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URGENCES

Chapitre

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Les toxiques les plus courants


et les plus dangereux
L. CORDIER, V. LAPLAZA

1. Introduction
Les intoxications sont devenues la premire cause dadmission lhpital des
sujets jeunes dans les pays dvelopps. Il est noter quen France la moyenne
dge du suicidant sallonge progressivement avec une augmentation constante
des intoxications volontaires ou accidentelles chez la personne ge. La mortalit
reste galement importante, voire incompressible pour certains toxiques, malgr
une prise en charge symptomatique qui parat optimale.
Selon les rsultats (1) de 2005 de la Caisse Nationale dAssurance Maladie
(CNAM) sur la liste des mdicaments les plus prescrits en France en quantit,
figurent les antalgiques base de paractamol, viennent ensuite le traitement
des dysthyrodies, les antispasmodiques, les veinotoniques et les hypolipmiants.
Les rsultats (2) de lObservatoire Rgional des Urgences de Midi-Pyrnes
(ORUMIP) publie pour lanne 2007 une prdominance des intoxications avec
des spcialits psychiatriques : Benzodiazpine, mdicaments psychotropes,
antipileptiques, neuroleptiques et autres antidpresseurs, les analgsiques non
opiodes arrivent en 10e position aprs les anticoagulants. Arrivent ensuite les
antidpresseurs tricycliques, les Anti-inflammatoires non strodiens et les salicyls. Il existe donc une nette discordance entre les spcialits les plus prescrites
et celles les plus rencontrs dans les intoxications.

Correspondance : Ple de Mdecines dUrgence, Service dAccueil des Urgences, Hpital Purpan,
Place du Dr Baylac, 31059 Toulouse cedex 09. E-mail : virginie.laplaza@free.fr

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2. Les intoxications les plus frquentes

(3-9)

2.1. Les benzodiazepines


Les plus frquemment retrouvs sont : le Lexomil, le Rivotrilet le Xanax.
Les benzodiazpines (BZD) appartiennent une classe de mdicaments aux proprits hypnotiques, anxiolytiques, antipileptiques, amnsiantes et myorelaxantes. Les BZD sont souvent utilises pour soulager court terme lanxit,
linsomnie svre ou incapacitante.
La dpendance et/ou de la tolrance est trs variable dun patient lautre. De
ce fait la dose toxique lest tout autant dun individu un autre.
Les intoxications aigus par BZD sont lorigine dun coma calme hypotonique,
rarement trs profond mais qui peut saccompagner de complications. On note
dans certains cas des effets paradoxaux avec agitations psychomotrices, agressivit, bouffes dlirantes aigus et psychoses dissociatives. Les BZD se dosent de
manire qualitative et non quantitative ; de ce fait, il na que peu dintrt chez
le patient ayant un traitement de fond par BZD.
La prise en charge du patient se rsume en une surveillance cardio-tensionnelle
et la mise en place dune voie veineuse priphrique. Le coma profond avec un
Glasgow infrieur 8 et la dpression respiratoire plus ou moins prononce,
peuvent tre antagonisable par le flumaznil (Anexate) administrer en injections successives en intraveineuse lente suivi dune dose dentretien (dose ayant
permis le rveil/heure). Labsence de rponse avec des doses de charge suprieures ou gales 1 mg doit faire rechercher une autre cause au coma.

2.2. Les psychotropes


On retrouve dans cette famille, les carbamates avec comme chefs de file lEquanil et la Mpronizine.
Les carbamates sont utiliss comme tranquillisant, anxiolytique, myorelaxant
dans certaines pathologies, ainsi quen traitement anticonvulsivant. Le taux plasmatique thrapeutique des carbamates se situe 15 mg/L de sang 3 heures
de la prise du traitement.
La dose toxique est estime 4 g pour ladulte. Ce surdosage induit un risque
important de coma et de convulsions. Sur le plan cardiovasculaire des troubles
type dhypotension svre avec risque de collapsus et de dtresse respiratoire
ont t dcrits.
Cette intoxication se fait en un cycle de trois phases (coma-rveil-coma) : en
effet cette molcule forme des conglomrats gastriques. Ds la reprise du transit
un relargage de celle-ci entrane une nouvelle rabsorption.
Sur le plan thrapeutique :

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Si labsorption est infrieure une heure, en labsence de trouble de la conscience ou aprs lintubation, un lavage gastrique et ladministration de charbon
activ sont prconiss.
Si labsorption est suprieure une heure, un traitement symptomatique
(remplissage + catcholamine si ncessaire) et une surveillance cardio-tensionnelle sont dbuts.
Un dosage de la carbamatmie est utile du fait de la relation entre la concentration plasmatique et la profondeur du coma.
Dans les intoxications svres, la dialyse peut savrer ncessaire.
Il nexiste pas dantidote aux carbamates.

