OACI SMS Module #2 - Principes de Base de La Sécurité 2008-11 (PF)

Module N° 2 – Principes de
base de la sécurité
Révision N° 11 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité 01/01/08

(SMS)
Construire un SMS
Safety Module 10
Mise en œuvre par
Management phases du SMS
System Module 8 Module 9

Planification du Fonctionnement du
SMS SMS
Module 6 Module 7
Module 5
Règlementation du Introduction au
Risques
SMS SMS
Module 1 Module22
Module Module 3
Introduction au Principesde
Principes de Introduction à la Module 4
cours sur les basede
base delala gestion de la Dangers
SMS sécurité
sécurité sécurité
Module N° 2 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 2

Objectif
 A la fin de ce module, les participants pourront expliquer les

forces et les faiblesses des méthodes traditionnelles pour
gérer la sécurité, ainsi que décrire de nouvelles
perspectives et méthodes pour la gestion de la sécurité.

Contenu
 Concept de sécurité
 L’évolution de la pensée en matière de sécurité
 Le concept des causes de l’accident – Le modèle Reason
 L’accident organisationnel
 Les gens, le contexte et la sécurité – Le modèle SHEL(L)
 Erreurs et infractions
 Culture organisationnelle
 Enquête de sécurité
 Questions et réponses
 Aspects importants à retenir
 Exercice Nº 02/01 – L’accident à l’aéroport d’Anytown
(Voir Document N° 1)
Concept de sécurité
 Que veut-on dire par « sécurité »?:

 Zéro accident (ou incident grave) ?
 Absence de danger ou de risques ?
 Eviter les erreurs ?
 Se conformer aux règlements ?
 …?

Concept de sécurité
 Considérations (les faiblesses dans la notion de la
perfection)
 L’élimination des accidents (et incidents graves)
est un but inatteignable.
 Des défaillances vont se produire, malgré tous les
efforts déployés pour les éviter.
 Aucune activité humaine ni aucun système créé
par l’homme n’est à l’abri de risques ou d’erreurs.
 Le risques contrôlé et l’erreur contrôlée sont
acceptables dans un système fondamentalement sûr.
Concept de sécurité (Doc 9859)
 La sécurité est la situation dans laquelle les risques de

lésions corporelles ou de dommages matériels sont limités
à un niveau acceptable et maintenus à ce niveau ou sous
ce niveau par un processus continu d’identification des
dangers et de gestion des risques.

Sécurité
 Approche traditionnelle – Eviter les accidents
 Axée sur les résultats (causes)
 Actes dangereux du personnel d’exploitation
 Attribution d’un blâme et punition pour ne pas avoir “respecté la
sécurité”
 Fait référence exclusivement aux problèmes de sécurité mis en
évidence par un événement.
 Recherche les éléments suivants:
suivants
QUOI? QUI? QUAND?
Mais ne révèle pas toujours:
POURQUOI? COMMENT?

L’évolution de la pensée en matière de sécurité
AUJOURD’HUI
FACTEURS HUMAINS
1950s 1970s 1990s 2000s

Le concept des causes de l’accident
Organisation Lieu de travail Personnes Défenses Accident
Règ
lem
Ges Con For ents
ditio Erru m a
des tion
Te c
infra ers et hno tion
d trav ns de ctio logi
et p écision ail ns e
orga roces s
nisa sus
tion
nels
Trajectoires des conditions latentes

Source: James Reason

L’accident organisationnel
Processus organisationnels
Préparation des politiques

Planification
Communication
Répartition des ressources
Supervision
…
Activités sur lesquelles une organisation a un degré raisonnable de

contrôle direct.
 Identification des
dangers et gestion du
risque inadéquates
 Normalisation des
déviations
Conditions présentes avant l’accident dans le système, qui deviennent

évidentes suite à des facteurs déclencheurs.
Processus organisationnels
Conditions
latentes
Technologie
Formation
Défenses
Règlements
Les ressources qui protègent des risques que les organisations

impliquées dans des activités de production génèrent et doivent
contrôler.
 Stabilité d’emploi
 Qualifications et
expérience
 Moral
 Crédibilité
 Ergonomie
…
Facteurs qui influencent directement l’efficacité des personnes sur les

lieux de travail en aviation.
Erreurs
Infractions
Actions ou inactions des personnes (pilotes, contrôleurs, mécaniciens,

personnel d’aérodrome, etc.) qui ont un effet adverse immédiat.
Améliorer Identifier
Contrôler
Renforcer
Prévenir

