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La douleur peut provoquer une souffrance morale (perte du travail, perte du dialogue) à
laquelle on accorde plus d'importance à l'époque actuelle.
Nous recevons un patient pour une plainte, quels sont les points importants à appliquer :
Le patient vit de plus en plus longtemps malade mais vivant (maladie chronique), les
dossiers médicaux deviennent de plus en plus complexes. Il faut donc extraire à
chaque consultation une plainte principale (la cause de la venue du patient chez
nous) par simple ECOUTE du patient.
Il faut éviter les interférences, les préjuger (avis de nos collèges, dossier médical,
antécédents) et se focaliser sur ce que le patient raconte
Gardons en tête que notre but est d'établir un diagnostic correct de l'affection du
patient, « Ce diagnostic répond-il à la plainte du patient ? »
Tout nous pousse à ne plus faire d'examen clinique (Scanner, etc., ...)
Il faut déshabiller les gens, observer (en rapport avec la plainte)
2.1 Localisation, profondeur, irradiation, latéralisation (gauche, droite, équivalent) : lui demander
de MONTRER
Échelle de 1-10 (mais pas minimiser une douleur à 2/10, si elle est constante, le patient
ne la supportera plus au même titre qu'une douleur à 8/10)
La douleur le réveille-t-il ?
Heure par jour, nombre de jour par mois/an
Continue
DERNIÈRE RÉVISION : 2
Pr. Banse DCA – 01 – 20/09/16 Paridans Orlane
Il faut toujours expliquer le diagnostic au patient : c'est la première personne à informer ! (Il
n'est pas autorisé de donner des informations à la famille alors que le patient ne les a pas
reçus)
3.2 Informer correctement la famille (car le patient n'aura peut-être pas assez de compréhension
pour l'expliquer correctement)
Le patient est d'ailleurs souvent moins stressé que la famille soit au courant (mais toujours
avec l'accord du patient), cela va permettre un meilleur soutient (essentiel)
Lui demander de la voir, tout en précisant que c'est urgent : « la situation se dégrade,
appeler moi dès que vous pouvez » (même s’il est déjà mort)
Ne pas déléguer l'annonce à quelqu'un d'autre, la personne la mieux informée de la
situation médicale doit pouvoir répondre aux questions de la famille
Par fatigue : le patient ne comprend pas la finalité des soins --> soucis de
communication
Il faut éclairer le patient et la famille, leur expliquer ce qui est le mieux, pourquoi, ...
Il faut prendre le temps d'écouter quelle est la finalité de cette décision (la souffrance
en fin de vie, la dignité, ...) --> nous devons avoir le même objectif de dignité
DERNIÈRE RÉVISION : 3
Pr. Banse DCA – 01 – 20/09/16 Paridans Orlane
3.5 Enfant :
3.7 Médico-légalement :
DERNIÈRE RÉVISION : 4
Pr. Vanpee DCA – 02 – 04/10/16 Paridans Orlane
1 Une patiente de 49 ans est dans un avion depuis 2-3h lorsque brutalement elle présente une
hémiplégie droite (paralysie faciale et complète du membre sup, parésie membre inf.) et une
aphasie. Le vol doit encore durer 6h et nous sommes le seul médecin à bord.
AVC --> Demander s’il est possible d’atterrir sans mettre en péril la vie des autres
passagers --> ne pas hésiter, car un AVC doit être pris en charge dans les 3h (Si AVC de
type ischémique : thrombolyse, ...)
DERNIÈRE RÉVISION : 5
Pr. Vanpee DCA – 02 – 04/10/16 Paridans Orlane
DERNIÈRE RÉVISION : 6
Pr. Vanpee DCA – 02 – 04/10/16 Paridans Orlane
Syndrome de compression de la v. Iliaque par l'artère iliaque qui a favorisé la formation d'un
caillot qui s'est embolisé et qui a provoqué un AVC et une embolie pulmonaire
asymptomatique. Ce caillot est survenu dans un contexte d'hypercoagulabilité lié à la
présence d'un syndrome paranéoplasique (tumeur dans le rein droit)
Récidive d'AVC 5 jours après par conséquence de la thrombolyse.
Pour éviter les récidives d'AVC, on va fluidifier le sang avec des anticoagulants, fermer le
foramen ovale, placer un filtre cave inférieur pour bloquer les éventuels caillots qui
pourraient remonter dans la VCI.
2 Un patient de 30 ans arrive aux urgences avec une hémiplégie et une aphasie sans aucun ATCD
DERNIÈRE RÉVISION : 7
Pr. Vanpee DCA – 03 – 11/10/16 Paridans Orlane
Motif d’hospitalisation : trouble de type paranoïa (se sent observée, épiée, l’impression que son
entourage complote contre elle) recensé par sa famille depuis quelques mois
Elle travaille au niveau des ressources humaines, doctorante, sans ATCD psychiatriques.
DERNIÈRE RÉVISION : 8
Pr. Vanpee DCA – 03 – 11/10/16 Paridans Orlane
Résumé de la plainte : Patiente de 37 ans avec trouble paranoïaque secondaire, anémie et perte de
poids avec bon appétit. A l’examen clinique je retiens un nodule thyroïdien.
