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Bonne Gouvernance dans les Soins de Sant

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Rapport sur l'organisation des services de soins de sante dans les etablissements penitentiaires des etats membres
Contents Preface Methodologie de l'etude 1. la situation generale qui est responsable en matiere de soins de sante? l'etat actuel des prisons 2. les principaux problmes au niveau de la distribution des soins SIDA MST Tuberculose Toxicomanie, alcoolisme, hepatite Information, prvention et education en matire de sant 3. Aspects sociaux 4. Quelques exemples de droits fondamentaux des dtenus, avec la question thique qui s'y rattache

PREFACE
Le Comit europen de la Sant est de plus en plus proccup de la sant des groupes vulnrables et a dcid de faire une srie d'tudes sur l'organisation des soins de sant des populations institutionalises. La sant des populations places en institution risque de ptir de l'insuffisance des soins de sant. Sont en cause les difficults d'accs aux soins, l'absence de choix, la mauvaise qualit des soins de sant ou, d'une manire gnrale, un chec possible de la coordination gnrale des services de soins de sant. Une prise en considration des droits des populations places en institution, titre de patients et de citoyens, s'impose. Ces droits comprennent notamment le droit de consentir un traitement ou de le refuser et d'exprimer ses prfrences personnelles quant au choix du mdecin, d'autres professionnels de la sant ou d'institutions et la protection contre la participation des recherches mdicales ou scientifiques contraires l'thique. Dans l'examen de l'organisation des soins de sant des diverses populations places en institution, le Comit europen de la sant, sa 32e runion, en novembre 1992, a cr un groupe de recherches mdicales pour examiner, dans un premier stade, l'organisation des soins de sant l'gard des personnes dtenues dans des tablissements pnitentiaires, et en particulier : 1. faire le point sur les problmes de sant particuliers des populations dtenues dans des tablissements pnitentiaires et poursuivre leur examen; 2. passer en revue les systmes de soins de sant prvus actuellement pour les populations dtenues dans des tablissements pnitentiaires et recenser les secteurs o des amliorations sont possibles, par exemple, en ce qui concerne l'accs et l'organisation des soins de sant et la liaison entre les diffrents systmes de soins; 3. dfinir en dtail le droit des populations dtenues dans des tablissements pnitentiaires des soins de sant appropris; 4. dfinir les principes qui devraient rgir l'accs des populations dtenues dans des tablissements pnitentiaires des soins de sant appropris et assurer au mieux la sauvegarde de leurs droits. Le Groupe tait compos des experts suivants : - Dr Jean Tchriatchoukine, Inspection gnrale des Affaires sociales, Ministre des Affaires sociales et de l'Intgration, France - Directeur d'tudes - Professeur Lazlo Buris - Institut de mdecine lgale, Universit mdicale, Debrecen, Hongrie - Professeur Francesco Di Girolamo, Inspecteur gnral de la Sant, Administration des tablissements pnitentiaires, Rome, Italie - Professeur C. Kelk, Chief, Institut criminologique, Facult de Droit, Universit d'Utrecht, Pays-Bas - Dr Marek Rzaczyski, mdecin de prison, Varsovie, Pologne.

METHODOLOGIE DE L'ETUDE
Le Groupe d'tude s'est runi trois fois Strasbourg les 15-16 mars 1993 les 17-18 fvrier 1994 les 10-12 octobre 1994 Un questionnaire a t rdig et envoy tous les Etats membres pour une qute d'informations sur l'organisation des services de sant en prison. Les pays suivants ont rpondu au questionnaire : Autriche, Belgique, Bulgarie, Chypre, Danemark, Espagne, Finlande, France, Allemagne, Hongrie, Italie, Pays-Bas. Chaque membre du Groupe avait pour obligation de visiter un certain nombre d'Etats membres et de recueillir les rponses au questionnaire relatif ces pays ainsi que dans son propre pays. Les pays suivants ont t visits : Allemagne, Autriche, Belgique, Chypre, Danemark, Espagne, Finlande, Grce, Irlande, Luxembourg, Norvge, Sude, Suisse, Royaume-Uni. Des rapports taient ensuite labors sur la situation dans les divers pays membres. Sur la base de ces rapports le Groupe d'tudes a rdig un rapport sur la situation actuelle en Europe. Bien que le mandat concerne clairement l'organisation des soins de sant dans les prisons, le Groupe d'tudes a estim qu'il tait opportun d'inclure dans le rapport un chapitre sur les aspects sociaux de la vie pnitentiaire qui a souvent un impact sur la sant du dtenu. Le questionnaire envoy aux pays membres ne contenait pas de questions sur les aspects sociaux. Ce chapitre est donc bas uniquement sur des renseignements obtenus durant les visites. Le Groupe d'tudes souligne que le rapport dans son ensemble est bas sur des informations obtenues grce aux rponses au questionnaire ainsi que sur des discussions et des impressions lors des visites. Le rapport est publi sous la responsabilit des auteurs.

1. LA SITUATION GENERALE
QUI EST RESPONSABLE EN MATIERE DE SOINS DE SANTE?

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Dans la plupart des pays europens la mise en place de soins de sant dans les prisons est de la responsabilit du ministre de la Justice; et les services mdicaux sont organiss par l'Administration pnitentiaire. Toutefois, dans un petit nombre de pays (en Norvge, par exemple), cette mission incombe au ministre de la Sant. Dans certains pays, on a pris des mesures pour associer le ministre de la Sant cette responsabilit; tel est le cas en France. Dans tous les pays les soins de sant sont financs par l'Etat. Au Royaume-Uni ce sont les administrations rgionales qui ont la charge du budget; elles participent l'organisation des services. En Italie c'est, en principe, le ministre de la Justice qui supporte le cot des soins de sant dans les prisons. Dans la grande majorit des pays, les dtenus peuvent tre hospitaliss soit l'intrieur de la prison, soit l'extrieur. A Chypre, en Lituanie, au Luxembourg, en Norvge, en Sude et en Turquie, les soins hospitaliers ne peuvent tre dispenss qu' l'extrieur de l'tablissement pnitentiaire.

