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DSM IV-tr Manuel Diagnostique Troubles Mentaux
DSM IV-tr Manuel Diagnostique Troubles Mentaux
MANUEL DIAGNOSTIQUE
ET STATISTIQUE
DES TROUBLES MENTAUX
QI:ATRIEME DITION
TEXTE RVISE
VERSION INTERNATIONALE
Hl MASSON
To Melvin Sabshin,
a man for all seasons
Avant-propos
de la traduction franaise
du DSM-IV
L'quipe de traduction du DSM-N en franais a observ les mmes rgles gnrales que
celles qu'elle avait adoptes lors de la traduction du DSM-III publi aux tats-Unis en 1980
puis du DSM-III rvis (1987). Nous avons dlibrment choisi de rester le plus proche
possible du texte amricain, jugeant qu'il tait plus hasardeux d'adapter que de traduire.
Nous avons aussi tenu le plus grand compte clans notre travail de la dixime rvision de
la classification internationale des maladies (1992), traduite en franais en 1993.
La tche du lecteur dsirant comparer les deux systmes, DSM et CIM , est facilite
d'une part grce aux codes indiqus selon les deux systmes de rfrence, d'autre part,
grce aux paragraphes du DSM-IV donnant des prcisions sur les procdures d'enregistrement et sur les relations qui existent entre les cieux sries de critres diagnostiques.
Aucun des principes gnraux retenus dans le DSM-III : approche clinique purement descriptive, modle mdical de type catgoriel, diagnostics reposant sur des listes
de critres et valuations multi-axiales , n'a t abandonn dans le DSM-IV.
Nanmoins cette quatrime dition du manuel contient de nombreuses innovations.
L'ventualit selon laquelle de nouvelles recherches autoriseront des descriptions
cliniques dimensionnelles est clairement mentionne. Une description tridimensionnelle
de la schizophrnie avec les ples psychotique , ngatif et de dsorganisation
est d'ailleurs propose, en annexe pour l'instant.
Sur le plan conceptuel, le DSM-IV mentionne la volont de se librer du dualisme
corps-esprit et de r-envisager sous un jour nouveau les relations entre troubles
mentaux et troubles physiques. Ainsi, est-il affirm qu'il n'y a pas de distinction fondamentale tablir entre troubles mentaux et affections mdicales gnrales .
Le DSM-1V ne reprsente plus seulement le consensus d'experts qu'tait fondamentalement le DSM-III . Il est le rsultat du regroupement d'un nombre considrable de
donnes empiriques : revues de la littrature, r-analyses de donnes cliniques, rsultats
d'tudes sur le terrain centres sur des points litigieux de la classification. L'apport de
donnes nouvelles est particulirement sensible dans le domaine de l'pidmiologie.
Une autre innovation du DSM-IV concerne, ct des critres diagnostiques proprement dits, des critres de spcification permettant de dlimiter de nombreuses
formes cliniques, chaque fois qu'un nombre suffisant d'arguments justifie ces distinctions. Le plus souvent, ceux-ci sont d'ordre pronostique ou ressortissent d'une ractivit
thrapeutique diffrentielle.
Par ailleurs, si le principe mme des critres diagnostiques n'est pas remis en cause,
la primaut du jugement clinique est maintes fois raffirme. Les signes et symptmes
ne peuvent accder au rang de critres que s'ils sont, certes suffisamment simples et
cliniquement
non ambigus, mais aussi responsables d'une souffrance de
significative et d'une altration , ou d'une dficience du fonctionnement dans
plusieurs domaines importants comme le domaine social ou professionnel.
Enfin, le DSM-IV propose en annexe deux rubriques importantes dont l'intrt parat
primordial pour la recherche clinique. La premire concerne les syndromes spcifiques
(le certaines cultures, la seconde comprend 23 diagnostics exprimentaux avec descriptions cliniques et critres de recherche ainsi que des propositions d'valuation de
nouveaux axes qui ncessitent avant d'tre dfinitivement adopts des tudes complmentaires. Il en est ainsi des mcanismes de dfense, de l'chelle d'valuation globale
du fonctionnement relationnel et de l'chelle du fonctionnement social et professionnel.
Le travail ralis par nos collgues amricains est immense. Les passions qu'avait
dchanes le DSM-III s'apaisent. L'effort considrable de clarification reprsent par cc
manuel avait comme objectif premier d'amliorer la fidlit inter-juges des diagnostics
et de favoriser la communication entre divers spcialistes de la sant mentale. Le DSMIV , tout comme le est avant tout un outil de travail qui ne doit tre ni difi ni
cliabolis . Son utilisation, couple la dcouverte de cls nouvelles dpassant la seule
clinique, sera la source des prochains progrs dans la connaissance et aboutira alors
une vritable nosographie psychiatrique.
Annexes
Annexe A
Annexe B
Annexe C
Annexe D
Listes des modifications figurant dans le texte rvis du DSM-IV ....... 953
Annexe E
Annexe F
Liste numrique des diagnostics et des codes du DSM-IV-TR avec les codes
de la CIM-10 ................................................................................... 983
Annexe G
Annexe H
Annexe I
AnnexeJ
Annexe K
Chairperson
HAROLD ALAN PINCUS , M.D .
Vice-Chairperson
MICHAEL B. FIRST, M.D .
Science Editor
Administrative Coordinator
Editorial Coordinator
Administrative Assistant
Administrative Consultant
Focused Field-Trial Coordinator
Videotape Field-Trial Coordinator
Troubles anxieux
Michael R. Liebowitz , M.D ., Chairperson
David H. Barlow, Ph.D ., Vice-Chairperson
James C. Ballenger M.D .
Troubles de l'humeur
A. John Rush, M.D ., Chairperson
Martin B. Keller, M.D ., Vice-Chairperson
Mark S. Bauer, M.D .
valuation multiaxiale
Janet B. W. Williams, D.S.W.,
Chairperson
Howard H. Goldman, M.D., Ph.D.,
Vice-Chairperson
Alan M. Gruenberg, M.D.
Troubles de la personnalit
John Gunderson, M.D., Chairperson
Robert M. A. Hirschfeld, M.D.,
Vice-Chairperson
Roger Blashfield, Ph. D.
Susan Jean Fiester, M.D.
Troubles sexuels
Chester W. Schmidt, M.D., Chairperson
Raul Schiavi, M.D.
Leslie Schover, Ph.D.
Troubles du sommeil
David J. Kupfer, M.D., Chairperson
Charles F. Reynolds III, M.D.,
Vice-Chairperson
Daniel Buysse, M.D.
Groupes de travail
pour la rvision du texte
du DSM4V
MICHAEL B. FIRST, M.D.
Co-Chairperson
Laurie E. McQueen, M.S.S.W.
DSM Project Manager
XIX
(deceased)
Remerciements
pour le DSM-IV
Coordinateur de Recherche
Remerciements
pour le DSM-IV
Rvision du texte
Prface la version
internationale du DSM-IV
e contenu de la Version internationale du DSM-IV est identique celui du DSMIV standard l'exception du remplacement des codes diagnostiques de la neuvime rvision de la Classification internationale des maladies, version Modifications
cliniques (CIM-9-MC) par ceux de la dixime rvision de la Classification internationale
des maladies et des problmes de sant connexes (CIM-10). La CIM-9- MC a t dveloppe aux tats-Unis la fin des annes soixante-dix partir de modifications cliniques
de la neuvime rvision de la Classification internationale des maladies et des problmes de sant connexes (CIM-9). Elle est superposable la CIM- 9 mais apporte une
plus grande spcificit principalement par l'adjonction de codes cinq chiffres.
La Version internationale du DSM-IV a t publie afin de faciliter l'utilisation du
manuel dans les pays ayant adopt la CIM-10 comme systme officiel d'encodage et
d'enregistrement des maladies. Deux annexes supplmentaires figurent dans la Version
internationale. Pour les pays utilisant encore la CIM-9 comme systme officiel
d'encodage, l'Annexe G reprend la classification du DSM-IV avec les codes CIM-9 correspondants. Pour les pays utilisant encore la CIM-9-MC comme systme officiel
d'encodage, l'Annexe H reprend la classification du DSM-IV avec les codes CIM-9-MC
correspondants. La version standard du DSM-IV publie aux tats-Unis contient actuellement les diagnostics CIM-9-MC, en attendant une notification des instances
gouvernementales en faveur du remplacement de la CIM-9-MC par la CIM-10, notification prvue aprs l'an 2000. Les chercheurs intresss par les diffrences entre les
Critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 et ceux du DSM-IV trouveront
dans le texte une description des correspondances avec les Critres diagnostiques pour
la recherche de la CIM-10.
Introduction
crdibilit du DSM-IV ncessitent qu'il se focalise sur la clinique, la recherche et l'enseignement, et qu'il repose sur des bases empiriques solides. Notre principale priorit a
t de fournir un guide utile aux cliniciens. Nous esprons avoir rendu le DSM-IV pratique et utile en portant notre attention sur l'tablissement de critres brefs, un langage
limpide, et l'nonc clair des critres diagnostiques. Un autre but tait de faciliter la
recherche, et d'amliorer la communication entre chercheurs et cliniciens. Nous
n'avons pas oubli que le DSM-1V doit tre utile pour la collecte d'informations cliniques
et comme outil ducatif dans l'enseignement de la psychopathologie.
Une nomenclature officielle doit pouvoir tre applique clans une vaste diversit
de contextes. Le DSM-IV est utilis par des cliniciens et des chercheurs ayant des orientations diffrentes (p. ex., biologique, psychodynamique, cognitive, comportementale,
interpersonnelle, systmique/familiale). Il est utilis par des psychiatres, d'autres mdecins, des psychologues, des travailleurs sociaux, des infirmires, des thrapeutes
occupationnels et de rhabilitation, des conseillers et d'autres professionnels de la sant
et de la sant mentale. Le DSM-IV doit pouvoir tre utilis dans toutes les situations :
patients hospitaliss ou ambulatoires, patients partiellement hospitaliss, consultations
de liaison, dispensaires, pratique prive et soins primaires, ainsi que clans la communaut. C'est aussi un outil ncessaire pour collecter et communiquer des statistiques
de sant qui soient prcises. Heureusement, ces diffrents usages sont compatibles
entre eux.
Le DSM-IV est le fruit de 13 groupes de travail (voir Annexe J), chacun d'entre eux
ayant eu la responsabilit d'une section du manuel. Cette organisation a t tablie pour
augmenter la participation d'experts dans chaque domaine particulier. Nous avons pris
un certain nombre de prcautions pour nous assurer que les recommandations des
groupes de travail se concrtisaient par des avis refltant une connaissance la plus
extensive possible, et ne se limitaient pas simplement l'opinion personnelle de chaque
membre. Aprs de nombreuses consultations avec des experts et des cliniciens dans
chaque domaine, nous avons slectionn les membres du groupe de travail afin qu'ils
reprsentent un large chantillon de perspectives et d'expriences. Nous avons recommand aux membres des groupes de travail de se comporter comme des experts de
consensus et non comme des partisans inconditionnels d'une ide prconue. De plus,
les groupes de travail avaient respecter une procdure de travail reposant sur un
systme formel d'arguments dterminants.
Les groupes de travail rapportaient la Task Force du DSM-IV (voir p. XIII) qui se
composait de 27 membres, la plupart (l'entre eux tant galement directeur d'un
groupe de travail. Chacun des 13 groupes rie travail tait compos de 5 personnes (ou
XXVIII
Introduction
Historique
XXIX
Historique
Le besoin d'une classification des troubles mentaux s'est fait sentir tout au long de l'histoire de la mdecine, mais il y eut peu d'accords quant aux troubles qui auraient d
tre inclus et quant la meilleure mthode pour leur classification. Les nombreuses
nomenclatures qui ont t labores durant les deux derniers millnaires se sont diffrencies par l'importance relative qu'elles ont accord la phnomnologie,
l'tiologie ou l'volution en tant qu'lments de dfinition des catgories. Certains
systmes n'ont inclus qu'une poigne de catgories diagnostiques, d'autres, des milliers. De plus, les diffrents systmes de catgorisation des troubles mentaux ont diffr
en fonction de l'utilisation principale laquelle ils taient destins : la clinique, la
recherche ou l'tablissement de statistiques. L'histoire de la classification tant bien
trop vaste pour tre rsume ici, nous nous attacherons seulement brivement ceux
de ces aspects qui ont conduit directement au dveloppement du Manuel diagnostique
et statistique des troubles mentaux (DSM) et aux sections Troubles mentaux dans
les diverses ditions de la Classification internationale des maladies (CIM).
Aux tats-Unis, l'impulsion initiale pour dvelopper une classification des troubles
mentaux a t la ncessit de collecter des informations statistiques. On peut considrer que la premire tentative officielle de runir des informations sur les maladies
mentales aux USA fut, lors du recensement de 1840, l'enregistrement de la frquence
d'une catgorie unique ( idiotie/alination ). Lors du recensement de 1880, on distinguait sept catgories de maladies mentales : la manie, la mlancolie, la monomanie, la
parsie, la dmence, la dipsomanie et l'pilepsie. En 1917, le Comit des Statistiques
de l'Association amricaine de psychiatrie ( cette poque appele l'Association amricaine mdico-psychologique, le nom a t chang en 1921) conjointement avec la
Commission nationale d'hygine mentale, a tabli un plan qui fut adopt par le Bureau
du recensement pour runir des statistiques standardises dans les hpitaux psychiatriques. Bien que ce systme ait accord plus d'importance l'utilit clinique que ne
le faisaient les anciens, il restait encore essentiellement une classification statistique.
L'Association amricaine de psychiatrie a ensuite collabor avec l'Acadmie new-yorkaise de mdecine pour tablir une nomenclature psychiatrique acceptable sur le plan
national, qui a t incorpore la premire dition de la Nomenclature classifie et
standardise des maladies de l'Association mdicale amricaine. Cette nomenclature
tait destine avant tout tablir le diagnostic des patients hospitaliss prsentant des
troubles neurologiques et psychiatriques svres.
Une nomenclature bien plus toffe a t dveloppe par l'arme amricaine (et
modifie par l'Administration des Vtrans) afin d'intgrer de faon plus adquate les
cas des soldats et vtrans de la seconde guerre mondiale consultant en ambulatoire
(ex., troubles psychophysiologiques, troubles de la personnalit ou troubles aigus). Au
mme moment, l'Organisation mondiale de la Sant (OMS) publiait la 6e dition de la
CIM qui, pour la premire fois, comprenait une section consacre aux troubles mentaux. La CIM-6 fut fortement influence par la nomenclature de l'Administration des
vtrans et comprenait dix catgories pour les psychoses, neuf pour les psychonvroses
et sept pour les troubles de la personnalit, du comportement et de l'intelligence.
Le Comit rie l'Association amricaine de psychiatrie pour la nomenclature et les
statistiques dveloppa une variante de la CIM-6 qui fut publie en 1952 en tant que
premire dition du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM-I).
Le DSM-I contenait un lexique avec les descriptions des catgories diagnostiques et
)00C Introduction
a t le premier manuel officiel des troubles mentaux se centrer sur l'utilit clinique.
L'usage du terme raction tout au long du DSM-I refltait les opinions psychobiologiques d'Adolf Meyer qui pensait que les troubles mentaux reprsentaient les ractions
de la personnalit des facteurs psychologiques, sociaux et biologiques.
C'est en partie cause du faible succs de la taxonomie des troubles mentaux
contenus dans la CIM-6 et la CIM-7, que l'OMS parraina une revue dtaille des problmes diagnostiques sous la direction du psychiatre britannique Stengel. On peut dire
que son rapport est l'origine de nombreux progrs rcents en mthodologie diagnostique, en particulier, la ncessit de dfinitions prcises pour favoriser l'tablissement
de diagnostics cliniques fiables. Toutefois, la rvision diagnostique suivante, qui devait
aboutir au DSM-I1 et la CIM-8 n'a gure tenu compte des nomenclatures de Stengel.
Le DSM-II tait semblable au DSM-I, avec le terme raction en moins.
Comme ce fut le cas pour le DSM-1 et DSM-II, le dveloppement du DSM-III a t
coordonn celui de la nouvelle version (la 9') de la CIM, publie en 1975 et mise en
oeuvre en 1978. Les travaux sur le DSM-III ont commenc en 1974, avec publication en
1980. Le DSM-III a introduit un nombre important d'innovations mthodologiques,
dont des critres diagnostiques explicites, un systme multiaxial, et une approche descriptive qui tentait d'tre neutre en ce qui concerne les thories tiologiques. Cet effort
fut facilit par le considrable travail empirique alors en cours sur la construction et la
validit de critres diagnostiques explicites et le dveloppement d'entretiens semistructurs. La CIM-9 n'incluait pas de critres diagnostiques ou de systme multiaxial,
en grande partie parce que la fonction premire de ce systme international tait de
dlimiter des catgories pour faciliter la collecte des statistiques de base sur la sant.
Le DSM-III fut dvelopp quant lui avec un but supplmentaire : celui de fournir une
nomenclature mdicale pour les cliniciens et les chercheurs. Au vu de l'insatisfaction
gnrale en mdecine concernant le manque de spcificit de la CIM-9, il fut dcid
de la modifier pour son utilisation aux tats-Unis, ce qui a conduit la CIM-9-MC (pour
Modifications cliniques ).
l'usage, le DSM-III rvla un bon nombre de contradictions dans le systme et
d'exemples dans lesquels les critres n'taient pas tout fait clairs. C'est pour ces
raisons que l'Association amricaine de psychiatrie dsigna un groupe de travail pour
la rvision du DSM-III qui pratiqua les corrections et les rvisions conduisant la publication du DSM-III-R en 1987.
XXXI
Revues de la littrature
Deux confrences mthodologiques furent subsidies afin de dfinir pour tous les
groupes de travail, une procdure systmatique de recherche, de dpouillement, de
collecte et d'interprtation des donnes selon un mode objectif et complet. Les tches
initiales de chaque groupe de travail du DSM-IV ont t d'identifier les questions les
plus pertinentes concernant chaque diagnostic et de dterminer le type de donnes
empiriques utiles pour les rsoudre. Un expert ou un membre d'un groupe de travail
fut alors nomm pour diriger une revue systmatique et dtaille de la littrature
concerne qui donnerait des informations pour rsoudre ces questions et pour documenter le texte du DSM4V.
Les domaines concerns ont t l'utilit clinique, la fidlit interjuges, la validit
descriptive, les performances psychomtriques de critres individuels, et un bon
nombre de variables de validation.
Chaque revue de la littrature a spcifi : I) les objectifs et les aspects du texte et
les critres tudis, et l'intrt des objectifs par rapport au DSM-IV, 2) la mthode utilise dans la revue (sources d'identification des tudes concernes, nombre d'tudes
pertinentes, critres d'inclusion et d'exclusion de la revue et variables catalogues dans
chaque tude), 3) les conclusions de la revue (avec un rsum descriptif des tudes
concernant la mthodologie, le protocole, les corrlats essentiels des rsultats, les rsultats pertinents et les analyses conduites sur ces rsultats) et 4) les diffrentes options
pour rsoudre les questions poses, les avantages et les inconvnients de ces options,
les recommandations et les suggestions pour des recherches complmentaires requises
pour aboutir des solutions plus concluantes.
Le but de ces revues de la littrature tait de fournir une information dtaille et
non biaise et d'assurer que le DSM-IV reflterait la meilleure littrature clinique et de
recherche disponible. Nous avons utilis pour ce faire des recherches systmatiques par
ordinateur, et les revues critiques ont t ralises par de larges groupes d'experts pour
tre certains que la couverture de la littrature serait adquate et l'interprtation des
rsultats justifie. Nous avons spcialement sollicit la contribution de personnes susceptibles de critiquer les conclusions de la revue. Les revues de littrature ont t
rvises plusieurs fois afin d'tre aussi quilibres et tendues que possible. Il faut noter
que pour certaines controverses souleves par les groupes de travail du DSM-IV, et en
particulier celles qui taient plutt d'ordre conceptuel, ou celles pour lesquelles les
donnes taient insuffisantes, la revue de la littrature est de peu d'utilit. En dpit de
cela, les revues ont t d'une grande aide en apportant le support rationnel et empirique ncessaire aux dcisions prises par les groupes de travail du DSM-IV.
=CH Introduction
donnes ont aussi permis aux groupes de travail de produire plusieurs ensembles de
critres qui ont t tests par la suite dans les tudes sur le terrain du DSM-IV. Bien
que, pour la plupart, les donnes utilises dans les ranalyses soient issues d'tudes
pidmiologiques, d'tudes sur le traitement ou bien d'autres tudes cliniques, elles
Ont t trs importantes galement pour rpondre aux questions nosologiques que
s'taient poses les groupes de travail du DSM-IV.
Critres de changement
Bien qu'il ait t impossible de dfinir des critres absolus et infaillibles pour dterminer quand un changement devait tre fait, certains principes ont guid nos efforts.
Le seuil de rvision pour le DSM-IV a t plus lev que pour le DSM-III et le DSM-III-R.
Les dcisions devaient tre motives par des exposs explicites de leur pertinence et
par une revue systmatique des donnes empiriques pertinentes. Pour augmenter le
ct pratique et l'utilit clinique du DSM-IV, les critres ont t simplifis et clarifis
quand cela tait justifi par des donnes empiriques. Nous avons tent d'atteindre un
quilibre optimal dans le DSM-IV qui respecte la tradition historique (reprsente dans
le DSM-III et le DSM-III-R), la compatibilit avec la CIM-10, les donnes des revues de
la littrature, les analyses de donnes non publies, les rsultats des tudes sur le terrain, et le consensus dans le domaine. La quantit de preuves requises pour justifier
des changements tait leve, mais elle a ncessairement vari d'un trouble l'autre
tant donn que le support empirique des dcisions du DSM-III et du DSM-III-R variait
aussi d'un trouble l'autre. videmment, le bons sens restait indispensable et un
nombre plus grand d'arguments a t requis quand il s'est agi d'introduire des changements majeurs pour rsoudre des problmes mineurs par rapport aux changements
mineurs pour rsoudre des problmes majeurs.
Nous avons reu des suggestions pour inclure de nombreux nouveaux diagnostics
clans le DSM-IV. Leurs promoteurs ont argu du fait que de nouveaux diagnostics
XXXIII
Le DSM-IV Sourcebook
La documentation a t le fondement essentiel du DSM-N. Le DSM-IV Sourcebook,
publi en cinq volumes, est conu pour fournir des rfrences compltes et pratiques
concernant les justifications cliniques et de recherche des diverses dcisions prises par
la Task Force et les groupes de travail. Les trois premiers volumes du Sourcebook
contiennent un condens des 150 revues de la littrature du DSM-IV. Le quatrime
volume contient les rapports des ranalyses de donnes ; le cinquime, les rapports des
tudes sur le terrain et un rsum excutif final des justifications des dcisions de
chaque groupe de travail. De plus, les efforts entrepris pour runir la documentation
empirique du DSM-IV ont gnr de nombreux articles publis dans des journaux
comits de lecture.
looav
Introduction
les troubles mentaux et les troubles physiques , ce qui est un anachronisme rducteur du dualisme esprit/corps. Il existe une littrature importante pour dmontrer qu'il
y a beaucoup de physique dans les troubles mentaux et beaucoup de mental
dans les troubles physiques . Le problme soulev par le terme trouble mental est
clair mais sa solution est difficile, et malheureusement, le terme existe toujours dans le
titre du DSM-IV car nous ne lui avons pas trouv de substitut satisfaisant.
De plus, bien que le manuel fournisse une classification des troubles mentaux, il
faut reconnatre qu'aucune dfinition ne spcifie de faon adquate les limites prcises
du concept de trouble mental . Pour ce concept, comme pour bien d'autres en mdecine et en sciences, il n'existe pas de dfinition oprationnelle cohrente qui
s'appliquerait toutes les situations. Toutes les affections mdicales sont dfinies diffrents degrs d'abstraction, par exemple, pathologie structurelle (p. ex., colite
ulcrative), prsentation symptomatique (p. ex., migraine), dviance par rapport une
norme physiologique (p. ex., hypertension), tiologie (p. ex., pneumonie pneumocoques). Les troubles mentaux ont galement t dfinis par des concepts varis (p. ex.,
souffrance, mauvaise capacit de contrle de soi, dsavantage, handicap, rigidit, irrationalit, modle syndromique, tiologie et dviation statistique). Chacun est un
indicateur utile du trouble mental mais aucun n'est quivalent au concept et diffrentes
situations demandent diffrentes dfinitions.
Malgr ces avertissements, la dfinition du trouble mental qui a t incluse dans
le DSM-III et le DSM-III-R est reprise ici parce qu'elle est aussi utile que n'importe quelle
autre dfinition et elle nous a aids choisir quelles affections, la limite entre la normalit et la pathologie, devraient tre incluses clans le DSM-IV. Dans le DSM-IV, chaque
trouble mental est conu comme un modle ou un syndrome comportemental ou psychologique cliniquement significatif, survenant chez un individu et associ une
dtresse concomitante (p. ex., symptme de souffrance) ou un handicap (p. ex., altration d'un ou plusieurs domaines du fonctionnement) ou un risque significativement
lev de dcs, de souffrance, de handicap ou de perte importante de libert. De plus,
ce modle ou syndrome ne doit pas tre simplement la rponse attendue et culturellement admise un vnement particulier, par exemple le dcs d'un tre cher. Quelle
qu'en soit la cause originelle, il doit tre considr comme la manifestation d'un dysfonctionnement comportemental psychologique ou biologique de l'individu. Ni un
comportement dviant (p. ex., politique, religieux ou sexuel) ni des conflits existant
essentiellement entre l'individu et la socit ne sont des troubles mentaux, sauf si la
Introduction
XXXVII
fires et claires que les noms de catgories pour les troubles mentaux. De plus, il n'y
a pas encore de consensus sur le choix optimal des dimensions utiliser des fins de
classification. Nanmoins, il est possible qu'une meilleure connaissance des systmes
dimensionnels et leur utilisation accrue dans la recherche, soient mme de favoriser
leur acceptation la fois comme vhicule d'information clinique et comme instrument
de recherche.
XXXVIII Introduction
Les dcisionnaires non cliniciens doivent aussi tre avertis que, poser un diagnostic
n'implique rien concernant la cause du trouble mental (ou des altrations associes)
d'un individu. L'inclusion d'un trouble dans la Classification (comme en gnral en
mdecine) n'implique pas que l'on connaisse son tiologie. De plus, le fait que la prsentation d'un individu corresponde aux critres d'un diagnostic du DSM-IV n'implique
pas ncessairement que l'on connaisse le degr de contrle de cet individu sur les comportements qui peuvent tre associs a ce trouble. Mme lorsque la perte de contrle
d'un individu sur son propre comportement est l'une des caractristiques du trouble,
le fait de prsenter ce diagnostic ne signifie pas, en soi, que cet individu particulier n'est
(ou n'tait) pas capable de contrler son comportement un moment donn.
Il faut noter que le DSM-IV reflte un consensus sur la classification et le diagnostic
des troubles mentaux tabli au moment de sa publication initiale. De nouvelles
connaissances gnres par la recherche ou l'exprience clinique conduiront indubitablement une meilleure comprhension des troubles inclus clans le DSM-IV,
l'identification de nouveaux troubles et au retrait de certains autres dans les classifications ultrieures. Le texte et les groupes de critres inclus dans le DSM-IV devront donc
tre reconsidrs la lumire de nouvelles informations.
L'utilisation du DSM-IV des fins mdico-lgales doit tre prcde par une mise
en garde contre les risques et les limitations dcrits ci-dessus. En cas d'utilisation plus
adquate, les diagnostics et l'information diagnostique peuvent aider les dcisionnaires
rendre leurs arrts. Par exemple, quand la prsence d'un trouble mental est le prdicat
une dcision lgale subsquente (p. ex., une mesure d'internement), l'utilisation d'un
systme de diagnostics tabli rehausse la valeur et la fiabilit de la dcision. En fournissant un compendium fond sur une revue de la littrature clinique et de recherche, le
DSM-IV peut faciliter la tche de ceux qui prennent des dcisions dans un cadre lgal
en leur faisant comprendre les caractristiques applicables aux troubles mentaux. La littrature relative aux troubles mentaux sert aussi mettre un terme aux spculations
non fondes sur les troubles mentaux et sur le mode de fonctionnement d'un individu
en particulier. En dfinitive, les informations diagnostiques concernant l'volution longitudinale peuvent amliorer la prise de dcision lorsqu'il y a un dbat judiciaire
concernant le fonctionnement mental pass ou futur d'un individu.
XL Introduction
pour notre convenance et cela ne devrait pas impliquer qu'il existe une diffrence
fondamentale entre trouble mental et trouble physique, que les troubles mentaux sont
sans rapport avec des facteurs ou des processus physiques ou biologiques, ou que les
troubles physiques n'ont pas de relation avec des facteurs ou des processus comportementaux ou psychosociaux.
Organisation du manuel
Le manuel commence avec des instructions concernant son utilisation (p. 1), suivies par
la classification du DSM-IV-TR (p. 15) avec une liste systmatique des codes officiels et
des catgories. Ensuite, on trouvera une description du systme diagnostique multiaxial
du DSM-IV (p. 33-44). Puis, suivent les critres diagnostiques pour chaque trouble du
DSM- IV avec un texte descriptif (p. 45-858). Enfin, le DSM-IV-TR inclut 11 annexes.
Avertissement
our chaque trouble mental, des critres diagnostiques spcifiques sont proposs
pour servir de guide dans la dmarche diagnostique. On a en effet dmontr que
leur utilisation augmentait l'accord entre les cliniciens et les investigateurs. L'utilisation
correcte de ces critres exige un entranement clinique spcialis permettant d'acqurir
des connaissances et des comptences cliniques particulires.
Les critres diagnostiques et la classification du DSM-IV des troubles mentaux refltent un consensus actuel portant sur les connaissances en volution dans notre
domaine ; ils ne recouvrent pas l'ensemble des circonstances susceptibles de justifier
un traitement ou des efforts de recherche.
Le but du DSM-IV est de fournir des descriptions claires des catgories diagnostiques pour que les cliniciens et les investigateurs puissent faire le diagnostic des divers
troubles mentaux, changer des informations leur sujet, les tudier et les traiter. On
doit comprendre que l'inclusion dans ce manuel de catgories diagnostiques comme
le jeu pathologique ou la pdophilie, justifie pour des raisons d'ordre clinique et
des fins de recherche, n'implique pas que ces situations rpondent aux critres juridiques ou d'autre critres non mdicaux permettant de dlimiter les notions de
maladies mentales, de troubles mentaux et d'incapacit. Les considrations cliniques et
scientifiques impliques dans la catgorisation de ces situations en tant que troubles
mentaux peuvent ne pas tre entirement adaptes un jugement lgal concernant,
par exemple, des lments tels que la responsabilit individuelle, la dtermination
d'une incapacit et des aptitudes l'autonomie.
Utilisation du manuel
Utilisation du manuel
sujet qui prsente des antcdents de Trouble bipolaire et qui n'a plus prsent
de symptmes pendant les trois dernires annes 'avec: un traitement par le
lithium. Aprs un certain temps de rmission complte, le clinicien peut estimer
que l'individu est guri et dcider de ne plus coder le trouble en tant que diagnostic actuel. La distinction entre une rmission complte et la gurison doit se
fonder sur de nombreux lments, notamment sur les caractristiques de l'volution du trouble, sur l'anciennet du dernier pisode, sur la dure totale de
l'affection et sur le besoin de poursuivre une surveillance ou un traitement
prophylactique.
Antcdents. Il peut tre parfois utile de noter qu'un sujet a rpondu, clans
ses antcdents, aux critres d'un trouble, mme si l'on juge qu'il est actuellement guri. Le diagnostic de troubles mentaux prsents dans le pass peut se
faire en utilisant la spcification dans les antcdents (p. ex., Anxit de
sparation, dans les antcdents dans le cas d'une personne qui a des antcdents d'anxit de sparation et qui ne prsente plus aucun trouble ou bien
qui rpond actuellement aux critres d'un Trouble panique).
Des critres spcifiques pour dfinir lger, moyen et svre ont t prvus pour
les troubles suivants : Retard mental, Trouble des conduites, pisode maniaque et
pisode dpressif majeur. Des critres spcifiques pour dfinir la rmission partielle et
la rmission totale existent pour : pisode maniaque, pisode dpressif majeur et
Dpendance une substance.
Rcidives
Aprs une priode o les critres d'un trouble ne sont plus entirement remplis (p. ex.,
aprs une rmission partielle ou totale, ou aprs une gurison), il n'est pas rare en clinique que des individus prsentent de nouveau des symptmes suggrant une rcidive
de leur trouble initial, sans pour autant que le seuil exig par les critres diagnostiques
soit atteint. La meilleure manire d'indiquer la prsence de ces symptmes est affaire
de jugement clinique. Il existe plusieurs possibilits :
si l'on estime que les symptmes traduisent la rcidive d'une affection rcurrente, on peut faire le diagnostic actuel (ou provisoire) d'un pisode du
trouble avant mme que tous les critres soient remplis (p. ex., quand les critres d'un pisode dpressif majeur sont runis depuis 10 jours seulement,
au lieu des 14 jours habituellement exigs) ;
si l'on estime que les symptmes sont cliniquement significatifs mais que l'on
ignore s'ils reprsentent une rcidive du trouble initial, on peut porter le diagnostic adapt assorti de la catgorie non spcifi ;
si l'on estime que les symptmes ne sont pas cliniquement significatifs, il n'est
pas ncessaire de porter un diagnostic supplmentaire, actuel ou provisoire,
mais la spcification dans les antcdents peut tre note (voir ci-dessus).
Utilisation du manuel
est l'affection principale pour laquelle seront prescrits les soins lors de la prise en
charge ambulatoire. Le diagnostic principal ou le motif de la consultation est dans la
plupart des cas l'objet principal de l'examen et du traitement. Il est souvent difficile, et
parfois arbitraire, de dterminer quel est le diagnostic principal ou le motif de la
consultation, notamment quand il y a un diagnostic double (un diagnostic li l'utilisation d'une substance comme la Dpendance l'amphtamine associ un
diagnostic sans rapport avec l'utilisation d'une substance comme la Schizophrnie). Le
choix du diagnostic principal peut tre par exemple problmatique chez une personne hospitalise la fois pour Schizophrnie et pour Intoxication l'amphtamine
car les deux affections peuvent avoir rendu ncessaire au mme degr l'admission et
le traitement en milieu hospitalier.
Des diagnostics multiples peuvent tre enregistrs sur plusieurs axes (voir p. 33)
ou non (voir p. 44). Le diagnostic principal, s'il appartient l'Axe I, est indiqu en premier. Les autres troubles sont nots par ordre d'importance clinique et thrapeutique.
Quand un patient a en mme temps des diagnostics sur l'Axe I et sur l'Axe II, on
suppose que le diagnostic principal ou la raison de la consultation correspond ce qui
est enregistr sur l'Axe I, moins que le diagnostic de l'Axe II soit suivi du qualificatif
diagnostic principal ou motif de la consultation .
Diagnostic provisoire
Il est possible de recourir la spcification provisoire quand on a de fortes raisons
de penser que tous les critres d'un trouble finiront par tre remplis et que l'information disponible est insuffisante pour faire un diagnostic avec certitude. Le clinicien peut
indiquer l'incertitude du diagnostic en ajoutant la mention provisoire aprs le diagnostic. Un patient peut par exemple sembler prsenter un Trouble dpressif majeur
mais tre incapable de relater ses antcdents de manire assez dtaille pour que l'on
puisse tablir si tous les critres du diagnostic sont remplis. Un autre emploi du terme
provisoire est le cas o le diagnostic diffrentiel dpend seulement de la dure de la
maladie. Le diagnostic de Trouble schizophrniforme requiert par exemple une dure
infrieure 6 mois et ne peut tre port que de manire provisoire tant qu'une rmission n'est pas survenue.
FO F9 [Classe de trouble]
non spcifi
p. ex., Trouble dpressif
non spcifi
[Diagnostic spcifique]
(provisoire)
p. ex., Trouble schizophrniforme
(provisoire)
6 Utilisation du manuel
dfinir une hirarchie longitudinale entre les troubles fonde sur les antcdents du patient. Par exemple, un diagnostic de Trouble dpressif majeur ne
peut plus tre fait partir du moment o un patient a prsent un pisode
maniaque auquel cas on doit faire un diagnostic de Trouble bipolaire de type I.
Les critres de... ne sont pas remplis Ce critre d'exclusion sert
tablir une hirarchie entre des troubles ou des sous-types qui sont considrs
de manire transversale. Par exemple, la spcification avec caractristiques
mlancoliques prend le pas sur celle de avec des caractristiques
atypiques quand il s'agit de dcrire un pisode dpressif majeur actuel.
Ne survient pas exclusivement au cours de l'volution de... Ce
critre d'exclusion indique qu'un trouble ne doit pas tre diagnostiqu quand
ses symptmes sont observs uniquement au cours de l'volution d'un autre
trouble. Par exemple, on ne peut pas faire un diagnostic distinct de dmence
si le tableau correspondant survient seulement pendant un Delirium ; de
mme un Trouble de conversion n'est pas diagnostiqu sparment s'il est
observ seulement dans le cadre d'une Somatisation ; on ne fait pas non plus
un diagnostic indpendant de Boulimie (Bulimia Nervosa) si ce tableau survient seulement pendant des pisodes d'Anorexie mentale. Ce critre
d'exclusion est typiquement utilis dans les cas o les symptmes d'un trouble
donn reprsentent galement des caractristiques associes ou un sousensemble des symptmes d'un autre trouble qui est prioritaire dans la hirarchie diagnostique. Mme pendant des priodes de rmission partielle, le
trouble qui est prioritaire dans la hirarchie diagnostique doit tre considr
comme tant encore en volution . Cependant, le trouble qui serait exclu
peut parfois tre diagnostiqu sparment s'il survient de manire indpendante (p. ex., si le trouble prioritaire est en rmission complte).
N'est pas d aux effets physiologiques directs d'une substance
(p. ex., un mdicament, une substance donnant lieu abus) ou une
affection mdicale gnrale. Ce critre d'exclusion indique que l'on doit
8 Utilisation du manuel
Ce paragraphe clarifie le sens ries critres diagnostiques et fournit souvent des exemples pour les illustrer.
Sous-types et/ou spcifications.
trois parties :
Caractristiques et troubles mentaux associs. Cette section dcrit des caractristiques cliniques qui sont souvent associes au trouble mais qui ne sont
pas considres comme essentielles pour le diagnostic. Parfois, il s'agit de
caractristiques qui ont t proposes comme d'ventuels critres diagnostiques mais qui n'taient pas assez sensibles ou spcifiques pour tre retenues
dans la version finale. Cette section inclut aussi d'autres troubles mentaux qui
sont associs au trouble en question. Quand cela est connu, il est prcis si
ces troubles associs prcdent le trouble en question, sont concomitants ou
bien reprsentent une consquence (p. ex., une dmence persistante induite
par l'alcool est une consquence d'une Dpendance chronique l'alcool). Si
possible, cette section comporte aussi des informations sur les facteurs prdisposants et sur les complications.
Examens complmentaires. Cette section donne des informations sur trois
types d'examens complmentaires ventuellement utiles : 1) des examens
complmentaires qui ont une valeur diagnostique
p. ex., des enregistrements polysomnographiques dans certains troubles du sommeil ; 2) des
examens complmentaires qui n'ont pas de valeur diagnostique niais qui montrent des rsultats anormaux chez une certaine proportion des patients par
rapport la population normale p. ex., la taille des ventricules crbraux,
mesure par imagerie crbrale, en tant que validateur du construct de
schizophrnie ; 3) des examens complmentaires perturbs lors de complications du trouble - par exemple un dsquilibre lectrolytique chez des
patients souffrant d'Anorexie mentale.
Examen physique et tections mdicales gnrales. Cette section apporte
des informations sur les symptmes relevs dans les antcdents ou sur les
signes nots lors de l'examen physique qui peuvent avoir une signification diagnostique sans pour autant tre essentiels - par exemple des rosions des
dents dans la Boulimie (Bulimia Nervosa), Les troubles qui sont cods en
10
Utilisation du manuel
Ce paragraphe expose ce qui est connu en matire de prvalence instantane, de prvalence sur la vie entire, d'incidence et de risque de survenue pendant
l'existence. Si possible, cette information est fournie pour diffrents chantillons (p. ex.,
Prvalence.
dans la population gnrale, dans le cadre des soins primaires, dans les consultations
spcialises de soins ambulatoires, en hospitalisation psychiatrique).
volution. Ce paragraphe dcrit les modalits typiques du tableau clinique et de
l'volution du trouble pendant l'existence. Il s'agit d'informations sur l'ge et le mode
de dbut typiques (p. ex., brutal ou insidieux), sur le mode volutif pisodique ou
continu, sur la survenue sous la forme d'pisodes isols ou rcurrents, sur la dure
habituelle de la maladie et de ses pisodes, et enfin sur la progression habituelle au fil
du temps (stabilisation, aggravation ou amlioration).
adulte. Inversement, il n'est pas rare que d'autres troubles classs dans d'autres chapitres dbutent ds l'enfance ou l'adolescence (p. ex., Trouble dpressif majeur,
Schizophrnie, Trouble anxieux gnralis). Les praticiens qui travaillent essentiellement avec des enfants et des adolescents doivent donc connatre l'ensemble du
manuel ; de la mme faon, ceux qui travaillent surtout avec des adultes doivent nanmoins tre familiariss avec ce premier chapitre.
Les trois chapitres suivants Delirium, Dmence, Troubles amnsiques et autres
Troubles cognitifs , Troubles mentaux dus une affection mdicale gnrale et
Troubles lis une substance taient tous regroups clans le DSM-III-R au sein du
seul chapitre des Troubles mentaux organiques . Le terme de Trouble mental
organique n'est plus utilis dans le DSM-IV car il laissait supposer tort que les autres
troubles mentaux n'ont pas de substrat biologique. Comme dans le DSM-III-R, ces chapitres sont placs dans le manuel avant les autres troubles car ils sont prioritaires pour
le diagnostic diffrentiel (p. ex., une humeur dpressive lie l'utilisation d'une substance doit tre exclue avant tout diagnostic de Trouble dpressif majeur). Pour faciliter
le diagnostic diffrentiel, des listes exhaustives des troubles mentaux dus une affection
mdicale gnrale et des troubles lis une substance figurent clans ces chapitres,
tandis que le texte et les critres correspondants sont renvoys aux chapitres traitant
des troubles mentaux qui ont des symptmes similaires et qui font l'objet d'un diagnostic diffrentiel. Ainsi, le texte et les critres correspondant aux Troubles de
l'humeur lis une substance figurent clans le chapitre consacr aux Troubles de
l'humeur.
Tous les autres chapitres (hormis les Troubles de l'adaptation) sont organiss selon
un principe qui est de regrouper les troubles en fonction de leur smiologie commune
afin de faciliter le diagnostic diffrentiel. Le chapitre sur les Troubles de l'adaptation
repose sur un principe diffrent car il associe des troubles qui partagent une tiologie
commune (dans ce cas une raction inadapte un facteur de stress). Les Troubles de
l'adaptation comprennent de ce fait des tableaux cliniques htrognes (p. ex., Trouble
de l'adaptation avec humeur dpressive, Trouble de l'adaptation avec anxit, Trouble
de l'adaptation avec perturbation des conduites).
Enfin, le DSM-IV comporte un chapitre pour les Autres situations qui peuvent faire
l'objet d'un examen clinique .
Le DSM-1V comprend 11 annexes :
Cette
Annexe prsente six arbres de dcision (pour les Troubles mentaux dus une affection
mdicale gnrale, les Troubles induits par une substance, les Troubles psychotiques,
les Troubles de l'humeur, les Troubles anxieux et les Troubles somatoformes). Ils ont
pour but d'aider le clinicien faire un diagnostic diffrentiel et comprendre la structure hirarchique du DSM-IV.
Cette
Annexe comporte diverses propositions dont l'inclusion ventuelle clans le DSM-IV a
t discute. Des textes brefs et des critres diagnostiques de recherche sont prsents
pour les entits suivantes : le trouble post-commotionnel, le trouble neuro-cognitif
lger, le sevrage la cafine, le trouble dpressif postpsychotique de la schizophrnie,
le trouble dtriorant- si mple, le trouble dysphorique prmenstruel, le trouble dpressif
mineur, le trouble dpressif rcurrent bref, le trouble mixte anxit-dpression, le
trouble factice par procuration, les tats (le transe dissociative, l' Hyperphagie bouliAnnexe B : Critres et axes proposs pour des tudes supplmentaires.
12 Utilisation du manuel
Cette Annexe comporte des dfinitions de certains termes afin d'aider l'utilisateur appliquer les critres diagnostiques.
Il
s'agit d'une liste alphabtique des troubles et des affections du DSM-IV (avec les codes
selon la CIM-9-MC). Cette liste a pour but de faciliter la recherche des codes
diagnostiques.
IV selon le numro de leur code diagnostique (CIM-9-MC). Cette liste vise faciliter la
recherche du nom des catgories diagnostiques.
Annexe G (Version originale amricaine) : Codes CIM-9-MC pour une slection d'affections mdicales gnrales et de troubles induits par un
mdicament. Cette Annexe contient une liste des codes de la CIM-9-MC pour
diverses affections mdicales gnrales et sert faciliter le codage sur l'Axe III. Cette
Annexe indique aussi les codes E de la CIM-9-MC pour divers mdicaments qui peuvent
provoquer des troubles iatrognes close thrapeutique. Les codes E peuvent, si on le
souhaite, tre enregistrs sur l'Axe I la suite du trouble en question (p. ex.,
292.39 Trouble de l'humeur induit par un contraceptif oral, avec caractristiques
dpressives ; E932.2 contraceptifs oraux).
Annexe G (Version internationale) : Classification du DSM-IV avec les codes
de la CIM-9. Cette Annexe contient toute la classification du DSM-IV avec les codes
de la CIM-9 pour les personnes travaillant dans des pays o la CIM-9 reste la nomenclature officielle.
: La nomenclature officielle tant en France la CIM-10, nous n'avons pas retenu
cette annexe dans la version franaise du Manuel.
3. Angl. Global Assessmem of Relational Functioning Scale
ou GARF.
4. Angl. Social and Occupational Functioning Assessinent
Scale ou SOFAS.
( la fin du printemps 2000), le systme officiel de codage utilis aux tats-Unis est
encore la Classification Internationale des Maladies, Neuvime Rvision Modifications Cliniques (CIM-9-MC). Dans le reste du monde, le plus souvent, le systme officiel
de codage est la Classification Statistique Internationale des maladies et problmes
de sant connexes, dixime dition (CIM-10 ou ICD-10). Cette annexe contient
l'ensemble de la classification du DSM-IV avec les codes diagnostiques de la CIM-10
pour faciliter l'usage international du DSM-1V.
Annexe H (Version internationale) : Classification du DSM-IV avec les codes
de la CIM-9-MC. Cette Annexe contient toute la classification du DSM-IV avec les
codes de la CIM-9-MC pour les personnes travaillant dans des pays o la CIM-9-MC
reste la nomenclature officielle. La version standard du DSM-1V publie aux Etats-Unis
continuera utiliser les codes diagnostiques de la CIM-9-MC tant que le gouvernement
amricain n'aura pas remplac l'usage de la C1M-9 par celui de la CIM-10, ce qui ne
devrait pas survenir avant l'an 2000.
Avertissement des traducteurs : La classification du DSM-IV est prsente p. 15 et
suivantes avec les codes de la CIM-10 et, entre crochets, ceux de la CIM-9-MC. Cette
prsentation rend inutile l'Annexe H dans la version franaise de l'ouvrage.
ties. La premire prsente un aperu des aspects culturels afin d'aider le clinicien
apprcier et noter correctement le rle du contexte culturel du patient. La deuxime
partie est un glossaire de divers syndromes propres une culture donne.
Il s'agit d'une liste des conseillers, des participants aux tudes sur le terrain et des autres personnes ou organismes qui ont
contribu au dveloppement du DSM-IV.
La classification
du DSM4V-TR
(avec les codes de la CIM-10
et de la CIM-9-MC) 1
N.-B. : Les codes de la CIM-10 sont suivis
des codes DSM (CIM-9-MC) entre crochets.
N.S. = Non spcifi.
Un X figurant clans un code diagnostique
indique qu'un chiffre spcifique est demand.
Une parenthse ( ) figure clans l'intitul
de certains troubles pour indiquer que le
nom d'un trouble mental spcifique ou
d'une affection mdicale gnrale doit
tre insr lorsqu'on enregistre le terme
(p. ex., F05.0 [293.0] Delirium d une
hypothyrodie).
Les chiffres entre parenthses indiquent
les numros de page.
Si les critres sont actuellement runis,
une des spcifications suivantes concernant la svrit peut tre note aprs le
diagnostic :
Lger
Moyen
Svre
Si les critres ne sont plus runis, une
des spcifications suivantes peut tre
retenue :
En rmission partielle
En rmission complte
Antcdents
1. Figure en annexe H de h version originale.
Troubles habituellement
diagnostiqus pendant
la premire enfance,
la deuxime enfance
ou l'adolescence (45)
RETARD MENTAL (47)
N. B. : A coder sur l'Axe II
-
F70.x [317]
Retard mental lger (49)
F71.x [318.0] Retard mental moyen (49)
F72.x [318.1] Retard mental grave (50)
F73.x [318.2] Retard mental profond
(50)
F79.x [319]
Retard mental, svrit
non spcifie (50)
TROUBLES DES APPRENTISSAGES
(56)
F81.0 [315.001 Trouble de la lecture (58)
F81.2 [315.1] Trouble du calcul (61)
F81.8 [315.2] Trouble de l'expression
crite (62)
F81.9 [315.9] Trouble des
apprentissages NS (65)
TROUBLE DES HABILETS
MOTRICES (65)
F82
16
La classification du DSM-IV-TR
TROUBLES DE LA COMMUNICATION
(67)
F80.1 [315.31] Trouble du langage
de type expressif (67)
F80.2 [315.32] Trouble du langage
de type mixte, rceptif/
expressif (71)
F80.0 [315.39] Trouble phonologique
(75)
F98.5 [307.0] Bgaiement (78)
F80.9 [307.9] Trouble de la
communication, NS (80)
TROUBLES ENVAHISSANTS
DU DVELOPPEMENT (80)
TROUBLES DE L'ALIMENTATION
ET TROUBLES DES CONDUITES
ALIMENTAIRES DE LA PREMIRE
OU DE LA DEUXIME ENFANCE ( [21)
TROUBLES DU CONTRLE
SPHINCTRIEN (136)
Encoprsie (136)
[787.6] Avec constipation
et incontinence par
dbordement (136)
F98.1 [307.7] Sans constipation
ni incontinence par
dbordement (137)
F98.0 [307.6] nursie (non due
une affection mdicale
gnrale) (138)
R15
Spcifier le type
Exclusivement nocturne/
Exclusivement diurne/
Nocturne et diurne
La classification du DSM-IV-TR
maladie d'Alzheimer
Spcifier si Avec
comportement
d'automutilation
17
.00 [
.00 [
.01 [
.03 [
dam, Dmence,
ble amnsique
autres Troubles
itifs (157)
DELIRIUM (158)
Flx.03
Delirium d
l'intoxication par une
substance (se rfrer
aux Troubles lis une
substance pour les codes
spcifiques de chaque
substance) (166)
F1x.4x
Delirium d au sevrage
d'une substance (se
rfrer aux Troubles lis
une substance pour les
codes spcifiques de
chaque substance) (169)
Delirium d des
tiologies multiples
(coder chaque tiologie
spcifique) (170)
du comportement
F00.1x [294.1x] 1 Dmence de type
18 La classification du DSM-IV-TR
Spcifier
Flx.6
T ro uble amnsique
la maladie de Parkinson
G20 sur l'Axe III) (190)
(192)
F02.8 [294 lx] Dmence due ...
[Indiquer l'affection
mdicale gnrale non
cite ci-dessus] (Coder
aussi laffection mdicale
gnrale sur l'Axe HL)
(193)
Dmence persistante
induite par une substance
(se rfrer aux Troubles
lis une substance pour
les codes spcifiques de
chaque substance) (195)
F03
F02.8 [
F1x.73 [
: transitoire/
chronique
F09
[Indiquer l'affection
mdicale gnrale] (215)
Spcifier le type : labile/
clsinhibiagresseapatIlique/
paranoaque/autre type/type
combin/type non spcifi
[293.9] Trouble mental NS d ...
[Indiquer l'affection
mdicale gnrale] (219)
Troubles lis
une substance (221)
Les spcifications suivantes peuvent
s'appliquer la Dpendance une
substance
La classification du DSM-IV-TR
(246)
F10.2x [303.90] Dpendance
alcoolique "' h (246)
F10.1 [305.00] Abus d'alcool (247)
Troubles induits par l'alcool (247)
F10.0x [303.00] Intoxication alcoolique
(247)
F10.3x [291.81] Sevrage alcoolique (248)
Spcifier si : Avec perturbation
des perceptions
19
(260)
F15.0x [292.89] Intoxication
l'amphtamine (260)
F15.04
Spcifier si Avec perturbations
des perceptions
20
La classification du DSM-IV-TR
au cannabis (166)
F12.5x [292.xx] Trouble psychotique
induit par le cannabis
(392)
.51 [
.11] Avec ides dlirantes'
.12] Avec hallucinations'
.52 [
F12.8 [292.89] Trouble anxieux induit
par le cannabis' (553)
F12.9 [292.9] Trouble lie au cannabis
NS (278)
TROUBLES LIS LA COCANE (279)
Troubles lis l'utilisation de cocane
(280)
F14.2x [304.20] Dpendance la
cocane a
(280)
F14.1 [305.60] Abus de cocane (281)
Troubles induits par la cocane (281)
F14.0x [292.89] Intoxication la cocane
(281)
F14.04
Spcifier si : Avec perturbations
'b'
des perceptions
F14.3x [292.0] Sevrage la cocane (283)
La classification du DSM-IV-TR
(305)
Troubles lis l'utilisation
de nicotine (306)
21
(322)
Troubles lis l'utilisation
de phencyclidine (323)
(324)
F19.0x [292.89] Intoxication la
phencyclidine (324)
F19.04
Spcifier si : Avec perturbations
des perceptions
F19.03 [292.81] Delirium par intoxication
(313)
F11.2x [304.00] Dpendance aux
Opiacs' c ' d (313)
F11.1 [305.50] Abus d'opiacs (314)
Troubles induits par les opiacs (314)
des perceptions
F11.3x [292.0] Sevrage aux opiacs (315)
la phencyclidine (166)
Fi 9.5x [292.xx] Trouble psychotique
induit par la
phencyclidine (392)
.51 [
.11] Avec ides dlirantes'
.12] Avec hallucinations'
.52 [
F19.8 [292.84] Trouble de l'humeur
induit par la
phencyclidine' (466)
F19.8 [292.89] Trouble anxieux induit
par la phencyclidine'
(553)
22
La classification du DSM-IV-TR
(328)
Troubles lis l'utilisation
des sdatifs, hypnotiques
ou anxiolytiques (330)
F13.2x [304.10] Dpendance aux sdatifs,
hypnotiques ou
anxiolytiques":
(330)
F13.1 [305.40] Abus de sdatifs,
hypnotiques ou
anxiolytiques (331)
Troubles induits par les sdatifs,
hypnotiques ou anxiolytiques (332)
F13.0x [292.89] Intoxication aux sdatifs,
hypnotiques ou
anxiolytiques (332)
F13.3x [292.0] Sevrage aux sdatifs,
hypnotiques ou
anxiolytiques (333)
hypnotiques ou
anxiolytiques (466)
F13.8 [292.89] Trouble anxieux induit
par les sdatifs,
hypnotiques ou
anxiolytiques' (553)
F13.8 [292.89] Dysfonction sexuelle
induite par les sdatifs,
hypnotiques ou
anxiolytiques' (649)
F13.8 [292.89] Trouble du sommeil
induit par les sdatifs,
hypnotiques ou
anxiolytiques s (757)
F13.9 [292.9] Trouble li aux sdatifs,
hypnotiques ou
anxiolytiques NS (339)
TROUBLE LI PLUSIEURS
SUBSTANCES (340)
substances"'
des perceptions
F13.03 [292.81] Delirium par intoxication
(340)
F19.3x [292.0]
des perceptions
F19.03 [292.81] Delirium par intoxication
La classification du DSM-IV-TR
F19.4x
Delirium du sevrage
une substance autre
(ou inconnue) (168)
F19.73 [292.82] Dmence persistante
induite par une substance
autre (ou inconnue)
(195)
F19.6 [292.83] Trouble amnsique
persistant induit
par une substance autre
(ou inconnue) (204)
F19.5x [292.xx] Trouble psychotique
induit par une substance
autre (ou inconnue) (392)
.51 [ .11] Avec ides dlirantes'
.52 [ .12] Avec hallucinations"'
F19.8 [292.84] Trouble de l'humeur
induit par une substance
autre (ou inconnue)
(466)
F19.8 [292.89] Trouble anxieux induit
par une substance autre
(ou inconnue) 1 . s (553)
F19.8 [292.89] Dysfonction sexuelle
induite par une substance
autre (ou inconnue)
(649)
F19.8 [292.89] Trouble du sommeil
induit par une substance
autre (ou inconnue)"'
(757)
F19.9 [292.9] Trouble li
une substance autre
(ou inconnue) NS (340)
izophrnie et autres
ubles psychotiques
43)
F20.xx [295.xx] Schizophrnie (344)
La classification suivante de l'volution
longitudinale s'applique tous les soustypes de schizophrnie' :
1.
23
caractristiques de bon
pronostic/Avec caractristiques
de bon pronostic
F25.x
bipolaire/type dpressif
F22.0
rotomaniaque/type
mgalomaniaque/ type de
jalousie/ type de perscution/
type somatique/type mixte/
type non spcifi
La classification du DSM-IV-TR
24
F lx.5 [
. ] Trouble psychotique
induit par une substance
(se rfrer aux Troubles
lis une substance pour
les codes spcifiques de
chaque substance) (392)
Spcifier si : Avec dbut
pendant l'intoxication/Avec
dbut pendant le sevrage
F29
Troubles de humeur
(399)
Dbut tardif
Spcifier Avec caractristiques
congruentes l'humeur/caractristiques
psychotiques non congruentes l'humeur
4 = En rmission partielle
5 = En rmission complte
9 = Non spcifi
atypiques
F32.9
[311]
F33.9
Trouble dpressif NS
(440)
F31.0 [
F31.x [
F31.6 [
F31.x
.7]
f, g. h
' (452)
plus rcent) :
Hypomaniaque/Dpressif
F34.0 [301.13] Trouble cyclothymique
(458)
F31.9 [296.80] Trouble bipolaire NS (461)
F30.9
La classification du DSM IV TR
-
(461)
F06.3x [293.83] Trouble de l'humeur d
... [Indiquer l'affection
mdicale gnrale] (461)
Spcifier le type
.32
.30
.33
Flx.8 [
F39
Avec caractristiques
dpressives ou pisode d'allure
de dpression majeure
Avec caractristiques
maniaques
Avec caractristiques mixtes
Spcifier si : Aigu/Chronique
Spcifier si : Avec survenue
diffre
F1x.8 [
[Indiquer l'affection
mdicale gnrale]
Spcifier si : Avec Anxit
gnralise/Avec attaques
de paniquei.Avec symptmes
obsessionnels-compulsifs
animal.frype environnement
naturel/Type sang, injection,
accident/Type situationnel/
Autre type
25
] Trouble de l'humeur
induit par une substance
F41.0
Troubles somatoformes
(561)
F45.0 [300.81] Trouble somatisation
(562)
F45.1 [300.82] Trouble somatoforme
indiffrenci (567)
F44.x [300.11] Trouble de conversion
(570)
Spcifier si : 4 : Avec symptme
26
La classification du DSM-IV-TR
de conscience
Troubles sexuels
et Troubles de l'identit
sexuelle (617)
DYSFONCTIONS SEXUELLES (618)
Troubles dissociatifs
(599)
F44.0 [300.12] Amnsie dissociative
(600)
F44.1 [300.13] Fugue dissociative (604)
F44.81 [300.141 Trouble dissociatif
de l'identit (608)
F48.1 [300.6] Trouble de
dpersonnalisation (612)
F44.9 [300.15] Trouble dissociatif NS
(615)
(626)
F52.2 [302.72] Trouble de l'excitation
sexuelle chez la femme
(626)
F52.2 [302.72] Trouble de l'rection
chez l'homme (629)
Troubles de l'orgasme (632)
F52.3 [302.73] Trouble de l'orgasme
chez la femme (632)
F52.3 [302.74] Trouble de l'orgasme
chez l'homme (635)
F52.4 [302.75] jaculation prcoce (637)
Troubles sexuels avec douleur (640)
F52.6 [302.76] Dyspareunie (Non due
une affection mdicale
gnrale) (640)
F52.5 [306.51] Vaginisme (Non d
une affection mdicale
gnrale) (642)
Dysfonction sexuelle due une
affection mdicale gnrale (645)
La classification du DSM-IV-TR
PARAPHILIES (654)
F65.2 [302.4] Exhibitionnisme (657)
F65.0 [302.81] Ftichisme (658)
F65.8 [302.89] Frotteurisme (659)
F65.4 [302.2] Pdophilie (659)
Spcifier si : Attir
sexuellement par les garons,
Attir sexuellement par les
filles/Attir sexuellement par
les filles et par les garons
F65.5
F65.5
F65.1
F65.3
F65.9
27
28 La classification du DSM-IV-TR
(693)
Dyssomnies (693)
.1
.8
.8
Flx.8
[
[
[
[
Spcifier si : Rcurrente
G47.4 [347]
Narcolepsie (705)
G47.3 [780.59] Trouble du sommeil li
la respiration (712)
F51.2 [307.45] Trouble du sommeil li au
rythme circadien (720)
Spcifier le type : Type
(746)
F51.1 [307.44] Hypersomnie lie ...
[Indiquer le Trouble de
l'Axe I ou de l'Axe II]
(746)
AUTRES TROUBLES DU SOMMEIL
(752)
G47.x [780.xx] Trouble du sommeil d
.0 [
Troubles du contrle
des impulsions
non classs ailleurs (765)
F63.8 [312.34] Trouble explosif
intermittent (766)
F63.2 [312.32] Kleptomanie (770)
F63.1 [312.33] Pyromanie (772)
F63.0 [312.31] Jeu pathologique (774)
F63.3 [312.39] Trichotillomanie (778)
F63.9 [312.30] Trouble du contrle
des impulsions NS (781)
Troubles de l'adaptation
(785)
F43.xx [309.xx] Trouble de l'adaptation
(783)
.20 [
.0] Avec humeur dpressive
.28 [
.24] Avec anxit
.22 [
.28] Avec la fois anxit
et humeur dpressive
.24 [
.3] Avec perturbation
des conduites
.25 [
.4] Avec perturbation la fois
des motions et des
conduites
La classification du DSM-IV-TR
.29 [
Troubles
de la personnalit (789)
N.-B. A coder sur l'Ave II
29
[Indiquer l'affection
mdicale gnrale] (841)
FACTEURS PSYCHOLOGIQUES
INFLUENANT UNE AFFECTION
MDICALE (841)
F54
[316]
30 La classification du DSM-IV-TR
ou une affection
mdicale gnrale (848)
Z63.8 [V61.20] Problme relationnel
parent-enfant (848)
Z63.0 [V61.10] Problme relationnel avec
le partenaire (848)
F93.3 [V61.8] Problme relationnel
dans la fratrie (849)
Z63.9 [V62.81] Problme relationnel NS
(849)
PROBLMES LIS L'ABUS
OU LA NGLIGENCE (849)
SITUATIONS SUPPLMENTAIRES
QUI PEUVENT FAIRE L'OBJET
D'UN EXAMEN CLINIQUE (850)
La classification du DSM-IV-TR
31
valuation multiaxiale
n systme multiaxial implique une valuation sur plusieurs axes, chacun reprsentant un domaine particulier, susceptible d'aider le clinicien dans son choix thrapeutique et dans son pronostic. La classification multiaxiale du DSM-IV comprend
cinq axes :
Axe I Troubles cliniques
Autres situations qui peuvent faire l'objet d'un examen clinique
Axe II Troubles de la personnalit
Retard mental
Axe III Affections mdicales gnrales
Axe IV Problmes psychosociaux et environnementaux
Axe V valuation globale du fonctionnement
L'utilisation du systme multiaxial facilite une valuation systmatique et globale
tenant compte des divers troubles mentaux, des affections mdicales gnrales, des
problmes psychosociaux et environnementaux ainsi que du niveau de fonctionnement
qui pourrait tre mal valu si l'attention tait uniquement centre sur l'valuation du
seul problme manifeste. Le format offert par le systme multiaxial est adquat pour le
classement et la communication des informations cliniques, pour saisir leur complexit
et pour dcrire l'htrognit des sujets qui ont un mme diagnostic. De plus, le
systme multiaxial stimule l'application d'un modle biopsychosocial dans les institutions cliniques de formation et de recherche.
Le reste de cette section comprend une description de chacun des 5 axes du DSMIV. Dans quelques situations ou institutions particulires les cliniciens prfreront ne
pas utiliser le systme multiaxial. Des recommandations pour formuler les rsultats
d'une valuation DSM-IV sans application du systme multiaxial sont fournies la fin
du chapitre.
34
valuation multiaxiale
Lorsqu'un sujet a plus d'un Trouble de l'Axe I, ils doivent tous tre nots (voir p. 42)
pour des exemples) ; le diagnostic principal ou le motif de la consultation (voir p. 44)
doit tre indiqu en premier. Lorsqu'un sujet a conjointement un trouble de l'Axe I et
un trouble de l'Axe II, le diagnostic principal ou le motif de la consultation est normalement celui de l'Axe I moins que le diagnostic de l'Axe II soit suivi de l'indication
( Diagnostic principal) ou (Raison de la consultation) .
L'absence de diagnostic sur l'Axe 1 est code 203.2 [V 71.09]. Si un diagnostic sur
l'Axe 1 est diffr, en attente d'une information complmentaire, le code doit tre R69
[ 799.9 ].
III Axe I
Troubles cliniques
Autres situations qui peuvent faire l'objet d'un examen clinique
T ro u b 1 es habituellement diagnostiqus pendant la premire enfance,
valuation multiaxiale
35
Axe II
Troubles de la personnalit
Retard mental
Personnalit paranoaque
Personnalit schizode
Personnalit schizotypique
Personnalit antisociale
Personnalit borderline
Personnalit histrionique
Personnalit narcissique
Personnalit vitante
Personnalit dpendante
Personnalit obsessionnelle-compulsive
Trouble de la personnalit NS
Retard mental
36
valuation multiaxiale
l'Axe III. Ainsi, lorsqu'une hypothyrodie est la cause directe de symptmes dpressifs,
le diagnostic sur l'Axe I est : 06.32 [293.831 Trouble de l'humeur d une hypothyrodie, avec caractristiques dpressives et l'hypothyrodie est nouveau rpertorie et
code sur l'Axe III comme suit : E03.9 [244.91. Pour plus de discussion, voir p. 209).
Dans les cas o le lien tiologique entre l'affection mdicale gnrale et les symptmes mentaux n'est pas suffisamment clair pour justifier un diagnostic de Trouble
mental d une affection mdicale gnrale sur l'Axe 1, le trouble mental en question
(p. ex., un Trouble dpressif majeur) doit tre enregistr et cod sur l'Axe I et l'affection
mdicale gnrale seulement sur l'Axe III.
Il est d'autres situations dans lesquelles des affections mdicales gnrales sont enregistres sur l'Axe III en raison de leur importance pour la comprhension gnrale ou
pour le traitement de la personne ayant le trouble mental. lin Trouble de l'Axe I peut
tre une raction psychologique une affection mdicale gnrale de l'Axe III (p. ex., le
dveloppement d'un Trouble de l'adaptation avec humeur dpressive F43.20 [309.01
comme raction au diagnostic de carcinome du sein). Certaines affections mdicales
gnrales peuvent ne pas tre directement lies au trouble mental et, malgr tout, avoir
d'importantes implications dans le pronostic ou le traitement (p. ex., lorsque le diagnostic sur l'Axe I est F32.x [296.2] Trouble dpressif majeur et sur l'Axe 111149.9 [427.9] :
Arythmie, le choix du traitement pharmacologique dpend de l'affection mdicale gnrale. Il en est de mme lorsqu'un patient ayant un diabte sucr est hospitalis pour
l'aggravation d'une schizophrnie et que le traitement par l'insuline doit tre monitor).
Lorsqu'un sujet a plus d'un diagnostic cliniquement pertinent sur l'Axe III tous
doivent tre nots. Pour des exemples, voir p. 42). L'absence de tout trouble de l'Axe III
doit tre indique de la faon suivante : Axe III : Aucun . Si un diagnostic de l'Axe III
est diffr, dans l'attente d'une information complmentaire, cela doit tre indiqu de
la faon suivante : Axe III : Diffr .
,
valuation multiaxiale
37
Axe III
Affections mdicales gnrales (Avec les codes CIM-10)
Maladies infectieuses et parasitaires (A00-B99) [001-139]
Tumeurs (C00-D48) [140-239]
Maladies du sang et des organes hmatopotiques (D50-D77) [280-289]
Maladies endocriniennes, mtaboliques, de la nutrition et maladies immunitaires
(D80-E90) [240-279]
Maladies du systme nerveux et des organes des sens (G00-G95) [320-389]
Maladies de l'oeil et des annexes (I100-H59)
Maladies de l'oreille et de la mastode (1160-H95)
Maladies de l'appareil circulatoire (100-199) [390-459]
Maladies de l'appareil respiratoire 000 J99)[460-519]
Maladies de l'appareil digestif (K00-K93) [520-579]
Maladies de la peau et du tissu sous-cutan (L00-L99) [680-709]
Maladies du systme osto-musculaire et des tissus conjonctifs (M00-M99) [710-739]
Maladies des organes gnito-urinaires (N00-N99) [580-629]
Complications de la grossesse, de l'accouchement et des suites de couches (000099) [630-676]
Causes de morbidit et de mortalit prinatales (P00-P96) [760-779]
Anomalies congnitales (Q00-Q99) [740-759]
Symptmes et tats morbides mal dfinis (R00-R99) [780-799]
Accidents, empoisonnements et traumatismes (S00-T98) [800-999]
Causes externes de morbidit et de mortalit (V01-Y98)
Facteurs influenant l'tat de sant et les contacts avec les services de sant (Z00-Z99)
En pratique, la plupart des problmes psychosociaux ou environnementaux seront
nots sur l'Axe N. Cependant, s'ils constituent le principal centre d'intrt clinique, ils
doivent aussi tre enregistrs sur l'Axe 1, l'aide d'un code de la section Autres situations qui peuvent faire l'objet d'un examen clinique (voir p. 841).
Pour des raisons pratiques, les problmes ont t regroups dans les catgories
suivantes :
Problmes avec le groupe de support principal p. ex., dcs d'un
38
valuation multiaxiale
Problmes de logement
p. ex., absence de domicile fixe, logement inadapt, inscurit du quartier, conflits avec les voisins ou le propritaire.
Problmes conomiques p. ex., trs grande pauvret, insuffisance des
revenus et des prestations sociales.
Problmes d'accs aux Services de sant p. ex., Services de sant inadapts ou non desservis, Scurit Sociale inadapte.
Problmes en relation avec les institutions judiciaires/pnales
p. ex., arrestation, incarcration, litige, victime d'un crime.
Autres problmes psychosociaux et environnementaux p. ex., catastrophes naturelles, guerre, autres conflits ; conflits avec des soutiens
extrieurs la famille tels que conseillers, travailleurs sociaux ou mdecins ;
absence de Services sociaux.
Axe IV
Problmes psychosociaux et environnementaux
Problmes avec le groupe de support principal
Problmes lis l'environnement social
Problmes d'ducation
Problmes professionnels
Problmes de logement
Problmes conomiques
Problmes d'accs aux Services de sant
Problmes en relation avec les institutions judiciaires/pnales
Autres problmes psychosociaux et environnementaux
valuation multiaxiale
39
tre particulirement utile pour suivre globalement les progrs cliniques des individus,
au moyen d'une note unique. Elle doit tre cote en tenant compte uniquement du
fonctionnement psychologique, social et professionnel. Les instructions prcisent de
ne pas inclure les altrations du fonctionnement causes par des limitations physiques
(ou environnementales) . L'chelle globale de fonctionnement est divise en dix
niveaux de fonctionnement. Coter l'EGF revient choisir le niveau qui reflte le mieux
le niveau global de fonctionnement. La description de chacun des dix niveaux de
l'chelle EGF a deux composantes : la premire correspond la gravit symptomatique,
la seconde au fonctionnement. La cotation de l'EGF s'opre dans un dcile particulier
ds lors que, soit la svrit symptomatique, soit le niveau de fonctionnement atteint
le niveau en question. Par exemple, la premire partie de la tranche 41-50 correspond
des symptmes importants, p. ex., idation suicidaire, rituels obsessionnels svres,
vols rpts dans les grands magasins ; la deuxime partie comprend une altration
importante du fonctionnement social, professionnel ou scolaire, p. ex., absence d'amis,
incapacit de garder un emploi . On doit considrer que dans ces situations o il y a
une discordance entre la svrit symptomatique et le niveau de fonctionnement, la
cotation finale de l'EGF doit reflter l'atteinte la plus grave des deux secteurs. Par
exemple, la cotation EGF pour un sujet qui se met en danger mais qui, par ailleurs,
fonctionne bien, sera infrieure 20. De la mme faon, la cotation sur l'EGF d'un sujet
qui a des symptmes psychologiques mineurs, mais qui a une altration significative
du fonctionnement (p. ex., un sujet qui cause d'une proccupation excessive par
l' usage de substance perd son emploi et ses amis, mais sans autre psychopathologie)
obtiendra 40 ou moins.
Dans la plupart des cas, les cotations sur l'chelle EGF doivent se rapporter la
priode actuelle (c'est--dire au niveau de fonctionnement au moment de l'valuation)
car l'estimation du fonctionnement actuel reflte gnralement le besoin actuel de traitement ou de soins. La cotation de l'EGF pour la priode actuelle se fait parfois selon
le niveau de fonctionnement le plus bas de la semaine coule pour tenir compte de
la variabilit du fonctionnement selon les jours. Il peut tre utile dans certaines situations de remplir l'chelle EGF la fois l'admission et en fin d'hospitalisation. L'chelle
peut tre cote galement pour d'autres priodes (p. ex., pour valuer le niveau de
fonctionnement le plus lev maintenu pendant au moins quelques mois au cours de
l'anne prcdente). Les rsultats de la cotation sont reports sur l'Axe V comme suit :
EGF = suivi de la note obtenue l'EGF (de 1 100) et de la priode value (entre
parenthses) p. ex. (Actuellement) ou niveau le plus lev au cours de l'anne
prcdente ou (au moment de la sortie) . (Voir les exemples p. 42.)
Pour s'assurer qu'aucun lment de l'chelle EGF ne risque d'tre omis pour la
cotation, la mthode suivante peut s'appliquer :
Premire tape. En commenant par le niveau le plus lev, valuer chaque
tranche de notes en demandant si : soit la svrit des symptmes du sujet, soit son
niveau de fonctionnement est infrieur ce qui est prcis pour la tranche considre.
Deuxime tape. Poursuivre la lecture de l'chelle par tranches de notes descendantes jusqu' celle qui reflte le mieux la svrit symptomatique du sujet ou son
niveau de fonctionnement quel que soit le niveau le plus bas qui puisse tre
atteint.
Troisime tape. Regarder la tranche infrieure pour vrifier que l'on ne s'est pas
arrt prmaturment. La nouvelle tranche doit paratre trop grave, tant sur le plan de
la svrit symptomatique que sur celui du fonctionnement. Si tel est le cas, la cotation
40
valuation multiaxiale
approprie est atteinte. Poursuivre avec la quatrime tape. Dans le cas contraire,
retourner l'tape 2 et continuer descendre sur l'chelle.
Quatrime tape. Pour choisir la note exacte l'intrieur de la tranche choisie
de 10 points, tablir si le sujet fonctionne au plafond Ou bien au plancher de la zone
des 10 points. Par exemple, peut tre considr un sujet qui entend des voix qui
n'influencent pas son comportement (p. ex., quelqu'un avec une schizophrnie au long
cours qui accepte ses hallucinations comme faisant partie de sa maladie). Si les voix
surviennent peu frquemment (une fois par semaine ou moins), une note de 39 ou 40
peut tre la plus approprie. Inversement, si le sujet entend des voix de faon quasiment continue, une cotation de 31 ou 32 paratra plus adquate.
Dans certaines situations, il peut tre utile d'valuer l'incapacit sociale et professionnelle et de suivre les progrs de la radaptation sans tenir compte de la svrit
des symptmes psychologiques. L'chelle d'valuation Sociale et Professionnelle (ESP),
incluse dans l'Annexe B, est propose dans ce but. Deux autres chelles peuvent tre
utiles dans certains cadres : l'chelle d'valuation Globale du Fonctionnement Relationnel (voir p. 938) et l'chelle de fonctionnement dfensif (voir p. 930). Elles sont
incluses dans l'Annexe B.
valuation multiaxiale
41
68, 72)
100
91
Niveau suprieur de fonctionnement dans une grande varit d'activits. N'est jamais
dbord par les problmes rencontrs. Est recherch par autrui en raison de ses nombreuses qualits. Absence de symptmes.
90
81
de la famille).
80
Si des symptmes sont prsents, ils sont transitoires et il s'agit de ractions prvisibles
des facteurs de stress (p. ex., des difficults de concentration aprs une dispute familiale) ; pas
plus qu'une altration lgre du fonctionnement social, professionnel ou scolaire (p. ex.,
retard temporaire du travail scolaire).
61
Quelques symptmes lgers (p. ex., humeur dpressive et insomnie lgre) ou une certaine
difficult dans le fonctionnement social, professionnel ou scolaire (p. ex., cole buissonnire pisodique ou vol en famille) mais fonctionne assez bien de faon gnrale et entretient plusieurs relations interpersonnelles positives.
60
Symptmes d'intensit moyenne (p. ex., moussement affectif, prolixit circonlocutoire, attaques de panique pisodiques) ou difficults d'intensit moyenne dans le fonctionnement
social, professionnel ou scolaire (p. ex., peu d'amis, conflits avec les camarades de classe ou les
51
collgues de travail.
50
Symptmes importants (p. ex., idation suicidaire, rituels obsessionnels svres, vol rpts clans
40
31
Le comportement est notablement influenc par des ides dlirantes ou des hallucinations ou trouble grave de la communication ou du jugement (p. ex., parfois incohrent, actes
grossirement inadapts, proccupation suicidaire) ou incapable de fonctionner dans presque
tous les domaines (p. ex., reste au lit toute la journe, absence de travail, de foyer ou d'amis).
21
20
11
Existence d'un certain danger d'auto ou d'htro-agression (p. ex., tentative de suicide sans
attente prcise de la mort, violence frquente, excitation maniaque) ou incapacit temporaire
maintenir une hygine corporelle minimum (p. ex., se barbouille d'excrments) ou altration massive de la communication ( p. ex., incohrence indiscutable ou mutisme).
Information inadquate.
42
valuation multiaxiale
[296.23]
Axe II
F10.1
F60.7
[305.00]
[301.6]
Axe III
Axe IV
Axe V
EGF = 35
Exemple 2 :
Axe I
F34.1
[300.4]
Trouble dysthymique
F81.0 [315.00] Trouble de la lecture
Axe II
Z03.2 [V71.09] Absence de diagnostic
Axe III
H66.9 [382.9]
Otite de l'oreille moyenne, rcurrente
Axe IV
Victime de ngligence envers un enfant
Axe V
EGF = 53
(actuel)
Exemple 3 :
Axe I
F06.32 [293.83] Trouble de l'humeur d une hypothyrodie, avec caractristiques dpressives
Axe II
273.1 [V71.09] Absence de diagnostic, traits de personnalit histrionique
Axe III
E03.9 [244.9]
Hypothyrodie
H40.2 [365.23] Glaucome chronique angle ferm
Axe IV
Aucun
Axe V
EGF = 45
( l'admission)
EGF = 65
( la sortie)
Exemple 4 :
Axe I
263.0 [V61.10] Problme relationnel avec le partenaire
Axe II
203.2 [V71.09] Absence de diagnostic
Axe III
Aucun
Axe IV
Chmage
Axe V
EGF = 83
(niveau le plus lev de l'anne coule)
valuation multiaxiale
43
Intitul DSM-IV
Intitul DSM-IV
Diagnostic CIM-10
44
valuation multiaxiale
Format non-axial
Les cliniciens que ne dsirent pas utiliser le systme multiaxial peuvent simplement
noter les diagnostics appropris. Ceux qui choisissent cette option doivent suivre la
consigne gnrale d'enregistrer l'ensemble des troubles mentaux coexistants, les affections mdicales gnrales et les autres facteurs intervenant clans la prise en charge et
le traitement du sujet. Le diagnostic principal ou le motif de la consultation doivent
tre nots en premier.
Dans les exemples ci-dessous figurent les relevs de diagnostics selon une prsentation qui se tient pas compte du systme multiaxial.
Exemple 1 :
F32.2 [296.23]
F10.1
F60.7
[305.00]
[301.6]
Exemple 2 :
F34.1 [300.4]
F81.0 [315.00]
H66.9 [382.9]
Exemple 3
F06.32 [293.83]
E03.9 [244.91
H40.2 [365.23]
Exemple 4 :
/63.0 [V61.10] Problmes relationnels avec le partenaire
Troubles habituellement
diagnostiqus pendant
la premire enfance,
la deuxime enfance
ou l'adolescence
roposer une section part pour les troubles dont le diagnostic est habituellement
port ds la premire, la deuxime enfance, ou l'adolescence, est un exercice de
pure forme et n'est pas cens suggrer qu'il existe une distinction claire entre les troubles de l'enfant et les troubles de l'adulte . Bien que la plupart des sujets atteints
des troubles dcrits dans cette section consultent au cours de l'enfance ou de l'adolescence, ces troubles ne sont parfois pas diagnostiqus avant l'ge adulte. En outre,
de nombreux troubles inclus dans d'autres sections du manuel dbutent souvent au
cours de l'enfance ou de l'adolescence. Dans l'valuation d'un nourrisson, d'un enfant
ou d'un adolescent, le clinicien doit envisager les diagnostics inclus clans cette section,
mais aussi se rfrer aux troubles dcrits dans les autres sections du manuel. A
l'inverse, les adultes peuvent recevoir un diagnostic inclus dans cette section des Troubles habituellement diagnostiqus pendant la premire enfance, la deuxime enfance
ou l'adolescence, si leur tableau clinique en runit les critres diagnostiques (p. ex.,
Bgaiement, Pica). De plus, si un adulte a eu, lorsqu'il tait enfant, des symptmes
correspondant tous les critres d'un trouble spcifique mais en prsente actuellement une forme attnue ou rsiduelle, il est possible de spcifier : en Rmission
partielle (p. ex., Trouble dficit de l'attention/hyperactivit, type mixte, en rmission
partielle). Pour la plupart des troubles du DSM-IV (mais pas pour tous), un seul
ensemble de critres est propos et s'applique aux enfants, aux adolescents et aux
adultes (p. ex., si un enfant ou un adolescent a des symptmes correspondant aux critres du Trouble dpressif majeur, ce diagnostic doit tre port indpendamment de
l'ge du sujet). Les diffrences clans la prsentation d'un trouble attribuables au stade
de dveloppement du sujet, sont dcrites dans chaque paragraphe intitul
Caractristiques spcifiques lies la culture, l'ge et au sexe . Les problmes spcifiques lis au diagnostic de Troubles de la personnalit chez l'enfant ou l'adolescent
sont discuts la p. 791.
46
Retard mental 47
tic moteur ou vocal chronique, le Trouble tic transitoire et le Trouble tic non
spcifi.
Troubles du contrle sphinctrien. Ce chapitre comprend l' Encoprsie, mis-
sions fcales rptes dans des endroits inappropris, et l'nursie, mictions rptes
dans des endroits inappropris.
Autres Troubles de la premire enfance, de la deuxime enfance ou de
l'adolescence. Ce regroupement concerne des troubles qui ne sont pas compris dans
les chapitres numrs ci-dessus. Le Trouble anxit de sparation se caractrise
est une catgorie rsiduelle pour coder les troubles dbutant pendant la premire
enfance, la deuxime enfance ou l'adolescence, qui ne rpondent aux critres d'aucun
trouble spcifique de la classification.
Les enfants et les adolescents peuvent prsenter des problmes qui ncessitent une
consultation mais ne sont pas dfinis comme des troubles mentaux (p. ex., Problmes
relationnels, Problmes lis des svices ou des carences de soins, Deuil, Fonctionnement intellectuel limite, Problme scolaire, Comportement antisocial de l'enfant ou
de l'adolescent, Problme d'identit). Ces problmes sont numrs la fin du manuel
dans la section Autres situations qui peuvent faire l'objet d'un examen clinique (voir
p. 841).
Le DSM-III-R comportait deux troubles anxieux spcifiques aux enfants et aux adolescents, le Trouble hyperanxit et le Trouble vitement de l'enfance ou de
l'adolescence, qui ont t englobs, respectivement, dans le Trouble anxit gnralise
et le Trouble phobie sociale, du fait des similitudes de leurs caractristiques cliniques
essentielles.
Retard mental
Caractristiques diagnostiques
La caractristique essentielle du Retard mental est un fonctionnement intellectuel
gnral significativement infrieur la moyenne (Critre A), qui s'accompagne de limitations significatives du fonctionnement adaptatif dans au moins deux des secteurs
d'aptitudes suivants : communication, autonomie, vie domestique, aptitudes sociales et
interpersonnelles, mise profit des ressources de l'environnement, responsabilit individuelle, utilisation des acquis scolaires, travail, loisirs, sant et scurit (Critre B). Le
dbut doit survenir avant l'ge de 18 ans (Critre C). Le Retard mental a de nombreuses
tiologies diffrentes et peut tre vu comme la voie finale commune de divers processus
pathologiques affectant le fonctionnement du systme nerveux central.
Le lOnctionnement intellectuel gnral est dfini par le quotient intellectuel (QI
ou quivalent-QI) valu l'aide d'un ou de plusieurs tests standardiss d'intelligence
gnrale, passs de faon individuelle (p. ex., chelles de Wechsler rvises pour les
enfants, 3' dition ; Test de Binet-Stanford, 4' dition ; Batterie de Kaufman pour les
enfants). On dfinit un fonctionnement intellectuel significativement infrieur la
moyenne par un QI aux alentours de 70 ou au-dessous (approximativement 2 dviations
standard au-dessous de la moyenne). Il faut remarquer qu'il existe une marge d'erreur
d'environ 5 points dans l'valuation d'un QI, bien que celle-ci puisse varier d'un instrument l'autre (p. ex., on considre qu'un QI de 70 aux chelles de Wechsler recouvre
l'intervalle 65- 75). Il est ainsi possible de faire le diagnostic de Retard mental chez des
individus ayant un QI compris entre 70 et 75 et prsentant des dficits significatifs du
comportement adaptatif. Inversement, le diagnostic de Retard mental ne devrait pas
tre pos chez un individu ayant un QI infrieur 70 en l'absence d'altrations ou de
dficits significatifs de l'adaptation. Le choix des instruments de mesure et l'interprtation des rsultats devraient prendre en compte les facteurs qui peuvent limiter les
performances aux tests (p. ex., le contexte socioculturel du sujet, sa langue maternelle,
les handicaps associs moteurs ou sensoriels et les troubles de la communication).
Lorsqu'il existe une dispersion significative des scores aux subtests, le profil des points
forts et (les points faibles refltera avec plus de prcision les capacits d'apprentissage
de la personne que ne le ferait un QI global calcul mathmatiquement. Lorsqu'il existe
une nette divergence entre le score verbal et le score de performance, le calcul d'un
QI global peut tre trompeur.
Ce sont les altrations du fonctionnement adaptatif, plus qu'un QI bas, qui constituent le tableau symptomatique des individus ayant un Retard mental. Le
fonctionnement adaptatif fait rfrence la faon dont l'individu fait effectivement face
aux exigences de la vie courante et sa capacit atteindre les normes (l'autonomie
personnelle que l'on peut attendre eu gard son groupe d'ge particulier, son
contexte socioculturel et son environnement. Le fonctionnement adaptatif peut tre
influenc par divers facteurs comme l'ducation, la motivation, les caractristiques (le
la personnalit, les possibilits socioprofessionnelles, et les troubles mentaux ou problmes mdicaux gnraux qui peuvent coexister avec le Retard mental. Les problmes
d'adaptation sont davantage susceptibles d'tre amliors par les tentatives de traitement que le QI cognitif, celui-ci ayant tendance rester un attribut plus stable.
Il est utile de rassembler les preuves des dficits du fonctionnement adaptatif
partir d'une ou de plusieurs sources indpendantes fiables (p. ex., apprciation d'un
enseignant et histoire scolaire, dveloppementale et mdicale). Plusieurs chelles ont
galement t mises au point pour quantifier le fonctionnement ou le comportement
adaptatif (p. ex., les chelles (le comportement adaptatif de Vineland et l'chelle de
comportement adaptatif de l'Association Amricaine sur le Retard Mental). Ces chelles
fournissent un score clinique seuil, qui est un compos des performances dans plusieurs domaines d'aptitudes adaptatives. On remarquera que quelques-uns de ces
instruments ne comportent pas de scores pour certains domaines adaptatifs particuliers
et que la fiabilit peut varier considrablement d'un domaine l'autre. De mme que
pour l'valuation du fonctionnement intellectuel, il faut prendre en considration
49
51
Procdures d'enregistrement
Le code diagnostique spcifique du Retard mental est choisi en fonction du degr de
svrit du dficit intellectuel, tel qu'il est indiqu ci-dessus, et cod sur l'Axe II. Si le
Retard mental est associ un autre trouble mental (p. ex., Trouble autistique), ce
trouble mental surajout est cod sur l'Axe I. Si le Retard mental est associ une affection mdicale gnrale (p. ex., syndrome de Down), l'affection mdicale gnrale est
code sur l'Axe III.
52
pathologiques associes ce trouble apparaissent en gnral au dbut de la quarantaine, bien que les symptmes cliniques de clmence ne soient vidents que plus tard.
Des liens entre des Licteurs tiologiques spcifiques et certains symptmes comtebides ou troubles mentaux ont t rapports. Par exemple, le syndrome de l'X fragile
semble augmenter le risque de prsenter un Dficit de l'attention/hvperactivit et une
Phobie sociale ; les individus ayant un syndrome de Prader-Willi peuvent prsenter une
hyperphagie et des compulsions, et le syndrome de Williams peut augmenter le risque
de Troubles anxieux et de Dficit de Pattention/hyperactivit.
Facteurs prdisposants. Les facteurs tiologiques, dans le Retard mental, peuvent
tre primitivement biologiques, primitivement psychosociaux, ou une combinaison des
deux. Dans environ 30 % 40 des cas vus en pratique clinique, aucune tiologie
prcise ne peut tre retrouve, malgr des investigations pousses. C'est dans les cas
de Retard mental grave ou profond que l'identification d'tiologies spcifiques est la
plus vraisemblable. Les principaux Licteurs prdisposants sont les suivants :
Hrdit (environ 5 % des cas) : ces facteurs comprennent les erreurs innes du
mtabolisme, hrites pour la plupart sur un mode autosomique rcessif (p. ex.,
maladie de Tay-Sachs), d'autres maladies monogniques de transmission mendlienne
et d'expression variable (p. ex., sclrose tubreuse) et les aberrations chromosomiques
(p. ex., translocation du syndrome de Down, syndrome de l'X fragile). Les progrs en
gntique permettront probablement d'identifier un nombre croissant de formes hrditaires de Retard mental.
Altrations prcoces du dveloppement embryonnaire (environ 30 % des cas) : ces
facteurs comprennent les modifications chromosomiques (p. ex., le syndrome de
Down, d la trisomie 21) ou les atteintes prnatales d'origine toxique (p. ex., alcoolisme maternel, maladies infectieuses).
Influences environnementales : ces facteurs comprennent les carences de maternage et de stimulations sociales, linguistiques ou autres.
Troubles mentaux : ces facteurs comprennent le Trouble autistique et d'autres
Troubles envahissants du dveloppement.
Problmes au cours de la grossesse et problmes prinataux : ces facteurs comprennent la malnutrition foetale, la prmaturit, l'hypoxie, les infections virales ou autres
infections, et les traumatismes.
Maladies somatiques gnrales contractes dans la premire ou la deuxime
enfance : ces facteurs comprennent les maladies infectieuses, les traumatismes et les
Examens complmentaires.
53
Prvalence
Le taux de prvalence du Retard mental est estim aux alentours de 1 %. Cependant,
diverses tudes ont rapport des taux de prvalence diffrents, qui dpendent des dfinitions utilises, des mthodes d'valuation et des populations tudies.
volution
Le diagnostic de Retard mental implique que le dbut du trouble survienne avant l'ge
de 18 ans. L'ge et le mode de dbut dpendent de l'tiologie et de la svrit du Retard
mental. Les retards les plus svres, surtout s'ils sont associs un syndrome ayant un
phnotype caractristique, tendent tre reprs tt (p. ex., le syndrome de Down est
gnralement diagnostiqu ds la naissance). En revanche, un Retard mental lger,
d'origine inconnue, sera gnralement dtect plus tard. Dans les retards svres
d'tiologie acquise, l'altration intellectuelle s'installera plus brutalement (p. ex., retard
mental secondaire une encphalite). L'volution du Retard mental sera influence par
l'volution des affections mdicales sous-jacentes et par les facteurs environnementaux
(p. ex., opportunits ducatives ou autres, environnement stimulant, prise en charge
approprie). Si l'affection mdicale sous-jacente est stabilise, l'volution sera variable
et dpendra des facteurs environnementaux. Le Retard mental n'est pas ncessairement
un trouble qui dure toute la vie. Les sujets qui ont eu un Retard mental lger au dbut
de leur vie, avec chec dans les acquisitions scolaires, pourront dvelopper, avec un
apprentissage adquat et dans des conditions favorables, de bonnes capacits adaptatives dans d'autres domaines et ne plus prsenter le niveau de perturbation requis pour
le diagnostic de Retard mental.
Aspects familiaux
Du fait de l'htrognit des tiologies possibles, il n'existe pas de profil familial qui
puisse s'appliquer au Retard mental en tant que catgorie gnrale. L'hritabilit du
Retard mental est discute au paragraphe Facteurs prdisposants (voir p. 52).
Diagnostic diffrentiel
Les critres diagnostiques du Retard mental ne comprennent aucun critre
d'exclusion ; c'est pourquoi, le diagnostic doit tre port ds que les critres diagnostiques sont tous runis, qu'un autre trouble soit ou non prsent. Dans les Troubles
des apprentissages ou les Troubles de la communication (non associs un
Retard mental), le dveloppement est perturb dans un domaine spcifique (p. ex., lecture, langage de type expressif), mais il n'existe pas d'altration gnrale du
dveloppement intellectuel ou du fonctionnement adaptatif. On peut porter le diagnostic de Trouble des apprentissages ou de Trouble de la communication chez un
sujet atteint de Retard mental si le dficit spcifique est hors de proportion avec la svrit du Retard mental. Dans les Troubles envahissants du dveloppement, il existe
une altration qualitative du dveloppement des interactions sociales et du dveloppement des capacits de communication sociale verbale et non verbale. Un Retard mental
est souvent associ aux Troubles envahissants du dveloppement (75 % 80 % des
sujets atteints de Troubles envahissants du dveloppement ont aussi un Retard mental).
Certains cas de Retard mental dbutent aprs une priode de fonctionnement
normal et peuvent rpondre un diagnostic additionnel (le dmence. Le diagnostic
de dmence implique que l'altration de la mmoire et des autres fonctions cognitives
entrane un dclin significatif du fonctionnement par rapport son niveau antrieur.
Du fait de la difficult dterminer le niveau antrieur de fonctionnement chez de trs
jeunes enfants, le diagnostic de clmence n'est pas appropri avant que l'enfant ait un
ge compris entre 4 et 6 ans. En gnral, le diagnostic de dmence n'est port que si
la maladie n'est pas dcrite de faon satisfaisante par le seul diagnostic de Retard
mental.
Le Fonctionnement intellectuel limite (voir p. 852) correspond un niveau de
QI plus lev que celui requis pour le Retard mental (gnralement 71 84). Comme
cela a t discut plus haut, la note du QI comporte une marge d'erreur d'environ 5
points, qui dpend du test utilis. Ainsi, il est possible de porter le diagnostic de Retard
mental chez des sujets ayant un score de QI compris entre 71 et 75, s'ils ont des dficits
significatifs des comportements adaptatifs correspondant aux critres du Retard mental.
Le diagnostic diffrentiel entre le Retard mental lger et le Fonctionnement intellectuel
limite ncessite une prise en considration minutieuse de toutes les donnes
disponibles.
55
ment d'un systme l'autre. Les critres pour la recherche de la C1M-10 dfinissent les
niveaux par des scores-seuil exacts : Lger est dfini par un score entre 50 et 69, Moyen
entre 35 et 49, Grave entre 20 et 34 et Profond par un score infrieur 20. En revanche,
le DSM-IV permet une plus grande souplesse pour associer la svrit un score donn
de QI, en dfinissant des niveaux de svrit dont les scores peuvent se recouvrir. Dans
l'intervalle de recouvrement des scores, la svrit est dtermine par le niveau du fonctionnement adaptatif.
Caractristiques diagnostiques
Le diagnostic d'un Trouble des apprentissages est port lorsque les performances du
sujet des tests standardiss, passs de faon individuelle, portant sur la lecture, le
calcul ou l'expression crite sont nettement au-dessous du niveau escompt, compte
tenu de son ge, de son niveau scolaire et de son niveau intellectuel. Les problmes
d'apprentissage interfrent de manire significative avec la russite scolaire ou les activits de la vie courante qui ncessitent de savoir lire, compter ou crire. Plusieurs
approches statistiques peuvent tre utilises pour dterminer si la diffrence est significative. Nettement au-dessous se dfinit gnralement par une diffrence de plus de 2
dviations standards entre les performances et le QI. Une diffrence moins importante
(c.--d. entre I et 2 dviations standards) est parfois retenue, particulirement clans les
cas o la performance d'un sujet au test de QI peut avoir t perturbe par un trouble
associ des processus cognitifs, par un trouble mental prmorbicle ou une affection
mdicale gnrale, ou encore par le contexte ethnique ou culturel. Si un dficit sensoriel est prsent, les difficults d'apprentissage doivent tre suprieures celles
habituellement associes ce dficit. Les Troubles des apprentissages peuvent persister
l'ge adulte.
57
est estim environ 40 % (environ 1,5 fois la moyenne). Les adultes ayant des Troubles
des apprentissages peuvent rencontrer de srieuses difficults s'adapter sur le plan
social ou professionnel. De nombreux individus (10 % 25 %) ayant un Trouble des
conduites, un Trouble oppositionnel avec provocation, un Trouble dficit de l'attention/
hyperactivit, un Trouble dpressif majeur, ou un Trouble dysthymique ont galement
un Trouble des apprentissages. Certaines donnes laissent penser que des retards
d'acquisition du langage peuvent survenir en association des Troubles des apprentissages (en particulier le Trouble de la lecture), bien que ces retards puissent ne pas tre
suffisamment svres pour justifier un diagnostic spar de Trouble de la communication. Dans les Troubles des apprentissages, on note galement une frquence accrue
du Trouble de l'acquisition de la coordination.
Il peut exister des anomalies sous-jacentes des processus cognitifs (p. ex., des dficits de la perception visuelle, des processus linguistiques, de l'attention ou de la
mmoire, isols ou en association) qui, souvent, prcdent les Troubles des apprentissages ou leur sont associes. Les tests standardiss utiliss pour mesurer ces processus
sont en gnral moins fiables et moins valides que d'autres tests psychoducatifs. Bien
qu'une prdisposition gntique, une souffrance prinatale et diverses maladies neurologiques ou affections mdicales gnrales puissent tre associes au dveloppement
des Troubles des apprentissages, la prsence de tels facteurs ne prdit pas inluctablement l'apparition d'un Trouble des apprentissages, et il existe de nombreux sujets
atteints de Troubles des apprentissages qui n'ont pas ces antcdents. Les Troubles des
apprentissages sont, nanmoins, souvent retrouvs en association avec diverses affections mdicales gnrales (p. ex., saturnisme, foetopathie alcoolique ou syndrome de
11 fragile).
Prvalence
On estime que la prvalence des Troubles des apprentissages est comprise entre 2 %
et 10 %, selon les modalits d'valuation et les dfinitions employes. Environ 5 % des
lves des coles publiques aux tats-Unis sont reprs comme ayant un Trouble des
apprentissages.
Diagnostic diffrentiel
Les Troubles des apprentissages doivent tre diffrencis des variations de la
normale concernant les ralisations scolaires et de difficults scolaires dues
l'absence des conditions ncessaires au travail, un mauvais enseignement ou
des facteurs culturels. Une scolarit mal adapte peut entraner de mauvaises performances aux tests standardiss d'acquisitions scolaires. Les enfants venant d'horizons
ethniques ou culturels diffrents de ceux qui prvalent dans le milieu scolaire ou les
58
enfants dont la langue maternelle n'est pas le Franais et ceux qui ont t scolariss
dans des coles o l'enseignement n'a pas t adquat, peuvent obtenir de mauvais
rsultats aux tests valuant les acquisitions. Ces mmes enfants ont un risque plus grand
d'absentisme li une frquence accrue de maladies ou un environnement de vie
appauvri ou chaotique.
Des troubles de la vision ou de l'audition peuvent affecter les capacits
d'apprentissage et doivent tre recherchs par des examens visuels ou audiomtriques.
Le diagnostic de Trouble des apprentissages peut tre port en prsence de ce type de
dficits sensoriels uniquement si les difficults d'apprentissage sont nettement plus
importantes que celles habituellement associes ces dficits. S'il existe des troubles
neurologiques ou d'autres affections mdicales associes, ceux-ci doivent tre cods sur
l'Axe III.
Dans le Retard mental, les difficults d'apprentissage sont proportionnelles au
dficit gnral des fonctions intellectuelles. Cependant, dans certains cas de Retard
mental lger, le niveau de ralisation en lecture, calcul ou expression crite est significativement infrieur au niveau attendu compte tenu de la scolarit du sujet et de la
svrit du Retard mental. Dans de tels cas, il faut porter le diagnostic additionnel du
Trouble des apprentissages appropri.
Dans le contexte de Troubles envahissants du dveloppement, on doit faire
un diagnostic additionnel de Trouble des apprentissages seulement si le niveau scolaire
est significativement infrieur celui que l'on attend du sujet, compte tenu de son fonctionnement intellectuel et de sa scolarit. Chez les sujets ayant un Trouble de la
communication, on peut avoir besoin, pour valuer le fonctionnement intellectuel,
(l'utiliser des mesures standardises des capacits intellectuelles non verbales. Dans les
cas o la russite scolaire est significativement infrieure l'valuation de ces capacits,
il faut porter le diagnostic du Trouble (les apprentissages appropri.
Le Trouble du calcul et le Trouble de l'expression crite surviennent le plus
souvent en association au Trouble de la lecture. Si les critres de plusieurs Troubles
des apprentissages sont prsents, tous doivent tre diagnostiqus.
59
Prvalence
12 prvalence du Trouble de la lecture est difficile tablir car beaucoup d'tudes s'int-
volution
Bien que les premiers symptmes d'une difficult en lecture (p. ex., incapacit distinguer les lettres usuelles ou associer les phonmes communs aux graphmes
correspondants) puissent survenir ds la maternelle, le Trouble de la lecture est rarement diagnostiqu avant la dernire anne de maternelle ou le dbut du cours
prparatoire, puisque l'enseignement formel de la lecture ne dbute pas avant ces
classes dans la plupart des coles. Particulirement lorsque le Trouble de la lecture est
associ un QI lev, l'enfant peut fonctionner un niveau proche de celui de son
anne scolaire pendant les premires annes d'cole primaire, et le Trouble de la
lecture peut n'apparatre clairement qu' partir du cours moyen premire anne, voire
plus tard. Si le trouble est reconnu et pris en charge prcocement, le pronostic est bon
dans un pourcentage de cas important. Le Trouble de la lecture peut persister l'ge
adulte.
Aspects familiaux
Le Trouble de la lecture a un caractre familial et il est plus frquent parmi les appa.
rents biologiques de premier degr de sujets ayant des Troubles des apprentissages.
Diagnostic diffrentiel
Voir le paragraphe Diagnostic diffrentiel des Troubles des apprentissages (p. 57
61
F8 1 .2 13 1 5. 1 1 Trouble du calcul
Caractristiques diagnostiques
La caractristique essentielle du Trouble du calcul est une faiblesse des aptitudes en
mathmatiques (values par des tests standardiss explorant le calcul ou le raisonnement, passs de faon individuelle), qui sont nettement au-dessous du niveau
escompt, compte tenu de l'ge chronologique du sujet, de son niveau intellectuel
(mesur par des tests), et d'un enseignement appropri son ge (Critre A). La perturbation interfre de faon significative avec la russite scolaire ou les activits de la
vie courante faisant appel aux aptitudes mathmatiques (Critre B). S'il existe un dficit
sensoriel, les difficults en mathmatiques dpassent celles habituellement associes
celui-ci (Critre C). S'il existe une maladie neurologique, une autre affection mdicale
gnrale ou un dficit sensoriel, on doit les coder sur l'Axe III. Des aptitudes multiples
et varies peuvent tre perturbes dans le Trouble du calcul, y compris les aptitudes
linguistiques (p. ex., comprendre ou nommer les termes mathmatiques, les oprations ou les concepts, traduire les problmes crits en symboles mathmatiques), les
aptitudes perceptives (p. ex., reconnatre ou lire les symboles numriques ou les
signes arithmtiques, regrouper des objets en ensembles), les aptitudes attentionnelles (p. ex., copier correctement les chiffres ou les figures, ne pas oublier
d'additionner les retenues ou respecter les signes dans une opration), et les aptitudes
mathmatiques (p. ex., suivre les tapes d'un raisonnement mathmatique, dnombrer des objets, apprendre les tables de multiplication).
Prvalence
La prvalence du Trouble du calcul est difficile tablir car beaucoup d'tudes s'intressent la prvalence des Troubles des apprentissages sans prendre soin de
diffrencier les troubles spcifiques (le la lecture, du calcul, ou de l'expression crite.
La prvalence du Trouble du calcul isol (c.--d. non associ d'autres Troubles des
apprentissages) constitue environ 1/5 des Troubles des apprentissages. On estime que
1 % des enfants d'ge scolaire ont un Trouble du calcul.
volution
Bien que les symptmes d'une difficult en mathmatiques (p. ex., confusion des chiffres ou incapacit compter correctement) puissent survenir ds la maternelle ou le
dbut du cours prparatoire, le Trouble du calcul est rarement diagnostiqu avant la
fin du cours prparatoire, car un enseignement formel suffisant des mathmatiques ne
dbute pas avant ce stade dans la plupart des coles. En gnral, le trouble devient
manifeste au cours lmentaire (premire ou deuxime anne). Particulirement
lorsque le Trouble du calcul est associ un QI lev, l'enfant peut fonctionner un
niveau proche de celui de son anne scolaire dans les premires annes du primaire,
62
Diagnostic diffrentiel
Voir le paragraphe Diagnostic diffrentiel des Troubles des apprentissages (p. 57).
F81.8 [315.2]
Caractristiques diagnostiques
La caractristique essentielle de ce trouble est une faiblesse des capacits d'expression
crite (values par des tests standardiss, passs de faon individuelle, ou par l'estimation de la qualit fonctionnelle de ces capacits), capacits qui sont nettement audessous du niveau escompt, compte tenu de l'ge chronologique du sujet, de son
63
niveau intellectuel (mesur par des tests), et d'un enseignement appropri son ge
(Critre A). La perturbation de l'expression crite interfre de faon significative avec
la russite scolaire ou les activits de la vie courante faisant appel l'criture (Critre B).
S'il existe un dficit sensoriel, les difficults d'expression crite dpassent celles habituellement associes celui-ci (Critre C). S'il existe une maladie neurologique, une
autre affection mdicale gnrale ou un dficit sensoriel, on doit les coder sur l'Axe III.
On observe en gnral un mlange de difficults touchant les capacits du sujet composer des textes crits, objectives par des erreurs de grammaire ou de ponctuation au
sein des phrases, par une mauvaise construction des paragraphes, de nombreuses
fautes d'orthographe, et une trs mauvaise criture. En gnral, le diagnostic de
Trouble de l'expression crite n'est pas port s'il existe seulement des fautes d'orthographe ou une mauvaise criture, sans autre perturbation de l'expression crite. En
comparaison avec les autres Troubles des apprentissages, on sait relativement moins
de choses sur le Trouble de l'expression crite et sur sa rducation, en particulier
lorsqu'il survient en l'absence du Trouble de la lecture. Sauf en ce qui concerne l'orthographe, les tests standardiss sont, clans ce domaine, moins bien dvelopps que les
tests de lecture ou d'aptitudes mathmatiques, et l'valuation du dficit des aptitudes
crire peut ncessiter la comparaison d'chantillons tendus du travail scolaire crit
du sujet au niveau de performance escompt, compte tenu de son ge et de son QI.
C'est particulirement le cas pour les jeunes enfants, dans les petites classes du primaire. Des tches clans lesquelles l'enfant doit copier, crire sous la dicte et crire
librement, sont parfois toutes ncessaires pour tablir la prsence du trouble et valuer
son tendue.
Prvalence
La prvalence du Trouble de l'expression crite est difficile tablir car beaucoup
d'tudes s'intressent la prvalence des Troubles des apprentissages en gnral sans
prendre soin de diffrencier les troubles spcifiques de la lecture, du calcul, ou de
l'expression crite. Le Trouble de l'expression crite est rare lorsqu'il n'est pas associ
d'autres Troubles des apprentissages.
volution
Bien que les premiers symptmes d'une difficult crire (p. ex., criture ou copie particulirement dfectueuses, incapacit se rappeler les squences de lettres clans les
mots courants) puissent survenir ds le dbut du cours prparatoire, le Trouble de
l'expression crite est rarement diagnostiqu avant la fin du cours prparatoire, car un
enseignement formel suffisant de l'criture ne dbute pas avant ce stade dans la plupart
des coles. Le trouble devient en gnral manifeste au cours lmentaire premire
64
anne. Le Trouble de l'expression crite se rencontre parfois chez des enfants plus gs
ou des adultes, et son pronostic long terme est mal connu.
65
Prvalence
On estime que la prvalence du Trouble de l'acquisition de la coordination peut
atteindre 6 % des enfants gs de 5 11 ans.
volution
Le Trouble de l'acquisition de la coordination est habituellement dtect lorsque
l' enfant fait ses premiers essais dans des activits telles que courir, tenir un couteau,
boutonner ses vtements ou jouer au ballon. L'volution est variable. Dans certains cas,
le manque de coordination persiste l'adolescence et l'ge adulte.
Diagnostic diffrentiel
Le Trouble de l'acquisition de la coordination doit tre distingu des perturbations
motrices lies une affection mdicale gnrale. Des problmes de coordination
peuvent tre associs des troubles neurologiques spcifiques (p. ex., infirmit
motrice crbrale, lsions progressives du cervelet) mais, dans ces cas, il existe une
lsion neurologique dfinie et des anomalies l'examen neurologique. S'il existe un
Retard mental, le Trouble rie l'acquisition de la coordination ne peut tre diagnostiqu que si les difficults motrices dpassent celles habituellement associes au Retard
mental. On ne porte pas le diagnostic de Trouble de l'acquisition de la coordination si
les critres d'un Trouble envahissant du dveloppement sont prsents. Les sujets
atteints du Trouble dficit de l'attention/hyperactivit peuvent tomber, se cogner
ou faire tomber des objets, mais ceci est en gnral d la distractibilit et l'impulsivit plutt qu' une perturbation motrice. Si les critres des deux troubles sont
prsents, les deux diagnostics peuvent tre ports.
Troubles de la communication 67
Troubles de la communication
Les Troubles de la communication suivants sont inclus dans ce chapitre : Trouble du
langage de type expressif, Trouble du langage de type mixte rceptif-expressif, Trouble
phonologique, Bgaiement, et Trouble de la communication non spcifi. Ils sont inclus
dans cette classification pour familiariser les cliniciens avec les modes de prsentation
des Troubles de la communication et pour faciliter leur diagnostic diffrentiel.
68
du dveloppement (Critre C). S'il existe un Retard mental, un dficit moteur affectant
la parole, un dficit sensoriel ou une carence de l'environnement, les difficults de
langage dpassent celles habituellement associes ces conditions (Critre D). S'il
existe un dficit moteur affectant la parole, un dficit sensoriel ou une maladie neurologique, il faut les coder sur l'Axe III.
Les caractristiques linguistiques du trouble varient en fonction de sa svrit et de
l'ge de l'enfant. Ces caractristiques comprennent un discours quantitativement restreint, un vocabulaire peu tendu, une difficult acqurir des mots nouveaux, des
erreurs de vocabulaire ou des erreurs d'accs au lexique interne, des phrases raccourcies, des structures grammaticales simplifies, une limitation des types de structures
grammaticales (p. ex., formes des verbes), une limitation des types de propositions
(p. ex., impratives, interrogatives), des omissions de parties essentielles dans une
phrase, l'emploi d'une succession inhabituelle de mots, et une lenteur de l'acquisition
du langage. Les capacits de fonctionnement non linguistique (values par les subtests
de performance des tests d'intelligence) et les capacits de comprhension du langage
se situent, en gnral, dans les limites de la normale. Le Trouble du langage de type
expressif peut tre acquis ou dveloppemental. Dans la forme acquise, l'altration du
langage expressif survient aprs une priode de dveloppement normal, comme
consquence (l'une maladie neurologique ou d'une affection mdicale gnrale (p. ex.,
encphalite, traumatisme crnien, irradiation). Dans la forme dveloppementale, l'altration du langage expressif n'est pas lie une lsion neurologique post-natale d'origine
connue. Les enfants ayant cette forme commencent souvent parler tardivement et
abordent les diffrentes tapes de l'acquisition du langage expressif plus lentement que
la normale.
Prvalence
Les estimations de la prvalence varient avec l'ge. Chez les enfants de moins de 3 ans,
les retards de langage sont assez frquents et surviennent chez 10 15 % des enfants.
l'ge scolaire, la prvalence est estime entre 3 et 7 %. La forme dveloppementale
du Trouble du langage expressif est plus frquente que la forme acquise.
volution
La forme dveloppementale du Trouble du langage de type expressif est habituellement
repre autour de l'ge de 3 ans, bien que certaines formes lgres du trouble puissent
ne devenir manifestes qu'au dbut de l'adolescence, lorsque le langage devient gnralement plus complexe. La forme acquise du Trouble du langage de type expressif,
lie des lsions crbrales, un traumatisme crnien ou une ischmie crbrale,
peut apparatre n'importe quel ge et dbuter brutalement. L'volution de la forme
dveloppementale du Trouble du langage de type expressif est variable. La majorit des
enfants ayant ce trouble s'amliore substantiellement ; dans un moins grand nombre
de cas, des difficults persistent l'ge adulte.
La plupart des enfants finissent par acqurir des capacits de langage plus ou moins
normales vers la fin de l'adolescence, bien que des dficits subtils puissent persister.
Dans la forme acquise du Trouble du langage de type expressif, l'volution et le pronostic dpendent de la svrit et de la localisation de la pathologie crbrale, ainsi
que de l'ge de l'enfant et du degr de dveloppement de son langage au moment de
la survenue du trouble. L'amlioration clinique des capacits de langage est parfois
rapide et totale, bien que des dficits de communication ou d'aptitudes cognitives lies
puissent persister. Dans d'autres cas, il peut y avoir un dficit progressif.
Aspects familiaux
Il semble que la forme dveloppementale du Trouble du langage de type expressif soit
plus susceptible de survenir chez les sujets ayant des antcdents familiaux de Troubles
de la communication ou de Troubles des apprentissages. Il ne semble pas exister de
caractre familial dans la forme acquise.
Diagnostic diffrentiel
Le Trouble du langage de type expressif se distingue du Trouble du langage de type
mixte rceptif-expressif par la prsence, clans ce dernier, d'altrations significatives
70
71
F80.2 1315.32]
Caractristiques diagnostiques
La caractristique essentielle du Trouble du langage de type mixte rceptif-expressif est
une altration du dveloppement des capacits expressives et des capacits rceptives
du langage, comme le montrent les rsultats obtenus lors de l'valuation standardise,
faite de faon individuelle, du dveloppement de ces capacits d'expression et de rception du langage, qui sont nettement au-dessous des scores obtenus lors de mesures
standardises des capacits intellectuelles non verbales (Critre A). En l'absence d'instruments standardiss disponibles ou appropris, le diagnostic peut s'appuyer sur une
valuation fonctionnelle approfondie des capacits langagires du sujet. Les difficults
peuvent concerner la fois la communication par le langage verbal et la communication
par le langage des signes. Les difficults de langage interfrent avec la russite scolaire
ou professionnelle, ou avec la communication sociale (Critre B) et les symptmes ne
72
rpondent pas aux critres d'un Trouble envahissant du dveloppement (Critre C). S'il
existe un Retard mental, un dficit moteur affectant la parole, un dficit sensoriel, une
carence de l'environnement, les difficults de langage dpassent celles habituellement
associes ces conditions (Critre D). S'il existe un dficit moteur affectant la parole,
un dficit sensoriel ou une maladie neurologique, il faut les coder sur l'Axe III.
Les sujets ayant un Trouble du langage de type mixte rceptif-expressif prsentent
les difficults associes au Trouble du langage de type expressif (p. ex., vocabulaire trs
restreint, erreurs de temps, difficults de rappel des mots ou de production de phrases
suffisamment longues ou complexes pour le niveau de dveloppement, et difficult
gnrale exprimer des ides) ainsi qu'une perturbation du dveloppement des capacits rceptives du langage (p. ex., difficults comprendre les mots, les phrases ou
certains types de mots spcifiques). Dans les cas lgers, il peut exister seulement des
difficults de comprhension de certains types particuliers de mots (p. ex., les termes
concernant la position dans l'espace) ou d'noncs (p. ex., des phrases complexes
comme si-alors ). Dans les cas plus svres, il peut exister de multiples incapacits,
incluant une incapacit comprendre le vocabulaire lmentaire ou les phrases simples, et des dficits dans divers domaines de traitement de l'audition (p. ex.,
discrimination de sons, association de sons des symboles, mise en mmoire, vocation
et organisation des squences). Puisque le dveloppement des capacits d'expression
du langage pendant l'enfance dpend de l'acquisition des capacits rceptives, un
trouble pur du langage rceptif (analogue l'aphasie de Wernicke chez l'adulte) ne se
rencontre jamais en pratique (bien que dans certains cas le dficit rceptif puisse tre
plus important que le dficit expressif).
Le Trouble du langage de type mixte rceptif-expressif peut tre acquis ou clveloppemental. Dans la forme acquise, l'altration du langage rceptif et expressif survient
aprs une priode de dveloppement normal, comme consquence d'une maladie neurologique ou d'une affection mdicale gnrale (p. ex., encphalite, traumatisme
crnien, irradiation). Dans la forme dveloppementale, l'altration du langage rceptif
et expressif n'est pas lie une lsion neurologique d'origine connue. Cette forme se
caractrise par une lenteur de l'acquisition du langage, dans laquelle la parole peut
apparatre tardivement et suivre lentement les tapes du dveloppement du langage.
73
auditif temporel (p. ex., vitesse de traitement, association de sons des symboles, suite
de sons et mmoire, attention aux sons et discrimination des sons) ; ce type de difficults est parfois appel troubles du traitement auditif central
La difficult produire des squences motrices rapidement et sans achoppement est
galement caractristique. Le Trouble phonologique, les Troubles des apprentissages,
des dficits dans la perception de la parole, sont souvent prsents et s'accompagnent
d'altrations de la mmoire. Les autres troubles qui peuvent tre associs sont le
Trouble dficit de l'attention/hyperactivit, le Trouble de l'acquisition de la coordination et l'nursie. Le Trouble du langage de type mixte rceptif-expressif peut
s'accompagner d'anomalies l' EEG ou l'imagerie crbrale, ou d'autres signes neurologiques. Une forme acquise du Trouble du langage de type mixte rceptif-expressif
qui dbute entre 3 et 9 ans et s'accompagne d'une comitialit, est appele syndrome
de Landau-Kleffner.
Prvalence
Les estimations de la prvalence varient avec l'ge. On estime que la forme dveloppementale du Trouble du langage de type mixte rceptif-expressif peut toucher jusqu' 5
% des enfants d'ge prscolaire et 3 % des enfants d'ge scolaire, mais qu'elle est probablement moins frquente que le Trouble du langage de type expressif. Le syndrome
de Landau-Kleffner et d'autres variantes de formes acquises sont relativement rares.
volution
La forme dveloppementale du Trouble du langage de type mixte rceptif-expressif
peut, en gnral, tre dtecte avant l'ge de 4 ans. Les formes svres peuvent tre
apparentes ds l'ge de 2 ans. Les formes plus lgres peuvent passer inaperues
jusqu' l'entre l'cole primaire, o les dficits de comprhension deviennent plus
vidents. La forme acquise du Trouble du langage de type mixte rceptif-expressif due
des lsions crbrales, un traumatisme crnien ou une ischmie crbrale, peut
apparatre n'importe quel ge. La forme acquise due au syndrome de Landau-Kleffner
(aphasie acquise avec pilepsie) survient gnralement entre 3 et 9 ans. Beaucoup
d'enfants atteints du Trouble du langage de type mixte finissent par acqurir des capacits de langage normales, mais le pronostic est plus mauvais que pour ceux avant un
Trouble du langage de type expressif. Dans la forme acquise du Trouble du langage de
type mixte rceptif-expressif, l'volution et le pronostic dpendent (le la svrit et de
la localisation de la pathologie crbrale, ainsi que de l'ge de l'enfant et du degr de
dveloppement de son langage au moment de la survenue du trouble. L'amlioration
clinique des capacits de langage est parfois complte ou presque. Dans d'autres cas il
74
peut exister une rcupration partielle ou un dficit progressif. Les enfants avant les
formes les plus svres sont les plus susceptibles de dvelopper des Troubles des
apprentissages.
Aspects familiaux
La forme dveloppementale du Trouble du langage de type mixte rceptif-expressif est
plus frquente chez les apparents biologiques de premier degr de sujets ayant le
trouble que dans la population gnrale. Il ne semble pas exister de caractre familial
dans la forme acquise.
Diagnostic diffrentiel
Voir le paragraphe Diagnostic diffrentiel du Trouble du langage de type expressif
(p. 69).
75
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Prvalence
Environ 2 % des enfants gs de 6 7 ans prsentent un Trouble phonologique de
modr svre, malgr une prvalence plus leve des formes lgres. La prvalence
tombe 0,5 % vers l'ge de 17 ans.
volution
Dans la forme svre du Trouble phonologique, le discours de l'enfant peut tre relativement incomprhensible, mme pour les membres de sa famille. Dans les formes
moins graves, le trouble n'est parfois repr que lorsque l'enfant intgre un environnement collectif (crche ou cole) et qu'il se fait mal comprendre par des intervenants
autres que sa proche famille. L'volution du trouble est variable et dpend des causes
associes et de la svrit initiale. Parmi les enfants ayant des problmes phonologiques
lgers modrs non lis une maladie somatique gnrale, environ les trois quarts
se normalisent spontanment vers l'ge de 6 ans.
Aspects familiaux
Un caractre familial a t mis en vidence dans certaines formes du Trouble
phonologique.
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Diagnostic diffrentiel
Des difficults de parole peuvent tre associes un Retard mental, un dficit
auditif ou un autre dficit sensoriel, un dficit moteur affectant la parole
ou une carence svre de l'environnement. La prsence de telles conditions peut
tre tablie par des tests d'intelligence, des tests audiomtriques, des tests neurologiques, et par l'anamnse. Si les difficults de parole dpassent celles qui sont
habituellement associes ces conditions ou si elles interfrent avec la capacit de
l'enfant se faire comprendre par ses proches, on peut porter un diagnostic simultan
de Trouble phonologique. Les problmes limits au rythme de la parole ou la voix
ne font pas partie du Trouble phonologique ; ils sont diagnostiqus comme Bgaiement ou Trouble de la communication non spcifi. Les enfants ayant des
difficults de parole (lues des carences de l'environnement, peuvent avoir une amlioration rapide lorsque les problmes de l'environnement diminuent.
Prvalence
La prvalence du Bgaiement chez les enfants prpubres est de 1 %, elle tombe 0,8 %
chez les adolescents. Le rapport garon : fille est d'environ 3 : 1.
79
volution
Les tudes rtrospectives concernant les sujets atteints de Bgaiement font tat d'un
ge de dbut typiquement compris entre 2 et 7 ans (avec un pic d'incidence autour de
5 ans). Le dbut survient avant l'ge de 10 ans clans 98 96 des cas. Il est gnralement
insidieux, sur plusieurs mois au cours desquels les altrations de la fluence de la parole,
d'abord pisodiques et passant inaperues, se transforment en problme chronique.
Typiquement, la perturbation commence graduellement, par une rptition des
consonnes initiales, une rptition de certains mots, habituellement les premiers de la
phrase ou les mots les plus longs. L'enfant n'est, en gnral, pas encore conscient du
Bgaiement. Au fur et mesure de la progression du trouble, l'volution se fait en dents
de scie. Les altrations de la fluence deviennent plus frquentes, et le Bgaiement survient pour exprimer les mots ou les phrases les plus chargs de sens. Au fur et mesure
que l'enfant prend conscience de ses difficults de parole, des mcanismes peuvent se
mettre en place pour viter les altrations de la fluence et les rponses motionnelles.
Les travaux de recherche suggrent qu'une certaine proportion d'enfants atteints de
bgaiement gurit ; les estimations varient de 2096 80%. Certains individus ayant un
Bgaiement gurissent spontanment, typiquement avant l'ge de 16 ans.
Aspects familiaux
Les tudes familiales et les tudes de jumeaux fournissent des arguments dterminants
en faveur d'un facteur gntique l'origine du Bgaiement. La prsence d'un Trouble
phonologique ou d'une forme dveloppementale de Trouble du langage de type
expressif, ou celle d'antcdents familiaux de ces troubles, augmente la probabilit du
Bgaiement. Le risque de Bgaiement chez les apparents de premier degr de sujets
atteints est plus de trois fois suprieur celui de la population gnrale. En ce qui
concerne les hommes ayant des antcdents de Bgaiement, environ 10 % de leurs filles
et 20 % de leurs fils auront un Bgaiement.
Diagnostic diffrentiel
Des difficults de parole peuvent tre associes un dficit auditif, un autre dficit
sensoriel ou un dficit moteur affectant la parole. Dans les cas o les difficults
de parole dpassent celles habituellement associes ces conditions, on peut porter
un diagnostic simultan de Bgaiement. Le Bgaiement doit tre distingu des altrations normales de la fluence qui surviennent souvent chez les jeunes enfants,
et qui comportent des rptitions de mots entiers ou de phrases (p. ex., je veux, je
veux de la glace ;), des phrases incompltes, des interjections, des pauses vacantes, et
des remarques accessoires. Si ces difficults deviennent plus frquentes ou plus complexes mesure que l'enfant grandit, le diagnostic de Bgaiement devient plus
vraisemblable.
les critres diagnostiques pour la recherche de la C11\1-10 tablissent l'importance clinique d'un bgaiement par une dure minimale de 3 mois de prsence du trouble.
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83
les roues d'une petite voiture qui tournent, les portes qui s'ouvrent et qui se ferment,
un ventilateur lectrique ou d'autres objets qui tournent vite). Ils peuvent tre excessivement attachs des objets inanims (p. ex., un bout de ficelle ou un lastique).
Un autre critre du Trouble autistique est un retard ou un fonctionnement anormal,
avant l'ge de trois ans, dans au moins un (et souvent plusieurs) des domaines suivants
: interactions sociales, langage ncessaire la communication sociale, jeu symbolique
ou d'imagination (Critre B). Dans la plupart des cas, il n'y a pas de priode de dveloppement franchement normal bien que, dans 20 % des cas peut-tre, les parents
rapportent un dveloppement relativement normal pendant un deux ans. Dans de
tels cas, les parents peuvent rapporter que l'enfant avait acquis quelques mots et qu'il
les a perdus ou qu'il semble stagner dans son dveloppement.
Par dfinition, si une priode de dveloppement normal a exist, elle n'a pu excder
l'ge de trois ans. La perturbation n'est pas mieux explique par le diagnostic de Syndrome de Rett ni par celui de Trouble dsintgratif de l'enfance (Critre C).
en vidence. Des diffrences entre groupes portant sur certaines mesures de l'activit
srotoninergique ont t observes, mais elles n'ont aucune valeur diagnostique. Certaines tudes d'imagerie crbrale ont galement montr des anomalies, aucune ne
pouvant tre considre comme spcifique. Des anomalies l'EEG sont frquentes,
mme en l'absence de crises d'pilepsie.
Examen physique et affections mdicales gnrales associes. On a pu noter
diffrents signes ou symptmes neurologiques non spcifiques (p. ex., persistance de
rflexes archaques, retard clans le dveloppement de la latralisation). Le Trouble autistique est parfois associ des affections mdicales ou neurologiques (p. ex., syndrome
de l'X fragile et sclrose tubreuse).
Des convulsions peuvent survenir (particulirement l'adolescence) jusque dans 25 %
des cas. Microcphalie ou macrocphalie peuvent tre observes. Lorsqu'il existe une
affection mdicale gnrale, celle-ci doit tre code sur l'Axe III.
Prvalence
La frquence moyenne du trouble autistique clans les tudes pidmiologiques est de
5 cas pour 10 000 individus, les frquences rapportes tant comprises entre 2 et 20
cas pour 10 000 individus. On ne sait toujours pas si les frquences les plus grandes
refltent des diffrences de mthodologie ou une augmentation de la frquence de la
maladie.
85
volution
Par dfinition, le Trouble autistique dbute avant l'ge de trois ans. Dans certains cas,
les parents disent qu'ils ont commenc s'inquiter pour leur bb ds la naissance
ou peu de temps aprs, du fait de son manque d'intrt pour les interactions sociales.
Les manifestations du trouble sont plus subtiles et plus difficiles dfinir pendant la
premire enfance qu'aprs l'ge de deux ans. Dans une minorit de cas, les parents
dcrivent un dveloppement normal pendant toute la premire anne (ou mme les
cieux premires annes) de la vie. L'volution du Trouble autistique est continue. Les
enfants d'ge scolaire et les adolescents font souvent des acquisitions dans certains
domaines du dveloppement (p. ex., l'ge scolaire, l'enfant commence s'intresser
la vie sociale). A l'adolescence, certains prsentent une dtrioration de leur comportement, tandis que d'autres s'amliorent. Les capacits de langage (p. ex., la prsence
d'un langage permettant la communication) et le niveau intellectuel global sont (les facteurs prpondrants pour le pronostic ultrieur. Les tudes de suivi suggrent que seul
un faible pourcentage de sujets deviennent des adultes qui vivent et travaillent de
manire autonome. Dans environ un tiers des cas pourtant, un certain degr d'autonomie partielle est possible. Typiquement, au meilleur niveau de fonctionnement
possible, les adultes avant un Trouble autistique continuent avoir (les problmes clans
les interactions sociales et la communication, et leurs centres d'intrt et d'activits
restent notablement restreints.
Aspects familiaux
Il existe un risque accru de Trouble autistique dans la fratrie des sujets atteints du
trouble, 5 % des frres et soeurs environ prsentant aussi la maladie. Il semble galement exister un risque de difficults dveloppementales varies parmi les frres et
surs.
