cronice.Se
asociaza cu halena fetida poate fi un simptom de insotire a unui diverticul
esofagian.

6. Sughiful: poate surveni In cursul evolutiei unui cancer esofagian este

produs de invadarea nervului frenic de catre formatiunea tumorala.
7. Disfonia: poate apare in contextul unui cancer esofagian care
invadeaza nervul recurent.

3.2. Examenul clinic obiectiv

La inspecfie se poate decela paloarea data de anemia care

un neoplasm esofagian. Starea de nutritie: apare rn contextul
unui neoplasm esofagian a unei stenoze stranse .
Prezenta unor adenopatii Jaterocervicale, supraclavJculare poate fi descnsa
'
Ia pacientii cu neoplasm esofagian. .
un diverticul de mari dimensiuni, Jocalizat supenor poate fi palpat
suprasternal sau supraclavicular ca o masa tumorala.

51
 . Eaofaglala peptlce: se caracterlzeazl prln
plrozisuluf. durerll retrosternale '' regurgftatlllor.
2. Stenozele postcaustice: se caracterizeazl prin progresliil a
unui sindrom esofagian·Ia 4-6 slptlmAni de Ia ingestia unei substante corozlve.
3. Divertlculii esofagieni: reprezintl dilatatii sacciforme ale peretelul
esofagian. In functie de localizare pot fi diverticulii faringo-esofagieni (diverticulii
Zencker) care se pot manifests prin disfagie progresivl, halenl, tuse,
pulmonare. Diverticulii epifrenici se manifesta prin regurgitatii, disfagie intermitentl
progresiva, dureri retrosternale.
4. Cancerul esofagian: determina o stenoza instalata progresiv care se
manifesta clinic prin disfagie progresiva, durere retrosternala, regurgitatii, sughit,
halena fetida, hipersialoree.
5. Acalazia: consta intr-o insuficienta relaxare a sfincterului esofagian
inferior. Se produce prin degenerescenta celulelor ganglionare ale plexului
mienteric Auerbach. Pacientul prezinta urmatoarea simptomatologie: dureri
retrosternale, disfagie, sughit, tuse nocturn a.

3.4. Explorari paraclinice

Pentru diagnosticul bolilor esofagiene sunt utile urmatoarele examinari:

- examenul radiologic
- endoscopia
- manometria esofagiana
- scintigrafia esofagiana
Ex amenul radiologic: se face cu substanta de contrast ofera informa,ii
asupra diverticulilor esofagieni, stenozelor esofagiene, neoplasmului,
megaesofagului.Pentru un examen corect este necesara examinarea bolnavului
atat in ortostatism cat in decubit dorsal in pozitie Trendelenburg. Pot scapa
acestei examinari afectiuni de tipul varicelor esofagiene, tulburarile de motilitate
precum fazele incipiente ale unui neoplasm esofagian.
Esofagoscopia: evidentiaza prezenta unor modificari de tipul leziuni,
modificari ale lumenului esofagian dar permite efectuarea unor biopsii.

52
 BiiiiiiW can1M
lf:'lW!Jt.1tan. Eate utili tn dlagnostlcarea
a 8pasmulul esofagtan difuz.
Sclntlgrafla esofaglanl modtflcirl ale motllftl\ti
Prezenta refluxului gastro-esofagian.

53
 CapltoluiiV

SEMIOLOGIA STOMACULUI

4.1. Anamneza

V.irsta: Afectiunile congenitale de tipul stenoza pilorica congenitala,

debuteaza Ia nou nascut copilul mic. La adult este prezent frecvent ulcerul
gastric sau duodenal. La varste fnaintate se cu mai mare frecventa
cancerul gastric.
Sex: La sexul masculin se intalnesc frecvent afectiuni de tipul: ulcer
duodenal, gastrita etanolica, neoplasmul gastric.
La sexul feminin se intalnesc preponderent ptoza gastrica, gastrita cronica
cu hipoclorhidrie. aproximativ egala pe cele doua sexe se in
ulcerul gastric.
Antecedente heredo-co/aterale: Ulcerul duodenal prezinta o agregare
familiala,cu o predispozitie genetica cu transmitere poligenica. Se cu
frecventa crescuta Ia pacientii cu grup sanguin 01 nesecretor antigen HLA 85.
Neoplasmul gastric se descrie frecvent Ia persoanele cu grup sanguin A
prezinta o condensare Tn unele familii.
Antecedente personale pato/ogice: Prezenta Tn antecedentele unui
pacient a unor toxiinfectii alimentare cu salmonella sau stafilococ poate duce Ia
aparifia unor complicatii de tip gastrita acuta. Luesul se poate complica cu gastrita
tabetica care debuteaza brusc cu dureri puternice In epigastru cu iradiere in
centura care ulterior dispar brusc, Tnsotite de varsaturi incoercibile tulburari de
circulatie periferica. lnsuficienta renala cronica sau anemia Biermer pot prezenta
ca afectiune concomitenta o gastrita cronica. 0 suferinta gastrica poate duce in
' '
timp Ia o alta gastrica de exemplu o stenoza gastrica poate determina
aparitia unui ulcer gastric sau duodenal. Pe fondul unei polipoze gastrice sau a
unei anemii Biermer poate apare neoplasmul gastric. Consumul indelungat de
medicamente antiinflamatorii nesteroidiene poate determina aparitia unei gastrite
acute erozive sau chiar unei hemoragii digestive superioare.

54
 • • • .....,.., cu excee de ·'CGildr.,_. . , .
ulcera••· ._ .. ..
llillfiPIIIIL I'IIVorlzeazl gasbltele tl apar11fa boll
care sunt obiceiurlle allmentara ale paclentului: tipul de •IMM
consurnate, modul de preparare, cantttatea de allmente ingerate tl programu1
meselor. Consumul de alcool este un factor favorizant tn apa""" gaebltei
etanollce, pancreatltelor, hepatitelor cronlce 'i cirozelor alcoolice. Fumatul
,1
determinA hipersecretie acidl 'i duce Ia aparitia gastritei bolii ulceroase.
lstorlcul bolli: Modul de debut al bolii poate orinta asupra afec\iunii. Un
debut brusc se Tntalne,te Tn gastrita acutl, ulcerul perforat, faza dureroasl a bolii
ulceroase. Un debut insidios se descrie in boala ulceroasl, gastrita cronici 'i
neoplasmul gastric. In boala ulceroasa exista o evolutie care respectA o mare 'i o
micA periodicitate. Marea periodicitate consta In aparitia crizei dureroase in funC\ie
de anotimp- primavara !?i toamna.lntre aceste perioade dureroase se inregistreazl
perioade de acalmie. Mica periodicitate se define,te in functie de aparitia durerii
legata de orarul mesei.

4.2. Simptomatologie

Simptomele ce se descriu in stomacului sunt: durerea

epigastrica, eructatiile, regurgitatiile, pirozisul, varsatura, hematemeza.
1. ourerea epigastrica: analizand durerea epigastrica ne intereseazA
caracterul durerii, orarul, debutul, evolu1ia, iradierea, remisia durerii.
Jn ulcerul gastric duodenal localizarea durerii este in epigastru poate
iradia retrosternal, Tn hipocondrul stang sau in apendicele xifoid. Astfel in
· xt cardial durerea este localizata in epigastru iradiaza retrosternal sau mcepe
JU a . .d A
1
fn hipocondrul stang. In ulcerul treimii a urerea a
stanga liniei mediane.ln ulcerul localizat in regtunea ptlonca .'"cepe tn
regiunea epigastrica pancreaticoduodenala iradiaza in spate m hlpocondrul

drept.
Caracterul durerii poate fi sub forma de crampa, arsura inte:l· r lcerUI
.. poate fi in de orarul meselor, a nu
OraruI d ureru . deserise de pacient •
duodenal apar dureri tardive postprandial !}i duren durerea eate DN•IIll
de foame dureroasa, iar in gastric clch*i . . .
o "' .1 tru diagnostic cun()8fter88
po&talimentar. Este foarte uti pen
55
 . .. _ t ir tallft1el'llde. diJranti. confolt.••rt
.,,.,....._ contort dlgestlv. Aceastl rlbnlcit8te legatl
1J08I1I denumlrea de mica periodlcltate.
EvolutJa durerii este spre remisie fie spontan fie dupA lngestla de arn••de
(ulcer duodenal) sau ingestia de medicamente antisecretorii ti antiacide. Marea
periodlcitate a durerii este aceea legata de anotimp tn sensul aparf1iei fazel
dureroase primavara 'i toamna. Daca aceaste caractere ale durerii prezentate
anterior se modifica rn timp ne fie Ia aparitia unui cancer gastric fie Ia
aparipa unei complicatii de tip perforatie, penetratie hemoragie digestivA.
Durerea din gastrite este o durere difuza care apare dupA alimentatie 'i
este descrisa de pacient ca senzatie de plenitudine gastricA care-i creeazA un
disconfort. In neoplasmul gastric durerea este capricioasa nu respecta mica sau
marea periodicitate, nu este calmata de consumul de alimente sau de medicatie,
este insotita de anorexie selectiva, varsaturi matinale de scadere ponderala.
In ptoza gastrica durerea apare in ortostatism dispare i n de
decubit.ln hernia hiatala durerea apare in pozi1ia aplecat inainte.
2. Eructafia: reprezinta o evacuare a gazelor din stomac i n cavitatea
bucala. Se datoreaza aerogastriei care poate fi cauzata de aerofagie produsa de
consumul de guma de mestecat, polifagie, sau de existenta unor procese de
fermentatie a alimentelor care survin de exemplu in cazul stenozei pilorice.
3. Regurgitafiile: reprezinta intoarcerea alimentelor din stomac in
cavitatea bucala fara efort de varsatura fara grea1a. Acest simptom apare in
bolile de acida cum ar fi ulcerul, stenoza pilorica.
4. Pirozisul: reprezinta senza,ia de arsura retrosternala se descrie Ia
pacientii cu ulcer. Pirozisul adeseori regurgitatia.
5. Varsatura: consta in eliminarea fortata a continutului alimentar at
I I

stomacului i nsotita de greata. In bolile digestive apar varsaturi de tip periferic sau
reffexe care sunt produse prin excitarea centrului vomei de impulsuri ce pleaca de
Ia tubul digestiv. Varsaturile cu continut alimentar denota o stare de plenitudine a
stomacului In momentul varsaturii. In stenoza pilorica apar i n varsatura alimente in
momente fn care stomacul ar trebui sa fie golit de con,inutul alimentar (Ia 8 ore
postprandial sau dimineata a jeun).Uneori i n stenoza pilorica apar in lichidul de
varsatura alimente care au fost ingerate in urma cu cateva zile. 0 cantitate de bila
este in mod normal prezenta in varsatura aceasta unui reflux
duodenogastric. Aceasta in stenoza pilorica in stenoza duodenaiA
supraampulara. Daca stenoza este duodenala localizata sub ampula lui Vater
atunci continutul varsaturii este lipsit de bila. In neoplasmul gastric vlrslturlle au

56
 - - . . . . . . Yln'td ... ? . .

•.._._..., cu acldl tl spasm pllortc. DIICI tn lchldd

8paJ'8 purol, aceeta este sugestiv pentru o gaab ttl ...
abcee de veclnltate care se dreneazA Ia nlvelul stomaculul.
VArsitura din afectiunile digestive trebule dlferert1atl de vlrslturile ap1ru1e
Tn atte situafii: boli ale sistemului nervos (hlpertenslune lntracranianl, slndroame
labirfntice, encefaliti, meningita), boli metabolice (diabet zaharat, porfirie), boll
endocrine (boala Addison, boala Basedow), boli psihice, sarcina,
intoxicafii.
6. Hematemeza melena: sunt forme de exteriorizare a hemoragiilor
digestive superioare. Aceasta reprezinta o urgenta medico-chirurgicall,
diagnosticarea ei precoce tratamentul corespunzator avfmd uneori o
vitala pentru pacient.
Hematemeza reprezinta eliminarea de sange digerat prin varsatura. Dacl
sangele ramane suficient de mult timp in stomac pentru a se realiza digestia,
aspectul varsaturii este negru cu aspect de zat de cafea. In neoplasmul gastric
hematemezefe sunt mici repetate. La afcoolici se descrie sindromul Mallory
Weiss unde apare hematemeza datorita existentei unor ulceraVi ale mucoasei
gastrice situate fa jonctiunea esogastrica.
Daca hemoragia este intensa cantitatea de sange este mare atunci se
poate elimina prin varsatura sange de culoare Sangele care ajunge in
intestin se elimina prin scaun sub forma de melena, sange digerat, de culoare
negru fucios ca pacura. Daca prin scaun se elimina o cantitate scazuta de sange
atunci acesta nu pot fi sesizat clinic l?i in aceste situatii se descriu hemoragiile
ocufte care se pot evidenfia prin examene paraclinice (testul Gregerssen).
Hematochezisul reprezinta eliminarea prin scaun de sange proaspat provenit
din tractuf digestiv superior. Apare atunci cand cantitatea de sange pierduta este
mare §i cand peristaltica intestinala este accelerata. .
Ulceruf gastric §i duodenal sunt cauzele cele mai frecvente de hemorag1e
d . stiva superioara. De cefe mai multe ori durerea ulceroasa cedeaza dupa
•ge · d. f a t
hemoragia digestiva. Alte cauze care pot produce hemorag1e 1ges_av sun
gastritele erozive postmedicamenotase, aparute dupa consum de medlcamente

antiinflamatoare. . t cefalee
Simptomele care insotesc hemoragiile digestive sun . •
. --d a tensiunii artenale. Daci sAngenna
vertij cre§terea frecventei cardlace, sea ere .. transpira1ii ..;,
este ,masiva se instaleaza semnele elinice de hemoraglc.

57
 4.3. Examenul clinic oblectlv

cu suferinta gastrica prezinta unele tn fazele

dureroase ale bolii: adoptA o pozitie antialgica caracteristica, ghemuit comprimAnd
cu mAna regiunea epigastrica. In cadrul examenului clinic obiectiv trebuie sA
efectuam inspectie, palpare,percutie ascultatie.
lnspectia: Starea de nutritie poate fi modificata in sensul prezen\ei
denutritiei in stenoza pilorica in neoplasmul gastric.ln condi1iile unei scaderi
ponderale este interesant de precizat care este intervalul de timp in care s-a
realizat pierderea in greutate daca aceasta a fast insotita de inapetenta sau s-a
realizat in conditiile unui aport alimentar nemodificat. In ulcerul duodenal starea de
nutrifie este buna, uneori existand chiar o in greutate in contextul in
care durerea ulceroasa este ameliorata de ingestia de alimente.
Tegumentele mucoasele sunt palide Ia pacientii cu neoplasm gastric
Ia cei cu hemoragie digestiva care prezinta anemie secundara.
lnspectia cavitatii bucale poate evidentia edentatia care determina
tulburari de masticatie.
'
La nivelul regiunii epigastrice se poate observa o bombare a regiunii in
caz de stenoza pilorica, volvulus gastric sau in distensia stomacului prin
aerogastrie. 0 retractie a regiunii epigastrice se evidentiaza in ulcerul perforat sau
in gastroptoza. In faza de stenoza pilorica compensata se observa unde
peristaltice orientate de sus In jos de Ia stanga Ia dreapta (semnul Kussmaul).
Aceste contracfii peristaltice lncearca sa 1nvinga obstructia.l ntr-o faza ulterioara a
stenozei pilorice vor apare unde antiperistaltice Ia nivelul stomacului. Aceste
pot fi confundate cu peristaltice ale colonului care sunt orientate
dinspre dreapta spre stanga.
pulsatile decelabile Ia nivelul epigastrului pot fi puse in eviden'a in
caz de hipertrofie a ventriculului drept, precum in anevrismul de aorta.
Palparea: Se face palparoa regiunii epigastrice cfmd stomacul este gol.
pacientul fiind in decubit dorsal. Palparea trebuie sa se facA superficial
apoi profund. Palparea superficiala are rolul de a aprecia grosimea §i
peretelui abdominai.Se poate percepe Ia palparea regiunii epigastrice o rezistelql
58
 ........ JM'OI'Undl permlte .,....,.. ...,.,.. tumcd
- au cone111ten11 durl, contur blne sau slab dellrmtat
palpara. De asernenea aceastl palpare poate evidef111a tm1,.... ...,.
eplgastrice tn caz de perigastritl.
Clapotajul gastric reprezintl un zgomot hidroaeric de tonalitate joasi-
este produs prin percutarea U§oari cu vArful degetelor, a reglunii eplgastrk:e . .
prin efectuarea unui pliu cutanat §i a unel mi§clri de scuturare.Acest zgomot este
prezent Tn mod normal dupa Dacl se eviden\iazl pe
nemAncate sau Ia 8 ore postprandial este un semn de stenozl piloricl.
Percufia: La perclJ1ia regiunii topografice in care se proiecteazl stomacul
se obtine un zgomot timpanic datorita bulei de gaz. Ace.asta zona este prezentlla
nivelul spatiului Traube care se proiecteaza pe peretele anterolateral al
hemitoracelui stang in sus pana Ia coasta a VI , in jos pEma Ia rebordul costal, ln
interior pana Ia matitatea lobului stang hepatic in exterior pana Ia submatitatea
polului anterior al splinei.
In caz de perforatie gastrica se constata o sonoritate prehepaticl produsA
de aerul din stomacul perforat.
Ascultatia: Pentru stabilirea afectiunilor gastrice importan'a
este limitata. Eventual auscultatia zgomotelor de poate orienta asupra
existentei unor obstacole Ia nivelul jonctiunii eso-gastrice.

