Rpublique Algrienne Dmocratique et Populaire

Ministre du Travail, de lEmploi et de la Scurit Sociale

Agence Nationale de Soutien lEmploi des Jeunes
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Espace rserv lANSEJ

Antenne/Annexe :
N de la demande :
Date de dpt :

Formulaire de demande doctroi davantages et aides financires

Dispositif ANSEJ
Je, soussign (e)
Nom : ..
Prnom :.
Fils(le) de :
Et de :..
Date de naissance :.
Commune :
Wilaya :.
Adresse actuelle :
Email : ..
Tl :..
Sollicite les aides financires et les
avantages fiscaux accords par le dispositif
ANSEJ
pour
la
ralisation
de
lactivit : dans le cadre dun
mode
de
financement :
triangulaire :
mixte :
.
Caractristiques
souhaits :

des

PNR classique :
PNR Vhicule atelier

aides

: ()
.. :
.. :
.. :)(
.. :
.. :
.. :
.. :
.. :
.. :

()
: ............................
:
:
:

financires

:
:
:
:

PNR Loyer :
PNR Cabinet group

DECLARATION SUR LHONNEUR

Je soussign (e) Mr/Mme/
Melle
N (e) le..
Carte Nationale n..
Dlivre par la Daira
..wilaya.
Adresse :.

: ()
:)(
...................: .........................:
...................:
..................................
.......................................: /

021.67.56.51/021.67.65.72 : .120.76.82.18 : 8
8, Rue Arezki Benbouzid El Annassers Alger Tl : 021.67.82.18 Fax : 021.67.56.51/ 021. 67.65.72 Tlex : 66 028

email :ansejdir@gmail.com

Site Web : www.ansej.org.dz

Dclare sur lhonneur :

Nexerce aucune activit salarie lors

du dpt de mon dossier au niveau de
lagence nationale lempli des jeunes.

Ne possde aucun registre de

commerce, ni carte dartisan, ni carte
fellah (leveur) ou autre document
enregistr lors de dpt du dossier.

Non inscrit au niveau des centres de

formation ou universit lors du dpt du
dossier.

Navoir jamais bnfici dune mesure

daide de ltat au titre de la cration
dactivit.

:

.

)(
.

.

. /
:

Pices jointes constitutives du dossier :

Dossier administratif :
Un (01) extrait de lacte de naissance
n13 portant le numro dacte de
naissance ;
Une (01) copie de la carte nationale
didentit ou un (01) certificat de
nationalit ;
Une (01) copie de la pice
justificative de la qualification
(Diplme, certificat de travail,)
Une (01) fiche de rsidence ;
Une (01) photo ;
Carte bleue de lANEM- En cours de
validit.
Dossier financier :
Une (01) facture proforma des
quipements (en hors taxes) ;
Une (01) facture proforma
dassurance multirisques ou tous
risques des quipements en TTC ;
Un (01) devis damnagement des
locaux (en hors taxes), sil y a lieu.

Fait ..le.
Signature lgalise

:
. 11 01
01
.
01
(
.)..............
. 01
. 01
(
. )
:
(01
.)
01
(
.)
01
.
.....................................

021.67.56.51/021.67.65.72 : .120.76.82.18 : 8
8, Rue Arezki Benbouzid El Annassers Alger Tl : 021.67.82.18 Fax : 021.67.56.51/ 021. 67.65.72 Tlex : 66 028

email :ansejdir@gmail.com

Site Web : www.ansej.org.dz