Diagnostic diffrentiel
Des priodes de rgression peuvent s'observer au cours du dveloppement normal,
mais celles-ci ne sont jamais ni aussi svres, ni aussi durables que dans le Trouble autistique. Le Trouble autistique doit tre distingu des autres Troubles envahissants du
dveloppement. Le Syndrome de Rett diffre du Trouble autistique quant la rpartition selon le sexe et quant au type de dficit observ. Le diagnostic de Syndrome de
Rett n'a t port que chez des filles, alors que le Trouble autistique survient beaucoup
plus souvent chez des garons. Le syndrome de Rett n'est diagnostiqu que chez les
filles alors que le Trouble autistique survient beaucoup plus frquemment chez les garons. Dans le syndrome de Rett, on note une dclration caractristique de la
croissance crnienne, une perte des comptences manuelles intentionnelles acquises
antrieurement et l'apparition d'un manque de coordination de la marche ou des mouvements du tronc. Les sujets atteints de Syndrome de Rett peuvent prsenter,
particulirement l'ge prscolaire, des difficults touchant aux interactions sociales
si milaires celles observes clans le Trouble autistique, mais ces difficults restent en
gnral transitoires. Le Trouble autistique diffre du Trouble dsintgratif de
l'enfance car ce dernier reprsente un mode de rgression dveloppementale svre
bien particulier clans de multiples domaines de fonctionnement, qui fait suite un dveloppement normal ayant dur au moins deux ans. Dans le Trouble autistique au
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Prvalence
Les donnes pidmiologiques sont limites quelques sries de cas isols et il semble
que le Syndrome de Rett soit beaucoup moins frquent que le Trouble autistique. Le
trouble n'a t rapport que chez les filles.
volution
Le mode de rgression dans le dveloppement est trs caractristique. Le Syndrome
de Rett dbute avant l'ge de quatre ans, gnralement pendant la premire ou la
deuxime anne. Le trouble persiste toute la vie, la perte des capacits tant gnralement progressive et persistante. Dans la plupart des cas, les possibilits d'amlioration
sont extrmement limites, bien que de modestes gains soient possibles sur le plan
dveloppemental et qu'on puisse observer, la fin de l'enfance ou l'adolescence, un
dbut d'intrt pour les interactions sociales. Les difficults de communication et de
comportement persistent de manire relativement constante tout au cours de
l'existence.
Diagnostic diffrentiel
Des priodes de rgression peuvent s'observer au cours du dveloppement normal,
mais celles-ci ne sont jamais ni aussi svres, ni aussi durables que dans le Syndrome
de Rett. Pour faire le diagnostic diffrentiel entre Syndrome de Rett et Trouble autistique, voir p. 85. Le Syndrome de Rett diffre du Trouble dsintgratif de
l'enfance et du Syndrome d'Asperger par la rpartition selon le sexe, le mode de
dbut du trouble et le type de dficits. Le syndrome de Rett n'est diagnostiqu que
chez les filles, alors que le Trouble dsintgratif de l'enfance et le Syndrome
d'Asperger semblent plus frquents chez les garons. Dans le Syndrome de Rett, le
dbut des symptmes peut survenir cls l'ge de cinq mois alors que clans le Trouble
dsintgratif de l'enfance, la priode de dveloppement normal est gnralement
plus longue (au moins jusqu' l'ge de cieux ans). Dans le Syndrome de Rett, on
observe une dclration de la croissance crnienne, une perte des comptences
manuelles intentionnelles acquises antrieurement, et l'apparition d'une mauvaise
coordination de la marche et du tronc. A la diffrence du Syndrome d'Asperger, le
Syndrome de Rett se caractrise par une dficience svre du dveloppement du
langage de type expressif et rceptif.
91
(Critre C3). La perturbation n'est pas mieux explique par un autre Trouble envahissant du dveloppement spcifique, ni par une Schizophrnie (Critre D). L'affection a
galement t appele Syndrome de Heller, Dmence infantile ou Psychose
dsintegrative.
Prvalence
Les donnes pidmiologiques sont limites, mais le Trouble dsintgratif de l'enfance
semble tre trs rare et beaucoup moins frquent que le Trouble autistique, bien que
le diagnostic n'en soit probablement pas assez port. Bien que les premires tudes
aient suggr un taux de prvalence similaire dans les deux sexes, des donnes plus
rcentes suggrent que l'affection serait plus frquente chez les garons.
volution
Par dfinition, on ne peut faire le diagnostic de Trouble dsintgratif de l'enfance que
si les symptmes sont prcds d'une priode de dveloppement normal d'au moins
deux annes, et si le dbut survient avant l'ge de dix ans. Quand la priode de dveloppement normal a t longue (5 ans ou plus), il est particulirement important de
pratiquer un examen mdical et neurologique approfondi pour rechercher la prsence
ventuelle d'une affection mdicale gnrale. Dans la plupart des cas, le dbut se situe
l'ge de 3 ou 4 ans, il peut tre insidieux ou brutal. Des signes prcurseurs peuvent
tre une activit excessive, une irritabilit et une anxit, suivies de la disparition du
langage et des autres comptences. Pendant cette priode, l'enfant peut galement
perdre tout intrt pour son environnement. Gnralement, la perte des comptences
atteint un plateau aprs lequel, si un certain degr de progrs est possible, l'amlioration est rarement importante. Dans d'autres cas, surtout si le trouble est associ une
maladie neurologique dgnrative, la perte des comptences est progressive. L'volution du trouble est continue et, dans la majorit des cas, porte sur la vie entire. I,es
difficults sociales et comportementales, et les troubles de la communication restent
relativement stables tout au long de l'existence.
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Diagnostic diffrentiel
Des priodes de rgression peuvent s'observer au cours du dveloppement normal,
mais celles-ci ne sont jamais ni aussi svres, ni aussi durables que dans le Trouble
dsintgratif de l'enfance. Le Trouble dsintgranf de l'enfance doit tre distingu des
autres Troubles envahissants du dveloppement. Pour faire un diagnostic diffrentiel avec le Trouble autistique, voir p. 85, avec le Syndrome de Rett voir p. 89.
Compar au Syndrome d'Asperger, le Trouble dsintgratif de l'enfance se caractrise par une perte cliniquement significative des comptences acquises antrieurement
et par une plus grande frquence du Retard mental alors que, dans le Syndrome
d'Asperger, il n'y a ni retard de dveloppement du langage, ni perte significative des
comptences dveloppementales.
Le Trouble dsintgratif de l'enfance doit tre distingu d'une Dmence qui dbuterait pendant la premire ou la deuxime enfance. La dmence est la consquence
directe des effets physiologiques d'une affection mdicale gnrale (p. ex., traumatisme
crnien) alors que, typiquement, le Trouble dsintgratif de l'enfance survient en
l'absence de toute affection de ce type.
93
domaines suivants :
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Par dfinition, le diagnostic ne doit pas tre port si les critres d'un autre Trouble envahissant du dveloppement spcifique ou de Schizophrnie sont prsents (malgr la
possibilit de coexistence des diagnostics de Trouble d'Asperger et de Schizophrnie,
si le dbut du Trouble d'Asperger a clairement prcd le dbut de la Schizophrnie)
(Critre F).
Prvalence
Concernant la prvalence du Trouble d'Asperger, il n'y a pas encore rie donnes dfinitives.
volution
Le Trouble d'Asperger est un trouble permanent qui dure toute la vie. Chez les enfants
d'ge scolaire, de bonnes comptences verbales peuvent, jusqu' un certain point,
masquer l'importance de la dysfonction sociale de l'enfant et tromper les enseignants
et personnes qui s'occupent de l'enfant ainsi, ceux-ci peuvent-ils se concentrer sur
les bonnes aptitudes verbales de l'enfant mais ne pas tre assez conscients des pro-
96
blmes dans d'autres domaines (en particulier l'adaptation sociale). les relativement
bonnes comptences verbales de l'enfant peuvent aussi amener les enseignants et personnes s'occupant de l'enfant attribuer de faon errone les difficults
comportementales de l'enttement ou de la mauvaise volont. L'intrt pour tablir
des relations sociales peut s'accrotre l'adolescence mesure que les individus apprennent quelques faons de ragir leurs difficults en s'adaptant mieux par exemple,
l'individu peut apprendre employer des rgles verbales explicites ou des sries de
comportements appris dans certaines situations stressantes. Les individus plus gs
peuvent prsenter de l'intrt pour les amis, mais, ne possdant pas le sens des
conventions de l'interaction sociale, ils sont plus susceptibles de se faire des amis parmi
des individus beaucoup plus gs ou plus jeunes qu'eux. Le pronostic semble significativement meilleur que celui du Trouble autistique car des tudes de suivi suggrent
que beaucoup d'individus, devenus adultes, sont capables de gagner leur vie en travaillant et d'tre autonomes.
Aspects familiaux
Bien que les donnes familiales soient limites, il semble exister une frquence accrue
du Syndrome d'Asperger chez les apparents de sujets atteints. Il se peut galement
qu'il y ait un risque accru de Trouble autistique, ainsi que de difficults sociales plus
gnrales.
Diagnostic diffrentiel
Le Trouble d'Asperger doit tre distingu des autres Troubles envahissants du
dveloppement, qui se caractrisent tous par des problmes dans les interactions
sociales. Il diffre du Trouble autistique par divers aspects. Dans le Trouble autistique, il existe, par dfinition, des anomalies significatives dans les domaines des
interactions sociales, du langage et du jeu, tandis que dans le Trouble d'Asperger, il
n'existe pas de retard significatif des comptences prcoces dans le domaine cognitif
ni dans celui du langage. De plus, dans le Trouble autistique, les intrts et activits
restreints, rptitifs et strotyps se caractrisent souvent par la prsence (l'un
manirisme moteur, de proccupations par des parties d'objets, des rituels et une
dtresse importante au changement, tandis que dans le Trouble d'Asperger ces lments s'observent principalement dans la poursuite exhaustive d'un intrt
circonscrit portant sur un thme sur lequel le sujet passe un temps considrable
amasser des faits et informations. Dans certains cas, la distinction entre les cieux maladies peut poser des problmes. Dans le Trouble autistique, les aspects typiques de
l'interaction sociale sont marqus par la recherche de l'isolement ou par une
approche sociale particulirement rigide, tandis que dans le Trouble d'Asperger, il
semble exister une motivation aller vers les autres, mme si c'est de faon extrmement excentrique, unilatrale, verbeuse et insensible.
Le Trouble d'Asperger doit aussi tre distingu des Troubles envahissants du dveloppement autres que le Trouble autistique. Le Trouble de Rett diffre du Trouble
autistique par son sex-ratio et ses aspects dficitaires caractristiques. Le diagnostic de
Trouble de Rett n'a t port que chez des filles, tandis que le Trouble d'Asperger survient beaucoup plus souvent chez les garons. Dans le Trouble de Rett, il existe une
dclration caractristique de la croissance de la tte, une perte des comptences pour
les activits manuelles intentionnelles et l'apparition d'une mauvaise coordination de
97
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(suite)
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101
sautent ou grimpent sur les meubles, courent dans toute la maison et, en collectivit,
Ont du mal participer des activits de groupe o il faut rester tranquille (p. ex.,
couter une histoire). Les enfants d'ge scolaire prsentent des comportements similaires mais gnralement de moindre frquence et de moindre intensit que ceux des
plus petits. Ils ont du mal rester assis, se lvent frquemment, se tortillent ou se balancent sur leur sige. Ils touchent tout, tapent des mains, remuent sans cesse les jambes
ou les pieds. Ils se lvent souvent pendant les repas, au milieu d'un programme de
tlvision, ou pendant leurs devoirs ; ils parlent excessivement ; ils font trop de bruit
pendant les activits calmes. Chez les adolescents et les adultes, les symptmes d'hyperactivit prennent la forme (l'un sentiment de nervosit et d'une difficult s'engager
dans les activits calmes et sdentaires.
L'impulsivit se manifeste par de l'impatience, par une difficult attendre avant
de rpondre, le sujet laissant chapper la rponse avant male que la question n'ait
t entirement pose (Critre A2g), par une difficult attendre son tour
(Critre A2h), et par une tendance frquente interrompre les autres ou imposer sa
prsence, un point qui cre des problmes dans les situations sociales, scolaires ou
professionnelles (Critre A2i). Les autres peuvent se plaindre de ne plus pouvoir placer
un mot. Typiquement, les sujets atteints de Dficit de l'attention/hyperactivit font des
commentaires quand on ne leur en demande pas, n'coutent pas les consignes, entament la conversation tort et travers, interrompent les autres tout bout de champ,
imposent leur prsence, arrachent les objets des mains des autres, touchent ce qu'il
ne devraient pas, et font le pitre dans leur entourage. L'impulsivit peut tre source
d'accidents (p. ex., renverser des objets, heurter des gens, attraper une casserole brlante) et conduire le sujet se lancer dans des activits potentiellement prilleuses, sans
rflchir leurs possibles consquences (p. ex., grimper de faon rpte en position
instable, faire de la planche roulettes sur un terrain extrmement accident).
Les manifestations attentionnelles et comportementales du trouble apparaissent
habituellement dans de multiples contextes : la maison, l'cole, au travail et dans
les rencontres sociales. Pour avoir une valeur diagnostique, ces manifestations doivent
entraner une gne dans au moins deux types d'environnement diffrents (Critre C).
Il est trs inhabituel qu'un sujet prsente le mme niveau cle dysfonctionnement dans
tous les environnements ou, dans le mme environnement, en toutes circonstances.
Typiquement, les symptmes s'aggravent dans les situations qui exigent une attention
ou un effort intellectuel soutenu, ou celles qui manquent intrinsquement (l'attrait ou
de nouveaut (p. ex., couter les professeurs, faire son travail scolaire, couter ou lire
des documents longs, travailler des tches monotones et rptitives). En revanche,
les manifestations cliniques peuvent tre minimes, voire absentes, lorsque le sujet reoit
des rcompenses rptes pour bonne conduite, qu'il est sous stricte surveillance, dans
un environnement nouveau, ou absorb par des activits particulirement intressantes, ou encore dans des situations de tte--tte (p. ex., dans le cabinet du clinicien).
Les symptmes ont plutt tendance survenir lorsque le sujet est dans une situation
de groupe (p. ex., en garderie, en classe ou au travail). Le clinicien doit donc recueillir
des informations en provenance de plusieurs sources (p. ex., les parents, les enseignants) et se renseigner sur le comportement de l'enfant dans toute une varit de
situations, au sein de chaque environnement (p. ex., quand il fait ses devoirs ou prend
ses repas).
102
SOUS-types
Bien que, chez la plupart des sujets, les symptmes d'inattention et les symptmes
d'hyperactivit/impulsiyit coexistent, chez certains, l'un ou l'autre mode de conduite
est prdominant. C'est la nature des symptmes prdominants au cours des 6 derniers
mois qui dterminera le sous-type clinique (pour le diagnostic actuel).
F90.0 [314.01] Dficit de l'attention/hyperactivit, type mixte. Ce
sous- type doit tre utilis lorsque six symptmes d'inattention (ou plus) et six
symptmes d'hyperactivit/impulsivit (ou plus) ont t prsents pendant au
moins six mois. La plupart des enfants et adolescents atteints de Dficit de
l'attention/hyperactivit prsentent le type mixte. On ne sait pas s'il en est de
mme chez les adultes atteints du trouble.
F90.0 [314.00] Dficit de l'attention/hyperactivit, type inattention
prdominante. Ce sous-type doit tre utilis lorsque six symptmes d'inat-
F90.0 [314.01] Dficit de l'attention/hyperactivit, type hyperactivitimpulsivit prdominante. Ce sous-type doit tre utilis lorsque six symp-
Procdures d'enregistrement
Les sujets qui, en dbut d'volution du trouble, rpondaient un diagnostic de type
inattention prdominante ou de type hyperactivit-impulsivit prdominante, peuvent
rpondre ultrieurement au diagnostic de type mixte, et vice versa. Le sous-type appropri (pour le diagnostic actuel) sera choisi en fonction des symptmes prdominants
au cours des 6 derniers mois. Si tous les critres ne sont plus remplis mais que persistent certains symptmes significatifs sur le plan clinique, le diagnostic appropri sera :
Dficit de l'attention/hyperactivit, en rmission partielle. Lorsque les symptmes ne
correspondent pas l'ensemble des critres diagnostiques du trouble, et que l'on ne
sait pas si ces critres ont dj t tous remplis, le diagnostic devra tre : Dficit de
l'attention/hyperactivit, non spcifi.
103
104
prsente le Trouble. On ne connat pas encore les dficits cognitifs fondamentaux qui
sont responsables de ces diffrences de groupes.
Examen clinique et affections mdicales gnrales associes. A l'examen clinique, il n'existe pas de signes spcifiques associs au diagnostic de Dficit de
l'attention/hyperactivit, bien que des anomalies physiques mineures (p. ex., hvpertlorisme, vote palatine ogivale, implantation basse des oreilles) aient pu tre observes
avec une plus grande frquence que dans la population gnrale. Les blessures physiques par accident semblent galement survenir plus frquemment.
105
Le trouble est beaucoup plus frquent chez les garons que chez les filles, le rapport
garon : Cille variant de 2 : 1 9 : 1 selon le type (p. ex., le Type inattention prdominante semble avoir un sex-ratio moins marqu) et la structure d'accueil (p. ex., les
enfants adresss en consultation sont plus souvent des garons).
Prvalence
La prvalence du Dficit de l'attention/hyperactivit est estime 3-7% chez les enfants
d'ge scolaire. Ces taux varient en fonction de la nature de la population chantillonne
et de la mthode d'valuation. Les donnes sur la prvalence l'adolescence et l'ge
adulte sont limites. Les donnes suggrent que la prvalence du Dficit de l'attention/
hyperactivit selon la dfinition du DSM-IV pourrait tre quelque peu suprieure celle
du trouble selon la dfinition du DSM-III-R du fait de l'inclusion du Type hyperactivitimpulsivit prdominante et du Type inattention prdominante (qui auraient t diagnostiqus Trouble : hyperactivit avec dficit de l'attention non spcifi dans le DSMI11-R).
volution
La plupart des parents commencent remarquer un excs d'activit motrice chez leur
enfant quand il est encore trs jeune, souvent l'poque du dveloppement de la locomotion autonome. Mais comme beaucoup de jeunes enfants trop actifs ne
dvelopperont pas ultrieurement un Dficit de l'attention/hyperactivit, il faut faire
particulirement attention diffrencier une hyperactivit normale de l'hyperactivit
caractristique du Dficit de l'attention/hyperactivit avant de porter ce diagnostic chez
un jeune enfant. Le diagnostic se fait habituellement pendant les annes d'cole primaire, quand les symptmes compromettent l'adaptation scolaire. Certains enfants
ayant le Type inattention prdominante peuvent n'arriver se faire soigner qu' la fin
de l'enfance. Dans la majorit des cas vus en consultation, le trouble reste relativement
stable jusqu'au dbut de l'adolescence. Chez la plupart des sujets, les symptmes (en
particulier l'hyperactivit motrice) s'attnuent la fin de l'adolescence et l'ge adulte
bien qu'une minorit de sujets continue prsenter le tableau clinique complet du
Dficit de l'attention/hyperactivit jusqu'au milieu de l'ge adulte. D'autres ne garderont cet ge que quelques symptmes ; il faudra alors utiliser le diagnostic rie Dficit
de l'attentiondlyperactivite, en rmission partielle. Ce dernier diagnostic s'applique aux
sujets qui ne prsentent plus le tableau complet mais chez qui persistent quelques
symptmes entranant une gne fonctionnelle.
Aspects familiaux
On a montr que le Dficit de l'attention/hyperactivit tait plus frquent chez les apparents biologiques de premier degr d'enfants atteints du trouble que dans la
population gnrale. Une quantit considrable de donnes atteste de la forte influence
des facteurs gntiques sur le degr d'hyperactivit, d'impulsivit et (l'inattention mesures en tant que dimensions. Cependant, la famille, l'cole et l'influence des pairs sont
cruciales et dterminent l'importance de la gne et de la comorbidit. Les tudes suggrent galement une prvalence accrue de Troubles de l'humeur, de Troubles anxieux,
de Troubles des apprentissages, de Trouble lis une substance et de Personnalit antisociale dans les familles de sujets ayant un Dficit de l'attention/hyperactivit.
106
Diagnostic diffrentiel
Au dbut de l'enfance, il peut tre difficile de distinguer les symptmes du Dficit de
l'attention/hyperactivit de comportements appropris l'ge chez des enfants
actifs (p. ex., courir dans tous les sens ou faire du bruit).
Des symptmes d'inattention sont frquents chez les enfants ayant un QI faible
placs dans des classes qui ne correspondent pas leurs capacits intellectuelles. lis
doivent tre distingus de symptmes similaires chez les enfants prsentant un Dficit
de l'attention/hyperactivit. Chez les sujets ayant un Retard mental, on ne doit faire
un diagnostic additionnel de Dficit de l'attention/hyperactivit que si les symptmes
d'inattention ou d'hyperactivit sont excessifs pour l'ge mental de l'enfant. On peut
galement observer de l'inattention en classe chez des sujets d'intelligence leve
placs dans des environnements scolaires insuffisamment stimulants Le Dficit
de l'attention/hyperactivit doit aussi tre distingu de la difficult acqurir des comportements intentionnels dirigs vers un but chez des enfants vivant dans des
environnements inadquats, dsorganiss ou chaotiques. La reconstruction solide de
l'ensemble des symptmes, obtenue partir de sources d'information multiples (p. ex.,
baby-sitters, grands-parents, parents de camarades) permet d'apporter un ensemble
d'observations sur l'enfant concernant l'inattention, l'hyperactivit, la capacit d'autocontrle, en fonction de son ge et dans diffrents types d'environnements.
Certains sujets ayant un comportement oppositionnel peuvent refuser de faire
un travail ou une tche scolaire qui demandent de l'application personnelle, simplement pour ne pas se conformer ce qu'on leur demande. Il faut diffrencier ces
conduites de l'vitement des activits scolaires qu'on observe chez les enfants ayant un
Dficit de l'attention/hyperactivit. Le fait que certains d'entre eux dveloppent secondairement des attitudes d'opposition envers de telles activits ou en dvaluent
l'importance, souvent pour justifier leurs checs, complique le diagnostic diffrentiel.
L'augmentation de l'activit motrice qui peut survenir dans le Dficit de l'attention/
hyperactivit doit tre diffrencie du comportement moteur rptitif caractristique
du Trouble mouvements strotyps. Dans les mouvements strotyps, le comportement moteur est en gnral concentr et fix (p. ex., balancement du corps, automorsures), tandis que la nervosit et l'agitation du Dficit de l'attention/hyperactivit
sont typiquement plus gnralises. De plus, les sujets ayant des mouvements strotyps ne sont en gnral pas trop actifs ; en dehors de leur strotypie, ils peuvent avoir
une activit diminue.
On ne doit pas faire le diagnostic de Dficit de l'attention/hyperactivit si celui d'un
autre trouble mental peut mieux expliquer les symptmes (p. ex., Trouble de
l'humeur [en particulier le Trouble bipolaire], Trouble anxieux, Trouble dissociatif,
Trouble de la personnalit, Modification de la personnalit due une affection mdicale
gnrale, Trouble li une substance). Typiquement, dans tous ces troubles, les symptmes d'inattention dbutent aprs l'ge de sept ans, et l'adaptation scolaire avant cet
ge n'a pas t marque par des conduites perturbatrices ou par des plaintes d'instituteurs pour comportement inattentif, hyperactif ou impulsif. Lorsqu'un Trouble de
l' humeur ou un Trouble anxieux coexiste avec un Dficit de l'attention/hyperactivit, il
faut porter les deux diagnostics. On ne fait pas le diagnostic de Dficit de l'attention/
hyperactivit si les symptmes d'inattention et d'hyperactivit surviennent exclusivement au cours d'un Trouble envahissant du dveloppement ou d'un Trouble
psychotique. Des symptmes d'inattention, d'hyperactivit ou d'impulsivit lis la
prise de mdicaments (p. ex., broncho-dilatateurs, isoniazide, akathisie des neurolepti-
107
gus) chez des enfants de moins de sept ans ne doivent pas faire porter le diagnostic
de Dficit de l'attention/hyperactivit mais celui d'autre Trouble li une substance
non spcifi.
(suite)
108
Hyperactivit
(a) remue souvent les mains ou les pieds, ou se tortille sur son
sige
(b) se lve souvent en classe ou dans (l'autres situations o il
est suppos rester assis
(c) souvent, court ou grimpe partout, dans des situations o cela
est inappropri (chez les adolescents ou les adultes, ce
symptme peut se limiter un sentiment subjectif d'impatience motrice)
(cl) a souvent du mal se tenir tranquille dans les jeux ou les
activits de loisir
(e) est souvent sur la brche ou agit souvent comme s'il tait
mont sur ressorts .
(f) parle souvent trop
Impulsivit
(g) laisse souvent chapper la rponse une question qui n'est
pas encore entirement pose
(h) a souvent du mal attendre son tour
(i) interrompt souvent les autres ou impose sa prsence (p. ex.,
fait irruption dans les conversations ou dans les jeux)
B. Certains des symptmes d'hyperactivit-impulsivit ou d'inattention
avant provoqu une gne fonctionnelle taient prsents avant l'ge
de 7 ans.
C. Prsence d'un certain degr de gne fonctionnelle lie aux symptmes dans deux, ou plus de deux types (l'environnement diffrents
(p. ex., l'cole ou au travail et la maison).
D. On doit mettre clairement en vidence une altration cliniquement
significative du fonctionnement social, scolaire ou professionnel.
(suite)
109
F90.0 [314.00] Dficit de l'attention/hyperactivit, type inattention prdominante : si, pour les 6 derniers
111
renient fuguer et passer la nuit dehors (Critre A14). Pour constituer un symptme du
Trouble des conduites, la fugue doit s'tre produite au moins deux reprises (ou une
seule fois sans revenir la maison pendant une longue priode). En revanche, les
fugues qui sont la consquence directe d'abus sexuels ou de svices corporels n'entrent
pas en ligne de compte pour ce critre. Les enfants font souvent l'cole buissonnire,
avant l'ge de 13 ans (Critre A15). Chez les sujets plus gs, ce sont des absences frquentes du travail sans raison valable.
Sous-types
On a propos deux sous-types pour le Trouble des conduites, en fonction de l'ge de
dbut du trouble (c.--cl. type dbut pendant l'enfance, type dbut pendant l'adolescence). Ces sous-types diffrent par la nature des principaux problmes rie conduite,
par l'volution, par le pronostic et par la prvalence selon le sexe. Chaque sous-type
peut se prsenter sous une forme lgre, modre ou svre. Pour dterminer l'ge
de dbut du trouble, il faut obtenir des informations auprs du jeune mais aussi auprs
des personnes qui l'ont lev. tant donn que de nombreux comportements pathologiques peuvent rester cachs, les personnes responsables de l'enfant ne sont parfois
pas mme de rapporter tous les symptmes et peuvent surestimer l'ge de leur
survenue.
Type dbut pendant l'enfance
Ce sous-type se dfinit par l'apparition
d'au moins un critre caractristique du Trouble des conduites avant l'ge de
dix ans. Les sujets de cette catgorie sont gnralement des garons. Ils sont
souvent agressifs physiquement et ont de mauvaises relations avec leurs pairs.
Ils peuvent avoir prsent pendant leur petite enfance un Trouble oppositionnel
avec provocation et ont habituellement tous les symptmes du Trouble des
conduites avant la pubert. De nombreux enfants ayant ce sous-type ont aussi
un Dficit de l'attention/hyperactivit concomitant. Les sujets ayant le Type
dbut pendant l'enfance sont plus susceptibles de prsenter un Trouble des
conduites persistant et, l'ge adulte, une Personnalit antisociale, que les sujets
ayant un Type dbut pendant l'adolescence.
Type dbut pendant l'adolescence. Ce sous-type se dfinit par l'absence
de tout critre caractristique du Trouble des conduites avant l'ge de 10 ans.
Compars ceux du type dbut pendant l'enfance, les sujets de cette catgorie
sont moins susceptibles d'avoir des comportements agressifs et ont en gnral
de meilleures relations avec leurs pairs (quoiqu'ayant souvent des problmes de
conduite quand il se trouvent en groupe). Ils ont galement moins de risques
d'avoir un Trouble des conduites persistant et de dvelopper une Personnalit
antisociale l'ge adulte. Le rapport garon : fille pour le Trouble des conduites
est moins lev clans le type dbut pendant l'adolescence que dans le type
dbut pendant l'enfance.
Dbut non spcifi. Ce sous-type doit tre utilis si l'ge de dbut n'est pas
connu.
Critres de svrit
Il n'existe que peu ou pas de problmes de conduites dpassant en
nombre ceux requis pour le diagnostic, et les problmes de conduite n'occa-
Lger.
112
sionnent que peu de mal autrui (p. ex., mensonges, cole buissonnire, rester
dehors aprs la nuit tombe sans permission).
Moyen. Le nombre (le problmes de conduites, ainsi que leurs effets sur autrui,
sont intermdiaires entre lger et svre (p. ex., vol sans affronter la victi me, vandalisme).
Svre. Il existe de nombreux problmes de conduites dpassant en nombre
ceux requis pour le diagnostic, ou bien les problmes de conduite occasionnent
un dommage considrable autrui (p. ex., actes sexuels forcs, cruaut physique, emploi d'une arme, vol en affrontant la victime, effraction).
113
Prvalence
La prvalence du Trouble des conduites semble avoir augment au cours des dernires
dcennies, elle serait plus leve en milieu urbain qu'en milieu rural. Les taux de prvalence varient beaucoup selon la nature des populations tudies et les mthodes
d'valuation utilises. Les tudes en population gnrale rapportent des taux allant de
moins de 1 % plus de 10 %. Les taux de prvalence sont plus levs chez les garons
114
que chez les filles. Le Trouble des conduites est un des diagnostics les plus frquents
dans les services d'hospitalisation et de consultation de sant mentale infantile.
volution
Le dbut du Trouble des conduites peut survenir ds les annes de maternelle, mais
les premiers symptmes significatifs apparaissent habituellement pendant la priode
qui va du milieu de l'enfance au milieu de l'adolescence. Le trouble oppositionnel avec
provocation prcde souvent l'apparition du Trouble des conduites dbut pendant
l'enfance. Le dbut est rare aprs l'ge de 16 ans. L'volution est variable. Pour la majorit des sujets, le trouble disparat l'ge adulte. Pourtant, un pourcentage substantiel
d'individus continue prsenter l'ge adulte des symptmes rpondant aux critres
de la Personnalit antisociale.
Beaucoup de sujets atteints de Trouble des conduites, surtout quand il s'agit du
type dbut pendant l'adolescence et quand les symptmes ont t peu svres et peu
nombreux, parviennent une bonne adaptation sociale et professionnelle l'ge adulte.
En revanche, un dbut prcoce est de pronostic dfavorable et augmente le risque
d'volution vers une Personnalit antisociale ou vers un Trouble li une substance.
Les sujets atteints de Trouble des conduites ont un risque accru de dveloppement ultrieur de Troubles de l'humeur ou de Troubles anxieux, de Troubles somatoformes et
de Trouble li une substance.
Aspects familiaux
Les rsultats des tudes de jumeaux et (les tudes d'adoption mettent en vidence, dans
le Trouble des conduites, la fois des facteurs gntiques et des facteurs environnementaux. Le risque de Trouble des conduites est accru chez les enfants dont un parent
biologique ou un parent adoptif a une Personnalit antisociale, ou chez ceux dont un
membre de la fratrie a lui-mme un Trouble des conduites. Le trouble semble galement plus frquent chez les enfants dont les apparents biologiques prsentent une
Dpendance l'alcool, un Trouble de l'humeur, une Schizophrnie ou des antcdents
de Dficit de l'attention/hyperactivit ou de Trouble des conduites.
Diagnostic Diffrentiel
Bien que le Trouble oppositionnel avec provocation comporte certains des lments observs clans le Trouble des conduites (p. ex., dsobissance et opposition
l'autorit), on n'y retrouve pas le mode persistant de comportements plus graves qui
bafouent les droits fondamentaux d'autrui ou les normes et rgles sociales correspondant l'ge du sujet. Lorsque le mode de comportement du sujet rpond la fois aux
critres du Trouble des conduites et ceux du Trouble oppositionnel avec provocation,
c'est le Trouble des conduites qui prime et on ne porte pas le diagnostic de Trouble
oppositionnel avec provocation.
Si les enfants atteints de Dficit de l'attention/hyperactivit ont souvent un
comportement hyperactif et impulsif qui peut s'avrer perturbateur, ce comportement
en lui-mme ne viole pas les normes sociales correspondant l'ge et ne peut donc
pas tre considr comme un critre de Trouble des conduites. Lorsque les critres du
Dficit de Pattention/byperactivit et ceux du Trouble des conduites sont prsents
conjointement, les deux diagnostics doivent tre ports.
115
Les enfants ou adolescents avant un Trouble de l'humeur sont volontiers irritables et ont souvent des problmes de conduite. Habituellement, l'volution pisodique
et les autres symptmes caractristiques d'un Trouble de l'humeur permettent de le
distinguer d'un Trouble des conduites. Si les critres des deux troubles sont remplis,
on peut faire la fois le diagnostic de Trouble des conduites et celui de de Trouble de
l'humeur.
On doit considrer le diagnostic de Trouble de l'adaptation (avec perturbation
des conduites ou avec perturbation mixte des motions et des conduites) s'il existe des
problmes de conduite cliniquement significatifs qui ne rpondent pas aux critres d'un
autre trouble spcifique et qui se dveloppent en relation nette avec la survenue d'un
facteur de stress psychosocial. Des problmes de conduite isols qui ne rpondent ni
aux critres du Trouble des conduites ni ceux d'un Trouble de l'adaptation peuvent
tre cods comme Comportement antisocial de l'enfant ou de l'adolescent (voir
Autres situations qui peuvent faire l'objet d'un examen clinique , p. 841). On ne porte
le diagnostic de Trouble cies conduites que si les problmes de conduite reprsentent
un mode de comportement rptitif et persistant, associ une altration du fonctionnement social, scolaire ou professionnel.
Chez les sujets de plus de 18 ans, on ne peut faire le diagnostic de Trouble des
conduites qu'en l'absence des critres de la Personnalit antisociale. Mais le diagnostic de Personnalit antisociale ne peut tre port avant l'ge de 18 ans.
116
(Suite)
117
mauvaises actions. L'hostilit peut tre dirige envers les adultes ou envers les pairs,
elle se traduit par une volont dlibre d'embter les autres ou par de l'agressivit
verbale (sans toutefois, en gnral, d'agressivit physique comme dans le Trouble des
conduites). Les manifestations du trouble sont presque invariablement prsentes la
maison mais ne sont pas toujours visibles l'cole ou en collectivit. Typiquement, c'est
dans les interactions avec les adultes ou avec les pairs que le sujet connat bien que les
symptmes sont manifestes, et on peut ne pas les remarquer au cours d'un examen
clinique. Habituellement, les sujets ne se reconnaissent pas eux-mmes comme hostiles
ou provocateurs mais justifient leurs conduites comme des rponses des demandes
draisonnables ou des circonstances injustes.
Prvalence
Selon les types de population tudis et les mthodes d'investigation utilises, le taux
de prvalence du trouble varie de 2 % 16 %.
119
volution
Le Trouble oppositionnel avec provocation se rvle habituellement avant l'ge de
8 ans, et gnralement pas aprs le dbut de l'adolescence. Le plus souvent, les symptmes se manifestent d'abord la maison et peuvent s'tendre, avec le temps, d'autres
environnements. Typiquement, le dbut des troubles est progressif, sur des mois, voire
des annes. Dans un pourcentage important de cas, le Trouble oppositionnel avec provocation reprsente, dans le dveloppement du sujet, un antcdent du Trouble des
conduites. Bien que le Trouble des conduites dbut dans l'enfance soit souvent
prcd d'un Trouble oppositionnel avec provocation, beaucoup d'enfants ayant un
Trouble oppositionnel avec provocation ne prsentent pas secondairement de Trouble
des conduites.
Aspects familiaux
Le Trouble oppositionnel avec provocation semble plus frquent dans les familles o
au moins l'un des parents a des antcdents de Trouble de l'humeur, de Trouble oppositionnel avec provocation, de Trouble des conduites, de Dficit de l'attention/
hyperactivit, de Personnalit antisociale ou de Trouble li une substance. De plus,
certaines tudes suggrent que les mres ayant un Trouble dpressif ont plus de risques
que les autres d'avoir un enfant prsentant un comportement oppositionnel, mais on
ne sait pas dans quelle mesure la dpression maternelle est la consquence ou la cause
du comportement de l'enfant. Le Trouble oppositionnel avec provocation est plus frquent dans les familles o existe un conflit conjugal grave.
Diagnostic diffrentiel
Les comportements perturbateurs des sujets prsentant un Trouble oppositionnel avec
provocation sont moins svres que ceux des sujets ayant un Trouble des conduites,
et n'incluent gnralement pas d'agressions physiques envers des personnes ou des
animaux, de destruction de biens matriels, ou de recours habituel au vol ou l'escroquerie. Du fait que toutes les caractristiques du Trouble oppositionnel avec
provocation sont habituellement prsentes clans le Trouble des conduites, on ne fait
pas le diagnostic de Trouble oppositionnel avec provocation si les critres du Trouble
des conduites sont tous prsents. Des comportements oppositionnels avec provocation
sont frquemment associs aux Troubles de l'humeur ou aux Troubles psychotiques observs chez les enfants et les adolescents et, s'ils surviennent exclusivement au
cours de l'volution de ces troubles, on ne doit pas faire un diagnostic additionnel de
Trouble oppositionnel avec provocation. Les comportements d'opposition doivent
aussi tre distingus des comportements perturbateurs lis l'inattention et l'impulsivit prsents clans le Dficit de l'attention/hyperactivit mais si les deux troubles
coexistent, on portera les deux diagnostics.
Chez les sujets ayant un Retard mental, on ne fait le diagnostic de Trouble oppositionnel avec provocation que si les comportements d'opposition sont nettement plus
frquents qu'on ne les observe habituellement chez des sujets de mme ge, de mme
sexe et d'un degr de Retard mental similaire. Le Trouble oppositionnel avec provocation ne doit pas tre confondu avec l'incapacit suivre les consignes qui peut rsulter
d'un dfaut de comprhension du langage (p. ex., dficit auditif, Trouble du
langage de type mixte rceptif-expressif). Les comportements d'opposition sont une
121
122
rellement admise (Critre C). L'ingestion de substances non nutritives peut tre une
caractristique associe d'autres troubles mentaux (p. ex., Trouble envahissant du
dveloppement, Retard mental). Si le comportement survient exclusivement au cours
de l'volution d'un autre trouble mental, on ne fera un diagnostic additionnel de Pica
que si ce comportement est suffisamment svre pour justifier un examen clinique
(Critre D).
Prvalence
Les donnes pidmiologiques sur le Pica sont limites. L'affection n'est pas souvent
diagnostique mais n'est peut-tre pas rare chez les enfants d'ge prscolaire. Chez les
sujets atteints de Retard mental, la prvalence du trouble semble augmenter avec la
svrit du dficit intellectuel (p. ex., elle peut aller jusqu' 15 % chez des adultes ayant
un Retard mental svre).
volution
Le Pica peut dbuter pendant la premire enfance. Dans la plupart des cas, il semble
que le trouble dure plusieurs mois puis disparaisse. Occasionnellement, il peut persister
pendant l'adolescence ou, plus rarement, l'ge adulte. Chez les sujets atteints de
Retard mental, le comportement peut s'amliorer l'ge adulte.
Diagnostic diffrentiel
Avant l'ge de 18-24 mois, le fait de mettre la bouche et parfois d'ingrer des substances non nutritives est relativement banal, et on ne peut pas parler de Pica. Le
diagnostic n'est port que si le comportement est considr comme persistant (c.--cl.
prsent pendant au moins 1 mois) et clairement inadapt au niveau de dveloppement
du sujet. L'ingestion de substances non nutritives peut s'observer au cours d'autres
troubles mentaux (p. ex., au cours d'un Trouble envahissant du dveloppement,
123
ou en relation avec des croyances dlirantes dans la Schizophrnie, ou dans le syndrome de Kleine-Levin). Dans de tels cas, on ne porte un diagnostic additionnel de
Pica que si la conduite est suffisamment svre pour justifier un examen clinique. C'est
l'ingestion de substances non nutritives qui diffrencie le Pica des autres Troubles
des conduites alimentaires (p. ex., Mrycisme, Trouble de l'alimentation de la premire ou de la deuxime enfance, Anorexie mentale et Boulimie).
124
Prvalence
Le Mrycisme semble peu frquent. Il toucherait plus souvent les garons que les filles.
volution
Le Mrycisme peut survenir dans le contexte d'un retard du dveloppement. L'ge de
dbut se situe entre 3 et 12 mois, sauf chez les sujets atteints de Retard mental chez
qui le trouble peut dbuter un stade de dveloppement plus tardif. Chez les nourrissons, le trouble disparat souvent spontanment. Dans certains cas svres, nanmoins,
le trouble persiste.
Diagnostic diffrentiel
Chez les nourrissons, des anomalies congnitales (p. ex., stnose du pylore ou reflux
gastro-oesophagien) ou d'autres affections mdicales gnrales (p. ex., maladies
infectieuses du systme gastro-intestinal) peuvent provoquer une rgurgitation de
nourriture, et leur prsence doit tre carte grce un examen clinique et des
examens complmentaires appropris. Le Mrycisme se distingue des vomissements
normaux du nourrisson par son caractre apparemment dlibr (p. ex., mouvements prparatoires caractristiques puis rgurgitation et mouvements de succion ou
de mastication, qui semblent tre agrables). On ne fait pas le diagnostic de Mrycisme
125
Trouble de l'alimentation
de la premire ou de la deuxime enfance
F98.2 [307.591
Caractristiques diagnostiques
La caractristique essentielle du Trouble de l'alimentation de la premire ou de la
deuxime enfance est une incapacit persistante du nourrisson ou de l'enfant manger
de faon approprie, avec absence de prise de poids ou perte de poids significative
pendant au moins 1 mois (Critre A). Il n'existe pas de maladie gastro-intestinale ni
d'autre affection mdicale gnrale (p. ex., reflux oesophagien) suffisamment svre
pour expliquer le trouble alimentaire (Critre B). La perturbation n'est pas mieux explique par un autre trouble mental (p. ex., Mrycisme) ni par l'absence de nourriture
disponible (Critre C). Le dbut du trouble doit survenir avant l'ge de 6 ans
(Critre D).
126
Prvalence
De toutes les admissions pdiatriques hospitalires, 1 % 5 % sont dues des des
dfauts de dveloppement, et la moiti de celles-ci semblent lies des difficults d'alimentation sans affection mdicale gnrale prdisposante. Les donnes tires
d'chantillons de la population suggrent un pic de prvalence des dfauts de dveloppement d'environ 3 %
volution
Le Trouble de l'alimentation de la premire ou de la deuxime enfance dbute habituellement pendant la premire anne de la vie, mais il peut galement survenir chez
des enfants de 2-3 ans. Aprs une volution plus ou moins longue, la plupart des enfants
reprennent leur croissance, bien qu'ils gardent une taille plus petite et un poids plus
bas au cours de l'adolescence, par rapport des enfants n'ayant pas eu de dfaut de
en)issance.
127
Diagnostic diffrentiel
Des problmes d'alimentation mineurs sont frquents chez le nourrisson. Le diagnostic
de Trouble de l'alimentation de la premire ou de la deuxime enfance ne doit tre
fait que si le problme alimentaire est responsable d'une absence de prise de poids ou
d'une perte de poids significative.
On ne fait pas ce diagnostic si les difficults d'alimentation peuvent tre entirement expliques par une affection gastro-intestinale, endocrinienne ou
neurologique. En effet, les enfants prsentant de telles affections peuvent tre plus
difficiles alimenter que les autres, mais le diagnostic de Trouble de l'alimentation de
la premire ou de la deuxime enfance ne doit pas tre port, sauf si le degr de svrit des problmes dpasse celui que l'on est en droit d'attendre sur la base de
l'affection mdicale elle- mme. Le diagnostic peut tre suggr si un changement
parmi les personnes qui s'occupent de l'enfant est suivi d'une amlioration de l'alimentation et d'une reprise de poids.
128
Troubles : tics
Quatre troubles sont inclus dans ce chapitre : le Syndrome de Gilles de la Tourette, le
Trouble tic moteur ou vocal chronique, le Trouble tic transitoire et le Trouble tic non
spcifi. Un tic est un mouvement, ou une vocalisation, soudain, rapide, rcurrent, non
rythmique et strotyp. Les tics moteurs et vocaux peuvent tre simples (impliquant
seulement quelques muscles ou des sons simples) ou complexes (impliquant plusieurs
groupes de muscles mis en jeu par accs organiss, ou des mots et des phrases). Par
exemple, des tics moteurs simples peuvent se manifester par clignements d'yeux, plissements du nez, secousses du cou, haussements d'paule, grimaces de la face, ou
contractures des abdominaux, Ces tics durent habituellement moins de quelques centaines de millisecondes. Les tics moteurs complexes comprennent des mouvements des
mains, des comportements tels que sauter, toucher, serrer, pitiner, faire des contorsions du visage, flairer un objet de faon rpte, s'accroupir, plier les genoux fond,
revenir sur ses pas, faire des pirouettes en marchant, prendre et conserver des postures
inhabituelles (comprenant des tics dystoniques comme le fait de maintenir le cou
dans une posture particulire en tension). Ces tics ont une dure plus longue, de
l' ordre de quelques secondes ou plus. La copropraxie (geste brutal, ressemblant un
tic, de connotation vulgaire, sexuelle ou obscne) et les phnomnes en miroir comme
l'chopraxie (imitation involontaire et spontane des mouvements de quelqu'un
d'autre) sont des tics moteurs complexes.
Les tics vocaux simples sont des sons sans signification tels que raclements de
gorge, grognements, reniflements, brouements et gazouillis. Les tics vocaux complexes i mpliquent plus clairement le discours et le langage ; ils se traduisent par
l'expression spontane et soudaine de simples mots ou de phrases, par des blocages
du discours, des changements soudains et dpourvus de sens portant sur la hauteur,
l'accent tonique ou le volume de la parole, une palilalie (fait de rpter ses propres
sons ou mots), ou une cholalie (fait de rpter les derniers sons, mots ou phrases
entendus). La coprolalie est l'expression soudaine et inadquate d'un mot ou d'une
phrase socialement inacceptable, qui peut se traduire par des obscnits aussi bien que
par des insultes caractre spcifique ethnique, racial ou religieux. Un peu moins de
10 % des sujets ayant un Tic prsentent une coprolalie.
En gnral, les tics sont perus comme incontrlables, mais ils peuvent tre
rprims pendant des dures variables. Certains enfants (et occasionnellement des
adultes) n'ont pas conscience de leurs tics. Cependant, en grandissant, beaucoup de
sujets (mais pas tous) ayant des tics ressentent une impulsion annonciatrice une
tension croissante ou une sensation physique dans une partie du corps prcdant le
tic moteur ou vocal, ainsi qu'une sensation de soulagement ou de baisse de la tension
aprs avoir exprim le tic. Les sujets ayant des tics peuvent ressentir ceux-ci comme
mi-chemin entre un phnomne volontaire et un phnomne involontaire, du fait que
le tic est souvent ressenti comme le fait de s'abandonner une tension qui monte ou
un besoin physique, similaires la tension qui prcde un ternuement ou au besoin
quasi irrsistible de se gratter provoqu par une dmangeaison. Certains sujets peuvent
ressentir le besoin d'excuter un tic complexe de manire particulire ou de faon
rpte jusqu' ce qu'ils ou elles aient l'impression que le tic a t fait comme il faut .
Ce n'est qu'alors que le sujet ressent une diminution de l'anxit ou de la tension.
Les tics sont souvent produits pas accs d'un ou de plusieurs tics ; les accs sont spars
par des priodes de comportement sans tics qui durent de quelques secondes quel-
Troubles : tics
129
ques heures. En gnral, les tics se modifient en svrit (frquence des tics, force,
degr de perturbation du comportement en cours) au fil des heures et dans une
journe au fil du temps. La frquence et la gne occasionnes par les tics peuvent varier
dans des contextes diffrents. Par exemple, enfants et adultes peuvent tre capables de
mieux rprimer les tics lorsqu'ils sont l'cole, au travail, ou clans le cabinet du mdecin
que lorsqu'ils sont la maison. En gnral, les tics diminuent ou s'arrtent pendant le
sommeil, bien que certains sujets aient des tics de temps en temps lorsqu'ils sont
endormis, ou se rveillent brutalement cause d'un tic. Les tics sont souvent plus frquents lorsque la personne se dtend en priv (p. ex., en regardant la tlvision) et
diminuent lorsque le sujet s'engage dans des activits orientes vers un but et demandant un effort (p. ex., lire ou coudre). Les tics peuvent s'aggraver pendant des priodes
de stress, comme pendant un examen ou lorsqu'il y a une pression accrue au travail.
Diagnostic diffrentiel
Les Troubles tics doivent tre distingus d'autres types de mouvements anormaux
qui peuvent accompagner des affections mdicales gnrales (p. ex., maladie
de Huntington, accident vasculaire crbral, syndrome de Lesch-Nyhan, maladie de
Wilson, chore de Sydenham, sclrose en plaques, encphalite virale, traumatisme crnien) et des mouvements anormaux dus aux effets directs d'une substance (p. ex.,
un mdicament neuroleptique). La prise en compte des antcdents mdicaux et familiaux, de la morphologie du mouvement, de son rythme, des influences capables de le
modifier peuvent aider tablir un diagnostic correct. La chore constitue typiquement
un mouvement simple, alatoire, irrgulier et non rptitif, sans composante annonciatrice, qui augmente lorsque la personne est distraite. Les mouvements dystoniques
sont des mouvements lents de protraction et de torsion alternant avec des tats prolongs de tension musculaire. Les mouvements athtosiques sont des mouvements
de contorsion, lents, irrguliers, touchant le plus souvent les doigts et les orteils, mais
impliquant frquemment le cou. Les mouvements myocloniques sont des contractions musculaires brves, simples, comme des secousses, qui peuvent affecter des
portions de muscles ou des groupes musculaires. A la diffrence des tics, les mouvements myocloniques peuvent se poursuivre pendant le sommeil. Les mouvements
hmiballiques sont des mouvements des membres, intermittents, unilatraux, rudimentaires, de grande amplitude. Les spasmes sont des mouvements strotyps,
prolongs qui mettent en jeu les mmes groupes musculaires et sont en gnral plus
lents mais parfois plus rapides que les tics. L'hmi-spasme facial consiste en secousses
irrgulires, rptes, unilatrales, des muscles faciaux. Les syncinsies sont ries mouvements involontaires qui ne sont concomitants que de mouvements volontaires
spcifiques (p. ex., mouvement du coin de la bouche quand le sujet veut fermer l'oeil).
Quand les tics sont la consquence physiologique directe d'une prise de mdicament, on doit faire le diagnostic de Trouble des mouvements induit par un
mdicament, non spcifi, plutt que celui de Tic (p. ex., le cas le plus vident est
celui o le tic survient pendant la prise d'un mdicament et disparat quand le mdicament est arrt). Dans quelques cas, certains mdicaments (p. ex., stimulants)
peuvent exacerber un Trouble tic prexistant, auquel cas aucun diagnostic additionnel
de trouble induit par un mdicament n'est ncessaire.
Les tics doivent aussi tre distingus des mouvements strotyps rencontrs dans
le Trouble mouvements strotyps et dans les Troubles envahissants du dveloppement. Diffrencier des tics simples (p. ex., clignements d'yeux) des gestes
130
complexes caractristiques des mouvements strotyps est relativement facile. La distinction entre tics moteurs complexes et mouvements strotyps est moins bien
dfinie. En gnral, les mouvements strotyps apparaissent plus imposs, rythms,
auto-stimulants ou apaisants et intentionnels, tandis que les tics ont un caractre plus
involontaire (bien que quelques sujets dcrivent leurs tics comme ayant une composante volontaire) et surviennent dans le temps par crises ou par ensembles de crises.
Il peut tre difficile de diffrencier des tics complexes de compulsions (comme dans
le Trouble obsessionnel-compulsif) ; cette distinction est des plus problmatiques
faire car le Trouble obsessionnel-compulsif est frquent chez les sujets atteints de Tics.
Les compulsions sont ralises en rponse une obsession (p. ex., le lavage de mains
pour soulager une proccupation propos des germes) ou respectent des rgles qui
doivent tre appliques de faon rigide (p. ex., le besoin d'aligner des choses dans un
ordre spcifique). Les compulsions sont typiquement plus labores que les tics et plus
susceptibles de ressembler des comportements normaux . Alors que les compulsions sont souvent prcdes, mais pas toujours, d'une proccupation ou d'un souci
persistant, les tics sont plus susceptibles d'tre prcds d'une tension physique
transitoire dans une partie du corps (p. ex., dans le nez ou les muscles des paules, ou
dans la gorge) qui cde l'excution du tic. Lorsque les sujets prsentent la fois les
symptmes du Trouble obsessionnel-compulsif et de Tic (en particulier dans le Syndrome de Gilles de la Tourette ), les deux diagnostics peuvent tre justifis. Certains
tics vocaux ou moteurs (p. ex., aboiement, cholalie, palilalie) doivent tre distingus
des comportements dsorganiss ou catatoniques observs dans la Schizophrnie.
Les Troubles tics peuvent tre distingus les uns des autres sur la base de la dure,
du type des tics et de l'ge de leur survenue. Le Trouble tic transitoire inclut des
tics moteurs et/ou vocaux durant 4 semaines au moins mais pas plus de 12 mois
conscutifs. Le Syndrome de Gilles de la Tourette et le Trouble tic moteur ou
vocal chronique ont chacun une dure suprieure 12 mois mais le diagnostic de
Syndrome de Gilles de la Tourette exige des tics moteurs multiples et au moins un tic
vocal au cours d'une partie de ce temps. Il arrive souvent que le diagnostic puisse
changer au cours du temps dans l'volution naturelle d'un Tic. Au-del d'un an, avec
une dure d'volution plus longue et l'apparition d'autres tics, le diagnostic peut
devenir celui de Gilles de la Tourette . Le diagnostic de Trouble tic non spcifi serait
appropri pour des tableaux cliniquement significatifs durant moins de 4 semaines, ou
dont l'ge (le survenue est suprieur 18 ans, ou au cas inhabituel d'un individu avec
un seul tic moteur et un seul tic vocal.
131
132
Prvalence
La prvalence du Syndrome de Gilles de la Tourette est lie l'ge. Beaucoup plus
d'enfants (5-30 pour 10 000) que d'adultes (1-2 pour 10 000) sont atteints.
volution
Le dbut du Syndrome de Gilles de la Tourette peut tre aussi prcoce que l'ge de
2 ans ; il se situe habituellement pendant l'enfance ou au dbut de l'adolescence et,
par dfinition, avant l'ge de 18 ans. L'ge mdian de survenue des tics moteurs est de
6-7 ans. Le trouble peut durer habituellement toute la vie, bien que des priodes de
rmission, durant de quelques semaines quelques annes, puissent survenir. Dans la
plupart des cas, la svrit, la frquence et la variabilit des symptmes diminuent au
cours de l'adolescence et l'ge adulte. Dans d'autres cas, les symptmes disparaissent
totalement, habituellement au dbut de l'ge adulte. Dans quelques cas, les symptmes
peuvent empirer l'ge adulte. Les facteurs prdictifs d'une telle volution ne sont pas
conn us.
133
Aspects familiaux
La vulnrabilit dvelopper un Syndrome de Gilles de la Tomette ou des troubles
voisins est transmise au sein des familles et semble avoir une origine gntique. Cependant, le mode de transmission gntique n'est pas connu. Des tudes gnalogiques
suggrent l'existence de gnes effet majeur. Bien qu'il v ait eu, parmi les premires
tudes, quelques tudes suggrant un mode de transmission vocateur d'une transmission autosomique dominante, d'autres tudes sont en faveur d'un mode de
transmission plus complexe. La vulnrabilit implique que l'enfant hrite d'une prdisposition gntique ou constitutionnelle dvelopper un Trouble tic ; le type prcis
ou la svrit du trouble peuvent tre diffrents d'une gnration une autre, et se
modifier sous l'influence de facteurs autres que gntiques. Tous ceux qui hritent de
la vulnrabilit gntique ne vont pas exprimer les symptmes d'un Trouble tic. Le
registre des diffrentes formes pour lesquelles la vulnrabilit peut s'exprimer comprend le Syndrome de Gilles de la Tourette, le Tic moteur ou vocal chronique, et
certaines formes de Trouble obsessionnel-compulsif. Il semble galement que les sujets
atteints de Gilles de la Tourette aient un plus grand risque de prsenter un Dficit de
l'attention/hyperactivit. Chez certains sujets ayant un Gilles de la Tourette, on ne
retrouve aucune notion de forme familiale.
Diagnostic diffrentiel
Se rfrer au paragraphe Diagnostic diffrentiel des Troubles tics (p. 129).
134
diffrence du Syndrome de Gilles de la Tourette dans lequel il doit y avoir la fois des
tics moteurs multiples et un ou plusieurs tics vocaux. Les autres caractristiques essentielles (Critres B C et D) sont les mmes que pour le Syndrome de Gilles de la
Tourette. Le diagnostic de Trouble tic moteur ou vocal chronique ne peut tre fait que
si les critres du Syndrome de Gilles de la Tourette n'ont jamais t runis (Critre E).
Les autres manifestations du Trouble tic moteur ou vocal chronique sont gnralement
les mmes que pour le Syndrome de Gilles de la Tourette, en dehors du fait que la
svrit des symptmes et la gne fonctionnelle sont habituellement bien moindres. Il
semble que le Trouble tic moteur ou vocal chronique et le Syndrome de Gilles de la
Tourette (voir p. 130) puissent tre lis gntiquement, dans la mesure o il surviennent souvent dans les mmes familles.
,
Diagnostic diffrentiel
Se rfrer au paragraphe Diagnostic diffrentiel des Troubles tics (p. 129).
135
Spcifier si :
pisode unique ou rcurrent
136
Sous-types
L'Encoprsie est code en fonction du sous-type qui caractrise le tableau clinique :
La
constipation est vidente l'examen clinique (c.--cl. prsence d'une grosse
masse fcale l'examen abdominal ou au toucher rectal) ou l'anamnse,
retrouvant une frquence des selles infrieure trois par semaine. Les selles
lies une incontinence par dbordement ont pour caractristique d'tre (mais
R15 [787.6] avec constipation et incontinence par dbordement.
Encoprsie
137
pas toujours) mal moules et les fuites peuvent tre rares comme continues,
survenant la plupart du temps pendant la journe et rarement au cours du sommeil. Seules de petites quantits de selles sont mises aux toilettes, et
l'incontinence disparat aprs traitement de la constipation.
F98.1 [307.71 sans constipation ni incontinence par dbordement. Il
n'y a pas de constipation l'examen clinique ni l'anamnse. Les selles sont
gnralement de forme et de consistance normales, et la souillure est intermittente. Les selles peuvent tre dposes clans un emplacement bien en vue. Cela
est associ, en gnral, l'existence d'un Trouble oppositionnel avec provocation ou d'un Trouble des conduites, ou peut rsulter d'une masturbation anale.
Le fait de se souiller en l'absence de constipation semble tre moins frquent
qu'en prsence d'une constipation.
Prvalence
On estime qu'environ 1 % des enfants de 5 ans sont atteints d'Encoprsie, et que le
trouble touche davantage les sujets de sexe masculin que les sujets de sexe fminin.
volution
On ne fait pas le diagnostic d'Encoprsie avant l'ge de 4 ans (ou, pour les enfants ayant
un retard du dveloppement, avant un ge mental de 4 ans). Un apprentissage de la
propret insuffisant et incohrent, des stress psychosociaux (p. ex., entre l'cole ou
naissance d'un frre ou d'une sur) peuvent tre des facteurs prdisposants. Deux
types volutifs sont dcrits : un type primaire , dans lequel le sujet n'a jamais acquis
la continence fcale, et un type secondaire dans lequel la perturbation apparat aprs
une priode de continence fcale acquise. L'Encoprsie peut durer pendant des annes,
avec des exacerbations intermittentes, mais elle se chronicise rarement.
Diagnostic diffrentiel
En prsence d'une affection mdicale gnrale, un diagnostic d'Encoprsie n'est approprie que s'il existe une constipation fonctionnelle. L'incontinence fcale lie d'autres
138
affections mdicales gnrales (p. ex., diarrhe chronique, spina bifida, stnose anale)
ne justifie pas un diagnostic DSM-IV d'Encoprsie.
139
pose acquise (c.--d. un ge chronologique d'au moins 5 ans, ou, pour les enfants ayant
un retard du dveloppement, un ge mental d'au moins 5 ans) (Critre C). L'incontinence urinaire n'est pas exclusivement lie aux effets physiologiques directs d'une
substance (p. ex., diurtiques) ni une affection mdicale gnrale (p. ex., diabte,
spina bifida, pilepsie) (Critre D).
Sous-types
Les conditions de survenue de l'nursie permettent de distinguer les sous-types
suivants :
Exclusivement nocturne. C'est le sous-type le plus frquent, dfini par des
mictions survenant uniquement pendant le sommeil nocturne. Typiquement,
l' nursie survient pendant le premier tiers de la nuit. Parfois, la miction survient
pendant une phase rie mouvements oculaires rapides (REM) et l'enfant peut se
rappeler un rve qui impliquait l'acte d'uriner.
Exclusivement diurne. Ce sous-type est dfini par des mictions survenant
pendant les heures de veille. L'nursie diurne est plus frquente chez les filles
que chez les garons, et rare aprs l'ge de 9 ans. Les sujets atteints d'nursie
diurne peuvent tre rpartis en deux groupes. Un groupe d'incontinence
imprieuse , dont l'nursie est caractrise par des crises imprieuses soudaines et une instabilit du dtrusor la cystometrie. L'autre groupe, caractris
par une vidange diffre , reporte consciemment l'envie d'uriner jusqu' ce
qu'il en rsulte une incontinence, la rtention tant parfois lie une rticence
aller aux toilettes du fait d'une anxit sociale ou de l'absorption clans les activits scolaires ou ludiques. Ce dernier groupe prsente une frquence leve de
symptmes de comportement perturbateur. L'nursie survient le plus souvent
en dbut d'aprs-midi, les jours d'cole.
Nocturne et diurne. Ce sous-type est dfini comme une combinaison des
deux sous-types prcdents.
Prvalence
La prvalence de l'nursie se situe autour de 5-10 % chez les enfants de 5 ans, 3-5 %
parmi ceux de 10 ans, et autour de 1 % parmi les sujets gs de 15 ans et plus.
volution
Deux types volutifs d'nursie sont dcrits : un type primaire , clans lequel le sujet
n'a jamais acquis la continence urinaire, et un type secondaire , dans lequel la perturbation apparat aprs une priode de continence urinaire acquise. Par dfinition,
l' nursie primaire commence l'ge de 5 ans. Le plus souvent, l'nursie secondaire
s'installe entre 5 et 8 ans, mais elle peut survenir n'importe quel moment. Aprs l'ge
de 5 ans, le taux de rmissions spontanes est compris entre 5 % et 10 % par an. La
plupart des enfants ayant le trouble deviennent continents l'adolescence, mais le
trouble persiste l'ge adulte clans environ 1 % des cas.
Aspects familiaux
Environ 75 % de tous les enfants atteints d'nursie ont un apparent biologique de
premier degr qui a eu le trouble. Le risque d'nursie est cinq sept fois plus lev
chez les enfants de parents ayant des antcdents d'nursie. Le degr de concordance
pour le trouble est plus lev chez les jumeaux monozygotes que chez les jumeaux
dizygotes. Bien que les analyses de gntique molculaire aient dtect des liens avec
plusieurs chromosomes, aucune association significative n'a t identifie entre la
liaison un intervalle chromosomique et le type d'nursie.
Diagnostic diffrentiel
Le diagnostic d'nursie n'est pas port en prsence d'une vessie neurologique ou
d'une affection mdicale gnrale entranant une polyurie ou des mictions
imprieuses (p. ex., diabte sucr non trait ou diabte insipide), ou au cours d'une
infection urinaire aigu. Cependant, un diagnostic d'nursie est compatible avec
ces conditions si l'incontinence urinaire tait rgulirement prsente avant l'apparition
de l'affection mdicale gnrale, ou si elle persiste aprs la mise en place d'un traitement appropri.
141
142
Les sujets ayant une Anxit de sparation souffrent d'une angoisse excessive et
rcurrente dans les situations de sparation d'avec la maison ou les personnes auxquelles il sont trs attachs (Critre Al). Spars des tres chers, ils ont besoin de savoir
O ceux-ci se trouvent et de garder le contact avec eux (p. ex., par tlphone). Loin de
chez eux, certains deviennent extrmement tristes et malheureux ; cela peut mme tre
un supplice. Ils ont la nostalgie de la maison et ne pensent qu'aux retrouvailles. Spars
de ceux qu'ils aiment, ils sont envahis de craintes d'accidents ou de maladies qui pourraient toucher eux-mmes ou ces personnes chres (Critre A2). Les enfants ayant une
Anxit de sparation expriment souvent la peur d'tre perclus et de ne jamais revoir
leurs parents (Critre A3). Ils sont malheureux lorsqu'ils voyagent indpendamment par
eux-mmes, loin de la maison ou d'autres environnements familiers, et certains vitent
de se dplacer tout seuls. Ils peuvent se monter rticents ou refuser d'aller l'cole
ou en camp de vacances, de passer une aprs-midi ou de dormir chez des amis, et
d'aller seuls faire des commissions (Critre A4). Ces enfants peuvent se montrer incapables de rester ou d'aller dans une pice seuls, et avoir un comportement collant
par le fait de rester prs de l'un ou l'autre de leurs parents ou de le suivre comme
son ombre dans toute la maison, ou par le fait d'exiger la prsence de quelqu'un pour
les accompagner clans une autre pice de la maison (Critre A5).
Les enfants atteints d'Anxit de sparation ont souvent du mal aller se coucher,
insistant pour que quelqu'un reste prs d'eux jusqu' ce qu'ils s'endorment
(Critre A6). La nuit, ils vont parfois dans le lit de leurs parents (ou dans celui d'une
personne proche comme un frre ou une soeur) ; si l'entre de la chambre des parents
leur est interdite, ils peuvent dormir devant la porte. Ils font des cauchemars dont le
contenu exprime leurs peurs (p. ex., un incendie, un meurtre ou une autre catastrophe
qui anantirait la famille) (Critre A7). Des plaintes somatiques telles que douleurs
abdominales, maux de tte, nauses, vomissements, sont frquentes clans les situations
de sparation ou en anticipation de telles situations (Critre A8). Les symptmes
cardio- vasculaires, comme des palpitations, des blouissements, des sensations d'vanouissement, sont rares chez les jeunes enfants mais peuvent se voir chez les sujets
plus gs.
Spcification
Dbut prcoce. On peut utiliser cette spcification pour indiquer un dbut du
trouble avant l'ge de 6 ans.
143
Prvalence
L'Anxit de sparation n'est pas rare ; son taux de prvalence est estim aux alentours
de 4 % chez les enfants et les jeunes adolescents. L'Anxit de sparation dcrot en
prvalence de l'enfance la fin de l'adolescence.
volution
L'Anxit de sparation se dveloppe parfois la suite d'un vnement traumatisant
(p. ex., mort d'un membre de la famille ou d'un animal familier, changement d'cole,
144
Aspects familiaux
L'Anxit de sparation est apparemment plus frquente chez les apparents de
premier degr de sujets atteints et peut-tre aussi chez les enfants de femmes ayant un
Trouble panique.
Diagnostic diffrentiel
L'Anxit de sparation peut tre une caractristique associe un Trouble envahissant du dveloppement, une Schizophrnie ou un autre Trouble psychotique.
Si les symptmes surviennent exclusivement au cours de l'volution de ces troubles,
on ne fait pas le diagnostic additionnel d'Anxit de sparation. L'Anxit de sparation
se distingue de l'Anxit gnralise par le fait que, dans la premire, l'anxit
concerne essentiellement la sparation d'avec la maison ou les personnes chres. Chez
les enfants et les adolescents ayant une Anxit de sparation, la menace d'une sparation peut entraner une anxit extrme et mme une attaque de panique mais, la
diffrence du Trouble panique, l'anxit concerne la sparation d'avec la maison ou les
personnes aimes et non la peur du dsarroi qu'engendrerait la survenue inopine
d'une attaque de panique. Chez les adultes, l'Anxit de sparation est rare, et ce diagnostic ne doit pas tre port si les peurs lies la sparation peuvent mieux s'expliquer
par le diagnostic de Trouble panique avec agoraphobie ou celui d'Agoraphobie
sans trouble panique. Les enfants ayant un Trouble des conduites font souvent
l'cole buissonnire, mais ce n'est pas cause d'une crainte de la sparation et, au lieu
de rentrer chez eux, ils resteront plutt dehors. Certains cas de refus scolaire, surtout
l'adolescence, sont lis une Phobie sociale ou un Trouble de l'humeur plutt qu'
une Anxit de sparation. Les enfants ayant une Anxit de sparation peuvent se
montrer opposants lorsqu'ils sont obligs de se sparer de figures d'attachement. Le
diagnostic de Trouble oppositionnel avec provocation ne doit tre port que si le
comportement d'opposition survient d'autres moments que ceux d'une sparation
relle ou anticipe. De mme, les enfants ayant une Anxit de sparation peuvent se
dprimer lorsqu'ils sont spars ou qu'ils anticipent une sparation. Un diagnostic de
Trouble dpressif ne doit tre port que lorsqu'une dpression survient un autre
moment.
la diffrence des hallucinations des Troubles psychotiques, les expriences perceptuelles inhabituelles de l'Anxit de sparation sont plutt fondes sur une perception
errone de stimulus rels ; elles surviennent seulement clans certaines situations particulires (p. ex., la nuit) et cessent en prsence d'une figure rassurante. Enfin, c'est le
jugement clinique qui permettra de distinguer divers degrs d'anxit de sparation
appropris au stade du dveloppement des proccupations pathologiques observes dans l'Anxit de sparation.
145
(suite)
Spcifier si :
Dbut prcoce : si le dbut survient avant l'ge de 6 ans.
147
conduites de domination ou d'opposition, surtout la maison. Il peut exister une altration svre du fonctionnement social et scolaire. Il est courant que le sujet soit l'objet
de taquineries, ou soit le bouc missaire de ses camarades. Bien que les enfants atteints
de Mutisme slectif aient en gnral des capacits de langage normales, il peut parfois
exister un Trouble de la communication associ (p. ex., Trouble phonologique, Trouble
du langage de type expressif ou Trouble du langage de type mixte rceptif- expressif)
ou une affection mdicale gnrale entranant des anomalies de l'articulation. Un retard
mental, une hospitalisation ou des facteurs de stress psychosociaux extrmes peuvent
tre associs au trouble. De plus, les enfants vus en consultation pour un Mutisme
slectif reoivent presque toujours un diagnostic additionnel de Trouble anxieux (en
particulier de Phobie sociale).
Prvalence
Le Mutisme slectif semble rare et n'est retrouv que chez moins de 1 % des sujets reus
clans les structures de sant mentale.
volution
Le dbut du Mutisme slectif a gnralement lieu avant l'ge de 5 ans, mais la perturbation peut n'attirer l'attention qu'au moment de l'entre l'cole. Le degr de
persistance du trouble est variable. Il peut se poursuivre pendant quelques mois seulement comme pendant plusieurs annes. Dans certains cas, en particulier ceux qui sont
associs une Phobie sociale svre, les symptmes anxieux peuvent se chroniciser.
Diagnostic diffrentiel
Le Mutisme slectif doit tre distingu des perturbations de la parole qui sont mieux
expliques par un Trouble de la communication, comme un Trouble phonologique, un Trouble du langage de type expressif, un Trouble du langage de type
mixte rceptif-expressif, ou un Bgaiement. Contrairement au Mutisme slectif, la
perturbation de la parole observe dans ces troubles n'est pas limite une situation
sociale spcifique. Les enfants de familles immigres clans un pays o l'on parle une
langue diffrente de la leur, peuvent refuser de parler par dfaut de connaissance
de la nouvelle langue. Si la comprhension de cette langue est correcte, mais que
le refus de parler persiste, un diagnostic de Mutisme slectif peut se justifier. Les sujets
atteints d'un Trouble envahissant du dveloppement, de Schizophrnie,
d'autres Troubles psychotiques ou de Retard mental grave peuvent prsenter
des difficults de communication sociale et tre incapables de parler correctement en
situation sociale. En revanche, le Mutisme slectif doit tre diagnostiqu uniquement
si l'enfant est effectivement capable de parler clans certaines situations sociales (en
148
F94.x [313.
Caractristiques diagnostiques
La caractristique essentielle du Trouble ractionnel de l'attachement est un mode de
relation sociale gravement perturb et inappropri au stade du dveloppement, prsent
dans la plupart des situations, qui a dbut avant l'ge de 5 ans et est associ une
carence de soins manifeste (Critre A). Il existe deux types de prsentation du trouble.
Dans le type inhib, l'enfant montre une incapacit persistante, dans la plupart des
situations, engager des interactions sociales ou y rpondre d'une manire approprie son dveloppement. Il a un mode de rponse excessivement inhib,
149
Sous-types
On peut indiquer le type de trouble prdominant clans le comportement social en spcifiant l'un des sous-types suivants :
F94.1 Type inhib
Dans ce sous-type, le trouble du comportement social
prdominant est l'incapacit persistante, clans la plupart des situations,
engager des interactions sociales ou y rpondre d'une manire approprie au
stade du dveloppement.
F94.2 Type dsinhib. On utilise ce sous-type lorsque le principal trouble
du comportement social est une sociabilit indiffrencie ou un manque de
slectivit dans le choix des figures d'attachement.
Prvalence
Les donnes pidmiologiques sont limites, mais le Trouble ractionnel de l'attachement semble trs rare.
volution
Le dbut du trouble survient gnralement pendant les premires annes de la vie et,
par dfinition, avant l'ge de 5 ans. L'volution apparat variable en fonction de facteurs
individuels touchant aussi bien l'enfant que les personnes qui s'en occupent, la svrit
et la dure des carences psychosociales associes, et la nature des interventions mises en
oeuvre. Une amlioration considrable ou une disparition des troubles peut survenir si
on place l'enfant dans un environnement procurant un soutien appropri. Dans le cas
inverse, le trouble aura une volution durable. L'enfant peut continuer prsenter une
sociabilit indiffrencie mme aprs l'tablissement de liens d'attachement slectifs.
Diagnostic diffrentiel
Dans le Retard mental, des liens d'attachement stables, appropris au niveau gnral
du dveloppement, se dveloppent habituellement entre l'enfant et les personnes qui
s'occupent de lui, ces liens tant prsents de faon vidente lorsque l'enfant atteint un
ge mental de 10 mois. Cependant, certains nourrissons et jeunes enfants ayant un
Retard mental svre peuvent poser des problmes particuliers aux personnes qui
s'occupent d'eux, et prsenter des symptmes caractristiques du Trouble ractionnel de l'attachement. Il ne faut faire le diagnostic de Trouble ractionnel de
l'attachement que s'il apparat clairement que les difficults caractristiques dans
l'tablissement de liens d'attachement slectifs ne sont pas fonction du degr du retard
de dveloppement.
Le Trouble ractionnel de l'attachement doit tre distingu du Trouble autistique
et des autres Troubles envahissants du dveloppement. Dans les Troubles envahissants du dveloppement, les liens d'attachement slectifs ne se dveloppent pas ou
sont nettement dviants, mais cela survient dans un environnement qui procure un
soutien psychosocial suffisant. Le Trouble autistique et les autres Troubles envahissants
du dveloppement se caractrisent galement par la prsence d'une altration qualitative de la communication et par des modes de comportement restreints, rptitifs et
strotyps. On ne doit pas faire le diagnostic de Trouble ractionnel de l'attachement
si les critres d'un Trouble envahissant du dveloppement sont runis. Il faut distinguer
le type dsinhib du Trouble ractionnel de l'attachement de la Phobie sociale. Dans
la Phobie sociale, l'inhibition sociale apparat en situation sociale ou lors de l'anticipation de rencontres sociales, mais ne survient pas en prsence des personnes familires
qui s'occupent de l'enfant dans des situations familires. Le comportement socialement
dviant, comme l'inhibition, est manifeste, dans le Trouble ractionnel de l'attachement, quel que soit le contexte social.
Il faut distinguer le type dsinhib du Trouble ractionnel de l'attachement des
comportements impulsifs ou hyperactifs du Dficit de l'attention/hyperactivit. A
la diffrence du Dficit de l'attention/hyperactivit, le type dsinhib du Trouble ractionnel de l'attachement s'accompagne typiquement d'une trop grande familiarit ou
d'une recherche de rconfort trop facile auprs d'un adulte non familier amen
s'occuper de l'enfant, plutt que d'un comportement gnralement impulsif.
151
152
clinique
153
Spcifications
Si le comportement provoque des lsions corporelles qui ncessitent un traitement spcifique (ou bien provoquerait des lsions corporelles si des mesures prventives
n'taient pas prises), le clinicien peut spcifier : avec comportement
d'automutilation.
Des signes de
lsions tissulaires chroniques peuvent se voir (p. ex., contusions, marques de morsure,
coupures, corchures, infections cutanes, fissures rectales, corps trangers dans les
orifices corporels, altration de la vue lie des blessures oculaires ou une cataracte
traumatique, fractures ou dformations osseuses). Dans les cas moins graves, il peut
exister une irritation cutane chronique ou des callosits dues aux morsures, aux pincements, aux corchures ou l'imbibition par la salive.
Examen physique et affections mdicales gnrales associes.
Prvalence
Il existe peu d'informations sur la prvalence du Trouble mouvements strotyps. On
estime que la prvalence des comportements d'automutilation chez les sujets atteints
de Retard mental se situe entre 2 % et 3 % des enfants et adolescents vivant dans la
socit, mais peut aller jusqu' 25 % des adultes atteints de Retard mental grave ou
profond et vivant dans des institutions.
volution
Il n'existe pas d'ge ou de mode de dbut typiques du Trouble mouvements strotyps. Le dbut peut succder un vnement stressant dans l'environnement. Chez
les sujets atteints de Retard mental grave, qui ne parlent pas, les mouvements strotyps peuvent tre dclenchs par une affection mdicale gnrale douloureuse (p. ex.,
otite entranant des coups violents de la tte). Les mouvements strotyps atteignent
souvent leur apoge l'adolescence puis dclinent progressivement. Cependant, en
particulier chez des sujets ayant un Retard mental grave ou profond, les mouvements
peuvent persister pendant des annes. La localisation de ces comportements change
souvent (p. ex., un sujet peut commencer par se mordre la main, puis arrter pour se
mettre se cogner la tte).
Diagnostic diffrentiel
Les mouvements strotyps peuvent tre associs un Retard mental, en particulier
chez des personnes vivant dans des environnements non stimulants. Le diagnostic de
Trouble mouvements strotyps ne doit tre port que chez des sujets chez lesquels
le comportement strotyp, ou le comportement d'automutilation, atteint une svrit suffisante pour justifier un traitement. Les mouvements strotyps rptitifs sont
une caractristique des Troubles envahissants du dveloppement. Le diagnostic
de Trouble mouvements strotyps ne doit pas tre port si les strotypies sont attribuables un Trouble envahissant du dveloppement. Les compulsions du Trouble
obsessionnel-compulsif sont gnralement plus complexes et ritualises, elles surviennent en rponse une obsession ou obissent des rgles qui doivent tre
appliques de faon rigide. La diffrenciation des mouvements complexes caractristi-
155
quel du Trouble mouvements strotyps des tics simples (p. ex., clignement de
paupire) est relativement facile. Cependant, il peut tre assez difficile de diffrencier
les Mouvements strotyps de tics moteurs complexes tant donn les similitudes
entre les deux en termes d'intentionnalit, de rythmique, et d'impulsion.
Dans la Trichotillomanie, le comportement rptitif est, par dfinition, limit au fait
de se tirer les cheveux. Les automutilations du Trouble mouvements strotyps doivent
tre distingues du Trouble factice avec signes et symptmes physiques prdominants, dans lequel la motivation se blesser est de se donner un rle de malade. Les
automutilations associes certains Troubles psychotiques et certains Troubles de la personnalit sont prmdites, complexes et rares, elles ont une
signification pour le sujet dans le cadre du trouble mental svre sous-jacent (p. ex., elles
sont le rsultat d'une pense dlirante). Les mouvements involontaires associs
certaines maladies neurologiques (comme la maladie de Huntington) ont en gnral
une modalit typique, et les signes et symptmes de la maladie neurologique sont prsents. Les Dyskinsies tardives sont en gnral la consquence de la prise chronique
de neuroleptiques et consistent en dyskinsies caractristiques de la sphre oro-faciale
ou, moins souvent, en mouvements irrguliers du tronc ou des membres. De plus, ces
sortes de mouvements n'entranent pas d'automutilation directe.
Les comportements d'autostimulation chez les sujets ayant des dficits sensoriels (p. ex., ccit) ne provoquent, en gnral, pas de trouble fonctionnel ni
d'automutilation.
De nombreuses personnes ont des comportements rptitifs pour diverses
raisons (entranement pour amliorer une aptitude motrice, pratiques culturellement
reconnues). A la diffrence des Mouvements strotyps, ces comportements n'interfrent pas avec les activits normales et n'entranent pas d'automutilations.
(suite)
Spcifier si :
Delirium, dmence,
trouble amnsique
et autres troubles cognitifs
158
amnsiques , le classement repose galement sur l'tiologie prsume : Trouble amnsique d une affection mdicale gnrale, Trouble amnsique persistant induit par
une substance ou Trouble amnsique non spcifi.
Le trouble cognitif non spcifi est rserv aux tableaux cliniques caractriss
par un dysfonctionnement cognitif dont on peut prsumer qu'il est d soit une affection mdicale gnrale, soit l'utilisation d'une substance, mais qui ne rpond aux
critres d'aucun des troubles exposs dans cette section.
Un texte introductif dcrivant les caractristiques gnrales de chaque catgorie de
troubles, indpendamment de l'tiologie, est propos. Il est suivi par le texte et les critres diagnostiques se rapportant chacun des troubles spcifiques, dfini par son
tiologie.
Delirium
Les troubles de la section Delirium ont en commun une perturbation de la conscience et du fonctionnement cognitif, mais se diffrencient par leur tiologie :
Delirium d une affection mdicale gnrale, Delirium induit par une substance (ceci incluant les effets secondaires des mdicaments), et Delirium d des
tiologies multiples. En outre, le Delirium non spcifi est inclus clans cette
section pour les cas o le clinicien est dans l'impossibilit de dterminer une tiologie
spcifique au delirium.
Caractristiques diagnostiques
La caractristique essentielle du delirium est une perturbation de la conscience, accompagne de modifications cognitives, qui ne peuvent pas s'expliquer par une clmence
prexistante ou en volution. La perturbation s'installe en un temps court, habituellement quelques heures ou quelques jours et tend avoir une volution fluctuante tout
au long de la journe. L'histoire de la maladie, l'examen physique ou les examens
complmentaires mettent en vidence que le delirium est une consquence physiologique directe d'une affection mdicale gnrale, de l'Intoxication par une substance ou
du Sevrage d'une substance, de l'utilisation d'un mdicament, d'une substance toxique,
ou d'une combinaison de ces diffrents facteurs.
La perturbation de la conscience se manifeste par une baisse de l'tat de conscience
de l'environnement. La capacit focaliser, soutenir ou mobiliser l'attention est altre
(Critre A). Il faut rpter les questions au sujet parce qu'il ne peut pas fixer son
attention ; parfois il persvre rpter la rponse une question prcdente au lieu
de dplacer son attention. Le sujet est facilement distrait par des stimulus hors de
propos. Il peut tre difficile (voire impossible) (l'engager une conversation avec lui en
raison de ces perturbations.
On observe galement des modifications du fonctionnement cognitif (qui peuvent
inclure une altration de la mmoire, une dsorientation, une perturbation du langage)
ou bien l'apparition de perturbations des perceptions (Critre B). L'altration de la
mmoire se manifeste le plus gnralement par des troubles de la mmoire rcente,
qui peuvent tre valus en demandant au sujet de se souvenir des noms de diffrents
Delirium
159
objets sans relation entre eux ou d'une phrase courte, puis ensuite de les rpter aprs
avoir distrait son attention pendant quelques minutes. La dsorientation se manifeste
habituellement clans le temps (p. ex., au milieu de la nuit le sujet se croit le matin), ou
dans l'espace (p. ex., la personne croit tre chez elle alors qu'elle est l'hpital). Dans
les formes lgres du delirium, la dsorientation dans le temps peut tre le premier
symptme apparatre. La non-reconnaissance de soi-mme est plus rare. La perturbation du langage peut apparatre clairement sous forme d'une dysarthrie (c.--d. une
altration de la capacit articuler), d'une dysnomie (c.--d. une altration de la capacit dnommer les objets), ou d'une dysgraphie (c.--cl. une altration de la capacit
crire), ou mme d'une aphasie. Parfois, le discours est dcousu et hors de propos ;
d'autre fois il est prcipit et incohrent avec des changements de sujet imprvisibles.
Le clinicien peut prouver des difficults valuer les modifications cognitives en raison
de l'inattention et de l'incohrence du sujet. Dans ces circonstances, il est utile de
reprendre en dtail l'histoire de la maladie et de rechercher d'autre sources d'informations que le sujet lui-mme, en particulier auprs des membres de sa famille.
Les anomalies des perceptions peuvent comprendre des interprtations errones,
des illusions ou des hallucinations. Par exemple, le claquement d'une porte peut tre
pris pour un coup de feu (interprtation errone), les plis des draps pour des objets
anims (illusion), ou hien l'individu peut voir un groupe de personnes planant audessus de son lit alors qu'il n'y a en ralit personne (hallucination). Bien que les perceptions sensorielles errones soient le plus souvent visuelles, elles peuvent aussi
concerner d'autres modalits sensorielles, comme l'audition, le toucher, le got et
l' olfaction. Les perceptions errones vont des plus simples et uniformes aux plus
complexes. L'individu peut tre convaincu de la ralit de ses hallucinations et avoir
des ractions motionnelles et comportementales en rapport avec leur contenu.
La perturbation s'installe en un temps court et tend avoir une volution fluctuante
tout au long de la journe (Critre C). Par exemple, la personne peut tre cohrente
et cooprante pendant la visite l'hpital le matin, et le soir mme exiger qu'on retire
sa perfusion, afin qu'elle rentre chez elle pour voir des parents dcds depuis des
annes.
160
Delirium
161
Prvalence
La prvalence ponctuelle du delirium dans la population gnrale est de 0,4 % chez
l'adulte partir de 18 ans, et de 1,1 % partir de 55 ans. La prvalence ponctuelle du
delirium dans la population mdicale hospitalise est de 10 30 %. Chez les personnes
ges hospitalises, environ 10-15 % prsenteraient un delirium l'admission et 10-40 %
en cours d'hospitalisation. Jusqu' 60 % des personnes rsidant en maison de retraite
prsenteraient un delirium un moment quelconque. Jusqu' 25 % des malades cancreux hospitaliss et 30-40 % des sujets sidaques hospitaliss ont un delirium pendant
l' hospitalisation. Jusqu' 80 % des patients en phase terminale prsentent un delirium
avant de mourir. La frquence du delirium clans ces populations dpend largement de
la nature des affections mdicales gnrales associes et des procdures chirurgicales.
volution
Les symptmes d'un delirium s'installent habituellement en une priode de quelques
heures quelques jours, bien que chez certains sujets ils puissent apparatre de faon
brutale (p. ex., aprs un traumatisme crnien). Plus typiquement, le tableau complet se
constitue en 3 jours. Le plus souvent, des symptmes prodromiques, tels qu'une agitation, de l'anxit, une irritabilit, une dsorientation, une distractibilit ou une
perturbation du sommeil progressent jusqu'au tableau clinique complet du delirium en
1 3 jours. Le delirium peut gurir en quelques heures quelques jours ; les symptmes
peuvent aussi persister plusieurs semaines plusieurs mois, en particulier chez les personnes ges et s'il existe une dmence associe. Si le facteur tiologique sous-jacent
est rapidement corrig ou s'il se rsout de lui-mme, il y a des chances pour que la
gurison soit complte et plus rapide. I.es sujets ayant un bon fonctionnement cognitif
et un bon tat physique prmorbides se rtablissent mieux d'un delirium. Les sujets
ayant prsent des pisodes antrieurs de delirium ont un risque accru de retour des
symptmes.
Alors que la majorit des individus se rtablissent compltement, clans certains cas
le delirium volue vers la stupeur, le coma, des crises convulsives ou la mort, surtout
si la cause n'est pas traite. Une gurison complte est moins frquente chez les personnes ges, la frquence des gurisons compltes au moment de la sortie de l'hpital
tant de 4 40 %. De nombreux symptmes n'ont pas disparu 3-6 mois aprs la sortie.
De mme, aprs un delirium, des dficits cognitifs persistent frquemment chez les personnes ges, hien que de tels dficits puissent tre dus une dmence prexistante
qui n'a pas t suffisamment prise en compte. L'tat mental s'amliore davantage chez
les sujets qui ont t hospitaliss partir de leur domicile que chez ceux venant d'une
institution.
Le delirium dans la population mdicale est associ une morbidit importante.
En particulier chez les personnes ges, il augmente significativement le risque de
complications mdicales, comme la pneumonie et les ulcrations de dcubitus, qui prolongent la dure de sjour l'hpital. Le delirium est galement associ un dclin
cognitif plus important et un plus grand risque de placement en institution. Chez les
sujets de 65 ans ou plus hospitaliss qui prsentent un delirium, le risque de placement
en institution et de dclin fonctionnel est multipli par trois par rapport aux patients
hospitaliss n'ayant pas de delirium, au moment de la sortie de l'hpital et 3 mois plus
tard. Aprs une intervention chirurgicale, un delirium prdit une gurison incomplte
et une volution dfavorable long terme. Il est souvent associ un risque plus lev
162
Diagnostic diffrentiel
Le problme de diagnostic diffrentiel le plus frquent consiste savoir si le sujet est
atteint d'une dmence plutt que d'un delirium, d'un delirium isol ou d'un delirium
associ une clmence prexistante. L'altration de la mmoire existe la fois clans le
delirium et dans la dmence, mais la personne souffrant d'une dmence isole a un
tat d'veil normal et n'a pas les troubles de la conscience caractristiques du delirium.
Le mode d'installation et l'volution clans le temps des altrations cognitives sont utiles
pour distinguer delirium et clmence. Dans le delirium, l'installation des symptmes
est beaucoup plus rapide (c.--cl. quelques heures quelques jours), alors que dans la
clmence, elle est en rgle gnrale plus progressive ou insidieuse. L'intensit des symptmes fluctue de faon caractristique sur une priode de 24 heures dans le delirium,
alors que clans la clmence habituellement elle ne varie pas. En prsence de symptmes
de delirium, et pour dterminer si les symptmes d'une dmence prexistaient, des
informations auprs des membres de la famille, de personnes avant donn des soins
au sujet, ou recueillies dans les dossiers mdicaux peuvent tre utiles. Pour coder un
delirium surajout aux diffrents types possibles de clmence, il est ncessaire de se
reporter aux Procdures d'enregistrement indiques pour chaque type de delirium.
L'tiologie prsume du delirium dtermine son diagnostic spcifique (le texte et
les critres diagnostiques concernant chaque type de delirium sont prsents plus loin
clans cette section). Si le delirium est la consquence des effets physiologiques directs
d'une affection mdicale gnrale, alors le diagnostic de Delirium d une affection
mdicale gnrale doit tre port. Si le delirium rsulte des effets physiologiques directs
d'une substance donnant lieu abus, les diagnostics de Delirium d l'intoxication par
une substance ou de Delirium d au sevrage d'une substance doivent tre ports selon
qu'il s'agit d'une intoxication ou d'un sevrage. Si le delirium rsulte de la prise de mdicaments ou d'une substance toxique, c'est le diagnostic de Delirium induit par une
substance qui doit tre port. Il n'est pas rare que le delirium soit d la fois une
affection mdicale gnrale et l'utilisation d'une substance (comme un mdicament).
Cela peut tre observ par exemple chez une personne ge souffrant d'une affection
mdicale grave et traite par de multiples mdicaments. En prsence de plusieurs tiologies (p. ex., la fois substance et affection mdicale gnrale), le diagnostic de
Delirium 163
delirium d des tiologies multiples doit tre port. S'il est impossible d'tablir
une tiologie spcifique (c.--d. une substance ou bien une affection mdicale gnrale), on fait le diagnostic de delirium non spcifi.
Il ne faut porter le diagnostic de delirium d l'Intoxication par une substance ou
au Sevrage d'une substance la place de ceux d'Intoxication par une substance ou
de Sevrage une substance que si les symptmes de delirium sont nettement plus
marqus qu'ils ne sont habituellement dans le syndrome d'intoxication ou de sevrage
et si ces symptmes sont suffisamment svres pour justifier eux seuls un examen
clinique. 11 ne faut pas manquer de rechercher d'autres causes possibles au delirium
(par exemple Delirium d une affection mdicale gnrale) mme chez des
sujets qui prsentent des signes vidents d'intoxication ou de sevrage. Ainsi un traumatisme crnien provoqu par une chute ou une bagarre lors d'une intoxication peut
tre responsable du delirium.
Un delirium caractris par des hallucinations riches et vcues intensment, par des
ides dlirantes, des perturbations du langage et une agitation doit tre distingu d'un
Trouble psychotique bref, d'une Schizophrnie, d'un Trouble schizophrniforme, d'autres Troubles psychotiques et aussi d'un Trouble de l'humeur avec
caractristiques psychotiques. Les symptmes psychotiques du delirium sont fluctuants, ils sont fragmentaires et non systmatiss. Un delirium caractris par des
changements d'humeur et une anxit doit galement tre distingu des Troubles de
l' humeur et des Troubles anxieux. Enfin, un delirium comportant une peur, de l'anxit
et des symptmes dissociatifs doit tre distingu de l'Etat de stress aigu, qui est prcipit par l'exposition un vnement gravement traumatisant. En rgle gnrale, les
symptmes psychotiques, thymiques, anxieux et dissociatifs associs un delirium fluctuent, dans un contexte o la capacit maintenir et dplacer son attention de faon
approprie est rduite ; des anomalies l'lectroencphalogramme sont habituellement associes. L'altration de la mmoire et la dsorientation, frquentes lors du
delirium n'existent pas en gnral dans ces autres troubles mentaux. Enfin, dans le delirium, une affection mdicale gnrale sous-jacente, une Intoxication, un Sevrage ou
l' utilisation de mdicaments peuvent tre mis en vidence.
Le delirium doit tre distingu de la Simulation et des Troubles factices. La distinction est fonde sur la prsentation, souvent atypique dans la Simulation et les
Troubles factices, et sur l'absence d'une affection mdicale gnrale ou d'une substance
qui puisse, l'une ou l'autre, expliquer la perturbation cognitive apparente.
Parfois seuls quelques-uns des symptmes du delirium sont prsents. Des tableaux
sub-syndromiques mritent une valuation approfondie car ils peuvent tre avant- coureurs d'un tableau complet de delirium ou signaler une affection mdicale gnrale
sous-jacente qui n'a pas encore t diagnostique. De tels tableaux sont classer
comme Trouble cognitif non spcifi
164
165
gnrale sur l'Axe III (p. ex., E16.2 [2512] hypoglycmie) (voir l'Annexe G la liste des
codes diagnostiques CIM-9-MC slectionns pour les affections mdicales gnrales).
Lorsque le delirium est surajout une dmence prexistante, les deux diagnostics
doivent tre ports (p. ex., F00.10 [294.11j Dmence de type Alzheimer, Avec perturbation du comportement, et F05.0 [293.0] Delirium (In une hyponatrmie). La maladie
d'Alzheimer n'tant pas reconnue comme une tiologie de delirium mais seulement
comme un facteur de risque, l'tiologie d'un delirium surajout une maladie
(l'Alzheimer doit tre prcise. En raison des conditions de codage dans la CIM-9-SIC,
un delirium surajout une Dmence vasculaire est not en codant le sous-type de
dmence correspondant (p. ex., F01.41 [290.11] Dmence vasculaire, Avec delirium).
Lorsqu'il est difficile de dterminer si des dficits cognitifs sont dus a un delirium ou
a une dmence, il peut tre utile de faire un diagnostic provisoire rie delirium et de
poursuivre l'observation attentive du sujet tout en s'efforant d'identifier la nature de
la perturbation.
Diagnostic diffrentiel
Voir p. 162 une discussion gnrale du diagnostic diffrentiel du delirium.
166
167
Procdures d'enregistrement
Un diagnostic de Delirium induit par une substance comporte le nom de la substance
spcifique (plutt que celui de la classe de substances), qui est prsume l'origine
du delirium (p. ex., Diazpam plutt que sdatif, hypnotique ou anxiolytique ).
Pour le code diagnostique, il faut se rfrer la liste des classes de substances figurant
dans les critres diagnostiques.
Il faut utiliser le code Autre substance pour les substances auxquelles aucun de
ces codes ne correspond (p. ex., la digitaline). En outre, pour les mdicaments prescrits
doses thrapeutiques, le nom du mdicament spcifique peut tre indiqu en utilisant
le code E (voir Annexe G). En ce qui concerne les substances qui peuvent tre l'origine d'une intoxication ou d'un sevrage, il faut faire prcder le nom de la substance
du contexte clans lequel les symptmes de delirium sont apparus (p. ex., F15.03
[292.81] Delirium d l'intoxication par la dextro- amphtamine ; F10.4 [291.0] Delirium d au sevrage alcoolique). Quant aux effets secondaires des mdicaments et
l'exposition une substance toxique, il convient d'employer le terme induit (p. ex.,
F19.03 [292.81] Delirium induit par la digitaline). Lorsqu'il y a plusieurs substances qui
peuvent tre mises en cause dans le dveloppement d'un delirium, chacune d'entre
elle doit tre enregistre sparment. Si l'on juge qu'un delirium est d une substance
mais qu'on ignore la nature de la substance elle-mme ou de la classe de substances,
il faut porter le diagnostic de Delirium induit par une substance inconnue F19.03
[292.84
168
Substances spcifiques
Le Delirium d l'intoxication par une substance peut tre provoqu par les
classes de substances suivantes : alcool ; amphtamines ou substances apparentes ;
cannabis ; cocane ; hallucinognes ; solvants volatils ; opiacs ; phencyclidine et substances apparentes ; sdatifs, hypnotiques et anxiolytiques ; substances autres ou
inconnues. Le Delirium d au sevrage d'une substance peut tre provoqu par
les classes de substances suivantes : alcool (ce delirium est souvent appel delirium
tremens ) ; sdatifs, hypnotiques et anxiolytiques ; substances autres ou inconnues.
Les mdicaments connus pour provoquer un delirium sont les anesthsiques, les
analgsiques, les produits antiasthmatiques, les anticonvulsivants, les antihistaminiques,
les mdicaments antihypertenseurs et cardio-vasculaires, les antimicrohiens, les antiparkinsoniens, les corticodes, les mdicaments gastro-intestinaux, les antagonistes des
rcepteurs histaminiques H 2 (p. ex., cimtidine), les immunosuppresseurs, les myorelaxants et les psychotropes possdant des effets secondaires anticholinergiques. Les
substances toxiques pouvant provoquer un delirium sont les anticholinestrases,
les insecticides organophosphors, le monoxyde de carbone, le dioxyde de carbone et
les substances volatils telles que l'essence ou la peinture.
Diagnostic diffrentiel
Voir p. 162 une discussion gnrale du diagnostic diffrentiel du delirium et p. 239 une
discussion du diagnostic diffrentiel de l'Intoxication par une substance et du Sevrage
d'une substance.
169
(suite)
170
Procdures d'enregistrement
Le Delirium d des tiologies multiples ne possde pas de code spar et ne doit pas
tre enregistr comme un diagnostic. Par exemple, pour coder un delirium d la fois
une encphalopathie hpatique et un sevrage alcoolique, le clinicien doit noter
la fois F05.0 [293.0] Delirium d une encphalopathie hpatique et F10.4 [291.0] Delirium d au sevrage alcoolique sur l'Axe I et K72.9 [572.2] Encphalopathie hpatique
sur l'Axe III.
Dmence
Les troubles de la section Dmence >> sont caractriss par l'apparition de dficits multiples (parmi lesquels une altration de la mmoire) qui sont dus aux effets
physiologiques directs d'une affection mdicale gnrale, aux effets persistants d'une
substance, ou des tiologies multiples (p. ex., aux effets combins d'une maladie
crbro-vasculaire et d'une maladie d'Alzheimer). Les troubles de cette section partagent le mme tableau symptomatique mais se distinguent par leur tiologie. Les
caractristiques diagnostiques dcrites ci-dessous se rapportent aux affections
suivantes : Dmence de type Alzheimer, Dmence vasculaire, Dmence due
la maladie du virus de l'immunodficience humaine (VIH), Dmence due
un traumatisme crnien, Dmence due la maladie de Huntington, Dmence
due la maladie de Pick, Dmence due la maladie de Creutzfeldt-Jakob,
Dmence due d'autres affections mdicales gnrales, Dmence persistante
induite par une substance et Dmence due des tiologies multiples. En outre,
la catgorie Dmence non spcifie s'applique aux tableaux cliniques associant des
dficits cognitifs multiples dont le clinicien est dans l'impossibilit de dterminer l'tiologie spcifique.
172
Caractristiques diagnostiques
La caractristique essentielle de la dmence est l'apparition de dficits cognitifs multiples qui comportent une altration de la mmoire et au moins l'une des perturbations
cognitives suivantes : aphasie, apraxie, agnosie ou perturbation des fonctions excutives. Les dficits cognitifs doivent tre suffisamment svres pour entraner une
altration significative du fonctionnement professionnel ou social et doivent reprsenter un dclin par rapport au niveau du fonctionnement antrieur. Le diagnostic de
clmence ne doit pas tre port si les dficits surviennent exclusivement au cours d'un
delirium. Si la clmence est prsente lorsque le delirium ne l'est plus, les deux diagnostics doivent tre ports. La dmence peut tre relie tiologiquement une affection
mdicale gnrale, aux effets persistants de l'utilisation d'une substance (notamment
l'exposition une substance toxique), ou une combinaison de ces facteurs.
L'altration de la mmoire, qui est ncessaire au diagnostic, est un symptme
prcoce et prdominant (Critre Al). Les sujets ont une capacit altre apprendre
des informations nouvelles, ou bien ils oublient des informations apprises antrieurement. La plupart des sujets prsentent ces deux formes d'altration de la mmoire mais
il est parfois difficile au dbut de la maladie de mettre en vidence l'oubli des informations apprises antrieurement. Ils peuvent perdre des objets de valeur comme un
portefeuille, des cls, oublier des plats sur la cuisinire et se perdre dans des quartiers
qui ne leur sont pas familiers. A des stades plus avancs de la dmence, la dtrioration
de la mmoire est si svre que le sujet oublie son mtier, ses tudes, sa date de naissance, les membres rie sa famille et parfois mme son nom.
La mmoire peut tre value de faon formelle en demandant au sujet d'enregistrer, de retenir, de rappeler et de reconnatre des informations. La capacit apprendre
des informations nouvelles peut tre apprcie en demandant la personne
d'apprendre une liste de mots. On lui demande de rpter les mots (enregistrement),
de se rappeler de l'information aprs un intervalle de plusieurs minutes (rtention,
rappel), et de reconnatre les mots dans une liste plus tendue (reconnaissance). Les
individus qui ont des difficults apprendre des informations nouvelles ne sont pas
aids par cies indices ou par des suggestions (p. ex., questions choix multiples), parce
que le matriel n'a pas t mmoris au dpart. En revanche, les sujets dont le dficit
touche principalement le rappel peuvent tre aids par des indices ou par des suggestions puisque c'est l'accs aux souvenirs qui est altr. La mmoire long terme peut
tre explore en demandant au sujet de se rappeler d'informations personnelles ou
d'vnements passs dans des domaines qui l'ont intress (p. ex., la politique, les
sports, les spectacles). Il est galement utile de dterminer (avec l'aide du sujet et
d'autres informateurs) l'impact des perturbations de la mmoire sur son fonctionnement (p. ex., sa capacit travailler, faire des courses, faire la cuisine, payer les
factures, rentrer chez lui sans se perdre).
La dtrioration du langage (aphasie) peut se manifester par une difficult la
dnomination d'objets ou de personnes (Critre A2a). Le discours devient alors vague
ou creux, avec de longues circonlocutions et une utilisation excessive de mots imprcis,
comme chose , a . La comprhension du langage parl et du langage crit, la rptition peuvent tre galement altres. Aux staries avancs (le la clmence, les individus
peuvent tre mutiques ou bien avoir une dtrioration de l'expression orale caractrise par l'cholalie (c.--cl. la rptition rie ce qui a t entendu) ou la palilalie (c.--d.
la rptition continue de sons ou de mots). Le langage est explor en demandant au
sujet de dnommer des objets clans la pice (p. ex., cravate, robe, bureau, lampe) ou
Dmence 173
des parties du corps (p. ex., nez, menton, paule), d'excuter une consigne ( Montrezmoi la porte et ensuite la table ), ou de rpter des phrases ( Il n'y a pas de mais, ni
de si, ni de et ).
Les sujets ayant une dmence peuvent prsenter une apraxie (c.--d. une altration
de la capacit a raliser une activit motrice malgr des capacits motrices, des fonctions sensorielles et une comprhension des consignes intactes) (Critre A2b). Ils
seront dans l'impossibilit d'imiter correctement des gestes ncessitant la manipulation
d'objets (p. ex., se coiffer avec un peigne) ou d'excuter correctement certains gestes
symboliques (p. ex., faire un au revoir de la main). L'apraxie peut contribuer aux difficults voire l'impossibilit de cuisiner, de s'habiller et de dessiner. Les perturbations
des ralisations peuvent tre explores en demandant au sujet d'excuter des gestes
(p. ex., montrer comment on se brosse les dents, recopier des pentagones intersects,
assembler des cubes, ou bien disposer des btons de faon former des figures
particulires).
Les sujets atteints de dmence peuvent prsenter une agnosie (impossibilit de
reconnatre ou d'identifier des objets malgr des fonctions sensitives et sensorielles
intactes) (Critre A2c). Le sujet peut par exemple avoir une acuit visuelle normale niais
devenir incapable de reconnatre des objets tels une chaise ou des crayons. Parfois, ils
ne reconnaissent plus les membres de leur famille voire leur propre image dans le
miroir. De la mme faon, ils peuvent avoir une sensibilit tactile normale mais tre
incapable d'identifier, par le toucher seulement, les objets placs dans leurs mains
(p. ex., une pice de monnaie, des cls).
Des perturbations des fonctions excutives sont rencontres couramment dans la
dmence (Critre A2d) et elles peuvent tre mises en relation avec des altrations du
lobe frontal ou des voies sous-corticales associes. Les fonctions excutives comprennent la capacit penser de faon abstraite, planifier, initier, organiser dans le temps,
contrler et arrter un comportement complexe. L'altration de la pense abstraite
peut se manifester par une difficult faire face des tches nouvelles et par l'vitement
de situations qui impliquent le traitement d'informations nouvelles et complexes. La
capacit d'abstraction peut tre value formellement en demandant la personne de
trouver des similitudes et des diffrences entre des mots apparents. Le dysfonctionnement excutif se manifeste aussi par une capacit rduite changer de contenu de
pense, gnrer de nouvelles informations verbales et non-verbales, et excuter des
activits motrices en srie.
Pour valuer les fonctions excutives on peut demander au sujet de compter
jusqu' 10, de rciter l'alphabet, de faire ries soustractions de 7 en 7, d'numrer autant
de noms d'animaux que possible en une minute, ou de dessiner une ligne continue
forme en alternance de ni et de n . Il est galement utile de se renseigner auprs
du sujet ou d'autres informateurs pour dterminer l'impact de la perturbation des fonctions excutives sur la vie quotidienne (p. ex., la capacit travailler, planifier des
activits, grer son argent).
Les symptmes des critres Al (altration de la mmoire) et A2 (aphasie, apraxie,
agnosie ou perturbation des fonctions excutives) doivent tre suffisamment graves
pour entraner une altration significative du fonctionnement social ou professionnel
(p. ex., aller l'cole, travailler, faire des courses, s'habiller, se laver, grer l'argent, et
autres activits de la vie quotidienne) et doivent reprsenter un dclin par rapport au
niveau de fonctionnement antrieur (Critre B). La nature et le degr de l'altration du
fonctionnement cognitif sont variables ; ils dpendent souvent de l'environnement
social du sujet. Un mme niveau de dficit peut altrer significativement la capacit d'un
174
Dmence 175
ou des lsions ischmiques priventriculaires. L'imagerie fonctionnelle comme la tomographie par mission de positons (PET) ou la tomographie monophotonique (SPECT)
ne fait pas partie du bilan de routine de la dmence mais elle peut fournir des informations utiles au diagnostic diffrentiel (p. ex., des modifications au niveau du lobe
parital dans la maladie d'Alzheimer ou des anomalies au niveau du lobe frontal dans
les dgnrescences du lobe frontal) quand il n'y a pas de signe de changements morphologiques au scanner ou l'imagerie par rsonance magntique.
Examen physique et affections mdicales gnrales associes. Les rsultats
de l'examen physique dans la clmence dpendent de la nature, de la localisation, et
du stade volutif du processus pathologique sous-jacent. La cause la plus frquente de
dmence est la maladie d'Alzheimer. Sont frquentes aussi la Dmence vasculaire et la
dmence due d'autres processus neuroclgnratifs, comme la maladie des corps de
Lewy (dont la dmence due la maladie de Parkinson) et la dgnrescence frontotemporale (dont la maladie de Pick). D'autres causes sont moins frquentes et
comprennent l'hydrocphalie pression normale, la maladie de Parkinson, la maladie
de Huntington, les traumatismes crniens, les tumeurs crbrales, l'anoxie, les maladies
infectieuses (p. ex., virus de l'immunodficience humaine [VIH], la syphilis), les maladies prions (p. ex., la maladie de Creutzfeldt-Jakob), les maladies endocriniennes
(p. ex., l'hypothyrodie, l'hypercalcmie, l'hypoglycmie), les carences vitaminiques
(p. ex., la carence en thiamine, la pellagre, la carence en vitamine B12), les maladies
immunitaires (p. ex., l'artrite temporale, le lupus rythmateux dissmin), certaines
maladies hpatiques mtaboliques (p. ex., la maladie de Kufs, l'adrnoleucodystrophie,
la leucodystrophie mtachromatique et autres maladies de surcharge de l'adulte et de
l'enfant) ainsi que d'autres maladies neurologiques (p. ex., la sclrose en plaques).
176
une tumeur crbrale, une infection VIH, un accident vasculaire, les adrnoleucoclystrophies). Chez l'enfant la dmence peut se traduire par une dtrioration du
fonctionnement (comme chez l'adulte) ou bien par un retard ou une dviation par
rapport au dveloppement normal. Une baisse des rsultats scolaires peut en tre un
signe prcoce.
Prvalence
La prvalence de la dmence varie selon les tudes pidmiologiques, selon l'ge des
populations examines, les moyens utiliss pour dterminer la prsence, la gravit et
le type d'altration cognitive et les rgions ou les pays o se droule la recherche. Les
tudes en population gnrale adulte estiment la prvalence prospective sur 1 an du
dficit cognitif grave prs de 3 %. L'outil d'valuation clans ces tudes est un instrument bref, qui value l'tat cognitif actuel (le < Mini-Mental State Eyamination ) et
qui ne permet pas de faire des diagnostics spcifiques. Diverses tudes pidmiologiques ont montr que la prvalence de la dmence, surtout la Dmence de type
Alzheimer, augmente avec l'ge. Les chiffres de prvalence vont de 1,4 6 1,6 `,Y, entre 65
et 69 ans, et atteignent 16 25 % aprs 85 ans.
volution
Historiquement, le terme dmence impliquait une volution progressive ou irrversible.
Cependant, dans le DSM-IV, la dfinition de la dmence repose sur un certain type
d'association de dficits cognitifs et ne comporte aucune connotation pronostique. Une
dmence peut tre progressive, stable ou bien en rmission. La rversibilit d'une
dmence dpend de la maladie sous-jacente, de l'existence et de la prcocit d'administration d'un traitement efficace. Le mode de dbut et l'volution ultrieure de la
clmence dpendent galement de la maladie sous-jacente. Le degr d'incapacit
dpend non seulement de la gravit des altrations cognitives mais galement des supports sociaux existants. A un stade avanc de dmence, le sujet peut n'avoir plus aucune
conscience de ce qui l'entoure et il a alors besoin de soins constants. Les personnes
atteintes d'une dmence grave sont sujets aux accidents et aux maladies infectieuses,
qui leurs sont souvent fatals.
Diagnostic diffrentiel
On observe une altration de la mmoire dans le delirium comme dans la clmence.
Le delirium est galement caractris par une diminution de la capacit maintenir et
mobiliser son attention de faon approprie. L'volution clinique peut aider distinguer delirium et dmence. Les symptmes du delirium ont typiquement une volution
fl uctuante alors que les symptmes de la dmence sont relativement stables. Des altrations cognitives multiples qui persistent sous la mme forme plus de quelques mois
voquent une dmence plutt qu'un delirium. Un delirium peut tre surajout une
dmence, auquel cas les deux diagnostics doivent tre ports. Lorsqu'il est difficile de
dterminer si les dficits cognitifs sont dus un delirium ou une dmence, il peut
tre utile de faire un diagnostic provisoire de delirium et de poursuivre une observation
attentive en continuant rechercher la cause de la perturbation.
Dmence 177
Un trouble amnsique est caractris par une altration grave de la mmoire sans
altration significative d'une autre fonction cognitive (c.--d. sans aphasie apraxie,
agnosie ou perturbation des fonctions excutives).
L'tiologie prsume de la dmence dtermine son diagnostic spcifique. Si le clinicien a tabli que la dmence est due des tiologies multiples il doit indiquer les
diffrents codes correspondant chacune des clmences spcifies par leur tiologie
(voir Dmence due des tiologies multiples p. 197). Dans la Dmence vasculaire
la prsence de signes neurologiques en foyer (p. ex., exagration ries rflexes ostotendineux, rflexe cutan plantaire en extension) et de signes de la maladie vasculaire
aux examens complmentaires, est constate, L'volution de la Dmence vasculaire est
variable : elle se fait typiquement par paliers. Le diagnostic de Dmence due
d'autres affections mdicales gnrales (p. ex., maladie de Pick, maladie due au
VIH) suppose que l'histoire de la maladie, l'examen physique ou les examens complmentaires appropris mettent en vidence une affection mdicale gnrale cause de la
dmence. Le mode de dbut (progressif ou brutal) et l'volution de la dtrioration
(aigu, subaigu ou chronique) peuvent orienter vers une tiologie. Ainsi, l'altration du
fonctionnement cognitif reste souvent stable aprs un traumatisme crnien, une
encphalite ou un accident vasculaire.
Lorsque des dficits cognitifs multiples surviennent uniquement dans le contexte
de l'utilisation d'une substance, on porte le diagnostic d'Intoxication par une substance ou de Sevrage d'une substance. Lorsque la clmence rsulte des effets
persistants d'une substance, (c.--d. une substance donnant lieu abus, un mdicament,
une substance toxique) on porte le diagnostic de Dmence persistante induite par
une substance. Il faut toujours envisager les autres causes possibles de dmence (par
exemple Dmence due une affection mdicale gnrale), mme chez une personne
qui prsente une Dpendance une substance. Ainsi les traumatismes crniens ne sont
pas rares chez les sujets qui utilisent des substances et peuvent expliquer la clmence.
Bien que les chercheurs tentent de mettre au point des tests sensibles et spcifiques
pour confirmer le diagnostic de Dmence de type Alzheimer, celui-ci reste actuellement un diagnostic d'exclusion et il faut d'abord liminer les autres causes possibles
des dficits cognitifs (voir ci-dessus). De plus, l'volution est caractrise par un dbut
progressif et un dclin cognitif permanent. Quand il n'y a pas suffisamment d'arguments
pour tablir que la dmence est due une affection mdicale gnrale ou est induite
par une substance, il faut coder Dmence non spcifie. Parfois seuls quelques-uns
des symptmes de la dmence sont prsents. De tels tableaux sont classer comme
Trouble cognitif non spcifi.
Le Retard mental est caractris par un fonctionnement intellectuel gnral qui
est au moment de l'examen significativement infrieur la moyenne, accompagn
d'altrations du fonctionnement adaptatif et par un dbut avant l'ge de 18 ans. Le
Retard mental ne comporte pas forcment une altration de la mmoire. Par ailleurs,
la clmence commence en gnral tard au cours de la vie. Si le dbut de la clmence
se situe avant l'ge de 18 ans, les deux diagnostics de dmence et de Retard mental
peuvent tre ports la fois si les critres de ces deux troubles sont runis. Il peut tre
difficile chez des enfants de moins de 4 ans d'objectiver la dtrioration significative de
la mmoire et des autres comptences cognitives qui est ncessaire au diagnostic de
dmence. Chez les individus de moins de 18 ans, le diagnostic de clmence ne doit tre
fait que si l'tat clinique n'est pas caractris de faon satisfaisante par le seul diagnostic
de Retard mental.
,
178
Sous-types et spcifications
L'ge de dbut de la Dmence de type Alzheimer peut tre indiqu en utilisant les soustypes suivants :
dbut prcoce. Ce sous-type est utilis si le dbut de la clmence se situe
65 ans ou avant.
dbut tardif. Ce sous-type est utilis si le dbut de la clmence se situe aprs
65 ans.
La prsence ou l'absence d'une perturbation cliniquement significative du comportement est indique en utilisant l'un des sous-types suivants (chacun possdant son
propre code) :
.10 Sans perturbation du comportement. Ce sous-type est utilis si les troubles cognitifs ne s'accompagnent d'aucune perturbation cliniquement
significative du comportement.
.11 Avec perturbation du comportement. Ce sous-type est utilis si les troubles cognitifs s'accompagnent d'une perturbation cliniquement significative
(p. ex., errance, agitation) du comportement.
Procdures d'enregistrement
Le code diagnostique dpend uniquement de la prsence ou de l'absence d'une perturbation du comportement cliniquement significative, et non de l'ge de dbut de la
1. Codes CIM-9-MC valables partir du 1" octobre 2000.
180
dmence. Ainsi, le code diagnostique de la Dmence de type Alzheimer, A dbut prcoce, Sans perturbation du comportement est F00.10 [294.101 ; F00.10 [294.101 pour
la Dmence de type Alzheimer, A dbut tardif, Sans perturbation du comportement ;
F00.11 [294.111 pour la Dmence de type Alzheimer, A dbut prcoce, Avec perturbation du comportement ; et F00.11 [294.111 pour la Dmence de type Alzheimer, A
dbut tardif, Avec perturbation du comportement. En outre, la maladie d'Alzheimer doit
tre code 351.0 sur l'Axe III.
D'autres caractristiques cliniques marques lies la maladie d'Alzheimer
peuvent tre indiques en codant les troubles mentaux additionnels spcifiques dus
la maladie d'Alzheimer sur l'Axe 1. Par exemple, pour indiquer la prsence d'ides
dlirantes marques, d'une humeur dpressive cliniquement significative, et l'apparition d'un comportement agressif durable, 293.81 Trouble psychotique d la maladie
d'Alzheimer, Avec ides dlirantes ; 293.83 Troubles de l'humeur dus la maladie
d'Alzheimer, Avec caractristiques dpressives ; et 310.1 Modification de la personnalit due la maladie d'Alzheimer, Type agressif, seraient aussi cods sur l'Axe I.
plus frquentes que les formes dbut prcoce. Les formes qui commencent avant l'ge
de 50 ans sont rares. Le trouble est lgrement plus frquent chez la femme que chez
l'homme.
Prvalence
La prvalence de la Dmence de type Alzheimer augmente fortement avec l'ge, passant
de 0,6 % chez l'homme et 0,8 % chez la femme 65 ans (tous degrs de svrit
confondus) 11 % chez l'homme et 14 % chez la femme 85 ans. A 90 ans, la prvalence
atteint 21 % chez l'homme et 25 % chez la femme, et 95 ans elle est de 36 % chez
l'homme et 41 % chez la femme. Les cas modrs et svres reprsentent 40 60 % de
ces frquences.
volution
Voir p. 176 une discussion gnrale sur l'volution des clmences. L'volution tend
tre lentement progressive, avec une perte cle 3-4 points par an un instrument d'valuation standardise comme le Mini-Mental State Eyamination. Plusieurs modalits
volutives des diffrents dficits peuvent se prsenter. Habituellement, le dbut est insidieux, avec un dficit prcoce de la mmoire rcente ; plusieurs annes aprs,
apparaissent une aphasie, une apraxie et une agnosie. De nombreux sujets prsentent
des modifications de la personnalit, une irritabilit accrue, et d'autres signes et symptmes comportementaux, qui apparaissent aux premiers stades et s'amplifient au cours
des stades intermdiaires de la maladie. Plus tardivement, les individus peuvent prsenter des troubles moteurs et des troubles de la marche puis devenir finalement
mutiques et grabataires. Il s'coule en moyenne 8 10 ans entre l'apparition des premiers symptmes et la mort.
Aspects familiaux
Comparativement la population gnrale, les parents biologiques du premier degr
des personnes atteintes d'une Dmence de type Alzheimer dbut prcoce ont plus
de risque d'avoir le mme trouble. Les formes dbut tardif pourraient galement
comporter un facteur gntique. Dans certaines familles, on a montr que la Dmence
de type Alzheimer se transmet sur le mode dominant avec une liaison plusieurs chromosomes dont les chromosomes 1, 14 et 21. Toutefois, la proportion de cas lis des
anomalies spcifiques et transmissibles est inconnue. Les sujets portant un ou les deux
allles codant pour l'apolipoprotine E-4 (ApoE4) sur le chromosome 19 prsentent un
risque lev de maladie d'Alzheimer dbut tardif, hien que ce gne lui-mme ne soit
pas une cause de la maladie.
Diagnostic diffrentiel
Voir p. 176 une discussion gnrale du diagnostic diffrentiel de la clmence.
182
(suite)
183
ou G30.1 Maladie d'Alzheimer dbut tardif, sur l'Axe III. Indiquer les autres caractristiques cliniques marques lies la maladie d'Alzheimer sur l'Axe I (p. ex., 293.83
Troubles de l'humeur dus la maladie d'Alzheimer, Avec caractristiques dpressives,
et 310.1 Modification de la personnalit due la maladie d'Alzheimer, Type agressif).
184
paralysie pseudo- bulbaire, cies troubles de la marche, une exagration des rflexes
osto-tendineux ou la faiblesse musculaire d'une extrmit. Le scanner crbral et la
rsonance magntique nuclaire montrent habituellement des lsions vasculaires multiples du cortex crbral et des structures sous-corticales. On ne porte pas le diagnostic
rie Dmence vasculaire si les symptmes surviennent exclusivement au cours d'un delirium (Critre D). Toutefois, un delirium peut tre surajout une Dmence vasculaire
prexistante, auquel cas c'est le sous-type diagnostique Avec delirium qui doit tre
indiqu.
Sous-types
Selon une convention de la CIM-9-MC, la Dmence vasculaire est le seul type de
clmence qui comporte des sous-types pour indiquer la prsence de symptmes associs significatifs. Les sous-types suivants (chacun possdant son propre code) doivent
tre utiliss pour indiquer la caractristique prdominante du tableau clinique actuel :
Avec delirium Ce sous-type est utilis si un delirium est surajout la dmence.
Ce sous-type est utilis si les ides dlirantes sont la
caractristique prdominante.
Avec humeur dpressive. Ce sous-type est utilis si l'humeur dpressive
(notamment des tableaux cliniques comportant les critres symptomatiques
d'un pisode dpressif majeur) est la caractristique prdominante. On ne fait
pas un diagnostic spar de Trouble de l'humeur d une affection mdicale
gnrale.
Non complique. Ce sous-type est utilis si aucun des symptmes ou syndromes ci-dessus n'est prdominant dans le tableau clinique actuel.
Avec ides dlirantes.
Procdures d'enregistrement
Selon une convention de la CIM-9-MC, seuls les sous-types de la Dmence vasculaire
et de la Dmence de type Alzheimer peuvent tre cods. Pour la Dmence vasculaire,
les codes diagnostiques dpendent des sous-types, eux-mmes dtermins par les
caractristiques prdominantes : F01.x0 [290.41] avec delirium, F01.x1 [290.42] avec
ides dlirantes, F01.x3 [290.43] avec humeur dpressive, E01.x0 [290.40] non
compliqu. La spcification Avec perturbation du comportement n'est pas code et
peut s'appliquer chacun des sous-types ci-dessus (p. ex., F01.x3 [290.43] Dmence
vasculaire, avec humeur dpressive, avec perturbation du comportement). En outre la
maladie crbro-vasculaire (p. ex., 164 [436] accident vasculaire) doit tre code sur
l'Axe III.
N.d.T. : Pour le codage selon la CIM-10, noter galement F05.1 si un delirium est surajout la clmence.
185
Les signes neurologiques habituels (les anomalies des rflexes osto-tendineux, la faiblesse d'une
extrmit, les troubles de la marche) sont discuts dans le paragraphe Caractristiques
diagnostiques . On retrouve souvent une hypertension artrielle ancienne (p. ex., des
anomalies du fond d'oeil, une cardiomgalie), une valvulopathie (p. ex., des bruits du
coeur anormaux) ou une maladie vasculaire extra-crbrale qui peut tre l'origine
d'embols crbraux. Un accident vasculaire unique peut entraner un changement relativement limit de l'tat mental (p. ex., une aphasie la suite d'une lsion
hmisphrique gauche ou un trouble amnsique d l'infarcissement du territoire des
artres crbrales postrieures), mais en gnral il ne provoque pas une Dmence vasculaire. Celle-ci rsulte en principe de la survenue, en gnral des moments diffrents,
de multiples accidents vasculaires.
Examen physique et affections mdicales gnrales associes.
Prvalence
La Dmence vasculaire serait beaucoup moins frquente que la Dmence de type
Alzheimer.
volution
Voir p. 176 une discussion gnrale sur l'volution de la clmence.
Le dbut de la dmence vasculaire est typiquement brutal. Il est suivi d'une volution fluctuante et par paliers, caractrise par des changements rapides du
fonctionnement plutt que par une progression lente. Toutefois, l'volution peut tre
186
trs variable et un dbut insidieux suivi d'un dclin progressif se rencontre galement.
La rpartition des dficits se fait habituellement en secteurs >, selon les zones du
cerveau dtruites. Certaines fonctions cognitives peuvent tre affectes prcocement
alors que d'autres restent peu prs intactes. Un traitement prcoce de l'hypertension
et de la maladie vasculaire peut viter une nouvelle aggravation.
Diagnostic diffrentiel
Voir p. 176 une discussion gnrale sur le diagnostic diffrentiel de la dmence.
187
caractristique prdominante.
F01.x3 [290.43] Avec humeur dpressive : si l'humeur dpressive
(notamment des tableaux cliniques comportant les critres symptomatiques d'un pisode dpressif majeur) est la caractristique prdominante,
on ne fait pas un diagnostic spar de Trouble de l'humeur d une affection mdicale gnrale.
F01.x0 [290.40] Non complique. Ce sous-type est utilis si aucun des
symptmes ou des syndromes ci-dessus ne prdomine dans le tableau
actuel.
Spcifier si : (peut s'appliquer n'importe lequel des sous-types cits ci-
dessus).
188
B12) (Critre C). On ne porte pas le diagnostic (le Dmence due une affection mdicale gnrale si les symptmes surviennent exclusivement au cours d'un delirium
(Critre D). Toutefois, un delirium peut tre surajout une dmence due une affection mdicale gnrale prexistante, auquel cas les deux diagnostics doivent tre ports.
Pour tablir que la dmence est due une affection mdicale gnrale, le clinicien
doit d'abord montrer la prsence d'une affection mdicale gnrale. Ensuite, il doit
prouver qu'il existe une relation tiologique entre la clmence et l'affection mdicale
gnrale par l'intermdiaire d'un mcanisme physiologique, par l'valuation soigneuse
et complte de multiples lments. Bien qu'il n'y ait aucune rgle infaillible pour
dmontrer que la relation entre la dmence et l'affection mdicale gnrale est d'ordre
tiologique, plusieurs points sont prendre en considration. L'existence d'une relation
temporelle entre le dbut ou l'aggravation de l'affection mdicale gnrale et le dbut
ou l'aggravation des dficits cognitifs est prendre en compte. Les donnes de la littrature qui tablissent un lien direct entre l'affection mdicale gnrale en cause et
l'apparition d'une dmence fournissent des arguments importants dans l'valuation
d'une situation particulire. En outre, le clinicien doit estimer que la perturbation ne
peut pas tre attribue une Dmence de type Alzheimer, une Dmence vasculaire, une
Dmence persistante induite par une substance ou un autre trouble mental (p. ex., un
Trouble dpressif majeur). Cette question est expose de faon plus dtaille dans le
chapitre Troubles mentaux dus une affection mdicale gnrale (p. 209). Voir p. 174
une discussion gnrale des caractristiques et des troubles associs la dmence.
Sous-types
La prsence ou l'absence d'une perturbation cliniquement significative du comportement est indique en utilisant l'un des sous-types suivants (chacun possdant son
propre code) :
.10 Sans perturbation du comportement. Ce sous-type est utilis si les
troubles cognitifs ne s'accompagnent d'aucune perturbation cliniquement significative du comportement.
.11 Avec perturbation du comportement. Ce sous-type est utilis si les
troubles cognitifs s'accompagnent dune perturbation cliniquement significative
(p. ex., errance, agitation) du comportement.
Procdures d'enregistrement
Les codes diagnostiques sont tablis selon la prsence d'une perturbation cliniquement
significative du comportement (c.--d. le code diagnostique F02.8 [294.10] s'applique
lorsqu'il n'y a pas de perturbation cliniquement significative du comportement, et
F02.8 [294.11] s'applique lorsqu'une perturbation cliniquement significative du comportement accompagne les dficits cognitifs). Le code ICD-9-MC de la maladie qui est
la cause de la dmence doit galement tre not sur l'Axe III (p. ex., 332.0 maladie de
Parkinson, 331.1 maladie de Pick, 244.9 hypothyrodie). (Voir Annexe G la liste des
codes diagnostiques ICD-9-MC pour les affections mdicales gnrales).
Chez un patient dj atteint d'une dmence, un Delirium d une affection mdicale gnrale surajout doit tre not en codant la fois la clmence et le delirium sur
l'Axe I (p. ex., F02.3 [294.1] Dmence due la maladie de Parkinson et F05.0 [293.0]
Delirium d une encphalopathie hpatique). Ceci est donc diffrent de la Dmence
vasculaire, pour laquelle le sous-type Avec delirium est spcifi.
189
octobre 2900 .
190
191
motricit. Elle frappe galement les cieux sexes et elle est transmise par un seul gne
autosomal dominant qui se trouve sur le bras court du chromosome 4. Le diagnostic
est habituellement port autour de la quarantaine ; cela tant, la maladie peut
commencer beaucoup plus tt, vers 4 ans, dans les formes juvniles ou beaucoup plus
tard, vers 85 ans, dans les formes dbut tardif. Le dbut de la maladie de Huntington
est souvent annonc par des modifications insidieuses du comportement et de la personnalit y compris par de la dpression, de l'irritabilit et de l'anxit. Certains
individus prsentent des mouvements anormaux, qui ressemblent d'abord une agitation motrice avant de devenir des mouvements choro-athtosiques gnraliss
caractristiques. Des difficults du rappel mnsique, des perturbations des fonctions
excutives et du jugement sont frquentes au dbut de l'volution ; le dficit de la
mmoire devient plus svre avec la progression de la maladie. Une dsorganisation
du discours et des caractristiques psychotiques sont parfois observes. Tardivement
clans l'volution de la maladie, l'imagerie crbrale morphologique peut montrer des
ventricules en forme de wagons caractristiques de l'atrophie du striatum. La tomographie mission de positons (PET) peut montrer une hypomtabolisme du striatum
au dbut de la maladie. Dans la descendance d'individus atteints d'une maladie de Huntington, 50 % risquent d'avoir la maladie. Un test gntique dtermine avec une relative
certitude si un sujet risque sera atteint par la maladie ; toutefois, il est prfrable que
ces tests soient rservs des centres expriments clans le conseil gntique et le suivi
de sujets risque pour la maladie de Huntington.
192
193
Diagnostic diffrentiel
Voir p. 176 une discussion gnrale du diagnostic diffrentiel de la dmence.
194
(suite)
195
196
dtaille des caractristiques associes aux Troubles lis l'utilisation d'une substance,
voir p. 221.
