Association NAPP

Association loi de 1901

Echanges Au Pair

14, avenue de Tobrouk 78500 Sartrouville Tel. : [33](0)1 39 57 04 80 e-mail : contact@agence-napp.fr Site : www.agence-napp.fr

Du lundi au vendredi De 9H 13H et de 14H 17H

FICHE DINSCRIPTION POUR UN PROGRAMME DE SEJOUR AU PAIR

VOS SOUHAITS Dans quel pays voulez-vous tre au pair ?

Country?

Sans garantie de notre part, plutt :

Choice not always possible to fulfil Date souhaite de dbut de sjour : Date available to start

la ville

la campagne

Town/city Countryside Dure maximum souhaite du sjour : Length of stay

Nom :
Name

Prnom :
First name

Nationalit :
Nationality

Adresse e-mail :
E-Mail address

Adresse Personnelle :
Personal address

Tlphone :
Telephone

Portable :
Mobile phone

Fax :
Fax

Date de naissance :
Date of birth

Pays :
Country

Nationalit :
Nationality

Profession de : votre pre :

Fathers occupation

votre mre :
Mothers occupation

Noms de vos frres et surs et leurs ges Brothers and sisters.Their ages

Langues parles Franais Anglais Autre :

Language spoken

Bon Bon Bon

Fluent

Moyen Moyen Moyen

Average

Faible Faible Faible

Little

Inexistant Inexistant Inexistant

Nil

Quelle est votre activit actuelle ?

Present occupation ?

Quels sont vos passe-temps favoris ?

Hobbies and interests?

Association Loi 1901 agre par la Prfecture de Police 147 216 PP - SIRET : 437829369 00010 - NAF 9499Z

Association NAPP
Savez-vous nager?
Can you swim?

Oui Non Oui Non

Acceptez-vous une famille avec des animaux?

Do you like animals?

Fumez-vous?
Do you smoke ?

Oui Non

Combien de cigarettes par jour?

How many cigarettes per day?

Jaccepte de ne pas fumer dans la maison et avec les enfants : Oui Non
I agree not to smoke in the house and whilst with the children

Avez-vous dj visit le pays dans lequel vous souhaitez sjourner?

Have you visited this country before?

Oui Non

Combien de temps ?
For how long?

Avez-vous dj sjourn(e) dans une famille?

Have you aupaired for a family before?

Oui Non

Si oui, o et combien de temps ? Etes-vous pratiquant(e)* : Oui Non

Practising

Where and how long?

Votre religion* :
Religion

Accepteriez-vous une famille de religion diffrente ? * :

Would you accept a family of different religion?

Oui Non

Suivez-vous : un rgime alimentaire particulier? un traitement mdical ?

Do you follow

Oui Non Oui Non Date :

Date

:- a particular diet - Are you under any medical treatment?

Avez-vous votre permis de conduire?

Do you have a Licence to drive?

Oui Non

A quelle frquence conduisez-vous? How often do you drive? chaque jour 2/3 jours par semaine 1 fois par mois
every day 2/3 days a week once a month

moins
less

Accepteriez-vous de conduire ltranger ?

Do you accept to drive abroad?

Oui Non Oui Non

Voulez-vous suivre un cours de langue?

Do you wish to attend Language course?

Vos projets aprs lAu Pair ? What do you wish to do after aupairing?

Acceptez-vous une famille monoparentale? Do you accept a single parent family? Avez-vous une assurance personnelle? Oui Non
Do you have any personal insurance? Which?

Laquelle ?

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* question facultative

VOTRE EXPERIENCE AVEC LES ENFANTS

Avec des enfants de quelle(s) tranche(s) dge avez-vous dj travaill ?

Wich age group are you experienced with/have you cared for?

9 mois 2 ans: 9 months 2 years 2 ans 6 ans : 2 years 6 years 6 ans 10 ans : 6 years 10 years + de 10 ans : more than 10 years Enfants handicaps : children with disabilities
children.

Exprience

Prfrence

Dcrivez votre exprience avec les enfants. Describe your experience in looking after

Avez-vous des diplmes de garde denfants ?

Any childcare diploma?

Oui Non Oui Non Oui Non

Avez-vous un brevet de 1er secours?

Do you have a first aid diploma ?

Savez-vous vous occuper de bbs?

Do you know how to take care of a baby?

Votre exprience ?
Your experience?

Acceptez-vous de vous occuper dun bb ?

Oui Non Oui Non couture simple

simple sewing

Do you accept to care for a baby?

Etes-vous prt(e) aider aux travaux mnagers?

Would you help with the housework?

mnage
cleaning

la vaisselle
the dishes

cuisine simple
cook a simple meal

repassage
ironing

En cas de besoin, coordonnes dun de vos proches Nom, adresse, tl, fax, portable :
Name, address, tel. and fax of your next of kin

Comment avez-vous connu NAPP? How did you hear about NAPP?

Je certifie que les renseignements fournis ci-dessus sont exacts, jaccepte les conditions du rglement gnral. Je prendrai toutes les assurances ncessaires avant mon dpart.
I understand and agree to the conditions proposed? I warrant the accuracy of the above details. I will take all necessary insurance before my departure.

Veuillez dater, signer et porter la mention Lu et approuv

Please sign, date and ratify with Lu et approuv (read and approved)

Fait

Le :

Signature

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