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La Revue de mdecine interne 30 (2009) 686695

Mise au point

Maladie de Chagas Chagas disease


M. Develoux a, , F.-X. Lescure b , G. Le Loup b , G. Pialoux b
a

Service de parasitologie, hpital Saint-Antoine, APHP, 184, rue du Faubourg-Saint-Antoine, 75571 Paris cedex 12, France b Service des maladies infectieuses et tropicales, hpital Tenon, APHP, 4, rue de la Chine, 75970 Paris cedex 20, France Disponible sur Internet le 6 f vrier 2009 e

Rsum La maladie de Chagas (trypanosomose humaine amricaine) est une zoonose due un protozoaire : Trypanosoma cruzi. Les vecteurs sont des insectes du genre Triatoma spp. T. cruzi peut tre galement transmis par transfusion sanguine, transplantation dorgane et par voie transplacentaire. Linfection est gnralement contracte dans lenfance. La phase aigu, rarement symptomatique, est suivie de la phase chronique. Les sujets infects de facon chronique sont asymptomatiques (phase indtermine) et peuvent le rester pour le restant de leur vie. Environ un tiers des patients infects auront une maladie de Chagas chronique qui affecte le cur et le tractus digestif. La morbidit et la mortalit de la cardiopathie chagasique chronique (CCC) sont leves. Le traitement symptomatique des sujets infects pourrait rduire le risque de progression vers la CCC. Grce des initiatives de lutte rgionale, lincidence a baiss de manire notable dans la plupart des pays dendmie. On ne dispose que de deux produits pour le traitement de la maladie de Chagas : le benznidazole et le nifurtimox. Tous deux ont des effets secondaires frquents, et leur efcacit est variable selon le stade de la maladie. Il y a un besoin urgent pour de nouveaux traitements et de meilleurs tests srologiques. Des mesures de surveillance doivent tre mises en uvre dans les pays dvelopps pour viter les risques de transmission par voie sanguine et transplantation. 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs. Abstract Chagas disease (human American trypanosomiasis) is a zoonose caused by the protozoan Trypanosoma cruzi. Vectors are Triatoma spp. insects. T. cruzi can also be transmitted by blood transfusion, organ transplantation, and transplacentally. Infection is generally acquired during infancy. The acute infection is rarely symptomatic and is followed by a chronic phase. Chronic infected people are asymptomatic (indeterminate stage) and may remain at this stage for the rest of their lives. About a third of infected people will develop a chronic Chagas disease which affects the heart and the digestive tract. Morbidity and mortality of chronic Chagas cardiomyopathy (CCC) are high. Specic treatment of asymptomatic infected individual could reduce the risk of progression to CCC. With control initiatives case incidence declined in most endemic countries. American trypanosomiasis has become an emerging imported disease in North America and Europe because of the migration of population originating from endemic zones. They are only two available drugs for specic treatment of Chagas disease: benznidazole and nifurtimox. Both have frequent side effects and variable efcacy according the phase of the disease. There is an urgent need for new treatments and better serological tests. Policies must be developed to avoid the risk of transmission trough blood transfusion and transplantation in developed countries. 2009 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Mots cls : Maladie de Chagas ; Trypanosoma cruzi ; Cardiomyopathie ; Immigration Keywords: Chagas disease; Trypanosoma cruzi; Cardiomyopathy; Immigration

1. Introduction La trypanosomose amricaine, dcrite en 1909 par Carlos Chagas, mdecin brsilien, est une zoonose parasitaire.

Auteur correspondant. Adresse e-mail : michel.develoux@sat.aphp.fr (M. Develoux).

La physiopathologie de sa phase asymptomatique chronique reste mal connue. Ces dernires annes plusieurs faits nouveaux en ont fait une infection dactualit. Des formes de ractivation, la smiologie droutante, ont t dcrites chez des patients infects par le VIH et des transplants dorgane. En zone dendmie, des progrs considrables dans la lutte contre la maladie ont t accomplis mais des cas humains sont apparus dans des rgions du continent amricain peu ou pas atteintes

0248-8663/$ see front matter 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs. doi:10.1016/j.revmed.2008.11.010

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Fig. 1. Formes trypomastigostes de Trypanosoma cruzi sur un frottis sanguin (Dr J.-F. Pays).

auparavant, suite au dplacement de populations et des modications de lenvironnement. Enn, avec la migration rcente de sujets originaires de zones endmiques vers lAmrique du Nord et lEurope de lOuest, on rapporte de plus en plus de cas dimportation [1]. Le risque de transmission de la maladie par transfusion sanguine et transplantation dorgane a oblig ces pays non endmiques envisager un dpistage des donneurs de sang ou dorganes risque. 2. pidmiologie 2.1. Le parasite Trypanosoma cruzi est un protozoaire agell sanguicole [2,3]. Il se prsente sous diffrentes formes au cours de lvolution du cycle. La forme trypomastigote, mobile, de grande taille (1525 m) est celle que lon rencontre dans le sang circulant (Fig. 1). Les formes amastigotes, immobiles, plus petites (24 m) parasitent les cellules. Il existe plusieurs souches de T. cruzi que lon classe en deux groupes. T. cruzi I est impliqu dans le cycle sylvestre associ principalement aux opossums. T. cruzi II, li aux rongeurs, est plus souvent isol dans le cycle domestique. Les parasites des deux groupes peuvent entraner des lsions cardiaques mais seul T. cruzi II est associ aux lsions digestives. 2.2. Le vecteur

