RSERVATION CURE THERMALE

ERMALE
Demande dinscription retourner :
ETS THERMAL BALARUC-LES-BAINS
Service Rservation
B.P. 45 - 34540 BALARUC-LES-BAINS
Tlphone : 04 67 51 76 01 Fax : 04 67 51 76 91
Email : contact.thermes@thermesbalaruc.com

OUVERTURE
OUVERTUR
du 4 mars
2013
marrs au 14 dcembre 201

INDIQUEZ CI-DESSOUS VOS COORDONNES

Mme

Chers curistes,
Pour votre confort
et votre scurit les
personnes mobilit
rduite doivent tre
obligatoirement
accompagnes.
Nous accueillons les
enfants accompagns
partir de 16 ans.

Mlle

Nom et prnom du curiste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sexe : F R

HR
Nom de jeune fille . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Date de naissance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nom et prnom de lassur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse du curiste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Code postal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Ville . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tlphone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . N scurit sociale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
E-mail . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Profession . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Avez-vous dj effectu une cure Balaruc-les-Bains ? . . . . . . . . . R Oui
R Non
Si oui, indiquez votre RFRENCE CURISTE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Veuillez indiquer quelle date vous souhaitez commencer les soins en notant deux autres possibilits
au cas o ltablissement serait complet :

tablissement
Orientation choisie





R ATHNA
R Rhumatologie (RH)
R Rhumatologie + Phlbologie
R Phlbologie (PHL)
R Phlbologie + Rhumatologie

R HESPRIDES
R Rhumatologie (RH)

Lundi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Lundi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lundi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Mdecin qui a prescrit la cure thermale

R Gnraliste
R ou Spcialiste

Nom du mdecin : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Code postal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ville. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tlphone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . E-mail . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

La prise en charge de la cure thermale

Est-elle prise en charge par :
R la Scurit Sociale

R ou un autre organisme, lequel ?

Nom de votre Mutuelle complmentaire : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Serez-vous accompagn(e) :
R Oui
R Non
Vous pouvez nous indiquer le nom et les coordonnes de la personne joindre en cas de besoin : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
....................................................................................................................
....................................................................................................................

Lieu de rsidence de votre cure thermale si votre logement est dj rserv (obligatoire)

....................................................................................................................
Pour tous renseignements sur lhbergement contacter lOffice de Tourisme. (Tl. : 04.67.46.81.46 Fax : 04.67.46.81.54)

INSCRIPTION - RSERVATION
Votre rservation doit tre accompagne dun rglement de 70 davance sur rservation par curiste (100 pour les couples)
lordre de la SPLE THERMES BALARUC-LES-BAINS
Cette mesure ne sapplique pas aux assurs sociaux suivants :
Les Accidents du Travail AT ;
Les Affections Longue Dure ALD ;
DATE :
SIGNATURE :
Les ayants droit de la CMU, (Couverture Maladie Universelle).
Le curiste doit fournir la photocopie de la prise en charge 100 % valable
pour lanne 2013, pour justifier de la dispense davance sur rservation.