DCLARATION PRALABLE LEMBAUCHE

URSSAF
PLE EMPLOI
CARSAT
Services de
sant au travail
CPAM
Cette dclaration unique doit tre adresse votre Urssaf OBLIGATOIREMENT AVANT LEMBAUCHE,
sous peine de sanctions (art. L.1221-10, L.1221-11 et L.8221-5 du code du travail)
A TABLISSEMENT EMPLOYEUR
Numro de Tlphone : Numro de Tlcopie :
Si l'entreprise ou l'tablissement possde un service de sant au travail, ou si le salari embauch travaille en un lieu loign de l'tablissement, cochez l'une des 2 cases suivantes :
Service de sant au travail de lentreprise ou de l'tablissement Service de sant au travail spcifique pour les salaris loigns
dfaut, prcisez votre "service de sant au travail interentreprises" :
9 Disponible sur le site internet indiqu au verso

B FUTUR SALARI
(M ou F)
C L'EMBAUCHE ET L'EMPLOI
Contrat dure indtermine Contrat dure dtermine Contrat de travail temporaire
Si CDD, renseignez la date de fin du contrat :
N SIRET Code NAF
NOM, prnoms ou DNOMINATION
NOM de famille
(nom de naissance)
NOM dusage
(sil y a lieu)
Prnoms
(dans lordre de ltat civil)
Sexe
N Scurit sociale
(voir carte dimmatriculation)
Date de naissance
Dure de la priode dessai (en jours)
ADRESSE DE LTABLISSEMENT
TYPE DE CONTRAT
Lieu de naissance
SERVICE DE SANT AU TRAVAIL
DATE PRVISIBLE DEMBAUCHE HEURE PRVISIBLE DEMBAUCHE
Code postal
Jour
Dpartement Commune (pour Paris, Lyon et Marseille, prciser larrondissement)
Pays de naissance
Mois Anne
Jour
Code
Adresse
Mois Anne Minutes Heure
Commune
cerfa
N 14738*01
Jour Mois Anne
: Le : Signature :
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Si le salari est embauch au moyen d'un contrat dure indtermine ou d'un contrat dure
dtermine dont le terme ou la dure minimale est suprieur 6 mois, renseignez la case suivante :
Nom
M
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2
2
5