DERNIÈRE RÉVISION : 9
Pr. Vanpee DCA – 03 – 11/10/16 Paridans Orlane
SECONDAIRE
1. Neurologique : tumeur cérébrale primitive (céphalée plutôt matinales) ou secondaire (méta
cérébrales, lymphome), traumatismes
2. Non neurologique (problèmes médicaux) :
o Thyroïde : hypo- et hyper- donne des problèmes psy
o Médicamenteux (Parkinson, sevrage tabagique, retrait de médicaments, drogues)
o Hypoglycémie à répétition, infectieux chronique (Lyme : neuroborréliose, syphilis)
Epilepsie avec trouble psy itératif
Aura migraineuse
Embole septique sur endocardite, AVC
Problème hépatique : confusion sur encéphalopathie hépatique
Maladie de système : lupus
Maladie de Wilson (intox au cuivre)
Porphyrie
Carences :
Anémie pernicieuse de Biermer : maladie auto-immune avec perte du facteur
intrinsèque manque d’absorption de la vitamine B12 dans l’iléon terminal
troubles psy (parano), troubles neuro (paresthésie), confusion
Maladie Cœliaque
Carence en fer : ne donne pas de trouble neuropsychiatrique
Carence en vit D : trouble psychiatrique de type psychose
DERNIÈRE RÉVISION : 10
Pr. Vanpee DCA – 03 – 11/10/16 Paridans Orlane
Après plusieurs mois de compensation hormonales, on n’arrive pas à atteindre l’équilibre (le dosage
reste faible) trouble d’absorption !
- Parasite : tænia
- Diabète type 1
- Hyperthyroïdie
- Malabsorption
DERNIÈRE RÉVISION : 11
Pr. Mahllem DCA – 04 – 18/10/16 GUIOT Damien
DERNIÈRE RÉVISION : 12
Pr. Mahllem DCA – 04 – 18/10/16 GUIOT Damien
/ ! \ Pertes de sang très abondantes EXCLURE un décollement placentaire car ça peut être mortel
et pour l’enfant et pour la mère.
5. Vignette clinique 2 :
Patiente de 30 ans, 26e semaines se présente aux urgences pour des pertes sanguines à domicile La
patiente pense qu’elle fait une fausse couche.
- Contractions douloureuse
- G2P1 Première grossesse = accouchement normal par voie passe à terme d’un petit garçon
de 3500g
- Pas de notion de chute
- Pas de tabagisme
- Pas d’antécédents particuliers
- Perte ROUGE très abondante elle a dû se changer 3 fois Serviette hygiénique bien imbibée
- Pas de rapport ni d’examen récent Perte de sang post RS possible
- Pas de médicaments hormis les ses vitamines
DERNIÈRE RÉVISION : 13
Pr. Mahllem DCA – 04 – 18/10/16 GUIOT Damien
Regarder le rythme de basse et regarder s’il y a des oscillations et des variations du rythme cardiaque.
Ici on a des accélérations il en faut maximum 3 sur 5 minutes. Ici l’enfant à l’air d’aller assez bien
1.2 Diagnostic
DERNIÈRE RÉVISION : 14
Pr. Mahllem DCA – 04 – 18/10/16 GUIOT Damien
Urgences obstétricales :
Saignement rouge foncé, brun, douleur abdominale intense et contracture utérine
Favorisé par le tabac
Risques fœtaux : altération des échanges foeto-placentaires, hypoxie, souffrance
fœtale et mort in utéro
Risques maternels : troubles de la coagulation, choc hémorragique et décès
maternel
6. Vignettes clinique 3
DERNIÈRE RÉVISION : 15
Pr. Mahllem DCA – 04 – 18/10/16 GUIOT Damien
- Examen clinique
Pas d’écoulement
TV très douloureuse
- Bilan sanguin
GB élevé
Syndrome inflammatoire
- Echographie Ici non contributive mais comme la clinique est fortement typique
d’appendicite réalisation IRM
- Tocométrie : quelques petites contractions
- Analyse urinaire dès que suspicion d’une IU
GYNÉCOLOGIQUE
- Torsion d’un kyste de l’ovaire : douleur assez brutale, nausées, vomissements. Absence de
fièvre. Diagnostic au toucher vaginal (Douglas sensible) et à l’échographie.
Traitement chirurgical
- Nécrose aseptique d’un fibrome : douleur intense avec troubles digestifs, parfois fièvre,
utérus sensible. Diagnostic échographique.
Traitement médicamenteux (antalgiques et antiinflammatoire)
URINAIRE
- Infection urinaire : mictalgies, brûlures mictionnelles, diagnostic au SUCU
Traitement antibiotique
- Pyélonéphrite aiguë : douleur au niveau du flanc irradiant vers la région lombaire. Pollakiurie,
parfois hématurie. Diagnostic au SUCU, à l’échographie des voies urinaires.
Traitement Antibiotique
- Colique néphrétique : douleur liée au passage d’un calcul dans les voies urinaires pendant la
grossesse. Pas de position antalgique. Pollakiurie, mictalgies. Diagnostic à l’échographie des
voies urinaires, faire une analyse d’urines filtrées.
Traitement antispasmodique et antiinflammatoire
DERNIÈRE RÉVISION : 16
Pr. Mahllem DCA – 04 – 18/10/16 GUIOT Damien
DIGESTIVE
- Appendicite aiguë
- Cholécystite aiguë =rare et le plus souvent favorisée par des lithiases vésiculaires. Douleur
hypochondre droit ou épigastre irradiant vers la région lombaire droite ou vers l’épaule. Signe
de Murphy à l’examen clinique. Bilan sanguin : hyperleucocytose, CRP. A l’échographie,
visualisation d’une vésicule inflammatoire +/- lithiases.
Traitement antalgique, AB puis chirurgical
- Occlusion intestinale = favorisée par des antécédents de chirurgie abdominale, par la présence
d’adhérences et de brides. Présence de douleurs abdominales, de nausées et de vomissements
et d’arrêt de matières et de gaz. Diagnostic a la Rx Abdo : présence de niveaux hydro-aériques.
Traitement chirurgical
- Syndrome d’Ogilvie = dilatation colique sans collection d’aval. Présence de nausées,
vomissements, douleurs abdominales.