2.3. Les antipileptiques


On y retrouve la Dpakine, le Keppra de plus en plus utilis et le Tgrtol.
Les antipileptiques, anticonvulsivants ou anti comitiaux, appartiennent un
groupe vari de mdicaments utiliss dans la prvention ou loccurrence de lpilepsie.
Ils peuvent parfois tre indiqus dans dautres pathologies, comme antalgiques,
anxiolytiques ou thymorgulateurs, selon les cas.
En cas de surdosage, les signes cliniques sont essentiellement neurologiques avec
somnolence, syndrome confusionnel et plus rarement un coma profond hypotonique. Lors dintoxications massives des convulsions, altration hmodynamique,
dtresse respiratoire et acidose mtabolique ont t dcrites. Un surdosage
dacide valproque peut entraner une atteinte hpatique en plus des autres
signes.
Si la prise en charge lieu dans les premires heures aprs lingestion, un lavage
gastrique avec administration de charbon activ est envisageable en labsence de
contre-indications.
Il est noter que le traitement est avant tout symptomatique avec la possibilit
davoir recours dans les cas dintoxication grave la dialyse voire transplantation
hpatique.

2.4. Les neuroleptiques


Le Solian, lAbilify, le Risperdal, le Tercian.
Les neuroleptiques ou antipsychotiques sont des mdicaments effet neurobiologique, utiliss dans le traitement de certaines affections du systme nerveux
central : les psychoses, tout particulirement au niveau de la transmission synaptique.
Les neuroleptiques sont des mdicaments dont le but est de rduire les symptmes psychotiques, que lon classe aujourdhui en deux grandes catgories :

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Symptmes positifs ou productifs : agitation, hallucinations, dlire, angoisse.


Symptmes ngatifs ou dficitaires : autisme.
Il nexiste pas de dosage sanguin des neuroleptiques. Les risques de surdosage
sont le coma, les syndromes extrapyramidaux avec dyskinsies et les syndromes
malins des neuroleptiques. Le tableau clinique se traduisant par : une hyperthermie, une rigidit musculaire et augmentation du taux sanguin des CPK, un trouble de la conscience avec mutisme ou stupeur, un trouble du systme nerveux
autonome avec parfois : troubles du rythme cardiaque, pleur, hypersudation,
sialorrhe, hypertension modre, tachypne, incontinence, hallucinations.
Concernant la prise en charge thrapeutique de lintoxication aux neuroleptiques, il nexiste pas dantidote en cas de surdosage. La prise en charge est symptomatique. Il existe des correcteurs des syndromes extra pyramidaux, les plus
utiliss tant le Lepticur et lArtane.

2.5. Le paractamol
Doliprane, Dafalgan, Efferalgan sont les spcialits les plus rpandues.
Le paractamol est un antalgique antipyrtique non salicyl. forte dose il possde une toxicit hpatique, qui saccompagne cliniquement de douleurs abdominales, de nauses, de vomissements, danorexie et de pleur. Ces signes sont
dapparition tardive et un examen clinique trop prcoce peut savr faussement
rassurant. Le risque datteinte hpatique est important en cas de dose suppose
ingre (DSI) entre 10 et 15 g chez ladulte. Le dosage sanguin du paractamol
doit tre fait en urgence du fait de sa valeur diagnostique et pronostique.
La surveillance biologique (Paractamolmie, bilan hpatique et bilan dhmostase) doit tre rpte rgulirement (H0, H4 puis H12. Sur le plan thrapeutique, Il existe un antidote au paractamol, le N-actyl-cystine : Fluimucil
dbuter ds la suspicion dintoxication au paractamol avant mme lapparition
des signes cliniques). Le Fluimucil sera stopp la ngativation de la Paractamolmie.
Lhospitalisation en gastroentrologie peut savrer ncessaire en cas datteinte
hpatique. Une intoxication grave au paractamol pouvant aboutir une hpatite fulminante et la greffe.

