MALADIES INFECTIEUSES

EMERGENTES

et

PANDEMIES

D.BARRAUD - M.BINGEN – K.GOURLAIN Microbiologistes- CH.Gonesse

 LES MALADIES ÉMERGENTES
CAUSES (1)

1 - Modifications de l’environnement et des écosystèmes

 Résurgence des MI
* Variations climatiques - « explosion » des insectes vecteurs
- modification du trajet des oiseaux migrateurs

* Déforestations  grands travaux -  des contacts H-A-Vecteurs

 cultures intensives - migration des réservoirs animaux

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 LES MALADIES ÉMERGENTES
CAUSES (2)
2 - Facteurs humains  Dissémination des MI
* Démographie extensive
(Homo sapiens n’a plus de prédateur…sauf ses semblables)
* Urbanisation intensive  promiscuité,
* Pauvreté  structures sanitaires inexistantes
* Comportements culturels, religieux, alimentaires …
* Instabilité politique (conflits)  paupérisation  migrations,
désastres sanitaires
* Mondialisation des déplacements humains
- aviation (  1 milliard 500 millions de personnes/an)
- commerce maritime
- migrations annelles de travailleurs saisonniers
(10M/an en Afrique Subsaharienne)
- immigration
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 LES MALADIES ÉMERGENTES
CAUSES (3)

3 - Risques de certains progrès technologiques

OGM (?), Résistance de micro-organismes aux
médicaments anti-infectieux, Bioterrorisme.
Industrialisation intensive et réseaux internationaux des A
destinés à la consommation.

4 - Variations et échanges génétiques des agents

infectieux
 passage A  H et augmentation de la virulence

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 PANDEMIE

Extension d’une maladie contagieuse

à l’ensemble du globe terrestre.

→ agent transmissible inter-humain

→ plusieurs continents touchés

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 PRINCIPALES PANDEMIES ACTUELLES
- TUBERCULOSE
- SIDA + autres IST
- Gastro-Enterites
- MENINGITES ( B+V) et Infection Respiratoires
- Germes pyogènes +++
Strepto ßH et Staphylocoque doré
(angines, mangeurs de chair, Staphylococcies, chocs)
- Diabète type I (Coxsackies, autres virus ?)
- Cancer Gastrique (H.pylori)
- Cancer du col de l’utérus (Papillomavirus)
- Autres ?? Origine virale ?? + terrain génétique
Certains cancers solides de l’enfant, leucémies, aplasies
Certaines maladies neurologiques de l’adulte jeune
Autres maladies autoimmunes.

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 LA GRIPPE
MYXOVIRUS INFLUENZAE

SEUL AGENT PANDEMIQUE VRAI

→ 1 SEUL VIRUS
→ Transmission RAPIDE
( 1 individu → plusieurs billions de particules virales )

Extensif rapide ( Déplacements aériens ++ )

+
Action différée des médicaments et vaccins
+
Morbidité grave

Arrêt de la vie sociale et économique
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 Hygiène + Nutrition+ Développement économique
+ Vaccins  Diminution et/ou Disparition des MI

 Augmentation des contacts Homme-Animaux

+ Vulnérabilité (pauvreté, malnutrition, désastre sanitaire)
 Résurgence et Dissémination de MI émergente(s)

Intérêt des Systèmes de Surveillance au niveau mondial

pour la mise en œuvre de stratégies de lutte adaptées à
l’agent pathogène et au contexte local :
Emergence simple? Epidémie ? Pandémie ?
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 Maladies infectieuses:
La VEILLE INTERNATIONALE
face au défi mondial de Sécurité Sanitaire
• OMS, Organisation Mondiale de la Santé
administre le Règlement Sanitaire International (RSI) en cours de
réactualisation: seul instrument légal pour éviter la propagation
mondiale des MI(ex:mesures dans les ports et aéroports)

• ECDC, European Center of Diseases Contrôle

à Stockholm (2005)
Exemple du CDC américain (Atlanta)
• OIE, Observatoire Internationale d’Epizooties
Surveillance mondiale des maladies animales.

