Rappel

ORGANISATION DES
SERVICES DE SANTE
Par
Faustin Chenge MD, GO, MPH, PhD
Charles Kaya MD, MPH
Mathieu Ngolo MD, MPH

1
 PLAN DU COURS
• Chapitre 1
Modèle de référence de l’organisation des
soins de santé primaires
• Chapitre 2
Problématique de l’organisation des soins de
santé primaires en RD Congo
• Chapitre 3
Etude de cas: Ville de Lubumbashi
2
 OBJECTIFS D’APPRENTISSAGE
A la fin de ce cours, l’étudiant de D2 Médecine
doit être capable de:
 Expliquer les principes de base d’organisation
des soins de santé primaires
 Analyser de manière critique un système de
santé basé sur les soins de santé primaires
 Appliquer les principes d’organisation des SSP
dans un contexte bien défini
 Proposer les adaptations contextuelles qui
s’imposent

3
 Chapitre premier

MODELE DE REFERENCE POUR

L’ORGANISATION DES SOINS DE
SANTE PRIMAIRES (SSP)

4
 Documents consultés
• Criel B, Macq J, Bossyns P, Hongoro C (1996) A coverage plan for health centres in Murewa district in Zimbabwe : an example of action research. Tropical
Medicine and International Health 1, 699–709.

• Galand P, Mercnier P et Vandenbussche F (1971) Du médecin de famille au centre de santé intégré. In : Groupe d’étude pour une réforme de la médecine : Pour
une politique de la santé. Edition « Vie Ouvrière » asbl, Bruxelles. 143 pages.

• Görgen H, Kirsch-Woik T, Schmidt-Ehry B (2004) Le système de santé de district: Expériences et perspectives en Afrique. Manuel à l'intention des professionnels
de la santé publique. Wiesbaden, 2ième édition, 290 pages.

• Grodos D (2000) Le district sanitaire urbain en Afrique sub-saharienne : enjeux, pratiques et politiques. Thèse de doctorat en Santé Publique, Université
catholique de Louvain : département de santé publique, Faculté de médecine.

• OMS (2008) Les soins de santé primaires – Maintenant plus que jamais. Rapport sur la santé dans le monde 2008.
•
• Porignon D, Mugisho ES, Elongo TL, Katulanya DI, Hennart P and Van Lergerghe W (1998) How robust are district health systems? Coping with crisis and disasters
in Rutshuru, Democratic Republic of Congo. Tropical Medicine and International Health 3, 559-565.

• Unger J-P, Criel B (1995) Principles of health infrastructure planning in less developed countries. International Journal of Health Planning and Management 10,
113-128.

• Unger J-P and Killingsworth JR (1986) Selective primary health care: a critical review of methods and results. Social Science and Medicine 22, 1001-1013.

• Unger J-P (1991b) Can intensive campaigns dynamize front line health services? The evaluation of an immunization campaign in Thiès health district, Senegal.
Social Science and Medicine 32, 249-259.

• Van Damme W, Van Lerberghe W and Boelaert M (2002) Primary health care vs. emergency medical assistance: a conceptual framework. Health Policy and
Planning 17, 49-60.

• Van Lerberghe W, Van Balen H, Kegels G (1992) Typologie et performances des hôpitaux de premier recours en Afrique sub-saharienne. Annales de la Société
Belge de Médecine Tropicale 72, 1–51.

• Walsh JA and Warren KS (1979) Selective primary health care: an interim strategy for disease control in developing countries. New England Journal of Medicine
301, 967-974.

• WHO (1987) Report of the Interregional Meeting on Strengthening District Health Systems Based on Primary Health Care. Harare, Zimbabwe, 3 to 7 August51987.
Mimeo, WHO/SHS/DHS/87. 13 Rev.
I. GÉNÉRALITÉS SUR LES MODÈLES
1. DEFINITIONS:

• Dans le langage courant :

– reproduction (miniature)
– Une chose ou une personne à imiter, un
exemple à suivre
• En recherche et en management:
– représentation simplifiée d’un système ou
d’un processus complexe
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2. INTÉRÊT DE MODÉLISATION:

• rendre visible une situation complexe

• comprendre les interactions entre les éléments du
système
• identifier les problèmes
• situer à quel niveau agir
• anticiper sur l’évolution du système si on touche
à un élément

7
3. FORMES DE MODELES:

• images
• cartes
• schémas
• formules mathématiques
• phrases.