4.4. Examene paraclinice

Aceste examinari paraclinice permit obtinerea unor informatii legate de

starea morfologica functionala a stomacului.

4.4.1. E.xplorarea morfologica a stomacului

Examenul radiologic: Radiografia abdominala tara substan1A de contrast

pennlte evidentierea unui ulcer perforat cand se prezenta aeruki M
interhepatodiafragmatic. Examinarea stomaculua cu s . u :
cu sulfat de bariu, poate decela prezenta unui ulcer gastric. de
·rect al ulcerului este reprezentat de nip, care spare ca
d1 stri se loc&IK.,...
ieae din contur. Cel mai trecvent ulceru1 ga c
59
 ....., 4h jur maale, ....., ou contur fMIIJ811
spre nlfl. Exis11 11 semne lndlrecte de ulcer
gaslrici. prezenta unei incizurl pe peretele opus nlfel, ..,..n
Neoplasmul gastric este mal frecvent localizat Ia nivelul reglunll antro-pllottc&
Imagines radiologicA din cancerul gastric este diferitA in functle de tipul morfologlc
al neoplasmului. In formele infiltrative dispare perisataltica stomacului tn regiunea
respectivA apare o imagine de rigiditate segmentari, pliurile nemaifiind
convergente spre In formele vegetante apare o imagine lacunarA iar in cete
exulcerate apare imaginea de in tacuna.ln stenoza piloricA se
unde peristaltice intense in faza compensatA iar Tn cea decompensatA apar undele
antiperistaltice caracteristice. Hipersecretia gastrica prezentA in stenoza piloricA
va da un aspect de fulgi de zapada, iar canalul piloric apare ingustat deformat.
Endoscopia gastrica: ofera informatii mai precise deceM examenul cu
substanta baritata. In plus aceasta investigatie ofera posibilitatea efectuarii
biopsiei, permitand examenul morfopatologic punerea unui diagnostic de
certitudine. Aceasta este de o mare utilitate diagnostica Tn special Tn situa\iile cand
se impune efectuarea diagnosticului diferen1ial Tntre un ulcer gastric cancerul
gastric. De asemenea investigatia este utila atunci cand trebuie precizata natura
benigna sau maliga a unei tumori gastrice. Se recomanda recurgerea Ia
efectuarea gastroscopiei in situatia cand avem un examen radiologic baritat
negativ semnele clinice ar pleda pentru o suferin1a gastrica sau atunci cand
dorim sa elucidam etiologia unei hemoragii digestive.
Endoscopia furnizeaza informa,ii despre starea mucoasei prezen\ei
leziunilor Ia acest nivel, modificari ale lumenului compresiuni extrinseci,
motilitatea peretelui tractului digestiv.

4.4.2. Explorarea functiei secretorii a stomacului

Stomacuf are o dubla secretie gastrica: o componenta acida produsa de

celulele parietale ale glandelor fundice care are un debit variabil o secre,ie
alcalina produsa de celulele parietafe mucoase din glandele fundice 'i pilorice,
care este o secretie cu un debit constant.
J

Expforarea functiei secretorii a stomacului se face prin recoltarea §i apoi

analiza sucului gastric.

60
 'CIIWIIZIUirtll 45 em.

Examenul macroscopic: sucut gastric trabule 11 tie ca. .., GPIMillli

vlscos cu mfros penetrant. Cantitatea llchidulul reco1tat trebule 81 fie de
dimlneata pe nemAncate. DacA se recolteazl o cantttate mal mare eate un ..,...
de 9astricli. In caz de stenozA pllortcli lichidul gastric reco11at COIIIIne
fi resturi afimentare.

Mirosul sucului gastric in mod normal este penetrant dar pot fi modificlri
ale mirosului in sensul: miros fecaloid in fistulA gastro -colicA sau ocluzie
intestinaiA;fetid in neoplasmul gastric sau tarA miros in aclorhidie. Aspectut poate
fi modificat in sensul unui continut crescut de mucus (reflux gastro-duodenal,
hipersalivatie), continut de bila (insuficienta pilorica), materii tecate (ocluzie
intestinala), prezenta resturilor alimentare (stenoza pilorica).
Cel mai important constituent al sucului gastric este acidul clorhidric, a
carui concentratie debit secretor se mascara atat bazal cat in condi\ii de
stimufare cu diferite substante excitante.
Debituf acid bazal (DAB):reprezinta cantitatea de acid secretata de stomac
in unitatea de timp in absenta unor stimuli exogeni. Se mascara a jeun
timp de 1 ora prin recoltarea a 4 probe Ia interval de 15 minute.
Debitul acid bazal nocturn: este de 27-28 mEq/1, cantitatea de sue gastric
fiind de 150 -200 ml in 12 ore. La persoanele sanatoase exista un repaus secretor
nocturn intre orele 1-3 noaptea cfmd secretia gastrica este absenta. Daca
r repausuf secretor nocturn atunci apare starea dissecretorie, stare care este
prezenta Ia pacientii cu ulcer duodenal. .
Debitul acid maxim (DAM): se determina prin teste de st1mulare care se pot
face cu h.1stam 1
·naw adm1
·n1·strata subcutanat · Testul Kay consta in administrarea
. . de .
• • A o
h1stam1na m d oze de ,04 mg/Kg , ceea ce permite masurarea deb1tUIU1 ac1d

maximal. w t ·t te ulcer
Cantitatea de sue gastric secretata este crescuta in: gas n acu , .
d I Ulcer gastric foarte mult crescuta in sindromul Zollinger- Elltson:
duo ena • ·t ·ce ulcerul corpulu1
0 scadere a cantitatii de sue gastric apare in: gastn e crom '
gastric fn neoplasmul gastric.

61
 Hellcobacter pllory este un agent patogen incrlminat tn producere& unor
afeqiunl gastro-duodenale. El se cantoneazl Ia suprafa1& mucoasei, sub stratul
de mucus tn regiunea antro-piloricA. Datoritl capacitl'ii de a elibera ureaza,
depistarea lui poate fi fAcutA prin testul ureazei, care este un test UfiOr de etectuat
§i presupune costuri reduse. Evidentierea Helicobacter pilory poate fi flcutA fil prin
examen morfopatologic realizat din produsul obtinut prin biopsie, sau prin
determinarea anticorpilor anti Helicobacter in serul bolnavilor.
Diagnosticarea §i tratarea corecta a acestei infectii prezinta importan\1 prin
faptul ca previne apari\ia recidivei in boala ulceroasa.

\.
\

62
 Capltolul V

SEMIOLOGIA BOLILOR DUODENULUI

Patologia duodenala cu exceptia ulcerului duodenal nu prezinta o

simptomatologie patognomonica.

5.1. Anamneza

Antecedente heredocolaterale: in patologia duodenala, cu exceplia

ulcerului duodenal factorul ereditar nu prezinta o importanla deosebita. Doar in
polipoza duodenala poate fi incriminat un factor ereditar.
A ntecedente personale patologice: Duodenita acuta poate apare in
contextul unei toxiinfectii alimentare,a unor hepatite acute. Staza duodenala poate
fi o afecfiune care o alta patologie: colecistita, apendicita, inflamatii in
sfera genitals Ia femei.

Condifii de viafa §i munca: consumul alimentelor condimentate, cu factori

iritanti poate sa favorizeze aparitia unor duodenite sau a ulcerului duodenal.
lstoricul bolii actuale: Debutul bolilor duodenale este de cele mai multe
ori insidios cu perioade de agravare perioade,de acalmie. De cele mai multe ori
simptomatologia in bolile duodenale este ritmata de alimentatie.

5.2. Simptomatologia

Cele mai frecvente simptome lntalnite In bolile duodenului sunt: durerea,

greata varsaturile, tulbun3rile de tranzit, tulburarile apetitului. .
' ' 1. ourerea: este localizata de regula _Ia dreapta regiunii epigastnce. :
lcerul duodenal durerile sunt ritmate de aiJmentatre, apar tardrv Ia 5-6 o

:ul
uostalimentar sau nocturn. Ourerile sun! cauzate de sm:
:uodenalil durerea este ca o senza\ie de plenitudine,
1 2 ore Parazltoze e '" e
. dureri abdominale difuze.ln cazul
• • A

apare postalimentar '" .-.

lambliazei pot determina Ia copll apantla unor

63
 duodanall durarile abdomlnale cedeazl dupl ce
• • antfalglcl care favorlzeazA gollrea saculul diverticular.
2. Greats : apare Tn contextul unor afectlunl ce se Tnso1e&C de staZI'
duodenali: lambliazl, duodenite, divertlcull esofagieni. De regulA are un caracter
matinal '' se de vArsAturA.
3. Virsiturlle: apar Tn staza duodenaiA !}i uneori au un caracter incoercibil
determinAnd aparifia unui sindrom de deshidratare. VArsAturile sunt abundente Tn
stenoza duodenaiA. DacA obstructia este situata deasupra ampulei lui Vater ele au
un continut alimentar !}i nu se deosebesc de cele din stenoza piloricA iar daca este
situatA sub ampula Vater atunci varsaturile au un caracter bilios.
4. Tulburarile de tranzit: sunt prezente In afecfiunile duodenului !}i se
descriu In cazul stazei duodenale episoade de constipafie alternand cu diaree. In
parazitoze intestinale poate apare tulburare de tranzit intestinal de tip diaree.
5. Apetitul: Apetitul capricios este prezent In duodenite !}i In afectiuni
insotite
, de staza duodenala.

5.3. Examenul clinic obiectiv

lnspectia: in afecfiunile cu staza duodenala In care exista varsaturi lnsotite

de deshidratare pacientul prezinta limba tegumente uscate, pliuri cutanate
persistente.
Tegumente mucoase icterice sunt prezente In cazul cancerului papilei
Vater cand apare icterul obstructiv.
Palparea abdomenului Ia pacientii cu ulcer duodenal
sensibilitate in punctul duodenal ,aflat In epigastru Ia dreapta liniei mediane Ia 1-
2 degete sub punctul cistic.

5.4. Examene paraclinice

Explorarea duodenului se face prin tubaj duodenal care permite recoltarea

analiza sucului duodenal prin examen radiologic endoscopic.
Tubajul duodenal se realizeaza cu sonda Einhorn care se introduce pAnA
Ia nivelul gradatiei 75 em Ia arcadele dentare.
Tubajul permite aprecierea secretiei biliare pancreatice dar oferA
$i asupra secretiei duodenale. Prin tubaj duodenal se un lichid de
culoare galben- aurie. Uneori in duodenite i n ulcer duodenallichidul poate avea
un aspect sanguinolent. In cancerul papilei Vater aspectul lichidului reco1tat prtn
64
 mfcroscopic
atlchilostoma.

Examenul radiologic: examenul radiologic cu substantt de

deosebit de important pentru evid&i1\ierea ulcerulul duodenal, atventiCUIIUor
stazei duodenale.

Examenul endoscopic: permite diagnosticarea afectiunilor duodenate

acolo unde examenul baritat nu a furnizat date concludente pentru diagnostic.

65
 Capltolul VI

SEMIOLOGIA BOLILOR INTESTINULUI

Un diagnostic corect al bolilor intestinale se bazeazA pe o anamnezA, un

examen clinic corect efectuate, dublate de examene paraclinice.

6.1. Anamneza

Varsta: La nou-nascut sugari cele mai frecvente afectiuni digestive sunt

legate de in alimentatie. La adolescenti adultii tineri sunt frecvente
apendicitele acute in timp ce Ia varstnici se semnaleaza mai frecvent neoplasme
colo-rectale, infarcte entero-mezenterice constipatii habituale.
Antecedente heredocofaterale: In antecedentele familiale ale pacien,ilor
cu suferinfe abdominale pot fi depisatate afectiuni care au un mecanism patogen
inrudit a caror aparitie este legata de o anumita reactivitate a organismului.
Astfel in cazul bolnavilor cu colopatii cronice de tipul rectocolitei ulcero-
membranoase, enterocolite cronice pot fi prezente Ia membrii ai familiei
afectiuni de tipul:manifestari alergice, astm Polipoza congenitala boala
Hirchsprung (megacolonul congenital) pot apare cu o mare condensare in randul
unei familii.Carentele enzimatice digestive (lactaza, maltaza, sucraza) se transmit
ereditar. Enteropatia glutenica se caracterizeaza prin atrofia mucoasei intestianle,
malabsorbtie Ia gluten §i recunoa§te un mecanism imunologic cu componenti
ereditara. Enterita regionala (bola Crohn) are de asemenea o predispozi\ie
ereditara.
Antecedente personate patologice: Se va acorda anten,ie prezen\ei in
antecedente a unor afecpuni de tipul: febre tifo- paratifoide, dizenterie, toxiinfeclii
alimentare. Febrele tifoide paratifoide predispun Ia aparitia unor enterocolite
cronice, toxiinfectiile alimentare favorizeaza apari,ia unor enterocoUte. iar
dizenteria este urmata de aclorhidrie §i prin aceasta va genera tulburiri
intestinale care vor duce Ia apafitia sindromului diareic. lnterven,ile chirurglcala

66
 ........ . .,..,...
6JIJIMilt·prtn r.ptul cl nu extstl o slncronizare tntre secretta • •• •
chlmulul gastric Tn lntestin poate apara un aindrom dlareic. 0 patazllozlltnte111
determina Ia copii apari\ia unui sindrom dlareic lar tn cazul
mvelul tractului intestinal a unui conglomerat format din aacarizi poate apare u.u.
mecanic. La femei infec\iile din sfera genitaiA pot duce Ia unor tulburlri c:te
tranzit de tipul constipa\iei cronice.ln insuficien\8 cardiacA prin staza Ia
circulatiei intestinale poate apare meteorism intestinal.ln insufician\8 rena\A se
descrie diaree cu caracter dizenteriform.ln tuberculoza intestinaiA este prezenti
diareea chiar leziuni specifice Ia nivelul intestinului.
0 interventie chirurgicala in antecedente poate ridica suspiciunea unui
sindrom aderential prin bride.
Conditii de viata munca: Sedentarismul determinA unei
constipafii cronice. De asemenea constipatia poate fi prezenta Ia care au
o alimentafie saraca in fibre alimentare nedigerabile. Alimentatia bogatA in glucide
favorizeaza aparitia diareei de fermentatie iar o alimentatie bogata in proteine
poate determina aparitia unor procese de putrefactie intestinala. Tulburarile de
tranzit sunt prezente in cazul in care exista intoxicatii cu diferite
substante:intoxicatia cu plumb,cu mercur !?i arsenic poate determina diaree.
' '
Consumul unor alimente care contin alergeni alimentari poate declan!?a reac,ii
alergice Ia persoanele care sunt predispuse Ia alergii.
lstoricul bolii: debutul bolilor intestinale poate fi brusc in apendicita acuta,
ileus sau perforatii intestinale sau insidios in stenoze, tumori.Unele afectiuni au o
evolutie progresiva tara perioade de remisie:( tumori, stenoze) in timp ce altele
cu perioade de acalmie( rectocolita ulcero-hemoragica).

6.2. Simptomatologia

Simptomatologia bolilor intestinale cuprinde: simptome 'i

Simptome generale. Febra insote,te dagestiVe de tipul

enterocolite acute, cancerul de colon. . .. rul de colon, diareea croniel.

Scaderea ponderala este descnsa '" cance
sindroame de malabsorbtie maldigestie.

67
 dlgeatlvl: Cele mal frecvente almptl)me
fllllla fnleslfnulul aunt: durerf tntestinale, tulburlrt de tranzit, meteorism.
1. Durerlle lntestlnale: sunt localizate Ia nivelul regiunii perlomblllcale ln
cazul afectiunilor intestinului Afectiunile localizate Ia nivelul intestinului
gros prezintA dureri localizate Tn ftancuri sau Tn etajul abdominal superior . In
rectale durerea este Ia nivelul regiunii sacrale 'i perineale.
Caracterul durerii poate fi colicativ sau surd cu perioade de exacerbari.
Colica intestinala este o durere vie care se instaleaza brusc §i dupa ce
atinge apogeul, descre§te in intensitate §i urmeaza o de acalmie. Aceste
dureri apar in crize tabetice, colica saturnina, enterocolite acute §i cronice,
aerocolie.
Durerile de intensitate puternica care debuteaza violent l?i au remisie lenta,
care sunt de mai lunga durata decat cele colicative §i nu sunt urmate de perioade
de acalmie completa se descriu in ileus produs prin incarcerari, volvulus sau in
perforatii intestinale. Dureri de mare intensitate §i cu debut brusc sunt descrise in
infarctul entero-mezenteric.ln stenoza aterosclerotica a arterelor mezenterice
apare tabloul clinic de angor intestinal care se manifesta prin dureri aparute
postprandial precoce, cu caracter intermitent. Durerile din apendicita debuteaza in
fosa iliaca dreapta l?i au diverse iradieri in functie de pozitia apendicului. Uneori
debutul durerii apendiculare este in regiunea epigastrica.
Durerile intermitente ritmice survin i n obstructii partiale ale intestinului
subtire prin stenoze produse de tumori,procese inflamatorii din tuberculoza
intestinala. In aceste situatii durerile sunt Tnsotite de contractii peristaltice vizibile §i
de borborisme, simptome ce deftnesc sindromul subocluziv (sindromul Konig).
Durerile permanente cu exacerbari survin Tn procese inflamatorii
intestinale: ileite, colite cu pericolite.
Durerile anorectale apar in afectiuni ale rectului §i anusului de tip:
anorectite, cancer rectal, ftsuri anale, hemoroizi.
Tenesmele sunt o forma particulara a durerilor intestinale care sunt
descrise de pacient ca o senzatie imperioasa de defecare sau de tensiune Ia
nivelul rectufui, care nu sunt insotite de emisie de materii fecale.Uneori se elimina
o secretie mucopurulenta sau hemoragica. Tenesmele se descriu in: rectite,
cancer rectal, fisuri anale, afectiuni inflamatorii perirectale: inflama,ii in sfera
genitala Ia femei, abces in fundul de sac Douglas.
2. Tulburarile de tranzlt Intestinal: pot fi in sensul numarului de
scaune- diareea; a scaderii frecventei cantitatii de materii fecale- a
Tntreruperii complete a tranzitului pentru fecale gaze- ileusul.