Fig. 2. Triatoma infestans, principal vecteur de la maladie de Chagas dans les pays du cne sud de lAmrique du sud (J. Postigo, institut de recherche pour le dveloppement).

moins intense, les vecteurs principaux tant moins strictement domicilis que T. infestans. Cela rend la lutte antivectorielle difcile. Avec les modications de lenvironnement, dforestation en particulier, le risque de voir des espces sauvages de triatomes devenir domestiques est rel. 2.3. Le rservoir animal Le rservoir animal comprend de nombreux mammifres sauvages et domestiques. Pour le cycle sylvestre, il sagit principalement de marsupiaux (opossum), ddents (tatou), de rongeurs et de chiroptres. En ce qui concerne le cycle domestique, le chien constitue un excellent rservoir. Le chat, les rats, cobayes et lapins sont les autres principaux mammifres domestiques impliqus. 2.4. Le cycle

Les vecteurs sont des punaises hmatophages tous les stades de leur dveloppement appartenant la famille des Triatomins ( triatome ou rduve ). Plus dune centaine despces sont connues mais seules quelques-unes ont un rle important dans la transmission lhomme. Triatoma infestans (Fig. 2), espce anthropophile, joue un rle majeur dans la transmission de la parasitose dans les pays du cne sud (le Brsil, le Chili, lArgentine, lUruguay, le Paraguay, la Bolivie). Cette espce vit dans les anfractuosits des murs en boue sche, dans les toits en paille ou en chaume, qui caractrisent lhabitat des ruraux de ces rgions. Dans les autres zones dendmie, la transmission est

loccasion dune piqre, un triatome infect prend un repas sanguin et dpose les parasites contenus dans ses djections prs de lorice de piqre (Fig. 3). Ces derniers pntrent lhte par cet orice ou grce des excoriations dues au grattage. La pntration peut se faire galement aux travers de muqueuses intactes comme la conjonctive. Les trypanosomes pntrent les cellules proches du site dinoculation et sy transforment en formes amastigotes immobiles. Elles se multiplient par division binaire et se diffrencient en formes trypomastigotes qui sont libres dans la circulation o elles vont pntrer les cellules de

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Fig. 3. Cycle de la Trypanosomose amricaine, daprs un document du Center for Disease Control and Prevention (CDC, Atlanta, tats-Unis) avec son aimable autorisation.

la plupart des organes, en particulier, cur, systme rticuloendothlial, plexus des systmes nerveux autonomes. Linsecte vecteur se contamine lors dun repas sanguin auprs dun mammifre infect. Les parasites se multiplient dans lintestin avant de devenir des formes trypasomastigotes mtacycliques infectantes. Le cycle chez le vecteur dure environ trois semaines. 2.5. Transmission Les modes de transmission de T. cruzi sont varis. Le principal reste la transmission vectorielle avec pntration active du parasite par les muqueuses ou des excoriations cutanes. Avec les migrations massives de ruraux vers les villes dAmrique latine, les transmissions transfusionnelle et congnitale sont de plus en plus observes en milieu urbain ou dans des zones o la transmission vectorielle a t limine [4]. Le risque de transmission de T. cruzi par une unit de 500 ml de sang contamin est lev, estime 20 % [5]. La transmission est galement possible par plaquettes, plasma, culots leucocytaires et cryoprcipits. De gros progrs ont t accomplis ces dernires annes dans le contrle de la transmission par transfusion sanguine en Amrique latine. En 20012002, le pourcentage de dpistage srologique chez les donneurs de sang tait de 100 % dans sept pays, suprieur ou gal 90 % dans six, de 75 95 % dans quatre et seulement de 25 34 % dans trois dont le Mexique. Le risque de transmission transfusionnelle en dehors de la zone dendmie

est apparu avec la migration de ressortissants dAmrique latine vers lAmrique du Nord ou lEurope [6,7]. La transmission verticale est la troisime en ordre de frquence. Elle peut se produire aussi bien la phase aigu qu la phase chronique et seffectuer dune gnration lautre. Les prvalences varient de 3 10 % selon les pays [2,8,9]. La maladie est responsable de mort nonatale, de prmaturit, de faible poids de naissance. Deux tudes menes dix ans dintervalle en Bolivie ont montr une baisse de la morbidit et de la mortalit des formes congnitales attribue une amlioration des conditions de vie. En revanche, le pourcentage de transmission mreenfant restait le mme [9]. Des cas rsultant de transmission orale sont de plus en plus souvent dcrits. Il sagit de micropidmies, survenant aprs ingestion de jus de fruits ou de canne sucre, souills lors de leur prparation par des vecteurs ou leurs djections. Ce type de transmission a t observ en particulier en Amazonie [10,11]. Les autres modes de transmission sont plus exceptionnels comme celles survenant lors de greffe dorgane ou de tissus [12]. Des contaminations par accident de laboratoire ont t signales, notamment type de chagome au point dexposition [13]. 2.6. Rpartition gographique La maladie de Chagas svit dans toute lAmrique latine du Mexique jusqu lArgentine. Grce une lutte antivectorielle