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 En 2000: mise en place d’un Réseau
Mondial d’alerte et de riposte aux
épidémies et au bioterrorisme
Le GOARN, Global Outbreak Alert and Response Network
Liaison en temps réel de 110 réseaux de surveillance (internet) incluant les
gouvernements,les ministères de la santé, les centres universitaires, les
académies,les centres ONU, les ONG, les labos militaires d’Outre-mer
+ Un outil novateur: le Réseau Mondial de Renseignement de Santé
Publique, le GPHIN (Global Public Health Intelligence Network):
Collecte en TEMPS RÉEL de renseignements sur les ÉPIDÉMIES en
6 langues (Anglais,Français, Chinois, Russe, Espagnol, Arabe)

 déploiement d’experts et d’équipes internationales sur le terrain

 protocoles opérationnels avec procédures standardisées: évacuation
d’urgence, communications, propriétés des données, contrôle des
agents pathogènes collectés, relations avec les médias,...

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 Maladies infectieuses:
La VEILLE en FRANCE
• InVS, Institut de Veille sanitaire Pr Gilles Brücker
• Direction Générale de la Santé
Directeur: Pr Didier Houssin, nommé délégué interministériel à
la lutte contre la grippe aviaire en 2005.

• Niveau local hospitalier

Gestion du risque NRBC
* Plan Blanc Chaque hôpital est doté d ’un dispositif de crise
en cas d ’afflux massif de victimes ou de situation sanitaire
exceptionnelle (annexe « pandémie grippale »)
* Plan Blanc élargi ,désigne un dispositif de réquisition de biens
et services mis à la disposition des préfets de département quand
situation sanitaire le justifie
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 CONCERTATION EUROPÉENNE
OBLIGATOIRE

 Définition de la classe de la situation épidémique avec l’OMS

(de 0 à 6)

 Recommandations sanitaires à la population

- plus de serrement de mains
- mains devant la bouche si toux
- lavage des mains +++

 Abattage en masse des réservoirs Animaux

 Budget de dédommagement de toutes les filières
professionnelles concernées

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 PANDEMIE GRIPPALE
(mutant + transmission interhumaine)
Mesures gouvernementales organisationnelles
prévisionnelles - Problèmes éthiques (1)
 Prise en charge et isolements des malades à domicile
( quarantaine → atteinte aux libertés individuelles ) et/ou en structures
médicalisées dédiées (réquisitions de salles de sport, salles des fêtes,
amphithéâtres …)
[gestion des déchets à risque]

 Gestion d ’un grand nombre de décès

( 6 1ers mois après 1er cas V mutant ?)

 Mise en place d ’une vaccination « de masse »

(qui en priorité ?)
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 PANDEMIE GRIPPALE
(mutant + transmission interhumaine)
Mesures gouvernementales organisationnelles
prévisionnelles - Problèmes éthiques (2)
 Procédures de stockage , acheminement et distribution des
moyens de protection ( masques, gants à UU)

 Mise à disposition rapide et gratuite des médicaments:

« kits pharmacie »

 Dispositifs de sécurité pour protection des stocks et des

personnels dédiés à la dispensation (pharmaciens et autres personnels de
santé, livreurs…)
 Continuité de la vie du pays: procédures au niveau des
secteurs commerciaux et industriels stratégiques (supermarchés,
électricité, gaz, banques,transports publics…)
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 PANDEMIE GRIPPALE
(mutant + transmission interhumaine)
Mesures gouvernementales organisationnelles
prévisionnelles - Problèmes éthiques (3)

 Interdiction de tout rassemblement

 Déplacements limités aux urgences quel que soit
le véhicule
 Arrêt des vols aériens et des trajets ferroviaires
 Surveillance +++ des aéroports, gares, ports

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Exemple de gestion d’une PANDEMIE

GRIPPE A H1N1 2009

( s-oiv )

16
Les virus de la
grippe

17
 Les différents virus de la grippe
Myxovirus influenzae
• Grippe A : réservoir humain ET animal => épidémique ET pandémique
• Grippe B : réservoir humain => épidémique
• Grippe C : réservoir humain => sporadique

18
 Rôle de la NA et HA

HA: attachement du
virus à la cellule

NA: activité sialidase

-libération des virions
néoformés
-Lyse du mucus
-diffusion du virus au sein
du mucus bronchique 19
 Comment agit le Tamiflu ?
• Le zanamivir et l'oseltamivir
• Analogues structuraux => inhibent l'activité sialidase de la NA
– => diminuant la capacité des virions néoformés à se détacher de la cellule et
diminuant la diffusion des virus dans le mucus bronchique riche en acide sialique.
– Ces molécules diminue la durée des symptômes de 1 à 4 jours. Leur activité est
plus nette à titre préventif.