8
 4 - DIFFÉRENTS TYPES DE MODÈLES

• Descriptif : décrit la réalité, en mettant en

évidence les caractéristiques essentielles

• Prédictif : aide à anticiper les effets de

l ’introduction d ’un changement sur l ’ensemble du
système

• Prescriptif : propose une situation idéale

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 II. MODELE DE REFERENCE POUR
LES SSP: LE GENOTYPE DU SYSTÈME DE
SANTE DE DISTRICT (SSD)

1. DEFINITION DU SSD ET
CONCEPTUALISATION DU MODELE
• OMS (1987):
– Zone géographique délimitée
– Population bien définie
– Toutes les structures de santé de la zone
• Publiques/privées
• professionnelles/traditionnelles
10
• VAN LERBERGHE ET AL. (1992):

– Unité fonctionnelle de décentralisation sanitaire

– Population bien définie

– Résultat de 2 exigences opposées:

• Être suffisamment grand (concentration des

ressources humaines et techniques)
• Être également assez petit (communication avec la
population et participation communautaire)

11
2. GENOTYPE (principes d’organisation et de
fonctionnement) DU SSD:

Un système de santé à 2 échelons:

 Premier échelon: soins de santé de base

 Deuxième échelon: soins de référence
 Complémentarité entre les 2 échelons
 Coordination des 2 échelons
 Population de responsabilité
12
3. PHENOTYPES du SSD

• Expressions contextuelle des principes: variables,

adaptables

• Peuvent être:
– aussi simples que possibles
– aussi complexes que nécessaire

13
 Exemple: Modèle de SSD (génotype) et ses expressions
(phénotypes) en Belgique et en RD Congo

Génotype SSD Phénotype belge (SYLOS) Phénotype congolais (ZS)

SSPE Cabinets/maisons médicales CS avec infirmiers polyvalents

(généralistes, spécialistes, infirmiers,
…)
SSDE Cabinets/hôpitaux (spécialistes) HGR (généralistes/spécialistes)

Articulation : Complémentarité entre généralistes et Complémentarité entre CS et

système intégré spécialistes HGR

Population de Population « fidélisée » sur base Population d’une zone

responsabilité volontaire/inscription géographique

Coordination Acteurs eux-mêmes avec une aide ECZ (structure formelle)

du système extérieure (structure informelle)

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 SOINS SPECIALISES HOPITAL
Unité de santé mentale Service
communautaire d’urgence
Centre de lutte
antituberculeuse Maternité
Appui de
Accident
Clinique de Orientation en cas de
consultant
de la route
Chirurgie
traitement du polypharmacorésistance Placenta
praevia
diabète
Orientation en cas Hernie
de complications

Equipe de
SSP: soins Soutien à Centre de
SERVICES DE Groupe la formation formation
d’auto-assistance continus,
DIAGNOSTIC complets,
centrés sur la
personne
CT- Appui
diagnostic Services Fig. 1: SSP en
scan sociaux tant que centre
de coordination:
Papanic Agent de santé
Labo de olaou communautaire Autre réseautage au sein de
cytologie de liaison la collectivité
desservie et avec des
Autre partenaires extérieurs
(OMS 2008)
Inspection de COLLECTIVITE Alcoolisme
l’élimination des
déchets
Labo de santé Alcooliques
Violence sexuelle
ambulatoire Mammographie
anonymes
Centre de
dépistage du Abris pour
SERVICES DE PREVENTION cancer femmes ONG 15
SPECIALISES
Figure 2 - Dimensions du modèle le plus simple d’un SSD à
deux échelons de services (Van Lerberghe et al. 1992)
AS P

P P

A. Dimension spatiale B. Dimension managériale C. Dimension technique

Notion de : carte sanitaire,
population cible, couverture
sanitaire
Notion de : circuit des usagers,
Notion de : structure de coordination formelle ou
informelle, participation communautaire, action délégation des tâches, échelons de
services, référence et contre-référence
intersectorielle, amélioration de compétences et
contrôle