L'ETAT ACTUEL DES PRISONS

A quelques exceptions prs les tablissements pnitentiaires d'Europe sont des btiments anciens, qui datent du sicle dernier ou du dbut de notre sicle; ils ont t construits en fonction des attentes, des normes et des conditions qui prvalaient l'poque. Malgr les efforts de reconstruction et de rnovation, il est trs difficile de modifier l'tat originel. Cette situation est aggrave dans tous les Etas membres par le surpeuplement pnitentiaire et par le fait que de nombreux dtenus sont toxicomanes, sont sropositifs, souffrent de l'hpatite B ou sont porteurs du virus, ou encore sont atteints d'une maladie sexuellement transmissible. Dans certains pays on observe une augmentation du nombre de dtenus atteints de tuberculose. On voit aussi augmenter, au sein de la population carcrale le nombre des malades mentaux. L'amlioration de l'hygine est un aspect troitement li aux soins de sant. Il y a beaucoup trop d'tablissements dans lesquels les conditions d'hygine sont inacceptables. De mme, la traditionnelle douche hebdomadaire institue dans nombre de prisons est inacceptable du point de vue du maintien de l'hygine personnelle. En outre, beaucoup d'tablissements pnitentiaires sont trop grands. Il peut difficilement s'y tablir de bons contacts personnels entre dtenus conseillers; de mme, ces tablissements se prtent mal l'laboration de programmes ducatifs et l'exercice d'une surveillance efficace. Bien souvent, l'hpital de la prison a une grande capacit en lits, ce qui est coteux. Il serait plus commode de pouvoir disposer de petites units rgionales dans les hpitaux civils, avec une infirmerie centrale plus petite, o seraient soigns les dtenus faisant l'objet des mesures de scurit maximale. Les grands tablissements ont leur propre personnel mdical et soignant, alors que les autres disposent d'un personnel de soins de sant primaires temps partiel, qui peut inclure des psychologues, des psychiatres, des dentistes, des gyncologues. Tous les cas qui ncessitent des soins spcialiss sont orients vers des hpitaux ou des dispensaires locaux ou rgionaux. A chaque fois que les mdecins sont employs temps partiel, les soins de sant de base sont dispenss par des assistants travaillant plein temps et justifiant d'une formation universitaire, seconds par un personnel infirmier qualifi. L'valuation psychologique des dtenus fait partie intgrante de l'offre de soins de sant. On peut ainsi dpister les troubles de la personnalit, valuer la ncessit d'un traitement, dceler et prvenir le dveloppement d'un comportement dpendant. Ainsi, il est ncessaire de mettre en place des groupes de psychologie et de faire en sorte que les principaux tablissements pnitentiaires disposent non seulement de mdecins, mais aussi de psychologues. Travailler en milieu carcral ncessite une formation spciale. Le mdecin travaille dans des conditions de stress, et il a besoin d'une formation psychologique approprie. Il faudrait organiser des stages prparatoires l'intention des professionnels qui souhaitent travailler en milieu carcral, que ce soit plein temps ou temps partiel. Il faut que le personnel mdical et infirmier reoive la formation et acquire l'exprience qui lui permettront de reconnatre les symptmes de la toxicomanie et les dangers qui y sont associs; et il faut qu'il soit familiaris avec des mthodes de dtection telles que le dpistage rapide partir d'chantillons d'urine. Il faut galement qu'il soit capable de dceler diverses maladies et affections contagieuses et de sensibiliser les dtenus l'intrt de se soumettre volontairement un dpistage, un diagnostic et, le cas chant, un traitement du sida, de l'hpatite B, des maladies sexuellement transmissibles et de la tuberculose.

2. LES PRINCIPAUX PROBLMES AU NIVEAU DE LA DISTRIBUTION DES SOINS

2.1 PERSONNES ATTEINTES DU SIDA OU D'UNE MST PERSONNES ATTEINTES DE TUBERCULOSE TOXICOMANES PERSONNES ATTEINTES DE L'HEPATITE Dans tous les pays la population pnitentiaire est caractrise par des cas de toxicomanies, de sida, de maladies sexuellement transmissibles, de tuberculose et d'hpatite virale B ou C. Dans beaucoup de pays, ces cas sont en augmentation. Il est essentiel de disposer d'informations sur les maladies si l'on veut organiser efficacement le systme des soins de sant en milieu carcral. Toutes les maladies qui viennent d'tre cites sont synonymes d'un large ventail de problmes qui sont de nature mdicale, mais aussi de nature psychologique et sociologique. D'une manire gnrale, tous les dtenus, ds qu'ils sont crous, subissent un examen mdical visant dpister toute maladie contagieuse ou volutive pouvant justifier des mesures d'isolement ou ncessiter d'urgence un traitement. Nanmoins, cette procdure n'a pas toujours lieu pour toute les maladies, ni dans tous les pays.

SIDA
En ce qui concerne le sida des tests de dpistage HIV gratuits et anonymes sont mis la disposition de tous les dtenus dans la quasi-totalit des pays enquts. En Grce et en Turquie il n'y a pas de dpistage systmatique; et dans ces pays, on ne se fait pas un devoir d'informer les dtenus sur les problmes HIV/SIDA. En Lituanie et en Hongrie les tests srologiques sont obligatoires. En Lituanie, l'anonymat n'est pas garanti; en Hongrie, les renseignements concernant les dtenus sropositifs ne sont transmis qu'au Centre public de lutte contre les maladies. Dans tous les autres pays, les tests de sropositivit ne peuvent tre pratiqus sans le consentement de l'intress; ils peuvent tre recommands, mais non imposs, aux dtenus ayant un comportement haut risque. Les dtenus reoivent toutes les informations pertinentes concernant les comportements risque du point de vue de l'infection HIV, ainsi que les mesures de prvention. Des prservatifs sont couramment disponibles en Belgique, au Danemark, en Espagne, en Finlande, au Portugal, en Italie, en Suisse, en Norvge et en Sude. En principe, les rsultats des tests HIV sont communiqus aux dtenus par les services mdicaux internes. Les dtenus sropositifs sont soigns par le personnel mdical pnitentiaire. Les patients qui dveloppent le sida sont admis dans un centre de soins public ou dans d'autres types d'tablissements de soins, extrieurs la prison. Dans plusieurs pays (France, Espagne, Finlande, Norvge, Irlande, Sude, Italie, Luxembourg, Hongrie), les dtenus sropositifs ou sidens reoivent un soutien psychologique; ils ont droit une psychothrapie et d'autres formes d'assistance. En Irlande, les prisons comportent des quartiers spcialement destins l'accueil des sropositifs et des sidens, qui font ainsi l'objet d'une vritable sgrgation. En Belgique et en Pologne un dtenu siden ou sropositif a le droit d'tre seul dans sa cellule; mais il prfre parfois se trouver avec des codtenus atteints du mme mal. En Sude, au Royaume-Uni, en Suisse et en Pologne tout le personnel pnitentiaire reoit une information de base sur la sropositivit, le sida, les comportements risque, la prvention, les tests et le traitement. En revanche, en Lituanie par exemple il n'existe, en matire de formation, qu'un certain nombre de brochures que le Centre lituanien de lutte contre le sida envoie priodiquement dans les tablissements pnitentiaires. Dans les prisons grecques et turques les informations ce sujet sont rares.