Traitement : sonde gastrique, coloscopie si nécessaire.
- Pathologies rares : perforation d’un ulcère, hernie étranglée, rupture splénique
DERNIÈRE RÉVISION : 17
Pr. Vanpee DCA – 05 –25/10/16 Paridans Orlane
!!! L’HYPOGLYCEMIE EST TUYAU DANS LE DIAGNOSTIC DE COMA (pénalité si on passe à côté) !!!
Le gardien ne sait pas s’il est diabétique. On calcule sa glycémie : 10mg/dl injecter une ampoule glucosée i.v.
(corrige l’hypoglycémie). Malgré cela, il ne se réveille pas.
Demande de transfert dans un service d’urgence, mais l’ambulance arrive dans 30 minutes.
4. Examen clinique
- Glasgow : 6-7
- Pas de signe de trauma crânien
- Regarder la taille des pupilles : ici pupille isochore
Si rétractée bilatérale Dérivés d’opiacés vérifier les autres paramètres qui devraient être :
hypotension, bradypnée et bradycardie = coma calme
Si dilatée bilatérale cocaïne vérifier les autres paramètres qui devraient être :
hypertension, tachypnée et tachycardie = coma agité
- Examen neuro :
Réflexe pupillaire : droit perturbé
Réflexe de Babinski
DERNIÈRE RÉVISION : 18
Pr. Vanpee DCA – 05 –25/10/16 Paridans Orlane
1) Biologie
Hb : 14.6
GB : 6100
Plaquettes : 197.000 (la cirrhose peut donner une hypoplaquettose par hypersplénisme,
l’alcool peut donner une hypoplaquettose)
Sodium : 138 normal
Potassium : 4.5 normal
Glucose : 163 aucun intérêt car on est intervenu
Calcium : 8 (>8.5)
Phosphore : 6 (<4.5)
Verifier l’albumine (variation par diminution du transporteur)
Vérifier le Rein (variation par élimination) créatinine : 1.66 (0.92 il y a 6 semaines)
Urée : 10
Protéines tot : 5.5 légèrement diminué
GOT : 3944 (<50) (25 il y a 6 semaines)
GPT : 3767 (<50) (49 il y a 6 semaines)
Face à une cytolyse hépatique majeure
Bilirubine tot : 10 fortement augmentée
NH3 : 306 (<48)
DERNIÈRE RÉVISION : 19
Pr. Vanpee DCA – 05 –25/10/16 Paridans Orlane
2) Echographie hépatique
Syndrome de Budd-Chiari = dilatation des v. sus-hépatiques (possible par occlusion de la VCI,
…) rechercher cette dilatation : Aucune ici
Voie biliaire dilatée : non
Cholécystique alithiasique (lors de situation de stress) : oui
3) Ph veineux : 7.8 Acidose lactique
Calcul du trou anionique : Acidose avec trouble anionique élevé ici
A l’anamnèse :
- Gamma GT augmenté :
Cholécystite
o Gamma-GT augmenté
Angiocholite (surtout si état septique avec) :
o Douleur épigastrique (hypochondre droit)
o Frisson
o Ictère
o Température
o Selles blanches et urines foncées
- Insuffisance hépatique
Hypoglycémie : signe que le foie commence à lâcher
Protéine (albumine) diminue
Trouble de la coagulation INR 11 (nle = 1) !! NE PAS PONCTIONNER L’ASCITE AVEC UN INR
AUSSI ELEVE !!
Ascite
Causes :
1. Hépatite virale :
CMV, EBM et Herpès : Tous IgG mais pas IgM (ANCIEN)
Hépatite A : IgG mais pas IgM
Hépatite B : IgM et Ag de surface positif et analyse quantitative : élévation
de l’ADN du virus dans le sang
Rem : peut-être attraper une 2e fois l’hépatite B ? Oui car sérotypes
différents et on peut perdre son immunité !
2. Médicamenteuse : Paracétamol
Rem : beaucoup de médicament peuvent donner une hépatite médicamenteuse, mais ici
on parle de cytolyse majeure)
Prit 3g
3. Budd-Chiari (thrombose des v. sus-hépatiques)
4. Toxiques : Champignon
Pas prit
5. Hépatite alcoolique aigue : GOT > GPT
6. Hypoxie (foie très sensible !) : état hémodynamique instable
Choc septique (pneumonie, angiocholite, …)
Choc cardiogénique (décompensation cardiaque D)
DERNIÈRE RÉVISION : 20
Pr. Vanpee DCA – 05 –25/10/16 Paridans Orlane
8. Syndrome de Reye : Aspirine chez l’enfant atteinte d’une pathologie virale aigue
9. Maladie de Wilson (C'est une maladie héréditaire dans laquelle le cuivre de l'organisme n'est pas éliminé
correctement) : anneau de Kayser-Fleischer + doser la céruloplasmine
Céruloplasmine : 33 normale
10. Cancer ou lymphome : infiltration massive du foie
8. Diagnostic
Homme de 32 ans, coma sur insuffisance hépatique aigue à cytolyse hépatique majeure entrainant une
probable encéphalopathie hépatique sévère. Cause : Hépatite B
9. Suite thérapeutique
Malgré la prise en charge, la pathologie était trop avancée, le patient est décédé.