2.6. Les antidpresseurs inhibiteur de la recapture de la srotonine (IRS)


Droxat, le Citalopram, le Prozac, lEffexor.
Ce sont des mdicaments utiliss pour traiter la dpression et les troubles obsessionnels compulsifs, ainsi que les troubles anxieux et les phobies.
En cas de surdosage, lintoxiqu peut prsenter un syndrome srotoninergique
(agitation, tremblements, sueur, diarrhe, trouble de la conscience, hyperther-

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mie, tachycardie, polypne). Il a galement t dcrit des troubles cardio-tensionnels, insuffisance rnale et rhabdomyolyse.
Il nexiste pas dantidote face un surdosage aux antidpresseurs IRS.
La surveillance est clinique et la prise en charge symptomatique. Un lavage gastrique et ladministration de charbon actif est prconis en labsence de contreindications dans lheure qui suit lingestion.
Les antidpresseurs tricycliques (ADT)
Le Laroxyl, le Prothiadem, le ludiomil.
Ce sont des molcules utilises dans le traitement au long cours des pisodes
dpressifs majeur et dans les douleurs neuropathiques priphriques.
Lors de lintoxication, la toxicit est troitement lie la DSI qui reprsente un
facteur pronostic. Un risque ltal existe dans lintoxication massive aux ADT.
Lintoxication aigu associe 3 tableaux :
Un effet stabilisant de membrane avec risque de trouble du rythme cardiaque
(modification de lECG et perturbations hmodynamiques).
Un syndrome neurologique srotoninergique.
Un syndrome anticholinergique.
Lintoxication par les ATD se singularise par lexistence dun temps de latence de
1 4 heures entre la prise du toxique et lapparition des premiers symptmes.
Cette phase trompeuse doit tre connue et ne doit pas faire sous-estimer la gravit de lintoxication.
Le seuil toxique est 500 mg, DSI laquelle le syndrome anti-cholinergique
apparat parfois accompagn de convulsions. La prise en charge correspond
une dcontamination gastro- intestinale prcoce, un traitement symptomatique
(ventilation artificielle si ncessaire, remplissage vasculaire et administration de
bicarbonates de sodium molaire en cas dlargissement du QRS) et une surveillance longue du fait dune demi-vie allonge.

2.7. Les antiinflammatoires non strodiens (AINS)


Bi Profenid, Ibuprofne ...
Les AINS sont des mdicaments trs largement utiliss dans le traitement symptomatique des affections douloureuses et inflammatoires.
La plupart des intoxications aigus par les AINS sont asymptomatiques lorsque
les signes dintoxications sont observs, ils sont gnralement bnins (douleurs
abdominales, nauses, vomissements, cphales, sensations vertigineuses et
bourdonnements doreilles. Dans quelques cas des complications plus graves ont
t observes : coma, hypothermie convulsions, troubles mtaboliques.
Il nexiste pas de dosage ni dantidote aux AINS.

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Le traitement est symptomatique.

2.7.1. Cas particulier de lacide acthylsalicylique (Aspegic)


Le symptme essentiel de lintoxication salicyle est lhyperventilation non
contrle par le patient. Les troubles respiratoires volue en 3 phases :
Alcalose respiratoire pure.
Alcalose respiratoire avec acidose mtabolique.
Acidose mixte.
Les autres symptmes associent nauses, vomissements, pigastralgies, hmatmse, hyperthermie avec dshydratation extra et intracellulaire, insuffisance
rnale.
Les examens biologiques reposent sur la gazomtrie et le dosage de la salicylmie avec la survenue de troubles svres en cas de rsultats suprieur
500 mg/l.
Le traitement est symptomatique avec une dcontamination digestive prcoce,
une ranimation hydrolectrolytique (alcalinisation des urines plus ou moins
hmodialyse).

2.8. Lintoxication lalcool thylique


Bien souvent banalise, lintoxication alcoolique reste aigu reste lintoxication la
plus frquente dont les consquences peuvent savrer dramatiques notamment
en cas dassociation dautres toxiques.
Aprs une absorption rapide par le tube digestif et une diffusion lensemble
du volume hydrique corporel, son mtabolisme est essentiellement hpatique. Le
pic de concentration jeun de lalcool thylique est atteint entre 30 et 45 minutes, la dcroissance est de 0,10 0,15 g/l/h.
La svrit de lintoxication alcoolique aigu dpend de la dose ingre mais
aussi de la vitesse avec lequel le pic dalcoolmie est atteint.
Le dosage de lalcool dans le sang affirme le diagnostic mais il nexiste pas de
paralllisme entre lalcoolmie et le tableau clinique.
Dans toute intoxication aigu par lalcool thylique, il faut savoir rechercher des
complications (hypoglycmie, hypothermie, collapsus tensionnel, pneumopathie
dinhalation), des lsions traumatiques et une prise mdicamenteuse associe.
Sur le plan toxicologique, lavage gastrique et administration de charbon activ
sont inutiles.
Le traitement est essentiellement symptomatique avec prvention des complications, le dpistage des consquences dune alcoolisation chronique, la recherche
de sevrage dans les suites de lintoxication et la mise en uvre dune prise en
charge de la conduite alcoolique addictive.