21
 Comment une grippe animale évolue
vers une pandémie grippale humaine
• Seuls les virus grippe A sont communs aux animaux et aux humains
• Les virus de grippe ont un génome très flexible => réarrangement génétique
– Si changement majeur du génome (ARN) appelé cassure antigénique =>
changement majeur des antigènes de surface (hémaglutinine et neuramidase) =>
ne sont plus reconnus par les anticorps secrétés l’année précédente

22
 Mécanismes de variation
des virus grippaux
soit un « glissement antigénique » ou
« drift » dû à des mutations
ponctuelles du génome viral.
Cas des virus de type A, B et C
 Nouveaux variants
 Immunité croisée partielle
 Épidémies
 Réactualisation du vaccin chaque
année
soit une « cassure » ou « shift » :
échange de segments de gènes entre
sous-types de virus avec apparition
de protéines HA et NA ayant des
caractères antigéniques spécifiques
Cas uniquement des virus de type A
 Nouvelle espèce
 Pas d’immunité
 pandémies
Les pandémies font partie de l’histoire
naturelle de la grippe
H1N1

1977

Grippe russe

24
Berceau des pandémies : l’Asie
 On avait prévu…
• Une grippe H5 avec des oiseaux
• On a une grippe H1 avec des cochons
 La GRIPPE A H1N1 2009
• Grippe « porcine » ( s-oiv)
• Grippe Mexicaine
• Grippe A H1N1 v
 Origine de l’H1N1 2009
arrière petit-fils direct de l’H1N1 1917

• 1917-1920 « Grippe espagnole »

Grippe A H1N1 aviaire → passage direct à l’homme
VIRULENCE +++ et pas d’AC → 40 à 50 M de morts (arrêt guerre)
• 1920-1957 Réservoir= Porc
Réassortiments → Grippes humaines
• 1957-1977 Disparition au profit d’autres H1N1, H3N2 …
• 1977 Réapparition inexpliquée (Fuite labo US ?)
• 2009 PANDEMIE à H1N1 s-oiv
Réassortiments +++ → Gènes aviaires + porcins + humains
Atteinte sujets jeunes
Grippe A H1N1 2009
La situation actuelle
 Situation en France au 3 novembre 2009
• Nombre de décès : 48
• Métropole : 22
• Nouvelle Calédonie: 9
• Polynésie Française : 7
hab ) (5 avec pathologie sous-jacente et une femme enceinte)
FIN EPIDEMIE
• Île de la Réunion : 6
(2 avec co-morbidité)
• Guyane : 1(co-morbidité)
• Martinique : 1
• Guadeloupe : 1 (pathologie chronique)
• Mayotte : 1
Taux d’attaque
18% (45 000 sd grippaux / 250 000 hab)
12-14 % (32 000-37 000 sd grippaux / 270 000
9 % (71000 sd grippaux / 800 000 hab)
environ 6000 sd grippaux*
7,5 % (30 000 sd grippaux) *
environ 20 000 sd grippaux *
activité faible
30
 Situation en France métropolitaine au
3 novembre 2009
• Médecine de ville : seuil épidémique : 90 cas / 100 000 hab
Semaine 44 (26/10/09) : incidence des consultations pour grippe clinique :
323 cas / 100 000 hab =>200 000 consultations)

31
 Situation en France métropolitaine au
3 novembre 2009
A l’hôpital : France métropolitaine : 625 patients hospitalisés, 21% de cas graves

Juillet Août Septembre Octobre

32
 « Grippes »

• Grippe • Grippe H1N1 • Grippe H5N1

saisonnière – Monde – Monde
– France – Nb de cas : – Depuis janv
– Nb de cas :2,5- >446 661 2003
3 millions/an – Nb de cas :
– Nb 438
décès:3000/an – Nb de décès :
(0.1%) 262 (60%)
– Nb de décès : – Grippe mortelle
5712 (1% ??) dans 60% des cas
connus
 Chronologie des évènements
• La multiplication du nombre d’infections dues à ce virus en
France, associée au caractère bénin des cas observés jusqu’ici,
a conduit les autorités de santé :
– A ne plus préconiser l’hospitalisation systématique des patients,
– À limiter les prélèvements et les traitements par les antiviraux
– De plus,  compte tenu de l’évolution épidémiologique, la définition et le
repérage des cas ne font plus référence à un voyage dans une zone
exposée ou à un contact avec un autre cas et la validation du cas par
l’InVS n’est plus nécessaire