DERNIÈRE RÉVISION : 21
Pr. Lefebvre DCA – 06 –06/12/16 GUIOT Damien
Les hémoptysies
1. Vignette clinique :
Monsieur de 37 ans, Depuis quelques jours il crache du sang Se rend dans l’hôpital de sa région, Il est
ouvrier carreleur
ANAMNÈSE
- 1ère épisode d’hémoptysie
- Seul antécédent : opération du ménisque il y a quelques années
- Expectoration avec du sang rouge Quantité = quelques mouchoirs
- Fume 15 année paquet Toussotait déjà un peut le matin
- Pas de changement de la voix
- Pas de prise de médicament en chronique
- Demander s’il n’a pas retrouvé de sang dans ses sécrétions nasales = épistaxis postérieure
- Pas de douleurs pulmonaire associée
- Pas de fièvre
- Pas de vomissement récent hématémèse
- Pas de maladie du sang dans la famille
- Perte de 2 kg sur le dernier mois
- Transpire la nuit
- Appétit est bon
- Il boit « comme tout le monde » En fait il est alcoolique ; il a même fait un sevrage en cours
d’hospitalisation
- Pas de voyage récent
- Pas de notion de traumatisme
- Origine belge
EXAMEN CLINIQUE
- Paramètre de choc RAS : pas essoufflé, pas de t, tension normale, pouls normal, …
- Observation de la bouche pour exclure une cause buccale Ici pas d’anomalie buccale hormis une
hypertrophie gingivale
- Pas d’adénopathie
- Auscultation clinique normale au niveau cardio-pulmonaire
- Patient NC-NH
DERNIÈRE RÉVISION : 22
Pr. Lefebvre DCA – 06 –06/12/16 GUIOT Damien
BIOLOGIE
- CRP : 20 mg/dL
- GB : 12000 mais formule surtout neutro
- Hémoglobine : 14 OK
Syndrome inflammatoire relativement faible
RADIO DE THORAX
- Présence d’une masse excavée au niveau du poumon droit
SCANNER
- Masse excavée
FIBROSCOPIE
- Aucune anomalie endoluminale
- Culture bactérienne : RAS
- Cytologie : RAS
DERNIÈRE RÉVISION : 23
Pr. Lefebvre DCA – 06 –06/12/16 GUIOT Damien
- Envoi en culture pour essayer de faire pousser un BK mais c’est long donc on n’attend pas les
résultats pour prendre le patient en charge
- Examen direct des crachats : pas de mise en évidence de bacille
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL :
- Endocardite lente de la tricuspide avec emboles septique dans le poumon et dans les doigts
mais ici on a un examen clinique cardiaque rassurant
- Emboles de cholestérol mais le patient à peu de FR
- FA qui envoie des emboles
- Maladie de burger = beaucoup plus progressive
- Médicaments qui peuvent donner des ischémies périphériques :
Interféron
Bléomycine
Adrénaline
Vasoconstricteurs
Dérivée de l’ergot = médicament utilisé dans le traitement des migraines
- Connectivites et vasculites
Etant donné que les médecins ont réalisé un ECG et une écho cœur et qu’ils semblent être tout à
fait normale, on peut raisonnablement écarter les hypothèses de FA, d’d’endocardite lente.
L’hypothèse qui est la plus à explorer est l’hypothèse d’une connectivité au vu de l’atteinte multi
systémique et à la vue de la symétrie de l’atteinte.
DERNIÈRE RÉVISION : 24
Pr. Lefebvre DCA – 06 –06/12/16 GUIOT Damien
DERNIÈRE RÉVISION : 25
Pr. Lefebvre DCA – 06 –06/12/16 GUIOT Damien
Dans notre cas, on a mis en évidence des c-ANCA positif ce qui confirme une maladie de Wegener.
Mais le patient ne semble pas s’améliorer sous traitement corticoïdes. La maladie à même tendance à
progresser. On peut observer une nécrose des dernières phalanges de chaque doigts Besoin d’une
amputation des phalanges distales assez mal vécues par le patient.
Au vu du manque de contrôle de la maladie, on ajoute en plus de la corticothérapie un
immunosuppresseur de type cyclophosphamide.
PROGRESSION DE LA MALADIE
1. ATTEINTE NERVEUSE :
Lorsqu’il vient pour sa 4eme cure de cyclophosphamide
- Le patient arrive en steppant Atteinte du nerf sciatique poplité externe avec des
paresthésies et des troubles de la sensibilité.
- Le patient présente également une atteinte du nerf radial avec des paresthésies et des
troubles de la sensibilité
Probablement dû à une atteinte des vasa vasorum
- Atteinte de type mononévrite = Atteinte du territoire d’un seul nerf
- Atteinte de type mononévrite multiple = Atteinte de plusieurs nerfs çà et là ≠ atteinte de
type polyneuropathique
2. ATTEINTE CARDIAQUE
- Le patient raconte également que lorsqu’il va se promener ou lorsqu’il fait un effort, il ressent
des douleurs thoraciques antérieurs constrictives Douleur de type angor qui peuvent être
due à une coronarite.
- Lorsqu’on réalise des tests d’effort on peut mettre en évidence une hypoperfusion
myocardique dans les territoires inférieur et postérieur Réalisation d’une coronarographie
et pose de Stent mais le patient va récidiver et va nécessiter plusieurs interventions et «
restentage ».
Au vu de l’évolution de la maladie malgré un traitement immunosuppresseur et par corticothérapie
on a décidé d’augmenter la dose.
DERNIÈRE RÉVISION : 26
Pr. Lefebvre DCA – 06 –06/12/16 GUIOT Damien
- Pas de méléna
- Douleur profonde
- Pas d’anomalie à l’examen anal
- Pas de dysurie pas de pollakiurie
- Pas d’anomalie de l’examen abdominal
- Douleur au TR Au niveau de la loge prostatique
- Pas d’anomalie à la biologie et à la culture d’urine
CT Mise en évidence d’une masse périprostatique de forme nodulaire Réalisation d’une biopsie
par voie transrectale Sarcome très indifférencié
On décide d’opérer le patient afin de lui enlever cette masse périprostatique mais 15 jours plus tard
lorsqu’il entre à l’hôpital la veille de l’intervention, le patient présente de la température.