Procdures d'enregistrement
Le diagnostic comporte le nom de la substance spcifique (p. ex., l'alcool), prsume
2't l'origine de la clmence. Pour ce qui est du code diagnostique, il faut se rfrer la
liste de classes de substances figurant dans les critres diagnostiques. Il convient d'utiliser le code Autre substance pour les substances qui ne correspondent aucun de
ces codes. En outre, pour les mdicaments prescrits doses thrapeutiques, le nom
du mdicament spcifique peut tre indiqu en utilisant le code E appropri (voir
Annexe G). Lorsque plusieurs substances peuvent tre mises en cause dans le dveloppement d'une dmence persistante, chacune d'entre elles doit tre enregistre
sparment (p. ex., F10.73 [291.2] Dmence persistante induite par l'alcool ; F18.73
[292.821 Dmence persistante induite par un solvant volatil). Si l'on juge qu'une substance est la cause d'une clmence, mais qu'on ignore la nature de la substance ellemme ou de la classe de substance, il faut porter le diagnostic de F19.73 [292.821
Dmence persistante induite par une substance inconnue.
Substances spcifiques
La Dmence persistante induite par une substance peut tre due aux classes de substances suivantes : alcool, solvants volatils ; sdatifs, hypnotiques et anxiolytiques ;
substances autres ou inconnues. Les mdicaments sont notamment les anticonvulsivants et le mthotrexate intrathcal. Les substances toxiques sont le plomb, le mercure,
le monoxyde de carbone, les insecticides organophosphors et les solvants industriels.
Diagnostic diffrentiel
Voir p. 176 une discussion gnrale du diagnostic diffrentiel de la dmence.
197
Procdures d'enregistrement
La clmence due des tiologies multiples F02.8 ne possde pas de code spar et ne
doit pas tre enregistre comme un diagnostic. Par exemple, ce sont la fois les diagnostics de Dmence de type Alzheimer et de Dmence vasculaire qui doivent tre
ports chez un sujet atteint d'une Dmence de type Alzheimer dbut tardif, non
complique, dont le dficit cognitif s'aggrave de faon significative au fur et mesure
198
de la survenue d'accidents vasculaires crbraux multiples. Dans cet exemple, le clinicien doit noter la fois 294.10 Dmence de type Alzheimer, A dbut tardif, Sans
perturbation du comportement, et 290.40, Dmence vasculaire, Non complique, sur
l'Axe 1, et 331.0 maladie d'Alzheimer et 436 Accident vasculaire crbral sur l'Axe
Troubles amnsiques
effets persistants d'une substance (c..d. une substance donnant lieu abus, un mdicament, une substance toxique). Les troubles de cette section ont en commun une
altration de la mmoire, mais ils se diffrencient par leur tiologie. Les caractristiques
diagnostiques dcrites ci-aprs se rapportent au Trouble amnsique d une affection
mdicale gnrale (p. ex., un traumatisme, une carence vitaminique) et au Trouble
amnsique persistant induit par une substance (incluant les effets secondaires des mdicaments). En outre, le Trouble amnsique non spcifi s'applique aux cas o le clinicien
est dans l'impossibilit de dterminer une tiologie spcifique la perturbation de la
mmoire. Le texte et les critres diagnostiques concernant les Troubles dissociatifs qui
comportent une perte de mmoire ne figurent pas dans ce chapitre mais dans celui
des Troubles dissociatifs (voir p. 599).
Caractristiques diagnostiques
Les individus souffrant d'un trouble amnsique ont une altration de leur capacit
apprendre des informations nouvelles ou se rappeler des informations apprises antrieurement ou des vnements passs (Critre A). La perturbation de la mmoire doit
tre suffisamment grave pour entraner une altration marque du fonctionnement
social ou professionnel et doit reprsenter un dclin significatif par rapport au niveau
de fonctionnement antrieur (Critre B). La perturbation de la mmoire ne survient pas
exclusivement au cours de l'volution d'un delirium ou d'une clmence (Critre C). La
capacit apprendre et se rappeler des informations nouvelles est toujours atteinte
dans un trouble amnsique alors que les difficults se souvenir d'informations
apprises antrieurement sont plus variables selon la localisation et la gravit de la lsion
crbrale. Le dficit mnsique apparat surtout dans les tches de rappel spontan ; il
peut tre vident galement lorsque les stimulus ne doivent tre rappels qu'aprs un
certain dlai. Selon la zone crbrale touche, le dficit peut affecter principalement
les stimulus verbaux ou visuels. Dans certaines formes de trouble amnsique, les sujets
peuvent se souvenir d'lments du pass trs lointain mieux que d'vnements plus
rcents (p. ex., une personne peut avoir un souvenir vivant et dtaill d'un sjour
l' hpital ayant eu lieu dix ans auparavant mais n'avoir aucune ide qu'elle se trouve
actuellement l'hpital).
Le diagnostic ne doit pas tre port si l'altration de la mmoire survient exclusivement au cours d'un delirium (c.--d. seulement dans le contexte particulier d'une
rduction de la capacit maintenir et dplacer son attention). Typiquement, la capacit rpter immdiatement une srie squentielle d'lments d'information (p. ex.,
la mmoire de chiffres) n'est pas altre dans un trouble amnsique. Au contraire, une
altration de ce type suggre l'existence d'un trouble attentionnel qui peut orienter
plutt vers un delirium. 11 ne faut pas non plus porter le diagnostic s'il existe d'autres
dficits cognitifs (p. ex., aphasie, apraxie, agnosie, perturbation des fonctions excutives), qui sont caractristiques d'une dmence. Le trouble amnsique peut provoquer
une altration majeure du fonctionnement social et professionnel qui, l'extrme,
ncessite une surveillance quotidienne pour assurer une alimentation et des soins
appropris.
200
volution
L'ge de dbut et l'volution des troubles amnsiques est assez variable selon le processus pathologique primaire en cause. Les troubles amnsiques dus des
traumatismes crniens, des accidents vasculaires crbraux ou d'autres affections
crbro-vasculaires, ou certains types spcifiques d'intoxication ou d'exposition des
produits neurotoxiques (p. ex., l'empoisonnement par le monoxyde de carbone)
comportent plutt des dbuts aigus. D'autres situations, comme l'abus prolong de
substance, l'exposition chronique des produits neurotoxiques, une carence nutritionnelle prolonge conduisent plutt des troubles amnsiques dbut insidieux.
L'amnsie transitoire de cause crbro-vasculaire peut tre rcurrente, les pisodes
durant entre quelques heures et quelques jours. La dure des Troubles amnsiques dus
Diagnostic diffrentiel
L'altration de la mmoire est aussi une caractristique du delirium et de la dmence.
Dans le delirium, les troubles de la mmoire sont associs une perturbation de la conscience, avec une diminution de la capacit diriger, focaliser, soutenir ou dplacer
l'attention. Dans la dmence, l'altration de la mmoire est accompagne de dficits
cognitifs multiples (c.--d. aphasie, apraxie, agnosie, ou perturbation des fonctions excutives) qui aboutissent une altration cliniquement significative du fonctionnement.
Il faut distinguer le trouble amnsique de l' Amnsie dissociative et de l'Amnsie
observe dans les autres troubles dissociatifs (par exemple le Trouble dissociatif
de l'identit). Par dfinition, un trouble amnsique est d aux effets physiologiques
directs d'une affection mdicale gnrale ou de l'utilisation d'une substance. De plus
l'amnsie des Troubles dissociatifs ne comporte pas en principe de dficit dans
l'apprentissage ou le rappel d'informations nouvelles ; les individus prsentent plutt
une incapacit limite au rappel de certains souvenirs habituellement traumatiques ou
stressants.
Lorsque les perturbations mnsiques (par exemple des trous de mmoire) surviennent seulement au cours de l'intoxication ou du sevrage d'une drogue, il faut porter le
diagnostic d'Intoxication par une substance ou de Sevrage d'une substance et
ne pas porter de diagnostic spar de trouble amnsique. Lorsque les perturbations
mnsiques sont dues l'utilisation de mdicaments on peut noter : Effets secondaires
non spcifis d'un mdicament (p. 847), le mdicament tant indiqu par l'utilisation
du code E appropri (voir Annexe G).
L'tiologie prsume du trouble amnsique dtermine le diagnostic (le texte et les
critres correspondant chacun des diagnostics de trouble amnsique sont prsents
sparment plus loin dans ce chapitre). Si l'on estime que la perturbation mnsique
est une consquence des effets physiologiques directs d'une affection mdicale gnrale (dont le traumatisme crnien), il faut porter le diagnostic de Trouble amnsique
d une affection mdicale gnrale. Si la perturbation mnsique est la consquence des effets persistants d'une substance (c.--d. une substance donnant lieu
abus, un mdicament, une substance toxique), il faut porter le diagnostic de Trouble
amnsique persistant induit par une substance. Lorsque une substance (p. ex., l'alcool)
et une affection mdicale gnrale (p. ex., un traumatisme crnien) ont jou toutes les
deux un rle tiologique dans le dveloppement de la perturbation mnsique, il faut
porter les deux diagnostics. S'il n'est pas possible de mettre en vidence une tiologie
spcifique (c.--cl. une tiologie dissociative, un trouble induit par une substance, ou
un trouble d une affection mdicale gnrale), il convient de diagnostiquer un
Trouble amnsique non spcifi.
202
203
Les individus souffrant d'un Trouble amnsique d une affection mdicale gnrale prsentent souvent d'autres caractristiques de la maladie systmique ou crbrale
primaire qui est l'origine de l'altration de la mmoire. Toutefois, les anomalies de
l'tat mental peuvent constituer les seules manifestations cliniques. Le scanner et l'imagerie par rsonance magntique ne montrent aucune caractristique spcifique ou
ayant une valeur diagnostique. Nanmoins, les lsions des structures mdianes du lobe
temporal sont frquentes et peuvent se traduire par une dilatation du troisime ventricule ou des cornes temporales ou bien par une atrophie structurale l'IRM.
Spcifications
On peut utiliser les spcifications suivantes pour indiquer la dure de la perturbation.
Transitoire. Cette spcification s'applique des dures du trouble amnsique
habituellement de quelques heures quelques jours, infrieures en tout cas
un mois. Lorsque le diagnostic est port au cours du premier mois, sans attendre
la gurison, on peut ajouter le terme provisoire . L'amnsie globale
transitoire est une forme particulire de trouble amnsique caractrise par
une incapacit totale et transitoire apprendre des informations nouvelles et
une incapacit variable se rappeler d'vnements survenus juste avant ou bien
au moment de l'affection crbro-vasculaire qui en est la cause.
Chronique. Cette spcification s'applique des perturbations qui durent plus
d'un mois.
Procdures d'enregistrement
Pour coder le diagnostic de Trouble amnsique d une affection mdicale gnrale,
le clinicien doit noter l'affection mdicale gnrale qui a t identifie comme tant la
cause de la perturbation sur l'Axe I (p. ex., F04 [294.0] Trouble amnsique d un accident vasculaire crbral). Le code CIM-9-MC de l'affection mdicale gnrale doit aussi
tre not sur l'Axe III (p. ex., 436 Accident vasculaire crbral). (Voir Annexe G une liste
des codes diagnostiques CIM-9-MC pour les affections mdicales gnrales.)
204
Diagnostic diffrentiel
Voir p. 201 une discussion du diagnostic diffrentiel des troubles amnsiques.
Note de codage : Noter le nom de l'affection mdicale gnrale sur l'Axe I, p. ex.,
F04 [294.0] Trouble amnsique d un traumatisme crnien; mentionnez galement
l'affection mdicale gnrale sur l'Axe III (voir Annexe G pour les codes).
205
substance toxique) (Critre D). Ce trouble est dnomm persistant ,> parce que la perturbation de la mmoire persiste bien au-del de la priode d'Intoxication ou de
Sevrage.
Les caractristiques associes du Trouble amnsique persistant induit par une substance sont celles des troubles amnsiques en gnral (voir p. 200). La plupart des sujets
atteints, mme s'ils peuvent tre actuellement abstinents, ont rempli dans le pass les
critres diagnostiques de Dpendance une substance par une utilisation intense et
prolonge de cette substance. Ces troubles persistant longtemps aprs l'arrt de l'utilisation de la substance, la recherche de la substance dans le sang ou les urines peut
tre ngative. Le trouble commence rarement avant l'ge de 20 ans. L'altration du fonctionnement qui en rsulte peut rester stable ou s'aggraver, mme si l'utilisation de la
substance cesse. Pour une discussion plus dtaille des caractristiques associes aux
Troubles lis l'utilisation d'une substance, voir p. 221.
Procdures d'enregistrement
Le diagnostic comporte le nom de la substance spcifique (p. ex., alcool, secobarbital)
prsume l'origine de la perturbation de la mmoire. Pour ce qui est du code diagnostique, il faut se rfrer la liste des classes de substances figurant dans les critres
diagnostiques. Il convient d'utiliser le code Autres substances pour les substances
auxquelles aucun des codes ne correspond. En outre, pour les mdicaments prescrits
doses thrapeutiques, le nom du mdicament spcifique peut tre indiqu en utilisant
le code E appropri (voir Annexe G). Lorsqu'il y a plusieurs substances qui peuvent
tre mises en cause dans le dveloppement de la perturbation mnsique, chacune
d'entre elles doit tre enregistre sparment (p. ex., F10.6 [291.1] Trouble amnsique
persistant induit par l'alcool ; F13.6 [292.83] Trouble amnsique persistant induit par
le secobarbital). Si l'on juge qu'une substance est la cause du trouble amnsique, mais
qu'on ignore la nature de la substance elle-mme ou de la classe de substances, il faut
porter le diagnostic de F19.6 [292.83] Trouble amnsique persistant induit par une
substance inconnue.
Substances spcifiques
Le Trouble amnsique persistant induit par une substance peut tre d aux classes de
substances suivantes : alcool, sdatifs, hypnotiques et anxiolytiques ; substances autres
ou inconnues.
Le Trouble amnsique persistant induit par l'alcool est d, semble-t-il, la dficience vitaminique lie l'ingestion massive et prolonge d'alcool. Parmi les
caractristiques associes, on peut observer des perturbations neurologiques comme
une neuropathie priphrique, une ataxie crbelleuse et une myopathie. Le Trouble
amnsique persistant induit par l'alcool d une dficience en thiamine (syndrome de
Korsakoff) succde souvent un pisode aigu d'encphalopathie de Wernicke, affection
neurologique se manifestant par une confusion, une ataxie, des anomalies des mouvements oculaires (paralysie oculomotrice, nystagmus) et d'autres signes neurologiques.
Petit petit ces manifestations disparaissent mais il reste une altration majeure de la
mmoire. Le traitement prcoce de l'encphalopathie de Wernicke par de fortes doses
de thiamine peut prvenir l'apparition du trouble amnsique persistant induit par
l'alcool. Bien que l'ge ne soit pas un facteur tiologique spcifique dans cette affection,
206
les individus chez lesquels apparat un Trouble amnsique persistant induit par l'alcool
ont en gnral des antcdents de consommation massive d'alcool pendant de nombreuses annes, et ils ont le plus souvent dpass l'ge de 40 ans. Bien que le mode
de dbut typique soit brutal, chez certains sujets des dficits provoqus par des agressions toxiques et des carences nutritionnelles rptes s'installent insidieusement sur
une priode de plusieurs annes, avant qu'un dernier pisode survienne, responsable
d'une altration du fonctionnement beaucoup plus importante, lie apparemment la
carence thiaminique. Une fois install, le Trouble amnsique persistant induit par
l'alcool dure en gnral indfiniment, bien que l'on puisse observer une lgre amlioration avec le temps et, dans une minorit des cas, une rmission. Le handicap est
habituellement trs svre et peut ncessiter une prise en charge et une surveillance
tout au long de la vie. Le Trouble amnsique persistant induit par les sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques peut survenir aprs une utilisation massive et prolonge de
substances de cette classe. L'volution est variable, et la diffrence du Trouble amnsique persistant induit par l'alcool, une gurison complte est possible. Les
mdicaments pouvant provoquer des troubles amnsiques sont notamment les anticonvulsivants et le mthotrexate intrathcal. Les produits toxiques pouvant entraner
des symptmes d'amnsie sont notamment le plomb, le mercure, le monoxyde de carbone, les insecticides organophosphors et les solvants industriels.
Diagnostic
diffrentiel
Voir p. 201 une discussion gnrale du diagnostic diffrentiel des troubles amnsiques.
(suite)
207
spcifique] :
(F10.6 1291.1] Alcool ; F13.6 [292.83] Sdatifs, hypnotiques ou
anxiolytiques ; F19.6 [292.83] Substance autre (ou inconnue)
aprs se trouvent dans les sections du manuel en rapport avec la phnomnologie prsente. Le manuel a t conu de cette faon pour que, lors du diagnostic diffrentiel,
l'attention du clinicien soit attire par ces troubles.
F05.0 [293.0]
F02.8
F04
Dysfonction sexuelle due une affection mdicale gnrale (Voir p. 648 pour les critres diagnostiques).
Caractristiques diagnostiques
Pour chaque trouble mental d une affection mdicale gnrale, on retrouve les trois
critres suivants :
B. Mise en vidence, d'aprs l'histoire de la maladie, l'examen physique
ou les examens complmentaires que la perturbation est une consquence physiologique directe d'une affection mdicale gnrale.
L'application de ce critre requiert deux jugements indpendants : qu'une affection
mdicale gnrale soit prsente (mise en vidence par l'histoire de la maladie, l'examen
physique ou les examens complmentaires) et que la perturbation (p. ex., des symptmes thymiques, psychotiques ou anxieux) soit tiologiquement lie, par un
mcanisme physiologique, l'affection mdicale gnrale. On doit pouvoir dterminer
si oui ou non la perturbation est ou n'est pas due aux effets physiologiques directs
d'une affection mdicale gnrale qui peut souvent prendre l'allure d'une fausse dichotomie, savoir que l'affection mdicale gnrale peut contribuer pour une part
seulement mais non en totalit l'tiologie de la perturbation. Dans tous les cas, bien
qu'il n'existe pas de directives infaillibles pour dcider du lien tiologique entre la perturbation et l'affection mdicale gnrale, certains lments peuvent orienter la prise
de dcision. Un lment est la notion d'une relation temporelle entre la survenue, l'exacerbation ou la rmission de l'affection mdicale gnrale et celles du trouble mental
(p. ex., des symptmes anxieux survenant chez un individu prsentant un adnome
parathyrodien qui disparaissent aprs qu'une rsection chirurgicale ait rtabli la calcmie des valeurs normales). Bien que des arguments en faveur d'une troite relation
211
temporelle soient trs souvent utiles pour se faire une opinion de l'tiologie, il v a de
nombreuses exceptions. Par exemple le Trouble psychotique d l'pilepsie peut apparatre de nombreuses annes aprs la survenue de l'pilepsie. Ou bien des symptmes
ou des signes cliniques d'un trouble mental peuvent tre parmi les premires manifestations d'une maladie gnrale ou crbrale en apparaissant des mois ou plus avant
l'identification (lu processus pathologique sous-jacent (p. ex., l'humeur dpressive prcdant les mouvements choriformes de la maladie (le Huntington). De plus, un trouble
mental d une affection mdicale gnrale peut tre sensible un traitement symptomatique mme si l'affection mdicale gnrale reste inchange. Un traitement centr
sur l'affection mdicale gnrale, qui rduit les symptmes de celle-ci en mme temps
que ceux de la perturbation mentale, peut apporter des arguments dcisifs en faveur
d'une relation de causalit.
Un autre lment important est la prsence de caractristiques atypiques d'un
Trouble mental primaire. L'exemple le plus courant concerne l'volution ou l'ge de
survenue (p. ex., l'apparition de symptmes de type schizophrnique pour la premire
fois l'ge de 75 ans). On peut rencontrer des caractristiques associes inhabituelles
(p. ex., des hallucinations visuelles ou tactiles au cours d'un pisode de type dpression
majeure), ou des caractristiques diagnostiques d'une svrit disproportionne
compte tenu de la prsentation clinique gnrale (p. ex., une perte de poids de 25 kg
chez un individu prsentant des symptmes dpressifs lgers doit faire suggrer la prsence d'une affection mdicale gnrale sous-jacente). Le clinicien doit tre
particulirement attentif la prsence de dficits cognitifs significatifs et sans commune
mesure avec ceux typiquement rencontrs dans le trouble mental primaire.
Des descriptions clans la littrature en faveur d'une association bien tablie ou frquemment rencontre entre une affection mdicale gnrale et la phnomnologie
d'un trouble mental spcifique peuvent tre utiles pour l'valuation d'un cas particulier.
De telles tudes peuvent apporter des arguments en faveur d'un lien tiologique probable entre les symptmes psychiques et l'affection mdicale gnrale (p. ex., une
lsion localise ou un mcanisme physiopathologique susceptible d'affecter le fonctionnement crbral) et en faveur d'un taux de prvalence lev de symptmes psychiques
(c.--d., au dessus du taux de base d'une population contrle approprie) chez les individus prsentant cette affection mdicale gnrale. Bien que ce type d'argument
suggre un lien causal ventuel entre un trouble mental et une affection mdicale gnrale particulire, il est insuffisant pour prendre une dcision dans un cas individuel,
parce que les recherches cliniques refltent des moyennes estimes partir de groupes
d'individus, alors que le clinicien cherche prendre une dcision qui concerne un seul
individu. Le texte accompagnant la description de chaque Trouble mental spcifique
d une affection mdicale gnrale comprend une liste de certaines affections mdicales pouvant tre associs, d'aprs la littrature, au Trouble.
C. La perturbation n'est pas mieux explique par un autre trouble mental
rale peut exacerber les symptmes ou compliquer le traitement d'un trouble mental,
les deux peuvent tre lis sans intervention d'un mcanisme physiologique direct ; ou
leur coexistence peut tre fortuite. Par exemple, lorsque des symptmes dpressifs sont
dclenchs par le stress psychosocial que constitue une affection mdicale gnrale
plutt que par ses effets physiologiques directs, le diagnostic doit tre Trouble dpressif
majeur ou Trouble de l'adaptation avec humeur dpressive. Chez un individu prsentant des symptmes dpressifs concomitants d'une affection mdicale gnrale, la mise
en vidence de nombreux pisodes dpressifs majeurs antrieurs ou d'antcdents
familiaux de dpression doivent faire suggrer un diagnostic de Trouble dpressif
majeur plutt que celui de Trouble de l'humeur d une affection mdicale gnrale.
Enfin, le clinicien doit galement vrifier si les symptmes psychiques sont dus une
substance donnant lieu abus, un mdicament ou l'exposition une substance toxique
(voir p. 241 pour des directives). Cela est particulirement important car beaucoup
d'individus prsentant une affection mdicale gnrale prennent des mdicaments susceptibles de provoquer un Trouble mental induit par une substance.
D. La perturbation ne survient pas exclusivement au cours d'un delirium
Si les symptmes (p. ex., psychotiques, thymiques, anxieux) surviennent exclusivement pendant des priodes de delirium, ils sont considrs comme des caractristiques
associes au delirium et ne justifient pas un diagnostic distinct. Ces affections (p. ex.,
Trouble de l'humeur d une affection mdicale gnrale) ne peuvent tre diagnostiques sparment que si elles surviennent en dehors d'un delirium.
Procdures d'enregistrement
Pour enregistrer le diagnostic de Trouble mental d une affection mdicale gnrale,
le clinicien doit indiquer sur l'Axe I la fois le type de perturbation mentale et l'affection
mdicale gnrale causale (p. ex., F06.32 [293.831 Trouble de l'humeur d une hypothyrodie, avec des caractristiques dpressives). Par ailleurs, le code CIM- 10 [CIM-9MC1 pour l'affection mdicale gnrale doit tre enregistr sur l'Axe III (p. ex., E03.9
1244.91 hypothyrodie). Quand le clinicien estime que les symptmes psychiques ne
sont pas dus aux effets physiologiques directs de l'affection mdicale gnrale, le
trouble mental primaire doit tre enregistr sur l'Axe I et l'affection mdicale gnrale
sur l'Axe III. (Voir l'annexe G pour une slection des codes diagnostiques CIM-9-MC
des affections mdicales gnrales.)
Diagnostic diffrentiel
Un Trouble mental d une affection mdicale gnrale se distingue d'un trouble
mental primaire par les critres prsents plus haut sous Caractristiques diagnostiques . Lorsque les symptmes d'un trouble mental et ceux d'une affection mdicale
gnrale coexistent, il est particulirement important de dterminer s'il existe une relation tiologique entre les deux et si cette relation implique un lien physiologique direct
(dans ce cas, on doit faire un diagnostic de Trouble mental d une affection mdicale
gnrale) ou un autre mcanisme (dans ce cas, on doit faire un diagnostic de trouble
mental primaire). Dans certains cas, le dveloppement d'une affection mdicale gnrale ou la prsence d'une incapacit associe peut prcipiter ou exacerber un trouble
213
mental, sans que cela n'implique un mcanisme physiologique connu (p. ex., l'incapacit associe une ostoarthrite peut jouer un rle dans l'apparition de symptmes
dpressifs ou d'un pisode dpressif majeur sans qu'il y ait de mcanisme physiologique connu sous-tendant une relation tiologique entre l'arthrite et les symptmes
dpressifs). Dans cette situation, le trouble mental primaire (c.-a-d., Trouble de l'adaptation ou Trouble dpressif majeur) doit tre not sur l'Axe I et l'affection mdicale
gnrale (c.--d., l'ostoarthrite) sur l'Axe III.
Un Trouble mental d une affection mdicale gnrale doit aussi tre distingu
d'un Trouble induit par une substance. S'il y a des lments en faveur d'une utilisation
rcente ou prolonge d'une substance (y compris les mdicaments ayant des effets psvchoactifs), d'un sevrage une substance, ou d'une exposition une substance toxique,
un diagnostic de Trouble induit par une substance doit tre considr. H peut tre utile
de faire un dpistage urinaire ou sanguin ou un autre examen complmentaire appropri. Les symptmes survenant pendant ou juste aprs (c.--d., dans les 4 semaines)
une intoxication significative ou un sevrage une substance ou un mdicament
peuvent tre particulirement indicatifs d'un Trouble induit par une substance, et ceci
en fonction du type ou de la quantit de substance ou de sa dure d'utilisation.
Un delirium, une dmence, des symptmes psychotiques, thymiques, anxieux ou
en rapport avec le sommeil ainsi qu'un dysfonctionnement sexuel peuvent tre dus aux
effets combins d'une affection mdicale gnrale et de l'utilisation d'une substance (y
compris certains mdicaments). Dans ces situations les deux diagnostics doivent tre
poss (p. ex., Trouble de l'humeur d une affection mdicale gnrale et Trouble de
l' humeur induit par une substance). S'il n'est pas possible de prciser si les symptmes
psychiques sont causs par une substance ou une affection mdicale gnrale on doit
utiliser la catgorie non spcifie (voir ci-aprs).
La prsentation clinique d'un Trouble mental d une affection mdicale gnrale
comprend souvent un mlange de symptmes (p. ex., thymiques et anxieux). Dans ce
cas, il est prfrable, en gnral, d'attribuer un seul diagnostic en fonction du symptme
prdominant. Dans certaines situations il est impossible de dterminer si les symptmes
psychiques sont primaires, dus une affection mdicale gnrale ou induits par une
substance. Dans ce cas, on doit utiliser la catgorie non spcifie.
la catatonie est mieux explique par un autre trouble mental (pex., pisode maniaque)
(Critre C) ou si elle survient exclusivement au cours d'un delirium (Critre D).
L'immobilit peut se manifester par de la catalepsie (flexibilit cireuse) ou de la stupeur. L'activit motrice excessive est apparemment strile et non influence par des
stimulations extrieures. Un ngativisme extrme se manifestant par une rsistance
tout ordre et le maintien d'une position rigide s'opposant aux tentatives destines la
modifier peuvent tre retrouves. Les particularits des mouvements volontaires se
manifestent par le maintien volontaire d'une position inapproprie ou bizarre ou des
grimaces manifestes. L'cholalie est la rptition apparemment dnue de sens, la
manire d'un perroquet, de mots ou de phrases venant d'tre prononcs par une autre
personne.
Procdures d'enregistrement
Pour enregistrer le diagnostic de Trouble catatonique d une affection mdicale gnrale, le clinicien doit indiquer sur l'Axe I la fois l'aspect phnomnologique propre
la perturbation et l'affection mdicale gnrale identifie comme tant responsable de
la perturbation (p. ex., F06.1 [293.89] Trouble catatonique d une tumeur crbrale
maligne). Le code CIM-10 [CIM-9-MC] pour l'affection mdicale gnrale (p. ex., C71.9
[191.9] tumeur crbrale maligne) doit par ailleurs tre enregistre sur l'Axe III. (Voir
l'annexe G pour une slection des codes diagnostiques CIM-9-MC des affections mdicales gnrales.)
Diagnostic diffrentiel
On ne porte pas un diagnostic distinct de Trouble catatonique d une affection mdicale gnrale si la catatonie survient exclusivement au cours d'un delirium. Si l'individu
prend des neuroleptiques, un diagnostic de Trouble des mouvements induit par une
substance doit tre considr (p. ex., une posture anormale peut tre due une dystonie aigu induite par un neuroleptique). Les symptmes catatoniques peuvent aussi
faire partie d'une Schizophrnie ou d'un Trouble de l'humeur. La Schizophrnie, type
catatonique, se distingue par l'absence d'arguments en faveur d'une affection mdicale
gnrale tiologiquement lie la catatonie, et par la prsence d'autres symptmes
caractristiques de la schizophrnie (p. ex., ides dlirantes, hallucinations, relchement des associations, symptmes ngatifs). De mme, un Trouble de l'humeur avec
caractristiques catatoniques se diffrencie par l'absence d'arguments en faveur d'une
affection mdicale gnrale tiologiquement lie la catatonie et par la prsence de
symptmes rpondant aux critres d'pisode dpressif majeur ou maniaque.
215
Note de codage :
Sous-types
La particularit de la modification de la personnalit peut tre spcifie en indiquant
quelle prsentation symptomatologique prdomine le tableau clinique
Type labile. Ce sous-type est utilis si la caractristique prdominante est une
labilit affective.
Type dsinhib. Ce sous-type est utilis si la caractristique prdominante est
217
Procdures d'enregistrement
Pour enregistrer le diagnostic de Modification de la personnalit due une affection
mdicale gnrale, le clinicien doit indiquer sur l'Axe I la fois l'aspect phnomnologique propre la perturbation, y compris le sous-type appropri, et l'affection mdicale
gnrale juge responsable de la perturbation (p. ex., F07.0 [310.1] Modification de la
personnalit cause par un lupus rythmateux dissmin, type paranoaque). Le code
CIM-9-MC pour l'affection mdicale gnrale (p. ex., M32.1 [710.0] lupus rythmateux
dissmin) doit par ailleurs tre enregistr sur l'Axe fil. (Voir l'annexe G pour une slection des codes diagnostiques CIM-9-MC des affections mdicales gnrales.)
Diagnostic diffrentiel
Les affections mdicales gnrales chroniques provoquant (les douleurs et une
incapacit peuvent aussi tre associes des modifications de la personnalit. On ne
porte le diagnostic de Modification de la personnalit due une affection mdicale
gnrale que si un mcanisme physiopathologique direct peut tre tabli. Ce diagnostic
ne peut tre port si la modification est due un ajustement comportemental ou psychologique en rponse une affection mdicale gnrale (p. ex. des comportements
de dpendance peuvent rsulter d'un besoin d'assistance aprs un traumatisme crnien
svre, une maladie cardiovasculaire ou une dmence). Une modification de la personnalit est une caractristique frquemment associe au delirium ou la dmence.
On ne porte pas un diagnostic distinct de Modification de la personnalit due une
affection mdicale gnrale si le changement survient exclusivement au cours d'un
delirium. Toutefois, le diagnostic de Modification de la personnalit due une affection mdicale gnrale peut tre port en plus du diagnostic de dmence si la
modification de la personnalit occupe une place prpondrante dans la prsentation
clinique. De plus, on ne porte pas le diagnostic de Modification de la personnalit due
une affection mdicale gnrale si la perturbation est mieux explique par un autre
Trouble mental d une affection mdicale gnrale (p. ex Trouble de
l' humeur cli une tumeur crbrale, avec caractristiques dpressives).
Des modifications de la personnalit peuvent aussi survenir dans le contexte d'une
Dpendance une substance, particulirement si la dpendance est de longue
dure. Le clinicien doit soigneusement s'enqurir de la nature et de l'importance de
l' utilisation de la substance. Si le clinicien souhaite indiquer une relation tiologique
entre le changement de la personnalit et l'utilisation d'une substance, la catgorie non
spcifie concernant la substance spcifique peut tre utilise (p. ex., Trouble li l'utilisation de cocane, non spcifi).
Des changements marqus de la personnalit peuvent aussi tre une caractristique associe un autre trouble mental (p. ex., Schizophrnie, Trouble dlirant,
Trouble de l'humeur, Trouble des impulsions non spcifi, Trouble panique). Toutefois, dans ces affections, aucun facteur physiologique spcifique n'est jug
tiologiquement li a la modification de la personnalit. Les deux conditions distinguant
une Modification de la personnalit cause par une affection mdicale gnrale d'un
Trouble de la personnalit sont un changement cliniquement significatif par rapport
aux modes antrieurs de fonctionnement de la personnalit et la prsence d'une affection mdicale gnrale spcifique et causale.
219
types ci-dessus.
caractristique.
F07.0 j301.1 Modification de la personnalit lie une pilepsie temporale ; enregistrer galement l'affection mdicale gnrale sur l'Axe 111 (voir l'annexe G pour les
codes).
Troubles lis
une substance
es troubles lis une substance incluent des troubles lis la prise d'une
substance donnant lieu abus (y compris l'alcool), aux effets secondaires d'une
mdication, ou l'exposition un toxique. Dans ce manuel, le terme substance peut
renvoyer une substance donnant lieu abus, une mdication ou un toxique. Les substances discutes dans cette section sont regroupes en 11 classes : alcool ;
amphtamine ou sympathomimtiques d'action similaire ; cafine ; cannabis ; cocane ;
hallucinognes ; solvants volatils ; nicotine ; opiacs ; phencyclidine (PCP) ou arylcyclohexylamines d'action similaire ; et sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques. Bien que ces
11 classes apparaissent par ordre alphabtique, les classes suivantes partagent certaines
caractristiques : alcool, sdatifs, hypnotiques et anxiolytiques ; et cocane et amphtamines ou sympathomimtiques d'action similaire. Sont aussi inclus dans cette section,
la Dpendance plusieurs substances, et les Troubles lis d'autres substances ou
des substances inconnues (ce qui inclut la plupart des troubles lis des mdications
ou des toxiques).
Beaucoup de mdications, qu'elles soient prescrites ou vendues sans ordonnance,
peuvent aussi causer un Trouble li une substance. Les symptmes surviennent gnralement aprs la prise d'une dose leve et disparaissent en gnral quand la dose est
diminue ou la mdication arrte. Cependant, il peut y avoir, parfois, des ractions
idiosyncrasiques une dose unique. Les mdications qui peuvent causer un Trouble
li une substance, comprennent sans que cela soit limitatif, les analgsiques et anesthsiques, les anticholinergiques , les anticonvulsivants , les antihistaminiques, les
antihypertenseurs et les autres mdications cardio-vasculaires, les antimicrobiens , les
antiparkinsoniens , les chimiothrapies, les corticostrodes, les mdications gastrointestinales, les relaxants musculaires, les anti-inflammatoires non strodiens , d'autres
mdications vendues sans ordonnance, les antidpresseurs, et le disulfirame.
L'exposition une vaste gamme d'autres substances chimiques peut aussi conduire
au dveloppement d'un Trouble li une substance. Les substances toxiques qui
peuvent causer des Troubles lis une substance comprennent, sans que ce soit limitatif, les mtaux lourds (c.--d. plomb ou aluminium), les dratisants qui contiennent
de la strychnine, les pesticides qui contiennent de la nicotine ou des inhibiteurs de
l'actylcholinestrase , les gaz neurotoxiques , l'thylne glycol (antigel), l'oxyde de carbone, et le gaz carbonique. Les substances volatiles (par ex., essence, peinture) sont
classes sous solvants volatils (voir p. 300) si elles sont utilises en vue d'une
intoxication ; elles sont considres comme des toxiques , si l'exposition est accidentelle ou survient lors d'un empoisonnement volontaire. Des altrations cognitives ou
222
thymiques sont les symptmes les plus habituellement lis l'utilisation de substances
toxiques, bien qu'anxit, hallucinations, ides dlirantes, ou convulsions puissent aussi
en rsulter. Les symptmes disparaissent gnralement quand le sujet n'est plus expos
la substance, mais la rsolution des symptmes peut prendre des semaines ou des
mois et ncessiter un traitement.
Les Troubles lis a une substance sont diviss en deux groupes : Troubles lis
l' utilisation d'une substance (Dpendance une substance, Abus d'une substance) et
les Troubles induits par une substance (Intoxication par une substance, Sevrage d'une
substance, Delirium induit par une substance, Dmence persistante induite par une
substance, Trouble amnsique persistant induit par une substance, Trouble psychotique
induit par une substance, Trouble de l'humeur induit par une substance, Trouble
anxieux induit par une substance, Dysfonction sexuelle induite par une substance, et
Trouble du sommeil induit par une substance). La section commence par le texte et
les critres concernant la Dpendance, l'Abus, l'Intoxication et le Sevrage, qui peuvent
s'appliquer quelle que soit la catgorie de substances. Elle se poursuit par ries commentaires gnraux concernant les caractristiques associes ; caractristiques lies
la culture, l'ge et au sexe ; volution ; dficiences et complications ; aspects
familiaux ; diagnostic diffrentiel ; et procdures d'enregistrement qui s'appliquent
toutes les catgories de substances. Le reste de cette section est organis par classes
de substances et dcrit les aspects spcifiques de la Dpendance, de l'Abus, de l'Intoxication et du Sevrage pour chacune des 11 classes de substances. Il faut noter que la
section Prvalence de chacun des textes consacrs une substance spcifique comporte
des donnes pidmiologiques concernant le taux d'usage de la substance dans diffrentes classes d'ge ainsi que la prvalence de la Dpendance et de l'Abus sur la vie
entire et sur une anne. Pour faciliter le diagnostic diffrentiel, le texte et les critres
pour les autres Troubles induits par une substance sont inclus dans la section de ce
manuel avec les troubles dont ils partagent la prsentation clinique (p. ex., le Trouble
de l'humeur induit par une substance est clans la section Troubles de l'humeur). Les
diagnostics associs chaque groupe spcifique de substances sont donns dans le
Tableau 1.
Tableau 1 :
Dpendance
Abus
Intoxication
Sevrage
Delirium
par
intoxication
Delirium
du
sevrage
Dmence
amnsique
Troubles
psychotiques
Troubles
de
l'humeur
Troubles
anxieux
Dysfoncfions
sexuelles
Troubles
du
sommeil
Alcool
US
1'S
I,'S
15
Amphtamines
IS
15
Trouble
Cannabis
Cocane
h allucinognes
Nicotine
Opiaces
Phen,yclidine
Sciatik,
hypnotiques ou
anxit /IN tiques
Solvants volatil,
Plusieurs
substances
Autre
Cafine
IS
Is
1*
is
15
X
X
1 S
1S
1<S
1, S
I ti
1:5
1. 5
224
quel cas, certains symptmes ne s'appliquent pas (p. ex., des symptmes de sevrage
ne sont pas spcifis pour la Dpendance aux hallucinognes). Bien qu'il ne soit pas
spcifiquement cit comme critre, le manque (envie imprieuse d'utiliser la substance)
est susceptible d'tre prouv par la plupart des sujets (sinon tous) qui prsentent une
Dpendance une substance. La dpendance est dfinie comme l'apparition d'au
moins trois des symptmes ci-dessous un moment quelconque au cours d'une
priode continue de 12 mois.
I,a tolrance (Critre 1) est la ncessit (l'augmenter nettement les quantits de
substance pour produire l'intoxication (ou l'effet dsir), ou dsigne une diminution
nette de l'effet en cas d'utilisation continue d'une mme quantit de substance. Le
niveau (le tolrance qui se dveloppe, varie largement selon les substances. De plus,
pour une substance donne, le degr de tolrance peut varier en fonction des diffrents
effets de la substance sur le systme nerveux. Par exemple, pour les opiacs, la tolrance
concernant la dpression respiratoire et celle concernant l'analgsie se dveloppent
des vitesses diffrentes. Les sujets utilisant massivement les opiacs ou les stimulants
peuvent dvelopper des niveaux substantiels de tolrance (p. ex., multiplis d'un
facteur dix), souvent jusqu' une close qui serait mortelle pour un non-consommateur.
La tolrance l'alcool peut aussi tre marque mais elle est, en gnral, bien moins
extrme que pour les amphtamines. De nombreux sujets qui fument des cigarettes en
consomment plus de 20 par jour, une quantit qui aurait produit des signes de toxicit
quand ils ont commenc fumer. Les sujets qui utilisent massivement le cannabis ou
la phencyclidine (PCP) ne se rendent en gnral pas compte qu'ils sont devenus tolrants (bien que la tolrance ait t dmontre dans les tudes animales et chez certains
sujets). La tolrance peut tre difficile tablir sur les seuls antcdents quand la substance est illgale et peut-tre mlange avec (les diluants divers ou avec d'autres
substances. Dans de telles situations, les tests de laboratoires peuvent tre utiles (p. ex.,
des taux sanguins levs avec peu d'indices d'intoxication rendent la tolrance probable). La tolrance doit aussi tre distingue de la variabilit individuelle quant la
sensibilit initiale aux effets de substances donnes. Par exemple, des personnes (lui
boivent pour la premire fois montrent trs peu de signes d'intoxication aprs trois ou
quatre verres, alors que d'autres, de mme poids, n'ayant jamais bu non plus, ont un
discours bredouillant et une incoordination motrice.
Le sevrage (Critre 2a) est une modification comportementale inadapte avec des
concomitants physiologiques et cognitifs se produisant quand diminuent les concentrations sanguines ou tissulaires d'une substance la suite d'une utilisation massive et
prolonge. Aprs 'avoir dvelopp des symptmes de sevrage dsagrables, la personne
peut prendre la substance pour soulager ou viter ces symptmes (Critre 2b), utilisant,
clans les cas typiques, la substance tout au cours (le la journe en commenant peu
aprs le rveil. Les symptmes de sevrage, qui sont gnralement opposs aux effets
aigus des substances, varient fortement selon les classes rie substances ; aussi, des
ensembles distincts de critres de sevrage sont-ils donns pour la plupart des classes.
Des signes physiologiques nets et habituellement faciles dtecter sont frquents avec
l'alcool, les opiacs, et les sdatifs, hypnotiques et anxiolytiques. Des signes et des
symptmes de sevrage sont souvent prsents mais peuvent tre moins vidents avec
les stimulants tels que les amphtamines et la cocane, comme avec la nicotine et le
cannabis. Il n'y a jamais de signes significatifs de sevrage aprs des doses mme rptes d'hallucinognes. I.e sevrage la phencyclidine et des substances similaires n'a
pas encore t dcrit chez l'homme (bien qu'il ait t tabli chez l'animal).
Spcifications
La tolrance et le sevrage peuvent tre associs un risque accru de problmes mdicaux gnraux dans l'immdiat et un risque accru de rechutes. Les spcifications
suivantes sont fournies pour permettre de noter leur prsence ou leur absence.
Avec Dpendance physique. Cette spcification doit tre utilise quand la
Dpendance une substance est accompagne de signes de tolrance
(Critre 1) ou de sevrage (Critre 2).
Sans Dpendance physique. Cette spcification doit tre utilise quand il
n'y a aucune preuve de tolrance (Critre 1) ou de sevrage (Critre 2). Chez ces
sujets, la Dpendance une substance est caractrise par un mode d'utilisation
compulsive (au moins trois des critres 3-7).
226
Cette spcification est utilise si, pendant au moins un mois, mais pendant moins
de douze mois, aucun critre de Dpendance ou d'Abus n'a t prsent.
Spcifier si :
Avec dpendance physique : prsence d'une tolrance ou d'un
sevrage (c.--d. des items 1 ou 2)
Sans dpendance physique : absence de tolrance ou de sevrage
(c.--d. tant de l'item 1 que de l'item 2)
(suite)
229
230
en raison de l'abus d'une substance. Pendant qu'il est intoxiqu, le sujet peut ngliger
ses enfants ou les tches mnagres. La personne peut, de manire rpte, tre intoxique dans des situations o cela est physiquement dangereux (p. ex., en conduisant
une voiture, en faisant fonctionner une machine ou en entreprenant des activits de
loisirs risque telles que nager ou faire de l'escalade) (Critre A2). Il peut y avoir des
problmes judiciaires rcurrents (p. ex., arrestation aprs un comportement anormal,
violence et agressions, conduite en tat d'imprgnation) (Critre A3). La personne peut
continuer utiliser la substance malgr des antcdents de consquences sociales et
interpersonnelles ngatives, persistantes ou rcurrentes (p. ex., difficults conjugales
ou divorce, disputes ou bagarres) (Critre A4).
231
232
B. Changements Comportementaux ou psychologiques, inadapts, cliniquement significatifs, dus aux effets de la substance sur le systme
nerveux central (par exemple : agressivit, labilit de l'humeur, altrations cognitives, altration du jugement, altration du fonctionnement
social ou professionnel) qui se dveloppent pendant ou peu aprs
l'utilisation de la substance.
C. Les symptmes ne sont pas clus une affection mdicale gnrale, et
ne sont pas mieux expliqus par un autre trouble mental.
social, professionnel ou dans d'autres domaines importants (Critre B). Les symptmes
ne sont pas dus une affection mdicale gnrale, et ne sont pas mieux expliqus par un autre trouble mental (Critre C). En gnral, mais pas toujours, le sevrage est associ
une Dpendance une substance (voir p. 228). La plupart des sujets (si ce n'est tous)
dveloppant un Sevrage ont une apptence reprendre la substance pour diminuer les
symptmes. Le diagnostic de Sevrage est reconnu pour les groupes de substances
suivants : alcool, amphtamines et autres substances similaires, cocane, nicotine,
opiacs, et sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques. Les signes et symptmes de Sevrage
varient selon la substance utilise, la plupart des symptmes tant les opposs de ceux
observs en cas d'Intoxication avec la mme substance. La dose et la dure d'utilisation,
et d'autres facteurs tels que la prsence ou l'absence d'autres maladies, affectent aussi
les symptmes de sevrage. Le Sevrage se dveloppe quand les doses sont diminues
ou arrtes, alors que les signes et symptmes d'intoxication s'amliorent (progressivement dans certains cas) l'arrt de la prise.
234
veau, sont ainsi associes des niveaux plus levs de consommation de la substance
et une probabilit accrue d'effets toxiques. Par exemple, une personne qui utilise des
amphtamines par voie intraveineuse est plus susceptible qu'une personne qui les
prend par voie orale ou intranasale, de consommer rapidement des quantits importantes de la substance et de risquer, de ce fait, un surdosage.
La dure des effets associs une substance particulire est importante, aussi, pour dterminer comment voluera dans le temps l'intoxication, et si
l'utilisation de la substance conduira une Dpendance ou un Abus. Des substances
dure d'action relativement courte (p. ex., certains anxiolytiques) favorisent plus le
dveloppement d'une Dpendance ou d'un Abus que des substances ayant des effets
si milaires mais une plus longue dure d'action (p. ex., le phnobarbital). 1,a demi-vie
de la substance est mettre en parallle avec certains aspects du Sevrage : plus la dure
d'action est prolonge, plus le dlai entre l'arrt et l'apparition des symptmes de
sevrage sera long et plus le Sevrage est susceptible de durer. Par exemple, pour
l'hrone, le dlai d'apparition des symptmes aigus de sevrage est plus court que pour
la mthadone, mais le syndrome de sevrage dure moins longtemps. En gnral, plus la
priode aigu de sevrage est longue, moins les symptmes ont tendance tre intenses.
Examens complmentaires.
236
Pour les mdications non voques ci-dessus (de mme que pour les toxiques), le code pour Autre substance doit
tre utilis. La mdication spcifique peut aussi tre code en indiquant le code E
appropri sur l'axe 1 (voir Annexe G) (p. ex., 292.89 Intoxication la benztropine ; E
941.1 benztropine). Les codes E doivent aussi tre utiliss pour les classes de substances
cites ci-dessus quand elles sont prises dans le cadre d'une prescription mdicamenteuse (les opiacs p. ex.).
Pour les mdications et les substances toxiques.
volution
L'volution de la Dpendance, de l'Abus, (le l'Intoxication et du Sevrage varie suivant
la classe de substance, la voie d'administration, et d'autres facteurs. Les sections
volution , pour les diverses classes de substances, indiquent les caractristiques spcifiques de chacune d'elles. Cependant, on peut faire un certain nombre de
gnralisations.
L'Intoxication se dveloppe, en gnral, quelques minutes ou quelques heures
aprs une prise unique d'une close suffisamment importante et se poursuit ou s'intensifie en cas de doses frquemment rptes. En gnral, l'Intoxication commence
dcrotre lorsque les taux sanguins ou tissulaires de la substance s'abaissent mais les
signes et les symptmes peuvent ne se rsoudre que lentement, persistant, dans certaines cas, des heures ou des jours aprs la disparition de substance dtectable dans
les liquides biologiques. Le dbut de l'Intoxication peut tre retard avec les substances
absorption lente ou avec celles qui sont mtabolises en produits actifs. Les substances action prolonge peuvent produire des intoxications durables.
Le sevrage se dveloppe lorsque la substance diminue clans le systme nerveux central. Les symptmes prcoces de Sevrage se dveloppent, en gnral, quelques heures
aprs l'arrt des prises pour les substances demi-vie d'limination courte (p. ex.,
alcool, lorazpam, ou hrone), bien que des convulsions de sevrage puissent se dvelopper plusieurs semaines aprs l'arrt de fortes doses d'anxiolytiques demi- vie
longue. Les signes les plus intenses de Sevrage cessent en gnral de quelques jours
quelques semaines aprs l'interruption de l'utilisation de la substance, bien que certains
signes physiologiques discrets puissent tre dtectables pendant des semaines ou
mme des mois dans le cadre d'un syndrome de sevrage prolong. Par exemple, on
peut observer des altrations du sommeil pendant plusieurs mois aprs qu'une personne atteinte de Dpendance l'alcool a arrt de boire.
Un diagnostic d'Abus de substance est plus vraisemblable chez des sujets qui ont
commenc, seulement rcemment, utiliser la substance. Pour de nombreux sujets,
l' Abus pour une certaine classe de substances volue vers la Dpendance une substance de la mme classe. Cela est particulirement vrai pour les substances qui ont un
fort potentiel pour le dveloppement d'une tolrance, d'un sevrage et de modes d'utilisation compulsifs comme la cocane ou l'hrone. Certains sujets manifestent un Abus
de substance qui se produit sur des priodes prolonges sans jamais dvelopper de
Dpendance. Cela est encore plus vrai pour celles des substances qui ont un faible
potentiel pour le dveloppement d'une tolrance, d'un sevrage, et de modes compulsifs d'utilisation. Une fois que les critres de Dpendance une substance sont remplis,
un diagnostic subsquent d'Abus ne peut plus tre donn pour une substance quelconque de cette classe. Pour une personne ayant une Dpendance une substance en
rmission complte, toute rechute qui correspond aux critres pour l'Abus de substance doit tre considre comme une Dpendance en rmission partielle (voir les
spcifications pour l'volution, p. 226).
L'volution d'une Dpendance une substance est variable. Bien que des pisodes
relativement brefs et autolimitatifs puissent se produire (en particulier pendant des
priodes de stress psychosociaux), l'volution est, en gnral, chronique, se prolongeant pendant des annes, avec des priodes d'exacerbation et de rmission partielle
ou complte. Il peut y avoir des priodes de prise massive avec des problmes graves,
des priodes d'abstinence totale, et des priodes d'utilisation sans problmes, se prolongeant parfois pendant des mois. La Dpendance une substance est quelquefois
associe des rmissions spontanes, prolonges. Par exemple, le suivi montre que
20 % (ou plus) des sujets ayant une Dpendance alcoolique deviennent abstinents de
manire permanente, en gnral la suite d'un stress intense (p. ex., la menace d'tre
frapps de sanction sociales ou lgales, ou la dcouverte d'une complication mdicale
mettant en jeu le pronostic vital). Pendant les 12 premiers mois de rmission, le sujet
est particulirement susceptible de rechuter. De nombreux sujets sous-estiment leur
vulnrabilit dvelopper une Dpendance. Quand ils sont en priode de rmission,
ils se persuadent, de manire errone, qu'ils n'auront pas de problmes pour contrler
l'utilisation de la substance et qu'ils peuvent observer des rgles de moins en moins
restrictives quant son utilisation, ce qui conduit un retour la Dpendance. La prsence de troubles mentaux concomitants (p. ex., Personnalit antisociale, Trouble
dpressif majeur non trait, Trouble bipolaire) augmente souvent le risque de complications et aggrave le pronostic.
Dficiences et complications
Bien que de nombreuses personnes ayant des problmes lis ries substances soient
correctement adaptes (p. ex., dans les relations personnelles, les performances au travail, la capacit de gagner sa vie), ces troubles causent souvent une dtrioration
marque et des complications svres. Les sujets atteints de Troubles lis une substance sont souvent confronts une dtrioration de leur sant physique. La
malnutrition et d'autres maladies somatiques gnrales peuvent rsulter d'un rgime
alimentaire inappropri ou d'une hygine personnelle inadquate. L'Intoxication et le
Sevrage peuvent se compliquer de traumatismes lis une altration de la coordination
Aspects familiaux
Les donnes sur les associations familiales ont t surtout tudies pour les Troubles
lis l'alcool (voir une discussion dtaille, p. 255). Il existe certains arguments en
faveur de diffrences gntiquement dtermines concernant la dose ncessaire pour
produire une Intoxication alcoolique. Bien que l'Abus et la Dpendance une substance
semblent plus frquentes clans certaines familles, une partie de cet effet peut tre
expliqu par la distribution familiale concomitante de Personnalit antisociale, qui peut
prdisposer les sujets au dveloppement d'un Abus ou d'une Dpendance une substance. De plus, les enfants de sujets atteints de Dpendance l'alcool (mais non de
Trouble de la personnalit antisociale) n'ont pas de prdisposition dvelopper une
Dpendance toutes les substances ; ils ont un risque plus lev uniquement pour la
Dpendance l'alcool.
Diagnostic diffrentiel
Les Troubles lis une substance se distinguent de l' utilisation non pathologique
d'une substance (p. ex., prendre un verre en socit ) et de l' utilisation de
mdications pour des raisons mdicales pertinentes par la prsence d'un
ensemble de plusieurs symptmes survenant pendant une priode prolonge (p. ex.,
tolrance, sevrage, utilisation compulsive) ou la prsence de problmes lis la substance (complication mdicale, dgradation des relations sociales et familiales, difficults
professionnelles ou financires, problmes lgaux). Des pisodes rpts d'Intoxication une substance sont presque invariablement des caractristiques majeures de
241
aussi se rapprocher du Sevrage certaines substances (p. ex., une gastro- entrite virale
peut ressembler un Sevrage aux opiacs). Si les symptmes sont considrs comme
une consquence physiologique directe d'une affection mdicale gnrale, on doit faire
un diagnostic de Trouble mental d une affection mdicale gnrale. Si les symptmes
sont considrs comme une consquence physiologique directe la fois de l'utilisation
d'une substance et d'une affection mdicale gnrale, on doit faire un diagnostic de
Trouble li l'utilisation d'une substance et un diagnostic de Trouble mental d une
affection mdicale gnrale. Lorsque le clinicien ne peut dterminer si les symptmes
constats sont induits par l'utilisation d'une substance, sont dus une affection mdicale gnrale ou constituent des troubles mentaux primaires, on doit choisir la
Catgorie non spcifi adquate (p. ex., des symptmes psychotiques d'tiologie
indtermine seraient diagnostiqus comme Trouble psychotique non spcifi).
242
Le Trouble amnsique persistant induit par une substance (voir p. 204) est
inclus dans la section Delirium, Dmence, Troubles amnsiques et Autres troubles
cognitifs .
Le Trouble psychotique induit par une substance (voir p. 392) est inclus dans
la section Schizophrnie et Autres troubles psychotiques . (Dans le DSM-III-R, ces
troubles taient classs comme tat hallucinatoire organique et syndrome dlirant
organique .)
Le Trouble de l'humeur induit par une substance (voir p. 466) est class clans
la section Troubles de l'humeur .
Le Trouble anxieux induit par une substance (voir p. 553) est class dans la
section Troubles anxieux .
La Dysfonction sexuelle induite par une substance (voir p. 649) est classe
dans la section Troubles sexuels et Troubles de l'identit sexuelle .
Le Trouble du sommeil induit par une substance (voir p. 757) est class dans
la section Troubles du sommeil .
De plus, le Trouble persistant des perceptions d aux hallucinognes
(Flash-backs) (voir p. 293) est inclus dans les Troubles lis aux hallucinognes dans
la prsente section.
Dans le DSM-III-R, les Troubles induits par une substance et les Troubles mentaux
dus une affection mdicale gnrale, taient qualifis de troubles organiques et
taient traits ensemble dans une section unique. Cette diffrenciation des troubles
mentaux organiques dans une classe part, impliquait que les troubles mentaux
non organiques ou fonctionnels taient, d'une certaine manire, sans relation
avec des facteurs ou des processus physiques ou biologiques. Le DSM-IV limine le
terme organique et distingue les troubles mentaux induits par une substance, de ceux
qui sont dus une affection mdicale gnrale, et de ceux qui n'ont pas d'tiologie
spcifie. Le terme trouble mental primaire est utilis comme un raccourci pour dsigner cies troubles mentaux qui ne sont pas induits par une substance et qui ne sont
pas dus une affection mdicale gnrale.
Le contexte dans lequel se dveloppe un Trouble induit par une substance peut
avoir d'importantes implications pour la prise en charge. Les Troubles induits par une
substance peuvent se dvelopper dans le contexte d'une Intoxication une substance
ou du Sevrage une substance, ou ils peuvent persister longtemps aprs que la substance a t limine du corps (Troubles persistants induits par une substance). Les
manifestations induites par une substance qui se dveloppent dans le contexte d'une
Intoxication une substance peuvent tre identifies en utilisant la spcification Avec
dbut pendant l'intoxication. Les manifestations induites par une substance se dveloppant dans un contexte de Sevrage une substance peuvent tre identifies en utilisant
la spcification Avec dbut pendant le sevrage. Il faut noter qu'un diagnostic de Trouble
induit par une substance, avec dbut pendant une intoxication ou un sevrage, ne doit
tre fait la place du diagnostic d'Intoxication une substance ou de Sevrage une
substance que dans les cas o les symptmes vont au-del de ceux qui sont habituellement associs au syndrome d'intoxication ou de sevrage caractristique d'une
substance particulire et quand ils sont suffisamment svres pour justifier eux seuls
un examen clinique. Par exemple, une dpression et une fatigue qui se dveloppent
l'arrt de l'utilisation de la cocane aprs une priode prolonge de prise quotidienne
de cette substance sont habituellement diagnostiques comme Sevrage la cocane,
puisque ces symptmes constituent des caractristiques typiques du syndrome de
sevrage. Une dpression svre accompagne d'une tentative de suicide est habituel-
244
un Trouble psychotique primaire. De plus, la dose de substance utilise doit tre prise
en considration. Par exemple, la prsence d'ides dlirantes de perscution serait inhabituelle aprs une simple bouffe de marijuana, mais pourrait tre compatible avec de
fortes doses de haschich.
Les Troubles induits par une substance peuvent aussi se produire comme effet
secondaire d'une mdication ou aprs exposition une substance toxique. Les Troubles
induits par une substance dus un traitement prescrit pour un trouble mental ou une
affection mdicale gnrale doivent avoir dbut pendant que la personne recevait la
mdication (ou pendant le sevrage si la mdication est associe un syndrome de
sevrage). Une fois que le traitement est arrt, les symptmes cdent en gnral en
quelques jours mais ils peuvent persister jusqu' 4 semaines environ (en fonction de
la demi-vie de la substance, de la prsence d'un syndrome de sevrage et de la variabilit
individuelle). Si les symptmes persistent, un trouble mental primaire (sans relation
avec la mdication) doit tre envisag. Comme les sujets atteints d'affections mdicales
gnrales prennent souvent des mdications pour leur maladie, le clinicien doit
prendre en compte la possibilit que les symptmes soient une consquence
physiologique de l'affection mdicale gnrale plutt que de la mdication ; dans ce
cas on doit faire un diagnostic (le Trouble mental dt une affection mdicale gnrale.
Un tel jugement peut se fonder sur les antcdents, mais un changement clans le traitement de l'affection mdicale gnrale (p. ex., un remplacement ou un arrt de
mdication) peut tre ncessaire pour dterminer empiriquement si la mdication est
ou non l'agent causal.
245
le sevrage
246
(voir p. 392).
Spcifier si : avec dbut pendant l'intoxication/avec dbut pendant
le sevrage
F10.8
le sevrage
le sevrage
le sevrage
F10.8 [291.89] Troubles du sommeil induits par l'alcool (voir p. 757).
le sevrage
(voir p. 257)
247
Spcifications
Les spcifications suivantes pour l'volution peuvent tre appliques au diagnostic de
Dpendance alcoolique. Elles doivent tre codes au cinquime caractre (voir p. 225
pour plus de dtails).
O Rmission prcoce complte
O Rmission prcoce partielle
O Rmission prolonge complte
O Rmission prolonge partielle
2 Traitement par agoniste
1 En environnement protg
Spcifier si :
Avec dpendance physique
Sans dpendance physique
248
discours bredouillant
incoordination motrice
dmarche brieuse
nystagmus
altration de l'attention ou de la mmoire
stupeur ou coma
249
Spcification
La spcification suivante peut s'appliquer au diagnostic de Sevrage alcoolique :
Cette spcification peut tre note quand le
sujet prsente des hallucinations sans altration de l'apprciation de la ralit, Ou des
illusions auditives, visuelles ou tactiles, en l'absence d'un delirium. IJne apprciation
intacte de la ralit, signifie que la personne sait que les hallucinations sont induites
par la substance et ne reprsentent pas la ralit extrieure. Quand les hallucinations
se produisent en l'absence d'une apprciation intacte de la ralit, un diagnostic de
Trouble psychotique induit par une substance, avec hallucinations, doit tre envisag.
Avec perturbations des perceptions.
250
251
252
pour identifier des sujets consommant rgulirement au moins huit verres par jour.
Puisque les gamma-GT et la CDT reviennent la normale quelques jours ou quelques
semaines aprs l'arrt des boissons alcoolises, ces deux marqueurs d'tat sont utiles
pour surveiller l'abstinence, plus particulirement lorsque le clinicien observe une augmentation de ces valeurs avec le temps, plutt qu'une diminution. L'association du
dosage de la CDT et des gamma-GT peut mme avoir une sensibilit et une spcificit
plus leves que l'un ou l'autre de ces dosages utiliss seuls. Le volume globulaire
moyen (VGM) peut-tre lev, tout en restant dans les limites de la normale, chez des
sujets qui boivent beaucoup, du fait des effets toxiques directs de l'alcool sur l' rythropose. Bien que le VGM puisse tre utilis pour aider identifier ceux qui boivent
excessivement, il s'agit d'une mthode peu fiable pour surveiller l'abstinence, du fait
de la longue dure de vie des globules rouges. Les tests de la fonction hpatique (p. ex.,
transaminase srique glutamique oxalo-actique [SGOT], et phosphatases alcalines)
peuvent mettre en vidence une atteinte hpatique conscutive aux excs de boissons.
On peut observer une lvation des taux de lipides dans le sang (p. ex., triglycrides et
lipoprotines du cholestrol), rsultant de la diminution de la noglucogense associe
des excs de boissons. L'lvation des taux de lipides dans le sang contribue aussi au
dveloppement d'une statose hpatique. Des taux d'acide urique levs mais dans la
limite de la normale peuvent tre lis des excs de boissons, mais ils sont relativement
aspcifiques. L'examen le plus direct disponible pour mesurer la consommation alcoolique un moment donn est l'alcoolmie, qui peut aussi tre utilise pour juger de la
tolrance l'alcool. On peut prsumer qu'un sujet qui ne prsente pas de signes
d'intoxication, avec une concentration de 100 mg d'thanol par dcilitre de sang, a
acquis au moins un certain degr de tolrance l'alcool. A 200 mg/dl, la plupart des
sujets qui n'ont pas de tolrance prsentent une intoxication svre.
Examen physique et affections mdicales gnrales associes. La prise rpte
de fortes doses d'alcool peut toucher peu prs n'importe quel systme ou organe,
spcialement le systme gastro-intestinal, le systme cardio-vasculaire, et le systme
nerveux, central et priphrique. Les atteintes gastro-intestinales incluent les gastrites,
les ulcres gastriques ou duodnaux, et, chez environ 15 % de ceux qui utilisent massivement l'alcool, une cirrhose du foie et/ou une pancratite. Il existe aussi une
incidence augmente de cancers de l'oesophage, de l'estomac, et d'autres segments du
tube digestif. Une des maladies somatiques les plus communment associes est une
hypertension modre. Les cardiomyopathies et les autres myopathies sont moins frquentes mais surviennent avec une incidence augmente chez ceux qui boivent de
faon massive. Ces facteurs, avec l'augmentation nette des taux de triglycrides et des
lipoprotines du cholestrol faible densit, conduisent une lvation du risque de
maladie cardiaque. Les neuropathies priphriques peuvent se manifester par une faiblesse musculaire, des paresthsies, et une diminution de la sensibilit priphrique.
Les effets plus persistants sur le systme nerveux central sont les dficits cognitifs, les
altrations svres de la mmoire, et des modifications crbelleuses de type dgnratif. Ces effets sont lis des carences vitaminiques (en particulier en vitamine B,
notamment la thiamine). Un des effets les plus dvastateurs sur le systme nerveux
central est le Trouble amnsique persistant induit par l'alcool (p. 204) (syndrome de
Wernicke-Korsakoff), relativement rare, o la capacit d'encoder de nouveaux souvenirs
est srieusement altre.
Au niveau physique, de nombreux symptmes et lments associs aux Troubles
lis l'alcool, sont une consquence des maladies notes ci-dessus. Exemples : dys-
253
254
Parmi les adolescents, les Troubles des conduites, et des comportements antisociaux rpts, sont souvent concomitants de l'Abus et de la Dpendance alcoolique, et
d'autres Troubles lis une substance. Les modifications physiques chez les personnes
ges ont pour rsultat une sensibilit accrue du cerveau aux effets &presseurs de
l'alcool, une diminution du taux de mtabolisme hpatique pour diverses substances,
y compris l'alcool, et une diminution du pourcentage d'eau dans le corps. Ces changements peuvent amener les personnes ges dvelopper des intoxications et des
problmes plus svres aprs des consommations peu importantes. Les problmes lis
l'alcool chez les personnes ges sont aussi particulirement susceptibles d'tre associs d'autres complications mdicales.
L'Abus d'alcool et la Dpendance alcoolique sont plus frquents chez les hommes que
chez les femmes, avec un sex-ratio pouvant atteindre 5/1, mais ce rapport varie de faon
importante en fonction de la classe d'ge. En gnral, les femmes commencent boire
un ge plus avanc de plusieurs annes que les hommes, mais une fois que se dveloppe un Abus d'alcool ou une Dpendance alcoolique chez les femmes, le trouble
semble progresser un peu plus vite. Cependant, l'volution clinique de la Dpendance
alcoolique chez l'homme et chez la femme comporte plus de points communs que de
diffrences.
Prvalence
L'utilisation de l'alcool a une prvalence leve dans la plupart des pays occidentaux,
avec une consommation par adulte aux tats-Unis estime 8,2 litres d'alcool pur pour
l'anne 1994. Selon les enqutes ou les mthodes utilises, 2/3 90 % des adultes vivant
aux tats-Unis ont consomm de l'alcool, avec des chiffres plus levs chez les hommes
que chez les femmes. En 1996, une enqute nationale a indiqu qu'environ 70 % des
hommes et 60 % des femmes consommaient de l'alcool, rsultats variant avec l'ge, la
prvalence la plus leve (77 `,' ) tant retrouve entre l'ge de 26 et 34 ans. On a rapport des pourcentages plus levs de buveurs dans les zones urbaines et ctires des
tats-Unis, les diffrences entre les groupes ethniques tant peu importantes. Il faut
noter que, comme ces enqutes mesurent des modes d'utilisation plutt que des troubles, on ignore combien de sujets prenant de l'alcool ont les symptmes remplissant
les critres de Dpendance ou d'Abus.
Peut-tre en raison des diffrences dans la mthodologie des enqutes et (les changements dans les critres diagnostiques au cours des annes, l'estimation de la
prvalence de l'Abus d'alcool et de la Dpendance alcoolique a vari de faon marque
au cours des diffrentes tudes. Cependant, au milieu des annes 1990, si l'on retient
les critres du DSM-III-R et du DSM-IV, le risque sur la vie entire de la Dpendance
alcoolique tait d'environ 15 % dans la population gnrale. 1.e taux global de Dpendance alcoolique actuelle (correspondant aux sujets dont le mode d'utilisation de
l'alcool a rempli les critres de Dpendance au cours de l'anne coule) approche probablement les 5 %.
volution
I.e premier pisode d'Intoxication alcoolique est susceptible de se produire au milieu
de l'adolescence, l'ge de dbut pour une Dpendance alcoolique passant par un
255
Aspects familiaux
La Dpendance alcoolique a souvent un aspect familial et on estime que 40 60 % de
la variance du risque peut tre explique par des facteurs gntiques. Le risque d'une
Dpendance alcoolique est trois ou quatre fois plus lev chez les parents proches de
personnes ayant une Dpendance alcoolique. Le risque est d'autant plus lev que le
nombre de parents affects est plus important, qu'il y a une plus grande proximit gntique, et que le problme li l'alcool chez le parent touch est plus svre. La plupart
des tudes ont trouv un risque significativement plus lev de Dpendance alcoolique
256
chez le jumeau monozygote que chez le jumeau dizygote d'une personne prsentant
une Dpendance alcoolique. Les tudes d'adoption ont rvl une augmentation du
risque de Dpendance alcoolique par un facteur trois ou quatre chez les enfants de
sujets prsentant une Dpendance alcoolique quand ces enfants taient adopts ds
leur naissance et levs par des parents adoptifs qui n'avaient pas ce trouble. Cependant
le facteur gntique explique seulement une partie du risque de Dpendance alcoolique, une partie significative du risque provenant de facteurs environnementaux ou
interpersonnels comme l'attitude culturelle vis--vis de la boisson et de l'ivresse, la disponibilit de l'alcool (y compris son prix), les attentes concernant les effets de l'alcool
sur l'humeur et le comportement, les expriences personnelles acquises avec l'alcool
et le stress.
Diagnostic dilfrrentiel
Pour une discussion gnrale du diagnostic diffrentiel des Troubles lis une substance, voir p. 239. Les Troubles induits par l'alcool peuvent tre caractriss par des
symptmes (p. ex., une humeur dpressive) qui ressemblent des troubles mentaux
primaires (p. ex., Trouble dpressif majeur pour le Trouble de l'humeur induit par
l'alcool, avec des caractristiques dpressives, avec dbut pendant l'intoxication). Voir
p. 242 pour une discussion de ce diagnostic diffrentiel.
L'incoordination et l'altration du jugement qui sont associs l'Intoxication alcoolique peuvent ressembler aux symptmes de certaines affections mdicales
gnrales (p. ex., l'acidoctose diabtique, les ataxies crbelleuses, et d'autres maladies neurologiques telles que la sclrose en plaques). De mme, les symptmes du
Sevrage alcoolique peuvent tre imits par ceux de certaines affections mdicales
gnrales (p. ex., l'hypoglycmie et l'acidoctose diabtique). Le tremblement
essentiel, un trouble qui a souvent un caractre familial, peut voquer la tendance
la trmulation associe au Sevrage alcoolique.
L'Intoxication alcoolique (en dehors de l'odeur d'alcool de l'haleine) ressemble
beaucoup l'Intoxication par les sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques. La prsence d'alcool dans l'haleine n'exclut pas en soi les intoxications par d'autres substances
car l'utilisation concomitante de plusieurs substances n'est pas inhabituelle. Bien
qu'une intoxication un moment de la vie soit susceptible d'apparatre dans les antcdents de la plupart des sujets qui boivent de l'alcool, quand un tel phnomne se
produit rgulirement ou cause (les anomalies, il est important de prendre en compte
la possibilit d'un diagnostic de Dpendance alcoolique ou d'Abus d'alcool. Le Sevrage
aux sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques produit un syndrome trs semblable
celui du Sevrage alcoolique.
L'Intoxication alcoolique ou le Sevrage alcoolique se distingue des autres Troubles
induits par l'alcool (p. ex., Trouble anxieux induit par l'alcool, avec dbut pendant le
sevrage) dans la mesure o les symptmes de ces derniers troubles vont au-del de
ceux qui sont en gnral associs l'Intoxication alcoolique ou au Sevrage alcoolique
et sont suffisamment svres pour justifier, par eux-mmes, un examen clinique.
L'intoxication idiosyncrasique par l'alcool, dfinie comme une modification comportementale notable, en gnral faite d'agressivit, la suite de l'ingestion d'une
quantit relativement faible d'alcool, tait incluse dans le DSM-III-R. Comme la littrature ne comportait que peu d'arguments en faveur de la validit de cette entit, elle
n'est plus incluse en tant que diagnostic dans le DSM-IV. Pour de tels tableaux, le dia-
257
258
plupart des effets des amphtamines et des drogues de type amphtaminique sont semblables ceux de la cocane. Cependant, contrairement la cocane, ces substances
n'ont pas (l'effet anesthsique local (c.--d. pas d'effets sur les canaux ioniques de la
membrane) ; de ce fait le risque qu'elles induisent certaines affections mdicales gnrales (p. ex., arythmies cardiaques et convulsions) pourrait tre moins lev. Les effets
psychoactifs de la plupart des substances amphtaminiques durent plus longtemps que
ceux de la cocane, et leurs effets sympathomimtiques priphriques peuvent tre plus
puissants.
Cette section contient des prcisions qui sont spcifiques aux Troubles lis
l'amphtamine. Des textes et des critres ont dj t prsents pour les aspects gnraux de la Dpendance une substance (p. 222) et de l'Abus d'une substance (p. 229)
qui s'appliquent quelle que soit la substance. L'application de ces critres gnraux
la Dpendance l'amphtamine et l'Abus d'amphtamine est indique ci-dessous.
Cependant, il n'y a pas de critres spcifiques pour la Dpendance l'amphtamine ou
l'Abus d'amphtamine. Des textes et des critres spcifiques pour l'Intoxication
l'amphtamine et pour le Sevrage l'amphtamine sont aussi donns ci-dessous. Les
Troubles induits par l'amphtamine (autres que l'Intoxication et le Sevrage l'amphtamine) sont dcrits dans les sections de ce manuel avec les troubles dont ils partagent
la prsentation clinique (p. ex., le Trouble de l'humeur induit par l'amphtamine est
inclus dans la section Troubles (le l'humeur ). La liste des Troubles lis l'utilisation
de l'amphtamine et des Troubles induits par l'amphtamine est donne ci-dessous.
F15.52 [292.12] Trouble psychotique induit par l'amphtamine, avec hallucinations (voir p. 39 2 ).
p. 649).
259
le sevrage.
F15.9
[292.9]
Spcifications
Les spcifications suivantes pour l'volution peuvent tre appliques au diagnostic de
Dpendance l'amphtamine. Elles sont codes au cinquime caractre (voir p. 225
pour plus de dtails).
Avec dpendance physique
Sans dpendance physique
Rmission prcoce complte
Rmission prcoce partielle
Rmission prolonge complte
Rmission prolonge partielle
En environnement protg
261
personne utilisant la substance (p. ex., tolrance, taux d'absorption, chronicit de l'utilisation). Les modifications associes l'intoxication commencent habituellement dans
les minutes (et parfois clans les secondes) qui suivent la prise de la substance, mais
peuvent se manifester seulement au bout d'une heure, en fonction de la drogue spcifique et de la voie d'administration,
Spcification
Cette spcification peut tre note quand le sujet prsente des hallucinations sans altration de l'apprciation de la ralit ou des illusions auditives, visuelles ou tactiles en
l'absence d'un delirium. Une apprciation intacte de la ralit signifie que la personne
sait que les hallucinations sont induites par la substance et ne reprsentent pas la ralit
extrieure. Quand des hallucinations se produisent en l'absence d'une apprciation
intacte de la ralit, un diagnostic de Trouble psychotique induit par une substance,
avec hallucinations, doit tre envisag.
tachycardie ou bradycardie
dilatation pupillaire
augmentation ou diminution de la pression artrielle
transpiration ou frissons
nauses ou vomissements
perte de poids avre
agitation ou ralentissement psychomoteur
(suite)
262
Spcifier si
Avec perturbations des perceptions F15.04
263
fatigue
rves intenses et dplaisants
insomnie ou hypersomnie
augmentation de l'apptit
agitation ou ralentissement psychomoteur
265
Prvalence
Les modes d'utilisation des amphtamines dans la population gnrale diffrent selon
les endroits (p. ex., les taux en sont levs dans la Californie du Sud) et fluctuent dans
de grandes proportions au cours des annes. On pense qu'aux tats-Unis leur utilisation
courante a connu un pic au dbut des annes 80, 25 % des adultes signalant avoir dj
utilis l'un des produits de cette classe.
En ce qui concerne l'utilisation plus rcente, une enqute nationale mene en 1996
sur l'utilisation des drogues a rapport qu'environ 5 % des adultes ont reconnu avoir
utilis des produits stimulants pour se sentir en forme , environ 1 ';'6 a reconnu
avoir pris des amphtamines au cours des 12 derniers mois et 0,4 au cours du dernier
mois. Chez les patients reconnaissant avoir utilis au moins une fois clans leur vie des
amphtamines, le pic de prvalence se situait entre l'ge de 26 et 34 ans (6 %), alors
que chez les sujets ayant pris ce type de produit au cours des douze derniers mois, on
le trouvait dans la classe d'ge 18-25 ans (2 %). Dans certaines tudes, il a mme t
rapport des taux d'utilisation plus levs dans des cohortes de sujets plus jeunes.
Lors d'une enqute mene en 1997 chez des tudiants de licence, il a t rapport
que 16 % d'entre eux avaient dj utilis des produits amphtaminiques, et 10 % au
cours des douze derniers mois. Il but noter que ces enqutes mesurent des modes
d'utilisation plutt que des troubles, si bien que l'on ne sait pas combien cies sujets
tudis ayant utilis des amphtamines avaient les symptmes remplissant les critres
de Dpendance ou d'Abus.
Les taux de Dpendance l'amphtamine ou d'Abus d'amphtamine sont plus difficiles tablir. Une tude pidmiologique nationale mene aux tats-Unis au dbut
des annes 1990 a rapport une prvalence sur la vie entire de 1,5 % pour ces troubles
lis l'utilisation de l'amphtamine, et de 0,14 % au cours des 12 derniers mois.
volution
Certains sujets qui abusent ou deviennent dpendants des amphtamines ou des amphtaminiques, ont commenc l'utilisation pour contrler leur poids. D'autres sont entrs
en contact avec ces produits par le march illgal. La Dpendance peut survenir rapidement quand la substance est utilise par voie intraveineuse ou quand elle est fume.
L'administration orale conduit, en gnral, une progression plus lente vers la Dpendance. La Dpendance l'amphtamine est associe deux modes d'administration :
une utilisation pisodique ou une utilisation quotidienne (ou quasi quotidienne). Dans
le mode pisodique, l'utilisation de la substance est spare par des journes sans utilisation (p. ex., utilisation intense pendant le week-end ou un quelques jours au cours
de la semaine). Les priodes d'utilisation intensive forte close (souvent appels
dfonces ou course la speed ) sont souvent en rapport avec une utilisation intraveineuse. Ces dfonces ne se terminent souvent que quand les ressources en drogue
sont puises. Une utilisation quotidienne, chronique, peut impliquer des closes faibles
ou fortes, et peut se produire tout au long de la journe ou tre limite quelques
heures. Dans l'utilisation quotidienne chronique, il n'y a pas, habituellement, de grandes
fluctuations de closes d'un jour l'autre, mais il y a souvent une augmentation de la dose
266
Diagnostic diffrentiel
Pour une discussion gnrale du diagnostic diffrentiel des Troubles lis une substance, voir p. 239. Les Troubles induits par l'amphtamine peuvent tre caractriss par
des symptmes (p. ex., des ides dlirantes) qui ressemblent des troubles mentaux
primaires (p. ex., Trouble schizophrniforme pour le Trouble psychotique induit par
l'amphtamine, avec ides dlirantes, avec dbut pendant l'intoxication). Voir p. 242
pour une discussion de ce diagnostic diffrentiel.
L'Intoxication la cocane, l'Intoxication aux hallucinognes, et l'Intoxication la phencyclidine, peuvent conduire un tableau clinique similaire, et ne
peuvent parfois tre distingues de l'Intoxication l'amphtamine que par la mise en
vidence de mtabolites amphtaminiques dans les chantillons urinaires, ou d'amphtamine dans le plasma. La Dpendance et l'Abus d'amphtamine doivent tre distingus
de la Dpendance et de l'Abus la cocane, la phencyclidine et aux hallucinognes. L'Intoxication l'amphtamine et le Sevrage l'amphtamine se distinguent
des Autres troubles induits par l'amphtamine (p. ex., le Trouble anxieux induit
par l'amphtamine, avec dbut pendant l'intoxication) par le fait que, dans ces troubles,
les symptmes vont au del de ceux habituellement associs l'Intoxication l'amphtamine ou au Sevrage l'amphtamine et sont suffisamment svres pour justifier, par
eux-mmes, un examen clinique.
267
Trouble anxieux induit par l'amphtamine, Dysfonction sexuelle induite par l'amphtamine ou Trouble du sommeil induit par l'amphtamine.
F15.8
F15.9
[292.9]
lisation de cafine (Critres A et B). Les symptmes qui peuvent apparatre aprs
l'ingestion d'une quantit aussi faible que 100 mg de cafine par jour, comprennent
fbrilit, nervosit, excitation, insomnie, facis vultueux, augmentation de la diurse et
plaintes gastro-intestinales. Les symptmes qui apparaissent, habituellement, avec des
doses suprieures 1 g/jour, comprennent soubresauts musculaires, penses et discours dcousus, tachycardie ou arythmie cardiaque, priodes d'infatigabilit et agitation
psychomotrice. L'Intoxication par la cafine peut ne pas se produire malgr la prise de
fortes doses du fait du dveloppement d'une tolrance. Les symptmes doivent causer
une souffrance cliniquement significative ou une altration du fonctionnement social,
professionnel, ou dans d'autres domaines importants (Critre C). Les symptmes ne
doivent pas tre dus une affection mdicale gnrale, et ne sont pas mieux expliqus
par un autre trouble mental (par exemple, un Trouble anxieux) (Critre D).
fbrilit
nervosit
excitation
insomnie
facis vultueux
augmentation de la diurse
troubles gastro-intestinaux
soubresauts musculaires
penses et discours dcousus
tachycardie ou arythmie cardiaque
priodes d'infatigabilit
agitation psychomotrice
269
270
Prvalence
Les modes d'utilisation de la cafine fluctuent au cours de la vie, 80 85 % des adultes
en consommant au cours d'une anne donne. Parmi les sujets qui consomment de la
cafine, 80 % ou plus ingrent une boisson contenant de la cafine au moins une fois
par semaine, absorbant en moyenne prs de 200 mg de cette substance par jour. La
prise de cafine est probablement leve chez les sujets qui fument et prennent de
l'alcool ou d'autres substances. La prvalence des Troubles lis la cafine n'est pas
connue.
volution
La prise de cafine dbute habituellement aux alentours de 15 ans, la quantit consomme s'lve progressivement entre l'ge de 20 et 30 ans avant de se stabiliser ou
peut-tre de commencer diminuer. Dans le groupe des 40 % de sujets qui ont arrt
la prise de cafine sous certaines de ses formes, la plupart indique avoir chang de
mode de consommation en raison d'effets secondaires ou de soucis de sant. Ces derniers incluent troubles du rythme cardiaque, autres problmes cardiaques, lvation de
la pression artrielle, mastose sclrokvstique, insomnie ou anxit. tant donn qu'une
tolrance peut se dvelopper aux effets comportementaux de la cafine, l'Intoxication
la cafine est souvent observe chez les sujets qui prennent de la cafine moins
souvent ou qui ont rcemment augment leur prise de cafine de faon importante.
Diagnostic diffrentiel
Pour une discussion gnrale du diagnostic diffrentiel des Troubles lis une substance, voir p. 239. Les Troubles induits par la cafine peuvent tre caractriss par des
symptmes (p. ex., Attaques de panique) qui ressemblent des troubles mentaux
primaires (p. ex., Trouble panique pour le Trouble anxieux induit par la cafine, avec
attaques de panique, avec dbut pendant l'intoxication). Voir p. 242 pour une discussion de ce diagnostic diffrentiel.
Pour rpondre aux critres d'une Intoxication la cafine, les symptmes ne
doivent pas tre dus une affection mdicale gnrale ou un autre trouble
mental tel qu'un Trouble anxieux, qui pourrait mieux les expliquer. Des pisodes
maniaques, un Trouble panique, une Anxit gnralise, une Intoxication
l'amphtamine, un Sevrage aux sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques, ou un
Sevrage la nicotine, certains Troubles du sommeil, et les effets secondaires
de certaines mdications (p. ex., akathisie) peuvent causer un tableau clinique similaire celui de l'Intoxication par la cafine. 12 relation chronologique entre les
symptmes et l'utilisation accrue de cafine, ou l'abstinence de cafine aide tablir le
diagnostic. L'Intoxication la cafine se diffrencie du Trouble anxieux induit par
la cafine, avec dbut pendant l'intoxication (p. 553), et du Trouble du
sommeil induit par cafine, avec dbut pendant l'intoxication (p. 757), par le
fait que, dans ces troubles, les symptmes vont au-del de ceux habituellement associs
l'Intoxication la cafine et sont suffisamment svres pour justifier, par eux-mmes,
un examen clinique.
271
272
critres spcifiques pour la Dpendance et l'Abus au cannabis. lin texte et des critres
spcifiques pour l'Intoxication au cannabis sont donns ci-dessous. Les symptmes d'un
ventuel sevrage au cannabis (p. ex., humeur anxieuse ou irritable accompagne de
modifications physiologiques tels que tremblements, transpiration, nauses, modifications de l'apptit et perturbations du sommeil) ont t dcrits en association avec
l'utilisation de trs fortes doses, mais leur signification clinique n'est pas certaine. Pour
ces raisons, le diagnostic de sevrage au cannabis ne figure pas dans ce manuel. Les Troubles induits par le cannabis (autres que l'Intoxication au le cannabis) sont dcrits dans
les sections de ce manuel avec les troubles dont ils partagent la prsentation clinique
(p. ex., le Trouble de l'humeur induit par le cannabis est inclus clans la section
Troubles de l'humeur ). La liste des Troubles lis l'utilisation du cannabis et des
Troubles induits par le cannabis est donne ci-dessous.
273
svres. Les sujets prsentant une Dpendance au cannabis peuvent utiliser (lu cannabis
trs puissant toute la journe durant des mois ou des annes et peuvent passer plusieurs heures par jour se procurer et utiliser la substance. Cela interfre souvent
avec les activits familiales, scolaires, professionnelles ou de loisirs. Les sujets ayant une
Dpendance au cannabis peuvent aussi poursuivre leur consommation bien qu'ils en
connaissent les consquences physiques (p. ex., toux chronique lie au fait de fumer)
ou psychologiques (sdation excessive et rduction des activits diriges vers un but
rsultant de l'utilisation rpte de fortes doses).
Spcifications
Les spcifications suivantes pour l'volution peuvent tre appliques au diagnostic de
Dpendance au cannabis. Elles sont codes au cinquime caractre (voir p. 225 pour
plus de dtails) ;
Avec dpendance physique
Sans dpendance physique
O Rmission prcoce complte
O Rmission prcoce partielle
O Rmission prolonge complte
O Rmission prolonge partielle
1 En environnement protg
274
symptmes qui incluent une euphorie avec rires inappropris et ides de grandeur, une
sdation, une lthargie, une altration de la mmoire court terme, des difficults
raliser des tches intellectuelles complexes, une altration du jugement, des distorsions des perceptions sensorielles, une altration des performances motrices et la
sensation que le temps passe lentement. Le trouble s'accompagne parfois d'une anxit
(qui peut tre svre), d'une dysphorie, ou d'un retrait social. Les effets psychoactifs
sont accompagns par au moins deux des signes suivants qui se dveloppent dans les
2 heures qui suivent l'utilisation de cannabis : conjonctives injectes, augmentation de
l'apptit, bouche sche, et tachycardie (Critre C). Les symptmes ne doivent pas tre
dus une affection mdicale gnrale, et ne doivent pas tre mieux expliqus par un
autre trouble mental (Critre D).
L'intoxication se dveloppe en quelques minutes si le cannabis est fum, mais peut
prendre quelques heures pour se dvelopper s'il ingr. Les effets durent environ 3
4 heures, la dure tant plus longue quand la substance est prise oralement. L'importance des modifications comportementales et physiologiques dpend de la close, de la
mthode d'administration et des caractristiques individuelles de la personne utilisant
la substance comme le taux d'absorption, la tolrance, et la sensibilit aux effets de la
substance. Les effets du cannabis ou du haschich peuvent parfois persister ou rapparatre pendant 12 24 heures du fait d'un relargage progressif des substances
psychoactives partir des tissus adipeux, ou d'une circulation entro- hpatique, la
plupart des cannabinoides, y compris le delta-9-THC, tant liposolubles.
Spcification
La spcification suivante peut s'appliquer au diagnostic d'Intoxication au cannabis :
F12.04 Intoxication au cannabis, Avec perturbations des perceptions.
Cette
spcification peut tre note quand le sujet prsente des hallucinations sans altration
de l'apprciation de la ralit ou des illusions auditives, visuelles ou tactiles en
l'absence d'un delirium. Une apprciation intacte de la ralit signifie que la personne sait que les hallucinations sont induites par la substance et ne reprsentent pas
la ralit extrieure. Quand des hallucinations se produisent en l'absence d'une apprciation intacte de la ralit, un diagnostic de Trouble psychotique induit par une
substance, avec hallucinations, doit tre envisag.
275
conjonctives injectes
augmentation de l'apptit
scheresse de la bouche
tachycardie
276
dithylamide lysergique [LSD]), et les sujets qui utilisent les cannabinodes peuvent ressentir des effets psychiques indsirables qui ressemblent aux mauvais voyages induits
par les hallucinognes. Ceux-ci vont d'une anxit lgre modre (p. ex., inquitude
quant la dcouverte par la police de l'utilisation de la substance) des ractions
anxieuses graves ressemblant des Attaques de panique. Il peut aussi y avoir une idation perscutoire allant d'une tendance la suspicion des ides dlirantes ou des
hallucinations franches. Des pisodes de dpersonnalisation et de dralisation ont
aussi t rapports. On sait que les accidents de la route mortels se produisent plus
frquemment chez des sujets ayant des tests positifs pour les cannabinodes que dans
la population gnrale. Cependant la signification de ces rsultats n'est pas claire car
souvent l'alcool et d'autres substances sont aussi prsentes.
Examens complmentaires.
En gnral, les examens urinaires dtectent des mtabolites des cannabinodes. Les tests urinaires usuels pour les cannabinodes peuvent
tre positifs pendant 7 10 jours chez les sujets qui utilisent le cannabis de temps
autre, et pendant 2 4 semaines chez ceux qui utilisent le cannabis de manire massive,
dans la mesure o ces substances sont liposolubles, persistent clans les fluides biologiques sur de longues priodes, et sont excrtes lentement. Un test urinaire positif ne
signe donc qu'une utilisation passe ; il n'tablit pas l'existence d'une Intoxication,
d'une Dpendance ou d'un Abus. Les perturbations biologiques incluent une suspension (probablement fonction de la dose) des fonctions immunologiques et un arrt de
la scrtion de testostrone et d'hormone lutinisante (LH), bien que la signification
clinique de ces modifications ne soit pas claire. En aigu, l'utilisation de cannabinodes
provoque aussi un ralentissement diffus de l'activit gnrale de l'EEG et une suppression des mouvements oculaires rapides (MOR).
Examen physique et affections mdicales gnrales associes.
La fume du
cannabis est trs irritante pour le nasopharynx et la muqueuse bronchique et accrot
de ce fait le risque de toux chronique et des autres signes et symptmes de pathologie
nasopharynge. L'utilisation chronique de cannabis est quelquefois associe une prise
de poids, probablement du fait d'une augmentation des prises alimentaires et d'une
diminution de l'activit physique. Sinusites, pharyngites, bronchites avec toux persistante, emphysme, et dysplasie pulmonaire peuvent se produire en cas d'utilisation
massive chronique. La fume de la marijuana contient des carcinognes connus en
quantit encore plus grandes que le tabac, et une utilisation massive peut augmenter
le risque de maladie maligne.
277
Prvalence
Les cannabinodes, spcialement le cannabis, sont les substances illicites psychoactives les plus utilises aux tats-Unis. Bien que les taux de prvalence sur la vie entire
aient diminu lentement au cours des annes 1980, des augmentations de faible
ampleur ont t rapportes entre 1991 et 1997, spcialement parmi les sujets jeunes.
Une enqute nationale sur l'utilisation des drogues mene en 1996 a rapport que 32 %
des sujets vivant aux tats-unis ont signal avoir dj utilis un cannahinode. Environ
1/11 en avait utilis au cours des 12 derniers mois et environ 5 % au cours du dernier
mois. La classe d'ge ayant le taux de prvalence sur la vie entire le plus lev se situait
entre 26 et 34 ans (50 %), mais l'utilisation au cours des 12 derniers mois (24 %) et du
dernier mois (13 %) tait la plus leve dans la classe d'ge 18-25 ans. Parmi ceux qui
avaient pris cette classe de substances au cours des 12 derniers mois, 5 9(, avaient pris
un cannabinode au moins 12 reprises et 3 % en avaient pris pendant plus de 50 jours.
En ce qui concerne l'utilisation du cannabis chez les adolescents et les adultes jeunes,
une enqute mene en 1995 a rapport que 42 % des tudiants de licence avaient dj
pris un cannabinode, et 35 % au cours des 12 derniers mois. Ces enqutes valuent
des modes d'utilisation plutt que des troubles, si bien qu'on ignore parmi ceux qui
ont utilis de la marijuana combien avaient les symptmes remplissant les critres (le
Dpendance ou d'Abus.
Une enqute nationale mene aux tats-Unis en 1992 a rapport des taux d'Abus de
cannabis ou rie Dpendance au cannabis d'environ 5 % sur la vie entire, et de 1,2 %
au cours des 12 derniers mois.
volution
La Dpendance au cannabis et l'Abus de cannabis voluent habituellement sur une
priode de temps prolonge, bien que la progression puisse tre plus rapide chez les
sujets jeunes ayant des problmes envahissants des conduites. La plupart des sujets qui
deviennent dpendants adoptent habituellement un mode d'utilisation chronique
caractris par une augmentation graduelle des prises en frquence et en quantit. Une
utilisation massive chronique peut s'accompagner d'une diminution ou d'une perte des
effets agrables de la substance. Bien qu'il puisse aussi y avoir une augmentation correspondante des effets dysphoriques, ceux-ci ne se produisent pas aussi frquemment
que dans l'utilisation chronique d'autres substances comme l'alcool, la cocane ou les
amphtamines. Des antcdents de Troubles des conduites dans l'enfance ou l'adolescence, et une Personnalit antisociale constituent des facteurs de risque pour le
dveloppement de nombreux Troubles lis une substance y compris les Troubles lis
au cannabis. Peu rie donnes sont disponibles sur l'volution long terme de la Dpendance ou de l'Abus de cannabis. Comme pour l'alcool, la cafine et la nicotine,
l' utilisation des cannabinodes apparat plus prcocement au cours rie l'volution de
l' utilisation de substances chez de nombreux sujets qui plus tard vont dvelopper une
Dpendance d'autres substances une observation qui a pu faire considrer le cannabis comme une << drogue porte d'entre >. Cependant, les fondements sociopsychologiques et neurochimiques de cette ventuelle escalade ne sont pas bien
compris et il n'est pas clairement tabli que la marijuana conduise rellement les sujets
utiliser d'autres types rie substances.
Diagnostic diffrentiel
Pour une discussion gnrale du diagnostic diffrentiel des Troubles lis une substance, voir p. 239. Les Troubles induits par le cannabis peuvent tre caractriss par
des symptmes (p. ex., anxit) qui ressemblent des troubles mentaux primaires
(p. ex., Trouble anxieux gnralis pour le Trouble anxieux induit par le cannabis, avec
anxit gnralise, avec dbut pendant l'intoxication). Voir p. 242 pour une discussion
de ce diagnostic diffrentiel. La prise chronique de cannabis peut entraner des symptmes qui ressemblent au Trouble dysthymique. Les ractions ngatives aigus au
cannabis doivent tre diffrencies des symptmes du Trouble panique, du Trouble
dpressif majeur, du Trouble dlirant, du Trouble bipolaire ou de la Schizophrnie, type paranode. L'examen physique montrera, en gnral, une augmentation
du pouls et des conjonctives injectes. Les tests toxicologiques urinaires peuvent tre
utiles pour faire le diagnostic.
Contrairement l'Intoxication au cannabis, l'Intoxication alcoolique, et l'Intoxication aux sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques, diminuent souvent l'apptit,
augmentent le comportement agressif, et produisent un nystagmus ou une ataxie. A
faibles doses, les Hallucinognes peuvent produire un tableau clinique qui ressemble
celui de l'Intoxication au cannabis. La Phencyclidine (PCP), comme le cannabis, peut
tre fume et a aussi des effets hallucinognes, mais l'Intoxication par la phencyclidine est bien plus susceptible de causer une ataxie et un comportement agressif.
L'Intoxication au cannabis se distingue des autres Troubles induits par le cannabis
(p. ex., le Trouble anxieux induit par le cannabis, avec dbut pendant l'intoxication) par
le fait que, dans ces troubles, les symptmes vont au del de ceux habituellement associs l'Intoxication au cannabis et sont suffisamment svres pour justifier, par euxmmes, un examen clinique.
La distinction entre l' usage du cannabis des fins rcratives et la Dpendance
ou l'Abus au cannabis peut tre difficile parce qu'il peut tre difficile d'attribuer la
substance la survenue de problmes sociaux, comportementaux ou psychologiques,
surtout dans un contexte d'utilisation d'autres substances. Le refus d'admettre une utilisation massive est habituelle, et les sujets semblent moins souvent rechercher un
traitement pour la Dpendance ou l'Abus de cannabis que pour d'autres types de Troubles lis une substance.
279
(voir p. 281).
F14.52 [292.12] Trouble psychotique induit par la cocane, avec hallucinations (voir p. 392).
(voir p. 466).
le sevrage
(voir p. 553).
le sevrage
(voir p. 649).
(voir p. 757).
le sevrage
F14.9
(voir p. 289)
281
en particulier une hypersomnie, une augmentation de l'apptit et une humeur dysphorique, peuvent tre observs et sont susceptibles d'augmenter la sensation de manque
et le risque de rechute. L'immense majorit des sujets atteints de Dpendance la
cocane ont eu des signes de dpendance physique la cocane (tolrance ou sevrage)
au cours de l'volution de leur utilisation de cette substance. La spcification avec
dpendance physique est associe un dbut plus prcoce de la Dpendance et un
plus grand nombre de problmes lis la cocane.
Spcifications
Les spcifications suivantes pour l'volution s'appliquent un diagnostic de Dpendance la cocane. Elles sont codes au cinquime caractre (voir p. 225 pour plus de
dtails).
0 Rmission prcoce complte
0 Rmission prcoce partielle
0 Rmission prolonge complte
0 Rmission prolonge partielle
1 En environnement protg
Spcifier si :
Avec dpendance physique
Sans dpendance physique
282
Spcification
La spcification suivante s'applique au diagnostic d'Intoxication la cocane :
F14.04 Intoxication la cocane, Avec perturbations des perceptions.
Cette
spcification peut tre note quand le sujet prsente des hallucinations sans altration
de l'apprciation de la ralit ou des illusions auditives, visuelles ou tactiles en l'absence
d'un delirium. Une apprciation intacte de la ralit signifie que la personne sait que
les hallucinations sont induites par la substance et ne reprsentent pas la ralit extrieure. Quand des hallucinations se produisent en l'absence d'une apprciation intacte
de la ralit, un diagnostic de Trouble psychotique induit par une substance, avec hallucinations, doit tre envisag.
283
la cocane
Se rfrer aussi au texte et aux critres pour le Sevrage une substance (voir p. 232).
La caractristique essentielle du Sevrage la cocane est la prsence d'un syndrome de
sevrage caractristique qui se dveloppe de quelques heures quelques jours aprs
l'arrt (ou la rduction) d'une utilisation massive et prolonge de cocane (Critres A
et B). Le syndrome de sevrage est caractris par le dveloppement d'une humeur dysphorique accompagne par au moins deux des modifications physiologiques suivantes :
fatigue, rves intenses et dplaisants, insomnie ou hypersomnie, augmentation de
l'apptit, et agitation ou ralentissement psychomoteur. L'anhdonie et l'apptence pour
la drogue peuvent souvent tre prsentes mais ne font pas partie des critres diagnos-
284
fatigue
rves intenses et dplaisants
insomnie ou hypersomnie
augmentation de l'apptit
agitation ou ralentissement psychomoteur
285
286
287
type Valsalva pour mieux absorber la cocane inhale. Des infarctus du myocarde, des
morts subites par arrt respiratoire ou cardiaque et des accidents vasculaires crbraux
ont t rapportes l'utilisation de cocane chez des personnes jeunes et par ailleurs
en bonne sant. Ces accidents sont probablement causs par les effets hypertenseurs
et vasoconstricteurs de la cocane, ou par sa capacit modifier l'activit lectrique du
coeur. Des crises convulsives, des palpitations et des arythmies, ont aussi t observes
en association avec l'utilisation de la cocane. Des blessures traumatiques, lors de disputes en rapport avec un comportement violent sont habituelles, surtout chez les
vendeurs de cocane. Chez les femmes enceintes, l'utilisation de cocane est associe
des irrgularits de la circulation placentaire, des ruptures placentaires, des menaces
de dclenchement prmatur de l'accouchement ou une prmaturit, et une frquence accrue de nouveau-ns avec des poids de naissance trs faibles.
Prvalence
Comme pour la plupart des drogues, la prvalence de l'utilisation de cocane aux tatsUnis a largement fluctu au cours des annes. Aprs un pic dans les annes 1970, la
proportion de la population ayant consomm de la cocane sous l'une ou l'autre de ses
formes a diminu progressivement jusqu'au dbut des annes 1990, aprs quoi la diminution s'est poursuivie mais une vitesse plus lente. Une enqute nationale sur
l'utilisation des drogues mene en 1996 a rapport que 10% de la population avait dj
utilis de la cocane, 2 % au cours des 12 derniers mois et 0,8 % au cours du dernier
mois. L'utilisation du crack tait beaucoup moins leve, environ 2 % sur la vie entire,
0,6 % au cours des 12 derniers mois et 0,3 % au cours du dernier mois. Les taux les
plus levs sur la vie entire taient retrouvs chez les sujets gs de 26 34 ans (21 %
pour la cocane et 4 % pour le crack). Cependant, c'est dans la classe d'ge 18-25 ans
que l'on retrouvait le taux le plus lev pour l'utilisation au cours des 12 derniers mois
(5 % pour la cocane et 1 pour le crack). Il faut noter que ces enqutes mesurent des
modes d'utilisation plutt que des troubles, si bien que l'on ne sait pas combien des
sujets tudis ayant utilis de la cocane avaient les symptmes remplissant les critres
de Dpendance ou d'Abus.
Une enqute mene sur la population gnrale aux tats-Unis en 1992 a rapport
une prvalence sur la vie entire de prs de 2 % pour l'Abus de cocane et la Dpendance la cocane, avec une prvalence au cours des 12 derniers mois d'environ 0,2 %.
volution
Comme pour les amphtamines, la Dpendance la cocane est associe deux modes
d'autoadministration : utilisation pisodique ou quotidienne (ou quasi quotidienne).
Dans le mode pisodique, les utilisations de cocane tendent tre spares par au
moins deux jours de non-utilisation (p. ex., utilisation intensive pendant un week-end
ou pendant au moins un jour au cours de la semaine). Les dfonces ,> sont une forme
d'utilisation pisodique qui, typiquement, impliquent l'utilisation continue de fortes
doses pendant quelques heures ou quelques jours et sont souvent associes une
Dpendance. Les dfonces ne se terminent, en gnral, que lorsque les rserves de
cocane sont puises. L'utilisation chronique journalire peut comporter des doses
fortes ou faibles et peut se produire tout au long de la journe ou tre limite seulement quelques heures. Dans l'utilisation chronique journalire, il n'y a gnralement
pas de fluctuations importantes de doses d'un jour l'autre, mais il y a souvent une
augmentation de la dose avec le temps.
Le fait de fumer de la cocane ou l'utilisation intraveineuse sont plus particulirement associs une progression rapide de l'utilisation l'abus ou la dpendance,
souvent en quelques semaines ou quelques mois. L'utilisation intranasale est associe
une progression voluant, en gnral, pendant des mois ou des annes. La dpendance est habituellement associe une tolrance progressive aux effets recherchs de
la cocane conduisant l'augmentation des doses. Avec la poursuite de l'utilisation, il
v a une diminution des effets agrables du fait de la tolrance, et une augmentation
des effets dysphoriques. Peu de donnes sont disponibles sur l'volution long terme
des Troubles lis l'utilisation de la cocane.
Diagnostic diffrentiel
Pour une discussion gnrale (lu diagnostic diffrentiel des Troubles lis une substance, voir p. 239. Les Troubles induits par la cocane peuvent tre caractriss par des
symptmes (p. ex., humeur dpressive) qui ressemblent des troubles mentaux primaires ( p. ex., Trouble majeur de l'humeur pour le Trouble de l'humeur induit par la
cocane, avec caractristiques dpressives, avec dbut pendant le sevrage). Voir p. 242
pour une discussion de ce diagnostic diffrentiel. Les anomalies mentales marques qui
peuvent rsulter des effets de la cocane doivent tre distingues (les symptmes de
Schizophrnie, type paranode, du Trouble bipolaire, et des autres Troubles de
l'humeur, de l'Anxit gnralise, et du Trouble panique.
L'Intoxication l'amphtamine et l'Intoxication la Phencyclidine peuvent
avoir un tableau clinique similaire et ne peuvent souvent tre distingues de l'Intoxication la cocane que par la prsence de mtabolites de la cocane dans les urines ou
de cocane dans le plasma. L'Intoxication la cocane et le Sevrage la cocane, se distinguent des autres Troubles induits par la cocane (p. ex., Trouble anxieux induit
par la cocane, avec dbut pendant l'intoxication) par le fait que, dans ces troubles, les
symptmes vont au del de ceux habituellement associs l'Intoxication la cocane
et sont suffisamment svres pour justifier, par eux-mmes, un examen clinique.
289
290
li s l'utilisation des hallucinognes et des Troubles induits par les hallucinognes est
donne ci-dessous.
backs)
p. 466).
291
lucinognes passent souvent des heures ou des jours les utiliser et rcuprer de
leurs effets. Inversement, certains hallucinognes conus cet effet 4 (p. ex., le DMT)
ont une dure d'action trs courte. L'utilisation d'hallucinognes peut se poursuivre
bien que leurs effets indsirables soient connus (p. ex., altration de la mmoire au
cours de l'intoxication, mauvais voyages qui sont en gnral (les ractions de
panique, ou flash- backs). Certains sujets qui utilisent le MDMA (une drogue conue
pour ses effets hallucinognes) dcrivent une gueule de bois le jour qui suit l'utilisation, caractrise par une insomnie, une fatigue, une somnolence, une douleur
maxillaire lie la crispation des muscles, des pertes d'quilibre, et des maux de tte.
Dans la mesure o des impurets ou des ersatz sont souvent vendus comme acide
ou autres hallucinognes, certains des effets indsirables signals peuvent tre dus
des substances comme la strychnine, la phencyclidine, ou l'amphtamine. Certains
sujets peuvent prsenter des comportements dangereux (p. ex., sauter par la fentre
en croyant pouvoir voler) du fait d'un manque de prise de conscience ou d'un dfaut
de jugement au cours de l'intoxication. Ces effets indsirables apparaissent plus frquents parmi les individus qui ont un trouble mental prexistant.
Spcifications
Les spcifications suivantes pour l'volution peuvent s'appliquer au diagnostic de
Dpendance aux hallucinognes. Elles sont codes au cinquime caractre (voir p. 225
pour plus de dtails).
O Rmission prcoce complte
O Rmission prcoce partielle
O Rmission prolonge complte
O Rmission prolonge partielle
1 En environnement protg
4. Angl. : designer drues. L'expression traduit le fait que certaines drogues sont quasiment fabriques sur mesure-', pour obtenir tel type d'effet (N.d.T.).
292
293
dilatation pupillaire
tachycardie
transpiration
palpitations
vision trouble
tremblements
incoordination motrice
F16.70
La caractristique essentielle du Trouble persistant des perceptions d aux hallucinognes (Flash-backs) est la rptition transitoire de perturbations perceptives qui
rappellent celles prouves antrieurement au cours d'au moins une Intoxication aux
hallucinognes. La personne ne doit pas avoir eu d'Intoxication rcente aux hallucinognes, et ne doit pas prsenter actuellement des symptmes de toxicit d'une drogue
(Critre A). Cette nouvelle exprience de symptmes perceptifs cause une souffrance
cliniquement significative ou une altration du fonctionnement social, professionnel,
ou clans d'autres domaines importants (Critre B). Les symptmes ne sont pas dus
une affection mdicale gnrale (p. ex., lsions anatomiques et infections crbrales ou
pilepsies visuelles), et ne sont pas mieux expliqus par un autre trouble mental (p. ex.,
delirium, clmence ou Schizophrnie), ou par des hallucinations hypnopompiques
(Critre C). Les perturbations perceptives peuvent inclure des formes gomtriques,
des images la priphrie du champ visuel, des flashs de couleur, une intensification
des couleurs, des tranes d'images (images qui demeurent suspendues sur la trajectoire d'un objet en mouvement comme on en voit en photographie stroboscopique),
une perception d'objets entiers, une persistance des images (une ombre de l' objet,
de mme couleur ou en couleur complmentaire, persistant aprs la disparition de
l' objet), des halos autour des objets, une macropsie, et une micropsie. Les perceptions
anormales qui sont associes au Trouble persistant des perceptions d aux hallucino-
294
295
Prvalence
Les hallucinognes ont t en vogue aux tats-Unis dans les annes 1960. Au fil du
temps, plusieurs de ces produits ont connu la faveur des utilisateurs, mais dans les
annes 1990, les deux drogues de cette classe les plus frquemment utilises ont t
le LSD et le MDMA. On estime que le pic de prvalence de prise d'hallucinognes aux
tats-Unis s'est situ entre 1966 et 1970 environ, avec, par la suite, un dclin, mais il
semble exister une faible augmentation de leur usage partir de 1990 environ.
Selon une tude nationale mene en 1996 sur l'utilisation des drogues, 10% des
sujets gs de 12 ans et plus ont reconnu avoir dj pris un hallucinogne. La proportion la plus leve des sujets ayant dj utilis l'un ou l'autre de ces produits tait situe
dans la classe d'ge 18-25 ans (16 %) ; 7 % de cette classe d'ge en avaient utilis au
cours des 12 derniers mois et 2 % au cours du dernier mois. Lors d'une enqute mene
en 1997 chez des tudiants de licence, il a t rapport que 15 % d'entre eux avaient
dj utilis des hallucinognes, et 10 % au cours des douze derniers mois. Il faut noter
que ces enqutes mesurent des modes d'utilisation plutt que des troubles, si bien que
l' on ne sait pas combien des sujets tudis ayant utilis des hallucinognes avaient les
symptmes remplissant les critres de Dpendance ou d'Abus.
Une enqute mene sur la population gnrale aux tats-Unis en 1992 a rapport
une prvalence sur la vie entire d'environ 0,6 % pour l'Abus d'hallucinognes et la
Dpendance aux hallucinognes, avec une prvalence au cours des 12 derniers mois
d'environ 0,1 %.
volution
L'Intoxication aux hallucinognes peut tre un vnement bref et isol ou peut se produire de manire rptitive. L'intoxication peut tre prolonge si les doses sont
rptes frquemment au cours d'un pisode. Une prise frquente, cependant, tend
rduire les effets de l'intoxication du fait du dveloppement d'une tolrance. Selon le
produit et sa voie d'administration, le pic des effets survient en quelques minutes
quelques heures, et l'intoxication cesse quelques heures quelques jours aprs la fin
des prises. La forte prvalence de ceux qui ont utilis au moins une fois des hallucinognes dans le groupe des 26-34 ans et la prvalence plus faible de l'utilisation rcente
dans ce groupe suggre que de nombreux sujets pourraient cesser d'utiliser les hallucinognes en vieillissant. Certains sujets qui utilisent des hallucinognes font tat de
flash-backs qui ne sont associs ni une dficience ni une souffrance. A l'inverse,
les flash-packs peuvent causer une dficience ou une souffrance chez certains sujets
(Trouble persistant des perceptions d aux hallucinognes, voir ci-dessus).
Diagnostic diffrentiel
Pour une discussion gnrale du diagnostic diffrentiel des Troubles lis une substance, voir p. 239. Les Troubles induits par les hallucinognes peuvent tre caractriss
par des symptmes (p. ex., ides dlirantes) qui ressemblent des troubles mentaux
primaires (p. ex., Trouble schizophrniforme pour le Trouble psychotique induit par
les hallucinognes, avec ides dlirantes, avec dbut pendant le sevrage). Voir p. 242
pour une discussion de ce diagnostic diffrentiel.
L'Intoxication aux hallucinognes doit tre diffrencie de l'Intoxication
l'amphtamine ou de l'Intoxication la phencyclidine. Des tests toxicologiques
sont utiles pour faire cette distinction. L'Intoxication par les anticholinergiques
peut aussi produire des hallucinations, mais elles sont souvent associes des manifestations physiques : fivre, bouche ou peau sche, facis vultueux, et perturbations
visuelles. L'Intoxication aux hallucinognes se distingue des autres Troubles induits
par les hallucinognes (p. ex., Trouble anxieux induit par les hallucinognes, avec
dbut pendant l'intoxication) par le fait que, clans ces troubles, les symptmes vont au
297
del de ceux habituellement associs a l'Intoxication aux hallucinognes et sont suffisamment svres pour justifier, par eux-mmes, un examen clinique.
L'Intoxication aux hallucinognes se distingue du Trouble persistant des perceptions d aux hallucinognes (Flash-backs) par le fait que ce dernier persiste,
pisodiquement, pendant des semaines (ou plus) aprs l'intoxication la plus rcente.
Dans le Trouble persistant des perceptions d aux hallucinognes, le sujet ne croit pas
que la perception reprsente la ralit externe alors qu'une personne ayant un Trouble
psychotique croit souvent que la perception est relle. Un Trouble persistant des
perceptions d aux hallucinognes, peut tre distingu d'une migraine, d'une
pilepsie, ou d'une maladie neurologique partir des antcdents neuro-ophtalmologiques, de l'examen physique, et des examens complmentaires appropris.
des effets psychoactifs, et il est souvent difficile d'tablir quelle substance exactement
est responsable du trouble. Sauf quand il est clairement tabli qu'une seule substance,
pure, a t utilise, le terme gnral de solvants volatils doit tre utilis pour enregistrer le diagnostic. Ces substances volatiles sont disponibles dans des produits trs
varis du commerce et peuvent tre utilises de manire interchangeable selon la disponibilit et les prfrences personnelles. Bien qu'il puisse y avoir de lgres
diffrences entre les effets psychoactifs et physiques des diffrents produits, on ne
connat pas suffisamment leurs effets diffrentiels pour les distinguer. 'fous peuvent
produire une Dpendance, un Abus et une Intoxication.
Plusieurs mthodes sont utilises pour inhaler les vapeurs qui produisent l'intoxication. Le plus communment, un chiffon imprgn de la substance est appliqu sur
la bouche et le nez, et les vapeurs sont inspires processus appel huffing . La
substance peut aussi tre place dans un sac en plastique ou en papier, et les gaz
prsents dans le sac sont alors inhals procdure appele bagging . Les substances peuvent aussi tre inhales directement partir des botes ou, pour les
arosols, vaporiss dans la bouche ou le nez. On a signal que des sujets chauffent
ces composs pour acclrer la vaporisation. Les produits volatils inhals atteignent
trs rapidement les poumons, le courant sanguin et les sites cibles.
Cette section comporte des prcisions spcifiques des Troubles lis des solvants
volatils. Des textes et des critres ont dj t donns pour les aspects gnraux de
la Dpendance une substance (p. 222) et de l'Abus d'une substance (p. 229) qui
s'appliquent quelle que soit la substance. Des textes spcifiques la Dpendance et
l'Abus de Solvants volatils, sont donns ci-dessous ; cependant, il n'y a pas de critres spcifiques supplmentaires pour la Dpendance et l'Abus de solvants volatils.
Un texte et un ensemble de critres spcifiques l'Intoxication par des solvants volatils sont aussi donns ci-dessous. On a signal une tolrance chez des sujets
prsentant une utilisation massive. Bien que l'on ait observ des symptmes comparables un sevrage chez l'animal aprs expositions rptes au trichlorothane, il n'a
pas t tabli qu'un syndrome de sevrage cliniquement significatif puisse survenir
chez l'homme. C'est pour cette raison que le diagnostic de sevrage de solvants volatils
n'est pas inclus dans ce manuel. Les Troubles induits par des solvants volatils (autres
que l'Intoxication par des solvants volatils) sont dcrits dans les sections de ce manuel
avec les troubles dont ils partagent la prsentation clinique (p. ex., le Trouble de
l'humeur induit par des solvants volatils est inclus dans la section Troubles de
l' humeur ). La liste des Troubles lis des solvants volatils et des Troubles induits
par des solvants volatils est donne ci-dessous. Eu gard aux diffrences de modes
d'action et de profils de problmes qui leurs sont associs, les troubles rsultant de
l'utilisation (le gaz anesthsiants (p. ex., protoxyde d'azote, ther) et des vasodilatateurs courte dure d'action (p. ex., nitrite d'amyle ou de butyle) sont exclus de la
catgorie des Troubles lis des solvants volatils et doivent tre classs dans les Troubles lis une substance autre.
299
p. 166)
F18.73 [292.82] Dmence persistante induite par des solvants volatils (voir
p. 195)
F18.51 [292.11]
F18.8 [292.84] Trouble de l'humeur induit par des solvants volatils (voir
p. 466).
F18.8
[292.89] Trouble anxieux induit par des solvants volatils (voir p. 553).
F18.9 [292.9] Trouble lis aux solvants volatils, non spcifi (voir p. 305)
Spcifications
Les spcifications suivantes pour l'volution peuvent s'appliquer un diagnostic de
Dpendance des solvants volatils. Elles sont codes au cinquime caractre (voir
p. 225 pour plus de dtails).
O
O
O
O
1
301
tourdissements
nystagmus
incoordination motrice
discours bredouillant
dmarche brieuse
lthargie
diminution des rflexes
ralentissement moteur
tremblements
faiblesse musculaire gnralise
vision trouble ou diplopie
stupeur ou coma
euphorie
302
303
Prvalence
Il est difficile d'tablir la prvalence relle de l'utilisation des solvants volatils car il est
assez ais de se procurer lgalement ces drogues, et leur importance risque d'tre sousestime dans les tudes. De plus, la faveur des diffrents solvants varie au fil du temps :
au cours des dix dernires annes, on a observ par exemple une diminution de la proportion des utilisateurs prfrant les colles et les arosols et une augmentation de ceux
inhalant des liquides plus lgers.
Selon une tude nationale mene en 1996 sur l'utilisation des drogues, environ 6 %
des sujets vivant aux tats-Unis ont reconnu avoir dj pris un solvant volatil, 1 % au
cours des 12 derniers mois et 0,4 % au cours du dernier mois. Les taux de prvalence
sur la vie entire les plus levs se situent entre l'ge de 18 et 25 ans (11 %), alors qu'ils
il se situent dans la classe d'ge 12-17 ans chez les sujets ayant pris ce type de produit
au cours des douze derniers mois (4 %) ou du dernier mois (2 %). Des taux plus levs
sont observs dans diffrents sous-groupes, notamment 30 % des prisonniers environ
rapportent avoir dj utilis ces substances. Les taux (l'utilisation sont galement plus
levs dans les populations vivant dans des conditions de pauvret, en particulier chez
les enfants et les jeunes adultes. Il faut noter que ces enqutes mesurent des modes
d'utilisation plutt que des troubles, si bien que l'on ne sait pas combien des sujets
tudis ayant utilis des solvants volatils avaient les symptmes remplissant les critres
volution
Il peut tre difficile de mettre en correspondance les doses de substances inhales et
leurs effets parce que les mthodes d'administration diffrentes et les concentrations
variables de solvants volatils en inhalation dans les produits utiliss conduisent des
concentrations trs variables dans l'organisme. L'volution dans le temps de l'intoxication par des solvants volatils est lie aux caractristiques pharmacologiques de la
substance spcifique utilise, mais, typiquement, elle est brve, de quelques minutes
une heure. Le dbut est rapide, avec un pic quelques minutes aprs l'inhalation. Les
jeunes enfants avant un diagnostic de Dpendance aux solvants volatils peuvent utiliser
les substances en inhalation plusieurs fois par semaine, souvent les week-ends et aprs
l' cole. Une dpendance svre chez les adultes peut impliquer diffrentes priodes
d'intoxication au cours de chaque journe, et des priodes intermittentes d'utilisation
plus massive qui peuvent durer plusieurs jours. Cette modalit d'utilisation peut persister pendant des annes et relever de faon rpte d'un traitement. Les sujets qui
utilisent des solvants volatils peuvent avoir un degr ou un niveau prfrentiel d'intoxication, et la mthode d'administration (typiquement suiffer partir d'un rcipient ou
respirer travers un chiffon imbib de la substance) peut permettre au sujet de maintenir ce niveau pendant des heures. On a aussi signal des cas o la Dpendance s'est
dveloppe chez des travailleurs de l'industrie ayant une exposition professionnelle
prolonge des solvants volatils. Un ouvrier peut commencer utiliser le produit pour
ses effets psychoactifs, et, ultrieurement, dvelopper une Dpendance. Une utilisation
conduisant une Dpendance peut aussi survenir chez des personnes qui n'ont pas
accs d'autres substances (prisonniers, personnel militaire isol, et adolescents ou
adultes jeunes dans (les zones rurales isoles).
Diagnostic diffrentiel
Pour une discussion gnrale du diagnostic diffrentiel des Troubles lis une substance, voir p. 239. Les Troubles induits par des solvants volatils peuvent tre caractriss
par des symptmes (p. ex., humeur dpressive) qui ressemblent des troubles mentaux
primaires (p. ex., Trouble majeur de l'humeur pour le Trouble de l' humeur induit par
des solvants volatils, avec caractristiques dpressives, avec dbut pendant l'intoxication). Voir p. 242 pour une discussion (le ce diagnostic diffrentiel.
Les symptmes d'une Intoxication par des solvants volatils, lgre ou modre,
peuvent tre similaires ceux (l'une Intoxication alcoolique ou d'une Intoxication
par sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques. L'odeur de l'haleine, et les rsidus sur
le corps ou les vtements sont des indices importants de diffrenciation mais on ne
doit pas s'y fier exclusivement. Les sujets qui utilisent de manire chronique des solvants volatils sont susceptibles d'utiliser d'autres substances frquemment et
massivement, ce qui complique encore le diagnostic. L'utilisation concomitante d'alcool
peut aussi rendre la diffrenciation difficile. Des antcdents d'utilisation de ces drogues, et des manifestations caractristiques (y compris l'odeur de solvant ou des rsidus
de peinture) peuvent diffrencier l'Intoxication par des solvants volatils, d'intoxications
par d'autres substances ; de plus, les symptmes peuvent cder plus rapidement dans
305
une Intoxication par des solvants volatils que clans des intoxications par d'autres substances. Un dbut et une fin rapides peuvent aussi diffrencier l'Intoxication par des
solvants volatils d'autres troubles mentaux et maladies neurologiques. L'Intoxication par
des solvants volatils doit tre distingue des Autres troubles induits par des solvants volatils (p. ex., Trouble de l'humeur induit par des solvants volatils, avec dbut
pendant l'intoxication) par le fait que les symptmes dans ce dernier type de troubles
vont au del de ceux associs, habituellement, une Intoxication par des solvants volatils et sont suffisamment svres pour justifier par eux-mmes un examen clinique.
Les ouvriers de l'industrie peuvent occasionnellement tre exposs accidentellement des produits chimiques volatils et souffrir d'une intoxication
physiologique. La catgorie des <, Troubles lis une substance autre doit tre utilise
pour de telles expositions des toxiques.
306
L'application de ces critres gnraux la Dpendance la nicotine est indique cidessous. Compte tenu du faible nombre de donnes cliniques pertinentes, l'intoxication la nicotine et l'Abus de nicotine ne sont pas inclus dans le DSM-IV. Un texte
spcifique et un ensemble de critres pour le Sevrage la nicotine sont aussi donns
ci-dessous. Les Troubles lis la nicotine sont lists ci-dessous.
(voir p. 307)
307
Spcifications
Les spcifications suivantes pour l'volution peuvent s'appliquer au diagnostic de
Dpendance la nicotine. Elles sont codes au cinquime caractre (voir p. 225 pour
plus de dtails).
O Rmission prcoce complte
O Rmission prcoce partielle
O Rmission prolonge complte
O Rmission prolonge partielle
Spcifier si :
308
309
Les symptmes de sevrage sont associs un ralentissement de l'EEG, une diminution des taux de catcholamines et de cortisol, des
modifications des mouvements oculaires rapides (MOR), des altrations aux tests neuropsychologiques, et une diminution du mtabolisme. Le fait de fumer augmente la
mtabolisation de nombreuses mdications prescrites pour traiter des troubles
mentaux et celle d'autres substances. De ce fait, cesser de fumer peut augmenter les
taux sanguins de ces mdications et ceux d'autres substances, parfois de manire cliniquement significative. Cet effet ne semble pas d la nicotine mais plutt d'autres
produits contenus dans le tabac. La nicotine et son mtabolite la cotinine peuvent tre
mesurs dans le sang, la salive et l'urine. Souvent, les personnes qui fument ont aussi
des examens fonctionnels pulmonaires altrs et un volume globulaire moyen (VGM)
augment.
Examen physique et affections mdicales gnrales associes.
Le Sevrage la
nicotine peut tre associ une toux sche ou productive, un ralentissement du rythme
cardiaque, une augmentation de l'apptit ou un gain de poids, et un affaiblissement de
la rponse orthostatique. Les signes les plus habituels d'une Dpendance la nicotine
sont l'odeur de tabac, la toux, les signes d'une broncho-pneumopathie obstructive chronique, et une augmentation des rides cutanes. Des taches de tabac sur les doigts
peuvent se produire mais sont rares. L'utilisation du tabac peut accrotre notablement
la morbidit et en particulier, les risques de cancers surtout pulmonaires et oro- pharyngs, de maladies cardio-vasculaires ou crbro-vasculaires, de maladies pulmonaires
et en particulier de broncho-pneumopathies obstructives chroniques, d'ulcres, de
complications chez la femme enceinte et le foetus. Bien que la plupart de ces problmes
semblent causs par les carcinognes et l'oxyde de carbone contenus dans la fume du
tabac, plus que par la nicotine elle-mme, la nicotine pourrait augmenter le risque
cardio-vasculaire. Ceux qui n'ont jamais fum mais sont exposs de faon chronique
la fume du tabac semblent avoir un risque accru de maladies, en particulier de cancer
du poumon et de cardiopathies.
est pris ou chiqu, le tabac est beaucoup plus utilis par les hommes que par les
femmes, dans une proportion d'au moins 8 pour 1.
Prvalence
On a observ une diminution assez importante du tabagisme et de la Dpendance la
nicotine dans la plupart des groupes au cours des annes 1980, suivie d'une stabilisation
du taux de diminution, estim seulement 2 % ou moins la fin des annes 1990. Des
taux plus levs de diminution ont t observs chez l'homme par rapport la femme,
et chez les sujets d'origine caucasienne que chez ceux d'origine afro-amricaine ou hispanique. Dans plusieurs groupes, on a mme observ une augmentation de la
prvalence du tabagisme ou de la Dpendance la nicotine au milieu des annes 1990,
particulirement chez les femmes n'ayant pas suivi d'tudes suprieures.
Selon une tude nationale mene en 1996 sur l'utilisation des drogues, environ 72 %
des adultes vivant aux tats-Unis ont dj fum des cigarettes, 32 % au cours des 12
derniers mois et 29 % au cours du dernier mois. Aux tats-Unis, les taux de prvalence
sur la vie entire les plus levs se situent chez les sujets gs de 35 ans et plus (78 %),
alors qu'on les trouve dans la classe d'ge 18-25 ans pour les sujets ayant pris ce type
de produit au cours des douze derniers mois (45 %) ou du dernier mois (38 %). L'tude
de 1996 retrouve aussi des taux importants d'utilisation du tabac priser ou chiquer,
17 % de la population reconnaissant avoir dj pris du tabac sous cette forme, et 5 %
au cours du dernier mois. Les enqutes sur la prise de drogues chez les tudiants indiquent que l'utilisation du tabac est en augmentation dans la population jeune. Selon
une enqute mene en 1997, 65 % des lves de terminale reconnaissent avoir dj
fum des cigarettes une augmentation de 62 % par rapport 1994 (mais moins que
le pic de prvalence sur la vie entire de 76 % observ en 1977).
Comme l'on estime que 80 90 % (les fumeurs rguliers ont une Dpendance la
nicotine, jusqu' 25 % des sujets vivant aux tats-Unis ont probablement une Dpendance la nicotine. Il a t montr que le taux de Dpendance la nicotine tait plus
lev chez les sujets atteints de Schizophrnie ou de Dpendance l'alcool que dans
la population gnrale.
volution
La prise de nicotine dbute habituellement au dbut de l'adolescence, 95 % des sujets
qui continuent de fumer l'ge de 20 ans devenant des fumeurs rguliers quotidiens.
Plus de 80 % des fumeurs indiquent avoir essay d'arrter de fumer, mais, au cours de
la premire tentative, moins de 25 % de ceux qui arrtent restent abstinents pendant
une priode prolonge. Au long cours, environ 4,35 % des consommateurs rguliers de
nicotine peuvent arrter finalement de fumer. Pour la grande majorit (les fumeurs
atteints de Dpendance la nicotine, l'arrt du tabac entrane habituellement des symptmes de sevrage qui commencent clans les quelques heures suivant l'arrt, avec
habituellement un pic d'intensit entre le premier et le quatrime jour, les symptmes
rsiduels s'amliorant de faon importante au bout de trois quatre semaines, mais la
faim et la prise de poids peuvent persister pendant 6 mois ou plus. Cette volution
maille de rechutes et de tentatives rptes d'abstinence s'applique probablement
311
aussi aux autres formes dans lesquelles est consomme la nicotine, v compris le tabac
chiquer.
Aspects familiaux
Le risque de tabagisme est tripl si un parent biologique du premier degr fume. Les
tudes de jumeaux et d'adoption indiquent que des facteurs gntiques contribuent
l'installation et au maintien du tabagisme, le degr d'hritabilit tant quivalent celui
observ pour la Dpendance alcoolique,
Diagnostic diffrentiel
Pour une discussion gnrale du diagnostic diffrentiel des Troubles lis une substance, voir p. 239.
Les symptmes du Sevrage la nicotine recoupent ceux d'autres syndromes de
sevrage une substance, ceux de l'Intoxication la cafine, des Troubles
anxieux, des Troubles de l'humeur, des Troubles du sommeil, et de l' akathisie
induite par un mdicament. L'admission dans une unit d'hospitalisation o il est
interdit de fumer peut induire un syndrome (le sevrage qui peut imiter, rendre plus
marqus, ou masquer d'autres diagnostics. La diminution des symptmes associe la
reprise du tabagisme, ou un traitement de substitution de la nicotine, confirme le
diagnostic.