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dbute en 1991 dans les pays du cne sud, on a observ une baisse spectaculaire de la prvalence globale. Au dbut des annes 1980, on estimait quil y avait 16 18 millions de sujets infects avec une incidence annuelle de 300 000 cas. En 2007, les chiffres cits taient de huit millions dinfects avec 50 000 nouveaux cas par an et 14 000 dcs annuels lis aux complications de la maladie [14]. La transmission vectorielle a t dclare interrompue en Uruguay, au Chili et au Brsil. Dans le grand Chaco, rgion semi-dsertique cheval sur lArgentine, le Paraguay et la Bolivie, la transmission classique na pas t interrompue et a mme augment [15]. En ce qui concerne les pays andins et dAmrique centrale, la lutte contre la parasitose y est moins avance et complique par le nombre plus lev despces vectrices [16,17]. Le cas du Mexique est particulier ; pendant trs longtemps, les autorits sanitaires nont pas prt la maladie de Chagas lattention quelle mritait. Les enqutes srologiques ont nalement rvl que la prvalence tait loin dtre ngligeable [18]. Des programmes de lutte ont t nalement mis en route, mais sont moins avancs quen Amrique centrale. Quelques cas transmission vectorielle autochtone ont t dcrits dans le sud des tats-Unis [19]. Lmergence de la maladie en Amazonie est une nouvelle donne. Des micropidmies y ont t rapportes ces dernires annes aprs la contamination orale [10]. La gravit de ces formes aigus, parfois mortelles, tait note [11]. Lhypothse de souches particulires, plus virulentes, a t souleve. Cette mergence concerne la Guyane o la maladie de Chagas tait considre encore rcemment comme exceptionnelle. Le nombre de cas diagnostiqus, aussi bien aigus que chroniques, a augment notablement depuis 2000 [20]. Il est probable que ce nombre a t sous-estim. Une enqute srologique conduite en 2004 rvlait une prvalence de 0,5 % chez des donneurs de sang de diffrentes rgions du dpartement [21]. Lexistence de cas canins et la prsence de vecteurs infects dans la zone rsidentielle de Cayenne est plus rcente et a montr que le risque tait maintenant prsent en milieu urbain. Lincertitude sur la scurit des produits sanguins a amen cesser en avril 2005 les collectes de sang en Guyane. Lapparition de cas de trypanosomose amricaine en dehors des zones endmiques, consquence de la migration massive de latino-amricains, est galement un problme nouveau [22]. Aux tats-Unis, on estime que 8 50 pour 1000 de 7,2 millions de migrants lgaux sur la priode 19812005 pouvaient tre infects. On tablait en 2000 sur des prvalences de 6 59 pour 1000 en ce qui concernait les 5,6 millions de migrants illgaux . Au total, on value 100 000 le nombre de personnes infectes [23]. Des cas de cardiopathie chronique chagasique, de transmission par voie sanguine ou par transplantation y ont t rapports [7,23]. La migration en provenance dAmrique latine est plus rcente en Europe, elle concerne, avant tout, lEspagne. L encore, ont t dcrit des transmissions transfusionnelles, par transplantation et congnitale [6,24,25]. Dautres pays dEurope, dans une moindre mesure, sont confronts cette nouvelle maladie dimportation. Cest le cas de la Suisse, de lItalie ou de la France o ont t diagnostiqus plusieurs cas chez des migrants boliviens ces dernires annes [1]. Depuis avril 2007, le dpistage

des donneurs de sang risque chagasique est systmatique en France mtropolitaine. Les cas de trypanosomose amricaine chez des voyageurs ayant effectus de courts sjours en zone endmique sont exceptionnels [26]. 3. Physiopathologie et anatomopathologie La maladie de Chagas volue en trois phases mais seul un tiers environ des infects prsenterons la troisime phase. La phase aigu, suivant la contamination, est le plus souvent asymptomatique. La parasitmie est importante. La deuxime phase, dite indtermine suit la premire au bout de quelques semaines, elle est totalement asymptomatique. La parasitmie est indtectable par les mthodes classiques, la srologie est positive. La troisime phase est celle des complications tardives, cardiaques ou digestives, survenant des annes ou des dcennies aprs la deuxime. Dans les formes aigus, les formes amastigotes de T. cruzi sont rencontres dans tous les organes avec des lsions inammatoires constitues principalement de cellules mononucles. la phase indtermine, on ne retrouve que quelques foyers inammatoires isols et une dnervation autonome limite, insufsante pour entraner des manifestations cliniques. Dans les formes cardiaques chroniques, il y a une brose myocardique extensive, une destruction du systme de conduction et une rduction des neurones cardiaques. Les lsions caractristiques sont des inltrats inammatoires mononucles avec une lyse des cellules cibles. Cette destruction de cellules cibles non parasites (cellules myocardiques et neurones) constitue la lsion typique de la maladie de Chagas chronique. la phase chronique, il y a aussi souvent une rduction des neurones dans les plexus myentriques, en particulier de lsophage et du clon. La physiopathologie de la phase indtermine et des complications viscrales tardives est mal connue et fait lobjet de nombreuses controverses. Deux thories principales ont t proposes pour rendre compte de la pathognie de la maladie : la premire est celle de lauto-immunit pour laquelle il existe des arguments exprimentaux [2729]. Cette hypothse expliquerait lexistence de foyers inammatoires ne contenant pas de parasites avec destruction de cellules cibles. Le transfert horizontal dADN du kintoplaste de T. cruzi a t dcel. Nanmoins, les mcanismes dclenchant lauto-immunit ont besoin dtre prciss ; la thorie parasitaire, persistance du parasite dans les tissus dans les formes viscrales tardives, a connu un regain dintrt rcemment. Elle est indirectement renforce par la constatation deffets positifs obtenus avec les trypanocides dans larrt de la progression de la maladie chez des sujets infects depuis plus de 20 ans [30]. Elle rendrait compte galement des formes de ractivation de limmunodprim avec parasitmies leves. En anatomopathologie classique, on nobservait des parasites que chez environ 10 20 % de sujets dcds de cardiopathie chagasique chronique (CCC).

