Le recueil de données

Le recueil de données , temps initial de la démarche

clinique infirmière va permettre de :
- Connaître le patient
- Le situer dans son contexte de vie
afin de cerner la situation justifiant l’entrée dans un
système de soins

Cette phase du recueil de données faite par l’infirmière de

façon systématique permet la compréhension de la
situation afin de réaliser des soins personnalisés
 Clarification du vocabulaire
• Recueil de données peut être synonyme de :
• Recueil d’informations
• Collecte de données
• Anamnèse

• Cette étape consiste à rechercher, recueillir,

rassembler, toutes informations en lien avec la
situation avec un maximum de précision.
 Le recueil de données
• Ce n’est pas uniquement un regroupement
d’informations, mais bien une phase active
d’investigation préparée et orientée vers un
but défini préalablement.

Deux principes de bases :

• Il doit être Préparé
• Il doit être orienté
 Démarche préparée …..
• Nous nous devons de nous questionner
avant d’agir :
« comment vais-je m’y prendre ? »
• Si nous partons le nez au vent pour
recueillir des informations par nécessité,
nous reviendrons certes avec des données,
mais seront-elles utilisables ?
 Démarche préparée …..
• Les données récoltées sont des données
fonctionnelles en relation avec la situation
de soins
• Il est nécessaire de se poser les questions :
• Pourquoi des données ?
• Quelles données ?
• Comment les recueillir ?
• Il faut faire preuve de méthode
 Démarche orientée …
• Cela suppose un but de recherche, une
intention, un objectif

• Se fait en fonction de deux variables :

• Le patient (personne unique avec ses
particularités et ses problèmes spécifiques)
• La situation (milieu, connaissance ou non du
patient)
 Les données à recueillir
• Une démarche clinique = un individu unique
• L’homme est un être complexe à plusieurs
dimensions, un être bio- psycho- socio- culturel
• Bio = fonctionnement physiologique et sa morphologie
• Psycho = comportement du patient, réactions face aux
situations et l’expression de ses émotions
• Socio = place dans son environnement familial,
professionnel, etc….
• Culturel = influence du milieu
 Les données à recueillir
• En raison des corrélations étroites existant entre
ces dimensions, il nous faut obtenir des données
pour connaître le patient, son environnement et sa
maladie.
• Toute personne entrant dans un système de soins
est identifiée par ses données sociales :
• Nom et prénom
• Âge et sexe
• Situation familiale et professionnelle
• Coordonnées postales, téléphoniques et informatiques
 Les sources d’information
• Le patient lui même
• Première source d’informations
• Données recueillies dès la première rencontre
• À partir de ce qu’il dit, de ce qu’il manifeste
par l’intermédiaire de son langage corporel
observable.
• L’examen clinique du patient
• Données observables et quantifiables
 Les sources d’information
• Le groupe affectif
• Les proches peuvent être de précieux auxiliaires
(données complémentaires) d’autant plus quand
le patient est dans l’impossibilité de s’exprimer.

• Les membre de l’équipe pluridisciplinaire

• Données complémentaires au regard de la
spécificité de chacun
Les sources d’information
• Les dossiers du patient
• Le dossier administratif
• Le dossier médical
• Le dossier infirmier
• Les dossiers d’archives
 Les moyens utilisés pour le recueil
des données
• L’objectif du recueil de données : obtenir un
maximum d’informations concernant la personne
considérée, pour réduire au plus l’écart entre le
projet de soin attendu et le projet de soin réalisé.

• 3 moyens essentiels pour obtenir l’information

• L’entretien
• L’observation
• L’examen clinique
 L’entretien
• = situation provisoire d’interaction, d’inter-
influence , essentiellement verbale, entre deux ou
plusieurs personnes en contact direct, avec un
objectif préalablement posé.
• Il existe différents entretiens :
• Entretien directif : questions précises qui structurent
l’entretien et les informations
• Entretien non directif : seul le thème est défini.
• Entretien semi directif : le thème est avancé, quelques
questions orientent l’entretien.
 L’entretien

• On retrouve cet entretien à différents moments de la

prise en charge :
• E. D’accueil : facilite l’intégration de la personne, facilite
la prise de confiance ce qui limite l’apparition de troubles
ou perturbations liés à l’hospitalisation.

• E. de recueil de données : n’est efficient que lorsqu’il est

précédé de l’E. d’accueil. Permet d’obtenir de la personne
et/ou de ses proches des informations fiables sur ses
capacités au regard de ses besoins fondamentaux.
 Les informations recherchées
• Les informations administratives concernant
l’entrant

• Les informations concernant l’état de santé

de la personne soignée.

• Le bilan d’autonomie de la personne

 Les informations administratives
• L’identité de la personne
• I. biologique et sexuée : manière dont l’enfant ou la personne prend
ou a conscience de son sexe
• I. personnelle : subjective, renvoie à l’individualité on y retrouve
entre autre la situation familiale
• I. sociale : + objective, c’est tout ce qui permet de reconnaître
l’individu dans un groupe, aspect extérieur, statut social, liens
d’appartenance.
• I. culturelle et cultuelle, règles ou normes auxquelles la personne
adhère, le groupe dans lequel il se reconnaît, ainsi que ses pratiques
spirituelles.
• I. professionnelle : la place qu’il tient dans le domaine
professionnel (actif, retraité, sans emploi, ..) et de ce fait sa prise en
charge par la sécurité sociale et par une mutuelle complémentaire
• Les coordonnées de la personne :
adresse n° de téléphone, adresse électronique, etc…

• La personne ressource ou aidant naturel

c’est-à-dire un membre de la famille, ami, conjoint, autre
qui rend service à la personne, peut lui prodiguer des soins
de confort avec ou sans l’aide d’un professionnel. Elle est
très souvent affectivement liée à la personne.

