Dossiers de cardiologie

91 - I R3 - P1 DOSSIER N5
Monsieur L, 55 ans, consulte pour essoufflement l'effort depuis 3 semaines. Chez ce patient aux facteurs de risques cardio-vasculaires correspondant un tabagisme 40 paquets/anne, un diabte gras dcouvert il y a 4 ans, on relve l'interrogatoire l'existence d'une dyspne d'effort stade III de dcubitus 2 oreillers, avec un pisode de dyspne paroxystique nocturne. Dans ses antcdents : hospitalisation il y a 3 mois au cours d'un voyage au Moyen Orient motiv pour prcordialgie prolonge de repos. La sortie avait t dcide aprs quelques heures du fait de la disparition des symptmes. A l'examen, la tension artrielle = 140/90 mm de Hg, pouls = 110/minute, temprature = 37,4C, il existe un choc de pointe au 7e espace intercostal gauche en dehors de la ligne mdioclaviculaire, 2e foyer de battements en dedans de la ligne mdio-claviculaire dans le mme espace. L'auscultation cardiaque rvle un souffle holosystolique maximal l'apex irradiant dans l'aisselle, quelques extrasystoles et un discret frottement pricardique. II existe quelques rles sous crpitants aux 2 bases pulmonaires, des cedmes des membres infrieurs discrets, des jugulaires remplies avec un lger reflux hpato-jugulaire. Radiologiquement : il existe une cardiomgalie, un oedme i ntersticiel, une redistribution vasculaire pulmonaire vers les sommets, une voussure du bord gauche du cceur. lectriquement : le rythme de commande est sinusal 100/minute, l'axe lectrique horizontal, un aspect QS dans le territoire septo apical avec courant de lsion sous picardique dans le mme territoire, des extrasystoles ventriculaires parfois rptitives. Biologiquement : normalit des CPK, CPK MB, LDH. On pose le diagnostic d'anvrysme parital conscutif un infarctus antro septal, et compliqu d'une i nsuffisance cardiaque. 1. A la lecture de l'observation, quels signes sont les plus vocateurs du diagnostic d'anvrysme parital ?
2. Comment interprtez-vous le souffle systolique peru l'auscultation ? 3. En dehors de l'E.C.G. et des radiographies standard, quels examens complmentaires non invasifs sont

susceptibles d'orienter ou confirmer le diagnostic ?

4. Quelles sont les complications redouter dans le cas prsent ?

5. Quels anti-arythmiques seront utiliss de faon prfrentielle chez ce patient?

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91 - I R3 - P 1 DOSSIER N5
1. A la lecture de l'observation, quels signes sont les plus vocateurs du diagnostic d'anvrysme parital ? (20) Chez ce patient de 55 ans diabtique et tabagique, on voque le diagnostic d'anvrysme parital devant Choc de pointe ddoubl ..................................................................................................................4 Les antcdents probables d'infarctus du myocarde il y a 3 mois sur l'histoire clinique de prcordialgies spontanes prolonges non explores ................................................................................................2 L'volution pjorative vers l'insuffisance cardiaque globale associant de l'insuffisance ventriculaire gauche clinique et radiologique de discrets signes droits.....................................................................2 L'augmentation du volume cardiaque avec dviation du choc de pointe en bas et en dehors et cardiomgalie radiologique. .................................................................................................................2 La voussure du bord gauche du coeur sur le clich thoracique correspondant l'image directe de fanvrysme ...4 La persistance l'ECG d'un sus dcalage de ST aprs 3 mois sur une squelle lectrique d'infarctus antroseptal .....4 L'extrasystolie ventriculaire parfois rptitive compliquant l'ectasie ventriculaire ..................................... 2 2. Comment interprtez-vous le souffle systolique peru l'auscultation ? (20) II s'agit d'une rgurgitation mitrale (insuffisance mitrale) sur les caractristiques de ce souffle : ................3 - son sige maximum l'apex...............................................................................................................3 - son irradiation vers l'aisselle ...............................................................................................................3 - son temps holosystolique .................................................................................................................3 - on l'explique en cas d'anvrysme ventriculaire gauche par la dilatation ventriculaire .........................................4 - des modifications de la gomtrie ventriculaire ............................................................................................NC - ainsi que par un ventuel dysfonctionnement ischmique d'un pilier de la valve mitrale................................... 4 3. En dehors de l' ECG et des radiographies standard, quels examens complmentaires non invasifs sont susceptibles d'orienter ou confirmer le diagnostic ? (20) On peut tre orient vers l'existence d'un anvrysme ventriculaire gauche sur un mouvement dyssymtrique d'une paroi ventriculaire en scopie. . ............................................................................NC La confirmation se fera sur les examens non invasifs suivants - l'chocardiographie bidimensionnelle qui visualise en temps rel la dyskinsie paritale: seul examen pratiqu en routine pour confirmer ce diagnostic .................................................................................8 - l'angioscintigraphie cavitaire isotopique qui dessine le contour de la poche anvrysmale....................... 8 - le scanner cardiaque (en particulier le scanner I matron)........................................................................2 - et l'I RM cardiaque objectivent aussi l'existence d'une ectasie paritale .................................................2 4. Quelles sont les complications redouter dans le cas prsent? (20) Les complications suivantes sont prsentes - insuffisance cardiaque ......................................................................................................................5 - extrasystoles ventriculaires................................................................................................................5 Celles qui peuvent survenir -thrombus i ntraVG..............................................................................................................................5 - embolies artrielles systmiques .......................................................................................................5 Commentaire : Pas de rupture tardive de ces anvrysmes.

5. Quels anti-arythmiques seront utiliss de faon prfrentielle chez ce patient? (20) Les antiarythmiques non inotropes ngatifs........................................................................................2 Les antiarythmiques de classe I sont contre-indiqus en post infarctus depuis l'tude CAST, ils sont de plus contre-indiqus dans l'insuffisance cardiaque en raison de leur effet inotrope ngatif Les f3-bloquants sont contre-indiqus en cas d'insuffisance cardiaque. Cependant au dcours de la pousse d'insuffisance, cardiaque, leur utilisation prudente peut tre trs bnfique en post IDM. La cordarone est l'antiarythmique de choix, le plus puissant, sans effet inotrope ngatif ....................... 18 Les antiarythmiques de classe IV sont peu puissants et possdent aussi une action inotrope ngative (l'Isoptine en particulier). 172