Dans la mesure o l'utilisation rgulire de nicotine ne parat pas altrer les fonctions mentales, la Dpendance la nicotine ne risque gure d'tre confondue avec
d'autres Troubles lis une substance ou avec d'autres troubles mentaux.
312
313
F11.8 [292.84] Trouble de l'humeur induit par les opiacs (voir p. 466).
Spcifier si : avec dbut pendant l'intoxication
F11.8 [292.89] Dysfonction sexuelle induite par les opiacs (voir p. 649).
Spcifier si : avec dbut pendant l'intoxication
F11.8 [292.89] Trouble du sommeil induit par les opiacs (voir p. 757).
Spcifier si : avec dbut pendant l'intoxication/avec dbut pendant
le sevrage
F11.9 [292.9] Trouble li aux opiacs, non spcifi (voir p. 321)
Spcifications
Les spcifications suivantes pour l'volution peuvent s'appliquer un diagnostic de
Dpendance aux opiacs. Elles sont codes au cinquime caractre (voir p. 225 pour
plus de dtails).
0 Rmission prcoce complte/Rmission prcoce partielle
0 Rmission prolonge complte/Rmission prolonge partielle
2 Traitement par agoniste
1 En environnement protg
Spcifier si :
Avec dpendance physique
Sans dpendance physique
314
Spcification
La spcification suivante peut tre applique au diagnostic d'Intoxication aux opiacs.
Cette spcification peut tre note dans les
rares cas o des hallucinations avec une apprciation intacte de la ralit, ou des illusions auditives, visuelles ou tactiles se produisent en l'absence d'un delirium. Une
apprciation intacte de la ralit, signifie que la personne sait que les hallucinations
315
sont induites par la substance et ne reprsentent pas la ralit extrieure. Quand les
hallucinations se produisent en l'absence d'une apprciation intacte de la ralit, un
diagnostic de Trouble psychotique induit par une substance, avec hallucinations, doit
tre envisag.
316
317
318
chmage ou travail irrgulier sont souvent associs la Dpendance aux opiacs quel
que soit le niveau socio-conomique.
Pour de nombreux sujets, les effets de la premire prise d'opiacs sont de type dvsphorique plutt qu'euphorisants, et des nauses et des vomissements peuvent en
rsulter. Les sujets qui prsentent une Dpendance aux opiacs ont un risque particulier de dvelopper des pisodes dpressifs lgers modrs correspondant aux critres
symptomatiques et de dure des Troubles dysthymiques et parfois des Troubles dpressifs majeurs. Ces symptmes peuvent reprsenter un Trouble de l'humeur induit par
les opiacs (voir p. 466) ou des exacerbations d'un trouble dpressif primaire prexistant. Les priodes de dpression sont particulirement frquentes au cours d'une
intoxication chronique ou associes aux facteurs de stress psychosociaux lis la
Dpendance aux opiacs. L'insomnie est habituelle, spcialement pendant le sevrage.
La Personnalit antisociale est beaucoup plus frquente chez les sujets avant une
Dpendance aux opiacs que dans la population gnrale. Le Stress posttraumatique
est aussi observ avec une frquence accrue. les antcdents de Trouble tics conduites
dans l'enfance ou l'adolescence ont t identifis comme un facteur de risque significatif pour les Troubles lis une substance, spcialement la Dpendance aux opiacs.
Examens complmentaires. Les tests toxicologiques urinaires de routine sont
souvent positifs chez les sujets avant une Dpendance aux opiacs. Avec la plupart des
opiacs, les tests urinaires restent positifs 12 36 heures aprs l'administration. Les
opiacs dure d'action prolonge (p. ex., mthadone et LAAM) peuvent tre identifis
dans les urines pendant plusieurs jours. Le fentanvl n'est pas dtect par les tests urinaires standards mais peut tre identifi par des procdures plus spcialises. Des
rsultats de laboratoire montrant la prsence d'autres substances (p. ex., cocane, marijuana, alcool, amphtamines, benzodiazpines) sont habituels. Les tests de dpistage
pour l'hpatite A, B et C sont positifs chez 80 90 des utilisateurs par voie intraveineuse, soit pour l'antigne de l'hpatite (ce qui montre une infection active) soit pour
l'anticorps de l'hpatite (ce qui montre des antcdents d'infection). Des tests des fonctions hpatiques modrment levs sont habituels, soit du fait d'une hpatite en cours
de rsolution, soit du fait d'une atteinte toxique du foie par des impurets mlanges
l'opiac inject. Des changements minimes du profil de la scrtion du cortisol et de
la rgulation de la temprature corporelle ont t observs jusqu' six mois aprs une
dsintoxication aux opiacs.
Examen physique et affections mdicales gnrales associes. L'utilisation
aigu ou chronique d'opiacs est associe un dfaut de scrtions causant une scheresse buccale et nasale, un ralentissement de l'activit gastro-intestinale, et une
constipation. L'acuit visuelle peut tre altre du fait de la constriction pupillaire. Chez
les sujets qui utilisent les opiacs par voie intraveineuse, des veines sclroses
(<, cordons ) et des marques d'injection sur la partie infrieure des membres suprieurs
sont habituelles. Les veines peuvent devenir tellement sclroses que des oedmes priphriques se dveloppent et que les sujets se mettent utiliser des veines des jambes,
du cou ou des lombes. Quand ces veines deviennent inutilisables, les sujets font
souvent l'injection directement dans le tissu sous-cutan ( boulloches ), ce qui
conduit des cellulites, des abcs et des cicatrices d'apparence circulaire tmoignant
de lsions cutanes guries. Le ttanos et les infections dues au Clostridium botulinum
reprsentent des consquences relativement rares mais extrmement graves des injections d'opiacs, en particulier avec des aiguilles contamines. Des infections peuvent
survenir dans d'autres organes et comprennent endocardite bactrienne, hpatite et
319
infection par le virus de l'i mmunodficience humaine (VIH). La tuberculose est un problme particulirement srieux chez les sujets qui se droguent par voie intraveineuse,
surtout ceux qui sont dpendants de l'hrone. L'infection par le bacille tuberculeux
est en gnral asymptomatique et mise en vidence seulement par la prsence d'une
raction cutane positive la tuberculine. Toutefois, de nombreux cas de tuberculose
active ont t retrouvs spcialement chez CCUX qui sont infects par le VIH. Ces sujets
ont souvent une infection nouvellement acquise, mais sont aussi susceptibles d'tre
confronts une ractivation d'une infection antrieure du fait de l'altration des fonctions immunitaires. Les personnes qui prennent de l'hrone ou d'autres opiacs par
voie nasale ( sniffer ) dveloppent souvent une irritation de la muqueuse nasale, quelquefois accompagne d'une perforation de la cloison. Les troubles de la fonction
sexuelle sont frquents. Les hommes prsentent souvent des troubles de l'rection au
cours de l'intoxication ou d'une utilisation chronique. Les femmes ont habituellement
des rgles irrgulires et des anomalies des fonctions de reproduction.
L'incidence de l'infection par le VIH est leve chez les sujets qui se droguent par
voie intraveineuse, et de nombreux sujets infects prsentent une Dpendance aux
opiacs. Des taux d'infection par le VIH allant jusqu' 60 % ont t signals chez les
sujets dpendants de l'hrone dans certaines rgions des tats-Unis.
En plus des infections telles que cellulite, hpatite, SIDA, tuberculose et endocardite, la Dpendance aux opiacs est associe des taux de mortalit trs levs,
atteignant 1,5 2 % par an. La mort rsulte, le plus souvent, de surdose, d'accidents,
de blessures, du SIDA ou d'autres complications mdicales gnrales. Les accidents et
les blessures dus des violences en relation avec l'achat ou la vente de drogues sont
habituels. Dans certaines rgions, la violence lie aux opiacs conduit une mortalit
plus leve que celle entrane par les surdoses ou l'infection par le VIH. Une dpendance physique aux opiacs survient chez environ la moiti des nourrissons ns de
mres ayant une Dpendance aux opiacs ; elle peut conduire un syndrome de
sevrage svre imposant un traitement mdical. Bien qu'on rencontre de faibles poids
de naissance quand les mres ont une Dpendance aux opiacs, ils ne sont gnralement ni marqus ni associs des consquences indsirables srieuses.
Caractristiques lies la culture, l'ge et au sexe
Depuis les annes 1920, aux tats-Unis, les membres (le certaines minorits vivant dans
des zones conomiquement dfavorises sont surreprsents parmi les personnes
avant une Dpendance aux opiacs. Toutefois, vers la fin du xD(' sicle et au dbut du
)0(e, la Dpendance aux opiacs tait plus souvent observe chez les blancs des classes
moyennes, spcialement les femmes, ce qui suggre que les diffrences d'utilisation
sont en rapport avec la disponibilit des drogues opiaces et avec d'autres facteurs
sociaux. Le personnel mdical qui a un accs direct aux opiacs, aurait un risque accru
d'Abus ou de Dpendance aux opiacs.
La prvalence diminue mesure que l'ge augmente. Cette tendance une diminution de la Dpendance dbute gnralement vers l'ge de 40 ans et a t baptise
s'en sortir en mrissant . Cependant, de nombreuses personnes sont restes dpendantes aux opiacs pendant cinquante ans ou plus. Les hommes sont plus frquemment
touchs, avec un rapport homme-femme qui est habituellement de 1,5/1 pour les
opiacs autres que l'hrone (ceux obtenus sur prescription) et de 3/1 pour l'hrone.
320
Prvalence
Selon une tude nationale mene en 1996, 6,7 % des hommes et 4,5 % des femmes
vivant aux tats-Unis ont reconnu avoir dj pris un analgsique d'une faon autre que
celle prescrite. La prvalence au cours des 12 derniers mois tait de 2 % et d'environ
1 % au cours du dernier mois. Les taux les plus levs de prvalence sur la vie entire
de l'utilisation inapproprie des analgsiques se situaient chez les sujets gs de 18
25 ans (9 %), avec chez ces sujets une prvalence de 5 % au cours des douze derniers
mois et de 2 % au cours du dernier mois. La prvalence sur la vie entire de l'utilisation
d'hrone tait d'environ 1 %, et de 0,2 % sur les 12 derniers mois. Selon une enqute
mene en 1997 chez des tudiants, environ 2 % des tudiants de licence ont dj pris
de l'hrone et 10 % reconnaissent avoir utilis de faon inapproprie d'autres
analgsiques . Ces taux de prvalence sur la vie entire de prise d'hrone chez les
tudiants de licence sont suprieurs ceux de 1990 et 1994 (respectivement 1,3 et
1,2 %) et reprsentent les rsultats les plus levs depuis le taux suprieur 2 % observ
en 1975. Comme ces enqutes portaient sur les modes d'utilisation et non sur les troubles, on ne sait pas combien de ces utilisateurs d'analgsiques ou d'hrone avaient des
symptmes correspondant aux critres de Dpendance ou d'Abus. Une tude dans la
population gnrale, conduite aux tats-Unis de 1980 1985 avec les critres plus restrictifs du DSM-Ill, a montr qu'environ 0,7 % de la population adulte avait prsent un
Abus ou une Dpendance aux opiacs un moment quelconque de leur vie. Parmi les
sujets ayant une Dpendance ou un Abus, 18 avaient signal une utilisation au cours
du dernier mois, et 42 % un problme avec les opiacs au cours de la dernire anne.
volution
La Dpendance aux opiacs peut commencer n'importe quel ge, mais, le plus souvent, les problmes lis l'utilisation des opiacs sont observs pour la premire fois
autour de la vingtime anne. Une fois que la Dpendance se dveloppe, elle est gnralement continue sur une priode de plusieurs annes, mme si de brves priodes
d'abstinence sont frquentes. La rechute aprs abstinence est frquente. Malgr les
rechutes et alors qu'on a parfois rapport des taux de mortalit long terme atteignant
2 % par an, environ 20 30 % des sujets atteints de Dpendance aux opiacs deviennent
abstinents long terme. Une exception cette volution chronique typique de la
Dpendance aux opiacs, a t observe chez les hommes engags au Vietnam et qui
y taient devenus dpendants des opiacs. A leur retour aux tats-Unis, moins de 10 %
de ceux qui avaient t dpendants des opiacs ont rechut, mais ils ont prsent une
incidence accrue de Dpendance alcoolique ou de Dpendance aux amphtamines.
Peu de donnes sont disponibles sur l'volution de l'Abus d'opiacs.
Aspects familiaux
Les membres des familles des sujets ayant une Dpendance aux opiacs sont susceptibles de prsenter un niveau plus lev de psychopathologie, spcialement une
incidence augmente de Troubles lis une substance et de Personnalits antisociales.
321
Diagnostic diffrentiel
Pour une discussion gnrale du diagnostic diffrentiel des Troubles lis une substance, voir p. 239. Les Troubles induits par les opiacs peuvent tre caractriss par des
symptmes (p. ex., humeur dpressive) qui ressemblent des troubles mentaux primaires (p. ex., Dysthymie pour le Trouble de l'humeur induit par les opiacs, avec
caractristiques dpressives, avec dbut pendant l'intoxication). Voir p. 242 pour une
discussion de ce diagnostic diffrentiel. I,es opiacs sont moins susceptibles de produire
des symptmes de troubles mentaux que la plupart des autres drogues donnant lieu
abus, et dans certains cas, peuvent mme diminuer ces symptmes. Dans de tels cas,
les symptmes ou troubles mentaux peuvent apparatre aprs l'interruption de l'utilisation d'opiacs.
L'Intoxication alcoolique, et l'Intoxication aux sdatifs, hypnotiques ou
anxiolytiques, peuvent causer un tableau clinique qui ressemble celui de l'Intoxication aux opiacs. Un diagnostic d'Intoxication alcoolique, ou aux sdatifs, hypnotiques
ou anxiolytiques peut, en gnral, tre fait en se fondant sur l'absence de constriction
pupillaire ou sur l'absence de rponse un test la naloxone. Dans certains cas, l'intoxication peut tre due la fois aux opiacs et l'alcool ou d'autres sdatifs. Dans ces
cas, le test la naloxone ne supprimera pas tous les effets sdatifs. L'anxit et la fbrilit associes -au Sevrage aux opiacs ressemblent aux symptmes nots dans le
Sevrage aux sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques. Cependant, le Sevrage aux
opiacs est aussi accompagn par une rhinorrhe, un larmoiement et une dilatation
pupillaire qui ne sont pas nots clans les sevrages aux produits de type sdatif. Des
pupilles dilates sont aussi notes dans l'Intoxication aux hallucinognes, l'Intoxication aux amphtamines, et l'Intoxication la cocane. Toutefois, d'autres
signes ou symptmes du Sevrage aux opiacs tels que nauses, vomissements, diarrhe,
crampes abdominales, rhinorrhe, ou larmoiement, ne sont pas prsents. L'Intoxication
par les opiacs et le Sevrage aux opiacs se distinguent des autres Troubles induits
par les opiacs (p. ex., Trouble de l'humeur induit par les opiacs, avec dbut pendant
l'intoxication) par le fait que les symptmes dans ces troubles vont au del de ceux qui
sont habituellement associs l'Intoxication aux opiacs ou au Sevrage aux opiacs et
sont suffisamment svres pour justifier, par eux-mmes, un examen clinique.
322
323
Spcifications
Les spcifications suivantes pour l'volution peuvent s'appliquer un diagnostic de
Dpendance la phencyclidine. Elles sont codes au cinquime caractre (voir p. 225
pour plus de dtails).
O Rmission prcoce complte
O Rmission prcoce partielle
O Rmission prolonge complte
O Rmission prolonge partielle
1 En environnement protg
Spcifier si :
Avec dpendance physique
Sans dpendance physique
324
325
20 heures, cependant que les signes et symptmes des intoxications svres peuvent
persister pendant plusieurs jours. Le Trouble il chotique induit par la phencyclidine
tp 392) peut persister pendant plusieurs semaines.
Spcification
La spcification suivante peut tre applique au diagnostic d'Intoxication la
phencyclidine.
F19.04 Intoxication la Phencyclidine, Avec perturbations des perceptions.
Cette spcification peut tre utilise quand des hallucinations avec une apprciation
intacte de la ralit, ou des illusions auditives, visuelles ou tactiles se produisent en
l'absence d'un delirium. Une apprciation intacte de la ralit signifie que la personne
sait que les hallucinations sont induites par la substance et ne reprsentent pas la ralit
extrieure. Quand les hallucinations se produisent en l'absence d'une apprciation
intacte de la ralit, un diagnostic de Trouble psychotique induit par une substance,
avec hallucinations, doit tre envisag.
ti
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
La phencyclidine (ou une substance similaire) est prsente dans les urines des sujets qui ont une intoxication aigu l'une de ces substances.
La substance peut tre dtecte dans l'urine plusieurs semaines aprs la fin d'une
priode d'utilisation prolonge ou trs forte dose cause de sa liposolubilit leve.
La phencyclidine peut tre plus facilement dtecte dans des urines acidifies. La cratine-phosphokinase (CPK) et la transaminase srique glutamo-oxaloactique (SGOT)
sont souvent leves, refltant une atteinte musculaire.
Examens complmentaires.
L'Intoxication
la phencyclidine provoque une toxicit importante au niveau cardio-vasculaire et neurologique (p. ex., convulsions, dystonies, dyskinsies, catalepsie, et hypothermie ou
hyperthermie). tant donn qu'environ la moiti des sujets atteints d'Intoxication la
phencyclidine ont un nystagmus ou une lvation de la pression artrielle, ces signes
physiques peuvent tre utiles pour identifier un utilisateur de phencyclidine. Chez les
sujets qui ont une Dpendance ou un Abus la phencyclidine, il peut y avoir des stigmates physiques de blessures par accident, bagarre, et chutes. Des cordons secondaires
aux piqres, des hpatites, des maladies lies au virus de l'immunodficience humaine
Examen physique et affections mdicales gnrales associs.
327
(VIH), et des endocardites bactriennes peuvent se rencontrer chez les sujets, relativement peu nombreux, qui prennent de la phencyclidine par voie intraveineuse. Des
noyades, mme avec de faibles hauteurs d'eau ont t signales. Les problmes respiratoires incluent : apne, bronchospasme, bronchorrhe, inhalation bronchique au
cours d'un coma, et hypersalivation. Une rhabdomyolyse avec atteinte rnale est note
chez environ 2 % des sujets qui se prsentent aux urgences pour traitement. L'arrt cardiaque est rare.
Prvalence
Aux tats-Unis, les mdecins lgistes indiquent que la phencyclidine est implique dans
environ 3 % des dcs associs l'utilisation d'une substance. Selon une enqute nationale mene en 1996 sur l'utilisation des drogues, plus de 3 % des sujets gs d'au moins
12 ans ont reconnu avoir dj utilis de la phencyclidine, et 0,2 au cours des 12 derniers mois. Le pic de prvalence sur la vie entire se situait entre rage de 26 et 34 ans
pi %), alors que chez les sujets avant pris de la phencyclidine au cours des douze derniers mois, on le trouvait clans la classe d'ge 12-17 ans (0,7 `,,V)). Il faut noter que Ces
enqutes mesurent des modes d'utilisation plutt que des troubles, si bien que l'on ne
sait pas combien des sujets tudis ayant utilis de la phencyclidine avaient les symptmes remplissant les critres de Dpendance ou d'Abus. La prvalence de la
Dpendance la phencyclidine ou de l'Abus de phencyclidine clans la population gnrale n'est pas connue.
Diagnostic diffrentiel
Pour une discussion gnrale du diagnostic diffrentiel des Troubles lis a une substance, voir p. 239. Les Troubles induits par la phencyclidine peuvent tre caractriss
par des symptmes (p. ex., humeur dpressive) qui ressemblent des troubles
mentaux primaires (p. ex., Trouble dpressif majeur pour le Trouble de l'humeur
induit par la phencyclidine, avec caractristiques dpressives, avec dbut pendant
l'intoxication). Voir p. 242 pour une discussion de ce diagnostic diffrentiel. Des pisodes rcurrents de symptmes psychotiques ou thymiques, dus l'Intoxication la
phencyclidine, peuvent simuler une Schizophrnie ou un Trouble de l'humeur.
Des antcdents ou la dmonstration par le laboratoire d'une utilisation de phencyclidine tmoignent de l'implication de la substance, mais n'excluent pas la co- occurence
d'autres troubles mentaux primaires. Une installation rapide des symptmes, la prsence d'un delirium ou l'observation d'un nystagmus ou d'une hypertension suggrent
aussi une Intoxication la phencyclidine plutt qu'une Schizophrnie, mais l'utilisation
de phencyclidine peut induire des symptmes psychotiques aigus chez des sujets ayant
une Schizophrnie prexistante. Une rsolution rapide des symptmes et l'absence
d'antcdents tic Schizophrnie peuvent faciliter une telle diffrenciation. La violence
328
ou une altration (lu jugement en rapport avec la drogue peuvent survenir en mme
temps qu'un Trouble des conduites ou une Personnalit antisociale, ou simuler
certains des aspects de ces troubles. L'absence de problmes comportementaux avant
le dbut de l'utilisation de la substance, ou en l'absence de consommation, peut aider
clarifier cette diffrenciation.
La phencyclidine et les substances similaires peuvent produire des perturbations
des perceptions (p. ex., lumires scintillantes, perception de sons, illusions, ou images
visuelles construites) que la personne reconnat, en gnral, comme rsultant de l'utilisation de la drogue. Si l'apprciation de la ralit reste intacte, et si la personne ne
croit pas que les perceptions sont relles, ni n'agit d'aprs elles, la spcification Avec
perturbations des perceptions est utilise pour l'Intoxication la phencyclidine. Si
l'apprciation de la ralit est altre, le diagnostic de Trouble psychotique induit
par la phencyclidine doit tre envisag.
La diffrenciation de l'Intoxication la phencyclidine et d'autres Intoxications
par une substance (avec lesquelles elle coexiste souvent) se fonde sur des antcdents de prise (le la substance, sur la prsence de manifestations caractristiques (p. ex.,
nystagmus et hypertension lgre) et sur des tests toxicologiques urinaires positifs. Les
sujets qui utilisent la phencyclidine utilisent souvent aussi d'autres drogues, et une
comorbidit avec l'Abus ou la Dpendance d'autres substances doit tre envisage.
L'Intoxication la phencyclidine se distingue des autres Troubles induits par la
phencyclidine (p. ex., Trouble de l'humeur induit par la phencyclidine, avec dbut
pendant l'intoxication) par le fait que les symptmes dans ces troubles vont au del de
ceux qui sont habituellement associs l'Intoxication la phencyclidine et sont suffisamment svres pour justifier, par eux-mmes, un examen clinique.
329
mthaqualone). Cette classe de substances inclut toutes les mdications somnifres sur
prescription, et presque toutes les mdications anxiolytiques sur prescription. Les
agents antianxieux non benzodiazpiniques (p. ex., buspirone, gpirone) ne sont pas
compris dans cette classe. Certaines des mdications de cette classe ont d'autres utilisations cliniques importantes (p. ex., comme anticonvulsivants). Comme l'alcool, ces
agents sont des dpresseurs crbraux et peuvent produire les mmes Troubles induits
par une substance, et les mme Troubles lis l'utilisation d'une substance. A fortes
doses, les sdatifs, hypnotiques, et anxiolytiques peuvent causer la mort, surtout quand
ils sont mlangs avec de l'alcool. Les sdatifs, hypnotiques et anxiolytiques peuvent
tre rie source mdicale (prescription) ou illgale. Occasionnellement, les sujets qui
obtiennent ces substances sur ordonnance vont en abuser ; inversement, certains de
ceux qui achtent des substances de cette classe dans la rue ne dveloppent pas de
Dpendance ou d'Abus. Les mdications avec une apparition rapide de l'activit et/ou
une dure d'action courte ou intermdiaire seraient particulirement susceptibles de
donner lieu un abus.
Cette section comporte des prcisions spcifiques pour les Troubles lis aux sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques. Des textes et des ensembles de critres ont dj t
donns pour dfinir les aspects gnraux de la Dpendance une substance (p. 222)
et de l'Abus d'une substance (p. 229) qui s'appliquent toutes les substances. L'application de ces critres gnraux la Dpendance et l'Abus de sdatifs, hypnotiques
ou anxiolytiques est indique ci-dessous ; cependant, il n'y a pas de critres spcifiques
additionnels pour la Dpendance aux sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques et l'Abus
de sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques. Des textes et des ensembles rie critres spcifiques pour l'Intoxication aux sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques et le Sevrage aux
sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques, sont aussi donns ci-dessous. Les Troubles
induits par les sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques (autres que l'intoxication et le
Sevrage aux sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques) sont dcrits dans les sections de ce
manuel avec les troubles dont ils partagent la prsentation clinique (p. ex., le Trouble
anxieux induit par les sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques est inclus dans la section
Troubles anxieux ). La liste des Troubles lis l'utilisation de sdatifs, hypnotiques
ou anxiolytiques et des Troubles induits par les sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques
est donne ci-dessous.
(voir p. 330)
F13.1 [305.40] Abus de sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques (voir p. 331)
330
le sevrage
le sevrage
le sevrage
le sevrage
331
dure d'action plus courte, qui sont rapidement absorbes et n'ont pas de mtabolites
actifs (p. ex., le triazolam) peut dbuter dans les heures qui suivent l'interruption de la
substance ; le sevrage de substances avec des mtabolites longue dure d'action
(p. ex., le diazpam) peut ne pas apparatre avant 1 ou 2 jours ou plus. Le syndrome
de sevrage produit par des substances de cette classe peut tre caractris par le dveloppement d'un delirium qui peut reprsenter un risque vital. Il peut y avoir des
manifestations de tolrance et de sevrage en l'absence d'un diagnostic de Dpendance
une substance chez un sujet qui a brutalement arrt des benzodiazpines prises sur
de longues priodes aux closes thrapeutiques prescrites. tin diagnostic de Dpendance
une substance ne doit tre envisag que si, en plus d'une dpendance physiologique,
le sujet qui utilise la substance prsente de nombreuses autres difficults (p. ex., un
sujet dont le comportement de recherche de drogue s'est dvelopp au point que des
activits importantes sont abandonnes ou rduites pour obtenir la substance.)
Spcifications
Les spcifications suivantes pour l'volution peuvent s'appliquer un diagnostic de
Dpendance aux sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques. Elles sont codes au cinquime
caractre (voir p. 225 pour plus de dtails).
O Rmission prcoce complte
ORmission prcoce partielle
O Rmission prolonge complte
O Rmission prolonge partielle
2 Traitement par agoniste
1 En environnement protg
Spcifier si :
Avec dpendance physique
Sans dpendance physique
332
333
dmarche brieuse
nystagmus
altration de l'attention ou de la mmoire
stupeur ou coma
une demi-vie plus longue (p. ex., diazpam), les symptmes peuvent ne pas se dvelopper pendant plus d'une semaine, avoir leur maximum d'intensit au cours de la
deuxime semaine, et diminuer notablement pendant la troisime ou la quatrime
semaine. Il peut y avoir des symptmes additionnels, plus long terme, d'un niveau
d'intensit bien moindre et qui persistent pendant plusieurs mois. Comme avec l'alcool,
les symptmes tranants de sevrage (p. ex., anxit, changements d'humeur, et difficults de sommeil) peuvent tre confondus avec un Trouble anxieux ou un Trouble de
l'humeur sans rapport avec une substance (p. ex., Anxit gnralise).
Plus le produit a t pris longtemps et plus fortes ont t les doses utilises, plus
le Sevrage est susceptible d'tre svre. Cependant, un Sevrage a t signal avec une
dose aussi faible que 15 mg de diazpam (ou son quivalent pour d'autres benzodiazpines) en cas de prise journalire pendant plusieurs mois. Des posologies
d'approximativement 40 mg par jour de diazpam (ou son quivalent) sont plus susceptibles de conduire des symptmes de sevrage cliniquement significatifs, et des
doses encore plus leves (par exemple 100 mg de diazpam) sont plus susceptibles
d'tre suivies de convulsions de sevrage ou de delirium. Le Delirium par sevrage aux
sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques (voir p. 168) est caractris par oies perturbations
de la conscience et de la cognition, avec des hallucinations visuelles, tactiles ou auditives. S'il est prsent, on doit faire un diagnostic de Delirium par Sevrage aux sdatifs,
hypnotiques ou anxiolytiques plutt qu'un diagnostic de Sevrage.
Spcification
La spcification suivante peut s'appliquer au diagnostic du Sevrage aux sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques :
Avec perturbations des perceptions. Cette spcification peut tre note quand
des hallucinations avec une apprciation intacte de la ralit, ou des illusions auditives,
visuelles ou tactiles se produisent en l'absence d'un delirium. Une apprciation intacte
de la ralit, signifie que la personne sait que les hallucinations sont induites par la
substance et ne reprsentent pas la ralit extrieure. Quand les hallucinations se produisent en l'absence d'une apprciation intacte de la ralit, un diagnostic de Trouble
psychotique induit par une substance, avec hallucinations, doit tre envisag.
335
336
337
Prvalence
Aux tats-Unis, jusqu' 90 % des sujets hospitaliss en mdecine ou en chirurgie reoivent une prescription de mdications sdatives, hypnotiques ou anxiolytiques pendant
leur sjour l'hpital et plus de 15 % des adultes amricains utilisent chaque anne
ces mdications (en gnral sur prescription). La plupart de ces sujets prennent leur
mdication comme indiqu, sans qu'on mette en vidence une utilisation inapproprie.
Parmi les mdications de cette classe, les benzodiazpines sont les plus largement utilises, et environ 10 % des adultes ont pris une benzodiazpine pendant au moins un
mois au cours de la dernire anne. Aux tats-Unis et ailleurs dans le monde, ces mdicaments sont habituellement prescrits dans le cadre des soins de sant primaire ; leur
utilisation sur prescription est plus importante chez la femme et augmente avec l'ge.
Selon une enqute nationale mene en 1996 sur l'utilisation des drogues, environ
6 % des sujets ont reconnu avoir dj utilis des sdatifs ou des tranquillisants >, de
faon illicite, 0,3 % au cours des 12 derniers mois et 0,1 % au cours du dernier mois.
Le pic de prvalence sur la vie entire se situait entre l'ge de 26 et 34 ans (3 % pour
les sdatifs et 6 % pour les tranquillisants ,>), alors que chez les sujets ayant pris ces
substances au cours des douze derniers mois, il se situait dans la classe d'ge 18-25 ans.
Comme pour la plupart ces enqutes mesurent des modes d'utilisation plutt que
des troubles, on ne sait pas combien des sujets tudis avant utilis des substances de
cette classe avaient les symptmes remplissant les critres de Dpendance ou d'Abus.
Une enqute nationale mene aux tats-Unis en 1992 a rapport une prvalence sur la
vie entire d'Abus ou de Dpendance infrieure 1 % et une prvalence sur 12 mois
infrieure 0,1 %.
338
volution
L'volution la plus habituelle concerne des adolescents ou de jeunes adultes (20-30 ans)
qui augmentent leur utilisation occasionnelle de sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques
des fins rcratives jusqu'au moment o leurs problmes en viennent a pouvoir correspondre aux diagnostics de Dpendance ou d'Abus. Ce profil serait particulirement
frquent chez les sujets qui ont d'autres Troubles lis a l'utilisation d'une substance
(p. ex., alcool, opiacs, cocane, amphtamine). Lin mode initial d'utilisation intermittente lors de soires peut conduire une utilisation quotidienne et un haut niveau
de tolrance. Une fois cela ralis, on peut s'attendre ce que le niveau des difficults
interpersonnelles, professionnelles et judiciaires augmente, avec des pisodes de plus
en plus svres d'altrations de la mmoire et (le sevrage physiologique.
La seconde volution clinique, moins frquemment observe, commence chez un
sujet qui, au dpart, a obtenu la mdication sur prescription mdicale, en gnral pour
traiter une anxit, une insomnie ou des problmes somatiques. La grande majorit de
ceux qui on a prescrit des mdications de cette classe ne dveloppent pas de problmes, mais une faible proportion le fait. Chez ces sujets, lorsqu'une tolrance ou un
besoin de doses plus leves se dveloppe, il y a augmentation progressive (le la dose
et de la frquence d'autoadministration. La personne peut continuer justifier son utilisation en avanant des symptmes initiaux (l'anxit ou d'insomnie, mais le
comportement de recherche de la substance devient plus marquant et la personne peut
contacter de nombreux mdecins pour obtenir un approvisionnement suffisant en
mdication. La tolrance peut atteindre (les niveaux levs, et un Sevrage (y compris
des convulsions et un Delirium du sevrage) peut survenir. D'autres sujets risque accru
se trouvent parmi ceux avant une Dpendance alcoolique, qui peuvent recevoir des
prescriptions rptes en rponse leurs plaintes (l'anxit ou d'insomnie lies
l'alcool.
Diagnostic diffrentiel
Pour une discussion gnrale du diagnostic diffrentiel des Troubles lis une substance, voir p. 239. Les Troubles induits par les sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques
peuvent prsenter (les symptmes (p. ex., anxit) qui ressemblent aux troubles
mentaux primaires (p. ex., Anxit gnralise pour le Trouble anxieux induit par les
sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques, avec dbut pendant le sevrage). Voir p. 242 pour
une discussion de ce diagnostic diffrentiel.
L'Intoxication aux sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques ressemble beaucoup
l'Intoxication alcoolique, sauf pour ce qui est de l'odeur d'alcool de l'haleine. Chez
les personnes ges, le tableau clinique de l'intoxication peut ressembler une
dmence progressive. De plus, le discours bredouillant, l'incoordination motrice, et
d'autres caractristiques lies l'Intoxication aux sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques
pourraient rsulter d'une affection mdicale gnrale (p. ex., sclrose en plaques)
ou d'un traumatisme crnien pralable (hmatome sous-durai).
Le Sevrage alcoolique produit un syndrome trs similaire celui du Sevrage aux
sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques. L'anxit, l'insomnie, et l'hyperactivit du
systme neurovgtatif, conscutives l'intoxication par d'autres drogues (p. ex :
des stimulants comme les amphtamines ou la cocane), survenant comme consquences de troubles physiologiques ( p. ex., hyperthyrodie), ou associes des
Troubles anxieux primaires (p. ex., Trouble panique ou Anxit gnralise)
339
340
341
Les nitrites inhals (< poppers nitrites d'amyle, de butyle, et d'isobutyle) produisent une intoxication caractrise par un sentiment de plnitude clans la tte,
d'euphorie lgre, un changement dans la perception du temps, une relaxation des
muscles lisses, et peut-tre un accroissement des sensations sexuelles. En plus d'une
possible utilisation compulsive, ces substances comporteraient un danger d'altration
des fonctions immunitaires, d'irritation du systme respiratoire, de diminution de la
capacit de transport en oxygne du sang et de raction toxique qui peut inclure vomissements, maux rie tte svres, hypotension et tourdissements.
Le protoxyde d'azote ( gaz hilarant ) provoque l'apparition rapide d'une intoxication caractrise par une sensation de tte vicie et une impression de flottement, qui
cde en quelques minutes l'arrt de l'administration. On a signal des confusions transitoires mais cliniquement significatives et des tats paranodes rversibles en cas
d'utilisation rgulire du protoxyde d'azote.
Les autres substances capables de produire rie lgres intoxications incluent le
catnip, qui peut produire des tats similaires ceux observs avec la marijuana, et pour
lequel on a signal, fortes closes, des perceptions de type LSI), la noix de betel qui,
dans de nombreuses cultures, est mche pour produire une euphorie lgre et une
sensation de flottement, et le kava (une substance provenant d'un poivrier du Pacifique
suri) qui produit une sriation, une incoordination motrice, une perte de poids, des
formes lgres d'hpatite et des anomalies pulmonaires. De plus, des sujets peuvent
dvelopper une dpendance et des perturbations par autoadministration rpte (le
mdicaments prescrits ou en vente libre, comme la cortisone, les agents antiparkinsoniens avec des effets anticholinergiques, et des antihistaminiques. Une
discussion sur la manire de conter les troubles lis des mdications figure p. 236.
Des textes et des ensembles de critres ont dj t donns pour dfinir les aspects
gnraux de la Dpendance une substance (p. 222), de l'Abus une substance
(p. 229), de l'Intoxication une substance (p. 231) et do Sevrage une substance
(p. 232) qui s'appliquent toutes les classes de substances. Les Troubles induits par
une substance autre (ou inconnue) sont dcrits dans les sections de ce manuel avec
les troubles dont ils partagent la prsentation clinique (p. ex., le Trouble de l'humeur
induit par une substance autre (ou inconnue) est inclus dans la section Troubles de
l'humeur ). La liste des Troubles lis l'utilisation d'une substance autre (ou inconnue)
et des Troubles induits par une substance autre (ou inconnue) est donne ci-dessous.
F19.1 [305.90] Abus d'une substance autre (ou inconnue) (voir p. 229)
342
F19.03 [292.81] Delirium induit par une substance autre (ou inconnue)
(voir p. 166)
F19.73 [292.82] Dmence persistante induite par une substance autre (ou
inconnue) (voir p. 195)
F19.6 [292.83] Trouble amnsique persistant induit par une substance
autre (ou inconnue) (voir p. 204)
F19.51 [292.11] Trouble psychotique induit par une substance autre (ou
inconnue), avec ides dlirantes (voir p. 392)
le sevrage
F19.52 [292.12] Trouble psychotique induit par une substance autre (ou
inconnue), avec hallucinations (voir p. 392)
le sevrage
F19.8 [292.84] Trouble de l'humeur induit par une substance autre (ou
inconnue) (voir p. 466)
le sevrage
F19.8 [292.89] Trouble anxieux induit par une substance autre (ou
inconnue) (voir p. 553)
le sevrage
F19.8 [292.89] Dysfonction sexuelle induite par une substance autre (ou
inconnue) (voir p. 649)
F19.8 [292.89] Trouble du sommeil induit par une substance autre (ou
inconnue) (voir p. 757)
F19.9
le sevrage
Schizophrnie et Autres
Troubles psychotiques
344
symptmes auxquels le terme fait reference varie dans une certaine mesure selon les
catgories diagnostiques. Dans la Schizophrnie, le Trouble schizophrniforme, le
Trouble schizo-affectif et le Trouble psychotique bref, le terne psychotique se rfre
des ides dlirantes, des hallucinations prononces, un discours dsorganis, ou un
comportement dsorganis ou catatonique. Dans le Trouble psychotique d une
affection mdicale gnrale et dans le Trouble psychotique induit par une substance,
le terme psychotique se rfre des ides dlirantes ou seulement des hallucinations
non accompagnes d'insight. Enfin, dans le Trouble dlirant et le 'trouble psychotique
partag, psychotique quivaut dlirant.
Les troubles suivants sont inclus dans cette section :
La Schizophrnie est une affection qui dure au moins 6 mois et inclut au moins
1 mois de symptmes de la phase active (c.--d. deux (ou plus) des manifestations
suivantes : ides dlirantes, hallucinations, discours dsorganis, comportement grossirement dsorganis ou catatonique, symptmes ngatifs). Les dfinitions des soustypes de Schizophrnie (paranode, dsorganis, catatonique, indiffrenci et rsiduel)
sont galement incluses dans cette section.
Le Trouble schizophrniforme se caractrise par un tableau symptomatique
quivalent celui de la Schizophrnie l'exception de la dure (c.--d., l'affection dure
de 1 6 mois) et l'absence d'exigence d'une dgradation du fonctionnement.
Le Trouble schizo-affectif est une affection au cours de laquelle un pisode thymique et les symptmes de la phase active de la Schizophrnie surviennent
si multanment et sont prcds ou suivis pendant au moins 2 semaines par des ides
dlirantes ou des hallucinations sans symptmes thymiques prononcs.
Le Trouble dlirant est caractris par la prsence pendant au moins 1 mois
d'ides dlirantes non bizarres sans autres symptmes de la phase active de la
Schizophrnie.
Le Trouble psychotique bref est une affection psychotique qui dure plus d'i jour
et gurit en moins d'l mois.
Le Trouble psychotique partag se caractrise par la prsence d'une ide dlirante chez un sujet qui est sous l'influence d'une personne qui prsente, depuis plus
longtemps dj, une ide dlirante de contenu similaire.
Dans le Trouble psychotique d une affection mdicale gnrale, les
symptmes psychotiques sont jugs tre une consquence physiologique directe d'une
affection mdicale gnrale.
Dans le Trouble psychotique induit par une substance, les symptmes psychotiques sont jugs tre la consquence physiologique directe d'une substance
donnant lieu un abus, d'un mdicament, ou de l'exposition un toxique.
Le Trouble psychotique non spcifi est inclus afin de classer des tableaux psychotiques qui ne rpondent aux critres d'aucun des Troubles psychotiques spcifiques
dfinis dans cette section ou afin de classer une symptomatologie psychotique au sujet
de laquelle les informations sont insuffisantes ou contradictoires.
Schizophrnie
Les caractristiques essentielles de la Schizophrnie sont la prsence d'un ensemble de
signes et de symptmes caractristiques (positifs ou ngatifs) pendant une partie significative du temps pendant une priode mois (ou pendant une priode plus courte
en cas de rponse favorable au traitement), certains signes du trouble persistant
Schizophrnie
345
pendant au moins 6 mois (Critres A et C). Ces signes et symptmes sont associs
un net dysfonctionnement social ou des activits (Critre B). La perturbation ne peut
pas tre attribue un Trouble schizo-affectif ou un Trouble de l'humeur avec caractristiques psychotiques et n'est pas due aux effets physiologiques directs d'une
substance ou d'une affection mdicale gnrale (Critres D et E). Chez les sujets pour
qui un diagnostic de Trouble autistique (ou un autre Trouble envahissant du dveloppement) avait t fait antrieurement, le diagnostic additionnel de Schizophrnie n'est
justifi que si des ides dlirantes ou des hallucinations prononces sont prsentes
pendant au moins un mois (Critre F). Les symptmes caractristiques de la Schizophrnie impliquent une srie de dysfonctionnements cognitifs et motionnels qui incluent
la perception, la pense dductive, le langage et la communication, le contrle comportemental, l'affect, la fluence et la productivit de la pense et du discours, la capacit
hdonique, la volont et le dynamisme, et l'attention. Aucun symptme isol n'est
pathognomonique de la Schizophrnie ; le diagnostic implique la reconnaissance d'une
constellation de signes et de symptmes associs une altration du fonctionnement
social ou des activits.
Les symptmes caractristiques (Critre A) peuvent tre conceptualiss comme se
rpartissant en deux grandes catgories : positifs et ngatifs. Les symptmes positifs
semblent reflter l'excs ou la distorsion de fonctions normales, alors que les symptmes ngatifs semblent reflter la diminution ou la perte de fonctions normales. Les
symptmes positifs (Critres Al A4) incluent des distorsions ou des exagrations de
la pense dductive (ides dlirantes), de la perception (hallucinations), du langage et
de la communication (discours dsorganis), et du contrle comportemental (comportement grossirement dsorganis ou catatonique). Ces symptmes positifs pourraient
comprendre deux dimensions distinctes, qui pourraient leur tour tre relies des
mcanismes neuronaux sous-jacents diffrents et des corrlations cliniques
diffrentes : la dimension psychotique inclut les ides dlirantes et les hallucinations,
alors que la <, dimension de dsorganisation inclut le discours et le comportement
dsorganiss. Les symptmes ngatifs (Critre A5) incluent des restrictions dans la
gamme et l'intensit de l'expression motionnelle (moussement affectif), dans la
fluence et la productivit de la pense et du discours (alogie), et dans l'initiation d'un
comportement dirig vers un but (perte de volont).
Les ides dlirantes (Critre Al) sont des croyances errones qui impliquent gnralement une interprtation de perceptions ou d'expriences. Leur contenu peut
inclure des thmes varis (p. ex., de perscution, de rfrence, somatiques, religieux
ou mgalomaniaques). Les ides dlirantes de perscution sont les plus rpandues : le
sujet croit qu'il ou elle est harcel(e), poursuivi(e), victime d'une mystification,
espionn(e) ou tourn(e) en ridicule. Les ides dlirantes de rfrence sont galement
courantes : le sujet croit que certains gestes, einnmentaires, passages d'un livre, journaux, chants lyriques, ou autres signaux de l'environnement s'adressent spcifiquement
lui ou elle. Il est parfois difficile de faire la distinction entre une ide dlirante et
une ide affirme avec force, elle dpend en partie du degr de conviction avec lequel
la croyance est soutenue en dpit de preuves contraires videntes propos de sa
vracit.
Bien que les ides dlirantes bizarres soient considres comme particulirement
caractristiques de la Schizophrnie, la bizarrerie ,> peut tre difficile estimer, spcialement clans des cultures diffrentes. Les ides dlirantes sont considres comme
bizarres si elles sont nettement invraisemblables et incomprhensibles et ne proviennent pas d'expriences ordinaires de la vie. Un exemple d'ide dlirante bizarre est la
346
croyance qu'un tranger a enlev les organes internes du sujet et les a remplacs par
ceux de quelqu'un d'autre sans laisser de plaies ou de cicatrices. Un exemple d'ide
dlirante non bizarre est la croyance fausse qu'il ou elle est sous surveillance policire.
Les ides dlirantes qui expriment une perte de contrle sur l'esprit ou le corps (c.-d., celles qui font partie de la liste des symptmes de premier rang de Schneider)
sont gnralement considres comme bizarres ; elles incluent la croyance que les
penses du sujet ont t retires par une force extrieure quelconque ( vol de la
pense ), que des penses trangres ont t places dans son esprit ( penses
i mposes ), ou que son corps ou ses actes sont agis ou manipuls par une force extrieure quelconque ( syndrome d'influence ). Si les ides dlirantes sont considres
comme bizarres, ce seul symptme suffit satisfaire le Critre A de la Schizophrnie.
Les hallucinations (Critre A2) peuvent concerner toutes les modalits sensorielles
(p. ex., auditives, visuelles, olfactives, gustatives et tactiles), mais les hallucinations auditives sont de loin les plus courantes. Les hallucinations auditives sont prouves
gnralement comme des voix familires ou trangres, qui sont perues comme distinctes des propres penses du sujet. Les hallucinations doivent survenir dans le
contexte d'une conscience claire ; celles qui apparaissent pendant l'endormissement
(hypnagogiques) ou au rveil (hypnopompiques) sont considres comme faisant
partie de la gamme des expriences normales. Des expriences isoles comme
s'entendre appeler par son nom ou des expriences qui n'ont pas la qualit d'une perception externe (p. ex., un bourdonnement dans la tte) ne sont pas non plus
considres comme symptomatiques de la Schizophrnie ou d'un autre Trouble psychotique. Des hallucinations peuvent galement faire partie d'une exprience religieuse
normale dans certains contextes culturels. Certains types d'hallucinations auditives (c.a-d. deux ou plusieurs voix parlant entre elles ou des voix qui commentent les penses
ou le comportement de la personne) ont t considres comme particulirement
caractristiques de la Schizophrnie. Quand ce type d'hallucinations est prsent, un seul
symptme est requis pour satisfaire le Critre A.
Certains auteurs ont soutenu l'argument que la pense dsorganise ( trouble du
cours de la pense , relchement des associations ) tait la caractristique individuelle la plus importante de la Schizophrnie. En raison de la difficult inhrente
l'laboration d'une dfinition objective du trouble du cours de la pense , et parce
qu'en situation clinique les dductions concernant la pense reposent principalement
sur le discours du sujet, le concept de discours dsorganis (Critre A3) a t mis en
avant dans la dfinition de la Schizophrnie adopte dans ce manuel. Le discours des
sujets prsentant une Schizophrnie peut tre dsorganis de diverses manires. La
personne peut drailler en passant d'un thme l'autre ( coq--l'ne ou
relchement des associations ), les rponses peuvent tre relies de manire indirecte aux questions ou ne pas y tre relies du tout ( pense tangentielle ), et,
rarement, le discours peut tre si svrement dsorganis qu'il est pratiquement incomprhensible et ressemble une aphasie rceptive par sa dsorganisation linguistique
( incohrence ou salade de mots ). Du fait qu'il est courant et non spcifique de
rencontrer un discours lgrement dsorganis, le symptme doit tre suffisamment
svre pour altrer de manire substantielle l'efficacit de la communication. Une
pense ou un discours moins svrement dsorganiss peuvent se rencontrer au cours
des priodes prodromiques et rsiduelles de la Schizophrnie (voir Critre C).
Le comportement grossirement dsorganis (Critre A4) peut se manifester de
diverses manires, allant de la niaiserie purile une agitation imprvisible. Des problmes peuvent tre nots dans toute forme de comportement dirig vers un but,
Schizophrnie 347
conduisant des difficults raliser les activits de la vie quotidienne telles que la prparation des repas ou les soins d'hygine. La personne peut apparatre nettement
dbraille, peut s'habiller de faon spciale (p. ex., porter plusieurs manteaux, une
charpe et des gants par une journe chaude) ou se livrer un comportement sexuel
nettement inappropri (p. ex., masturbation en public) ou manifester une agitation
i mprvisible et sans raison (p. ex., vocifrer ou pousser des jurons). On veillera ne
pas appliquer ce critre de manire trop large. Un comportement grossirement dsorganis doit tre distingu d'un comportement simplement sans but ou gnralement
irrflchi et d'un comportement organis qui est motiv par des croyances dlirantes.
Par exemple, un comportement impatient, rageur ou agit en quelques occasions ne
doit pas tre considr comme indicatif d'une Schizophrnie, en particulier si la motivation en est comprhensible.
Le comportement moteur catatonique (Critre A4) inclut une ractivit l'environnement trs diminue, atteignant parfois un degr extrme o le sujet ne se rend pas
du tout compte de ce qui l'environne (stupeur catatonique), le maintien d'une posture
rigide et rsistant aux efforts de mobilisation (rigidit catatonique), une rsistance active
aux incitations ou aux tentatives de mobilisation (ngativisme catatonique), l'adoption
de positions inappropries et bizarres (position catatonique), ou une activit motrice
excessive absurde et non dclenche par des stimulus externes (agitation catatonique).
Bien que la catatonie soit associe historiquement la Schizophrnie, le clinicien ne doit
pas oublier que les symptmes catatoniques ne sont pas spcifiques et peuvent survenir
dans d'autres troubles mentaux (voir Troubles de l'humeur avec caractristiques catatoniques, p. 480), au cours d'affections mdicales gnrales (voir Trouble catatonique d
une affection mdicale gnrale, p. 213) et dans les troubles du mouvement induits
par une mdication (voir Parkinsonisme induit par les neuroleptiques, p. 846).
Les symptmes ngatifs de la Schizophrnie (Critre A5) comptent pour une grande
part dans la morbidit associe au trouble. Trois symptmes ngatifs moussement
affectif, alogie et perte de volont sont inclus dans la dfinition de la Schizophrnie ;
les autres symptmes ngatifs (p. ex., anhdonie) figurent clans la section
Caractristiques et Troubles associs ci-aprs. L'moussement affectif est particulirement courant et se caractrise par le fait que le visage du sujet apparat immobile et
impassible, avec peu de contacts oculaires et une rduction du langage corporel. Bien
qu'une personne prsentant un moussement affectif puisse sourire et tre chaleureuse
occasionnellement, sa gamme d'expressions motionnelles est nettement diminue la
plupart du temps. Il peut tre utile d'observer les interactions de la personne avec ses
pairs pour dterminer si l'moussement affectif est suffisamment persistant pour
rpondre au critre. L'alogie (pauvret du discours) se manifeste par des rponses
brves, laconiques, vides. Le sujet prsentant une alogie semble avoir une diminution
des penses se refltant clans une diminution de la fluence et de la productivit du discours. Ceci doit tre distingu d'une rticence parler par un jugement clinique qui peut
ncessiter une observation prolonge dans diverses situations. La perte de volont est
caractrise par une incapacit initier et persvrer dans des activits diriges vers
un but. Le sujet peut rester assis pendant de longues priodes de temps et montrer peu
d'intrt pour la participation aux activits professionnelles ou sociales.
Bien que tout fait habituels dans la Schizophrnie, les symptmes ngatifs sont
difficiles valuer car ils sont clans un continuum avec la normalit, sont relativement
peu spcifiques et peuvent tre dus divers autres facteurs (p. ex., conscutifs des
symptmes positifs, des effets secondaires mdicamenteux, une dpression, une soussti mulation environnementale, ou une dmoralisation). Si l'on considre qu'un symp-
348
tme ngatif peut tre attribu clairement l'un quelconque de ces facteurs, on ne doit
pas utiliser ce symptme pour faire un diagnostic de Schizophrnie. Par exemple, le
comportement d'un sujet qui croit de manire dlirante qu'il sera en danger s'il quitte
sa chambre ou s'il parle quelqu'un peut passer pour un retrait social, une perte de
volont ou une alogie. Certains mdicaments antipsychotiques produisent souvent des
effets secondaires extrapyramidaux, par exemple une bradykinesie, qui ressemblent
beaucoup un moussement affectif. La distinction entre de vrais symptmes ngatifs
et des effets secondaires mdicamenteux dpend souvent du jugement clinique concernant le type de mdicament antipsychotique, les effets d'un ajustement de la dose,
et les effets des mdicaments anticholinergiques. La difficile distinction entre des symptmes ngatifs et des symptmes dpressifs peut tre clarifie par les autres symptmes
d'accompagnement prsents et le fait que les sujets prsentant des symptmes dpressifs ressentent typiquement un affect douloureux intense, alors que les sujets
prsentant une Schizophrnie ont des affects appauvris ou vides. Enfin, une sous-stimulation environnementale chronique ou une dmoralisation peut tre responsable
d'une apathie apprise ou d'une perte de volont. Quand on cherche tablir la prsence de symptmes ngatifs pour faire un diagnostic de Schizophrnie, le meilleur
indicateur est peut-tre leur persistance en dpit des efforts pour rsoudre chacune
des causes potentielles dcrites ci-dessus. Il a t suggr de qualifier les symptmes
ngatifs persistants qui ne sont pas attribuables aux causes secondaires dcrites cidessus de symptmes dficitaires .
Le Critre A de la Schizophrnie exige qu'au moins deux de ces cinq items soient
prsents simultanment pendant une bonne partie du temps durant une priode d'au
moins un mois. Cependant, si les ides dlirantes sont bizarres ou si les hallucinations
impliquent des voix qui font des commentaires ou des voix qui conversent entre
elles , alors la prsence d'un seul item est exige. La prsence de cette constellation
relativement svre de signes et de symptmes est qualifie de phase active . Dans
le cas o les symptmes de la phase active rtrocdent en moins d'un mois en rponse
un traitement, le Critre A peut quand mme tre considr comme rempli si le clinicien estime que les symptmes auraient persist pendant un mois en l'absence de
traitement efficace. Chez les enfants, l'valuation des symptmes caractristiques doit
inclure une juste considration de la prsence d'autres troubles ou difficults du dveloppement. Par exemple, le discours dsorganis d'un enfant prsentant un Trouble de
la communication ne sera pas pris en compte pour un diagnostic de Schizophrnie
moins que le degr de dsorganisation soit significativement suprieur ce qu'on aurait
pu s'attendre trouver sur la base du seul Trouble de la communication.
La Schizophrnie implique un dysfonctionnement dans un ou plusieurs domaines
majeurs du fonctionnement (p. ex., les relations interpersonnelles, le travail ou les
tudes, ou les soins personnels) (Critre B). Typiquement, le fonctionnement est nettement infrieur au niveau atteint avant le dbut des symptmes. Si cependant l'affection
dbute pendant l'enfance ou l'adolescence, il peut y avoir une incapacit atteindre le
niveau auquel on aurait pu s'attendre, plutt qu'une dtrioration du fonctionnement.
Il peut tre utile de comparer le sujet aux membres de sa fratrie non atteints pour faire
cette dtermination. Il y a frquemment une interruption du cursus scolaire et le sujet
peut tre incapable de terminer sa scolarit. Beaucoup de sujets sont incapables de
garder un emploi pendant des priodes prolonges et sont employs un niveau plus
bas que leurs parents ( dclassement ). La majorit des sujets prsentant une Schizophrnie (60-70 %) ne se marient pas, et la plupart ont des contacts sociaux relativement
li mits. Le dysfonctionnement persiste pendant une priode de temps substantielle au
Schizophrnie
349
.2 pisodique avec symptmes rsiduels entre les pisodes. Cette spcification s'applique quand l'volution est caractrise par des pisodes au cours
desquels le Critre A de la Schizophrnie est rempli et quand il y a des symptmes rsiduels cliniquement significatifs entre les pisodes. Avec symptmes
ngatifs prononcs peut tre ajout si des symptmes ngatifs prononcs sont
prsents au cours de ces priodes rsiduelles.
.3 pisodique sans symptmes rsiduels entre les pisodes. Cette spcification s'applique quand l'volution est caractrise par des pisodes au cours
desquels le Critre A de la Schizophrnie est rempli et quand il n'y a pas (le
symptmes rsiduels cliniquement significatifs entre les pisodes.
.0 Continue. Cette spcification s'applique quand les symptmes caractristiques du Critre A sont remplis tout au long (ou presque) de l'volution. Avec
symptmes ngatifs prononcs peut tre ajout si des symptmes ngatifs
prononcs sont galement prsents.
.4 pisode isol en rmission partielle. Cette spcification s'applique
quand il y a eu un seul pisode au cours duquel le Critre A de la Schizophrnie
tait rempli et quand il persiste des symptmes rsiduels cliniquement significatifs. Avec symptmes ngatifs prononcs peut tre ajout si ces
symptmes rsiduels incluent des symptmes ngatifs prononcs.
.5 pisode isol en rmission complte. Cette spcification s'applique
quand il y a eu un seul pisode au cours duquel le Critre A de la Schizophrnie
tait rempli et quand il ne persiste aucun symptme rsiduel cliniquement
significatif.
.8 Autre cours volutif ou cours volutif non spcifi. Cette spcification
est employe si un autre cours volutif ou si un cours volutif non spcifi a
t prsent.
.9 Moins d'une anne depuis la survenue des symptmes de la phase
active initiale.
Procdures d'enregistrement
Le code diagnostique de la Schizophrnie est slectionn sur la hase du sous-type
appropri : F20.0x [295.30] pour le type paranode, F20.1x [295.10] pour le type
dsorganis, F20.2x [295.20] pour le type catatonique, F20.3x [295.90] pour le type
indiffrenci, et F20.5x [295.60] pour le type rsiduel. Il n'y a pas de codes a cinq
chiffres disponibles pour la spcification de l'volution dans la CIM-9-MC. En
revanche, l'volution peut tre code selon la CIM-10 en cinquime caractre. Quand
on enregistre le nom du trouble, on note les spcifications de l'volution la suite
du sous- type appropri (p. ex., F20.02 [295.30] Schizophrnie, type paranode, pisodique avec symptmes rsiduels entre les pisodes, avec symptmes ngatifs
prononcs).
Schizophrnie 351
rame et se manifeste par une perte d'intrt ou de plaisir. Une humeur dysphorique
peut s'exprimer par de la dpression, de l'anxit ou de la colre. Il peut y avoir des
perturbations du cycle du sommeil (p. ex., dormir pendant la journe et tre en activit
ou ne pas trouver le repos la nuit). La personne peut tmoigner d'un manque d'intrt
pour l'alimentation ou peut refuser de s'alimenter du fait de croyances dlirantes. Il
existe souvent des anomalies de l'activit psychomotrice (p. ex., faire les cent pas, se
balancer ou rester immobile et apathique). Les difficults de concentration, d'attention
et de mmoire sont souvent videntes.
La majorit des sujets prsentant une Schizophrnie n'ont que peu d'insight concernant le fait qu'ils ont une maladie psychotique. D'aprs certaines donnes, le
manque d'insight constituerait une manifestation de la maladie plutt qu'une stratgie
pour y faire face. Le manque d'insight pourrait tre compar l'absence de conscience
des dficits neurologiques, appel anosognosie, rencontr dans certaines attaques crbrales. Ce symptme prdispose le sujet une non observance du traitement et on a
montr qu'il est prdictif d'une plus grande frquence de rechutes, d'un nombre plus
lev d'hospitalisations non volontaires, d'un fonctionnement psychosocial plus
mdiocre, et d'une volution moins favorable.
Une dpersonnalisation, une dralisation et des proccupations somatiques
peuvent survenir et atteindre parfois des proportions dlirantes. L'anxit et les phobies
sont frquentes dans la Schizophrnie. Des anomalies motrices sont parfois prsentes
(p. ex., grimaces, affectation, manirismes tranges, comportement ritualis ou strotyp). L'esprance de vie des sujets prsentant une Schizophrnie est infrieure celle
de la population gnrale pour diverses raisons. Le suicide est un facteur important,
car approximativement 10 % des sujets prsentant une Schizophrnie se suicident
et entre 20 et 40 % font au moins une tentative de suicide au cours de l'volution de
la maladie. Alors que le risque de suicide reste lev tout au long de la vie, les facteurs
de risque spcifiques d'un suicide incluent le sexe masculin, l'ge infrieur 45 ans,
des symptmes dpressifs, des sentiments d'tre sans espoir, le chmage, et une hospitalisation rcente. Le risque de suicide est galement lev au cours des priodes
nostpsychotiques. Les suicides effectifs sont plus frquents chez les hommes que chez
les femmes, mais les deux groupes prsentent un risque de suicide plus lev que la
population gnrale. De nombreuses tudes ont rapport une incidence plus leve
de comportements agressifs ou violents dans certains sous-groupes d'individus prsentant une Schizophrnie. Les prdicteurs les plus importants d'un comportement violent
sont le sexe masculin, le jeune ge, les antcdents de violence, la non-compliance avec
la mdication antipsychotique, et l'abus excessif de substances. Il convient toutefois de
noter que la plupart des individus prsentant une Schizophrnie ne sont pas plus dangereux pour autrui que ceux de la population gnrale.
La comorbidit avec des Troubles lis l'utilisation de substances (y compris la
Dpendance la nicotine) est leve. La Dpendance la nicotine est particulirement
leve : on estime que 80 90 % des individus prsentant une Schizophrnie sont des
fumeurs rguliers de cigarettes. De plus, ces individus ont tendance fumer massivement et choisir des cigarettes ayant un taux lev de nicotine. La comorbidit avec
les Troubles anxieux a galement t reconnue de plus en plus dans la Schizophrnie.
En particulier, le Trouble obsessionnel-compulsif et le Trouble panique sont plus frquents chez les individus prsentant une Schizophrnie que dans la population
gnrale. Un Trouble schizotypique, un Trouble schizode, ou une Personnalit paranoaque peuvent parfois prcder l'installation cle la Schizophrnie. Quant savoir si
352
Schizophrnie
353
mdicaments antipsychotiques, chez des individus en rmission clinique, ainsi que chez
les parents du premier degr non touchs par la maladie. Pour ces raisons, On pense
que certains dficits neuropsychologiques pourraient traduire des caractristiques fondamentales de la maladie, et qu'ils pourraient rvler des facteurs de vulnrabilit pour
la Schizophrnie. Ces dficits sont cliniquement importants car ils sont en rapport avec
le degr de difficult prouv par les individus dans l'exercice des activits cl la vie
courante et avec leur capacit acqurir des comptences sociales au cours de la radaptation psychosociale. De ce fait, la svrit des dficits neuropsychologiques est un
prdicteur relativement important de l'volution sociale et professionnelle.
Diverses anomalies neurophysiologiques ont t trouves clans des groupes d'individus prsentant une Schizophrnie. Parmi les plus frquentes on peut citer certains
dficits dans la perception et le traitement des stimuli sensoriels (p. ex., une altration
de la slection des entres sensorielles), cies anomalies des mouvements de poursuite
oculaire lente et des saccades oculaires, un allongement du temps de raction, des perturbations de la latralit crbrale, et des anomalies des potentiels voqus
l'lectroencphalogramme.
Certains examens complmentaires anormaux peuvent aussi tre considrs soit
comme des complications de la Schizophrnie, soit comme des complications du traitement de celle-ci. Certains individus prsentant une Schizophrnie boivent des
quantits excessives de liquides ( intoxication l'eau ) et dveloppent des anomalies
de la densit urinaire ou des dsquilibres lectrolytiques. Une lvation de la cratine
phosphokinase (CPK) peut rsulter d'un Syndrome malin des neuroleptiques (voir
p. 846).
Examen physique et affections mdicales associes. Les individus prsentant
une Schizophrnie sont parfois maladroits physiquement et peuvent prsenter de discrets signes neurologiques, tels qu'une confusion droite-gauche, une mauvaise
coordination des mouvements, ou une inversion ries mouvements. Certaines anomalies
physiques mineures (p. ex., lvation de la vote palatine, rtrcissement ou largissement de l'espace inter-oculaire ou malformations discrtes des oreilles) pourraient tre
plus courantes chez les individus prsentant une Schizophrnie. Les anomalies motrices
sont peut-tre les lments physiques associs les plus courants. La plupart sont probablement relis aux effets secondaires des traitements par les mdicaments
antipsychotiques. Les anomalies motrices secondaires au traitement neuroleptique
comprennent les Dyskinsies tardives induites par les neuroleptiques (voir p. 847), le
Parkinsonisme induit par les neuroleptiques (voir p. 846), l'Akathisie aigu induite par
les neuroleptiques (voir p. 846), la Dystonie aigu induite par les neuroleptiques (voir
p. 846) et le Syndrome malin des neuroleptiques (voir p. 846). Des anomalies motrices
spontanes semblables celles qui peuvent tre induites par les neuroleptiques (p. ex.,
reniflements, claquements de langue, grognements) ont t dcrites l're prneuroleptique et sont encore observes actuellement, bien qu'elles puissent tre difficiles
distinguer des effets des neuroleptiques. D'autres lments physiques peuvent tre
relis des troubles frquemment associs. Par exemple, c'est parce que la Dpendance
la nicotine est courante clans la Schizophrnie que ces sujets dveloppent plus volontiers des pathologies relies la cigarette (p. ex., emphysme et autres problmes
pulmonaires et cardiaques).
354
Schizophrnie
355
social que les individus de la population gnrale. Certains facteurs cliniques, p. ex.
l'tat post-mnopausique, les sous-types d'antignes leucocytaires humains, et les affections crhrovasculaires constituent des facteurs de risque potentiels. La prsentation
clinique comporte plus volontiers des ides dlirantes paranodes et des hallucinations,
et moins volontiers des symptmes dsorganiss ou ngatifs. L'volution est souvent
caractrise par une prpondrance de symptmes positifs et une conservation de
l'affect et du fonctionnement social. L'volution est habituellement chronique, bien que
les sujets rpondent souvent tout fait bien de plus faibles doses de mdications antipsychotiques. Parmi ceux chez qui on rencontre l'ge de dbut le plus tardif (p. ex., au
del de 60 ans), les dficits sensoriels (p. ex., hypoacousie) sont apparemment plus courants que dans la population gnrale adulte. Leur rle spcifique dans la pathogense
demeure inconnu. On dispose galement de donnes selon lesquelles le tableau clinique serait accompagn d'une altration cognitive. On ne sait pas toutefois si une
pathologie crbrale identifiable dfinit les cas de dbut tardif.
Les donnes de nombreuses tudes ont montr que la Schizophrnie s'exprime de
faon diffrente chez les hommes et chez les femmes. L'ge modal de dbut se situe
entre 18 et 25 ans chez les hommes, et entre 25 ans et environ 35 ans chez les femmes.
La distribution de l'ge de dbut est bimodale chez les femmes, avec un deuxime pic
survenant plus tard dans la vie, alors qu'elle est unimodale chez les hommes. Chez
environ 3 10 % des femmes, l'ge de dbut se situe aprs 40 ans, alors qu'un dbut
tardif est beaucoup moins frquent chez les hommes. Les femmes ont galement un
meilleur fonctionnement prmorbide que les hommes. Les femmes ont tendance prsenter plus de symptmes affectifs, plus d'ides dlirantes de perscution et
d'hallucinations, alors que les hommes ont tendance exprimer plus de symptmes
ngatifs (moussement affect, perte de volont, retrait social). Quant l'volution de
la Schizophrnie, le pronostic est meilleur chez les femmes que chez les hommes, ce
dont tmoignent le nombre des rhospitalisations et la dure des hospitalisations, la
dure totale de la maladie, les dlais avant les rechutes, la rponse au traitement neuroleptique, et le fonctionnement social et professionnel. Cet avantage li au sexe semble
toutefois diminuer lgrement avec l'ge (c.--d. l'volution court et moyen terme
est meilleure chez les femmes, mais l'volution long terme, surtout au cours de la
priode succdant la mnopause, devient semblable celle observe chez les
hommes). Une incidence lgrement suprieure de Schizophrnie a t trouve chez
les hommes. Par ailleurs, un certain nombre d'tudes ont montr des diffrences par
rapport au sexe dans la transmission gntique de la Schizophrnie. La frquence des
cas de Schizophrnie parmi les membres de la famille est plus leve chez les femmes
prsentant une Schizophrnie que parmi les membres de la famille des hommes prsentant une Schizophrnie. En revanche, l'incidence de traits de personnalit
schizotypique et schizode est plus leve chez les membres de la famille des hommes
prsentant une Schizophrnie que dans celle des femmes.
Prvalence
Des cas de Schizophrnie ont t dcrits partout dans le monde. Des prvalences entre
0,5 et 1,5 % sont souvent rapportes chez les adultes. Les estimations de l'incidence
par an sont se situent le plus souvent entre 0,5 et 5 pour 10 000. Des incidences en
dehors des marges prcdentes ont t rapportes dans certaines populations par
356
volution
L'ge moyen de dbut du premier pisode psychotique de Schizophrnie se situe entre
le dbut et la moiti de la 3e dcennie chez l'homme et vers la fin de la 3e dcennie
chez la femme. Le dbut peut tre brusque ou insidieux, mais la majorit des sujets
prsentent une certaine forme de phase prodromique se manifestant par le dveloppement lent et graduel de signes et de symptmes varis (p. ex., retrait social, perte
(l'intrt pour l'cole ou le travail, dtrioration de l'hygine et de la prsentation, comportements inhabituels, accs de colre). Les membres de la famille peuvent prouver
des difficults interprter ce comportement et dclarent que la personne traverse
une crise . En dfinitive, cependant, la survenue d'un symptme de phase active
indique que la perturbation est bien une Schizophrnie. L'ge de dbut peut avoir une
signification la fois physiopathologique et pronostique. Les sujets dont l'ge de dbut
est prcoce sont plus souvent des hommes et ont un niveau d'adaptation prmorbide
infrieur, un niveau ducatif plus bas, plus de preuves d'anomalies structurelles crbrales, des signes et symptmes ngatifs plus prononcs, plus d'altrations cognitives
mises en vidence par des tests neuropsychologiques, et un pronostic plus pjoratif.
Inversement, les sujets dont l'ge de dbut est plus tardif sont plus souvent des femmes,
ont moins d'anomalies structurelles crbrales ou d'altrations cognitives, et prsentent
un meilleur pronostic.
La plupart des tudes de l'volution et du devenir de la Schizophrnie suggrent
que l'volution peut tre variable, certains sujets prsentant des exacerbations et des
rmissions, alors que d'autres restent malades de faon chronique. Du fait de la variabilit clans la dfinition et le recrutement, une description schmatique de l'volution
au long cours de la Schizophrnie n'est pas ralisable. Une rmission complte (c.--d.
un retour complet un fonctionnement prmorbide) n'est probablement pas courante
dans ce trouble. Parmi les patients qui restent malades, certains semblent avoir une volution relativement stable, alors que d'autres prsentent une aggravation progressive
associe une incapacit svre. Tt clans la maladie, les symptmes ngatifs peuvent
tre prononcs, apparaissant principalement comme des caractristiques prodromiques. Dans un deuxime temps, surviennent les symptmes positifs. Comme ces
symptmes positifs rpondent particulirement bien au traitement, ils s'attnuent typiquement, mais chez de nombreux sujets des symptmes ngatifs persistent entre les
pisodes de symptmes positifs. On a des raisons de penser que les symptmes ngatifs
peuvent devenir de plus en plus prononcs chez certains sujets au cours de l'volution
de la maladie. De nombreuses tudes ont identifi un ensemble de facteurs qui sont
associs un meilleur pronostic. ils comprennent une bonne adaptation prmorbide,
un dbut aigu, un ge de dbut tardif, l'absence d'anosognosie (manque d'insight), le
sexe fminin, des vnements dclenchants, une perturbation de l'humeur associe,
Schizophrnie
357
Aspects familiaux
Les parents biologiques du premier degr de sujets prsentant une Schizophrnie ont
un risque de dvelopper une Schizophrnie environ 10 fois plus lev que pour la
population gnrale. Les taux de concordance pour la Schizophrnie sont plus levs
chez les jumeaux monozygotes que chez les jumeaux dizygotes. Les tudes d'adoption
ont dmontr que les parents biologiques de sujets prsentant une Schizophrnie ont
un risque significativement accru de dvelopper une Schizophrnie, alors que les
parents adoptifs ne prsentent pas d'accroissement du risque. S'il est vrai qu'il existe
beaucoup d'lments probants tablissant l'importance des facteurs gntiques dans
l' tiologie de la Schizophrnie, l'existence d'un pourcentage de discordance lev chez
les jumeaux monozygotes souligne galement l'importance des facteurs environnementaux. Certains parents d'individus prsentant une Schizophrnie pourraient galement
avoir un risque accru pour un groupe de troubles mentaux appel spectre de la schizophrnie. Bien que les limites exactes de ce spectre restent prciser, ce groupe inclut
probablement le Trouble schizo-affectif et la Personnalit schizotypique, ce dont tmoignent certaines tudes familiales et certaines tudes d'adoption. D'autres troubles
psychotiques, ainsi que les Personnalits parand aques, schizodes et vitantes, pourraient galement appartenir ce spectre, mais il n'y a que peu de donnes ce sujet.
Diagnostic diffrentiel
Des affections mdicales gnrales trs diverses peuvent comporter des symptmes
psychotiques. Le Trouble psychotique d une affection mdicale gnrale, un
Delirium, ou une dmence est diagnostiqu quand on peut mettre en vidence
d'aprs l'histoire de la maladie, l'examen physique ou les examens complmentaires
que les ides dlirantes ou les hallucinations sont la consquence physiologique directe
d'une affection mdicale gnrale (p. ex., syndrome de Cushing, tumeur crbrale)
(voir p. 387). Le Trouble psychotique induit par une substance, le Delirium
induit par une substance, et la Dmence persistante induite par une substance
se diffrencient de la Schizophrnie par le fait que la substance (p. ex., une substance
donnant lieu abus, un mdicament, ou l'exposition un toxique) est juge tre lie
physiologiquement aux ides dlirantes ou aux hallucinations (voir p. 392). Plusieurs
types diffrents de Troubles lis une substance peuvent produire des symptmes
semblables ceux de la Schizophrnie (p. ex., l'utilisation prolonge d'amphtamines
ou de cocane peut produire des ides dlirantes ou des hallucinations ; l'utilisation de
phencyclidine peut produire un mlange de symptmes positifs et ngatifs). Sur la base
de diverses caractristiques propres l'volution de la Schizophrnie et ries Troubles
lis une substance, le clinicien doit dterminer si les symptmes psychotiques ont
358
Schizophrnie
359
cial est prsent dans un Trouble dlirant, il dcoule directement des croyances
dlirantes elles-mmes.
Un diagnostic de Trouble psychotique non spcifi peut tre pos si on ne
dispose pas de suffisamment d'informations pour trancher entre la Schizophrnie et
d'autres Troubles psychotiques (p. ex., Trouble schizo-affectif) ou pour dterminer si
les symptmes prsents sont induits par une substance ou s'ils rsultent d'une affection mdicale gnrale. La probabilit d'une telle incertitude est particulirement leve
au dbut de l'volution du trouble.
Bien que la Schizophrnie et les Troubles envahissants du dveloppement
(p. ex., le Trouble autistique) partagent l'existence de perturbations du langage, de
l'affect, et des relations interpersonnelles, ils peuvent tre diffrencis de plusieurs
manires. Les Troubles envahissants du dveloppement sont typiquement reconnus au
cours de l'enfance ou de la petite enfance (habituellement avant l'ge (le 3 ans) alors
qu'un dbut aussi prcoce est rare dans la Schizophrnie. En outre, il n'y a pas d'ides
dlirantes ni d'hallucinations prononces clans les Troubles envahissants du
dveloppement ; les anomalies de l'affect sont plus marques ; et le discours est absent
ou rduit au minimum et se caractrise par l'existence de strotypies et d'anomalies
de la prosodie. Une Schizophrnie peut occasionnellement se dvelopper chez des
sujets prsentant un Trouble envahissant du dveloppement ; un diagnostic de Schizophrnie chez des sujets prsentant un diagnostic prexistant de Trouble autistique
ou d'un autre Trouble envahissant du dveloppement n'est justifi que si des hallucinations ou des ides dlirantes prononces ont t prsentes pendant au moins un
mois. Une Schizophrnie dbutant dans l'enfance doit tre distingue de tableaux
cliniques combinant un discours dsorganis (d un Trouble de la communication) et un comportement dsorganis (d un Trouble dficit de l'attention/
hyperactivit). La Schizophrnie partage des caractristiques de la Personnalit
schizotypique, de la Personnalit schizode, ou de la Personnalit paranoaque
(p. ex., idation perscutoire, pense magique, vitement social, et discours vague et
digressit) et elle peut tre prcde par l'un de ces troubles. Un diagnostic additionnel
(le Schizophrnie est appropri quand les symptmes sont suffisamment svres pour
rpondre au Critre A de la Schizophrnie. Le Trouble de la personnalit prexistant
peut tre not sur l'Axe II, suivi de prmorbide entre parenthses [P. ex., Personnalit schizotypique (prmorbide)]
360
en fait classs parmi les Troubles psychotiques aigus et transitoires). Par ailleurs, la dfinition de la CIM-10 ne requiert pas une altration du fonctionnement.
ides dlirantes
hallucinations
discours dsorganis (c.--d., coq--l'ne frquents ou incohrence)
comportement grossirement dsorganis ou catatonique
symptmes ngatifs, p. ex., moussement affectif, alogie, ou perte
de volont
N. - B. :
Un seul symptme (lu Critre A est requis si les ides dlirantes sont bizarres
ou si les hallucinations consistent en une voix commentant en permanence le comportement ou les penses du sujet, ou si, dans les hallucinations, plusieurs voix
conversent entre elles.
B. Dysfonctionnement social/des activits : Pendant une partie significative du temps depuis la survenue de la perturbation, un ou
plusieurs domaines majeurs du fonctionnement tels que le travail, les
relations interpersonnelles, ou les soins personnels sont nettement
infrieurs au niveau atteint avant la survenue de la perturbation (ou,
en cas de survenue dans l'enfance ou l'adolescence, incapacit
atteindre le niveau de ralisation interpersonnelle, scolaire, ou dans
d'autres activits auquel on aurait pu s'attendre).
C. Dure : Des signes permanents de la perturbation persistent pendant
au moins 6 mois. Cette priode de 6 mois doit comprendre au moins
1 mois de symptmes (ou moins quand ils rpondent favorablement
au traitement) qui rpondent au Critre A (c.--d., symptmes de la
phase active) et peut comprendre des priodes de symptmes prodromiques ou rsiduels. Pendant ces priodes prodromiques ou
rsiduelles, les signes de la perturbation peuvent se manifester uniquement par des symptmes ngatifs ou par deux ou plus des
symptmes figurant dans le Critre A prsents sous une forme attnue (p. ex., croyances bizarres, perceptions inhabituelles).
D. Exclusion d'un Trouble sc-gffecti
affectiff et d'un Trouble de l'humeur :
Un Trouble schizo-affectif et un Trouble de l'humeur avec caractristiques psychotiques ont t limins soit (1) parce qu'aucun pisode
dpressif majeur, maniaque ou mixte n'a t prsent simultanment
aux symptmes de la phase active ; soit (2) parce que si des pisodes
thymiques ont t prsents pendant les symptmes de la phase
active, leur dure totale a t brve par rapport la dure des
priodes actives et rsiduelles.
(suite)
Sous-types de la Schizophrnie
361
d'antcdent de Trouble autistique ou d'un autre Trouble envahissant du dveloppement, le diagnostic additionnel de Schizophrnie
n'est fait que si des ides dlirantes ou des hallucinations prononces
sont galement prsentes pendant au moins un mois (ou moins
quand elles rpondent favorablement au traitement).
la phase active) :
Sous-types de la Schizophrnie
Les sous-types de la Schizophrnie sont dfinis par la symptomatologie prdominante
au moment de l'valuation. Bien que les implications pour le pronostic et le traitement
soient variables pour chaque sous-type, le type paranode et le type dsorganis ont
tendance tre respectivement le moins svre et le plus svre. Le diagnostic d'un
sous-type donn repose sur le tableau clinique ayant conduit l'valuation ou la prise
en charge clinique la plus rcente et peut de ce fait varier avec le temps. Il n'est pas
rare que le tableau clinique comprenne des symptmes caractristiques de plus d'un
sous-type. Le choix parmi les diffrents sous-types dpend de l'algorithme suivant : le
type catatonique est attribu chaque fois que des symptmes catatoniques prononcs
sont prsents (abstraction faite de la prsence d'autres symptmes) ; le type dsorganis est attribu chaque fois qu'un discours et un comportement dsorganis et qu'un
affect abras ou inappropri sont au premier plan ( moins qu'un type catatonique soit
prsent) ; le type paranode est attribu chaque fois qu'il existe une proccupation par
362
des ides dlirantes ou que des hallucinations frquentes sont au premier plan ( moins
qu'un type catatonique ou qu'un type dsorganis soit prsent). Le type indiffrenci
est une catgorie rsiduelle dcrivant des tableaux cliniques comportant des symptmes de phase active prononcs qui ne rpondent pas aux critres du type
catatonique, du type dsorganis, ou du type paranode ; et le type rsiduel correspond
des tableaux cliniques o on peut mettre en vidence que l'affection est toujours prsente, mais o les critres des symptmes de la phase active ne sont plus remplis. Une
alternative dimensionnelle aux sous-types traditionnels de la Schizophrnie est dcrite
dans l'Annexe B (voir p. 885). Les dimensions qui sont proposes sont la dimension psychotique, la dimension dsorganise, et la dimension ngative.
tant donn que les sous-types de Schizophrnie n'ont qu'un intrt limit dans le
domaine de la clinique comme dans celui de la recherche (p. ex., prdiction de l'volution, rponse au traitement, corrlats de la maladie), des alternatives aux sous-types
traditionnels font l'objet d'tudes intensives. L'alternative pour laquelle il existe actuellement le plus de donnes empiriques propose un regroupement, de plusieurs faons
diffrentes, de trois dimensions psychopathologiques (psychotique, dsorganise et
ngative), chez les individus prsentant une Schizophrnie. Cette alternative dimensionnelle est dcrite dans l'Annexe B (p. 885).
363
364
365
Coder :
l'volution de la schizophrnie au cinquime caractre
Coder :
l'volution de la schizophrnie au cinquime caractre
.32 Episodique avec symptmes rsiduels entre les pisodes
.33 Episodique sans symptmes rsiduels entre les pisodes
(suite)
367
Spcifications
Les spcifications suivantes du Trouble schizophrniforme peuvent tre utilises pour
indiquer la prsence ou l'absence de caractristiques qui peuvent tre associes un
meilleur pronostic :
Avec caractristiques de bon pronostic.
Prvalence
D'aprs les donnes actuelles, l'incidence varie en fonction du contexte socioculturel.
Aux tats-Unis et dans d'autres pays dvelopps, l'incidence est faible, peut-tre cinq
fois plus faible que celle de la Schizophrnie. Dans les pays en voie de dveloppement,
l'incidence est nettement plus leve, en particulier pour le sous-type Avec caractristiques de bon pronostic ; dans certaines rgions, le Trouble schizophrniforme
pourrait tre aussi frquent que la Schizophrnie.
volution
On dispose de peu d'informations sur l'volution du Trouble schizophrniforme.
Approximativement un tiers des sujets chez qui un diagnostic initial de Trouble schizophrniforme (provisoire) a t port se rtablissent dans le dlai de 6 mois et
reoivent un diagnostic final de Trouble schizophrniforme. Des deux autres tiers, la
majorit volueront vers un diagnostic de Schizophrnie ou de Trouble schizo-affectif.
Aspects familiaux
Il n'existe que peu d'tudes familiales consacres au Trouble schizophrniforme.
D'aprs les donnes actuelles, les parents des individus prsentant un Trouble schizophrniforme auraient un risque accru de Schizophrnie.
Diagnostic diffrentiel
Comme les critres diagnostiques de la Schizophrnie et du Trouble schizophrniforme
ne diffrent pour l'essentiel que pour la dure de la maladie, la discussion concernant
le diagnostic diffrentiel de la Schizophrnie (voir p. 357) s'applique aussi au Trouble
schizophrniforme. Le Trouble schizophrniforme diffre du Trouble psychotique
bref, dont la dure est infrieure 1 mois.
369
370
371
pisode dpressif majeur surajout qui s'tend sur 5 semaines, au cours desquelles les
symptmes psychotiques persistent. Cette observation ne remplirait pas le critre
d' une partie consquente de la dure totale car les symptmes qui remplissent les
critres d'un pisode thymique ne se manifestent que pendant 5 semaines sur un total
de 4 annes de perturbation. Dans cet exemple, le diagnostic demeure celui d'une Schizophrnie avec le diagnostic additionnel d'un Trouble dpressif non spcifi pour
indiquer l'existence de l'pisode dpressif majeur surajout.
Sous-types
Deux sous-types de Trouble schizo-affectif peuvent tre nots, sur la base de la composante thymique du trouble :
F25.0 Type bipolaire.
372
Prvalence
On manque d'informations dtailles, niais le Trouble schizo-affectif semble moins
courant que la Schizophrnie.
volution
L'ge de dbut typique du Trouble schizo-affectif est celui de l'adulte jeune, bien que
le dbut puisse intervenir n'importe quel moment de l'adolescence et jusqu' un ge
avanc. Le pronostic du Trouble schizo-affectif est dans une certaine mesure meilleur
que le pronostic de la Schizophrnie, niais considrablement plus mauvais que le pronostic des Troubles thymiques. fn dysfonctionnement socioprofessionnel substantiel
n'est pas rare. La prsence de d'vnements prcipitants ou de facteurs de stress est
associe un meilleur pronostic. L'issue du Trouble schizo-affectif, type bipolaire serait
meilleur que celle du Trouble schizo-affectif, type dpressif.
Mode familial
On dispose de donnes consquentes permettant de dire que le risque de prsenter
une Schizophrnie est accru chez les parents biologiques du premier degr de sujets
prsentant un Trouble schizo-affectif. La plupart des tudes montrent galement que
les parents de sujets prsentant un Trouble schizo-affectif ont un risque accru de prsenter des Troubles thymiques.
Diagnostic diffrentiel
Des affections mdicales gnrales et l'utilisation de substances peuvent se manifester
par une combinaison de symptmes psychotiques et thymiques. Le Trouble psychotique d une affection mdicale gnrale, un delirium ou une dmence est
diagnostiqu quand on peut mettre en vidence, d'aprs l'histoire de la maladie,
l'examen physique et les examens complmentaires que les symptmes sont la consquence physiologique directe d'une affection mdicale gnrale spcifique (voir
p. 387). Le Trouble psychotique induit par une substance et le Delirium induit
par une substance se diffrencient du Trouble schizo-affectif par le fait que la substance (p. ex., une drogue (Lormont lieu abus, un mdicament, ou l'exposition un
toxique) est juge tre lie tiologiquement aux symptmes (voir p. 392).
Il est souvent difficile de distinguer le Trouble schizo-affectif de la Schizophrnie
et du Trouble de l'humeur avec caractristiques psychotiques. Dans le Trouble schizoaffectif, il doit y avoir un pisode thymique qui coexiste avec les symptmes de phase
active de la Schizophrnie, les symptmes thymiques doivent tre prsents pendant
une partie consquente de la dure totale de la perturbation, et des ides dlirantes et
des hallucinations doivent tre prsentes pendant au moins 2 semaines en l'absence
de symptmes thymiques prononcs. En revanche, les symptmes thymiques rencontrs dans la Schizophrnie sont de dure brve par rapport la dure totale de la
perturbation, surviennent uniquement au cours des phases prodromiques ou rsiduelles, ou ne remplissent pas tous les critres d'un pisode thymique. Si les
svmptmes psychotiques surviennent exclusivement au cours de priodes de perturbation thymique, le diagnostic est celui d'un Trouble de l'humeur avec caractristiques
373
psychotiques. Pour le Trouble schizo-affectif, les symptmes ne doivent pas tre mis
sur le compte d'un pisode thymique s'ils rsultent clairement de symptmes de
Schizophrnie (p. ex., difficults de sommeil cause d'hallucinations auditives perturbatrices, perte de poids du fait que la nourriture est considre comme empoisonne,
difficults de concentration cause d'une dsorganisation psychotique). La perte
d'intrt ou de plaisir est courante dans les troubles psychotiques non affectifs ; de ce
fait, pour rpondre au Critre A du Trouble schizo-affectif, l'pisode dpressif majeur
doit comporter une humeur dpressive envahissante.
Du fait que la proportion relative des symptmes thymiques et psychotiques peut
changer au cours de l'volution de l'affection, le diagnostic de Trouble schizo-affectif
appropri un pisode isol de la maladie peut tre modifi pour celui de Schizophrnie (p. ex., un diagnostic de trouble schizo-affectif pour un pisode dpressif majeur
svre et prononc, persistant 3 mois au cours des 6 premiers mois d'une maladie psychotique chronique sera modifi pour celui de Schizophrnie si des symptmes
psychotiques actifs ou des symptmes rsiduels prononcs persistent pendant plusieurs annes sans rcurrence d'un autre pisode thymique). Le diagnostic peut
galement changer clans le cas d'pisodes diffrents de maladie entrecoups d'une
priode de rtablissement. Par exemple, un sujet peut prsenter un pisode de symptmes psychotiques qui rpondront au Critre A de la Schizophrnie au cours d'un
pisode dpressif majeur, se rtablir compltement de cet pisode, puis prsenter ultrieurement pendant 6 semaines des ides dlirantes et des hallucinations sans
symptmes thymiques prononcs. Dans cet exemple, on ne fera pas le diagnostic d'un
Trouble schizo-affectif car la priode d'ides dlirantes et d'hallucinations n'est pas en
continuit avec la priode initiale de la perturbation. Les diagnostics appropris seront
celui de Trouble de l'humeur avec caractristiques psychotiques, en rmission complte, pour le premier pisode, et de Trouble schizophrniforme (provisoire) pour
l'pisode actuel.
Des perturbations thymiques, en particulier la dpression se dveloppent couramment au cours de l'volution d'un Trouble dlirant. Cependant, de tels tableaux
cliniques ne rempliront pas les critres d'un Trouble schizo-affectif car les symptmes
psychotiques clans un Trouble dlirant se limitent des ides dlirantes non bizarres
et de ce fait ne rpondent pas au Critre A du Trouble schizo-affectif.
Si on ne dispose pas de suffisamment d'informations concernant la relation entre
les symptmes psychotiques et les symptmes thymiques, le diagnostic le plus appropri peut tre celui de Trouble psychotique non spcifi.
374
375
Sous-types
Le type de Trouble dlirant peut tre spcifi sur la base du thme dlirant
prdominant :
Ce sous-type s'applique quand le thme dlirant central est
la conviction d'tre aim par une autre personne. L'ide dlirante se rapporte habituellement un amour romantique et une union spirituelle idalise plutt qu' une
attirance de type sexuel. La personne qui est l'objet de cette conviction est habituellement d'un niveau social plus lev que le sujet (p. ex., un personnage clbre ou un
suprieur hirarchique), mais il peut s'agir d'un sujet que le patient n'a jamais rencontr. Habituellement, le patient s'efforce d'entrer en contact avec l'objet de son dlire
Type rotomaniaque.
376
Type mgalomaniaque.
type de jalousie.
type de perscution.
Type somatique.
Type mixte.
Ce sous-type s'applique quand la conviction dlirante prdominante ne peut pas tre clairement dtermine ou quand elle n'est pas dcrite dans l'un
F22.0
377
ou l'autre des types spcifiques (p. ex., ides dlirantes de rfrence, sans composante
perscutoire ou mgalomaniaque prononce).
Prvalence
Le Trouble dlirant est relativement peu frquent clans les chantillons cliniques, la
plupart des tudes suggrant que le trouble rend compte de 1 2 % des admissions
dans les units psychiatriques hospitalires. On manque d'informations prcises sur la
prvalence de ce trouble clans la population, mais la meilleure estimation est d'environ
0,03 %. Du fait de son ge de dbut habituellement tardif, le risque morbide pour la
vie entire pourrait tre situ entre 0,05 % et 0,1 %.
378
volution
L'ge de dbut du Trouble dlirant est variable, depuis l'adolescence jusqu' un ge
tardif de la vie. Le type perscution est le sous-type le plus courant. L'volution est trs
variable. Le trouble peut tre chronique, tout particulirement dans le type perscution,
bien que la proccupation par les ides dlirantes connaisse souvent des hauts et des
bas. Dans d'autres cas, des priodes de rmission complte peuvent tre suivies de
rechutes ultrieures. Dans d'autres cas encore, le trouble s'amende en quelques mois,
souvent sans rechute ultrieure. Certaines donnes suggrent que le Trouble dlirant
type de jalousie pourrait avoir un meilleur pronostic que celui type de perscution.
Quand le type perscutif est associ un vnement prcipitant ou un facteur de
stress, son pronostic pourrait tre meilleur.
Aspects familiaux
D'aprs certaines tudes, le Trouble dlirant est plus frquent chez les parents de sujets
prsentant une schizophrnie que ne le voudrait le hasard, alors que d'aprs d'autres
tudes, il n'y a pas de corrlation familiale entre le Trouble dlirant et la Schizophrnie.
Des donnes en nombre limit suggrent que les personnalits vitantes et paranoaques seraient particulirement frquentes parmi les parents biologiques du premier
degr des personnes prsentant un Trouble dlirant.
Diagnostic diffrentiel
Le diagnostic de Trouble dlirant n'est port que si les ides dlirantes ne sont pas dues
aux effets physiologiques directs d'une substance ou d'une affection mdicale gnrale.
Un delirium, une dmence, et un Trouble psychotique d une affection mdicale gnrale peuvent comporter des symptmes faisant voquer un Trouble dlirant.
Par exemple, des ides dlirantes de perscution peu labores (p. ex., quelqu'un
pntre dans ma chambre la nuit et me vole mes vtements ) prsentes dans la phase
prcoce d'une dmence de type Alzheimer seraient diagnostiques comme Dmence
de type Alzheimer, avec ides dlirantes. Un Trouble psychotique induit par une
substance, en particulier quand il est d des stimulants tels que les amphtamines
ou la cocane, peut avoir une symptomatologie identique, un moment donn, celle
du Trouble dlirant, mais peut gnralement en tre distingu par la relation temporelle qui existe entre l'utilisation de la substance et l'installation et la rmission des
croyances dlirantes.
Le Trouble dlirant peut tre distingu de la Schizophrnie et du Trouble schizophrniforme par l'absence des autres symptmes caractristiques de la phase active
de la Schizophrnie (p. ex., hallucinations auditives ou visuelles prononces, ides dlirantes bizarres, discours dsorganis, comportement grossirement dsorganis ou
catatonique, symptmes ngatifs). Par rapport la Schizophrnie, le Trouble dlirant
provoque une altration moindre du fonctionnement social et clans les diffrents
domaines d'activit.
Le diagnostic diffrentiel avec les Troubles de l'humeur avec caractristiques
psychotiques peut tre difficile, tant donn que les caractristiques psychotiques
associes aux Troubles de l'humeur concernent le plus souvent des ides dlirantes non
bizarres sans hallucinations prononces et que le Trouble dlirant comporte souvent
379
symptmes semblables ceux que l'on rencontre dans le Trouble dlirant, mais l'affection a une tiologie et une volution caractristiques. Dans le Trouble psychotique
partag, les ides dlirantes se dveloppent dans le cadre d'une relation proche avec
une autre personne, ont une forme identique aux ides dlirantes de cette personne,
et rgressent ou disparaissent quand le sujet atteint d'un Trouble psychotique partag
est spar de la personne atteinte du Trouble psychotique primaire. Le Trouble psychotique bref se diffrencie du Trouble dlirant par le fait que les symptmes dlirants
durent moins dl mois. Un diagnostic de Trouble psychotique non spcifi peut
tre port si on ne dispose pas d'informations suffisantes pour trancher entre le Trouble
dlirant et d'autres Troubles psychotiques ou pour dterminer si les symptmes prsems sont induits par une substance ou rsultent d'une affection mdicale gnrale.
Il peut tre difficile de faire le diagnostic diffrentiel entre l' Hypocondrie (en particulier avec peu d'insight) et le Trouble dlirant. Dans l'hypocondrie, la peur d'tre
atteint d'une maladie grave ou la proccupation par le fait d'avoir une telle maladie
grave est exprime avec une intensit qui n'atteint pas un degr dlirant (c.--d., le sujet
peut admettre la possibilit que la maladie redoute ne soit pas prsente). La Peur
d'une dysmorphie corporelle i mplique la prsence d'une proccupation par une
imperfection physique imaginaire. De nombreux sujets atteints de ce trouble expriment
leurs croyances avec une intensit qui n'atteint pas un degr dlirant et reconnaissent
qu'ils ont une vision fausse de leur aspect physique. Cependant, une proportion significative des sujets dont les symptmes remplissent les critres d'une Peur d'une
dysmorphie corporelle expriment leur conviction avec une intensit dlirante. Quand
les critres des deux troubles sont remplis, on peut porter les deux diagnostics de Peur
d'une dysmorphie corporelle et de Trouble dlirant, de type somatique. Il peut tre
parfois difficile de dlimiter un Trouble obsessionnel-compulsif (particulirement
avec peu d'insight) et un Trouble dlirant. La facult qu'ont des sujets atteints d'un
Trouble obsessionnel-compulsif de reconnatre le caractre excessif de leurs obsessions
et compulsions se rpartit selon un continuum. Chez certains sujets qui ont perdu
l'apprhension de la ralit, les obsessions peuvent atteindre des proportions dlirantes
(p. ex., la conviction d'avoir provoqu la mort d'une autre personne par le simple fait
de l'avoir dsir). Si les obsessions se transforment en convictions dlirantes inbran-
380
lables qui occupent la plus grande part du tableau clinique, il peut tre appropri de
porter un diagnostic additionnel de Trouble dlirant.
Contrairement au Trouble dlirant, il n'y a pas de convictions dlirantes nettes ou
persistantes dans la Personnalit paranoaque. Quand un individu prsentant un
Trouble dlirant a un Trouble de la personnalit prexistant, le Trouble de la personnalit doit tre cot sur l'Axe II, suivi du terme prmorbide entre parenthses.
Spcification du type (la dsignation des types suivants est fonde sur le
381
Spcifications
Les spcifications suivantes du Trouble psychotique bref seront notes en fonction de
la prsence ou de l'absence de facteurs de stress prcipitants.
F23.81 Avec facteur(s) de stress marqu(s). Cette spcification peut tre
note si les symptmes psychotiques s'installent peu de temps aprs et apparemment en raction un ou plusieurs vnements qui, isolment ou runis,
constitueraient un stress marqu chez la plupart des gens dans des circonstances
si milaires et dans la mme culture. Ce type de Trouble psychotique bref tait
appel Psychose ractionnelle brve clans le DSM-III- R. Le ou les vnements
382
prcipitants peuvent tre n'importe quel stress majeur comme la perte d'un tre
cher ou le traumatisme psychologique li un combat. 11 peut tre parfois difficile cliniquement de dterminer si un facteur de stress spcifique a un rle
prcipitant ou s'il n'est qu'une consquence de la maladie. Dans de telles conditions, la dcision reposera sur des facteurs de corrlation tels que la relation
chronologique entre le facteur de stress et le dbut des symptmes, des informations auxiliaires apportes par le conjoint ou un ami sur le niveau de
fonctionnement pralable au facteur de stress, et les antcdents de raction
si milaire des vnements stressants dans le pass.
F23.80 Sans facteur(s) de stress marqu(s). Cette spcification peut tre
note si les symptmes psychotiques n'apparaissent pas comme ractionnels
des vnements qui constitueraient un stress marqu chez la plupart des gens
dans des circonstances similaires et dans la mme culture.
Avec dbut dans le post-partum. Cette spcification peut tre note si les
symptmes psychotiques s'installent dans les 4 semaines qui suivent un
accouchement.
Prvalence
Aux tats-Unis et dans les autres pays dvelopps, on rencontre rarement des cas de
Trouble psychotique bref en clinique. L'incidence et la prvalence des cas qui ne sont
pas vus par les cliniciens restent inconnues. En revanche, les manifestations psychotiques rpondant aux critres A et C du Trouble psychotique bref mais pas au critre B
(c.--d. les symptmes actifs persistant pendant 1-6 mois, au lieu de disparatre en un
mois) sont plus frquentes dans les pays en voie de dveloppement que dans les pays
dvelopps.
383
volution
Le Trouble psychotique bref peut survenir dans l'adolescence ou chez l'adulte jeune,
l'ge moyen de dbut se situant la fin de la 3e dcennie ou au dbut de la 4e. Par
dfinition, le diagnostic de Trouble psychotique bref n'est applicable que s'il existe une
rmission complte de tous les symptmes et un retour au niveau de fonctionnement
prmorbide dans le mois qui suit l'installation de la perturbation. Chez certains sujets,
la dure des symptmes psychotiques peut tre trs brve (p. ex., quelques jours).
Aspects familiaux
Certaines donnes suggrent que le Trouble psychotique bref peut tre reli aux Troubles de l'humeur alors que d'autres suggrent qu'il serait distinct la fois de la
Schizophrnie et des Troubles de l'humeur.
Diagnostic diffrentiel
Une grande varit d'affections mdicales gnrales peuvent comporter des symptmes
psychotiques de courte dure. On porte un diagnostic de Trouble psychotique d
une affection mdicale gnrale ou de delirium quand on peut mettre en vidence d'aprs les antcdents, l'examen physique ou les examens complmentaires,
que les ides dlirantes ou les hallucinations sont la consquence physiologique directe
d'une affection mdicale gnrale spcifique (p. ex., syndrome de Cushing, tumeur
crbrale) (voir p. 387). Le Trouble psychotique induit par une substance, et
l'Intoxication par une substance sont distingus du trouble psychotique bref par
le fait qu'une substance (p. ex., une substance donnant lieu abus, un mdicament, ou
l'exposition un toxique) est juge tre lie tiologiquement aux symptmes psychotiques (voir p. 392). Des examens complmentaires tels qu'un screening toxicologique
urinaire ou une alcoolmie peuvent tre utiles cette dtermination, de mme que
l'tude approfondie de l'histoire de l'utilisation de la substance en tant attentif aux
relations chronologiques entre la prise de la substance et le dbut des symptmes, et
la nature de la substance utilise.
Le diagnostic de Trouble psychotique bref ne peut pas tre port si les symptmes
psychotiques sont dus un pisode thymique (c.--d. si les symptmes psychotiques
surviennent exclusivement pendant un pisode dpressif majeur complet, un pisode
maniaque complet, ou un pisode mixte complet). Si les symptmes psychotiques persistent 1 mois ou davantage, on portera un des diagnostics suivants en fonction des
autres symptmes du tableau clinique : Trouble schizophrniforme, Trouble dlirant, Trouble de l'humeur avec caractristiques psychotiques, ou Trouble
psychotique non spcifi. Il est difficile de faire le diagnostic diffrentiel entre un
Trouble psychotique bref et un Trouble schizophrniforme quand les symptmes psychotiques se sont amends avant qu'un mois ne se soit coul, en rponse un
traitement mdicamenteux efficace.
Comme la rcurrence d'pisodes de Trouble psychotique bref est rare, on tudiera
soigneusement la possibilit de l'existence d'un trouble rcurrent (p. ex., Trouble bipolaire, exacerbations aigus rcurrentes d'une Schizophrnie) qui serait responsable
d'pisodes psychotiques rcurrents.
384
ides dlirantes
hallucinations
discours dsorganis (c.--d. coq--l'ne frquents ou incohrence)
comportement grossirement dsorganis ou catatonique
N.-B. : Ne pas inclure un symptme s'il s'agit d'une maclante de raction culturellement admise.
385
386
387
de rares cas, le sujet peut prsenter un tableau clinique voquant un Trouble psychotique partag, mais les ides dlirantes ne disparaissent pas quand le sujet est spar
du cas primaire. Dans ce cas, il est probablement appropri d'envisager le diagnostic
d'un autre Trouble psychotique.
388
389
Sous-types
L'un des sous-types suivants peut tre utilis pour prciser le tableau symptomatique
prdominant. En cas de prsence simultane d'ides dlirantes et d'hallucinations,
coder celles des deux qui sont au premier plan :
F06.2 [293.81] Avec ides dlirantes. Ce sous-type est utilis si des ides
dlirantes constituent le symptme prdominant.
F06.0 [293.82] Avec hallucinations. Ce sous-type est utilis si des hallucinations constituent le symptme prdominant.
Procdures d'enregistrement
Pour enregistrer le diagnostic d'un Trouble psychotique d une affection mdicale
gnrale, le clinicien doit d'abord noter la prsence du Trouble psychotique, puis celle
de l'affection mdicale gnrale juge avoir caus la perturbation, et finalement la spcification approprie indiquant le tableau symptomatique prdominant, ceci sur l'Axe I
(p. ex., Trouble psychotique d une thyrotoxicose, avec hallucinations). Le code diagnostique de l'Axe I est slectionn en fonction du sous-type : F06.2 [293.81] pour le
Trouble psychotique d une affection mdicale gnrale, avec ides dlirantes, et
E06.0 [293.82] pour le Trouble psychotique d une affection mdicale gnrale, avec
hallucinations. Le code de la CIM-9-CM de l'affection mdicale gnrale doit galement
tre not sur l'Axe III (p. ex., E05.9 thyrotoxicose). (Voir l'Annexe G pour la liste (les
codes diagnostiques de la CIM-9-CM pour une slection d'affections mdicales
gnrales).
Prvalence
En raison de la multitude des tiologies mdicales sous-jacentes, il est difficile de faire
une estimation de la prvalence du Trouble psychotique d une affection mdicale
gnrale. D'aprs les rsultats de certaines tudes, le syndrome est sous-diagnostiqu
dans la pratique mdicale gnrale. Des symptmes psychotiques pourraient tre prsents chez 20 96 des individus prsentant un trouble endocrinien non trait, chez 15 %
390
volution
Le Trouble psychotique d une affection mdicale gnrale peut constituer un tat
isol transitoire ou il peut tre rcurrent, variant en fonction des exacerbations et des
rmissions de l'affection mdicale gnrale sous-jacente. Les symptmes psychotiques
disparaissent souvent suite au traitement de l'affection mdicale gnrale sous-jacente,
mais cela n'est pas toujours le cas, et des symptmes psychotiques peuvent persister
pendant longtemps aprs l'vnement mdical qui les a causs (p. ex., Trouble psychotique secondaire une Lsion crbrale localise).
Diagnostic diffrentiel
Des hallucinations et des ides dlirantes surviennent frquemment dans le contexte
d'un delirium ; cependant, un diagnostic indpendant de Trouble psychotique d
une affection mdicale gnrale n'est pas port si l'affection survient exclusivement au
cours de l'volution d'un delirium. En revanche, on peut faire un diagnostic de Trouble
psychotique d une affection mdicale gnrale, en plus d'un diagnostic de dmence,
si les symptmes psychotiques sont une consquence tiologique directe du processus
pathologique l'origine de la dmence. En raisons des rgles de codage de la CIM-9CM, on fait une exception sur ce point quand des ides dlirantes se dveloppent exclusivement au cours de l'volution d'une Dmence vasculaire. Dans ce cas, on fait un
diagnostic de Dmence vasculaire, avec le sous-type avec ides dlirantes et on ne
porte pas un diagnostic indpendant de Trouble psychotique d une affection mdicale gnrale. Si le tableau clinique comporte un mlange de diffrents types de
symptmes (p. ex., psychotiques et anxieux), le diagnostic est gnralement celui d'un
Trouble psychotique d une affection mdicale gnrale car dans de tels cas, les symptmes psychotiques sont typiquement au premier plan du tableau clinique.
Si on peut mettre en vidence l'utilisation rcente ou prolonge d'une substance
(dont les mdicaments effet psychoactif), le sevrage d'une substance, ou l'exposition
un toxique (p. ex., intoxication au LSD, sevrage d'alcool), un Trouble psychotique
induit par une substance doit tre envisag. Il peut tre utile de raliser un screening
toxicologique urinaire ou sanguin ou toute autre investigation complmentaire approprie. Les symptmes qui surviennent pendant ou peu de temps aprs (c.--d. dans les
4 semaines qui suivent) une Intoxication par une substance ou un Sevrage une substance ou aprs l'utilisation d'un mdicament, peuvent tre particulirement vocateurs
d'un Trouble psychotique induit par une substance, en fonction du caractre, de la
dure de l'utilisation de la substance ou de la quantit utilise. Si le clinicien a tabli
que l'affection est due la fois une affection mdicale gnrale et l'utilisation d'une
substance, les cieux diagnostics (c.--d. Trouble psychotique d une affection mdicale
gnrale et Trouble psychotique induit par une substance) peuvent tre poss.
Le Trouble psychotique d une affection mdicale gnrale doit tre distingu
d'un Trouble psychotique primaire (p. ex., Schizophrnie, Trouble dlirant, Trouble
schizo-affectif) ou d'un Trouble de l'humeur primaire avec caractristiques psychotiques. Dans les troubles psychotiques primaires et les Troubles de l'humeur avec
caractristiques psychotiques, on ne peut pas dmontrer l'existence de mcanismes
physiologiques spcifiques et directement causals associs l'affection mdicale gn-
391
rale. Lin ge de dbut tardif (p. ex., une premire apparition d'ides dlirantes chez un
sujet de plus de 35 ans) et l'absence d'antcdents personnels ou familiaux de Schizophrnie ou de Trouble dlirant suggrent la ncessit d'un examen approfondi afin
d'liminer le diagnostic de Trouble psychotique d une affection mdicale gnrale.
Les hallucinations auditives impliquant des voix mettant des phrases complexes sont
plutt caractristiques de la Schizophrnie que du Trouble psychotique d une affection mdicale gnrale. D'autres types d'hallucinations (p. ex., visuelles, olfactives) sont
souvent indicatifs d'un Trouble psychotique d une affection mdicale gnrale ou
d'un Trouble psychotique induit par une substance.
On porte le diagnostic de Trouble psychotique non spcifi quand le clinicien ne
peut pas dterminer si l'affection psychotique est primaire, induite par une substance,
ou due une affection mdicale gnrale. Des hallucinations hypnagogiques ou hypnopompiques peuvent survenir chez des sujets indemnes de trouble mental, mais elles
apparaissent uniquement pendant l'endormissement ou le rveil.
prdominant
prdominant
Note de codage : Indure le nom de l'affection mdicale gnrale sur l'Axe I. p. ex.,
F06.2 [293.81] Trouble psychotique d un cancer du poumon, avec ides dlirantes;
coder aussi l'affection mdicale gnrale sur l'Axe III. (Voir l'Annexe G pour les codes.)
Note de codage : Si les ides dlirantes font partie d'une Dmence vasculaire, indiquer les ides dlirantes en codant le sous-type appropri, p. ex., F01.xl 1290.421
Dmence vasculaire, avec ides dlirantes.
392
393
primaires rcurrents. D'autres causes de symptmes psychotiques doivent tre envisages, mme chez une personne en tat d'intoxication ou de sevrage, car les problmes
d'utilisation de substance ne sont pas rares chez les personnes prsentant des Troubles
psychotiques (prsums tre) non induits par des substances.
Sous-types et spcifications
L'un des sous-types suivants peut tre utilis pour prciser le tableau symptomatique
prdominant. En cas de prsence simultane d'ides dlirantes et d'hallucinations,
coder celles des deux qui sont au premier plan.
Avec ides dlirantes. Ce sous-type est utilis si des ides dlirantes constituent le symptme prdominant.
Avec hallucinations. Ce sous-type est utilis si des hallucinations constituent
le symptme prdominant.
Le contexte dans lequel se dveloppent les symptmes psychotiques peut tre
prcis en utilisant les spcifications indiques ci-dessous :
Avec dbut pendant une intoxication. Cette spcification doit tre utilise
si les critres d'une intoxication par la substance sont remplis et si les symptmes se dveloppent au cours d'un syndrome d'intoxication.
Avec dbut pendant un sevrage. Cette spcification doit tre utilise si les
critres du sevrage de la substance sont remplis et si les symptmes se dveloppent pendant ou peu de temps aprs un syndrome de sevrage.
Procdures d'enregistrement
Le nom du Trouble psychotique induit par une substance commence par la substance
spcifique (p. ex., cocane, mthylphnidate, dexamthasone) qui est prsume tre
l'origine des symptmes psychotiques. Le code diagnostique est slectionn partir de
la liste des classes de substances figurant dans le tableau des critres. Dans le cas de
substances qui ne peuvent figurer dans aucune classe (p. ex., dexamthasone), le code
correspondant Autre substance devra tre utilis. Par ailleurs, pour les mdicaments prescrits des doses thrapeutiques, le mdicament spcifique peut tre not
sur l'Axe I l'aide du code E appropri (voir l'Annexe G). Le codage de chacun des
Troubles psychotiques induits par des substances spcifiques dpend de la prdominance des ides dlirantes ou des hallucinations clans le tableau clinique : F1x.51
[292.11] pour avec ides dlirantes et Flx.52 [292.12] pour avec hallucinations,
l'exception de l'alcool, pour lequel le code est F10.51 [291.5] pour avec ides
dlirantes et F10.02 [291.3] pour avec hallucinations . Le nom du Trouble (p. ex.,
Trouble psychotique induit par la cocane ; trouble psychotique induit par le mthvlphrnidate) est suivi du sous-type prcisant le contexte clans lequel les symptmes se
sont dvelopps (p. ex., F1451 [292.11] Trouble psychotique induit par la Cocane,
avec ides dlirantes, avec dbut pendant l'intoxication ; F19.52 [292.12] Trouble psychotique induit par la Phencyclidine, avec hallucinations, avec dbut pendant
l'intoxication). Quand on estime que plus d'une substance joue un rle significatif dans
le dveloppement des symptmes psychotiques, chacune d'entre elles doit tre inscrite
sparment. Quand on estime que le facteur tiologique est une substance, mais qu'on
ignore de quelle substance ou classe de substance spcifique il s'agit, on peut utiliser
la catgorie F19.51 [292.11] Trouble psychotique induit par une substance inconnue,
394
avec ides dlirantes ou F19.52 [292.12j Trouble psychotique induit par une substance
inconnue, avec hallucinations.
Substances spcifiques
La survenue de Troubles psychotiques peut tre associe une intoxication par les
classes de substances suivantes : alcool ; amphtamines et substances amphtaminiques ; cannabis ; cocane ; hallucinognes ; solvants volatils ; Opiacs (mpridine) ;
phencyclidine et substances similaires ; sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques ; et
autres substances ou substances inconnues. La survenue de troubles psychotiques peut
tre associe un sevrage des classes de substances suivantes : alcool ; sdatifs, hypnotiques et anxiolytiques ; et d'autres substances ou substances inconnues. Le
dclenchement du trouble peut varier considrablement selon la substance. Par
exemple, le fait de fumer une forte dose de cocane peut dclencher une psychose en
quelques minutes, alors que des jours ou des semaines d'utilisation de fortes doses
d'alcool ou de sdatifs peuvent tre ncessaires au dclenchement d'une psychose.
Toutes les modalits hallucinatoires peuvent se rencontrer mais, sauf au cours du delirium, il s'agit habituellement d'hallucinations auditives. Le Trouble psychotique induit
par l'alcool, avec hallucinations, ne survient habituellement qu'aprs une ingestion
d'alcool massive et prolonge chez des sujets qui prsentent apparemment une Dpendance l'alcool. Les hallucinations auditives consistent habituellement en des voix.
Les Troubles psychotiques induits par une intoxication par les amphtamines ou la
cocane partagent des caractristiques cliniques similaires. Des ides dlirantes de perscution peuvent se dvelopper rapidement peu de temps aprs l'utilisation
d'amphtamines ou de sympathomimtiques d'action quivalente. Une distorsion du
schma corporel et une perception errone des visages peuvent se rencontrer. Le fait
d'halluciner des insectes ou de la vermine qui rampent sur ou dans la peau (formication) peut conduite un comportement de grattage et des excoriations cutanes
extensives. Le Trouble psychotique induit par le cannabis peut se dvelopper peu de
temps aprs l'utilisation fortes doses du cannabis et comporte gnralement des ides
dlirantes de perscution. Ce trouble est apparemment rare. On peut rencontrer une
anxit marque, une labilit motionnelle, une dpersonnalisation, et une amnsie
conscutive l'pisode. Ce trouble rtrocde gnralement en une journe, mais peut
dans certains cas persister quelques jours.
Les Troubles psychotiques induits par des substances peuvent, dans certains cas,
mettre du temps rtrocder aprs le retrait de l'agent responsable. On a rapport que
des agents tels que les amphtamines, la phencyclidine et la cocane pourraient dclencher des tats psychotiques temporaires qui peuvent parfois persister pendant des
semaines ou davantage malgr le retrait de l'agent en cause et un traitement neuroleptique. Ces tats peuvent tre initialement difficiles distinguer de Troubles
psychotiques non induits par des substances.
On a rapport que certains mdicaments pouvaient dclencher des symptmes psychotiques. Parmi ceux-ci, on compte les anesthsiques et analgsiques, les agents
anticholinergiques, les anticonvulsivants, les antihistaminiques, les mdicaments
antihvpertenseurs et vise cardio-vasculaire, les antibiotiques, les antiparkinsoniens, les agents chimiothrapeutiques (p. ex., cyclosporine et procarbazine), les
corticostrodes, les mdicaments vise gastro-intestinale, les mpiwelaxants, les antiinflammatoires non strodiens, d'autres mdicaments disponibles sans prescription
(p. ex., phnylphrine et pseudo-ephdrine), les antidpresseurs et le disulfiram. On a
395
rapport que des toxiques divers pouvaient induire des symptmes psychotiques, dont
les anticholinestrases, les insecticides organophosphors, les gaz neurotoxiques, le
monoxyde de carbone, le dioxyde de carbone, et des substances volatiles telles que
l'essence ou la peinture.
Diagnostic diffrentiel
On fera un diagnostic de Trouble psychotique induit par une substance plutt qu'un
diagnostic d'Intoxication par une substance ou de Sevrage une substance seulement si on estime que les symptmes psychotiques excdent ceux qui sont
gnralement associs au syndrome d'intoxication ou de sevrage et si les symptmes
sont suffisamment svres pour justifier une prise en charge clinique indpendante. Les
sujets intoxiqus par des stimulants, le cannabis, la mpridine (opiac) ou la phencyclidine ou mme ceux qui font un sevrage d'alcool ou de sdatifs peuvent prouver
une altration de leurs perceptions (scintillements lumineux, sons, illusions visuelles)
qu'ils reconnaissent comme des effets de ces drogues. Si l'apprhension de la ralit
reste intacte en ce qui concerne ces expriences (c.--d. que la personne reconnat que
la perception est induite par la substance, n'y adhre pas et n'agit pas en fonction
d'elle), le diagnostic ne sera pas celui d'un Trouble psychotique induit par une substance. Dans ce cas, on portera le diagnostic d'Intoxication par une substance ou
de Sevrage une substance, avec perturbation des perceptions (p. ex., Intoxication
par la cocane, avec perturbation des perceptions). Les hallucinations type de flashback qui peuvent survenir longtemps aprs l'utilisation d'hallucinognes font porter
le diagnostic de Trouble persistant des perceptions d aux hallucinognes (voir
p. 293). De plus, si les symptmes psychotiques induits par une substance surviennent
exclusivement au cours de l'volution d'un Delirium comme c'est le cas dans certaines
formes svres de Sevrage d'alcool, les symptmes psychotiques sont considrs
comme une caractristique associe du delirium et ne font pas porter un diagnostic
indpendant.
On distingue un "Yrouble psychotique induit par une substance d'un Trouble psychotique primaire par le fait qu'on estime qu'une substance est lie tiologiquement
aux symptmes (voir p. 392).
Un Trouble psychotique induit par une substance d un traitement prescrit pour
une affection mdicale gnrale doit dbuter alors que la personne prend le mdicament (ou au cours d'un sevrage, s'il existe un syndrome de sevrage associ au
mdicament). Une fois que le traitement est interrompu, les symptmes psychotiques
vont gnralement rtrocder en quelques jours ou en plusieurs semaines (selon la
demi-vie de la substance et la prsence d'un syndrome de sevrage). Si les symptmes
persistent au-del de 4 semaines, on doit envisager d'autres causes de symptmes psychotiques. Comme les sujets atteints d'affections mdicales gnrales prennent souvent
des mdicaments pour traiter ces affections, le clinicien doit envisager la possibilit que
les symptmes psychotiques soient causs par les consquences physiologiques de
l'affection mdicale gnrale plutt que par le mdicament, auquel cas, le diagnostic
sera celui de Trouble psychotique d une affection mdicale gnrale. Un tel
jugement sera souvent fond principalement sur les antcdents. A certains moments,
un changement du traitement de l'affection mdicale gnrale (p. ex., substitution ou
interruption d'un mdicament) peut tre ncessaire afin de dterminer empiriquement
chez la personne concerne si le mdicament est l'agent causal. Si le clinicien a pu
tablir que l'affection tait due la fois une affection mdicale gnrale et l'utilisation
d'une substance, les deux diagnostics (c.--d., Trouble psychotique d une affection
mdicale gnrale et Trouble psychotique induit par une substance) peuvent tre
ports. Si on ne dispose pas de donnes suffisantes pour dterminer si les symptmes
psychotiques sont dus une substance (v compris un mdicament) ou une affection
mdicale gnrale ou s'ils sont primaires (c.--d. dus ni une substance ni une affection mdicale gnrale), le diagnostic de Trouble psychotique non spcifi sera
indiqu.
397
(F10.51 [291.5] Alcool, avec ides dlirantes ; F10.52 [291.3] Alcool, avec
hallucinations ; F15.51 [292.11] Amphtamine (ou substance amphtaminique), avec ides dlirantes ; F15.52 [292,12] Amphtamine (ou
substance amphtaminique), avec hallucinations ; F12.51 [292.11] Cannabis, avec ides dlirantes ; F12.52 [292.12] Cannabis, avec
hallucinations ; F14.51 [292.11] Cocane, avec ides dlirantes ; F14.52
[292.12] Cocane, avec hallucinations ; F16.51 [292.11] Hallucinognes,
avec ides dlirantes ; F16.52 [292.12] Hallucinognes, avec
hallucinations ; F18.51 [292.11] Solvants volatils, avec ides dlirantes ;
F18.52 [292.12] Solvants volatils, avec hallucinations ; F11.51 [292.11]
Opiacs, avec ides dlirantes ; F11.52 [292.12] Opiacs, avec
hallucinations ; F19.51 [292.11] Phencyclicline (ou substance similaire),
avec ides dlirantes ; F19.52 [292.12] Phencyclicline (ou substance similaire), avec hallucinations ; F13.51 [292.11] Sdatifs, Hypnotiques ou
Anxiolytiques, avec ides dlirantes ; F13.52 [292.12] Sdatifs, Hypnotiques ou Anxiolytiques, avec hallucinations ; F19.51 [292.11] Autre
substance (ou substance inconnue), avec ides dlirantes ; F19.52
[292.12] Autre substance (ou substance inconnue), avec hallucinations)
Spcifier le mode de survenue (vrifier s'il s'applique la substance consi-
398
des troubles avec des symptmes psychotiques qui ne rpondent aux critres d'aucun
Trouble psychotique spcifique.
Par exemple :
1. Une psychose du post-partum qui ne rpond pas aux critres d'un Trouble
de l'humeur, avec caractristiques psychotiques, d'un Trouble psychotique
bref, d'un Trouble psychotique d une affection mdicale gnrale ou d'un
Trouble psychotique induit par une substance.
2. Des symptmes psychotiques qui Ont persist moins d'l mois, mais qui ne
se sont pas encore amends, si bien que les critres du Trouble psychotique
bref ne sont pas remplis.
3. Hallucinations auditives persistantes en l'absence de toute autre caractristique.
4. Ides dlirantes persistantes non bizarres avec des priodes d'pisodes thymiques intercurrents qui ont t prsentes pendant une partie consquente
de la perturbation dlirante.
5. Situation dans laquelle le clinicien a conclu la prsence d'un Trouble psychotique mais o il est incapable de dterminer si celui-ci est primaire, d
une affection mdicale gnrale ou induit par une substance.
Troubles de l'humeur
Le Trouble cyclothymique est caractris par de nombreuses priodes d'hypomanie ne rpondant pas aux critres d'un pisode maniaque et de nombreuses
priodes dpressives ne remplissant pas les critres d'un pisode dpressif majeur
pendant une priode d'au moins cieux ans.
Le Trouble bipolaire non spcifi a t introduit afin de pouvoir coder des troubles avec caractristiques bipolaires qui ne rpondent aux critres d'aucun Trouble
bipolaire spcifique dj dfini dans cette section (ou des symptmes bipolaires pour
lesquels l'information est inapproprie ou contradictoire).
Le Trouble de l'humeur d une affection mdicale gnrale est caractris
par une perturbation thymique marque persistante value comme tant la consquence physiologique directe d'une affection mdicale gnrale.
Le Trouble de l'humeur induit par une substance est caractris par une
modification marque et persistante de l'humeur juge comme tant la consquence
physiologique directe d'une substance donnant lieu abus, d'un mdicament, d'un
autre traitement somatique de l'tat dpressif ou de l'exposition un toxique.
Le Trouble de l'humeur non spcifi a t introduit afin de pouvoir coder des
troubles comportant des symptmes thymiques qui ne rpondent aucun des troubles
de l'humeur spcifiques et pour lesquels il est difficile de choisir entre Trouble dpressif
non spcifi et Trouble bipolaire non spcifi (p. ex., crise d'agitation).
Les spcifications dcrites dans la troisime partie de la section sont destines augmenter la spcificit diagnostique, crer des sous-groupes plus homognes, aider au
choix thrapeutique et amliorer les prvisions pronostiques. Certaines spcifications
dcrivent l'pisode thymique actuel (ou le plus rcent) (c.--(1. svrit/psychotique/
en rmission) tandis que d'autres dcrivent les caractristiques de l'pisode actuel (ou
de l'pisode le plus rcent si l'pisode actuel est en rmission partielle ou complte), (c.-d. chronique avec caractristiques catatoniques, avec caractristiques mlancoliques, avec caractristiques atypiques, avec dbut lors du post-partum). Le
tableau 1 (p. 472) indique les spcifications de l'pisode correspondant chaque trouble
dpressif codable. D'autres spcifications dcrivent l'volution des pisodes thymiques
rcurrents (c.--d. spcifications de l'volution longitudinale, avec caractre saisonnier, avec cycles rapides). Le tableau 2 (p. 488) indique pour l'volution quelles
spcifications correspondent chacun des troubles de l'humeur codable. Les spcifications qui indiquent la svrit, la rmission et les caractristiques psychotiques, peuvent
tre codes au niveau du cinquime chiffre du code diagnostique pour la plupart des troubles de l'humeur. Les autres spcifications ne peuvent tre codes.
La section des troubles de l'humeur est organise de la faon suivante :
pisodes thymiques
lger, moyen, svre sans caractristiques psychotiques, svre avec caractristiques psychotiques, en rmission partielle, en rmission complte
(pour l'pisode dpressif majeur, p. 473 ; pour l'pisode maniaque,
p. 475 ; pour l'pisode mixte, p. 477)
Spcifications dcrivant les caractristiques de l'pisode actuel (ou
du plus rcent si l'pisode actuel est en rmission partielle ou
complte)
1. Les trois premiers chiffres (ou caractres) sont aussi F30 [296].
2. Le quatrime chiffre est 1 en cas d'pisode maniaque isole. Pour les pisodes
rcurrents, le quatrime chiffre prcise la nature de l'pisode actuel (ou, si
le Trouble bipolaire 1 est actuellement en rmission partielle ou complte, la
nature de l'pisode le plus rcent) comme suit : 4 si l'pisode actuel ou le
plus rcent est un pisode hypomaniaque ou un pisode maniaque, 6 si c'est
un pisode mixte, 5 si c'est un pisode dpressif majeur et 7 si l'pisode
actuel ou le plus rcent est Non spcifi.
3. Le cinquime chiffre (except pour le Trouble bipolaire I, pisode le plus rcent
hypomaniaque et pisode le plus rcent non spcifi) prcise la svrit de
l'pisode actuel si tous les critres sont remplis pour un pisode Maniaque, un
pisode mixte ou un pisode dpressif majeur, comme suit : 1 pour Svrit
lgre, 2 pour Svrit moyenne, 3 pour Svre sans caractristiques psychotiques et 4 pour Svre avec caractristiques psychotiques. Si tous les critres ne
sont pas remplis pour un pisode Maniaque, un pisode mixte ou un pisode
dpressif majeur, le cinquime chiffre prcise la forme clinique actuelle du
Trouble bipolaire I comme suit : 5 pour En rmission partielle et 6 pour En
rmission complte. Si le niveau de svrit ou le statut clinique actuel n'est
pas spcifi, on code 0 pour le cinquime chiffre. Pour le Trouble bipolaire.
pisode le plus rcent non spcifi, il n'y a pas de cinquime chiffre.
Pour le Trouble bipolaire II, le code diagnostique est 296.89.
Enregistrement du nom du diagnostic. Lorsque l'on enregistre le nom du diagnostic, les termes sont toujours prsents dans l'ordre suivant :
pisodes thymiques
pisode dpressif majeur
Caractristiques de l'pisode
La caractristique essentielle de l'pisode dpressif majeur est une humeur dpressive
ou une perte d'intrt ou de plaisir pour presque toutes les activits persistant au moins
deux semaines. Chez l'enfant ou l'adolescent, l'humeur peut tre plutt irritable que
triste. Le sujet doit de surcrot prsenter au moins quatre symptmes supplmentaires
compris dans la liste suivante : changement de l'apptit ou du poids, du sommeil et
de l'activit psychomotrice ; rduction de l'nergie ; ides de dvalorisation ou de
culpabilit ; difficults penser, se concentrer ou prendre des dcisions ; ides de
mort rcurrentes, ides suicidaires, plans ou tentatives de suicide. Pour tre pris en
compte pour un pisode dpressif majeur, un symptme doit tre nouveau ou avoir
subi une aggravation vidente par rapport la situation du sujet avant l'pisode. Les
symptmes doivent tre prsents pratiquement toute la journe, presque tous les jours
pendant au moins deux semaines conscutives. L'pisode doit tre accompagn d'une
souffrance cliniquement significative ou d'une altration du fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines importants. Lors d'pisodes moins svres, le
fonctionnement de certains sujets peut paratre normal au prix d'efforts notablement
accrus.
Au cours d'un pisode dpressif majeur, l'humeur est souvent dcrite par le sujet
comme triste, dprime, sans espoir, sans courage ou au trente sixime dessous
(Critre Al). Dans certains cas, la tristesse peut tre nie au premier abord mais tre
secondairement mise en vidence lors de l'entretien (p. ex., en faisant remarquer qu'il/
elle parat tre sur le point de pleurer). Chez les sujets se plaignant d'un sentiment de
vide , de ne rien ressentir ou de se sentir anxieux, la prsence d'une humeur dpressive peut tre dduite partir de l'expression faciale et du comportement. Certains
sujets mettent l'accent sur des plaintes somatiques (p. ex., souffrance et douleurs corporelles) plutt que sur leur sentiment de tristesse. Nombreux sont ceux qui prsentent
ou rapportent une irritabilit accrue (p. ex., colre persistante, tendance rpondre aux
vnements par une crise de colre ou en blmant les autres ou encore sentiments de
frustration dmesurs pour des problmes mineurs). Chez les enfants et adolescents,
une humeur irritable, grincheuse peut se dvelopper plutt qu'une humeur triste ou
dcourage. On doit faire la diffrence entre ce tableau clinique et un mode de raction
irritable la frustration de type enfant gt .
La perte d'intrt et de plaisir est pratiquement toujours prsente, au moins un
certain degr. Certains sujets rapportent une diminution de leur intrt pour les loisirs
qui ne leur disent plus rien , ou n'prouvent plus aucun plaisir pour des activits antrieurement considres comme agrables (Critre A2). Les membres de la famille
remarquent souvent un retrait social ou une dsaffection pour des distractions agrables (p. ex., un joueur de golf fanatique qui arrte de jouer ; un enfant qui avait
l'habitude de prendre plaisir jouer au football trouve des excuses pour ne plus jouer).
