ARTICLE ORIGINAL/ORIGINAL ARTICLE ANATOMIE DU LARYNX AU SCANNER 64 CANAUX

http://www.lebanesemedicaljournal.org/articles/57-4/original3.pdf

Samer ABI KHALIL, Lina MENASSA-MOUSSA, Tarek SMAYRA, Michel GHOSSAIN, Nol AOUN
Abi Khalil S, Menassa-Moussa L, Smayra T, Ghossain M, Aoun N. Anatomie du larynx au scanner 64 canaux. J Med Liban 2009 ; 57 (4) : 231-236. Abi Khalil S, Menassa-Moussa L, Smayra T, Ghossain M, Aoun N. Anatomy of the larynx with 64-channel multidetector CT. J Med Liban 2009 ; 57 (4) : 231-236.

RSUM : La connaissance de lanatomie en coupes des diffrentes structures larynges, le reprage du plan cordal et de la disposition des vraies et fausses cordes vocales constituent une tape primordiale en chirurgie larynge o une corrlation anatomoradiologique est ncessaire en vue doptimiser orientation et reprage. Cet expos constitue ainsi un atlas danatomie en coupes du larynx sur le scanner 64 canaux, dcrivant le squelette cartilagineux, les diffrents plis constitus par les ligaments laryngs recouverts par la muqueuse, et les espaces graisseux laryngs. Il permet de dduire que le scanner, avec ses diffrentes reconstructions, notamment lendoscopie virtuelle, est un complment utile lexploration larynge.
INTRODUCTION

ABSTRACT : Knowledge of axial anatomy of the different laryngeal structures, identification of the plan of the cords, and relations between the true and false vocal cords is essential for laryngeal surgery where anatomical and radiological correlation is necessary for optimal orientation and guidance. This review constitutes an atlas of axial anatomy of the larynx obtained from a multidetector CT scan, describing the skeletal cartilage, the different folds constituted by laryngeal ligaments covered by mucosa, and the fatty laryngeal spaces. It shows that CT scan and the different reconstructions specifically virtual endoscopy are a valuable adjunct in laryngeal exploration. de 0,5, 140 kV et 600 mAs. Le temps total dacquisition est de 8 secondes environ. Quatre-vingt-dix ml de produit de contraste non ionique de Iopamiro 370 (Iopamidol, 370 mg/ml diode, Bracco, Suisse) sont injects un dbit de 4,5 ml par seconde, suivis dune injection de 40 ml de srum physiologique au mme dbit. Un systme de pr-dlai Smartprep (General Electric Medical Systems, Milwaukee, WI, USA) est utilis pour dclencher automatiquement linjection de produit de contraste, le curseur tant plac sur laorte ascendante. Ce protocole est utilis dans notre service pour les angio-scanners du cou qui sont habituellement pratiqus en respiration libre. Les figures 1 7 ont t obtenues en respiration libre sur des patients, les figures 8 et 9 en manuvre de Valsalva modifie sur un sujet volontaire. Dans un second temps, des reconstructions bidimensionnelles et tridimensionnelles avec des images dendoscopie virtuelle ont t obtenues. Pour les tumeurs du larynx, nous utilisons des coupes plus paisses de 1,25 mm pour obtenir une meilleure rsolution de contraste, la rsolution spatiale est lgrement diminue mais reste bonne. Cest le meilleur compromis que nous avons trouv entre rsolution spatiale et rsolution de densit. Le protocole dinjection est galement modifi avec un prdlai dune minute et linjection de 125 ml dun produit de contraste nonionique dOptiray 320 (Ioversol, 320 mg/ml diode, Mallinckrodt, St. Louis, MO, USA) avec une seringue prremplie, un dbit de 2,5 ml par seconde.