Les gens et la sécurité
 Les lieux de travail en
aviation sont soumis à des
interactions complexes
entre leurs nombreux
composants.
 Pour comprendre la
performance opérationnelle,
nous devons comprendre
comment elle peut être
affectée par les interactions
des divers composants des
lieux de travail en aviation.
A
Comprendre la performance
humaine dans le contexte
opérationnel dans laquelle
elle se passe.
B
Processus et résultats
Causes et
conséquences
des erreurs
opérationnelles
ne sont pas
linéaires dans
leur portée

Les gens et la sécurité – Le modèle SHEL(L)
Comprendre la relation entre les personnes et les contextes
opérationnels
 Software
S  Hardware
 Environment
H L L  Liveware
E  Liveware, les autres
personnes
Technologie et performance opérationnelle
 Pour les industries de
production intensive comme
l’aviation contemporaine, la
technologie est essentielle.
 En raison de l'introduction
massive de technologie, les
conséquences
opérationnelles des
interactions entre les
personnes et la technologie
sont souvent négligées,
menant à l'erreur humaine.
Comprendre les erreurs opérationnelles
 L’erreur humaine est considérée
comme un facteur contributif dans
la plupart des incidents en
aviation.
 Même une personne compétente
commet des erreurs, la plupart du
temps sans en avoir l’intention.
 Les erreurs doivent être acceptées
comme un élément normal de tout
système où les êtres humains et la
technologie interagissent.
Erreurs et sécurité – Une relation non linéale
Statistiquement, des millions

d’erreurs opérationnelles sont
commises avant qu’une
brèche dans la sécurité ne se
produise

Enquête d’accident – Une par million de vols
Man Alarm
Vole q e
ts ou vérif ue de reco non
bliés icatio nn ue
n
Dégradation/
Erreur Déviation Amplification rupture

Enquête d’accident – Une par million de vols
Vérif Alarm
Vole ic
ts ou acco ation e eff
ectiv
bliés mpli e
e
Dégradation/
Erreur Déviation Amplification rupture

Trois stratégies pour contrôler l’erreur humaine
 Les stratégies de réduction de
l’erreur interviennent à la
source de l’erreur en réduisant
ou en éliminant les facteurs
contributifs.
Conception centrée sur
l’être humain
Facteurs ergonomiques
Formation
…

 Les stratégies de capture
interviennent lorsque l’erreur a
été commise, interceptant
l’erreur avant qu’elle ne génère
des conséquences néfastes.
Liste de vérifications
Fiches de travail
Fiches de progression de
vol
…

 Les stratégies de tolérance
à l’erreur interviennent pour
augmenter la capacité du
système à accepter les
erreurs sans avoir de
sérieuses conséquences.
Systèmes redondants
Inspections structurelles
…

Comprendre les infractions – Sommes-nous
prêts?
Élevé o lo gie Accident

hn n
Te c rmatio nt Incident
Fo lem
e
èg
R Objectifs de
production
du système
Espace des infractions exceptionnelles

Risque
Espace des infractions

Espace de sécurité
Faible
Minimum Production du système Maximum
Culture
 La culture nous réunit comme membres de groupes et nous

indique comment nous devons nous comporter dans des
situations normales et anormales.
 La culture influence les valeurs, les croyances et les
comportements que nous partageons avec les autres
membres de nos divers groupes sociaux.

Trois cultures
Nationale
Organisationnelle
Professionnelle

Trois cultures distinctes
 La culture nationale englobe le système de valeurs des
nations individuelles.
 La culture d’entreprise/organisationnelle différencie les
valeurs et comportements des organisations individuelles.
(par exemple, entité gouvernementale comparée à une
organisation privée).
 La culture professionnelle différencie les valeurs et
comportements de certains groupes professionnels (par
exemple, pilotes, contrôleurs de la circulation aérienne,
mécaniciens, personnel d’aérodrome, etc.).
 Aucune entreprise humaine n'est exempte de culture.
Culture organisationnelle/corporative
 Elle établit le cadre des comportements humains
acceptable sur le lieu de travail en établissant les normes et
les limites.
 Elle fournit un cadre de référence pour la gestion de la
prise de décisions par les gestionnaires et employés.
“C’est ainsi que l’on fait les choses ici et ainsi que l’on
parle de la façon de les faire ici”.
 La d’entreprise/organisationnelle établit – entre autres – les
procédures et les pratiques de compte-rendu de sécurité du
personnel opérationnel.

