PARTIE RESERVEE A L'ADMINISTRATION 2. Nom(s) de naissance (nom(s) de famille antrieur(s)) (x)
3. Prnom(s) (x)
4. Date de naissance (jour-mois -anne)
5. Lieu de naissance
6. Pays de naissance
7. Nationalit actuelle
Nationalit la naissance, si diffrente:
8. Sexe
Masculin Fminin 9. tat civil
Clibataire Mari(e) Spar(e) Divorc(e) Veuf (Veuve) Autre (veuillez prciser)
10. Pour les mineurs: Nom, prnom, adresse (si diffrente de celle du demandeur) et nationalit de l'autorit parentale/du tuteur lgal
11. Numro national d'identit, le cas chant
12. Type de document de voyage
Passeport ordinaire Passeport diplomatique Passeport de service Passeport officiel Passeport spcial Autre document de voyage ( prciser):
13. Numro du document de voyage
14. Date de dlivrance 15. Date d'expiration
16. Dlivr par
17. Adresse du domicile et adresse lectronique du demandeur
Numro(s) de tlphone 18. Rsidence dans un pays autre que celui de la nationalit actuelle
Non Oui. Autorisation de sjour ou quivalentN.Date dexpiration
*19. Profession actuelle
Date d'introduction de la demande:
Numro de la demande de visa:
Demande introduite
auprs d'une ambassade/d'un consulat auprs du CAC auprs d' un prestataire de services auprs d'un intermdiaire commercial la frontire
Nom:
Autres
Responsable du dossier:
Documents justificatifs:
Document de voyage Moyens de subsistance Invitation Moyen de transport Assurance-maladie en voyage Autres:
Dcision concernant le visa:
Refus Dlivr: A C VTL
Valable: du au
Nombre d'entres: 1 2 Multiples
Nombre de jours:
* Les rubriques assorties d'un * ne doivent pas tre remplies par les membres de la famille de ressortissants de l'UE, de l'EEE ou de la Confdration suisse (conjoint, enfant ou ascendant dpendant) dans l'exercice de leur droit la libre circulation. Les membres de la famille de ressortissants de l'UE, de l'EEE ou de la Confdration suisse doivent prsenter les documents qui prouvent ce lien de parent et remplissent les cases n 34 et 35.
(x) Les donnes des cases 1 3 doivent correspondre aux donnes figurant sur le document de voyage. 2 * 20. Nom, adresse et numro de tlphone de l'employeur. Pour les tudiants, adresse de l'tablissement d'enseignement
21. Objet(s) principal(aux) du voyage:
Tourisme Affaires Visite la famille ou des amis Culture Sports Visite officielle Raisons mdicales tudes Transit Transit aroportuaire Autre ( prciser)
22. tat(s) membre(s) de destination
23. tat membre de la premire entre
24. Nombre d'entres demandes
Une entre Deux entres Entres multiples 25. Dure du sjour ou du transit prvu Indiquer le nombre de jours
26. Visas Schengen dlivrs au cours des trois dernires annes
Non Oui. Date(s) de validit du .. au..