68
 Dla.._ &pare fn caz de exagerare a
......_,_, Se C&ractarizeazil prtn emiau freellante de acaune, .., cor.•••
redUSll, cu CO"lfnut macroscopic fl microscopic de raslurt alirnentara nedlaerafe.
Prin stagnarea matenilor fecale In colon timp lndefungat ae Produce o
l8acjie inftamatorie care se traduce printr-o eJ<Uda!le care llchefiaza bolul
afimentar, aceasta de!erminilnd aparijia unei false diarei, care este de fapt a
constipalie. La lnceputul detecatiei bolnavul va elimina un scaun de conslslenfi!
crescutl cu aspect de constipatie iar Ia va elimina exudatul deserts anterior,
acesta sacunului un aspect heterogen.

se definefle ca o lulburare carcterizalii prin eliminarea de

materii fecale cu frecvenjli redusii,consistenf<! crescuta, hiperdigerate.
poate fi funcfionala (habitual!;) sau organicli datorata mecanice (tumori,
stenoze ale intestinului gros).

lleusul poate fi dinamic (functional) sau mecanic (datorat unor

complete intestinale sau unor strangulari).

Daca este interesat doar tranzitul pentru gaze §i se realizeaza o acumulare

In exces a gazelor atunci apare meteorismul. c and acesta se exteriorizeaza se
produce flatulenta care este prezenta in enterite, colite, ciroze.
3. Meteorismu/: se produce prin exagerarea producfiei de gaze (consum
de alimente bogate In celuloza) sau prin aerofagie. 0 alta tCauza o constituie
absorbtia insuficienta a gazelor din tractul intestinal (ciroza hepatica, insuficienta
prin obstacol In eliminarea gazelor (pareza intestinala sau
ileus).Clinic meteorismul se manifesta prin distensie abdominala §i se
e.xteriorizeaza sub forma de flatulenta.

6 .3 . Examenul clinic obiectiv

In afectiunile intestinale examenul clinic general a! pacientului trebuie sa fie

at de regiunii abdominale.
urm Examenu I cImtc
. . general • va .., . .mo d'fi
urman: .., · ale starii de nutritie a
'. teart

acientului, tulburilri psihice modificilri .. cei cu constipajie pol

p. Pacientii cu rectocolita ulcero-hemoraglca
•. . . t t tare psihicii sch1mbiitoare. .
prezenta irascibdltate, anxle a e, s .fi t • In sensu! in afec!iunl
Starea de nutrifie poate fi ul unor diete excesiv de
. I nivelul tn caz hid tam
neoplazice locallzate a . lite pot apare stiiri de des ra •
restrictive, eronate. In diaree cromca, enteroco

69
 88CU'WJent pot ...,..,. fn P'OCIII MOf'aiDe. II
dlgelllve fn care existl exteriorizlrt aub fonnl de m111n1 ... MmllrtJI
OCUIIe dar rapetate fn timp.
Febra poate fi prezentA tn boll lnfeqioase cu manifeatlrl intestlnale
(dizenterfe, holeri, salmonelozA), rn rectocolita ulcero-hemoragicl f1 tn
enterocolitele acute.
TulburAri ale apetitului in sensul diminuArii lui se descriu tn majoritatea
afecfjunilor intestinale.
. . Exista situatii cand suferintele altar organe se insotesc de manifestAri
rntestmale. Astfel boala ulceroasa, hipotiroidismul, afectiunile in sfera genitaiA Ia
femel sunt 7nsolite adeseori de constipatie, Tn timp ce pancreatitele cronice se
insotesc de diaree cu steatoree.
lnspectla: poate evidentia modificari Ia nivelul regiunii abdominale de tipul
meteorism abdominal, contractii peristaltice, retractia abdomenului.
1. Distensia abdomina/a: poate fi generalizata sau localizata. Meteorismul
generalizat se descrie in caz de ileus paralitic aparut in boli infectioase:
pneumonie, septicemia. In ciroza hepatica distensia este atat
de acumularea de lichid de ascita intraabdominal cat de meteorismul intestinal.
Meteorismul localizat se descrie in caz de obstructie Ia nivelul intestinului
realizata prin stenoza sau ocluzie. Localizarea distensiei ansei intestinale este
diferita in functie de sediul obstructiei. Daca sediul obstructiei este intestinul
subtire obstructia este instalata lent meteorismul este pronuntat este localizat
periombilical. Daca obstacolul este localizat Ia nivelul intestinului gros In poJ1iunea
terminala, meteorismul este dispus sub forma de cadru.
2. Contractiile
, peristaltice: pot fi vizibile prin peretete abdominal, mai ales
cand acesta este subtire. Daca obstructia Ia nivelul intestinului este instalata
' '
progresiv atunci undele contractile sum mai intense vizibile. Undele pornesc
Tntotdeauna din acela9i Joe 9i au parcurs. Atunci cand obstructia este Ia
nivelul intestinufui subtire undele peristaltice sunt vizibile in regiunea
periombilicala, iar in obstrucfiile localizate Ia nivelul intestinului gros undele
contractile se evidentiaza Ia nivelul flancurilor.ln sindromul Koning, subocluziv,
exista o obstructie parfiala a intestinului contractiile intestinului sunt insolite de
zgomote hidroaerice, borborisme. In situatiile in care obstructia este acut instalatA
undefe contractile sunt putin vizibife.
3. Retracpa abdomenului: se descrie in diareea accentuatA sau tn
varsaturi incoercibile in care se instafeaza deshidratAri marcate.

70
 .................. lneletJndu.M . . . . . . . . . ., . .
. . . .. euperflclall . . exploreazl atarea peratelul 8bdomNI, -
, . . . . . unor zone senslbile fl rezistente anormale. Astfel poate ..,..
de aluat doepit dacl plelea este llpsitA de elasticitate sau senzll\i& de conilnlc_..
muscularl dacA existA o irita1ie peritoneall. Palparea profundA permlte palparaa
unor portiuni din intestin. Doar anumite por1iuni sunt accesibile palplril aceaeta
deplnzAnd de grosimea perelelui abdominal !li de gradul de ·plenitudlne a
segmentului intestinal. In conditii normale intestinul nu este accesibil
palpirii, iar intestinul gros poate fi palpat Ia nivelul cecului, colonului descendent 11
sigmoidului. In constipatia cronica segmente din colon pot fi palpate sub fonna
unor cordoane dure cu continut de schibale. lmpastare este intAinita 1n peritifliti,
perisigmoidita. Manevra Rovsing Ia evidentierea durerii cecoapendiculare
prin provocarea distensiei gazoase a cecului. Palparea incepe din flancul stang cu
ambele maini efectueaza dirijarea gazelor din colon in sens antiperistattic.ln
caz de apendicita apare durerea cfmd gazele ajung Ia nivelul cecului !fi vor
produce distensia acestuia.
Palparea punctelor dureroase poate sa orienteze clinicianul asupra
diagnosticului. Sensibilitatea in punctele solare mezenterice apare in
enterocolopatii.Astfel punctele dureroase apendiculare (Me Burney, Lanz, Morris)
localizate in fosa iliadi dreapta sugereaza o apendicita acuta. Daca exista
peritoneala se percepe o contractura localizata Ia nivelul peretelui abdominal
(aparare musculara) iar in cazul unui plastron apendicular se percepe o
impastare. Semnul lui Blumberg pozitiv indica faptul ca procesul inflamator
apendicular s-a extins Ia nivel peritoneal. .
Palparea unor formatiuni tumorale este posibila in cazul in care ex1sta o
tumora de dimensiuni crescute.

Percutla: in meteorism Ia percutie se un. sunet timpanic:

ansele intestinale sunt pline cu materii tecate in const1pat1e sau goale tn
atunci Ia percutie se obtine submatitate sau matitate.

AscultatJa: in mod normal Ia nivelul inteslinului se zgamoll

. . se datoreazA peristaltismului intestinal. In neusul dmamic
htdroaence care . icA ausculta'a Ia
un abdominal iar tn ocluz1a .
supraJacente evidentiaZi un sunet cu tonalitate I1IUZJCII1•
71
 .... cJUtlll a rd& ·....,IFiTiiill'l
explorarea rectululfl • forrn8tiUnlor DMINilll
Wzfcl urtnarl, fund de sac Douglas). Se pot explora pe
f'OI1nalb'tl patologlce plasate Ia 1o em de oriflciul anal: tumori ractale, hemOr'OIZI
lntemi, stenoze rectale, adenopatll perfrectale din neoplazll (semnul Strauss).
Efectuarea tu,eului rectal se face at;ezAnd bolnavul Tn decublt lateral cu
picioarele flectate sau Tn pozitie genupectoraiA. (figura 8)

00
.. ,
0
,,. _ _ ,...,. •-•-•• .y·- __ ,..._ .
o<O¥''.,._'•-•••.,.•---'" 'u .. ,_,..,_.__.., ___ ,_.,,, .. ' .._,.,.
_ _ _.......

Fig.S. Efectuarea rectal in pozitie genupectorala (modificat dupa Gligore)

Examinarea se incepe cu inspectia regiunii anale pentru a vedea daca

exjsta leziuni de tip: hemoroizi, fisuri anale,fistule. Se face apoi examinarea
canalului anorectal urmarindu-se lumenul intestinal, conturul §i suple\ea
prezenta unor stenoze sau a unor compresiuni extrinseci §i se aprecl8zA tonusului
sfincterului anal. Se exploreaza prostata apreciindu-se volumul, consisten1a,
sensibilitatea.. Se cerceteaza fundul de sac Douglas §i prezen\8 sensibilititi
dureroase Ia acest nivel. In peritonita Ia efectuarea tu§eului rectal apare o durere
vie Ia nivelul fundului de sac Douglas (tipatul douglasului). Se va unnlri pe
mlnufl, daci patologice de tip sAnge, mucus, puroi.
72
 Mlllf-1UMIIJiul n!daJ esle obUplorie
•iiat:l aau Clnd sunt prezente e1emente patologlce tn
puroi, mucus.

6.4; Examene paraclinice

Examenul radiologic: se poate efectua examenul radiologic pe gol sau

folosind substanta de contrast.
'
Examenul abdominal pe got .este foarte util 1n ocluziile intestinale unde
apar imagini hidroaerice (fig 10).1n caz de perfora,ii ate anselor intestinale se
evidentiaza prezenta aerului liber In cavitatea peritoneala (pneumoperitoneu)
(figura 9).

eritoneu (modificat dupa GJigore)

Flg.9. Imagine radiologlca in·pneumop
• v ...

73
 Fig.10. lmaginea nivelelor hidroaerice evidentiata Ia radiografia abdominala tara
substanta de contrast (modificat dupa Gligore)

Examenul radiologic cu substanta baritata administrata pe cale orala

permite evidenfierea unor modificari structurale sau func\ionale Ia nivelul
intestinului subtire ale colonului: prezenta unor tulburari de tranzit, tumori.
Examenul baritat al intestinului subtire se practica in continuarea celui gastro-
duodenal, efectuandu-se expuneri Ia 10-30 min de Ia ingestia substantei baritate.
Se va urmari viteza de tranzit a substantei baritate repartizarea ei, calibrul
intestinal, desenul mucoasei, plusurile !?i minusurile de substanta.
Substanta baritata poate fi inlocuita cu substanta iodata hidrosolubila daca
exista suspiciune de perforafii, fistule, ocluzie.
Clisma baritata (irigoscopia, irigografia): se face pentru examinarea
colonului. Se evidentiaza modificari ale diametrului colonului, prezenla unor
formatiuni patologice, tulburari de peristaltica.

74
 .....,...
..._.._-.:tUiul ae face fn scop diagnosac tJ teraP&UtJc, fllnd ..,..,.. . .
Gille 18811zanoa unor 8Ciarozlirl de hamoroizJ lnteml,
pofpi.Jnclicafiile -OSCOpiei aunt: Prazenta sindromUiut rectosigrnoldlan lllllnlfllllld
Pf'ln !enesrne, dUteri rectale, scaune muCO-<Sangulnolente; hemoragla dlgaeava,
f18Cientii cu lulbun!lri de !ranzij, cu semne generale de aindrom de impreg.,...
malignii daca se o localizare a procesului tumoral Ia nivelul inlestlnului
gros_ endoscopiei sunt: starea inftuenlatll if Stilrile
septice. Explorarea se va face o golire completil a colonului de
ExamenuJ endoscopic permite efectuarea de biopsii care sunt utile atat in
diagnosticul diferential al tumorilor benigne de cele maligne cat in diagnosticul
bolii Crohn, Whipple.

Examenul coprologic: este un examen absoiut indispensabil

diagnosticului bolilor intestinaie. Astfel se pot objine informa!ii asupra digestiei,
absorbfiei §i a prezen(ei in scaun a elementelor patoiogice (mucus, sange, puroi,
parazifi).

Examenul materiilor fecale presupune un examen: macroscopic,

microscopic, chimic, bacteriologic parazitologic.
Examenul macroscopic consta In observarea formei,
consistentei,cantitatii, culorii mirosului, prezentei elementelor patologice: mucus,
sange, puroi.

Examenul microscopic: se efectueaza pentru aprecierea calitatii digestiei

§i pentru evidentierea elementelor patologice care se giisesc in scaun. La
examenul microscopic se va urmari prezenta resturilor alimentare nedrgerate sau
neabsorbite, prezen(a parazi(ilor sau a produselor patologice. • . .
Examenul chimic are drept scop: evidenfierea pH-ului cu ajutorul hartrerde
turnesol, evidentierea pigmenfilor biliari, a substantelor proteice a hemoragrrlor
ocufte.

Reactia pH se determina folosind hartie cu

fiziologic. In ,mod normal reactia este neutra, acida m alrmentatra carnata
alcalinil in alimentatia lacto-vegetarianil. • materiile fecale se face prin reacjia
Cercetarea hemoragnlor oculte rn . r sii se elimine din
u .. estei anahze este necesa
Gregersen. lnaintea efectuaru ac . I umele verzi (toate alimentele ce
alimentafie carnea, produsefe de carne eg

contin sange sau cforofifa). . t·t.xtl··l de grasimi din scaun peste

t t tv 0 a can I c:a,
In steatoree se cons a a . d cn·e Tn caz de creatoree.
5-7 g/24 h. · .xti·I d e amomac se es
cantltc:a,

75
 lllllalld a flcnl mlcroblene patogene eau a P81•'""'·
0 peraoanl slnltDasl care urmeazl o alirnenfa11e norrn8ll .,.. .
zlnlc 150-200g de materil fecale. Materiile fecale au tn mod nonnal o folml
cltndrfci fl un dlametru de 2-4 em, conslstenta pastoasA, culoare bruni dati de
stercobillnA. Culoarea f}i mirosul pot fi variate tn functie de tipul alimenta11el.
Cantitatea de fibre alimentare este redusA tn mod normal iar flora iodofill este
absentS. Pentru a obtine un rezultat corect Ia analiza materillor fecale este
necesar ca pacientul sA urmeze anterior analizei, un regim care sl toate
principiile alimentare.
Modificari patologice ale materiilor fecale: J
1. Modificari macroscopice: Modificarile de cantitate pot fi ln sensul unei
cantitati crescute in megadolicocolon, pancreatite, colite, diaree.
Scaderea cantitatii materiilor fecale emise se descrie ln
Modificarea de consistenta: in constipatie, consistenta este crescuta iar in diaree
este scazuta. Forma poate fi modificata astfel: i n stricturi §i in cancerul anorectal 1
aspectul este de panglica sau de creion.ln constipatia spastica materiile fecale au
forma de bile de consistenta dura, schibale. Culoarea este galbena Tn diareea de [
iar Tn cea de putrefactie este In hemoragiile mari din por\iunea
superioara a intestinului, scaunul are culoare neagra ca pacura §i este moale §i
lucios (melena). Scaunul de culoare gri albicioasa, argiloasa se produce cand bila
nu ajunge in intestin, Tn caz de icter mecanic.Culoarea scaunelor este §i in func,ie
de alimentatie sau de consumul de medicamente: fier (scaun negru-verde) ,
carbune (negru fara luciu), saruri de bismut (negru-brun), bariu (culoare alba).
Mirosul este acid In scaunele de fermentatie, putrid in eel de putrefactie,
fetid In cancerul rectal.
2. Modificari microscopice: Examenul pentru digestie se face efectuand trei
preparate: unul nativ, al doilea cu solutie Lugol care coloreaza amidonul, iar al
treilea colorat cu solutie Sudan care coloreaza grasimile.ln scaunul normal se
o cantitate mica de amidon. Daca acesta se in cantitate crescuta
este un semn de tranzit intestinal exagerat prin intestinul gros. Fibrele musculare
se evidentiaza pe preparat nativ in culoare galbena. Cand apar fibre musculare
'
nedigerate Ia care se evidentiaza nucleele,aceasta se datoreaza absen1ei tripsinei
pancreatice (creatoree). Grasimile lipsesc din scaunul normal. In insuficienlele
digestive sau de absorbtie apar grasimi neutre, acizi gra§i §i sapunuri.O cantitate
mare de grasimi neutre denota o insuficienta biliara sau pancreatica.

