Objet : Demande de CMI

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CPAM DE L ESSONNE
91040 EVRY CEDEX
Mon numéro : 2 94 12 37 063 216 44
Mon nom :
DECHAMP JULIE
Pour mes démarches, j'utilise mon compte ameli.
Avec l'appli sur mon smartphone c'est très simple ! Mme DECHAMP JULIE
4 RES DU DONJON
91150 ETAMPES
Date A.T./M.P. : 1er Avril 2024
Affaire suivie par :
DOMINIQUE MAGUI

Le 8 Avril 2024

> DEMANDE DE CERTIFICAT MÉDICAL INITIAL

Madame,

Nous avons reçu le 3 Avril 2024, une déclaration d'accident vous concernant.

Si vous avez consulté un médecin suite à cet accident, nous vous remercions de nous faire parvenir le certificat
médical initial décrivant vos lésions.

Si vous avez été hospitalisée, vous devez nous fournir votre bulletin d'hospitalisation et faire remplir par l'hôpital
ou votre médecin traitant un certificat médical initial sur le formulaire S6909 avec :
● la date de l'accident
● la nature et le siège des lésions (avec la latéralité si besoin ou une pathologie) constatées le jour de
l'hospitalisation
● les nom, qualité et signature du prescripteur

Ne tardez pas ! Si nous n'avons pas reçu de certificat d'ici un mois, votre dossier sera classé et nous vous
demanderons de rembourser les sommes prises en charge à tort.

Si vous avez déjà transmis ce certificat ou si votre accident n'a pas nécessité une consultation chez un médecin,
veuillez ne pas tenir compte de ce courrier.
Cette demande ne fera pas l'objet d'une relance.

Avec toute mon attention,

AT10304/v1.4

Votre Correspondant de l'Assurance Maladie - Risques professionnels,

DOMINIQUE MAGUI
1102v1.15