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Les mthodes immunohistochimiques et la PCR ont montr secondairement la prsence de T. cruzi dans le myocarde de la plupart des patients ce stade de la maladie [31]. La mme constatation a t faite dans les tissus de mgasophages [32]. En fait plusieurs auteurs considrent que les deux thories ne sont pas incompatibles [28,33]. Pour Texeira et al., lintgration chez lhte vertbr dADN du kintoplaste de T. cruzi a la possibilit de dclencher une rponse auto-immune qui entrane des lsions tissulaires et explique la pathognie et les diverses manifestations cliniques de la maladie [29]. 4. Clinique 4.1. Phase aigu La phase aigu concerne essentiellement lenfant en zone de transmission vectorielle. Elle dbute une semaine aprs la contamination. Elle est trs souvent asymptomatique ou passe inapercue en raison du caractre non spcique de la sympto matologie. Sur 510 patients Brsiliens aux stades chroniques de la maladie, seuls 1 % avaient un antcdent voquant une phase aigu [27]. Les signes les plus frquents sont une vre, des myalgies, des arthralgies, des cphales [34]. Lexamen retrouve des polyadnopathies, parfois une discrte hpatomgalie. Le signe de Roma a, lorsquil est prsent, est trs vocateur. Il n rsulte de la pntration du parasite par la conjonctive. Cest un dme unilatral, bipalpbral, douloureux avec adnopathies. Beaucoup plus rarement, lorsque la porte dentre est cutane, on peut observer un chagome. Cest une lsion rythmateuse, furonculode, sigeant volontiers au cuir chevelu. Ces signes au niveau de la porte dentre sont prsents pendant environ un mois. Les formes graves peuvent mettre en jeu le pronostic vital se traduisant par une myocardite avec insufsance cardiaque ou une mningoencphalite, leur mortalit est value 0,1 %. Une tude au Venezuela a montr que des signes histologiques de myocardite taient toujours retrouvs chez des sujets prsentant une phase aigu quil y ait ou non une symptomatologie cardiaque [35]. Il faut noter la frquence des panchements pricardiques objectivs par chographie ce stade. Les signes cliniques des formes aigus disparaissent spontanment en quatre six semaines. 4.2. Forme chronique indtermine La forme chronique indtermine fait immdiatement suite la phase aigu. Elle se dnit par : la prsence danticorps spciques ou de parasites sanguins ; labsence de symptomatologie ; un lectrocardiogramme normal ; des explorations radiologiques pulmonaires, sophagienne et coliques normales [36].

au Honduras, ce bilan a permis de montrer quun certain nombre dinfects asymptomatiques avaient dj une atteinte cardiaque mise en vidence par des anomalies llectrocardiogramme ainsi qu des paramtres chocardiographiques simples [37]. Les sujets ayant une phase chronique indtermine doivent idalement avoir un suivi annuel clinique avec lectrocardiogramme. 4.3. Complications tardives La CCC est la principale complication et cause de dcs lie linfection. Elle apparat gnralement entre 20 et 40 ans. Chaque anne, environ 2 5 % des sujets ayant une forme chronique indtermine passent au stade de CCC [3]. Celle-ci prsente certaines particularits qui la distinguent des cardiomyopathies dilates [38]. La premire est sa plus grande gravit comparativement aux principales cardiopathies de ladulte. Une tude comparant le devenir de patients ayant une CCC par rapport dautres ayant une cardiomyopathie dilate retrouvait sur une priode de trois ans et demi une mortalit de 23 % dans le premier groupe contre 6 % dans le second [38]. Dans une cohorte de 1220 patients Brsiliens ayant des insufsances cardiaques dtiologies varies suivis pendant 48 mois, la maladie de Chagas tait le principal facteur pronostic de mortalit [39]. Parmi les autres originalits de la CCC, il faut noter la frquence de troubles du rythme plus ou moins complexes, de phnomnes thromboemboliques, de morts subites qui peuvent rvler une atteinte cardiaque pass inapercue. Un anvrisme apical gauche est pathognomonique de la CCC. Les pourcentages danvrismes dcels par chographie variaient de 2 8,5 % chez des patients ayant une forme asymptomatique ou une forme symptomatique modre, ils taient de 24 55 % dans les formes plus svres [40]. Les circonstances de dcouverte de la CCC sont variables (Tableau 1), soit en rapport avec un trouble du rythme (palpitations, syncope, mort subite), soit avec une symptomatologie signant une insufsance cardiaque (dyspne deffort, plus rarement orthopne ou dyspne paroxystique) ou conscutive des accidents thromboemboliques pulmonaires ou systmiques. La CCC peut simuler une cardiopathie ischmique avec douleurs prcordiales, prsentes dans 15 20 % des cas. Ces troubles sont attribus des anomalies de la microcirculation entranant une ischmie myocardique [28]. Les premiers signes rvlant une atteinte cardiaque sont retrouvs llectrocardiogramme : un bloc de branche droit complet ou un bloc fasciculaire antrieur. Ces deux anomalies sont trs vocatrices dune CCC en en zone endmique. Dans les formes plus avances apparaissent dautres troubles du rythme saccompagnant ou non de symptomatologie : les extrasystoles ventriculaires avec pisodes de tachycardie ventriculaire, le dysfonctionnement sinusal entranant une bradycardie sinusale, les troubles de la conduction auriculoventriculaire [2,23]. Les accidents thromboemboliques sont favoriss par les troubles du rythme, une insufsance cardiaque congestive, les anvrismes apicaux et les thrombus muraux. Les accidents ischmiques crbraux par embolie reprsentent une complication

