TOXICOLOGIE DES SALICYLES

Pr Rachid ELJAOUDI
r.eljaoudi@um5r.ac.ma
UPR de Pharmacologie et de Toxicologie; Faculté de Médecine et de Pharmacie de Rabat.

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 Objectifs pédagogiques

- Décrire la nature toxique des salicylés

- Pouvoir décrire la toxicociné5que des salicylés et son importance dans leur toxicité
- Pouvoir décrire le mécanisme d’ac5on toxique des salicylés
- Différencier les méthodes analy5ques de détec5on de dosage des salicylés
- Pouvoir décrire les différentes approches thérapeu5ques de la prise en charge d’une
intoxica5on par les salicylés.

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 Plan

Introduction
1. Epidémiologie
2. Étiologies des intoxications
3. Toxicocinétique
4. Mécanisme de toxicité
5. Manifestations cliniques
6. Diagnostic et toxicologie analytique
7. Prise en charge de l’intoxication
Conclusion

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 Introduction

L’acide salicylique a été u5lisé du temps d’Hippocrate (écorce de saule ou Salix alba)

Médicament très u5lisé encore aujourd’hui pour ses propriétés analgésique, an5pyré5que,
an5inflammatoire et an5agrégant plaqueTaire.

Cette large utilisation est à l’origine d’un certain nombre d’intoxications d’où l’intérêt de ce cours.
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 Introduction
Les salicylés existent sous différentes formes :

Acide salicylique :
Coricide (vaseline salicylée)

Salicylate de méthyle :
Utilisé pour ses propriétés antalgiques (baume pour sportifs)

Acide acétyle salicylique :

Antalgique, antipyrétique, anti-inflammatoire et anti-agrégant plaquettaire

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 Epidémiologie
Peu de chiffres:
A l’interna*onal :
- En 2011, il y a eu 30 000 cas d’intoxica5on par les salicylés aux États-Unis avec 39 décès. Dans
l’ensemble, la mortalité était inférieure à 0,01%; cependant, cela a augmenté à 15% pour les
pa5ents présentant une toxicité sévère. Les complica5ons augmentaient lorsque le diagnos5c
n’était pas posé lors de l'évalua5on ini5ale [1,2].
- Aux USA en 2018, 27 644 pa5ents ont été exposés à des salicylates avec un taux de mortalité
associé de 0,4 %. L'inges5on inten5onnelle représentait 52,8 % des cas [3].

1. Greene T, et al. A cri/cal review of the literature to conduct a toxicity assessment for oral exposure to methyl salicylate. Crit. Rev.
Toxicol. 2017 Feb;47(2):98-120
2. Madan RK, LeviN J. A review of toxicity from topical salicylic acid prepara/ons. J. Am. Acad. Dermatol. 2014 Apr;70(4):788-792.
3. Gummin D.D. et al. 2018 Annual Report of the American Associa/on of Poison Control Centersʹ Na/onal Poison Data System (NPDS): 36th
Annual Report. Clin. Toxicol. 2019;57:1220–1413.
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 Epidémiologie
Au Maroc :

7
Epidémiologie

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Epidémiologie

Dans le cadre des intoxications aigues

médicamenteuses, les salicylés viennent en
seconde position après les psychotropes avec
un pourcentage de 7,12 %

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 Etiologies des intoxications

Modes d’intoxications :
- Ingestion : Accidentelle principalement chez les enfants
- Cutanée : Possible si applications répétées (salicylate de méthyle)

Etiologies :
- Intoxication accidentelle : Erreurs d’automédication / Surdosage
- Autolyse : Rare

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 Les doses

Doses thérapeu<ques :

- Antalgique ou an<pyré<que : 0,5 à 1g/prise avec max 3g/jour

- An<-inflammatoire : de 3 à 6 g/jour

- An<agrégant plaqueAaire : 100 mg/jour

- Chez enfant : entre 25 à 50mg/kg/jour

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 Les doses
Doses toxiques :

Surdosages :

- Adulte :

• Modérée : 10-15 g

• Intoxication sévère : >15g

• Gravissime : > 20 g

- Enfant : A partir de 150 mg/kg on peut avoir des signes d’une intoxication.