76
 :a. Plllle fn llllldenjl ..,.ilfil!l
de PBI'IIzlp. Un eJcamen negauv nu denotfo 1111111n1a 1.111111
lebc-.: efectuate mai muJte examene 1fnAnc:tu..e cont de ...........
11egatfve fn care nu se ellminll oua sau chisturi de PllfliZlll.
4. Examenul fiZICC>-ciJimlc al maferiilor fecale: In mod normal Alllclla
scaunului este aproape neutra cu un pH de 6,8-7,3. Cercetarea pH-IJiul materlllor
fecale
•ar se face cu hartia de turnesol. In scaunele de
Tn cele de putrefactie este alcalina.
rea<:lla este acidl

. Pigmenfii biliari: Bilirubina ajunsa in intestin este transtonnatA sub a<:llunea

floreo mocroboene In stercobilinogen stercobilina. Daca tranzitul intestinal este
accelerat atunci in scaun se va g1isi bilirubin;!! materiile fecale vor avea culoare
Verde. Daca
scaunele suntpigmenfii biliari sunt absenfi ca in snuafia icterului mecanic atunci
decolorate.

Prezenfa s:'lngelui in materiile fecale poate fi sub forma de melena sau de

hemoragii oculte. Daca siingerarea este in cantitate mare §i provine d& Ia
porfiunile superioare ale intestinului se exteriorizeaza sub forma de sange digerat
(melena). Daca siingerarea este mare dar provine din porjiunea
anorectosigmoidiaoa atunci aspectul siingelui exteriorizat este ro§u §i termenul
folosit este de scaun cu siinge (rectoragie). Scaunul cu siinge se intiilne§te ciind
sangerarea provine de Ia nivelul colonului transvers, descendent, sigmei sau
rectului.ln cancerul rectal, in hemoroizi, silngele ro§u este prezent Ia suprafata
materiilor fecale. In rectocolita ulcero-hemoragica silngele este amestecat cu
materiile fecale §i coexista cu alte produse patologice: puroi §i mucus. Daca
tranzitul intestinal este accelerat §i cantitatea de siinge pierduta este mare atunci
0
hemoragie digestivii superioara se poate exterioriza sub forma de sange
proaspat In alta situatie cand tranzitul intestinal este fncetinit sangele
t
s agneaza Ia nivelul intestinului o hemoragie digestiva inferioara se . . poate_
exterioriza sub forma de sange digerat. Deci aspectul sub care se
A
1 Arn materiile fecale depinde de cantitatea sangerarii, de localtzarea e1 §I de
sangee ·· It
viteza tranzitului intestinal. Prin reac(ia Gregersen se evidentiaza hemoragu ocu e
t fi prezente in cancere ale intestinului, colonuiUI, rectulw.
care po1 Examenul bacteriologic: Coprocultura se cazul unor
· . . · t • In cazul unor diareo •nfeclloase. Flora
sindroame diareice de ettologte neprectza al , d fermentatie Flora condifionat
nsabilll de procese e e . C
normata este respo . . I stafilococul aureu, proteus vulgar. '
patogena cuprinde bacrlul cob, enterococu, sar patogenll cuprinde bac:ilul
se gasesc in cantitate crescuta in Flora nece
tific, paratific, salmonele, bacilul dizentenc.

77
 SEMIOLOGIA BOULOR FICATULUI

7.1. Anamneza

VArsta: Ia non- nascut se poate TntAini in ziua 2-3 de via\A icterul fiziologic,
dar forme patologice de icter: hemolitic Tn incompatibilitate de Rh tntre
fat; icter Crigler Najar cu transmitere genetica. Atat Ia nou nAsctJ1i cAt §i
Ia copilul mic poate apare icter Tn contextul unei hepatite (cu virus hepatitic,
citomegalic, herpetic). La copilul mic putem constata icterul hemolitic tumori
benigne hepatice. Copilul mare l?i adolescen,ii pot prezenta hepatita virala A dupA
ce sunt inscril?i i n colectivitati. La adulti predomina colecistitele cronice, hepatitele
cronice, cirozele hepatice. La varstnici predomina cancerele hepatice
Sexul: -Ia barbati intalnim mai frecvent afec1iunile hepatice de etiologie
nutritional-toxica
,
- Ia femei predomina afectiunile biliare se mai frecvent decat
Ia barbati ciroza primitiva.
Conditii'
de munca y
viata:
•
La cei care lucreaza i n colectivitati' sau in
contact cu produse patologice (personalul medical) este mai frecventa hepatita
virala. Cei care Jucreaza in industria producatoare de alcool fac afec\iuni hepatice
de etiologie toxica etanolica iar cei care lucreaza in mediul toxic hepatite toxice.
Consumul cronic de alcool 40-60 g /zi determina aparitia cirozei hepatice in 15-20
ani. Obiceiurile alimentare favorizeaza aparitia unor hepatica, astfal un
consum exagerat de alcool de condimente poate duce Ia aparitia afectiunilor
hepatica biliare. Evolutia unei afectiuni hepatice preexistente poata fi influantatA
negativ de catre carentele alimentare surmenaj.
Antecedente heredo-colaterale: Existen1a unor afactiuni hepatice tn
familia unui paciant ne orianteaza spra un diagnostic de afectiuna hepatica cu
transmitere congenitala.

78
 - hemocromatoza ldiopatici: o tulburare
transmitere eredltanl care duce tn timp Ia
hiperpigmentare cutanata (diabetul bronzat).
- glicogenozele hepatica in care apare o tnmagazinare a glicogenului Ia
nivelul tesuturilor care va determina suferinte hepatica.
- cancerul hepatic Ia rudele de gradul 1 -3 determina o susceptibilitate
crescuta Ia aparipa acestei afectiuni in cadrul unei familii
- alte boli hepato-biliare cu transmitere ficatul polichistic.
Convietuirea in cadrul unei familii poate favoriza contagiunea in hepatitele
epidemice sau diverse intoxicatii alimentare, intoxicatii cu ciuperci otravitoare.
Antecedente personale patologice:
hepatitele virale acute 8 !?i C in antecedentele pacientului pot duce
Ia aparitia unor hepatite cronice sau ciroze de etiologie virala
existenta in antecedente a unor transfuzii de sange poate sugera o
I

infectie cu virus hepatitic sau cu HIV

un cancer cu diferite localizari se poate complica cu diseminari
secundare sub forma de metastaze hepatice
un bolnav colecistectomizat poate prezenta calculi Ia nivelul
cailor biliare principale.
boli infectioase de tip: dizenterie, septicemie, leptospiroza pot
'
evolua cu suferin'e hepatice
insuficienta cardiaca poate duce i n timp prin staza Ia nivelul ficatului
'
Ia cirozei cardiace
consumul de medicamente tetraciclina, rifampicina, paracetamol
poate duce Ia hepatice toxice .
lstorlcul bolii actuale: Pacien1ii cu o hepaticA pot .prezenta ""
debut aI o n
r
b fie brusc ca in hepatitele acute fie insidios ca tn hepatitele croniGe.
. , . cu suferintl hePallGII•
ciroze, carcinomul hepatic. Ooar o parte paae: 're o astfel de sul•lll
. .x Ia medic cu acuze specifice care onenteaza P
pecifi §i doar Ia un
cele mai multe ori este vorba de acuze nes ce
79
 IIMiiJIIIIIIIIC. ...._.. ee"::VJII'wc,IM I-Ii
Cele mal bcvent tntllnlte almptome .untaall•
prurtt. scldere ponderall, g.,...rt, vlralbRt, henMnlll.!4_..

7.2. Slmptomatologle

Simptomele pot fi de ordin general sau de tip gastrointestinal

Slmptome generale: Astenia: este de regulA pronun1CJtA fiind de multe
ori simptomul dominant sau chiar singurul care determinA pacientul sA se
adreseze medicului. Astenia in hepatite poate preceda aparitia celorlalte
simptome.
Febra §i frisoanele: pot fi prezente in hepatite acute, abcese hepatice,
hepatita din leptospiroza, din infec,ia cu cytomegalovirus, febra tifoida. Un alt
context in care poate apare febra Ia un pacient cu o suferinta hepatica o constituie
o infectia bacteriana concomitenta survenita In contextul unei imunitati deficitare.
Astfel bolnavii cu ciroza hepatica pot prezenta infectii de tip pteuropneumonii,
infectii urinare, peritonite bacteriene,TBC pulmonar.
Simptome asociate: Manifestari cutaneo-mucoase: Pacientii cu cirozaI

hepatica pot prezenta gingivoragii, epistaxis, echimoze, hematoame aparute in

contextul unor sinteze hepatice scazute a factorilor plasmatici ai coagularii:
fibrinogen, protrombina, factorul V,VII cre§terea fragilitatii capilare. Pruritul
tegumentar este descris i n special in icterul obstructiv §i in chistul hidatic hepatic
se insote§te de leziuni de grataj Ia nivelul tegumentului. ln ciroza hepatica este
descrisa eritroza palmara §i retractia Dupuytren. Paloarea apare In conte:xtul
sindromului anemic secundar unei hemoragii digestive superioara cauzata de
ruptura unor varice esofagiene din ciroza hepatica decompensate vascular.
Tegumentele §i mucoasele icterice sunt prezente in hepatitele acute §i cronice, in
ciroza hepatica. In porfiria acuta se descrie fotosensibilitate §i cutanate, iar
In hemocromatoza, hiperpigmentatie tegumentara.
Manifestari articulare: de tipul artralgiilor apar In perioada prodromata a
hepatitelor acute virale mai ales Ia copii, In hepatitele cronice autoimune.
Colestaza cronica se complica cu osteoporoza care se manifesta clinic prin dureri
osoase.
Manifestari pleuropulmonare: Pacientii cu ciroza hepatica care prezint\
ascita pot avea ca afectiune asociata o colectie lichidiana pulmonara uni sau
bilaterala.

80
 • .,._,., tn caz de
In clroza hepaticl apan» hlpotenelune arterlall. p•••
datoratl necrozei celulare prezintl o clrcu..,_ hllllll.lli
caracterizatA prin calde, puis plin,blne bltut, tahicardie, hiP.*'.W!i'lll
sufluri sistolice. Aceste tulburiri sunt determinate de cretterea debitului cardlac-tJ
reducerea rezistentei vascular sunt cu atAt mai pronuntate cu cat afec11unea
hepatica este mai severa.
Tu/buniri neuro-psihlce: In ciroza hepaticA sunt prezente adeseori
simptome de tip convulsii, somnolentA §i Tn fazele avansate comA. In
polineuropatia etanolica sunt prezente nevralgii.
Tu/buniri endocrine: apar ca urmare a reducerii inactivirii hepatica a
estrogenilor, descrisa in hepatita cronicA §i in ciroza hepaticA. Aceasta va
determina aparitia Ia femei a unor tulburari de ciclu menstrual, sterilitate, atrofia
sanilor §i uterului iar Ia barbati:ginecomastie, atrofie testiculara. Hipogonadismul
este frecvent in ciroza hepatica §i produce feminizarea Ia asociata cu
impotenta. atrofie testiculara, ginecomastie dispozitia de tip feminin a pilozita\ii.
Ginecomastia este descrisa §i ca efect secundar al tratamentului cu
spironolactona Ia pacientii cu ascita.
Modificari ale greutatii corporale: Scaderea .ponderala este un simptom
frecvent i ntalnit Ia pacientii cu hepatita acuta, cronica, ciroza hepatica §i neoplasm
hepatic. Este prezenta de regula in fazele avansate ale bolii cand se produce
scaderea in greutate atat pe seama tesutului adipos cat §i a reducerii masei
in greutate este descrisa Ia pacientii cu ciroza hepatica prin
retentie hidrica (ascita).
' Simptome gastro-intestinale: i n cadrul bolilor hepatice
simptome ca: anorexia, greata, varsaturile, modificarea gustuiUI marosulut,
tulburari de tranzit, hepatalgiile. . .. .
Anorexia consta Tn pierderea apetitului este prezenta Ia cu boll
hepatice insotite de icter sau cu insuficienta hepatica. Daca
Ia un pacient cu afectiune hepatica care se se ndlci SUSp1Cill'l88
avansiirii rapide a bolii sau unui tn
Greata li varsatura: sunt simptome mtAinite tn_ m .. de8PI8··•
te necesar ca medicul examinator sa detain
hepatice. Es

81
 .,.awe pNiilhtl WifCe ..........
lloflltlca,.. mlroaulul f/f1U8tulul: a fost daac.1d • 'rHMiild
ecuM If Jeter. Alterlrt ale gustulul si mlroaului pot duce Ia aparf\18
Tulburlrl de trllnzlt: pot fl de tip dlaree sau mal rar constlpatte. Olare88
sub formA de scaune mol fi apoase poate fi prezentA tn hepatitele acute vlrale tl
rn hepatitele alcoolice.ln hepatita acuta cu icter sau tn ciilor bftiare
scaunele sunt de consistenta scazuta fii deschise Ia culoare. Scaunele mol,
fucioase, de culoare neagra sunt descrise Tn hemoragia digestiva produsl prin
ruptura varicefor esofagiene. Scaune cu sfmge apar Ia bolnavii cu cirozl hepaticA
care prezinta hemoroizi. Constipatia poate fi prezenta Ia pacien'ii cu cirozl
hepatica fii prezenta ei precipita o encefalopatie hepatica fiind astfel deosebit de
importanta tratarea ei.
Hepata/giile: durerea localizata Ia nivelul ficatului apare prin distensia
capsulei Glisson (in staza hepatica) sau interesarea peritoneului visceral in
contextul unor afectiuni inflamatorii sau tumorale (carcinom hepatic, abces
hepatic).
Hepatalgia cu caracter difuz este un simptom care se descrie In hepatite
acute, hepatocarcinom, chist hidatic hepatic.
Durerea hepatica intensa este Tntalnita Tn abces hepatic, tromboza venelor
suprahepatice (sindromul Budd- Chiari), insuficien\a ventriculara dreapta acut
instalata (tromboembolism pulmonar,tamponada cardiaca din pericardita).
Hepatalgia de efort apare In insuficien1a cardiaca.

7.3. Examenuf clinic obiectiv

lnspecfia: Jnspecfia generalii: starea de nutri,ie, aspectul clinic

general al pacientului, aspectul tegumentelor, mucoaselor, fanerelor, prezen\a
edemelor hepatice.
a) starea de nutritie: poate fi normala sau pacientul poate prezenta
scadere ponderala, mergimd pana Ia emaciere sau
b) Aspectul general: in ciroza hepatica avansata se descrie un aspect
caracteristic al pacientului de om paianjen deoarece membrele sunt iar
abdomenul voluminos, destins de gaze de lichidul de ascita.

82
 ......,... tegumentelor tl rnuca•elor evldei._.IINiii
. _ • aublcterulul. In fune1fe de nU8J11a ace.tula ee poate orienta
epre:- anemie -lcter cu tentA ftavinlcl
- afec1iune hepatocelularA- lcter rubin cu tentA rotieticl
- obstructii ale clilor biliare- lcter cu tentA verzuie
. . - neoplasm de cap de pancreas sau de cii biliare- icter melas cu tent1
negnc1oasA
. . Tegumentele au un aspect bronzat Tn hemocromatozl sau pot prezenta
de in contextul pruritului din icterul obstructiv sau Tn afectiuni ca:
chJstul hidatic. In boala Wilson se observi Ia nivelul comeei prezen\8
JneluiUI Ke1ser- Fleischer.
Prin depuneri de colesterol se formeaza xantoamele §i xantelasmele.
In ciroza hepaticA decompensati vascular se dezvoltl o circulalie
colaterala de tip porto- cav (cu aspect de cap de meduza) . Angioamele stelate
(stelutele vasculare) se dezvolta in teritoriul venei cave superioare, eritroza
palmara Ia nivelul eminentelor tenare §i hipotenare, buze de culoare ro§U carmin.
d) Aspecte clinice particulare lntalnite In hepatice:
In ciroza biliara primitiva apar degetele hipocratice.
Extremitatile prezinta flapping- tremor care reprezinta un semn neurologic ce
apare in encefalopatia portala din ciroza hepatica. Aceste modificari constau din
de flexie extensie rapide, asimetrice asincrone Ia nivelul degetelor
palmelor.
Edemele hepatice prezente Tn special Tn anasarca din ciroza hepatica au
urmatoarele caractere: sunt albe-galbui, moi, pufoase lasa godeu, mecanismul
de producere fiind hipoalbuminemia modificari ale presiuni hidrostatice venoase.
Jnspectia abdomenului: poate evidentia o marire de volum produsA de
prezenta lichidului de ascita de distensia gazoasa. Poate fi prezenta
ombilicala atunci cand ascita este In cantitate mare sub tensiune.Baza toracelua
poate fi largita in contextul volumului abdominal. De se poate
percepe 0 bombare a hipocondrului drept daca exista hepatomegahe tmportantl.
Prezenta circulatiei colaterale de tip porto-cav tn cap de meduzl
' '
(periombilical), este un semn de hipertensiune portali.