Chez certaines personnes, on retrouve une diminution marque des intrts ou du
dsir sexuel par rapport au niveau antrieur.
L'apptit est habituellement diminu et nombreux sont ceux qui rapportent avoir
l'i mpression d'tre obligs de se forcer pour manger. D'autres, en particulier parmi les
patients ambulatoires, peuvent prsenter une augmentation de l'apptit et ressentir un
dsir intense pour certains aliments (p. ex., sucreries et autres hydrates de carbone).
Quand les changements d'apptit sont trs importants (dans un sens ou dans un autre),
il peut exister une perte ou un gain de poids significatif ou, chez l'enfant, l'impossibilit
d'atteindre le poids normal pour l'ge (Critre A3).
Le trouble du sommeil le plus frquemment associ l'pisode dpressif majeur
est l'insomnie (Critre A4). L'insomnie du milieu de la nuit (c.--d. rveil durant la nuit
et difficult se rendormir) ou l'insomnie du matin (c.--d. rveil prcoce et impossibilit de se rendormir) sont typiques. Une insomnie d'endormissement (c.--d. difficult
s'endormir) peut galement se produire. Plus rarement, certaines personnes prsentent une hypersomnie sous la forme d'un sommeil nocturne prolong ou d'une
augmentation du sommeil diurne. Les troubles du sommeil sont parfois la raison de la
demande de soins.
Les modifications psychomotrices comprennent une agitation (p. ex. impossibilit
de rester assis, dambulation, tortillement des mains, manipulation et friction de la
peau, des vtements ou d'autres objets) ou un ralentissement (p. ex. lenteur du discours, de la pense, des mouvements, augmentation du temps de pause avant de
rpondre, diminution du volume, de la modulation vocale, de la quantit ou de la
varit du contenu du discours ou mutisme) (Critre A5). L'agitation psychomotrice ou
le ralentissement doit tre assez svre pour tre observable par les autres et ne pas
reprsenter seulement un sentiment subjectif.
Une diminution de l'nergie, une lassitude et une fatigue sont frquentes
(Critre A6). Une fatigue continue, sans rapport avec un effort physique, peut tre rapporte. Les tches les plus simples exigent un effort substantiel. L'efficience dans
l'accomplissement des tches peut tre rduite., un individu peut se plaindre que sa
toilette et l'habillage du matin sont puisants et prennent deux fois plus longtemps que
l'habitude.
Le sentiment de dvalorisation ou la culpabilit attachs un pisode dpressif
majeur peuvent s'exprimer par une valuation ngative irraliste qu'a la personne de
sa propre valeur ou des sentiments excessifs de culpabilit ou des ruminations sur des
erreurs passes mineures (Critre A7). Frquemment, ces personnes interprtent tort
des vnements neutres ou triviaux comme la preuve d'une dficience personnelle et
ont un sentiment exagr de responsabilit par rapport des vnements fcheux.
Ainsi, un agent immobilier peut dvelopper des ides d'auto-accusation parce qu'il ne
ralise pas de vente alors qu'il existe une dpression gnrale du march et que d'autres
agents sont eux aussi incapables de raliser des ventes. Le sentiment de dvalorisation
et la culpabilit peuvent atteindre une dimension dlirante (p. ex., une personne
convaincue qu'elle est responsable de la pauvret clans le monde). A moins d'tre dlirant, le fait de se reprocher d'tre malade ou de ne pas assumer ses responsabilits
professionnelles ou interpersonnelles, cause de la dpression trs frquente, n'est pas
considr comme suffisant pour remplir ce critre.
-
actuel permet de dtecter plus facilement l'existence des symptmes. valuer la prsence des symptmes d'un pisode dpressif majeur est particulirement difficile
lorsqu'ils surviennent chez un sujet souffrant d'une affection mdicale gnrale (p. ex.,
cancer, accident cardio-vasculaire, infarctus du myocarde, diabte). Parmi les critres
d'un pisode dpressif majeur, certains symptmes sont identiques ceux d'une affection mdicale gnrale (p. ex., perte de poids chez un diabtique non trait ou fatigue
chez un patient atteint d'un cancer). De tels symptmes doivent tre pris en compte
pour le diagnostic d'pisode dpressif majeur sauf s'ils sont, l'vidence, compltement expliqus par l'affection mdicale gnrale. Ainsi on ne doit pas prendre en
compte pour le diagnostic d'pisode dpressif majeur une perte de poids chez un sujet
souffrant de colite ulcreuse qui a des selles nombreuses et une alimentation restreinte.
l'inverse, en cas d'infarctus du myocarde rcent, si une tristesse, une culpabilit, une
insomnie ou une perte de poids sont prsentes, ces symptmes seront pris en compte
dans le cadre d'un pisode dpressif majeur car ils ne sont pas clairement et entirement expliqus par les consquences physiologiques d'un infarctus du myocarde. De
mme, on ne prend pas en compte pour le diagnostic d'pisode dpressif majeur les
symptmes clairement dus des ides dlirantes ou des hallucinations non
congruentes l'humeur (p. ex. : une perte de poids de 30 kg chez un sujet qui ne
mange pas dans le cadre d'un dlire d'empoisonnement).
Par dfinition, un pisode dpressif majeur n'est pas d aux effets physiologiques
directs d'une substance donnant lieu abus (p. ex., en cas d'Intoxication par l'alcool
ou de Sevrage la cocane), aux effets secondaires de mdicaments ou de traitements
(p. ex., strodes) ou l'exposition une substance toxique. De mme l'pisode n'est
pas d aux effets physiologiques directs d'une affection mdicale gnrale (p. ex., hypothyrodie) (Critre D). Enfin, lorsque les symptmes dbutent au cours des deux mois
suivant la perte d'un tre cher et ne persistent pas aprs ces deux mois on considre
en gnral qu'ils font partie du Deuil (voir p. 852) sauf s'ils sont associs une altration
fonctionnelle marque ou s'ils comprennent des proccupations morbides de dvalorisation, des ides suicidaires, des symptmes psychotiques ou un ralentissement
psychomoteur (Critre E).
utilisation simultane d'une substance. On peut observer une surmortalit associe aux
affections mdicales gnrales. Un vnement psychosocial traumatisant prcde
souvent l'pisode dpressif majeur (p. ex., la mort d'un tre cher, une sparation
conjugale, un divorce). Une naissance peut prcipiter la survenue d'un pisode
dpressif majeur. Dans ce cas la spcification Avec dbut lors du post-partum est note
(voir p. 485).
Examens complmentaires. Aucun examen complmentaire permettant le diagnostic d'pisode dpressif majeur n'a t identifi. Cependant de nombreux examens
complmentaires ne sont pas normaux chez les sujets prsentant un pisode dpressif
majeur par rapport des sujets contrles. Les mmes anomalies ont t apparemment
retrouves chez les sujets prsentant un pisode dpressif majeur, que leur Trc
soit dpressif majeur, bipolaire I ou bipolaire II. La plupart des anomalies dpendent
de l'tat du sujet (c.--d. sont modifies par la prsence ou l'absence de symptmes
dpressifs) ; certaines peuvent cependant prcder le dbut de l'pisode ou persister
aprs sa rmission. 1.a probabilit d'examens complmentaires anormaux est plus
leve chez les sujets les plus gravement dprims et chez ceux prsentant un pisode
avec mlancolie ou avec caractristiques psychotiques.
Parmi les sujets prsentant un pisode dpressif majeur on peut trouver des anomalies de MEG de sommeil chez 40-60 % des patients ambulatoires et jusqu' 90 % des
patients hospitaliss.
Les rsultats polysomnographiques les plus frquemment associs comprennent
1) des troubles de la continuit du sommeil tels qu'une latence d'endormissement prolonge, une augmentation de l'veil intermittent, un rveil matinal prcoce ; 2) une
rduction des stades 3 et 4 du sommeil non paradoxal' avec un dcalage de l'activit
lente de la premire priode non paradoxale vers les priodes suivantes ; 3) une diminution de la latence d'apparition du sommeil paradoxal (c.--d. un raccourcissement
de la premire priode de sommeil non paradoxal) ; 4) une augmentation de l'activit
phasique des mouvements oculaires rapides (c.--d. le nombre de mouvements oculaires pendant le sommeil paradoxal) ; 5) l'augmentation de la dure du sommeil
paradoxal en dbut de nuit. Certains rsultats montrent que ces anomalies persistent
parfois aprs la rmission clinique ou peuvent prcder le dbut du premier pisode
dpressif majeur chez ceux qui ont un risque lev de dvelopper un Trouble de
l'humeur (p. ex., apparents de premier degr des personnes prsentant un Trouble
dpressif majeur).
La pathophysiologie d'un pisode dpressif majeur peut impliquer un drglement
de plusieurs systmes de neurotransmetteurs et plus particulirement les systmes
srotoninergiques, noradrnergiques, dopaminergiques, cholinergiques et GAI3Aergiques. Il existe aussi des altrations de certains neuropeptides comme les hormones
libratrices de corticostimuline (CRH). Chez certains dprims, des troubles hormonaux ont t observs type d'augmentation de la scrtion de glucocorticodes (p. ex.,
augmentation des taux de cortisol libre urinaire ou freinage du cortisol plasmatique lors
du test la dxamthasone) et d'moussement de la rponse de l'hormone de croissance, de l'hormone thyrotrope (TSH) et de la prolactine diffrents tests de
stimulation. Les tudes d'imagerie fonctionnelle montrent des altrations du flux
1.
: NREM stages : Non Rapid Eyre Movement stages. Les stages du sommeil Nom-REM sont
habituellement qualifis en France de sommeil non-paradoxal , le sommeil mouvements oculaires
rapides tant lui, qualifi de sommeil paradoxal (N.d.T).
sanguin crbral et du mtabolisme chez certains sujets, avec une augmentation du flux
dans les rgions limbiques et paralimbiques et une diminution dans le cortex prfrontal
latral. Les dpressions dbut tardif, chez le sujet g, sont associes des altrations
de la structure crbrale telles que des modifications vasculaires pri-ventriculaires.
Aucune de ces modifications n'est prsente chez toutes les personnes ayant un pisode
dpressif majeur de mme qu'aucune de ces anomalies n'est spcifique de la
dpression.
femmes rapporte une aggravation des symptmes d'un pisode dpressif majeur plusieurs jours avant le dbut de leurs rgles. Des tudes indiquent que des pisodes
dpressifs surviennent deux fois plus souvent chez les femmes que chez les hommes.
Voir ce sujet les sections correspondant au Trouble dpressif majeur (p. 426),
bipolaire I (p. 441) et bipolaire II (p. 452) pour des informations spcifiques sur le sexe.
volution
Les symptmes d'un pisode dpressif majeur complet se dveloppent habituellement
en quelques jours ou en quelques semaines. Parfois, une priode prodromique avec
des symptmes anxieux et/ou dpressifs lgers peut durer plusieurs semaines voire plusieurs mois avant le dbut d'un pisode dpressif majeur remplissant tous les critres.
La dure de l'pisode est elle-mme variable. Un pisode non trait dure habituellement quatre mois ou plus, sans relation avec l'ge de dbut. Dans la majorit des cas,
on observe une rmission complte des symptmes avec retour au fonctionnement
prmorbide. Dans une proportion significative de cas (environ 20 30 %) certains symptmes dpressifs qui ne rpondent pas aux critres d'pisode dpressif majeur peuvent
persister pendant des mois voire des annes et tre associs un certain degr d'incapacit ou de souffrance (la spcification en rmission partielle est alors note ; p. 474).
Une rmission partielle aprs un pisode semble prdire la mme volution aprs les
pisodes ultrieurs. Chez certains sujets (5-10 %) l'ensemble des critres pour un
pisode dpressif majeur sont prsents pendant deux ans ou plus (dans ce cas la spcification chronique doit tre note ; voir p. 479).
Diagnostic diffrentiel
Un pisode dpressif majeur doit tre distingu d'un Trouble de l'humeur d une
affection mdicale gnrale. Le diagnostic de Trouble de l'humeur d une affection mdicale gnrale est appropri si l'on juge que la perturbation thymique est la
consquence physiologique directe d'une affection mdicale gnrale particulire
(p. ex. sclrose en plaques, accident vasculaire crbral, hyperthyrodie) (voir p. 461).
Ce jugement est fond sur les antcdents, l'examen physique ou les examens
complmentaires. Lorsque l'pisode dpressif majeur et l'affection mdicale gnrale
coexistent mais que les symptmes dpressifs ne sont pas considrs comme la
consquence physiologique directe de l'affection mdicale gnrale, le Trouble de
l'humeur primaire est cod sur l'Axe I (p. ex., Trouble dpressif majeur) et l'affection
mdicale gnrale est code sur l'Axe III (p. ex., Infarctus du myocarde). A titre
d'exemple, il en est ainsi lorsque l'on considre que l'affection mdicale gnrale a eu
pour consquence psychologique la survenue d'un pisode dpressif majeur ou qu'il
n'existe pas de relation tiologique entre l'pisode dpressif majeur et l'affection mdicale gnrale.
On distingue un Trouble de l'humeur induit par une substance d'un pisode
dpressif majeur du fait que l'on tablit une relation tiologique entre la substance
(p. ex., une substance donnant lieu abus, un mdicament, une substance toxique) et
la perturbation thymique (voir p. 466). : une humeur dpressive ne se manifestant
qu'au cours d'un sevrage la cocane sera diagnostique comme Trouble de l'humeur
induit par la cocane, avec caractristiques dpressives, avec dbut au cours du sevrage.
Chez les personnes ges, il est souvent difficile de dterminer si les symptmes
cognitifs (p. ex., dsorientation, apathie, difficults rie concentration, perte de
mmoire) sont mieux expliqus par une dmence ou par un pisode dpressif majeur.
Pour faire cette distinction, un examen mdical soigneux, une exploration du dbut des
troubles, l'valuation de la squence d'apparition des symptmes dpressifs et cognitifs,
l'volution de la maladie et la rponse au traitement sont utiles. L'tat prmorbide du
sujet peut aider diffrencier un pisode dpressif majeur d'une clmence. Au cours
d'une dmence on note habituellement un dclin progressif des fonctions cognitives
alors que les sujets prsentant un pisode dpressif majeur ont beaucoup plus souvent
un tat prmorbicie relativement normal, un dclin brutal des fonctions cognitives tant
associ l'tat dpressif.
Il peut tre difficile de distinguer les pisodes dpressifs majeurs avec humeur irritable au premier plan des pisodes maniaques avec humeur irritable ou des
pisodes mixtes. Cette distinction ncessite une exploration soigneuse de la prsence
de symptmes maniaques. Si les critres d'un pisode dpressif l'exception des deux
semaines habituellement exiges et ceux d'un pisode maniaque sont prsents
conjointement presque tous les jours, pendant au moins une semaine, il s'agit d'un
pisode mixte.
Une distractibilit et un seuil de tolrance la frustration bas peuvent survenir la
fois au cours d'un Dficit de l'attention/hyperactivit et d'un pisode dpressif
majeur. Si les critres des deux troubles sont remplis, un Dficit de l'attention/hyperactivit doit tre diagnostiqu en plus du Trouble de l'humeur. Le clinicien doit
cependant faire attention ne pas diagnostiquer abusivement un pisode dpressif
majeur chez des enfants prsentant un Dficit de l'attention/hyperactivit dont
l' humeur est caractrise par une irritabilit plutt que par une tristesse ou une perte
d'intrt.
On distingue un pisode dpressif majeur survenant en rponse un traumatisme
psychosocial d'un Trouble de l'adaptation avec humeur dpressive car les Troubles de l'adaptation ne rpondent pas aux critres de l'pisode dpressif majeur. A la
suite de la perte d'un tre cher on doit porter un diagnostic de Deuil plutt que celui
d'pisode dpressif majeur mme si le nombre et la dure des symptmes rpondent
aux critres, sauf s'ils persistent pendant plus de deux mois ou s'il existe une altration
fonctionnelle marque, des proccupations morbides de dvalorisation, des symptmes
psychotiques ou un ralentissement psychomoteur.
Enfin l'existence de priodes de tristesse fait partie intgrante de l'exprience
humaine. On ne doit pas porter le diagnostic d'pisode dpressif majeur pour ces
priodes si elles ne remplissent pas les critres de svrit (c.--d. cinq parmi les neuf
symptmes), de dure (c.--cl. pratiquement toute la journe, presque tous les jours
pendant au moins deux semaines) et de souffrance ou d'altration fonctionnelle cliniquement significatives. Le diagnostic de Trouble dpressif non spcifi est
appropri pour les cas o l'humeur dpressive entrane une altration fonctionnelle cliniquement significative mais sans rpondre aux critres de dure ou de svrit.
sur 10 pour l'pisode svre. De plus l'algorithme lui-mme diffre en ce qu'il exige la
prsence d'au moins 2 parmi les symptmes suivants humeur dpressive, perte
d'intrt, et diminution de l'nergie pour les pisodes dpressifs lgers et moyens,
et la prsence des 3 symptmes pour l'pisode dpressif svre.
Pour la C1M-10 l'pisode avec caractristiques psychotiques exclut les symptmes
de 1' rang et les ides dlirantes.
tion mdicale gnrale, des ides dlirantes ou des hallucinations non congruentes
l'humeur.
(suite)
412
Troubles de l'humeur
(suite)
pisode maniaque
Caractristiques de l'pisode
Un pisode maniaque est dfini comme une priode nettement dlimite d'lvation
de l'humeur ou d'humeur expansive ou irritable. Cette priode de perturbation de
l'humeur doit durer au moins une semaine (ou moins si une hospitalisation est ncessaire) (Critre A). La perturbation de l'humeur doit tre accompagne d'au moins trois
des symptmes associs suivants : augmentation de l'estime de soi ou ides de grandeur, rduction du besoin de sommeil, logorrhe, fuite des ides, distractibilit,
engagement accru dans des activits orientes vers un but ou agitation psychomotrice,
et engagement excessif dans des activits agrables potentiel lev de consquences
dommageables. Si l'humeur est irritable (plutt qu'exalte ou expansive), au moins
quatre des symptmes dcrits ci-dessus doivent tre prsents (Critre B). Les symptmes ne rpondent pas aux critres d'un pisode mixte, caractris par la prsence
la fois des symptmes d'un pisode maniaque et d'un pisode dpressif majeur, survenant presque tous les jours pendant au moins une semaine (Critre C). La
perturbation de l'humeur doit tre suffisamment svre pour entraner une altration
marque du fonctionnement professionnel ou social ou pour ncessiter une hospitalisation, ou prsenter des caractristiques psychotiques (Critre D). L'pisode ne doit pas
tre d aux effets physiologiques directs d'une substance donnant lieu abus, d'un
mdicament, d'autres traitements somatiques de la dpression (p. ex., la sismothrapie
ou la photothrapie) ou d'une exposition une substance toxique. L'pisode ne doit
pas non plus tre d aux effets physiologiques directs d'une affection mdicale (p. ex.,
une sclrose en plaques ou une tumeur crbrale) (Critre E).
L'humeur au cours d'un pisode maniaque peut tre dcrite comme euphorique,
inhabituellement bonne, gaie ou leve. Bien que l'humeur du sujet puisse tre initialement contagieuse pour un observateur extrieur, elle est reconnue comme excessive
par ceux qui connaissent bien la personne. La qualit expansive de l'humeur est caractrise par un enthousiasme permanent et non slectif pour les relations
interpersonnelles, sexuelles ou professionnelles. Une personne peut engager spontanment des conversations prolonges avec des inconnus dans des lieux publics, ou un
vendeur peut dmarcher au tlphone des inconnus chez eux tt le matin. Bien que
l'lvation de l'humeur soit considre comme le symptme le plus typique, le trouble
prdominant de l'humeur peut tre l'irritabilit, en particulier lorsque la personne est
contrarie dans ses dsirs. Une labilit de l'humeur (p. ex., l'alternance entre l'euphorie
et l'irritabilit) est frquemment observe.
Il existe typiquement une augmentation de l'estime de soi, pouvant aller d'une
confiance aveugle en soi-mme des ides de grandeur caractrises, parfois franchement dlirantes (Critre 131). Les personnes peuvent donner leur avis sur des sujets
pour lesquels ils n'ont aucune comptence particulire (p. ex., comment diriger les
Nations Unies). Malgr l'absence de toute exprience ou de talent spcifiques, le sujet
peut commencer crire un roman, composer une symphonie, ou chercher promouvoir une invention irralisable. Les ides dlirantes de grandeur sont courantes (p. ex.,
avoir une relation privilgie avec Dieu ou avec une personnalit publique politique,
religieuse ou du monde du spectacle).
Il existe presque toujours une rduction du besoin de sommeil (Critre B2). La personne se rveille plusieurs heures avant son heure habituelle, se sentant pleine
d'nergie. Lorsque le trouble du sommeil est svre, la personne peut rester plusieurs
jours sans dormir du tout, sans, pourtant, se sentir fatigue.
L'expression verbale maniaque est typiquement pressante, bruyante, rapide et difficile interrompre (Critre B3). La personne peut parler sans interruption, parfois
pendant des heures, sans tenir compte du dsir des autres de s'exprimer. Le discours
est parfois riche en blagues, jeux de mots et cocasseries inadaptes. Le sujet peut
devenir thtral, avec un manirisme et des chants spectaculaires. Le choix des mots
peut tre plus guid par leur sonorit que par des relations conceptuelles lies au sens
(c.-.-d. associations par assonances). Si l'humeur de la personne est plus irritable
qu'expansive, son discours peut tre marqu par des plaintes, des commentaires hostiles ou des tirades colreuses.
La pense peut s'emballer, souvent une vitesse telle qu'elle ne peut tre nonce
(Critre B4). Certaines personnes, lors d'un pisode maniaque, disent avoir l'impression de regarder deux ou trois missions de tlvision en mme temps. Il existe souvent
une fuite des ides rvle par le flot presque continu d'un discours rapide, avec des
changements brusques d'un sujet un autre. En parlant d'une vente possible d'ordinateurs, un vendeur peut dvier la conversation vers une description trs dtaille de
l' histoire des puces informatiques, de la rvolution industrielle ou des mathmatiques
appliques. Lorsque la fuite des ides est importante, le discours peut devenir dsorganis et incohrent.
La distractibilit (Critre B5) est rvle par l'incapacit filtrer les stimuli externes
non pertinents (p. ex., la cravate de l'interlocuteur, des bruits ou des conversations de
fond, ou des meubles dans la pice). II peut exister une diminution de la capacit
diffrencier les penses pertinentes de penses seulement partiellement adaptes ou
manifestement inadaptes.
Examens complmentaires.
AI
(vide)
N.-B. : Des pisodes d'allure maniaque clairement secondaires un traitement antidpresseur somatique (p. ex., mdicament, sismothrapie, photothrapie) ne doivent
pas tre pris en compte pour le diagnostic de Trouble bipolaire I.
pisode mixte
Caractristiques de l'pisode
Un pisode mixte est dfini comme une priode (d'an moins une semaine) au cours
de laquelle sont prsents la fois les critres d'un pisode maniaque et ceux d'un
pisode dpressif majeur, presque tous les jours (Critre A). I.e sujet prouve des changements d'humeur rapides (tristesse, irritabilit, euphorie) associs aux symptmes
d'un pisode maniaque (voir p. 412) et d'un pisode dpressif majeur (voir p. 403). La
symptomatologie comprend souvent une agitation, une insomnie, des troubles de
l'apptit, des caractristiques psychotiques et des ides suicidaires. Le trouble doit tre
suffisamment svre pour entraner une altration marque du fonctionnement social
maniaques n'ont pas fait l'objet d'tudes suffisantes, mme s'il existe l'heure actuelle
des donnes en faveur de rsultats physiologiques et endocriniens similaires ceux
obtenus au cours des pisodes dpressifs majeurs.
volution
Les pisodes mixtes peuvent survenir au cours de l'volution d'pisodes maniaques ou
d'pisodes dpressifs majeurs ou peuvent survenir de novo. Un diagnostic de Trouble
bipolaire I, pisode le plus rcent maniaque, peut se transformer en diagnostic de
Trouble bipolaire I, pisode le plus rcent mixte, pour un sujet ayant prsent des
Diagnostic diffrentiel
Un pisode mixte doit tre diffrenci d'un Trouble de l'humeur d une affection mdicale gnrale. Le diagnostic est celui de Trouble de l'humeur d une
pisode hypomaniaque
Caractristiques de l'pisode
Un pisode hypomaniaque est dfini comme une priode nettement dlimite durant
laquelle il existe une lvation anormale et persistante de l'humeur ou une humeur
expansive ou irritable, pendant au moins 4 jours (Critre A). Cette priode de perturbation de l'humeur doit tre accompagne d'au moins trois des symptmes associs
suivants : augmentation de l'estime de soi ou ides de grandeur (non dlirantes), rduction du besoin de sommeil, logorrhe, fuite des ides, distractibilit, engagement accru
dans des activits orientes vers un but ou agitation psychomotrice, et engagement
excessif dans des activits agrables potentiel lev de consquences dommageables
(Critre B). Si l'humeur est irritable plutt qu'exalte ou expansive, au moins quatre
422
Troubles de l'humeur
des symptmes dcrits ci-dessus doivent tre prsents. La liste des symptmes associs
est la mme que celle dfinissant l'pisode maniaque (voir p. 412) l'exception des
ides dlirantes et des hallucinations qui ne doivent pas tre prsentes. Au cours d'un
pisode hypomaniaque, l'humeur doit tre clairement diffrente de l'humeur non
dpressive habituelle du sujet, et il doit exister une modification nette du fonctionnement, qui diffre du fonctionnement habituel du sujet (Critre C). Puisque la
modification de l'humeur et du fonctionnement doit tre observable par les autres
(Critre D), la recherche de ce critre ncessite souvent de s'entretenir avec des tiers
(p. ex., des membres de la famille). Les antcdents rapports par les informateurs sont
particulirement importants pour ce qui est des adolescents. Contrairement l'pisode
maniaque, l'pisode hypomaniaque n'est pas suffisamment svre pour entraner une
altration marque du fonctionnement social ou professionnel ou pour ncessiter une
hospitalisation, et il n'y a pas de caractristiques psychotiques (Critre E). La modification du fonctionnement peut, chez certains sujets, prendre la forme d'une amlioration
marque de l'efficience, des ralisations ou de la crativit. Cependant, chez d'autres,
l'hypomanie peut tre l'origine d'une dgradation du fonctionnement social ou
professionnel.
La perturbation de l'humeur et les symptmes associs ne doivent pas tre dus aux
effets physiologiques directs d'une substance donnant lieu abus, d'un mdicament,
d'un autre traitement somatique de la dpression (p. ex., sismothrapie ou photothrapie) ou de l'exposition une substance toxique. L'pisode ne doit pas non plus tre
d aux effets physiologiques directs d'une affection mdicale gnrale (p. ex., une sclrose en plaques ou une tumeur crbrale) (Critre F). Des symptmes semblables
ceux rencontrs au cours des pisodes hypomaniaques peuvent tre dus aux effets
directs d'un mdicament antidpresseur, de la sismothrapie, de la photothrapie, ou
de traitements prescrits pour d'autres affections mdicales (p. ex., des corticodes). De
tels tableaux ne sont pas considrs comme des pisodes hypomaniaques et ne doivent
pas tre pris en compte pour le diagnostic de Trouble bipolaire II. Si un sujet souffrant
d'un Trouble dpressif majeur rcurrent dveloppe des symptmes d'allure hypomaniaque au cours d'un traitement antidpresseur, l'pisode est diagnostiqu comme un
Trouble de l'humeur induit par une substance, avec caractristiques maniaques, et il
n'y a pas passage du diagnostic de Trouble dpressif majeur celui de Trouble
bipolaire II. Certaines donnes suggrent l'existence d'une << diathse bipolaire chez
les sujets dveloppant des pisodes d'allure maniaque ou hypomaniaque la suite de
traitements antidpresseurs somatiques. De tels sujets peuvent avoir un risque accru
d'pisodes maniaques ou hypomaniaques ultrieurs sans rapport avec des mdicaments ou des traitements somatiques antidpresseurs.
L'humeur au cours d'un pisode hypomaniaque est dcrite comme euphorique,
inhabituellement bonne, gaie ou leve. Bien que l'humeur du sujet puisse tre contagieuse pour un observateur extrieur, elle est reconnue comme nettement diffrente
de ce qu'elle est habituellement par ceux qui connaissent bien la personne. La qualit
expansive de l'humeur est caractrise par un enthousiasme pour les relations sociales,
interpersonnelles ou professionnelles. Bien que l'lvation de l'humeur soit considre
comme le symptme le plus typique, le trouble de l'humeur peut tre une irritabilit
ou peut alterner entre l'euphorie et l'irritabilit. Il existe typiquement une augmentation de l'estime de soi qui correspond habituellement une confiance aveugle en soimme plutt qu' des ides de grandeur (Critre Bi). Il existe trs souvent une diminution du besoin de sommeil (Critre B2) ; la personne se rveille avant son heure
habituelle avec une nergie augmente. L'expression verbale d'un sujet en pisode
hypomaniaque est souvent un peu plus bruyante et rapide qu' l'habitude, mais elle
n'est pas. t,I piquement, difficile interrompre. Elle peut tre riche en blagues, calembours, jeux de mots et propos inappropris (Critre B3). La fuite des ides est rare et,
si elle est prsente, elle ne persiste que sur de trs brves priodes (Critre B4).
La distractibilit est frquente, comme en tmoignent les changements rapides de
discours ou d'activit en rponse des stimuli externes varis et non pertinents
(Critre B5). L'augmentation de l'activit dirige vers un but peut impliquer des projets
ou l'engagement dans de nombreuses activits (Critre B6). Celles-ci sont souvent cratives et productives (p. ex., crire une lettre un diteur ou ranger de la paperasserie).
La sociabilit est en gnral augmente, et il peut exister une augmentation de l'activit
sexuelle. Des comportements impulsifs peuvent se rencontrer, comme des achats extravagants, une conduite 'automobile dangereuse ou des investissements commerciaux
draisonnables (Critre B7). Cependant, ces activits sont en gnral organises, ne
sont pas bizarres, et n'entranent pas l'altration du fonctionnement, caractristique de
l'pisode maniaque.
volution
Un pisode hypomaniaque dbute typiquement cle manire soudaine, avec une aggravation rapide des symptmes sur un jour ou deux. Les pisodes peuvent durer de
plusieurs semaines plusieurs mois et sont habituellement d'apparition plus soudaine
et de dure plus courte que les pisodes dpressifs majeurs. Dans de nombreux cas,
l'pisode hypomaniaque peut tre prcd ou suivi d'un pisode dpressif majeur. Les
tudes suggrent que 5 15 % des sujets prsentant une hypomanie dveloppent ultrieurement un pisode maniaque.
Diagnostic diffrentiel
Un pisode hypomaniaque doit tre diffrenci d'un Trouble de l'humeur d une
affection mdicale gnrale. Le diagnostic est celui de Trouble de l'humeur d
une affection mdicale gnrale si la perturbation de l'humeur est considre comme
la consquence physiologique directe d'un facteur organique (p. ex., une sclrose en
plaques, une tumeur crbrale ou un syndrome de Cushing) (voir p. 461). Cette valuation repose sur les antcdents, les examens complmentaires ou l'examen
physique. Si l'on considre que les symptmes hypomaniaques ne sont pas la consquence physiologique directe d'un facteur organique, le Trouble de l'humeur primaire
est enregistr sur l'Axe I (p. ex., Trouble bipolaire 11) et l'affection mdicale gnrale
est enregistre sur l'Axe III (p. ex., infarctus du myocarde).
Un Trouble de l'humeur induit par une substance se distingue d'un pisode
maniaque par le fait qu'une substance (p. ex., une substance donnant lieu abus, un
mdicament, ou l'exposition une substance toxique) est considre comme lie tiologiquement au trouble de l'humeur (voir p. 466). Des symptmes semblables ceux
d'un pisode hypomaniaque peuvent tre prcipits par la prise d'une substance
donnant lieu abus (p. ex., des symptmes hypomaniaques qui surviennent uniquement dans le contexte d'une intoxication la cocane doivent tre diagnostiqus
comme un Trouble de l'humeur induit par la cocane, avec caractristiques maniaques,
et avec dbut pendant une intoxication). Des symptmes semblables ceux d'un
pisode hypomaniaque peuvent galement tre prcipits par un traitement antidpresseur comme un mdicament, la sismothrapie, ou la photothrapie. Ces pisodes
sont aussi diagnostiqus comme des Troubles de l'humeur induits par une substance
(p. ex., Trouble de l'humeur induit par l'amitriptyline, avec caractristiques maniaques ;
Trouble de l'humeur induit par la sismothrapie, avec caractristiques maniaques).
Cependant, le jugement clinique est essentiel pour dterminer si c'est le traitement qui
est en cause ou si un pisode maniaque primaire survient alors que le patient est sous
traitement (voir p. 467).
Les pisodes maniaques doivent tre distingus des pisodes hypomaniaques.
Bien que les pisodes maniaques et les pisodes hypomaniaques aient les mmes symptmes caractristiques, le trouble de l'humeur au cours de l'pisode hypomaniaque
n'est pas suffisamment important pour entraner une altration marque du fonctionnement social ou professionnel ou pour ncessiter l'hospitalisation. Certains pisodes
hypomaniaques peuvent voluer vers des pisodes maniaques complets.
Le Trouble : dficit de l'attention/hyperactivit et l'pisode hypomaniaque
sont tout deux caractriss par une activit excessive, un comportement impulsif, des
troubles du jugement, et un dni des troubles. Le Trouble : dficit de l'attention/hyperactivit se diffrencie de l'pisode hypomaniaque par son dbut typiquement prcoce
(c.--d. avant l'ge de 7 ans), son volution chronique plutt qu'pisodique, l'absence
d'un dbut et d'une fin nets, et l'absence d'expansivit et d'lvation anormale de
humeur.
Un pisode hypomaniaque doit tre distingu de l'euthymie, en particulier chez
les sujets qui ont t dprims de manire chronique et qui n'ont plus l'habitude de
ressentir une humeur non dpressive.
426
Troubles de l'humeur
Spcifications
Si tous les critres sont actuellement remplis pour un pisode dpressif majeur, les spcifications qui suivent peuvent tre utilises pour prciser le statut clinique actuel de
l'pisode et pour prciser les caractristiques de l'pisode actuel :
Lger, Moyen, Svre sans caractristiques psychotiques, Svre avec
caractristiques Psychotiques, En rmission partielle, En rmission
complte (voir p. 473)
Chronique (voir p. 479)
Avec caractristiques catatoniques (voir p. 480)
Avec caractristiques mlancoliques (voir p. 482)
Avec caractristiques atypiques (voir p. 483)
Avec dbut lors du post-partum (voir p. 485)
Si tous les critres ne sont pas remplis actuellement pour un pisode dpressif
majeur, les spcifications qui suivent peuvent tre utilises pour prciser le statut clinique actuel du Trouble dpressif majeur et pour prciser les caractristiques de
l'pisode le plus rcent :
En rmission partielle, En rmission complte (voir p. 474)
Chronique (p. 479)
Avec caractristiques catatoniques (p. 480)
Avec caractristiques mlancoliques (p. 482)
Avec caractristiques atypiques (p. 483)
Avec dbut lors du post-partum (p. 485)
Les spcifications suivantes peuvent tre utilises pour prciser le type d'volution
des pisodes et la prsence d'une symptomatologie intercurrente pour le Trouble
dpressif majeur, Rcurrent :
Spcification de l'volution longitudinale (avec ou sans gurison intercurrente) (voir p. 487)
Avec caractre saisonnier (voir p. 489)
Procdures d'enregistrement'
Les codes diagnostiques pour le Trouble dpressif majeur sont choisis comme suit :
1. Les trois premiers caractres sont F3x [296].
2. Le quatrime caractre est ou bien 2 (s'il existe seulement un pisode
dpressif majeur isol), soit 3 (en prsence d'pisodes dpressifs majeurs
rcurrents).
3. Le cinquime chiffre prcise, si tous les critres de l'pisode dpressif majeur
sont remplis, le niveau de svrit comme suit :1 pour Svrit lgre, 2 pour
Svrit moyenne, 3 pour Svre sans caractristiques psychotiques, 4 pour
Svre avec caractristiques psychotiques. Si tous les critres pour un
pisode dpressif majeur ne sont pas actuellement remplis, le cinquime
chiffre indique le statut clinique actuel du Trouble dpressif majeur comme
suit : 5 pour En rmission partielle, 6 pour En rmission complte. Si le
1.
cf
428
Troubles de l'humeur
Examen physique et affections mdicales gnrales associes. Les sujets prsentant une affection mdicale gnrale grave ou chronique ont un risque accru de
dvelopper un Trouble dpressif majeur. Jusqu' 20 25 % des sujets prsentant
certaines affections mdicales gnrales (p. ex., diabte, infarctus du myocarde, carcinomes, accident vasculaire crbral) dvelopperont un Trouble dpressif majeur au
cours de l'volution de leur affection mdicale gnrale. La prise en charge de l'affection mdicale gnrale est plus complexe et le pronostic moins favorable en prsence
d'un Trouble dpressif majeur. De plus, il a t constat que le pronostic d'un Trouble
dpressif majeur tait affect dfavorablement (p. ex., pisodes plus longs ou moins
bonnes rponses au traitement) par des affections mdicales gnrales chroniques
concomitantes.
Prvalence
La proportion de la population adulte prsentant un Trouble dpressif majeur varie
considrablement d'une tude l'autre. Le risque de prsenter un Trouble dpressif
majeur sur la vie varie en population gnrale de 10 25 % pour les femmes et de 5
12 % pour les hommes. La prvalence ponctuelle du Trouble dpressif majeur dans la
population adulte varie de 5 9 % pour les femmes et de 2 3 % pour les hommes.
Les taux de prvalence du Trouble dpressif majeur ne paraissent pas tre lis l'ethnie,
l'ducation, aux revenus ou au statut marital,
volution
Le Trouble dpressif majeur peut dbuter tout ge, l'ge moyen de dbut se situant
sion semblent tre gnralement plus longues au tout dbut de l'volution du trouble.
Le nombre d'pisodes antrieurs prdit la survenue d'pisodes dpressifs majeurs ultrieurs. Au moins 60 `Y, des sujets ayant un Trouble dpressif majeur, pisode unique,
vont dvelopper un deuxime pisode. Les sujets ayant dj prsent deux pisodes
Ont un risque de 70 % d'en prsenter un troisime, et ceux ayant eu trois pisodes, un
risque de 90 % d'en prsenter un quatrime. Environ 5 10 % des sujets prsentant un
Trouble dpressif majeur, pisode isol, dvelopperont par la suite un pisode
maniaque ( c.--d . dvelopperont un Trouble bipolaire I).
Les pisodes dpressifs majeurs peuvent se terminer compltement (dans environ
deux tiers des cas), ou seulement partiellement, voire pas du tout (dans environ un
tiers des cas). Chez les sujets qui ne prsentent qu'une rmission partielle, la probabilit
de dvelopper d'autres pisodes avec gurisons intercurrentes partielles est augmente. Les spcifications de l'volution longitudinale : avec gurison intercurrente
complte ou sans gurison intercurrente complte, peuvent donc avoir une valeur pronostique. Certains sujets prsentent un Trouble dysthymique antrieur au dbut du
Trouble dpressif majeur, pisode isol. D'aprs certaines donnes, ces sujets auraient
plus de risques de prsenter d'autres pisodes dpressifs, avec moins de gurisons
intercurrentes ; un traitement complmentaire des phases aigus, ainsi qu'un prolongement du traitement pendant de plus longues priodes, seraient ncessaires pour
pouvoir atteindre et maintenir un tat euthymique plus complet et durant plus
longtemps.
D'aprs des tudes de suivi naturalistes, un an aprs le diagnostic d'pisode
dpressif majeur, 40 % des sujets prsentent encore des symptmes suffisamment
svres pour rpondre aux critres d'un pisode dpressif majeur complet ; approximativement 20 % continuent prsenter quelques symptmes mais qui ne rpondent
plus l'ensemble des critres d'un pisode dpressif majeur, et 40 % n'ont plus de
Trouble de l'humeur. La svrit de l'pisode dpressif majeur initial semble tre un
lment prdictif de sa persistance. Des affections mdicales gnrales chroniques sont
galement un facteur de risque pour des pisodes plus persistants.
Il arrive souvent que les pisodes d'un Trouble dpressif majeur surviennent la
suite d'un facteur de stress psychosocial intense, tel que la mort d'un tre cher ou un
divorce. Des tudes ont montr que de tels vnements psychosociaux (facteurs de
stress) pourraient jouer un rle important dans le dclenchement du premier ou du
deuxime pisode d'un Trouble dpressif majeur, et auraient un rle moins important
dans le dclenchement des pisodes suivants. Des affections mdicales gnrales chroniques et une Dpendance une substance (en particulier une Dpendance l'alcool
ou la cocane) pourraient contribuer au dclenchement ou l'exacerbation du
Trouble dpressif majeur.
Il est difficile de prdire si un premier pisode d'un Trouble dpressif majeur chez
une personne jeune voluera par la suite vers un Trouble bipolaire. D'aprs certaines
donnes, une dpression svre, en particulier avec caractristiques psychotiques et
ralentissement psychomoteur, dbutant de faon aigu chez une personne jeune sans
psychopathologie prpubertaire , serait plutt en faveur d'une volution bipolaire. Des
antcdents familiaux de Trouble bipolaire peuvent galement suggrer le dveloppement ultrieur d'un Trouble bipolaire.
Aspects familiaux
Le Trouble dpressif majeur est 1,5 3 fois plus frquent chez les parents biologiques
du premier degr des sujets ayant ce trouble que dans la population gnrale. Le risque
de Dpendance l'alcool chez les parents biologiques du premier degr adultes est
augment, et il y aurait une incidence accrue de Troubles anxieux (p. ex., Trouble
panique, Phobie sociale) ou du Trouble dficit de l'attention/hyperactivit chez les
enfants d'adultes ayant un Trouble dpressif majeur.
Diagnostic diffrentiel
Voir la section Diagnostic diffrentiel pour l'pisode dpressif majeur (p. 409). Des
antcdents d'pisode maniaque, mixte ou hypomaniaque excluent un diagnostic
de Trouble dpressif majeur. La prsence d'pisodes hypomaniaques (sans antcdents
d'pisodes maniaques) conduit un diagnostic de Trouble bipolaire II. La prsence
d'pisodes maniaques ou mixtes (avec ou sans pisodes hypomaniaques) indique un
diagnostic de Trouble bipolaire I.
Les pisodes dpressifs majeurs d'un Trouble dpressif majeur doivent tre diffrencis d'un Trouble de l'humeur d une affection mdicale gnrale. Le
diagnostic de Trouble de l'humeur d une affection mdicale gnrale est port
lorsque la perturbation de l'humeur est considre comme la consquence physiologique directe d'une affection mdicale gnrale spcifique (p. ex., sclrose en plaques,
accident vasculaire crbral, hypothyrodie) (voir p. 461). Cette valuation repose sur
les antcdents, l'examen physique ou les examens complmentaires. Si l'on considre
que les symptmes dpressifs ne sont pas la consquence physiologique directe de
l'affection mdicale gnrale, le Trouble de l'humeur primaire est alors enregistr sur
l'Axe I (p. ex., Trouble dpressif majeur) et l'affection mdicale gnrale est enregistre
sur l'Axe III (p. ex., infarctus du myocarde). Cela est le cas lorsque l'pisode dpressif
majeur est considr comme tant la consquence psychologique d'une affection mdicale gnrale ou lorsqu'il n'existe pas de relation tiologique entre l'pisode dpressif
majeur et l'affection mdicale gnrale.
Un Trouble de l'humeur induit par une substance se diffrencie des pisodes
dpressifs majeurs d'un Trouble dpressif majeur par le fait qu'une substance (p. ex.,
une drogue donnant lieu abus, un mdicament, l'exposition une substance toxique)
est considre comme lie tiologiquement la perturbation de l'humeur (voir p. 466).
Une humeur dpressive ne survenant qu'au cours d'un sevrage la cocane serait diagnostique comme Trouble de l'humeur induit par la cocane, avec caractristiques
dpressives, avec dbut pendant le sevrage.
La distinction entre Trouble dysthymique et Trouble dpressif majeur est fonde
sur la svrit, la chronicit et la persistance. Dans le Trouble dpressif majeur,
l' humeur dpressive doit tre prsente la plupart du temps au cours de la journe,
presque tous les jours, durant une priode d'au moins deux semaines, alors que le
Trouble dysthymique doit tre prsent plus d'un jour sur deux durant une priode d'au
moins deux ans. Le diagnostic diffrentiel entre Trouble dysthymique et Trouble
dpressif majeur est rendu particulirement difficile par le fait que les deux troubles
ont un commun des symptmes similaires et par le fait que les diffrences qu'ils prsentent dans leur dclenchement, leur dure, leur persistance et leur svrit ne sont
pas faciles valuer rtrospectivement. Habituellement, le Trouble dpressif majeur
consiste en un ou plusieurs pisode(s) dpressif(s) majeur(s) distincts qui tranchent
avec le fonctionnement habituel du sujet, alors que le Trouble dysthymique est caractris par des symptmes dpressifs chroniques, moins svres, persistant pendant
plusieurs annes. Si les symptmes dpressifs chroniques prsents initialement sont
suffisamment nombreux et svres pour rpondre aux critres d'un pisode dpressif
majeur, le diagnostic est un Trouble dpressif majeur, chronique (si les critres sont
encore remplis), ou un Trouble dpressif majeur en rmission partielle (si les critres
ne sont plus remplis).
Le diagnostic de Trouble dysthymique n'est port la suite d'un Trouble dpressif
majeur que si le diagnostic de Trouble dysthymique a t port avant le premier
pisode dpressif majeur (c.--d. pas d'pisode dpressif majeur au cours des deux premires annes de symptmes dysthymiques) ou si une rmission complte d'un
pisode dpressif majeur a t observe (c.--d. pendant au moins 2 mois) avant le
dbut du Trouble dysthymique.
Le Trouble schizo-affectif se diffrencie du Trouble dpressif majeur, avec
caractristiques psychotiques, par le fait que clans le Trouble schizo-affectif, des ides
dlirantes ou des hallucinations doivent avoir t prsentes en l'absence de symptmes thymiques marquants pendant au moins deux semaines. Des symptmes
dpressifs peuvent tre prsents au cours d'une Schizophrnie, d'un Trouble dlirant et d'un Trouble psychotique non spcifi. Gnralement, de tels symptmes
dpressifs peuvent tre considrs comme des caractristiques associes ces troubles et ne ncessitent pas de diagnostic indpendant. Cependant, lorsque les
symptmes dpressifs remplissent l'ensemble des critres pour un pisode dpressif
majeur (ou ont une importance clinique particulire), un diagnostic de Trouble
dpressif non spcifi peut tre port en plus du diagnostic de Schizophrnie, de
Trouble dlirant et de Trouble psychotique sans prcision. La Schizophrnie de type
catatonique peut tre difficile diffrencier d'un Trouble dpressif majeur, avec caractristiques catatoniques. Les antcdents personnels ou familiaux peuvent aider
faire cette distinction.
Chez les sujets gs, il est souvent difficile de dterminer si les symptmes cognitifs
(p. ex., dsorientation, apathie, difficults de concentration, pertes de mmoire) sont
attribuables une dmence ou un pisode dpressif majeur d'un Trouble dpressif
majeur. Une valuation mdicale approfondie, ainsi que la prise en considration du
dbut de la perturbation, de la squence temporelle des symptmes dpressifs et cognitifs, de l'volution de la maladie et de la rponse au traitement, peuvent aider au
diagnostic diffrentiel. L'tat prmorbide du sujet peut aider diffrencier un Trouble
dpressif majeur d'une dmence.
Dans la dmence, il existe habituellement un dclin prmorbide de la fonction
cognitive, alors qu'il est plus probable d'observer chez un sujet ayant un Trouble
dpressif majeur un tat prmorbide relativement normal et un dclin cognitif brutal
associ la dpression.
433
doit exister alors que les critres du DSM-lV exigent une priode d'au moins deux
mois conscutifs sans que soient remplis l'ensemble des critres d'un pisode
dpressif majeur.
maniaque, mixte, ou hypomaniaque ont t induits par une substance ou par un traitement, ou s'ils sont dus aux effets physiologiques directs d'une affection mdicale
gnrale.
Si tous les critres sont actuellement remplis pour un pisode dpressif
majeur, spcifier son statut clinique actuel et/ou ses caractristiques :
Lger, Moyen, Svre sans caractristiques psychotiques, Svre
avec caractristiques psychotiques (voir p. 474)
Chronique (voir p. 480)
Avec caractristiques catatoniques (voir p. 481)
Avec caractristiques mlancoliques (voir p. 483)
Avec caractristiques atypiques (voir p. 485)
Avec dbut lors du post-partum (voir p. 487)
Si tous les critres pour un pisode dpressif majeur ne sont pas actuellement
remplis, spcifier le statut clinique actuel du Trouble dpressif majeur
ou les caractristiques de l'pisode le plus rcent :
En rmission partielle/En rmission complte (voir p. 475)
Chronique (voir p. 480)
Avec caractristiques catatoniques (voir p. 481)
Avec caractristiques mlancoliques (voir p. 483)
Avec caractristiques atypiques (voir p. 485)
Avec dbut lors du post-partum (voir p. 487)
par une priode (l'au moins deux mois conscutifs durant laquelle les critres d'un
pisode dpressif majeur ne sont pas remplis.
B. Les pisodes dpressifs majeurs ne sont pas mieux expliqus par un
Trouble schizo-affectif et ne sont pas surajouts une Schizophrnie,
un Trouble schizophrniforme, un Trouble dlirant, ou un
Trouble psychotique non spcifi.
C. Il n'y a jamais eu d'pisode maniaque (voir p. 417), mixte (voir
p. 421), Ou hypomaniaque (voir p. 425).
N. - B. : Cette rgle d'exclusion ne s'applique pas si tous les pisodes d'allure maniaque,
Spcifier :
Spcifications de l'volution longitudinale (avec ou sans gurison intercurrente) (voir p. 489)
Avec caractre saisonnier (voir p. 490)
435
Spcifications
L'ge de dbut et les caractristiques symptomatiques du Trouble dysthymique
peuvent tre indiqus en utilisant les spcifications suivantes :
Dbut prcoce. Cette spcification doit tre utilise si le dbut du Trouble dys-
thymique survient avant l'ge de 21 ans. Dc tels sujets sont plus mme de
dvelopper par la suite des pisodes dpressifs majeurs.
Dbut tardif. Cette spcification doit tre utilise si le dbut du Trouble dysthymique survient l'ge de 21 ans ou aprs.
Avec caractristiques atypiques. Cette spcification doit tre utilise si les
symptmes prsents au cours des deux annes les plus rcentes du trouble
remplissent les critres : avec caractristiques atypiques (voir p. 483).
437
Prvalence
La prvalence sur la vie du Trouble dysthymique (avec ou sans Trouble dpressif majeur
surajout) est approximativement de 6 %. La prvalence ponctuelle du Trouble dysthymique est approximativement de 3 %.
volution
Le Trouble dysthymique a souvent un dbut prcoce et insidieux (c.--d. dans l'enfance,
l'adolescence ou au dbut de la vie adulte) et son volution est chronique. Les sujets
ayant un Trouble dysthymique rencontrs en clinique prsentent habituellement un
Trouble dpressif majeur surajout, qui est souvent la raison de leur demande de traitement. Lorsque le Trouble dysthymique prcde le dbut du Trouble dpressif majeur,
les chances de gurison intercurrente complte entre les pisodes dpressifs majeurs
sont diminues et la probabilit d'avoir ultrieurement des pisodes plus frquents est
augmente. Alors que le taux de rmission spontane du Trouble dysthymique peut
tre trs bas, de l'ordre de 10 % par an, le taux est significativement meilleur avec un
traitement efficace. L'volution sous traitement du Trouble dysthymique apparat similaire celle des autres Troubles dpressifs, qu'il y ait ou non un Trouble dpressif
majeur surajout.
Aspects familiaux
Le Trouble dysthymique est plus frquent chez les parents biologiques du premier
degr des sujets ayant un Trouble dpressif majeur que parmi la population gnrale.
De plus, le Trouble dysthymique et le Trouble dpressif majeur sont plus frquents chez
les apparents du premier degr des sujets prsentant un Trouble dysthymique.
Diagnostic diffrentiel
Voir la section Diagnostic diffrentiel pour le Trouble dpressif majeur (p. 431). Le
diagnostic diffrentiel entre Trouble dysthymique et Trouble dpressif majeur est
rendu particulirement difficile par le fait que les deux troubles ont en commun des
symptmes similaires et par le fait que les diffrences qu'ils prsentent dans leur dbut,
leur dure, leur persistance et leur svrit ne sont pas faciles valuer rtrospectivement. Habituellement, le Trouble dpressif majeur consiste en un ou plusieurs
pisode(s ) dpressif(s ) majeur(s) distincts qui tranchent avec le fonctionnement habituel du sujet, alors que le Trouble dysthymique est caractris par des symptmes
dpressifs chroniques, moins svres, persistant pendant plusieurs annes. Lorsque le
Trouble dysthymique volue depuis plusieurs annes, la perturbation de l'humeur peut
ne pas tre facilement distingue du fonctionnement normal du sujet. Si les symptmes dpressifs chroniques prsents initialement sont suffisamment nombreux et
svres pour remplir les critres d'un pisode dpressif majeur, le diagnostic est celui
de Trouble dpressif majeur, chronique (si les critres sont encore remplis), ou de
Trouble dpressif majeur, en rmission partielle (si les critres ne sont plus remplis).
Le diagnostic de Trouble dysthymique n'est port la suite d'un Trouble dpressif
majeur que si le diagnostic de Trouble dysthymique a t port avant le premier
pisode dpressif majeur ( c.--d . absence d'pisode dpressif majeur au cours des deux
premires annes de symptmes dysthymiques), ou si une rmission complte d'un
pisode dpressif majeur a t observe ( c.--d. pendant au moins 2 mois) avant le
dbut du Trouble dysthymique .
Des symptmes dpressifs chroniques peuvent tre une caractristique communment associe a des Troubles psychotiques chroniques (p. ex., Trouble schizoaffectif, Schizophrnie, Trouble dlirant). On ne fait pas un diagnostic indpendant de
Trouble dysthymique si les symptmes ne surviennent qu'au cours de l'volution du
Trouble psychotique (y compris les phases rsiduelles).
Le Trouble dysthymique doit tre diffrenci d'un Trouble de l'humeur d
une affection mdicale gnrale. Le diagnostic de Trouble de l'humeur d une
affection mdicale gnrale, avec caractristiques dpressives, est port lorsque la perturbation de l'humeur est considre comme la consquence physiologique directe
d'une affection mdicale gnrale spcifique, gnralement chronique (p. ex., sclrose
en plaques) (voir p. 461). Cette valuation repose sur les antcdents, les examens compiMeirtaiic,-, _)"_.,-yamen,nhvsioue . Si l'on considre que les symptmes dpressifs ne
sont pas la consquence physiologique directe de l'affection ineUiLaie gene'railt; .1
t L l' humeur principal est alors enregistr sur l'Axe I (p. ex., Trouble dysthymique) et l'affection mdicale gnrale est enregistre sur YAxe III (p. ex., dilhet,e
sucr). Cela est le cas lorsque les symptmes dpressifs sont considrs comme tant
la consquence psychologique d'une affection mdicale gnrale chronique ou lorsqu'il
n'existe pas de relation tiologique entre les symptmes dpressifs et l'affection mdicale gnrale. Un Trouble de l'humeur induit par une substance se diffrencie
d'un Trouble dysthymique par le fait qu'une substance (p. ex., une drogue donnant lieu
a anus, un mdkamci a, 1' eApo:-,ition u.uno skihstnce toxique) est considre comme
lie tiologiquement la perturbation de l'humeur (voir p. 466).
Une perturbation de la personnalit coexiste souvent. Lorsque la prsentation
d'un sujet rpond compltement aux critres d'un Trouble dysthymique et d'un
Trouble de la personnalit, les deux diagnostics sont ports.
439
majeurs aucun ou trs peu et spcifie qu'un trouble dysthymique peut suivre un
pisode dpressif sans priode de rmission complte.
ou hypomaniaque (voir p. 425), et les critres du Trouble cyclothymique n'ont jamais t runis.
F. La perturbation thymique ne survient pas uniquement au cours
de l'volution d'un Trouble psychotique chronique, tel une
Schizophrnie ou un Trouble dlirant.
(suite)
44 0
Troubles de l'humeur
Spcifier (pour les deux annes les plus rcentes du Trouble dysthymique) :
Avec caractristiques atypiques (voir p. 480)
Troubles bipolaires
441
Troubles bipolaires
Cette section regroupe le Trouble bipolaire I, le Trouble bipolaire II, la Cyclothymie
et le Trouble bipolaire non spcifi. Il existe six sries de critres distincts pour le
Trouble bipolaire I : pisode maniaque isol, pisode le plus rcent hypomaniaque,
pisode le plus rcent maniaque, pisode le plus rcent mixte, pisode le plus rcent
dpressif, et pisode le plus rcent non spcifi. Le diagnostic de Trouble bipolaire 1,
pisode maniaque isol, est utilis chez les sujets prsentant un premier pisode
maniaque. Les autres sries de critres sont utilises pour prciser la nature de l'pisode actuel (ou du plus rcent), chez des sujets ayant eu des troubles de l'humeur
rcurrents.
Trouble bipolaire I
Caractristiques diagnostiques
Le Trouble bipolaire I est essentiellement caractris par la survenue d'un ou de plusieurs pisodes maniaques (voir p. 412) ou pisodes mixtes (voir p. 418). Les sujets
ont souvent galement prsent un ou plusieurs pisodes dpressifs majeurs (voir
p. 403). Des pisodes de Troubles de l'humeur induits par une substance (dus aux
effets directs d'un mdicament, d'un autre traitement somatique de la dpression,
d'une substance donnant lieu abus, ou de l'exposition une substance toxique) ou
de Troubles de l'humeur dus une affection mdicale gnrale ne sont pas pris en
compte pour le diagnostic de Trouble bipolaire I. De plus, les pisodes ne sont pas
mieux expliqus par un Trouble schizo-affectif et ils ne sont pas surajouts une Schizophrnie, un Trouble schizophrniforme, un Trouble dlirant ou un Trouble
psychotique non spcifi. Il existe une sous-classification du Trouble bipolaire I code
sur le quatrime caractre, selon que le sujet prsente un premier pisode (c.41-d. un
pisode maniaque isol) ou un trouble rcurrent. La rcurrence est dfinie soit par une
inversion de la polarit de l'pisode soit par un intervalle d'au moins 2 mois sans symptmes maniaques entre les pisodes. Une inversion de la polarit est dfinie par
l' volution d'un pisode dpressif majeur vers un pisode maniaque, ou l'volution
d'un pisode maniaque vers un pisode dpressif majeur. En revanche, un pisode
hypomaniaque voluant vers un pisode maniaque ou vers un pisode mixte, ou un
pisode maniaque voluant vers un pisode mixte (ou vice versa), est considr comme
442
Troubles de l'humeur
Spcifications
Si tous les critres sont actuellement remplis pour un pisode maniaque mixte
ou un pisode dpressif majeur, les spcifications suivantes peuvent tre utilises pour dcrire la forme clinique actuelle et pour prciser les caractristiques
de l'pisode actuel :
Lger, Moyen, Svre sans caractristiques psychotiques, Svre avec
caractristiques psychotiques (voir p. 473)
Avec caractristiques catatoniques (voir p. 480)
Avec dbut lors du post-partum (voir p. 485)
Si tous les critres ne sont pas actuellement remplis pour un pisode maniaque
mixte ou un pisode dpressif majeur, les spcifications suivantes peuvent tre
utilises pour prciser la forme clinique actuelle du Trouble bipolaire I et pour
prciser les caractristiques de l'pisode le plus rcent :
En rmission partielle, en rmission complte (voir p. 474)
Avec caractristiques catatoniques (voir p. 480)
Avec dbut lors du post-partum (voir p. 485)
Si les critres sont actuellement remplis pour un pisode dpressif majeur, les
spcifications suivantes peuvent tre utilises pour prciser les caractristiques
de l'pisode actuel (ou, si les critres ne sont pas actuellement remplis, l'pisode
le plus rcent du Trouble bipolaire I tant un pisode dpressif majeur) :
Chronique (voir p. 479)
Avec caractristiques mlancoliques (voir p. 482)
Avec caractristiques atypiques (voir p. 483)
Les spcifications suivantes peuvent tre utilises pour dcrire les modalits volutives des pisodes :
Spcifications de l'volution longitudinale (avec ou sans gurison complte entre les pisodes) (voir p. 487)
Avec caractre saisonnier (voir p. 489)
Avec cycles rapides (voir p. 490)
Procdures d'enregistrement 1
Les codes diagnostiques pour le Trouble bipolaire I sont tablis ainsi :
1. Les trois premiers chiffres (ou caractres) sont F30[296).
2. Le quatrime chiffre est 0 en cas d'pisode maniaque isol. Pour les pisodes
rcurrents, le quatrime caractre prcise la nature de l'pisode actuel (ou,
si le Trouble bipolaire I est actuellement en rmission partielle ou complte,
L Cf note p. 401 ( N.d.T.).
Trouble bipolaire I
443
444
Troubles de l'humeur
11 ne semble pas exister de rsultats paracliniques permettant de faire le diagnostic de Trouble bipolaire 1 ou diffrenciant les pisodes
dpressifs majeurs qui surviennent dans le cadre d'un Trouble bipolaire 1 de ceux qui
surviennent dans le cadre d'un Trouble dpressif majeur ou d'un Trouble bipolaire II.
Les tudes d'imagerie qui comparent des groupes de sujets prsentant un Trouble bipolaire I des groupes de sujets prsentant un Trouble dpressif majeur ou des sujets
sans aucun trouble de l'humeur tendent montrer des frquences plus leves de
lsions de l'hmisphre droit, ou de lsions sous-corticales bilatrales ou pri-ventriculaires, chez les sujets prsentant un Trouble bipolaire I.
Examens complmentaires.
Un premier pisode
maniaque survenant aprs l'ge (le 40 ans doit alerter le clinicien sur l'ventualit d'un
facteur tiologique organique ou d'une consommation de substance. Une hypothyrodie actuelle ou ancienne ou des examens biologiques en faveur d'un
hypofonctionnement thyrodien lger peuvent tre associs des cycles rapides (voir
p. 490). De plus, une hyperthyrodie peut prcipiter ou aggraver des symptmes maniaques chez des sujets ayant un Trouble de l'humeur prexistant. Cependant, une
hyperythyrodie chez des sujets sans Trouble de l'humeur prexistant n'engendre pas
typiquement de symptmes maniaques.
Examen physique et affections mdicales gnrales.
Trouble bipolaire I
445
l' accouchement (voir p. 485). La priode prmenstruelle peut tre associe une aggravation d'un pisode dpressif majeur, maniaque, hypomaniaque ou mixte en cours.
Prvalence
La prvalence sur la vie du Trouble bipolaire I en population gnrale varie entre 0,4
et 1,6
volution
L'ge de dbut moyen est de 20 ans chez les hommes comme chez les femmes. Le
Trouble bipolaire I est un trouble rcurrent. Plus de 90 % des sujets prsentant un
premier pisode maniaque ont ultrieurement d'autres pisodes. Environ 60-70 % des
pisodes maniaques surviennent immdiatement aprs ou avant un pisode dpressif
majeur. Les pisodes maniaques prcdent ou suivent souvent les pisodes dpressifs
majeurs selon des modalits propres chaque sujet. Le nombre d'pisodes sur la vie
( la fois maniaques et dpressifs majeurs) tend tre plus lev au cours du Trouble
bipolaire I qu'au cours d'un Trouble dpressif majeur, rcurrent. Les tudes effectues
sur l'volution du Trouble bipolaire I avant l'instauration d'un traitement prventif par
le lithium suggrent une moyenne de 4 pisodes sur 10 ans. L'intervalle entre deux pisodes tend diminuer avec l'ge du sujet. Il est probable que les modifications du
rythme veille-sommeil, telles qu'on les rencontre lors des voyages transmridiens ou
lors de privations de sommeil, puissent prcipiter ou exacerber un pisode maniaque,
mixte, ou hypomaniaque. Environ 5 15 % des sujets prsentant un Trouble bipolaire I
ont plusieurs (4 ou plus) pisodes thymiques (dpressif majeur, maniaque, mixte, ou
hypomaniaque) dans une mme anne. Si telle est la modalit volutive, elle doit tre
indique l'aide de la spcification : avec cycles rapides : (voir p. 490). Elle est associe
un pronostic moins favorable.
Bien que la majorit des sujets prsentant un Trouble bipolaire I connaisse une
rduction symptomatique significative entre les pisodes, certains (20-30 %) continuent
prsenter une labilit de l'humeur et d'autres symptmes rsiduels. Jusqu' 60 %
connaissent des difficults chroniques interpersonnelles ou professionnelles entre les
pisodes aigus. Des symptmes psychotiques peuvent se dvelopper aprs des jours
ou des semaines d'volution d'un pisode initialement maniaque ou mixte sans caractristiques psychotiques. Lorsqu'un sujet prsente des pisodes maniaques avec
caractristiques psychotiques, les pisodes ultrieurs s'accompagnent souvent de caractristiques psychotiques. Une gurison incomplte entre les pisodes est plus frquente
lorsque l'pisode en cours s'accompagne de caractristiques psychotiques non
congruentes l'humeur.
Aspects familiaux
Les parents biologiques du premier degr des sujets prsentant un Trouble bipolaire I
ont des taux de prvalence levs de Trouble bipolaire I (4-24 %), rie Trouble
bipolaire II (1-5 %) et de Trouble dpressif majeur (4-24 %). Les sujets ayant des parents
biologiques du premier degr prsentant des Troubles de l'humeur ont plus de risques
d'avoir un ge de dbut plus prcoce. Les tudes de jumeaux et d'adoption fournissent
des arguments solides en faveur d'une influence gntique dans le Trouble bipolaire I.
446
Troubles de l'humeur
Diagnostic diffrentiel
Les pisodes dpressifs majeurs, maniaques, mixtes et hypomaniaques doivent tre diffrencis des pisodes d'un Trouble de l'humeur d une affection mdicale
gnrale. Le diagnostic est celui de Trouble de l'humeur d une affection mdicale
gnrale lorsque l'pisode est considr comme la consquence physiologique directe
d'une affection mdicale gnrale (p. ex., une sclrose en plaques, un accident vasculaire crbral ou une hypothyrodie) (voir p. 461). Ce diagnostic diffrentiel se fonde
sur les antcdents, l'examen physique ou les examens complmentaires.
Un Trouble de l'humeur induit par une substance se distingue d'un pisode
dpressif majeur, maniaque ou mixte survenant dans le cadre d'un Trouble bipolaire I
par le fait qu'une substance (p. ex., une substance donnant lieu abus, un mdicament,
ou l'exposition une substance toxique) est considre comme lie tiologiquement
au trouble de l'humeur (voir p. 466). Des symptmes semblables ceux d'un pisode
maniaque, mixte ou hypomaniaque peuvent survenir au cours d'une intoxication par
une substance donnant lieu abus ou lors d'un sevrage et doivent tre diagnostiqus
alors comme des Troubles de l'humeur induits par une substance (p. ex., une humeur
euphorique qui survient uniquement dans le contexte d'une intoxication par la cocane
doit tre diagnostique comme un Trouble de l'humeur induit par la cocane, avec
caractristiques maniaques, et avec dbut pendant une intoxication). Des symptmes
semblables ceux d'un pisode maniaque ou mixte peuvent galement tre dclenchs
par un traitement antidpresseur comme un mdicament, une sismothrapie, ou une
photothrapie. De tels pisodes sont diagnostiqus comme des Troubles de l'humeur
induits par une substance (p. ex., Trouble de l'humeur induit par l'amitriptvline, avec
caractristiques maniaques ; Trouble de l'humeur induit par la sismothrapie, avec
caractristiques maniaques). Cependant, lorsque la substance consomme ou le mdicament n'est pas considr comme rendant compte lui seul de l'pisode (p. ex., si
l'pisode persiste de manire autonome sur une longue priode aprs l'arrt des
prises), l'pisode doit contribuer au diagnostic de Trouble bipolaire L
I In Trouble bipolaire I doit tre distingu d'un Trouble dpressif majeur et d'un
Trouble dysthymique par la survenue au cours de la vie d'au moins un pisode
maniaque ou mixte. Un Trouble bipolaire I se diffrencie d'un Trouble bipolaire II par
la prsence d'au moins un pisode maniaque ou mixte. Lorsqu'un sujet qui prsentait
auparavant un diagnostic de Trouble bipolaire II dveloppe un pisode maniaque ou
mixte, le diagnostic devient celui d'un Trouble bipolaire I.
Dans le Trouble cyclothymique, il existe de nombreuses priodes o des symptmes hypomaniaques sont prsents sans rpondre aux critres d'un pisode maniaque
et des priodes o des symptmes dpressifs sont prsents sans rpondre aux critres
symptomatiques et de dure (l'un pisode dpressif majeur. Le Trouble bipolaire I se
diffrencie d'un Trouble cyclothymique par l'existence d'au moins un pisode
maniaque ou mixte. Si un pisode maniaque ou mixte survient aprs les 2 premires
annes d'un Trouble cyclothymique, les diagnostics de Trouble cyclothymique et de
Trouble bipolaire I peuvent tre ports conjointement.
Le diagnostic diffrentiel entre Troubles psychotiques (p. ex., un Trouble schizoaffectif, une Schizophrnie ou un Trouble dlirant) et Trouble bipolaire I peut tre difficile (en particulier chez les adolescents) car ces troubles peuvent partager un certain
nombre de symptmes communs (p. ex., des ides dlirantes de grandeur ou de perscution, une irritabilit, une agitation et des symptmes catatoniques), notamment au
cours de certaines priodes et au dbut de leur volution. Contrairement au Trouble
Trouble bipolaire I
447
B. L'pisode maniaque n'est pas mieux expliqu par un Trouble schizoaffectif et n'est pas surajout une Schizophrnie, un Trouble schizophrniforme, un Trouble dlirant, ou un Trouble psychotique non spcifi.
Spcifier :
Mixte : si les symptmes remplissent les critres d'un pisode mixte
(voir p. 421)
Sitous les critres sont actuellement remplis pour un pisode maniaque,
mixte ou un pisode dpressif majeur, spcifier sa forme clinique
actuelle et/ou ses caractristiques :
Lger, moyen ou svre sans caractristiques psychotiques/
svre Avec caractristiques psychotiques (voir p. 474)
Avec caractristiques catatoniques (voir p. 481)
Avec dbut lors du post-partum (voir p. 487)
Si tous les critres ne sont actuellement pas remplis pour un pisode
maniaque, mixte ou un pisode dpressif majeur, spcifier la forme clinique actuelle du Trouble bipolaire I ou les caractristiques de l'pisode
le plus rcent :
En rmission partielle, en rmission complte (voir p. 475)
Avec caractristiques catatoniques (voir p. 481)
Avec dbut lors du post-partum (voir p. 487)
Spcifier :
Les spcifications de l'volution longitudinale (avec ou sans gurison entre les pisodes) (voir p. 489)
Avec caractre saisonnier (ne s'applique qu' l'volution des pisodes
(suite)
Trouble bipolaire I
449
Spcifier :
Les spcifications de l'volution longitudinale (avec ou sans gurison entre les pisodes) (voir p. 489)
Avec caractre saisonnier (ne s'applique qu' l'volution des pisodes
dpressifs majeurs) (voir p. 490)
Avec cycles rapides (voir p. 491)
(suite)
Les spcifications de l'volution longitudinale (avec ou sans gurison entre les pisodes) (voir p. 489)
Avec caractre saisonnier (ne s'applique qu' l'volution des pisodes
dpressifs majeurs) (voir p. 490)
Avec cycles rapides (voir p. 491)
(suite)
Trouble bipolaire I
Spcifier :
Les spcifications de l'volution longitudinale (avec ou sans gurison entre les pisodes) (voir p. 489)
Avec caractre saisonnier (ne s'applique qu' l'volution des pisodes
451
Spcifications
Les spcifications suivantes concernant le Trouble bipolaire II doivent tre utilises
pour indiquer la nature de l'pisode actuel ou de l'pisode le plus rcent :
Hypomaniaque. Cette spcification est utilise si l'pisode actuel (ou le plus
453
Procdures d'enregistrement
Le code diagnostique d'un Trouble bipolaire 11 est F31.8 [296.891 ; aucune des spcifications ne peut tre code. Lors de l'enregistrement du diagnostic, les termes doivent
tre noncs clans l'ordre suivant : Trouble bipolaire II, spcifications concernant l'pisode actuel ou le plus rcent (p. ex., hypomaniaque, dpressif), les spcifications de
svrit s'appliquant l'pisode dpressif majeur actuel ou le plus rcent (p. ex.,
moyen), et toutes les spcifications dcrivant les caractristiques s'appliquant
l' pisode dpressif majeur actuel ou le plus rcent (p. ex., avec caractristiques mlancoliques, avec dbut lors du post-partum), et toutes les spcifications s'appliquant
au cours volutif des pisodes (p. ex., caractre saisonnier) : F31.8 [296.891 Trouble
bipolaire II, dpressif, svre avec caractristiques psychotiques, avec caractristiques
mlancoliques, avec caractre saisonnierl.
Prvalence
Les tudes en population gnrale suggrent un taux de prvalence sur la vie du
Trouble bipolaire II d'environ 0,5 %.
volution
Environ 60-70 % des pisodes hypomaniaques au cours du Trouble bipolaire II surviennent immdiatement avant ou aprs un pisode dpressif majeur. Les pisodes
hypomaniaques prcdent ou suivent souvent les pisodes dpressifs majeurs selon
une des modalits volutives propres chaque sujet. Le nombre d'pisodes sur la vie
( la fois hypomaniaques et dpressifs majeurs) tend tre plus lev au cours du
Trouble bipolaire 11 qu'au cours du Trouble dpressif majeur, rcurrent. L'intervalle
entre deux pisodes tend diminuer avec l'ge du sujet. Environ 5 15 % des sujets
455
Aspects familiaux
Certaines tudes ont montr que les parents biologiques du premier degr des sujets
prsentant un Trouble bipolaire II ont dus taux de prevalence levs de Trouble
bipolaire Il, de Trouble bipolaire I, et de Tr o uble dpressif majeur par rapport la population gnrale.
Diagnostic diffrentiel
Les pisodes hypomaniaques et les pisodes dpressifs majeurs survenant dans le cadre
d'un Trouble bipolaire II doivent tre diffrencis des pisodes d'un Trouble de
l'humeur d une affection mdicale gnrale. Le diagnostic est celui de Trouble
de l'humeur d une affection mdicale gnrale lorsque l'pisode est considr
comme la consquence physiologique directe d'une affection mdicale gnrale (p. ex.,
une sclrose en plaques, un accident vasculaire crbral ou une hypothyrodie) (voir
p. 461). Ce diagnostic diffrentiel s'appuie sur les antcdents, les examens complmentaires ou l'examen somatique.
Un Trouble de l'humeur induit par une substance se distingue des pisodes
hypomaniaques et des pisodes dpressifs majeurs survenant dans le cadre d'un
Trouble bipolaire II par le fait qu'une substance (p. ex., une substance donnant lieu
abus, un mdicament, ou l'exposition une substance toxique) est considre comme
lie tiologiquement au trouble de l'humeur (voir p. 466). Des symptmes semblables
ceux d'un pisode hypomaniaque peuvent survenir au cours d'une intoxication, ou
lors du sevrage d'une substance donnant lieu abus et doivent tre diagnostiques alors
comme des Troubles de l'humeur induits par une substance (p. ex., un pisode ayant
l'allure d'un pisode dpressif majeur qui survient uniquement dans le contexte d'un
sevrage de la cocane doit tre diagnostiqu comme un Trouble de l'humeur induit par
la cocane, avec caractristiques dpressives. et avec dbut pendant un .s evrage). Des
symptmes semblables ceux d'un pisode hypomaniaque peuvent galement tre
dclenchs par un traitement antidpresseur comme un mdicament, la sismothrapie,
ou la photothrapie. Ces pisodes sont diagnostiqus comme des Troubles de l'humeur
induits par une substance (p. ex., Trouble de l'humeur induit par l'amitriptyline, avec
caractristiques maniaques ; Trouble de l'humeur induit par la sismothrapie, avec
caractristiques maniaques). Cependant, lorsque la substance consomme ou le mdicament ne rend pas compte a lui seul de l'pisode (p. ex., si l'pisode persiste de
manire autonome sur une longue priode aprs l'arrt des prises), l'pisode doit
contribuer au diagnostic de Trouble bipolaire Il.
Un Trouble bipolaire 11 doit tre distingu d'un Trouble dpressif majeur par la
survenue au cours de la vie d'au moins un pisode hypomaniaque. Une attention particulire doit tre porte durant l'interrogatoire sur l'existence d'antcdents
d'hypomanie euphorique ou dysphorique pour le diagnostic diffrentiel. Un Trouble
bipolaire II se diffrencie d'un Trouble bipolaire I par la prsence clans le second cas
d'au moins un pisode maniaque ou mixte. Lorsqu'un sujet qui prsentait auparavant
un diagnostic de Trouble bipolaire II dveloppe un pisode maniaque ou mixte, le diagnostic devient celui de Trouble bipolaire I.
Dans le Trouble cyclothymique, il existe de nombreuses priodes o des symptmes hypomaniaques sont prsents et de nombreuses priodes o des symptmes
dpressifs sont prsents sans rpondre aux critres symptomatiques et de dure d'un
pisode dpressif majeur. Le Trouble bipolaire II se diffrencie d'un Trouble cyclothymique par l'existence d'au moins un pisode dpressif majeur. Si un pisode dpressif
majeur survient aprs les 2 premires annes d'un Trouble cyclothymique, un diagnostic additionnel de Trouble bipolaire II est port.
Le Trouble Bipolaire II doit tre diffrenci des Troubles psychotiques (p. ex.,
du Trouble schizo-affectif, de la Schizophrnie ou du Trouble dlirant). La Schizophrnie, le Trouble Schizo-affectif et le Trouble dlirant sont tous caractriss par des
priodes o les symptmes psychotiques surviennent en l'absence de troubles de
l' humeur prononcs. D'autres lments utiles au diagnostic sont les symptmes associs, l'volution antrieure et les antcdents familiaux.
457
Si tous les critres ne sont actuellement pas remplis pour un pisode hypomaniaque ou un pisode dpressif majeur, spcifier la forme clinique
actuelle du Trouble bipolaire II et/ou les caractristiques de l'pisode
dpressif majeur le plus rcent (uniquement s'il s'agit du type d'pisode
thymique le plus rcent) :
En rmission partielle, en rmission complte (voir p. 475) N.-B. :
le cinquime chiffre des codes indiqus en p. 474 ne peut pas tre utilis
ici car le code du Trouble bipolaire Il utilise dj le cinquime chiffre.
Chronique (voir p. 480)
Avec caractristiques catatoniques (voir p. 481)
Avec caractristiques mlancoliques (voir p. 483)
Avec caractristiques atypiques (voir p. 485)
Avec dbut lors du post-partum (voir p. 487)
Spcifier :
Les spcifications de l'volution longitudinale (avec ou sans gurison entre les pisodes) (voir p. 489)
Avec caractre saisonnier (voir p. 490)
Avec cycles rapides (voir p. 491)
une substance ou des Troubles du sommeil (c.--cl. des difficults initier ou maintenir le sommeil) peuvent exister.
459
Prvalence
Certaines tudes ont rapport des taux de prvalence sur la vie du Trouble cyclothymique variant entre 0,4 et 1 %. Les prvalences dans les centres spcialiss dans les
troubles de l'humeur peuvent varier entre 3 et 5 X.
volution
Le Trouble cyclothymique dbute habituellement dans l'adolescence ou a l'ge adulte
jeune. Un dbut tardif l'ge adulte peut faire envisager un Trouble de l'humeur d
une affection mdicale gnrale c o mme une sclrose en plaques. Le Trouble cyclothymique a habituellement un dbut insidieux et une volution chronique. Le risque de
dvelopper ultrieurement un Trouble bipolaire I ou II est de 15 50 %.
Aspects familiaux
Le Trouble dpressif majeur et le Trouble bipolaire 1 ou II semblent plus frquents chez
les parents biologiques du premier degr de sujets prsentant un Trouble cyclothymique que clans la population gnrale. Il pourrait exister galement un risque familial
accru pour les Troubles lis une substance. De plus, le Trouble cvclothymique pourrait tre plus frquent chez les parents biologiques (lu premier degr de sujets
prsentant un Trouble bipolaire I.
Diagnostic Diffrentiel
Le Trouble cyclothymique doit tre diffrenci d'un Trouble de l'humeur d une
affection mdicale gnrale. Le diagnostic est celui de Trouble de l'humeur d une
affection mdicale gnrale lorsque la perturbation de l'humeur est considre comme
la consquence physiologique directe d'une affection mdicale spcifique et habituellement chronique (p. ex., une hyperthyrodie) (voir p. 461). Ce diagnostic diffrentiel
s'appuie sur les antcdents, les examens complmentaires ou l'examen physique. Si l'on
considre que les symptmes dpressifs ne sont pas la consquence physiologique
directe d'une affection mdicale gnrale, le T rouble de l'humeur principal est alors enregistr sur l'Axe I (p. ex., Trouble cyclothymique) et l'affection mdicale gnrale est
enregistre sur l'Axe III. Ce peut tre le cas si les symptmes thymiques sont considrs
comme la consquence psychologique d'une affection mdicale chronique ou s'il n'existe
aucun lien tiologique entre les symptmes thymiques et le facteur organique.
Un Trouble de l'humeur induit par une substance se distingue du Trouble
cyclothymique par le fait qu'une substance (essentiellement des stimulants) est considre comme lie tiologiquement au trouble de l'humeur (voir p. 466). Les oscillations
frquentes de l'humeur, ayant l'allure d'un Trouble cyclothymique, disparaissent gnralement aprs l'arrt de l'utilisation de la substance.
Le Trouble bipolaire I, avec cycles rapides, et le Trouble bipolaire II, avec
cycles rapides, peuvent tous deux ressembler un Trouble cyclothymique en raison
des changements frquents et marqus de l'humeur. Par dfinition, les tats thymiques
au cours d'un Trouble cyclothymique ne remplissent jamais les critres d'un pisode
dpressif majeur, maniaque ou mixte, alors que la spcification avec cycles rapides
ncessite la prsence d'pisodes thymiques complets. Si un pisode dpressif majeur,
maniaque ou mixte survient au cours de l'volution d'un Trouble cyclothymique tabli,
le diagnostic, soit de Trouble bipolaire 1 (pour un pisode maniaque ou mixte) soit de
Trouble bipolaire II (pour un pisode dpressif majeur), est port en plus de celui de
Trouble cyclothymique.
La Personnalit borderline est associe des changements marqus de l'humeur
qui peuvent faire voquer un Trouble cyclothymique. Si les critres sont remplis pour
chacun des deux troubles, les diagnostics de Personnalit borderline et de Trouble
cyclothymique peuvent tre ports conjointement.
Trouble cyclothymique, il peut exister des pisodes maniaques ou mixtes (auquel cas
les diagnostics de Trouble bipolaire I et de Trouble cyclothymique peuvent tre ports
conjointement) ou des pisodes dpressifs majeurs (auquel cas les diagnostics de
Trouble bipolaire II et de Trouble cyclothymique peuvent tre ports conjointement).
461
462
Troubles de l'humeur
la consquence physiologique directe d'une affection mdicale gnrale. La perturbation thymique peut impliquer une humeur dpressive, une diminution marque de
l'intrt ou du plaisir, ou bien une lvation de l'humeur, une humeur expansive ou
irritable (Critre A). Bien que la prsentation clinique de la perturbation thymique ressemble celle d'un pisode dpressif majeur, maniaque, mixte, ou hypomaniaque,
tous les critres pour l'un de ces pisodes n'ont pas ncessairement tre remplis ;
le type de symptmes prdominants peut tre indiqu en utilisant l'un des soustypes suivants : avec caractristiques dpressives, avec pisode d'allure de dpression
majeure, avec caractristiques maniaques, ou avec caractristiques mixtes. Les antcdents, l'examen physique ou les examens complmentaires doivent clairement montrer
que la perturbation est la consquence physiologique directe d'une affection mdicale
gnrale (Critre B). La perturbation thymique n'est pas mieux explique par un autre
trouble mental (p. ex. Trouble de l'adaptation avec humeur dpressive en rponse au
stress li une affection mdicale gnrale) (Critre C). Le diagnostic ne peut pas non
plus tre port si la perturbation thymique survient uniquement au dcours d'un delirium (Critre D). Les symptmes doivent entraner une souffrance cliniquement
significative, ou une altration du fonctionnement social, professionnel, ou dans
(l'autres domaines importants (Critre E). Dans certains cas, les sujets peuvent encore
tre capables de fonctionner, mais au prix d'un effort particulirement important.
Pour dterminer si la perturbation thymique est due une affection mdicale gnrale, le clinicien doit tout d'abord tablir la prsence d'une affection mdicale gnrale.
Puis, il doit tablir que la perturbation thymique est tiologiquement lie cette
affection mdicale gnrale par un mcanisme physiologique. Une valuation consciencieuse et dtaille de nombreux facteurs est ncessaire pour porter ce jugement. Bien
qu'il n'existe pas de recommandations infaillibles permettant de dterminer si la relation entre la perturbation thymique et l'affection mdicale gnrale est d'ordre
tiologique, diffrentes considrations sont proposes titre d'indication. L'une est la
prsence d'une relation chronologique entre le dclenchement, l'exacerbation. ou la
rmission de l'affection mdicale gnrale et de la perturbation thymique. Une
deuxime considration est la prsence de caractristiques qui sont atypiques des
Troubles primaires de l'humeur (p. ex. : ge de dbut ou volution atypique, absence
d'antcdents familiaux). Les rsultats de la littrature suggrant qu'il existe une association directe entre l'affection mdicale gnrale en question et le dveloppement de
symptmes thymiques, peuvent apporter une aide contextuelle dans l'valuation d'une
situation donne. De plus, le clinicien doit galement valuer si la perturbation thymique n'est pas mieux explique par un Trouble de l'humeur primaire, un Trouble de
l' humeur induit par une substance, ou un autre trouble mental primaire (p. ex., Trouble
de l'adaptation). Cette dtermination est explique en dtails dans la section Troubles
mentaux dus une affection mdicale gnrale (p. 209).
Contrairement au Trouble dpressif majeur, le Trouble de l'humeur d une affection mdicale gnrale, avec caractristiques dpressives, semble tre peu prs
galement rparti clans les cieux sexes. Le trouble de l'humeur d une affection mdicale gnrale augmente le risque de tentatives de suicide et de suicide russis . Les
taux de suicide varient selon les affections mdicales gnrales, les affections ayant un
caractre chronique, incurable et douloureux comportant le risque de suicide le plus
lev (p. ex. : malignit, lsion de la moelle pinire, ulcre de l'estomac, Maladie de
Huntington, syndrome immunodficitaire acquis [skiai, stade terminal d'une maladie
rnale, blessure la tte).
Sous-types
L'un des sous-types suivants peut tre utilis pour indiquer la symptomatologie prdominante :
Avec caractristiques dpressives. Ce sous-type est utilis lorsque l'humeur
prdominante est dpressive, mais que tous les critres d'un pisode dpressif
majeur ne sont pas remplis.
Avec pisode d'allure de dpression majeure. Ce sous-type est utilis si
l'ensemble des critres d'un pisode dpressif majeur (a l'exception du
Critre D) (voir p. 411) sont remplis.
Avec caractristiques maniaques. Ce sous-type est utilis lorsqu'une lation
de l'humeur, ou une humeur exalte ou irritable, prdomine.
Avec caractristiques mixtes. Ce sous-type est utilis lorsqu'il existe la fois
des symptmes de manie et des symptmes de dpression, mais qu'aucun ne
prdomine.
Procdures d'enregistrement
Pour enregistrer le diagnostic de Trouble de l'humeur d une affection mdicale gnrale, le clinicien doit noter sur l'Axe I la phnomnologie spcifique de la perturbation,
incluant le sous-type appropri, et l'affection mdicale gnrale considre comme
tant la cause de la perturbation (p. ex. F293.83 Trouble de l'humeur d une thyrotoxicose, avec caractristiques maniaques). Le code diagnostique CIM-9-MC pour
l'affection mdicale gnrale doit galement tre not sur l'Axe 111 (p. ex. : E05.9 thvrotoxicose). (Voir l'annexe G pour une slection de codes diagnostiques pour les
affections mdicales gnrales.)
On ne porte pas un diagnostic indpendant de Trouble de l'humeur d une affection mdicale gnrale lorsque les symptmes dpressifs se dveloppent exclusivement
au cours de l'volution d'une Dmence vasculaire. Dans ce cas, les symptmes dpressifs sont indiqus en spcifiant le sous-type avec humeur dpressive (p. ex. : E01x3
[290.43] Dmence vasculaire, avec humeur dpressive).
Prvalence
Les estimations de prvalence pour le Trouble de l'humeur d une affection mdicale gnrale se limitent aux prsentations avec caractristiques dpressives. On a constat que 25
464
Troubles de l'humeur
Diagnostic diffrentiel
On ne porte pas un diagnostic indpendant de Trouble de l'humeur d une affection
cale gnrale peut tre port en plus d'un diagnostic de dmence si les symptmes
thymiques sont une consquence tiologique directe du processus pathologique l'origine de la dmence et si les symptmes thymiques constituent une part trs importante
du tableau clinique (p. ex., Trouble de l'humeur d une maladie d'Alzheimer). Du fait
des obligations de codage de la CIM-9-MC, une exception existe lorsque les symptmes
dpressifs surviennent exclusivement au cours d'une Dmence vasculaire. Dans ce cas,
seul un diagnostic de Dmence vasculaire doit tre port, avec le sous-type avec humeur
dpressive ; un diagnostic indpendant de Trouble de l'humeur d une affection mdicale gnrale n'est pas fait. Si la prsentation comprend un mlange de diffrents types
de symptmes (p. ex., humeur et anxit), le trouble mental d une affection mdicale
gnrale spcifique dpend des symptmes qui prdominent dans le tableau clinique.
Si une utilisation rcente ou prolonge de substance (incluant les mdicaments
ayant des effets psychoactifs), le sevrage d'une substance, ou l'exposition une substance toxique peuvent tre prouvs, un Trouble de l'humeur induit par une
substance doit tre considr. Il peut tre utile de rechercher la substance dans les
urines ou dans le sang ou d'obtenir d'autres examens complmentaires appropris. Les
symptmes survenant durant, ou peu aprs (c.--d. dans les 4 semaines), une intoxication ou un sevrage une substance, ou la suite de la prise d'un mdicament peuvent
tre particulirement indicatifs d'un Trouble induit par une substance, dpendant du
caractre, de la dure ou de la quantit de substance consomme. Si le clinicien a tabli
que la perturbation est due la fois l'affection mdicale gnrale et l'utilisation de
substance, les deux diagnostics (c.--d. Trouble de l'humeur d une affection mdicale
gnrale et Trouble de l'humeur induit par une substance) sont ports.
Le Trouble de l'humeur d une affection mdicale gnrale doit tre diffrenci du
Trouble dpressif majeur, du Trouble bipolaire I, du Trouble bipolaire II, et du
Trouble de l'adaptation avec humeur dpressive (p. ex., rponse mal adapte au
stress d'avoir une affection mdicale gnrale). Dans les Troubles dpressifs majeurs,
bipolaires, et de l'adaptation, il ne peut tre dmontr aucun mcanisme physiologique
spcifique et causal associ une affection mdicale gnrale. Il est souvent difficile de
dterminer si certains symptmes (p. ex., perte de poids, insomnie, fatigue) reprsentent
une perturbation thymique ou s'ils sont la manifestation directe d'une affection mdicale
gnrale (p. ex., cancer, accident vasculaire crbral, infarctus du myocarde, diabte). De
tels symptmes comptent pour le diagnostic d'pisode dpressif majeur, sauf s'ils sont
clairement et compltement attribuables une affection mdicale gnrale.
Si le clinicien ne peut pas dterminer si la perturbation thymique est primaire,
induite par une substance, ou due une affection mdicale gnrale, un Trouble de
l'humeur non spcifi peut tre diagnostiqu.
Avec caractristiques dpressives : Si une humeur dpressive prdomine, mais que les critres pour un pisode dpressif majeur ne
sont pas remplis.
Avec pisode d'allure de dpression majeure : Si tous les critres
pour un pisode dpressif majeur sont runis ( l'exception du
Critre D) (voir p. 411).
Avec caractristiques maniaques : Si une lvation de l'humeur ou
une humeur expansive ou irritable prdomine.
Avec caractristiques mixtes : Si des symptmes dpressifs et maniaques sont prsents, mais qu'aucun des deux ne prdomine.
(suite)
codes).
Si les symptmes dpressifs surviennent dans le cadre d'une Dmence
vasculaire prexistante, indiquer la prsence de symptmes dpressifs en codant le
sous-type appropri, c.-2-d. 290,4$ Dmence vasculaire, avec humeur dpressive.
Note de Codage
467
Sous-types et spcifications
L'un des sous-types suivant peut prciser le type de symptmes prdominant la prsentation :
Avec caractristiques dpressives. On utilise ce sous-type quand l'humeur
On peut prciser le contexte dans lequel sont apparus les syndromes thymiques en utilisant les spcifications suivantes :
Avec dbut pendant une intoxication. Cette spcification doit tre utilise
si les critres pour une intoxication par la substance sont remplis et si les symptmes sont apparus au cours du syndrome d'intoxication.
Avec dbut pendant un sevrage. Cette spcification doit tre utilise si les
critres pour le sevrage la substance sont remplis et si les symptmes sont
apparus pendant ou juste aprs un syndrome de sevrage.
Procdures d'enregistrement
Le nom du Trouble de l'humeur induit par une substance comporte celui de la substance
ou du traitement somatique qui est prsum tre l'origine des symptmes thymiques
(p. ex., cocane, amitriptyline, sismothrapie). Le code diagnostique est choisi sur la liste
des classes de substances fournie dans la section des critres diagnostiques. Pour les substances qui ne figurent dans aucune classe (p. ex., amitriptyline) et pour les autres
traitements somatiques (p. ex., sismothrapie) on utilise le code autre substance . De
plus, pour les mdicaments prescrits des doses thrapeutiques, le mdicament spcifique
peut tre indiqu par le code E appropri (voir annexe G). Le nom du trouble (p. ex.,
trouble de l'humeur d la cocane) est suivi du sous-type indiquant la prsentation symptomatique prdominante et la spcification indiquant dans quel contexte les symptmes
sont apparus (p. ex., 292.84 Trouble de l'humeur d la cocane, avec caractristiques
dpressives, avec dbut pendant le sevrage). Quand on estime que plusieurs substances
ont jou un rle pertinent dans l'apparition de symptmes thymiques on doit les prsenter
chacune sparment (p. ex., 292.84 Trouble de l'humeur induit par la cocane, avec caractristiques maniaques, avec dbut pendant le sevrage ; 292.84 trouble de l'humeur d la
photothrapie, avec caractristiques maniaques). Quand on ne connat pas le produit spcifique ou la classe d'une substance que l'on estime tre le facteur tiologique, on peut
utiliser la catgorie 292.84 Trouble de l'humeur d une substance inconnue.
Substances spcifiques
Des troubles de l'humeur peuvent tre associs une intoxication par les classes de
substances suivantes : alcool, amphtamines et substances amphtaminiques, cocane,
hallucinognes, solvants volatils, opiacs ; phencyclidine et substances similaires, sdatifs, hypnotiques et anxiolytiques ; et substances autres ou inconnues. Des troubles de
l' humeur peuvent tre associs au sevrage des substances appartenant aux classes
suivantes : alcool, amphtamines, et substances amphtaminiques ; cocane ; sdatifs,
hypnotiques ou anxiolytiques et substances autres ou inconnues.
Parmi les mdicaments pour lesquels on a dcrit l'induction de symptmes thymiques
on trouve les anesthsiques, les analgsiques, les anticholinergiques et les anticonvulsivants, les antihypertenseurs, les antiparkinsoniens, les antiulcreux, les mdications
cardiaques, les contraceptifs oraux, les psychotropes (p. ex., antidpresseurs, antipsychotiques, disulfiram) les relaxants musculaires, les strodes et les sulfamides. Certains
mdicaments prsentent une probabilit leve d'induire des lments dpressifs
(p. ex., des posologies leves de rserpine, les corticostrodes, les anabolisants).
Noter qu'il ne s'agit pas d'une liste exhaustive et que de nombreux mdicaments
peuvent l'occasion induire un syndrome dpressif idiosyncrasique. Les mtaux lourds
et les substances toxiques (p. ex., les substances volatiles comme l'essence et la peinture, les insecticides organophosphors, les gaz de combat, le monoxyde de carbone,
le dioxyde de carbone) peuvent aussi induire des symptmes thymiques.
Diagnostic diffrentiel
Les symptmes thymiques sont frquents lors d'une intoxication par une substance
ou d'un Sevrage une substance et le diagnostic d'intoxication par une substance sp-
469
sous-type de Trouble de l'humeur induit par une substance dpend du type de symptmes qui dominent le tableau clinique.
Le fait qu'une substance joue un rle tiologique par rapport aux symptmes
permet de distinguer un Trouble de l'humeur induit par une substance d'un Trouble
de l'humeur primaire (p. 466).
i.e dbut d'un Trouble de l'humeur induit par une substance prescrite comme traitement d'un trouble mental ou d'une affection mdicale gnrale doit survenir au cours
de la prise du traitement (p. ex., traitement antihypertenseur) (ou pendant le sevrage
si un syndrome de sevrage est associ au traitement). Lorsque le traitement est arrt,
les symptmes s'amendent habituellement en quelques jours quelques semaines (en
fonction de la demi-vie de la substance et de la prsence d'un syndrome (le sevrage).
On doit envisager une autre cause aux symptmes thymiques si les symptmes persistent au del de 4 semaines.
Les sujets prsentant une affection mdicale gnrale prennent souvent des mdicaments pour la traiter, de ce fait le clinicien doit envisager que les symptmes thymiques
sont dus l'affection mdicale gnrale plutt qu' son traitement ; dans ce cas le diagnostic de Trouble de l'humeur d une affection mdicale gnrale doit tre
port. Les antcdents fournissent habituellement les principaux lments pour en juger.
Il arrive qu'un changement de traitement de l'affection mdicale gnrale (p. ex., changement ou arrt du traitement) soit ncessaire pour dterminer empiriquement si le
mdicament est bien l'agent causal chez ce sujet. Si le clinicien a confirm que la perturbation est la fois due une affection mdicale gnrale et induite par une substance,
les deux diagnostics (c.--d. trouble de l'humeur d une affection gnrale et trouble
de l'humeur d une substance) doivent tre ports. Lorsqu'il n'existe pas d'lments
suffisants pour dterminer si les symptmes thymiques sont induits par une substance (y
compris un mdicament), par une affection mdicale gnrale Ou s'ils sont primaires, on
indique : Trouble dpressif non spcifi ou trouble bipolaire non spcifi.
470
Troubles de l'humeur
exigent que tous les critres symptomatiques et temporels soient remplis. Pour la CIM10, la dnomination de ce trouble est Trouble affectif rsiduel d l'usage d'une substance psychoactive.
Sevrage d'une substance, doit tre port uniquement lorsque les symptmes thymiques sont disproportionns par rapport ceux habituellement associs une
intoxication ou un syndrome de sevrage, et lorsque les symptmes sont suffisamment svres pour justifier un examen clinique.
(su ite)
471
Spcifier le type :
Avec caractristiques dpressives :
prdomine.
p. 223)
Avec dbut pendant une intoxication : si les critres pour une Intoxi-
472
Troubles de l'humeur
si les critres d'aucun pisode ne sont remplis actuellement) : chronique, avec caractristiques catatoniques, avec caractristiques mlancoliques, avec caractristiques
atypiques, avec dbut lors du post-partum.
Les spcifications qui dcrivent la svrit, la rmission ou les caractristiques psychotiques peuvent tre codes le cinquime chiffre du code diagnostique pour la
plupart des Troubles de l'humeur. Les autres spcifications ne peuvent pas tre codes.
Le tableau 1 montre quelles spcifications pour un pisode s'appliquent clans le cadre
de chaque Trouble de l'humeur.
Tableau 1 : Spcifications pour un pisode s'appliquant aux troubles de l'humeur
svrit/
psychotique/
en
rmission
chronique
avec
caractristiques
catatoniques
avec
caractristiques
mlancoliques
avec
caractristiques
atypiques
X
X
Trouble dysthymique
Trouble bipolaire 1
pisode maniaque
isol
avec
dbut
lors du
postpartum
Trouble bipolaire 1
pisode le plus rcent
hypomaniaque
Trouble bipolaire I
pisode le plus rcent
maniaque
Trouble bipolaire I
pisode le plus rcent
mixte
Trouble bipolaire I
pisode le plus rcent
dpressif
Trouble bipolaire I
pisode le plus rcent
non spcifi.
Trouble bipolaire II
hypomaniaque
Trouble bipolaire II
dpressif
Trouble
cyclothymique
473
5 En rmission partielle, 6 En rmission complte. Pour une rmission complte on exige une priode d'au moins deux mois sans symptmes dpressifs
significatifs. Pour qu'un pisode soit en rmission partielle il existe deux possibilits :
1) quelques symptmes de l'pisode dpressif majeur sont toujours prsents
mais ne rpondent plus aux critres d'un pisode dpressif majeur
ou
2) il n'existe plus de symptmes significatifs d'un pisode dpressif majeur mais
la dure de la rmission est infrieure deux mois. Si un pisode dpressif
majeur a t surajout un Trouble dysthymique on ne porte pas le diagnostic de rmission partielle lorsque les critres d'un pisode dpressif
majeur ne sont plus runis mais celui de Trouble dysthymique avec antcdents de Trouble dpressif majeur.
psychotiques et Svre avec caractristiques psychotiques peuvent s'appliquer uniquement si les critres d'un pisode dpressif majeur sont actuellement remplis. En
rmission partielle ou En rmission complte peuvent s'appliquer au plus rcent
pisode dpressif majeur au cours d'un Trouble dpressif majeur et un pisode
dpressif majeur au cours d'un Trouble bipolaire I ou 11 mais seulement s'il s'agit (le
l'pisode thymique le plus rcent.
.x1Lger : Peu ou pas de symptmes supplmentaires par rapport au
nombre ncessaire pour rpondre au diagnostic. L'altration du fonctionnement professionnel ou des relations avec les autres ou des activits
sociales courantes est seulement mineure.
.x2Moyen : Symptmes et altration du fonctionnement compris entre
lger et svre .
.x3Svre sans caractristiques psychotiques : Plusieurs symptmes supplmentaires par rapport au nombre ncessaire pour rpondre
au diagnostic, et les symptmes perturbent nettement les activits professionnelles, les activits sociales courantes ou les relations avec les
autres.
.x4Svre avec caractristiques psychotiques : Ides dlirantes ou
hallucinations. Spcifier si possible, quand les caractristiques psychotiques sont congruentes ou non congruentes l'humeur :
Caractristiques psychotiques congruentes l'humeur : Le
contenu des ides dlirantes ou des hallucinations concorde avec les
thmes dpressifs thymiques de dvalorisation, de culpabilit, de
maladie, de mort, de nihilisme ou de punition mrite.
(su it e)
475
Pour valuer une gravit lgre, moyenne ou svre, on se fonde sur le nombre de
symptmes correspondant aux critres, sur la svrit des symptmes, sur le degr
d'incapacit fonctionnelle et sur la ncessit d'une surveillance. Les pisodes legers sont
caractriss par la prsence de seulement trois ou quatre symptmes maniaques. Les
pisodes de svrit moyenne sont caractriss par une augmentation extrme de l'acti1. Codage selon la CLM-9-MC, cf p. 24 (N.d.T4.
vite ou par une altration du jugement. Les pisodes svres sans caractristiques
psychotiques sont caractriss par la ncessit d'une surveillance constante afin de protger le sujet contre des actes dommageables envers lui mme ou les autres.
4 Svre avec caractristiques psychotiques. Cette spcification indique la prsence d'ides dlirantes ou d'hallucinations (habituellement auditives) durant l'pisode
actuel. Le plus souvent le contenu des ides dlirantes ou des hallucinations est concordant avec les thmes maniaques ; ce sont donc des caractristiques psychotiques
congruentes l'humeur.
Ainsi, le sujet peut entendre la voix de Dieu expliquant qu'il le charge d'une mission
particulire. Les ides dlirantes de perscution peuvent reposer sur l'ide que l'origine
des perscutions tient des dons ou des relations particulires du sujet.
Moins souvent, le contenu des hallucinations ou des ides dlirantes n'a pas de relation
vidente avec des thmes maniaques ; ce sont des caractristiques psychotiques non congruentes l'humeur. On peut ainsi observer des ides dlirantes de perscution (sans
relation directe avec des thmes de grandeur), de penses imposes (c.--d. les penses du
sujet ne sont plus les siennes), de diffusion de la pense (c.--d. les autres peuvent entendre
les penses du sujet), et d'influence (c.--d. les actes du sujet sont contrls de l'extrieur).
Ces caractristiques sont associes un pronostic moins favorable. Le clinicien peut
prciser la nature des caractristiques psychotiques grce la spcification : avec caractristiques congruentes l'humeur ou avec caractristiques non congruentes l'humeur.
5 En rmission partielle, 6 En rmission complte.
Pour une rmission complte on exige une priode d'au moins deux mois sans symptmes maniaques significatifs. Pour qu'un pisode soit en rmission partielle il existe
deux possibilits :
1) il existe toujours des symptmes d'un pisode maniaque mais ils ne rpondent plus aux critres d'un pisode maniaque
ou
2) il n'existe plus aucun symptme significatif d'un pisode maniaque mais la
dure de la rmission est infrieure deux mois.
psychotiques et Svre avec caractristiques psychotiques peuvent s'appliquer uniquement si les critres d'un pisode maniaque sont actuellement remplis. En
rmission partielle ou En rmission complte peuvent s'appliquer un pisode
maniaque au cours d'un Trouble bipolaire I mais seulement s'il s'agit de l'pisode thymique le plus rcent.
477
478
Troubles de l'humeur
4 Svre avec caractristiques psychotiques. Cette spcification indique la prsence d'ides dlirantes ou d'hallucinations (habituellement auditives) durant l'pisode
actuel. Le plus souvent le contenu des ides dlirantes ou des hallucinations est
concordant avec les thmes maniaques ou dpressifs ; ce sont donc des caractristiques psychotiques congruentes l'humeur. Ainsi, le sujet peut entendre la voix de Dieu
expliquant qu'il le charge d'une mission particulire. Les ides dlirantes de perscution
peuvent reposer sur l'ide que l'origine des perscutions est lie une punition particulirement mrite ou tient des dons ou des relations spciales du sujet.
Moins souvent, le contenu des hallucinations ou des ides dlirantes n'a pas de relation vidente avec des thmes maniaques ou dpressifs ; ce sont des caractristiques
psychotiques non congruentes l'humeur. On peut ainsi observer des ides dlirantes
de perscution (sans relation directe avec des thmes de grandeur), de pense impose
(c.--d. les penses du sujet ne sont plus les siennes), de diffusion de la pense (c.-d. les autres peuvent entendre les penses du sujet), et d'influence (c.--d. les actes du
sujet sont contrls de l'extrieur).
Ces caractristiques sont associes un pronostic moins favorable. Le clinicien peut
prciser la nature des caractristiques psychotiques grce la spcification : avec caractristiques congruentes l'humeur ou avec caractristiques non congruentes
l'humeur.
5 En rmission partielle, 6 En rmission complte.
Pour une rmission complte on exige une priode d'au moins deux mois sans symptmes maniaques ou
dpressifs significatifs. Pour qu'un pisode soit en rmission partielle il existe deux possibilits :
1) il existe toujours des symptmes de l'pisode mixte mais ils ne rpondent
plus aux critres d'un pisode mixte
ou
2) il n'existe aucun signe ou symptme significatif d'un pisode mixte mais la
dure de la rmission est infrieure deux mois.
p.
24 (N41.T.).
479
psychotiques et Svre avec caractristiques psychotiques peuvent s'appliquer uniquement si les critres d'un pisode mixte sont actuellement remplis. En rmission
partielle ou En rmission complte peuvent s'appliquer l'pisode mixte d'un
Trouble bipolaire I seulement s'il s'agit de l'pisode thymique le plus rcent.
majeur actuel (ou l'pisode dpressif majeur le plus rcent si les critres ne sont pas
remplis actuellement) d'un Trouble dpressif majeur et l'pisode dpressif majeur
actuel (ou le plus rcent) d'un Trouble bipolaire I ou bipolaire II mais seulement s'il
s'agit de l'pisode thymique le plus rcent.
Spcifier si :
Chronique (Peut s'appliquer l'pisode dpressif majeur actuel ou le
481
secondaire d'un mdicament (p. ex., Trouble des mouvements induit par un mdicament, p. 846).
Des tats catatoniques ont t retrouvs chez 5 9 % des patients hospitaliss.
Parmi les patients prsentant une catatonie, 25 50 % des cas surviennent en association avec des troubles de l'humeur, 10 15 % surviennent en association avec la
schizophrnie (voir Schizophrnie, type catatonique, p. 364), et les cas restants surviennent en association avec d'autres troubles mentaux (p. ex., le Trouble obsessionnel
compulsif, les Troubles de la personnalit et les Troubles dissociatifs). Il est important
de noter que la catatonie peut galement survenir dans une grande varit d'affections
mdicales gnrales comprenant, mais sans se limiter ces affections, celles dues des
maladies infectieuses, mtaboliques et neurologiques (voir Trouble catatonique d
une affection mdicale gnrale, p. 213), ou peut tre due un effet secondaire
d'un mdicament (p. ex., Trouble des mouvements induit par un mdicament,
voir p. 845). En raison de la gravit des complications, une attention particulire doit
tre porte sur la possibilit que la catatonie soit due au Syndrome malin des neuroleptiques (p. 846).
Spcifier si :
Avec caractristiques catatoniques (peut s'appliquer l'pisode
483
Spcifier si :
Avec caractristiques atypiques (peut s'appliquer quand ces caractristiques prdominent pendant les deux semaines les plus rcentes de
l'pisode dpressif majeur d'un Trouble dpressif majeur ou d'un
Trouble bipolaire' ou Trouble bipolaire II, quand un pisode dpressif
majeur actuel est le type le plus rcent ('pisode thymique, ou quand
ces caractristiques prdominent pendant les deux annes les plus
rcentes d'un Trouble dysthymique ; si l'pisode dpressif majeur n'est
pas actuel, la spcification s'applique si les caractristiques ont prdomin durant n'importe quelle priode de 2 semaines).
A. Ractivit de l'humeur (c.--d. les vnements positifs rels ou potentiels amliorent l'humeur).
B. Deux des caractristiques suivantes :
(1) prise de poids au augmentation de l'apptit significative
(2) hypersomnie
(3) membres en plomb (c.--d. sensation de lourdeur, de plomb
dans les bras et les jambes)
(4) la sensibilit au rejet dans les relations est un trait durable (c.-- d.
qu'elle n'est pas limite aux pisodes de trouble thymique) qui
induit une altration significative du fonctionnement social ou
professionnel.
C. Ne rpond pas aux critres avec caractristiques mlancoliques ou
avec caractristiques catatoniques au cours (lu mme pisode.
487
Spcifier si :
D montre l'volution d'un Trouble dpressif majeur rcurrent avec un Trouble dysthymique antrieur et sans priode de rmission complte entres les deux pisodes les
plus rcents. Cette modalit, habituellement appele double dpression (voir p. 435)
est retrouve chez 20 25 % des sujets prsentant un Trouble dpressif majeur.
En gnral, les sujets prsentant des antcdents sans rmission complte entre les
pisodes prsentent la mme modalit volutive entre les pisodes ultrieurs. Ils semblent aussi prsenter plus (l'pisodes dpressifs majeurs que ceux avec une rmission
complte entre les pisodes. L'existence d'un Trouble dysthymique avant la survenue
du premier pisode dpressif majeur rend moins probable une rmission complte
entre les pisodes ultrieurs. Ces spcifications peuvent aussi s'appliquer aux priodes
de temps comprises entre les pisodes thymiques les plus rcents des Troubles
bipolaire I et bipolaire II afin de prciser la prsence ou l'absence de symptomatologie.
Tableau 2 : Spcifications pour l'volution applicables aux Troubles de l'humeur.
Avec/Sans
gurison entre
les pisodes
caractre
saisonnier
Cycles rapides
Trouble dysthymique
Trouble bipolaire I,
pisode maniaque isol
Trouble bipolaire
pisode le plus rcent hypomaniaque
Trouble bipolaire I,
pisode le plus rcent maniaque
Trouble bipolaire 1,
pisode le plus rcent mixte
Trouble bipolaire 1,
pisode le plus rcent dpressif
Trouble bipolaire I,
pisode le plus rcent non spcifi
Trouble bipolaire II,
hypomaniaque
Trouble bipolaire II, dpressif
Trouble cyclothymique
489
le tableau de certains sujets dont les pisodes ont un caractre saisonnier hivernal sans
remplir les critres d'un pisode dpressif majeur.
Spcifier si :
Avec caractre saisonnier (peut s'appliquer aux modalits volutives
491
pisode au regard de la spcification avec cycles rapides). En dehors de leur plus grande
frquence les pisodes survenant sur le mode de cycles rapides ne diffrent pas de ceux
ne prsentant pas cette modalit volutive. Les pisodes thymiques pris en compte
pour identifier un mode (le cycles rapides ne peuvent tre dus une substance (p. ex.,
cocane, corticodes) ou une affection mdicale gnrale.
Dans les cliniques spcialises on observe 5 15 de cycles rapides chez les sujets
prsentant un Trouble bipolaire. Alors que le sexe ratio est quilibr dans le Trouble
bipolaire on retrouve 70 90 % de femmes prsentant la modalit avec cycles rapides.
Ces cycles rapides ne sont pas lis une phase du cycle menstruel et surviennent chez
les femmes avant et aprs la mnopause. Les cycles rapides peuvent tre associs une
hypothyrodie, certains troubles neurologiques (p. ex., sclrose en plaques), un
retard mental, des traumatismes crbraux ou au traitement antidpresseur. Les cycles
rapides peuvent survenir n'importe quand au cours de l'volution d'un Trouble bipolaire, apparatre puis disparatre en particulier lorsqu'ils sont associs la prise
d'antidpresseurs. Il existe certaines preuves du fait que certains sujets ayant des cycles
rapides connaissent une acclration de leurs cycles aprs avoir reu des mdicaments
antidpresseurs. L'apparition de cycles rapides est lie un pronostic long terme
moins favorable.
Spcifier- si :
Troubles anxieux
L'Anxit gnralise (Trouble) est caractrise par une priode d'au moins six
mois d'anxit et de soucis persistants et excessifs.
Le Trouble anxieux d une affection mdicale gnrale est caractris par
des symptmes anxieux au premier plan qui sont considrs comme la consquence
physiologique directe (l'une affection mdicale gnrale.
Le Trouble anxieux induit par une substance est caractris par des symptmes anxieux au premier plan qui sont considrs comme la consquence
physiologique directe de l'exposition une substance donnant lieu abus, un mdicament ou une substance toxique.
Le Trouble anxieux non spcifi permet de coter des troubles avec anxit ou
vitement phobique prononcs qui ne remplissent les critres d'aucun des Troubles
anxieux spcifiques dfinis dans ce chapitre (ou des symptmes anxieux vis--vis desquels il existe des informations inadquates ou contradictoires).
Dans la mesure o le Trouble : Anxit (le sparation (caractris par une anxit
lie la sparation des figures parentales) se dveloppe habituellement dans l'enfance,
il est inclus dans le chapitre des Troubles habituellement diagnostiqus pendant
l' enfance ou l'adolescence (voir p. 141). L'vitement phobique, lorsqu'il est limit aux
contacts sexuels gnitaux avec un partenaire sexuel, est class comme Trouble : Aversion sexuelle et est inclus clans le chapitre des Troubles sexuels et Troubles de
l'identit sexuelle (voir p. 624).
Attaque de panique
Caractristiques
Dans la mesure o les Attaques de panique peuvent tre retrouves dans le contexte
de n'importe quel Trouble anxieux ou trouble mental (p. ex., Troubles de l'humeur,
Troubles lis une substance) et de certaines affections mdicales gnrales (p. ex.,
cardiaque, respiratoire, vestibulaire, gastro-intestinale), le texte et l'ensemble des critres d'une Attaque de panique sont fournis sparment dans ce chapitre.
La caractristique essentielle de l'Attaque de panique consiste en une priode bien dlimite d'anxit ou de malaise trs intense en dehors de tout danger rel et
accompagne par au moins 4 13 symptmes somatiques ou cognitifs. Les symptmes
peuvent tre de nature somatique ou cognitive et comprennent : palpitations, transpiration, tremblements ou secousses musculaires, sensations de souffle coup ou
impression d'touffement, sensation d'tranglement, douleur ou gne thoracique,
nause ou gne abdominale, sensation de vertiges ou de tte vide, dralisation ou
dpersonnalisation, peur de perdre le contrle de soi ou de devenir fou , peur de
mourir, paresthsies et frissons ou bouffes de chaleur. L'attaque a un dbut soudain
et atteint rapidement son acm (habituellement en 10 minutes ou moins) et est souvent
accompagne d'un sentiment de danger ou de catastrophe imminente et (l'un besoin
urgent de s'chapper. L'anxit qui caractrise l'Attaque de panique peut tre distingue de l'anxit gnralise par son aspect bien dlimit, quasi paroxystique et sa
svrit typiquement plus importante. Les attaques qui remplissent tous les autres critres, mais ont moins de quatre symptmes somatiques ou cognitifs, sont dsignes
sous le nom (l'attaques pauci-symptomatiques.
ment lies et favorises par des situations est d'une importance majeure, du fait que
l' existence d'Attaques de panique inattendues rcurrentes est indispensable pour le diagnostic de Trouble panique (voir p. 498). tablir si des antcdents d'Attaque de
panique justifient un diagnostic de Trouble panique est toutefois compliqu du fait
qu'une relation exclusive n'existe pas toujours entre le type d'Attaque de panique et le
diagnostic. Par exemple, bien qu'un diagnostic de Trouble panique ncessite thoriquement qu'au moins certaines des Attaques de panique soient inattendues, les sujets
prsentant un Trouble panique signalent frquemment avoir des attaques situationnellement lies ou des attaques favorises par des situations. Ainsi, une valuation attentive
de l'objet de l'anxit associe aux Attaques de panique est galement importante clans
une dmarche de diagnostic diffrentiel. Par exemple, considrons le cas d'une femme
qui fait une Attaque de panique avant de prendre la parole en public. Si cette femme
signale que l'objet de son anxit tait qu'elle pourrait mourir d'une crise cardiaque
imminente et en supposant que les autres critres du diagnostic sont remplis, elle peut
souffrir d'un Trouble panique. D'un autre ct, s'il lui semble que l'objet de son anxit
n'est pas une Attaque de panique en soi mais le fait d'tre embarrasse et humilie,
alors il est plus probable qu'elle souffre d'une Phobie sociale. Les problmes diagnostiques pour les cas frontires sont discuts dans les sections Diagnostic diffrentiel
des textes relatifs aux troubles clans lesquels les Attaques de panique peuvent
apparatre.
Agoraphobie 497
Agoraphobie
Caractristiques
Dans la mesure o l'Agoraphobie survient dans le cadre du Trouble panique avec Agoraphobie et dans l'Agoraphobie sans antcdent de Trouble panique, le texte et
l'ensemble des critres de l'Agoraphobie sont fournis de manire spare dans ce chapitre. La caractristique essentielle de l'Agoraphobie est une anxit lie au fait de se
trouver dans des endroits ou des situations d'o il pourrait tre difficile (ou gnant)
de s'chapper ou dans lesquelles aucun secours ne pourrait tre trouv en cas de survenue d'une Attaque de panique (voir p. 494) ou des symptmes de type panique
(p. ex., peur d'avoir une attaque subite de vertige ou une crise de diarrhe soudaine)
(Critre A). L'anxit conduit typiquement un vitement envahissant de nombreuses
situations pouvant inclure le fait d'tre seul hors de son domicile ou d'tre seul chez
soi ; d'tre clans une foule ; de voyager en voiture, en bus ou en avion ; ou d'tre sur
un pont ou dans un ascenseur. Certains sujets sont capables de s'exposer eux-mmes
aux situations redoutes mais ils subissent ces expriences avec une crainte considrable. Souvent, le sujet est plus mme de se confronter une situation redoute
lorsqu'il est accompagn par quelqu'un (Critre B). L'vitement de situations peut
altrer les capacits des sujets voyager, travailler ou assumer leurs responsabilits
domestiques (p. ex., faire des courses dans une picerie, emmener les enfants chez le
mdecin). Un autre trouble mental ne peut pas mieux expliquer l'anxit ou l'vitement
phobique (Critre C). Le diagnostic diffrentiel, pour distinguer l'Agoraphobie de la
Phobie sociale et de la Phobie spcifique et d'un Trouble d'anxit de sparation svre,
peut tre difficile car toutes ces affections sont caractrises par l'vitement de situations spcifiques. Les problmes diagnostiques des cas-frontires sont discuts dans les
sections Diagnostic diffrentiel du texte relatif aux troubles dans lesquels le comportement d'vitement est une caractristique essentielle ou associe.
Critres de l'Agoraphobie
N.-B. : L'Agoraphobie ne peut pas tre code en tant que telle. Attribuer le code en
rapport avec le trouble spcifique clans lequel survient l'Agoraphobie (p. ex., F40.01
[300.21] Trouble panique avec agoraphobie (p. 506) ou F40.00 1300.221 Agoraphobie
sans antcdents de Trouble panique).
Critres de l'Agoraphobie
(suite)
B. Les situations sont soit vites (p. ex., restriction des voyages) soit
subies avec une souffrance intense ou bien avec la crainte d'avoir une
Attaque de panique ou des sytnptmes type de panique ou bien
ncessitent la prsence d'un accompagnant.
C. L'anxit ou l'vitement phobique n'est pas mieux expliqu par un
autre trouble mental, tel une Phobie sociale (par ex. vitement limit
aux situations sociales par peur d'tre embarrass), une Phobie spcifique (p. ex., vitement limit une situation unique comme les
ascenseurs), un Trouble obsessionnel-compulsif (p. ex., vitement de
la salet chez quelqu'un ayant une obsession de la contamination),
un tat de stress post-traumatique (p. ex., vitement des stimulus
associs un facteur de stress svre) ou un Trouble anxit de sparation (vitement li au dpart du domicile ou la sparation d'avec
les membres de la famille).
Trouble panique
Caractristiques diagnostiques
La caractristique essentielle du Trouble panique est la prsence d'Attaques de panique
rcurrentes et inattendues (voir p. 494) suivies de la crainte persistante pendant au
moins un mois d'avoir une autre Attaque de panique, de proccupations quant aux
implications possibles ou aux consquences de ces Attaques de panique, ou d'un changement significatif de comportement en relation avec les attaques (Critre A). Les
Attaques de panique ne sont pas dues aux effets physiologiques directs d'une substance
(p. ex., Intoxication par la cafine) ou d'une affection mdicale gnrale (p. ex., hyperthyrodie) (Critre C). Finalement, les Attaques de panique ne sont pas mieux
expliques par un autre trouble mental (p. ex., Phobie spcifique ou Phobie sociale,
Trouble obsessionnel-compulsif, tat de stress post-traumatique, Trouble anxit de
sparation) (Critre D). Selon que les critres d'Agoraphobie sont remplis ou non (voir
p. 498), F40.01 [300.21], un Trouble panique avec Agoraphobie ou F41.0x [300.01] Un
Trouble panique sans Agoraphobie est diagnostiqu (Critre B).
Une Attaque de panique inattendue (spontane, non induite) est dfinie comme
une attaque qui n'est pas associe un facteur dclenchant situationnel (c.--d. elle survient l'improviste). 1,es facteurs dclenchants comprennent des stimuli qui sont soit
externes (p. ex., situation ou objet phobogne), soit internes (stimulations physiologiques) l'individu. Dans certains cas, le facteur dclenchant apparat clairement au
clinicien alors qu'il n'est pas facilement identifi par le sujet souffrant d'une Attaque de
panique. Par exemple, un sujet peut ne pas identifier immdiatement l'activation neurovgtative provoque par une pice chaude et encombre ou les sensations
d'vanouissement provoques par un passage rapide de la position couche la position assise comme facteurs dclenchants d'une Attaque de panique, et ainsi, ces
attaques sont considres ce moment-l comme inattendues. Au moins deux Attaques
de panique inattendues sont ncessaires pour le diagnostic mais la plupart des sujets
en ont beaucoup plus. Les sujets ayant un Trouble panique ont aussi frquemment des
Attaques de panique favorises par des situations (c.--d. celles survenant le plus
souvent mais pas de manire invariable lors de l'exposition un facteur dclenchant
situationnel). Des attaques de panique situationnellement lies (c.--d. celles qui surviennent presque invariablement et immdiatement lors de l'exposition un facteur
dclenchant situationnel) peuvent survenir mais sont moins communes.
La frquence et la svrit des Attaques de panique varient considrablement. Par
exemple, certains sujets ont des attaques moyennement frquentes (p. ex., une fois par
semaine) qui surviennent de manire rgulire durant une priode de plusieurs mois.
D'autres rapportent de brefs accs d'attaques plus frquentes (p. ex., tous les jours
durant une semaine) spares par des semaines ou des mois sans aucune attaque, ou
avec des attaques moins frquentes (p. ex., deux par mois) pendant plusieurs annes.
Les attaques pauci-symptomatiques (c.--d. les attaques identiques aux Attaques de
panique compltes mais avec une anxit ou une peur soudaine accompagne de
moins de quatre des treize symptmes supplmentaires) sont trs communes chez les
sujets ayant un Trouble panique. Bien que la distinction : Attaques de panique compltes et Attaques pauci-symptomatiques soit quelque peu arbitraire, les Attaques de
panique compltes sont associes une plus grande morbidit (p. ex. plus grand utilisation des services de sant, plus grand handicap fonctionnel, moins bonne qualit de
vie). La plupart des sujets qui ont des attaques pauci-symptomatiques ont eu des Attaques de panique compltes un certain moment de l'volution du trouble.
Les sujets ayant un Trouble panique prsentent des craintes ou des infrences
caractristiques quant aux implications ou aux consquences des Attaques de panique.
Certains redoutent que les attaques tmoignent de la prsence d'une maladie non diagnostique engageant le pronostic vital (p. ex., maladie cardiaque, pilepsie). Malgr
des examens mdicaux rpts et un rassurement, ils peuvent demeurer effrays et
n'tre pas convaincus qu'ils n'ont pas une maladie engageant le pronostic vital. D'autres
redoutent que les Attaques de panique soient le signe qu'ils sont en train de devenir
fous ou de perdre le contrle d'eux-mmes ou qu'ils sont faibles sur le plan motionnel. Certains sujets ayant des Attaques de panique rcurrentes modifient leur
comportement de manire importante (p. ex., abandonnent un travail, vitent tout
effort physique) en rponse aux attaques mais dnient le fait d'avoir peur d'une autre
attaque ou bien l'existence de craintes concernant les consquences de leurs Attaques
de panique. Les craintes portant sur une nouvelle attaque ou ses implications sont
souvent associes au dveloppement d'un comportement d'vitement qui peut avoir
les critres d'une Agoraphobie (voir p. 498) auquel cas un Trouble panique avec Agoraphobie est diagnostiqu.
Caractristiques et troubles associs
Outre la proccupation relative
aux Attaques de panique et leurs implications, de nombreux sujets avant un Trouble
Prvalence
La plupart des tudes ont retrouv des taux de prvalence vie entire du Trouble
panique (avec ou sans Agoraphobie) situs entre 1 et 2 % bien que des taux aussi levs
que 3,5 % aient t rapports. Les taux de prvalence sur un an sont compris entre 0,5
et 1,5 %. Les taux de prvalence du Trouble panique en population clinique sont
beaucoup plus levs. Par exemple, le Trouble panique est diagnostiqu chez approximativement 10 % des sujets suivis en consultation de sant mentale. En population
clinique non psychiatrique, les taux de prvalence se situent entre 10 et 30 % dans les
pathologies vestibulaire, respiratoire et neurologique et sont aussi levs que 60 % en
pathologie cardiologique. Environ un tiers la moiti des sujets ayant un diagnostic de
Trouble panique en population gnrale ont galement une Agoraphobie, bien qu'un
taux beaucoup plus lev d'Agoraphobie soit observ dans les populations cliniques.
volution
L'ge de dbut du Trouble panique varie de manire considrable mais survient le plus
typiquement entre la fin de l'adolescence et le milieu de la trentaine, Il y aurait une
distribution bimodale avec un pic la fin de l'adolescence et un second pic, plus faible,
au milieu de la trentaine. Un petit nombre de cas dbute clans l'enfance ; un dbut aprs
l'ge de 45 ans est inhabituel mais peut s'observer. Les descriptions rtrospectives faites
par les sujets vus dans les services cliniques suggrent que l'volution habituelle est
chronique et se fait avec des hauts et des bas. Certains sujets peuvent avoir des manifestations pisodiques avec des annes de rmission entre elles et d'autres peuvent
avoir une symptomatologie svre de manire continue. Des attaques de panique paucisymptomatiques peuvent apparatre de manire plus frquente si l'volution du
Trouble panique est chronique. Bien que l'Agoraphobie puisse se dvelopper tout
moment, son dbut se situe habituellement dans la premire anne de survenue des
Attaques de panique rcurrentes. L'volution de l'Agoraphobie et sa relation avec l' volution des Attaques de panique sont variables. Dans certains cas, une diminution ou
une rmission des Attaques de panique peut tre suivie de prs par une diminution
correspondante de l'vitement agoraphobique et de l'anxit. Chez d'autres, l'Agoraphobie peut devenir chronique, que les Attaques de panique soient prsentes ou non.
Certains sujets rapportent la possibilit de rduire la frquence des Attaques de panique
par l'vitement de certaines situations. Les tudes de suivi naturaliste de sujets traits
dans des services de sant tertiaire (ou l'on peut avoir une slection de sujets mauvais
pronostic) suggrent qu'au bout de six dix ans aprs le traitement, environ 30 % des
sujets vont hien, 40 50 % sont amliors niais demeurent symptomatiques et les 20
30 % restants ont des symptmes identiques ou lgrement aggravs.
Aspects familiaux
Les apparents biologiques de premier degr des sujets ayant un Trouble panique ont
jusqu' 8 fois plus de risque de dvelopper un Trouble panique. Si l'ge de dbut du
Trouble panique se situe avant 20 ans, les apparents biologiques de premier degr ont
jusqu' 20 fois plus de risque de dvelopper un Trouble panique. Cependant, dans les
services cliniques, prs de la moiti trois quarts des sujets ayant un Trouble panique
n'ont pas d'apparents biologiques de premier degr affects. Les tudes de jumeaux
montrent l'existence d'un facteur gntique dans le dveloppement du Trouble
panique.
Diagnostic diffrentiel
On ne fait pas le diagnostic de Trouble panique si les Attaques de panique sont juges
tre la consquence physiologique directe d'une affection mdicale gnrale, auquel
cas un diagnostic de Trouble anxieux d une affection mdicale gnrale est
fait (voir p. 550). Des exemples d'affections mdicales gnrales qui peuvent causer des
Attaques de panique comprennent l'hyperthyrodie, l'hyperparathyrodie, le phochromocytome, les dysfonctions vestibulaires, les crises convulsives et les affections
cardiaques (p. ex., arythmies, tachycardie supraventriculaire). Des examens de laboratoire appropris (p. ex., dosage du calcium srique pour l'hyperparathyrodie) ou des
examens physiques (p. ex., pour des affections cardiaques) peuvent tre utiles pour
dterminer le rle tiologique d'une affection mdicale gnrale. On ne fait pas le diagnostic de Trouble panique si les Attaques de panique sont juges tre la consquence
physiologique directe de l'utilisation d'une substance (c.--d. une drogue, un mdicament), auquel cas le diagnostic d'un Trouble anxieux induit par une substance
est fait (voir p. 553). Une intoxication par des stimulants du systme nerveux central
(p. ex., cocane, amphtamines, cafine) ou le cannabis et le sevrage de produits
dpresseurs du systme nerveux central (p. ex., alcool, barbituriques) peuvent prci-
cies l'objet ou la situation dont le sujet a peur (p. ex., peur de l'observation
attentive par autrui, de l'humiliation et de la gne dans la Phobie sociale ; peur des
hauteurs, dans la Phobie spcifique ; crainte concernant la sparation dans l'Anxit
de sparation ; peur de la perscution dans le Trouble dlirant).