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 La Toxicocinétique
Absorption :
- L’acide acétylsalicylique est un acide faible, rapidement absorbé en milieu gastrique, surtout lorsqu’il est
solubilisé dans l’eau (pic plasmatique au bout de 30 min).
- En cas de surdosage massif, notamment en période postprandiale, l’absorption peut être retardée (pic
plasmatique au bout de 12h).
- Pour les formes retard le pic plasmatique peut atteindre 6 h
- Le salicylate de méthyle peut être absorbé par la peau ainsi que par la voie orale. Il est assez toxique; 5
ml de salicylate de méthyle sont aussi toxiques que 7 g d’acide acétylsalicylique. L’absorption du
salicylate de méthyle prend de 6 à 8 heures.

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 La Toxicociné=que
Distribution :
- Lors de l’absorption, l’acide acétylsalicylique est hydrolysé en acide salicylique par les estérases
- Il circule partiellement lié à l’albumine plasmatique. Le pourcentage de liaison aux protéines
plasmatiques est variable selon salicylémie : 100-200 mg/l ⇒ 80-95 % ; 400 mg/l ⇒ 50 %
⇒ Plus de formes libres lors surdosage
- Il se fixe dans les tissus richement vascularisés : foie, reins, cœur, cerveau et poumons avec un volume de
distribution d’environ 0,2 L/kg.
- Il traverse la barrière hématoencéphalique, la barrière placentaire et passe dans le lait maternel
- La demi-vie est variable selon la salicylémie :
Dose thérapeutique : 2 à 4,5 h
Surdosage : ⇒ 18 à 36 h

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 La Toxicocinétique
Métabolisme :
- À dose thérapeutique, l’acide salicylique est métabolisé à 80 % dans le foie par conjugaison
(majoritairement glucuronoconjugaison accessoirement conjugaison à la glycine ou une méthylation) .
10% de l’acide salicylique éliminé en nature dans les urines.

- À dose toxique, la proportion d’acide salicylique

directement éliminée par les urines s’accroît car le
métabolisme est rapidement saturé.

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 La Toxicocinétique
Elimina<on :

- L’élimina5on est urinaire par filtra5on glomérulaire et sécré5on tubulaire : dérivés conjugués + 10% de
forme inchangée.
- Il existe une réabsorp5on tubulaire qui va prolonger la durée de l’intoxica5on (pka de l’acide
salicylique=3). CeTe réabsorp5on tubulaire de l’acide salicylique est diminuée par alcalinisa5on des
urines.

à Alcalinisa5on des urines augmente l’élimina5on rénale de l’acide salicylique : moyen thérapeu5que

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 La Toxicocinétique
Acide acétylsalicylique

50% : 10 min
70% : 20 min

Acide salicylique

Fromes liées aux protéines

Fromes libres: élimination rapide
plasmatique : élimination lente

Ac salicylique Ac salicylique Ac salicylurique Ac genAsique

glucurocojugué (30%) (10%) (50%) (4%)
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 Mécanisme de toxicité
La physiopathologie de l’intoxication salicylée explique le polymorphisme des manifestations cliniques et
biologiques.
- Au niveau de la muqueuse digestive : L’acide acétylsalicylique exerce sa toxicité par deux mécanismes ;
inhibition de la synthèse des prostaglandines et un effet toxique cellulaire direct de l’ion salicylé.

- Au niveau du système nerveux central :

• Centres cochléaires et vestibulaires : Acouphènes
• Centres du réflexe nauséeux : Vomissements
• Centres respiratoires : L’acide salicylique exerce une action d’abord excitante puis dépressive des centres
respiratoires.