83
 liiliM:( furniZeazl lnfonn&111 de8pre dirnenslunne.
marglnea infarfoart fl sensibilitatea tlcatulul.
Palparea se poate face prtn mal multe manevre folosind proc8dele
monomanuale l}i blmanuale.
Procedee monomanuale:se poate face o palpare simpll monomanuall
palpAndu-se ficatul cu ultimele patru degete ale mAinii drepte. Procedeul prtn
acro§are se executA de citre medicul plasat in partea dreaptA a bolnavului §i
palpand cu mana dreapta in forma de gheara, marginea inferioarA a ficatului, cAnd
pacientul face un inspir profund. Palparea prin balotare se folose!lte atunci cAnd
exista lichid de asciti !li Ia palparea brusca a ficatului acesta se indepirteazA §i
revine apoi ca un sloi de gheata care plute!lte in apa, lovind examinatorului.
Palparea bimanuala se efectueaza printr-o palpare simpla cu fata palmara
a celor doua maini cu degetele lndreptate spre torace punand bolnavul sa
efectueze inspir profund.Se poate palpa marginea inferioara fata antero-
superioara a ficatului. Procedeul Gilbert se face palpand cu ambele aplicate
pe peretele anterior al abdomenului cu mana stanga in regiunea hipocondrului
drept cu degetele orientate in jos iar cu mana dreapta cu degetele orientate In sus.
Pacientul va efectua inspir profund in acel moment mana stanga palpeaza
ficatul in timp ce mana dreapta i ndeparteaza celelalte viscere favorizand palparea.
Procedeul Chauffard prin balotare se face cu mana stanga plasata In
regiunea lombara dreapta efectuand o presiune in timp ce mana dreapta este
plasata i n hipocondrul drept pentru a se palpa ficatul.
Toate manevrele de palpare se efectueaza cu bolnavul in pozitie de
decubit dorsal cu membrele inferioare semiflectate, pacientul efectu¤md
respiratorii profunde. Daca este posibil medicul se va piasa i n dreapta bolnavului.
Palparea ficatului permite eviden1ierea urmatoarelor modificari:
Modificari de dimensiune: de volum a ficatului este
descrisa in afectiuni ale parenchimului hepatic: hepatite, ciroze, tumori, In
cardiace cu staza in marea circulatie (hepatomegalia de staza), i n
hematologice: leucemii, limfoame.
Hepatomegalia este descrisa atunci cfmd pe linia medio-claviculara ficatul
rebordul costal diametrul vertical este mai mare de 11 em.
Reducerea dimensiunilor ficatului este prezenta in ciroza atrofica Laennec.
Modificarile marginii inferioare a ficatului: aceasta margine devine
dura Tn caz de hepatite cronice, ciroze, cancer hepatic. In ciroza atroficA marginea
inferioara este subtire, neregulata §i dura. Palparea marginii inferioare a ficatului
poate fi dificil de efectuat daca paniculul adipos este abundant, daca musculatura

84
 ModHtcirtre "'
de atazt 8Uprafata llcatului este ll8lecli tinJDUIMI; ...,....
lleregUiarltajlla n1ve1u1 flcatulut se descriu In clroze, ..........
- Modilic:Ari ale consistenjai flcatului: hepatoiTiegalla fwm1
descrisa In hepatite cronlce. 0 consistenta mai crescutA, dun!i este .,_.,.. tn
cfroze . In chlstul hidatic hepatic se poate palpa o suprafaja elasticli.
Sensibilitatea: Hepatitele 'i clroza pot prezenta hepatomegalie cu o
u,oara sensibilitate Ia palpare. 0 durere mai mare Ia palpare se deSCrie 1n ficatul
de staza, in abcesuJ hepatic.

Modificilri de mobilitate ale ficatului: o reducere a mobilillilii ficatului

se descrie in caz de perihepatite.

Percufla: este ulila efectuarea percutiei ficatului pentru a delimita care

sunt dimensiunile acestuia. Avem astfel posibilitatea sa apreciem dacii este vorba
de o hepatomegalie adevarata sau de una falsi!, in care marginea inferioarl! a
ficatului este coboriltil ca intr-o hepatomegalie dar de fapt existil o ptozil hepatica
produsa printr-un proces patologic intratoracic ca de exemplu o pleurezie. De un
real folos este percufia in detectarea ascitei. Exista doua metode de detectare a
ascitei: evidentierea matitafii deplasabile (fig 11 , 12) semnul valului (fig 13).

. h"dulul·
. 11 Deplasarea 1c 1 · . mlc· a Tn
de ascita in cantttate de
Fig. . 'bolnavului (modificat dupil Gl•gore)

85
 Flg.12. Deplasarea matita,ii ascitei Ia pacientul aflat in decubit lateral (modificat
dupa Gligore)

J\
Fig.13. Semnului valului: 1.-mana care efectueaza flancului abdominal;
2.- mAna examinatorului plasata in flancul opus; 3.- mana ajutorului plasatl pe
linia mediana

86
 Pll................... .
tn ,.,.,.,.,.. lnfarloerl 11 tlmpanllm tn cea
1n ortostattam atunci 11 rnatitatea va revenl tn ftancurl.
Semnul valului se efectueazi af&Zind bolnavul tn clinolllltllm
mAnA se palpeazA un flanc iar cu mAna cealaltl se percutl ftancul opw.ln
fel unda de lichid se va transmite spre mAna care palpeazl ftancul. Ar ft de tom
ca o a doua persoana sa a§eze o mana pe linia medlana abdominall a bolnawlui
pentru a evita astfel transmitere prin intermediul peretelui abdominal.
se utilizeaza pentru a delimita marginea superioarl ti cea
inferioara a ficatului. Marginea superioara apare ca o matitate in contrast cu
sonoritatea pulmonara. se efectueaza pe linia medio-claviculara, linia
axilara medie §i pe linia scapulara.ln expir marginea superioara a ficatului se
gase§te In spatial V intercostal drept sau marginea coastei VI pe linia medio-
claviculara, respectiv coasta a VII a pe linia axilara medie §i coasta a X a pe linia
scapulara. In inspir marginea inferioara a ficatului coboara cu un spatiu intercostal.
Modificari ale matitatii hepatice sunt prezente in hepatite, neoplasm hepatic, chist
hidatic unde exista o a ariei matitatii In timp ce In ciroza atrofica existA o
reducere a ariei matitatii.
,

Ascultatia: are importanta in aprecierea prezentei zgomotelor intestinale,

a frecaturii hepatice a suflurilor. Absenta zgomotelor intestinale sugereaza o
oprire a tranzitului intestinal in contextul unei ocluzii dinamice.
Frecatura hepatica este prezenta Tn perihepatita. Daca exista o
sau 0 infiltratie a capsulei ficatului Ia inspir
I
se percepe o frecatura.
Suflurile arteriale sunt zgomote intermitente sincrone cu pulsul. Aceste
sufluri sunt prezente in caz de tumori vasculare sau in cazul existen1ei unei
malforma1ii arterio-venoase. Un suflu continuu in dreptul arterei hepatica se
percepe In hepatom sau In anevrism de artera hepatica.

87
 t:xplorlrle paracllnlce utile 1n diagnoatlcul bolllor hellJ8llc•11
'i
8vllluare a funqlel hepatfce metode lmaglatlce.
Metode lmaglstlce: Sunt de tip neinvaziv: ecografia, tomograillii
computerizati, rezonanta magneticA nuclearA ti scintigrafia ti de tip invazlv:
angiografia, laparoscopia ti biopsia hepaticA.
Metode neinvazlve:
a) Ecografia: permite aprecierea dimensiunilor ficatului, a modificArilor
structurale a prezentei proceselor Tnlocuitoare de spatiu. Aparitia unor modificiri
Tn structura normala a ficatului ca de exemplu fibroza, incarcarea grasa a ficatului
vor duce Ia modificarea ecogenitatii ficatului.
b) Tomografia computerizata: permite evidentierea cu mare fidelitate a
existentei unei zone cu modificarea densitatii in raport cu densitatea normaiA a
ficatului. Aceasta metoda de investigare aduce mari beneficii in diagnosticul unor
tumori primare sau secundare (metastaze) localizate Ia nivelul ficatului.
c) Rezonanta magnetica nucleara: este o metoda de investigare potrivita
pentru diagnosticul unor afectiuni de tipul hemangioamelor,care sunt de regula
tumori benigne. 0 buna examinare este in acest caz cea facuta cu substanta de
contrast.
d) Scintigrafia hepatica: permite, prin injectarea unei substante
radioactive, obtinerea unei harti a ficatului care se interpreteaza in functie de
intensitatea locul fixarii substantei administrate.
In hepatitele cronice in cirozele hepatice apar modificari de structura ale
ficatului captare extrahepatica (splina, maduva osoasa).
Metode invazive:
a) Angiografia: este o metoda care ofera informatii de diagnostic utile in
caz de tumori cu vascularizatie bogata, rupturi hepatice prin traumatisme.
b) Laparoscopia: este utila Tn diagnosticarea unor tumori hepatice, fiind
posibila efectuarea unei biopsii ghidate.
c) Biopsia: poate fi oarba sau ghidata ecografic. Ea are o importan\a
deosebita in evaluarea stadiului evolutiv al bolii (hepatita cronica sau ciroza),
diagnosticul tumorilor, diagnosticul stadializarea limfoamelor, diagnosticul bolilor
metabolice a celor multisistemice.

88
 .tndromul de hepatoctlolzl
slndromul hepatopriv (de lneuftclentl ...,.....
slndromul bllio-excretor
sfndromul de hlperactivitate mezenchimall
a. Testele de citollzl hepaticA: Cftollza apare tn procesele de neat. .
hepaticA din diferite afectluni. In acest context apar tn singe o aerie de
intracelulari ca: transaminaze, aldolaze.
a.1. Transamlnaze: Aspartataminotransferaza (ASAT} sau transaminaza
glutamic oxalacetica (GOT) este o enzimA intracelularA care se glsefte ln ficat,
miocard, rinichi, mu§chi, pancreas, hematii. Nu este o enzimA cu specificitate
hepatica, cre§teri ale ei fiind i ntalnite nu doar ln afec\iuni hepatice ci fi tn infarctut
miocardic, miocardita, insuficien'a cardiacl, embolie pulmonari.Valoarea normall
este cuprinsa Tntre 2-16,5 Ul/1.
Afaninaminotransferaza (ALAT) sau transaminaza glutamic-piruvicA (TGP)
este o enzima cu o mare specificitate pentru ficat. Valoarea normala este de 2-20
Ul/1. Cre§terea acestei enzime este fntalnita in hepatita acuta virala unde existA o
de 10-20 peste lim ita norm ala, in hepatita cronica persistenta cre§terea
este de 2-4 ori peste limita normala in timp ce in hepatita cronica activA cre§terea
este de 5-1 0 ori.
Raportul ASAT/ALAT este denumit indicele de Rittis cu o valoare normaiA
de 1, 23.0 valoare subunitara prin GPT se i n hepatite acute
virale sau toxice o peste 2 se in hepatite cronice §i in ciroze.
a.2. Lactat-dehidrogenaza (LDH): izoenzima 5 este specifica ficatului
prezinta valori crescute in hepatite, ciroze.
a.3. Ornitin-carbamil-transferaza: este o enzima cu mare specificitate
hepatica.Valoarea normala este 0-90 mU/1. . . .
a.4. Vitamina 812: este eliberata din hepatocitele d1struse §I prezanti
valori crescute in plasma. .
a.6. Fierul seric cre9te in afectiunile insotite de citolizA atu:
cAnd capacitatea de Iegare a fierului este scAzuta.Valoarea normals. Ia femel

130 gama %; Ia 70-150 gama %.

89
 Dille h1tennediare ale protelnelor. glucldelor tt
..:•r.tenM unellneuftcien1e hepato- celulare.
b.1. •fltllbollsmu/ protelnelor: Metabollsmul amlnoaclzllor
perturblri fn sensul sciderii aminoacizilor cu lant ramificat (valina. 1euc1na,
isoleucina) fl cre,terea aminoacizilor aromati (tlrozina. fenilalanina). Prin
metabolizarea excesului de metioninA care este transformat tn metilmercaptan
apare foetorul hepatic specific. La nivelul sistemului nervos excesul de aminoacizi
determinA tulburArilor neurologice mergAnd pAnA Ia comA
hepaticA.
Amoniacul ureea: Din metabolizarea aminoacizilor se formeazA
amoniacul care Ia nivelul ficatului este transformat in uree. Cand este
capacitatea de detoxifiere a ficatului se produce o a amoniacului ceea ce
va determina aparitia encefalopatiei hepatice.
Sinteza proteinelor Ia nivet hepatic este redusa in bolile ficatului. Proteinele
sintetizate In ficat sunt: albumina, colinesteraza, ceruloplasmina, transferina,
fibrinogenul, unii factori ai coagularii (II, V, IX, X,XI, XII).
I
b.2. Metabolismul lipidic: in afectiunile hepatice inso1ite de colestaza, in
icterele obstructive in cirozele biliare primitive se produc ale
r
colesterolului, fosfolipidelor, trigliceridelor. Lipoproteina X este o proteinA
patologica bogata Tn colesterol lecitina care apare in colestaza.
b.3.Metabolismu/ glucidic: i n afectiunile hepatice tulburarile
metabolismului glucidic sunt determinate de deficite enzimatice sau carente in
fosfati macroergici. Va aparea astfel scaderea tolerantei Ia glucoza, galactoza
fructoza Tn afectiunile hepatice avansate.

c. Teste de explorare a functiei

I
bilio-excretoare:cercetarea
metabofismului bilirubinei prezinta importanta pentru aprecierea func,iei
bilioexcretoare a ficatului.
c.1 . Metabolismul bilirubinei: Bilirubina serica constituie un parametru
paraclinic deosebit de important In definirea sindromului icteric. 0 valoare a
bilirubinei totale mai mare decat 1, 2 mg% icterul. valorilor
fractiunilor directe (conjugata) indirecte (neconjugata) aduce beneficii
diagnostice in ceea ce tipul icterului. 0 preponderenta a
bilirubinei indirecte sugereaza fie un icter prehepatic (hemolitic) fie o afectare a
capacitatii de conjugarea a bilirubinei Ia nivelul ficatului (boala Gilbert ii icterul
Crigler- Najar). Cre,terea predominanta a bilirubinei directe sugereazA un icter

90
 lliiJiiiRIIf tt IRIJIIne: . . . . . . . . . . . . . .
crtacut de I.A'Oba1ogen tn condf1111e unel hemolze --=
unuii.A'Oba1ogen tn cantftate normall dar cu fttiM
metabolize. In colestaza intrahepaticl
evfdenfierea urobilinogenului este negativA.
'i tn obstruqia clllor blllare

. . este prezentA atunci cAnd o anumitA cantltate de bill ajunge 1n

1ntestin fl cAnd exista un grad de insuficie1A a fune1iei excretoare. Ea eete
prezenta rn hepatite, Tn biliara par1iala. Urobilinuria poate fi absentl tn
afecfiunile hepatice severe i n obstructiile biliare complete.
Coproporfirina in urina: coproporfirinei urinare se produce
datorita unei alterari a functiei hepatice.
c.2. Enzlmele de colestaza: cele mai importante enzime de colestazA
sunt fosfataza alcalina, gama-glutamil-transpeptidaza, 5 nucleotldaza,
lecitinaminopeptidaza.
Fosfataza alcalina ca urmare a intensificarii sintezei sale Tn
hepatocit. Apare In colestaza intra extrahepatica mai putin in afec1iunile
celulei hepatice. Cel mai frecvent FAL apare crescuta in afectiuni ca: hepatite cu
colestaza, ciroze i n special ciroza biliara primitiva, colangita scerozanta primitivA.
Valoarea normala este de 14-18 U/1.
Gamaglutamiltranspeptidaza: in caz de colestaza, ea fiind o
care se Tn microzomii hepatici, renali, pancreatici intestinali. Datorita
multiplelor localizari, nu este o enzima cu specificitate hepatica dar este
importanta ei corelata cu cea a fosfatazei alcaline a 5 nucleotidazei
care au o mare specificitate pentru colestaza hepatica. 0 a GGT
dispropof1ionat de mare tata de FAL indica o etiologie alcoolica a bolii hepatice.
Pentru barbati valoarea normala este de 6-24 U/1 iar pentru femei de 5-11 U/1.
'
s- Nucleotidaza se fn special in sinusoidele hepatice capilarele
biliare ea are o mare specificitate pentru colestatice. Valoarea
normala este de 2-15 U/1.
Leucinaminopeptidaza este o exopeptidaza cu valoare de 2-6 Uln.
Cre§terea sa este un indicator in icterul produs de un obstacol biliar.