L'objet de l'anxit aide galement diffrencier le Trouble panique avec Agoraphobie des autres troubles caractriss par des comportements d'vitement.
L'vitement agoraphobique est associ la peur d'avoir une Attaque de panique, alors
que l'vitement dans d'autres troubles est associ des situations spcifiques (p. ex.,
peur de l'observation attentive par autrui, de l'humiliation et de la gne clans la Phobie
sociale ; peur des hauteurs, des ascenseurs ou de traverser les ponts clans la Phobie
spcifique ; crainte concernant la sparation dans l'Anxit de sparation ; peur de
la perscution clans le Trouble dlirant).
La diffrenciation de la Phobie spcifique, de type situationnel, et du Trouble
panique avec Agoraphobie peut tre particulirement difficile car les deux troubles
peuvent comporter des Attaques de panique et un vitement du mme type de situations (p. ex., conduire une voiture, prendre l'avion, prendre des transports en commun,
tre clans des endroits clos). De manire prototypique, le Trouble panique avec Agoraphobie est caractris par un dbut avec Attaques de panique inattendues et un
vitement secondaire de multiples situations que l'on pense tre de probables facteurs
dclenchants des Attaques de panique. De manire prototypique, la Phobie spcifique,
de type situationnel, est caractrise par un vitement situationnel en l'absence d'Attaques de panique rcurrentes et inattendues. Certaines prsentations cliniques se situent
entre ces deux prototypes et ncessitent de faire appel au jugement clinique pour
choisir le diagnostic le plus appropri. Quatre lments peuvent tre utiles pour tayer
ce jugement : l'objet de l'anxit, le type et le nombre d'Attaques de panique, le nombre
de situations vites et le niveau d'anxit intercurrente. Par exemple, un sujet qui n'a
pas pralablement eu peur ou vit les ascenseurs prsente une Attaque de panique
dans un ascenseur et commence craindre d'aller au travail car il doit prendre un ascenseur pour se rendre son bureau situ au vingt-quatrime tage. Si ce sujet, par la suite,
a des Attaques de panique uniquement clans les ascenseurs (mme si l'objet de l'anxit
est centr sur l'Attaque de panique), alors un diagnostic de Phobie spcifique peut tre
appropri. Si, cependant, le sujet prsente des Attaques de panique clans d'autres situations et commence viter ou supporter avec souffrance d'autres situations cause
d'une anxit anticipatoire d'avoir une Attaque de panique, alors un diagnostic de
Trouble panique avec Agoraphobie doit tre fait. De plus, la prsence d'une apprhension envahissante lie au fait d'avoir une Attaque de panique, mme lorsqu'il n'y a pas
d'anticipation de l'exposition une situation phobogne, est galement en faveur d'un
diagnostic de Trouble panique avec Agoraphobie. Si le sujet a des Attaques de panique
inattendues supplmentaires dans d'autres situations sans que se dveloppe une majoration de l'vitement ou le fait de supporter la situation avec souffrance, alors le
diagnostic appropri est celui de Trouble panique sans Agoraphobie. Si l'objet de l'vitement n'est pas li au fait d'avoir une Attaque de panique mais concerne toute autre
catastrophe (p. ex., un accident d la rupture d'un cble d'ascenseur) alors un diagnostic supplmentaire de Phobie spcifique peut tre envisag.
De manire similaire, la distinction entre Phobie sociale et Trouble panique avec
Agoraphobie peut tre difficile, particulirement lorsqu'il existe un vitement uniquement des situations sociales. Par exemple, les sujets ayant un Trouble panique avec
Agoraphobie aussi bien que ceux ayant une Phobie sociale peuvent viter les endroits
O il y a beaucoup de monde (p. ex., les grands centres commerciaux, les soires o il
507
peur de ressentir une incapacit ou d'tre gn par suite du dveloppement des symptmes (p. ex., s'vanouir) est nettement excessive par rapport celle habituellement
associe cette affection (Critre D). Quand un diagnostic d'Agoraphobie sans Trouble
panique est fait, on doit s'assurer que l'vitement est caractristique de l'Agoraphobie
et qu'il ne peut pas tre mieux expliqu par un autre trouble de l'Axe I (p. ex., Phobie
spcifique ou Phobie sociale) ou par un trouble de l'Axe II (p. ex., Trouble de la personnalit vitante).
Prvalence
Dans les services cliniques, presque tous les individus (plus de 95 %) qui prsentent
une Agoraphobie ont galement un diagnostic actuel (ou des antcdents) de Trouble
panique. Par opposition, dans les chantillons pidmiologiques la prvalence de l'Agoraphobie sans antcdent de Trouble panique a t retrouve plus leve que celle du
Trouble panique avec Agoraphobie. Toutefois, des problmes lis l'valuation semblent avoir augment les taux dcrits dans les tudes pidmiologiques. Rcemment,
des sujets qui avaient reu un diagnostic d'Agoraphobie sans antcdent de Trouble
panique dans une tude pidmiologique, ont t rvalus par des cliniciens utilisant
des inventaires d'entretiens standardiss. La majorit d'entre eux avaient des Phobies
spcifiques et non une Agoraphobie.
volution
Relativement peu de choses sont connues concernant l'volution de l'Agoraphobie sans
antcdent de Trouble panique. Des donnes anecdotiques suggrent la persistance
de certains cas durant des annes et leur association avec une gne considrable.
Diagnostic diffrentiel
L'Agoraphobie sans antcdent de Trouble panique se distingue du Trouble panique
avec Agoraphobie par l'absence d'antcdent d'Attaques de panique inattendues et
rcurrentes. L'vitement dans l'Agoraphobie sans antcdent de Trouble panique
rsulte de la peur d'une incapacit ou d'une humiliation due des symptmes de type
panique non prvisibles et soudains, plutt que de la peur d'une Attaque de panique
complte comme dans le Trouble panique avec Agoraphobie. Le diagnostic de Trouble
panique avec Agoraphobie demeure appropri dans les cas o les Attaques de panique
voluent vers la rmission alors que l'Agoraphobie persiste.
D'autres causes d'vitement doivent galement tre distingues de l'Agoraphobie
sans antcdent de Trouble panique. Dans la Phobie sociale, les sujets vitent les
situations sociales ou de performance clans lesquelles ils redoutent d'agir d'une manire
qui serait humiliante ou gnante. Dans la Phobie spcifique, le sujet vite un objet
509
ou une situation spcifique redoute. Dans le Trouble dpressif majeur, le sujet peut
viter de quitter son domicile du fait d'une apathie, d'une perte d'nergie et d'une
anhdonie. Les peurs perscutives (comme clans le Trouble dlirant) et les peurs de
la contamination (comme clans le Trouble obsessionnel-compulsif) peuvent galement conduire un vitement tendu. Dans l'Anxit de sparation (Trouble), les
enfants vitent les situations qui les conduisent loin de chez eux ou de leurs proches.
Les sujets ayant certaines affections mdicales gnrales peuvent viter les situations en raison de craintes ralistes concernant le fait d'tre clans une situation
d'incapacit (p. ex., s'vanouir pour un individu qui prsente des attaques ischmiques
transitoires) ou tre gn (p. ex., diarrhe pour un individu qui a une maladie de
Crohn). Le diagnostic d'Agoraphobie sans antcdent de Trouble panique ne doit tre
fait que si la peur ou l'vitement est nettement excessif par rapport ce qui est habituellement observ dans l'affection mdicale gnrale.
511
SOUS-types
Les sous-types suivants peuvent tre spcifis pour indiquer l'objet de la peur ou de
l'vitement dans la Phobie spcifique (p. ex., Phobie spcifique, type animal).
Type animal : ce sous-type doit tre spcifi si la peur est induite par les
l' enfance et un autre pic entre 20 et 30 ans. Ce sous-type semble tre identique
au Trouble panique avec Agoraphobie en ce qui concerne sa rpartition selon
le sexe, ses modalits d'agrgation familiale et son ge de dbut caractristiques.
Autre type : ce sous-type doit tre spcifi si la peur est induite par d'autres
stimulus. Ces stimulus peuvent comprendre la peur de s'touffer, de vomir ou
de contracter une maladie ; la phobie de l'espace (c.--d. le sujet craint de
tomber s'il est loin de murs ou d'autres moyens de support physique) et les
peurs qu'ont les enfants concernant les bruits forts ou les personnages dguiss.
La frquence de ces sous-types dans les services cliniques d'adultes, du plus frquent au moins frquent, sont les types : situationnels, environnement naturel, sang,
injection, blessure et animaux. Les tudes en population gnrale montrent une
tendance lgrement diffrente : les phobies des hauteurs, des araignes, des souris et
des insectes tant les plus frquentes et les phobies des autres animaux et des autres
lments (le l'environnement naturel, tels que les orages, le tonnerre et la foudre tant
les moins frquentes. Les phobies des situations dans lesquelles on est enferm (une
Phobie de type situationnel) peuvent tre plus frquentes chez les sujets gs. Dans de
nombreux cas, plus d'un sous-type de Phobie spcifique est prsent. Le fait d'avoir une
phobie d'un sous-type spcifique tend augmenter la probabilit d'avoir une autre
phobie soit du mme sous-type (p. ex., peur des chats et des serpents). Lorsque plus
d'un sous-type est applicable, ils doivent tre tous nots (p. ex., Phobie spcifique, de
types animal et environnement naturel).
513
Une
rponse vaso-vagale avec vanouissement est caractristique de la Phobie spcifique de
type sang injection accident ; environ 75 % de ces sujets rapportent un antcdent
d'vanouissement dans ces situations. La rponse physiologique est caractrise par
une acclration initiale brve de la frquence cardiaque et une augmentation de la
pression artrielle suivie par une dclration de celle-ci et une chute de la pression
artrielle qui contraste avec l'acclration de la frquence cardiaque et l'augmentation
de la pression artrielle, habituelles dans les autres Phobies spcifiques. Certaines affections mdicales gnrales peuvent tre exacerbes la suite d'un vitement phobique.
Par exemple, des Phobies spcifiques, rie type sang injection accident, peuvent
avoir des effets dltres sur la sant dentaire ou physique car le sujet peut viter
d'avoir recours aux soins mdicaux ncessaires. De manire similaire, ries peurs d'touffement peuvent avoir un effet dltre sur la sant lorsque l'alimentation est limite
aux substances qui sont faciles avaler ou lorsque un traitement mdicamenteux par
voie orale est vit.
Examens complmentaires et affections mdicales gnrales associes.
Prvalence
Bien que les phobies soient communes dans la population gnrale, elles entranent
rarement une gne ou une souffrance suffisante pour justifier un diagnostic de Phobie
spcifique. La prvalence rapporte peut varier en fonction du seuil utilis pour dterminer la gne ou la souffrance et le nombre de types de phobies envisags. Dans les
chantillons de la population gnrale, le taux de prvalence ponctuelle va de 4 8,8 %
et les taux de prvalence vie entire vont de 7,2 11,3 (X,. Les taux de prvalence diminuent chez les personnes ges. De mme, les estimations de prvalence varient en
fonction du type de Phobies spcifiques.
volution
Les premiers symptmes (le Phobie spcifique apparaissent habituellement pendant
l'enfance ou au dbut de l'adolescence et peuvent survenir plus prcocement chez les
femmes que chez les hommes. L'ge moyen de dbut varie selon le type de Phobie
spcifique. L'ge de dbut pour la Phobie spcifique de type situationnel tend avoir
une distribution bimodale, avec un pic dans l'enfance et un autre au milieu de la troisime dcade. Les Phobies spcifiques, de type environnement naturel (p. ex., phobie
des hauteurs), tendent dbuter essentiellement durant l'enfance bien que de nombreux nouveaux cas de phobie des hauteurs se dveloppent chez l'adulte jeune. Les
ges de dbut des Phobies spcifiques de type animal, et des Phobies spcifiques de
type sang injection accident, se situent galement habituellement dans l'enfance.
La peur d'un stimulus est habituellement prsente pendant un certain temps avant
d'engainer une gne ou une souffrance suffisamment importante pour tre considre
comme une Phobie spcifique.
Les facteurs prdisposants au dbut des Phobies spcifiques incluent des vnements traumatiques (tel le fait d'tre attaqu par un animal ou enferm dans un
placard), des attaques de panique inattendues dans la situation qui va tre redoute,
l'observation d'autres personnes subissant un traumatisme ou manifestant une crainte
(tel le fait d'observer d'autres sujets chuter d'une hauteur ou d'tre effray en prsence
de certains animaux) ainsi que certaines transmissions d'informations (p. ex., des mises
en garde parentales rptes concernant les dangers de certains animaux ou la couverture mdiatique des accidents d'avion). Les situations OU les objets redouts ont
tendance comporter des lments qui peuvent effectivement reprsenter une menace
ou ont reprsent une menace, un certain moment de l'volution de l'humanit. Les
phobies qui rsultent d'vnements traumatiques ou d'Attaques de panique inattendues ont tendance avoir un dveloppement particulirement aigu. Les phobies
d'origine traumatique n'ont pas un ge de dbut caractristique (p. ex., la peur
d'touffer qui suit habituellement un incident avec sensation d'touffement ou proche
de l'touffement peut se dvelopper presque n'importe quel ge). Les Phobies spcifiques de l'adolescence augmentent les probabilits de la persistance de la Phobie
spcifique ou bien du dveloppement de phobies spcifiques supplmentaires l'ge
d'adulte jeune mais elles ne sont pas prdictives du dveloppement d'autres troubles.
Pour les phobies qui persistent durant la vie adulte, les rmissions sont trs peu frquentes (environ 20 % des cas).
Aspects familiaux
Le risque de Phobies spcifiques est plus grand chez les membres de famille de sujets
prsentant des Phobies spcifiques. De mme, il existe des donnes suggrant la possibilit de l'existence d'une agrgation par type de phobie au sein des familles (p. ex.,
les apparents biologiques de premier degr de sujets ayant des Phobies spcifiques
de type animal ont plus souvent des phobies des animaux, mais ne concernant pas
ncessairement le mme animal et les apparents biologiques de premier degr de per-
515
sonnes ayant des Phobies spcifiques de type situationnel ont plus de risque d'avoir
des phobies de situation). Les peurs du sang et des accidents ont un fort caractre
familial.
Diagnostic di,,ffrentiel
Les Phobies spcifiques diffrent de la plupart des autres Troubles anxieux quant
l'anxit intercurrente. De manire typique, les sujets ayant une Phobie spcifique, la
diffrence de ceux ayant un Trouble panique avec Agoraphobie, ne prsentent pas
une anxit envahissante car leur peur est limite des objets ou des situations spcifiques et circonscrites, Cependant, une anticipation anxieuse gnralise peut survenir
clans certaines conditions dans lesquelles le fait d'affronter le stimulus phobogne
devient plus probable (p. ex., lorsqu'une personne qui a peur des serpents doit se
rendre clans une zone dsertique) ou lorsque les vnements de la vie obligent une
confrontation immdiate avec le stimulus phobogne (p. ex., lorsqu'une personne qui
redoute de prendre l'avion est oblige par les circonstances de prendre un avion).
La diffrenciation entre une Phobie spcifique de type situationnel, et un Trouble
panique avec Agoraphobie peut tre particulirement difficile car les cieux troubles
peuvent comporter des Attaques de panique et un vitement de situations de mme
type (p. ex., conduire une voiture, prendre l'avion, aller dans les transports publics et
les endroits clos). De manire prototypique, le Trouble panique avec Agoraphobie est
caractris par un dbut fait initialement d'Attaques de panique inattendues et un vitement conscutif de multiples situations supposes tre des situations dclenchantes
probables pour les Attaques de panique. De manire prototypique, la Phobie spcifique
de type situationnel est caractrise par un vitement situationnel en l'absence d'Attaques de panique rcurrentes et inattendues. Certaines prsentations cliniques se situent
entre ces deux prototypes et c'est le jugement clinique qui dtermine le diagnostic le
plus appropri. Quatre lments peuvent tre utiles pour juger du diagnostic : l'objet
de la peur, le type et le nombre d'Attaques de panique, le nombre de situations vites,
et le niveau d'anxit intercurrente. Par exemple, un sujet qui n'a pas auparavant eu
peur ou vit les ascenseurs a une Attaque de panique dans un ascenseur et commence
redouter d'aller au travail car il doit prendre un ascenseur pour se rendre son bureau
situ au vingt-quatrime tage. Si cet individu, par la suite, a des Attaques de panique
uniquement dans les ascenseurs (mme si l'objet de la peur est centr sur l'Attaque de
panique), alors un diagnostic de Phobie spcifique peut tre appropri. En revanche,
si le sujet prsente des Attaques de panique inattendues clans d'autres situations et
commence viter ou supporter avec crainte d'autres situations par peur d'une
Attaque de panique, alors un diagnostic de Trouble panique avec Agoraphobie sera justifi. De plus, la prsence d'une apprhension considrable lie au fait d'avoir une
Attaque de panique alors mme qu'il n'y a pas d'anticipation de l'exposition une situation phobogne est galement en faveur d'un diagnostic de Trouble panique avec
Agoraphobie. Si le sujet a des Attaques de panique inattendues supplmentaires dans
d'autres situations mais sans qu'un vitement ou le fait de supporter avec crainte ne
se dveloppe de manire additionnelle, alors le diagnostic appropri sera celui de
Trouble panique sans Agoraphobie.
Des diagnostics concomitants de Phobie spcifique et de Trouble panique avec Agoraphobie sont parfois justifis. Dans ces cas, il peut tre utile de prendre en compte
l' objet de la crainte du sujet concernant la situation phobogne. Par exemple, viter de
se retrouver seul par crainte d'avoir des Attaques de panique inattendues justifie un
diagnostic de Trouble panique avec Agoraphobie (si les autres critres sont remplis),
alors qu'un vitement phobique supplmentaire des voyages ariens, s'il est d des
soucis concernant les mauvaises conditions climatiques et la crainte d'avoir un accident, peut justifier un diagnostic additionnel de Phobie spcifique.
La Phobie spcifique et la Phobie sociale peuvent tre diffrencies en fonction
de l'objet des peurs. Par exemple, viter de manger dans un restaurant peut reposer
sur la crainte d'une valuation ngative de la part des autres (c.--d. Phobie sociale) ou
la crainte d'touffer (c.--d. Phobie spcifique). Par rapport l'vitement de la Phobie
spcifique, l'vitement de l'tat de stress post-traumatique succde un facteur de
stress menaant la vie et s'accompagne de caractristiques supplmentaires (p. ex.,
revivre le traumatisme et une restriction des affects). Dans le Trouble obsessionnelcompulsif, l'vitement est li au contenu de l'obsession (p. ex., salet, contamination).
Chez les sujets ayant une Anxit de sparation, on ne porte pas un diagnostic de
Phobie spcifique si le comportement d'vitement est exclusivement limit aux peurs
de la sparation des personnes auxquelles l'individu est attach. Par ailleurs, les enfants
ayant une Anxit de sparation ont souvent des peurs exagres de gens ou d'vnements (p. ex., des agresseurs, des cambrioleurs, des kidnappeurs, des accidents de
voiture, des voyages ariens) qui peuvent menacer l'intgrit de la famille. Un diagnostic spar de Phobie spcifique sera rarement justifi.
La diffrenciation entre l' Hypocondrie et une Phobie spcifique : autre type
(c.--d. vitement de situations qui pourraient conduire au fait de contracter une
maladie), dpend de la prsence ou de l'absence de la conviction d'tre malade. Les
sujets ayant une Hypocondrie sont proccups par la crainte d'avoir une maladie alors
que les sujets ayant une Phobie spcifique ont peur de contracter une maladie (mais
ils ne croient pas qu'elle soit dj prsente). Chez les sujets ayant une Anorexie
mentale et une Boulimie (Bulimia nervosa), on ne porte pas le diagnostic de Phobie
spcifique si le comportement d'vitement est exclusivement limit l'vitement de la
nourriture et des lments lis la nourriture. Un sujet ayant une Schizophrnie Ou
un autre Trouble psychotique peut viter certaines activits en rponse aux ides
dlirantes mais ne reconnat pas que la peur est excessive ou de irraisonnable.
Les peurs sont trs communes, particulirement durant l'enfance mais ne justifient
pas un diagnostic de Phobie spcifique sauf s'il existe une interfrence significative avec
les activits sociales, ducatives ou professionnelles, ou un sentiment de souffrance
importante li la phobie.
Spcifier
le type :
Type animal
Type environnement naturel (p. ex., hauteurs, tonnerre, eau)
Type sang-injection-accident
Type situationnel (p. ex., avions, ascenseurs, endroits clos)
Autre type (p.ex., peur de s'touffer, de vomir ou de contracter une
maladie ; chez les enfants, vitement des bruits forts ou des personnages
costums)
517
519
peut galement survenir bien longtemps avant la confrontation aux situations sociales
ou publiques (p. ex., des proccupations quotidiennes durant plusieurs semaines avant
de participer un vnement social). 11 peut y avoir un cercle vicieux d'anticipation
anxieuse conduisant des cognitions de peur et des symptmes anxieux clans les situations redoutes qui conduisent une mauvaise performance effective ou perue
comme telle clans les situations redoutes, ce qui conduit une gne et une augmentation de l'anxit anticipatoire par rapport aux situations redoutes et ainsi de suite.
La peur ou l'vitement doit interfrer de manire significative avec les habitudes
du sujet, ses activits professionnelles ou scolaires ou ses activits sociales ou relationnelles ou bien le sujet doit ressentir une souffrance marque l'ide d'avoir la phobie.
Par exemple, un sujet qui a peur de parler en public ne recevra pas un diagnostic de
Phobie sociale s'il n'est pas confront cette activit de manire habituelle au niveau
de son travail ou dans une classe et qu'il ne souffre pas particulirement de cette
phobie. Les peurs d'tre gn dans les situations sociales sont communes mais habituellement le degr de souffrance ou de gne est insuffisant pour justifier un diagnostic
de Phobie sociale. Une anxit ou un vitement social transitoire est particulirement
commun dans l'enfance et l'adolescence (p. ex., une jeune fille adolescente peut viter
de manger face des garons pendant une courte priode, puis reprendre son comportement habituel). Chez les jeunes de moins de 18 ans, seuls les symptmes qui
persistent durant au moins six mois peuvent tre pris en compte pour le diagnostic de
Phobie sociale.
Spcification
Gnralise.
Cette spcification peut tre utilise lorsque les peurs sont associes la plupart des situations sociales (p. ex., dmarrer ou soutenir des
conversations, participer de petits groupes, avoir des rendez-vous, parler des
fi gures d'autorit, se rendre des soires). Les sujets ayant une Phobie sociale
gnralise ont habituellement peur la fois des situations de performance en
public et des situations d'interactions sociales. Dans la mesure o les sujets ayant
une Phobie sociale ne mentionnent souvent pas spontanment la totalit de
leurs peurs sociales, il est utile que le clinicien passe en revue une liste de situations sociales et de performance avec le sujet. Les sujets dont les caractristiques
cliniques ne satisfont pas la dfinition du type gnralis (parfois dsigns dans
la littrature comme non gnralis, limit, ou spcifique) constituent un
groupe htrogne qui comprend des personnes qui ont peur d'une situation
unique de performance aussi bien que ceux qui ont peur de plusieurs mais
pas de toutes les situations sociales. Les sujets ayant une Phobie sociale gnralise peuvent plus frquemment prsenter des dficits dans le domaine des
comptences sociales et avoir galement une altration sociale et professionnelle svre.
Les caractristiques habituellement associes la Phobie sociale comprennent une hypersensibilit la critique,
une valuation ngative ou au rejet, une difficult manifester de l'assurance et une
faible estime de soi ou des sentiments (l'infriorit. Les sujets ayant une Phobie sociale
craignent galement souvent une valuation indirecte par les autres tel que passer un
examen. Ils peuvent manifester de mauvaises comptences sociales (p. ex., un mauvais
contact visuel), ou des signes observables d'anxit (p. ex., des mains froides et
humides, des tremblements et la voix mal assure). Souvent, les sujets avant une Phobie
sociale n'obtiennent pas des rsultats scolaires conformes leurs capacits en raison
d'une anxit lie aux examens ou cause de leur vitement participer en classe. Ils
peuvent ne pas obtenir des rsultats en rapport avec leurs possibilits dans leur travail
du fait d'une anxit ou d'un vitement lorsqu'ils doivent parler dans un groupe, en
public, ou aux figures d'autorit et aux collgues. Les personnes ayant une Phobie
sociale ont souvent des rseaux de soutien social rduits, ils sont moins enclins se
marier. Dans les cas les plus svres, les sujets peuvent abandonner leurs tudes, tre
sans emploi et ne pas chercher de travail du fait de difficults lors des entretiens
d'embauche, tre sans amis ou bien se raccrocher des relations peu satisfaisantes,
s'abstenir compltement de sortir avec une fille (garon) ou rester dans leur famille
d'origine. Par ailleurs, la Phobie sociale peut tre associe une idation suicidaire,
particulirement quand des diagnostics comorbides sont prsents.
La Phobie sociale peut tre associe d'autres Troubles anxieux, aux Troubles de
l' humeur, aux Troubles lis une substance et la Boulimie et prcde habituellement
ces troubles. Dans les populations cliniques, les sujets ayant une Phobie sociale gnralise prsentent souvent une Personnalit vitante.
Pour l'instant, il n'existe pas d'examen complmentaire permettant de faire le diagnostic de Phobie sociale ni suffisamment d'lments
justifiant l'utilisation d'examens complmentaires (p. ex., perfusion de lactate, inhalation de CO,) permettant de diffrencier la Phobie sociale des autres Troubles anxieux
(p. ex., Trouble panique).
Examens complmentaires.
521
fille (ou un garon). Pour faire le diagnostic chez les enfants, des lments doivent
tmoigner d'une capacit aux relations sociales avec les gens familiers et l'anxit
sociale doit survenir dans l'interaction avec ses pairs et non uniquement avec les
adultes. Du fait du dbut prcoce du trouble et de son volution chronique, l'altration
du fonctionnement chez les enfants tend prendre la forme d'un chec l'accession
au niveau attendu de fonctionnement plutt qu'une diminution par rapport un niveau
optimal de fonctionnement. Par comparaison, lorsque le dbut survient l'adolescence,
le trouble peut conduire des diminutions des performances sociales et scolaires.
Les tudes pidmiologiques ralises dans la population gnrale suggrent que
la Phobie sociale est plus frquente chez les femmes que chez les hommes. Dans la
plupart des populations cliniques cependant, les sexes sont reprsents de manire
gale ou bien la majorit des sujets sont des hommes.
Prvalence
Les tudes pidmiologiques ralises dans la population gnrale font tat d'une prvalence sur la vie de la Phobie sociale variant de 3 13 %. La prvalence rapporte peut
varier en fonction du seuil utilis pour dterminer la souffrance ou la gne et du
nombre de types de situations sociales passes en revue de manire spcifique. Dans
une tude, 20 % des sujets ont fait tat d'une peur excessive de parler en public et d'une
peur de performance en public, mais seuls environ 2 % semblaient ressentir suffisamment de gne ou de souffrance pour justifier un diagnostic de Phobie sociale. Dans la
population gnrale, la plupart des sujets ayant une Phobie sociale ont peur de parler
en public alors qu'un peu moins de la moiti ont peur de parler des inconnus ou de
rencontrer de nouvelles personnes. D'autres peurs de performance (p. ex., manger,
boire ou crire en public ou utiliser des toilettes publiques) semblent tre moins frquentes. Dans les services cliniques, la grande majorit des personnes ayant une Phobie
sociale ont peur de plus d'un type de situations sociales. La Phobie sociale constitue
rarement le motif d'une hospitalisation. Dans les consultations ambulatoires, les taux
de Phobie sociale vont de 10 20 % des sujets ayant des Troubles anxieux mais ces
taux varient largement d'un endroit l'autre.
volution
La Phobie sociale a typiquement un dbut entre 10 et 20 ans faisant parfois suite une
inhibition sociale ou une timidit de l'enfance. Certains sujets font tat d'un dbut trs
tt dans l'enfance. Le dbut peut suivre de manire abrupte une exprience stressante
ou humiliante ou bien peut tre insidieux. L'volution de la Phobie sociale se fait
souvent sur un mode continu. Elle dure frquemment toute la vie bien que la svrit
du trouble puisse s'attnuer ou qu'il puisse y avoir une rmission au cours de la vie
adulte. La svrit de la gne peut fluctuer en fonction des facteurs de stress et des
exigences de la vie. Par exemple, la Phobie sociale peut diminuer aprs qu'une personne ayant peur des rendez-vous se marie et elle peut rapparatre aprs la mort du
conjoint. Une promotion professionnelle un poste ncessitant le fait de parler en
public peut rvler une Phobie sociale chez quelqu'un qui, auparavant, n'avait jamais
eu besoin de parler en public.
Aspects familiaux
La Phobie sociale semble survenir plus frquemment parmi les apparents biologiques
de premier degr des sujets qui ont ce trouble que dans la population gnrale. Ceci
est d'autant plus vrai dans la Phobie sociale gnralise.
Diagnostic diffrentiel
Les sujets ayant la fois des Attaques de panique et un vitement social peuvent parfois
poser un problme diagnostique difficile. De manire prototypique, le Trouble
panique avec Agoraphobie est caractris par l'apparition initiale d'Attaques de
panique inattendues et un vitement subsquent de nombreuses situations considres
comme probables facteurs dclenchants des Attaques de panique. Bien que, dans le
Trouble panique, les situations sociales puissent tre vites par peur d'tre vu durant
une Attaque de panique, ce Trouble est caractris par des Attaques de panique rcurrentes et inattendues, non limites aux situations sociales. Le diagnostic de Phobie
sociale n'est donc pas port quand la seule peur sociale est celle d'tre vu lors d'une
Attaque de panique. De manire prototypique, la Phobie sociale est caractrise par
l'vitement de situations sociales en l'absence d'Attaques de panique rcurrentes et
inattendues. Quand les Attaques de panique surviennent, elles prennent la forme d'Attaques de panique lies aux situations ou favorises par des situations (p. ex., une
personne ayant une peur d'tre gne lorsqu'elle parle en public prouve des Attaques
de panique induites uniquement par le fait de parler en public ou par d'autres situations
sociales). Certaines prsentations cliniques se situent entre ces deux prototypes et c'est
le jugement clinique qui dtermine le diagnostic le plus appropri. Par exemple, un
sujet qui n'a pas eu auparavant peur de parler en public a une Attaque de panique alors
qu'il donne une confrence et commence redouter de faire des exposs. Si ce sujet
prsente, par la suite, des Attaques de panique uniquement dans les situations de performance sociale (mme si l'objet de la peur est centr sur l'Attaque de panique), alors
un diagnostic de Phobie sociale peut tre appropri. Si, cependant, le sujet continue
prouver des Attaques de panique inattendues, un diagnostic de Trouble panique avec
Agoraphobie sera justifi. Si les critres sont atteints la fois pour la Phobie sociale et
le Trouble panique, les deux diagnostics peuvent tre ports. Par exemple, un sujet
ayant une peur et un vitement de la plupart des situations sociales toute sa vie durant
(Phobie sociale) dveloppe ultrieurement des Attaques de panique dans des situations
non sociales et une diversit de comportements d'vitement supplmentaires (Trouble
panique avec Agoraphobie).
L'vitement des situations cause de la peur d'une possible humiliation est au
premier plan dans la Phobie sociale mais il peut parfois tre observ dans le Trouble
panique avec Agoraphobie et l'Agoraphobie sans antcdent de Trouble
panique. Les situations vites dans la Phobie sociale sont limites celles comportant
l'ventuelle observation attentive d'autrui. Les peurs clans l'Agoraphobie sans antcdent de Trouble panique comprennent typiquement des groupes caractristiques de
situations qui peuvent ou non correspondre l'observation attentive d'autrui (p. ex.,
tre seul loin de son domicile ou tre seul chez soi ; tre sur un pont ou dans un
ascenseur ; voyager clans un bus, un train, une automobile ou un avion). Le rle d'un
compagnon peut galement tre utile pour distinguer la Phobie sociale de l'Agoraphobie (avec et sans Trouble panique). Typiquement, les sujets avec un vitement
agoraphobique prfrent tre avec un compagnon de confiance lorsqu'ils sont dans la
523
situation redoute alors que les sujets ayant une Phobie sociale, mme s'ils peuvent
avoir une anxit anticipatoire importante n'ont, de faon habituelle, pas (l'Attaques de
panique lorsqu'ils sont seuls. Une personne avant une Phobie sociale et ayant peur des
magasins O il y a foule se sentira observe qu'elle soit ou non accompagne, et pourrait
tre mme moins anxieuse sans la crainte supplmentaire (l'tre l'objet d'observation
de la part de l'accompagnateur.
Les enfants ayant une Anxit de sparation peuvent viter les situations sociales
par crainte d'tre spar de la personne qui prend soin d'eux, par crainte d'avoir partir
prmaturment pour retourner la maison, ou par crainte (l'avoir besoin de la prsence
d'un parent alors que cela n'est pas appropri sur le plan dveloppemental. lin diagnostic distinct (le Phobie sociale n'est gnralement pas justifi. Les enfants ayant une
Anxit de sparation se sentent habituellement l'aise dans les situations sociales dans
leur propre domicile alors que ceux avant une Phobie sociale montrent des signes
d'inconfort mme quand les situations sociales redoutes se droulent leur domicile.
Hien que la peur d'tre gn ou humili puisse tre prsente dans l'Anxit gnralise ou la Phobie spcifique (p. ex., gne l'ide de s'vanouir lorsqu'on subit
un prlvement sanguin), cela n'est pas l'objet principal (le la peur ou de l'anxit du
sujet. Les enfants ayant une Anxit gnralise ont des proccupations excessives
quant la qualit (le leurs performances mais cela peut se produire mme lorsqu'ils ne
sont pas valus par les autres alors que dans la Phobie sociale la possibilit d'tre
valu par autrui est l'origine de l'anxit.
Dans le Trouble envahissant du dveloppement et la Personnalit schizode,
les situations sociales sont vites cause du manque (l'intrt communiquer avec
d'autres sujets. Inversement, les sujets avant une Phobie sociale ont une capacit et un
intrt pour les communications sociales avec les gens familiers. En particulier, pour
que (les enfants puissent recevoir un diagnostic de Phobie sociale, ils doivent avoir au
moins une relation sociale approprie pour leur ge avec quelqu'un en dehors de la
famille proche (p. ex., un enfant se sent mal l'aise dans les rencontres sociales avec
ses pairs et vite (le telles situations mais prouve un intrt actif pour une relation
avec un ami intime du mme ge).
La Personnalit vitante partage un certain nombre (le caractristiques avec la
Phobie sociale, et semble largement superposable la Phobie sociale gnralise. La
Personnalit vitante peut tre une variante plus svre de la Phobie sociale gnralise
qui n'est pas qualitativement distincte de ce trouble. Pour les sujets ayant une Phobie
sociale gnralise, le diagnostic additionnel de Personnalit vitante doit tre envisag.
L'anxit sociale et l'vitement (les situations sociales sont des caractristiques
associes de nombreux autres troubles mentaux (p. ex., Trouble dpressif
majeur, Trouble dysthymique, Schizophrnie, Peur d'une dysmorphie corporelle). Si les
svmptmes d'anxit sociale ou d'vitement surviennent uniquement durant l'volution d'un autre trouble mental et si l'on estime que ce dernier explique mieux le
trouble, on ne fait pas le diagnostic additionnel de Phobie sociale.
Certains sujets peuvent prsenter une anxit sociale cliniquement significative et
un l'vitement du fait (l'une affection mdicale gnrale ou d'un trouble mental ayant
des symptmes potentiellement gnants (p. ex., tremblement dans la maladie de Parkinson, comportement alimentaire anormal dans l'Anorexie mentale, obsit, strabisme,
ou cicatrices du visage). Cependant, si l'anxit sociale et l'vitement sont limits des
proccupations concernant l'affection mdicale gnrale ou le trouble mental, par
convention, on ne fait pas le diagnostic de Phobie sociale. Si l'vitement social est
525
l'Axe I est prsent, le contenu des obsessions ou des compulsions n'est pas limit ce
trouble (Critre D). La perturbation n'est pas due aux effets physiologiques directs
d'une substance (p. ex., une substance donnant lieu abus, un mdicament) ou une
affection mdicale gnrale (Critre F,).
Les obsessions sont des ides, des penses, des impulsions ou des reprsentations
persistantes qui sont vcues comme intrusives et inappropries et qui entranent une
anxit ou une souffrance importante. La qualit intrusive et inapproprie des obsessions a t souvent qualifie d'egodystonique . Cela fait rfrence au sentiment du
sujet concernant le contenu des obsessions, leur caractre tranger, hors de son propre
contrle et ne correspondant pas au type de penses qu'il ou elle s'attendrait avoir.
Cependant, le sujet est capable de reconnatre que les obsessions sont le produit de
son esprit et ne sont pas imposes de l'extrieur (comme dans l'insertion de la pense).
I.es obsessions les plus communes sont des penses rptes de contamination
(p. ex., tre contamin en serrant les mains), des doutes rpts (p. ex., se demander
si l'on a fait une certaine action comme par exemple avoir bless quelqu'un dans un
accident de la route ou avoir laiss une porte non ferme), un besoin de mettre les
choses dans un ordre particulier (p. ex., une souffrance intense quand les objets sont
en dsordre ou asymtriques), des impulsions agressives ou horribles (p. ex., blesser
son enfant ou crier une obscnit l'glise) et des reprsentations sexuelles (p. ex.,
une image pornographique rcurrente). l,es penses, impulsions ou reprsentations ne
sont pas uniquement des proccupations excessives lies aux problmes de la vie relle
cp. ex., des proccupations concernant des difficults actuelles de la vie comme des
problmes financiers, professionnels, ou scolaires) et il est peu probable qu'elles soient
en rappc)rt avec un problme de la vie relle.
Le sujet ayant cles obsessions tente habituellement d'ignorer ou de supprimer de
telles penses ou impulsions, ou de les neutraliser avec une autre pense ou action
(c.--d. une compulsion). Par exemple, un sujet tourment par le doute d'avoir bien teint
le four tente de neutraliser ce doute en vrifiant de manire rpte qu'il est bien teint.
Les compulsions sont des comportements rptitifs (p. ex., se laver les mains,
ranger dans un certain ordre, vrifier) ou des actes mentaux (p. ex., prier, compter,
rpter des mots de maniere silencieuse) dont le but est de prvenir ou de rduire
l'anxit ou la souffrance et non de procurer plaisir ou satisfaction. Dans la plupart des
cas, le sujet se sent pouss accomplir une compulsion pour rduire la souffrance qui
accompagne telle obsession ou pour prvenir un vnement ou une situation redoute.
Par exemple, les sujets ayant des obsessions de contamination peuvent diminuer leur
souffrance mentale en se lavant les mains jusqu' ce que leur peau soit vif ; les sujets
souffrant d'une obsession d'avoir laiss une porte non ferme peuvent tre pousss
vrifier la serrure toutes les minutes ; les sujets souffrant de penses blasphmatoires
non voulues peuvent trouver un soulagement en comptant jusqu' 10 en arrire puis,
en avant cent fois pour chaque pense. Dans certains cas, les sujets accomplissent des
actes de faon rigide ou strotype selon des rgles labores de manire idiosyncrasique sans tre capables (l'indiquer pourquoi ils les accomplissent. Par dfinition, les
compulsions sont clairement excessives ou ne sont pas en rapport de manire raliste
avec ce qu'elles taient supposes neutraliser ou prvenir. Les compulsions les plus
habituelles comprennent le lavage et le nettoyage, le fait de compter, de vrifier,
d'exiger ou de demander des rassurances, de rpter des actions et de ranger selon
un certain ordre.
Par dfinition, les adultes ayant un Trouble obsessionnel-compulsif ont un certain
moment reconnu que les obsessions ou les compulsions taient excessives ou drai-
527
sonnables. Cette ncessit ne s'applique pas aux enfants car ils peuvent manquer de la
conscience cognitive ncessaire pour porter ce jugement. Cependant, mme chez les
adultes, il existe de grandes variations dans la prise de conscience du caractre draisonnable des obsessions ou des compulsions. Certains sujets ne sont pas certains du
caractre draisonnable de leurs obsessions ou compulsions et la prise de conscience
peut varier chez un mme sujet en fonction du temps et des situations. Par exemple,
la personne peut reconnatre qu'une compulsion de contamination est draisonnable
lorsqu'elle en discute en situation de scurit (p. ex., dans le bureau du thrapeute),
mais non lorsqu'elle est oblige de tenir dans sa main des pices de monnaie. Lors des
priodes o le sujet reconnat que les obsessions ou les compulsions sont draisonnables, il ou elle peut dsirer ou tenter de leur rsister. En essayant de rsister une
compulsion, le sujet peut avoir le sentiment d'une augmentation de l'anxit ou de la
tension qui est souvent soulage par le fait de cder la compulsion. Lors de l'volution
des troubles, aprs des checs rpts de rsistance aux obsessions ou aux compulsions, le sujet peut se laisser aller ces obsessions ou compulsions, ne plus ressentir
le dsir de leur rsister, et intgrer les compulsions dans ses activits habituelles
quotidiennes.
Les obsessions ou les compulsions peuvent entraner une souffrance marque, tre
l'origine d'une perte de temps (prendre plus d'une heure par jour) et interfrer de
manire significative avec les activits habituelles du sujet, son fonctionnement professionnel ou ses activits ou relations sociales habituelles, ou ses relations avec les autres.
Les obsessions ou les compulsions peuvent remplacer un comportement utile et satisfaisant et peuvent grandement perturber le fonctionnement gnral. Dans la mesure
o des intrusions obsessionnelles peuvent tre source de distraction, elles entranent
frquemment une incomptence pour les tches cognitives qui ncessitent de la concentration comme la lecture ou le calcul. De plus, de nombreux sujets vitent des objets
ou des situations qui provoquent des obsessions ou des compulsions. Un tel vitement
peut s'tendre et svrement restreindre le fonctionnement gnral.
Spcification
Avec peu de prise de conscience. Cette spcification peut s'appliquer
lorsque, la plupart du temps durant l'pisode actuel, le sujet ne reconnat pas
que les obsessions ou les compulsions sont excessives ou draisonnables.
Des problmes
dermatologiques causs par un lavage excessif avec de l'eau ou des produits de nettoyage caustiques peuvent tre observs.
529
Prvalence
Selon les tudes conduites en population gnrale, la prvalence sur la vie est estime
2,5 % et la prvalence sur un an de 0,5 2,1 % chez les adultes. Toutefois des problmes mthodologiques lis aux moyens d'valuation utiliss suggrent que les taux
rels de prvalence sont hien infrieurs. Selon les tudes conduites en population gnrale chez les enfants et les adolescents, la prvalence sur la vie est estime 1-2,3 % et
la prvalence sur un an 0,7 %. Les travaux de recherche indiquent que les taux de
prvalence du Trouble obsessionnel-compulsif sont similaires clans nombre de cultures
diffrentes travers le monde.
volution
Bien que le trouble obsessionnel-compulsif dbute durant l'adolescence ou chez
l'adulte jeune, un dbut clans l'enfance est possible. L'ge de dbut est plus prcoce
chez les garons que chez les filles, entre l'ge de 6 et 15 ans pour les garons et entre
20 et 29 ans pour les filles. Dans la plupart des cas, le dbut est progressif mais un
dbut aigu a t observ dans certains cas. La majorit des sujets ont une volution
chronique avec des hauts et des bas, et des exacerbations symptomatiques qui peuvent
tre associes au stress. Environ 15 % prsentent une altration progressive du fonctionnement professionnel et social. Environ 5 % ont une volution pisodique avec peu
ou pas de symptmes entre les pisodes.
Aspects familiaux
Le taux de concordance pour le Trouble obsessionnel-compulsif est plus lev chez les
jumeaux monozygotes que chez les jumeaux dizygotes. Le taux de Trouble obsessionnel-compulsif chez les apparents biologiques de premier degr de sujets ayant un
Trouble obsessionnel-compulsif et chez les apparents biologiques de premier degr
de sujets ayant un syndrome de Gilles de la Tourette est plus lev que dans la population gnrale.
Diagnostic diffrentiel
Le Trouble obsessionnel-compulsif doit tre distingu du Trouble anxieux d une
affection mdicale gnrale. Le diagnostic est celui de Trouble anxieux d une
affection mdicale gnrale lorsque les obsessions ou les compulsions sont estimes
tre la consquence physiologique directe d'une affection mdicale gnrale spcifique
(voir p. 550). Cette dcision repose sur les antcdents, les examens complmentaires
ou l'examen physique. lin Trouble anxieux induit par une substance se distingue
d'un Trouble obsessionnel-compulsif du fait qu'une substance (c.--d. une substance
donnant lieu abus, un mdicament ou l'exposition un toxique) est juge tre tiologiquement associe aux obsessions ou aux compulsions (voir p. 553).
Des penses, des impulsions, des reprsentations ou des comportements rcurrents ou intrusifs peuvent survenir dans le contexte de nombreux autres troubles
mentaux. On ne fait pas le diagnostic de Trouble obsessionnel-compulsif si le contenu
des penses ou des activits est exclusivement en rapport avec un autre trouble mental
(p. ex., tre proccup par son aspect physique dans la Peur d'une dysmorphie corporelle, tre proccup par un objet ou une situation redoute dans la Phobie
spcifique ou sociale, s'arracher les cheveux dans la Trichotillomanie) Un diagnostic supplmentaire de Trouble obsessionnel compulsif peut cependant tre justifi
s'il existe (les obsessions ou des compulsions dont le contenu n'est pas en rapport avec
l'autre trouble mental.
Dans un pisode dpressif majeur, une rumination persistante concernant des
circonstances potentiellement dsagrables ou des actions alternatives possibles est frquente et est considre comme un lment dpressif congruent l'humeur plutt
qu'une obsession. Par exemple, on ne considrera pas les ruminations d'un sujet
dprim pensant qu'il n'est bon rien comme des obsessions car (le telles ruminations
ne sont pas egodystoniques.
L'anxit gnralise est caractrise par des soucis excessifs mais de tels soucis
sont distincts des obsessions dans la mesure o la personne les prouve comme des
proccupations excessives propos de circonstances relles de la vie. Par exemple, une
proccupation excessive de perdre son travail constituerait un souci et non une obsession. De faon oppose, le contenu des obsessions ne concerne pas habituellement les
problmes de la vie relle et les obsessions sont ressenties comme inappropries par
le sujet (p. ex., l'ide intrusive, cause de souffrance, que .< Luc ,> est cul pel
l' envers).
Si les penses rcurrentes source de souffrance sont exclusivement en rapport avec
des peurs ou l'ide que l'on a une maladie svre sur la base d'une mauvaise interprtation de symptmes physiques, on doit faire un diagnostic (l' Hypocondrie de
prfrence celui de Trouble obsessionnel-compulsif. Cependant, si la proccupation
d'avoir une maladie s'accompagne de rituels tels des lavages excessifs ou un comportement de vrification en rapport avec les proccupations concernant la maladie ou
avec la crainte de la propager d'autres, alors le diagnostic supplmentaire de Trouble
obsessionnel-compulsif peut tre pos. Si la proccupation essentielle est celle de contracter une maladie (plutt que (l'avoir une maladie) et sans qu'aucun rituel soit en jeu,
alors une Phobie spcifique de la maladie peut tre le diagnostic le plus appropri.
La capacit (les sujets reconnatre que les obsessions ou les compulsions sont
excessives ou draisonnables s'inscrit clans un continuum. Chez certains sujets ayant
un Trouble obsessionnel-compulsif le sens de la ralit peut tre perdu et l'obsession
peut atteindre des proportions dlirantes (p. ex., la croyance que l'on a caus la mort
d'une autre personne du simple fait de l'avoir voulu). Dans de tels cas, la prsence de
caractristiques psychotiques peut tre indique par un diagnostic additionnel de
Trouble dlirant ou de Trouble psychotique non spcifi. La spcification avec
peu de prise de conscience peut tre utile clans les situations o l'on se trouve la
531
limite entre l'obsession et l'ide dlirante (p. ex., chez un sujet dont la proccupation
extrme de la contamination, bien qu'exagre, est moins intense que dans un Trouble
dlirant et justifie par le fait que de manire certaine les microbes sont omniprsents).
Les penses dlirantes avec ruminations et les comportements strotyps bizarres
qui surviennent dans la Schizophrnie sont distincts des obsessions et des compulsions car ils ne sont pas egodystoniques et le sujet ne cherche pas en vrifier la ralit.
Cependant, certains sujets manifestent des symptmes la fois du Trouble obsessionnel-compulsif et de Schizophrnie et ncessitent les cieux diagnostics.
Les tics (dans le Trouble : Tic) et les mouvements strotyps (dans le Trouble :
Mouvement strotyp) doivent tre distingus des compulsions. Un tic est une
vocalisation ou un mouvement moteur soudain, rapide, rcurrent, non rythmique
(p. ex., clignement des yeux, protrusion de la langue, raclement de gorge). Un mouvement strotyp est un comportement moteur rptitif, apparemment sans finalit
fonctionnelle (p. ex., se donner des claques, balancer son corps, se mordre). Comparativement une compulsion, les tics et les mouvements strotyps sont
habituellement moins complexes et ils n'ont pas pour but de neutraliser une obsession.
Certains sujets manifestent des symptmes la fois d'un Trouble obsessionnel- compulsif et d'un Tic (en particulier le syndrome de Gilles de la Tourette) et les deux
diagnostics peuvent tre justifis.
Certaines activits comme l'alimentation (p. ex., Troubles des conduites alimentaires), le comportement sexuel (p. ex., Paraphilies), le jeu (p. ex., Jeu
pathologique) ou l'utilisation de substances (p. ex., Dpendance ou Abus d'Alcool)
ont t appeles compulsives quand le sujet s'y adonne de manire excessive.
Cependant, ces activits ne sont pas considres comme des compulsions telles qu'elles
sont dfinies dans ce manuel car la personne tire habituellement du plaisir de cette
activit et peut souhaiter lui rsister uniquement du fait de ses consquences dltres.
Bien que la Personnalit obsessionnelle-compulsive et le Trouble obsessionnel-compulsif aient des noms similaires, les caractristiques cliniques de ces
troubles sont tout fait diffrentes. La Personnalit obsessionnelle compulsive n'est pas
caractrise par la prsence d'obsessions ou de compulsions ; elle implique, en
revanche, un schma envahissant de proccupations lies l'ordre, au perfectionnisme
et au contrle qui doit commencer au dbut de la vie adulte. Si un sujet manifeste des
symptmes la fois d'un Trouble obsessionnel-compulsif et d'une Personnalit obsessionnelle-compulsive, les deux diagnostics peuvent tre poss.
Les superstitions et les comportements rptitifs de vrification sont couramment rencontrs clans la vie de tous les jours. Un diagnostic de Trouble
obsessionnel-compulsif doit tre envisag uniquement s'ils sont l'origine d'une perte
de temps excessive ou entranent une gne ou une souffrance cliniquement
significative.
533
Avec peu de prise de conscience : si, la plupart du temps durant l'pisode actuel, le sujet ne reconnat pas que les obsessions et les
compulsions sont excessives ou irraisonnes.
535
les situations ou les gens qui entranent une ractualisation des souvenirs de celui-ci
(Critre C2). Cet vitement des souvenirs peut inclure l'amnsie d'un aspect important
de l'vnement traumatique (Critre C3). Une diminution de la ractivit au monde
extrieur, appele moussement psychique >> ou anesthsie motionnelle dbute
habituellement peu rie temps aprs l'vnement traumatique. Le sujet peut se plaindre
d'une diminution marque rie l'intrt ou de la participation des activits antrieurement sources rie plaisir (Critre C4) ou de se sentir dtach ou tranger vis- -vis des
autres (Critre C5) ou avoir une capacit nettement diminue ressentir des motions
(particulirement celles associes avec l'intimit, la tendresse et la sexualit)
(Critre C6). Le sujet peut avoir le sentiment d'un futur amput (p. ex., ne s'attend
plus avoir une carrire, se marier, avoir des enfants ou un cours normal de la vie)
(Critre C7).
Le sujet prsente des symptmes persistants d'anxit et d'hyperveil qui n'taient
pas prsents avant le traumatisme. Ces symptmes peuvent comprendre une difficult
s'endormir ou maintenir le sommeil qui peut tre due des cauchemars rptitifs
durant lesquels l'vnement traumatique est revcu (Critre Dl), une hypervigilance
(Critre D4) et des ractions exagres de sursaut (Critre D5). Certains sujets font tat
(lime irritabilit ou d'accs de colre (Critre D2) ou d'une difficult se concentrer
ou mener bien les tches (Critre D3).
Spcifications
Les caractristiques suivantes peuvent tre utilises pour spcifier le dbut et la dure
ries symptmes de l'tat de stress post-traumatique :
Cette dsignation doit tre utilise quand les symptmes persistent
moins de trois mois.
Chronique. Cette dsignation doit tre utilise quand les symptmes persistent trois mois Ou plus.
Avec survenue diffre. Cette dsignation indique qu'au moins six mois se
sont couls entre l'vnement traumatique et le dbut des symptmes.
Aigu.
des relations avec autrui ; ou modification des caractristiques de la personnalit antrieure du sujet.
L'tat de stress post-traumatique est associ des taux levs de Trouble dpressif
majeur, de Troubles lis l'utilisation d'une substance, de Trouble panique, d'Agoraphobie, de Trouble obsessionnel-compulsif, de Trouble anxit gnralise, de Phobie
sociale, de Phobie spcifique et de Trouble bipolaire. Ces troubles peuvent soit prcder, soit suivre ou bien apparatre en mme temps que l'tat de stress posttraumatique.
L'augmentation du niveau d'veil peut tre mesure
par des enregistrements du fonctionnement du systme neuro-vgtatif (p. ex., frquence cardiaque, lectromyographie, activit des glandes sudoripares).
Examens complmentaires.
Des blessures
physiques peuvent survenir comme consquence directe du traumatisme. De plus,
l'tats de stress post-traumatique chronique peut tre associ une frquence accrue
de plaintes somatiques et d'affections mdicales gnrales.
Prvalence
Les tudes faites en population gnrale rvlent une prvalence sur la vie de l'tat de
stress post-traumatique de 8 % approximativement chez les adultes aux tats-Unis.
Actuellement, il n'existe pas de donnes disponibles quant la prvalence de ce trouble
537
dans d'autres pays. Les tudes de sujets risque (c.--d. groupes exposs des incidents
traumatisants spcifiques) ont rapport des donnes variables avec les taux les plus
levs (allant du tiers plus de la moiti des sujets exposs) chez les survivants de viols,
de combats et de dtention militaires, et de gnocide et d'internements ethniques ou
politiques.
volution
L'tat de stress post-traumatique peut survenir tout ge v compris durant l'enfance.
Les symptmes dbutent habituellement dans les trois premiers mois aprs le traumatisme bien que puisse exister un dlai de plusieurs mois ou mme de plusieurs annes
avant que les symptmes n'apparaissent. Frquemment, la perturbation remplit initialement, dans les suites immdiates du traumatisme, les critres d'un tat de stress aigu
(voir p. 540). Les symptmes et l'importance relative de la reviviscence, de l'vitement
et des symptmes d'hyperveil peuvent varier dans le temps. La dure des symptmes
est variable avec une gurison complte survenant en trois mois dans environ la moiti
des cas alors (lue de nombreux autres sujets ont des symptmes qui persistent plus de
douze mois aprs le traumatisme. Dans certains cas, l'volution est maille de priodes
d'amlioration et d'aggravation des symptmes. Une ractivation des symptmes peut
survenir en rponse certains lments rappelant le traumatisme initial, des stress
lis la vie, ou bien de nouveaux vnements traumatisants.
La svrit, la dure, et la proximit de l'exposition d'un sujet l'vnement traumatique sont les facteurs les plus importants dont dpend la probabilit de dvelopper
ce trouble. Les soutiens sociaux, les antcdents familiaux, les expriences durant
l' enfance, les variables de personnalit et les troubles mentaux prexistants peuvent
influencer le dveloppement de l'tat de stress post-traumatique. Ce trouble peut se
dvelopper chez des sujets ne prsentant aucun facteur prdisposant, surtout si le
facteur de stress a t particulirement important.
Aspects familiaux
Il existe des donnes en faveur d'une composante hrditaire dans l'apparition de l'tat
de stress post-traumatique. De plus, des antcdents de dpression chez les apparents
de premier degr ont t associs une augmentation de la vulnrabilit par rapport
au dveloppement d'un tat de stress post-traumatique.
Diagnostic diffrentiel
Dans l'tat de stress post-traumatique, le facteur de stress doit tre de nature extrme
(c.--d. mettant en jeu la vie). Dans le Trouble de l'adaptation en revanche, le
facteur de stress peut tre de n'importe quelle svrit. Le diagnostic de Trouble de
l'adaptation est appropri la fois dans les situations dans lesquelles la rponse un
facteur extrme de stress ne remplit pas les critres (l'un tat de stress post- traumatique (ou d'un autre trouble mental spcifique) et dans les situations dans lesquelles
la configuration symptomatique de l'tat de stress post-traumatique survient en
rponse un facteur de stress qui n'est pas extrme (p. ex., dpart du conjoint,
licenciement).
(suite)
539
Spcifier si :
Survenue diffre : si le dbut des symptmes survient au moins six
541
l'individu a eu au moins trois des symptmes dissociatifs suivants : un sentiment subjectif (l'moussement, de dtachement ou (l'absence de rponse motionnelle ; une
rduction de la conscience de son environnement ; une dralisation ; une dpersonnalisation ; ou une amnsie dissociative (Critre B). A la suite du traumatisme,
l' vnement traumatique est revcu de manire persistante (Critre C), le sujet fait
preuve d'un vitement marqu des stimulus qui peuvent entraner une ractualisation
du traumatisme (Critre D) et prsente des symptmes marqus d'anxit ou d'hyperveil (Critre E). Les symptmes doivent entraner une souffrance cliniquement significative, interfrer de manire significative avec le fonctionnement habituel ou altrer
la capacit du sujet poursuivre ses obligations (Critre F). La perturbation dure au
moins deux jours et ne persiste pas au-del de quatre semaines aprs l'vnement traumatique (Critre G) ; si les symptmes persistent au-del de 4 semaines, le diagnostic
de l'tat de stress post-traumatique peut tre port. Les symptmes ne sont pas dus
aux effets physiologiques directs d'une substance (p. ex., une substance donnant lieu
abus, un mdicament) ou d'une affection mdicale gnrale ; ils ne sont pas mieux
expliqus par un Trouble psychotique bref et ne sont pas simplement l'exacerbation
d'un trouble mental prexistant (Critre H).
Le sujet dveloppe des symptmes dissociatifs en rponse l'vnement traumatique. Les sujets ayant un tat de stress aigu peuvent avoir une diminution des rponses
motionnelles ; ils prouvent souvent une difficult ou une impossibilit ressentir du
plaisir dans des activits antrieurement agrables et se sentent frquemment coupables de poursuivre les tches habituelles de la vie. Ils peuvent ressentir des difficults
de concentration, se sentir dtachs de leur corps, vivre le monde comme irrel ou
comme clans un rve, ou avoir des difficults croissantes se rappeler des dtails spcifiques de l'vnement traumatique (amnsie dissociative). En outre, au moins un
symptme de chacun des groupes de symptmes requis pour l'tat de stress post-traumatique est prsent. Premirement, l'vnement traumatique est revcu de manire
persistante (p. ex., survenue rpte de souvenirs, d'images, de reprsentations, de
penses, de rves, d'illusions, d'pisodes de flash-back, de sentiments de revivre l'vnement ou de souffrance lors de l'exposition ce qui rappelle l'vnement).
Deuximement, les lments rappelant le traumatisme (p. ex., les lieux, les gens, les
activits) sont vits. Enfin, il existe un hyperveil en rponse aux stimulus rappelant
le traumatisme (p. ex., difficult s'endormir, irritabilit, mauvaise concentration,
hypervigilance, raction de sursaut exagre et agitation motrice).
Prvalence
La prvalence de l'tat de stress aigu dans une population expose un facteur de stress
traumatique svre dpend de la svrit et de la persistance du traumatisme et du
degr d'exposition. La prvalence de l'tat de stress aigu dans la population gnrale
est inconnue. Dans les quelques tudes disponibles, des taux allant de 14 33 % ont
t rapports chez les sujets exposs un traumatisme svre (c.--cl. tre dans un accident de voiture, tre tmoin d'excutions).
volution
Les symptmes rie l'tat rie stress aigu sont prouvs durant ou immdiatement aprs
le traumatisme, persistent au moins deux jours et disparaissent dans les quatre
semaines aprs la fin de l'vnement traumatique. Quand les symptmes persistent audel d'un mois, le diagnostic doit tre chang. Un diagnostic d'tat de stress post- traumatique peut tre appropri si les critres complets d'un tat de stress posttraumatique sont remplis. La svrit, la dure et la proximit de l'exposition du sujet
l'vnement traumatique sont les facteurs les plus importants pour dterminer la probabilit du dveloppement d'un tat de stress aigu. Il existe certains lments montrant
que les soutiens sociaux, les antcdents familiaux, les expriences durant l'enfance,
les variables de personnalit et les troubles mentaux prexistants peuvent influencer le
dveloppement de l'tat de stress aigu. Ce trouble peut se dvelopper chez des sujets
ne prsentant aucun facteur prdisposant, surtout si le facteur de stress est particulirement important.
543
Diagnostic diffrentiel
La survenue de certains symptmes la suite d'un facteur de stress extrme est ubiquitaire et souvent ne ncessite pas un diagnostic. Un tat de stress aigu ne doit tre
envisag que si les symptmes persistent au moins deux jours et entranent une souffrance cliniquement significative ou une altration du fonctionnement social,
professionnel ou dans d'autres domaines importants ou altrent la capacit du sujet
poursuivre certaines tches ncessaires (p. ex., obtenir l'assistance ncessaire ou mobiliser ses ressources personnelles en discutant de l'exprience traumatique avec des
membres de sa famille).
Un tat de stress aigu doit tre distingu d'un Trouble mental d une affection mdicale gnrale (p. ex., traumatisme crbral) (voir p. 209) et d'un Trouble
induit par une substance (p. ex., li une Intoxication par l'alcool) (voir p. 241),
qui peuvent tre des consquences communes de l'exposition un facteur de stress
extrme. Chez certains sujets, des symptmes psychotiques peuvent survenir aprs un
facteur de stress extrme. Dans de tels cas, on fait le diagnostic de Trouble psychotique bref plutt que celui d'tat de stress aigu. Si un pisode dpressif majeur se
dveloppe aprs le traumatisme, un diagnostic de Trouble dpressif majeur doit tre
envisag en plus du diagnostic d'tat de stress aigu. Un diagnostic distinct d'tat de
stress aigu ne doit pas tre fait si les symptmes se rsument une exacerbation d'un
trouble mental prexistant.
Par dfinition, un diagnostic d'tat de stress aigu est appropri uniquement pour
des symptmes qui surviennent clans le mois succdant un facteur de stress extrme.
Dans la mesure o l'tat de stress post-traumatique ncessite que les symptmes
persistent plus d'un mois, ce diagnostic ne peut tre fait au cours du premier mois.
Pour les sujets ayant un diagnostic d'tat de stress aigu dont les symptmes persistent
plus d'un mois, le diagnostic d'tat de stress post-traumatique doit tre envisag. Pour
les sujets qui ont eu un facteur de stress extrme mais qui dveloppent un tableau
symptomatique qui ne remplit pas les critres d'un tat de stress aigu, un diagnostic
de Trouble de l'adaptation doit tre envisag.
La Simulation doit tre limine dans les situations clans lesquelles une rtribution financire, une procdure d'indemnisation ou des dterminants mdico- lgaux
jouent un rle.
(suite)
545
L'intensit, la dure ou la frquence de l'anxit et des soucis sont hors de proportion avec la probabilit actuelle ou l'impact de l'vnement redout. La personne
prouve des difficults empcher les penses inquitantes d'interfrer avec l'attention
porte aux tches en cours et a des difficults pour arrter de se faire des soucis. Les
adultes ayant une Anxit gnralise s'inquitent souvent au sujet des circonstances
quotidiennes de la vie de tous les jours comme les responsabilits professionnelles, les
problmes financiers, la sant des membres de la famille, les infortunes de leurs enfants
ou de sujets mineurs (tels les travaux domestiques, les rparations de voiture ou le fait
d'tre en retard des rendez-vous). Les enfants ayant une anxit gnralise ont tendance s'inquiter de manire excessive quant leurs comptences ou la qualit de
leurs performances. Durant l'volution du trouble, l'objet des soucis peut varier d'une
proccupation une autre.
547
qui n'est pas (tout fait) parfaite. Ils sont typiquement trop zls dans la recherche
d'une approbation et requirent une rassurance excessive vis--vis de leur performance et de leurs autres soucis.
Le diagnostic d'Anxit gnralise peut tre port de manire excessive chez les
enfants. Lorsque ce trouble est recherch chez les enfants, une valuation attentive des
autres Troubles anxieux de l'enfance doit tre faite afin de dterminer si les proccupations ne sont pas mieux expliques par l'un de ces troubles. Le Trouble anxit de
sparation, la Phobie sociale et le Trouble obsessionnel-compulsif sont souvent accompagns de proccupations qui peuvent ressembler celles dcrites dans l'Anxit
gnralise. Par exemple, un enfant ayant une Phobie sociale peut tre proccup par
ses performances scolaires du fait d'une peur d'tre humili. Les proccupations concernant la maladie peuvent galement tre mieux expliques par le Trouble anxit de
sparation ou le Trouble obsessionnel-compulsif.
Dans les services cliniques, le trouble est diagnostiqu un peu plus frquemment
chez les femmes que chez les hommes (environ 55 60 % des sujets se prsentant avec
ce trouble sont des femmes). Dans les tudes pidmiologiques, la rpartition selon le
sexe est d'environ deux tiers de femmes pour un tiers d'hommes.
Prvalence
Dans un chantillon de la population gnrale, le taux de prvalence sur un an de
l'Anxit gnralise est approximativement de 3 % et la prvalence sur la vie de 5 %.
Dans les cliniques spcialises dans les troubles anxieux, plus de 25 % des sujets se prsentent avec une Anxit gnralise, comme diagnostic principal ou comorbide.
volution
De nombreux sujets ayant une Anxit gnralise rapportent qu'ils se sont sentis
anxieux et nerveux toute leur vie. Bien que plus de la moiti de ceux se prsentant
pour un traitement fassent tat d'un dbut durant l'enfance ou l'adolescence, un dbut
survenant aprs l'ge de 20 ans n'est pas inhabituel. L'volution est chronique mais fluctuante et s'aggrave souvent durant les priodes de stress.
Aspects familiaux
Il existe une Association familiale pour l'anxit en tant que trait. Bien que les premires
tudes aient rapport des rsultats inconsistants concernant les modalits de rpartition
familiale de l'Anxit gnralise, des tudes plus rcentes de jumeaux suggrent une
contribution gntique dans l'apparition de ce trouble. De plus, les facteurs gntiques
qui influencent la vulnrabilit l'Anxit gnralise peuvent tre trs proches de ceux
du Trouble dpressif majeur.
Diagnostic diffrentiel
L'Anxit gnralise doit tre distingue d'un Trouble anxieux d une affection
mdicale gnrale. On doit faire le diagnostic de Trouble anxieux d une affection
mdicale gnrale si les symptmes anxieux sont jugs tre la consquence physiologique
549
soient accompagns de symptmes physiques (p. ex., fatigue excessive, agitation, sentiment d'tre bout de nerf ou sur les nerfs, irritabilit) est moindre hien que cela soit
moins vrai chez les enfants.
551
ques atypiques pour un Trouble anxieux primaire (p. ex., ge de dbut ou volution
atypique ou absence d'antcdents familiaux). Les donnes de la littrature suggrant
l'existence d'un lien direct entre l'affection mdicale gnrale en question et le dveloppement des symptmes anxieux peuvent tre utiles pour valuer certains cas
particuliers. De plus, le clinicien doit galement estimer que la perturbation n'est pas
mieux explique par un Trouble anxieux primaire, un Trouble anxieux induit par une
substance ou d'autres Troubles mentaux primaires (p. ex., Trouble de l'adaptation). Ces
facteurs de dtermination sont expliqus de manire plus dtaille dans la section
Troubles mentaux ds une affection mdicale gnrale (voir p. 209).
Spcifications
Les spcifications suivantes peuvent tre utilises pour indiquer la symptomatologie qui
prdomine dans le Trouble anxieux d une affection mdicale gnrale :
Avec Anxit gnralise. Cette spcification peut tre utilise si l'anxit
ou les soucis excessifs d'un certain nombre d'vnements ou d'activits sont au
premier plan du tableau clinique.
Avec Attaques de panique. Cette spcification peut tre utilise si les attaques de panique (voir p. 494) sont au premier plan du tableau clinique.
Avec symptmes obsessionnels-compulsifs. Cette spcification peut tre
utilise si les obsessions ou compulsions sont au premier plan du tableau
clinique.
Procdures d'enregistrement
Pour coder le diagnostic de Trouble anxieux d une affection mdicale gnrale, le
clinicien doit tout d'abord noter sur l'Axe I la prsence d'un Trouble anxieux, puis
l'affection mdicale gnrale identifie comme la cause de la perturbation, et finalement
la spcification approprie indiquant la symptomatologie prdominante (p. ex., F06.4
[293.89] Trouble anxieux d une thyrotoxicose, avec anxit gnralise). Le code
CIM-10 [CIM-9 MC] pour l'affection mdicale gnrale doit galement tre not sur
l'Axe III (p. ex., E05.9 [242.9] thyrotoxicose). (Voir annexe G pour une liste des codes
diagnostiques pour une slection d'affections mdicales gnrales.)
552
Troubles anxieux
Diagnostic diffrentiel
On ne fait pas un diagnostic distinct de Trouble anxieux d une affection mdicale
gnrale si la perturbation anxieuse survient exclusivement au cours de l'volution d'un
Delirium. Toutefois, un diagnostic de Trouble anxieux d une affection mdicale
gnrale peut tre port en plus d'un diagnostic de Dmence si l'anxit est une consquence tiologique directe du processus pathologique l'origine de la clmence et
qu'elle occupe une part importante du tableau clinique. Si le tableau clinique comporte
de nombreux symptmes diffrents (p. ex., humeur et anxit), le Trouble mental spcifique d une affection mdicale gnrale dpend des symptmes qui prdominent
dans le tableau clinique.
S'il existe des lments en rapport avec une utilisation de substances, rcente ou
prolonge, (y compris les mdicaments avec des effets psychoactifs), le sevrage d'une
substance ou l'exposition un toxique, on doit envisager un diagnostic de Trouble
anxieux induit par une substance. Il peut tre utile d'obtenir un prlvement urinaire ou sanguin ou d'autres examens complmentaires appropris. Les symptmes qui
surviennent durant ou peu de temps aprs (c.--d. dans les quatre semaines) une Intoxication ou un Sevrage une substance ou aprs l'utilisation de mdicaments peuvent
tre spcialement indicatifs d'un Trouble anxieux induit par une substance, en fonction
du type, de la dure ou de la quantit de substance utilise. Si le clinicien a constat
que la perturbation est due la fois une affection mdicale gnrale et l'utilisation
d'une substance, les deux diagnostics (c.--d. Trouble anxieux d une affection mdicale gnrale et Trouble anxieux induit par une substance) peuvent tre ports.
Un Trouble anxieux d une affection mdicale gnrale doit tre distingu d'un
Trouble anxieux primaire (en particulier un Trouble panique, une Anxit gnralise et un Trouble obsessionnel-compulsif) et d'un Trouble de l'adaptation avec
anxit ou mixte avec anxit et humeur dpressive (p. ex., une rponse mal
adapte au stress d'avoir une affection mdicale gnrale). Dans les troubles mentaux
primaires, aucun mcanisme physiologique spcifique ayant un lien de causalit directe
avec l'affection mdicale gnrale ne peut tre dmontr. Un ge tardif de dbut et
l'absence d'antcdents personnels ou familiaux de Troubles anxieux suggrent la
ncessit d'une valuation minutieuse pour liminer le diagnostic de Trouble anxieux
d une affection mdicale gnrale. De plus, les symptmes anxieux peuvent tre une
caractristique associe d'un autre trouble mental (p. ex., Schizophrnie, Anorexie mentale).
Un diagnostic de Trouble anxieux non spcifi est port si le clinicien ne peut
dterminer si la perturbation anxieuse est primaire, induite par une substance ou due
une affection mdicale gnrale.
553
Spcifier si :
Avec anxit gnralise : si l'anxit ou les soucis excessifs concernant
plusieurs vnements ou activits prdominent clans le tableau clinique.
Avec attaques de panique : si les Attaques de Panique (voir p. 496)
prdominent clans le tableau clinique.
Avec symptmes obsessionnels-compulsifs : si les obsessions ou les
compulsions prdominent dans le tableau clinique.
Note de codage : Inclure le nom de l'affection medicale gnrale sur l'Axe 1, p.ex.,
F06.4 L293.841 Trouble anxieux d un phochromocytome avec Anxit gnralise;
coder galement l'affection mdicale gnrale sur l'Axe III (voir Annexe G pour les
codes).
obsessionnel-compulsif, les critres complets de l'un de ces troubles n'ont pas besoin
d'tre remplis. La perturbation ne doit pas tre mieux explique par un trouble mental
(p. ex., un autre Trouble anxieux) qui n'est pas induit par une substance (Critre C).
On ne fait pas le diagnostic si les symptmes anxieux surviennent uniquement au
cours de l'volution d'un delirium (Critre D). Les symptmes doivent entraner une
souffrance cliniquement significative ou une altration du fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines importants (Critre E). Ce diagnostic doit tre
fait plutt que celui d'Intoxication ou de Sevrage une substance uniquement lorsque
les symptmes anxieux sont excessifs par rapport ceux habituellement associs
l'intoxication ou au syndrome de sevrage, et lorsque les symptmes anxieux sont
suffisamment svres pour justifier par eux-mmes un examen clinique. Pour une discussion plus dtaille des Troubles lis une substance (voir p. 209).
Un Trouble anxieux induit par une substance se distingue d'un Trouble anxieux primaire lorsque sont pris en compte le dbut, l'volution et d'autres facteurs. Pour les
substances donnant lieu abus, il doit exister des lments dans les antcdents,
l'examen physique ou les rsultats des examens complmentaires en faveur d'une
Dpendance, d'un Abus, d'une intoxication ou d'un sevrage.
Les Troubles anxieux induits par une substance surviennent uniquement en association avec les tats d'intoxication ou de sevrage alors que les Troubles anxieux
primaires peuvent prcder le dbut de l'utilisation d'une substance ou survenir lors
de priodes d'abstinence prolonge. Dans la mesure o l'tat de sevrage de certaines
substances (p. ex., certaines benzodiazpines) peut tre relativement prolong, le
dbut des symptmes anxieux peut survenir jusqu' quatre semaines aprs l'arrt de
l'utilisation d'une substance, mais il est gnralement plus prcoce.
Une autre considration est la prsence de caractristiques atypiques pour un
Trouble anxieux primaire (p. ex., ge de dbut ou volution atypique). Par exemple, le
dbut du Trouble panique aprs l'ge de 45 ans (ce qui est rare) ou la prsence de
symptmes atypiques durant une Attaque de panique (p. ex., un vertige vrai ; une perte
de l'quilibre, de la conscience ou du contrle urinaire ou sphinctrien ; des cphales ;
des mots mal articuls ou une amnsie) peuvent suggrer une tiologie induite par une
substance. A l'inverse, des lments suggrant que les symptmes anxieux sont mieux
expliqus par un Trouble anxieux primaire comportent la persistance de symptmes
anxieux durant une priode substantielle de temps (c.--d. un mois ou plus) aprs la
fin de l'Intoxication ou du Sevrage aigu de la substance ; le dveloppement de symptmes qui sont notablement en excs par rapport ceux qui seraient attendus compte
tenu du type ou de la quantit de substance utilise ou de la dure de son utilisation ;
ou un antcdent de Trouble anxieux primaire antrieur rcurrent.
Spcifications
Les spcifications suivantes peuvent tre utilises pour la symptomatologie qui prdomine :
Cette spcification peut tre utilise si l'anxit
ou les soucis excessifs concernant un certain nombre d'vnements ou d'activits sont au premier plan du tableau clinique.
Avec attaques de panique. Cette spcification peut tre utilise si les attaques de panique (voir p. 494) sont au premier plan du tableau clinique.
555
clinique.
Avec symptmes phobiques. Cette spcification peut tre utilise si les
symptmes phobiques sont au premier plan du tableau clinique.
Le contexte dans lequel se dveloppent les symptmes anxieux peut tre indiqu
en utilisant l'une des spcifications suivantes :
Avec dbut pendant l'intoxication. Cette spcification doit tre utilise si
les critres pour l'intoxication par une substance sont remplis et si les symptmes se dveloppent au cours du syndrome d'intoxication.
Avec dbut pendant le sevrage. Cette spcification doit tre utilise si les
critres du sevrage une substance sont remplis et si les symptmes se dveloppent durant ou peu aprs un syndrome de sevrage.
Procdures d'enregistrement
Le nom du diagnostic du Trouble anxieux induit par une substance comporte celui de
la substance spcifique (p. ex., alcool, mthylphnydate, thyroxine) qui est suppose
tre la cause des symptmes anxieux. Le code diagnostique est slectionn dans une
liste de classes de substances fournies avec l'ensemble des critres. Pour les substances
qui ne rentrent dans aucune des classes (p. ex., thyroxine) le code Autre substance
doit tre utilis. De plus, pour les mdicaments prescrits doses thrapeutiques, le
mdicament spcifique peut tre rpertori par le code E de l'Axe I (voir Annexe G).
Le nom du trouble (p. ex., Trouble anxieux induit par la cafine) est suivi par la spcification de la symptomatologie prdominante et du contexte clans lequel les symptmes
se sont dvelopps (p. ex., F15.8 1292.891 Trouble anxieux induit par la cafine, avec
Attaques de panique, avec dbut durant l'intoxication). Lorsque plus d'une substance
est estime avoir jou un rle significatif dans le dveloppement des symptmes
anxieux, chacune doit tre note sparment (p. ex., F14.8 [292.89] Trouble anxieux
induit par la cocane, avec anxit gnralise, avec dbut pendant l'intoxication ; F10.8
[291.8] Trouble anxieux induit par l'alcool, avec anxit gnralise, avec dbut
pendant le sevrage). Si une substance est juge tre le facteur tiologique mais que la
substance spcifique ou la classe de substances est inconnue, on doit utiliser la catgorie F19.8 [292.89] Trouble anxieux induit par une substance inconnue.
Substances spcifiques
Des Troubles anxieux peuvent survenir en association avec une intoxication par une
substance appartenant aux classes de substances suivantes : alcool ; amphtamines et
substances amphtaminiques ; cafine ; cannabis ; cocane ; hallucinognes ; solvants
volatils ; phencyclidine et substances similaires, autres substances ou substances inconnues. Des troubles anxieux peuvent survenir en association avec le sevrage une
substance appartenant aux classes de substances suivantes : alcool ; cocane ; sdatifs,
hypnotiques et anxiolytiques ; autres substances ou substances inconnues.
Les mdicaments qui ont t rapports comme pouvant provoquer des symptmes
anxieux comprennent les anesthsiques et les antalgiques, les sympathomimtiques
ou autres bronchodilatateurs, les anticholinergiques, l'insuline, les prparations
557
(cf.
559
critres d'un Trouble de l'humeur spcifique ou d'un Trouble Anxieux spcifique (voir p. 898 pour les critres proposs pour la recherche).
2. Prsence de symptmes de phobie sociale cliniquement significatifs en
rapport avec l'impact social d'une affection mdicale gnrale ou d'un trouble
mental prsent (p. ex., maladie de Parkinson, affections dermatologiques,
Bgaiement, Anorexie mentale, Peur d'une dysmorphie corporelle).
3. Situations dans lesquelles la perturbation est suffisamment svre pour justifier un diagnostic de Trouble anxieux alors que le sujet ne prsente la totalit
des critres d'aucun Trouble anxieux spcifique, par exemple, un sujet qui
signale avoir toutes les caractristiques d'un Trouble panique sans Agoraphobie hormis le fait que les Attaques de panique sont toutes des attaques
pauci-symptomatiques.
4. Situations dans lesquelles le clinicien a conclu la prsence d'un Trouble
anxieux sans tre capable de dterminer s'il est primaire, d une affection
mdicale gnrale ou induit par une substance.
Troubles
somatoformes
563
tmes prsents suit approximativement l'ordre de la frquence avec laquelle ils ont
t rapports. Enfin, les symptmes ne sont pas produits intentionnellement ou feints
(comme dans le Trouble factice ou la Simulation) (Critre D).
Prvalence
Des taux de prvalence sur la vie trs variables du Trouble somatisation ont t rapports, de 0,2 % 2 % chez la femme et de moins de 0,2 % chez l'homme. Les
diffrences entre les taux pourraient dpendre du fait que l'enquteur est ou n'est pas
mdecin, de la mthode d'valuation et des caractristiques dmographiques de la
population tudie. Le Trouble somatisation est diagnostiqu beaucoup moins frquemment quand l'enquteur n'est pas mdecin.
volution
Le Trouble somatisation est chronique mais fluctuant, avec
de rares rmissions spontanes compltes. Il se passe rarement une anne sans que des symptmes somatiques
inexpliqus poussent l'individu voir un mdecin. Typiquement, les critres diagnostiques sont remplis avant 25 ans mais les premiers symptmes sont souvent prsents
ds l'adolescence. Les troubles menstruels peuvent tre parmi les symptmes les plus
prcoces chez la femme. Les symptmes sexuels sont souvent associs des dissensions
conjugales.
Aspects familiaux
Le Trouble somatisation est observ chez 10 20 % des femmes parentes biologiques
du premier degr de femmes ayant le mme trouble. Les parents mles des femmes
ayant le trouble ont un risque accru d'avoir une Personnalit antisociale ou un Trouble
li l'utilisation d'une substance. Les tudes d'adoption indiquent que la charge gntique et l'environnement constituent tous deux des facteurs de risque pour la
Personnalit antisociale, les Troubles lis l'utilisation d'une substance, et le Trouble
somatisation. Le fait d'avoir un parent biologique ou adoptif atteint de l'un de ces troubles augmente le risque soit de Personnalit antisociale, soit de Trouble li une
substance, soit de Trouble somatisation.
565
Diagnostic diffrentiel
Le tableau clinique du Trouble somatisation est souvent non spcifique et peut ressembler celui de trs nombreuses affections mdicales gnrales. Trois caractristiques
voquent un Trouble somatisation plutt qu'une affection mdicale gnrale : 1) la multiplicit des organes impliqus, 2) un dbut prcoce et une volution chronique, sans
qu'apparaisse le moindre signe physique ou la moindre lsion organique et 3) l'absence
des anomalies caractristiques de l'affection mdicale gnrale voque aux examens
complmentaires. Il convient nanmoins d'liminer les affections mdicales gnrales
caractrises par des symptmes vagues, multiples et pouvant prter confusion
(p. ex., l' hyperparathyrodie, la porphyrie aigu intermittente, l'hmochromatose, la
maladie de Lyme, une maladie parasitaire chronique). De plus, le Trouble somatisation
ne protge pas les sujets d'autres affections mdicales gnrales. Il faut valuer les anomalies objectives sans trop se fier aux plaintes subjectives. La survenue tardive dans la
vie de symptmes somatiques multiples est presque toujours due une affection mdicale gnrale.
La Schizophrnie avec ides dlirantes somatiques multiples doit tre distingue
des plaintes somatiques non dlirantes des sujets atteints du Trouble somatisation.
L'association de ce dernier avec la schizophrnie est rare ; dans ce cas, les deux diagnostics doivent tre ports. De plus, des hallucinations peuvent tre observes parmi
les symptmes pseudo-neurologiques et doivent tre diffrencies des hallucinations
typiques de la schizophrnie (voir p. 345).
Il peut tre trs difficile de distinguer les Troubles anxieux du Trouble somatisation. Il vade multiples symptmes somatiques dans le Trouble panique mais ceuxci surviennent essentiellement pendant les attaques de panique. Toutefois, le Trouble
panique peut coexister avec le Trouble somatisation ; lorsque les symptmes somatiques surviennent en dehors des attaques de panique, on peut porter les deux
diagnostics. Les individus souffrant d'une Anxit gnralise peuvent prsenter une
multitude de plaintes physiques associes l'anxit gnralise, mais leur sujet
d'inquitude ou d'anxit n'est pas limit aux symptmes somatiques. Les sujets
atteints de Troubles de l'humeur, en particulier un Trouble dpressif, peuvent
exprimer des plaintes somatiques, le plus souvent des maux de tte, des troubles gastrointestinaux ou des douleurs inexpliques. Chez les individus prsentant un Trouble
somatisation, les plaintes somatiques sont rcurrentes presque tout au long de la vie,
indpendamment de l'tat de leur humeur, alors que dans les Troubles de l'humeur,
les plaintes somatiques sont limites aux pisodes d'humeur dpressive. Les sujets
atteints d'un Trouble somatisation prsentent souvent galement des plaintes dpressives. Si les critres du Trouble somatisation et d'un Trouble de l'humeur sont
conjointement remplis on peut porter les deux diagnostics.
Par dfinition, tous les sujets atteints d'un Trouble somatisation ont des antcdents de symptmes douloureux, sexuels, de symptmes dissociatifs ou de conversion.
Si ces symptmes surviennent exclusivement pendant l'volution d'un Trouble somatisation, on ne doit donc pas porter un diagnostic additionnel de Trouble douloureux
associ des facteurs psychologiques, de Dysfonction sexuelle, de Trouble de
conversion, ou de Trouble dissociatif. On ne doit pas faire le diagnostic d'Hypocondrie si les craintes d'avoir une maladie grave existent exclusivement pendant
l'volution d'un Trouble somatisation. Les critres diagnostiques du Trouble somatisation sont lgrement plus restrictifs que les critres originaux du syndrome de
Briquet. Les tableaux cliniques somatoformes qui ne remplissent pas les critres du
Trouble somatisation doivent tre classs comme Trouble somatoforme indiffrenci si le syndrome dure au moins six mois, ou comme Trouble somatoforme non
spcifi s'il dure moins longtemps.
Dans le Trouble factice avec signes et symptmes psychologiques prdominants et dans la Simulation, les symptmes somatiques peuvent tre produits
intentionnellement, respectivement pour jouer le rle de malade ou pour obtenir un
bnfice. Les symptmes produits intentionnellement ne doivent pas tre pris en
compte pour faire un diagnostic de Trouble somatisation. En revanche, la possibilit
pour quelques symptmes factices ou simuls de se mler des symptmes non intentionnels n'est pas rare. Dans de tels cas, il faut porter les deux diagnostics de Trouble
somatisation et de Trouble factice ou Simulation.
567
physiques ou l'altration du fonctionnement qui en rsulte sont nettement disproportionnes par rapport ce que laisseraient prvoir l'histoire de la maladie, l'examen
physique ou les examens complmentaires (Critre B). Les symptmes doivent tre
l' origine d'une souffrance cliniquement significative ou d'une altration du fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines importants (Critre C). On ne
fait pas le diagnostic si les symptmes sont mieux expliqus par un autre trouble mental
(p. ex., un autre Trouble somatoforme, une Dysfonction sexuelle, un Trouble de
l' humeur, un Trouble anxieux, un Trouble (lu sommeil, ou un Trouble psychotique)
(Critre E). Les symptmes ne sont pas produits intentionnellement et ne sont pas
feints (comme clans le Trouble factice ou la Simulation) (Critre F).
11 s'agit d'une catgorie rsiduelle, prvue pour les tableaux cliniques somatoformes
persistants qui ne rpondent pas l'ensemble des critres de l'un des Troubles somatoformes spcifiques (p. ex., le Trouble somatisation). Il faut s'assurer avec une attention
particulire que le tableau clinique ne rpond pas aux critres du Trouble somatisation,
car les lments anamnestiques fournis par l'interrogatoire des sujets qui prsentent ce
trouble varient typiquement d'un examen l'autre (c.--d. qu'ils rapportent lors d'une
premire valuation une symptomatologie somatique insuffisante pour rpondre aux critres, alors qu'elle est suffisante pour rpondre l'ensemble des critres une autre fois).
Tous les exemples de symptmes numrs dans les critres du Trouble somatisation
ou d'un autre trouble somatoforme peuvent s'y rencontrer. Il peut y avoir un symptme
unique, comme des nauses, ou bien, plus souvent, de multiples symptmes physiques.
Les plaintes physiques chroniques et inexpliques conduisent frquemment des
consultations mdicales, habituellement auprs d'un mdecin gnraliste.
volution
L'volution de chaque plainte somatique inexplique est imprvisible. Frquemment un
diagnostic d'affection mdicale gnrale ou d'un autre trouble mental est finalement
port.
Diagnostic diffrentiel
Se reporter galement au Diagnostic diffrentiel du Trouble somatisation (voir p. 565).
Ce qui diffrencie le Trouble somatoforme Indiffrenci du Trouble somatisation est
qu'il faut, pour porter le diagnostic de Trouble somatisation, une multiplicit de .symptmes, d'une dure de plusieurs annes et un dbut avant l'ge de 30 ans. Les sujets
569
571
qu'elle prsente apparaissent vraisemblables. Des sujets plus volus ont en gnral des
symptmes et des dficits plus subtils, qui peuvent simuler de prs des affections neurologiques ou mdicales gnrales.
Le diagnostic de Trouble de conversion ne doit tre port qu'une fois qu'un
examen mdical approfondi a limin une tiologie neurologique ou mdicale gnrale.
Dans la mesure o l'tiologie mdicale gnrale de ce qui apparat comme un Trouble
de conversion ne se rvle parfois qu'aprs plusieurs annes, ce diagnostic doit tre
rvalu priodiquement. Dans les premires tudes, une tiologie mdicale gnrale
tait retrouve ultrieurement chez un quart la moiti des sujets qui avaient reu un
diagnostic initial de Trouble de conversion. Dans des tudes plus rcentes, les erreurs
de diagnostic sont moins frquentes, peut- tre en raison d'une meilleure connaissance
du trouble de conversion et aussi du fait du progrs des connaissances mdicales et
des techniques de diagnostic:. Un symptme qui parait tre un symptme de conversion
risque d'autant moins d'tre d une affection mdicale gnrale qu'il existe des antcdents de symptmes somatiques inexpliqus (particulirement des symptmes de
conversion) ou de symptmes dissociants, surtout si les critres du Trouble somatisation ont t runis dans le pass. Typiquement les symptmes de conversion ne
respectent pas les voies anatomiques connues ni les rgles de la physiologie, mais correspondent plutt la conception qu'a le sujet d'une maladie donne. Une paralysie
peut consister en une incapacit raliser un mouvement particulier ou remuer toute
une partie du corps, plutt qu'en un dficit correspondant l'innervation motrice. Les
symptmes de conversion sont souvent inconsistants. 1,e sujet pourra remuer une extrmit paralyse par inadvertance pendant qu'il s'habille ou que son attention est
dtourne. Si l'on place le bras paralys au dessus de la tte et qu'on le lche, il
restera brivement dans cette position, puis retombera sur le ct plutt que de heurter
la tte. L'examen peut retrouver une force musculaire que le sujet mconnaissait dans
les muscles antagonistes, un tonus musculaire normal et des rflexes osto-tendineux
intacts. Uelectromvogramme est normal. La dysphagie sera identique pour les liquides
et les solides. L'anesthsie de conversion d'un pied ou d'une main suivra une distribution en chaussette ou en gant , comportera une perte uniforme (c.--d. sans
gradient proximo-distab de toutes les modalits de la sensibilit (c.--d. toucher, temprature et douleur), avec une dmarcation nette situe un point de repre
anatomique plutt qu'une perte de sensibilit correspondant aux dermatomes.
Lorsqu'il existe des crises pileptiques de conversion, elles sont variables d'une fois
sur l'autre et il n'y a pas d'activit paroxystique vidente l'lectroencphalogramme.
Mme si l'on suit ces indications avec soin, il faut tre prudent. La connaissance de
l'anatomie et des mcanismes physiologiques est incomplte et les mthodes d'examen
objectif dont nous disposons ont leurs limites. De nombreuses maladies neurologiques
peuvent tre prises tort pour un Trouble de conversion. Au premier plan de cellesci figurent la sclrose en plaques, la myasthnie et les dystonies idiopathiques ou dues
des agents chimiques. Cependant, la prsence (l'une maladie neurologique n'exclut
pas un diagnostic de Trouble de conversion. Prs d'un tiers des individus ayant des
symptmes rie conversion souffrent ou ont souffert d'une maladie neurologique. Le diagnostic de Trouble de conversion peut tre fait mme en prsence d'une maladie
neurologique ou d'une affection mdicale gnrale si les symptmes restent en partie
inexpliqus eu gard la nature et la gravit de la maladie neurologique ou de l'affection mdicale gnrale.
Dans la tradition psychopathologique, le terme de conversion venait de l'hypothse selon laquelle le symptme somatique reprsente la rsolution symbolique d'un
Sous-types
Les sous-types suivants sont fonds sur la nature des symptmes ou des dficits :
F44.4 Avec symptme ou dficit moteur. Ce sous-type comporte des
symptmes tel qu'un trouble de la coordination ou de l'quilibre, une paralysie
ou une faiblesse musculaire localise, des difficults de dglutition ou une
boule dans la gorge , une aphonie et une rtention urinaire.
F44.6 Avec symptme ou dficit sensitif ou sensoriel. Ce sous-type comporte des symptmes tels qu'une perte de la sensibilit tactile ou douloureuse,
une diplopie, une ccit, une surdit et des hallucinations.
F44.5 Avec des crises pileptiques ou des convulsions. Ce sous-type
comporte des crises pileptiques ou des crises comitiales avec des manifestations motrices ou sensitives.
573
F44.7 Avec prsentation mixte. Ce sous-type est utilis s'il existe ries symptmes de plusieurs catgories.
peu informs des domaines mdicaux et psychologiques. Des taux plus levs de symptmes de conversion sont rapports dans les rgions en voie de dveloppement,
l'incidence diminuant gnralement avec le niveau de dveloppement. Tomber en
perdant connaissance ou avec une altration de la conscience est un symptme qui fait
partie de nombreux syndromes spcifiques de cultures varies. La forme que prennent
les svmptmes de conversion reflte les conceptions culturelles locales concernant les
moyens acceptables et convaincants d'exprimer sa souffrance. Des tats ou des comportements ressemblant des symptmes de conversion (ou bien des symptmes
dissociants) font partie de certains rituels religieux ou de gurisseurs, qui sont consacrs par la culture traditionnelle. Le clinicien doit apprcier si ces symptmes
s'expliquent parfaitement dans un contexte social particulier et s'ils sont l'origine
d'une souffrance, d'une incapacit ou d'une dficience, cliniquement significatives.
Chez l'enfant de moins de dix ans, les symptmes de conversion sont habituellement limits (les troubles de la marche ou des crises convulsives . 1.e Trouble (le
conversion semble plus frquent chez la femme que chez l'homme, le sex- ratio variant
de 2 : 1 10 : 1. Les symptmes sont beaucoup plus souvent situs du ct gauche que
du ct droit (lu corps, surtout chez la femme. Les femmes (plus rarement les hommes)
avant des symptmes de conversion peuvent prsenter ultrieurement un tableau clinique complet du Trouble somatisation. L'association la Personnalit antisociale est
trs rpandue, surtout chez l'homme. Il existe chez l'homme une association entre le
Trouble conversion et la Personnalit antisociale. Chez l'homme encore, le Trouble de
conversion est souvent observ dans un contexte (l'accidents de travail, l'usine ou
l'arme. Il doit tre distingu soigneusement de la Simulation.
Prvalence
Des taux trs variables (lu Trouble de conversion ont t rapports, entre 11/100 000
et 500/100 000 dans la population gnrale. Il a t signal chez prs de 3 % des malades
ambulatoires adresss des centres de sant mentale. Les tudes de patients hospitaliss en mdecine et en chirurgie gnrales ont trouv une frquence de symptmes
de conversion de 1 14 %.
volution
Le dbut du Trouble de conversion se situe en gnral entre la fin de l'enfance et le
dbut de l'ge adulte, rarement avant 10 ans ou aprs 35 ans, mais des dbuts trs tardifs, dans la neuvime dcennie de la vie, ont t signals. Lorsqu'un trouble de
conversion apparat pour la premire fois la cinquantaine ou plus tard, la probabilit
de maladie neurologique ou d'une autre affection mdicale gnrale, passe inaperue,
est leve. Le dbut d'un trouble (le conversion est en gnral aigu, mais on observe
aussi (les cas o la symptomatologie est (l'intensit progressivement croissante. Typiquement, chaque symptme (le conversion a une dure brve. Chez les malades
hospitaliss prsentant des symptmes de conversion, ceux-ci s'amendent le plus
souvent en deux semaines. Les rcidives sont frquentes, survenant dans un cinquime
un quart (les cas au cours de la premire anne, une seule rcidive annonant des
pisodes futurs. Les facteurs de bon pronostic sont un dbut aigu, la prsence (le facteurs de stress clairement identifiables au moment de l'apparition des symptmes, un
intervalle de temps court entre l'apparition (lu trouble et l'instauration du traitement
575
Aspects familiaux
Des donnes en nombre limit suggrent que les symptmes de conversion sont plus
frquents chez les parents des individus ayant un Trouble de conversion. Un risque
accru de Trouble de conversion a t signal chez les jumeaux monozygotes mais pas
chez les jumeaux dizygotes.
Diagnostic diffrentiel
Le problme diagnostique le plus important dans l'valuation de symptmes de conversion potentiels consiste liminer des maladies neurologiques ou d'autres
affections mdicales gnrales inapparentes ainsi que des tiologies en relation
avec diverses substances, notamment mdicamenteuses. Le bilan appropri
d'ventuelles affections mdicales gnrales (p. ex., sclrose en plaques, myasthnie)
doit comporter l'examen attentif du tableau actuel, une anamnse mdicale complte,
un examen physique neurologique et gnral, des examens complmentaires appropris dont la recherche de la prise d'alcool et d'autres substances.
Le diagnostic de Trouble douloureux ou de Dysfonction sexuelle doit tre fait
la place de celui de Trouble de conversion lorsque les symptmes sont respectivement limits une douleur ou une dysfonction sexuelle. Il ne faut pas porter le
diagnostic de trouble de conversion si les symptmes de conversion n'apparaissent que
pendant l'volution d'un Trouble somatisation. On ne porte pas le diagnostic de
trouble de conversion si les symptmes sont mieux expliqus par un autre trouble
mental (p. ex., des symptmes catatoniques ou des ides dlirantes thme somatique
dans la Schizophrnie, d'autres Troubles psychotiques ou les Troubles de
l'humeur, ou bien une difficult de dglutition au cours d'une Attaque de
panique). Dans l' Hypocondrie, l'individu est proccup par la maladie grave
l'origine des symptmes pseuclo-neurologiques, alors que clans le trouble de conversion
il se concentre sur les symptmes apparents et il peut mme montrer une belle indif
frence. Dans le trouble : Peur d'une dysmorphie corporelle, il y a au premier plan
une proccupation concernant un dfaut lger ou imaginaire de l'apparence physique
et non une altration de la motricit volontaire ou de la sensibilit. Le Trouble de conversion et les Troubles dissociatifs ont des caractristiques communes. Tous cieux
comportent des symptmes qui voquent un dysfonctionnement neurologique. Certains antcdents peuvent galement tre communs. Lorsque des symptmes de
conversion et des symptmes dissociatifs sont conjointement prsents chez un individu
(ce qui est courant), il faut porter les deux diagnostics.
Le fait qu'un Trouble de conversion puisse se manifester par des hallucinations
( pseudo-hallucinations ) est controvers. Les hallucinations du Trouble de conversion ont des particularits telles qu'on peut les distinguer des hallucinations qui
surviennent dans le contexte de Troubles psychotiques (p. ex., la Schizophrnie
ou un autre Trouble psychotique, un Trouble psychotique d une affection mdicale
gnrale, un Trouble li une substance ou un Trouble de l'humeur avec caractristiques psychotiques) : elles sont ressenties comme pathologiques, ne s'accompagnent
d'aucun autre symptme psychotique, elles concernent souvent plusieurs modalits
sensorielles (p. ex., hallucination composante la fois visuelle, auditive et tactile) ;
enfin elles ont frquemment un contenu naf, fantastique ou puril. Elles sont souvent
riches de significations psychologiques et le sujet a tendance les dcrire comme s'il
s'agissait d'histoires intressantes.
Les symptmes des Troubles factices et de la Simulation sont produits intentionnellement ou feints. Dans le Trouble factice, la motivation est de jouer le rle de
malade et de se faire prescrire un bilan mdical et un traitement, alors que dans la Simulation le sujet a des objectifs plus vidents, comme tre indemnis financirement,
viter d'accomplir une obligation, fuir des poursuites judiciaires, ou se procurer de la
drogue. Ces objectifs peuvent ressembler aux bnfices secondaires >, des symptmes
de conversion. La diffrence est qu'il n'y a pas dans le Trouble de conversion d'intention
consciente de produire le symptme.
577
Avec
Avec
Avec
Avec
Ce
Il ne figure dans ce chapitre que pour faciliter le diagnostic diffrentiel. D'une part la douleur y est la consquence d'une affection
Aigu. Cette spcification est utilise lorsque la dure est infrieure 6 mois.
Chronique. Cette spcification est utilise lorsque la dure est de 6 mois ou
plus.
Procdures d'enregistrement
Le code diagnostique du Trouble douloureux est tabli partir des sous-types dcrits
ci-dessus. Le code est F45.4 1307.801 pour le Trouble douloureux associ des facteurs
psychologiques. Pour le Trouble douloureux associ la fois des facteurs psychologiques et une affection mdicale gnrale, on code 307.89 sur l'Axe I, et l'affection
mdicale gnrale associe ou la localisation anatomique de la douleur sur l'Axe III
(p. ex., 307.89 Trouble douloureux associ la fois des facteurs psychologiques et
une affection mdicale gnrale sur l'Axe I ; 357.2 Polyneuropathie diabtique sur
l'Axe 111). Pour le Trouble douloureux associ une affection mdicale gnrale, le code
diagnostique rie la douleur dpend de l'affection mdicale associe si elle a t mise
en vidence (voir Annexe G) ou de la localisation anatomique rie la douleur si l'on n'a
pas tabli clairement quelle tait l'affection mdicale gnrale sous-jacente p. ex.,
M54,5 [724.2] rgion lombaire, M54.3 [724.3( sciatique, R10.2 [625.9] rgion pelvienne,
R51 [784.0] cphale, R51 [784.0( face, R07.4 [786.50] poitrine, M25.5 [719.4] articulation, M89.8 [733.90] os, R10.4 [789.0] abdomen, N64.4 [611.71] seins, N23 [788.0] reins,
H92.0 [388.70] oreille, H57.1 [379.91] yeux, R07.0 [784.1( gorge, K08.8 [525.9] dents
et N23 [788.01 appareil urinaire.
mdicale gnrale peut exister en l'absence d'anomalies objectives aux examens complmentaires. De mme, la prsence de telles anomalies peut tre sans rapport avec la
douleur.
Examen physique et affections mdicales gnrales associs.
Dans le Trouble
douloureux associ la fois des facteurs psychologiques et une affection mdicale
gnrale, l'examen physique peut rvler la pathologie associe la douleur. Le Trouble
douloureux peut tre associ de nombreuses affections mdicales gnrales. Parmi
les affections mdicales gnrales le plus souvent associes la douleur figurent des
maladies musculaires et squelettiques varies (p. ex., hernie discale, ostoporose,
osthoarthrite ou polyarthrite rhumatode, syndromes musculo-faciaux), les neuropathies (p. ex., neuropathie diabtique, nvralgie postherptique ) et les tumeurs malignes
(p. ex., mtastases osseuses, infiltration tumorale des nerfs). Les tentatives de traitement de la douleur peuvent crer des troubles supplmentaires dont certains sont
l' origine de nouvelles douleurs (p. ex., souffrance gastro-intestinale rsultant de l'utilisation de mdicaments anti-inflammatoires non strodiens , utilisation excessive
d'actaminophne l'origine d'une maladie hpatique, adhrences postopratoires).
Prvalence
Les douleurs l'origine d'une souffrance importante ou d'une altration du fonctionnement sont trs rpandues. Ainsi, on estime qu'aux tats-unis, chaque anne 10 15 %
des adultes ont, d'une faon ou d'une autre, une incapacit de travail due uniquement
des douleurs dorsales (une partie d'entre eux seulement prsentant un Trouble douloureux). Toutefois, la prvalence exacte du Trouble douloureux n'est pas connue. Le
Trouble douloureux associ la fois des facteurs psychologiques et une affection
mdicale gnrale semble relativement frquent dans certains contextes cliniques, en
particulier ceux o la douleur est un problme important (p. ex., les cliniques de la douleur, les consultations de psychiatrie l'hpital gnral). Le Trouble douloureux associ
des facteurs psychologiques semble beaucoup moins frquent.
volution
La plupart des douleurs aigus disparaissent en des temps relativement courts. Il y a
une grande variabilit dans le mode de dbut des douleurs chroniques, bien qu'il
semble que plus une douleur aigu dure longtemps, plus elle risque de se transformer
en une douleur chronique et persistante. Dans la plupart des cas, la douleur dure dj
depuis de nombreuses annes au moment o le sujet consulte pour la premire fois
581
Aspects familiaux
Les Troubles dpressifs, la Dpendance l'alcool et la douleur chronique pourraient
tre plus frquents chez les parents biologiques du premier degr des individus souffrant d'un Trouble douloureux chronique.
Diagnostic diffrentiel
Les symptmes douloureux font partie des critres diagnostiques du Trouble somaLorsqu'une douleur associe des facteurs psychologiques survient
exclusivement au cours d'un Trouble somatisation on ne fait pas un diagnostic supplmentaire de Trouble douloureux associ des facteurs psychologiques. De mme si la
douleur, de par ses caractristiques, rpond aux critres de la Dyspareunie (c.--d. une
douleur associe aux relations sexuelles), on ne fait pas un diagnostic supplmentaire
de Trouble douloureux. Des plaintes douloureuses peuvent tre au premier plan chez
des individus souffrant de Trouble de conversion, mais, par dfinition, le Trouble de
conversion ne peut pas se limiter des symptmes douloureux. Les symptmes douloureux font partie des caractristiques associes habituelles d'autres troubles
mentaux (p. ex., les Troubles dpressifs, les Troubles anxieux, les Troubles psychotiques). Il convient d'voquer un diagnostic supplmentaire de Trouble douloureux
seulement si la douleur justifie une prise en charge mdicale indpendamment de tout
autre symptme, si elle est l'origine d'une souffrance ou d'une altration cliniquement
significative du fonctionnement et si elle a plus d'importance qu'elle n'en a gnralement dans ces autres troubles mentaux.
Les symptmes douloureux peuvent tre produits intentionnellement ou feints
dans le Trouble factice ou la Simulation. Dans le Trouble factice, la motivation est
de jouer le rle de malade et de se faire prescrire un bilan mdical et un traitement,
alors que dans la simulation le sujet a des objectifs plus vidents, comme tre indemnis
financirement, chapper une obligation en relation avec le service militaire ou bien
avec une peine d'incarcration, fuir des poursuites judiciaires ou se procurer de la
drogue.
tisation.
psychologiques. Dans la CIM-10, ce trouble est dnomm Syndrome douloureux somatoforme persistant.
rle majeur dans le dclenchement, l'intensit, l'aggravation ou la persistance de la douleur. (S'il existe une affection mdicale gnrale
concomitante, elle ne doit pas jouer un rle majeur dans le dclenchement, l'intensit, l'aggravation, ou la persistance de la douleur.) On ne
fait pas le diagnostic de ce type de Trouble douloureux si les critres d'un
Trouble somatisation sont galement runis.
(suite)
583
une affection mdicale gnrale joue un rle majeur dans le dclenchement, l'intensit, l'aggravation ou la persistance de la douleur. (S'il existe
des facteurs psychologiques concomitants, on estime qu'ils ne jouent pas
un rle majeur dans le dclenchement, l'intensit, l'aggravation ou la
persistance de la douleur). I,e code diagnostique rie la douleur dpend
de l'affection mdicale gnrale associe si elle a t identifie (voir
Annexe G) ou de la localisation anatomique de la douleur si l'on a pas
clairement tabli le diagnostic de l'affection mdicale gnrale sousjacente p. ex., M54.5 [724.2] rgion lombaire, M54.3 [724.3] sciatique,
R10.2 [625.9] rgion pelvienne, R51 [784.0] cphale, R51 [784.0] face,
R07.4 [786.50] poitrine, M15.5 1719.41 articulation, M89.8 [733.901 os,
R10.4 [789.0] abdomen, N64.4 [611.711 seins, N23 [788.0] reins, H92.0
1388.70] oreille, 1157.1 [379.91] yeux, R07.0 [784.1] gorge, K08.8 (525.9]
dents, et N23 [788.01 urinaire.
Spcification
Avec peu de prise de conscience. Cette spcification est utilise si la
plupart du temps au cours de l'pisode actuel, le sujet ne reconnat pas que sa
proccupation d'avoir une maladie grave est excessive ou draisonnable.
585
clans les moindres dtails, et en long et en large par les malades prsentant une
Hypocondrie. Il existe souvent une surconsommation mdicale et une dtrioration
des relations mdecin-malade, gnratrice, pour les deux parties, de frustration et de
colre. Les individus prsentant ce trouble pensent souvent qu'ils ne sont pas correctement soigns et peuvent rsister avec acharnement lorsqu'on veut les adresser des
centres de soins psychiatriques. Des complications peuvent survenir suite des investigations diagnostiques rptes qui comportent leurs propres risques et qui sont
coteuses. A l'oppos, comme ces sujets se plaignent depuis longtemps de symptmes
somatiques pour lesquels une cause organique n'a jamais t retrouve, le bilan qui
leur est prescrit peut tre trop succinct et une relle affection mdicale gnrale peut
tre mconnue. Les relations sociales deviennent tendues parce que l'individu souffrant d'Hypocondrie est proccup par son tat et attend souvent des autres une
considration et un traitement particuliers. La vie familiale peut tre perturbe si elle
s'organise exclusivement autour du bien-tre physique de l'individu. Le fonctionnement professionnel peut tre prserv si la proccupation hypochondriaque est
li mite aux heures o le sujet ne travaille pas. Plus frquemment, la proccupation
interfre avec le fonctionnement professionnel et elle est responsable d'absentisme.
Dans les cas les plus svres, l'individu souffrant d'hypochondrie peut devenir compltement invalide.
Il existe une association entre l'Hypocondrie et la survenue de maladies graves, en
particulier dans l'enfance, et avec l'exprience d'une maladie chez un membre de la
famille dans le pass. Des facteurs de stress psychosociaux, en particulier la mort d'un
tre proche, pourraient prcipiter clans certains cas l'Hypocondrie. Les individus
atteints d'Hypocondrie souffrent frquemment d'autres troubles mentaux (surtout de
Troubles anxieux, dpressifs, et d'autres Troubles somatoformes).
Examens complmentaires.
Les rsultats des examens complmentaires ne confirment pas les inquitudes du sujet.
L'examen phy-
Prvalence
La prvalence de l'Hypocondrie clans la population gnrale est de 1 5 %. Chez les
patients ambulatoires en mdecine gnrale, les estimations de prvalence actuelle vont
de 2 7 %.
volution
L'hypocondrie peut commencer tout ge, les dbuts les plus frquents tant observs
chez l'adulte jeune. L'volution est habituellement chronique avec des fluctuations dans
l'intensit des symptmes ; mais une gurison complte survient parfois. Il semble
qu'un dbut aigu, une dure courte, des symptmes hypochondriaques lgers, une
comorbidit mdicale gnrale, l'absence de Trouble de la personnalit et l'absence de
bnfices secondaires soient des facteurs de bon pronostic. En raison de sa chronicit,
certains auteurs considrent que ce trouble possde, en fait, surtout, des caractristiques type de traits la permanence d'une proccupation centre sur des
plaintes somatiques et d'une focalisation sur des symptmes somatiques).
Diagnostic diffrentiel
Le diagnostic diffrentiel le plus important de l'Hypocondrie concerne la possibilit
d'une affection mdicale gnrale sous-jacente, comme une affection neurologique
ses premiers stades (p. ex., une sclrose en plaques ou une myasthnie), une affection
endocrinienne (p. ex., une maladie de la thyrode ou des parathyrodes), une maladie
polysystmique (p. ex., un lupus rythmateux dissmin), et des tumeurs malignes
non dtectes. Bien que la prsence d'une affection mdicale gnrale n'limine pas
la possibilit d'une hypocondrie associe, l'existence de proccupations transitoires en
rapport avec une affection mdicale gnrale ne suffit pas porter le diagnostic de
Trouble hypocondriaque. Les symptmes somatiques (p. ex., les douleurs abdominales) sont frquents chez l'enfant et ne doivent pas entraner le diagnostic
d'Hypocondrie, sauf si l'enfant est proccup de faon prolonge par l'ide qu'il a une
maladie grave. Les proccupations corporelles et la crainte d'un affaiblissement de
l'organisme peuvent tre frquentes chez les personnes ges. Toutefois, lorsque apparaissent des inquitudes concernant la sant chez une personne ge, il est
probable soit qu'elles sont lies une maladie relle soit qu'elles traduisent un Trouble
de l'humeur et non une Hypocondrie.
Bien d'autres Troubles peuvent tre caractriss par des proccupations sur la sant
ou la maladie. Il ne faut pas porter le diagnostic d'Hypochondrie si les proccupations
du sujet sur sa sant s'expliquent mieux par l'un de ces Troubles. Ainsi, les sujets prsentant une Anxit gnralise s'inquitent de nombreux vnements et activits
et ils peuvent notamment s'inquiter d'avoir une maladie. Il ne faut envisager un diagnostic spar d'Hypochondrie que si la proccupation d'avoir une maladie est le souci
principal du sujet. L'Episode dpressif majeur peut comporter des inquitudes
excessives propos de la sant physique. Il ne faut pas porter un diagnostic spar
d'Hypochondrie si ces inquitudes n'apparaissent qu'au cours des Episodes dpressifs
majeurs. Cependant, la dpression survient souvent secondairement l'Hypochondrie,
auquel cas l'Hypochondrie doit tre galement diagnostique.
Il peut exister dans l'Hypocondrie des penses envahissantes propos d'une
maladie et aussi des comportements compulsifs (p. ex., les sujets peuvent demander
de faon rpte tre rassurs). Un diagnostic spar de Trouble obsessionnel-compulsif n'est justifi que si les obsessions et compulsions ne sont pas limites des
inquitudes concernant la sant (p. ex., vrifications de la fermeture des serrures). Parfois, les sujets souffrant d'Hypochondrie prsentent des Attaques de panique qui sont
dclenches par les proccupations hypochondriaques. Un diagnostic spar de
Trouble panique ne doit tre port que si surviennent aussi des Attaques de panique
587
,Spcifier si :
Avec peu de prise de conscience : si, la plupart du temps au cours
de l'pisode actuel, le sujet ne reconnat pas que sa proccupation
concernant le fait d'avoir une maladie grave est excessive ou
draisonnable.
589
trs peu -- d'v rsister. En consquence, ils passent souvent plusieurs heures par
jour penser leur dfaut , au point que ces penses peuvent dominer leur
existence.
Le fonctionnement est en gnral altr dans de nombreux domaines. Un sentiment de gne li leur dfaut peut conduire ces individus un vitement du travail,
de l'cole ou des situations publiques.
rptes, des ides de suicide, des tentatives de suicide, et des suicides russis .
Les sujets ayant le Trouble : peur d'une dysmorphie corporelle sont souvent en qute
des traitements mdicaux (souvent dermatologiques), dentaires ou chirurgicaux qui
pourraient corriger leurs dfauts imaginaires ou mimiques, et ils en reoivent. Parfois,
ces sujets ont recours des mesures extrmes (p. ex., l'auto-chirurgie) pour corriger
le dfaut qu'ils peroivent.
Ces traitements peuvent aggraver le trouble, en renforant les proccupations ou
en en crant de nouvelles, qui peuvent leur tour conduire des tentatives thrapeutiques sans succs, jusqu' que ces sujets se retrouvent avec des nez, des oreilles, des
seins et des hanches synthtiques , dont ils restent insatisfaits. Le Trouble : peur
d'une dysmorphie corporelle peut tre associ un Trouble dpressif majeur, un
Trouble dlirant, une Phobie sociale et un Trouble obsessionnel-compulsif.
Prvalence
La prvalence du Trouble : peur d'une dysmorphie corporelle dans la population est
inconnue. Dans les centres cliniques de sant mentale, une frquence du Trouble : peur
d'une dysmorphie corporelle chez des sujets souffrant de Troubles anxieux ou dpressifs de 5 % environ 40 % est signale. Dans des centres de chirurgie esthtique et de
dermatologie, elle va de 6 % a 15 %
volution
i.e Trouble : peur d'une dysmorphie corporelle commence habituellement clans l'adolescence, mais peut commencer pendant l'enfance. Toutefois, il peut tre ignor
pendant plusieurs annes, souvent parce que les sujets qui en sont atteints sont peu
disposs rvler leurs symptmes. Le dbut peut tre soit progressif soit brutal. L'volution est plutt continue avec peu d'intervalles libres, bien que l'intensit des
symptmes puisse varier avec le temps. La partie du corps qui fait l'objet de la proccupation peut rester la mme ou bien elle peut changer.
Diagnostic diffrentiel
la diffrence des proccupations normales concernant l'apparence physique,
celle du Trouble : peur d'une dysmorphie corporelle occupe un temps trs excessif, et
elle est l'origine d'une souffrance cliniquement significative et d'une altration du
fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines importants. Toutefois,
le Trouble : peur d'une dysmorphie corporelle peut tre moins facilement reconnu
dans un environnement o les soins cosmtiques sont courants. L'exercice physique
excessif (p. ex., l'haltrophilie) auquel les sujets peuvent se livrer pour corriger le dfaut
qu'ils peroivent dans leur apparence doit tre distingu de la pratique normale de
591
l'exercice physique et de l'exercice excessif qui peut tre observ dans un Trouble
des conduites alimentaires.
Troubles factices
es Troubles factices sont caractriss par des symptmes physiques ou psychologiques qui sont produits intentionnellement ou qui sont feints, dans le but de jouer
le rle de malade. Pour juger qu'un symptme particulier est produit intentionnellement, on s'appuie sur des preuves directes et on limine les autres causes possibles du
symptme. Par exemple, un sujet prsentant une hmaturie est trouv en possession
d'anticoagulants. Il nie en avoir pris, alors que les rsultats des examens sanguins sont
compatibles avec l'ingestion d'anticoagulants. On peut raisonnablement en infrer que
la prise du mdicament a t intentionnelle, sauf si l'on a des raisons de penser que
l'ingestion a t accidentelle. Il faut noter qu'un sujet peut prsenter la fois des symptmes factices et de vritables symptmes physiques ou psychologiques.
Les troubles factices sont ici distingus des actes rie Simulation. Dans la Simulation,
l'individu produit aussi les symptmes intentionnellement, mais il a un objectif qui
apparat clairement lorsqu'on connat le contexte. Ainsi, la production intentionnelle
de symptmes pour viter d'tre jur, de passer en jugement ou d'tre appel au
service militaire serait considre comme une Simulation. Il en serait de mme si une
personne traite clans un service hospitalier pour un trouble mental simulait une aggravation de sa maladie afin d'viter son transfert dans un autre lieu plus rbarbatif. En
revanche, dans le Trouble factice, la motivation est un besoin psychologique de jouer
le rle de malade, ainsi qu'en tmoigne l'absence de motifs extrieurs pour expliquer
le comportement. La simulation peut tre considre comme un comportement adapt
dans certaines circonstances (p. ex., en situation d'otage), mais, par dfinition, un
Trouble factice implique toujours une psychopathologie.
Trouble factice *
La caractristique essentielle d'un Trouble factice est la production intentionnelle de
signes ou de symptmes physiques ou psychologiques (Critre A). Le tableau clinique
peut comporter la fabrication de symptmes somatiques (p. ex., des douleurs abdominales aigus en l'absence de douleur relle), la falsification de signes objectifs (p. ex.,
manipuler un thermomtre pour crer l'illusion de la fivre), des affections que le sujet
se dclenche lui-mme (p. ex., en provoquant la formation d'abcs par injection souscutane de salive), la majoration ou l'exacerbation d'une affection mdicale gnrale
prexistante (p. ex., la simulation d'une crise de Grand Mal par un sujet ayant des 'antcdents de comitialit) ou toute association ou variante des tableaux prcdents. La
motivation du comportement est de jouer un rle de malade (Critre B). Il n'y a pas
de motifs extrieurs ce comportement (p. ex., gagner de l'argent, fuir une responsaN.d.T ce diagnostic correspondent les codes 000.xx de la CIM-9-MC et le code F68.1 de la 0M-10.
594
Troubles factices
Sous-types
Le Trouble factice est cod par sous-types, eux-meures caractriss par les symptmes
prdominants.
[300.16] avec signes et symptmes psychologiques prdominants. Ce
sous-type reprsente les tableaux cliniques o les signes et symptmes psychologiques sont au premier plan. Il est caractris par la production intentionnelle
ou la simulation de symptmes psychologiques (souvent psychotiques) qui suggrent un trouble mental. Le but du sujet est apparemment de jouer le rle cle
malade et il ne s'explique d'aucune autre manire, la lumire des circonstances qui entourent le sujet (contrairement la Simulation). On voque ce
sous-type devant une symptomatologie varie, qui souvent ne correspond
aucun syndrome rpertori, devant une volution et une rponse au traitement
inhabituelles et une aggravation des symptmes lorsque le sujet se sait observ.
Les individus ayant ce sous-type de T r ouble factice peuvent se prtendre
dprims et dire qu'ils ont des ides de suicide aprs la mort d'un conjoint (un
tel dcs n'tant pas confirm par d'autres sources d'information) ; ils peuvent
se plaindre de troubles de la mmoire ( court terme et long terme), d'hallucinations ou d'ides dlirantes, de symptmes d'un Trouble tat de Stress posttraumatique, et de symptmes dissociatifs. Certains sujets peuvent discerner
dans les questions rie la personne qui les examine quels sont les symptmes
feindre lors d'une rcapitulation gnrale. A l'oppos, ils peuvent avoir une attitude trs ngativiste et non cooprative l'entretien. Le tableau clinique traduit
en gnral la conception qu'a le sujet des troubles mentaux et ne correspond
aucune catgorie diagnostique reconnue.
Trouble factice
595
[300.19] avec signes et symptmes physiques prdominants. Ce soustype reprsente les tableaux cliniques o sont au premier plan les signes et les
symptmes de ce qui parat tre une affection mdicale gnrale. Les problmes
cliniques pouvant tre feints ou produits le plus souvent sont les infections
(p. ex., les abcs), les dfauts de cicatrisation, la douleur, l'hypoglycmie,
l'anmie, les saignements, les ruptions, les symptmes neurologiques (p. ex.,
les crises, les vertiges ou les vanouissements), les vomissements, la diarrhe,
les fivres d'origine indtermine et les symptmes de maladies auto-immunes
ou des connectivites. La forme la plus svre et la plus chronique de ce trouble
est connue sous le nom de syndrome de Mnchausen , dont les lments
essentiels sont des hospitalisations rcurrentes, des prgrinations et la pseudologia fantastica). Tous les organes peuvent tre touchs, et seuls le degr
d'volution du sujet, son imagination, et ses connaissances mdicales limitent
l'tendue et la varit des symptmes.
[300.19] avec une association de signes et de symptmes psychologiques et physiques. Ce sous-type reprsente des tableaux cliniques qui
596
Troubles factices
Prvalence
On dispose de peu d'informations sur la prvalence du Trouble factice. Les techniques
pidmiologiques habituelles sont limites par le fait que le Trouble factice comporte
toujours une tromperie et parfois des prgrinations, ce qui fait qu'il n'est souvent pas
reconnu. D'un autre ct, la frquence de la forme chronique du Trouble pourrait tre
surestime du fait que les sujets atteints par ce trouble se prsentent diffrents mdecins dans diffrents hpitaux, souvent sous des identits diffrentes. Les donnes les
plus sres indiquent que dans les grands hpitaux gnraux, le diagnostic de Trouble
factice est port chez environ 1 % des sujets qui subissent un examen psychiatrique. La
prvalence semble plus leve dans des structures trs spcialises. Les formes avec
signes et symptmes psychologiques prdominants sont signales beaucoup moins
souvent que celles avec signes et symptmes physiques prdominants.
volution
L'volution du Trouble factice consiste habituellement en pisodes intermittents. Plus
rares sont les pisodes uniques ou les volutions chroniques, sans rmission. Le dbut
survient habituellement chez l'adulte jeune, souvent dans les suites d'une hospitalisation pour une affection mdicale gnrale ou pour un autre trouble mental. Dans la
forme chronique du trouble, la succession des hospitalisations peut devenir un mode
de vie permanent.
Diagnostic diffrentiel
Un trouble factice doit tre distingu d'une affection mdicale gnrale vritable
et d'un trouble mental vritable. Un trouble mental ou une affection mdicale gnrale peuvent tre souponns d'tre en ralit un Trouble factice si l'on constate une
association des lments suivants : un tableau clinique atypique ou dramatique qui ne
correspond aucune affection mdicale gnrale ou aucun trouble mental
identifiable ; des symptmes ou des comportements qui n'existent que lorsque l'individu est observ ; la pseudologia fantastica ; un comportement perturbateur dans le
service (p. ex., le non-respect du rglement de l'hpital, des discussions interminables
avec les infirmires et les mdecins) ; une connaissance approfondie de la terminologie
mdicale et des habitudes hospitalires ; l'utilisation cache de substances diverses ; la
trace de multiples interventions vise thrapeutique (oprations chirurgicales rptes, sries rptes d'lectrochocs) ; de nombreux voyages ; peu ou pas de visites
pendant l'hospitalisation ; et une volution clinique fluctuante avec apparition rapide
de complications ou d'une pathologie nouvelle une fois que le bilan initial s'avre
ngatif. Cependant, il faut noter que l'absence de signes objectifs (p. ex., l'absence
d'une lsion dmontrable) ne signifie pas ncessairement que les symptmes (p. ex.,
la douleur) sont produits intentionnellement.
Dans les Troubles somatoformes, on observe aussi des plaintes somatiques qui
ne peuvent pas tre attribues uniquement une vritable affection mdicale gnrale,
mais les symptmes ne sont pas produits intentionnellement. La Simulation diffre
du Trouble factice par le fait que le sujet y est pouss consciemment par un motif extrieur. Dans la Simulation, les individus peuvent chercher se faire hospitaliser dans le
cadre de tentatives pour obtenir un ddommagement, viter des poursuites ou simplement pour trouver o dormir. Mais leur but est gnralement apparent et ils peuvent
597
faire cesser les symptmes lorsque ceux-ci ne leur servent plus rien. Dans le
Trouble factice, le sujet n'est en gnral pas conscient de la motivation qui se trouve
derrire le comportement factice et il n'y a pas de motifs extrieurs.
Spcifier le type :
Troubles dissociatifs
600
Troubles dissociatifs
sont pas pathologiques et ils n'entranent souvent ni souffrance significative, ni altration du fonctionnement, ni demande de soins. Cependant, certains syndromes
culturellement dtermins qui sont caractriss par la dissociation provoquent bien une
souffrance et une altration du fonctionnement et ils sont reconnus dans leur propre
culture comme des manifestations pathologiques (voir p. 1016 et p. 1017), bien que la
symptomatologie puisse prendre diffrents aspects dans diffrentes cultures, comme
des pisodes brefs et rcurrents de stupeur dissociative ou de possession spirituelle
en Inde.
601
et systmatise
sont plus rares. Dans l'amnsie gnralise, c'est son existence
entire dont le sujet ne peut se souvenir. Les individus atteints de ce trouble rare se
prsentent gnralement la police, aux services d'urgences ou clans les hpitaux gnraux, aux services de consultation ou de liaison. L'amnsie continue est dfinie comme
l'incapacit se souvenir des vnements survenus entre un moment donn et le
moment prsent, celui-ci tant englob dans l'amnsie. L'amnsie systmatise est une
perte de mmoire qui touche certaines catgories d'information, comme tous les souvenirs lis sa famille ou une personne donne. Chez les individus qui prsentent
ces trois derniers types d'Amnsie dissociative, il arrive que l'on soit finalement amen
porter le diagnostic d'une forme plus complexe de Trouble dissociant- (p. ex., Trouble
dissociatif de l'identit).
Prvalence
Au cours des dernires annes, aux tats-unis, le nombre de cas d'Amnsie dissociative
signals portant sur des traumatismes infantiles prcoces qui avaient t prcdemment
oublis est en augmentation. Plusieurs interprtations ont t proposes. Pour certains,
une meilleure connaissance de ce diagnostic parmi les professionnels de la sant
mentale a permis l'identification de cas qui taient ignors jusqu'alors. Inversement,
d'autres pensent que le diagnostic a t port de faon excessive chez des individus
hautement suggestibles.
602
Troubles dissociatifs
volution
L'Amnsie dissociative s'observe dans tous les groupes d'ge, des jeunes enfants aux
adultes. Elle se prsente le plus souvent comme un trou de mmoire, que le sujet rapporte rtrospectivement. La dure des vnements concerns par l'amnsie varierait
de quelques minutes plusieurs annes. Les sujets peuvent signaler un seul pisode
amnsique, mais ils peuvent aussi couramment en dcrire deux ou davantage. Les individus ayant dj eu un pisode d'Amnsie dissociative peuvent tre prdisposs
prsenter une amnsie clans des circonstances traumatisantes ultrieures. L'amnsie
aigu peut disparatre spontanment aprs que l'individu ait t retir de la situation
traumatisante laquelle l'amnsie tait lie (p. ex., un soldat ayant une amnsie lacunaire l'issue (le plusieurs jours de combats intenses peut retrouver spontanment la
mmoire de ces expriences une fois qu'il a t vacu du champ de bataille). Certains
individus ayant une amnsie chronique peuvent, un jour, commencer retrouver petit
petit des souvenirs dissocis. Chez d'autres sujets peut se dvelopper une forme chronique d'amnsie.
Diagnostic diffrentiel
Il faut distinguer l'Amnsie dissociative du Trouble amnsique d une affection
mdicale gnrale, o l'amnsie est considre comme la consquence physiologique
directe d'une affection neurologique spcifique ou d'une autre affection mdicale gnrale (p. ex., un traumatisme crnien, une pilepsie) (voir p. 202). Le diagnostic
diffrentiel est fond sur l'histoire de la maladie, les examens complmentaires ou
l'examen physique. Dans le Trouble amnsique d un traumatisme crbral, la
perturbation du rappel mnsique, bien que circonscrite, est la fois rtrograde (c.--d.
couvrant une priode de temps qui est antrieure au traumatisme crnien) et antrograde (c.--cl. qu'elle concerne les vnements postrieurs au traumatisme), et il y a
habituellement des antcdents de traumatisme physique nettement dfini, une priode
de perte de connaissance ou l'examen clinique montre des signes de lsion crbrale.
l'oppos, dans l'Amnsie dissociative, la perturbation du rappel mnsique est presque
toujours antrograde (c.--d. que la perte de mmoire est limite la priode qui suit
le traumatisme) et il n'y a en rgle aucune difficult apprendre des informations nouvelles. L'utilisation vise diagnostique de l'hypnose peut permettre de reconnatre les
rares cas d'Amnsie dissociative o l'amnsie est rtrograde ; la rcupration rapide des
souvenirs perclus suggre l'origine dissociative du trouble. Dans les Troubles pileptiques, l'altration de la mmoire dbute brutalement ; il peut y avoir des manifestations
motrices et des lectroencphalogrammes rpts rvlent des anomalies typiques.