On redemande un scanner pour faire le point sur l’avancement la tumeur. Malheureusement c’est la
tumeur qui s’est développé et elle atteint désormais les corps caverneux. On décide donc de faire une
cure de radiothérapie pour essayer de limiter la progression du cancer et pour essayer de soulager ses
symptômes.
DERNIÈRE RÉVISION : 27
Pr. Baeck DCA – 07 –13/12/16 GUIOT Damien
- Femme de 70 ans
- Plainte principale = prurit insomniant et généralisé depuis 3 mois
- Vit seule à domicile
- Antécédents médico-chirurgicaux : Fracture de hanche il y a 4 mois (Hospitalisation + revalidation)
Séjour dans une zone « communautaire »
- Médicaments : lisinopril et alprazolam Pas de nouveau médicament
- Pas de température
DERNIÈRE RÉVISION : 28
Pr. Baeck DCA – 07 –13/12/16 GUIOT Damien
TRAITEMENT
- Ivermectine (Stromectol®) 1co/20kg de poids corporel J1 et J14
- Permethrine 5% (zalvor crème®) J1 et J7 Laisser agir pendant 8h
- Lavage linge de lit et vêtement 60°C
- Traitement de la famille et personnes vivant sous le même toit même s’ils sont asymptomatiques
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
- Piqures d’insecte diffuses (ex : punaises) +/- prurigo strophulus (papules-bulles, réaction immune suite
à des piqûres d’insecte)
- Prurigo : Lésions prurigineuses papuleuses et/ou nodulaires, entretenues par le grattage.
Physiopathologie mal connue (interactions complexes entre terminaisons nerveuses, neuropeptides,
cellules inflammatoires et vasculaires) Atteinte en cercle vicieux
- Dermatite atopique avec eczéma de contact surajouté
- Pemphigoïde bulleuse débutante : patient âgé, prurit souvent isolé au départ et apparition plus tardive
des bulles, absence d’histoire familiale de prurit. Au stade débutant, le diagnostic doit être confirmé par
examen histologique, immunofluorescence directe et indirecte et examen biologique
- Prurit secondaire à une pathologie « interne » : leucémie/lymphome, cholestase, insuffisance rénale,
anémie, diabète, parasitose interne (toxocarose, anguillulose, y penser si séjour à l’étranger) Ne
jamais oublier
DERNIÈRE RÉVISION : 29
Pr. Baeck DCA – 07 –13/12/16 GUIOT Damien
DERNIÈRE RÉVISION : 30
Pr. Baeck DCA – 07 –13/12/16 GUIOT Damien
TRAITEMENT
- Corticothérapie par voie systémique, relayée par voie orale
- +/- immunosuppresseur
- +/- hydroxychloroquine (Plaquénil®) pour l’atteinte cutanée
- Local : Ecran solaire 50+, dermocorticoïdes, immunomodulateurs
topiques
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL :
- Lupus érythémateux chronique : évolution + lente, lésions
érythémato-squameuses atrophiques +/- trouble pigmentaire. Rarement associé à des atteintes
systémiques.
- Eczéma de contact : aigu ou plus chronique (aspect d’eczéma). Attention parfois l’allergène responsable
peut être un cosmétique utilisé depuis longtemps. Prurit +/- douleur. Pas de symptômes généraux
- Erysipèle : évolution rapide. Parfois porte d’entrée facilement identifiable (plaie) mais pas toujours.
Œdème + chaleur + douleur +/- fièvre et adénopathies (Attention à la thrombophlébite du sinus
caverneux en cas d’érysipèle du visage ou cellulite maligne de la face) Toujours bien chercher la porte
d’entrée
- Rosacée = pas en aigu : Papules et pustules +/- fond de couperose Peuvent former des plaques
- Angioedème : Début brutal. Persiste moins de 72h. Lésion douloureuse le plus souvent présence de
lésions d’urticaire ailleurs (mais pas toujours !). Contexte de virose ou prise d’un médicament ou
aliment. Attention si allergie immédiate (ex. aliment, médicament ou contact) atteinte laryngée possible
donc urgence !
- Sébopsoriasis : Pathologie chronique. Psoriasis des zones séborrhéiques du visage, du cuir chevelu et
des oreilles. Rechercher la présence de psoriasis à d’autres endroits du corps Souvent présence
d’antécédent familiaux
- Dermatite séborrhéique : Pathologie chronique, fréquente. Lésions érythémato-squameuses, jaunâtres,
grasses des régions séborrhéiques du visage. Souvent associée à des « pellicules » au niveau du cuir
chevelu
DERNIÈRE RÉVISION : 31
Pr. Baeck DCA – 07 –13/12/16 GUIOT Damien
DERNIÈRE RÉVISION : 32
Pr. Baeck DCA – 07 –13/12/16 GUIOT Damien
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
- DERMATITE ATOPIQUE : DOUBLE PLI SOUS-PALPEBRAL DE DENNIE-MORGAN, ASPECT SOMBRE DES PAUPIERES,
ASPECT SEC, ECZEMATEUX, ERYTHEMATO-SQUAMEUX
- ECZEMA DE CONTACT : PEUT-ETRE AIGU OU CHRONIQUE. ASPECT ECZEMATEUX. PEUT-ETRE LIE A UNE CONTACT
DIRECT (MAQUILLAGE, SHAMPOOING, …) OU INDIRECT MANUPORTE (VERNIS A ONGLE, FAUX ONGLES, ...) OU
AEROPORTE (PARFUMS, AEROSOLS, ...)