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2.9. Lintoxication au javel


Leau de javel est une solution dhypochlorite de sodium de calcium ou de
potassium utilis comme agent de blanchiment est largement diffus do sa frquence importante dans les intoxications accidentelles (accident de dconditionnement).
La solution concentre est un caustique majeure linverse de la solution dilue
qui est seulement irritante. La solution concentre est responsable en cas
dingestion dulcrations, de perforation et dhmorragie digestive pouvant volues en cas de squelles vers la stnose du tractus digestif. Le diagnostique sera
clinique avec visualisation des lsions par examen fibroscopique raliser partir
de la 6e heure. Le traitement par la suite sera symptomatique et/ou chirurgical.
Lingestion de solution dilue se traduit par une irritation avec brlures rtrosternales et pigastriques, nauses et vomissements. Le traitement consistera
ladministration de pansements digestifs durant plusieurs jours.

3. Les intoxications les plus graves


3.1. Intoxication aux digitaliques
Lintoxication par les digitaliques rsulte dune ingestion suicidaire ou dun surdosage facilit chez le sujet g par une altration de la fonction rnale.
Les manifestations initiales sont lapparition de troubles digestifs et neurosensoriels avec partir de la 6e heure des anomalies cardiovasculaires qui font la gravit du tableau clinique (troubles de la conduction et de lautomatisme).
La dure du tableau clinique dpend des proprits cintiques du digitalique :

Digitoxine

Digoxine

Absorption 2 heures (%)

100

60-70

Dlai daction (heures)

3-5

Demi-vie plasmatique (jours)

5-7

1-2

14-21

4-7

> 25 ng/ml

> 3 ng/ml

Dure daction (jours)


Dose toxique (dosage sanguin)
Dose toxique (ingestion)

2 5 g (adulte)

Facteurs pronostics pjoratifs : ge > 60 ans, sexe masculin, kalimie > 5 mmol/l,
existence dun Bloc Atrio-ventriculaire (BAV).

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La prise en charge ncessite :


Une hospitalisation avec transport mdicalis vers un service de ranimation.
Un traitement vacuateur : lavage gastrique prcoce (< 4 h) en labsence de
toute arythmie et aprs administration datropine, charbon activ renouveler
toutes les 6 h.
La correction des troubles hydro-lectrolytiques.
Un Traitement symptomatique des complications cardiaques : entranement
lectro-systolique, anti-arythmiques (lidocane).
Un traitement spcifique : antidote : Digidot qui reprsente le traitement de
1re intention aprs lchec de latropine en dose quimolaire en cas de menace
vitale et semi molaire en cas de facteurs de mauvais pronostics.

3.2. Intoxication linsuline


Lintoxication svre par linsuline est lune des rares intoxications qui peut tre
observe tous les ges de la vie, du nourrisson la personne ge, quil
sagisse dintoxications accidentelles, volontaires ou criminelles.
Sur le plan pidmiologique, les tudes europennes (10) voquent entre 4 et
8 % de mortalit imputable essentiellement une hypoglycmie svre.
Les manifestations typiques de lintoxication par linsuline sont surtout neurologiques et en reprsentent les causes principales dadmission (89 % des cas). Elles
sont secondaires lhypoglycmie et lencphalopathie hypoglycmique (11,
12).
Les symptmes apparaissent habituellement pour des valeurs de glycmie infrieure 1,65 mmol/l (0,3 g/l) et se rsument souvent un tat confusionnel,
ventuellement associ des pisodes dagitation. Nervosit, vertiges, sensation
de faim, sueurs, tremblements, anxit, tachycardie et palpitations les prcdent
parfois.
Les hypoglycmies profondes infrieures 0,55 mmol/l (0,1 g/l) se traduisent par
un coma profond hypotonique, avec dilatation et faible ractivit pupillaire,
pleur et respiration ample, apparaissent ensuite tat de mal pileptique et
dme crbral.
Le diagnostic sera facilit par le contexte souvent vocateur, la symptomatologie
et la constatation dune hypoglycmie. En priode symptomatique, le diagnostic
pourra tre tay par les dosages sriques simultans de linsuline, alors augmente, et du peptide C, dlvation moindre, tmoignant de lorigine exogne
de linsuline.
Labsence de facteur de gravit ou pronostique doit tre souligne.
Le traitement repose principalement sur ladministration prolonge de soluts
sucrs hypertoniques (30 50 %) associe au traitement symptomatique.
Lintoxication par linsuline est lune des rares intoxications pour lesquels le trai-

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tement spcifique prime sur le traitement symptomatique. Dans lintoxication par


linsuline, la place de la dcontamination digestive est limite.
La surveillance rapproche de la glycmie capillaire doit guider lapport glucos
dans son intensit et sa dure. Lintoxication svre par linsuline est une cause
de coma prolong, de squelles crbrales invalidantes et de dcs.