MST
Le dpistage et le traitement des maladies sexuellement transmissibles est obligatoire pour les dtenus en France, en Lituanie et en Pologne. En Bulgarie, on pratique souvent un dpistage srologique lors de l'incarcration. En Hongrie, les tests sont obligatoires lorsqu'on souponne la prsence de la maladie; en Espagne, le dpistage et le traitement incombent au service mdical pnitentiaire. Au Portugal, le dpistage des MST n'est systmatique que pour la syphilis; il reprsente un facteur de discrimination, car il n'est pratiqu que sur la population fminine. Dans tous les autres pays les MST ne font pas l'objet d'un dpistage systmatique, et il est rare que le problme soit peru comme tant particulirement dramatique. Quant aux mthodes de traitement des MST, on en sait trs peu ce sujet.

TUBERCULOSE
Les cas de tuberculose pulmonaire ou extra-pulmonaire sont relativement frquents en Espagne et en Lituanie, mais ils sont extrmement rares au Luxembourg, en Norvge et en Finlande. En Lituanie, une fluorographie est pratique sur tous les dtenus lors de leur incarcration; les dtenus qui prsentent une tuberculose pulmonaire active sont placs dans des tablissements spciaux. En Espagne, une radiographie est pratique sur tous les dtenus qui prsentent les premiers symptmes de la maladie. Cette radioscopie pulmonaire n'est effectue qu' des fins diagnostiques et n'est effectue que par un mdecin.

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En Pologne et en Hongrie, galement, la tuberculose fait l'objet d'un dpistage systmatique par radioscopie. En France, l'article L.273 du Code de la Sant publique prvoit le dpistage systmatique de la tuberculose pulmonaire lors de l'incarcration. En vertu de l'article D.394 du Code de procdure pnale, c'est aux conseils de rgion qu'il appartient de procder au dpistage. A chaque fois qu'on souponne un cas de tuberculose infectieuse, on doit isoler le patient et, le cas chant, l'hospitaliser. Il existe trs peu d'informations concernant la tuberculose dans les autres pays.

TOXICOMANIE, ALCOOLISME, HEPATITE

La toxicomanie, l'alcoolisme et l'hpatite se rencontrent frquemment dans les prisons partout en Europe; mais seuls certains pays fournissent des statistiques en la matire. En Belgique, le taux de toxicomanie dans les prisons est de 42 %; le taux d'alcoolisme est de 34 %, et le taux de consommation habituelle de psychotropes est de 30 %. Au Royaume-Uni, environ 20 % des dtenus sont toxicomanes. En Espagne, la lutte contre la toxicomanie dans les prisons est l'une des priorits des programmes de sant. Les toxicomanes et les alcooliques invtrs sont soigns dans une partie ad hoc de la prison ou dans un hpital extrieur. En Pologne galement, il existe des quartiers rservs aux dtenus toxicomanes. Au Portugal, il existe un centre pour jeunes toxicomanes; cet tablissement, qui fonctionne en rgime ouvert, emploie plusieurs psychiatres, psychologues, omnipraticiens etc. En Italie et en Autriche, tous les services de sant pnitentiaires cooprent avec le systme national de sant pour soigner la toxicomanie et l'alcoolisme. Les dtenus des prisons sudoises peuvent se faire vacciner contre l'hpatite. Dans des pays comme la Finlande, la question ne se pose pas, car les cas d'hpatite sont extrmement rares. En Lituanie une vaccination gnralise contre l'hpatite B est juge souhaitable; si elle n'est pas effectue, c'est en raison des contraintes financires du pays.