- ANGIOEDEME : DEBUT BRUTAL. PERSISTE MOINS DE 72H. LE PLUS SOUVENT PRESENCE DE LESIONS D’URTICAIRE
AILLEURS (MAIS PAS TOUJOURS !). CONTEXTE DE VIROSE OU PRISE D’UN MEDICAMENT OU ALIMENT. ATTENTION
SI ALLERGIE IMMEDIATE (EX. ALIMENT, MEDICAMENT OU CONTACT) ATTEINTE LARYNGEE POSSIBLE DONC
URGENCE !
- ŒDEME DE PAUPIERES DE CAUSES SYSTEMIQUES : ANEMIE FERRIPRIVE (ŒDEMES BLANCS), HYPERTHYROÏDIE
(ŒDEMES ROUGES DE LA MALADIE DE BASEDOW), HYPOTHYROÏDIE (ŒDEMES BLANCS DES 4 PAUPIERES,
RAREFACTION DE LA QUEUE DU SOURCIL SIGNE DE HERTOGH), GLOMERULONEPHRITE AIGUE (4 PAUPIERES
ATTEINTES), DERMATOMYOSITE (ERYTHEME HELIOTROPE, SIGNE DU REVOLVER, PAPULES DE GOTTRON)
- ŒDEME SUR PSYCHOTROPES FREQUENT !! : SOUVENT UN PEU ASYMETRIQUES PLUS MARQUE D’UN COTE CAR
SOMMEIL PLUS PROFOND ET PEU DE MOUVEMENTS PENDANT LE SOMMEIL ET DONC ON DORT TOUJOURS DANS
LA MEME POSITION SUR LE COTE GAUCHE OU LE COTE DROIT. ŒDEME MATINAL QUI DISPARAIT PENDANT LA
JOURNEE.
- COMPRESSION DU CHIASMA OPTIQUE (UNILATERAL) URGENCE !!
DERNIÈRE RÉVISION : 33
Pr. Baeck DCA – 07 –13/12/16 GUIOT Damien
DERNIÈRE RÉVISION : 34
Pr. Baeck DCA – 07 –13/12/16 GUIOT Damien
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL :
- Rash maculo-papuleux médicamenteux (amoxicilline) sur virose (CMV / EBV) : conjonction d’une prise
médicamenteuse (amoxicilline, souvent donné pour une angine) dans un contexte viral (CMV ou EBV).
Pas allergique. Ne contre-indique pas la reprise ultérieure du médicament
- Pustulose exanthématique aigue généralisée (PEAG) : Toxidermie sévère mais d’évolution souvent
favorable. Rash érythémateux diffus, symétrique, recouvert de multiples pustules blanches
- DRESS : Toxidermie sévère. Rash variable, érythémato-papuleux voire érythrodermique. Œdème des
extrémités et du visage. Atteintes systémiques (adénopathies, hépatite, néphrite, pneumopathie…), et
hyperéosinophilie. Réactivation de virus du groupe herpès fréquente. Délai très long entre prise du
médicament et apparition du rash.
- Syndrome de Stevens-Johnson/Lyell : toxidermie très sévère. Risque élevé de mortalité. Nécrose de
l’épiderme. Début sous forme de macules érythémateuses ou « fausses cocardes ». Décollement cutané
progressif avec mise à nu du derme rouge vif, suintant. Comparable aux grands brûlés. Signe de Nikolski
positif. Urgence diagnostic et de prise en charge
- Erythème polymorphe (mycoplasme/herpès) : lésions en cocarde typique (3 zones concentriques).
Jamais de cocardes typiques dans le syndrome de Lyell. Cela doit rassurer et faire rechercher une
étiologie virale Cocarde typique = tout à fait rassurante
- Rash viral : Rash très polymorphe (érythémateux, érythémato-papuleux, …) souvent symétrique et
généralisé. DD difficile avec un rash médicamenteux. Importance de l’interrogatoire (médicaments,
symptômes généraux, …) et de l’examen clinique (foyer infectieux, …)
- Urticaire : papules fugaces migratrices. Evolution aigue ou chronique. Causes multiples notamment
médicamenteuses, alimentaires, infectieuses. Attention à l’urticaire chronique spontanée, pathologie
tout à fait individualisée
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DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL :
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R/ ET PRISE EN CHARGE :
- Toujours réaliser une biopsie cutanée pour examen histologique et immunomarquages et
biologie moléculaire
- Examen clinique complet (notamment palpation des aires ganglionnaires)
- Bilan hémato afin d’exclure une atteinte extra-cutanée de lymphome
- R/ PUVAthérapie, dermocorticoïdes puissants, chimiothérapie topique (Targretin®) ou
systémique (si att syst)
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL :
- Psoriasis : lésions érythémato-squameuses +/- infiltrées et très bien délimitées. Signe de la
tache de bougie et de la rosée sanglante : « blanchit quand on gratte puis saignote ».
Rechercher une atteinte des plis (psoriasis inversé), atteinte des ongles (dépressions en dé à
coudre), des douleurs articulaires. Souvent antécédents personnels ou familiaux de psoriasis.
- Eczéma nummulaire : Plaques arrondies assez bien délimitées, souvent microvésiculeuses
et/ou très excoriées, voire suintantes. Très prurigineux. Souvent antécédents personnels ou
familiaux d’atopie
- Tinéa incognita : mycose cutanée superficielle dont la clinique a été modifié par l’application
de dermocorticoïdes. Plaques érythémato-squameuse. Parfois bordure un peu plus marquée
ou présence de quelques pustules. Toujours penser à déshabiller complètement le patient car
parfois plusieurs localisations (tinéa corporis + pied d’athlète). Questions importantes :
aggravation sous/post dermocorticoïdes ? Animaux à la maison ?