La culture de sécurité
 Une notion à la mode pouvant donner lieu à des
perceptions erronées et à des malentendus
 Une conception, une abstraction.
 C'est la conséquence d'une série de processus
organisationnels (c.-à-d., un résultat)
 La culture de sécurité n'est pas un but en soi, mais un
moyen de satisfaire une condition préalable essentielle à
la gestion de la sécurité:
 Un compte-rendu de sécurité effectif.

Compte-rendu de sécurité effectif – Cinq
caractéristiques de base
Information Flexibilité
Les personnes ont une connaissance à jour des facteurs Les personnes peuvent
humains, techniques et organisationnels qui déterminent la adapter les comptes-rendus
sécurité du système dans son ensemble. lorsqu’elles font face à des
circonstances inusuelles,
. changeant du mode
Empressement hiérarchique conventionnel à
un mode plus plat de façon à
Les personnes sont que l’information atteigne
Compte-rendu de rapidement les niveaux de
prêtes à rapporter leurs
sécurité effectif décisions.
erreurs et expériences.
Apprentissage
Les personnes ont la
compétence de tirer les
Obligation de rendre compte
Les personnes sont encouragées (même récompensées) à offrir conclusions de leur système
des informations essentielles liées à la sécurité. Cependant, il y d’information de sécurité et
a aussi une ligne claire qui établît les limites entre un avoir le désir de mettre en
comportement acceptable et un comportement inacceptable. place les réformes
. importantes.
Trois options Source: Ron Westrum
 Les organisations et la gestion de l’information
 Pathologique – Cache l’information
 Bureaucratique – Limite l’information
 Générative – Valorise l’information

Trois cultures organisationnelles possibles
Source: Ron Westrum
Pathologique Bureaucratique Générative
Information Supprimée Ignorée Recherchée
Messagers Sanctionnés Tolérés Formés
Responsabilités Évités Fragmentés Partagés
Comptes rendus Découragés Autorisés Récompensés
Défaillances Camouflées Pardonnées Analysées
Nouvelles idées Étouffées Problématiques Bienvenues
Organisation résultante Organisation en Organisation de Organisation de

conflit paperasse confiance

Enquête sur les accidents
 Pour des raisons « funéraires »
Faire le deuil de nos pertes
Réaffirmer notre confiance dans le système
Reprendre nos activités normales
Satisfaire des objectifs politiques
 Pour une amélioration de la fiabilité du système
Meilleures compréhension de la vulnérabilité du
système
Développer des stratégies de changement
Etablir les priorités pour l’investissement en ressources

Enquête
 Les faits
Un avion cargo à quatre moteurs turbopropulseurs de
vieille génération vole dans des conditions de givrage
très sévères.
Extinction des moteurs 2 et 3 provoquée par
l‘accumulation de glace, et sept minutes plus tard,
défaillance du moteur 4.
L’équipage parvient à remettre en marche le moteur 2.
Aucun délestage électrique n'est possible, et le système
électrique devient alimenté uniquement par la batterie.
…
Enquête
 … Les faits
Pendant une tentative d’atterrissage d’urgence, il y a
perte totale de l’alimentation électrique.
Tout ce qui reste en vol pour l’équipage est l’horizon
gyroscopique de secours autoalimenté, une lampe-
torche et les instruments autoalimentés des moteurs.
L’équipage n’arrive pas à maintenir le contrôle, et l'avion
s'écrase hors contrôle.

