Le financement des services

de santé
Faustin Chenge, MD, GO, MPH, PhD
Charles Kaya, MD, MPH
Matthieu Ngolo, MD, MPH

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 Objectifs de la leçon
• Citer les sources de financement des soins de santé
• Expliquer le triangle et les différentes formes du
financement des soins
• Décrire le Circuit des fonds du secteur santé en Afrique
Sub-saharienne
• Citer les types de coûts d’un service de santé
• Différencier paiement et rétribution aussi bien du point
de vue de leur signification que de leurs différentes
formes
• Citer les principaux éléments de l’initiative de Bamako
(IB)
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 Introduction
• Les services de santé ont besoin d’une
pérennité;
• D’où nécessité d’un financement stable et
suffisant
• Question: ‘Qui alors doit payer les soins de
santé?

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 I. Sources de financement des soins de
santé
Fonds publics ou Fonds privés
parapublics
Taxes Financement direct de l’employeur

Assurance sociale obligatoire Assurance santé privée

Aide bilatérale/multilatérale Mutuelles de santé

Dons externes, œuvres charitables Contribution directe par les ménages:

paiement à l’acte, paiement à
l’épisode, pré-paiement

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Le triangle du financement des soins (adapté
au financement des soins en pays en développement)

100%
% total des
dépenses % des dépenses
financées via un fin-
par le secteur ancement
50%
public (ETAT) Privé (Fonds Privés)
25%

0%
0% 25% 50% 100%
% total des dépenses
financées via l’Aide
Extérieure
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 Le triangle du financement des soins en
Afrique
(45 pays d’Afrique sub-saharienne, données de 1990, Murray et al. 1994)

100%
Ensemble (valeurs
médianes):
• Etat : 35%
ETAT • Aide : 24.5%
• Privé : 38.5%

0% AIDE EXTERIEURE 100%

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 Financement des soins: comparaisons des valeurs
médianes entre PVD des 3 régions du monde (Murray et
al., 1994) et un pays industrialisé (France)

Régions Afrique sub- Asie Amérique France

saharienne Latine et (1999)
Sources Caraïbes
Fonds publics 35% 41,4% 59,1% 75,7%
(taxes et
sécurité
sociale)
Aide 24,5% 6,9% 3,6% 0%
Extérieure

Fonds privés 38,5% 50,5% 37,3% 24%

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Financement régressif

Revenu 2

Revenu 1

25% 12,5%

Régressivité
8
Financement proportionnel

Revenu 2

Revenu 1

25% 25%

Proportionalité
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Financement progressif

Revenu 2

Revenu 1

25% 40%

Progressivité
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 II. Circuit des fonds du secteur santé en
Afrique Sub-saharienne

Patients/Ménages

Paiement Prélèvement
direct des Primes obligatoire
utilisateurs/ d’assurance Taxes
assurance
co-paiements/ volontaire Financement sociale
pré-paiements direct de
l’employeur

Agence Sécurité
d’assurance L’Etat
sociale
santé

Prestataires de soins
(individuels ou
Donneurs
institutions) 11
 III. Types de coûts d’un service de santé

Coûts d’investissement Coûts opérationnels

Coûts fixes Coûts variables*

Construction Salaires Médicaments

Infrastructure Transport du personnel Consommables
Équipement Électricité Eau
Véhicules Entretien/Maintenance Transport des malades

*Les coûts variables augmentent proportionnellement avec la charge de travail

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 IV. Paiement et rétribution

• Ce sont deux aspects du financement des

soins de santé:
– Paiement du service par les utilisateurs
– Rétribution du personnel qui fournit le service

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 4.1. Systèmes et modes de paiement

• Système de paiement direct (de

l’utilisateur au prestataire de soins) selon
trois modes:
– Paiement à l’acte
– Paiement à l’épisode
– Pré-paiement

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• Système de paiement indirect:
– Assurance santé: paiement en avance des
consommateurs potentiels à un système d’assurance qui,
dans le cas d’une utilisation future des services de santé
paiera le prestataire de soins pour toutes ou une partie
des dépenses directes dues (OMS).
– Mutuelles: association volontaire de personnes, sans
but lucratif, qui est basée sur la solidarité entre ses
membres ; à travers des contributions payées par ses
membres et sur base des décisions prises par les
membres eux-mêmes ou par les structures de
management.

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 Modèles des mutuelles

• Modèle mutualiste: un ‘acheteur’ entre les financeurs et les services

de soins
Soins de santé

Ménages $ ‘Assureurs’ ou $ Services de santé

(financeurs) ‘Acheteurs’ (recevant les fonds)

Représentativité Contrat

• Modèle technocratique: le prestataire est l’assureur

$
Services
Ménages
de santé
Soins

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 4.2. Système de rétribution

• Rétribution directe: à partir des paiements

directs effectués par les utilisateurs
• Rétribution indirecte (par intermédiaire d’un
organisme des soins) peut être: à l’acte,
forfaitaire ou à l’inscription (système
d’abonnement)

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 Système de financement des services de
santé: paiement et rétribution

PAIEMENT PRESTATAIRES
POPULATION
p.e. Patient
DE SOINS
p.e. Docteurs, infirmièrs

PAIEMENT

IMPÔT
TAXES REMBOURSEMENT REMUNERATION
COTISATIONS REMUNERATION (interne au syst de santé)

ORGANISATION REMBOURSEMENT
DE FINANCEMENT SERVICES DE SANTE
p.e. Syst National de SS p.e. Hôpital, CS
Organisme privé

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V. Aperçu historique du financement des soins
(1)
• Dans les années ´60 les soins “gratuits” sont considérés
comme un droit constitutionnel
• Dans les années ´70 et ´80 la crise économique entraîne
l’introduction progressive du paiement direct des soins de
santé par les usagers
• Politiques pragmatiques pour canaliser des ressources
additionnelles vers les systèmes de santé sous financés.
Au début à petite échelle et souvent sur base informelle et
non officielle (Formations sanitaires d’ONG, ‘projets’)
– Dans les années ´80 augmentation de l’usage du paiement direct
et extension au secteur public
– 1987: institutionnalisation graduelle et légitimation du paiement
direct à travers l’OMS, l’UNICEF (‘Initiative de Bamako’) et des
politiques de la Banque Mondiale
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 Les 4 éléments fondamentaux de l’IB

• Nécessité d’instaurer un système de santé à même

d’offrir les SSP à l’ensemble des populations,
particulièrement pour les femmes et les enfants
• Nécessité de suivre la politique des ME
• Mise en place de la participation financière de la
population pour financer les services de santé
• Participation des communautés dans la gestion des
services qui leur sont destinés

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 Aperçu historique du financement des
soins (2)
• Dans les années ´90 : le paiement direct est quasi
généralisé
– le financement des soins de santé se fait en combinant
des fonds publics, l’aide et le paiement direct
– Les désavantages du paiement direct sont de plus en
plus manifeste : réduction de l’accès au soins, exclusion
pure et simple …
– Le paiement direct est un succès relatif là où les fonds
collectés ont contribué à des soins de meilleure qualité et
à une responsabilisation accrue des services vis-à-vis
des usagers)

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Conclusion: Des soins gratuits …
une illusion

Les soins gratuits n’existent pas: les ménages,

les familles, les individus paient tout via les
impôts, les taxes et les paiements directs …

… mais les implications pour le ménage, la

famille ou l’individu varient très fort en
fonction des différentes formes de paiement !

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