La forme chronique indtermine concerne la grande majorit des sujets infects. Lorsquils sont dpists, ils devraient bncier dun bilan comportant un examen clinique, un lectrocardiogramme et une chocardiographie. En zone dendmie

M. Develoux et al. / La Revue de mdecine interne 30 (2009) 686695 Tableau 1 Manifestations prcoces et tardives de la cardiopathie chronique chagasique. Symptmes et signes cliniques Prcoces Malaise, palpitations, syncope, arrt cardiaque (manifestation parfois rvlatrice) Douleurs de lhypochondre droit, reux hpatojugulaire, dmes des membres infrieurs Accident vasculaire crbral Tardives Douleurs thoraciques atypiques Syncope, arrt cardiaque Dyspne deffort et de repos, orthopne, asthnie, soufes dinsufsance valvulaire Manifestations paracliniques ECG Prcoces : bloc de branche droit, hmibloc antrieur gauche, extrasystoles auriculaires ou ventriculaires, tachycardie ventriculaire non soutenue, bloc auriculoventriculaire Avances : brillation ou utter auriculaire, bas voltage des QRS chocardiographie Prcoces : anomalies segmentaires de la contraction du myocarde Avances : dilatation des cavits, insufsance valvulaire mitrale et tricuspidienne, dysfonction systolique, anvrisme apical ou infrolatral du ventricule gauche

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sous-estime de la maladie de Chagas [41]. Une cardiomgalie avec signes patents dinsufsance cardiaque est de mauvais pronostic. Devant un sujet suspect de CCC, les examens complmentaires indispensables pour le bilan de latteinte cardiaque comprennent une radiothoracique, un lectrocardiogramme et une chographie (Tableau 1). Chez certains patients, on peut tre amen pratiquer un enregistrement ambulatoire des 24 heures, une tude lectrophysiologique, une angiographie isotopique, des preuves deffort [42]. Tous ces examens permettent de classer la CCC en fonction de sa svrit. Plusieurs classications ont t proposes, lune dentre elles intgrant la classication de linsufsance cardiaque congestive de lAmerican College of Cardiology/American Heart Association [23]. La mortalit de la CCC est leve, augmentant progressivement de 30 59 ans. Dans des tudes brsiliennes, la mortalit a t de 8,9 % pour des patients suivis six ans et de 17 % dans un autre groupe o le suivi a t de dix ans [27]. Les morts subites et linsufsance cardiaque en sont les deux principales causes. Sur 130 patients ayant une CCC issue dfavorable, suivis 7,9 ans en moyenne, les principales causes de dcs taient une mort subite (62,3 %) ou une insufsance cardiaque progressive (15,4 %). Douze dcs (9,2 %) taient dus dautres causes cardiovasculaires, principalement des accidents vasculaires crbraux, 16 (12,3 %) ntaient pas dorigine cardiovasculaire et dans un dernier cas lorigine du dcs tait inconnue [43]. Dans cette dernire tude, plusieurs facteurs pronostics ont t identis comme prdictifs de mortalit : classe III et IV de la New York Heart Association, prsence dune cardiomgalie la radiographie, dysfonctionnement systolique du ventricule gauche lchographie, tachycardie non soutenue lenregistrement Holter sur 24 heures, bas