Echelon de référence (évacuation-recours) et zone de rayonnement

Fonction de coordination/gestion/régulation du SSD et zone de responsabilité

Premier échelon de soins et son rayonnement, définissant la population de responsabilité ( réellement desservie)
P
Population (P) ou Secteurs autres que le secteur de la santé (AS)
16
 Chapitre deuxième

PROBLÉMATIQUE DE
L’ORGANISATION DES SOINS DE
SANTÉ PRIMAIRES EN RD CONGO

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 1. Situation sanitaire et
épidémiologique générale menaçante
– Etat d’extrême pauvreté
– Accès à l’eau potable et aux toilettes hygiéniques: 46%
(Wembonyama et al 2007)
– Recrudescence de certaines maladies transmissibles et
croissance des maladies non transmissibles (Wembonyama
et al 2007)
– SIDA: 4,3% chez la femme enceinte (Minisanté 2005)
– MM et MI: 549 et 98 décès pour 100000 et 1000 NV (MICS2
2010)

18
Malaria
Measles

Sleeping sickness

19
2. Système des soins de santé défaillant
(Minisanté 2006):

– Désintégration des structures opérationnelles du DS

– Extension des activités des programmes jusqu’au

niveau périphérique: PMA sélectif et mis en œuvre
par du personnel monovalent

– Multiplication des structures de soins sans aucune

logique de plan de couverture

20
 3. SRSS: réponse insuffisante (a)

– SRSS = Stratégie de Renforcement du Système

de Santé

– Ensemble d’actions consistant à réorganiser tout

le système de santé de manière à lui permettre, à
terme, de couvrir toute la population par des
structures de santé qui offrent des soins de santé
de base de qualité

21
 3. SRSS: réponse insuffisante (b)

– SRSS trop orientée vers les expériences rurales

du passé

– SRSS trop normative: contradiction avec le

développement du leadership

– SRSS (2è édition de 2010): la recherche sur les

systèmes de santé n’est plus un axe prioritaire

22
 Chapitre troisième

ETUDE DE CAS: VILLE DE

LUBUMBASHI

23
 *

1. Organisation et fonctionnement
actuels du système de santé à
Lubumbashi

24
 R1: Inventaires des structures de soins à Lubumbashi,
2006

Types de structures n %

Structures 1ère ligne 219 87,2

Structures 23 9,2
intermédiaires
Hôpitaux 9 3,6

TOTAL 251 100,0

25
R2: Evolution du nombre de structures de soins à
Lubumbashi

26
R3: distribution spatiale des structures de soins à
Lubumbashi, en 2006

27
 R4: Appartenance institutionnelle des structures de
soins à Lubumbashi, en 2006

Structures Structures
Propriétaire de la structure de 1ère ligne intermédiaires Hôpitaux

Gouvernement 15 (6,8%) 4 (17,4%) 6 (66,7%)

Confessions religieuses 31 (14,1%) 2 (8,7%) 1 (11,1%)

Autres (Entreprises, ONG locales) 10 (4,4%) 1 (4,3%) 2 (22,2%)

Privés indépendants

Professionnels de santé 134 (61,2%) 13 (56,5%) -

Autres 30 (13,7%) 3 (13,0%) -

Sous-total 164 (74,9%) 16 (69,6%) -

TOTAL 219 (100%) 23 (100%) 9 (100%)

28
R5. Évolution de la médicalisation des structures de 1ère
ligne à Lubumbashi, de 1964 à 2006

29
 R6: Evolution du nombre de diplômés dans les écoles
d’infirmiers A2, à l’ISTM et à la Faculté de médecine, de
1989 à 2007

30
 R7: Analyse des activités opérationnelles
Activités Disponibilité des Taux d’utilisation / Principal pôle
services de couverture d’attraction
(comparaison des
médianes)

Cons. curatives 95,9 - 100% 0,37 NC/hab/an Hôpital

Accouchements VB 64,4 - 100% 86,9% -ONG?, Eglises?

Césariennes 100% 1,8%

Vaccinations 67,6% 49% DTC3 -Gouv., Catholique

Détection de TPM+ 5% 44,3% Gouv. et Conf relig

Hospitalisations 100% 39 hosp/1000 hab

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R1: Recours et itinéraires enregistrés, Lubumbashi 2010
1er RECOURS 2è RECOURS 3è RECOURS 4è RECOURS
251(100%) 90(35,8%) 11(4,4%) n=1(0,4%)

Méd. trad. Méd. trad. Méd. trad. Méd. trad.