Enquête
 Constatations
L’équipage n’a pas utilisé le radar météo.
L’équipage n’a pas consulté la liste de vérifications en
cas d’urgence.
La situation difficile exigeait des décisions et des actions
judicieuses.
Les conditions excédaient les normes de certification des
moteurs.
L’équipage n’a pas demandé une diversion vers un
aéroport plus proche.
...
Enquête
 ... Constatations
L’équipage n’a pas utilisé la phraséologie standard pour
déclarer l’état d’urgence.
Gestion inadéquate des ressources de l’équipage
(CRM).
Mauvaise gestion des systèmes d’avion.
Complexité de la liste de vérifications d’urgence –
présentation et information visuelle.
Procédures internes d’assurance de la qualité des
opérations en vol déficientes.
Enquête
 Causes
Pannes de moteurs multiples
Exécution incomplète des mesures d’urgence
Manipulations de l’équipage lors de la mise en drapeau
et le redémarrage des moteurs
Trainée des hélices non mises en drapeau
Poids de la glace
CRM inadéquat
Manque de plans d’urgence
Perte de conscience de la situation
Enquête
 Recommandations de sécurité
L’autorité devrait rappeler aux pilotes d’utiliser la
phraséologie standard.
L’autorité devrait étudier le format optimum pour le
matériel de référence utilisé en cas d’urgence.

Enquête
 Les faits
Un avion à deux moteurs turbopropulseurs de vieille
génération utilisé pour le transport régional de
passagers, effectue une approche de non précision en
conditions météorologiques marginales à un terrain
d'aviation isolé, non contrôlé et sans assistance radar.
L’équipage fait une approche directe, ne suivant pas la
procédure publiée d'approche aux instruments.
…

Enquête
 ... Les faits
Une fois la MDA atteinte, l’équipage n'acquiert pas les

références visuelles nécessaires.
L’équipage descend en dessous de la MDA sans avoir
acquis les références visuelles lui permettant de
poursuivre l’atterrissage.
L'avion s'écrase au sol un peu avant la piste.

Enquête
 Constatations
L’équipage a commis plusieurs erreurs.
Mais
La composition de l’équipage était conforme au
règlement mais défavorable lors d’un vol dans des
conditions difficiles.
Conformément aux pratiques de la compagnie, le pilote
a fait une approche directe, ce qui contrevenait au
règlement.
…
Enquête
 … Mais
La compagnie a systématiquement mal interprété la
réglementation.
Le niveau de sécurité n’atteignait pas celui requis pour
les transports réguliers de passagers.
L’exploitant d’aérodrome n’avait ni le personnel ni les
ressources requises pour garantir la régularité des
opérations.
…
Enquête
 … Mais
Normes en vigueur insuffisantes pour les opérations
régionales.
Surveillance inadéquate des installations de contrôle
aérien.
L’autorité n’a pas agi face à des infractions précédentes
touchant la sécurité
La règlementation est périmée.
…

Enquête
 … Mais
Objectifs contradictoires au sein même de l’autorité.
Manque de moyens disponibles pour l’autorité.
L’autorité non soutenue par une politique du domaine
de l’aviation.
Lacunes dans le système de formation.

Enquête
 Causes
Décision de poursuivre l’approche en dessous de la

MDA, sans contact visuel.
Pressions opérationnelles.
Mauvaise culture de la sécurité au sein de la compagnie

aérienne.

Enquête
 Recommandations de sécurité
Recommandations habituelles pour ce type d’accident.
Mais aussi
Réviser le processus d’émission des certificats
d’exploitation aérienne (AOC).
Réviser le système de formation.
Définir une politique du domaine de l’aviation qui appuie
la tâche de l’administration de l’aviation civile.
…
Enquête
 … Mais aussi
Réformer la législation sur l’aviation.
Renforcer la règlementation existante par des mesures

intérimaires.
Améliorer les processus d’enquête sur les accidents et
d’inspection des aéronefs et voies aériennes.

Les erreurs ...
… sont comme les moustiques …

Pour les combattre …
... il faut assécher les marais qui les nourrissent.

Principes de base de la sécurité
Questions et réponses

 Q: Quelle est la définition de la sécurité dans le Document
9859?
 R: ?
Diapositive N°

 Q: Énumérez les cinq modules de l'accident
organisationnel.
 R: ?
Diapositive N°
 Q: Expliquez les composants du modèle SHEL(L).
 R: ?
Diapositive N°

 Q: Énumérez au moins trois caractéristiques d’un compte
rendu de sécurité effectif.
 R: ?
Diapositive N°
 Q Comment peut-on caractériser les organisations, en
fonction de leur gestion d'information de sécurité?
 A:
Diapositive N°

Aspects importants à retenir
1. L’accident organisationnel.
2. Contexte opérationnel et performance humaine.
3. Erreurs et infractions.
4. Culture organisationnelle et compte-rendu de sécurité
effectif.
5. La gestion des renseignements sur la sécurité.