voltage du complexe QRS llectrocardiogramme, sexe masculin. Les atteintes digestives (5 15 %) ont une prdominance masculine, elles sont rares dans les rgions endmiques situes au nord de lAmazone. Elles sont associes une cardiomyopathie dans 20 50 % des cas [2]. La destruction des plexus myentriques va entraner des troubles du pristaltisme lorigine de mgaorganes [44]. Lsophagopathie chagasique est la plus prcoce pouvant sobserver ds lenfance ou ladolescence. Elle se rvle avant tout par une dysphagie mais aussi des rgurgitations, une hypersialorrhe, une odynophagie. Lvolution se fait par pousses. Des complications sont observables moyen terme : des infections pulmonaires rcidivantes, la malnutrition, la rupture de lsophage. Le risque de cancer parat accru. Le transit baryt met en vidence le mgasophage et dtermine son stade volutif. La colopathie chagasique moins frquente et plus tardive se rvle aprs 40 ans par une constipation opinitre, un fcalome. Le lavement baryt doit tre prudent. Les complications imposent une sanction chirurgicale : le volvulus, les ncroses coliques. Les autres localisations digestives sont moins communes : intestin grle, voies biliaires. Latteinte du systme nerveux priphrique (3 %) se traduit par des troubles de la sensibilit, une baisse des rexes ostotendineux aux membres infrieurs [45,46]. Les formes de ractivation sont observes chez limmunodprim. La prsentation est diffrente selon quil sagit de patients infects par le VIH ou ayant dautres causes dimmunodpression. Chez les patients infects par le VIH [47], la ractivation sobserve aussi bien au stade indtermin qu celui des formes tardives. Une mningncphalite est la principale manifestation sur ce terrain. Elle pose un diagnostic diffrentiel avec la toxoplasmose crbrale. Le scanner rvle des lsions ncrotiques uniques ou multiples localiss dans la substance blanche. Une myocardite est prsente dans environ 25 % des cas [3,47]. Le parasite est isol dans le sang et parfois dans le liquide cphalorachidien. Chez le transplant, latteinte neuromninge est rare, on observe une vre avec myocardite. Il faut noter dans ces cas la frquence des signes cutans : nodules, rythmes inltrs [48,49]. Le parasite peut tre mis en vidence par frottis ou biopsie cutane en plus de lexamen direct du sang. Des ractivations ont galement t observes chez des patients ayant des leucmies ou des lymphomes. 5. Diagnostic biologique Les examens parasitologiques directs ne mettent en vidence les formes trypomastigotes de T. cruzi que lorsque la parasitmie est leve, lors de la phase aigu, des formes de ractivation et des formes congnitales. On peut utiliser lexamen direct entre lame et lamelle, le frottis-goutte paisse. Les examens de concentration sont plus sensibles comme la technique de concentration en tube microhmatocrite ou lenrichissement par buffy coat. Les examens parasitologiques indirects ont linconvnient de ne pouvoir tre mis en uvre que dans des laboratoires spcialiss et dtre longs quant leurs rsultats. Le xnodiagnostic ncessite un levage de triatomes. Il consiste alimenter des triatomes sains par le sang du patient directement ou indirecte-

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ment et dexaminer les djections un mois aprs. Linoculation lanimal et les hmocultures sont galement moins utilises depuis la mise au point de la PCR. La recherche danticorps IgG est la base du diagnostic de la phase indtermine et celle des complications tardives. Les antignes utiliss sont variables, natifs (immunouorescence, hmagglutination, Elisa) ou recombinants (Elisa) [50]. Aucun de ces examens na de sensibilit et spcicit gales 100 %. On recommande donc de pratiquer deux mthodes utilisant des antignes diffrents. En cas de discordance, il faudra avoir recours dautres tests de conrmation. On dispose maintenant de mthodes rapides immunochromatographiques utilisables sur le terrain et dans la dtection de donneurs de sang infects [51]. La recherche dIgM spciques est justie dans les formes aigus et dans le dpistage des formes congnitales o elles tmoignent de la contamination du nouveau-n. La PCR sur sang est prometteuse dans le diagnostic de la trypanosomose amricaine. Dans les phases chroniques de la maladie o les parasitmies sont trs faibles, des faux-ngatifs sont possibles. La PCR se rvle particulirement performante dans le diagnostic et le suivi des formes congnitales [52], dans la dtection des ractivations et de leur surveillance chez le transplant [48]. Une enqute sur le terrain pratiqu chez des sujets ngatifs par des mthodes srologiques classiques a montr que 15 % dentre eux avaient de lADN parasitaire dtect par PCR [53]. Trois dentre eux avaient une symptomatologie de CCC. 6. Traitement On ne dispose que deux molcules trypanocides pour le traitement spcique de trypanosomose amricaine : le nifurtimox, driv du nitrofurane, et le benznidazole, driv du nitroimidazole. Leur efcacit thrapeutique est similaire, mais en revanche, la sensibilit lun ou lautre peut varier selon les souches de T. cruzi. Leurs effets secondaires ncessitent une surveillance troite pendant la dure du traitement, le bienfond de leur utilisation pendant les phases chroniques de la maladie est discut, enn ils sont difciles se procurer. La production de nifurtimox a t stoppe plusieurs annes mais a repris en raison, en particulier, de lintrt de son utilisation en association dans le traitement de la trypanosomose humaine africaine. Une importante donation de nifurtimox a t faite auprs de lOMS. En Europe, on peut lobtenir auprs du dpartement HIV/AIDS, TB, Neglected Diseases (HTM) de lorganisation Genve. Le laboratoire Roche qui produisait le benznidazole a transfr sa fabrication un laboratoire brsilien qui pour linstant nassume que le march local. Certains auteurs donnent leur prfrence au benznidazole dont la tolrance serait meilleure. Il est utilis la dose de 5 7 mg/kg/j en deux prises pendant 60 jours. Le principal effet secondaire est une dermite allergique qui peut saccompagner de signes gnraux. Les polynvrites sont plus tardives ncessitant larrt du traitement et rgressant lentement aprs. Laplasie est plus rare, elle impose une surveillance de la numration. Le nifurtimox est donn la dose de 810 mg/kg/j pendant 60 jours. Son principal effet secondaire est une neuropathie priphrique

