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Pr-Requis :
Rsum :
Le tabagisme reprsente une problmatique mondiale de sant publique par
ses multiples implications historiques, socioculturelles et conomiques.
Ses consquences sur lpidmiologie des maladies et sa toxicomanognicit justifient
laide au sevrage. Celle-ci se structure autour dun renforcement motivationnel et dune
psychothrapie de soutien pour laspect de la dpendance psycho-comportementale, de
lutilisation dune substitution nicotinique pour la dpendance pharmacologique ; certains
traitements de la classe des antidpresseurs ont galement leur place dans la stratgie
daide. Les outils principaux de la prise en charge et du suivi prolong du patient sont
les tests motivationnels, de dpendance la nicotine, dapprciation du risque anxiodpressif, lvolution pondrale et le Co-testeur. La spcificit du tabagisme passif a
conduit la loi de 1991 permettant dlargir le champ de la prvention.
Mots cls :
Tabac, Nicotine, Dpendance psycho-comportementale, Dpression, Monoxyde de
carbone, cardiorespiratoire, Fagerstrm, Tabagisme passif, Nicotinothrapie
transdermique, poids, 23 maladies, mondialisation.
Glossaire :
Rfrences :
Liens :
1. Introduction
Le tabac est la principale cause de mort vitable dans le monde selon lOMS.
80 000 morts en 2002, 165 OOO en 2020 en France pour une proportion de fumeurs
reprsentant 34% de la population. Il y a prs de 23 maladies lies au tabac.
Le tabagisme est un comportement entretenu et amplifi par une dpendance
pharmacologique, et jamais la connaissance dun risque ne suffit modifier ce comporement.
2. Epidmiologie
2.1. Voies respiratoires
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le monoxyde de carbone qui se fixe 200 fois mieux que loxygne sur lhmoglobine
avec une demi-vie de 6h.
les irritants comme les aldhydes, lacroline ou les phnols.
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Hrone : 18%
Cocane : 14%
Alcool : 47%
Cannabis : 49%
Tabac : 13%
5. Diagnostic
La dpendance pharmacologique est tudie par le test de dpendance la nicotine de
Fagerstrm.
Ltude des stades de prparation au changement de comportement selon le cycle de
Prochaska (envisage darrter, dcide dessayer, essaie darrter, arrte, maintien ou reprend)
renseigne sur le degr de maturation de la motivation du fumeur. Lanalyse de la dpendance
et lexploration des symptmes de sevrage guideront la conduite tenir.
Examens paracliniques :
COTESTEUR : mesure le taux de monoxyde de carbone dans lair alvolaire et
calcule le pourcentage de carboxyhmoglobine correspondant. Il permet dvaluer en
ppm le CO et dapprcier le niveau du tabagisme. Il renforce la motivation en cours de
sevrage.
Cotinine urinaire : dosage fiable dun mtabolite de la nicotine.
Nicotinmie : sans intrt en pratique courante.
Lassociation tabac et symdrome dpressif est forte : il est donc utile dtudier les antcdents
et les auto-questionnaires (HAD, BECK) afin dapprcier les risques de dcompensation.
Le fumeur est en sous poids par augmentation des dpenses caloriques et de la lipolyse, ainsi
que par effet indirect hyperglycmiant.
Les autres addictions doivent tre values : alcool (DETA), autres toxicomanies.
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Cette premire intervention en direction du fumeur a fait la preuve de son efficacit pour
obtenir un arrt spontan dans 5 10% des cas o il est appliqu. Elle est adapte aux
fumeurs non prts larrt.
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7.3. Psychotropes
De nombreuses molcules ont t testes (clonidine, nortryptiline) mais deux catgories
peuvent tre utiles :
les antidpresseurs
le bupropion (ZYBAN) 150 mg/24h pendant 8 jours, puis 300mg/24h pendant 6 8
semaines des prcautions doivent tre prises en particulier en cas dantcdents
convulsifs ou de consommation dalcool.