INFORMATION, PRVENTION ET EDUCATION EN MATIRE DE SANT

Dans tous les pays europens on dploie de grands efforts pour mener une action d'information gnrale en matire de sant. On met l'accent, en particulier, sur la prvention du sida et d'autres maladies sexuellement transmissibles. Dans la quasi-totalit des prisons les dtenus se voient remettre une brochure d'information. Dans certains pays, comme la Sude, la Norvge, les Pays-Bas et le Royaume-Uni, les supports didactiques et les mthodes utiliss dans les programmes d'information sont trs avancs: on utilise une documentation crite et un matriel audiovisuel; il y a des runions individuelles et des runions de groupe. Au Luxembourg et au Portugal, galement, des exposs sur ce thme ont lieu systmatiquement l'intention des dtenus. En Irlande, on utilise une bande dessine dont tout le monde peut saisir facilement le message. En Suisse et aux Pays-Bas, toute la documentation est traduite en plusieurs langues. Par contre, en Grce, il n'existe actuellement aucun programme d'information des dtenus concernant le sida; enfin, nous ne savons pas grand-chose en ce qui concerne l'information des personnes dtenues dans les prisons turques. 2.2. Les maladies mentales en milieu carcral Dans presque tous les pays chaque tablissement pnitentiaire dispose d'un certain nombre de psychologues qui ont pour tche de soigner les dtenus atteints de troubles psychiatriques, et de les aider s'adapter au milieu carcral. En Grce et en Italie, des examens psychiatriques sont pratiqus systmatiquement; en outre, tous les dtenus passent devant l'quipe de prvention du suicide, au cours de l'examen mdical gnral qu'ils subissent obligatoirement leur arrive dans l'tablissement. Dans tous les pays, les tribunaux ou d'autres autorits judiciaires comptentes peuvent demander qu'un rapport psychiatrique soit tabli par un psychiatre/un psychologue avant et pendant le jugement. En France, il peut tre procd un tel examen la demande du dtenu ou de sa famille/de ses amis. Au Luxembourg et en Lituanie, la chose n'est possible, respectivement, qu'avant et pendant le jugement. Dans certains pays tels que Chypre ou la Finlande, un examen psychiatrique peut tre demand mme pendant la priode d'emprisonnement. En Europe, la lgislation contient des dispositions relatives au traitement des dlinquants atteints de troubles psychiques; elle prvoit la possibilit d'un traitement l'intrieur ou l'extrieur de l'tablissement pnitentiaire, gnralement dans un hpital psychiatrique public. Le facteur dcisif n'est pas la gravit de l'infraction mais l'tat mental du dlinquant. En vertu de la lgislation lituanienne les dtenus atteints de troubles psychiques sont soigns dans les hpitaux du systme pnitentiaire. En Espagne, un nouveau code pnal est entr en vigueur. S'agissant du Royaume-Uni, le CPT a prcis, dans son rapport, qu'il a pris note d'une circulaire publie par le Home Office (ministre de l'Intrieur) en septembre 1990, qui attirait l'attention des tribunaux sur la possibilit de confier le traitement des malades mentaux aux services de l'action sociale et sanitaire, au lieu de les soigner en milieu carcral; bien qu'on ait observ, ces dernires annes, une nette augmentation des prises en charge par le systme de soins de sant, on continue de recenser dans les prisons un nombre considrable de malades mentaux. En Bulgarie, on sursoit l'excution de la peine de prison pendant la priode au cours de laquelle le dtenu est considr comme malade par le service mdical pnitentiaire responsable. Ds qu'on estime que le dtenu est rtabli, la priode d'emprisonnement reprend. Dans certains pays il existe des institutions psychiatriques spcialement destines aux dtenus atteints de troubles psychiques. Au Portugal, le service pnitentiaire dispose d'un dispensaire psychiatrique et de sant mentale o l'on envoie les dtenus qui prsentent des troubles mentaux; les dtenus dont le comportement autorise supposer qu'ils souffrent de troubles mentaux peuvent galement tre dirigs pour observation sur deux annexes psychiatriques, si leur traitement ne dure pas plus de 6 mois. En France, les dtenus psychopathes sont accueillis dans deux units centrales, respectivement Metz-Barres et Chteau-Thierry. En Autriche, les dtenus qui ne sont pas gravement atteints sont soigns dans une unit distincte comportant 45 lits, la priphrie immdiate de Vienne. En Italie, il existe, l'intrieur du systme pnitentiaire, six hpitaux psychiatriques (HPJ) accueillant les malades mentaux qui n'ont pas t condamns une peine de prison, mais qui sont placs en dtention la fois pour des raisons de scurit et des fins de traitement. Il importe de souligner que les tablissements psychiatriques spcialiss dans l'accueil des dtenus ne fonctionnent pas seulement comme des centres de dtention, mais peuvent aussi tre considrs comme des centres de soins. La France et l'Italie offrent des exemples intressants de la coopration de plus en plus troite entre l'institution carcrale et les organismes locaux et, travers eux avec le systme de sant, et notamment le systme de soins psychiatriques. En France, certaines prisons au nombre de 18 bnficient du concours des services rgionaux de sant mentale, qui incluent une quipe hospitalire au complet, attache un hpital spcialis. Cette quipe travaille dans la prison, tablit le diagnostic et reste au contact des dtenus psychiatriques. Si, au cours de sa dtention, un dtenu prsente des signes de troubles mentaux ncessitant un traitement, il est dirig vers le psychiatre de la prison ou vers l'quipe du service psychiatrique pnitentiaire pertinent. En Italie, l'administration pnitentiaire peut faire appel aux services nationaux comptents, en vertu des accords qu'elle a passs avec eux. Cet arrangement fonctionne dans les deux sens; en effet, d'une part, le personnel des services nationaux de sant peut se rendre dans les prisons; et, d'autre part, les dtenus ont la permission de se rendre dans une antenne extrieure du HPJ, comme celle qui existe Castiglione delle Stiviere. En Belgique, les dtenus placs en libration conditionnelle peuvent bnficier de soins complmentaires dispenss par un psychiatre ou un psychologue. 2.3. Difficults lies la prcense de personnes dtenues pour crime ou dlit d'ordre sexuel D'une manire gnrale, le nombre des crimes et dlits d'ordre sexuel a augment considrablement au cours des quatre dernires annes. Les dtenus coupables de ce genre d'infraction ne constituent pas un groupe homogne. Ils sont d'ge et d'intelligence variables et sont originaires de milieux trs divers. Dans certains pays, tels que l'Irlande et l'Espagne, on place ces dlinquants dans des quartiers d'isolement, afin de garantir leur scurit. En effet, on considre souvent qu'ils risqueraient, autrement, de subir un comportement agressif, et mme des voies de fait, de la part de leurs codtenus. Au Danemark, il existe Herstedvester un centre de soins qui applique depuis longtemps une psychothrapie intensive aux dtenus coupables d'une infraction d'ordre sexuel. Dans les dernires annes, on peut, suite un avis mdical, offrir une castration mdicale aux personnes condamnes pour dlits graves d'ordre sexuel. On estime que la mthode thrapeutique la plus prometteuse en milieu carcral est celle qui se fonde sur le modle comportemental cognitif. Cette approche repose sur le principe selon lequel les actions de cette catgorie de dlinquants procdent de dmarches mentales anormales, qui leur permettent d'agir comme ils le font et de justifier ensuite leur comportement. L'objectif de l'approche comportementale cognitive est de contrecarrer ces dmarches mentales anormales et de permettre l'intress d'tre sensible l'impact de ses actes sur ses victimes et d'assumer la responsabilit de ses actes. Il s'agit aussi de permettre aux dlinquants d'identifier les sentiments qui ont abouti au comportement dlictueux. Le programme est gnralement conu pour un groupe de huit dix participants. Grce l'interaction du groupe, il est beaucoup plus facile de contrer la dmarche par laquelle ces dlinquants tentent de nier ou de justifier les faits qui leur sont reprochs.