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 Mécanisme de toxicité
Action sur les centres respiratoires (suite)

- 1er stade : Stimulation des centres respiratoires

à Hyperpnée avec élimination exagérée de CO2, à Polypnée et hyperventilation,
à ALCALOSE RESPIRATOIRE : â PCO2 +­du pH

- 2ème stade: Dépression des centres respiratoires

à↘ de la ventilation et l’élimination CO2
à ACIDOSE RESPIRATOIRE : ­PCO2 +âdu pH
à+ Acidose métabolique = ACIDOSE MIXTE àélimination des acides forts àNéphropathie

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 Mécanisme de toxicité
- Effets métaboliques:
• Découplage de la phosphorylation oxydative
↘ de la production d’ATP → compensation par la mobilisation de voies productrices d’énergie :
- Glycolyse : ↑ glycolyse anaérobie : moins énergétique (2 ATP) avec formation d’ac lactique et pyruvique.
- Lipides : ↑ métabolisme lipidique, énergétique, mais : Accum AG, Corps cétoniques ; Acidocétose.
à Hyperthermie persistante qui peut amener les parents à administrer des doses répétées d’aspirine
• Inhibition du cycle de Krebs
↓ des DHase du cycle de KREBS : ↑ de l’acide α-cétoglutarique , de l’acide oxaloacétique
à Accumulation d’acides organiques endogènes
• Inhibition du métabolisme des AA
Une inhibition de l’incorporation des AA dans les protéines à Accumulation des acides aminés
à Aminoacidurie
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 Mécanisme de toxicité
2- Effets métaboliques
1- S/mula/on du SNC

Découplage de la Demande en glucose Cycle de Krebs inhibé Métabolisme des AA --

Hyperventilation phosphorylation oxydative périphériques ++

Acide organique ++ AA ++
Métabolisme lipidique ++
pCO2 --
ATP --

Corps cétoniques ++
Alcalose respiratoire Glycolyse ++

Elimination rénale de HCO3- et

Acide lac/que ++ En phase 2, Il y a une augmenta/on de la
rétention de H+
Acide pyruvique ++ néoglucogenèse qui cause une hyperglycémie pour
compenser la perte de produc/on d'énergie
fonc/onnelle, puis déplé/on des réserves et
hypoglycémies en phase 3.
Acidose métabolique

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 Toxicité et manifestations cliniques
La gravité de l’intoxication dépend de la quantité ingérée d’acide acétylsalicylique.

v Enfants de plus de 5 ans et adultes :

- 150-200mg/kg : Symptômes légers.
- 200-300mg/kg : Symptômes moyens.
- > 300mg/kg : Symptômes graves.

v Nourrissons et petits enfants de moins de 5 ans :

- 100-200mg/kg : Symptômes légers à moyens.
- 200-400mg/kg : Symptômes moyens à graves.

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 Toxicité et manifestations cliniques
Phase 1 : Les dérivés salicylés stimulent le centre de la respiration. Ils entraînent ainsi une
hyperventilation source d’une alcalose respiratoire. Le rein cherche à corriger en réabsorbant les ions H+
et en excrétant dans les urines des ions HCO3-. L’hypercatabolisme provoque alors une accumulation de
métabolites acides (corps cétoniques, acides aminés, acides lactiques etc.…)

Phase 2 : L’hyperven5la5on persiste, mais le plasma devient moins alcalin à cause de la surproduc5on
d’acides et de la perte de bicarbonates. On est alors en présence d’un tableau mixte d’alcalose
respiratoire est d’acidose métabolique. CeTe étape peut durer 12 à 24 heures.

Phase 3 : 24 heures après l’ingestion de salicylés. Elle se caractérise par l’acidité du plasma et de l’urine.
Les complications surviennent car dans un plasma acide la fraction non ionisée de salicylates augmente,
et ceux ci traversent plus facilement les membranes cellulaires.
23
 Phase 1

Phase 2

Phase 3

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 Manifestations cliniques

L’intoxica*on chronique n’existe pas.

Intoxica*on aiguë légère :

Il s’agit très souvent d’une intolérance qui s’accompagne de :

- Troubles cutanés : érythème, ur5caire, hémorragies cutanées et de muqueuses ;

- ATeinte nerveuse : bourdonnement, ver5ges ;

- ATeinte diges5ve : brûlure épigastrique, vomissement, hémorragie souvent favorisées par un

terrain ulcéreux.

