LA REVUE PRESCRIRE FVRIER 2014/TOME 34 N 364 PAGE 137
G Pour aider choisir des soins de
qualit, et viter les dgts, nous avons mis jour dbut 2014 le bilan des mdi- caments carter pour mieux soigner. G Lvaluation par Prescrire de la balance bnfices-risques dun mdi- cament dans une situation donne repose sur une procdure rigoureuse: recherche documentaire mthodique et reproductible ; dtermination de critres defficacit pertinents pour les patients, hirarchisation des donnes scienti- fiques selon leur niveau de preuves, comparaison versus un traitement de rfrence, prise en compte des effets indsirables et de leur part dinconnues. G En 2014, le bilan porte sur les mdi- caments analyss dans Prescrire durant quatre ans, de 2010 2013.Cette analyse recense 68 mdicaments dont la balance bnfices-risques est dfavorable dans toutes les situations cliniques pour les- quelles ils sont autoriss. Le plus sou- vent, quand un traitement mdicamen- teux apparat souhaitable, dautres options ont une meilleure balance bn- fices-risques. G Dans dautres cas, il nexiste pas dop- tion mdicamenteuse satisfaisante. Mme dans les situations graves, une impasse thrapeutique ne justifie pas dexposer les patients des risques graves, quand lefficacit clinique nest pas dmontre. Certains mdicaments peuvent tre uti- liss dans le cadre dune recherche cli- nique, mais condition que les patients soient informs que la balance bn- fices-risques est mal cerne, et que les rsultats de cette recherche aident cer- ner lefficacit et les risques de ces mdi- caments. Dans les autres cas, mieux vaut se concentrer sur des soins utiles pour aider le patient supporter labsence doption capable de changer le pronostic, au-del de leffet placebo. Rev Prescrire 2014 ; 34 (364) : 137-143. L a publication par Prescrire en fvrier 2013 dun bilan des mdicaments carter pour mieux soigner a t suivie de nom- breux messages et de remerciements, dchos dans les mdias, montrant lintrt des soignants et des patients pour ce type dinformation (1). Le nombre important de tlcharge- ments de ce document partir du site internet Prescrire en est un autre indicateur. Quelques messages dincompr- hension nous ont aussi t adresss. Nous avons publi les plus repr- sentatifs dans la rubrique Prescrire en questions du n 360 doctobre 2013 (2). Dbut 2014, nous mettons jour ce bilan recensant des cas flagrants de mdicaments plus dangereux quutiles, carter des soins, avec un an supplmentaire danalyse. Lobjectif reste le mme : aider choisir des soins de qualit, pour dabord ne pas nuire aux patients et pour viter les dgts. Le rsultat dune mthode able, rigoureuse, indpendante Sur quelles donnes repose ce bilan de mdicaments carter ? Quelle est notre mthode pour dterminer la balance bnfices-risques dun mdicament ? Ce bilan porte sur les mdicaments dont lanalyse dtaille a t publie dans Prescrire de 2010 2013, soit 4 annes. Il peut sagir danalyses nouvelles, par exemple sur de nou- velles spcialits ou nouvelles indi- cations, mais aussi de suivis dva- luation, tant sur les effets indsirables que sur les donnes defficacit. LAssociation Mieux Prescrire, asso- ciation sans but lucratif (loi de 1901) qui publie la revue Prescrire, sest donne pour mission duvrer, en toute indpendance, pour des soins de qualit, dans lintrt premier des patients (article 1 de ses statuts). Un des principaux objectifs de Pres- crire est dapporter aux professionnels de sant, et travers eux, aux patients, des informations claires, synthtiques, indpendantes des conflits dintrts commerciaux ou corporatistes, fiables et actualises, dont ils ont besoin pour leur pra- tique. Lorganisation de Prescrire rpond ces principes afin de garantir la qualit des informations apportes ses abonns : une quipe de rdac- tion issue de diverses professions de sant et modes dexercice, une absence de conflit dintrts des membres de cette quipe, lappui sur un vaste rseau de relecteurs (sp- cialistes trs divers, mthodologistes et praticiens reprsentatifs du lecto- rat), de multiples contrles qualit tout au long de la rdaction dun article (lire lhistoire collective du chemin dun texte de lquipe Pres- crire sur le site www.prescrire.org). Et surtout, un principe inaltrable dindpendance. Prescrire est finance intgralement par ses abonns. Les firmes, corporations, pouvoirs publics ou organismes chargs de lorgani- sation des systmes de soins nont aucune prise financire sur le contenu des productions Prescrire. Rsum Pour mieux soigner, des mdicaments carter: bilan 2014 Tlcharg sur prescrire.org le 11/02/2014 Copyright(c)Prescrire. Usage personnel exclusivement Ouvertures Pour mieux soigner, des mdicaments carter Comparaison aux options de rfrence. Larrive de nouveaux mdicaments, de nouveaux lments dvaluation, de nouvelles donnes sur les effets indsirables remet constamment en question la balance bnfices-risques et le choix des options thrapeutiques. Tous les mdicaments ne se valent pas. Dans certaines situations, des mdicaments sont utiles: ils appor- tent un progrs thrapeutique par rapport dautres options. Dautres mdicaments sont plus nocifs quutiles et sont carter de la pano- plie thrapeutique (2). Lvaluation des mdicaments par Prescrire sappuie sur une recherche documentaire