• La personne de confiance

• L’existence ou non d’une protection judiciaire :

sauvegarde de justice, tutelle, curatelle (penser à relever
les coordonnées de la personne responsable de la
protection posée)
 Les informations liées à l’état de
santé de la personne
• L’état de conscience : réagit ou ne réagit pas,
comprend, qualité de la conscience, cohérence des
propos et des réponses
• Les antécédents médicaux et chirurgicaux
• Les allergies connues
• Les régimes alimentaires
• Les appareillages utilisés : lunettes prothèses
dentaires, auditives, orthopédiques, …les sondes,
les perfusions.
• Évaluation de l ’état cutanée
Les informations nécessaires au
bilan d’autonomie
• A l’aide de différents outils réfléchis et
adaptés en fonction de la personne
(handicapée, âgée, etc.…)

• La grille la plus couramment utilisée

=
La grille AGGIR (autonomie gérontologie
groupe iso ressource)
Quelques principes de base pour
la réalisation de l’entretien
• Choix du moment et de la durée (pour que patient et
soignant soient disponibles et libres dans le temps)
• Choix du lieu (respect de l’intimité et de la discrétion)
• Choix des mots (premier contact : déterminant pour la qualité
de la relation)

Le comportement du soignant peut induire celui

du soigné. Il est donc nécessaire de se présenter
et d’expliquer le but de l’entretien
Quelques principes de base pour
la réalisation de l’entretien
• Adopter une attitude facilitatrice
• Être naturel et spontané(e) dans l’échange
• Avoir une attitude d’écoute (reformulation, éviter de
couper la parole, de parler à la place de )
• Être neutre : ne pas porter de jugement, ne pas
interpréter, accepter les différences.
• Garder la maîtrise de l’entretien (ne pas perdre de vue
l’objectif professionnel, gérer les interventions de
l’entourage)
Quelques principes de base pour
la réalisation de l’entretien
• Rapporter les données pertinentes sans
interprétation ou commentaire et en usant de
discrétion pour les renseignements non
professionnels.

• L’entretien requiert
• De la délicatesse
• Du discernement
• De la perspicacité
• De l’expérience +++
Quelques principes de base pour
la réalisation de l’entretien
• Nécessité de renouveler l’entretien dans le
temps car un seul ne suffit pas pour
recueillir tous les éléments

• Garder à l’esprit la possibilité de recueillir

également des informations à l’occasion de
soins ou lors d’une simple discussion.
 L’observation
• « La chose la plus importante à enseigner à une
future infirmière est l’observation : quoi observer,
comment observer… » (F. Nighting

ob (origine latine) servare (origine latine)

en face, à l’encontre être attentif, faire

attention
Littéralement = être attentif à ce qui est en face, à ce
qui s’oppose à nous
 Observer
• Regarder avec beaucoup d’attention

• Constater un maximum d’éléments qui vont

faciliter la prise en charge des personnes

• C’est avoir une perception de l’autre, par le

filtre de nos propres sens
 Implication des sens
• La vue : par nos yeux, nous recevons une
multitude d’informations : l’expression faciale, les
nuances du regard, la posture, certains signes
cliniques,…
• L’ouie : voix, intonations, soupirs, plaintes,
difficultés de langage, la logique et la cohérence
des propos…
• Le toucher : examen clinique du patient, degrés de
chaleur, consistance cutanée, …
 Implication des sens
• L’odorat : a ne pas minimiser, peut
renseigner sur l’hygiène personnel, des
dérèglements pathologiques
Ce que l’observation impose
• Être curieux de l’autre

• Entre attentif à l’autre

• Être à l’écoute de l’autre

• Faire preuve de disponibilité pour l’autre

• Faire preuve de patience envers l’autre

 Intérêt de l’observation
• Une meilleure connaissance de la personne, de son
mode de vie, de ses habitudes
• Une meilleure assise pour la construction du projet
de soins
• Une meilleure adaptation et personnalisation des
soins

• Plus les éléments recueillis sont pertinents,

meilleure est la prise en charge
A quel moment observer ?
• A tout moment et en tous lieux
• Dans la chambre
• Dans les couloirs
• Dans les lieux communs
• Au cours des soins, des entretiens
• Pendant les repas, le temps des repos
• Au cours des visites, etc….
• Sous forme d’observation spontanée
• Sous forme d’observation programmée
 L’observation programmée
• Au cours du recueil de données
• Au cours d’un entretien
• Au cours d’une étude de signes cliniques
• Au cours d’un soin (prise de paramètres,
soins invasifs, etc.…
• Pour remplir des outils pré-établis (grilles
d’observation, paramétrage d’appareils
médicaux ou de diagnostic)
 Quoi observer ?
• Le patient
• Son environnement
• Les évènements qu’il traverse
• Le dossier de soins
Ce qui peut nuire à l’observation
• La fatigue et le surmenage
• Le manque d’intérêt
• Le manque d’expérience
• Des problèmes de communication
• Des négligences dans les transmissions
• Le manque d’objectivité
• Le manque de rigueur et de précision
• La dispersion (observer trop de choses en même temps)
 Développer son sens de
l’observation
• Importance de l’attention, de la
concentration sur le sujet à observer
• Abstraction de ses pensées et de ses
préoccupations personnelles
• Se méfier de sa propre émotivité
• Se concentrer sur un point d’observation à
la fois
 L’examen clinique
• …..suite après le stage……