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 Manifesta=ons cliniques
Intoxication aiguë grave :
La gravité de l’intoxication est fonction de la salicylémie. Si celle-ci dépasse 1,5 g/l, la mort est à peu près
certaine.
- Irritation digestive violente accompagnée de vomissements de sang et de la bile.
- Troubles respiratoires : hyperpnée d’abord, puis polypnée entraînant secondairement une hypopnée par
dépression des centres bulbaires.
- Troubles de la conscience qui peuvent aller jusqu’au coma profond, avec hypertonie musculaire. Le coma
salicylé peut orienter vers le coma diabétique « hyperglycémie, haleine à odeur cétonique, glycosurie… ».
Mais la mise en évidence des salicylés dans le sang ou les urines permettra de caractériser ce type de coma.
- Hyperthermie, accompagnée de sueurs abondantes.
- Chute de la tension artérielle
- Oligurie
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 Manifestations cliniques

Intoxication légère Intoxication modérée Intoxication grave

• Nausées • Polypnée importante • Polypnée importante

• Vomissements • Excitabilité, • Dépression respiratoire
• Acouphène, • Agitation • Hyperthermie sévère
• Vertige, • Tachycardie avec hypotension • Hémorragie digestive
• Céphalées • Hyperthermie modérée • Confusion,
• Polypnée légère • Convulsions
• Coma,
• Décès

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 Manifestations cliniques
Rappel sur les acidoses :
L’acidose se définit comme une diminution anormale du pH sanguin.
Deux types d’acidoses peuvent être citées :
- Acidose métabolique.
- Acidoses respiratoire.

Il existe différents systèmes de régula5on du pH sanguin :

- Systèmes tampons
- Ven5la5on pulmonaire
- Filtra5on rénale

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 Manifestations cliniques
Systèmes tampon :

Les tampons sont des molécules capables de limiter les variations de pH induites par une charge acide ou
basique. Le plus important est le système Bicarbonate (pK = 6,1). C’est un système dit ouvert car les deux
formes peuvent quitter l’organisme.
H+ + HCO3– à H2O + CO2
Equation d’Henderson Hasselbalch :
pH = 6,1 + log ([HCO3–] / (0,03 × PCO2))
- Si diminution du [HCO3–], il s’agit d’une acidose métabolique
- Si augmentation de PCO2, il s’agit d’une acidose respiratoire
- Il existe aussi des acidoses mixtes.
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 Manifestations cliniques
Acidose métabolique :
L’acidose métabolique est une diminu5on primi5ve de bicarbonate [HCO3–] ; le pH peut être très bas ou
légèrement inférieur à la normale.
pH < 7,35 et [HCO3–] < 22 mmol/l
Trou anionique (TA) :
- Le TA est un ou5l indispensable pour faire la dis5nc5on entre acidose métabolique organique et
acidose métabolique minérale.
- Le plasma est un liquide électriquement neutre : Σ [ca5ons] = Σ [anions]
- Par défini5on, le trou anionique est la différence entre la somme des concentra5ons des principaux
ca5ons du plasma (sodium, potassium) et celle des principaux anions (chlorure, bicarbonate) :
TA = ([Na+] + [K+]) – ([Cl–] + [HCO3–])

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 Manifestations cliniques
Trou anionique (TA) (suite) :
Normalement le trou anionique correspond aux anions non-mesurés : protéines, surtout l’albumine,
sulfate, phosphate. Sa valeur normale ~ 12-16 mmol/L
Il existe des acidoses métaboliques à :
- TA normal : Acidose métabolique minérale (↑ HCl)
- TA élevé : Acidose métabolique organique (acide organique)

Acidose à trou anionique normal : Acidose à trou anionique élevé :

- Les pertes digestives ou rénales de HCO3− - Acidocétose
- La diminution d’excrétion rénale d’acide : le rein - Acidose lactique
résorbe le Cl− au lieu de réabsorber le HCO3−. - Insuffisance rénale
- Ingestion de toxiques
31
Si TA élevé, il faut doser les
lactates
- Si ↑ : Ac met expliquée par
les lactates.
- Si N : Ac met non expliquée
par les lactates.