mthodique et repro- ductible, et un travail collectif dana- lyse selon une procdure tablie: hirarchisation des donnes deffi - cacit avec priorit aux donnes de plus fort niveau de preuves, cest-- dire celles issues dessais comparatifs randomiss, en double aveugle, bien conduits; comparaison au traitement de rf- rence (mdicamenteux ou non), avec dtermination prcise du meilleur traitement comparateur; dtermination des critres dva- luation clinique les plus pertinents pour les patients, en cartant souvent les critres intermdiaires, tels quun simple rsultat biologique, sans preuve dune efficacit sur la qualit de vie des patients (3). Analyse attentive des effets indsirables. Lanalyse des effets indsirables dun mdicament est plus complexe, car ils sont souvent moins tudis que lefficacit. Ce dcalage est prendre en compte. Pour constituer le profil deffets indsirables, lanalyse sappuie sur les divers signaux apparus au cours de lexprimentation, les parents pharmacologiques du mdicament, les donnes de pharmacologie ani- male. Au moment de lautorisation de mise sur le march (AMM) beaucoup dincertitudes persistent. Certains effets indsirables rares mais graves nont pas t reprs lors des essais, et le sont parfois seulement aprs plusieurs annes dutilisation chez un grand nombre de patients (2). Donnes empiriques, exp- rience personnelle : sous leffet de biais importants. Lvaluation empirique de la balance bnfices- risques dun mdicament, base sur lexprience personnelle, est impor- tante pour imaginer des pistes de recherche, mais elle est sous leffet de biais importants qui rendent ses rsultats de trs faible niveau de preuves. Ainsi, certaines volutions particulires sont signales, sans que lon sache dans quelle mesure le mdicament en est la cause. Quel est le rle dautres facteurs: lvolution naturelle de la maladie, leffet placebo, leffet dun autre traitement pris linsu du soignant, une modification du mode de vie ou de lalimentation, etc.? Et quand une amlioration est observe chez certains patients, lva- luation empirique ne permet pas de dnombrer les autres patients aggra- vs par la mme intervention. Les donnes exprimentales obte- nues chez des patients ayant particip des essais cliniques, particulire- ment des essais randomiss en dou- ble aveugle versus traitement de rf- rence, sont le principal moyen dcarter les biais auxquels expose une valuation ne comportant que lobservation non comparative dun nombre limit de patients (2). Maladies graves en impasse th- rapeutique : une attention aux consquences pratiques. En situa- tion dimpasse thrapeutique dans une maladie grave, titre individuel, les patients font des choix divers : du refus de tout traitement, jusqu lessai de tout mdicament ayant une faible probabilit de procurer une amlioration passagre mme au risque deffets indsirables graves. Dans certaines situations dont lis- sue fatale est prvisible relativement court terme, des soignants estiment justifi de tenter des traitements de dernire chance, sans toujours en avertir les patients, ou en leur four- nissant une information tronque, sciemment ou non. Pourtant, les patients en impasse thrapeutique ne sont pas des cobayes. Il est trs utile que les patients soient inclus dans une recherche clinique, en connaissance des risques, en sachant que les bn- fices esprs sont incertains. Les cher- cheurs doivent publier les rsultats de ces exprimentations afin de faire voluer les connaissances. Mais le choix pour un patient de ne pas participer un essai rigoureux ou de refuser un traitement de dernire chance, dont la balance bnfices-risques est mal cerne, doit lui tre prsent comme une vrita- ble option. Pas comme un abandon. Laccompagnement, lattention por- te aux patients, les soins sympto- matiques, font partie des soins la personne, mme sils ne visent pas la gurison ou le ralentissement de lvolution dune maladie. Contrairement aux essais cliniques qui comportent une forte incertitude, les mdicaments utiliss dans le cadre des soins doivent avoir une balance bnfices-risques raisonnable. Il est de lintrt collectif que lAMM soit octroye sur la base dune efficacit dmontre par rapport au traitement de rfrence et dun profil deffets indsirables acceptable au vu de la situation, car une fois lAMM accor- de, en gnral, lvaluation de lef- ficacit dun mdicament ne pro- gresse plus, ou lentement (2). 68 mdicaments plus dangereux quutiles De 2010 2013, lanalyse des dos- siers par Prescrire recense 68 mdi- caments plus dangereux quutiles commercialiss en France. Nous les prsentons ci-aprs par classe th- rapeutique, puis par ordre alphab- tique de dnomination commune internationale (DCI). Il sagit : de mdicaments actifs, mais qui compte tenu de la situation clinique exposent des risques dispropor- tionns par rapport aux bnfices quils apportent ; de mdicaments anciens dont luti- lisation est dpasse, car dautres ont une balance bnfices-risques plus favorable ; de mdicaments rcents, dont la balance bnfices-risques savre moins favorable que celle de mdi- caments plus anciens ; de mdicaments dont lefficacit nest pas prouve au-del dun effet placebo, et qui exposent des effets indsirables graves. PAGE 138 LA REVUE PRESCRIRE FVRIER 2014/TOME 34 N 364 Tlcharg sur