Le larynx est une structure cervicale tubulaire creuse dont limagerie en coupes transversales donne des images perpendiculaires son grand axe, que lon saura replacer dans lespace si la technique dexamen est rigoureuse et la conformation de lorgane comprise. Dans ce contexte, nous prsentons un atlas anatomique du larynx au scanner multidtecteur qui permet une haute rsolution spatiale, des reconstructions de qualit et lendoscopie virtuelle [1-3]. Cela permet une bonne corrlation anatomoradiologique utile aux chirurgiens ORL, notamment en propratoire.
TECHNIQUE

Les examens ont t pratiqus sur un scanner 64 canaux (VCT 64, General Electric Medical Systems, Milwaukee, WI, USA). Il est constitu de 64 ranges de dtecteurs de 0,627 mm dpaisseur. Les images de cet atlas ont t acquises en utilisant des coupes natives axiales de 0,627 mm dpaisseur depuis la crosse de laorte jusquau vertex, avec un pitch
Service dImagerie Mdicale, Htel-Dieu de France, Facult de Mdecine - USJ, Beyrouth, Liban. Correspondance et tirs part : Docteur Nol Aoun. Service dImagerie Mdicale, CHU Htel-Dieu de France. Boulevard Alfred Naccache. BP : 16-6830. Beyrouth. Liban. Tl. : + 961 1 615300 ext 8330 Fax : + 961 1 615295 e-mail : aounnoel@hotmail.com