Principes de base de la sécurité
Exercice Nº 02/01 – L’accident à

l’aéroport d’Anytown (Voir
Document N° 1)
L’accident à l’aéroport d’Anytown
 Tard dans la soirée d’un vendredi d’été, en atterrissant à
l’aéroport d’Anytown sur une piste couverte d’eau
stagnante, un biréacteur de transport avec quatre membres
d’équipage et 65 passagers à bord sort de piste à
l’extrémité ouest de la piste.
 Il s’immobilise dans la boue à peu de distance de
l’extrémité de piste. Personne à bord n’est blessé et
l’appareil n’a apparemment subi aucun dommage.
 Toutefois, un incendie se déclare et entraine la destruction
de l’avion.
 Activité de groupe :
Un rapporteur sera nommé, qui coordonnera la
discussion.
Un résumé de la discussion sera écrit sur un tableau à
feuilles (flip charts), et un membre du groupe exposera
leurs conclusions en session plénière.
 Tâche requise :
Lisez le texte décrivant l'accident du biréacteur de
transport à l'aéroport d'Anytown.
…
 … tâche requise :
 Du rapport d’enquête de l'accident ci-dessus, vous
devriez identifier les :
1. Processus organisationnels qui ont influencé l'opération
et qui relèvent de la haute direction (p. ex. ceux qui sont
responsables de l’assignation des ressources);
2. Conditions latentes dans le système de sécurité qui
furent des précurseurs de défaillances actives;
3. Défenses qui n’ont pas joué leur rôle en raison de leurs
faiblesses, leurs insuffisances ou tout simplement leur
absence; …

 … tâche requise :
4. Conditions sur le lieu de travail qui peuvent avoir

influencé les actions du personnel d’exploitation; et
5. Défaillance actives, incluant les erreurs et

infractions.
 Après avoir identifié ce qui précède, votre tâche est de
remplir le Tableau 02/01 - Analyse (Document Nº 1) en
classifiant vos résultats selon le modèle de l’accident
organisationnel.


Module N° 2 – Principes de
base de la sécurité
Révision N° 11 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité 01/01/08

(SMS)

OACI SMS Module #2 - Principes de Base de La Sécurité 2008-11 (PF)

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Révision N° 11 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité 01/01/08

System Module 8 Module 9

Module N° 2 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 2

 A la fin de ce module, les participants pourront expliquer les

Module N° 2 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 3

 Que veut-on dire par « sécurité »?:

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 La sécurité est la situation dans laquelle les risques de

Module N° 2 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 7

QUOI? QUI? QUAND?

Mais ne révèle pas toujours:

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1950s 1970s 1990s 2000s

Module N° 2 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 9

Trajectoires des conditions latentes

Module N° 2 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 10

Préparation des politiques

Activités sur lesquelles une organisation a un degré raisonnable de

Conditions présentes avant l’accident dans le système, qui deviennent

Les ressources qui protègent des risques que les organisations

Facteurs qui influencent directement l’efficacité des personnes sur les

Actions ou inactions des personnes (pilotes, contrôleurs, mécaniciens,

Module N° 2 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 16

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Statistiquement, des millions

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Module N° 2 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 28

Élevé o lo gie Accident

Espace des infractions exceptionnelles

Espace des infractions

 La culture nous réunit comme membres de groupes et nous

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 Les organisations et la gestion de l’information

 Pathologique – Cache l’information

 Bureaucratique – Limite l’information

 Générative – Valorise l’information

Module N° 2 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 36

Pathologique Bureaucratique Générative

Information Supprimée Ignorée Recherchée

Messagers Sanctionnés Tolérés Formés

Responsabilités Évités Fragmentés Partagés

Comptes rendus Découragés Autorisés Récompensés

Défaillances Camouflées Pardonnées Analysées

Nouvelles idées Étouffées Problématiques Bienvenues

Organisation résultante Organisation en Organisation de Organisation de

Module N° 2 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 37

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Une fois la MDA atteinte, l’équipage n'acquiert pas les

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Décision de poursuivre l’approche en dessous de la