prescrire.org le 11/02/2014 Copyright(c)Prescrire. Usage personnel exclusivement Les principales raisons qui font que la balance bnfices-risques est dfa- vorable sont expliques au cas par cas. Quand de meilleures options existent, nous les exposons brive- ment. Parfois, il sagit dune situation clinique pour laquelle aucun autre traitement avec une balance bn- fices-risques favorable nest connu, et nous le mentionnons aussi. Parmi les mdicaments signals dans notre bilan de 2013, neuf mdi- caments ont t retirs du march franais par les agences ou les firmes elles-mmes, ou sont en voie de retrait, et ne figurent donc plus dans cette liste (a). Deux autres mdica- ments ne figurent plus non plus, car notre r-examen de leur dossier dvaluation clinique comportant de nouveaux lments est en cours : le natalizumab (Tysabri) et le nfopam (Acupan ou autre) (b). Cancrologie Le catumaxomab (Removab) dans lascite maligne expose plus de trois quarts des patients des effets ind- sirables graves et une augmentation du risque dhospitalisation, voire peut-tre de la mortalit (n 319 p. 332-335). Il est plus prudent de choisir dvacuer lascite en traite- ment symptomatique par ponction, effectue intervalle guid par les symptmes. Le panitumumab (Vectibix) naug- mente pas la dure de survie dans les cancers colorectaux mtastass, alors quil expose des effets indsi- rables environ 90 % des patients, dont des atteintes cutanes graves parfois lorigine dinfections mor- telles, des troubles digestifs, des atteintes oculaires, des pneumopa- thies interstitielles, des hypersensi- bilits (n 301 p. 817; n 323 p. 666 ; n 351 p. 17). Il nest pas prudent de lajouter aux protocoles de chi- miothrapie prouvs, tels ceux base de fluorouracil (Fluorouracil Teva ou autre) combin ou non dautres cytotoxiques selon les situa- tions. La trabectdine (Yondelis), sans effi- cacit tangible dmontre par des essais comparatifs dans les cancers de lovaire et les sarcomes des tissus mous, expose des effets indsirables graves trs frquents, digestifs, hma- tologiques, hpatiques et musculaires (n 302 p. 896 ; n 326 p. 892 ; n 360 p. 792-795). Dans les cancers de lovaire, il nest pas prudent de lajouter une chimiothrapie base de sel de platine. Dans les sarcomes des tissus mous, quand les chimio- thrapies nont pas t efficaces, mieux vaut se concentrer sur des soins symptomatiques visant limiter les consquences de la maladie. Le vandtanib (Caprelsa), na pas defficacit dmontre sur la dure de survie dans les cancers mdullaires de la thyrode mtastass ou non oprables. Les essais cliniques en comparaison un placebo, compor- tent trop de perdus de vue (patients ayant quitt lessai avant la fin) pour dmontrer une augmentation du dlai de survie avant aggravation. Il expose des effets indsirables graves 1 patient sur 3 (diarrhes, pneumo- nies, hypertensions), et aussi des pneumopathies interstitielles, des torsades de pointe et des morts subites (n 342 p. 256-259). Mieux vaut se concentrer sur des soins symptomatiques visant limiter les consquences de la maladie. La vinflunine (Javlor) est deffica- cit incertaine dans les cancers de la vessie avancs ou mtastass, avec une diffrence de survie limite au mieux deux mois par rapport aux soins palliatifs selon un essai clinique de faible niveau de preuves. Elle expose des effets indsirables hma- tologiques frquents (dont des apla- sies mdullaires), des infections graves et des troubles cardiovascu- laires (torsades de pointes, infarctus du myocarde, ischmies cardiaques), ayant parfois entran la mort (n 320 p. 415; n 360 p. 792-795). Quand les chimiothrapies base de sel de platine nont pas t efficaces, mieux vaut se concentrer sur des soins symptomatiques visant limiter les consquences de la maladie. Cardiologie Laliskirne (Rasilez), un antihy- pertenseur inhibiteur de la rnine, na pas defficacit dmontre en termes de diminution des accidents cardiovasculaires. loppos, un essai chez des patients diabtiques a montr quil expose un surcrot daccidents cardiovasculaires et din- suffisances rnales (n 290 p. 885- 888; n 341 p. 183 ; n 349 p. 820). Choisir parmi les nombreux antihy- pertenseurs prouvs avec succs est plus prudent, notamment un diur- tique ou un inhibiteur de lenzyme de conversion (IEC). Le fnofibrate (Lipanthyl ou autre), le bzafibrate (Befizal) et le ciprofibrate (Lipanor ou autre), des hypocho- lestrolmiants sans efficacit pr- ventive cardiovasculaire au-del dun effet placebo, exposent de nom- breux effets indsirables, notamment cutans, hmatologiques et rnaux (n 194 p. 282-288; n271 p. 296; n 329 p. 193). Quand un fibrate est envisag, le gemfibrozil (Lipur) est le seul qui ait une certaine efficacit dmontre sur les complications car- diovasculaires de lhypercholestro- lmie. Mais, il est manier avec pru- dence. Livabradine (Procoralan), un inhi- biteur du courant cardiaque IF, expose des troubles visuels, LA REVUE PRESCRIRE FVRIER 2014/TOME 34 N 364 PAGE 139 a- Il sagit de lalmitrine orale (Vectarion), un oxyg- nateur dans la bronchopneumopathie chronique obstruc tive ; de lassociation doses xes cafdrine + tho- drnaline (Praxinor), des sympathomimtiques dintrt non dmontr sur les hypotensions ; de lindoramine (ex- Vidora), un neuro leptique en