Dans le Delirium et la Dmence, la perte de la mmoire concernant des informations
personnelles fait partie (l'un ensemble beaucoup plus vaste d'altrations cognitives, linguistiques, affectives, attentionnelles, perceptives et comportementales. Dans l'Amnsie
dissociative en revanche, la perte de mmoire touche principalement les informations
autobiographiques, les capacits cognitives tant gnralement prserves. L'Amnsie
lie une affection mdicale gnrale est habituellement irrversible.
Il faut distinguer la perte de mmoire lie l'utilisation de substances ou de mdicaments de l'Amnsie dissociative. On porte le diagnostic de Trouble amnsique
persistant induit par une substance si l'on estime qu'il y a une perte de la mmoire
persistante, qui est lie aux effets physiologiques directs d'une substance (p. ex., une
substance donnant lieu abus ou un mdicament) (voir p. 204). Alors que la capacit
603
604
Troubles dissociatifs
605
d'une substance ou d'une affection mdicale gnrale (Critre C). Les symptmes sont
l'origine d'une souffrance cliniquement significative ou d'une altration du fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines importants (Critre D).
La fugue peut aller de voyages brefs, durant quelques heures ou quelques jours,
des errances compliques, pendant lesquelles le sujet passe d'ailleurs inaperu pendant
des priodes plus longues (des semaines ou des mois) ; certains individus traverseraient
mme de nombreuses frontires nationales et pourraient parcourir des milliers de kilomtres. Pendant une fugue, les individus peuvent apparatre indemnes de troubles
psychopathologiques et ils n'attirent gnralement pas l'attention. A un certain moment
pourtant, ils sont amens tre examins par un mdecin, habituellement en raison
d'une amnsie des vnements rcents ou bien de l'ignorance de leur propre identit.
Lorsque le sujet revient l'tat dans lequel il tait avant la fugue, il peut n'avoir aucun
souvenir des vnements qui se sont drouls pendant la fugue.
Dans la plupart des fugues, le sujet n'adopte pas une nouvelle identit. S'il le fait,
la nouvelle identit est gnralement caractrise par une plus grande sociabilit et un
certain degr de dsinhibition par rapport l'identit antrieure. Le sujet peut adopter
un nouveau nom, lire un nouveau domicile et dployer une activit sociale complexe,
bien intgre, ne laissant en rien souponner l'existence d'un trouble mental.
606
Troubles dissociatifs
Prvalence
La Fugue dissociative aurait une prvalence de 0,2 % clans la population gnrale. La
prvalence pourrait augmenter au cours de priodes marques par des vnements
extrmement stressants comme les guerres et les catastrophes naturelles.
volution
Le dbut d'une Fugue dissociative est habituellement li des vnements de vie traumatisants, stressants, accablants. La plupart des cas sont dcrits chez l'adulte. Les
pisodes rapports sont le plus souvent uniques et durent quelques heures quelques
mois. La gurison est habituellement rapide, mais dans certains cas il persiste une
Amnsie dissociative rfractaire.
Diagnostic diffrentiel
La Fugue dissociative doit tre distingue des symptmes qui sont la consquence
physiologique directe d'une affection mdicale gnrale spcifique (p. ex., un
traumatisme crnien) (voir p. 202). Cette distinction est fonde sur l'histoire de la
maladie, les examens complmentaires ou l'examen physique. On sait que les individus
souffrant de crises comitiales partielles complexes peuvent prsenter des errances
ou des comportements semi-automatiques au cours des crises ou bien au cours des
phases postcritiques, comportements dont ils ne gardent aucun souvenir. Cependant,
une fugue pileptique peut tre habituellement reconnue par l'existence d'une aura,
de manifestations motrices, d'un comportement strotyp, d'altrations des perceptions, d'un tat postcritique et d'anomalies sur des lectroencphalogrammes rpts.
Il faut porter le diagnostic de Trouble mental non spcifi d une affection
mdicale gnrale devant des symptmes dissociatifs que l'on considre comme la
consquence physiologique directe d'une affection mdicale gnrale. La Fugue dissociative doit galement tre distingue des symptmes dus aux effets physiologiques
directs d'une substance (voir p. 204).
Si les symptmes de fugue surviennent seulement au cours d'un Trouble dissociatif de l'identit, il ne faut pas porter un diagnostic spar de Fugue dissociative.
De mme, on ne doit pas porter les diagnostics spars d'Amnsie dissociative ou
de Trouble de dpersonnalisation si les symptmes d'amnsie ou de dpersonnalisation surviennent uniquement au cours d'une Fugue dissociative. Il peut y avoir au
cours des pisodes maniaques des errances ou bien des voyages effectus dans un
but prcis qu'il faut distinguer d'une Fugue dissociative. Comme une Fugue dissociative, un pisode maniaque peut comporter une amnsie pour une certaine priode de
la vie, en particulier pour les priodes de dpression ou d'euthymie. Cependant, au
cours d'un pisode maniaque, le voyage est li des ides de grandeur et d'autres
symptmes maniaques et ces sujets attirent l'attention par leur comportement inappropri. En outre, ils n'adoptent pas une autre identit.
On peut aussi observer un comportement de dambulation clans la Schizophrnie. La mmoire des vnements survenus pendant un pisode d'errance peut tre
difficile valuer chez un individu atteint de schizophrnie en raison de la dsorganisation du discours. En revanche, les individus ayant fait une Fugue dissociative ne
prsentent gnralement aucun des symptmes psychopathologiques de la schizophrnie (p. ex., ides dlirantes, symptmes ngatifs).
607
Les individus faisant une Fugue dissociative ont habituellement des scores levs
aux mesures courantes d'hypnotisabilit et de capacits dissociatives. Nanmoins, il
n'existe aucun test ni aucune batterie (l'examens qui permette de distinguer dans tous
les cas les vritables symptmes dissociatifs de ceux qui rsultent d'une simulation. La
Simulation d'une fugue peut s'observer chez des individus qui tentent de se soustraire
une situation qui comporte des difficults juridiques, financires ou personnelles, et
aussi chez des soldats qui essaient d'chapper au combat ou des obligations militaires
pnibles (bien qu'une vritable Fugue dissociative puisse tre lie ces mmes facteurs
de stress). La simulation de symptmes dissociatifs peut rsister l'hypnose ou aux barbituriques administrs pour faciliter l'entretien. En cas d'expertise psychiatrique suite
une fugue, il ne faut envisager la possibilit d'une simulation qu'avec beaucoup de
rserves. Une conduite criminelle bizarre ou bien sans rel mobile est plus vraisemblablement en rapport avec une vritable perturbation dissociative.
608
Troubles dissociatifs
609
le fil de la pense. Le nombre d'identits varie de 2 plus de 100. La moiti des cas
rapports dans la littrature comportent 10 identits ou moins.
610
Troubles dissociatifs
Prvalence
La soudaine augmentation du nombre de cas de Troubles dissociatifs de l'identit rapports aux tats-Unis ces dernires annes a donn lieu des interprtations trs
diffrentes. Pour certains, une meilleure connaissance de ce diagnostic parmi les professionnels de la sant mentale a permis l'identification de cas qui taient ignors
jusqu'alors. Inversement, d'autres pensent que le diagnostic a t port de faon excessive chez des individus hautement suggestibles.
volution
Le trouble dissociatif de l'identit semble avoir une volution fluctuante mais qui tend
tre chronique et rcurrente. Il se passe en moyenne 6 7 annes entre l'apparition
du premier symptme et le diagnostic. Des volutions pisodiques aussi bien que chroniques ont t dcrites. Le trouble peut devenir moins visible vers la cinquantaine mais
il peut resurgir lors de stress, de traumatismes ou d'abus d'une substance.
Aspects familiaux
Plusieurs tudes laissent penser que le Trouble dissociatif de l'identit est plus frquent
chez les parents biologiques de premier degr de personnes qui ont le trouble que dans
la population gnrale.
Diagnostic diffrentiel
Le Trouble dissocianf de l'identit doit tre distingu des symptmes provoqus par
les effets physiologiques directs d'une affection mdicale gnrale (p. ex., l'pilepsie) (voir. p. 202). Cette distinction est fonde sur l'histoire de la maladie, les
examens complmentaires ou l'examen physique. Le Trouble dissociant de l'identit
doit tre distingu des symptmes dissociatifs dus des crises partielles complexes, bien que les deux troubles puissent coexister. Les crises comitiales sont en
gnral brves (30 secondes 5 minutes) et n'impliquent pas cette structure complexe
et persistantes (l'identits et de comportements caractristiques du Trouble dissociatif
de l'identit. De mme, les antcdents de svices corporels et d'abus sexuels sont plus
rares dans les crises partielles complexes. Les explorations electroencphalographiques ,
en particulier avec privation de sommeil et sonde nasopharyngee peuvent contribuer
au diagnostic diffrentiel.
Les symptmes provoqus par les effets physiologiques directs d'une substance peuvent tre distingus du Trouble dissociatif de l'identit parce qu'une
substance (p. ex., une substance donnant lieu abus, un mdicament) est considre
comme lie tiologiquement la perturbation (voir p. 204).
Le diagnostic de Trouble dissociatif de l'identit prend le pas sur celui d'Amnsie
dissociative , de Fugue dissociative et du Trouble de dpersonnalisation. Le
Trouble dissociatif de l'identit peut tre distingu des symptmes de transe et de possession pour lesquels le diagnostic serait Trouble dissociatif non spcifi , par
le fait que dans les tats de transe et de possession, les sujets racontent typiquement
que des esprits ou des entits extrieures sont entrs dans leur corps et en ont pris le
contrle.
Le diagnostic diffrentiel entre le Trouble dissociatif de l'identit et bon nombre
d'autres troubles mentaux (dont la Schizophrnie et les autres Troubles psy-
611
d'apparents chevauchements symptomatiques. Ainsi, la prsence de plusieurs personnalits peut tre interprte comme une ide dlirante ou la communication entre
diffrentes identits prise pour des hallucinations auditives, ce qui fait porter tort le
diagnostic de Trouble psychotique ; les changements d'identit sont confondus avec
des fluctuations cycliques de l'humeur, ce qui conduit au diagnostic erron de Trouble
bipolaire. Les arguments en faveur du diagnostic de Trouble dissociatif de l'identit sont
la prsence d'une symptomatologie dissociative nette avec des changements soudains
d'identit, la persistance et la stabilit dans le temps d'attitudes et de comportements
propres des identits spcifiques, une amnsie rversible, les preuves d'un comportement dissociant' antrieurement l'examen clinique ou mdico-lgal (p. ex., rapports
par la famille ou des collgues de travail) et des scores levs aux mesures d'hypnotisabilit et de dissociation chez des sujets qui n'ont pas les symptmes caractristiques
d'autres troubles mentaux.
Le trouble dissocianf de l'identit doit tre distingu de la Simulation dans des
situations O il peut exister un bnfice financier ou mdico-lgal, et des Troubles factices o l'on peut reprer un comportement gnral rie demande d'assistance.
612
Troubles dissociatifs
Il arrive souvent
que les sujets ayant un Trouble de dpersonnalisation aient du mal dcrire leurs symptmes et craignent d'tre ou d'tre pris pour fous . Il peut s'y associer une
dralisation, vcue comme le sentiment que le monde extrieur est trange ou
irrel. Le sujet peut percevoir une modification inquitante de la taille ou de la forme
des objets (macropsie ou micropsie) ; les gens peuvent lui paratre tranges, parfois
robotiss . Parmi les autres caractristiques frquemment associes figurent les
symptmes anxieux, les symptmes dpressifs, les ruminations obsdantes, les proccupations somatiques et une altration de la perception du temps. Dans certains cas,
la perte des sentiments qui est caractristique de la dpersonnalisation peut mimer un
Trouble dpressif majeur ; dans d'autres cas, les deux troubles sont associs. Peuvent
galement s'associer au Trouble de dpersonnalisation l'Hypocondrie, la Dpression
majeure et le Trouble dysthymique, les Troubles anxieux, les Troubles de la personnalit (particulirement vitante, borderline et obsessionnelle-compulsive) et les Troubles
lis une substance. La dpersonnalisation et la dralisation sont des symptmes trs
frquents dans les Attaques de panique, particulirement lorsque les symptmes
anxieux font suite un facteur (le stress traumatique, comme dans l'tat de Stress posttraumatique. Si dpersonnalisation et dralisation ne sont prouves que pendant les
attaques de panique, un diagnostic spar de Trouble de dpersonnalisation ne doit
pas tre port.
613
Examens complmentaires.
Prvalence
La prvalence sur toute la vie du Trouble de dpersonnalisation dans la population
gnrale et dans des chantillons cliniques est inconnue. Environ la moiti des adultes
ont vcu un pisode unique et bref de dpersonnalisation un moment de leur vie,
avec gnralement pour facteur prcipitant un stress intense. Prs d'un tiers des personnes exposes une situation de danger vital et prs de 40 % des patients hospitaliss
pour des troubles mentaux vivent une exprience de dpersonnalisation transitoire.
volution
C'est en gnral l'adolescence ou l'ge adulte que les sujets atteints du Trouble de
dpersonnalisation consultent pour demander un traitement, mais le dbut du trouble
peut se situer dans l'enfance et passer inaperu. Un ge moyen de dbut d'environ 16
ans a t signal. Dans la mesure o la dpersonnalisation est rarement le motif de la
consultation, les sujets ayant des pisodes rcurrents de dpersonnalisation mettent
souvent en avant un autre symptme (l'anxit, la panique ou la dpression). La dure
des pisodes de dpersonnalisation peut varier de quelques secondes (pisode trs
bref) quelques annes (pisode prolong). La dpersonnalisation conscutive des
situations rie danger vital (affrontements militaires, accidents traumatisants, crime violent) apparat habituellement de faon soudaine au moment de l'exposition au
traumatisme et des antcdents de traumatisme sont souvent associs ce trouble.
L'volution est habituellement chronique, variant en intensit, mais elle peut galement
tre pisodique. Le plus souvent les aggravations surviennent en relation avec des vnements qui sont soit rellement stressants soit perus comme tels.
Diagnostic diffrentiel
Le Trouble de dpersonnalisation doit tre distingu des symptmes qui sont dus
aux consquences physiologiques d'une affection mdicale gnrale spcifique (p. ex., l'pilepsie) (voir p. 202). La distinction est fonde sur l'histoire de la
maladie, les examens complmentaires ou l'examen physique. La dpersonnalisation
provoque par les effets physiologiques directs d'une substance se diffrencie
du Trouble de dpersonnalisation parce qu'une substance (p. ex., substance donnant
lieu abus ou mdicament) est considre comme lie tiologiquement la dpersonnalisation (voir p. 204). L'alcool et un grand nombre d'autres substances peuvent
donner lieu une dpersonnalisation soit au cours cl one Intoxication aigu soit au
614
Troubles dissociatifs
cours d'un Sevrage. D'autre part, l'utilisation de substances peut accentuer les symptmes d'un Trouble de dpersonnalisation prexistant. Pour parvenir a un diagnostic
exact de Trouble de dpersonnalisation chez un individu qui a prsent des pisodes
de dpersonnalisation induits par l'alcool ou par une substance, on doit retracer a la
fois l'histoire de l'Abus de substances et celle des symptmes de dpersonnalisation.
Un diagnostic spar de Trouble de dpersonnalisation ne doit pas tre port quand
les symptmes apparaissent uniquement au cours d'une Attaque de panique dans le
cadre d'un Trouble panique, d'une Phobie sociale ou spcifique ou d'un tat de
stress post-traumatique ou aigu. A la diffrence de la Schizophrnie, l'apprciation
de la ralit demeure intacte dans le Trouble de dpersonnalisation. Le sentiment
d'engourdissement (p. ex., un engourdissement affectif) peut mimer la dpression.
Cependant l'absence d'affectivit est associe dans le Trouble de dpersonnalisation
d'autres manifestations de dpersonnalisation (p. ex., un sentiment de dtachement
de soi-mme) et elle est observe mme lorsque le sujet n'est pas dprim.
615
I. Les orles de la CIM- IO permettent de distinguer la stupeur dissociative (F14.2), fttat de transe
dissociatif (F44.3) et le Syndrome de Ganser ( , 44.80) ( N.d.T.).
ette section comprend les Dysfonctions sexuelles, les Paraphilies et les Troubles
de l'identit sexuelle. Les Dysfonctions sexuelles sont caractrises par une
perturbation du dsir sexuel et des modifications psychophysiologiques qui caractrisent le droulement de la rponse sexuelle, et sont l'origine d'une souffrance
subjective marque et (le difficults interpersonnelles. Les Dysfonctions sexuelles
incluent les Troubles du dsir sexuel (c.--d. le Trouble : baisse du dsir sexuel et le
Trouble : aversion sexuelle), les Troubles de l'excitation sexuelle (c.--d. le Trouble de
l'excitation sexuelle chez la femme et le Trouble de l'rection chez l'homme), les Troubles de l'orgasme (c.--d. le Trouble de l'orgasme chez la femme, le Trouble de
l' orgasme chez l'homme, et l'jaculation prcoce), les Troubles sexuels avec douleurs
(c.--d. la Dyspareunie et le Vaginisme), la Dysfonction sexuelle due une affection
mdicale gnrale, la Dysfonction sexuelle induite par une substance, et la catgorie
des Dysfonctions sexuelles non spcifies.
Les Paraphilies sont caractrises par des impulsions sexuelles, (les fantaisies imaginatives, ou des comportements survenant de faon rpte et intense, qui impliquent
des objets, activits ou situations inhabituels et sont l'origine d'une souffrance subjective cliniquement significative ou d'une altration du fonctionnement social,
professionnel, ou dans d'autres domaines importants. Les Paraphilies incluent l'Exhibitionnisme, le Ftichisme, le Frotteurisme, la Pdophilie, le Masochisme sexuel, le
Sadisme sexuel, le Transvestisme ftichiste, le Voyeurisme, et la catgorie des l'amphilies non spcifies.
Les Troubles de l'identit sexuelle sont caractriss par une identification
franche et persistante l'autre sexe accompagne d'un sentiment persistant (l'inconfort
par rapport au sexe dclar. L'identit sexuelle correspond la perception par un individu de son propre statut sexuel, masculin ou fminin. Le terme dysphorie sexuelle
dsigne un sentiment d'inconfort franc et persistant par rapport au sexe dclar, le dsir
d'acqurir l'apparence corporelle du sexe oppos, et le dsir (l'tre considr par autrui
comme faisant partie du sexe oppos. Les termes identit sexuelle et dysphorie sexuelle
doivent tre distingus du terme orientation sexuelle, qui correspond l'attirance rotique envers les hommes, les femmes ou les deux sexes.
La catgorie des Troubles sexuels non spcifis est incluse afin de pouvoir coder
des troubles (lu fonctionnement sexuel qui ne peuvent tre classs dans aucune des
catgories spcifies. Il est important de noter que les notions de dviance, de normalit de l'accomplissement de l'acte sexuel, et les concepts (l'identit (le rle approprie
peuvent varier d'une culture l'autre.
618
Dysfonctions sexuelles
Une dysfonction sexuelle est caractrise par une perturbation des processus qui caractrisent le droulement de la rponse sexuelle ou par une douleur associe aux
rapports sexuels. Le droulement de la rponse sexuelle peut tre subdivis en plusieurs phases :
1.Dsir : cette phase consiste en des fantaisies imaginatives concernant la sexua-
Sous-types
Des sous-types sont disponibles pour prciser le mode de dbut, le contexte, et les facteurs tiologiques associs aux Dysfonctions sexuelles. En prsence de Dysfonctions
sexuelles multiples, les sous-types appropris correspondant chacune (l'entre elles
Dysfonctions sexuelles
619
peuvent tre nots. Ces sous-types ne s'appliquent pas au diagnostic d'une Dysfonction
sexuelle due une affection mdicale gnrale ou une Dysfonction sexuelle induite
par une substance.
L'un des sous-types suivants peut tre utilis pour prciser le mode de dbut de la
Dysfonction sexuelle :
Type de tout temps. Ce sous-type s'applique quand la Dysfonction sexuelle
estime que des facteurs psychologiques jouent un rle majeur dans l'installation,
la svrit, l'exacerbation ou la persistance de la Dysfonction sexuelle, et quand
aucune affection mdicale gnrale ni aucune substance ne joue un rle dans
l'tiologie de la Dysfonction sexuelle.
Due une combinaison de facteurs. Ce sous-type s'applique quand 1) on
estime que des facteurs psychologiques jouent un rle dans l'installation, la
svrit, l'exacerbation ou la persistance de la Dysfonction sexuelle et quand
2) on estime galement qu'une affection mdicale gnrale ou l'utilisation
d'une substance contribue la Dysfonction sexuelle mais ne l'explique pas
entirement. Si une affection mdicale gnrale ou l'utilisation d'une substance
(y compris les effets secondaires d'un mdicament) rend entirement compte
de la Dysfonction sexuelle, le diagnostic est celui d'une Dysfonction sexuelle due
une affection mdicale gnrale (p.645) et/ou celui d'une Dysfonction
sexuelle induite par une substance (p. 649).
Troubles associs
Une dysfonction sexuelle peut tre associe des Troubles de l'humeur et des Troubles anxieux (Trouble obsessionnel-compulsif, Trouble panique avec agoraphobie, et
Phobie spcifique).
620
Prvalence
Il y a trs peu de donnes pidmiologiques systmatiques relatives la prvalence des
diverses dysfonctions sexuelles, et elles sont extrmement variables, ce qui reflte probablement des diffrences dans les mthodes d'valuation, les dfinitions utilises et
les caractristiques des chantillons de population. L'enqute la plus exhaustive
l' heure actuelle, ralise sur un chantillon reprsentatif de la population des tats-Unis
dans une tranche d'ge de 18 59 ans, donne les taux de prvalences suivants pour
diverses plaintes d'ordre sexuel : 3 % pour la dyspareunie masculine, 15 % pour la dyspareunie fminine, 10 % pour les problmes d'orgasme chez l'homme, 25 % pour les
problmes d'orgasme chez la femme, 33 % pour la baisse du dsir sexuel chez la femme,
27 % pour l'jaculation prcoce, 20 % pour les problmes d'excitation sexuelle chez la
femme, et 10 % pour les difficults d'rection chez l'homme. La prvalence des difficults d'rection chez l'homme augmente galement aprs 50 ans. Ces plaintes
sexuelles n'auraient peut-tre pas rempli les critres diagnostiques d'un Trouble sexuel
selon le DSM-IV. On ne dispose pas d'estimations des taux de prvalence pour l'aversion sexuelle, le vaginisme, les dysfonctions sexuelles dues une affection mdicale
gnrale, et les dysfonctions sexuelles induites par une substance.
Diagnostic diffrentiel
Si on estime que la Dysfonction sexuelle est cause exclusivement par les effets physiologiques d'une affection mdicale gnrale spcifique, le diagnostic est celui d'une
Dysfonction sexuelle due une affection mdicale gnrale (p. 645). Cette
dtermination est fonde sur les antcdents, les examens complmentaires ou
l'examen physique. Si on estime que la Dysfonction sexuelle est cause exclusivement
par les effets physiologiques d'une substance donnant lieu abus, d'un mdicament
ou de l'exposition une substance toxique, le diagnostic est celui d'une Dysfonction
sexuelle induite par une substance (voir p. 649). Le clinicien doit s'enqurir soigneusement de la nature et de l'tendue de l'utilisation de substances, y compris rie
mdicaments. Des symptmes qui surviennent pendant ou peu rie temps aprs (c.-d. dans les 4 semaines qui suivent) une Intoxication par une substance ou aprs l'utilisation d'un mdicament seraient particulirement indicatifs d'une Dysfonction
sexuelle induite par une substance selon le type ou la quantit de substance utilise ou
la dure de son usage.
Si le clinicien a tabli que la Dysfonction sexuelle est due la fois une affection
mdicale gnrale et l'utilisation d'une substance, on peut porter les deux diagnostics
621
622
quence des rapports sexuels soit habituellement rduite, elle peut tre augmente du
fait de la pression du partenaire ou de besoins non sexuels (p. ex., de bien-tre physique ou d'intimit). Du fait de l'absence de donnes sur les normes de frquence ou
d'intensit du dsir sexuel en fonction de l'ge ou du sexe, le diagnostic repose sur un
jugement clinique fond sur les caractristiques personnelles et interpersonnelles, le
cadre de vie, et le contexte culturel. Il se peut que le clinicien doive examiner les deux
partenaires quand des divergences de dsir sexuel conduisent une demande de consultation d'un professionnel. Une apparente baisse du dsir sexuel chez l'un des
partenaires peut reflter en fait un besoin excessif d'activit sexuelle chez l'autre partenaire. Ou bien, les deux partenaires peuvent avoir un niveau de dsir sexuel qui se
situe dans les limites de la normale, mais aux deux extrmes du continuum.
Sous-types
Des sous-types sont disponibles afin de prciser le mode de dbut (de tout temps
versus acquis), le contexte (gnralis versus situationnel) et les facteurs tiologiques (d des facteurs psychologiques ou d une combinaison de facteurs)
du Trouble : baisse du dsir sexuel (voir la description p. 618).
volution
L'ge de dbut dans sa forme : de tout temps du Trouble : baisse du dsir sexuel se
situe la pubert. Dans la majorit des cas, le trouble se dveloppe chez l'adulte, aprs
une priode d'intrt sexuel adquat, en association un dsarroi psychologique, des
vnements stressants ou des difficults relationnelles. La perte du dsir sexuel peut
tre continue ou pisodique, dpendant de facteurs psychosociaux ou relationnels. Un
mode pisodique de perte de dsir sexuel se rencontre chez certains individus en relation avec des problmes accepter l'intimit et l'engagement relationnel.
Diagnostic diffrentiel
Le Trouble : baisse du dsir sexuel doit tre distingu d'une Dysfonction sexuelle
due une affection mdicale gnrale. Le diagnostic appropri sera celui d'une
623
Dvsfonction sexuelle due une affection mdicale gnrale si on estime que la dysfonction est due exclusivement aux effets physiologiques d'une affection mdicale
gnrale spcifie (voir p. 645). Cette dtermination sera fonde sur les antcdents,
les examens complmentaires ou l'examen physique. Certaines affections mdicales
gnrales telles que (les anomalies neurologiques, hormonales ou mtaboliques
peuvent altrer spcifiquement les substrats physiologiques du dsir sexuel. Des anomalies (les taux de testostrone totale, de testostrone libre et de prolactine peuvent
tmoigner de troubles hormonaux responsables d'une perte du dsir sexuel. Si un
trouble : baisse du dsir sexuel et une affection mdicale gnrale sont tous deux prsents, mais qu'on estime que la Dvsfonction sexuelle n'est pas due exclusivement aux
effets physiologiques directs d'une affection mdicale gnrale, on fait un diagnostic
de Trouble : baisse du dsir sexuel d une combinaison de facteurs.
Contrairement au Trouble : baisse du dsir sexuel, une Dysfonction sexuelle
induite par une substance est estime tre due exclusivement aux effets physiologiques directs d'une substance (p. ex., un mdicament antihypertenseur, une substance
donnant lieu abus) (voir p. 649). Si un Trouble : baisse du dsir sexuel et l'utilisation
d'une substance sont tous deux prsents, mais qu'on estime que la dysfonction sexuelle
n'est pas due exclusivement aux effets physiologiques directs de la substance utilise,
on fera un diagnostic de Trouble : baisse du dsir sexuel d une combinaison de facteurs. Si on estime que la diminution du dsir sexuel est due exclusivement aux effets
physiologiques directs la fois d'une affection mdicale gnrale et de l'utilisation
d'une substance, on fera la fois un diagnostic de Dvsfonction sexuelle due une affection mdicale gnrale et de Dysfonction sexuelle induite par une substance.
Le Trouble : baisse du dsir sexuel peut galement survenir en association avec
d'autres Dysfonctions sexuelles (p. ex., Dysfonction rectile chez l'homme). Dans ce
cas, les deux diagnostics peuvent tre enregistrs. Gnralement, on ne fait pas le diagnostic additionnel d'un Trouble : baisse du dsir sexuel si la diminution du dsir sexuel
peut tre mieux explique par un autre trouble de l'Axe I (p. ex., Trouble dpressif
majeur, Trouble obsessionnel-compulsif, tat de stress post-traumatique). Un diagnostic additionnel peut tre appropri quand la baisse du dsir prcde le trouble de
l'Axe I ou si elle justifie, en elle-mme, un examen clinique. Des problmes occasionnels
de dsir sexuel qui ne sont ni persistants ni rcurrents ou qui ne s'accompagnent pas
d'une souffrance subjective marque ou de difficults interpersonnelles ne sont pas
considrs comme un Trouble : baisse du dsir sexuel.
624
Spcifier le type :
Type de tout temps
Type acquis
Spcifier le type :
Type gnralis
Type situationnel
Spcifier :
D des facteurs psychologiques
D une combinaison de facteurs
625
scrtions gnitales, la pntration vaginale). Certaines sujets prouvent une rpugnance gnralise tous les stimulus sexuels, y compris les baisers et les caresses.
L'intensit de la raction (le l'individu expos au stimulus aversif peut aller d'une
anxit modre et d'une absence de plaisir une dtresse psychologique extrme.
Sous-types
Pour le Trouble : aversion sexuelle des sous-types sont disponibles pour prciser le
mode de dbut (de tout temps vers- us acquis), le contexte (gnralis versus situationnel) et les facteurs tiologiques (d des facteurs psychologiques, d une
combinaison de facteurs) (voir les descriptions p. 618).
Diagnostic diffrentiel
Un Trouble : aversion sexuelle peut galement survenir en association avec d'autres
Dysfonctions sexuelles (p. ex., Dyspareunie). Dans ce cas, les deux diagnostics doivent
tre enregistrs. Gnralement, on ne fait pas de diagnostic additionnel du Trouble :
aversion sexuelle si l'aversion sexuelle peut mieux s'expliquer par un autre trouble
de l'Axe I (p. ex., Trouble dpressif majeur, Trouble obsessionnel-compulsif, tat de
Stress post-traumatique). Un diagnostic additionnel peut tre fait si l'aversion prcde
le trouble de l'Axe I ou si elle justifie, en elle-mme, un examen clinique. Bien qu'une
aversion sexuelle puisse remplir les critres d'une Phobie spcifique, ce diagnostic
additionnel ne doit pas tre port. Une Aversion sexuelle occasionnelle ni persistante, ni rcurrente, ne s'accompagnant pas de souffrance subjective marque ou de
difficults interpersonnelles n'est pas considre comme un Trouble : aversion sexuelle.
626
Spcifier le type :
Type gnralis
Type situationnel
Spcifier :
Des sous-types sont disponibles pour prciser le mode de dbut (de tout temps ou
acquis), le contexte (gnralis versus situationnel) et les facteurs tiologiques (d
627
Diagnostic diffrentiel
Le Trouble de l'excitation sexuelle chez la femme doit tre distingu d'une Dysfonction sexuelle due une affection mdicale gnrale. Le diagnostic appropri est
celui d'une Dysfonction sexuelle due une affection mdicale gnrale quand on
estime que la dysfonction est due exclusivement aux effets physiologiques directs d'une
affection mdicale gnrale spcifie (p. ex., rduction des taux d'oestrognes la
mnopause ou ultrieurement, vaginite atrophique, diabte sucr, radiothrapie pelvienne) (voir p. 645). On a galement constat une rduction de la lubrification pendant
la lactation. Cette dtermination sera fonde sur les antcdents, les examens complmentaires ou l'examen physique. Si le Trouble de l'excitation sexuelle chez la femme
et une affection mdicale gnrale sont tous deux prsents, mais qu'on estime que la
dysfonction sexuelle n'est pas due exclusivement aux consquences physiologiques
directes de l'affection mdicale gnrale, alors, on fera un diagnostic de Trouble de
l'excitation sexuelle chez la femme d une combinaison de facteurs.
Contrairement au Trouble de l'excitation sexuelle chez la femme, une Dysfonction
sexuelle induite par une substance est juge tre due exclusivement aux effets physiologiques directs d'une substance (p. ex., rduction de la lubrification cause par les
antihypertenseurs ou les antihistaminiques) (voir p. 649). Si un Trouble de l'excitation
sexuelle et l'utilisation d'une substance sont tous deux prsents, mais qu'on estime que
la dysfonction sexuelle n'est pas due exclusivement aux effets physiologiques directs
de l'utilisation de la substance, on fait le diagnostic de Trouble de l'excitation sexuelle
d une combinaison de facteurs.
Si on estime que les problmes d'excitation sont dus exclusivement aux effets physiologiques la fois d'une affection mdicale gnrale et de l'utilisation d'une
substance, alors, on fait les deux diagnostics de Dysfonction sexuelle due une affection
mdicale gnrale et de Dysfonction sexuelle induite par une substance.
Le Trouble de l'excitation sexuelle chez la femme peut galement survenir en association avec (l'autres Dysfonctions sexuelles (p. ex., Trouble de l'orgasme chez la
femme). Dans ce cas, les deux diagnostics doivent tre nots. Gnralement, on ne fait
pas de diagnostic additionnel de Trouble de l'excitation sexuelle chez la femme si le
problme d'excitation sexuelle peut tre attribu un autre Trouble de l'Axe I (p. ex.,
Dpression majeure, Trouble obsessionnel-compulsif, tat de Stress post-traumatique).
On peut faire un diagnostic additionnel si le problme d'excitation sexuelle prcde le
trouble de l'Axe I ou s'il justifie, en lui-mme, un examen clinique. Des Problmes
occasionnels d'excitation sexuelle qui ne sont ni persistants ni rcurrents ou qui
ne s'accompagnent pas d'une souffrance subjective marque ou de difficults interper-
628
Spcifier le type :
Type de tout temps
Type acquis
Spcifier le type :
Type gnralis
Type situationnel
Spcifier :
D des facteurs psychologiques
D une combinaison de facteurs
629
Sous-types
Des sous-types sont disponibles pour prciser le mode de dbut (de tout temps ou
acquis), le contexte (gnralis versus situationnel) et les facteurs tiologiques (d
des facteurs psychologiques, d une combinaison de facteurs) du Trouble
de l'rection chez l'homme (voir descriptions p. 618).
volution
Les diverses formes de Trouble (le l'rection chez l'homme prsentent des volutions
diffrentes, et l'ge de dbut varie beaucoup. Les quelques individus qui n'ont jamais
pu avoir une rection suffisante pour accomplir un acte sexuel avec un partenaire ont
classiquement un trouble chronique, de tout temps. Les cas o le trouble est acquis
peuvent connatre une rmission spontane pendant 15 30 % du temps. Les cas situationnels peuvent dpendre du type de partenaire ou de l'intensit ou (le la qualit de
la relation et sont pisodiques et souvent rcurrents.
630
Diagnostic diffrentiel
Le Trouble de l'rection chez l'homme doit tre distingu d'une Dysfonction
sexuelle due une affection mdicale gnrale. Le diagnostic appropri est celui
d'une Dvsfonction sexuelle due une affection mdicale gnrale quand on estime que
la dysfonction est due exclusivement aux effets physiologiques directs d'une affection
mdicale gnrale spcifie (p. ex., diabte sucr, sclrose multiple, insuffisance rnale,
neuropathie priphrique, maladie vasculaire priphrique, lsion de la moelle pinire, lsion du systme nerveux autonome postchirurgicale ou postradique) (voir
p. 645). Cette dtermination est fonde sur les antcdents (p. ex., altration de la fonction rectile au cours de la masturbation), les examens complmentaires ou l'examen
physique. I,es tudes de l'intumescence pnienne nocturne peuvent dmontrer l'existence d'rections survenant pendant le sommeil et peuvent aider diffrencier les
troubles rectiles primaires d'un Trouble de l'rection chez l'homme d une affection
mdicale gnrale. Les tudes (le la pression artrielle pnienne, les examens plthysmographiques, ou l'cho-Doppler peuvent mettre en vidence une origine vasculaire
la diminution de la fonction rectile. Des investigations invasives telles que les tests
pharmacologiques intracaverneux ou l'angiographie peuvent tablir la prsence de problmes de flux artriel. La cavernographie peut valuer la fonction veineuse. Si un
Trouble de l'rection chez l'homme et une affection mdicale gnrale sont tous deux
prsents, mais qu'on estime que la dysfonction rectile n'est pas due exclusivement aux
effets physiologiques directs de l'affection mdicale gnrale, on fait le diagnostic de
Trouble de l'rection chez l'homme d une combinaison de facteurs.
On distingue une Dysfonction sexuelle induite par une substance d'un
Trouble de l'rection chez l'homme par le fait que la dysfonction sexuelle est juge tre
due exclusivement aux effets physiologiques directs d'une substance (p. ex., antihypertenseurs, antidpresseurs, neuroleptiques, substances donnant lieu abus) (voir
p. 649). Si un Trouble de l'rection chez l'homme et l'utilisation d'une substance sont
tous deux prsents, mais qu'on estime que la dysfonction sexuelle n'est pas due exclusivement aux effets physiologiques directs de la substance utilise, on fait le diagnostic
de Trouble de l'rection chez l'homme d une combinaison de facteurs.
Si on estime que les problmes d'excitation sexuelle sont dus exclusivement aux
effets physiologiques directs la fois d'une affection mdicale gnrale et de l'utilisation
d'une substance, on fait les deux diagnostics de Dysfonction sexuelle due une affection mdicale gnrale et de Dysfonction sexuelle induite par une substance.
Le Trouble de l'rection chez l'homme peut aussi survenir en association avec
d'autres Dysfonctions sexuelles (p. ex., jaculation prcoce). Dans ce cas, les deux troubles peuvent tre nots. Gnralement, on ne fait pas de diagnostic additionnel de
Trouble (le l'rection chez l'homme si le trouble de l'rection peut mieux s'expliquer
par un autre trouble de l'Axe I (p. ex., Dpression majeure, Trouble obsessionnelcompulsif). Un diagnostic additionnel peut tre fait si le trouble de l'rection prcde
le trouble de l'Axe I ou s'il justifie, en lui-mme, un examen clinique. Des Problmes
occasionnels obtenir une rection qui ne sont ni persistants ni rcurrents ou qui
ne s'accompagnent pas d'une souffrance subjective marque ou de difficults interpersonnelles ne sont pas considrs comme un Trouble de l'rection chez l'homme. Il
n'est galement pas appropri de faire un diagnostic de Trouble de l'rection chez
l'homme si la dysfonction rectile est due une stimulation sexuelle inadquate en
intensit, en dure et quant son orientation. Avec l'ge, les hommes peuvent avoir
besoin d'une plus forte stimulation ou peuvent mettre plus de temps atteindre une
631
Spcifier le type :
Type de tout temps
Type acquis
Spcifier le type :
Type gnralis
Type situationnel
Spcifier :
D des facteurs psychologiques
D une combinaison de facteurs
632
Troubles de l'orgasme
Sous-types
Des sous-types sont disponibles pour prciser le mode de dbut (de tout temps ou
acquis), le contexte (gnralis versus situationnel) et les facteurs tiologiques (d
des facteurs psychologiques, d une combinaison de facteurs) du Trouble
de l'orgasme chez la femme (voir descriptions p. 618).
volution
Comme la capacit orgasmique de la femme augmente en fonction de la croissance rie
l'exprience sexuelle, le Trouble de l'orgasme chez la femme pourrait tre plus frquent
chez les femmes plus jeunes. La plupart des troubles de l'orgasme chez la femme sont
de tout temps, plutt qu'acquis. Une fois qu'une femme a russi atteindre l'orgasme,
il est rare qu'elle perde cette capacit, moins qu'une mauvaise communication
633
634
Spcifier le type :
Type de tout temps
Type acquis
Spcifier le type :
Type gnralis
Type situationnel
Spcifier :
D des facteurs psychologiques
D une combinaison de facteurs
635
Sous-types
Des sous-types sont disponibles pour prciser le mode de dbut ( de tout temps ou
acquis), le contexte (gnralis rersus situationnel) et les facteurs tiologiques (d
des facteurs psychologiques, d une combinaison de facteurs) du Trouble
de l'orgasme chez l'homme (voir descriptions p. 618).
636
Diagnostic diffrentiel
Le Trouble de l'orgasme chez l'homme doit tre distingu d'une Dysfonction
sexuelle due une affection mdicale gnrale. Le diagnostic appropri est celui
d'une Dysfonction sexuelle due une affection mdicale gnrale quand on estime que
la dysfonction est due exclusivement aux effets physiologiques directs d'une affection
mdicale gnrale spcifie (p. ex., hvperprolactinmie) (voir p. 645). Cette dtermination repose sur les antcdents, les examens complmentaires ou l'examen physique.
Un test du seuil de sensibilit peut montrer une diminution du seuil de sensibilit
cutane du pnis du fait d'une affection neurologique (p. ex., lsion de la moelle pinire, neuropathies sensitives). Si le Trouble de l'orgasme chez l'homme et une
Affection mdicale gnrale sont tous deux prsents, mais qu'on estime que la dysfonction sexuelle n'est pas due exclusivement aux consquences physiologiques directes de
l'affection mdicale gnrale, on fait un diagnostic de Trouble de l'orgasme chez
l' homme d une combinaison de facteurs.
Contrairement au Trouble de l'orgasme chez l'homme, une Dysfonction
sexuelle induite par une substance est juge tre due exclusivement aux effets
physiologiques directs d'une substance (p. ex., alcool, opiacs, antihypertenseurs,
antidpresseurs, neuroleptiques) (voir p. 649). Si un Trouble de l'orgasme et l'utilisation d'une substance sont tous deux prsents, mais qu'on estime que la Dysfonction
sexuelle n'est pas due exclusivement aux effets physiologiques directs de l'utilisation
de la substance, on fait le diagnostic de Trouble de l'orgasme chez l'homme d une
combinaison de facteurs.
Si on estime que la dysfonction orgasmique est due exclusivement aux effets physiologiques la fois d'une affection mdicale gnrale et de l'utilisation d'une
substance, on fait les deux diagnostics : Dysfonction sexuelle due une affection mdicale gnrale et Dysfonction sexuelle induite par une substance.
Le Trouble de l'orgasme chez l'homme peut galement survenir en association avec
d'autres Dysfonctions sexuelles (p. ex., Trouble de l'rection chez l'homme). Dans ce
cas, les deux diagnostics doivent tre nots. Gnralement, on ne fait pas de diagnostic
additionnel de Trouble de l'orgasme chez l'homme si la dysfonction orgasmique peut
tre attribu un autre Trouble de l'Axe I (p. ex., Trouble dpressif majeur). On peut
faire un diagnostic additionnel si la dysfonction orgasmique prcde le trouble de l'Axe I
ou si elle justifie, en elle-mme, un examen clinique. Plusieurs types de Dysfonctions
sexuelles (p. ex., jaculation sans plaisir orgasmique, orgasme sans jaculation sminale
ou avec coulement sminal au lieu d'une propulsion jaculatoire) feront poser le diagnostic de Dysfonction sexuelle non spcifie au lieu de celui de Trouble de
l' orgasme chez l'homme. Des Problmes orgasmiques occasionnels qui ne sont ni
persistants ni rcurrents ou qui ne s'accompagnent pas d'une souffrance subjective
marque ou de difficults interpersonnelles ne sont pas considrs comme un Trouble
de l'orgasme chez l'homme. Un diagnostic de Trouble de l'orgasme chez l'homme n'est
pas appropri si les problmes d'excitation sont dus une stimulation sexuelle inadquate en intensit, en dure ou quant son orientation.
Avec l'ge, les hommes peuvent avoir besoin d'une plus longue priode de stimulation avant d'atteindre l'orgasme. Le clinicien doit galement tablir que la stimulation
a t suffisante pour permettre d'atteindre l'orgasme.
637
Spcifier le type :
Type gnralis
Type situationnel
Spcifier :
638
Sous-types
Des sous-types sont disponibles pour prciser le mode de dbut (de tout temps ou
acquis), le contexte (gnralis versus situationnel) et les facteurs tiologiques (d
des facteurs psychologiques, d une combinaison de facteurs) du Trouble
de l'orgasme chez l'homme (voir descriptions p. 618).
volution
Une majorit d'hommes jeunes apprennent diffrer l'orgasme avec l'ge et l'exprience sexuelle, mais certains continuent jaculer prcocement et peuvent demander
tre aids pour ce trouble. Certains hommes sont capables de diffrer l'jaculation
dans le cadre d'une relation de longue dure, mais rencontrent une rcurrence de l'jaculation prcoce quand ils ont une nouvelle partenaire. Typiquement, l'jaculation
prcoce se rencontre chez les hommes jeunes et est prsente au cours de leurs premires tentatives de rapports sexuels. Cependant, certains hommes perdent la capacit
de diffrer l'orgasme aprs une priode de fonctionnement adquat. Quand le trouble
survient aprs une priode de fonctionnement sexuel adquat, il existe souvent un contexte de rduction de la frquence de l'activit sexuelle, d'anxit intense de
performance avec une nouvelle partenaire ou de perte du contrle jaculatoire lie
des difficults atteindre ou maintenir les rections. Certains hommes qui ont cess
de consommer rgulirement rie l'alcool peuvent dvelopper une jaculation prcoce
du fait qu'ils ont compt sur l'alcool pour diffrer leur orgasme plutt que d'apprendre
d'autres stratgies comportementales.
Diagnostic diffrentiel
On doit distinguer l'jaculation prcoce d'une Dysfonction rectile lie l'volution d'une affection mdicale gnrale (voir p. 645). Certains sujets atteints de
dysfonction rectile peuvent ngliger les stratgies qu'ils utilisent habituellement pour
retarder l'orgasme. D'autres requirent une stimulation prolonge non cotale afin de
dvelopper un degr d'rection suffisant pour permettre l'intromission. Chez de tels
639
individus, l'excitation sexuelle peut tre si forte que l'jaculation se produit immdiatement. Des problmes d'jaculation prcoce occasionnels qui ne sont ni
persistants ni rcurrents ou qui ne s'accompagnent pas d'un dsarroi marqu ou de
difficults interpersonnelles n'entrent pas dans le cadre (l'un diagnostic d'jaculation
prcoce. Le clinicien doit galement prendre en considration l'ge du sujet, son exprience sexuelle gnrale, son activit sexuelle rcente, et la nouveaut du partenaire.
Quand des problmes (l'jaculation prcoce sont exclusivement lis l'utilisation (l'une
substance (p. ex., l'utilisation (l'opiacs), on peut faire le diagnostic d'une Dysfonction
sexuelle induite par une substance (voir p. 649).
Spcifier le type :
Spcifier le type :
Type gnralis
Type situationnel
Spcifier :
640
641
mdicale gnrale spcifie (p. ex., insuffisance de lubrification vaginale, pathologie pelvienne telle que des infections vaginales ou des voies urinaires, tissu cicatriciel vaginal,
endomtriose ; ou adhrences, atrophie vaginale postmnopausique , dficit temporaire
en oestrognes pendant la lactation, inflammation ou infection des voies urinaires, ou
affections gastro-intestinales). Cette dtermination repose sut - les antcdents, les
examens complmentaires ou l'examen physique. Si la Dvspareunie chez la femme et
une affection mdicale gnrale sont tous deux prsents, mais qu'on estime que la dysfonction sexuelle n'est pas due exclusivement aux consquences physiologiques
directes de l'affection mdicale gnrale, on fait un diagnostic de Dyspareunie due
une combinaison de facteurs.
Contrairement la Dyspareunie , une Dysfonction sexuelle induite par une
substance est juge tre due exclusivement aux effets physiologiques directs d'une
substance (p. ex., rduction de la lubrification cause par les antihypertenseurs ou les
antihistaminiques) (voir p. 649). On a relat l'existence d'orgasmes douloureux sous
fluphnazine , thioridazine et amoxapine . Si une Dyspareunie et l'utilisation d'une substance sont tous deux prsents, mais qu'on estime que la Dysfonction sexuelle n'est pas
due exclusivement aux effets physiologiques directs de l'utilisation de la substance, on
fait le diagnostic de Dyspareunie due une combinaison de facteurs.
Si on estime que la douleur sexuelle est due exclusivement aux effets physiologiques la fois d'u ,?.fait les deux diagnostics : Dysfonction sexuelle due une affection mdicale gnrale
et Dysfonction sexuelle induite par une substance.
On ne porte pas le diagnostic de Dyspareunie si la douleur est cause exclusivement
par un vaginisme ou un manque de lubrification. La Dyspareunie peut galement survenir en association avec d'autres Dysfonctions sexuelles (p. ex., Trouble de l'orgasme
chez la femme). Dans ce cas, les deux diagnostics doivent tre nots. Gnralement,
on ne fait pas de diagnostic additionnel de Dyspareunie si la douleur sexuelle peut tre
attribu un autre Trouble de l'Axe I (p. ex., Somatisation). On peut faire un diagnostic
additionnel si la douleur sexuelle prcde le trouble de l'Axe I ou si elle justifie, en ellemme, un examen clinique. La Dyspareunie peut galement survenir en association
avec d'autres Dysfonctions sexuelles (sauf le Vaginisme) et si les critres sont remplis
pour les deux troubles, les deux doivent tre enregistrs. Une douleur occasionnelle
associe aux rapports sexuels qui n'est ni persistante ni rcurrente ou qui ne s'accompagne pas d'une souffrance subjective marque ou de difficults interpersonnelles n'est
pas considre comme une Dyspareunie .
642
Spcifier le type :
Spcifier le type :
Type gnralis
Type situationnel
Spcifier :
643
Sous-types
Des sous-types sont disponibles pour prciser le mode de dbut ( de tout temps ou
acquis), le contexte (gnralis versus situationnel) et les facteurs tiologiques ( d
des facteurs psychologiques, d une combinaison de facteurs) du Vaginisme
(voir descriptions p. 618).
volution
Le Vaginisme, dans sa forme : de tout temps, dbute habituellement de faon brusque,
se manifestant pour la premire fois au cours des tentatives initiales de pntration
sexuelle par un partenaire ou au cours des premiers examens gyncologiques. Une fois
que le trouble s'est install, l'volution est habituellement chronique, moins d'une
amlioration par un traitement. Le Vaginisme acquis peut galement apparatre soudainement en raction un traumatisme sexuel ou une affection mdicale gnrale.
Diagnostic diffrentiel
Le Vaginisme doit tre distingu d'une Dysfonction sexuelle due une affection mdicale gnrale (voir p. 645). Le diagnostic appropri est celui d'une Dysfonction
sexuelle due une affection mdicale gnrale quand on estime que la dysfonction est due exclusivement aux effets physiologiques d'une affection mdicale gnrale
spcifie (p. ex., endomtriose ou infection vaginale). Cette dtermination repose sur
les antcdents, les examens complmentaires ou l'examen physique. Le Vaginisme
peut persister en tant que problme squellaire aprs la rsolution de l'affection mdicale gnrale. Si le Vaginisme et une affection mdicale gnrale sont tous deux
prsents, mais qu'on estime que les spasmes vaginaux ne sont pas dus exclusivement
aux effets physiologiques directs de l'affection mdicale gnrale, on fait un diagnostic
de Vaginisme d une combinaison de facteurs. Le Vaginisme peut galement se produire en association avec d'autres Dysfonctions sexuelles (p. ex., Trouble : baisse du
dsir sexuel). Dans cc cas, les deux diagnostics doivent tre enregistrs. Bien qu'une
douleur associe aux rapports sexuels puisse se produire dans le Vaginisme, on ne porte
644
Spcifier le type :
Type gnralis
Type situationnel
Spcifier :
D des facteurs psychologiques
D une combinaison de facteurs
645
Sous-types
Le code diagnostique et la formulation de la Dysfonction sexuelle due une affection
mdicale gnrale sont slectionnes sur la hase de la Dysfonction sexuelle prdominante. Les formulations dont la liste figure ci-dessous doivent tre utilises la place
de la rubrique gnrale Dysfonction sexuelle due une affection mdicale gnrale .
646
N94.8 [625.8] Trouble : baisse du dsir sexuel chez la femme due ...
[indiquer l'affection mdicale gnrale]. Ce terme est utilis
si la caractristique prdominante est une dficience ou une
absence de dsir sexuel chez la femme.
N50.8 [608.89] Trouble : baisse du dsir sexuel chez l'homme due
[indiquer l'affection mdicale gnrale]. Ce terme est utilis
si la caractristique prdominante est une dficience ou une
absence de dsir sexuel chez l'homme.
N48.4 [607.84] Trouble de l'rection chez l'homme d ... [indiquer
l'affection mdicale gnrale]. Ce terme est utilis si la caractristique prdominante est une dysfonction rectile chez
l' homme.
N94.1 [625.0] Dyspareunie chez la femme due ... [indiquer l'affection
mdicale gnrale]. Ce terme est utilis si la caractristique prdominante est une douleur associe aux rapports sexuels chez la
femme.
N50.8 [608.89] Dyspareunie chez l'homme due ... [indiquer l'affection
mdicale gnrale]. Ce terme est utilis si la caractristique prdominante est une douleur associe aux rapports sexuels chez
l' homme.
N94.8 [625.8] Autre Dysfonction sexuelle chez la femme due ... [indiquer l'affection mdicale gnrale]. Ce terme est utilis si,
chez la femme, une autre caractristique est prdominante (p. ex.,
Trouble de l'orgasme) ou si aucune caractristique ne prdomine.
N50.8 [608.89] Autre Dysfonction sexuelle chez l'homme due ... [indiquer l'affection mdicale gnrale]. Ce terme est utilis si,
chez l'homme, une autre caractristique est prdominante (p. ex.,
Trouble de l'orgasme) ou si aucune caractristique ne prdomine.
Procdures d'enregistrement
En enregistrant le diagnostic de Dysfonction sexuelle due une affection mdicale
gnrale, le clinicien doit inscrire la fois la phnomnologie spcifique de la dysfonction ( partir de la liste ci-dessus) et l'affection mdicale gnrale identifie que l'on
juge tre l'origine de la dysfonction, sur l'Axe 1 (p. ex., N48.4 [607.84]. Trouble de
l'rection chez l'homme d un diabte sucr). Le code CIM-9-MC de l'affection mdicale gnrale est galement not sur l'Axe III (p. ex., E10.4 [250.0] Diabte sucr). (Se
reporter l'Annexe G pour une slection de codes diagnostiques (CIM-9-MC) des affections mdicales gnrales.)
647
atrophique, infections du vagin et des organes gnitaux externes, complications postchirurgicales telles que des cicatrices d'pisiotomie, raccourcissement vaginal, cystite,
endomtriose, prolapsus utrin, infections pelviennes, noplasmes, ovariectomie sans
substitution hormonale, et effets secondaires des traitements anticancreux (chirurgie,
radiothrapie, chimiothrapie). L'exprience clinique courante suggre que la Dysfonclion sexuelle due une affection mdicale gnrale est habituellement gnralise. Les
donnes associes issues de l'examen physique et des examens complmentaires et les
modes de prvalence et de dbut sont le reflet de l'affection mdicale gnrale causale.
Diagnostic diffrentiel
On ne fait un diagnostic de Dysfonction sexuelle due une affection mdicale gnrale
que si la dysfonction sexuelle est entirement explique par les effets directs d'une
affection mdicale gnrale. Si des facteurs psychologiques jouent galement un rle
dans l'installation, la svrit, l'exacerbation ou l'entretien d'une dysfonction sexuelle,
le diagnostic sera celui de Dysfonction sexuelle primaire (avec le sous-type due
une combinaison de facteurs). Quand on cherche dterminer si la Dysfonction
sexuelle est primaire ou si elle est due exclusivement aux effets directs d'une affection
mdicale gnrale, la composante la plus importante de cette valuation est reprsente par les antcdents psychosexuels et mdicaux complets. Chez l'homme, des
tests tels que la tumescence pnienne nocturne, des examens vasculaires, et l'injection
d'activateurs tissulaires peuvent tre utiles l'valuation. Chez la femme, il est important de faire un examen gyncologique soigneux pour tablir cette dtermination, tout
particulirement quand on value les Troubles sexuels avec douleurs chez la femme.
Des investigations neurologiques et endocriniennes peuvent tre utiles chez l'homme
comme chez la femme.
Si on a pu dmontrer l'existence d'un usage rcent ou prolong d'une substance
(y compris un mdicament), d'un sevrage d'une substance, ou d'une exposition une
substance toxique, et si la dysfonction sexuelle est entirement explique par les effets
directs de la substance, on doit envisager une Dysfonction sexuelle induite par une
substance. Le clinicien doit faire une investigation soigneuse de la nature et de
l' tendue de l'utilisation de substance, en incluant les mdicaments. Des symptmes
qui apparaissent pendant ou peu de temps aprs (c.--d. en l'espace de 4 semaines)
une Intoxication par une substance ou aprs l'utilisation d'un mdicament peuvent tre
particulirement indicateurs d'une Dysfonction sexuelle induite par une substance, en
fonction du type ou de la quantit de substance utilise ou de la dure de son utilisation. Si le clinicien a tabli que la dysfonction sexuelle tait due a la fois une affection
mdicale gnrale et l'utilisation d'une substance, les deux diagnostics peuvent tre
ports (c.--d. Dysfonction sexuelle due une affection mdicale gnrale et Dysfonction sexuelle induite par une substance).
Une baisse du dsir sexuel, une dysfonction de la phase excitatoire et, dans une
moindre mesure, une dysfonction orgasmique peuvent galement reprsenter les
symptmes d'un Trouble dpressif majeur. Dans un Trouble dpressif majeur,
aucun mcanisme physiopathologique causal spcifique et direct associ une affection
mdicale gnrale ne peut tre dmontr. La Dysfonction sexuelle due une affection
mdicale gnrale doit tre distingue d'une diminution de l'intrt et du fonctionnement sexuel qui peut accompagner le vieillissement.
648
(suite)
649
650
pendant une priode de temps consquente (p. ex., un mois ou plus) aprs la fin de
l'intoxication par la substance, le dveloppement d'une dysfonction qui excde largement ce quoi on aurait pu s'attendre tant donn le type ou la quantit de substance
utilise ou la dure de son utilisation, et des antcdents de Dvsfonctions sexuelles primaires rcurrentes.
Spcifications
Les spcifications suivantes de la Dysfonction sexuelle induite par une substance sont
choisies sur la base de la Dysfonction sexuelle prdominante. Bien que la prsentation
clinique de la dysfonction sexuelle puisse ressembler l'une des Dysfonctions sexuelles
primaires spcifiques, la totalit des critres de l'un quelconque de ces troubles ne
doivent pas tre runis.
Avec altration du dsir sexuel. Cette spcification est employe si la carac-
Procdures d'enregistrement
Le nom de la Dysfonction sexuelle induite pat- une substance indique la substance spcifique (p. ex., alcool, fluoxtine) prsume tre l'origine de la Dysfonction sexuelle.
Le code diagnostique est choisi parmi la liste des classes de substances figurant dans
la rcapitulation des critres. Pour les substances qui ne rentrent dans aucune des
classes (p. ex., la fluoxtine), le code pour Autre substance doit tre employ. De
plus, pour les mdicaments prescrits 'a dose thrapeutique, la mdication spcifique
peut tre indique en inscrivant le code E appropri sur l'Axe I (se reporter l'Annexe
G). I,e nom du trouble est suivi de la spcification du tableau symptomatique prdominant (p. ex., F14.8 [292.89] Dysfonction sexuelle induite par la cocane, avec
altration de l'excitation). Quand on estime que plus d'une substance joue un rle significatif clans le dveloppement de la dysfonction sexuelle, chacune d'elles devra tre
note sparment (p. ex., F10.8 [291.81 Dysfonction sexuelle induite par l'alcool, avec
altration de l'excitation ; F19.8 [292.89] Dysfonction sexuelle induite par la fluoxtine,
avec altration de l'orgasme). Si on estime que le facteur tiologique est une substance,
mais si cette substance spcifique ou la classe de substance est inconnue, la catgorie
F19.8 [292.89] Dysfonction sexuelle induite par une substance inconnue peut tre
employe.
651
Substances spcifiques
Les Dysfonctions sexuelles peuvent tre associes une intoxication par les classes
de substances suivantes : alcool ; amphtamines et substances amphtaminiques ;
cocane ; opiacs ; sdatifs, hypnotiques et anxiolytiques ; et autres substances ou substances inconnues. On a relat qu'une intoxication aigu par des substances donnant
lieu abus ou un abus chronique de ces substances diminuait l'intrt sexuel et causait
des problmes d'excitation dans les deux sexes. Une diminution de l'intrt sexuel
(dans les deux sexes) et des Troubles de l'orgasme (plus frquemment chez l'homme)
peuvent galement tre causs par des mdicaments prescrits dont des antihypertenseurs, des antagonistes des rcepteurs H2 l'histamine, des antidpresseurs
(.spcialement les inhibiteurs slectifs du recaptage de la srotonine), des neuroleptiques, des anxiolytiques, des strodes anabolisants, et des antipileptiques. Des
orgasmes douloureux avec la fluphnazine, la thioridazine et l'amoxapine ont t
signals. Un priapisme a t rapport avec l'utilisation de chlorpromazine, de trazodone
et de clozapine, ainsi qu' la suite d'injections intrapniennes de papavrine ou de prostaglandine. Les inhibiteurs du recaptage de la srotonine peuvent tre l'origine d'une
diminution du dsir sexuel ou de troubles de l'excitation. Des mdicaments tels que
les agents antihypertenseurs ou les strodes anabolisants peuvent galement favoriser
une humeur dpressive ou irritable en plus de la Dysfonction sexuelle, et un diagnostic
additionnel de Trouble de l'humeur induit par une substance peut tre justifi. L'exprience clinique suggre fortement que la Dysfonction sexuelle induite par une
substance est habituellement gnralise (c.--cl. non limite certains types de stimulations, situations 00 partenaires).
Diagnostic diffrentiel
Des dysfonctions sexuelles induites par une substance apparaissent frquemment au
cours d'une Intoxication par une substance. Le diagnostic de l'intoxication par la
substance spcifique suffit habituellement catgoriser le tableau clinique. Un diagnostic de Dvsfonction sexuelle induite par une substance sera fait plutt qu'un
diagnostic d'intoxication par une substance seulement si on estime que la dysfonction
sexuelle excde celle qui est gnralement associe au syndrome d'intoxication et si
les symptmes sont suffisamment svres pour justifier, eux seuls, un examen clinique. Si des facteurs psychologiques jouent galement un rle dans l'installation, la
svrit, l'exacerbation ou l'entretien d'une dysfonction sexuelle, le diagnostic est celui
de Dysfonction sexuelle primaire (avec le sous-type : due une combinaison de
facteurs).
On distingue une Dysfonction sexuelle induite par une substance d'une Dysfonction sexuelle primaire par le fait que les symptmes sont jugs tre entirement
expliqus par les effets directs d'une substance (voir p. 649).
Une Dysfonction sexuelle induite par une substance due un traitement prescrit
pour un trouble mental ou une affection mdicale gnrale doit dbuter pendant que
le sujet prend le mdicament (p. ex., un mdicament antihypertenseur). Une fois que
le traitement est interrompu, la Dysfonction sexuelle rtrocdera en l'espace de quelques jours plusieurs semaines (selon la demi-vie de la substance). Si la dysfonction
sexuelle persiste, on devra envisager d'autres causes la dysfonction. Des effets secondaires de mdicaments prescrits qui affectent la fonction sexuelle peuvent conduire les
individus ne pas suivre la prescription mdicamenteuse s'ils estiment que les incon-
652
653
Spcifier :
654
Paraphilies
Caractristiques diagnostiques
Les caractristiques essentielles d'une Paraphilie sont des fantaisies imaginatives sexuellement excitantes, des impulsions sexuelles ou des comportements survenant de faon
rpte et intense, et impliquant 1) des objets inanims, 2) la souffrance ou l'humiliation de soi-mme ou de son partenaire, 3) des enfants ou d'autres personnes non
consentantes, et qui s'tendent sur une priode d'au moins 6 mois (Critre A). Chez
certaines personnes, des fantaisies imaginatives ou des stimulus paraphiliques sont obligatoires pour dclencher une excitation rotique et font toujours partie de l'acte sexuel.
Dans d'autres cas, les prfrences paraphiliques n'apparaissent qu'pisodiquement (p,
ex., au cours de priodes de stress) alors qu'a d'autres moments, la personne est
capable d'avoir un fonctionnement sexuel sans fantaisies imaginatives ou stimulus paraphiliques. Pour la Pdophilie, le Voyeurisme, l'Exhibitionnisme, et le Frotteurisme, on
fait le diagnostic si la personne a mis en actes ces impulsions ou si les impulsions ou
les fantaisies imaginatives sexuelles sont l'origine d'un dsarroi prononc ou de difficults interpersonnelles. Pour le Sadisme sexuel, on fait le diagnostic si la personne a
mis en actes ces impulsions avec une personne non consentante ou si les impulsions,
les fantaisies imaginatives sexuelles ou les comportements sont l'origine d'un dsarroi
prononc ou de difficults interpersonnelles. Pour les autres Paraphilies, on fait le diagnostic si le comportement, les impulsions sexuelles, ou les fantaisies imaginatives sont
l'origine d'un dsarroi cliniquement significatif ou d'une altration du fonctionnement
social, professionnel, ou dans d'autres domaines importants (Critre 13).
L'imagerie paraphilique peut tre mise en acte avec un partenaire non consentant,
de telle manire que cela lui soit prjudiciable (comme dans le Sadisme sexuel ou la
Pdophilie). L'individu peut faire l'objet d'une arrestation et d'un emprisonnement. Les
agressions sexuelles envers les enfants reprsentent une proportion significative de
l'ensemble des crimes sexuels rpertoris, et les individus prsentant un Exhibitionnisme, une Pdophilie et un Voyeurisme reprsentent la majorit des dlinquants
sexuels apprhends. Dans certaines situations, la mise en acte de l'imagerie paraphilique peut conduite une autoagression (comme dans le Masochisme sexuel). l.es
relations sociales et sexuelles peuvent en souffrir si autrui considre comme honteux
ou rpugnant le comportement sexuel inhabituel ou si le partenaire sexuel du sujet
refuse de prendre part aux prfrences sexuelles inhabituelles. Dans certains cas, le
comportement inhabituel (p. ex., des actes exhibitionnistes ou la collection d'objets ftiches) peut devenir l'activit sexuelle principale dans la vie de l'individu. Ces personnes
se prsentent rarement d'elles-mmes pour un avis et n'entrent habituellement en
contact avec les professionnels de la sant mentale que lorsqu'elles sont entres en
conflit avec leurs partenaires sexuels ou avec la socit du fait de leur comportement.
Les Paraphilies dcrites ici sont des affections qui ont t identifies spcifiquement
dans des classifications antrieures. Elles comprennent l'Exhibitionnisme (exposition de
ses organes gnitaux), le Ftichisme (utilisation d'objets inanims), le Frotteurisme
fait de toucher ou de se frotter contre une personne non consentante), la Pdophilie
(focalisation sur des enfants prpubres), le Masochisme (tre humili ou se faire
infliger des souffrances), le Sadisme sexuel (infliger humiliation ou souffrance), le Transvestisme ftichiste (revtir les habits du sexe oppos) et le Voyeurisme (observation
Paraphilies
655
d'un acte sexuel). Une catgorie rsiduelle, la Paraphilie non spcifie, comprend
d'autres paraphilies plus rarement rencontres. Il n'est pas rare qu'un individu ait plus
d'une paraphilie.
Procdures d'enregistrement
Les paraphilies de l'individu sont diffrencies sur la base de la focalisation paraphilique
caractristique. Cependant, si les prfrences sexuelles du sujet remplissent les critres
de plus d'une Paraphilie, toutes devront tre diagnostiques. Les codes et dnominations diagnostiques sont les suivants : F65.2 [302.4] Exhibitionnisme, F65.0 [302.81]
Ftichisme, F65.8 [302.89] Frotteurisme, F65.4 [302.2] Pdophilie, F65.5 [302.831 Masochisme sexuel, F65.5 [302.84] Sadisme sexuel, F65.1 [302.3] Transvestisme ftichiste,
F65.3 [302.82] Voyeurisme, et F65.9 [302.9] Paraphilie non spcifie.
656
Prvalence
Bien que les Paraphilies soient rarement diagnostiques dans les services de soins gnraux, l'importance du march commercial de la pornographie paraphilique et des
accessoires paraphiliques suggre que sa prvalence dans la communaut est probablement plus leve. Les problmes les plus couramment rencontrs dans les cliniques
spcialises dans le traitement des Paraphilies sont la Pdophilie, le Voyeurisme et
l' Exhibitionnisme. Le Masochisme sexuel et le Sadisme sexuel sont beaucoup moins
souvent rencontrs. Approximativement la moiti des sujets qui consultent pour une
Paraphilie sont maris.
volution
Certaines des fantaisies imaginatives et certains des comportements associs aux Paraphilies peuvent dbuter dans l'enfance ou au dbut de l'adolescence, mais elles se
prcisent et deviennent plus labores au cours de l'adolescence et chez l'adulte jeune.
L'laboration et le remaniement de fantaisies paraphiliques peut continuer pendant
toute la vie du sujet. Par dfinition, les fantaisies imaginatives et les impulsions associes
ces troubles sont rcurrentes. De nombreux individus rapportent que leurs fantaisies
imaginatives sont toujours prsentes, mais qu'il y a des priodes o la frquence des
fantaisies imaginatives et l'intensit (les impulsions varient largement. Ces troubles ont
tendance devenir chroniques et s'tendre sur toute la vie, mais les fantaisies imaginatives comme les comportements dcroissent souvent au fur et mesure que l'adulte
avance en ge. Les comportements peuvent s'accrotre en raction des facteurs de
stress psychosociaux, en relation avec d'autres troubles mentaux, ou en prsence
d'occasions plus nombreuses de s'engager dans une Paraphilie.
Diagnostic diffrentiel
On doit distinguer une Paraphilie de l'emploi non pathologique de fantaisies imaginatives sexuelles, de comportements ou d'objets en tant que stimulus de
l'excitation sexuelle chez des individus qui n'ont pas de Paraphilie. Les fantaisies imaginatives, comportements ou objets ne sont paraphiliques que lorsqu'ils conduisent
un dsarroi cliniquement significatif ou une perturbation du fonctionnement (p. ex.,
lorsqu'ils sont obligatoires, l'origine d'une dysfonction sexuelle, exigent la participation de sujets non consentants, mnent des complications lgales, interfrent avec
les relations sociales).
657
tudes sociales ou (lu contrle des impulsions qui, dans de rares cas, conduisent un
comportement sexuel inhabituel. Celui-ci peut tre distingu d'une Paraphilie par le fait
que le comportement sexuel inhabituel n'est pas le mode prfr ou obligatoire de
l'individu, que les symptmes sexuels se produisent exclusivement au cours de l'volution de ces troubles mentaux, et que les actes sexuels inhabituels ont plutt tendance
tre isols que rcurrents et dbutent habituellement un ge plus avanc.
Les Paraphilies individuelles peuvent tre distingues les unes des autres sur la base
des diffrences dans la focalisation paraphilique caractristique. Cependant, si les prfrences sexuelles de l'individu remplissent les critres (le plus d'une Paraphilie, toutes
peuvent tre diagnostiques. L'Exhibitionnisme doit tre distingu du fait d'uriner
dans un lieu public, ce qui est parfois avanc comme une explication du comportement. Le Ftichisme et le Transvestisme ftichiste impliquent souvent tous deux
des articles de vtements fminins. Dans le Ftichisme, la focalisation de l'excitation
sexuelle concerne l'article de vtement lui-mme (p. ex., un panty), alors que dans le
Transvestisme ftichiste, l'excitation sexuelle provient de l'acte de revtir les vtements
du sexe oppos. Le fait de revtir les vtements du sexe oppos qui est prsent dans
le Transvestisme ftichiste peut aussi tre prsent dans le Masochisme sexuel. Dans le
Masochisme sexuel, c'est l'humiliation d'tre oblig de s'habiller avec les vtements du
sexe oppos qui est excitante sexuellement, et non les habits eux- mmes.
Revtir les habits du sexe oppos peut tre associ une dysphorie concernant
l'identit sexuelle. Si le sujet prsente une dysphorie concernant l'identit sexuelle,
mais sans que l'ensemble des critres d'un Trouble de l'identit sexuelle soient remplis,
le diagnostic sera celui d'un Transvestisme ftichiste, avec dysphorie concernant
l'identit sexuelle. On portera le diagnostic additionnel de Trouble de l'identit
sexuelle si le tableau clinique rpond l'ensemble des critres d'un Trouble de l'identit sexuelle.
658
659
660
les sujets en fin d'adolescence qui prsentent une Pdophilie, on ne spcifie pas de
diffrence d'ge prcise et on doit utiliser le jugement clinique ; on doit tenir compte
la fois de la maturit sexuelle de l'enfant et de la diffrence d'ge. Les individus prsentant une Pdophilie rapportent gnralement une attirance pour des enfants d'un
ge particulier. Certains sujets prfrent les garons, d'autres les filles, et certains sujets
sont excits aussi hien par les garons que par les filles. Ceux (lui sont attirs par les
filles prfrent gnralement celles qui ont entre 8 et 10 ans, alors que ceux qui sont
attirs par les garons prfrent gnralement des enfants lgrement plus gs. La
Pdophilie dont sont victimes les filles est plus souvent signale que la Pdophilie dont
sont victimes les garons. Certains individus prsentant une Pdophilie sont attirs
sexuellement uniquement par les enfants (type exclusif), alors que d'autres sont parfois
attirs par des adultes (type non exclusif). Les individus prsentant une Pdophilie qui
cdent leurs impulsions avec des enfants peuvent se limiter dshabiller l'enfant et
le regarder, s'exhiber eux- mmes, se masturber en prsence de l'enfant, ou
toucher et caresser l'enfant avec douceur. D'autres, cependant, se livrent la fellation
ou au cunnilingus avec l'enfant ou pntrent son vagin, sa bouche ou son anus avec
leurs doigts, des objets ou leur pnis et recourent diverses formes de contraintes pour
y arriver. Ces activits sont couramment expliques par des excuses ou des rationalisations selon lesquelles elles ont une valeur ducative pour l'enfant, que l'enfant en
retire du plaisir sexuel ou que l'enfant les a provoqus sexuellement , thmes qui
sont galement rpandus dans la pornographie pdophile. En raison du caractre egosyntonique de la Pdophilie, nombre d'individus ayant des fantaisies imaginatives,
impulsions ou comportements pdophiles n'en prouvent pas de dsarroi significatif.
Il i mporte de comprendre que le sentiment de dsarroi li aux fantaisies imaginatives,
impulsions ou comportements n'est pas ncessaire au diagnostic de Pdophilie. Le diagnostic de Pdophilie s'applique aux individus qui ont un schma d'excitation sexuelle
pdophile et cdent leurs impulsions avec un enfant.
Les individus peuvent se limiter exercer leurs activits sur leurs propres enfants,
beaux-fils, belles-filles ou membres de la famille, ou peuvent s'en prendre des enfants
d'autres familles. Certains individus prsentant une Pdophilie menacent l'enfant pour
l'empcher de faire des rvlations. D'autres, en particulier ceux qui s'en prennent
souvent aux enfants, laborent des techniques compliques pour pouvoir accder aux
enfants, qui peuvent comporter le fait de gagner la confiance de la mre de l'enfant,
(l'pouser une femme par l'enfant de laquelle ils sont attirs, (l'changer des enfants
avec d'autres individus prsentant une Pdophilie ou, dans de plus rares circonstances,
d'adopter des enfants de pays en voie de dveloppement ou de kidnapper les enfants
d'autrui. A l'exception des cas o le trouble est associ un Sadisme sexuel, la personne
peut tre attentive aux besoins de l'enfant dans le but de gagner son affection, son
intrt et sa fidlit et pour viter que l'enfant ne rvle l'activit sexuelle. Le trouble
dbute habituellement dans l'adolescence, bien que certains individus prsentant une
Pdophilie disent ne pas avoir t excits par les enfants avant (l'avoir atteint l'ge mr.
La frquence du comportement pdophilique fluctue souvent en fonction des stress
psychosociaux. L'volution est gnralement chronique, en particulier chez les sujets
qui sont attirs par les garons. Le taux de rcidive des sujets prsentant une Pdophilie
impliquant une prfrence pour les garons est peu prs le double de ce qu'il est
pour ceux qui prfrent les filles.
661
Spcifier si :
Limit l'inceste
Spcifier le type
662
une baguette, d'tre fess, fouett, battu, de subir des chocs lectriques, d'tre coup,
d'tre transperc et pingl (infibulation), et humili (p. ex., se faire uriner ou dfquer sur soi, tre forc de marcher quatre pattes et d'aboyer comme un chien ou
tre soumis des injures). Le fait d'tre forc revtir des habits du sexe oppos peut
tre recherch pour ses connotations humiliantes. Le sujet peut dsirer tre trait
comme un enfant sans dfense et qu'on lui mette des couches ( infantilisme ). Une
forme particulirement dangereuse du Masochisme sexuel appele hypoxyphilie ,
i mplique une excitation sexuelle due un manque d'oxygnation obtenu par divers
moyens : compression de la poitrine, noeud coulant, ligature, sac en plastique, masque,
ou produit chimique (souvent un nitrite volatile qui provoque une rduction temporaire de l'oxygnation crbrale du fait d'une vasodilatation priphrique). Les activits
visant se priver d'oxygne peuvent tre menes seul ou avec un partenaire. Du fait
d'un dfaut de fonctionnement du matriel, (l'erreur dans le placement du noeud
coulant ou de la ligature, ou d'autres erreurs, des dcs accidentels se produisent parfois. Des donnes provenant des tats-Unis, (l'Angleterre, d'Australie et du Canada
indiquent qu'on met en vidence chaque anne I 2 dcs pour un million d'habitants
causs par l' hypoxyphilie. Certains hommes prsentant un Masochisme sexuel, prsentent aussi un Ftichisme, un Transvestisme ftichiste ou un Sadisme sexuel. Les
fantaisies imaginatives sexuelles masochistes taient probablement dj prsentes dans
l'enfance. L'ge partir duquel les activits masochistes dbutent pour la premire fois
avec des partenaires est variable, mais correspond couramment l'ge adulte jeune. Le
Masochisme sexuel est habituellement chronique et la personne a tendance rpter
le mme acte masochiste. Certains individus prsentant un Masochisme sexuel peuvent
se livrer des actes masochistes pendant plusieurs annes, sans accrotre la dangerosit
potentielle de leurs actes. D'autres, cependant, accroissent la svrit de leurs actes
masochistes avec le temps ou au cours de priodes de stress, ce qui peut aboutir en
dfinitive des blessures ou mme la mort.
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si le sujet prouve
un malaise persistant en rapport avec son identit sexuelle ou son rle
sexuel.
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tendre ne pas avoir de pnis en le repoussant entre leurs cuisses. Plus rarement, les
garons prsentant un Trouble de l'identit sexuelle peuvent dclarer qu'ils trouvent
leur pnis ou leurs testicules dgotants, qu'ils veulent s'en dbarrasser ou qu'ils ont,
ou souhaitent avoir, un vagin.
Les filles prsentant un Trouble de l'identit sexuelle manifestent d'intenses ractions ngatives aux attentes ou tentatives parentales de leur faire revtir des habits ou
autres accessoires fminins. Certaines peuvent refuser d'aller l'cole ou de participer
certains vnements sociaux o le port de tels vtements peut tre exig. Elles prfrent les habits de garons et le port des cheveux courts, sont souvent prises pour des
garons par des personnes qui ne les connaissent pas, et peuvent demander tre
appeles par un nom de garon. Leurs hros imaginaires sont le plus souvent des
figures masculines puissantes, comme Batman ou Superman. Les filles prfrent avoir
pour compagnon de jeux des garons, avec qui elles partagent l'intrt pour les sports
de contact, les jeux brutaux, et les jeux traditionnels de garons. Elles se montent peu
intresses par les poupes ou toute forme de parure fminine ou jeu de rle fminin.
Une fille prsentant ce trouble peut l'occasion refuser d'uriner assise. Elle peut
affirmer qu'elle a un pnis ou que celui va pousser et peut refuser de voir sa poitrine
pousser ou d'avoir des menstruations. Elle peut affirmer qu'elle va devenir un homme
en grandissant. De telles filles expriment typiquement une identification prononce
l'autre sexe dans les jeux de rle, les rves et les fantaisies imaginatives.
Les adultes prsentant un Trouble de l'identit sexuelle sont proccups par leur
dsir de vivre en tant que membre du sexe oppos. Cette proccupation peut se manifester par un dsir intense d'adopter le rle social de l'autre sexe ou d'acqurir
l'apparence physique de l'autre sexe par une technique hormonale ou chirurgicale. Les
adultes prsentant ce trouble prouvent un sentiment d'inconfort tre considrs par
autrui comme un membre de leur sexe assign, ou fonctionner en socit en tant
que tel. Ils adoptent le comportement, l'habillement, et les manires du sexe oppos
de diverses faons. En priv, ces individus peuvent passer beaucoup de temps travestis
et travailler obtenir l'apparence du sexe oppos. Ils essaient souvent de se faire passer
pour quelqu'un du sexe oppos en public. Grce au travestissement ou au traitement
hormonal (et pour les hommes, la dpilation par lectrolyse), les sujets prsentant ce
trouble peuvent se faire passer de manire convaincante pour quelqu'un du sexe
oppos). L'activit sexuelle de ces sujets avec des partenaires du mme sexe est gnralement restreinte par le souhait que leurs partenaires ne voient ni ne touchent leurs
organes gnitaux. Pour certains hommes prsentant le trouble plus tard au cours de
leur vie, (souvent aprs le mariage), l'activit sexuelle de l'individu avec une femme
s'accompagne de la fantaisie imaginative de constituer un couple d'amantes lesbiennes
ou que sa partenaire est un homme et qu'il est une femme.
Chez les adolescents, les caractristiques cliniques peuvent ressembler soit celles
des enfants, soit celles des adultes, selon le niveau de dveloppement de l'individu
et les critres doivent tre appliqus en consquence. Chez un jeune adolescent, il peut
tre plus difficile de parvenir un diagnostic prcis du fait de la rserve propre l'adolescence. Cette difficult peut tre accrue si l'adolescent ressent une ambivalence par
rapport l'identification l'autre sexe, ou sent que c'est inacceptable pour sa famille.
L'adolescent peut tre adress pour avis parce que les parents ou enseignants sont proccups par son isolement social ou les taquineries ou le rejet par les pairs. Dans de
telles circonstances, le diagnostic doit tre rserv aux adolescents qui apparaissent tout
fait identifis l'autre sexe de par leur habillement et qui se livrent ries comportements qui suggrent une identification significative l'autre sexe (p. ex., se raser les
668
jambes pour un homme). La clarification du diagnostic chez les enfants et les adolescents peut ncessiter un suivi sur une priode de temps prolonge.
Le dsarroi et le handicap des sujets prsentant un Trouble de l'identit sexuelle
se manifestent diffremment au cours du cycle de la vie. Chez les jeunes enfants, le
dsarroi se manifeste par l'expression d'un mcontentement envers leur sexe assign.
La proccupation par les dsirs d'appartenir l'autre sexe interfre souvent avec les
activits habituelles. Chez les plus grands enfants, l'chec de l'tablissement de relations
et de jeux avec leurs pairs du mme sexe et d'ge quivalent conduit souvent l'isolement et au dsarroi, et certains enfants peuvent refuser d'aller l'cole cause de
tracasseries ou de pressions pour qu'ils revtent les habits typiques de leur sexe assign.
Chez les adolescents et les adultes, les proccupations par les souhaits d'appartenir
l'autre sexe interfrent souvent avec les activits ordinaires. Les difficults relationnelles
sont courantes et le fonctionnement l'cole ou au travail peut tre altr.
Spcifications
Pour les individus ayant atteint la maturit sexuelle, les spcifications suivantes peuvent
tre notes sur la hase de l'orientation sexuelle du sujet : Attir sexuellement par
les hommes, Attir sexuellement par les femmes, Attir sexuellement par les
deux sexes, Attir sexuellement ni par un sexe ni par l'autre. Les hommes prsentant un Trouble de l'identit sexuelle sont concerns dans une large mesure par les
quatre spcifications. Ceux qui sont attirs par les hommes voient habituellement leur
trouble dbuter pour la premire fois dans l'enfance ou au dbut de l'adolescence, alors
que ceux parmi les hommes qui sont attirs par les femmes, par les deux sexes ou ne
sont attirs ni par un sexe ni par l'autre indiquent que leur dysphorie sexuelle a commenc au dbut de l'ge adulte ou la maturit. Ceux parmi les hommes qui ne sont
attirs ni par un sexe ni par l'autre sont souvent des individus isols prsentant des
traits schizodes. Pratiquement toutes les femmes qui prsentent un Trouble de l'identit sexuelle seront concernes par la mme spcification : Attir sexuellement par les
femmes, bien qu'il y ait des cas exceptionnels de femmes qui sont attires sexuellement
par les hommes.
Procdures d'enregistrement
Le code diagnostique assign dpend de l'ge actuel de l'individu : si le trouble apparat
dans l'enfance, le code F64.2 [302.6] est utilis ; pour un adolescent ou un adulte, ce
sera le code F64.0 [302.85].
669
leur sexe. Ils sont souvent proccups de leur apparence, tout particulirement au
dbut de la transition vers une vie correspondant au rle du sexe oppos. Les relations
avec l'un des parents ou les deux peuvent tre galement srieusement altres. Certains hommes prsentant un Trouble de l'identit sexuelle recourent une
automdication par des hormones. Ils parviennent trs rarement raliser leur propre
castration ou l'ablation de leur pnis. Certains hommes prsentant ce trouble, en particulier dans les centres urbains, peuvent se livrer la prostitution, ce qui les expose
un risque lev d'infection par le virus de l'immunodficience humaine (HI V). Des tentatives de suicide et des Troubles lis une substance sont couramment associs.
Chez les enfants prsentant un Trouble de l'identit sexuelle, peuvent coexister une
Anxit de sparation, une Anxit gnralise et des symptmes de dpression. Les
adolescents sont particulirement exposs au risque de dpression, d'ides suicidaires
et de tentatives de suicide. Chez les adultes, des symptmes anxieux et dpressifs
peuvent tre prsents. Dans les chantillons cliniques, les Troubles de la personnalit
associs sont plus frquents chez les hommes que chez les femmes. Les hommes
adultes qui sont attirs sexuellement par les femmes, ou par les hommes comme par
les femmes, ou qui ne sont attirs par aucun sexe relatent habituellement une histoire
d'excitation sexuelle associe la pense ou l'imagination d'tre une femme (dsigne par le terme autogynphilie). Dans la plupart des cas, un diagnostic de
Transvestisme ftichiste s'appliquerait l'individu, au moins dans son pass. Dans
d'autres cas, cependant, la fantaisie imaginative favorite de l'individu met en valeur
d'autres attributs fminins que les vtements. Certains hommes, par exemple, se masturbent tout en se reprsentant tre une femme nue, se focalisant sur leur poitrine
imaginaire ou sur leur vulve imaginaire ; d'autres se masturbent tout en se reprsentant
tre occup une activit typiquement fminine comme le tricot.
Examens complmentaires. Il n'y a pas de test diagnostique spcifique du Trouble
670
Prvalence
Il n'y a pas d'tudes pidmiologiques rcentes l'origine de donnes sur la prvalence
du Trouble de l'identit sexuelle. Des donnes issues de petits pays d'Europe, O l'on
a accs des statistiques (le l'ensemble de la population et des admissions, suggrent
que grosso modo un homme adulte sur 30 000 et une femme adulte sur 100 000 demandent une modification chirurgicale de leur sexe.
volution
Dans les chantillons cliniques d'enfants, les intrts et les activits transsexuels dbutent gnralement entre 2 et 4 ans, et certains parents relatent que leur enfant a
toujours eu des intrts transsexuels. Seul un trs petit nombre d'enfants prsentant
un Trouble de l'identit sexuelle continueront prsenter des symptmes qui rpondent aux critres d'un Trouble de l'identit sexuelle la fin de l'adolescence ou l'ge
adulte. Les enfants sont typiquement adresss pour avis aux alentours du dbut de la
scolarisation car les parents constatent alors avec inquitude que ce qu'ils considraient
jusque l comme une phase ne semble pas se terminer. La plupart des enfants prsentant un Trouble de l'identit sexuelle expriment moins ouvertement leurs
comportements transsexuels avec le temps, ou du fait de l'intervention des parents ou
des ractions de leurs pairs. Vers la fin de l'adolescence ou l'ge adulte, prs des troisquarts des garons qui avaient des antcdents de Trouble de l'identit sexuelle dans
l'enfance signalent une orientation homosexuelle ou bisexuelle, mais sans Trouble de
l'identit sexuelle concomitant. Les autres signalent, pour la plupart, une orientation
htrosexuelle, galement sans Trouble de l'identit sexuelle concomitant. Pour les
filles, les pourcentages correspondants concernant l'orientation sexuelle ne sont pas
connus. Certains adolescents peuvent voluer vers une identification manifeste l'autre
sexe et exiger une modification chirurgicale de leur sexe ou peuvent continuer chroniquement prsenter une confusion ou une dysphorie en rapport avec leur identit
sexuelle.
Chez les adultes masculins, il existe deux possibilits volutives diffrentes pour le
Trouble de l'identit sexuelle. Dans la premire, le Trouble de l'identit sexuelle, qui
avait dbut dans l'enfance ou au dbut de l'adolescence, se poursuit. Ces sujets se
prsentent typiquement la fin de l'adolescence ou l'ge adulte. Dans le deuxime
type d'volution, les signes les plus vidents de l'identification transsexuelle apparaissent plus tardivement et graduellement. Le tableau clinique prsent par l'adulte jeune
ou mr succde gnralement un Transvestisme ftichiste, mais lui est parfois coexistant. Les sujets du groupe dbut plus tardif peuvent prsenter une plus grande
671
672
(suite)
673
674
I . Dans le corps du texte, on indiquera le Trouble par une majuscule Boulimie, sans rpter sys
tmatiquement Bulimia nervosa . L'expression binge eating se rfre la notion d' accs ou de
crise >>. Cette varit d'hyperphagie (lorsqu'elle n'est pas associe aux comportements compensatoires
indispensables au diagnostic de Boulimie) constitue peut-tre une entit distincte qualifie dans le
Manuel de Binge eating Disorder (cf. p. 689 et p. 903) ( N.d.T .).
677
graisse . L'estime de soi des sujets prsentant une Anorexie mentale repose essentiellement sur leur perception de la forme et du poids de leur propre corps. La perte
de poids est considre comme une russite extraordinaire et comme le signe d'une
autodiscipline remarquable, tandis que la prise de poids est perue comme une faillite
inacceptable de la matrise de soi. Mme si certains sujets admettent tre minces, ils
dnient les consquences mdicales graves de leur tat de malnutrition.
Chez les femmes postpubres, l'amnorrhe (due une baisse de la scrtion
oestrognique, elle-mme lie une diminution de la scrtion hypophysaire de l'hormone folliculo-stimulante [F,SI-11 et de l'hormone lutinisante [ MI) est un indicateur
de dysfonctionnement physiologique (Critre D). L'amnorrhe est habituellement la
consquence de la perte de poids mais, chez une minorit de femmes, elle peut en fait
la prcder. Chez les jeunes filles prpubres, la mnarche peut tre retarde par la
maladie.
Le sujet est souvent amen en consultation par des membres de sa famille aprs
une perte de poids marque (ou en l'absence de la prise de poids attendue). Si certains
sujets consultent d'eux-mmes, c'est en gnral cause des troubles subjectifs lis aux
consquences somatiques ou psychologiques de l'inanition, car les sujets atteints
d'Anorexie mentale se plaignent rarement de la perte de poids elle-mme. Ils mconnaissent ou dnient considrablement le problme, et sont des informateurs peu
fiables. C'est pourquoi il est souvent ncessaire d'obtenir des renseignements auprs
des parents ou d'autres sources extrieures pour valuer le degr de gravit de la perte
de poids et les autres caractristiques pathologiques.
Sous-types
Les sous-types suivants peuvent tre utiliss pour spcifier la prsence rgulire ou
l'absence, au cours (l'un pisode actuel (l'Anorexie mentale, de crises de boulimie et,/
ou de vomissements ou de prise de purgatifs :
Type restrictif ( Restricting type ). Ce sous-type dcrit un tableau clinique
dans lequel la perte de poids est obtenue essentiellement par la restriction alimentaire, le jene ou l'exercice physique excessif. Au cours de l'pisode actuel
d'Anorexie mentale, le sujet n'a pas, de manire rgulire, prsent de crises de
boulimie ni recouru aux vomissements provoqus ou la prise de purgatifs.
Type avec crises de boulimie/vomissements ou prise de purgatifs
( Binge-eating/purging type ). Ce sous-type est utilis lorsque, au cours
d'un pisode actuel d'Anorexie mentale, le sujet a, de manire rgulire, prsent des crises de boulimie et/ou recouru aux vomissements provoqus ou
la prise de purgatifs. La plupart des sujets atteints d'Anorexie mentale qui ont
des crises de boulimie prsentent galement des vomissements provoqus ou
un emploi abusif de laxatifs, diurtiques ou lavements. Certains, qui seront nanmoins inclus dans ce sous-type, n'ont pas de crises de boulimie mais se font
vomir ou utilisent des purgatifs aprs avoir consomm de petites quantits de
nourriture. Il semble que, chez la plupart des sujets appartenant ce sous-type,
la frquence des crises de boulimie ou celle des vomissements Ou de la prise
de purgatifs soit au moins hebdomadaire, mais il n'existe pas de donnes suffi
sanies pour pouvoir spcifier une frquence minimum qui serait requise.
678
679
Beaucoup des
signes et symptmes de l'Anorexie mentale sont attribuables la sous-alimentation.
Outre l'amnorrhe, on peut observer une constipation, des douleurs abdominales, une
frilosit, une lthargie ou au contraire un excs d'nergie. Le signe le plus frappant
l'examen physique est l'maciation. On peut galement noter une hypotension importante, une hypothermie et une scheresse cutane. Chez certains individus, un fin duvet
corporel, le lanugo, se dveloppe sur le tronc. Beaucoup de sujets prsentent une bradycardie. Certains dveloppent un oedme priphrique, particulirement pendant la
priode de reprise de poids ou au moment de l'arrt de l'utilisation abusive des laxatifs
ou des diurtiques. Rarement des ptchies, surtout aux extrmits, indiquent la prsence d'une diathse hmorragique. Chez certains sujets, on note une coloration jaune
de la peau, associe une hypercarotinmie. Une hypertrophie des glandes salivaires,
en particulier des parotides, peut s'observer. Les sujets qui se font vomir peuvent prsemer une rosion de l'mail dentaire, et certains ont des cicatrices ou des callosits
sur la face dorsale des mains dues au contact avec les dents quand ils se font vomir.
Dans l'Anorexie mentale, la serai-inanition et les mthodes de contrle du poids
qui lui sont parfois associes (vomissements provoqus, abus de purgatifs) peuvent
aboutir des affections mdicales gnrales graves : anmie normochrome normocytaire, insuffisance rnale (avec dshydratation et hypokalimie chroniques), problmes
cardio-vasculaires (hypotension svre, arythmies), troubles dentaires et ostoporose
(rsultant d'un apport insuffisant et d'une faible absorption du calcium, de la diminution de la scrtion d'oestrognes et de l'augmentation de la scrtion de cortisol).
de cultures o l'Anorexie mentale est rare, qui migrent vers d'autres cultures dans lesquelles la prvalence du trouble est plus leve, peuvent dvelopper la maladie, en
assimilant les idaux de minceur corporelle de la socit d'accueil. Certains facteurs culturels semblent galement influencer le tableau clinique du trouble. Par exemple, dans
certaines cultures, les troubles de la perception corporelle peuvent ne pas tre au
premier plan, le motif invoqu pour justifier la restriction alimentaire ou la peur de
prendre du poids tant alors diffrent, par exemple une douleur pigastrique ou un
dgot de la nourriture.
L'Anorexie mentale dbute rarement avant la pubert mais certaines tudes suggrent que, dans ce cas, les symptmes psychologiques sont plus svres. A l'inverse,
d'autres tudes semblent indiquer que, lorsque la maladie commence au dbut de
l'adolescence (entre 13 et 18 ans), son pronostic est plus favorable. Plus de 90 % des
cas d'Anorexie mentale touchent les femmes.
Prvalence
La prvalence vie entire de l'Anorexie mentale dans la population fminine est
d'environ 0,5%. Les sujets qui sont sous le seuil diagnostique du trouble (c.--d. avec
un Trouble des conduites alimentaires non spcifi) sont plus nombreux. La prvalence
de l'Anorexie mentale dans la population masculine est d'environ un dizime de celle
dans la population fminine. L'incidence de l'Anorexie mentale semble avoir augment
au cours des dernires dcennies.
volution
Typiquement, l'Anorexie mentale commence au milieu ou la fin de l'adolescence (14
18 ans). La maladie dbute rarement chez les femmes aprs l'ge de 40 ans. Le dbut
du trouble est souvent associ un vnement de vie stressant, comme le dpart de
la maison pour aller l'Universit. L'volution et le pronostic de l'Anorexie mentale sont
extrmement variables. Certains sujets gurissent compltement aprs un pisode
unique, d'autres prsentent un mode d'volution fluctuant, avec prise de poids suivie
de rechute, d'autres enfin ont une volution chronique avec dtrioration progressive
sur de nombreuses annes. Avec le temps, surtout pendant les cinq ans qui suivent le
dbut du trouble, un pourcentage significatif de sujets avec une Anorexie mentale de
type restrictif dveloppe des crises de boulimie, ce qui indique une volution vers le
type avec crises de boulimie/vomissements ou prise de purgatifs. Un changement
marqu de la prsentation clinique (p. ex., prise de poids associe la prsence de
crises de boulimie et de comportements purgatifs) peut finalement justifier d'un changement du diagnostic d'Anorexie mentale en Boulimie.
Aspects familiaux
Les apparents de premier degr de sujets atteints d'Anorexie mentale prsentent un
risque accru pour l'Anorexie mentale, ainsi que pour les Troubles de l'humeur (et surtout, dans ce dernier cas, les apparents de sujets atteints d'Anorexie mentale, type avec
crises de boulimie/vomissements ou prise de purgatifs). Les tudes de jumeaux ont mis
en vidence des taux de concordance pour l'Anorexie mentale significativement plus
levs chez les jumeaux monozygotes que chez les jumeaux dizygotes.
681
Diagnostic diffrentiel
Avant de faire le diagnostic d'Anorexie mentale, il faut considrer les autres causes possibles d'une perte rie poids importante, surtout lorsque le tableau clinique est atypique
(comme un dbut aprs l'ge de 40 ans). Dans certaines affections mdicales gnrales (p. ex., maladie gastro-intestinale, tumeurs crbrales, cancers occultes, syndrome
immuno-dficitaire acquis [S1DA1), la perte de poids peut tre importante mais les
sujets n'ont ni distorsion de l'image du corps, ni dsir de continuer maigrir. Le Syndrome de l'artre msentrique infrieure (caractris par des vomissements
postprandiaux secondaires l'obstruction intermittente de l'vacuation gastrique) doit
tre distingu de l'Anorexie mentale mais peut parfois se dvelopper la suite de celleci, du fait de l'amaigrissement. Dans le Trouble dpressif majeur, une perte de poids
importante peut se produire mais la plupart des sujets n'ont ni dsir d'une perte de
poids excessive, ni peur excessive de prendre du poids. Dans la Schizophrnie, on
observe parfois des bizarreries du comportement alimentaire et, occasionnellement,
une perte de poids importante mais rarement la peur de prendre du poids et l'altration
de l'image du corps requises pour un diagnostic d'Anorexie mentale.
Certaines caractristiques de l'Anorexie mentale font partie des critres de la
Phobie sociale, du Trouble obsessionnel-compulsif et de la Peur d'une dysmorphie corporelle. Plus spcifiquement, certains sujets peuvent se sentir humilis ou
embarrasss l'ide d'tre vus en train de manger en public, comme dans la Phobie
sociale ; d'autres peuvent prsenter des obsessions ou des compulsions ayant trait la
nourriture, comme clans le Trouble obsessionnel-compulsif ; certains peuvent tre proccups par un dfaut imaginaire dans leur apparence corporelle, comme dans la Peur
d'une dysmorphie corporelle. Si un sujet souffrant d'Anorexie mentale a des craintes
sociales limites au seul comportement alimentaire, on ne doit pas porter le diagnostic
de Phobie sociale ; mais des craintes sociales qui ne concernent pas le comportement
ali mentaire (p. ex., la peur excessive de parler en public) peuvent justifier un diagnostic
additionnel de Phobie sociale. De la mme manire, on ne doit considrer un diagnostic
additionnel de Trouble obsessicmnel-compulsif que si le sujet prsente des obsessions
ou des compulsions qui n'ont pas de rapport avec la nourriture (p. ex., une crainte
excessive de la contamination), et on ne peut envisager un diagnostic additionnel de
Peur d'une dysmorphie corporelle que si la distorsion de la perception concerne autre
chose que la taille ou la forme corporelle (p. ex., une proccupation au sujet d'un nez
trop gros).
Dans la Boulimie (Bulimia nervosa), les sujets prsentent des pisodes rcurrents de crises de boulimie, ils ont recours des comportements inappropris pour
viter la prise de poids (p. ex., vomissements provoqus) et sont excessivement proccups par la forme et par le poids de leur corps. Cependant, la diffrence des sujets
atteints d'Anorexie mentale, type avec crises de boulimie/vomissements ou prise de purgatifs, ils sont capables de maintenir leur poids dans les limites de la normale ou audessus.
682
hommes, qu'il y ait perte du dsir et de la puissance sexuelle (ce qui correspond
l'amnorrhe chez les femmes). Enfin, la diffrence du DSM-IV, dans lequel le diagnostic d'Anorexie mentale est prdominant par rapport celui de Boulimie, la CIM10 exclut un diagnostic d'Anorexie mentale si des crises cl boulimie surviennent
rgulirement.
Spcifier le type :
Type avec crises de boulimie/vomissements ou prise de purgatifs ( Binge-eating/purging type ) : pendant l'pisode actuel
683
684
consultant dans les centres de soins spcialiss. Les effets immdiats du vomissement
sont de soulager l'inconfort physique et de rduire la peur de prendre do poids. Dans
certains cas, le vomissement devient un objectif en lui-mme et le sujet fera une crise
dans le seul but de vomir, ou bien vomira aprs l'absorption d'une petite quantit de
nourriture. Les sujets peuvent utiliser diverses mthodes pour se faire vomir, comme
de se servir de leurs doigts ou d'instruments varis pour stimuler le rflexe nauseux.
Ils peuvent devenir experts cela et finir par vomir volont. Rarement, certains consomment du sirop d'ipca pour provoquer le vomissement. Les autres mthodes pour
se vider sont l'emploi abusif de laxatifs ou de diurtiques. Approximativement un
tiers des sujets atteints de Boulimie consomment des laxatifs aprs les crises. Rarement,
certains pratiquent des lavements aprs les pisodes de boulimie, mais cela n'est gnralement pas la seule mthode de contrle du poids qu'ils utilisent.
Pour contrecarrer l'effet des crises, les personnes atteintes de Boulimie peuvent
galement jener pendant un jour ou plus, ou pratiquer des exercices physiques excessifs. L'exercice physique peut tre considr comme excessif lorsqu'il interfre de faon
significative avec des activits importantes, lorsqu'il a lieu des moments ou en des
lieux inappropris, ou encore lorsque le sujet en continue la pratique en dpit de blessures ou d'autres complications mdicales. Plus rarement, les sujets peuvent prendre
des extraits thyrodiens pour viter la prise de poids. Ceux qui souffrent la fois de
Diabte insulinodpendant et rie Boulimie peuvent dlibrment omettre ou rduire
leurs prises d'insuline, dans le but de diminuer la mtabolisation des aliments consomms pendant les crises de boulimie.
Dans l'estimation de leur valeur personnelle, les personnes souffrant de Boulimie
accordent une importance excessive la forme et au poids de leur corps et, classiquement, ce sont ces seuls facteurs qui importent parmi ceux dterminant habituellement
l'estime de soi (Critre D). Les sujets atteints de Boulimie ressemblent souvent troitement ceux atteints d'Anorexie mentale, par la peur de grossir, le dsir de perdre
du poids, et le niveau d'insatisfaction touchant leur propre corps. Cependant, le diagnostic de Boulimie ne doit pas tre port lorsque la perturbation survient
exclusivement au cours d'pisodes d'Anorexie mentale (Critre E).
Sous-types
On peut utiliser les sous-types suivants pour spcifier si le sujet a eu ou non recours,
de manire rgulire, aux vomissements provoqus ou l'emploi abusif de laxatifs, diurtiques ou lavements, dans le but de compenser les effets des crises de boulimie :
Type avec vomissements ou prise de purgatifs ( Purging type ). Ce
sous-type dcrit des tableaux cliniques dans lesquels le sujet a eu rgulirement
recours, pendant l'pisode actuel de Boulimie, aux vomissements provoqus ou
l'emploi abusif de laxatifs, diurtiques ou lavements.
Type sans vomissements ni prise de purgatifs ( Nonpurging type ). Ce
sous-type dcrit des tableaux cliniques clans lesquels le sujet a utilis, pendant
l'pisode actuel de Boulimie, d'autres comportements compensatoires inappropris, tels que le jene ou l'exercice physique, mais n'a pas eu rgulirement
recours aux vomissements provoqus ou l'emploi abusif de laxatifs, diurtiques ou lavements.
685
A la longue, les
vomissement rcurrents peuvent entraner une perte importante et dfinitive de l'mail
dentaire, en particulier sur les surfaces linguales des incisives. Ces dernires peuvent
s'brcher et prendre une apparence dchiquete ou comme mange aux mites . On
peut aussi observer une frquence accrue de caries dentaires. Chez certains sujets, les
glandes salivaires, particulirement les parotides, peuvent augmenter notablement de
volume. Ceux qui se font vomir par stimulation manuelle du rflexe nauseux ont
souvent des callosits ou des cicatrices sur la surface dorsale des mains, du fait du frotExamen physique et affections mdicales gnrales associes.
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tement rpt de celles-ci sur les dents. Les sujets qui prennent rgulirement du sirop
d'ipca pour se faire vomir peuvent dvelopper des myopathies svres touchant le
muscle cardiaque ou les muscles squelettiques.
Les femmes atteintes de Boulimie prsentent parfois des rgles irrgulires ou une
amnorrhe ; on ne sait pas trs bien si ces troubles sont lis aux fluctuations pondrales, aux carences nutritionnelles ou la tension motionnelle. Les sujets qui abusent
de faon chronique de laxatifs peuvent devenir dpendants de ces produits pour
stimuler leur motilit intestinale. Les troubles hydro-lectrolytiques rsultant des vomissements ou de la prise de purgatifs sont parfois suffisamment svres pour constituer
des problmes mdicaux majeurs. Les dchirures oesophagiennes, la rupture gastrique
et les arythmies cardiaques constituent des complications mdicales rares mais
potentiellement fatales. Des cas de prolapsus rectal ont t rapports. Compars aux
sujets avec Boulimie de type sans vomissements ni prise de purgatifs, ceux prsentant une Boulimie de type avec vomissements ou prise de purgatifs sont davantage
susceptibles de dvelopper (les problmes somatiques, en particulier de troubles
hydro-lectrolytiques.
Prvalence
La prvalence vie entire de la Boulimie chez les femmes adolescentes ou adultes
jeunes est approximativement de 1 % 3 % ; le taux de survenue de la maladie chez
les hommes reprsente peu prs un dixime de celui des femmes.
volution
l2 Boulimie dbute gnralement la fin de l'adolescence ou au dbut de l'ge adulte.
Les crises de boulimie commencent frquemment pendant ou aprs une priode de
rgime alimentaire restrictif. Dans les chantillons cliniques, le comportement alimentaire pathologique persiste pendant plusieurs annes clans un pourcentage lev de cas.
L'volution peut tre chronique ou intermittente, avec des priodes de rmission alternant avec la reprise des crises de boulimie. Cependant, dans les tudes de suivi long
terme, les symptmes semblent s'attnuer chez beaucoup de personnes. L'existence
de priodes de rmission d'au moins un an est associe un pronostic plus favorable
long terme.
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Aspects familiaux
Plusieurs tudes ont suggr une frquence accrue de Boulimie, de Troubles de
l' humeur et de Troubles lis une substance (Abus ou Dpendance) chez les apparents de premier degr de sujets atteints de Boulimie. une prdisposition familiale
l' obsit existe peut-tre, niais cela n'a pas t clairement dmontr.
Diagnostic diffrentiel
Pour les sujets dont les crises de boulimie surviennent au cours d'une Anorexie mentale, il faut porter le diagnostic d'Anorexie mentale, type avec crises de boulimie/
vomissements ou prise de purgatifs et non pas faire un diagnostic additionnel de
Boulimie. Pour quelqu'un qui prsente des crises de boulimie, se fait vomir ou prend
des purgatifs, mais dont la symptomatologie ne remplit plus tous les critres de l'Anorexie mentale, type avec crises de boulimie/vomissements ou prise de purgatifs (p. ex.,
lorsque le poids est revenu la normale ou que les rgles sont rgulires), c'est le jugement clinique qui dterminera si le diagnostic actuel le plus appropri est celui
d'Anorexie mentale, type avec crises de boulimie/vomissements ou prise de purgatifs,
en rmission partielle, ou celui de Boulimie.
Dans certaines a ffections neurologiques ou d'autres affections mdicales gnrales
comme le Syndrome de Kleine-Levin, le comportement alimentaire est anormal
mais les traits psychologiques caractristiques de la Boulimie, comme une proccupation excessive concernant la forme et le poids corporels, n'existent pas. L'hyperphagie
est frquente clans la Dpression majeure, avec caractristiques atypiques, mais
les patients atteints de ce trouble ne recourent pas des comportements compensatoires inappropris et n'ont pas de proccupation excessive propos de la forme ou
du poids de leur corps, comme c'est le cas dans la Boulimie. Si les critres des deux
troubles sont prsents, les deux diagnostics doivent tre ports. Les crises de boulimie
sont un des critres possibles du comportement impulsif dans la dfinition de la Personnalit borderline. Si l'ensemble cies critres des deux troubles sont remplis, il faut
porter les deux diagnostics.
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Spcifier le type :
Type avec vomissements ou prise de purgatifs ( Purging
type ) : pendant l'pisode actuel de Boulimie, le sujet a eu rgulire-
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1. F50.1 Chez une femme, tous les critres de l'Anorexie mentale sont prsents,
si cc n'est qu'elle a des rgles rgulires.
2. F50.1 Tous les critres de l'Anorexie mentale sont remplis except que,
malgr une perte de poids significative, le poids actuel du sujet reste dans
les limites de la normale.
3. F50.3 Tous les critres de la Boulimie sont prsents, si ce n'est que les crises
de boulimie ou les moyens compensatoires inappropris surviennent une
frquence infrieure deux fois par semaine, ou pendant une priode de
moins de 3 mois.
4. L'utilisation rgulire de mthodes compensatoires inappropries fait suite
l'absorption de petites quantits de nourriture chez un individu de poids
normal (p. ex., vomissement provoqu aprs absorption de deux petits
gteaux).
5. Le sujet mche et recrache, sans les avaler, de grandes quantits de nourriture.
6. F50.4 Hyperphagie boulimique ( Binge-eating disorder ) : Il existe des pisodes rcurrents de crises de boulimie, en l'absence d'un recours rgulier aux
comportements compensatoires inappropris caractristiques de la Boulimie
(voir p. 905 les Critres proposs pour la recherche, Annexe B).
Troubles du sommeil
693
695
Les individus
prsentant une Insomnie primaire peuvent apparatre fatigus ou hagards, mais il n'y
a pas d'autres anomalies caractristiques a l'examen physique. Une incidence leve de
problmes psychophysiologiques lis au stress peut tre retrouve (p. ex., cphale de
tension, augmentation du tonus musculaire, problmes gastriques).
Examen physique et affections mdicales gnrales associes.
l' valuation de routine de l'insomnie, ces examens peuvent se montrer plus utiles chez
l'individu g que chez l'individu jeune dans le diagnostic diffrentiel de l'insomnie. En
effet, les individus gs ont plus frquemment des tiologies identifiables a leurs
plaintes de sommeil, comme des mouvements priodiques des membres ou des apnes
du sommeil.
Prvalence
Il existe peu de donnes en ce qui concerne la prvalence de l'insomnie primaire dans
la population gnrale. Des tudes indiquent pour les plaintes d'insomnie une prvalence 1 an de 30 45 % chez l'adulte. La prvalence de l'Insomnie primaire est
d'environ 1 10 dans la population gnrale adulte et peut atteindre 25 % chez les
personnes ges. Environ 15 25 % des individus prsentant une insomnie chronique
vus dans un centre spcialis dans les troubles du sommeil sont considrs comme
ayant un diagnostic d'Insomnie primaire.
volution
Les facteurs provoquant l'Insomnie primaire peuvent diffrer de ceux qui la perptuent.
Dans la plupart des cas, on retrouve un dbut soudain dans un contexte de stress psychologique, social ou mdical. Souvent, l'Insomnie primaire persiste longtemps aprs
que les facteurs originellement responsables aient disparu, en raison du dveloppement
d'une augmentation de l'veil et d'un conditionnement ngatif. Par exemple, une personne prsentant une lsion douloureuse ncessitant un alitement prolong et ayant
des difficults de sommeil peut dvelopper des associations ngatives autour du sommeil. Les associations ngatives, l'augmentation de l'veil et les rveils conditionns
peuvent persister aprs la priode de convalescence provoquant l'Insomnie primaire.
Un scnario similaire peut se dvelopper dans l'insomnie survenant clans un contexte
de stress psychologique aigu ou de trouble mental. Par exemple, l'insomnie survenant
durant un pisode de Trouble dpressif majeur peut devenir un sujet de focalisation
avec conditionnement ngatif conscutif, et l'insomnie peut persister longtemps aprs
la rsolution de l'pisode dpressif. Dans certains cas, une Insomnie primaire peut se
dvelopper graduellement, sans facteur de stress clairement identifiable.
L'insomnie primaire dbute typiquement chez le jeune adulte ou un ge moyen ;
elle est rare dans l'enfance ou l'adolescence. Il est exceptionnel qu'elle soit dj prsente dans l'enfance. L'volution d'une Insomnie primaire est variable. Elle peut tre
li mite une priode de quelques mois, surtout si elle est provoque par des stress
psychosociaux ou mdicaux qui se rsolvent secondairement. Toutefois, environ 50
75 % des individus prsentant des plaintes de sommeil ont une symptomatologie chronique voluant depuis plus d'un an. Le seul facteur de risque important de l'insomnie
est un antcdent d'insomnie. Chez certains individus, l'volution est priodique, avec
des priodes de meilleur ou de moins bon sommeil survenant en rponse des vnements de vie comme les vacances ou le stress.
Aspects familiaux
Il existe une prdisposition familiale au sommeil lger et fractionn. De rares donnes
provenant d'tudes de jumeaux ont montr des rsultats variables en ce qui concerne
l'importance des facteurs gntiques dans l'Insomnie primaire.
697
Diagnostic diffrentiel
La dure normale du sommeil varie considrablement au sein de la population gnrale. Certains individus qui n'ont besoin que (le peu de sommeil ( petits dormeurs )
peuvent se proccuper de leur dure de sommeil. Les courts dormeurs se distinguent
des individus prsentant une Insomnie primaire par l'absence de difficults d'endormissement et de symptmes caractristiques d'une Insomnie primaire (p. ex., veils
intermittents, fatigue, problmes de concentration ou irritabilit). Toutefois, certains
courts dormeurs n'ont pas t informs de leur faible besoin biologique de sommeil,
et leurs tentatives pour prolonger le temps au lit sont l'origine d'habitudes gnrant
de l'insomnie.
La somnolence diurne, caractristique de l' Hypersomnie primaire, peut galement survenir dans l'Insomnie primaire niais rarement et sous une forme moins svre.
Lorsqu'on estime que la somnolence diurne est lie l'insomnie, on ne fait pas un diagnostic supplmentaire d'Hypersomnie primaire.
Les Troubles du sommeil li au rythme circadien, type jet-lag >> et type
travail post se distinguent d'une Insomnie primaire par la notion de voyage transmridien rcent ou de travail post. Dans le Trouble du sommeil li aux rythmes
circadiens, type avec retard de phase, l'individu rapporte une insomnie d'endormissement uniquement lorsqu'il tente de s'endormir une heure socialement acceptable et
ne rencontre aucune difficult d'endormissement ou de maintien du sommeil lorsqu'il
choisit lui-mme ses heures de sommeil.
La Narcolepsie peut entraner des plaintes d'insomnie, particulirement chez les
sujets gs. Cependant, une plainte majeure d'insomnie est rarement prsente dans la
narcolepsie qui se distingue d'une Insomnie primaire par des symptmes de somnolence diurne prononce, de cataplexie, de paralysie du sommeil et d'hallucinations lies
au sommeil.
Un Trouble du sommeil li la respiration, et particulirement les apnes centrales du sommeil, peut entraner une plainte d'insomnie chronique et d'altration (lu
fonctionnement diurne. Toutefois, un syndrome d'apnes cliniquement significatif est
une dcouverte peu frquente chez des individus jeunes 00 d'ge moyen prsentant
de l'insomnie chronique et par ailleurs en bonne sant (bien que ceci soit plus frquent
chez les individus gs). Une anamnse fouille peut rvler l'existence de pauses respiratoires pendant le sommeil et d'une respiration en crescendo-decrescendo
(respiration de Cheyne-Stokes). Des antcdents de lsion ou de maladie du systme
nerveux central peuvent galement suggrer un Trouble du sommeil li la respiration.
La polysomnographie confirmera la prsence d'vnements apniques. La plupart des
individus ayant un Trouble du sommeil li la respiration prsentent des apnes obstructives qui peuvent tre distingues d'une Insomnie primaire par la notion de
ronflement bruyant, de pauses respiratoires pendant le sommeil et de somnolence
diurne excessive.
Les Parasomnies sont caractrises par (les plaintes de comportements ou phnomnes anormaux durant le sommeil pouvant parfois provoquer des rveils
intercurrents. Toutefois, ce sont ces phnomnes comportementaux qui dominent le
tableau clinique des parasomnies plutt que l'insomnie.
L'Insomnie primaire doit tre distingue des troubles mentaux comprenant
l'insomnie comme caractristique essentielle ou associe (p. ex., Trouble
dpressif majeur, Trouble anxieux gnralis, Schizophrnie). On ne fait pas le diagnostic d'Insomnie primaire si l'insomnie survient exclusivement au cours de
699
des plaintes subjectives d'insomnie en complete discordance avec les estimations objectives du sommeil. L'Insomnie idiopathique comprend les cas d'insomnie ayant dbut
dans l'enfance et persistant toute la vie durant, vraisemblablement en raison d'une anomalie neurologique du systme de contrle veille-sommeil. La Mauvaise hygine de
sommeil comprend l'insomnie rsultant de comportements tendant augmenter la vigilance ou favoriser une dsorganisation du sommeil (p. ex., travailler tard la nuit, faire
de trs longues siestes la journe, dormir des heures irrgulires).
(Critre D) et n'est pas lie aux effets physiologiques directs d'une substance ou d'une
affection mdicale gnrale (Critre E).
Chez les individus prsentant une Hypersomnie primaire, la dure de la priode
principale de sommeil (le sommeil nocturne pour la plupart des individus) se situe
entre 8 et 12 heures et est souvent suivie par des difficults se rveiller le matin. La
qualit du sommeil est normale. La somnolence excessive durant les heures habituelles
de veille se manifeste sous forme de siestes volontaires ou d'pisodes involontaires de
sommeil. L'valuation objective dmontre une somnolence physiologique excessive.
Les siestes pendant la journe sont gnralement longues (souvent d'une dure d'une
heure ou plus) et sont dcrites comme non rcupratrices, n'apportant souvent aucune
amlioration de la vigilance. Les individus sentent typiquement la somnolence survenir
progressivement, plutt que soudainement comme clans une attaque de sommeil.
Le sommeil involontaire survient typiquement dans des situations o les niveaux de stimulation et d'activit sont peu levs (p. ex., en assistant des confrences, en lisant,
en regardant la tlvision, en conduisant sur de longues distances).
L'hypersomnie peut provoquer une dtresse significative et un dysfonctionnement
clans les relations sociales et professionnelles. Le sommeil nocturne prolong et les difficults se rveiller le matin peuvent conduire des difficults remplir ses obligations
matinales. Les pisodes de sommeil involontaires pendant la journe peuvent s'avrer
embarrassants et mme dangereux si, par exemple, ils surviennent alors que l'individu
conduit ou travaille sur machines. Le faible niveau de vigilance qui se manifeste lorsque
l'individu lutte contre la somnolence peut tre responsable d'un manque d'efficacit,
d'une mauvaise concentration et d'une mmoire dficiente pour remplir les tches journalires. La somnolence, souvent attribue tort de l'ennui ou de la paresse, peut
aussi provoquer une rupture des relations sociales et familiales.
Spcification
Rcurrent. Cette spcification est utilise lorsqu'il existe des priodes de som-
nolence excessive d'une dure d'au moins trois jours, survenant plusieurs fois
par an, ceci pendant au moins 2 ans.
La plupart des individus prsentant une Hypersomnie primaire ont des symptmes
consquents et persistants. A l'oppos, on doit faire le diagnostic de forme rcurrente
si les symptmes surviennent priodiquement pendant plusieurs jours plusieurs
semaines et si ces pisodes symptomatiques se rptent plusieurs fois par an. Entre les
pisodes de somnolence excessive, la dure de sommeil et la vigilance diurne sont normales. Dans la forme rcurrente de l'Hypersomnie primaire, aussi appele syndrome
de Kleine-Levin, les individus peuvent rester endormis ou au lit pendant 18 20 heures
conscutivement. I.es pisodes rcurrents de somnolence sont associs d'autres particularits cliniques refltant une dsinhibition. Une sexualit dbride comportant des
avances sexuelles inappropries et une activit masturbatoire manifeste peut tre
observe chez l'homme (et moins souvent chez la femme). Une hyperphagie compulsive entranant un rapide gain pondral peut survenir. De l'irritabilit, de la
dpersonnalisation, de la dpression, de la confusion et des hallucinations occasionnelles ont t dcrites chez certains individus de mme que des comportements
i mpulsifs. D'autres formes rcurrentes d'hypersomnie peuvent se prsenter sans ces
caractristiques. Par exemple, certaines femmes rapportent des priodes d'hypersomnie survenant rgulirement certains moments prcis de leurs cycles menstruels.
701
Les individus
prsentant une Hypersomnie primaire apparaissent souvent comme endormis et
peuvent mme s'endormir dans la salle (l'attente du clinicien. Une histoire familiale
d'hypersomnie est retrouve dans un sous-groupe d'individus prsentant la fois une
Hypersomnie primaire et des symptmes voquant un dysfonctionnement du systme
Examen physique et affections mdicales gnrales associes.
nerveux autonome comme des cphales rcurrentes de type vasculaire, une hyperractivit du systme vasculaire priphrique (phnomne de Raynaud) et des
syncopes. Les individus prsentant la forme rcurrente de Kleine-Levin peuvent avoir
des anomalies non spcifiques l'examen neurologique comme une diminution des
rflexes tendineux, une dysarthrie et un nystagmus.
Prvalence
La prvalence relle de l'Hypersomnie primaire dans la population gnrale est
inconnue. Environ 5 10 % des individus se plaignant de somnolence excessive vus
dans un centre spcialis dans les troubles du sommeil sont diagnostiqus comme ayant
une Hypersomnie primaire. La forme rcurrente de l'Hypersomnie primaire, aussi
appele syndrome de Kleine-Levin, est rare. Des tudes dans la population gnrale
montrent que 0,5 5 % des adultes interrogs se plaignent de somnolence diurne, indpendamment d'une cause spcifique ou d'un diagnostic. Si l'on ne tient pas compte
des tiologies communes de l'hypersomnie, la prvalence vie entire d'une hypersomnie cliniquement significative est d'au moins 5,5 (-.X> et l'incidence sur un intervalle
approximatif de 4 ans, d'environ 8 %.
volution
L'Hypersomnie primaire dbute typiquement entre 15 et 30 ans et se dveloppe graduellement en quelques semaines quelques mois. Pour la plupart des individus,
l'volution est alors chronique et stable moins qu'un traitement soit initi. La survenue
d'autres troubles du sommeil (p. ex., trouble du sommeil li la respiration) peut
aggraver la somnolence. Le syndrome de Kleine-Levin dbute aussi dans l'adolescence
et peut voluer de faon priodique pendant des dizaines (l'annes, bien qu'il disparaisse souvent l'ge moyen de la vie.
Aspects familiaux
Le sous-groupe d'individus prsentant des symptmes de dysfonctionnement du
systme nerveux autonome sont plus susceptibles d'avoir des membres de leur famille
souffrant galement d'Hypersomnie primaire. On ne retrouve pas (l'agrgation familiale
dans le syndrome de Kleine-Levin.
Diagnostic diffrentiel
La dure du sommeil normal >, varie considrablement au sein de la population gnrale. Les longs dormeurs
les individus ncessitant plus de sommeil que la
moyenne gnrale) ne prsentent pas de somnolence diurne excessive, (l'ivresse du
sommeil ou de comportements automatiques lorsqu'ils parviennent dormir leur quan-
703
705
Spcifier
Rcurrent s'il existe des priodes de somnolence excessive d'une dure
(Tau moins trois jours, survenant plusieurs fois par an, pendant au moins
2 ans.
sommeil paradoxal lors des transitions veille-sommeil. La somnolence diminue typiquement aprs une attaque de sommeil, pour rapparatre rapidement quelques heures
plus tard. Pour poser ce diagnostic, les attaques de sommeil doivent survenir quotidiennement pendant au moins trois mois (Critre A) mais la plupart des individus
prsentant une Narcolepsie ont plusieurs annes d'attaques de sommeil derrire eux
avant la premire consultation. En plus de la somnolence, les individus narcoleptiques
prsentent au moins l'un des deux symptmes suivants : une cataplexie (pisodes de
perte soudaine bilatrale et rversible du tonus musculaire, d'une dure de quelques
secondes quelques minutes et le plus souvent en rapport avec une motion intense)
(Critre Bi) ou l'intrusion rcurrente d'lments du sommeil paradoxal lors des transitions veille-sommeil se manifestant par des paralysies de la musculature volontaire ou
des hallucinations oniriques (Critre B2). La plupart des experts dans le domaine du
sommeil acceptent le diagnostic de narcolepsie en l'absence de cataplexie ou d'intrusion de phnomnes lis au sommeil paradoxal si l'on objective la somnolence
pathologique et deux (ou plus) endormissements en sommeil paradoxal pendant un
Test Itratif de Latence d'Endormissement (TILE). Les symptmes ne sont pas lis aux
effets physiologiques directs d'une substance (y compris un mdicament) ou d'une
affection mdicale gnrale (Critre C). Bien que classe dans le chapitre de la CIM
consacr aux affections neurologiques, la Narcolepsie est incluse dans cette section
pour faciliter le diagnostic diffrentiel de la somnolence excessive et elle doit tre enregistre sur l'Axe I.
Les pisodes de somnolence de la Narcolepsie sont souvent dcrits comme irrsistibles, caractriss par la survenue inopine du sommeil dans des situations
inopportunes (p. ex., en conduisant un vhicule, en assistant une runion, lors d'une
conversation). La somnolence excessive est typiquement exacerbe dans des situations
o les niveaux de stimulation et d'activit sont peu levs (p. ex., s'endormir en lisant,
en regardant la tlvision ou en assistant des confrences). Les pisodes de sommeil
s'tendent gnralement sur 10 20 minutes mais peuvent durer jusqu' une heure
sans interruption. Des rves sont souvent rapports. Les individus rsistent de faon
variable ces attaques de sommeil. Certains font des siestes volontaires intentionnellement pour contrler leur somnolence. Les individus narcoleptiques non traits
prsentent typiquement 2 6 pisodes de sommeil (volontaires ou involontaires)
durant la journe. Les pisodes de sommeil s'accompagnent habituellement d'un degr
de vigilance plus ou moins normal, bien que certains individus dcrivent la prsence
constante d'un certain degr de somnolence.
La cataplexie apparat souvent des annes aprs la survenue de la somnolence
diurne et survient chez environ 70 % des individus prsentant une Narcolepsie. La perte
du tonus musculaire peut tre tnue et imperceptible pour l'entourage se manifestant
par un relchement de la mchoire, une chute des paupires, de la tte ou des bras.
La cataplexie peut aussi tre plus spectaculaire et l'individu peut laisser tomber des
objets qu'il porte, flchir les jambes ou mme s'effondrer terre. La respiration et les
muscles oculomoteurs ne sont pas atteints. La faiblesse musculaire dure habituellement
quelques secondes bien que des priodes allant jusqu' une demi-heure aient t
dcrites. L'pisode est suivi d'une rcupration complte de la force musculaire habituelle. L'tat de conscience et la vigilance sont entirement prservs pendant l'pisode
cataplectique. 1.es individus prsentant une Narcolepsie peuvent clairement dcrire
l'vnement et n'ont aucune confusion mentale avant ou aprs l'pisode. [hi pisode
de cataplexie prolonge se prolonge rarement par un pisode de sommeil. La cataplexie
est habituellement dclenche par une motion forte (p. ex., une colre, une surprise,
707
mages corporels accidentels en raison de leur tendance s'endormir clans des situations
dangereuses (p. ex., en conduisant un vhicule ou en travaillant sur machines).
Un trouble mental concomitant Ou des antcdents d'un autre trouble mental
peuvent tre retrouvs chez approximativement 40 % des individus prsentant une Narcolepsie. Les troubles les plus frquemment associs sont les Troubles de l'humeur
(surtout le Trouble dpressif majeur et la Dysthymie) suivis des Troubles lis l'utilisation d'une substance et de l'Anxit gnralise. Des antcdents de Parasomnies
comme le Somnambulisme, le bruxisme (serrements de la mchoire et grincements des
dents), un trouble du comportement lis au sommeil paradoxal et l'nursie semblent
plus frquents dans la Narcolepsie.
Le Test Itratif de Latence d'Endormissement (TILE)
rvle une latence d'endormissement moyenne de moins de 5 minutes et la prsence de
sommeil paradoxal lors d'au moins deux des cinq siestes enregistres pendant le TILE.
Ces critres de TILE permettent (l'identifier environ deux tiers des individus prsentant
une narcolepsie. La polysomnographie nocturne montre frquemment des latences
(l'endormissement de moins de 10 minutes et des endormissements en sommeil paradoxal. D'autres caractristiques polysomnographiques peuvent tre mises en vidence
comme de nombreux veils transitoires, une diminution de l'efficacit du sommeil, une
augmentation du stade 1, une augmentation du sommeil paradoxal et une augmentation
(le la frquence des mouvements oculaires durant les priodes de sommeil paradoxal
(densit du sommeil paradoxal). Des mouvements priodiques des membres et des pisocles d'apnes du sommeil sont souvent dcels mais, pour ces dernires, moins
frquemment que dans le Trouble du sommeil li la respiration. Les individus prsentant
une narcolepsie peuvent montrer des diffrences (l'amplitude ou de priodicit du fonctionnement circadien valu par la temprature corporelle centrale et l'activit motrice.
Le typage des antignes leucocytaires (typage HIA) des individus narcoleptiques
montre souvent la prsence de HIA DBQ1*0602. Ce marqueur est prsent chez
presque tous les individus prsentant de la narcolepsie et de la cataplexie et est indpendant (le l'appartenance raciale. Toutefois, l'antigne HIA DQB1 *0602 est prsent
chez seulement 40 96 des individus prsentant de la narcolepsie sans cataplexie et chez
environ 20 25 % de la population gnrale. D'autres marqueurs HLA ont une sensitivite et une spcificit variable en fonction des diffrentes appartenances raciales' .
Examens complmentaires.
Les individus
prsentant une Narcolepsie apparaissent souvent comme endormis pendant l'entretien
clinique et l'examen physique et peuvent mme s'endormir dans la salle d'attente ou
la salle d'examen du clinicien. Pendant les pisodes de cataplexie, les individus peuvent
glisser de leur chaise et se mettre bredouiller ou avoir les paupires qui se ferment.
Examen physique et affections mdicales gnrales associes.
709
colepsie chez l'enfant sont identiques ceux retrouvs chez l'adulte. Toutefois, la
cataplexie et une lgre somnolence diurne peuvent tre plus difficiles identifier chez
l'enfant que chez l'adulte.