Teste ce exploreaza sindromul lnflamator: eviden,azi un

proteic reflectat de modificarile cantitative ale proteinelor plasmatlce tl de
de labilitate sericA.
91
 , . . . , ..hepldlce.
ModlftCirtle cantltatlve ale protelnelor aerice ee evfden11az1Dnrt,..•
aleclrofolezei fl aunt de tlpul:
- albumins sericl este sclzutl Tn afectiuni hepatice cronice active
- alta 2 globulina cre§te ln hepatitele acute §i scade tn clroze tl neoplasme
- gama globulinele cresc 7n afectiunile hepatica cronice
lmunelectroforeza urmatoarele modific8ri:
-lg G cre§te in hepatita cronica in special cea cu virus 8
- lg A cre§te in hepatita de etiologie etanolica
-lg M cre§te in ciroza biliara primitiva
Testele de labilitate serica proteica se efectueaza prin reactia Me Lagan cu
solutie de tymol. Reactia nu are o mare sensibilitate putfmd fi modificattr.
medicamentos In stari de dislipidemie ci!md se pozitiveaza. Pozitivarea acestei
reactii se produce cand exista o alterare a starii de echilibru a coloizilor plasmatici,
prin alterarea raportului albumina/globulina cat prin modificari ale unei fractii ale
proteinelor plasmatice, de cele mai multe ori prin ale globulinelor
plasmatice. ·

Teste de explorare globala a functiei hepatice (de clearance hepatic):

Testul cu bromsulfonftaleina investigheaza capacitatea de conjugare, stocare
excretie a hepatocitelor.

Teste imunologice: In practica curenta Ia indemana clinicianului se afla

doua tipuri de teste: de determinare a markerilor virali care sunt utile Tn
diagnosticul etiologic al hepatitelor de determinare a autoanticorpilor utile in
evidentierea autoimunitatii implicate in aparitia hepatitei autoimmune. \

Teste virale: pentru evidentierea etiologiei unei hepatite virale acute sau [
cronice este utila efectuarea markerilor virali. Cei mai accesibili sunt:
anticorpi anti HAV pentru hepatita virala A, Ag HBs pentru hepatita tip 8 Ac anti [
HVC pentru hepatita tip C.

92
 Capltolul VIII

SEMIOLOGIA BOLILOR COLECISTULUI Sl CAILOR BILIARE

8.1. Anamneza

Varsta: La copii mici Ia sugari poate apare un icter obstructiv in

contextul existentei unor malformatii ale cailor biliare. In jurul varstei de 30 ani
apar suferinte biliare de tip: dischinezii biliare, colici biliare, litiaze biliare. La
varstele mai lnaintate pot apare, destul de rar, tumori ale veziculei biliare.
Sexul: Colecistopatiile sunt afectiuni lntalnite cu preponderenta Ia sexul
feminin astfel ca din punct de vedere statistic s-a raportat o frecventa ' de 4-5 ori
mai mare Ia femei decat Ia barbati. Se pare ca un rol favorizant Tn aparitia lor 11 au
disfunctiile hormonale TntiJinite Ia sexul feminin. Hiperfoliculinismul
hiperestrogenismul constituie factori favorizanti in aparitia litiazei biliare probabil
prin modificari ale compozitiei bilei dar prin modificari ale motilitatii cailor biliare.
Estrogenii produc modificari Ia nivelul bilei Tn sensul concentratiei de
colesterol scaderii concentratiei de acizi biliari. Progesteronul favorizeaza
aparifia stazei biliare prin relaxarea musculaturii netede a veziculei biliare. Se
descrie mai frecvent litiaza biliara Ia femeile multipare Ia cele care folosesc
anticoncepfionale. Aparitia colicilor sau dischineziiilor biliare se intalnesc frecvent
Ia femei In perioada premenstruala.
,
Conditiile de munca ' i viata: Un rol favorizant In aparitia suferintelor
colecistului cailor bifiare il au obiceiurile alimentare. Astfel de multe ori aparitia
unei simptomatologii biliare .este corelata cu consumul de ali mente coleretice (care
.
cresc secretia
, biliara) sau colagoge (care cresc contractia veziculei
. ·r
biliare) .Aiimentele incriminate in patologiei biliare pot fi:
maioneza,. alimentele bog ate In celuloza: .fasolea, .varza.
bogata In glucide favorizeaza staza biliara apant1a .. 0 "i
hipercalorica corelata cu sedentarismul va duce Ia obezttap
adeseori corelata cu litiaza biliara.

93
 tnlll ftllrnMU • afecCiunRor blllare. Se
8
Jddllp0zl• genetk:e tranemiai probabll prtntr-un mecanlem pollgenle.
raportal o fnclden1l dubli a lltiazel billare Ia femelle din famiDIIe cu
lltiazl bHfarl. Existl posibilitatea ca acestei patologil sA fie datoratl II
prezenfei fn rAndul membrilor unei familii a tulburArilor tn metabollsmul
colesterolului.
Antecedente personale patologlce: Existeta unor inflamatorU tn
antecedente alimentare, salmoneloze) se poate complica cu
unor angiocolite. Hepatita acuta este descrisa frecvent in antecedentele pacientilor
cu colecistopatii. 0 suferinta a altar oragane (apendicita, pancreatita,
metroanexita) se poate lnsoti de o patologie biliara produsa fie prin contiguitate fie
prin transmiterea pe cale sanguina sau limfatica a infec,iei de
vecinatate.Afectiunile hematologice care evolueaza cu hemoliza pot duce Ia
aparitia litiazei pigmentare.
Rezectiile gastrice cu vagotomie determina colecistatonia staza biliara.O
interventie chirurgicala pentru colecistectomie ridica problema unei litiaze
coledociene cu calculi restanti sau a unui sindrom postcolecistectomie.
Diabetul zaharat, obezitatea dislipidemiile, afec,iuni care de multe ori
coexista Ia un pacient se asociaza adeseori cu litiaza biliara.
lstoricul bolii: Debutul unei afectiuni biliare poate fi brusc In cazul colicii
biliare, a colecistitelor acute sau poate fi insidios i n caz de colecistopatii cronice.
Exista posibilitatea ca o biliara sa fie latenta §i sa nu se inso,easca de
manifestari clinice caracteristice sa fie diagnosticata i ntamplator cu ocazia unor
investigatii de rutina.

8.2. Simptomatologie

Unele afectiuni biliare pot fi asimptomatice: litiaza biliara, care poate fi

depistata intamplator cu ocazia unui examen ecografic de rutina.
In cadrul colecistopatiilor putem intalni manifestari de ordin general sau
local.
Simptome de ordin general: sunt reprezentate de alterarea stArii
generale care se poate instala lent sau brutal in fune1ie de tipul lntr-o
colecistita acuta apare febra insotita de frisoane. In cronice ale
veziculei biliare pot apare tulburari de tipul astenie, cefalee cu carader de
migrena, scAderea capacitatii de concentrare. Greata §i vArsAturile Tnsoteac

94
 Slmptome extradlgeatlve de tnsottre:
- tulburlri respiratorii: dispnee 'i clanozA tn colica biliari.
- tulburclri cardio-vasculare: tulburAri de ritm de tip: extrasistole li tahlcardie
- manifestclri cutanate: urticaria, dermatoze cronice de tip eczematos.

Simptome de ordin local:

1. Durerea abdomina/a: prezinta anumite legate de modul
de debut, localizare, iradiere, evolutie. Durerea debuteaza frecvent in hipocondrul
drept poate iradia in semicentura posterior, interscapular in umArul drept.
Daca se asociaza o suferinta pancreatica atunci durerea poate fi in bara cu
iradiere spre hipocondrul stang. din afectiunile biliare cronice pot fi cu
debut insidios sunt descrise de pacient ca o senza1ie de jena, de disconfort tn
hipocondrul drept §i in epigastru. Durerile sunt legate de alimentatie aparand de
regula dupa consumul anumitor alimente colecistochinetice, Ia 3-4 ore de Ia masa.
Colica biliara poate fi atat de factori alimentari cat de
factori: stresul,oboseala, efortul fizic, premenstrual. Durerile sunt foarte intense, cu
debut brusc in hipocondrul drept sunt insotite de agitatie psihomotorie, gre\lJri,
varsaturi, meteorism abdominal uneori diaree. lradierea durerii poate fi spre
Iomba dreapta cand trebuie diferentiata de colica renala, in umarul drept,
interscapulovertebraf sau in hipocondrul stang in bara. Angorul intricat bilio-
coronarian se descrie Ia varstnici cu cardiopatie ischemica Ia care apare
0 suferinta biliara . La durerea iradiaza in regiunea precordiala, in umArul
'
stang in bratul stang. Se de anxietate de de
toracica.
ourata crizei dureroase este variabiiA de Ia un pacient Ia altul fi poate varia
de Ia 1-2 ore pAna Ia cateva zile.Durerea poate ceda spontan sau dupA tratameat
cu antispastice. Exista posibilitatea unei evoiLJ1ii nefavorabile . spre
icter mecanic, angiocolita, hidrops vezicular. pancreatiti • •

95
 iiilliUJ a._.,.. ar co11c1t
b..,. • fliiC8 c:u 'UibiN
I ''INaiDII. panc111811ta acutl, apendlclta acuti cu aMII
abcesul hepatic.
Aparftia triadei Charcot: durere, febrl, icter obstructiv augereazi o
anglocolitA.
2. Dlspeps/a b/1/am: se cu jena in hipocondrul drept, gust amar,
eructatii, balonAri, greturi !ii varsaturi cu continut biliar. Simptomatologia apare ln
legAtura cu consumul unor alimente, dureaza cateva zile !ii dispare cu tratament 'i
dupA corectarea alimentatiei. Durerile apar Ia aproximativ 3-4 ore dupa consumul
de alimente colecistokinetice !ii coleretice. Pot apare !ii tulburAri de tranzit
intestinal de tipul diareei.

8.3. Examenul clinic obiectiv

lnspectia: Starea de nutritie: Ia cu afectiuni biliare constatam de

regula suprapondere obezitate, aceastea fiind factori favorizanti in apari,ia
litiazei biliare.
Faciesul poate fi caracteristic cu aspect de masca biliara care se descrie
ca o hiperpigmentafie periorbitara. In colecistopatiile insotite de
colestaza, litiaza coledociana §i in sclerozante Ia nivelul fetei pot fi prezente
xantelasmele (depuneri de grasime Ia nivelul pleoapelor sau periorbitar).
Tegumentele pot prezenta icter, care este un icter obstructiv cu tenta
verdinica. lnstalarea icterului se face brusc in caz de obstructie prin calcul inclavat
fn canalul coledoc sau se face progresiv cand are o tenta de icter melas in cancer
de cap de pancreas care obstrueaza progresiv caile biliare principale. 0
particularitate a icterului din litiaza coledociana Tnsotita de angiocolita o constituie
asocierea icterului cu febra, frison, prurit, bradicardie, scaune decelerate §i urini
hipercrome. Exista posibilitatea ca in fazele incipiente sa nu fie prezent icterul
tegumentar ci dear icter sau subicter scleral.
La nivelul tegumentelor se pot evidentia leziuni de grataj deoarece icterul
obstructiv este fnsotit de prurit sau pot fi prezente leziuni de tip eczematiform.
lnspectia regiunii abdominale poate evidentia o bombarea in regiunea
hipocondrului drept Tn caz de hidrops vezicular sau de tumora Ia nivelul veziculei
biliare. Acestea sunt vizibile doar daca stratul de 1esut adipos este reclus daci
musculatura abdominala nu este foarte dezvoltata. unei cicatrici

96
 1'GIIIe ......
sau..,. o lltlazlreetantlla - .....eiiiiNIMII
Palparea: Reprezintll metoda de elec!ie In
biliare. In situatii fiz' 1 · . .
• to ogtce veztcula blharA nu este accestblll palplrlt.11Ea
t• .. •
PalpeazA Tn sttuafit patologice cAnd este mAntA de volum.
in . Palparea se efectueaza aQezand pacientul in decubH dorsal cu membrele
sem•flectate §i cu musculatura abdominala relaxata. Palparea se face
pnn urmatoarele metoda:

. Procedeul Gilbert: procedeu bimanual prin care se palpeazA

reg1unea hipocondrului drept puniind pacientul sa efectueze un inspir profund.
- Procedeul Chauffard: se face cu mana stanga plasata in regiunea
lombarii §I cu cea dreaplil1n regiunea hlpocondrului drept efectuand palparea
Procedeul Murphy se efectueaza palpftnd cu degetele mainii drepte
1n regiunea subhepaticii Ia nivelul coastei IX 1n limp ce pacientul efectueaza un
inspir profound. Dad! existii o suferinfi! a veziculei biliare pacientul va simji o
durere intensa.

Semnul lui Abrahams: se exercita o presiune brusca in punctul

situat Ia jumatatea distantei dintre ombilic l?i mijlocul coasrei a IX a. Aparitia durerii
sugereaza o patologie a veziculei biliare.

Procedeul Chiray l?i Pavel aduce in plus fata de palparea efectuata

fn decubit dorsal o palpare In decubit lateral stang §i in pozitie cu corpul
aplecat 1nainte.ln ambele situatii medicul se plaseaza in spatele pacientului
efectueaza o paJpare monomanuafa a hipocondrului drept.
Metoda Grey-Turner consta in reperarea veziculei biliare ducand o
linie imaginara de Ia spina iliaca anterioara stanga prin ombilic spre rebordul costal
drept La JocuJ unde aceasta linie intersecteaza rebordul costal se fundul
veziculei biliare palparea este dureroasa in afectiuni localizate Ia acest nivel.
La paJparea vezicuJei biliare in caz de hidrops vezicular se poate percepe
0 formatiune elastica sensibila, bine deJimitata care este mobila in timpul
respiratorii. In caz de cancer al veziculei biliare_ se palpeaza o
formafiune cu suprafata neregulata consistenta . ..
Palparea hipocondrului drept poate evidenfJa o hlperestezle cutanata '"
colecistita acuta i n colica bJhara. Palparea unel zone
• • v
lecistite cusau
. de. impAstare•
bloco
aparare musculara localizata sugereaza existenta unel pence
pericolecistitic.

97
 ..........,.,... .,..... .... unor puncta
hnfc 11 zona pancreatico-coledoclanl.

PercuJia: nu este o metodA cu mare lmportantA pentru diagnostic. Se

poate Tn cazul unei vezicule blliare de dimensiuni crescute existent& unel
Ia percLJtie ti aparilia durerii.

Auscultatla: nu are mare importan'a in diagnosticul afec1iunilor cAilor

biliare. Un silentium abdominal Ia asculta1ie poate eviden,ia o ocluzie intestinala
ca o complicatie a unei colecistite perforate.

8.4. Explorari complementare

Tubajul duodenal: a fost o metoda indelung folosita dar care in prezent

pierdut din importanta avuta anterior. In acest fel putem obtine
referitoare Ia permeabilitatea cailor biliare extrahepatice, starea functionalitatea
veziculei biliare prezenta unor procese inflamatorii, a unor parazitoze precum !?i
informatii legate de secretia pancreasului exocrin.
F'rin intermediul tubajului duodenal se recolteaza:
bila A - coledociana, de culoare galbena
bila 8- veziculara care se obtine dupa instilare de sulfat de
magneziu colecistokinetic are culoare galben- bruna
bila C - hepatica de culoare galben deschis
Bila recoltata poate fi examinata macro microscopic.
Examenul macroscopic eviden,iaza modificari de aspect, culoare
cantitate a bilei recoltate. Astfel o absenta a bilei A indica o obstructie localizata Ia
I I

nivelul sfincterului Oddi. Absenta bilei B dupa administrarea sulfatului de magneziu

sugereaza o obstructie Ia niveful canalului cistic cu excluderea veziculei biliare.
Lipsa tuturor celor trei tipuri de bila sugereaza o obstructie completa localizata Ia
nivelul coledocului.
0 modificare a culorii bifei a consistentei este prezenta in procesele
inflamatorii localizate Ia nivelul colecistului: colecistite.
Examenul microscopic: evidentiaza prezenta unor cristale de colesterini,
de bilirubinat de calciu in caz de litiaza biliara. Examenul parazitologic al bilei
permite chisturilor de Giardia, strongiloides, ankilostoma.

98
 &Ia IIIII Ill
.._ •lt?1eB
. .. . . . . . . . . oferl fnfonnapt COnclucfenta tn --·-fll
afactlunHor 11tiaz1ce 111e cllllar 11111an1,
lclarului obslructiv. Avantajul aceste1 lnvestlgB!ii con111 In faplul e1 a
efectua tl Tn eazul pacientilor ictericl sau ln cazul colicilor blliare.
0 imagine hiperecogenll cu con de umbnl posterior, depiasbRI cu pozflta
bolnavului este pentru un calcul. In colecistlta acutll aspectul pereleiUI
COiecistului este diind chiar aspectul de dublu contur. Cllile biHare
lntrahepatice sunt vizibiie doar dacll sunt dllatate. lmaglnea unul coledoc dilatat
care este brusc amputat ridica suspiciunea unui neoplasm de cap de pancreas.

Radiografia abdominalll pe gol: are o importanta redusa pentru

diagnostic. Permite evidenjierea unor calculi radioopaci poate pune in
evidenta existenta unor imagini gazoase In caile biliare ceea ce o
biliodigestiva sau o colecistita emfizematoasa.

Colecistografia pe cale orala colangiografia intravenoasa: constituie

In prezent metode de diagnostic folosite doar In mod exceptional. Aceste metode
de explorare ofera date despre anomaliile de forma ale veziculei biliare, prezenta
calculilor, tulburarile de motilitate de tonus Ia nivelul colecistului.

CoJangiopanc reatografia endoscopica retrograda: consta In abordarea

caii biliare principafe cu ajutorul endoscopului.Este utila In diagnosticul afectiunilor
litiazice, tumorale §i a a stenozelor de Ia nivelul cailor biliare, permitand
diagnosticarea §i uneori chiar tratamentul unor ictere obstructive. Aceasta metoda
ofera §i posibilitati de terapie: sfincterotomie extragerea calculilor din caile
biliare, tratamentul unor stricturi Ia nivelul cailor biliare.