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DESCRIPTION

Le larynx est suspendu los hyode auquel il est solidaris par la membrane hyo-thyrodienne. Il y est uni par le ligament hyo-piglottique mdian qui spare deux vallcules (Figure 1). Cet organe ferme en avant la filire digestive, constitue ce niveau par le rcessus ou le sinus piriforme [4] (Figure 2). Le larynx est constitu dun squelette cartilagineux solidaris par un systme ligamentaire et une musculature. Les ligaments ne sont pas visibles en imagerie, ils sont recouverts dune muqueuse quils soulvent formant des replis visibles auxquels ils donnent leurs noms. Les espaces restants sont combls par un corps adipeux. La filire larynge arienne est mnage au centre [4]. Squelette cartilagineux Le squelette cartilagineux du larynx est constitu de 9 cartilages dont 5 principaux et 4 accessoires. Les 5 cartilages principaux, lpiglotte, le cartilage thyrode, le cartilage cricode, et les deux cartilages arytnodes, ont un grand intrt en imagerie. Les 4 cartilages accessoires sont les deux cartilages corniculs ou de Santorini, et les deux cartilages cunformes ou de Wisberg. piglotte (Figure 1) Lpiglotte est un cartilage en forme de raquette aplatie dans le sens antro-postrieur : Elle renferme une face postrieure dite larynge, et une face antrieure dite linguale. Elle prsente un bord suprieur large et libre et une portion effile ou pied fix dans ltage laryng suprieur. Le bord libre prsente 2 3 mm dpaisseur et 25 mm de largeur. Il dpasse en arrire los hyode dont il est spar par les vallcules. Le pied est de 2 3 mm dpaisseur, sa largeur diminue en allant vers le bas [4]. Cartilage thyrode (Figure 2) Le cartilage thyrode protge le larynx. Il est form par lunion de deux lames au niveau de leurs 2/3 infrieurs pour former la commissure antrieure de 2,2 mm dpaisseur maximale [5], la prominence larynge tant le point suprieur saillant. Lespace en dessous est lchancrure thyrodienne. Les angles postrieurs des lames sont prolongs par des processus ou cornes. Les cornes suprieures remontent en arrire et en dehors de los hyode. Les cornes infrieures servent darticulation. Cartilage cricode (Figure 3) Le cartilage cricode constitue la base du larynx. Il est le seul qui est en forme danneau, de 20 mm de hauteur en arrire et 5 mm en avant [6]. La partie postrieure haute de lanneau cartilagineux est appele lame ou chaton. Elle sarticule avec les cornes infrieures du cartilage thyrode par ses faces postro-latrales, et avec les cartilages arytnodes par ses bords suprieurs [4]. Elle est visible en arrire des cartilages arytnodes. La partie antrieure de lanneau cartilagineux sappelle arc antrieur.
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Cartilages arytnodes (Figure 4) Les cartilages arytnodes ont une forme pyramidale. Leur base quadrangulaire porte deux processus, processus vocal en avant et en dedans, processus musculaire en dehors, de 1 3 mm du cartilage thyrode [7]. Ils sont surmonts des cartilages corniculs et cunformes. Ils reposent sur la lame du cricode. Le sommet punctiforme se situe dans le plan du pli vestibulaire, alors que la base quadrangulaire et le processus vocal se situent dans le plan cordal [6]. Systme ligamentaire intrinsque Le systme ligamentaire intrinsque du larynx est form par la membrane crico-thyrodienne, le ligament thyro-piglottique, les ligaments ary-piglottiques, et thyro-arytnodiens suprieurs et infrieurs, ainsi que du cne lastique. La membrane crico-thyrodienne unit le bord infrieur du cartilage thyrode au bord suprieur du cricode. Le ligament thyro-piglottique est insr en haut sur le pied de lpiglotte et en bas au niveau de la commissure antrieure [4]. Les ligaments ary-piglottiques partent des bords latraux de lpiglotte o ils mesurent 2 3 mm dpaisseur, et sinsrent sur le sommet des arytnodes o leur paisseur atteint 5 mm [4] (Figure 5). Deux ligaments thyro-arytnodiens suprieurs partent des sommets des arytnodes : fausses cordes vocales ou plis vestibulaires ; 2 ligaments thyro-arytnodiens infrieurs partent des processus vocaux : vraies cordes vocales ou plis vocaux (Figure 6). Les 4 ligaments sinsrent au niveau de la commissure antrieure [4] (Figure 6). Entre le pli vestibulaire et le pli vocal se forme une invagination vers le dehors qui constitue le ventricule latral ou ventricule de Morgagni [4] (Figure 9). Le cne lastique est une membrane tendue entre les ligaments vocaux et la face interne du cricode [4]. La zone dinsertion ligamentaire sur la commissure antrieure se fait grce un renforcement appel ligament de Broyles [4]. Entre les plis ary-piglottique et thyro-arytnodien suprieur ou pli vestibulaire est tendue une membrane appele membrane quadrangulaire (Figures 8, 9). Musculature intrinsque Les muscles ne sont pas distingus en imagerie, lexception des muscles vocaux (muscles thyro-arytnodiens) qui peuvent ltre par leur densit tissulaire. Ces derniers sinsrent sur le processus musculaire des arytnodes, et assurent les mouvements fins des plis vocaux pendant la phonation [4]. Corps adipeux (Figure 7) Le corps adipeux est constitu de trois espaces graisseux : la loge hyo-thyro-piglottique, lespace para-laryng, lespace para-glottique. Il occupe les espaces restants du larynx. Il se trouve essentiellement dans la loge hyo-thyropiglottique qui est un espace limit entre les 2/3 infrieurs de lpiglotte en arrire, la membrane hyothyrodienne et le 1/3 suprieur de la commissure antrieure en avant.
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FIGURE 1. Coupes axiales passant par los hyode. Bord libre de lpiglotte ( tte de flche) ; ligament hyo-piglottique mdian ( flche courbe) ; rcessus ou sinus pyriforme (flche) ; pied de lpiglotte ( astrisque) ; vallcule ( 2 flches).

FIGURE 2 Coupes axiales passant par le cartilage thyrode Commissure antrieure (tte de flche ) Corne infrieure (flche courbe ) Corne suprieure (flche) chancrure thyrodienne ( astrisque) Lame ( 2 flches )

FIGURE 3 Coupes axiales passant par le cartilage cricode. Arc antrieur (tte de flche ) ; articulation thyro-cricodienne ( flche) ; chaton ou lame cricodienne (flche courbe).

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FIGURE 4 Coupes axiales passant par les cartilages arytnodes Articulation crico-arytnodienne (tte de flche ) Base des arytnodes ( flche) Processus musculaire (2 flches) Processus vocal (flche courbe) Sommet des arytnodes (astrisque)

FIGURE 5 Coupes axiales passant par les ligaments ary-piglottiques ( flche)

FIGURE 7. Loge hyo-thyro-piglottique (1) Espace para-laryng (2) Espace para-glottique (3) Continuit entre les espaces graisseux (flche courbe) : Passage de part et dautre du pied de lpiglotte en dehors de la membrane quadrangulaire travers les plis ary-piglottiques (a) ; Passage de lespace para-laryng dans le plan cordal entre le cartilage thyrode en dehors et le muscle thyro-arytnodien en dedans (d).