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 Diagnos=c de l’intoxica=on
Le diagnostic d’une intoxication aux salicylés fait appel à plusieurs points :

- Examen clinique : Respiratoire, cardiaque, neurologique …

- Enquête de l’entourage qui fait partie de l’anamnèse
- Examen paraclinique dont les analyses biologiques, radiologiques …
- Analyses toxicologiques : Demandées en cas de suspicion pour une détection et/ou dosage éventuel

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 Toxicologie analytique
- Prélèvements : Sérum, urines, vomissures, liquide de lavage gastrique, prélèvement post-mortem

- Préparation des échantillons : extraction liquide-liquide, liquide-solide, précipitation…

- Méthodes analytiques :
v Méthodes colorimétriques
v Méthodes enzymatiques
v Méthodes immunologiques
v Méthodes chromatographiques

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 Toxicologie analytique
- Préparation des échantillons : extraction liquide-liquide.

- Echantillon
- Solvant organique
- Acide ou tampon acide (quelques gouttes)

pH acide

Mélanger, récupérer la phase organique

Evapora5on Résidu sec

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 Toxicologie analytique
- Préparation des échantillons : solide-liquide,

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 Toxicologie analy=que
- Méthode colorimétrique de Trinder

Principe :
Réaction colorimétrique de l’ion salicylique en présence de sels ferriques qui donne la formation d’un
complexe chélaté pourpre.
Il s’agit d’une réaction de détection et de dosage.

Réaction :
La réaction de Trinder se fait selon la réaction suivante :

3 Salicylates + FeCl3 (en milieu acide) ⇒ Complexe de couleur pourpre

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 + FeCl3 (Fe3+) (en milieu acide)

Salicylic Acid
Fe

Complexe pourpre
38
 Toxicologie analytique
- Méthode colorimétrique de Trinder

Pour le dosage :
- Réalisation d’une courbe d’étalonnage,
- Lecture des colorations dans un spectrophotomètre à 540 nm contre un blanc

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 Toxicologie analy=que
- Méthode colorimétrique de Trinder

Avantages et inconvénient du test :

Avantages :
- Rapide à mettre en œuvre (il existe de bandelettes pour le test)
- Bon marché
- Ne nécessite pas un matériel sophistiqué ni un personnel spécialement formé
Inconvénients :
- Présence d’interférences (ex avec les phénothiazines: coloration rose),
- Même à dose thérapeutique la réaction sera positive (faire un dosage).

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 Toxicologie analytique
- Méthodes Enzymatiques automatisables (Abbott, Roche, Siemens, Beckman…)

Principe :
L’acide salicylique est transformé, en présence du NADH, en catéchol et en NAD par la salicylate hydroxylase.
La transformation concomitante du NADH en NAD est mesurée par la diminution de l’absorbance à 340 nm.
Cette diminution est proportionnelle à la concentration des salicylates présente dans l’échantillon.

NADH à NAD avec â DO à 340 nm

41
 Toxicologie analy=que
- Méthodes immunologiques automatisables

Principe :
Ce sont des techniques qui u5lisent des an5corps spécifiques pour reconnaitre la molécule à chercher ou à
doser. Il existe plusieurs marqueurs dont les marqueurs enzyma5ques et fluorométriques.
La réac5on se fait en phase dite homogène (pas de sépara5on des formes liées et libres). Il existe plusieurs
techniques :
- EMIT : Enzyme Mul<plied ImmunoAssay Technique (Beckman, Siemens …)
- Chimiluminescence (Randox)
- FPIA : Fluorescence Polariza5on Immuno Assay
- CEDIA : Clone Enzyme Donor Immuno Assay
- KIMS : Kine5c Interac5on of Micropar5cules in Solu5on

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 Toxicologie analytique
- Méthodes immunologiques ou enzymatiques

Avantages et inconvénient des méthodes immunologiques :

Avantages :
- Méthodes simples, adaptées à l’urgence par leur rapidité et leur faisabilité par tous les laboratoires,
- Pas de prépara5on d’échan5llon et ne nécessitent pas un personnel spécialisé.

Inconvénients :
- Prix élevé des kits
- Présences des interférents.

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 Toxicologie analy=que
- Méthodes chromatographiques

Principe :
Méthodes physiques sépara5ves dont la sépara5on est basée sur le comportement des molécules à l’égard
de deux phases, une sta5onnaire et l’autre mobile.