Colangiografia percutanata transhepatica: se face prin injectarea unei

b t
su sa n+e
t de contrast in biliare cu ajutorul unui ac care traverseaza
") peretele
abdominal (se poate detecta astfel sediul cauza unei obstruc\JJ .

99
 CapltoluiiX

SEMIOLOGIA BOLILOR PANCREASULUI

9.1. Anamneza

are un rot important atat In frecventa cat lii in evotutia unor boli ale
pancreasului.
La sugari lii copii mici intalnim mucoviscidoza.
La copii mari lii adolescen1i sunt prezente frecvent boli infectioase cu
afectare pancreatica (parotidita epidemica, rujeola), sarcomul pancreatic, diabetul
r
zaharat tip 1.
La adulti lntalnim mai des pancreatita acuta l?i cronica, diabetul zaharat tip
2.
La varstnici se descriu frecvent urmatoarele afectiuni: cancerul pancreatic,
diabet zaharat tip 2, tumori endocrine pancreatice, chistele pancreatice. 0
particularitate a evolutiei diabetului Ia aceasta varsta este o instabilitate metabolica
mai red usa comparativ cu alte varste dar cu mai multe compicatii cronice.
Sexul: La sexul masculin lntalnim in special suferinte pancreatice de tip:
pancreatita acuta l?i cronica de cauza etanolica §i neoplasm de pancreas. La femei
este mai mare frecventa afectiunilor pancreatice survenite In contextul unor
afectiuni biliare (pancreatita acuta).
'
Antecedente heredo-colaterale: Mucoviscidoza este o boala cu
transmitere genetica recesiv autosomala cu rise de transmitere de 25% daca ambii
parinti au aceasta boala. Deficientele enzimatice (amilaze, lipaze) au o trnsmitere
genetica recesiv autosomala. Pancreatita cronica ereditara are o transmitere
genetica de tip dominant autosomal.ln cazul diabetului zaharat se poate vorbi de o
transmitere poligenica a predispozitiei ereditare, astfel ca Ia aproximativ 40%
dintre diabetici se gasesc In antecedentele heredocolaterale persoane cu diabet
zaharat. In cancerul pancreatic s-au evidentiat mutatii deletii ale cromozomului
17, pierderea expresiei genetice a cromozomului 18.

100
 - boll dislesfive: malfonnajii ale cliilor billara, lltlaza biliart,
ulcerul duOdenal P8netrant, COiecisllta acutA cronlcli, boala Crohn.
. . - boll infec!ioase virale bacteriene: parotidlta epidemlcli, rubeola, fllbra
trfordA, hepatita leptospiroza. .
- traumatismere abdominare pot pancreatitA
- infecfiile respirator;; recidivante le Jnh!llnim Ia cu mucoViscidozA
-boll ale fesutului conjunctiv de tip: LED, pot favoriza aparifia pancreatitei.
bolile metaboiice endocrine: porfiria acuta intermitentA,
hiperfipoproteinemie, hiperparatiroidismui favorizeaza aparilia pancreatitei acute
- pancreatita acuta cronicii poate preceda aparifia unui chis! sau abces
pancreatic, diabet zaharat.

- pancreatita cronica reprezinta un factor favorizant In aparitia cancerului

pancreatic

- boiile pancreatice iatrogene apar dupii intervenfii chirurgicale pe

abdomen, explorarea instrumentalii a ciiilor biiiare pancreatice (pancreatita
acuta), consumur de medicamente: diabetul zaharat tiazidic dupa administrarea
diureticelor liazidice, diabetul zaharat steroid dupii folosirea preparatelor
cortizonice, pancreatita acuta dupa azatioprina, 6 mercaptopurina.
Condifiile de viafa munca: EtilismuJ este un factor favorizant incriminat
In aparifia pancreatitei acute cronice, constituind totodata un factor de rise in
aparifia cancerului pancreatic.
Alcoolul favorizeaza aparitia hipoglicemiilor Ia pacientii cu diabet zaharat.
Fumatul constituie un factor de rise pentru cancerul pancreatic Ia
pacienfii cu diabet zaharat favorizeaza aparifia diabetice.
Alimentatia bogata Tn lipide proteine asoc1ata cu consumul de alcool
te duce Ia unei pancreatite acute. Alimentajia bogata In de
poa
carbon •
In condifii de stres .. d'Ja betu1UJ· za harattip
sedentarism favorizeaza apantJa
2.
lntoxicatiile cronice cu metale grele: plumb, mercur, Ia pers.oanele 7
I medJ·u toxic pot duce Ia leziuni Ia nivelul pancreasuiUJ cu nsc e
lucreaza... "'n
a aritie a cancerului pancreatic. . cut sau insidlos.
p , lstorlcul bolii: Debutul bolilor pancreabce po:ted' fi zaharat tip 1,
Debutul acut poate fi chiar brutal in pancreatita acut ' Ia

101
 1.2. Slmptomatologla

Simptomele tntAinlte Tn afectJunlle pancreatice sunt: durerea, tulburlri de

tranzit intestinal §I simptome de acompaniament.
Durerea abdomlnali: apare ln pancreatita acuti, cronici, neoplasmul de
pancreas, diabetul zaharat dezechilibrat cu cetoacidozi diabetici.
Durerea din pancreatita acuta este localizata ln etajul abdominal superior
fn epigastru cu iradiere caracteristica in bara sub rebordul costal stAng, ln spate
spre regiunea lombara sau in umarul stfmg. Durerea are un debut brutal, este
atroce, de intensitate mare, persistenta, putin influentata de pozi\ii antalgice,
evoiLJtia durerii este spre intensificare pana Ia atingerea unui punct maxim,
dureaza cateva zile cedeaza lent. In formele necrotico- hemoragice durerea
poate avea caracter descrisa ca o Jovitura de pumnal se datoreaza
distensiei capsulei pancreatice prin edem hemoragie iritarea plexului solar.
Durerea din pancreatita se de greturi, varsaturi, meteorism chiar stare
de
Durerea in pancreatita cronica este persistenta sau intermitenta. Este un
simptom major este localizata in epigastru sau subombilical iradiaza in spate
Ia nivelul coloanei vertebrate T10-T12. Durerea poate fi de abuzul de
alcool, alimentatia bogata in grasimi.
Durerea i n cancerul de pancreas este surda, apare i n stadiile precoce,
este postprandiala obligand pacientuf Ia pozitii antalgice.
Dureri abdominale de tip ulceros sunt prezente in tumori pancreatice din
sindromul Zollinger-EIIisson.

Tulburarile de tranzit intestinal: cuprind diareea, constipatia, ileusul

paralitic.
Diareea: apare in pancreatita cronica, enteropatia diabetica.ln pancreatita
cronica apare diaree cu steatoree.
Constipatia este prezenta in cancerul de pancreas.
lleusul paralitic este descris in pancreatita acuta datorita parezei
intestinale. Jleusul mecanic poate fi prezent in contextul mucoviscidozei unde
obstructia se realizeaza prin meconiu in invazia intestinului gros Tn cancerul de
pancreas.

102
 Eruct.cl. balonllt 8Unt deecrtee tn JMUICilaall&-...
Vlralturue apar Prin irffa11a P8retelut GMirlc de cllre PI'OCIIul fnlililii
P8nc:r-.: eau P<ln lllaza gastr1c1 reallzatil prin 111anoza ex1r1neec1 ......... ..._
tumoral P&ncreatlci.
Hemoragia digestiva superioarcl este prezentA Tn neoplasmul pancrea11c
infiltrant Tn stomac.

Simptomele asociate tulburarilor metabolismului glucidic sunt prezente tn

cazul pacientilor cu diabet zaharat a celor cu hipoglicemii.ln diabetul zaharat ca
expresie a deficitului de insulina apar urmatoarele manifestclri clinice: poliurie,
polidipsie, polifagie, scadere ponderala, astenie.
Hipoglicemiile prezente In cazul insulinoamelor se manifestcl clinic prin
transpiratii, tremuraturi, palpitatii, agita1ie psihomotorie, cefalee, convulsii, comA.
Starea generala a pacientilor cu pancreatita acuta este alterata inca de Ia
debutul bolii, in timp ce Ia pacientii cu pancreatita cronica se constata o alterare a
starii generale in timpul perioadelor de acutizare. Pacientii cu neoplasm de
pancreas prezinta alterarea starii generale cu scadere ponderala rapid instalata,
pana Ia

9.3. Examenul obiectiv general

Un examen clinic general complex implica urmarirea mai multor aspecte:

- Tulburarile neuro-psihice sunt de tip: depresie in neoplasmul pancreatic,
come hipoglicemice (insulinom), come hiperglicemice, encefalopatie etanolica,
fenomene de delirum tremens Ia pacientii cu etilism cronic .
_ Atitudinea antialgica se observa Ia pacientii cu neoplasm pancreatic care
d ta pozitia cu capul aplecat inainte sau decubit ventral in ce

=
:a:i:nfii cu acuta prezinta ameliorarea durerii dacii adoptii pozJjla cu
coapsele flectate pe abdomen. . il
- Faciesul hipocratic este Tntillnit Ia cu
• • v In diabetul zaharat este prezenta Ia nivelul fetel ru
necrotJco-hemoragJca. . . lilor venectazii care sunt
diabeticii. Pacienfii cu etilism cromc au Ia mvelul pome f Tn pancreatita
ul de alcool In neoplasmul pancrea Jc y
sugestive pentru consum . . : b I lui Bichat !Ji aspectul fetei devine
cromca odat.x.
• v
c:1 cu instalarea dlspare u a
caracteristic.

103
 ._....._,,,:a; tentl de fd8i'
'fifiiMfjton1te tf
a scaunelor decolorate. In neoplaemul IOCI!Ia
Bbtlfl!ll f1 cozlf pancreasul pacientul are o culoare palld teroael.
- Tulburiri trofice sub formA de gangreni sau mal perforant aunt prezenfe
Tn cadrul cronice ale diabetului zaharat. In pancreatite ti tn
dislipidemli sunt prezente xantelasmele ,; xantoamele. Edemele albe, mol,
pufoase de cauzj hipoproteicA sunt descrise in cancerul pancreatic, pancreatlta
cronicA, nefropatia diabeticcl.
- Alte modificclri: Tegumenta umede acoperite de transpira1ii generalizate
Tn hipoglicemii; tegumenta 'i
mucoase uscate, deshidratate in diabetul zaharat
dezechilibrat cu cetoacidoza. In neoplasmul pancreatic poate fi prezenta
tromboflebita migratorie aparuta ca un sindrom paraneoplazic. In pancreatita acuta
forma severa, necrotico-hemoragica pacientul poate intra in stare de

9.4. Examenul clinic obiectiv al abdomenului

lnspectia: evidentiaza o bombare a abdomenului in caz de meteorism

(pancreatita acuta) sau datorita ascitei aparuta in cancerul pancreatic ca expresie
a carcinomatozei peritoneale.
Bombarea etajului abdominal superior poate fi descrisa in tumori
pancreatice gigante. In cancerul pancreatic in pancreatita cronica ca urmare a
malabsorbtiei putem observa un abdomen excavat datorita scaderii ponderale
topirii masei musculare prin denutritie protein calorica. In pancreatita acuta
necrotico-hemoragica se observa Ia 2-3 zile de Ia debutul bolii apari,ia unor
echimoze localizate periombilical (semnul Cullen) sau pe flancuri (semnul Grey
Turner).

Palparea: Palparea pancreasului este dificila se poate efectua doar Ia

persoanele slabe. Prin manevra Grott se poate evidentia sensibilitatea Ia palpare
prin comprimarea pancreasului pe coloana vertebrala. Palparea se face cu
bolnavul in decubit dorsal, cu genunchii flectati cu mainile a,ezate sub
regiunea Medicul efectueaza palparea cu v¤uful degetelor palpAnd tn
profunzime. Aceasta manevra provoaca durere in caz de pancreatitl acutl sau

104
 lllng plnl
etz.....,..l&a profundl sa apreciazl pr1n .,..._.
cofedoclene unde ee atll zona corespunzltoare reglooll a
supr&ombllical unde se palpeazl zona corespunzltoare regiUnll *NI
fl punctul Mallet-Guy (situat Ia 5-6 em de ombilic pe llnla ce
omb1llcu1 cu vlrful axllei drepte) fi care corespunde pol'\iunii caudale.
Prin palparea profundA se pot palpa tumori pancreatlce glgante, chaste de
dimensiuni crescute sau abcese pancreatice.
Caracterele semiologice Ia palparea unor procese patologice
pancreatice sunt:
- Cancerul pancreatic se palpeaza ca o tumoraiA durA, flxA cu
respiratia sau Ia incercarea de mobilizare prin palpare. Semnul Courvoisier-Terrier
apare in neoplasm de cap de pancreas l?i consta in palparea regiunii fundice a
veziculei biliare care este destinsa prin compresiunea exercitatA de
tumorala asupra coledocului.
- Chistele pancreatice au o consistenta elastica, sunt nedureroase Ia
palpare. De regula palparea chistelor este posibila dupa un interval de timp de
aproximativ 4 saptamani de Ia un episod de pancreatita acuta
- Abcesele pancreatice au consistenta fluctuenta, sunt sensibile Ia palpare
sunt insotite de alterari ale starii generale, febra, frisoane.
Alte modificari care pot fi percepute Ia palpare sunt cele care apar in
contextul unor complicatii ale diabetului zaharat. Astfel in arteriopatia cronicA
obliteranta se palpeaza o scadere a amplitudinii sau chiar absenta pulsului
periferic. In nefropatia diabetica este prezent edemul cu caractere renale care Ia
palpare lasa semnul godeului.

Percutia: este o examinare de o importan'a redusa in diagnosticul bolilor

pancreatice. semnele ob1inute Ia percutie pot fi decelate Ia. nivelul toracelui sau a
· La nivelul toracelui putem constata o matttate bazali stAngl Tn
a bd omenu lu 1. iVelul
· dl·n pancreatita acuta sau in cancerul de pancreas. La n
pleurez1a .. llzatl
abdomenului Ia percu1ie putem percepe matitate loca
·mpanism 1n neoplasmele pancreatice gtgante sau tn
zoneIe de tl ' . · titat localizatl
. In ascita din cancerul pancreatic exlstA ma e
pancreattee.
flancuritor $i ln hipogastru.
105
 8.& Explorlrl complementare In bollia pancreatlce

Pentru explorarea pancreasului sunt necesare efectuarea urmltoarelor

examene complementare:
1. examenul materiilor fecale
2. examenul sucului pancreatic
3. examenul biochimic al dozarea enzimelor pancreatice
4. examenul de
5. alte biologice imunologice ale pancreasului
6. examenul imagistic al pancreasului

Examenul materiilor fecale: In pancreatita cronica aspectul materiilor

fecale este modificat In sensu! ca acestea sunt In cantitate crescuta, pastoase,
decolorate, cu lucioasa, mires ranced toate acestea definind scaunul
steatoreic.

Examenul s ucului pancreatic: se face recoltand sue pancreatic prin

sonda Einhorn timp de o ora dupa lncheierea sondajului duodenal. Se mascara
volumul sucului secretat §i se dozeaza §i amilaza. Aceasta analiza
permite efectuarea unui diagnostic diferential lntre pancreatita cronica §i cancerul
pancreatic. Astfel in pancreatita cronica volumul secretor este normal dar
concentratia de bicarbonat §i amilaza este scazuta in timp ce in cancerul
pancreatic volumul secretor este scazut concentratia de bicarbonat !ji amilazA
este normala.

Examenul biochimic al sangelui dozarea enzimelor pancreatlce:

Determinarea glicemiei serice este de mare importan1a pentru diagnosticarea
diabetului zaharat. Valorile normale ale glicemiei sunt 70-110 mg %.0 crettere a
glicemiei bazale peste 125 mg% diabetul zaharat. De asemenea o
crettere a glicemiei postprandiale peste 200 mg% este sugestivi pentru prezen1&
diabetului. 0 valoare a glicemiei cuprinsa intre limita normalS fi cea patologlel
106
 • VIlla•• cr...a a
.............. . fncadraazl tn . . . . . . . . . .. .
glfcemle bazall rnodltlcati sau Ia paclentll cuprlnfi tn
cu fa1l
macrosoml fl P8cien11 cu antecedente hereclocollanlle tnclldlllttl
de dlabet se recomandA efectuarea testului de tnclrcare Ia aucoz•.···, ._•
efectueazA Ia care cu trel zlle fnalnte au urmat o dietl normllll car••
confini hidrafi de carbon fi care sunt Tn repaus dlgestiv de peste 8 ore. Se
administreazA per os 75 g glucozA pulvis dlzolvatA Tn 250 ml de apl f1 ae
recolteazi glicemia Ia 1,2 ore fi Ia 5 ore pentru evidentierea unor poslblle
hipoglicemii tardive. In functie de valorile obtinute pacientul va fi tncadrat tn una
din cele trei situatii: valori normale, alterati Ia glucozi sau diabet
zaharat.
In afara diabetului zaharat mai putem valori crescute ale glicemiei
serice fi fn pancreatita acuta, infarct miocardic, arsuri Tntinse, diabetul indus
iatrogen.
Dozarea enzimelor pancreatice: amilaza, lipaza, elastaza, tripsina sericA
au o mare importanta in diagnosticul afectiunilor pancreatice. Amilaza sericA
cre,te Tn primele 4-12 ore de Ia debutul pancreatitei 'i persista 4-5 zile iar
amilazuria cre,te Ia 2-3 zile !_?i se mentine crescuta 7-14 zile. lzoamilaza
pancreatica cre!_?te in sfmge in boli ale pancresului: pancreatita acuta, cronica,
cancer pancreatic, pseudochist 'i in afectiuni abdominale: infarct
enteromezenteric, ocluzie intestinala, peritonita, acidoza diabetica. Cre§terea doar
a amilazei serice izolat nu are semnifica1ie clinica §i de aceea se §i
dozarea lipazei §i elastazei. Pentru diagnosticul pancreatitei de etiologie etanolica
se recomanda dozarea tripsinei care nu cre§te in pancreatita de alta etiologie.