12(4,8%) 2
4(1,6%) 1(0,4%) 1(0,4%)
4
2 1
1
Automéd. Automéd. Automéd.
137(54,6%) 8(3,2%) 1(0,4%)
2 1
19 1 1
8 1
Prof. santé Prof. santé Prof. santé
14(5,6%) 10(4,0%)
1
3 2 2(0,8%)
37 1

1ère ligne 1ère ligne 2 1ère ligne

58(23,1%) 38(15,1%) 3(1,2%)
3 2
1
1 6
Hôpital Hôpital Hôpital
30(11,9%) 30(11,9%) 4(1,6%)

32
 Premiers recours thérapeutiques
5

4
1 2 3

4,8%
5,6% 11,9% 23,1% 54,6%

1. Méd. Trad
2. Prof. Santé
3. Hôpital
4. Structure de 1er échelon
5. Auto-médic

33
 2. Spécificités de la ville de
Lubumbashi et adaptations
nécessaires du modèle de SSD dans
la ville de Lubumbashi

34
Modèle de SSD: Relation entre les 3 dimensions
fonctionnelles
1
DIMENSION MANAGÉRIALE
-autorité sanitaire
-fonctions de gestion

2
DIMENSION SPATIALE ET
DÉMOGRAPHIQUE
- couverture sanitaire
- population de responsabilité
3
DIMENSION TECHNIQUE
- circuit des usagers
- administration des soins

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 Spécificités de Lubumbashi et adaptations possibles du
modèle de SSD (1)
Dimensions du modèle Spécificités de la ville de
Lubumbashi
Dimension spatiale et (a) Proximité d’une offre de
démographique soins variable et pluraliste
(population de
responsabilité et
couverture sanitaire)
(b) Concentration des
structures vers le centre-ville
au détriment de la périphérie
en expansion
(c) Existence des districts de -
santé sans hôpital de référence
et ceux où l’on trouve un
hôpital, mais qui n’est pas de
référence
Propositions d’adaptations
opérationnelles du modèle
- Déterminer la population de
responsabilité de chaque structure
de soins par une stratégie de
fidélisation des patients
- Délocaliser certaines structures du
centre-ville vers la périphérie avant
d’en créer d’autres (nécessité d’un
plan de couverture)
Intégrer et organiser un paquet
complémentaire d’activités dans
chaque hôpital et ramener le
traitement de données au niveau du
service urbain de la santé
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 Spécificités de Lubumbashi et adaptations possibles du
modèle de SSD (2)

Dimensions du Spécificités de la Propositions d’adaptations opérationnelles

modèle ville de du modèle
Lubumbashi
Dimension (a) Privatisation non - Inviter l’autorité sanitaire publique à
managériale régulée de la jouer effectivement son rôle de régulateur
(coordination, gestion, première ligne de en garantissant essentiellement la qualité
régulation) soins des soins par des supervisions et des
intervisions

(b) Multiplicité des - Démocratiser l’espace sanitaire urbain en

acteurs créant un cadre de concertation de tous
institutionnels du les acteurs et définir le rôle de chacun
côté de l’offre dans le système

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 Spécificités de Lubumbashi et adaptations possibles du
modèle de SSD (3)
Dimensions du Spécificités de la Propositions d’adaptations opérationnelles du modèle
modèle ville de
Lubumbashi
Dimension (a) Importance de - Promouvoir des pratiques rationnalisées
technique l’automédication d’automédication
(organisation des - Mettre en place un système d’approvisionnement de la
soins, circuit des ville en médicaments génériques essentiels
usagers)
(b) Médicalisation - Répartir de façon coordonnée et négociée les tâches
de la première ligne entre médecin et infirmier
- Revoir (si vraiment nécessaire) le paquet d’activités
- Substituer les supervisions par les intervisions

(c) inexistence d’un - Organiser formellement un système de référence

système de impliquant tous les hôpitaux et en optimalisant le
référence cohérent circuit actuel des usagers dans le système
- Ne pas restreindre formellement la référence à un
hôpital pour les seuls patients provenant du district
sanitaire où il est implanté
38