Les Déficits Immuns et la

Thérapie avec Ig IV
Quand parle-t-on d’une
immunodéficience?
Signes en faveur d’une
immunodéficience
 ≥ 8 nouvelles otites en  abcès profonds récidivants
un an (peau, organes)
 muguet persistant ou mycose
 ≥ 2 sinusites sévères en cutanée ≥ âge d’un an
un an  recours nécessaire à des
 ≥ 2 mois d’antibiotiques antibiotiques IV
sans effet  ≥ 2 infections profondes dans
 ≥ 2 pneumonies en un an la vie (septicémie, méningite,
cellulite)
 retard de croissance
staturo-pondérale
 histoire familiale de déficit
immunitaire
Caractéristiques des
infections
 inhabituellement fréquentes
 inhabituellement longues
 inhabituellement profondes
 inhabituellement résistantes aux
antibiotiques
 dans des sites inhabituels
 avec des germes inhabituels
Déficits de l’immunité
humorale
 Surtout infections bactériennes
 Germes encapsulés
 Streptococcus pneumoniae

Hemophilus influenzae

Streptococoques du groupe B
 Staphylococcus aureus
 Bacilles entériques gram-
Déficits de l’immunité
humorale
 Infections virales
 Souvent primo-infections normales en
fréquence et en sévérité
 Déficit de la mémoire à long terme
 Rougeoles et varicelles à répétition
 Infections sévères à entérovirus
(atteintes neurologiques)
 Infections parasitaires : giardiases
 Déficit des cellules T, B

Lymphocyte B XLA (maladie Burton)

CVI (Déficit immunitaire commun

variable)
Déficit de Ig A

Hypogammaglobulinémie transitoire de

l’enfant
Déficit des sous-classes de IgG

Maladie lymphoproliferative X-linked

Lymphocyte T Hypoplasie de thimus (di George)

Déficit immunitaire X-linked avec hyper

IgM
Déficit du receptor CD 3 (Ti-CD3)

Production déficitaire de cytokines

Déficit de l’activation du Ly T

Lymphocitopénie CD8+

Combination Wiscott-Aldrich
Ataxie-télangiectasie
Déficits de l’immunité
humorale innée
 Déficits génétiques
 Maladies autosomales ou liées au
chromosome X
 graves et rares,
 Maladie de Bruton, agammaglobulinémie
hyper IgM, …
 Hypogammaglobulinémies d’étiologie
inconnue avec prédisposition génétique
Hypogammaglobulinémies
d’étiologie inconnue avec
prédisposition génétique

 Déficit en IgA
 Hypogammaglobulinémie
commune variable ou
immunodéficience commune
variable
 Déficit en sous-classes
 Hypogammaglobulinémies
d’étiologie inconnue avec
prédisposition génétique

 Moins sévères que les

hypogammaglobulinémies monogéniques
 Plus fréquentes
 Diagnostic occasionnel posé tardivement
 Association à des phénomènes
dysimmunitaires
 Caractéristiques cliniques des
déficits immuns innés
Le déficit Cliniques manifestations Microorganismes Investigations
impliqués
Neutrophile Abcès de la peau, du Staph., No. PN, NBT
poumon Aspergillus,
Candida, Gr neg.

Lymphocyte T Infections virales graves, Virus (CMV), No. Ly, HIV

malnutrition, diarrhée Candida, Pn.
chronique carinii
Lymphocyte B Infections sino- Pneumococ, H. Ig sériques,
pulmonaires, méningites infl., enterovirus, Ac vaccinaux
entérovirales giardia

Complément Infections sino- Pneumococ, CH50

pulmonaires (précoce), meningococ H.
méningites (tardive) infl.
Cytokine Osteomyélite, ID Mycobactéries Flow
combinée atypiques, virus cytométrie
XLA (agammaglobulinémie
Burton)
 Asymptomatiques jusqu’à l’age de 6-9 mois (IgG
maternelles)
 Ensuite : inf. pulmonaires, diarrhées chroniques
entérovirales, arthrites
 Possibilité d’une paralysie post-vaccinale antipolio,
graves infections SNC avec echovirus (IgA
sécréteurs abaissés, fonction normale des Ly T)
 Hypoplasie lymphoïde (tonsiles hypotrophiées,
nodules lymph. non palpables)
XLA (agammaglobulinémie
Burton)

 Niveaux sériques abaissés des Ig A, G, M, E (Ig totales

<100mg/dl)
 Tests pour hémaglutinines (AB0) et pour Ac post-
vaccinaux montrent valeurs basses (dg différentiel
avec hypogammaglobulinémie transitoire de l’enfant)
 L’absence des Ly B circulants (dg différentiel avec
CVI)
 Nécessite toujours Ig IV
 Hypogammaglobulinémie commune
variable
(CVH ou CVI ou CVID)