Examenul de urina: Ia examenul de urina se va doza amilazuria care are

valori crescute in pancreatite, glicozuria care este prezenta in diabet zaharat unde
in starife de acidocetoza se determina prezenta corpilor cetonici , iar tn
nefropatia diabetica este prezenta proteinuria cu albuminurie.

Alte explorari blologlce 'i imunologlce ale pancreasului: 0 aerie Ill.

alte analize sunt utile in diagnosticul paraclinic al afec1iunilor pancreasulul:
- Jeucocitoza in pancreatita acutl
_ antigenul carcinoembrionar (marker tumoral) este crescut
pancreas
107
 - dozarea lnsuHnernlei pentru a evidentla prezenenta hlperinsullnlsnMulCU
insulfnorazistentA Ia persoanele cu dlabet zaharat tip 2 ti a deficitului absolut de
insutini Ia eel cu diabet zaharat tip 1.

Examenul Imagistic al pancreasulul: Examneul radiologic: Radiografia

poate evidentia prezenta colectiei pleurale in pancreatitA acutA fii cancerul
pancreatic, sau poate prezenta metastazelor pulmonare Tn cancer de
pancreas.Radiografia abdominala pe gol poate pune in eviden1A prezenla ansei
santinela (ileus localizat) in pancreatita acuta; calcificari Ia nivelul pancreasului Tn
pancreatita cronica. Examenul baritat al stomacului poate eviden,ia amprentarea
marii curburi gastrice in cancer pancreatic sau existenta gastroparezei ln diabetul
zaharat ca expresie a neuropatiei diabetice vegetative. f
Ecografia abdomina/a poate arata modificari ale volumului pancreasului
In pancreatita acuta sau calcificari in pancreatite cronice, imagini de chiste sau \
pseudochiste pancreatice imagini tumorale cu localizare Ia nivelul pancreasului.
Tomografia computerizata: are o mare valoare diagnostica In afec,iunile
\
pancreatice: pancreatita acuta cronica (pot fi prezente: modificari de volum, de
structura de forma, prezenta calcifrcarilor a imaginilor chistice), cancer
pancreatic, tumori pancreatice endocrine (insulinom, gastrinom). l
Colangiopancreatografia retrograda se indica atunci cand cauza unei
pancreatite acute este o litiaza biliara c¤md pe aceasta cale se
diagnosticul tratamentul litiazei obstructive. De asemenea se recurge Ia aceasta
explorare In tumori pancreatice pentru ca permite efectuarea biopsiei examen
citologic din sucul pancreatic.
Ecografia Doppler a vaselor periferice se efectueaza Ia pacien,ii diabetici
pentru a diagnostica arteriopatia cronica periferica

Alte examinari: Ia pacientii cu diabet zaharat se indica o serie de

examene complementare pentru a diagnostica prezenta complica1iilor bolii. Astfel
se indica consult neurologic pentru neuropatia diabetica, examen fund de ochi
pentru retinopatia diabetica electrocardiografia pentru a cerceta prezenta
cardiopatiei ischemice cronice silentioase.

108
 Capltolul X

SEMIOLOGIA BOLILOR SPLINEI

10.1. Anamneza

Pentru a studia bolile splinei este o care

sptenopatia este o reactie Ia una din
lnfecf!oase, hematologice, parazitare sau este o afectiune ce tnsoteste o altA
boah!l: ciroza hepatica.
Varsta: poate orienta spre diagnostic astfel:
copiii pot prezenta splenomegalie reactionara Ia o serie de afeqiuni
infecfioase sau pot prezenta o splenomegalie asociata unui icter hemolitic
congenital ca in sferocitoza congenitala sau boala Minkowski - Chauffard.
De asemenea Ia copii se poate decela splina accesorie care are o
activitate functionala identica cu splina normala aceasta ducand Ia aparitia
fenomenelor de hipersplenism.Splenoptoza apare atunci cand exista o lungime
anormala a ligamentului frenosplenic a celui frenocolic.
Adulfii pot prezenta splenomegalii in contextul unor boli infec,ioase
ca: hepatita, endocardita bacteriana, mononucleoza infec,ioasa, septicemia.ln
situafiile mentionate se poate decela o marire moderata a volumului splinei. In
condifiile existentei unei splenomegalii gigante ne putem gandi Ia boala Hodgkin,
Ia leucemia mieloida cronica. De asemenea pot apare traumatisme splenice
survenite pe splina normala marfa-functional sau pe splina patologica.
La pacientii peste 40 ani se constata o reactivitate redusa a splinei
fata de infectii astfel ca nu mai exista splenomegalii reactive de pronuntate ca
Ia 'tineri Prezenta unei splenomegalii Ia aceasta varsta se constata in
leucemia mieloida cronica, policitemii, in hipertensiunea portala din
hepatica, tumori. De asemenea Ia persoanele cu .cardiace .embohgene
putem fntalni infarcte splenice produse prin mobilizarea unUI embol §I obstruarea
arterei splenice.

109
 -.cllul LI10r . . . . . . . . . . .
·- - cu trwwn11ent dominant autoeonMIII. 1114iM
_.. o boall cu transmltere genetlci de tip receetv- autoeomtll.
Ant.cedenta personate patologlce: In aaltecedentele padai ifiDt
splenomegalle este lnteresant de cercetat prezenta unor de tip: lttfee\IOe
(hepatita epidemici, tuberculoza, febra tifoldl), parazitar (malaria, chist hidatlc.
histoplasmozl), boli hematologice (icter hemolltic, leucemii, llmfoame), clrozl
hepaticA sau alta cauza de hipertensiune portaiA. De asemenea este important de
a cerceta in antecedente existenta unui traumatism toraco-abdominal care s-ar
putea insoti de ruptura de splina care poate fi ruptura in doi timpi prezentand un
intervalliber de Ia traumatism Ia aparitia simptomatologiei. Trebuie cAutatA
in antecedentele bolnavului existenta •
unor chiste hidatice cu alte localizAri fAcAnd
posibila aparitia chistului hidatic splenic.
Condifii de munca viata: Un regim alimentar dezechilibrat sau
consumul de toxice: alcoolismul sunt elemente care ne intereseaza Tn patologia
splinei. De asemenea constituie interes unele meserii care predispun Ia
sau aparifia unor parazitoze.

10.2. Simptomatologia

In cazul splenopatiilor pe linga simptomele specifice sunt prezente

manifestari generale de tipul: stare generala alterata, febra, frisoane descrise In
afectiuni hematologice, abcese splenice, boli infec1ioase lnso,ite de
splenomegalie.
Pot fi prezente simptome datorate compresiunilor exercitate de splina
marita de volum In special asupra tubului digestiv precum §i simptome Ia distan\a
de tip: dureri articulare, tulburari hemoragipare.
Cea mai importanta manifestare clinica a splenomegaliei o constituie
durerea care de cele mai multe ori este descrisa ca o senzatie de U§Oara
presiune, un disconfort resimtit de bolnav In hipocondrul stang sau i n etajul
abdominal superior. Exista situatii cand durerea este vie, atroce in hipocondrul
stang iradiaza fn umarul stang. Este cazul durerii aparute in infarctul splenic, in
traumatisme ale splinei, In abcesul splenic sau in volvulus splenic.
Unele afecfiuni splenice raman multa vreme asimptomatice sau sunt
descoperite intamplator in contextul unei alte bolnavul adresAndu-se
medicului pentru: manifestari hemoragipare, sindrom anemic sau poliadenopatii.

110
 ,.,..,.. .. 81CUftatie) trebula erectualltn (tt1cillll
tcalulut, gangHonllor, tegumentetor '' mucoaaelor.
lnaP8CtJa: Splina tn conditfl flzlologice nu detennlnl .,.• •
Ia nlvelul regiunli hlpocondrului stAng. La peraoanele foarte
cazul eXIstentei unei splenomegalii sau a unei ptoze a splinei se poate
inspet't· _,
. o bombarea a hipocondrulul sau ftanculul stAng. In cazul unor spline de
man dtmens· · ·
1un1 §I '" specral dacA este Tnsotita de fenomene de perisplenltl se
A •

observA o limitare a mi§ciirilor respiratorii Ia nivelul bazei hemitoracelul stAng.

La tegumentelor §i mucoaselor se poate paloare aau
manifestAri hemoragipare.ln ciroza hepaticA se observA prezen"' circula1iei
colaterale. In afectiunile hematologice aiAturi de splenomegalie poate fi prezentl
poliadenopatia.

Palparea: este cea mai importanta metoda de examinare a splinei. In

condipi fiziologice splina nu se palpeaza astfel ca orice splina palpabila este
patologica. Pentru a efectua palparea, pacientul este Tn decubit dorsal sau
lateral drept.
Palparea in decubit dorsal se face cu medicul in partea dreapta a
pacientului cu degetele de Ia mana dreapta se palpeaza cu sub
reborduf costal stang. Pacientul este invitat sa respire adanc apoi sa stea pu\in
in apnee dupa care sa faca un inspir profund, ceea ce face ca polul inferior al
splinei sa fie mai u9or abordabil.
Palparea in decubit lateral drept,pacientul avand mana Ia nivelul
regiunii occipitale se face cu examinatorul plasat i n partea dreapta a bolnavului fi
palpandu-se cu o mana sau cu ambele in hipocondrul ln timpul unui inspir
profund. .
Palparea mai poate fi efectuata cu examinatorul plasat in stAnga bolnawlul
alpand cu mana stanga sub rebordul costal stang.Cu mana dreaptA se poate
0
compresiune i n regiunea posterioara a hemitoracelui stang in timp ce cu
mana stanga se efectueaza palparea. .
Palparea prin metoda acro§arii se face cu examtnatorul plasat tn
bolnavului ' cu degetele dispuse in forma de gheara se face aCI'Of}area
hipocondrului stang(pacientul culcat pe partea dreapta).

111
 • •·•11 mobllslaa apllnel.
, . , . , , . . spinel pennlte Trnplf11rea splenornegallllor tn
mart fl glgante. Aatfal splenomegaHa se conslderl mlcl atuncl clnd maiQinlia
fnferioarl a splinei deplf8§te cu 1-3 em rebordul costal. Splenomegalla modeiatl
se consideri atunci cand marginea inferioarA este Ia 3-15 em sub rebord; mare
dacA llmita este Ia ombilic §i gigantA atunci cAnd marginea inferioarA ajunge Ia
creasta iliacA.
·· Dimensiunile splinei pot orienta spre etiologia splenomegaliei: - dimensiuni
mici Tn boli infecfioase acute §i subacute (mononucleoza infeclioasA, endocardita
1n ptoza splinei clmd aceasta este in jos de catre o pleurezie
bazala boli hematologice: purpura trombocitopenica, anemii feriprive,
hemolitice
dimensiuni moderate In parazitoze, afectiuni inflamatorii
(tuberculoza splenica, ricketsioze, sifilis), hipertensiunea portala
dimensiuni mari In leucemia mieloida cronica, limfoame,
limfosarcoame
dimensiuni gigante In leucemii, limfom giganto-folicular.
Consistenta: este moale in afec,iunile inflamatorii; elastica in chistul
hidatic;fluctuenta in abcesul splenic; dura in leucemii, sarcoame sau amiloidoza.
Suprafafa: este de obicei neteda regulata dar poate fi neregulata in
tumori, leucemii, limfoame, chiste abcese splenice.
Sensibilitatea: in general este sensibila Ia palpare dar poate fi foarte
dureroasa in unele situatii ca de exmplu: infarct splenic, abcesul splenic.
Mobilitatea: splina este mobila cu mi§carile respiratorii coborand in timpul
unui expir fortat (de aceea palparea se face in inspir fortat). Mobilitatea este
redusa in cazul existentei procesului de perisplenita. Mobilitate crescuta se
constata in cazul splinei ptozate cand exista o dimensiune anormala a
ligamentelor fixatoare aceasta favorizand aparitia volvulusului care se
clinic Ia tel ca orice torsiune de organ cu durere intensa §i semne de abdomen
acut.

Percufia: este o metoda importanta de examinare care da date asupra

dimensiunilor splinei.ln condi1ii normale este dificil de apreciat care este suprafala
splinei pentru ca Ia percutia splinei se interpune sonoritatea spatiului Traube §i a
unghiului colic stang sonoritatea pulmonara.

112
 Auscutatla: poate permite evidenfierea unui suflu sistolic in caz de
anevrism al arterei splenice perceperea unei frecilturi in caz de perisplenitil.

10.3. Examene compfementare in bolile splinei

In afecfiunile splinei sunt utile efectuarea altor examinari care au rolul de a

pune in evidenfa existenta fenomenului de hipersplenism. Hipersplenismul
presupune existenta unui deficit Ia nivelul uneia sau a tuturor seriilor celulare;
hiperreactivitate a milduvei osoase de tip mieloid §i miirirea de volum a splinei.
acestui fenomen este de mare importanta clinica pentru ca exista
situafii cand splenectomia este solufia terapeutica pentru suferinfa pacientului.
Este bine de ca are o polivalenta funcfionala totu§i splina nu este un
organ indispensabil viefii, fiind mai mult un organ de rezerva.Tocmai de aceea
efectuarea splenectomiei ca masura terapeutica nu determina decat cateva
modificari hematologice.Dintre acestea trebuie mentionata cre§terea numarului de
trombocite care este maxima In cea de-a 8 a zi de Ia intervenfie §i care prezinta
importanfa prin riscul de tromboza pe care II are. Este cunoscut §i faptul ca
pacientul cu splenectomie are o mai mica rezistenta Ia infecfii motiv pentru care
este contraindicata rezectia splinei inaintea varstei de 3-4 ani.
Examenele de laborator: presupun atat efectuarea . unui examen
hematologic complet cat alte examene complementare.
E menuf hematologic: efectuarea unei hemograme complete cu
. xa numarului de reticulocite cu cercetarea morfologiei eritrocitelor,
determrnarea ' · t alize care
. I hemolizei
st ud ru rezistentei globulare, studiul
. . hemostazel, sun an
prezinta o mare importanta in afectiuni ale sphnet
113
 mlduvel oeoase: ee poate face prtn punc\18 .-I"Niila·••
blopsle Ia nlvelul osului Iliac. Se va unnArl celularltatea mlduvei: numlnil
rnlelocarlocite care este normal cuprins Tntre BOOOQ-120000 mielocarlocite I
0 scAdere sub aceste valori definette maduva hlpoplazlcA lar o crettere peste
limita maxima este prezenti Ia miduva hiperplazlcA. Sciderea sub 30000
elemente/ mm3 define§te aplazia medulara. Se urmire§te care este raportul dintre
elementele figurate ale sAngelui gradul lor de maturatie. In leucemiile acute este
prezenti o cre§tere a bla§tilor peste 30% . In leucemia mieloidA cronici existl
hiperplazie granulocitara pe toate seriile iar in leucemia limfaticl cronicA o
a numarului de limfocite. 0 a plasmocitelor peste 10% este
descrisA In mielomul multiplu.
Biopsia ganglionara: este o examinare obligatorie in cazul existentei
adenopatiilor. Aceasta examinare permite efectuarea diagnosticului diferential
intre adenopatiile reactive inflamatorii l?i cele aparute in contextul unor boli
hematologice (limfoame).
Pentru a efectua un diagnostic etiologic corect al splenomegaliilor mai
sunt necesare efectarea altor paraclinice: ecografie abdominala,
scintigrafia splenica, explorarea circula1iei splenice cu izotopi radioactivi, punc,ia
biopsie a splinei l?i in unele situatii laparoscopia exploratorie.
Ecografia permite vizualizarea splenomegaliei prin masurarea unei axe
verticale mai mari decat 14 em. De asemenea permite evidentierea prezen\ei Ia
nivelul splinei a unor formatiuni tumorale, abces, chist hidatic sau prezenta unui
hematom subcapsular In rupturi de splina. In ciroza hepatica se poate detecta
ecografic hepatomegalia modificarile de structura de Ia nivelul ficatului, precum
prezenta hipertensiunii portale.
Scintigrafia splenica: are Ia baza marcarea eritrocitelor cu substanle
radioactive permitand studierea comportamentul lor in circulatie precum 'i
capacitatea de stocare a splinei. Metoda este de mare importan13 pentru a
diagnostica o splenomegalie care nu este evidenta clinic §i pentru a o
splenomegalie de o alta formatiune tumorala.
Explorarea splenice cu radioizotopi permite punerea unui
diagnostic de hematom Ia nivelul splinei atunci cand celelalte metode folosite nu
au permis evidentierea lui.
114
 rlltiiiJIQ...... Ea P8f'mlte erectu.........
81 • atabfleaaca c1ac1 Blllll IIOrba . . _ o ....,• .,.._
111181 at'ec1lunllnflamatorfl sau de o boall hemato!og1c1.

115