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DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL :
- Tinéa (roue de Sainte-Catherine) : mycose cutanée superficielle. Plaques érythémato-squameuse.
Parfois bordure un peu plus marquée ou présence de quelques pustules. Toujours penser à déshabiller
complètement le patient car parfois plusieurs localisations (tinéa corporis + pied d’athlète). Questions
importantes : aggravation sous/post dermocorticoïdes ? Animaux à la maison ?
- Pityriasis rosé de Gibert (médaillon principal)
- Erythème chronique migrant : stade débutant d’une borréliose sérologie encore négative souvent.
Macule érythémateuse d’évolution centrifuge. Débute quelques jours ou semaines après morsure de
tique. Asymptomatique. Attention importance du traitement pour éviter atteinte d’autres organes.
R/doxycycline 2x100mg 10j.
- Vasculite urticarienne : cliniquement éruption urticarienne avec une histologie de vasculite. Lésions peu
mobiles (persistent plus longtemps au même endroit) et peu prurigineuses, et laissent souvent une
pigmentation résiduelle. Souvent associée à des perturbations biologiques et symptômes systémiques
(arthralgies, fièvre, atteinte rénale...). Peut aussi être associée à une maladie systémique (lupus), une
infection (hépatite B et C), la prise d’un médicament.
- Erythème polymorphe : réaction immune en présence d’une infection (souvent herpès simplex ou
autres virus-bactérie). Lésions en cibles, en cocardes. Parfois bulleux. Atteinte préférentielle des
extrémités +/- muqueuses, puis parfois extension.
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DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL :
- Dyshidrose : Bulles exclusivement localisées sur les bords latéraux des doigts et au niveau des paumes
des mains
- Eczéma de contact vésiculo-bulleux : souvent contact aigu. Principaux allergènes en cause : chrome
(ciment, chaussures), PPD, … Très prurigineux.
- Psoriasis palmo-plantaire : Lésions bien délimitées avec présence de pustules blanchâtres ou séquelles
de pustules brunâtres. Antécédents personnels ou familiaux de psoriasis fréquents. Attention aux
psoriasis induit médicamenteux
- Porphyrie cutanée tardive : trouble du métabolisme des porphyrines. Localisation des lésions sur les
zones découvertes. Bulles fugaces suivies d’érosions + fragilité cutanée. Bio : perturbation hépatique et
hyperferritinemie. Confirmation du diagnostic : dosage des métabolites des porphyrines dans les urines
et les selles.
- Phytophotodermatose : Lésions induites par l’association d’un contact avec une plante (toxique) et
l’exposition solaire. Souvent lésions figurées, bien délimitées. Exemples : Grande Berce, figuiers, citrons,
….
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9. Vignette 9 : nodule
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ATTENTION : Une mélanome n’est pas toujours pigmenté ! Souvent diagnostic retardé des mélanomes
achromiques !!!!! Patients de tous âges !!
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DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL :
- CBC : nodule rosé à couleur chair ou érythémateux, parfois saignotant, nécrotique ou ulcéré.
Confirmation du diagnostic par l’histologie. Fréquent+++. FF : exposition soleil ++, traitement
immunosuppresseur
- CSC : nodule kératosique, saignotant, nécrotique. Confirmation du diagnostic à l’histologie.
Fréquent+++. FF : exposition soleil ++, traitement immunosuppresseur
- Lymphome : nodule rosé, érythémateux. Diagnostic confirmé par l’histologie. Y penser chez
des jeunes aussi.
- Kaposi : nodules plutôt violacés (parfois rouge-violet-brun). Souvent plusieurs lésions
cutanées et muqueuses. Attention important : origine méditerranéenne ou africaine,
traitement immunosuppresseurs ou patients HIV. Atteinte systémique possible (ganglions,
os, digestive, ...).
- Métastase cutanée surtout des lymphomes : nodule rosé, érythémateux. Unique ou
multiples selon le territoire lymphatique de drainage. Diagnostic confirmé à l’histologie.
Importance de l’anamnèse.
- Leishmaniose (bouton d’orient) : clinique très variable. Plaque versus nodule, érythémateux
parfois croûteux, ou ulcéré. Toujours indolore. Croissance +/- 1 semaine puis stable.
Importance de l’interrogatoire sur voyage en pays endémique (même ancien)
- Mycobactérie : nodule parfois croûteux. Unique ou multiples selon le territoire lymphatique
de drainage. Contexte : aquarium, travail dans la terre, notion de blessure, patient
immunodéprimé.
DERNIÈRE RÉVISION : 47
Pr. Baeck DCA – 07 –13/12/16 GUIOT Damien
DERNIÈRE RÉVISION : 48
Pr. Baeck DCA – 07 –13/12/16 GUIOT Damien
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL :
- Psoriasis
- Gale norvégienne
- Toxidermie médicamenteuse
- Dermatite atopique sévère
- Pityriasis rubra pilaire : ilots de peau saine, papules érythémateuses centrées sur un follicule pileux,
atteinte jaunâtre de la paume des mains. Evolution rapide.