3.3. Intoxication la chloroquine


Le nombre dintoxications aigus reste rare cependant la facilit dobtention, du
stockage dans pharmacie familiale et le conditionnement (1 bote = 100 comprims, soit 10 g de chloroquine quivalent deux fois la dose mortelle) favorise
le risque dintoxication.
Lintoxication est redoutable par la prcocit (1 4 heures aprs ingestion) et la
gravit des troubles cardiovasculaires avec mise en jeu du pronostic vital sans
coma annonciateur.
Le mcanisme est le puissant effet stabilisant de membrane : anti-arythmique de
classe I (proche des quinidiniques) qui comporte :
action inotrope ngative,
vasodilatation,
trouble de la conduction intra-cardiaque.
Dose toxique : 2 g avec risque mortel des doses > 5 g en labsence de traitement. Le tableau initial est souvent faussement rassurant, mais un arrt cardiaque brutal et inopin peut survenir dans les 30 minutes qui suivent lingestion.
Les signes cardiaques peuvent sassocier dans un 2e temps lapparition de troubles mtaboliques, respiratoires et digestifs.
Concernant la prise en charge thrapeutique : ds le prhospitalier puis dans une
unit de ranimation, outre la dcontamination digestive avec administration
prcoce de charbon en labsence de contre-indication, il a t dcrit une action
bnfique du DIAZEPAM dans ce type dintoxication.
Le traitement spcifique tiendra compte des critres de gravit de lintoxication
(DSI, tension artrielle et allongement du QT) et du dlai coul depuis lingestion avec la mise en place de mesures de ranimation.

3.4. Intoxication aux AVK


3.4.1. Prviscan
Ce sont des mdicaments utiliss dans les pathologies thrombo-embolignes
(fibrillation auriculaire, valvulopathies mitrales et les prothses valvulaires) ainsi
que dans linfarctus du myocarde (IDM), en prvention des complications thromboemboliques et de la rcidive. Ils sont prescrits en traitement relais de lhparine
sur les thromboses veineuses et les embolies pulmonaires.

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Le surdosage en AVK est souvent involontaire du fait de la difficult de stabiliser


son taux plasmatique. Le diagnostic est souvent biologique avec un INR suprieur
la norme thrapeutique. Mais il peut saccompagner dhmorragies visibles
(pistaxis, gingivorragies, hmatomes) ou non visible (hmatome crbral ou
pritonal). Le pronostic vital peut tre mis en jeu.
Lantidote est la vitamine K1, elle peut tre administre par voie orale ou par
voie veineuse en cas dadministration de charbon activ.
La surveillance est base sur le contrle rapproch (toutes les 8 heures) de lINR
et de prendre le relais par lhparine pour poursuivre une couverture efficace par
anticoagulant.
Devant un syndrome hmorragique grave, la correction immdiate du trouble de
la coagulation peut-tre obtenu par ladministration de plasma frais congel ou
de facteurs vitamine K dpendant.

3.5. Intoxication la colchicine


Lintoxication la colchicine (colchimax) est rare mais potentiellement grave
(13) car responsable dune atteinte multi-viscrale avec dfaillance cardiaque,
respiratoire, hpatique, neurologique et hmatologique (hyperleucocytose, hypoplasie mdullaire).
Les signes cliniques apparaissent aprs un intervalle libre de 6 12 heures.
La svrit de lintoxication et le taux de mortalit sont lis directement la DSI.
Le diagnostique positif se ralise par un dosage de la colchicine urinaire.
Le traitement est bas sur une dcontamination digestive prcoce par lavage
gastrique et administration de charbon activ suivi dun traitement symptomatique par ranimation mdicale (maintien de lquilibre hydro-lectrolytique, correction des troubles hmatologiques et de la coagulation, antibiothrapie en cas
de fivre).

4. Conclusion
Les intoxications aigus volontaires ou accidentelles sont lorigine dune morbidit et dune mortalit significative, laccessibilits aux mdicaments varie au
cours du temps, lanalyse des diffrentes tudes retrouve que les grandes classes
pharmacologiques connues pour leur toxicit ne reflte cependant pas le quotidien des quipes des services durgencequi montre que des produits prescription plus limite peuvent tre une cause importante de prise en charge du fait
de leur toxicit.

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Rfrences bibliographiques
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