3. ASPECTS SOCIAUX
Introduction Les divers services d'assistance et de soins aux dtenus ne peuvent tre considrs comme tant totalement spars les uns des autres. Il existe entre eux un certain nombre de liens, dans la mesure o ils conjuguent leurs efforts pour contribuer au bien-tre physique, mental et social des dtenus. Ce phnomne implique, entre autres, que les effets des activits d'assistance ont souvent une porte plus large que celle qui est officiellement prvue. L'aumnier de la prison pour ne prendre que cet exemple peut contribuer amliorer l'tat de sant des dtenus. Le corollaire de ce fait, c'est que si l'un des services fait dfaut ou fonctionne mal, les autres services peuvent s'en trouver affects. Certes, l'aide sociale aux dtenus est trs importante pour leur tat de sant. Mais il est bien d'autres facteurs qui ont un impact essentiel sur les conditions de vie gnrales des prisonniers, et par consquent sur leur sant; mentionnons les contacts et les relations avec autrui, notamment la prservation des liens familiaux et autres liens de caractre personnel. La relation entre une dtenue et son enfant en bas ge occupe naturellement, cet gard, une place particulire.

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3.1. Les services sociaux disponibles On constate que, dans beaucoup de pays, des travailleurs sociaux sont employs dans les prisons; toutefois on ne sait pas exactement quel en est le nombre, ni quels sont le contenu et l'ampleur de leurs tches. Les services sociaux pnitentiaires sont parfois organiss par l'administration pnitentiaire; mais ils peuvent aussi, comme Chypre, maner des services de protection sociale publics, ou, comme c'est le cas du service de probation aux Pays-Bas et en Suisse, d'associations prives, ventuellement subventionnes par l'Etat. Dans l'idal, chaque service social devrait disposer d'un personnel suffisamment nombreux pour s'acquitter de certaines tches fondamentales: a. aider les dtenus prendre leur mal en patience et s'adapter au milieu carcral; b. aider les dtenus rsoudre leurs problmes sociaux (comme le stipule la Loi nerlandaise sur les prisons) et faire valoir leurs droits sociaux et leur droit l'assurance sociale; cet aspect peut tre particulirement urgent pour les personnes qui sont dtenues depuis trs peu de temps et se trouvent en dtention prventive; c. conseiller les prisonniers pour des questions touchant leur avenir, leur instruction et leur formation professionnelle (comme cela se fait en Suisse); d. prparer les dtenus leur libration, et les aider se rintgrer vritablement dans la socit (du point de vue personnel, financier et social); il faut se proccuper de trouver un emploi et un logement, ce qui peut ncessiter l'aide des organismes de protection sociale comptents (c'est ce qu'on observe, par exemple, en Allemagne et aux Pays-Bas). Naturellement, les travailleurs sociaux concerns ont besoin non seulement d'une formation professionnelle gnrale, mais aussi d'une formation spcialise, oriente sur l'aide aux dtenus (un peu comme la formation spcialise dont ont besoin les mdecins qui exercent en milieu pnitentiaire). Un bon travailleur social doit tre capable de communiquer et de participer directement au dpistage et la prvention du stress psychologique, des maladies contagieuses et des troubles psychiques. 3.2. Prservation des liens familiaux L'une des consquences invitables de l'emprisonnement est l'affaiblissement temporaire des contacts sociaux. Certes, les liens avec la famille ne sont pas entirement rompus, puisque dans la plupart des cas une visite d'une heure au moins, par semaine est autorise. Il reste que les relations familiales souffrent normment de cette situation. Trs souvent, le conjoint et les enfants du dtenu ont le sentiment d'tre autant punis que le dtenu lui-mme. Pire encore: dans bien des cas, les liens du mariage ne rsistent pas. D'une manire gnrale, les contacts sociaux subissent, eux aussi le contrecoup de l'emprisonnement. Dans certains pays comme le Danemark et la Suisse, les dtenus peuvent recevoir leur partenaire sans surveillance. En Sude galement, la surveillance est trs relche. Si l'on veut empcher la contamination par HIV, il faut que des prservatifs soient mis disposition lorsque le dtenu/la dtenue reoit la visite de sa partenaire/de son partenaire, mais aussi lors de relations homosexuelles occasionnelles entre prisonniers. Dans certains pays cela n'est pas possible, car les relations homosexuelles sont officiellement interdites. Des prservatifs sont disponibles dans des lieux suffisamment discrets, tels que le centre mdical (c'est le cas au Luxembourg) ou les cabines tlphoniques (c'est le cas aux Pays-Bas et en Suisse). Une question particulirement dlicate est celle des femmes dtenues qui accouchent en prison ou qui ont dj un bb ou des enfants en bas ge. Certains pays, tels que Chypre et la Norvge, ne prvoient rien de particulier cet gard. Mais dans la grande majorit des systmes il existe des dispositions particulires, applicables aux dtenues qui sont mres de famille. L'ge jusqu'auquel les enfants ont le droit de sjourner en prison avec leur mre est trs variable: en Allemagne, par exemple, cette autorisation existe pour tout enfant qui n'a pas atteint l'ge de la scolarit obligatoire; dans d'autres pays la limite d'ge est plus basse (deux trois ans en France et aux Pays-Bas, trois ans en Espagne et en Suisse, dix-huit mois en Finlande). Le sjour d'enfants dans les prisons est une question trs controverse. Certains experts craignent des rpercussions dramatiques pour l'avenir de ces enfants, en raison des conditions non