DERNIÈRE RÉVISION : 49
Pr. Pothen DCA – 08 –13/12/16 GUIOT Damien
ANAMNESE SYSTEMIQUE
- Pas de fièvre, pas de frissons
- Un peu essoufflé, pas de d+ thoracique
- Abdomen ras
- Fatigue depuis plusieurs semaines
- Insomnie
- Pas d’orthopnée
- Coversyl pour la tension
- Essai de Zolpidem pour dormir mais pas d’amélioration
- Dyspnée de grade 2
- Pas de coloration de la peau particulière
- Pas de toux
- Urine beaucoup mais c’est assez subjectif pas associée à
une polydipsie
- Perte d’appétit
- Pas d’anomalie du transit intestinal
ANTECEDENTS
- Tabagisme
- Ethylisme +/- Une bouteille de vin par jour
- Appendicectomie
- HTA traitée
- Voyage +++
DERNIÈRE RÉVISION : 50
Pr. Pothen DCA – 08 –13/12/16 GUIOT Damien
EXAMEN CLINIQUE
- TA 11/7 Normo voir hypotendu
- FC 98, T° 36.7
- Mauvaise mine
- Examen Cardio-Pulmonaire : normal pas de jugulaire saillante et pas de RHJ
- - Abdomen normal Pas d’hépatomégalie
- - OMI prenant le godet jusqu’au genou
- - Infiltration flanc modérée
- - Neuro : hypoesthésie extrémité membres inférieur
- - Pas de goitre
- - Pas de télangiectasie mais petite tache rouge aspécifique au niveau des jambes
- - Pas de tremblements
- - Conjonctive légèrement pâle
- - Adénopathie à ne jamais oublier mais il n’y a rien
- - Pas d’atteinte articulaire visible Pas de signe d’arthrite
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
- - Anémie mais n’explique pas l’œdème
- - Tumeur compressive
- - Insuffisance cardiaque
- - Hépatopathie
- - Hypothyroïdie
- - Pathologie rénale de type symptômes néphrotique
- - Cushing
- - Entéropathie exsudative = rare
- - Carence alimentaire
- - Œdème médicamenteux
- • Anticalcique surtout Amlodipine
- • Corticoïdes
- • Oestroprogestatif
- - Maladie tropicale à envisager si prédominance unilatérale
BIOLOGIE
- CRP 126
- IRA modérée : créat 1,8 mg/dl
- Hb 12,4
- GB 9050
- Plaquettes 380000
- GOT/GPT/GGT/phosphatases alc
- Albumine basse
- Thyroïde normale
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DERNIÈRE RÉVISION : 52
Pr. Pothen DCA – 08 –13/12/16 GUIOT Damien
ANAMNESE SYSTEMIQUE
- Contexte anxieux ++ (divorce)
- Inappétence
- Fatigue
- Voyage ++
- Pas de plaintes ni de symptômes digestifs
- Pas de régime
- Pas d’anomalies urinaires
- Pas de palpitations
- Pas de bouffées de chaleur
- Pas d’essoufflement
- Pas de réelle toux Toussote
- Transpire la nuit Tuberculose !!
- 37.2 Pas de fièvre mais pas de suivi régulier
- Trazolan pour dormir
- Pas de soucis neuro
- Diminution de la fréquence des selles
- Vertiges probablement dû à la perte de poids
- Pas d’anomalie cutanées
- Pas de dysphagie
ANTECEDENTS
- HIV depuis 1996, sous HRAT de longue date, bien contrôlé, CV non détectable et lymphocyte T4 > 500
Très bien contrôler
- BPCO post tabac (stop 2005)
- Ulcère gastrique
- Abdominoplastie et mini lifting
- Mastectomie totale et ovariectomie totale car antécédents oncologique
- Bilan très régulier en gynécologie
EXAMEN CLINIQUE
- TA 9-6
- 70 BPM
- Auscultation pulmonaire très difficile
- ACP : hypoventilation diffuse et ronchis à G, pas des souffles cardiaques
- Pas d’anomalies ganglionnaires, abdominales et cutanées
- Un peu pâle
DERNIÈRE RÉVISION : 53
Pr. Pothen DCA – 08 –13/12/16 GUIOT Damien
- Normo-hydratée
- Pas d’altération des phanères
- Pas de goitre
- Pas d’anomalies au niveau ostéo-articulaires
- Pas d’anomalies neuro
!! Examen clinique assez pauvre !!
BIOLOGIE
- Hb 11
- GB normaux
- CRP 58,7
- Ferritine 208
- Rein foie LDH normaux
- Thyroïde normale
- Acide folique et B12 normaux
- Albumine normale
RX THORAX TUBERCULOSE >< CANCER !!
Mise en évidence d’une masse au niveau hilaire G. La masse à une forme spiculée et fait fortement penser à un
néo. Ponction par fibroscopie et réalisation de prélèvements microbiologiques.
CT Mise en évidence :
- Contact pleural
- Zone de nécrose
- Proximité // axe vasculaire
- Ganglions hilaires
FIBROSCOPIE BRONCHIQUE
- Aspect congestif du LIG avec une voussure en avant de l’orifice de
l’apicale de LIG qui n’est pas retrouvée
- Muqueuse très inflammatoire
PET CT
- Condensation pulmonaire très hypermétabolique (8x6cm)
- ADP hypermétabolique
DERNIÈRE RÉVISION : 54
Pr. Pothen DCA – 08 –13/12/16 GUIOT Damien
On est face à une tuberculose et pas face à un cancer Quadrichimiothérapie antituberculeux attention
aux interactions médicamenteuses avec les médicaments anti-HIV
SUIVI A 1 MOIS
- Fatigue persiste
- Teint rosé grâce à la rifampicine
- Perd toujours du poids 47,5kg
- Transpire la nuit
- CRP 83
- Hb 7,5
• VGM 76 Anémie microcytaire
• Ferritine 456
• Acide folique limite en dessous
• B12 majorée
- CV et lympho ok
PRISE EN CHARGE
- Réduction Rif et Inh
- Encore un CT
- Encore une Fibro = carcinome épidermoïde
Un train peut en cacher un autre. Ce n’est pas parce que l’on a une tuberculose que l’on a pas
nécessairement un cancer
DERNIÈRE RÉVISION : 55