dose-dpendante. Sa tolrance digestive est mdiocre. Les deux produits sont bien tolrs en revanche chez lenfant et le nourrisson, mais il nexiste pas de prsentation pdiatrique. Lors de la phase aigu, on obtient 60 70 % de gurisons parasitologiques. Les meilleurs rsultats sont observs dans les formes congnitales o le taux de gurison est de 100 % avant un an [52]. Le traitement antiparasitaire est indiqu dans les ractivations survenant chez limmunodprim. Dans le cas des patients co-infects par le VIH, le traitement permet de baisser les parasitmies et de contrler les manifestations cliniques mais sa dure exacte nest pas codie [47]. Pour les formes indtermines et les complications tardives, la lgitimit du traitement tiologique a fait lobjet de nombreuses discussions toujours ouvertes. La tendance actuelle est dlargir les indications des trypanocides. Deux tudes randomises en double insu ont montr lintrt de traiter les formes indtermines de lenfant o lon obtient environ 60 % de ngativation des examens srologiques [54,55]. Dans le cas de ladulte, les rsultats du traitement sont plus difciles juger en raison de labsence de tests biologiques permettant dafrmer llimination du parasite et la ncessit dun suivi long terme. Chez lanimal infect, le traitement par benznidazole prvient le dveloppement de cardiopathies svres malgr lradication incomplte du parasite [56]. Chez lhomme adulte, en Argentine, le traitement par benznidazole rduisait le risque de progression des atteintes cardiaques et augmentait le pourcentage de ngativation des srologies sans que lon observe deffets secondaires svres [30]. Ces rsultats sont encourageants mais il sagissait dune tude non randomise, non insu. Pour dautres auteurs, le traitement spcique na pas deffet sur lvolution de la maladie cardiaque [57]. Des essais randomiss sur cinq ans sont en cours en Amrique du Sud et leurs rsultats dnitifs sont attendus pour 2011 (The Benet Multicentric Projet) [58]. ce jour, on considre que le traitement doit tre propos aux femmes infectes en ge de procrer et aux sujets gs de 19 50 en phase indtermine ou ayant une cardiopathie lgre modre [23]. Aprs 50 ans, le traitement est discuter selon les cas. Les indications et modalits pratiques du traitement antiparasitaire dans la maladie de Chagas sont rsumes dans le Tableau 2. Il y a un besoin urgent de nouveaux traitements trypanocides. De nouvelles substances sont en cours de dveloppement et certaines se sont rvles efcaces dans les infections exprimentales de lanimal [59]. Cest le cas des drivs azols de quatrime gnration comme le posaconazole qui est le produit le plus prometteur. Il nexiste pas malheureusement vraiment de volont des rmes pharmaceutiques de simpliquer dans la recherche thrapeutique dans cette parasitose. Le traitement des CCC avec insufsance cardiaque est en partie similaire celui des autres insufsances cardiaques, faisant appel aux diurtiques, la digoxine et aux inhibiteurs de lenzyme de conversion. Les -bloquants sont utiliser avec prcaution en raison de la frquence des troubles du rythme. La mise en place dun pacemaker est indique en cas de bradyarythmies. Les tachyarythmies peuvent bncier dantiarythmiques de classe III tel que lamodiarone ou de limplantation dun dbrillateur. Devant des facteurs favorisant les embolies, on peut discuter lindication dun traitement anticoagulant mais il

M. Develoux et al. / La Revue de mdecine interne 30 (2009) 686695 Tableau 2 Conduite pratique du traitement de la maladie de Chagas. Les principales indications et contre-indications Indications thrapeutiques Maladie de Chagas aigu Maladie de Chagas indtermine, systmatiquement chez ladulte de moins de 50 ans, discuter aprs 50 ans Maladie de Chagas chronique symptomatique de lenfant et de ladolescent Formes modres de la maladie de Chagas chronique symptomatique de ladulte Contre-indications relatives et absolues au traitement Insufsance rnale ou hpatique svre (CI absolue) Femme enceinte (CI absolue) Manifestations volues de la maladie de Chagas chronique : insufsance cardiaque, mgasophage (CI relatives) Posologies Nifurtimox : traitement de 60 90 jours en quatre prises quotidiennes aprs les repas Enfant de moins de dix ans : 15 mg/kg Adolescent : 12,5 15 mg/kg Adulte : 8 10 mg/kg Benznidazole : traitement de 60 jours, en deux trois prises quotidiennes aprs les repas Enfant : 5 10 mg/kg/j Adulte : 5 7 mg/kg/j Bilan prthrapeutique HCG chez la femme en ge de procrer Numration formule sanguine, enzymes hpatiques, cratininmie Surveillance du traitement et suivi du patient Pendant le traitement Examen clinique tous les 15 jours (nifurtimox : poids, examen neurologique ; benznidazole : examen dermatologique) Bilan sanguin (numration formule sanguine, enzymes hpatiques, cratininmie) : nifurtimox une fois par mois ; benznidazole tous les 15 jours En phase aigu, congnitale ou de ractivation : examen direct du sang ou hmoculture pour contrler la rponse au traitement distance du traitement Suivi de la srologie (dcroissance ou ngativation) pour contrler la rponse au traitement Suivi clinique et paraclinique de lapparition (ECG, chographie) ou de laggravation des symptmes