naturelles et coercitives qui sont, par dfinition, celles de la dtention. Dans certains systmes, les dtenus ont accs des services extrieurs, tels que des crches (France); dans d'autres systmes, il existe des centres spciaux ou des quartiers spcialement amnags dans la prison. En Espagne et en Suisse, par exemple, on trouve une crche pour les bbs, une garderie de jour et un service employant des assistantes maternelles. Au Portugal galement, les enfants sont installs dans un quartier spcial de la prison; les enfants qui, normalement, vivent l'extrieur de la prison ont le droit de passer une partie de leurs vacances (quinze jours) en prison, en compagnie de leur mre. 3.3. Influence de l'tude, du travail, du sport et des activits de loisir sur l'quilibre des dtenus 3.3.1. L'tude et le travail Le niveau moyen d'instruction des dtenus en Europe est relativement bas (beaucoup de condamns n'ont mme pas fait d'tudes primaires). Trs souvent, on observe un manque de qualification professionnelle, qui aboutit au chmage et une situation sociale dfavorise (logement, mode de vie etc.). L'ge moyen des dtenus est compris entre 31 et 33 ans. Il est tout fait vident que la majeure partie de la population carcrale est handicape en matire de dveloppement, de formation professionnelle et d'emploi. C'est pourquoi presque tous les systmes pnitentiaires sont orients vers les formes les plus fondamentales de la rintgration sociale. En d'autres termes, tous les dtenus se voient proposer une instruction primaire. Trs souvent, ils peuvent aussi bnficier d'un enseignement de plus haut niveau et d'une formation professionnelle; toutefois, cette possibilit n'existe pas dans tous les tablissements; et elle n'est parfois accorde qu'aux dtenus dont la libration est proche (c'est le cas au Danemark). Parfois la formation professionnelle met en jeu des activits rmunres (art et artisanat, Chypre). Le contenu de la formation est variable: depuis la formation technique (en Sude: cours d'utilisation de machines-outils, technologie du bois, placage et soudure de mtaux, travail lectronique) jusqu' la formation artistique. Le travail quotidien ordinaire est obligatoire pour tous les condamns; il donne lieu une rtribution trs modique, qui ne permet aux dtenus que de s'acheter quelques articles la boutique de la prison: tabac, sucreries, boissons, etc. Il arrive que la rtribution soit un peu plus leve parce que des accords professionnels favorables ont t passs entre la prison et telle ou telle branche d'activit (c'est le cas au Luxembourg). Les rgles pnitentiaires tendent gnralement promouvoir des types de travaux axs sur le dveloppement ou l'amlioration de comptences que les dtenus puissent utiliser ultrieurement. Mais ces tentatives pour faire participer les dtenus des activits qui prsentent un intrt pour eux ne sont pas toujours couronnes de succs. Compte tenu du chmage lev qui svit dans la plupart des pays europens, trouver du travail pour tous les prisonniers ne va pas sans difficults; il existe mme des tablissements qui n'offrent aucune possibilit de travail; c'est le cas de la maison d'arrt d'Anvers; beaucoup de pensionnaires de cet tablissement profitent ce qui ne saurait surprendre de l'heure de consultation mdicale pour quitter les cellules o ils sont enferms vingt-trois heures par jour. La formation professionnelle est supervise soit par le ministre de la Justice (par l'intermdiaire des cours externes), soit par le ministre de l'Education (c'est le cas au Portugal). Dans certains systmes, les dtenus qui font des tudes, quel que soit le niveau de celles-ci (depuis le niveau primaire jusqu'au niveau avanc), peroivent la mme rtribution que les prisonniers qui travaillent. En outre les priodes de travail et les priodes d'tude ont lieu au mme moment de la journe. La formation professionnelle est certes coteuse. Malgr tout, il est souhaitable que les programmes de formation proposs aux dtenus soient aussi nombreux que possible; tout dtenu qui n'a pas fait d'tudes primaires a la possibilit de combler cette lacune pendant son sjour en prison. L'octroi d'une rmunration serait stimulant. Le fait de responsabiliser le prisonnier est important pour son quilibre. L'article 37 de la Loi allemande sur les prisons procde d'une approche trs saine: 1. Le but principal du travail, d'une occupation ergothrapeutique, d'une formation professionnelle et d'une ducation postprimaire est de dispenser au dtenu les connaissances thoriques et pratiques qui lui permettront de gagner sa vie aprs sa libration, ou de conserver et dvelopper les connaissances et les savoir-faire qu'il possde dj. 2. L'autorit pnitentiaire devrait confier au dtenu une tche productive au plan conomique, en tenant compte de ses capacits, de ses comptences et de ses gots. 3. Les dtenus ayant un minimum d'aptitude doivent se voir proposer une formation, un recyclage ou une reconversion professionnel(le), ainsi qu'une participation d'autres activits relevant de la formation professionnelle ou de l'ducation permanente. 4. Lorsqu'il n'est pas possible de donner un dtenu qui est apte au travail une tche productive au plan conomique, ni la possibilit de participer une activit de loisir, il convient de lui assigner un autre type d'occupation raisonnable. 5. Si un dtenu n'est pas apte s'acquitter d'une tche productive en termes conomiques, il convient de lui attribuer une occupation quelconque, dans un souci d'ergothrapie. 3.3.2. Le sport La pratique du sport en prison dpend essentiellement de la prsence d'installations et de moniteurs. Une activit sportive est toujours prvue sous une forme ou