- Chromatographie sur couche mince (Silicagel, Sv organique et Ref : ac acetylsalicylique et ac salicylique)

- Chromatographie en phase gaz (CPG) avec dériva5on (détecteur FID ou SM)
- Chromatographie liquide à haute performance (HPLC) (détecteur UV, DAD, Fluorescence ou SM)

Les méthodes chromatographiques peuvent être couplées à différents détecteurs pour iden5fier quan5fier
les molécules.
44
 Toxicologie analy=que
- Méthodes chromatographiques

Avantages et inconvénient des méthodes chromatographiques :

Avantages :
- Méthodes universelles (surtout HPLC mais selon les détecteurs)
- Très sensibles et très spécifiques

Inconvénients :
- Investissement important (LC-MS et GC-MS)
- Nécessitent un personnel hautement qualifié.

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 Toxicologie analy=que
Interprétation des résultats

- Toxique fonc5onnel : Concentra5on du toxique reflète la gravité.

- Bonne corréla5on entre l’effet et la concentra5on plasma5que.

- La concentra5on plasma5que de salicylés a une bonne valeur pronos5que

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 Toxicologie analy=que
Interprétation des résultats

Il existe un nomogramme qui prédit l’évolution de l’intoxication, c’est le nomogramme de Done :

- Salicylémie > 1200 mg/L à la 6ème h : pronostic vital en jeu
- Salicylémie < 450 mg/L à la 6ème h : intoxication asymptomatique
Conditions de l’utilisation :
- Connaitre l’heure d’ingestion,
- Pas de prises chroniques,
- Interprétation à la 6ème heure (à partir du 6ème heure, un équilibre entre la dose ingérée et la
concentration sanguine s’installe)

47
 Toxicologie analy=que
Interpréta*on des résultats

Le nomogramme de Done quelques fois uAlisé pour

prédire la sévérité de l’intoxicaAon en foncAon de la
concentraAon semble suresAmer ceMe évaluaAon. Il
doit, dans la limite du possible, être remplacé par un
suivi clinique et une interprétaAon des résultats
plasmaAques en foncAon du délai écoulé entre ingesAon
et prélèvement.

48
 Toxicologie analytique
Interprétation des résultats

Toxicité Symptôme Salicylémie

(6ème heure)
Asymptomatique < 450 mg/l

Légère Nausées, hyperpnée légère 450-650 mg/l

modérée Hyperpnée, hyperthermie à déshydratation, excitation 650-900 mg/l

sévère Cyanose, convulsion, coma, œdème pulmonaire, 900-1200mg/l

dépression respiratoire et collapsus CV
Létale Coma, mort > 1200mg/l

49
 Prise en charge de l’intoxication

Il existe un traitement évacuateur, traitement symptomatique et épurateur

Traitement évacuateur par élimina<on diges<ve :

- Plus l’interven5on est précoce, meilleurs sont les résultats.
- Comme l’aspirine ralen5t la vidange gastrique, on peut effectuer un lavage d’estomac jusqu’à 10 h après
l’inges5on du toxique.
- Charbon ac5f : 1 g de charbon adsorbe 500 mg d’aspirine, il faut donc de 50 à 60 g de charbon en
suspension buvable Carbomix® (1g/kg/h puis on passe à 0,5g/kg/h toute les 2 à 4h)
- Purga5fs salins (ex sulfate de sodium) pour les formes retard.

50
 Prise en charge de l’intoxica=on
Traitement symptomatique :
- Correction acido-basique à l’hôpital :
• Pendant l’alcalose on ne fait rien car l’acidose se prépare.
• Pendant l’acidose on administre du bicarbonate de Na en perfusion, il a pour but de lutter contre l’acidose
et alcaliniser le néphron, le sang et les urines, il permet l’ionisation de l’acide salicylique et évite sa
réabsorption et accélérer son élimination.
- Correction hydro-électrolytique :
• Réhydratation importante pour un rétablissement rapide de la fonction rénale.
• On utilise une solution mixte faite de sel isotonique et de glucose isotonique à raison de 20 ml/Kg/h. Dès
que la diurèse est assurée, il est nécessaire d’ajouter une solution de chlorure de potassium (KCl) au soluté
mixte à 0,45% afin de prévenir l’hypokaliémie qui entraînerait une baisse du pH urinaire.

