ACTIVA VIE RDC, SA agréé par l'ARCA sous le N° 11003, au capital social de CDF 19.600. 000.

000 entièrement liberé; entreprise régie par le Code

des Assurances de la RDC. 4 avenue Pumbu, Commune de la Gombe, Kinshasa CD/KIN/RCCM/16-B-09461, Id Nat.:01-62-N06437E / Numero d'impot
:A1604779N. Tél : +243(0) 85.85.86.382; Email : contact.rdc@group-activa.com; site internet : www.group-activa.com/rdc

BULLETIN INDIVIDUEL D'ADHESION

Adhérent(e) / Assuré(e)

Nom et PostNom : KALOMBO TSHIELA

Prénoms : Franck

Date de naissance : 22/04/2024

Adresse : czs
N° Téléphone : sc Email : sc

Université de rattachement : UNIVERSITE DE KINSHASA

Je déclare accepter d'etre assuré(e) au titre de la convention prévoyance collective des professeurs des
universités de la RDC souscrite auprès de ACTIVA VIE RDC suivant les garanties et capitaux ci-après :

* Capital décès : 5 000 USD

* Capital Invalidité Permanente et Partielle : 5 000 USD
* Frais funéraires : 2 000 USD

Bénéficiaire :

* En cas d'invalidité permanente et partielle Non defini

* En cas de décès
Noms Date Nss Capital
sqc 22/04/2024 100 %

Fait le 22/04/2024 Signature Assuré(e)