Photo

Adhsion la Compagnie des

Forges

Fiche mdicale
Je soussign ., parent de .
Autorise, si besoin, la compagnie des forges conduire mon enfant chez le mdecin, ou lui
administrer des soins.

Anne .

Veuillez nous indiquer les allergies, ou les traitements contre indiqu dans le cas de votre
enfant, ainsi que les traitements quils peuvent suivre.

Informations concernant ladhrent.

Monsieur

Madame

Mademoiselle

Date de naissance.
Informations concernant le (les) parent(s)/tuteur(s)
parent(s)/tuteur(s).

Monsieur

Madame

Jautorise par la prsente, la Compagnie

des Forges, transporter mon enfant sur
dautres communes si des activits se
prsentent.

Mademoiselle

Nom Prnom
.

Signature(s)

Jautorise galement la Compagnie des

Email
. enfant est visible et identifiable.
Signature(s)

.
.
.
.

Membre Bienfaiteur

Je rgle ma cotisation dun

un montant fix :

A dtacher, et remettre ladhrant

15 par Trimestre - Adhsion la section Place au Thtre . Total : 45 / An

15 par Trimestre - Adhsion la section Jeunes en Scne . Total : 45 / An
15 lanne Adhsion en tant que dirigeant ou animateur.
OU/ET je verse un don dun montant de

Date et signature.

Signature des parents (tuteurs)

Adhre lassociation comme :

Mode de Paiement :

Code Postal Ville

. Forges a pouvoir poster sur son site, ou
dans les publicits des photos o mon
Tel . Portable .

Membre Actif

Adresse ...........

Ce document restera secret, et ne sera utilis quen cas durgence mdicale.

Autorisation parentale

Nom Prnom
.

Chque

Espces

Autre ( prciser)
Cachet de la compagnie aprs paiement.

Date : .
Adhsion comme
Nom, Prnom
Adulte

Jeune

Dirigeant

Signature de ladhrent :

Signature et Cachet de
lassociation :