prvention des crises de migraine; du mprobamate utilis comme anxiolytique dans ex-Kaologeais et ex-Precyclan; du nimsulide (ex- Nexen ou autre), un anti-inam matoire non strodien (lire aussi dans ce numro page100) ; et les drivs de lergot de seigle autoriss notamment dans les dcits cognitifs neurosensoriels lis lge : la dihydro - ergocristine (ex-Iskdyl), la dihydro ergocryptine (dans ex-Vasobral) la dihydroergotoxine (Hydergine), la nicergoline (ex-Sermion ou autre) (lire dans ce numro page135). b- Le natalizumab, un immunodpresseur dans la sclrose en plaques gurait dans le bilan 2013 des mdi- caments carter en raison de ses effets indsirables graves, notamment des leucoencphalopathies parfois mortelles et des ractions dhypersensibilit (n 333 p. 508). Le nfopam, un antalgique non opiode daction centrale, y gurait en raison de ses effets indsirables graves dont des convulsions, des hypersensibilits parfois graves (dont des chocs anaphylactiques et des dmes de Quincke), des hpatites et des dpendances (n 324 p. 738-739 ; n 361 p. 825). Deux autres mdicaments ny gurent plus non plus car leurs risques apparaissent dimportance moindre. La triple association doses xes amlodipine + valsartan + hydrochlorothiazide (Exforge HCT) y gurait notamment en raison de lincitation dbuter demble un traitement antihypertenseur par une thrapie (n 325 p. 809). Le triparatide (Forsteo), un peptide analogue de lhormone parathyrodienne, y gurait notamment en raison de tumeurs osseuses observes chez lAnimal (n 315 p. 18). Contrairement ce qui a t mentionn dans la version papier du n 364, le pazopanib (Votrient) na pas fait partie de la liste des mdicaments carter de fvrier 2013. Tlcharg sur prescrire.org le 11/02/2014 Copyright(c)Prescrire. Usage personnel exclusivement Ouvertures Pour mieux soigner, des mdicaments carter des bradycardies parfois svres et autres troubles du rythme car- diaque. Elle napporte pas de progrs dans langor ni dans linsuffisance cardiaque (n 278 p. 806 ; n 321 p. 488 ; n 348 p. 729 ; n 350 p. 900). Dans langor, on dispose de traitements prouvs et efficaces : des btabloquants, voire lamlodipine (Amlor ou autre) ou le vrapamil (Isoptine ou autre), des inhibiteurs calciques. Dans linsuffisance car- diaque, il existe de bien meilleurs choix: sabstenir dajouter un mdi- cament au traitement dj optimis, ou utiliser un btabloquant deffica- cit dmontre sur la mortalit. Le nicorandil (Adancor ou autre), un vasodilatateur sans efficacit dmontre au-del de leffet sympto- matique en prvention de la crise dangor deffort, expose des ulcra- tions cutanomuqueuses parfois graves (n 321 p. 514 ; n 336 p. 742-743 ; n 342 p. 268; n 345 p. 516). Choisir un driv nitr en prvention de la crise dangor deffort est plus prudent. La trimtazidine (Vastarel ou autre), une substance aux proprits incer- taines utilise dans langor sans effi- cacit dmontre au-del dun modeste effet symptomatique, notam- ment lors de tests deffort, expose des syndromes parkinsoniens, des hallucinations et des thrombopnies (n 342 p. 260-261; n 357 p. 507). Il est beaucoup plus prudent de choi- sir des traitements mieux prouvs dans langor: certains btabloquants, voire lamlodipine ou le vrapamil, des inhibiteurs calciques. Dermatologie - Allergologie Le tacrolimus dermique (Protopic), un immunodpresseur dans leczma atopique, expose des risques de cancers cutans et de lymphomes, disproportionns avec une efficacit peu diffrente de celle dun dermo- corticode (n 245 p. 805-809; n 311 p. 653; n 331 p. 393; n 343 p. 345 + 361). Il est beaucoup plus prudent de choisir un dermocorticode gr bon escient dans les pousses. La mquitazine (Primalan), un anti- histaminique H1 sdatif et atro- pinique dans les allergies, defficacit modeste, expose plus que dautres antihistaminiques H1 des troubles du rythme cardiaque par allongement de lintervalle QT de llectrocardio- gramme chez les patients dont liso- enzyme CYP 2D6 du cytochrome P450 mtabolise lentement, et en cas dassociations avec des mdicaments inhibiteurs de cette isoenzyme (n 337 p. 819). Choisir un antihis- taminique non sdatif et non atro- pinique tel que la loratadine (Clari- tyne ou autre) ou la ctirizine (Zyrtec ou autre) est beaucoup plus prudent. La promthazine injectable (Phner- gan), un antihistaminique H1 dans lurticaire svre, expose des thromboses, des ncroses cutanes et des gangrnes aprs extravasation ou injection par voie intra-artrielle par erreur (n 327 p. 59). Choisir la dexchlorphniramine injectable (Pola- ramine), qui ne semble pas exposer ces risques, est plus prudent (4). Diabtologie - Nutrition Les inhibiteurs de la dipeptidyl pep- tidase 4 (DPP-4, alias gliptines) nont pas defficacit clinique dmontre sur les complications du diabte (accidents cardiovasculaires, insuffisances rnales, atteintes neurologiques, etc.) quil sagisse de la linagliptine (Trajenta, et associe avec la metformine dans Jen- tadueto), de la saxagliptine (Onglyza, et associe avec la metformine dans Komboglyze), de la sitagliptine (Janu- via, Xelevia, et associe avec la met- formine dans Janumet, Velmetia) et de la vildagliptine (Galvus, et associe avec la metformine dans Eucreas). Ils ont un profil deffets indsirables charg, notamment des ractions