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sous une autre pour les dtenus; on privilgie les sports collectifs (football, volley-ball, handball). Au Royaume-Uni, aux Pays-Bas et en Suisse, certains tablissements sont bien pourvus en quipements de remise en forme. Dans d'autres pays les prisons sont moins bien quipes cet gard. Quand les quipements font dfaut, l'improvisation joue souvent un rle capital; et certains endroits l'intrieur de la prison sont rservs l'exercice physique; c'est ainsi que la lutte est souvent pratique dans les prisons grecques. Tous les systmes prvoient une promenade quotidienne l'air libre: une heure, en Sude et en Allemagne; deux heures le matin et deux heures dans la soire, en Italie; ou simplement, l'heure choisie par le dtenu. La frquence de la pratique sportive est trs variable d'un pays l'autre; elle est, par exemple, de deux fois par semaine aux Pays-Bas et d'une heure par jour, au minimum, en Finlande. En Sude, au Portugal et en Suisse, certains tablissements organisent des matches qui opposent les dtenus des clubs extrieurs. Dans les prisons belges le sport est obligatoire, sauf pour les dtenus malades ou gs. 3.3.3. Activits de loisir Un type de loisir trs courant est celui qui consiste regarder la tlvision. Dans beaucoup de pays, le tlviseur individuel dans la cellule est autoris; dans d'autres pays, les dtenus doivent se rendre dans une salle commune s'ils veulent regarder la tlvision. Partout on trouve des jeux comme les checs ou le billard. La prison dispose en gnral d'une bibliothque; et les dtenus peuvent couter les missions d'une radio nationale au moins. Il y a parfois des sances de cinma; dans certains pays (par exemple en Sude, Chypre, en Grce et en Suisse), des reprsentations thtrales et/ou des concerts sont donns dans l'enceinte de la prison; les prisons ouvertes organisent des visites de muses (c'est le cas au Luxembourg). En principe, l'initiative de telles excursions culturelles revient au directeur de la prison et au personnel pnitentiaire. Dans beaucoup de pays il existe des associations, telles que la Croix-Rouge, qui se consacrent la visite des dtenus isols. Notons aussi le rle des associations prives qui, en particulier, fournissent une aide personnalise aux dtenus de telle ou telle origine. L'existence de salles de bricolage est trs importante pour la dtente et le bien-tre des dtenus; mais il va sans dire que la prsence de tels locaux n'est pas garantie partout.

4. QUELQUES EXEMPLES DE DROITS FONDAMENTAUX DES DTENUS, AVEC LA QUESTION THIQUE QUI S'Y RATTACHE
Introduction Il convient d'indiquer, tout d'abord, que le statut juridique du dtenu doit se rapprocher autant que possible du statut juridique du citoyen libre; les restrictions qui psent sur sa situation doivent se limiter au minimum ncessaire et ce que prvoit la loi. En cas de restrictions spciales, les autorits pnitentiaires sont tenues de justifier les mesures prises en en dmontrant la ncessit; elles sont tenues galement d'appliquer les normes lgales. En particulier les droits constitutionnels, fondamentaux et civils qui sont ceux des citoyens doivent tre intgralement respects dans l'enceinte de la prison. Un contrle juridictionnel doit s'exercer cet gard. La Cour europenne des Droits de l'Homme a rejet la thorie selon laquelle une condamnation une peine d'emprisonnement impliquerait ipso facto certaines aggravations et restrictions, telles que des lments rpressifs qui s'imposeraient d'eux-mmes (la thorie dite des restrictions implicites). Etant donn que le prsent rapport est ax sur les services de soins mdicaux pour les dtenus, nous ne pouvons aborder que trs brivement la question du statut juridique du dtenu. Mais ce qu'il ne faut pas oublier, c'est que le respect des droits et de la dignit de la personne a, plus ou moins directement, une influence considrable sur l'tat de sant des dtenus. Deux lments du statut juridique sont prendre en considration ici: la garantie des droits substantiels, et la possibilit de faire valoir ses droits dans une procdure lgale. Compte tenu du caractre spcifiquement coercitif de la vie pnitentiaire, une procdure bien structure est de la plus haute importance. L'absence de dispositions juridiques ne signifie pas ncessairement que les droits du dtenu sont ngligs: la ralit est parfois plus satisfaisante qu'on ne pourrait le croire au vu de la situation juridique. Inversement, telle rgle crite peut sembler adquate, qui n'est pas suivie dans la pratique. Nanmoins, un certain nombre de droits fondamentaux, y compris en matire de soins mdicaux, sont plus faciles mettre en uvre lorsqu'ils sont noncs dans des textes officiels. Les Rgles pnitentiaires europennes ont incontestablement une influence et une valeur morale. En outre, les dtenus ont accs la Commission europenne des Droits de l'Homme, au Comit pour la prvention de la torture et au Comit des droits de l'homme de l'ONU. 4.1. Le droit d'lever une rclamation Il convient de distinguer deux types de rclamations: A. Rclamations visant la qualit du traitement mdical. Seul un mdecin peut porter une apprciation sur un traitement mdical professionnel, la lumire des codes disciplinaires mdicaux ou en procdant un examen mdical. Les examens mdicaux peuvent tre pratiqus systmatiquement, ou bien ordonns par le ministre de la Justice dans un but de contrle des soins mdicaux. Pour que la rclamation puisse tre effective, il faut accorder aux dtenus le droit d'accder librement et directement (sans qu'une quelconque censure s'exerce) au service des inspections mdicales, et de saisir les conseils de discipline mdicaux. B. Rclamations visant l'organisation et la fourniture des soins mdicaux. Dans les cas de ce genre les dtenus doivent pouvoir accder librement et directement un organe judiciaire, une commission des rclamations, un mdiateur ou toute autre autorit juridiquement habilite examiner la rclamation et rendre une dcision obligatoire. 4.2. Le secret mdical Les normes gnralement observes dans les prisons en matire de secret mdical sont infrieures celles qui prvalent au sein de la socit civile ordinaire. Lorsque les critres universels sont appliqus, seul le personnel mdical pnitentiaire est autoris prendre connaissance du dossier mdical des dtenus. Quant aux autres personnes, par exemple les membres du personnel pnitentiaire gnral, on ne leur communique l'information qu' des fins professionnelles, et condition qu'elles ne la divulguent pas. Le consentement du dtenu concern est ncessaire; mais des drogations sont juges possibles, par exemple lorsqu'un dtenu atteint d'une maladie transmissible cherche dissimuler son tat, et que ses codtenus sont alors exposs des risques. Il faut que les conditions dans lesquelles la divulgation d'une information mdicale est autorise soient rgies par la loi; cette exigence s'applique galement aux procdures suivre en pareil cas. 4.3. Le choix du mdecin Les dtenus sont soigns par le personnel mdical de la prison; tel est le principe gnral. Dans certains systmes cette rgle ne souffre aucune exception. Dans d'autres systmes les dtenus ont le droit de s'adresser, leurs frais, un mdecin priv (Portugal); en Sude, ils peuvent s'adresser un mdecin priv, ds lors que ce choix est considr comme mdicalement indiqu et justifi. Les dtenus qui sont autoriss sortir de l'tablissement sont considrs comme constituant une catgorie spciale. Dans plusieurs systmes, ceux des prisonniers qui ont la qualit de prvenu ont le droit de consulter, leurs frais, leur mdecin personnel (c'est le cas, par exemple, aux Pays-Bas). Ceci est conforme au paragraphe 98 des Rgles pnitentiaires europennes (possibilit de recevoir la visite et les soins de son mdecin ou de son dentiste personnel, si la demande est raisonnablement fonde). Cette disposition repose sur le principe de la prsomption d'innocence. Ainsi, les restrictions applicables aux dtenus ne peuvent dpasser le strict ncessaire. Le recours plusieurs mdecins peut provoquer des situations ambigus: les mdicaments prescrits peuvent diffrer de ceux qui sont habituellement administrs dans la prison; en outre, ceux des dtenus qui n'ont pas droit un mdecin priv risquent d'prouver un sentiment d'injustice. 4.4. Les droits spcifiques des minorits ethniques La plupart des tablissements pnitentiaires abritent un nombre non ngligeable de personnes appartenant une minorit ethnique (le systme pnitentiaire irlandais constitue cet gard une exception), c'est--dire de personnes qui sont susceptibles d'tre diffrentes par leur religion, leur culture, leur langue, leur mode de vie et leurs habitudes alimentaires. Ne pas vouloir tenir compte de ces diffrences c'est porter atteinte au bien-tre gnral du dtenu. Dans beaucoup d'tablissements la cuisine est quipe de manire pouvoir proposer des types de nourriture particuliers, qui correspondent aux diffrentes cultures reprsentes. Si l'on veut mettre en uvre une vritable tolrance religieuse, il est essentiel que l'administration pnitentiaire tablisse des contacts avec divers ministres du