27. Empreintes digitales releves prcdemment aux fins d'une demande de visa Schengen
Non Oui. Date, si elle est connue: 28. Autorisation d'entre dans le pays de destination finale, le cas chant
Dlivre parvalable duau
29. Date d'arrive prvue dans l'espace Schengen
30. Date de dpart prvue de l'espace Schengen * 31. Nom et prnom de la ou des personnes qui invitent dans le ou les tats membres. dfaut, nom d'un ou des htels ou adresse(s) temporaire(s) dans le ou les tats membres
Adresse et adresse lectronique de la ou des personnes qui invitent/du ou des htels/du ou des lieux d'hbergement temporaire
Tlphone et tlcopieur
Une fois la demande de visa dpose, le demandeur se voit remettre une copie tam- ponne du prsent formulaire o figurent la date et le lieu de rception. Le cas chant, il est convenu avec le deman- deur des moyens utiliss pour lui notifier les demandes de modification ou dapport de documents ou dattestations requis, les rendez-vous et les dcisions rendues. Les prises de rendez-vous et les demandes dinformations ou pices supplmentaires sont ralises par tlphone ou par fax, aux numros four- nis par lintress ou par son reprsentant lgal. Si aucune rponse nest obtenue, elles sont adresses par crit ladresse qui figure sur la de- mande de visa, le domicile du demandeur devant obliga- toirement se trouver dans la circonscription consulaire. La rponse aux demandes de rendez-vous ou dinformations ou pices supplmentaires doit tre apporte dans un dlai maximum de dix jours, sauf en cas de prsence personnelle obligatoire, le dlai tant alors de quinze jours. Si les moyens de notification susmentionns restent sans effet, la notification est publie pendant dix jours sur le panneau daffichage du poste consulaire. Si les demandes de rendez- vous ou dinformations ou de pices supplmentaires restent sans rponse au terme du dlai fix, le demandeur est rput stre dsist et il reoit une notification len informant. La dcision relative une demande est prise dans un dlai de 15 jours calendaires compter de la date de son introduction. Dans des cas particuliers, notamment lorsqu'un examen plus approfondi de la demande est ncessaire ou, s'il y a reprsentation, en cas de consultation des autorits de l'tat membre reprsent, ce dlai peut tre prolong et atteindre 30 jours calendaires au maximum. Excep- tionnellement, lorsque des documents supplmentaires sont ncessaires pour des cas particuliers, le dlai peut tre prolong et atteindre 60 jours calendaires au maximum. Le visa accord doit tre retir dans le dlai dun mois. Si le visa nest pas retir dans ce dlai, lintress est rput renoncer au visa accord et le dossier est class.
* Les rubriques assorties d'un * ne doivent pas tre remplies par les membres de la famille de ressortissants de l'UE, de l'EEE ou de la Confdration suisse (conjoint, enfant ou ascendant dpendant) dans l'exercice de leur droit la libre circulation. Les membres de la famille de ressortissants de l'UE, de l'EEE ou de la Confdration suisse doivent prsenter les documents qui prouvent ce lien de parent et remplissent les cases n 34 et 35.
3 32. Nom et adresse de l'organisation/entreprise hte
Tlphone et tlcopieur de l'entreprise/organisation
Nom, prnom, adresse, tlphone, tlcopieur et adresse lectronique de la personne de contact dans l'entreprise/organisation
* 33. Les frais de voyage et de subsistance durant votre sjour sont financs
par vous-mme
Moyens de subsistance
Argent liquide Chques de voyage Carte de crdit Hbergement prpay Transport prpay Autres ( prciser):
par un garant (hte, entreprise, organisation), veuillez prciser vis dans la case 31 ou 32 autres ( prciser):
Moyens de subsistance
Argent liquide Hbergement fourni Tous les frais sont financs pendant le sjour Transport prpay Autres ( prciser):
34. Donnes personnelles du membre de la famille qui est ressortissant de l'UE, de l'EEE ou de la Confdration suisse
Nom
Prnom(s) Date de naissance Nationalit Numro du document de voyage ou de la carte d'identit
35. Lien de parent avec un ressortissant de l'UE, de l'EEE ou de la Confdration suisse
Conjoint Enfant Petit-fils ou petite-fille Ascendant charge
36. Lieu et date 37. Signature (pour les mineurs, signature de l'autorit parentale/du tuteur lgal)
Je suis inform que les droits de visa ne sont pas rembourss si le visa est refus.
Applicable en cas de demande de visa entres multiples (cf. case n 16).
Je suis inform de la ncessit de disposer d'une assurance-maladie en voyage adquate pour mon premier sjour et lors de voyages ultrieurs sur le territoire des tats membres.