dhy- persensibilit graves (dont des ana- phylaxies et des atteintes cutanes graves telles que des syndromes de Stevens-Johnson) ; des infections, notamment urinaires et des voies res- piratoires hautes; des pancratites (n 347 p. 655 ; n 349 p. 811 ; n 352 p. 97 + 105 ; n 354 p. 255 ; n 362 p. 900). Un traitement prouv, tel que la metformine (Glucophage ou autre), le glibenclamide (Daonil ou autre) ou linsuline, sont des choix beaucoup plus raisonnables. Lorlistat (Xenical ou autre) a une efficacit modeste et temporaire en termes de perte de poids, environ 3,5 kg de plus quavec un placebo en 12 24 mois, sans preuve deffet favorable long terme, au prix de troubles digestifs trs frquents, dat- teintes hpatiques, dhyperoxaluries, et de fractures osseuses chez les ado- lescents. Lorlistat modifie labsorption de nombreuses substances et expose des carences ou une diminution de lefficacit de certains mdica- ments: vitamines liposolubles A, D, E et K, hormones thyrodiennes, cer- tains antipileptiques. Lefficacit des contraceptifs oraux est diminue en cas de diarrhes svres (n 222 p. 740-743; n 305 p. 175; n 349 p. 829 ; n 362 suppl. 13-1-3). Les mdicaments ne permettent pas de perdre du poids de faon durable. Mieux vaut sen tenir des modifi- cations dactivits physiques et di- ttiques. Douleur - Rhumatologie Antalgie. De nombreux antal- giques et anti-inflammatoires sont carter. Des options avec une balance bnfices-risques plus favorable sont disponibles. Le paractamol est lan- talgique de premier choix : il est effi- cace dans les douleurs modres et prsente peu de danger quand sa posologie est respecte. Certains anti- inflammatoires non strodiens (AINS), tels libuprofne (Brufen ou autre) ou le naproxne (Naprosyne ou autre), la plus petite dose effi- cace et pour une dure la plus courte possible, sont une alternative. Les coxibs : le clcoxib (Celebrex), ltoricoxib (Arcoxia) et le parcoxib (Dynastat) exposent un surcrot daccidents cardiovasculaires (dont thromboses et infarctus du myocarde) et deffets indsirables cutans par rapport dautres AINS aussi efficaces (n 344 p. 419; n 361 p. 831). La floctafnine (Idarac), un AINS autoris comme antalgique, expose des hypersensibilits parfois graves (dont des bronchospasmes et des dmes de Quincke), sans tre plus efficace (n 321 p. 498). Le ktoprofne en gel (Ketum gel ou autre) expose un surcrot de photosensibilisations (eczmas, rup- tions bulleuses) par rapport dautres AINS topiques aussi efficaces (n 316 p. 114; n 319 p. 338-339 ; n 321 p. 501 + III de couv. ; n 324 p. 735; n 362 p. 899). PAGE 140 LA REVUE PRESCRIRE FVRIER 2014/TOME 34 N 364 Tlcharg sur prescrire.org le 11/02/2014 Copyright(c)Prescrire. Usage personnel exclusivement Le piroxicam (Feldne ou autre), un AINS, expose un surcrot de troubles digestifs et cutans (dont des syndromes de Lyell), sans tre plus efficace (n 321 p. 498). Ostoporose. Plusieurs mdica- ments autoriss dans lostoporose sont carter car leur efficacit est au mieux modeste, alors quils expo- sent des effets indsirables graves. Dans cette situation, quand les moyens non mdicamenteux et lapport de calcium et de vitamine D sont jugs defficacit insuffisante, choisir lacide alendronique (Fosamax ou autre), voire le raloxifne (Evista ou autre) en alternative, a une meilleure balance bnfices-risques, malg les limites importantes de ces mdicaments. Le dnosumab (Prolia) a une effi- cacit trs modeste en prvention des fractures dans lostoporose et na pas defficacit clinique dmon- tre dans la perte osseuse au cours du cancer de la prostate. Il expose des effets indsirables disproportion- ns: des douleurs dorsales et mus- culosquelettiques, et des infections graves (dont endocardites) lies aux effets immunodpresseurs de cet anticorps monoclonal (n 329 p. 168- 172; n 362 p. 901). Dans la perte osseuse, on ne connat pas de mdi- cament satisfaisant. Le strontium ranlate (Protelos) a une efficacit modeste en prvention des rcidives de fractures vertbrales. Ses effets indsirables sont dispropor- tionns : des troubles neuropsy- chiques ; des troubles cardiovascu- laires dont des thromboses veineuses et des embolies pulmonaires, des infarctus du myocarde, des dcs dorigine cardiovasculaire ; des hyper- sensibilits dont des syndromes de Lyell et des syndromes dhypersensi- bilit multiorganique (alias Dress) (n 338 p. 902 + 910; n 354 p. 256 + 267; n 357 p. 512; n 361 p. 820). Arthrose. Des mdicaments auto- riss dans le traitement de fond de larthrose sont carter, car ils nont pas defficacit dmontre au-del de leffet placebo, mais des effets indsirables notables. Choisir le para- ctamol en traitement de premier choix de la douleur, en matrisant sa posologie, est plus prudent. Un anti- inflammatoire non strodien choisi avec soin et surveill avec attention est parfois une option acceptable. La diacrine (Art 50 ou autre), expose des troubles digestifs (dont des hmorragies digestives et des mlanoses coliques), des dmes de Quincke et des hpatites (c)(n 282 p. 273-274; n 321 p. 153). La glucosamine (Voltaflex ou autre) expose des ractions allergiques (angidmes, nphropathies inter- stitielles aigus) et des hpatites (n 300 p. 732 ; n 323 p. 663 ; n 353 p. 183). Divers. Dautres mdicaments uti- liss