 le plus fréquent des déficits immunitaires primitifs

après le déficit isolé en IgA
 syndrome probablement hétérogène caractérisé par
une hypogamma-globulinémie malgré un nombre
normal (ou presque) de lymphocytes B
 hypogammaglobulinémie variable selon les individus
et les antigènes considérés (vs Bruton)
 Fréquemment associée à l’haplotype A1B8DR3
CVI
 Présentation
 Tout âge (jeunes enfants ou jeunes adultes)
 Infections bactériennes récurrentes
 Germes encapsulés, Moraxella
 Giardiases
 Hyperactivation du système immunitaire
 Splénomégalie, syndromes hémophagocytiques,
hyperplasie nodulaire de l’intestin, granulomes
pulmonaires ou hépatiques
 Autoimmunité (thyroïde, diabète, vitiligo,
pelade)
 CVI
 Complications tardives
 Infections : bronchectasies, cholangites à
Campylobacter, arthrites à Ureaplasma urealyticum
 Malabsorption (entéropathie de type maladie
coeliaque)
 Splénomégalie, hypersplénisme
 Lymphomes B
 Autoimmunité
 Thymome (myasthénie grave, anémie aplastique,
PTI)
Déficit sélectif en IgA
 Fréquent : 1/400 à 1/800, surtout chez les
sujets atopiques
 Déficit au niveau du sérum et des sécrétions
 Etiologie hétérogène
 Contexte HLA-A1B8DR3
 Une variante du CVI?
 Facteurs exogènes : chimiothérapie, phénytoïne
Déficit en IgA
 Présentation
 Décours souvent bénin (sauf si déficit associé IgG2)
 Infections ORL fréquentes, plus rarement bronchectasies,
diarrhée chronique (giardiases)
 Phénomènes allergiques (IgE accrues) et autoimmunitaires
(LED, PR, JCA, Biermer, maladie coeliaque)
 Réactions transfusionnelles
 Déficit sélectif en sous-
classes d’IgG
 Tout âge
 IgG2 et/ou IgG4 : la plupart des anticorps anti-
polysaccharidiques sont des IgG2 donc déficit
associé à infections récurrentes
(pneumocoque, Haemophilus influenzae,
Pseudomonas aeruginosa), bronchectasies;
svt associé à déficit en IgA
 Importance clinique encore controversée
Traitement des
hypogammaglobulinémies

 Immunoglobulines par voie

intraveineuse (0.4 à 0.5 g/kg)
 Toutes les 3 à 4 semaines
 Viser une concentration
résiduelle d’IgG supérieure à 5g/l
Traitements des
hypogammaglobulinémies
 Pour les patients avec des valeurs modérément
abaissées (entre 3 et 5 g/l IgG) ou pour les
déficits en sous-classes
 Évaluer la fréquence et la gravité des infections
 Evaluer le titre des anticorps dirigés contre un
pathogène donnée (p.ex. anticorps
antipolysaccharidiques après vaccin)
 Les Ig intraveineuses ne sont pas un traitement sans
désavantages:
 Risque (faible) d’affection transmissible par le sang
 Effets secondaires immédiats
 Coût
 Hôpital de jour tous les mois
Traitement des
hypogammaglobulinémies
 Les préparations d’immunoglobulines IV ne
contiennent que des IgG
 Elles sont inutiles et souvent dangereuses chez
les patients qui ont des déficits en IgA
 Contre-indication dans les déficits sélectifs en
IgA avec présence d’anti-IgA
 Si nécessaire : préparations pauvres en IgA
(donneurs déficients ou traitement in vitro)
Exploration des déficits
immunitaires
 screening
 sang complet et formule
hémoleucocytaire
 dosage immunoglobulines IgG, A, M,
D, E
 Généralement IgG > 5g/l et IgA > 0.5g/l
 Si valeurs limites, nécessité d’évaluer des
réponses spécifiques (p.ex. anti-tétanos
ou anti-pneumocoque après vaccination)
 2ème ligne
 typage lymphocytaire
 marqueurs T (CD3, CD4, CD8

marqueurs B (CD19, CD20, CD21, Ig)

marqueurs NK (CD16)
 marqueurs d’activation (HLA-DR, CD25)
Exploration des déficits
immunitaires (II)
 2ème ligne
 évaluation fonctionnelle T (prolifération in
vitro, DTH par exemple anatoxine
tétanique diluée 1:5)
 évaluation fonctionnelle B
 après vaccination, réponse humorale contre
antigène protéique (p.ex. tétanos) ou
polysaccharidique (pneumocoque)
 sous-classes IgG (IgG2, IgG3 et IgG4)
Exploration des déficits
immunitaires (III)
 2ème ligne
 complément
 CH50 (classique et alterne)

C3 et C4
 Phagocytes
 phagocytose, réduction du nitrobleu,
chimiotactisme
 Prise en charge générale des
patients présentant des déficits
immunitaires

 mesures générales d’hygiène

 éliminer allergènes si atopie
 kiné respiratoire
 éviter vaccins vivants (polio, fièvre
jaune)
 Prise en charge générale des
patients présentant des déficits
immunitaires

 vaccin antigrippal et anti-pneumococcique

 antibiothérapies précoces
 traitements spécifiques
 immunoglobulines IV pour les déficits en IgG
avec répercussion clinique
 Intérêt des lysats bactériens oraux
(bronchovaxom)