* Les rubriques assorties d'un * ne doivent pas tre remplies par les membres de la famille de ressortissants de l'UE, de l'EEE ou de la Confdration suisse (conjoint, enfant ou ascendant dpendant) dans l'exercice de leur droit la libre circulation. Les membres de la famille de ressortissants de l'UE, de l'EEE ou de la Confdration suisse doivent prsenter les documents qui prouvent ce lien de parent et remplissent les cases n 34 et 35. 4
En connaissance de cause, j'accepte ce qui suit: aux fins de l'examen de ma demande de visa, il y a lieu de recueillir les donnes requises dans ce formulaire, de me photographier et, le cas chant, de prendre mes empreintes digitales. Les donnes caractre personnel me concernant qui figurent dans le prsent formulaire de demande de visa, ainsi que mes empreintes digitales et ma photo, seront communiques aux autorits comptentes des tats membres et traites par elles, aux fins de la dcision relative ma demande de visa.
Ces donnes ainsi que celles concernant la dcision relative ma demande de visa, ou toute dcision d'annulation, d'abrogation ou de prolongation de visa, seront saisies et conserves dans le systme d'information sur les visas (VIS) 1 pendant une priode maximale de cinq ans, durant laquelle elles seront accessibles aux autorits charges des visas, aux autorits comptentes charges de contrler les visas aux frontires extrieures et dans les tats membres, aux autorits comptentes en matire d'immigration et d'asile dans les tats membres aux fins de la vrification du respect des conditions d'entre et de sjour rguliers sur le territoire des tats membres, aux fins de l'identification des personnes qui ne remplissent pas ou plus ces conditions, aux fins de l'examen d'une demande d'asile et de la dtermination de l'autorit responsable de cet examen. Dans certaines conditions, ces donnes seront aussi accessibles aux autorits dsignes des tats membres et Europol aux fins de la prvention et de la dtection des infractions terroristes et des autres infractions pnales graves, ainsi qu'aux fins des enqutes en la matire. L'autorit comptente pour le traitement des donnes en Espagne est le poste consulaire o la demande est introduite.
Je suis inform(e) de mon droit d'obtenir auprs de n'importe quel tat membre la notification des donnes me concernant qui sont enregistres dans le VIS ainsi que de l'tat membre qui les a transmises, et de demander que les donnes me concernant soient rectifies si elles sont errones ou effaces si elles ont t traites de faon illicite. ma demande expresse, l'autorit qui a examin ma demande m'informera de la manire dont je peux exercer mon droit de vrifier les donnes caractre personnel me concernant et de les faire rectifier ou supprimer, y compris des voies de recours prvues `cet gard par la lgislation nationale de l'tat concern. L'autorit de contrle nationale dudit tat membre [dans le cas de lEspagne, lAgencia Espaola de Proteccin de Datos ; rue Jorge Juan, numro 6, Madrid (C.P. 28001) www.agpd.es] pourra tre saisie des demandes concernant la protection des donnes caractre personnel.
Je dclare qu' ma connaissance, toutes les indications que j'ai fournies sont correctes et compltes. Je suis inform(e) que toute fausse dclaration entranera le rejet de ma demande ou l'annulation du visa s'il a dj t dlivr, et peut entraner des poursuites pnales mon gard en application du droit de l'tat membre qui traite la demande.
Je m'engage quitter le territoire des tats membres avant l'expiration du visa, si celui-ci m'est dlivr. J'ai t inform(e) que la possession d'un visa n'est que l'une des conditions de l'entre sur le territoire europen des tats membres. Le simple fait qu'un`visa m'ait t accord n'implique pas que j'aurai droit une indemnisation si je ne remplis pas les conditions requises l'article 5, paragraphe 1, du code frontires Schengen et que l'entre me soit refuse. Le respect des conditions d'entre sera vrifi nouveau au moment de l'entre sur le territoire europen des tats membres.
Lieu et date Signature (pour les mineurs, signature de l'autorit parentale/du tuteur lgal)