51
 Prise en charge de l’intoxication

Traitement symptomatique (suite):

- Correction de la glycémie : Durant l’intoxication, la glycémie peut être normale, basse ou élevée.
- Lutte contre les convulsions : Administration de diazépam.
- Lutte contre l’hyperthermie : Moyens physiques.
- Pour les troubles de la coagulation : Injection de vitamine K
- Si hypoventilation : Ventilation artificielle
- Si lésions gastriques : Pansements gastriques.

52
 Prise en charge de l’intoxication

Traitement épurateur
- Hémodialyse : Dans les cas très graves.
- Hémoperfusion dans les cas extrêmement graves, voir désespérés.

Si le traitement est trop tardif, les troubles neurologiques, métaboliques et respiratoires entraînent la
mort de l’intoxiqué.

Il n’existe aucun an<dote pour les salicylés

53
54
 Cas clinique
- Une fillette de 9 mois en bonne santé apparente a été admise au service des urgences de son hôpital

local en raison d’antécédents de toux, de stridor et de difficultés respiratoires. Elle avait eu plusieurs

épisodes de vomissements au cours des 24 h et une élévation de température isolée de 38,5 C qui n’a

pas répondu à l’ibuprofène administré par la mère.

- Aux urgences, la patiente a été traitée avec de la dexaméthasone par voie orale et de l’adrénaline

nébulisée sans amélioration des symptômes.

- La gazométrie du sang veineux a montré un pH = 7,31 (7,35-7,45), PCO2 = 58,4 mmHg (35,0-48,0),

HCO3- à 11,1 mmol/l (18,0-23,0) et une augmentation des lactates. Une acidose métabolique sévère a

conduit à un transfert vers une unité de soins intensifs pédiatriques (USIP).

55
 Cas clinique
- Lors de son admission à l’USIP, la fille avait une respira5on de Kussmaul, une tachycardie et de la
fièvre (39,2 °C) qui ne répond pas aux an5pyré5ques. Les parents ont nié toute possibilité d'inges5on
toxique accidentelle ou inten5onnelle. Un traitement aux bicarbonates a été instauré avec une
an5biothérapie à base de la ce‡riaxone.
- Les analyses aux laboratoires n’ont pas montré de signe d’infec5on mais elles ont objec5vé une urine
acide, une glycosurie et une présence des corps cétoniques. Les analyses dans le sang ont montré
une hyperglycémie à 2,25 g/l, un traitement par l’insuline a été instauré.
- Malgré ces mesures thérapeu5ques, l’acidose métabolique à TA élevé a persisté. La possibilité
d’inges5on d’une substance formant un anion a été envisagée et les taux plasma5ques de salicylate
ont révélé des valeurs toxiques (760 mg/l).
- Les parents ont été confrontés et finalement admis avoir accidentellement préparé le lait de biberon
de l’enfant avec de l’eau contenant de l’Aspegic (acétylsalicylate de lysine).
56
 Cas clinique
- Après 24 h, les salicylates ont diminué à 391 mg/l, mais l’état clinique du patient s’est aggravé. Elle
est devenue oligo-anurique, avec crépitements bilatéraux à l’auscultation et faible saturation
périphérique en oxygène.
- Un traitement par hémodiafiltration veineuse a été instauré et les niveaux de salicylate ont diminué à
103 mg/l après 7 h de traitement. Le traitement avec le bicarbonate a été maintenu jusqu’à 48 h
d’hospitalisation, lorsque le pH urinaire était à 9 et le taux de salicylate plasmatique était de 7 mg/l.
- Bien que le sang ait été négatif pour les salicylates, les valeurs instables de glycémie et de cétonémie
ont persisté. Le traitement à l’insuline a été maintenu pendant 72 h.
- A J4 du séjour, une amélioration clinique a été notée, avec apyrexie, glycémie normale et cétonémie
négative.
- Diagnostic différentiel : acidocétose diabétique

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 Conclusion

- Les salicylés sont des antalgiques très utilisés et banalisés

- Intoxication accidentelle

- Toxicité aigue dépend de la dose ingérée

- Toxicologie analytique est importante pour prédire la gravité et suivre le traitement

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