principalement en rhumatologie sont carter. Des myorelaxants sans efficacit dmontre : le mthocarbamol (Lumi- relax) expose de nombreux effets indsirables, dont des troubles diges- tifs et des atteintes cutanes (dont des angidmes) ; et le thiocolchicoside (Coltramyl ou autre) expose des diarrhes, des gastralgies, et semble- t-il des convulsions (n 282 p. 258; n 321 p. 498 ; n 313 p. 833). Il nest pas justifi dexposer les patients ces effets indsirables pour des douleurs musculaires. Choisir un traitement efficace sur la douleur, tel le paractamol en matrisant sa posologie, est plus prudent. La quinine (Hexaquine, Okimus, Quinine vitamine C Grand) dans les crampes, expose des effets indsi- rables graves, parfois mortels : des ractions anaphylactiques, des trou- bles hmatologiques (dont des throm- bopnies, des anmies hmolytiques, des agranulocytoses, des pancytop- nies), des troubles du rythme car- diaque, disproportionns au regard dune efficacit faible (n 337 p. 820; n 344 p. 421). On ne connat pas de mdicament avec une balance bnfices-risques favorable dans les crampes; des tirements sont parfois utiles (n 363 p. 930-931). La spcialit Colchimax (colchi- cine + poudre dopium + timonium) en raison de la prsence de la poudre dopium et du timonium qui mas- quent les diarrhes, un des premiers signes de surdose parfois mortelle de la colchicine (n 350 p. 901). Choi- sir dabord un anti-inflammatoire non strodien, voire la colchicine seule (Colchicine Opocalcium) est beaucoup plus prudent. Lassociation dexamthasone + sali- cylamide + salicylate dhydroxythyle (Percutalgine) (n 345 p. 505), et lassociation prednisolone + salicylate de dipropylne glycol (Cortisal) (n 338 p. 898) en application cutane expo- sent aux effets indsirables des cor- ticodes et aux ractions dhypersen- sibilit des salicyls. Dautres options ont une balance bnfices-risques plus favorable pour soulager la dou- leur en cas dentorse ou de tendinite, en complment de mesures non mdicamenteuses (repos, glace, attelles, etc.), telles que le paractamol oral en matrisant sa posologie, ou libuprofne topique (Advil gel ou autre). Gastro-entrologie La dompridone (Motilium ou autre) et le dropridol (Droleptan), des neuroleptiques, exposent des troubles du rythme ventriculaire et des morts subites, disproportionns par rapport aux symptmes traits, les reflux gastro-sophagiens (uni- quement pour la dompridone) et les nauses et vomissements (n 340 p. 108 ; n 341 p. 196 ; n 353 p. 182). Dans le reflux gastro- sophagien, dautres mdicaments ont une balance bnfices-risques beaucoup plus favorable, tels les anti- acides ou lomprazole (Mopral ou autre). Quand un neuroleptique anti- mtique parat souhaitable, mieux vaut choisir le mtoclopramide (Prim- pran ou autre), la plus faible dose possible, le moins longtemps possible, et avec beaucoup de prudence. Le prucalopride (Resolor), un mdi- cament apparent aux neurolep- tiques et autoris dans la constipation chronique, a une efficacit modeste, chez environ un patient sur six. Son profil deffets indsirables est mal cern, notamment les effets indsi- rables cardiovasculaires (palpitations, accidents cardiovasculaires isch- miques, doutes sur un allongement de lintervalle QT de llectrocardio- gramme) et les risques tratognes (n 328 p. 90-94; n 339 p. 16). LA REVUE PRESCRIRE FVRIER 2014/TOME 34 N 364 PAGE 141 c- Fin 2013, le comit europen de pharmacovigilance (PRAC) a recommand la suspension des AMM des sp- cialits base de diacrine en raison de ces risques. Un retrait du march en 2014 est prvisible (rf. 5). Tlcharg sur prescrire.org le 11/02/2014 Copyright(c)Prescrire. Usage personnel exclusivement Ouvertures Pour mieux soigner, des mdicaments carter Une constipation ne justifie pas dexposer de tels risques. Quand des mesures dittiques ne suffisent pas, les laxatifs de lest et les laxatifs osmotiques, ou trs ponctuellement dautres laxatifs (lubrifiants, stimu- lants, ou par voie rectale), grs avec patience et minutie, sont des choix moins risqus que le prucalopride. Gyncologie - Endocrinologie La tibolone (Livial), un strode de synthse dans le traitement hormo- nal substitutif de la mnopause, a des proprits androgniques, estro- gniques et progestatives. Elle expose des troubles cardiovasculaires, des cancers du sein ou de lovaire, etc. (n 223 p. 807-811; n 320 p. 432). Quand un traitement hormonal est choisi malgr ses risques, une asso- ciation estroprogestative la plus fai- blement dose et pendant la dure la plus courte possible est loption la plus raisonnable. Hmatologie Le fer dextran (Ferrisat) expose davantage dhypersensibilits que les autres spcialits base de fer injec- table disponibles, sans bnfice sup- plmentaire (n 349 p. 819). Infectiologie La moxifloxacine (Izilox), un anti- biotique fluoroquinolone pas plus efficace que dautres, expose des syndromes de Lyell, des hpatites fulminantes, et un surcrot de trou- bles cardiaques (n 231 p. 565-568; n 305 p. 174; n 327 p. 12). Choisir une autre fluoroquinolone telle la ciprofloxacine (Ciflox ou autre) ou lofloxacine (Oflocet ou autre) est beaucoup plus prudent. La tlithromycine (Ketek), un anti- biotique macrolide sans avantage sur les autres, expose un surcrot dal- longements de lintervalle