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culte et avec des conseillers. On doit galement respecter les principaux jours de fte observs dans les diffrentes religions reprsentes; cette remarque concerne plus particulirement le travail obligatoire et les aliments spciaux. La langue est un autre facteur potentiel d'isolement. On peut, pour faire tomber les barrires linguistiques, regrouper les dtenus qui connaissent, du fait de la langue, des problmes de communication comparables. Il est bon, aussi, de recourir aux services d'un interprte et de faire appel des associations extrieures dont les membres parlent la langue minoritaire en question. 4.5. Exprimentation mdicale En raison de la vulnrabilit des dtenus, qui sont dans une situation de grande dpendance, il est difficile d'valuer la ralit de leur consentement. Il serait donc trop dangereux de procder, sur la personne des dtenus, une forme quelconque d'exprimentation mdicale. Tel est le point de vue exprim dans les codes dontologiques gnraux de l'Association mdicale mondiale. 4.6. Grves de la faim Les grves de la faim comptent parmi les plus grands dilemmes auxquels sont confronts, de temps autre, les directeurs d'tablissements pnitentiaires. Certains pays (par exemple la Finlande) s'en tiennent la Dclaration de Tokyo de l'AMM: les dtenus qui font la grve de la faim sont informs des consquences de leur action, et leur tat de sant est surveill; une hospitalisation a lieu, le cas chant (si le patient y consent); on donne aux intresss des conseils sur l'importance d'absorber des liquides. Aucun traitement n'est dispens si le dtenu s'y refuse. Dans d'autres pays (Espagne et Sude), on peut procder une alimentation force, si le mdecin estime qu'un danger immdiat pse sur la vie ou la sant du patient. Dans certains pays (en Italie par exemple), l'alimentation force est interdite, sauf si le grviste de la faim n'est plus en mesure d'avoir conscience des consquences de son refus. Partout en Europe on juge important d'informer les grvistes de la faim des consquences possibles de leur dmarche; cette information intervient ds le dbut, et de manire systmatique. En 1985 le ministre de la Justice des Pays-Bas a publi des principes directeurs sur la conduite tenir en cas de grve de la faim chez les dtenus. Ces principes doivent tre interprts dans le contexte du droit qui est reconnu toute personne de rgler comme elle l'entend les questions concernant sa sant. Il est capital que le mdecin rappelle au grviste de la faim, intervalles rguliers, quels sont les effets de son action; et il est galement capital que soit clairement enregistre la volont de l'intress de poursuivre la grve. Celui-ci doit faire une ou plusieurs dclarations, l'adresse du directeur et du mdecin de la prison, indiquant qu'il ne souhaite pas que sa grve de la faim soit interrompue s'il tombe dans le coma. On estime que la mise en place d'une quipe permanente n'est pas la meilleure solution pour pourvoir aux besoins des grvistes de la faim. Il est clair que l'intervention de spcialistes extrieurs qui jouissent de la confiance du dtenu peut tre extrmement utile, condition que l'intress consente cette intervention. Mais il ne faut pas oublier que c'est le mdecin de la prison qui demeure juridiquement et mdicalement responsable; et par consquent, on doit toujours le consulter, lui aussi. 4.7. Peines de substitution Dans certains cas le droit pnal prvoit des peines non privatives de libert, qui se substituent des peines d'emprisonnement de courte dure; il peut s'agir d'un travail d'intrt gnral effectuer pendant un certain nombre d'heures/de jours. Une autre solution est la prison ouverte, pour les dtenus qui purgent la phase ultime de leur peine. Dans les prisons ouvertes, les gens ont gnralement moins de problmes de sant que dans les prisons traditionnelles. L'application d'une peine de substitution requiert le consentement de l'intress; en effet, le travail forc est interdit par l'article 4 de la Convention europenne de sauvegarde des droits de l'homme et des liberts fondamentales. Un inconvnient qui existe, dans le cas des peines de substitution, c'est que les juges ont tendance prononcer cette peine en remplacement d'une amende ou d'une condamnation avec sursis, plutt qu'en remplacement d'une peine ferme. Ce phnomne, propos duquel on parle d'largissement du filet ou des effets largissants des peines de substitution, est particulirement visible aux Pays-Bas.

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