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7. Prophylaxie La lutte contre la maladie de Chagas repose avant tout sur la lutte antivectorielle [61]. Elle a pris un nouvel essor avec la mise en place dinitiatives rgionales : initiative du cne sud (1991), initiative des pays andins (1997), initiative dAmrique centrale et du Mexique (1998), initiative des pays amazoniens (2004). Une initiative interpays est en cours de cration pour coordonner les actions dans les pays non endmiques. Dans les pays du cne sud, la lutte a pour but dliminer la transmission la transmission par T. infestans. Elle a dj permis dobtenir une limination de la transmission vectorielle dans de nombreuses zones grce lutilisation dinsecticides. Il persiste certains problmes comme la ncessit de rpter les applications pour viter les r-infestations des habitations potentiellement lorigine de rsistance des triatomes aux insecticides. Cette rsistance, bien que peu rpandue, a dj t documente dans certains pays comme lArgentine ou la Bolivie [15,62]. Dans les pays andins et dAmrique centrale, la lutte vectorielle porte principalement sur Rhodnius prolixus moins li lhabitat humain que T. infestans. En Amazonie, lextension rcente de la maladie et la mconnaissance de ses aspects pidmiologiques compliquent la mise en place dun programme de lutte. Dans toutes ces initiatives, la lutte comporte galement le dpistage systmatique des donneurs de sang et lviction des dons positifs. Un autre aspect important de la lutte en zone endmique est lamlioration de lhabitat. Les moustiquaires et les rideaux imprgns dinsecticides ont montr leur intrt en prophylaxie individuelle. Dans les pays non endmiques, il est important de faire connatre cette nouvelle maladie dimportation aux professionnels de sant. La mconnaissance de cette parasitose a t la source de retard au diagnostic aux consquences parfois dramatiques. Plusieurs pays ont instaur un dpistage systmatique des donneurs risque, et en France mtropolitaine, il a t mis en place en avril 2007. Les sujets risque, dtects par interrogatoire, incluent les personnes ayant sjourn en zone dendmie quelles que soit la date et la dure du sjour, les personnes dont la mre est ne ou a sjourn en zone dendmie (avant la naissance). Deux mthodes Elisa utilisant des antignes diffrents sont utilises en parallle ; en cas de discordance, elles sont compltes par une immunouorescence. Les candidats ayant un antcdent de maladie de Chagas ou une srologie positive sont dnitivement exclus. Le don est contre-indiqu dans les quatre mois qui suivent le retour de la zone dendmie. lissue de ce dlai, le don et la libration des produits sanguins labiles sont autoriss lorsque les tests srologiques de dpistage danticorps anti T. cruzi sont ngatifs lors du premier don. Dans le cas dune transplantation, lhypothse dune maladie de Chagas chez le donneur ou le receveur devrait tre souleve sur des arguments pidmiologiques. En Espagne, dans certaines rgions, a t mis en place un dpistage systmatique des femmes enceintes originaires dAmrique latine. Il serait souhaitable de faire un dpistage large dans les populations immigres risque mais cela est compliqu par le fait que beaucoup de latino-amricains sont en situation irrgulire tant en Amrique du Nord quen Europe.

ny a pas de consensus quant leur utilisation dans la CCC. Malgr ses complications possibles (noplasies, rejets, ractivations), la transplantation cardiaque a permis dobtenir des rsultats similaires, voire suprieurs ceux obtenus dans les autres insufsances cardiaques terminales [60]. Il a t montr quune rduction du dosage des immunosuppresseurs entrane une diminution signicative des ractivations et des noplasies. Latteinte sophagienne peut bncier au dbut de mesures hyginodittiques et de la prise de myorelaxants. Les formes plus svres peuvent tre traites par dilatation de la jonction gastrosophagienne par ballon extensible ou par cardiotomie plus radicale. Les fcalomes compliquant une atteinte colique sont extraits aprs fragmentation. La chirurgie du mgaclon, en dehors des complications aigus, repose sur la rsection des segments atoniques. La technique utilise dpend de ltendue des lsions, de la symptomatologie et de lge du patient.

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8. Conclusion Il persiste de nombreuses inconnues sur la physiopathologie de la trypanosomose amricaine dont lpidmiologie est en train de se modier. Son mergence en dehors des zones dendmie est rcente. Lintrt et lefcacit du traitement parasitologique des formes chroniques restent discuts. Les trypanocides disponibles ne sont que deux et il nexiste pas de produit visant les remplacer dans un avenir proche. Rfrences
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