QT de llectrocardiogramme, dhpatites, de troubles visuels et de pertes de connaissance (n 233 p.731-734 ; n 316 p. 115; suppl. n 362 16-1- 8). Choisir un autre macrolide telle la spiramycine (Rovamycine ou autre) est plus beaucoup plus pru- dent. Neurologie Maladie dAlzheimer. Les mdi- caments de la maladie dAlzheimer disponibles en 2014 ont une efficacit minime et transitoire. Ils sont peu maniables en raison des effets ind- sirables disproportionns et exposent de nombreuses interactions. Aucun de ces mdicaments na defficacit dmontre pour ralentir lvolution vers la dpendance et ils exposent des effets indsirables graves, parfois mortels. Or ils sont utiliss en trai- tement prolong et impliqus dans des interactions dangereuses (n 363 p. 23 et dans ce numro page 114). Mieux vaut se concentrer sur laide lorganisation du quotidien, le maintien dactivit, laccompagne- ment et laide de lentourage. Le donpzil (Aricept ou autre), la galantamine (Reminyl ou autre), la rivastigmine (Exelon ou autre), des anticholinestrasiques, exposent : des troubles digestifs dont des vomis- sements parfois graves; des troubles neuropsychiques; des troubles car- diaques, dont des bradycardies, des malaises et des syncopes, et des trou- bles de la conduction cardiaque (n 337 p. 824-825; n 340 p. 109; n 344 p. 425-426; n 349 p. 833; n 362 suppl. 12-5). La mmantine (Ebixa ou autre), un antagoniste des rcepteurs NMDA du glutamate, expose des troubles neuropsychiques tels quhallucina- tions, confusions, sensations verti- gineuses, cphales, conduisant par- fois des comportements violents, des convulsions (n 359 p. 665 ; n 362 suppl. 12-5). Divers. Dautres mdicaments uti- liss dans la migraine et la maladie de Parkinson sont aussi carter. La flunarizine (Sibelium) et lox- torone (Nocertone), des neurolep- tiques en prvention des crises de migraine, ont une efficacit au mieux modeste (environ une crise en moins tous les deux mois pour la flunarizine) mais exposent des troubles extra- pyramidaux, des troubles cardiaques et des prises de poids (n 321 p. 499; n 359 p. 662). Choisir dautres options tel le propranolol (Avlocardyl ou autre) est plus prudent. La tolcapone (Tasmar), un antipar- kinsonien, expose des atteintes hpatiques parfois mortelles (n 330 p. 273-279). Quand les options th- rapeutiques sont puises, il est beau- coup plus prudent de choisir lenta- capone (Comtan ou autre). Pneumologie - ORL Les dcongestionnants vasocons- tricteurs par voies orale et nasale (lphdrine, la naphazoline, loxymta- zoline, la pseudophdrine et le tuami- noheptane) exposent des troubles cardiovasculaires graves voire mortels (dont des pousses hypertensives, des accidents vasculaires crbraux, des troubles du rythme) dispropor- tionns pour des mdicaments des- tins soulager des troubles bnins et dvolution rapidement favorable tels que le rhume (n 312 p. 751- 753 ; n 342 p. 263-264 ; n 345 p. 505 ; n 348 p. 738 + 743; n 351 p. 25; n 352 p. 103; n 361 p. 834). Lomalizumab (Xolair), un anticorps monoclonal utilis dans lasthme, expose des infections, des anaphy- laxies, des maladies sriques, des thromboembolies artrielles car- diaques et crbrales (n 324 p. 730- 731). Une corticothrapie inhale fortes doses, voire une corticothrapie par voie orale, a une meilleure balance bnfices-risques. La pholcodine, un opiode utilis dans le traitement symptomatique de la toux, expose un risque de sensibi- lisation aux curares (n 349 p. 830). Ce risque grave nest pas connu avec dautres opiodes. La toux est une affection bnigne qui ne justifie pas lexposition de tels risques. Quand un mdicament actif contre la toux apparat souhaitable, mieux vaut choi- sir la codine ou le dextromthorphane en tenant compte de leurs limites et inconvnients (n 358 p. 818). La pirfnidone (Esbriet), un immu- nodpresseur, namliore pas la qua- lit de vie des patients atteints dune fibrose pulmonaire idiopathique, ni ne ralentit lvolution de la maladie. Elle expose des effets indsirables graves, cardiaques (dont des troubles du rythme, des coronaropathies) et PAGE 142 LA REVUE PRESCRIRE FVRIER 2014/TOME 34 N 364 Tlcharg sur prescrire.org le 11/02/2014 Copyright(c)Prescrire. Usage personnel exclusivement cutans entre autres (n 350 p. 888- 891). Mieux vaut se concentrer sur une prise en charge symptomatique, faute de mieux. Le tixocortol (associ avec la chlor - hexidine dans Thiovalone), un cor- ticode autoris dans les maux de gorge, expose des ractions aller- giques type ddmes cutano- muqueux de la face, de glossites, voire ddmes de Quincke (n 320 p. 417). Quand un mdicament sem- ble ncessaire pour soulager les maux de gorge, choisir le paractamol en matrisant sa posologie est beaucoup plus prudent. Psychiatrie - Dpendances Antidpresseurs. Plusieurs mdi- caments autoriss dans la dpression exposent plus que dautres antid- presseurs des risques graves, sans avoir une meilleure efficacit que les autres mdicaments de la dpres- sion, qui ont en gnral une efficacit modeste, souvent dapparition lente. Choisir des antidpresseurs dont on connat le profil deffets indsirables par un plus long recul dutilisation est plus prudent. Lagomlatine (Valdoxan), deffica- cit non dmontre, expose des hpatites et des pancratites, des