7.4.
7.5. Suivi
Il intgrera :
les troubles du sommeil (hypnotiques, adaptation de la nicotinothrapie)
la prise pondrale (dittique, sport, nicotinothrapie)
la dcompensation anxiodpressive.
la perte motivationnelle et les aspects sociaux ou environnementaux.
8. Prvention
Tabagisme fminin :
oestroprogestatifs : AVC, thrombophlbite.
fertilit du couple : impuissance, spermatognse, allongement des dlais, hypofertilit
grossesse : avortement, retard de croissance, GEU, prmaturit
allaitement : accumulation de nicotine dans le lait (comme le liquide amniotique)
esthtique : peau, poids, raucit de la voix
mnopause prcoce, cancer du col
Le tabagisme passif dbute ds la petite enfance et peut durer plus de 12h par jour. Outre
lirritation du nez et des yeux, la toux, les sibillants, les nauses et cphales, 1/3 des cancers
du poumon des non-fumeurs et une augmentation de 30% des coronaropathies sont observs
chez des non-fumeurs vivants avec un fumeur.
La loi Veil (1976) et la loi Evin (1991), ont pris des dispositions pour protger la sant des
non fumeurs.
Chez les jeunes la moiti dune classe dge autour de 20 ans fume et la moiti de celle-ci
risque de mourir dune maladie lie au tabac. Limpact du marketing et de la publicit
dvelopps par lindustrie du tabac en direction de cette population cible est
considrable ; ils sappuient sur des valeurs auxquelles sont sensibles les adolescents
(rvolte, libert, sduction), en les dtournant frquemment.
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9. Cas clinique
Me X., 38 ans, 2 enfants, sous TRINORDIOL, prsente un taux de LDL-cholestrol sublimite avec un pre fumeur, ayant rcemment bnfici de la pose dun stent coronaire droit.
Sa mre interdit dsormais la consommation de tabac lors des repas de famille qui ont
toujours lieu dans leur appartement. Le test de Fagerstrm est valu a un niveau 7 et le taux
de monoxyde de carbone est 20 ppm soit 4,2 de carboxyhmoglobine.
Questions :
1/Quel lment devez vous faire prciser par la patiente qui vient pour un sevrage ?
2/Identifiez les freins possibles larrt et les leviers motivationnels.
3/Quelles informations vous manquent pour votre prise en charge ?
4/Proposez une CAT de premire intention pour laide larrt.
Rponses :
1/ Savoir si sa dmarche est librement consentie ou la consquence de pressions familiales et
de considrations mdicales. Il faut pouvoir situer le positionnement de Me X au niveau du
cycle de Prochaska.
2/ Le pre cardiaque fumeur, linterdit maternel, le niveau de dpendance la nicotine sont
autant dlments susceptibles de rendre le sevrage difficile. En revanche, la prsence des
enfants, la prise doestroprogestatifs, lhypercholestrolmie, lvolution du taux de CO sont
de nature renforcer sa motivation larrt. Il faut noter que selon lusage qui peut en tre
fait, les freins peuvent se rvler defficaces moyens de motivation et vice-versa.
3/ Limplication de lpoux, les antcdents (convulsifs, anxiodpressifs, anorexie/
boulimie), le contexte professionnel et relationnel ainsi que lexposition au tabagisme
passif doivent tre valus. Lexistence dune autre addiction peut tre tudie ultrieurement
si cela est susceptible de nuire lempathie.
4/ Limportant est de conserver le contact par un discours dculpabilisant avec invitation se
revoir. Selon le stade(non-prt, hsitant, prt) on se limitera une brve information, une
discussion sur les avantages et inconvnients de larrt, ou la proposition dune tentative
darrt(avec fixation dune date). En cas de dcision de la patiente une proposition de
nicotinothrapie transdermique 21 mg/24h peut tre envisage avec calendrier de suivi par
des consultations itratives.
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