FIGURE 6 Coupes axiales passant par les deux plans cordaux Commissure antrieure ( astrisque) Fausse corde vocale en regard du sommet de larytnode (flche) Vraie corde vocale en regard de la base de larytnode (2 flches).

FIGURE 8 Endoscopie virtuelle reconstruite en vue suprieure progressivement rapproche (de a vers c). Acquisition obtenue en manuvre de Valsalva modifie. Commissure antrieure ( astrisque) Membrane quadrangulaire ( astrisque vide) Pli vestibulaire ( flche) Pli vocal (2 flches) Relief du cartilage arytnode ( tte de flche) Repli ary-piglottique (flche courbe).

FIGURE 9 Reconstruction dans le plan frontal du larynx reproduisant ses 3 tages, sus-glottique (a), glottique ( b), et sous-glottique ( c). Acquisition obtenue en manuvre de Valsalva modifie. Os hyode (1) Cartilage thyrode (2) Cartilage cricode (3) Vallcule (4) Rcessus ou sinus pyriforme ( 5) Bord libre de lpiglotte (3 flches) Ligament hyo-piglottique mdian (flche courbe) Membrane quadrangulaire ( tte de flche) Pli vestibulaire ( flche) Pli vocal ( 2 flches ) Repli ary-piglottique ( tte de flche vide ) Ventricule latral ou de Morgagni (astrisque)

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Le corps adipeux se poursuit de part et dautre via une communication dans les deux plis vestibulaires en dehors de la membrane quadrangulaire o il constitue lespace graisseux para-laryng. Il continue vers le bas et comble lespace restant entre le cartilage thyrode et le muscle thyro-arytnodien, en dehors du muscle, appel espace graisseux para-glottique, en majorit musculaire [4]. Muqueuse La muqueuse recouvre lendolarynx. Les diffrentes structures saillantes, notamment ligamentaires, soulvent ainsi des replis visibles en imagerie et en endoscopie. Une nouvelle application dimagerie, lendoscopie virtuelle, constitue un complment lendoscopie traditionnelle pour visualiser la surface endolarynge, mettre en vidence des irrgularits de surface corrles aux rsultats des coupes natives afin doffrir une information supplmentaire utile dans lvaluation propratoire (Figure 8). Elle pourrait y constituer une alternative et rduire les gestes invasifs [8]. En somme, le larynx se divise en trois tages : tage sus-glottique, tage glottique, tage sous-glottique [4] (Figure 9). Ltage sus-glottique (a) est compris entre le bord libre de lpiglotte [4] et le ventricule de Morgagni [5]. Il comprend le vestibule laryng limit en haut par la margelle (aditus) larynge, porte dentre au larynx qui est dlimite par le bord libre de lpiglotte, les plis arypiglottiques, le sommet des arytnodes, le bord suprieur de la commissure postrieure [4]. Ltage glottique (b) comprend les plis vocaux [6] depuis le plancher vestibulaire jusquau cne lastique, la base des arytnodes [7] et les commissures antrieure et postrieure. Ltage sous-glottique (c) est situ en dessous du cne lastique depuis la face infrieure des cordes vocales jusquau premier anneau trachal.

CONCLUSION

Le scanner multidtecteur est un complment utile, notamment lendoscopie larynge virtuelle. Il reproduit lanatomie en coupes des diffrentes structures larynges et permet de reprer le plan cordal et de reproduire la disposition des vraies et fausses cordes vocales [2]. Lapplication de la technique convenable est toutefois ncessaire. Pour les tumeurs du larynx, les coupes axiales en respiration libre sont les plus utiles [1]. Les manuvres de Valsalva modifie et en phonation i ne sont utilises quoccasionnellement [1]. La laryngoscopie virtuelle pourrait lavenir jouer un rle important [3].
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