sui- cides et des agressions, des atteintes cutanes graves (dont des syndromes de Stevens-Johnson) (n 311 p. 646- 650; n 351 p. 26-28). La duloxtine (Cymbalta), un inhi- biteur de la recapture de la sroto- nine et de la noradrnaline, expose aux effets indsirables des antid- presseurs inhibiteurs dits slectifs de la recapture de la srotonine (IRS), et en plus des troubles cardiaques lis son activit noradrnergique, dont des hypertensions artrielles, des tachycardies, des troubles du rythme cardiaque. La duloxtine expose aussi des hpatites et des hypersensibilits avec des atteintes cutanes graves (dont des syndromes de Stevens-Johnson) (n 274 p. 486; n 303 p. 22; n 320 p. 423; n 357 p. 517). Le milnacipran (Ixel ou autre) et la venlafaxine (Effexor LP ou autre), des antidpresseurs non imiprami- niques, non IRS, non inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO) ont une activit srotoninergique et une activit noradrnergique. Ils exposent aux effets indsirables des antid- presseurs IRS, et en plus des trou- bles cardiaques lis leur activit noradrnergique, dont des hyper- tensions artrielles, des tachycardies, des troubles du rythme cardiaque, et des allongements de lintervalle QT de llectrocardiogramme pour la venlafaxine (n 338 p. 906 ; n 343 p. 353; n 362 suppl. 19-3-6). La tianeptine (Stablon), defficacit non dmontre, expose des hpa- tites, des atteintes cutanes graves parfois mortelles dont des ruptions bulleuses, et des toxicomanies (n 339 p. 25 ; n 345 p. 516 ; n 349 p. 822). Autres psychotropes. Dautres psychotropes ont des effets indsi- rables trop importants : Lasnapine (Sycrest) plutt moins efficace que dautres neuroleptiques dans les pisodes maniaques chez les patients atteints de trouble bipolaire, expose des hypersensibilits (angi- dmes, hypotensions, gonflements de la langue) parfois graves et des hypoesthsies, des effets indsirables qui sajoutent inutilement au profil deffets indsirables des neurolep- tiques en gnral (n 342 p. 255 ; n 357 p. 555). La dapoxtine (Priligy), un inhibi- teur dit slectif de la recapture de la srotonine (IRS), a une efficacit trs modeste en cas dinsatisfaction sexuelle en raison dun dlai dja- culation trop court. Les effets ind- sirables sont disproportionns avec des accs dagressivit, des syndromes srotoninergiques, des syncopes (n 355 p. 343). Choisir des tech- niques psychocomportementales est plus prudent. Ltifoxine (Stresam), defficacit mal value dans lanxit, expose des hpatites et des hypersensi- bilits graves (dont des syndromes dhypersensibilit multi-organique (alias Dress), des syndromes de Ste- vens-Johnson et de Lyell) (n 349 p. 832 ; n 351 p. 25). Quand un anxiolytique est souhaitable, il est beaucoup plus prudent de choisir une benzodiazpine pour une dure la plus courte possible. Sevrage tabagique. Des mdica- ments autoriss dans le sevrage taba- gique sont carter car ils ne sont pas plus efficaces que la nicotine et exposent plus deffets indsirables. En aide mdicamenteuse au sevrage tabagique, la nicotine est le choix le plus prudent. La bupropione (Zyban), un amph- taminique, expose des troubles neu- ropsychiques (dont des agressivits, des dpressions, des ides suicidaires), des ractions allergiques parfois graves (dont des angidmes, des syndromes de Stevens-Johnson), des dpendances, et des malformations cardiaques congnitales en cas dex- position in utero (n 221 p. 652-657; n 339 p. 26-27 ; n 342 p. 271). La varnicline (Champix) expose des dpressions, des suicides, des rup- tions cutanes graves (dont des syn- dromes de Stevens-Johnson) et des troubles cardiaques (dont des angors et infarctus du myocarde, des fibril- lations auriculaires) (n 276 p. 645- 648; n 311 p. 666; n 342 p. 271). Agir dabord au service des patients Au-del de la dmarche active des soignants dcarter ces mdicaments de leur panoplie thrapeutique, les autorits de sant ont aussi prendre des dispositions concrtes qui prot- gent les patients et incitent les soi- gnants sorienter vers des traitements balance bnfices-risques favorable. Selon lanalyse de Prescrire, la balance bnfices-risques des mdicaments cits dans ce bilan est dfavorable dans toutes les indications de lAMM. Ces mdicaments, plus dangereux quutiles, nont pas de raison valable de rester sur le march. Prescrire 1- Prescrire Rdaction Pour mieux soigner: des mdicaments carter Rev Prescrire 2013 ; 33 (352) : 138-142. 2- Prescrire Rdaction Des mdicaments carter pour mieux soigner : pourquoi ? Rev Prescrire 2013 ; 33 (360) : 792-795. 3- Prescrire Rdaction Objectifs des traitements partager avec les patients Rev Prescrire 2012 ; 32 (345) : 544-546. 4- Dexchlorpheniramin. In : Martindale The complete drug reference The Pharmaceutical Press, London. Site www.medicinescomplete.com consult le13 dcembre 2013 :18 pages. 5- European medicines agency PRAC recom - mends suspension of diacer - containing medi - cines 6 dcembre 2013 : 2 pages. LA REVUE PRESCRIRE FVRIER 2014/TOME 34 N 364 PAGE 143 Tlcharg sur prescrire.org le 11/02/2014 Copyright(c)Prescrire. 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Enorme Scandale en Belgique: Les Anonymous Publient Une Liste de Personnalités Impliquées Dans Le Réseau de L'affaire Dutroux. - Les Maîtres Du Monde