• Pour éviter une diffusion trop rapide de la maladie, les personnes

présentant un cas probable ou certain sont incitées à respecter un
certain nombre de mesures d’hygiène

34
 Comment attrape t-on la grippe ?

Contrairement à la tuberculose, les virus de la grippe ne restent pas en

suspension dans l’air, ils sédimentent.
On considère que le virus de la grippe se transmet entre deux individus
s’ils sont à une distance inférieure de 1,5 mètre

35
Durée de contagiosité du virus de la grippe

36
37
Cabinet médecin Officine
 Grippe A H1N1 2009
L’organisation des soins au CH de Gonesse

• Accueil dédié dans les services d’urgences générales,

pédiatriques et gynéco-obstétriques
• Une consultation dédiée activée le 20 juillet
• Rédaction d’une annexe «  Pandémie grippale » au Plan
Blanc (dont plan de déprogrammation de certaines
activités)
• Cellule de veille

• Mise en place de la vaccination du personnel et des

professionnels de santé libéraux de la région par la
médecine du travail de l’hôpital
39
L’identification des circuits par deux affiches

Ces recommandations sont susceptibles d’évoluer en fonction de l’état des connaissances et de la

 Grippe A H1N1 2009
L’organisation des soins au CH de Gonesse

Au CH de Gonesse
• Affichage dans tous les
services et hall
d’accueil
• Mise à disposition de
masques et de SHA
auprès de tous
(personnel, patient,
visiteurs …)
41
Ces recommandations sont susceptibles d’évoluer en fonction de l’état des connaissances et de la situation
 Protéger le patient
Chacun des lieux clés de
• Lui faire porter le plus réception des patients
tôt possible un masque sont équipés de
chirurgical masques chirurgicaux
Pincer la barrette et de PHA
métallique au niveau du
nez – Poste de sécurité
– Accueils et secrétariats
en contact avec le
public
– Pharmacie, laboratoires,
transports …
42
Ces recommandations sont susceptibles d’évoluer en fonction de l’état des connaissances et de la
Hygiène des mains pour tous
Patient, personnel, visiteurs

43
Protéger le personnel
Port du masque FFP2
2 types de masque FFP2 disponible

Pincer la barrette métallique au niveau

du nez
44
 Protéger le personnel
Lors de la prise en charge d’un patient
grippé
• Revêtir :
– Un masque FFP2
– Et en fonction du type de soins (cadre des
précautions standards)
• Une surblouse / tablier
• Des lunettes de protection en cas de projections de
liquides biologiques
• Des gants à usage unique en cas de contact avec des
liquides biologiques, muqueuses…
• Hygiène des mains +++
45
 Entretien des surfaces en contact
avec le patient
• Au niveau des guichets d’accueil
– Lingettes Cidalkan®
• Au niveau des salles d’examen (urgences,
consultation, etc …)
– Entre deux patients, bionettoyage des surfaces
avec spray détergent (SurfaSafe ®)
et lavettes à UU
– En fin de journée, double bionettoyage des
surfaces avec DD (Surfanios ®)

Ces recommandations sont susceptibles d’évoluer en fonction de l’état des connaissances et de la

Pourquoi se faire vacciner contre la
grippe ?

– Se faire vacciner
• C’est se protéger (d’autant si on
appartient aux personnes avec facteurs
de risques)
• C’est protéger son entourage
(familial, professionnel, …)

47
 Vaccins Grippe saisonnière

• Vaccin grippe saisonnière sans adjuvant

– Agrippal, Fluarix, Immugrip, Influvac,
Mutagrip, Vaxigrip, Vaxigrip Enfants

• Vaccin grippe saisonnière avec adjuvant

– Gripguard (squalène)
Composition vaccin grippe A H1N1

Squalène : MF59C.1 et ASO3

Ordre de priorité
Grippe aviaire
Grippe aviaire
 «  Celui qui, prudent, se prépare à
affronter l’ennemi qui n’est pas encore:

celui-là même sera victorieux.  »

Sun Tzu