Prvalence
Les tudes pidmiologiques indiquent une prvalence de 0,02 % a 0,16 % pour la
narcolepsie chez l'adulte avec des taux quivalents chez l'homme et chez la femme.
volution
La somnolence diurne est presque toujours le signe d'appel de la Narcolepsie et devient
habituellement cliniquement significative pendant l'adolescence. Nanmoins, une
anamnse soigneuse peut mettre en vidence un certain degr de somnolence prsente
ds la priode prscolaire ou au dbut de la scolarit. La survenue de la maladie aprs
40 ans est inhabituelle. Toutefois, un interrogatoire fouill peut rvler l'existence d'un
certain degr de somnolence ds la maternelle ou les premires annes de scolarisation. La survenue de la maladie aprs 40 ans est inhabituelle. Toutefois, certains
individus prsentant une Narcolepsie peuvent ne pas considrer la somnolence excessive comme un symptme d'une maladie. Ceci peut expliquer pourquoi le diagnostic
de narcolepsie est souvent pos plusieurs annes aprs l'apparition des premiers symptmes. Des facteurs de stress psychosociaux ou des altrations brutales des horaires
veille-sommeil prcdent le dbut de la maladie dans une bonne moiti des cas. I,a cataplexie peut apparatre de faon concomitante la somnolence, niais survient souvent
des mois, des annes ou mme des dizaines (l'annes aprs l'apparition de la somnolence. 1.es hallucinations lies au sommeil et les paralysies du sommeil sont des
symptmes plus variables de la maladie et peuvent tre absents chez certains individus.
I,a fragmentation du sommeil nocturne se dveloppe habituellement plus tard dans
l'volution de la maladie, souvent dans la quatrime ou la cinquime dcade.
Dans la narcolepsie, l'volution dans le temps (le la somnolence excessive est stable.
Le dveloppement d'autres Troubles du sommeil (p. ex., les mouvements priodiques
des membres ou le Trouble du sommeil li la respiration) peut aggraver le degr de
somnolence, alors que le traitement par des stimulants peut l'amliorer. De mme, la
cataplexie prsente habituellement une volution stable, bien que certains individus
rapportent une diminution et mme une disparition complte des symptmes aprs
de nombreuses annes. Les hallucinations lies au sommeil et les paralysies du sommeil
peuvent aussi disparatre alors que la somnolence diurne et les attaques de sommeil
persistent.
Aspects familiaux
Les donnes des tudes HLA et (les tudes familiales suggrent fortement le rle de
facteurs gntiques dans le dveloppement de la narcolepsie. Le mode de transmission
n'est pas encore dtermin mais est probablement multifactoriel. Environ 5 15 % des
parents biologiques du premier degr d'un proposant narcoleptique sont atteints eux
aussi. Environ 25 50 % des parents biologiques du premier degr d'un proposant narcoleptique prsentent d'autres troubles du sommeil caractriss par une somnolence
excessive (comme l'Hypersomnie primaire).
Diagnostic diffrentiel
La Narcolepsie doit tre diffrencie des variations normales du sommeil normal, de la
privation de sommeil, d'autres Troubles primaires du sommeil et du Trouble du
sommeil li un autre trouble mental, type hypersomnie. De nombreuses personnes
ressentent une certaine somnolence durant la journe, particulirement clans le courant
de l'aprs-midi lorsque la somnolence physiologique augmente. Cependant, ces personnes ne prsentent pas de sommeil irrsistible d'autres moments de la journe et
peuvent lutter contre leur somnolence par un effort physique ou mental. Ils ne prsentent gnralement pas de cataplexie, d'hallucinations lies au sommeil ou de
paralysies du sommeil. Des pisodes de faiblesses musculaires peuvent survenir chez
des individus ne prsentant pas de Narcolepsie. Bien que le rire soit le facteur dclenchant le plus typique de la cataplexie, les pisodes qui sont exclusivement provoqus
par le stress, ou la tension nerveuse ou qui surviennent dans un contexte d'exercice
physique intense sont moins susceptibles de reprsenter une vritable cataplexie.
Quelle qu'en soit la cause, la privation de sommeil peut engendrer de la somnolence diurne. On ne doit porter un diagnostic de Narcolepsie que si l'individu vit
selon un horaire veille-sommeil rgulier comprenant une quantit suffisante de
sommeil nocturne. La privation de sommeil et les horaires de sommeil irrguliers
peuvent provoquer des hallucinations lies au sommeil ou des paralysies du sommeil
mais, cela est rare et il n'existe jamais de cataplexie.
La Narcolepsie et l' Hypersomnie primaire se ressemblent quant la svrit de
la somnolence diurne. Compars aux individus prsentant une Narcolepsie, les individus prsentant une Hypersomnie primaire ont gnralement un sommeil nocturne
plus long et moins fractionn. La somnolence diurne dans l'Hypersomnie primaire
consiste en de plus longs pisodes de sommeil diurne qui sont aussi moins rparateurs,
n'ayant pas le caractre d'urgence des attaques de sommeil de la Narcolepsie, et est
moins souvent en rapport avec une activit onirique. Les individus prsentant une
Hypersomnie primaire ne prsentent pas de cataplexie, d'hallucinations lies au
sommeil ou de paralysies du sommeil. La polysomnographie montre un sommeil nocturne peu fragment et une latence de sommeil paradoxal normale. Il n'existe pas
d'endormissement en sommeil paradoxal au TILE.
Les individus prsentant un Trouble du sommeil li la respiration ont frquemment une somnolence excessive d'une importance comparable celle des
individus prsentant une Narcolepsie. De plus, de nombreux individus atteints de Narcolepsie peuvent prsenter des apnes. Le Trouble du sommeil li la respiration se
distingue de la Narcolepsie par une anamnse voquant la notion de ronflements
bruyants, de pauses respiratoires interrompant le sommeil nocturne, de longs pisodes
de sommeil diurne non rparateurs et d'absence (le symptmes accessoires comme la
cataplexie. La polysomnographie peut identifier des pauses respiratoires (apnes) dans
le Trouble du sommeil li la respiration (et l'infirmer clans l'Hypersomnie primaire).
Les apnes survenant chez l'individu prsentant une Narcolepsie sont moins frquentes
et provoquent de moins grandes dsaturations de l'oxyhmoglobine. Lorsqu'un individu prsente sans quivoque une histoire clinique de Narcolepsie confirme par un
examen polysomnog,raphique (endormissement en sommeil paradoxal) et conjointement un Trouble du sommeil li la respiration manifeste, les deux diagnostics peuvent
tre poss. Si un individu montre la fois un endormissement en sommeil paradoxal
et une activit apnique la polysomnographie sans prsenter le syndrome clinique
711
713
Le syndrome d'apnes centrales est caractris par des pisodes d'arrt respiratoire
non obstructif (apnes et hypopnes) survenant pendant le sommeil. Donc, l'inverse
des vnements apniques obstructifs, les apnes centrales ne sont pas associes une
persistance des mouvements respiratoires thoraciques et abdominaux et surviennent
plus frquemment chez les personnes ges suite des affections cardiologiques ou
neurologiques modifiant la rgulation de la ventilation. Les individus se prsentent le
plus souvent avec des plaintes d'insomnie suite aux veils rpts qu'ils peuvent ou
non attribuer des difficults respiratoires. Les individus prsentant des apnes centrales peuvent lgrement ronfler, mais cela ne constitue pas une plainte de premier
plan.
Le syndrome dbpoventilation alvolaire centrale est caractris par une altration du contrle de la ventilation responsable d'un taux anormalement bas d'oxygne
artriel qui est encore diminu pendant le sommeil (hypoventilation sans apnes ou
hypopnes). Les proprits mcaniques des poumons des individus prsentant cette
affection sont normales. Cette forme survient gnralement chez des individus trs
obses et peut tre associe une plainte de somnolence excessive ou d'insomnie.
715
La majorit des
individus prsentant un syndrome d'apnes obstructives ou d'hypoventilation alvolaire
centrale sont obses et constatent que la svrit des symptmes augmente avec leur
poids. Le rtrcissement des voies ariennes suprieures peut tre la consquence d'un
excs de tissus mous. En particulier, les individus prsentant un cou pais (un tour de
cou suprieur 17 pouces chez l'homme et 16 pouces chez la femme) ont un risque
plus lev de dvelopper des apnes du sommeil obstructives. Le syndrome d'apnes
obstructives survenant chez un individu (le poids normal ou infrieur la normale fait
suggrer une obstruction des voies ariennes suprieures par une anomalie structurelle
localise et dmontrable, comme une malformation mmillomandibulaire ou une hypertrophie amygdalienne. Les individus peuvent avoir une respiration bruyante mme
l' veil. Un reflux gastro-oesophagien, li aux efforts pour restaurer la respiration pendant
le sommeil, et entranant des brlures rtrosternales svres, peut survenir dans le syndrome d'apnes obstructives. Les individus prsentant un syndrome (l'apnes centrales
sont moins souvent obses et montrent moins frquemment un rtrcissement des
voies ariennes suprieures.
Une lgre hypertension artrielle systmique avec pression diastolique leve est
souvent associe au Trouble du sommeil li la respiration. Certains individus, et en
particulier ceux qui prsentent un syndrome d'apnes obstructives ou un syndrome
d'hypoventilation alvolaire centrale ont en permanence une faible saturation en
oxygne pendant le sommeil et sont prdisposs au dveloppement d'une hypertension artrielle pulmonaire associe une dfaillance cardiaque droite, une stase
hpatique et des oedmes des membres infrieurs.
Les individus prsentant un Trouble du sommeil li la respiration peuvent prsemer, pendant le sommeil, une anomalie neurologique sous-jacente du contrle de la
ventilation ou de la musculature des voies ariennes suprieures. Les troubles altrant
le contrle neurologique de la ventilation se manifestent habituellement sous forme
d'un syndrome d'apnes centrales. Certains individus prsentant des troubles neurologiques ont une lsion spcifique affectant le contrle des muscles pharyngs, pouvant
entraner un syndrome d'apnes obstructives.
Le trouble du sommeil li la respiration peut tre associ des affections neurologiques ou des affections mdicales gnrales. Par exemple, les apnes obstructives,
peuvent rsulter d'un largissement de la langue d une acromgalie, la prsence
de tissu thyrodien ou d'un kyste ou une paralysie des cordes vocales comme dans
le syndrome de Shy-Drager. Une altration de la fonction cardiaque lie une diminution du dbit cardiaque peut entraner des apnes centrales, tout comme les affections
neurologiques altrant, au niveau du tronc crbral, le contrle de la respiration,
comme la syringomylie ou les tumeurs du tronc crbral.
717
les apnes Ou une respiration laborieuse. Chez les enfants de plus de 5 ans, les plaintes
sont plus frquemment diurnes comme la somnolence et les troubles comportementaux, les difficults d'attention et d'apprentissage et les cphales matinales. A l'examen
physique on peut constater un pectus excavatum et un largissement de la cage thoracique. En cas d'hypertrophie amygdalienne (tiologie la plus commune des apnes
obstructives du sommeil chez l'enfant), un facis adnode typique peut tre observ
avec une expression hbte, un oedme priorbitaire et une respiration par la bouche.
Le syndrome (l'apnes obstructives est le plus frquemment rencontr chez
l' homme obse d'ge moyen et chez l'enfant prpubere prsentant une hypertrophie
amygdalienne. Le syndrome d'hypoventilation alvolaire centrale est plus frquent chez
le jeune adulte obse de sexe masculin. Avec l'ge, on note une augmentation de la
frquence des vnements apniques d'origine aussi bien obstructive que centrale,
mme chez les individus sains, non apniques. La polysomnographie doit toujours tre
interprte en tenant compte de l'ge car un certain degr d'activit apnique peut tre
normal selon l'ge. Par ailleurs, des symptmes cliniquement significatifs d'insomnie ou
d'hypersomnie devraient tre investigus, quel que soit l'ge de l'individu, et un diagnostic de Trouble du sommeil li la respiration devra tre pos si une perturbation
de la respiration explique au mieux les symptmes.
Chez l'adulte le sex-ratio du syndrome d'apnes obstructives se situe entre 2 pour
1 4 pour 1 en faveur de l'homme. On ne retrouve pas de diffrence entre les sexes
pour les enfants prpubres. Chez l'adulte, les vnements apniques d'origine centrale
semblent plus frquents chez l'homme, mais cette diffrence entre les sexes est moins
apparente aprs la mnopause.
Prvalence
La prvalence du Trouble du sommeil li la respiration par syndrome d'apnes obstructives est estime approximativement de 1 10 % de la population adulte, mais elle
pourrait tre plus leve chez l'individu g. La prvalence du Trouble du sommeil
li la respiration varie aussi considrablement en fonction du nombre minimum
d'vnements apniques requis pour dfinir le trouble. La prvalence du syndrome
d'apnes centrales n'est pas prcisment dfinie mais est estime 10 % des syndromes d'apnes obstructives.
volution
Le syndrome d'apnes obstructives peut survenir n'importe quel ge, mais la plupart
des individus viennent consulter pour une valuation entre l'ge de 40 et 60 ans (les
femmes tant plus susceptibles de dvelopper un syndrome d'apnes obstructives
aprs la mnopause). Les apnes centrales sont plus couramment rencontres chez
l'individu g prsentant une maladie du systme nerveux central ou une maladie cardiaque. Le syndrome d'hypoventilation alvolaire centrale peut survenir n'importe
quel ge.
Les Troubles du sommeil lis la respiration dbutent souvent insidieusement, de
faon graduellement progressive et ont une volution chronique. Le plus souvent, au
moment du diagnostic, le trouble aura volu depuis des annes. Des rsolutions spontanes du syndrome d'apnes obstructives ont t dcrites aprs une perte de poids,
mais, habituellement, l'volution est progressive et peut finalement provoquer une
mort prmature due une maladie cardio-vasculaire ou une arythmie. Le syndrome
d'apnes centrales volue aussi sur un mode chronique et stable, bien que la prise en
charge mdicale de l'affection mdicale sous-jacente puisse amliorer la perturbation
respiratoire. Les adultes prsentant un syndrome d'hypoventilation alvolaire centrale
ont une volution lentement progressive.
Aspects familiaux
Une tendance familiale au syndrome d'apnes obstructives a t dcrite.
Diagnostic diffrentiel
Le Trouble du sommeil li la respiration doit tre diffrenci d'autres causes de somnolence comme la Narcolepsie, l'Hypersomnie primaire et le Trouble du sommeil li
au rythme circadien. Le Trouble du sommeil li la respiration peut tre diffrenci de
la Narcolepsie par l'absence de cataplexie, d'hallucinations lies au sommeil ou de
paralysies du sommeil et par la prsence, pendant le sommeil, de ronflements bruyants,
de gasping, d'apnes ou d'une respiration superficielle observes par l'entourage. Typiquement, les individus prsentant une Narcolepsie montrent des pisodes (le sommeil
diurne plus courts, plus rparateurs et plus souvent en rapport avec une activit onirique. La polysomnographie nocturne identifie les apnes ou l' hypoventilation
caractristique des Troubles du sommeil li la respiration et le TILE montre des endormissements en sommeil paradoxal dans la Narcolepsie. Certains individus ont la fois
un Trouble du sommeil li la respiration et une Narcolepsie. Le Trouble du sommeil
li la respiration doit tre distingu de l' Hypersomnie primaire et du Trouble du
sommeil li au rythme circadien sur la base (l'lments cliniques ou d'examens
complmentaires correspondant un syndrome d'apnes obstructives, d'apnes centrales ou d'hypoventilation alvolaire centrale. Un enregistrement polysomnographique
peut tre ncessaire pour clarifier le diagnostic diffrentiel entre l'Hypersomnie primaire et le Trouble du sommeil li la respiration.
L'Hypersomnie lie un pisode dpressif majeur peut tre distingue du
Trouble du sommeil li la respiration par la prsence ou l'absence d'autres symptmes
caractristiques (p. ex., l'humeur dpressive et la perte d'intrt dans un pisode
dpressif majeur et le ronflement et le gasping dans le Trouble du sommeil li la
respiration).
Les individus prsentant un Trouble du sommeil li la respiration doivent aussi
tre diffrencis (les adultes ronfleurs asymptomatiques. Cette diffrenciation peut
se faire sur la hase des plaintes d'insomnie ou d'hypersomnie, de la svrit des ronflements et sur l'histoire (le la maladie, des signes et des symptmes caractristiques
du Trouble (lu sommeil li la respiration. L'Insomnie primaire se diffrencie du
Trouble du sommeil li la respiration par l'absence de plaintes (de l'individu ou de
son partenaire de lit) de difficults respiratoires pendant le sommeil et l'absence d'une
anamnse, de signes et de symptmes caractristiques d'un Trouble du sommeil li
la respiration.
Des Attaques de panique nocturne peuvent comporter des symptmes de
gasping ou d'touffement pendant le sommeil qui peuvent tre cliniquement difficiles
distinguer du Trouble du sommeil li la respiration. Cependant, les Attaques de
panique nocturne se diffrencient du Trouble du sommeil li la respiration par la
moindre frquence des pisodes, l'importante hyperractivit neurovgtative et
l'absence de somnolence excessive. Dans les Attaques de panique nocturne, la poly-
719
Troubles du sommeil
720
li au rythme circadien
(Auparavant Trouble du rythme veille-sommeil)
Caractristiques diagnostiques
La caractristique essentielle du Trouble du sommeil li au rythme circadien est un
mode persistant ou rcurrent de fractionnement du sommeil rsultant d'une absence
d'une altration du fonctionnement de l'horloge biologique ou de synchronisme entre
le systme circadien endogne responsable de l'alternance veille-sommeil propre un
individu et les contraintes externes concernant l'horaire ou la dure du sommeil
(Critre A). Contrairement aux autres Troubles primaires du sommeil, les Troubles du
sommeil lis au rythme circadien ne sont pas lis intrinsquement aux mcanismes responsables de la gense du sommeil et de l'tat de veille. Suite cette absence de
synchronisme circadien, les individus prsentant ce trouble peuvent se plaindre
d'insomnie certains moments de la journe et de somnolence excessive (l'autres,
qui sont l'origine d'une souffrance marque ou d'une altration du fonctionnement
social, professionnel ou dans d'autres domaines importants (Critre B). Les problmes
de sommeil ne sont pas mieux expliqus par un autre trouble du sommeil ou par un
autre trouble mental (Critre C) et ne sont pas lis aux effets physiologiques directs
d'une substance ou d'une affection mdicale gnrale (Critre D).
Le diagnostic de Trouble du sommeil li au rythme circadien doit tre rserv aux
individus prsentant une altration significative du fonctionnement social ou professionnel, ou une souffrance marque en rapport avec la perturbation du sommeil. Les
individus montrent de grandes variations dans leurs capacits d'adaptation aux changements circadiens. De nombreux, voire la plupart des individus prsentant des
symptmes de perturbation du sommeil lis au rythme circadien ne consultent pas et
la symptomatologie n'est pas suffisamment svre pour requrir un diagnostic. Les individus consultant pour examen sont le plus souvent perturbs par la svrit ou la
721
persistance de leurs symptmes. Par exemple, il est relativement courant qu'un individu
ayant un travail post consulte la suite d'un endormissement au travail ou en conduisant un vhicule.
Le diagnostic de Trouble du sommeil li au rythme circadien repose essentiellement sur l'histoire clinique et, en particulier, l'organisation temporelle du temps de
travail, du sommeil, des siestes, et du temps libre pendant la journe. L'anamnse doit
aussi valuer les moyens utiliss pour faire face aux symptmes, comme les tentatives
pour avancer l'horaire veille-sommeil dans le Type avec retard de phase. L'utilisation
prospective d'agendas de sommeil ou de reprsentations graphiques des rythmes veillesommeil est souvent d'une aide apprciable pour poser le diagnostic.
Sous-types
Ce type de Trouble du sommeil li au rythme circadien
rsulte de rythmes circadiens dcals, dont le cycle veille/sommeil, par rapport aux exigences d'une vie en socit. La mesure des rythmes circadiens endognes (p. ex.
temprature corporelle centrale, concentration de mlatonine plasmatique) dans les
conditions habituelles (c.--d. dcales) de l'horaire veille/sommeil de ces individus
reflte ce dcalage. Les individus prsentant ce sous-type ( couche-tard ) sont supposs
avoir une diminution anormale de la capacit pouvoir avancer leur horaire veillesommeil (p. ex., dplacer l'horaire de leur priode de sommeil et de leur priode de
veille vers des heures plus prcoces). En consquence, ces individus s'enferment dans
leurs habitudes d'heures de sommeil tardives et ne parviennent pas avancer leur
sommeil vers des heures plus prcoces ou des difficults aligner leur sommeil avec
d'autres rythmes circadiens. Le rythme circadien du sommeil est stable : lorsqu'ils sont
laisss leur propre horaire (p. ex., les week-end ou en vacances), ils s'endorment et se
rveillent suivant un horaire cohrent mais dcal. Les individus atteints se plaignent de
difficults d'endormissement des heures conventionnelles, mais aprs avoir t initi,
le sommeil ne prsente pas d'anomalies. Il existe galement des difficults se rveiller
des heures conventionnelles (p. ex., de nombreux rveil-matin sont souvent incapables
de tirer l'individu de son sommeil). Beaucoup d'individus prsentant ce trouble subiront
une privation chronique de sommeil en raison des obligations sociales et occupationnelles du matin qui les contraignent raccourcir leur sommeil. De la somnolence,
survenant pendant la priode des veilles souhaites, peut en rsulter.
Type avec retard de phase.
723
724
Troubles du sommeil
l' heure de survenue de l'acrophase et du nadir lorsque les individus sont tudis lors
de leurs horaires veille-sommeil habituels. De plus, l'heure du rveil peut tre dcale
en comparaison avec d'autres rythmes circadiens.
Pendant la semaine et durant les heures habituelles de sommeil, les investigations
du sommeil d'un individu prsentant un Type travail post montrent habituellement
une latence d'endormissement normale ou raccourcie, une diminution de la dure du
sommeil et des troubles de la continuit du sommeil plus frquents que chez l'individu
appari pour l'ge et ayant un mode (le sommeil nocturne normal . ll peut y avoir
une rduction spcifique des stades 2, 3 et 4 et du sommeil paradoxal dans le nombreux cas. Ces anomalies polysomnographiques se sont avres stables lors d'examens
rpts un intervalle de 2 ans, ce qui suggre l'absence d'adaptation ou d'aggravation.
Les mesures de la somnolence physiologique, comme le test itratif de latence d'endormissement, montre une importante somnolence pendant la priode d'veil souhaite
(p. ex., durant la nuit poste). Aprs une priode d'adaptation aux conditions normales
d'horaires veille-sommeil, ces individus montrent un sommeil nocturne normal et un
niveau de somnolence diurne normal. Dans leur environnement habituel et avec leurs
horaires habituels de travail, les travailleurs posts montrent des changements dans le
ti ming de leur rythme circadien. Toutefois, ces changements prsentent rarement ou
jamais une orientation compltement nocturne. L'exposition la lumire peut dcaler
le rythme circadien endogne pour qu'il soit en phase avec le travail de nuit, mais ceci
n'amliore pas ncessairement les plaintes subjectives ou les performances. Le travail
temps post peut aussi tre associ une augmentation des taux de triglycrides et
du cholestrol.
Des tudes en laboratoire simulant un jet-lag de 6 heures provoquent une augmentation de la latence d'endormissement, une altration de l'efficacit du sommeil, une
diminution du sommeil paradoxal et une diminution lgre du sommeil ondes lentes.
Ces anomalies reviennent la normale aprs environ 1 2 semaines et sont plus svres
lors de la simulation d'un voyage vers l'Est (c.--d. avancement des heures de sommeil)
que lors d'un voyage simul vers l'Ouest (c.--d. retard des heures (le sommeil).
D'autres investigations en laboratoire ont montr que le rythme circadien de la mlatonine, de la temprature corporelle centrale, du niveau de vigilance et de performance,
ne s'adaptent aux jets-tags simuls qu'aprs plusieurs jours ou semaines. L'alternance
veille-sommeil diffrente de 24 heures observe chez les individus non voyants est
souvent caractrise par des rythmes circadiens non entrans, comme celui de la temprature corporelle centrale, de la scrtion de mlatonine et de la propension au
sommeil. Autrement dit, ces rythmes ont une priode lgrement plus longue que
24 heures, similaire celle d'individus placs dans des situations exprimentales d'isolation et privs de tous repres temporels. Les individus prsentant une avance de
phase du sommeil ont un rythme circadien dont le timing est plus prcoce et dont
la priode est raccourcie.
L'examen physique ne montre pas d'anomalies spcifiques dans le Trouble du sommeil li au rythme
circadien. L'individu en travail post peut apparatre comme hagard ou endormi et peut
prsenter des troubles cardio-vasculaires ou gastro-intestinaux, y compris de la gastrite
et des ulcres peptiques. Dans ces cas, le rle de la consommation de cafine et d'alcool
et les perturbations du mode d'alimentation n'ont pas t compltement valus. Le
travail post a t associ des facteurs de risques pour les maladies cardiovasculaires
comme l'hypertension, l'absence de la baisse physiologique de la pression artrielle sur
Examen physique et affections mdicales gnrales associes.
725
Prvalence
La prvalence pour n'importe quel type de Trouble du sommeil li au rythme circadien
n'est pas bien tablie. Des tudes de prvalence dans la population gnrale du type
avec retard de phase montrent des rsultats variables allant de 0,1 4 % chez l'adulte
et jusqu' 7 % chez l'adolescent. Jusqu' 60 % des individus effectuant un travail post
peuvent prsenter le Trouble du sommeil, type travail post.
volution
Le type par retard de phase dbute typiquement l'adolescence et peut faire suite un
stress psychosocial. Sans intervention, le Type avec retard de phase peut voluer sur des
annes ou des dizaines d'annes mais il peut disparatre spontanment en raison d'une
tendance un avancement de phase des rythmes circadiens endognes lie l'ge. Souvent, le traitement par le dcalage progressif de l'horaire veille-sommeil peut normaliser
le sommeil, au moins temporairement, mais il existe une vulnrabilit persistante
reprendre des heures de sommeil tardives et prsenter d'autres symptmes.
Le Type travail post perdure typiquement tant que l'individu continue travailler
selon ces horaires. La disparition des symptmes survient gnralement clans les deux
semaines aprs la reprise d'un horaire veille-sommeil normal.
Des donnes exprimentales et empiriques concernant le jet-lag montrent que le
temps de resynchronisation du systme circadien sur le temps local est d'environ un
jour par fuseau horaire travers. La rapidit de rajustement des diffrents rythmes circadiens (comme la temprature corporelle centrale, les scrtions hormonales, la
vigilance et le sommeil) est variable d'un rythme l'autre.
Aspects familiaux
Jusqu' 40 % des individus prsentant un type par retard de phase peuvent prsenter
des antcdents familiaux. Une forme familiale du type par avance de phase se trans-
726
Troubles du sommeil
mettant en temps que trait plus ou moins dominant avec haute pntrance a t
identifie.
Diagnostic diffrentiel
Le Trouble du sommeil li au rythme circadien doit tre distingu des variantes du
sommeil normal et des ajustements normaux survenant aprs un changement
d'horaire. Cette distinction repose principalement sur la persistance du trouble et sur
727
un individu prsentant un trouble dpressif majeur peut avoir des horaires de sommeil
retards comme les individus prsentant un type par retard de phase. Mais il n'est pas
ncessaire de porter un diagnostic additionnel de Trouble du sommeil li au rythme
circadien si l'individu prsente ce type d'horaires de sommeil uniquement pendant les
pisodes dpressifs majeurs. De la mme faon, un individu prsentant une exacerbation aigu d'une Schizophrnie peut prsenter un horaire veille-sommeil trs irrgulier
et on ne portera pas de diagnostic additionnel de Trouble du sommeil li au rythme
circadien si cet horaire de sommeil survient exclusivement pendant l'exacerbation.
Les substances (y compris les mdicaments) peuvent retarder l'endormissement ou le rveil matinal. Par exemple, la consommation de cafine ou de nicotine dans
la soire peut retarder l'endormissement et l'utilisation d'hypnotiques au milieu de la
nuit peut retarder l'heure du rveil. Un diagnostic de Trouble du sommeil induit
par une substance peut tre envisag si la perturbation du sommeil est juge comme
tant la consquence physiologique directe de l'utilisation rgulire d'une substance et
justifie par elle-mme un examen clinique (voir p. 757). Une affection mdicale gnrale
cause rarement de faon constante un retard ou une avance de l'horaire veille-sommeil
et ne pose habituellement pas de difficults de diagnostic diffrentiel.
(suite)
(suite))
Spcifier le type :
Type avec retard de phase : endormissements et rveils tardifs persistants avec incapacit s'endormir ou s'veiller un moment plus
prcoce.
Type changement de fuseaux horaires (jet-lag) : priodes de
sommeil et de veille survenant des moments inappropris de la journe
selon l'heure locale aprs des voyages rpts comportant le passage de
plus d'un fuseau horaire.
Type travail post : insomnie pendant la principale priode de
sommeil ou somnolence excessive durant la principale priode de veille
en rapport avec un travail post de nuit ou des modifications frquentes
des horaires de travail.
Type non spcifi : (p. ex., avec avance de phase, alternance veillesommeil diffrente de 24 heures, alternance veille-sommeil irrgulire,
ou autre modle non spcifi).
729
et ils peuvent tre temporairement soulags par le mouvement. Les sensations dsagrables et les mouvements des membres peuvent retarder
l'endormissement, rveiller l'individu pendant son sommeil et conduire de
la somnolence diurne ou de la fatigue. Des tudes polysomnographiques ont
dmontr que des mouvements priodiques des membres surviennent involontairement pendant le sommeil chez une majorit d'individus prsentant
un syndrome des jambes sans repos. Une minorit d'individus montre des
signes d'anmie ou de rduction des rserves de fer. Des tudes lectrophysiologiques des nerfs priphriques sont habituellement normales ainsi que
la morphologie crbrale gnrale. Le syndrome des jambes sans repos peut
survenir en tant que forme idiopathique, ou peut tre associ des affections
mdicales ou neurologiques, comme une grossesse normale, une insuffisance
rnale, une arthrite rhumatode, des maladies vasculaires priphriques ou
un dysfonctionnement du systme nerveux priphrique. Au niveau phnomnologique, ces deux formes ne peuvent tre distingues. Le syndrome des
jambes sans repos dbute typiquement dans la deuxime ou la troisime
dcade bien que jusqu' 20 % des individus prsentant ce syndrome puissent
montrer des symptmes avant l'ge de 10 ans. La prvalence du syndrome
des jambes sans repos se situe entre 2 et 10 % de la population gnrale et
peut s'lever jusqu' 30 ';',6 dans des populations ncessitant des soins
mdicaux. La prvalence augmente avec l'ge et n'est pas fonction du sexe,
l'volution est caractrise par une stabilit ou une aggravation des symptmes avec l'ge. Une histoire familiale est mise en vidence chez 50 90 %
des individus. Les diagnostics diffrentiels principaux comprennent l'akathisie induite par des mdicaments, la neuropathie priphrique et les
crampes nocturnes. L'aggravation vesprale et les mouvements priodiques
des membres sont moins frquents dans le syndrome des jambes sans repos
que dans l'akathisie induite par des mdicaments ou les neuropathies priphriques. A l'inverse du syndrome des jambes sans repos, les crampes
nocturnes ne s'accompagnent pas d'un besoin de bouger les membres ni de
mouvements des membres frquents.
4. Mouvements priodiques des membres : secousses rptes, brves et de
faible amplitude des membres, particulirement au niveau des extrmits
infrieures. Ces mouvements dbutent aux alentours de l'endormissement et
diminuent pendant les stades 3 et 4 du sommeil non-paradoxal et pendant
le sommeil paradoxal. Les mouvements surviennent habituellement de faon
rythmique toutes les 20 60 secondes et sont associs de brefs veils
rpts. L'individu ne se rend gnralement pas compte des mouvements,
mais peut se plaindre d'insomnie, de rveils frquents ou de somnolence
excessive si les mouvements sont trs nombreux. Les individus peuvent
montrer une variabilit considrable dans le nombre de mouvements priodiques d'une nuit l'autre. Les mouvements priodiques surviennent chez la
plupart des individus prsentant un syndrome des jambes sans repos, mais
ils peuvent galement survenir sans tre associs (l'autres symptmes du
syndrome des jambes sans repos. Les individus prsentant une grossesse
normale ou des pathologies comme l'insuffisance rnale, l'insuffisance cardiaque congestive et l'tat de stress post-traumatique peuvent galement
dvelopper des mouvements priodiques des membres. Bien que l'ge de
survenue habituelle et la prvalence dans la population gnrale soient
730
Troubles du sommeil
Parasomnies
Les Parasomnies sont des troubles caractriss par des comportements anormaux ou
des phnomnes physiologiques survenant au cours du sommeil, soit au cours de
stades spcifiques du sommeil soit au cours de transitions veille-sommeil. A l'inverse
des dyssomnies, les parasomnies n'impliquent pas d'anomalies des mcanismes l'origine des tats de veille et de sommeil, ou de leur horaire. Les parasomnies
correspondent plutt l'activation de systmes physiologiques des moments inappropris du cycle veille-sommeil. En particulier, ces troubles impliquent l'activation du
systme nerveux autonome, du systme moteur ou de processus cognitifs pendant le
sommeil ou les transitions veille-sommeil. Des Parasomnies diffrentes surviennent
diffrents moments du sommeil et des Parasomnies spcifiques surviennent souvent
au cours de stades spcifiques du sommeil. Les individus prsentant des Parasomnies
se plaignent habituellement de comportements inhabituels pendant le sommeil plutt
que d'insomnie ou de somnolence diurne excessive. Cette section comprend les Cauchemars, les Terreurs nocturnes, le Somnambulisme, et les Parasomnies non spcifies.
731
des cauchemars ne reproduisent pas d'vnements rels. Au moment du rveil, les individus prsentant ce trouble peuvent dcrire la squence onirique et son contenu en
lls peuvent rapporter de multiples cauchemars au cours d'une mme nuit,
souvent centrs sur un mme thme. Les cauchemars surviennent presque exclusivement pendant le sommeil paradoxal. Les pisodes de sommeil paradoxal survenant
priodiquement tout au long du sommeil nocturne (approximativement toutes les 90
110 minutes), les cauchemars peuvent survenir n'importe quand au cours du sommeil. Toutefois, les priodes de sommeil paradoxal tant plus longues et l'activit
onirique plus intense dans la deuxime moiti de la nuit, les cauchemars surviennent
aussi plus volontiers tard dans la nuit.
Les cauchemars se terminent habituellement par un rveil caractris par un rapide
retour un tat de pleine vigilance et la persistance d'une sensation de crainte ou
(l'anxit. Cela entrane souvent des difficults pour se rendormir. Le Trouble : Cauchemars provoque souvent une importante dtresse subjective plutt qu'une gne sociale
ou professionnelle objective. Cependant, si les veils nocturnes sont frquents ou si
l'individu vite de dormir par crainte des cauchemars, l'individu prsentant ce trouble
peut ressentir une somnolence excessive, des difficults de concentration, de la dpression, de l'anxit ou de l'irritabilit qui peuvent dsorganiser son fonctionnement
diurne.
732
Troubles du sommeil
Prvalence
Entre 10 et 50 % des enfants gs de 3 5 ans prsentent des cauchemars suffisamment
intenses pour perturber leurs parents. Dans la population adulte, jusqu' 50 % des individus peuvent prsenter au moins un cauchemar occasionnel. Au moins 3 % des jeunes
adultes dclarent prsenter des cauchemars frquemment ou constamment. Nanmoins, la prvalence relle des Cauchemars est inconnue.
volution
Les cauchemars dbutent souvent entre l'ge de 3 et 6 ans. Lorsque leur frquence est
leve (c.--d. plusieurs par semaine), les rves peuvent devenir une source de proccupation et de souffrance la fois pour les enfants et leurs parents. L'volution
spontane avec l'ge est favorable chez la plupart des enfants qui prsentent des cauchemars. Chez une minorit, des rves trs frquents peuvent persister l'ge adulte
devenant ainsi une perturbation sur la vie entire. Les adultes prsentant des cauchemars de faon chronique ne se distinguent pas de ceux prsentant des cauchemars
depuis moins de 6 mois en ce qui concerne l'importance des plaintes de sommeil. Une
tendance l'amlioration au cours des dernires dcades de la vie a t dcrite.
Diagnostic diffrentiel
Le Trouble : Cauchemars doit tre diffrenci des Terreurs nocturnes. Les deux troubles comportent un veil complet ou partiel accompagn de sentiments d'effroi et
d'une activation neurovgtative mais peuvent tre diffrencis par de nombreuses particularits cliniques. Les cauchemars surviennent typiquement tard clans la nuit pendant
le sommeil paradoxal et provoquent une activit onirique intense, un plein veil, une
lgre activation neurovgtative et le sujet garde un souvenir prcis rie l'vnement.
Les Terreurs nocturnes surviennent habituellement dans le premier tiers de la nuit
pendant les stades 3 et 4 du sommeil non-paradoxal et l'individu ne se remmore pas
avoir rv ou se rappelle quelques images isoles hors d'un contexte narratif typique
des cauchemars. Les Terreurs nocturnes provoquent un veil partiel pendant lequel
l'individu apparat confus, dsorient, ne rpondant que partiellement et prsentant
733
735
socles de terreurs nocturnes doivent tre l'origine d'une souffrance marque ou d'une
altration du fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines importants (Critre E). On ne doit pas faire le diagnostic de Terreurs nocturnes si les
phnomnes rcurrents sont lis aux effets physiologiques directs d'une substance
(p. ex., une substance donnant lieu abus, un mdicament) ou d'une affection mdicale
gnrale (Critre F). Les terreurs nocturnes sont aussi appeles Pavor Nocturnus.
Lors d'un pisode typique, l'individu s'assied subitement dans son lit et se met
crier ou pleurer avec une expression d'effroi et des signes d'une intense anxit
(p. ex., tachycardie, polypne, hyperhmie cutane, transpiration, dilatation pupillaire,
hypertonie musculaire). Le sujet ne ragit gnralement pas aux efforts faits par son
entourage pour le rveiller ou le rconforter. Si elle se rveille, la personne est confuse
et dsoriente pendant plusieurs minutes et prouve une vague impression de terreur,
habituellement non lie un rve. Bien que l'individu puisse se souvenir de faon fragmentaire d'images oniriques expressives, il ne rapporte pas de squences oniriques
narratives (comme dans les cauchemars). Le plus couramment, il ne se rveille pas compltement, se rendort et prsente le lendemain matin, au rveil, une amnsie de
l' pisode. Certains individus se remmorent vaguement avoir prsent un pisode
la nuit prcdente mais n'en ont aucun souvenir prcis. Habituellement, un seul
pisode survient par nuit, bien qu'occasionnellement plusieurs pisodes puissent se
succder par intervalles au cours de la mme nuit.
Pour que l'on puisse porter le diagnostic, l'individu doit prouver une souffrance
ou un handicap cliniquement significatif. Une gne en rapport avec les pisodes peut
affecter les relations sociales. Les individus peuvent viter des situations au cours desquelles d'autres personnes pourraient se rendre compte de leur problme, comme
camper, passer la nuit chez des amis ou dormir avec quelqu'un.
Examens complmentaires.
La fivre et la
privation de sommeil peuvent provoquer une augmentation de la frquence des pisodes de terreurs nocturnes.
737
Aspects familiaux
Les individus prsentant des terreurs nocturnes rapportent frquemment une histoire
familiale de terreurs nocturnes ou de somnambulisme. Certaines tudes montrent prvalence des Terreurs nocturnes chez les parents biologiques du premier degr des
sujets atteints augmente de dix Fois. Le mode exact de transmission est inconnu.
Diagnostic diffrentiel
Beaucoup d'individus prsentent des pisodes isols de terreurs nocturnes au cours
de leur vie. La distinction entre pisodes isols de terreurs nocturnes et trouble : Terreurs nocturnes rside, pour ce dernier, en la rptition des pisodes, la svrit, le
handicap ou la souffrance cliniquement significative et le danger potentiel de s'infliger
ou d'infliger autrui des dommages corporels.
Les Terreurs nocturnes doivent tre diffrencies d'autres troubles provoquant des
veils totaux ou partiels la nuit et des comportements inhabituels pendant le sommeil.
Les diagnostics diffrentiels les plus importants des Terreurs nocturnes comportent le
Trouble : Cauchemars, le Somnambulisme, d'autres parasomnies (voir Parasomnie non
spcifie), le Trouble du sommeil li la respiration et l'pilepsie nocturne. A l'inverse
des individus prsentant des Terreurs nocturnes, et typiquement, les individus prsentant un Trouble : Cauchemars se rveillent facilement et pleinement de leurs
pisodes, rapportent des rves expressifs inquitants lis aux pisodes qui surviennent
plutt en fin de nuit. L'intensit de l'activation neurovgtative et de l'activit motrice
est moindre dans les Terreurs nocturnes ainsi que la remmoration de l'pisode. Les
terreurs nocturnes surviennent habituellement pendant le sommeil ondes lentes alors
que les cauchemars surviennent pendant le sommeil paradoxal. Les parents d'enfants
prsentant des Terreurs nocturnes peuvent considrer les sentiments d'inquitude et
l'imagerie onirique fragmentaire comme refltant des cauchemars.
Le Somnambulisme peut tre difficile distinguer des Terreurs nocturnes o
l'activit motrice prdomine. De fait, les deux troubles surviennent frquemment chez
un mme individu et l'histoire familiale implique couramment les deux troubles. Le cas
typique de trouble : Terreurs nocturnes comprend une prdominance d'activation neurovgtative et de sentiments de peur, et une activit motrice moindre qui tend tre
soudaine et dsorganise. Un cas typique de Somnambulisme comprend peu d'activation neurovgtative et de sentiments de peur, et une importante activit motrice bien
organise.
Les Parasomnies non spcifies comportent de nombreuses manifestations cliniques pouvant ressembler aux Terreurs nocturnes. La plus courante est le Trouble du
comportement li au sommeil paradoxal qui se manifeste galement par une crainte
subjective, une activit motrice violente et un danger de dommage corporel. Ce trouble
survenant pendant le sommeil paradoxal, il implique des rves expressifs narratifs, un
veil plus rapide et meilleur ainsi qu'une activit motrice clairement en rapport avec le
contenu onirique. Les dystonies paroxystiques nocturnes comprennent galement des
veils s'accompagnant d'une activit motrice, mais celle-ci est plus longue, plus rythmique et strotype et n'est pas lie des sentiments ou des signes objectifs
d'inquitude.
Les hallucinations hypnagogiques, qui peuvent survenir sporadiquement chez
des individus asymptomatiques par ailleurs et plus rgulirement chez ceux prsentant
une Narcolepsie, peuvent tre lies de l'anxit. Ces pisodes se diffrencient des ter-
739
742
Troubles du sommeil
Prvalence
Entre 10 et 30 % des enfants prsentent au moins un pisode de somnambulisme, et
2 3 % de faon frquente. La prvalence du Somnambulisme (caractris par des pisodes rpts et un handicap ou une dtresse) est bien moindre, probablement entre
1 5 %. Des tudes pidmiologiques ont rapport une prvalence chez l'adulte de 1
7 % d'pisodes de somnambulisme (et non du Trouble Somnambulisme), avec des
pisodes hebdomadaires mensuels survenant chez 0,5 0,7 % des individus.
volution
Une fois la marche acquise, le somnambulisme peut survenir chez l'enfant n'importe
quel ge, mais les premiers pisodes apparaissent le plus couramment entre 4 et 8 ans.
La prvalence maximale se situe vers 12 ans. Le premier pisode ne survient que rarement l'ge adulte, bien que certains comportements associs, comme la consommation
d'aliments pendant la nuit, puissent survenir plusieurs annes avant le somnambulisme.
Dans ce cas, une tiologie spcifique comme l'utilisation d'une substance ou une
affection neurologique doit rapidement tre recherche. La plupart des individus
ayant un trouble de somnambulisme ont prsent des pisodes dj pendant l'enfance.
Habituellement, le somnambulisme de l'enfance se rsout spontanment au dbut de
l'adolescence, typiquement vers l'ge de 15 ans. Moins couramment, les pisodes
peuvent avoir une volution rcurrente, avec une rapparition des pisodes chez le
jeune adulte aprs une priode d'interruption dbutant la fin de l'enfance. Le Somnambulisme de l'adulte montre souvent une volution chronique, par pousses et
rmissions. Les pisodes de somnambulisme peuvent survenir isolment n'importe
quel ge, mais le mode d'volution le plus commun est une rptition d'pisodes survenant pendant plusieurs annes.
Aspects familiaux
Il existe une agrgation familiale des cas de Somnambulisme. Jusqu' 80 % des individus
prsentant un somnambulisme ont des antcdents familiaux de somnambulisme ou
(le terreurs nocturnes. Environ 10 20 % des individus prsentant un somnambulisme
ont un parent biologique du premier degr qui prsente galement un somnambulisme. Le risque (lu somnambulisme est augment (jusqu' 60 % de la descendance)
lorsque les deux parents ont le trouble. Une transmission gntique est suggre par
une augmentation de la prvalence de la maladie chez les jumeaux monozygotes compars aux jumeaux dizygotes, mais le mode exact de transmission n'est pas connu.
Diagnostic diffrentiel
De nombreux enfants prsentent des pisodes de somnambulisme isols ou peu frquents, favoriss ou non par des vnements dclenchants. La limite prcise entre des
pisodes de somnambulisme sans signification clinique et le trouble Somnambulisme n'est pas claire. Des pisodes frquents ou entranant des lsions, un
comportement plus ac tif ou violent pendant les pisodes et l'altration sociale en rsultant sont des lments qui amnent les parents demander de l'aide et qui justifient
un diagnostic de Somnambulisme. De mme, les pisodes qui persistent de l'enfance
jusqu' l'adolescence tardive, Ou qui apparaissent de novo chez l'adulte relvent plus
vraisemblablement du diagnostic de Somnambulisme.
Le Somnambulisme peut tre difficile distinguer des Terreurs nocturnes comprenant des tentatives de < fuite face un stimulus terrifiant. Dans les deux situations,
l'individu effectue des mouvements, se rveille difficilement et garde une amnsie de
l' vnement. Un cri inaugural, (les signes d'effroi et de panique et une activation neurovgtative sont plus caractristiques des Terreurs nocturnes. Le Somnambulisme et
les Terreurs nocturnes peuvent survenir chez un mme individu, auquel cas les deux
diagnostics doivent tre poss.
Le Trouble du sommeil li la respiration, et en particulier le syndrome
d'apnes obstructives, peut aussi provoquer des veils confusionnels avec amnsie subsquente. Cependant, le Trouble du sommeil li la respiration se caractrise
galement par des symptmes typiques de ronflement, d'arrts respiratoires et (le somnolence diurne. Chez certains individus, le Trouble du sommeil li la respiration peut
aussi favoriser des pisodes de somnambulisme.
Le trouble du comportement li au sommeil paradoxal est une autre parasomnie
(voir Parasomnies non spcifies) qui peut tre difficile distinguer du Somnambulisme. Le trouble du comportement li au sommeil paradoxal se caractrise par
des pisodes de mouvements prononcs, de nature complexe et provoquant souvent
des lsions corporelles. A l'inverse du Somnambulisme, le trouble du comportement
li au sommeil paradoxal survient au cours du sommeil paradoxal, souvent durant la
dernire partie de la nuit. Les individus prsentant un trouble du comportement li au
sommeil paradoxal sont facilement rveills et rapportent des contenus oniriques
plus dtaills et vivaces que les individus prsentant un Trouble de somnambulisme.
Un petit nombre d'individus peuvent prsenter des veils confusionnels comprenant
une activit motrice et survenant, tant pendant le sommeil paradoxal que pendant le
sommeil non paradoxal. Dans ce cas, un diagnostic de certitude devrait reposer sur une
apprciation exhaustive de la clinique, de la polvsomnographie et d'autres examens de
laboratoire.
Une varit d'autres comportements peut survenir lors (l'veils partiels du sommeil.
Les veils confusionnels ressemblent tout point de vue aux pisodes de somnambulisme mais l'individu ne quitte pas son lit. L' ivresse du sommeil correspond une
transition prolonge entre l'tat de veille et le sommeil survenant le matin, au rveil. Il
peut tre difficile de rveiller l'individu qui peut rsister violemment aux efforts
dploys. De mme, l'absence (le dambulation ou de comportements plus complexes
permet de la distinguer du Somnambulisme. Nanmoins, les veils confusionnels
comme l'ivresse du sommeil peuvent survenir chez des individus prsentant du
Somnambulisme.
Les convulsions lies au sommeil peuvent provoquer des pisodes de comportement inhabituels survenant pendant le sommeil. L'individu ne rpond pas aux
744
Troubles du sommeil
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746
Troubles du sommeil
peuvent survenir l'endormissement (hypnagogique) ou au rveil (hypnopompique). Les pisodes sont habituellement lis une anxit extrme et,
dans certains cas, la peur d'une mort imminente. Une paralysie du sommeil
est communment prsente, en tant que symptme accessoire, dans la
narcolepsie ; clans ce cas, elle ne doit pas tre enregistre sparment.
3. Situations clans lesquelles le clinicien conclut une parasomnie mais est incapable de dcider si elle est primaire, due une affection mdicale gnrale
ou provoque par une substance.
747
Procdures d'enregistrement
Sur l'Axe I, le nom du diagnostic dbute avec le type de perturbation du sommeil
(c.--d. insomnie ou hypersomnie) suivi du nom du trouble de l'Axe I ou de l'Axe II li
la perturbation du sommeil (p. ex., F51.0 [307.42] Insomnie lie un Trouble
dpressif majeur). Le nom du trouble spcifique li la perturbation du sommeil doit
galement tre enregistr, selon le cas, sur l'Axe I ou sur l'Axe II.
749
probablement plus lie la plus grande prvalence des Troubles de l'humeur ou des
Troubles anxieux chez la femme, qu' une diffrence particulire de susceptibilit prsenter des problmes de sommeil.
Prvalence
Les problmes de sommeil sont extrmement rpandus dans tous les types de troubles
mentaux, mais nous ne possdons pas d'estimations prcises pour les individus
consultant principalement pour altration du sommeil. Le diagnostic le plus frquemment pos (dans 35 50 % des cas) chez des individus prsentant une insomnie
chronique vus dans un centre spcialis dans les troubles du sommeil, est celui
d'Insomnie lie un autre trouble mental. L'Hypersomnie lie un autre trouble mental
est un diagnostic moins souvent pos (moins de 5 % des cas) parmi les individus vus
pour hypersomnie dans un centre spcialis dans les troubles du sommeil.
volution
L'volution du Trouble du sommeil li un autre trouble mental suit en gnral celle
du trouble mental sous-jacent. La perturbation du sommeil peut tre l'un des symptmes prcoces apparaissant chez l'individu qui dveloppera subsquemment un
trouble mental associ. Ordinairement, les symptmes d'insomnie ou d'hypersomnie
fluctuent considrablement clans le temps. Pour beaucoup d'individus prsentant une
dpression, particulirement ceux traits par des mdicaments, la perturbation du
sommeil peut s'amliorer rapidement, et souvent plus promptement que les autres
symptmes du trouble mental sous-jacent. Nanmoins, d'autres individus prsentent
une insomnie intermittente ou persistante, mme aprs rsolution des autres symptmes de leur Trouble dpressif majeur. Les individus prsentant un Trouble bipolaire
montrent des symptmes en rapport avec le sommeil, distincts suivant la nature de
l'pisode. Pendant l'pisode maniaque, les individus prouvent de l'hyposomnie, bien
qu'ils ne se plaignent que rarement de leur incapacit trouver le sommeil. D'un autre
ct, lors des pisodes dpressifs majeurs, ces individus peuvent prouver une importante souffrance en raison de leur hypersomnie. Les individus prsentant des Troubles
psychotiques peuvent montrer une aggravation notable de leur sommeil en dbut
d'volution d'une exacerbation aigu, mais rapportent une amlioration ds l'attnuation des symptmes psychotiques.
Diagnostic diffrentiel
On ne doit pas faire le diagnostic d'Insomnie ou d'Hypersomnie lie un autre trouble
mental chez chaque individu prsentant un trouble mental accompagn de symptmes
en rapport avec le sommeil. Un diagnostic d'Insomnie ou d'Hypersomnie lie un autre
trouble mental doit tre port que si les symptmes en rapport avec le sommeil sont
svres et justifient par eux-mmes un examen clinique. Un diagnostic distinct de
trouble du sommeil ne se justifie pas pour la plupart des individus prsentant un
Trouble dpressif majeur rapportant des difficults d'endormissement ou de maintien du sommeil en milieu de nuit. Toutefois, lorsque les plaintes principales
concernent des perturbations du sommeil ou si l'insomnie est une plainte disproportionne par rapport aux autres symptmes, un diagnostic additionnel d'Insomnie lie
un autre trouble mental peut tre justifi.
751
Sous-types
Les sous-types ci-dessous peuvent tre utiliss pour indiquer quelle symptomatologie
prdomine. Le tableau clinique d'un Trouble du sommeil spcifique d une affection
mdicale gnrale peut ressembler celui du Trouble primaire du sommeil correspondant. Cependant, les critres du Trouble primaire du sommeil correspondant ne
doivent pas tre entirement remplis pour que l'on puisse porter un diagnostic de
Trouble du sommeil d une affection mdicale gnrale.
Type insomnie Ce sous-type concerne les plaintes (le sommeil caractrises
principalement par des difficults d'endormissement ou de maintien du sommeil, ou par un sommeil non rparateur.
Type hypersomnie. Ce sous-type est utilis lorsque les plaintes principales
sont des pisodes de sommeil nocturnes exagrment prolongs ou une somnolence excessive pendant la journe.
Type parasomnie Ce sous-type concerne les perturbations du sommeil
caractrises principalement par des phnomnes comportementaux anormaux
survenant en association avec le sommeil ou les transitions du sommeil.
Type mixte. Ce sous-type doit tre utilis pour dsigner un problme de
sommeil induit par une substance caractris par de multiples symptmes en
rapport avec le sommeil sans que l'un d'entre eux ne prdomine.
Procdures d'enregistrement
Pour enregistrer le diagnostic de Trouble du sommeil d une affection mdicale
gnrale, le clinicien doit indiquer sur l'Axe I la fois l'aspect phnomnologique
propre la perturbation, y compris le sous-type appropri, et l'affection mdicale gnrale spcifique juge responsable de la perturbation (p. ex., G47.0 [780.52] Trouble
du sommeil caus par une thyrotoxicose, type insomnie). Le code CIM-9-MC pour
l'affection mdicale gnrale doit aussi tre enregistr sur l'Axe III (p. ex., E05.9 [242.9[
thyrotoxicose). (Voir annexe G pour la liste des codes diagnostiques CIM-9-MC pour
les affections mdicales gnrales.)
Diagnostic diffrentiel
Les perturbations du sommeil sont extrmement frquentes dans le delirium ; toutefois, un diagnostic distinct de Trouble du sommeil li une affection mdicale gnrale
n'est pas retenu si la perturbation survient exclusivement pendant l'volution du delirium. Inversement, un diagnostic de Trouble du sommeil li une affection mdicale
gnrale peut tre ajout un diagnostic de dmence si la perturbation du sommeil
est la consquence directe d'un processus pathologique l'origine de la dmence. De
755
plus, la perturbation clu sommeil doit faire partie des symptmes prpondrants de la
maladie.
Le Trouble du sommeil d une affection mdicale gnrale doit tre diffrenci
d'une fragmentation du sommeil ordinairement li l'affection, des Troubles primaires
du sommeil, des Troubles du sommeil lis un autre trouble mental et des Troubles
du sommeil induits par une substance. De nombreux individus font l'exprience d'une
fragmentation du sommeil au cours de l'volution d'une affection mdicale
gnrale ou d'une affection neurologique. Dans la majorit des cas, ces plaintes
Dans la CIM-10, cette catgorie est reprise dans le chapitre VI Maladies du systme
nerveux .
(suite)
757
des priodes d'abstinence durable. Les priodes de sevrage pouvant tre relativement
prolonges avec certaines substances demi-vie longue (p. ex., certaines benzodiazpines), la perturbation du sommeil peut survenir jusqu' 4 semaines aprs l'arrt de la
substance mais se rencontrent habituellement dans les quelques jours qui suivent l'abstinence. Un autre lment est la prsence de caractristiques atypiques d'un Trouble
primaire du sommeil (p. ex., ge de survenue atypique ou absence d'histoire familiale).
Inversement, la perturbation du sommeil pourrait tre attribuable un Trouble primaire
du sommeil si une perturbation du sommeil persiste au-del d'environ un mois aprs
la fin d'une priode d'intoxication ou de sevrage ; si l'apparition de symptmes est nettement disproportionn par rapport ce que laissent supposer le type, la quantit ou
la dure d'utilisation de la substance ; enfin, s'il existe la notion anamnestique d'un
trouble du sommeil prexistant.
Spcifications et sous-types
Les sous-types ci-dessous peuvent tre utiliss pour indiquer quelle symptomatologie
prdomine. Le tableau clinique d'un Trouble du sommeil induit par une substance peut
ressembler celui du Trouble primaire du sommeil correspondant. Cependant, les critres du Trouble primaire du sommeil correspondant ne doivent pas tre entirement
remplis pour que l'on puisse porter un diagnostic de Trouble du sommeil induit par
une substance.
Ce sous-type concerne les plaintes de sommeil caractrises
principalement par des difficults d'endormissement ou de maintien du sommeil, ou par un sommeil non rparateur.
Type hypersomnie. Ce sous-type est utilis lorsque les plaintes principales
sont des pisodes de sommeil nocturnes exagrment prolongs ou une somnolence excessive pendant la journe.
Type parasomnie
Ce sous-type concerne les perturbations du sommeil
caractrises principalement par des phnomnes comportementaux anormaux
survenant en association avec le sommeil ou les transitions du sommeil.
Type mixte. Ce sous-type doit tre utilis pour dsigner un problme de
sommeil induit par une substance caractris par de multiples symptmes en
rapport avec le sommeil sans que l'un d'entre eux ne prdomine.
Type insomnie
Procdures d'enregistrement
Le dnomination du Trouble du sommeil induit par une substance dbute par le nom
de la substance spcifique (p. ex., alcool, mthylphnidate, thyroxine) considre
comme responsable de la perturbation du sommeil. Le code diagnostique est slec-
759
tionn parmi ceux de la liste des catgories de substances indique dans les critres
diagnostiques du Trouble du sommeil induit par une substance. Pour les substances
ne correspondant aucune de ces catgories (p. ex., thyroxine) le code pour Autre
substance doit tre utilis. En outre, pour un traitement prescrit doses thrapeutiques, la mdication spcifique doit tre indique en utilisant le code E appropri (voir
annexe G). Le nom du trouble (p. ex., Trouble du sommeil induit par la cafine) est
suivi par le sous-type qui correspond la symptomatologie prdominante et par la spcification du contexte de survenue des symptmes (p. ex., F15.8 [292.89] Trouble du
sommeil induit par la cafine, type insomnie, survenue pendant l'intoxication). Lorsque
plus d'une substance semblent jouer un rle significatif dans le dveloppement de la
perturbation du sommeil, chacune de ces substances doit tre rpertorie sparment
(p. ex., F14.8 1292.89( Trouble du sommeil induit par la cocane, type insomnie, survenue pendant l'intoxication ; F10.8 [291.8] Trouble du sommeil induit par l'alcool, type
insomnie, survenue pendant le sevrage). Si une substance semble tre un facteur tiologique, le nom spcifique ou la catgorie de la substance tant inconnu, la catgorie
Trouble du sommeil induit par L inc substance inconnue peut tre utilise.
Substances spcifiques
Le Trouble du sommeil induit par une substance survient le plus couramment lors
d'une intoxication avec les catgories de substances suivantes : amphtamine et substances amphtaminiques ; cafine ; cocane ; opiacs ; sdatifs, hypnotiques et
anxiolytiques. Des perturbations du sommeil se rencontrent moins couramment avec
l'utilisation d'autres types de substances. Le Trouble du sommeil induit par une substance peut aussi survenir lors du sevrage d'une substance des catgories suivantes :
alcool ; amphtamine et substances amphtaminiques ; cocane ; opiacs ; sdatifs, hypnotiques et anxiolytiques. Chaque Trouble du sommeil induit par une substance est
associ un EEG de sommeil particulier mais que l'on ne peut considrer comme ayant
une valeur diagnostique pour le trouble concern. Le profil de l' EEG de sommeil pour
chaque substance dpend aussi du mode d'utilisation : intoxication, utilisation chronique, ou sevrage aprs l'arrt de la substance.
Alcool. Le Trouble du sommeil induit par l'alcool est typiquement du type insomnie.
Durant l'intoxication aigu, l'alcool provoque typiquement un effet sdatif immdiat
avec une augmentation de la somnolence et une diminution de la vigilance pendant 3
4 heures. A l' EEG de sommeil, on observe une augmentation des stades 3 et 4 du
sommeil non-paradoxal et une diminution du sommeil paradoxal. Aprs cet effet initial,
pendant le reste de la priode de sommeil, l'individu montre une augmentation de la
vigilance, un sommeil agit et souvent des rves expressifs chargs d'anxit. L'EEG de
sommeil montre en outre, dans la seconde partie du sommeil aprs ingestion d'alcool,
une diminution des stades 3 et 4 et une augmentation de l'veil et du sommeil paradoxal. L'alcool peut aggraver un Trouble du sommeil li la respiration en augmentant
le nombre d'vnements apniques obstructifs. Lors d'une consommation habituelle
prolonge, l'alcool continue de provoquer un effet sdatif de courte dure pendant
quelques heures suivi d'une fragmentation du sommeil de quelques heures.
Pendant le Sevrage alcoolique, le sommeil est grossirement perturb. L'individu
montre typiquement une continuit de sommeil extrmement fragmente, avec une
augmentation de la quantit et de l'intensit du sommeil paradoxal. Cela s'accompagne
souvent d'une augmentation de l'activit onirique expressive ce qui, dans les cas les
plus svres, fait partie du Delirium du sevrage alcoolique. Aprs le sevrage, les individus ayant consomm chroniquement de l'alcool peuvent continuer a se plaindre d'un
sommeil lger et fragment pendant (les semaines ou des annes. Dans ces cas, 1TEG
de sommeil confirme la persistance d'un dficit en sommeil oncles lentes et de perturbations de la continuit du sommeil.
Le trouble du sommeil induit par
l'amphtamine est caractris par une insomnie pendant l'intoxication et une hypersomnie pendant le sevrage. Pendant la priode d'intoxication aigu, les amphtamines
diminuent la quantit totale de sommeil, augmentent la latence d'endormissement et
perturbent la continuit du sommeil, augmentent les mouvements corporels et diminuent le sommeil paradoxal. On retrouve une tendance la diminution du sommeil
oncles lentes. A l'arrt d'une utilisation chronique d'amphtamine, les individus prouvent typiquement une hypersomnie comprenant la fois un sommeil nocturne
prolong et une somnolence excessive pendant la journe. On peut observer un rebond
de sommeil paradoxal et de sommeil ondes lentes vers des valeurs suprieures aux
valeurs de base. Le Test Itratif de Latence d'Endormissement (TILE) peut galement
montrer, pendant la phase de sevrage, une augmentation de la somnolence diurne.
Amphtamines et stimulants apparents.
Au cours d'une utilisation de courte dure, les opiacs produisent typiquement une augmentation de la somnolence et de l'impression subjective de profondeur
du sommeil. Le sommeil paradoxal est typiquement rduit lors de l'administration aigu
d'opiacs avec peu de changements globaux de l'veil ou du temps total de sommeil.
Lors d'une administration prolonge, la plupart des individus deviennent tolrants aux
effets sdatifs des opiacs et peuvent se plaindre d'insomnie. Ceci se traduit par l'augmentation de l'veil et la diminution du temps de sommeil la polysomnographie.
L'arrt des opiacs s'accompagne typiquement de plaintes d'hypersomnie, bien que
peu d'tudes objectives l'aient dmontr.
Opiacs.
761
Autres substances.
Diagnostic diffrentiel
Les troubles du sommeil sont frquemment rencontrs dans un contexte d'Intoxication
par une substance ou de Sevrage une substance. Un diagnostic de Trouble du sommeil
induit par une substance sera pos au lieu de ceux d'Intoxication par une substance
ou de Sevrage une substance seulement si l'on estime que la perturbation du
sommeil excde ce qui est habituellement observ dans l'intoxication ou le syndrome
de sevrage et lorsque la perturbation est suffisamment svre pour justifier par ellemme un examen clinique. Par exemple, une insomnie est une caractristique du
Sevrage de sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques. Un Trouble du sommeil induit par
les sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques doit tre diagnostiqu au lieu d'un Sevrage
aux sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques seulement si l'insomnie est plus svre que
celle habituellement rencontre dans le Sevrage aux sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques et si elle justifie par elle-mme un examen et un traitement. Lorsque la
perturbation du sommeil induite par une substance survient au cours d'un delirium,
la perturbation du sommeil est considre comme une caractristique associe au delirium et ne doit pas tre diagnostique sparment. Dans les tableaux cliniques
comprenant plusieurs symptmes induits par une substance (p. ex., sommeil,
humeur et anxit), le type de catgorie diagnostique de Trouble induit par une substance utiliser est fonction du type de symptmes qui prdomine dans le tableau
clinique.
Un Trouble du sommeil induit par une substance se distingue d'un Trouble primaire du sommeil et d'une Insomnie ou d'une Hypersomnie lie un autre
trouble mental par le fait que la substance est juge tiologiquement lie aux symptmes (voir p. 757).
Un Trouble du sommeil induit par une substance dans le cadre de la prescription
d'un traitement pour un trouble mental ou une affection mdicale gnrale doit survenir pendant que la personne prend le mdicament (ou pendant le sevrage, si un
syndrome de sevrage est associ ce mdicament). Une fois le traitement arrt, la
perturbation du sommeil disparat gnralement en quelques jours ou semaines (en
fonction de la demi-vie de la substance et de l'existence d'un syndrome de sevrage).
Toutefois, comme voqu prcdemment, certains problmes de sommeil peuvent persister une intensit moindre plusieurs mois aprs un sevrage de sdatifs hypnotiques
ou anxiolytiques. En dehors de ces exceptions, on doit envisager d'autres causes de
perturbations du sommeil si les symptmes persistent au-del de 4 semaines. Assez frquemment, les individus prsentant un Trouble primaire du sommeil utilisent des
mdicaments ou des substances pouvant donner lieu abus dans le but de soulager
leurs symptmes. Si le clinicien estime que la substance joue un rle significatif dans
l'exacerbation de la perturbation du sommeil, un diagnostic additionnel de Trouble du
sommeil induit par une substance peut tre justifi.
La distinction entre un Trouble du sommeil induit par une substance et un Trouble
du sommeil d une affection mdicale gnrale peut tre difficile. Les deux
peuvent provoquer des symptmes identiques d'insomnie, d'hypersomnie ou, plus
rarement, de parasomnie. De plus, de nombreux individus prsentant une affection
mdicale gnrale responsable de plaintes lies au sommeil sont traits par des mdicaments pouvant galement causer des perturbations du sommeil. La chronologie des
symptmes est le facteur le plus important pour distinguer ces deux causes de perturbation du sommeil. Par exemple, une perturbation du sommeil qui prcde clairement
l'utilisation de tout mdicament pour le traitement d'une affection mdicale gnrale
devrait suggrer un diagnostic de Trouble du sommeil d une affection mdicale
gnrale. Inversement, des symptmes en rapport avec le sommeil survenant seulement aprs l'instauration d'un mdicament particulier ou d'une substance devraient
suggrer un Trouble du sommeil induit par une substance. De la mme manire, une
perturbation du sommeil survenant au cours du traitement d'une affection mdicale
gnrale et qui s'amliore l'arrt du traitement suggre un diagnostic de Trouble du
sommeil induit par une substance. Lorsque le clinicien constate que la perturbation est
763
cause la fois par l'affection mdicale gnrale et l'utilisation d'une substance, les deux
diagnostics (Trouble du sommeil d une affection mdicale gnrale et Trouble du
sommeil induit par une substance) sont poss. Lorsqu'il y a incertitude quant dterminer si la perturbation du sommeil est cause par une substance (y compris un
mdicament), par une affection mdicale gnrale ou si elle est primaire (c.--d. non
due une substance ni une affection mdicale gnrale), on doit indiquer Para-
764
Troubles du sommeil
Type insomnie
insomnie
une
Troubles du contrle
des impulsions
non classs ailleurs
e chapitre regroupe des troubles du contrle des impulsions qui ne sont pas
dcrits en d'autres endroits de ce manuel (des problmes ayant trait au contrle
des impulsions peuvent p. ex., tre observs parmi les lments caractristiques des
Troubles lis l'utilisation d'une substance, des Paraphilies, de la Personnalit antisociale, de la Schizophrnie ainsi que des Troubles de l'humeur). La caractristique
essentielle des Troubles du contrle des impulsions est l'incapacit de rsister l'impulsion, la tendance ou la tentation d'accomplir un acte qui nuit soi-mme ou autrui.
Dans la plupart des troubles de ce chapitre, le sujet prouve une sensation croissante
de tension et d'excitation avant de commettre l'acte puis ressent du plaisir, de la gratification et du soulagement en passant l'action. Aprs l'acte, on peut observer ou
non du regret, une auto-accusation ou de la culpabilit. Ce chapitre regroupe les troubles suivants :
le Trouble explosif intermittent, caractris par des pisodes distincts o le
sujet ne parvient pas rsister des impulsions agressives, ce qui aboutit des voies
de fait graves ou la destruction de biens ;
la Kleptomanie, caractrise par l'impossibilit rpte de rsister l'impulsion
de voler des objets qui ne sont drobs ni pour un usage personnel ni pour leur valeur
commerciale ;
la Pyromanie, caractrise par l'allumage d'incendies pour obtenir du plaisir,
une gratification ou le soulagement d'une tension ;
le Jeu pathologique, caractris par une conduite de jeu, rpte, persistante
et inadapte ;
la Trichotillomanie, caractrise par l'arrachage rpt de ses propres cheveux
pour obtenir un plaisir, une gratification ou le soulagement d'une tension, avec pour
rsultat une alopcie manifeste ;
le Trouble du contrle des impulsions non spcifi permet d'enregistrer
les Troubles du contrle des impulsions qui ne remplissent pas les critres des troubles
spcifiques dcrits dans ce chapitre ou ailleurs clans ce manuel.
766
767
portements agressifs moins destructeurs (p. ex., hurler, donner des coups dans un mur
sans l'endommager).
Les personnes qui ont des traits narcissiques, obsessionnels, paranoaques ou schizodes peuvent avoir une nette tendance prsenter des explosions de colre en
situation de stress. Des donnes prliminaires suggrent que des Troubles de l'humeur,
des Troubles anxieux, des Troubles des conduites alimentaires, des Troubles lis l'utilisation d'une substance et d'autres Troubles du contrle des impulsions peuvent tre
lis au Trouble explosif intermittent. L'anamnse peut rvler la survenue dans
l'enfance d'accs de colre graves, d'une distractivit, d'une hyperactivit et d'autres
comportements inadapts comme voler ou mettre le feu.
Il peut y avoir des signes non spcifiques l'EEG (un
ralentissement p. ex.) ou des anomalies dmontrables par des examens neuropsychologiques (p. ex., des difficults intervertir les lettres). Des signes d'altration du
mtabolisme srotoninergique (p. ex., des concentrations moyennes diminues d'acide
hydroxyindoleactique [5-HIAAD ont t observs dans le liquide cphalo-rachidien de
certains sujets impulsifs ou colreux mais les relations spcifiques qui pourraient exister
entre ces anomalies biologiques et le Trouble explosif intermittent restent inconnues.
Examens complmentaires.
Il peut y avoir
des signes neurologiques mineurs ou non spcifiques (p. ex., une asymtrie des rflexes
ou des syncinsies). On peut aussi observer des difficults du dveloppement qui indiquent un dysfonctionnement crbral (p. ex., un retard du langage ou une mauvaise
coordination). Des antcdents de troubles neurologiques sont possibles (p. ex., un
traumatisme crnien, des pertes de connaissance ou des convulsions fbriles pendant
l'enfance). Toutefois, si le clinicien juge que le comportement agressif est la consquence physiologique directe d'une affection mdicale gnrale identifiable, le
diagnostic port doit alors tre celui de Trouble mental d une affection mdicale
gnrale (p. ex., Modification de la personnalit due un traumatisme crnien, type
agressif ; Dmence de type Alzheimer, dbut prcoce, non complique, avec des troubles du comportement).
Examen physique et affections mdicales gnrales associs.
Prvalence
On ne dispose pas d'informations fiables. Le Trouble explosif intermittent semble tre
rare.
768
volution
Peu de donnes existent concernant l'ge de dbut du Trouble explosif intermittent,
mais il semble se situer entre l'enfance et le dbut de la troisime dcennie. Le dbut
peut tre soudain, sans priode prodromique. L'volution du Trouble explosif intermittent est variable, chronique chez certains et plus pisodique chez d'autres.
Aspects familiaux
Les Troubles de l'humeur, les Troubles lis l'utilisation d'une substance, le Trouble
explosif intermittent et les autres Troubles du contrle des impulsions semblent tre
plus frquents chez les parents du premier degr des individus prsentant un Trouble
explosif intermittent que dans la population gnrale.
Diagnostic diffrentiel
Un comportement agressif peut survenir dans le cadre de nombreux autres troubles
mentaux. Le diagnostic de Trouble explosif intermittent ne peut tre pris en compte
qu'aprs exclusion de tous les autres troubles associs des impulsions agressives ou
des comportements agressifs. On ne porte pas le diagnostic de Trouble explosif intermittent si le comportement agressif ne survient que pendant l'volution d'un delirium
De mme, le diagnostic de Trouble explosif intermittent n'est pas justifi quand ce
comportement apparat dans le cadre d'une dmence ; le diagnostic appropri est
alors celui de dmence, complt par la spcification Avec perturbation du
comportement . Le Trouble explosif intermittent doit tre distingu des Modifications de la personnalit dues une affection mdicale gnrale, de type
agressif ; on fait ce diagnostic quand on pense que la survenue (les pisodes agressifs
est en relation directe avec les consquences physiologiques d'une affection mdicale
gnrale identifiable (p. ex., quand on observe une modification de la personnalit
caractrise par des accs agressifs chez quelqu'un dans les suites d'un accident de
voiture avant entran des lsions crbrales). Dans de rares cas, des accs de violence
peuvent tre observs chez des sujets atteints d'pilepsie, notamment d'origine frontale
ou temporale (pilepsie partielle complexe). Il est alors utile pour tablir le diagnostic
de relever soigneusement les antcdents et de procder un examen neurologique
soigneux. Il faut toutefois noter que des signes neurologiques non spcifiques (p. ex.,
des signes mineurs ) et des modifications non spcifiques de l'EEG sont compatibles
avec un diagnostic de Trouble explosif intermittent et qu'ils ne s'opposent au diagnostic
que s'ils orientent vers une affection mdicale gnrale qui peut tre identifie.
Des accs agressifs peuvent survenir dans le cadre d'une Intoxication ou d'un
Sevrage une substance. C'est notamment le cas de l'alcool, de la phencyclidine,
de la cocane et d'autres stimulants, (les barbituriques et des solvants volatils. Le praticien doit se renseigner avec soin sur la nature et la quantit des substances
consommes et une recherche de toxiques dans le sang ou dans les urines peut tre
utile.
Le Trouble explosif intermittent doit tre distingu des comportements agressifs
ou instables qui surviennent dans le Trouble oppositionnel avec provocation, le
Trouble des conduites, la Personnalit antisociale, la Personnalit borderline,
l' pisode maniaque et la Schizophrnie. On ne porte pas le diagnostic de Trouble
explosif intermittent si un autre diagnostic ou si des lments d'un autre trouble expli-
769
770
771
772
773
Prvalence
La pyromanie semble rare.
volution
Les informations disponibles ne permettent pas de dfinir un ge de dbut typique de
la Pyromanie. Il n'existe pas de donnes sur le lien ventuel entre l'allumage d'incendies
pendant l'enfance et la pyromanie de l'adulte. L'allumage d'incendies est pisodique
chez les pyromanes et la frquence des actes peut fluctuer. L'volution long terme
est inconnue.
Diagnostic diffrentiel
Il est important d'exclure les autres causes d'allumage d'incendies avant de porter un
diagnostic de pyromanie. Le fait de mettre volontairement le feu peut avoir pour but
le profit, le sabotage, la vengeance, la dissimulation d'un crime, une cause politique (terrorisme ou protestation) ou hien il peut s'agir d'attirer l'attention et d'tre
reconnu (en allumant un incendie, en le signalant et en devenant le hros du jour).
Il peut aussi s'agir d'un dsir d'apprendre en exprimentant chez l'enfant (en
jouant p. ex., avec des allumettes ou du feu). Certains sujets atteints de troubles
mentaux peuvent allumer un incendie pour exprimer un dsir, un souhait ou un besoin,
souvent dans le but d'obtenir un changement clans la nature ou le lieu de leur prise en
charge. Ce type de conduite a t appel allumage d'incendie relationnel et doit tre
distingu de la pyromanie. Il n'est pas justifi de porter un diagnostic additionnel de
pyromanie quand les incendies sont allums clans le cadre d'un Trouble des
conduites, d'un pisode maniaque ou d'une Personnalit antisociale, ou bien en
rponse des ides dlirantes ou des hallucinations (p. ex., clans la Schizophrnie)
ou comme consquence directe des effets physiologiques d'une affection mdicale
gnrale (p. ex. une pilepsie). Le diagnostic de pyromanie n'est pas fond non plus
quand les incendies sont allums cause de troubles du jugement en rapport avec une
Dmence, un Retard mental ou une Intoxication par une substance.
775
Examens complmentaires.
776
divers paramtres biologiques. Il s'agit p. ex. de la mesure de la concentration de neurotransmetteurs et de leurs mtabolites dans le liquide cphalorachidien et dans les
urines, et de tests neuroendocriniens dynamiques, indiquant des perturbations dans
plusieurs systmes de neurotransmission notamment clans les systmes srotoninergigues , noradrnergiques et dopaminergiques . Des anomalies de l'activit de la
monoamine oxydase plaquettaire ont aussi t rapportes chez les hommes atteints de
Jeu pathologique. Des tests neuropsychologiques peuvent montrer un degr important
(l'impulsivit chez les sujets prsentant ce trouble.
Prvalence
La prvalence du Jeu pathologique est influence tant par l'offre de jeux que par la
dure de cette offre. Ainsi, la prvalence du Jeu pathologique augmente avec la facilit
croissante de l'accs des jeux de hasard lgaux. Selon des tudes menes dans la
population gnrale, la prvalence vie entire du Jeu pathologique serait comprise
entre 0,4 et 3,4 % chez l'adulte, des taux atteignant 7 % ayant toutefois t rapports
dans certaines rgions (p. ex., Puerto Rico, Australie). Des prvalences suprieures,
allant de 2,8 8 %, ont t dcrites chez des adolescents et des tudiants. La prvalence
du Jeu pathologique semble suprieure chez les personnes qui sont en demande de
traitement pour un Trouble li une substance.
volution
Le Jeu pathologique commence typiquement au dbut de l'adolescence chez l'homme
et plus tard chez la femme. Bien que certains sujets soient accrochs ds la premire
fois qu'ils jouent, l'volution est habituellement plus insidieuse. Il peut y avoir un comportement de jeu social pendant plusieurs annes auquel succde l'apparition brutale
d'un comportement de Jeu pathologique, prcipite parfois par un facteur de stress ou
par une exposition plus importante au jeu. Les habitudes de jeu peuvent suivre un
mode rgulier ou bien pisodique et l'volution du trouble est typiquement chronique.
Il y a gnralement une progression clans la frquence du jeu, dans l'importance des
mises, dans l'implication dans le jeu et dans la qute d'argent pour parier. Les envies
et les activits de jeu augmentent habituellement pendant les priodes de stress ou de
dpression.
777
Aspects familiaux
Le Jeu pathologique et la Dpendance l'alcool sont plus frquents chez les parents
des sujets prsentant des conduites de Jeu pathologique que dans la population
gnrale.
Diagnostic diffrentiel
Le Jeu pathologique doit tre distingu des conduites de jeu qui sont sociales ou professionnelles. Les conduites de jeu sociales se produisent typiquement dans un
cercle d'amis ou de collgues, ne durent qu'un temps limit et sont assorties de pertes
acceptables dont le montant est discut l'avance. Dans le Jeu professionnel, les
risques sont limits et le contrle de soi est primordial. Certaines personnes peuvent
rencontrer des problmes lis au jeu (p. ex., une perte de contrle avec une escalade
des mises pour recouvrer rapidement les pertes) sans rpondre aux critres complets
du Jeu pathologique.
Une perte du jugement et une conduite de jeu excessive peuvent survenir pendant
un pisode maniaque. Un diagnostic supplmentaire de Jeu pathologique ne peut
tre fait que si l'pisode maniaque n'explique pas mieux les conduites de jeu (il faudra
p. ex., des antcdents de conduites inadaptes de jeu en dehors de tout pisode
maniaque). Inversement, une personne qui prsente des conduites de jeu pathologique
peut, au cours des accs, faire preuve de comportements qui ressemblent un pisode
maniaque. Cependant ces symptmes d'allure maniaque disparaissent ds que le sujet
est loign de la scne du jeu. Des difficults avec le jeu peuvent tre observs dans
le cadre de la Personnalit antisociale ; les cieux diagnostics peuvent tre ports si
les critres des deux troubles sont remplis.
779
mieux explique par un autre trouble mental (p. ex., si cela survient en rponse des
ides dlirantes ou des hallucinations) ou par une affection mdicale gnrale (p. ex.,
une inflammation cutane ou une autre affection dermatologique) (Critre D). La perturbation cause une souffrance cliniquement significative ou une altration du
fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines importants (Critre El.
780
781
manie que si le sujet prouve une gne significative. Chez l'enfant, des priodes limites
d'arrachage de cheveux sont courantes et peuvent tre considres comme de
mauvaises habitudes temporaires. Cette forme symptomatique chez l'enfant peut diffrer des formes de l'adulte par l'absence de tension Ou de soulagement associ a
l'arrachage des cheveux. Le diagnostic doit donc tre rserv chez l'enfant aux cas OU
le comportement persiste plusieurs mois.
Troubles de l'adaptation
Caractristiques diagnostiques
La caractristique essentielle d'un Trouble de l'adaptation est une rponse psychologique un ou des facteurs de stress indentifiables (stresseurs) qui conduit au
dveloppement de symptmes dans les registres motionnels ou comportementaux cliniquement significatifs. Les symptmes doivent apparatre au cours des 3 mois suivant
la survenue du ou des facteur(s) de stress (Critre A). C'est soit une souffrance marque, plus importante que celle qui tait attendue compte tenu de la nature du facteur
de stress, soit une altration significative du fonctionnement social ou professionnel
(scolaire) (critre B). En d'autres termes, une raction un stresseur qui pourrait tre
considre comme normale ou attendue peut nanmoins justifier un diagnostic de
Trouble de l'adaptation si la raction est suffisamment svre pour entraner une altration significative. Cette catgorie diagnostique ne doit pas tre utilise si la
perturbation rpond aux critres d'un autre trouble spcifique de l'Axe I (p. ex., un
Trouble de l'humeur ou un Trouble anxieux spcifique), ou bien si la perturbation est
simplement l'exacerbation d'un trouble prexistant de l'Axe I ou de l'Axe II (Critre C).
Cependant, il est possible de porter le diagnostic de Trouble de l'adaptation en prsence d'un autre trouble de l'Axe I ou de l'Axe II si ce dernier n'explique pas lui seul
la configuration symptomatique observe en raction au facteur de stress. On ne doit
pas porter le diagnostic de Trouble de l'adaptation si les symptmes sont l'expression
d'un Deuil (Critre D). Par dfinition, un Trouble de l'adaptation ne dure pas plus de
6 mois une fois que le facteur de stress (ou ses consquences) a disparu (Critre E).
Toutefois, les symptmes peuvent persister pendant une longue priode (c.--d. au-del
de 6 mois) s'ils surviennent en raction un facteur de stress prolong (p. ex., une
affection mdicale gnrale chronique et incapacitante) ou un facteur de stress dont
les consquences sont durables (p. ex., les difficults financires et affectives dues un
divorce).
Le facteur de stress peut tre un vnement unique (p. ex., la fin d'une relation
sentimentale), ou bien il peut y avoir de multiples facteurs de stress (p. ex., de grosses
difficults dans les affaires et des problmes conjugaux). Les facteurs de stress peuvent
se reproduire rgulirement (p. ex., en rapport avec des crises saisonnires clans les
affaires) ou tre continus (p. ex., vivre dans un quartier forte criminalit). Ils peuvent
toucher une seule personne, une famille entire, ou bien un groupe plus large ou une
communaut (p. ex., une catastrophe naturelle). Certains facteurs de stress sont associs des tapes spcifiques du dveloppement et de la vie (p. ex., l'entre l'cole,
le dpart du milieu familial, le mariage, la maternit et la paternit, l'chec des objectifs professionnels, la mise la retraite).
784
Troubles de l'adaptation
Sous-types et spcifications
Les Troubles de l'adaptation sont cods par sous-types, eux-mmes caractriss par les
symptmes prdominants :
F43.20 [309.0] Avec humeur dpressive. Ce sous-type doit tre utilis lorsque
F43.21 les manifestations prdominantes sont des symptmes tels qu'une
Ce sous-type doit tre utilis lorsque les manifestations prdominantes sont la fois des symptmes du registre motionnel
(comme la dpression, l'anxit) et une perturbation des conduites
(voir le sous-type prcdent).
F43.29 [309.9] Non spcifi. Ce sous-type doit tre utilis pour coder des ractions inadaptes (p. ex., des plaintes somatiques, un retrait social
ou une inhibition au travail ou l'cole) des facteurs de stress
psychosociaux qui ne peuvent pas tre classes parmi les soustypes spcifiques de Trouble de l'adaptation.
La dure des symptmes d'un Trouble de l'adaptation peut tre indique en choisissant l'une des spcifications suivantes :
Aigu.
Ce critre de spcification peut tre utilis pour indiquer que les symptmes durent moins de 6 mois.
Chronique. Cette spcification peut tre utilise pour indiquer que les symptmes persistent 6 mois ou plus. Par dfinition, les symptmes ne peuvent pas
persister plus de 6 mois, une fois que le facteur de stress ou ses consquences
ont disparu. Cette spcification s'applique clone lorsque la dure de la perturbation dpasse 6 mois, en raction un facteur de stress lui-mme prolong ou
bien dont les consquences sont durables.
Troubles de l'adaptation
785
Procdures d'enregistrement
Les symptmes prdominants du tableau clinique doivent tre indiqus en choisissant
le code et la dnomination diagnostiques dans la liste ci-dessus, suivies ventuellement
de la mention aigu ou chronique (p. ex., F43.20 l309.01 Trouble de l'adaptation avec
humeur dpressive, aigu). Dans une valuation multiaxiale, il est possible (l'indiquer la
nature du facteur de stress sur l'Axe IV (p. ex., Divorce).
Prvalence
Les troubles de l'adaptation sont apparemment frquents, bien que les donnes pidmiologiques varient dans de grandes proportions selon la population tudie et la
mthode d'valuation utilise. 12 prvalence du Trouble de l'adaptation a t value
entre 2 et 8 % dans les chantillons d'enfants et d'adolescents de la population gnrale
et chez les sujets gs. La frquence du diagnostic de Trouble de l'adaptation va jusqu'
12 % chez les parents hospitaliss dans un hpital gnral qui sont adresss en consultation de sant mentale, jusqu' 10-30 % des patients qui consultent en ambulatoire
dans un service de sant mentale et jusqu' 50 % dans les populations particulires
ayant eu un stresseur spcifique (p. ex., aprs une chirurgie cardiaque. Les individus
dfavoriss dans leurs conditions d'existence sont confronts de nombreux facteurs
de stress et pourraient prsenter un risque plus lev de Troubles (le l'adaptation.
786
Troubles de l'adaptation
volution
Par dfinition, la perturbation dans le Trouble de l'adaptation commence au cours des
3 mois suivant la survenue d'un facteur de stress et ne dure pas plus de 6 mois une
fois que le facteur de stress ou ses consquences Ont disparu. Lorsque le facteur de
stress est un vnement brutal (p. ex., tre renvoy de son travail), le dbut de la perturbation survient habituellement de faon immdiate (ou dans un dlai de quelques
jours) et sa dure est relativement courte (p. ex., ne dpassant pas quelques mois).
Lorsque le facteur de stress ou ses consquences persistent, le Trouble de l'adaptation
peut galement persister. La persistance d'un Trouble de l'adaptation ou son volution
vers d'autres troubles mentaux plus svres (p. ex., un Trouble dpressif majeur) survient plus volontiers chez les enfants et les adolescents que chez les adultes. Quoiqu'il
en soit, une partie, voire la totalit de cet accroissement du risque peut tre due des
comorbidits (p. ex., un Trouble Ilyperactivit avec Dficit de l'attention) ou au fait que
le Trouble de l'adaptation reprsente en ralit une manifestation prodromique subclinique d'un trouble mental plus svre.
Diagnostic diffrentiel
Le Trouble de l'adaptation est une catgorie rsiduelle utilise pour dcrire des tats
cliniques qui sont une raction un facteur de stress identifiable et qui ne rpondent
pas aux critres d'un autre trouble spcifique de l'Axe 1. Par exemple, si un individu
prsente des symptmes qui rpondent aux critres d'un pisode dpressif majeur en
raction un facteur de stress, le diagnostic de Trouble de l'adaptation n'est pas applicable. Il n'est possible de porter un diagnostic de Trouble de l'adaptation en plus d'un
autre trouble de l'Axe I que si cet autre trouble n'explique pas les symptmes particuliers qui surviennent en raction au facteur de stress. Ainsi, un sujet peut prsenter un
Trouble de l'adaptation avec humeur dpressive aprs avoir perdu son emploi et en
mme temps un tableau clinique qui rpond aux critres du Trouble obsessionnelcompulsif.
Comme il est frquent que les Troubles de la personnalit soient exacerbs par
le stress, on ne porte habituellement pas un diagnostic additionnel de Trouble de
l'adaptation. Cependant, si des symptmes qui n'appartiennent pas un Trouble de la
personnalit apparaissent en raction un facteur de stress (p. ex., l'apparition d'une
humeur dpressive en raction la perte d'emploi chez une personne ayant une Personnalit paranoaque), le diagnostic additionnel de Trouble de l'adaptation peut tre
justifi.
Le diagnostic de Trouble de l'adaptation requiert la prsence d'un facteur de stress
identifiable, la diffrence de tableaux cliniques atypiques ou bien sous le seuil diagnostique qui seraient diagnostiqus comme trouble non spcifi (p. ex., Trouble
anxieux non spcifi). Si les symptmes d'un Trouble de l'adaptation persistent plus
de 6 mois aprs que le facteur de stress ou ses consquences ont disparu, il faut modifier le diagnostic, en portant en gnral un diagnostic de trouble non spcifi dans la
catgorie approprie.
Le Trouble de l'adaptation, l'tat de stress post-traumatique, et l'tat de stress
aigu requirent tous un facteur de stress psychosocial. L'tat de stress post-traumatique
et l'tat de stress aigu sont caractriss par un facteur de stress extrme et par une
constellation spcifique de symptmes. A l'oppos, un Trouble de l'adaptation peut tre
Troubles de l'adaptation
787
dclench par un facteur de stress de n'importe quelle gravit et peut comporter une
grande varit de symptmes.
Dans les Facteurs psychologiques influenant une affection mdicale, des
symptmes psychopathologiques, des comportements spcifiques ou bien d'autres facteurs aggravent une affection mdicale gnrale, en compliquent le traitement ou, dans
d'autres cas, augmentent le risque de survenue d'une affection mdicale gnrale. Dans
le Trouble de l'adaptation, la relation est inverse (c.--d. que les symptmes psychopathologiques surviennent en raction au facteur de stress constitu par l'affection
mdicale gnrale elle-mme ou par le diagnostic qui en a t fait). Les deux diagnostics
ne sont pas incompatibles.
On porte le diagnostic de Deuil plutt que celui de Trouble de l'adaptation lorsque
le tableau clinique observ est une raction prvisible la mort d'un tre cher. Le diagnostic de Trouble de l'adaptation peut nanmoins tre justifi si la raction est plus
marque ou plus prolonge qu'attendu. Le trouble de l'adaptation doit galement tre
distingu d'autres ractions non pathologiques au stress, lesquelles n'entranent
ni une souffrance marque, plus importante qu'il n'tait attendu, ni une altration significative du fonctionnement social ou professionnel. On ne doit pas porter un diagnostic
de Trouble de l'adaptation lorsque les symptmes sont dus aux effets physiologiques
directs d'une affection mdicale gnrale (comme l'altration fonctionnelle transitoire habituelle lors d'une chimiothrapie).
788
Troubles de l'adaptation
Troubles de la personnalit
ette section dbute par une dfinition gnrale des troubles de la personnalit
qui s'applique chacun des dix troubles spcifiques dcrits. Un trouble de la per-
sonnalit est un mode durable des conduites et de l'exprience vcue qui dvie
notablement de ce qui est attendu clans la culture de l'individu, qui est envahissant et
rigide, qui apparat l'adolescence ou au dbut de l'ge adulte, qui est stable dans le
temps et qui est source d'une souffrance ou d'une altration du fonctionnement. Les
troubles de la personnalit inclus dans cette section sont indiqus dans la liste cidessous.
La Personnalit schizotypique est caractrise par une gne aigu dans les relations proches, par des distorsions cognitives et
excentriques.
La Personnalit narcissique est caractrise par des fantaisies ou des comportements grandioses, un besoin d'tre admir et un manque d'empathie.
La Personnalit vitante est caractrise par une inhibition sociale, par des senti ments de ne pas tre la hauteur et une hypersensibilit au jugement ngatif d'autrui.
La Personnalit obsessionnelle-compulsive est caractrise par une proccupation par l'ordre, la perfection et le contrle.
Le Trouble de la personnalit non spcifi est une catgorie prvue pour deux
situations : 11 ) le type nie personnalit du sujet satisfait aux critres gnraux d'un
trouble de la personnalit et des traits de plusieurs troubles diffrents de la personnalit
sont prsents mais les critres d'aucun trouble en particulier ne sont remplis ; ou bien
2) l'individu a un type de personnalit qui satisfait aux critres gnraux des troubles
le la personnalit mais le trouble particulier de la personnalit qu'il est cens prsenter
n'est pas inclus dans cette classification (p. ex., une personnalit passive-agressive).
1,es troubles de la personnalit sont regroups en trois groupes fonds sur des similarits descriptives. l,e groupe A inclut les personnalits paranoaques, schizodes et
schizotypiques. Les individus qui Ont ces personnalits paraissent souvent bizarres ou
excentriques. Le groupe B inclut les personnalits antisociales, borderline, histrioniques
et narcissiques. Ces sujets apparaissent souvent sous un jour thtral, motifs et capricieux. Le groupe C inclut les personnalits vitantes, dpendantes et obsessionnellescompulsives. Les individus ayant ces troubles semblent souvent anxieux et craintifs. Il
faut noter que ces regroupements, s'ils peuvent tre utiles des fins de recherches ou
d'enseignement, ont des limitations srieuses et n'ont pas t encore valids de
manire rplicable. De plus, il arrive souvent que des sujets souffrent de plusieurs troubles de la personnalit appartenant diffrents groupes.
Caractristiques diagnostiques
Les traits de personnalit dsignent des modalits durables d'entrer en relation avec,
de percevoir et de penser son environnement et soi-mme, qui se manifestent dans un
large ventail de situations sociales et professionnelles. Les traits de personnalit ne
constituent des troubles que lorsqu'ils sont rigides et inadapts et qu'ils causent une
souffrance subjective ou une altration significative du fonctionnement. La caractristique essentielle d'un trouble de la personnalit est d'tre une modalit durable de
l'exprience vcue et des conduites qui dvie notablement de ce qui est attendu dans
la culture de l'individu et qui se manifeste dans au moins deux des domaines suivants :
la cognition, l'affectivit, le fonctionnement interpersonnel ou le contrle des impulsions (Critre A). Ces modalits durables sont rigides et envahissent une large gamme
de situations personnelles et sociales (Critre B) ; elles causent une souffrance cliniquement significative ou une altration du fonctionnement social, professionnel ou dans
d'autres domaines importants (Critre C). Ce mode est stable et durable, et a dbut
au plus tard l'adolescence ou au dbut de l'ge adulte (Critre D). Ce tableau n'est
pas mieux expliqu par les manifestations ou les consquences d'un autre trouble
mental (Critre E) et n'est pas d aux effets physiologiques directs d'une substance
(p. ex., d'une drogue donnant lieu abus, d'un mdicament ou substance toxique) ou
d'une affection mdicale gnrale (p. ex., d'un traumatisme crnien) (Critre F). Des
critres diagnostiques spcifiques sont fournis pour chacun des troubles inclus dans
cette section. Les diffrents items parmi les critres de chaque personnalit sont numrs par ordre d'importance diagnostique dcroissante (quand cela a pu tre tabli
par des travaux pertinents).
Le diagnostic de trouble de la personnalit ncessite une valuation des modalits
durables de fonctionnement de la personne. Les caractristiques d'une personnalit
spcifique doivent tre apparents ds le dbut de l'ge adulte. Les traits de la personnalit qui dfinissent ces troubles doivent tre distingus des lments qui apparaissent
en rponse des situations de stress spcifiques et des tats mentaux transitoires
(p. ex., des troubles anxieux ou thymiques, une intoxication par une substance). Le clinicien doit valuer la stabilit des traits de personnalit dans le temps et dans
diffrentes situations. Bien qu'un entretien unique puisse parfois suffire pour tablir un
diagnostic, il est souvent ncessaire de rencontrer la personne plusieurs reprises aprs
des intervalles assez longs. L'valuation peut tre complique par le fait que les lments qui dfinissent un trouble de la personnalit ne sont pas forcment considrs
comme des problmes par le sujet (les traits sont en effet souvent svntones avec le
moi). Des informations supplmentaires de la part de tierces personnes peuvent tre
utiles pour rsoudre ces difficults.
Troubles de la personnalit
791
Procdures d'enregistrement
Les troubles de la personnalit sont nots sur l'Axe II. Lorsque le type de comportement
d'un individu rpond aux critres de plusieurs troubles de la personnalit ce qui est
souvent le cas le clinicien doit noter par ordre d'importance tous les diagnostics pertinents de Trouble de la personnalit. Quand le diagnostic principal ou le motif de la
consultation n'est pas un trouble de l'Axe 1, il est conseill d'indiquer quel trouble de
la personnalit est en cause en notant diagnostic principal cru motif de la
consultation entre parenthses. Dans la plupart des cas, le diagnostic principal ou le
motif de consultation est aussi le principal objet de l'attention et du traitement. Le diagnostic de Trouble de la personnalit non spcifi est adapt pour les tableaux
mixtes o les traits de plusieurs Troubles de la personnalit sont prsents et causent
une gne cliniquement significative sans que les critres d'un Trouble de la personnalit
particulier soient remplis.
Des traits spcifiques de la personnalit qui sont inadapts mais pas assez intenses
pour atteindre le seuil impos dans les critres des Troubles de la personnalit peuvent
aussi tre nots sur l'Axe II. Dans de tels cas, aucun code diagnostique spcifique ne
doit tre utilis. Le clinicien pourra par exemple noter : Axe II : /03.2 [V71.09]
Absence de diagnostic sur l'Axe II, traits de personnalit histrionique . Le recours des
mcanismes de dfense particuliers peut aussi tre not sur l'Axe 11. Un clinicien pourra
par exemple noter Axe II : F60.7 [301.6] Personnalit dpendante ; utilisation frquente du dni . Un glossaire des mcanismes de dfense spcifiques et l'chelle de
fonctionnement dfensif sont inclus dans l'Annexe B (p. 934 et 930).
Quand un individu prsente un Trouble psychotique chronique de l'Axe I (p. ex.,
une schizophrnie), qui a t prcd par un Trouble de la personnalit prexistant
(p. ex., schizotypique, schizode ou paranoaque), le Trouble de la personnalit devra
tre not sur l'Axe II, suivi de la mention prmorbide entre parenthses. Par
exemple : Axe I : F20.08 [295.30] Schizophrnie, Type paranode ; Axe II : F60.1
[301.20] Personnalit schizode (prmorbide).
792
Troubles de la personnalit
dbut de l'ge adulte ou avant, certains sujets ne feront l'objet d'une prise en charge
mdicale qu'assez tard au cours de leur vie. Un Trouble de la personnalit peut tre
exacerb par la perte d'une personne qui avait un rle d'tayage important (p. ex., un
conjoint) ou par la perte (l'une situation sociale stabilisante (p. ex., un emploi). L'apparition d'une modification de la personnalit au milieu de l'ge adulte ou plus tard doit
faire entreprendre un bilan rigoureux pour rechercher une Modification de la personnalit due une affection mdicale gnrale ou un Trouble li l'utilisation d'une
substance, non diagnostiqu.
Certains Troubles de la personnalit (p. ex., la Personnalit antisociale) sont diagnostiqus plus souvent chez l'homme. D'autres (p. ex., les Personnalits borderline,
histrioniques et dpendantes) sont diagnostiques plus souvent chez la femme. Bien
que ces prvalences diffrentes refltent probablement une diffrence relle entre les
sexes quant la prsence de tels modes de personnalit, le clinicien devra prendre
garde de ne pas se laisser influencer dans son jugement diagnostique par des clichs
ou des strotypes sociaux concernant les rles et les comportements attendus de
chaque sexe.
volution
Les caractristiques d'un Trouble de la personnalit peuvent habituellement tre reconnues pendant l'adolescence ou au dbut de l'ge adulte. Par dfinition, un Trouble de
la personnalit est une modalit durable de penser, de ressentir et de se comporter
qui est relativement stable dans le temps. Certains types de Trouble de la personnalit
(notamment les Personnalits antisociales et borderline) ont tendance s'estomper ou
s'amliorer avec l'ge, ce qui semble moins vrai pour d'autres (p. ex., les Personnalits
obsessionnelles-compulsives et schizotypiques).
Diagnostic diffrentiel
De nombreux critres spcifiques des Troubles de la personnalit (p. ex., la mfiance
souponneuse, la dpendance ou l'insensibilit) dcrivent des lments qui sont aussi
caractristiques d'pisodes de troubles mentaux de l'Axe I. On ne peut porter un
diagnostic cle Trouble de la personnalit que lorsque les caractristiques qui le dfinissent sont apparues avant le dbut de l'ge adulte, sont typiques du fonctionnement au
long cours de la personne et surviennent aussi en dehors d'un pisode d'un trouble
de l'Axe I. Il peut tre trs difficile (et pas forcment utile) de distinguer les Troubles
de la personnalit des troubles de l'Axe I qui ont un dbut prcoce et une volution
chronique et relativement stable (p. ex., le Trouble dysthymique). Certains Troubles de
la personnalit peuvent appartenir au mme spectre qu'un trouble de l'Axe I (p. ex.,
la Personnalit schizotypique et la schizophrnie, la Personnalit vitante et la Phobie
sociale), cette relation tant fonde sur des similarits cliniques, biologiques ou
gntiques.
Pour les trois Troubles de la personnalit qui sont peut-tre lis aux Troubles psychotiques (les Personnalits paranoaques, schizodes et schizotypiques), il existe un
critre d'exclusion qui prcise que le type de comportement en question ne doit pas
tre observ seulement pendant l'volution d'une Schizophrnie, d'un Trouble de
l' humeur avec des caractristiques psychotiques ou d'un autre Trouble psychotique.
Lorsqu'un individu souffre d'un Trouble psychotique chronique de l'Axe I (p. ex., une
Schizophrnie) qui tait prcd par un Trouble de la personnalit prexistant, ce
Troubles de la personnalit
793
Trouble de la personnalit doit aussi tre enregistr sur l'Axe II suivi de la mention
prmorbide entre parenthses.
Le clinicien doit tre prudent quand il fait un diagnostic de Trouble de la personnalit pendant un pisode de Trouble de l'humeur ou de Trouble anxieux. Ces
Troubles peuvent en effet s'accompagner de caractristiques symptomatiques temporaires voquant des traits de personnalit, ce qui peut rendre difficile l'valuation
rtrospective du mode de fonctionnement durable de la personne. Si des modifications
de la personnalit apparaissent et persistent aprs l'exposition du sujet un stress
extrme, un diagnostic d'tat de Stress post-traumatique (voir p. 533) doit tre
considr. Chez une personne prsentant un Trouble li l'utilisation d'une substance, il est important de ne pas fonder un diagnostic de Trouble de la personnalit
seulement sur des comportements rsultant d'une intoxication ou d'un sevrage une
substance, ou sur des comportements en rapport avec une dpendance une substance
(p. ex., des comportements antisociaux). Lorsque des modifications durables de la personnalit rsultent directement de l'effet d'une affection mdicale gnrale (p. ex., une
tumeur crbrale), on doit considrer le diagnostic de Modification de la personnalit due une affection mdicale gnrale (p. 215).
Les Troubles de la personnalit doivent tre distingus des traits de personnalit
qui n'atteignent pas le seuil d'un Trouble de la personnalit. Les traits de personnalit ne justifient un diagnostic de Trouble de la personnalit que s'ils sont rigides,
mal adapts, persistants et source d'une altration significative du fonctionnement ou
d'une souffrance subjective.
795
796
Troubles de la personnalit
malveillantes des autres, ils Ont souvent le sentiment que l'on attente leur caractre
ou leur rputation ou qu'ils ont t insults d'une maniere ou d'une autre. Ils sont
prompts la contre-attaque et ragissent avec colre ce qu'ils ont peru comme des
agressions. Les sujets prsentant ce trouble peuvent faire preuve d'une jalousie pathologique et souponner, en l'absence de toute preuve, leur poux ou partenaire de les
tromper (Critre A7). Ils tayent parfois leurs soupons avec des lments indirects ou
anodins qui deviennent des preuves . Ils veulent garder un contrle total des relations
intimes pour ne pas tre tromps et cuisinent souvent leur partenaire sur leur emploi
du temps, faits et gestes, intentions ou fidlit.
On ne doit pas porter un diagnostic de Personnalit paranoaque si ce type de comportement survient exclusivement au cours de l'volution d'une Schizophrnie, d'un
Trouble de l'humeur avec caractristiques psychotiques, ou d'un autre Trouble psychotique, ou s'il est d aux effets physiologiques directs d'un trouble neurologique (p. ex.,
pilepsie temporale) ou d'une affection mdicale gnrale (Critre B).
797
Prvalence
La prvalence de la Personnalit paranoaque serait de 0,5 2,5 % dans la population
gnrale, de 10 30 % parmi les patients psychiatriques hospitaliss et de 2 10 %
parmi les patients psychiatriques vus en consultation.
Aspects familiaux
Certains indices sont en faveur d'un risque accru de Personnalit paranoaque chez les
parents des sujets schizophrnes et d'une relation familiale plus spcifique avec le
Trouble dlirant type de perscution.
Diagnostic diffrentiel
La Personnalit paranoaque peut tre distingue du Trouble dlirant type de perscution, de la Schizophrnie de type paranode et du Trouble de l'humeur
avec caractristiques psychotiques par le fait que ces troubles sont tous caractriss
par une priode de symptmes psychotiques persistants (p. ex., des ides dlirantes et
des hallucinations). On ne peut porter un diagnostic additionnel de Personnalit paranoaque que si le Trouble de la personnalit a t prsent avant le dbut des symptmes
psychotiques et a persist aprs leur rmission. Quand un Trouble psychotique chronique de l'Axe I (p. ex., une Schizophrnie) a t prcd par une Personnalit
798
Troubles de la personnalit
paranoaque, le Trouble de la personnalit doit tre not sur l'Axe II, suivi de la mention
prmorbide entre parenthses.
La Personnalit paranoaque doit tre distingue des Modifications de la personnalit dues une affection mdicale gnrale o les traits de personnalit
rsultent des effets directs d'une affection mdicale sur le systme nerveux central. Elle
doit aussi tre distingue des symptmes qui peuvent se dvelopper en association avec l'utilisation chronique d'une substance (p. ex., Trouble li la cocane,
non spcifi). Enfin, elle doit aussi tre distingue des traits paranoaques associs
au dveloppement d'une infirmit physique (p. ex., un dficit de l'oue).
D'autres Troubles de la personnalit ont certaines caractristiques en commun avec
la Personnalit paranoaque et peuvent tre confondus avec elle. Il est donc important
de distinguer ces troubles en se fondant sur les lments caractristiques qui les diffrencient les uns des autres. Cependant, si une personne prsente des traits de
personnalit qui rpondent aux critres d'un ou de plusieurs Troubles de la personnalit, en plus de la Personnalit paranoaque, tous les diagnostics peuvent tre ports
simultanment. La Personnalit paranoaque et schizotypique ont en commun la
mfiance souponneuse, la mise distance dans les relations interpersonnelles et l'idation perscutoire, mais la Personnalit schizotypique comporte par ailleurs des
symptmes tels que la pense magique, des perceptions inhabituelles et une pense
et un langage bizarres. Les personnes dont le comportement rpond aux critres de la
Personnalit schizode paraissent souvent tranges, excentriques, froids et distants
mais elles ne prsentent habituellement pas une idation perscutoire majeure. La tendance des individus paranoaques ragir avec colre des stimulus mineurs existe
aussi chez les Personnalits borderline et histrioniques. Toutefois ces deux troubles ne sont pas forcment associs une mfiance envahissante. Les personnes qui
ont une Personnalit vitante peuvent aussi tre rticentes se confier autrui mais
c'est plus par crainte d'tre dans l'embarras ou de ne pas tre la hauteur que par un
souci des ventuelles intentions mauvaises des autres. Un comportement antisocial
peut exister chez certains individus paranoaques. Toutefois, il n'est pas sous-tendu par
le dsir de gagner quelque chose ou d'exploiter autrui, comme c'est le cas dans la Personnalit antisociale, mais rpond plutt au dsir de se venger. Les personnes qui
ont une Personnalit narcissique peuvent parfois se montrer suspicieuses, replies
sur elles-mmes ou coupes des autres mais cela rsulte surtout d'une crainte que leurs
i mperfections ou leurs dfauts soient rvls.
Les traits paranoaques peuvent tre adaptatifs, notamment clans des environnements menaants. Un diagnostic de Personnalit paranoaque ne doit tre port que
lorsque ces traits sont rigides, inadapts, persistants et qu'ils causent une souffrance
subjective uu une altration significative du fonctionnement.
799
vites solitaires qui ne comportent pas d'interactions avec autrui (Critre A2). Ils
prfrent des tches mcaniques ou abstraites comme les jeux mathmatiques ou informatiques. Ils recherchent trs peu les relations sexuelles avec d'autres personnes
(Critre A3) et n'prouvent du plaisir que dans de rares activits, sinon dans aucune
(Critre A4). Ce qui est ressenti avec le corps, les sens, ou dans les relations interpersonnelles (p. ex., se promener sur une plage au soleil couchant ou faire l'amour) ne
procure souvent qu'un plaisir limit. Ces personnes n'ont pas de confidents ou d'amis
proches, sauf parfois un parent du premier degr (Critre A5).
Les individus schizodes semblent souvent indiffrents l'approbation ou la critique d'autrui et ne paraissent pas concerns par ce que les autres peuvent penser d'eux
(Critre A6). Il peuvent ignorer les subtilits normales qui rgissent les interactions
sociales et, souvent, ils ne ragissent pas de manire adapte aux signaux sociaux, ce
qui les fait paratre gauches, superficiels ou gocentriques. Ils ont souvent une faade
i mpavide, dnue de ractivit motionnelle, et ne rpondent que rarement aux gestes
ou aux mimiques comme les sourires ou les saluts (Critre A7). Ils disent ne ressentir
que rarement des motions fortes, telles que la colre ou la joie. Ils font souvent preuve
d'une restriction des affects et semblent froids et distants. Toutefois, dans les rares
moments o ces personnes peuvent se sentir temporairement assez l'aise pour se
dvoiler, elles peuvent admettre un mal-tre, notamment dans les interactions sociales.
On ne doit pas porter un diagnostic de Personnalit schizode si ce type de comportement survient exclusivement au cours de l'volution d'une Schizophrnie, (l'un
Trouble (le l'humeur avec caractristiques psychotiques, d'un autre Trouble psychotique ou d'un Trouble envahissant du dveloppement, ou s'il est d aux effets
physiologiques directs d'une affection neurologique (p. ex., pilepsie temporale) ou
d'une affection mdicale gnrale (Critre B).
801
Prvalence
La Personnalit schizode est rare en pratique clinique.
Aspects familiaux
La prvalence de la Personnalit schizode serait plus leve parmi les parents des sujets
prsentant une Schizophrnie ou une Personnalit schizotypique.
Diagnostic diffrentiel
La Personnalit Schizode peut tre distingue du Trouble dlirant, de la Schizophrnie et du Trouble de l'humeur avec caractristiques psychotiques par le fait
que ces troubles sont tous caractriss par une priode de symptmes psychotiques
persistants (p. ex., des ides dlirantes et des hallucinations). On ne peut porter un diagnostic associ de Personnalit schizode que si le trouble de la personnalit a t
prsent avant le dbut des symptmes psychotiques et a persist aprs leur rmission.
Quand un trouble psychotique chronique de l'Axe I (p. ex., une Schizophrnie) a t
prcd par une Personnalit schizode, le trouble de la personnalit doit tre not sur
l'Axe II suivi de la mention prmorbide entre parenthses.
Il peut tre trs difficile de distinguer les personnes qui ont une Personnalit schizode de celles qui ont des formes lgres de Trouble autistique ou de Trouble
d'Asperger. Les formes lgres de Trouble autistique ou de Trouble d'Asperger se distinguent par une perturbation plus svre des interactions sociales et par une
strotypie des comportements et des intrts.
La Personnalit schizode doit tre distingue des Modifications de la personnalit dues une affection mdicale gnrale o les traits de personnalit
rsultent des effets directs d'une affection mdicale gnrale sur le systme nerveux
central. Elle doit aussi tre distingue des symptmes qui peuvent se dvelopper
en association avec l'utilisation chronique d'une substance (p. ex., un Trouble
li la cocane, non spcifi).
D'autres Troubles de la personnalit ont certains traits en commun avec la Personnalit schizode et peuvent tre confondus avec elle. Il est donc important de distinguer
802
Troubles de la personnalit
ces troubles en se fondant sur les lments caractristiques qui les diffrencient les uns
des autres. Cependant, si une personne prsente des traits de personnalit qui rpondent aux critres d'un ou de plusieurs Troubles de la personnalit, en plus de la
Personnalit schizode, tous les diagnostics peuvent tre ports simultanment. Bien
que l'isolement social et la restriction des affects soient des caractristiques communes
aux Personnalits schizodes, schizotypiques et paranoaques, la Personnalit schizode
peut tre distingue de la Personnalit schizotypique par l'absence de distorsions
cognitives et perceptuelles et de la Personnalit paranoaque par l'absence de
mfiance et d'idation perscutoire. L'isolement social de la Personnalit schizode peut
tre distingu de celui de la Personnalit vitante qui rsulte de la crainte (l'tre mal
l'aise ou gauche et d'une anticipation exagre d'tre rejet. En revanche, on observe
dans la Personnalit schizode un dtachement qui est plus envahissant et un faible
dsir d'intimit sociale. On peut observer clans la Personnalit obsessionnelle-compulsive un dtachement social apparent qui provient d'une dvotion au travail et d'une
gne quand le sujet est confront l'expression des motions, mais il existe une capacit sous-jacente nouer des relations intimes.
Les personnes qui vivent en ermites peuvent prsenter des traits (le personnalit
qui peuvent tre considrs comme schizodes. Ce n'est que lorsque ces traits sont
rigides, inadapts et qu'ils causent une altration significative du fonctionnement ou
une souffrance subjective qu'ils constituent une Personnalit schizode.
(suite)
803
B. Ne survient pas exclusivement pendant l'volution d'une Schizophrnie, d'un Trouble de l'humeur avec caractristiques psychotiques,
d'un autre Trouble psychotique ou d'un Trouble envahissant du
dveloppement et n'est pas d aux effets physiologiques directs
d'une affection mdicale gnrale.
N.-B. : Si les critres sont remplis avant l'apparition d'une Schizophrnie, indiquer
peuvent tre soit trop concrtes soit trop abstraites et les mots ou les concepts sont
parfois employs de manire inhabituelle (p. ex., le sujet peut dire qu'il n'tait pas
parlable au travail).
Ces sujets sont souvent souponneux et peuvent avoir des ides de perscution
(p. ex., croire que des collgues de travail cherchent ruiner leur rputation auprs du
patron) (Critre A5). Ils sont habituellement incapables de matriser l'ensemble des
affects et des signaux sociaux indispensables au succs dans les relations et leurs rapports avec les autres paraissent souvent mal adapts, rigides ou gauches (Critre A6).
Ils sont souvent considrs comme bizarres et excentriques cause de leur manirisme
inhabituel, d'un habillement nglig dont les diffrents lments ne vont pas ensemble
et d'un manque de respect pour les usages sociaux habituels (p. ex., le sujet ne regarde
par ses interlocuteurs dans les yeux, il porte des habits qui ne lui vont pas ou qui sont
tachs d'encre et il ne peut pas engager une conversation dtendue et humoristique
avec ses collgues) (Critre A7).
Les sujets qui ont une Personnalit schizotypique ressentent souvent la relation
avec autrui comme un problme et sont mal l'aise quand ils entrent en contact. Bien
qu'ils puissent se plaindre de leur manque de relations, leur comportement indique
qu'ils ont un faible dsir de rapports intimes. Ils ont par consquent peu ou pas d'amis
proches ou de confidents, en dehors des parents du premier degr (Critre A8). Ils sont
anxieux en situation sociale, notamment quand ils sont confronts des gens qu'ils ne
connaissent pas (Critre A9). Ils peuvent entrer en rapport avec d'autres quand cela est
ncessaire mais prfrent toutefois rester seuls car ils ont l'impression d'tre diffrents
et de ne pas faire partie du groupe. Leur anxit sociale ne diminue pas quand ils s'habituent au cadre ou aux gens car leur anxit est gnralement en rapport avec une
mfiance l'gard des intentions des autres. Lors d'un dner par exemple, une personne
qui a une Personnalit schizotvpique ne va pas se dtendre au fur et mesure que la
soire avance mais deviendra au contraire de plus en plus tendue et mfiante.
On ne doit pas porter un diagnostic de Personnalit schizotypique si ce mode de
comportement survient exclusivement au cours de l'volution d'une Schizophrnie,
d'un Trouble de l'humeur avec caractristiques psychotiques, d'un autre Trouble psychotique ou d'un Trouble envahissant clu dveloppement (Critre B).
805
Prvalence
La prvalence de la Personnalit schizotypique serait d'environ 3 % dans la population
gnrale.
volution
La Personnalit schizotypique a une volution assez stable ; un faible pourcentage de
sujets seulement voluent vers une Schizophrnie ou un autre Trouble psychotique.
Aspects familiaux
Il existe une agrgation familiale de la Personnalit schizotypique ; elle est plus frquente chez les parents du premier degr des sujets schizophrnes que dans la
population gnrale. Inversement, il semble y avoir un risque lgrement accru de Schizophrnie et d'autres Troubles psychotiques chez les parents des sujets qui ont une
Personnalit schizotypique.
Diagnostic diffrentiel
La Personnalit schizotypique peut tre distingue du Trouble dlirant, de la Schizophrnie et du Trouble de l'humeur avec caractristiques psychotiques par
le fait que ces troubles sont tous caractriss par une priode de symptmes psychotiques persistants (p. ex., des ides dlirantes et des hallucinations). On ne peut porter
un diagnostic additionnel de Personnalit schizotypique que lorsque le Trouble de la
personnalit a t prsent avant le dbut des symptmes psychotiques et a persist
aprs leur rmission. Quand un Trouble psychotique chronique de l'Axe I (p. ex., une
Schizophrnie) a t prcd pal - une Personnalit schizotypique, le Trouble de la personnalit doit tre enregistr sur l'Axe II suivi de la mention prmorhide entre
parenthses.
Il peut tre trs difficile de distinguer les enfants qui ont une Personnalit schizotypique du groupe htrogne d'enfants qui sont solitaires ou bizarres et dont le
comportement est caractris par un isolement social marqu, des excentricits ou des
singularits du langage et qui prsentent probablement des formes lgres de Trouble
peuvent tre distingus par le cot prdominant et svre du trouble du langage qui
s'accompagne d'efforts compensatoires de l'enfant pour communiquer par d'autres
moyens (p. ex., par des gestes) et par les signes caractristiques d'un langage altr qui
sont dcels par des examens spcialiss. Les formes lgres de Trouble autistique et
de Trouble d'Asperger sont diffrencies par un dficit encore plus grave de la relation
sociale et affective et par la strotypie des comportements et des intrts.
La Personnalit schizotypique doit tre distingue des Modifications de la personnalit dues une affection mdicale gnrale o les traits de personnalit
rsultent des effets directs d'une affection mdicale gnrale sur le systme nerveux
central. Elle doit aussi tre distingue des symptmes qui peuvent se dvelopper
en association avec l'utilisation chronique d'une substance (p. ex., un Trouble
li la cocane, non spcifi).
D'autres Troubles de la personnalit ont certains traits en commun avec la Personnalit schizotypique et peuvent tre confondus avec elle. Il est donc important de
distinguer ces troubles en se fondant sur les lments caractristiques qui les diffrencient les uns des autres. Cependant, si une personne prsente des caractristiques de
personnalit rpondant aux critres d'un ou de plusieurs Troubles de la personnalit,
en plus de la Personnalit schizotypique, tous les diagnostics peuvent tre ports simultanment. Bien que les Personnalits paranoaques et schizodes puissent aussi
tre caractrises par un repli social et une restriction des affects, la Personnalit schizotypique peut tre diffrencie de ces deux diagnostics par la prsence de distorsions
cognitives et perceptuelles ainsi que par une bizarrerie et une excentricit marques.
Les relations proches sont limites tant dans la Personnalit schizotypique que dans la
Personnalit vitante ; dans cette dernire, le dsir actif d'avoir des relations est
entrav par la peur d'tre rejet tandis qu'il existe dans la Personnalit schizotypique
une absence de dsir d'avoir des relations et un dtachement persistant. On peut
observer clans la Personnalit narcissique une mfiance, un repli social ou une alination mais cela rsulte alors surtout d'une crainte que ses propres imperfections ou
dfauts soient rvls. Il peut y avoir aussi dans la Personnalit borderline des symptmes transitoires d'allure psychotique mais ils sont dans ce cas plus en rapport avec
de brusques mouvements affectifs en rponse au stress (p. ex., colre, anxit ou
dception intenses) et ils prsentent habituellement des lments plutt dissociants
(p. ex., dralisation ou dpersonnalisation). En revanche, les sujets qui ont une Personnalit schizotypique prsentent plus souvent des symptmes durables d'allure
psychotique qui peuvent tre aggravs par le stress mais qui ne sont pas forcment associs avec des symptmes affectifs marqus. lin isolement social peut tre observ dans
la Personnalit borderline mais il est gnralement la consquence d'checs rpts des
relations interpersonnelles la suite d'accs de colre et de modifications brusques de
l' humeur et ne rsulte pas d'une absence persistante de contacts sociaux et de dsir
d'intimit. De plus, on n'observe pas dans la Personnalit schizotypique les comportements impulsifs et manipulateurs de la Personnalit borderline. Ces cieux troubles de
la personnalit sont toutefois souvent associs et il n'est pas toujours possible de les
distinguer. Des traits schizotypiques pendant l'adolescence peuvent traduire des
bouleversements motionnels transitoires plutt qu'un trouble durable de la
personnalit.
807
809
Troubles du contrle des impulsions. Ces sujets prsentent souvent des traits de personnalit qui rpondent aux critres d'autres Troubles de la personnalit, notamment
des Personnalits borderline, histrioniques et narcissiques. Le risque qu'une Personnalit antisociale apparaisse chez un adulte augmente en cas d'antcdents de Trouble
des conduites de dbut prcoce (avant l'ge de 10 ans) associ un Dficit de l'attention/hvperactivit. Le risque qu'un Trouble des conduites volue vers une Personnalit
antisociale est accru chez un enfant victime de mauvais traitements ou de ngligence,
d'une attitude parentale instable ou erratique ou d'un exercice incohrent de l'autorit.
Prvalence
La prvalence globale de la Personnalit antisociale clans la population gnrale est de
l' ordre de 3 % chez l'homme et de 1 % chez la femme. Les estimations de la prvalence
dans des populations de patients varient de 3 30 % selon la nature des groupes tudis. Des taux encore plus levs ont t rapports dans des centres de traitement de
la toxicomanie, dans des prisons et dans des contextes mdico-lgaux.
volution
La Personnalit antisociale a une volution chronique mais peut devenir moins patente
ou s'attnuer quand la personne avance en ge, notamment aprs 30 ans. Cette rmission est plus nette dans le domaine des activits criminelles, mais peut concerner toute
la panoplie des comportements antisociaux et toxicomaniaques.
Aspects familiaux
La Personnalit antisociale est plus frquente chez les parents du premier degr des
patients qui prsentent ce trouble que clans la population gnrale. Le risque tend
tre suprieur chez les parents biologiques du sexe fminin que chez ceux de sexe masculin. Les parents biologiques de ces sujets prsentent aussi un risque accru de
Somatisation et de Troubles lis l'utilisation d'une substance. Dans les familles antcdents de Personnalit antisociale, les hommes prsentent plus souvent une
Personnalit antisociale ou des Troubles lis l'utilisation d'une substance et les
femmes plus souvent des Somatisations. Toutefois, l'ensemble de ces troubles a une
prvalence augmente tant chez les femmes que chez les hommes de ces familles par
rapport la population gnrale. Des tudes d'adoption montrent que des facteurs
811
Diagnostic diffrentiel
Le diagnostic de Personnalit antisociale n'est pas pos avant 18 ans et n'est, d'autre
part, port que s'il y a des antcdents d'au moins quelques symptmes de Trouble
des conduites avant l'ge de 15 ans. Chez les personnes de plus de 18 ans, on ne peut
faire un diagnostic de Trouble des conduites que si les critres de la Personnalit antisociale ne sont pas remplis.
Lorsque le comportement antisocial d'un adulte est associ un Trouble li une
substance, le diagnostic de Personnalit antisociale n'est port que si des signes de
ce trouble taient dj prsents dans l'enfance et ont persist l'ge adulte. Si l'utilisation de substances et le comportement antisocial ont tous deux dbut dans l'enfance
pour se poursuivre l'ge adulte, les diagnostics (le Trouble li l'utilisation d'une substance et de Personnalit antisociale doivent tre ports conjointement si les critres
sont remplis, mme si certains actes antisociaux peuvent tre la consquence des Troubles lis l'utilisation d'une substance (p. ex., le trafic de drogue ou des vols pour
obtenir de l'argent pour ses drogues). Un comportement antisocial qui survient exclusivement au cours de l'volution d'une Schizophrnie ou d'un pisode maniaque
ne justifie pas un diagnostic de Personnalit antisociale.
D'autres Troubles de la personnalit ont certains traits en commun avec la Personnalit antisociale et risquent d'tre confondus avec elle. Il est donc important de
distinguer ces troubles en se fondant sur les lments caractristiques qui les diffrencient les uns des autres. Cependant, si une personne prsente des traits de personnalit
qui remplissent les critres d'un ou de plusieurs Troubles de la personnalit, en plus
de la Personnalit antisociale, tous les diagnostics peuvent tre ports simultanment.
la fois clans la Personnalit antisociale et dans la Personnalit narcissique, le sujet
tend tre entt, sducteur, superficiel, exploiter autrui et manquer d'empathie.
Toutefois, il n'y a pas clans les caractristiques de la Personnalit narcissique la tendance
tre impulsif, agressif et tromper. De plus, il n'y a pas dans la Personnalit antisociale
le mme besoin d'tre admir et envi par les autres et il n'y a habituellement pas dans
la Personnalit narcissique d'antcdents de Trouble des conduites dans l'enfance ou
de conduite criminelle l'ge adulte. Il y a, la fois clans la Personnalit antisociale et
dans la Personnalit histrionique, une tendance tre impulsif, superficiel, chercher l'excitation, tre tmraire, sducteur et manipulateur. Toutefois, les sujets qui
ont une Personnalit histrionique ont plus tendance exagrer leurs motions et, typiquement, ne s'engagent pas dans des comportements antisociaux. Dans la Personnalit
histrionique et dans la Personnalit borderline, il existe une manipulation d'autrui
dans le but d'tre pris en charge, mais celle-ci vise, dans la Personnalit antisociale,
obtenir un profit, du pouvoir ou un autre avantage matriel et les sujets qui ont une
Personnalit antisociale tendent tre moins instables motionnellement et plus agressifs que ceux qui ont une Personnalit borderline. Des comportements antisociaux
812
Troubles de la personnalit
peuvent tre observs clans la Personnalit paranoaque mais ils sont habituellement
davantage motivs par un dsir de vengeance que par celui d'un gain personnel ou
d'exploiter les autres comme c'est le cas dans la Personnalit antisociale.
La Personnalit antisociale doit tre distingue d'un comportement criminel visant
obtenir un gain et non accompagn des traits de personnalit caractristiques de ce
trouble. Le diagnostic de Comportement antisocial de l'adulte (dans la liste des
Autres situations qui peuvent faire l'objet d'un examen clinique , p. 841) peut tre
utilis pour dcrire les comportements criminels, agressifs ou antisociaux autres qui
font l'objet d'une prise en charge clinique mais qui ne remplissent pas tous les critres
de la Personnalit antisociale. Ce n'est que lorsque les traits de Personnalit antisociale
sont rigides, inadapts et persistants et qu'ils causent une souffrance subjective ou une
altration significative du fonctionnement qu'ils constituent une Personnalit
antisociale.
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Troubles de la personnalit
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Prvalence
La prvalence de la Personnalit borderline est value environ 2 de la population
gnrale, 10 % chez les individus vus en consultation psychiatrique et environ 20 %
chez les patients hospitaliss dans des services de psychiatrie. La prvalence est comprise entre 30 et 60 % dans les populations vues en clinique pour des troubles de la
personnalit.
volution
L'volution de la Personnalit borderline est extrmement variable. Le mode le plus frquent est celui d'une instabilit chronique au dbut de l'ge adulte avec des pisodes
notables de perte du contrle des affects et des impulsions ainsi qu'un recours impor-
816
Troubles de la personnalit
Aspects familiaux
La Personnalit borderline est environ cinq fois plus frquente chez les parents biologiques du premier degr des sujets atteints que dans la population gnrale. Ce trouble
est aussi associ un risque familial accru pour les Troubles lis l'utilisation d'une
substance, la Personnalit antisociale et les Troubles de l'humeur.
Diagnostic diffrentiel
La Personnalit borderline est souvent observe en mme temps que des Troubles de
l'humeur. Les cieux diagnostics peuvent tre ports quand les critres des cieux entits
sont remplis. Le tableau de la Personnalit borderline, considr un instant donn,
peut ressembler un pisode d'un Trouble de l'humeur ; il est donc important que le
clinicien s'assure que le mode de comportement en question a eu un dbut prcoce
et une longue volution et ne se contente pas d'un tableau instantan pour porter un
diagnostic de Personnalit borderline.
D'autres Troubles de la personnalit ont certains traits en commun avec la Personnalit borderline et peuvent tre confondus avec elle. Il est donc important de
distinguer ces troubles en se fondant sur les lments caractristiques qui les diffrencient les uns des autres. Cependant, si une personne prsente des traits de personnalit
rpondant aux critres d'un ou de plusieurs Troubles de la personnalit, en plus de la
Personnalit borderline, tous les diagnostics peuvent tre ports simultanment. Bien
que la Personnalit histrionique soit aussi caractrise par une qute d'attention,
un comportement manipulateur et des affects labiles, la Personnalit borderline se distingue par son cot autodestructeur, par la rupture violente de relations proches et par
des sentiments de vide profond et de solitude. Des ides perscutoires et des illusions
peuvent tre prsentes clans la Personnalit borderline comme dans la Personnalit
schizotypique mais ces symptmes sont plus transitoires, prsentent plus de ractivit
interpersonnelle et rpondent plus l'effet structurant de l'environnement dans la Personnalit borderline. I,es Personnalits paranoaques et narcissiques peuvent aussi
tre caractrises par des ractions colreuses des stimulus mineurs mais elles se distinguent de la Personnalit borderline par la relative stabilit de l'image de soi, par
l'absence relative de l'aspect autodestructeur, de l'impulsivit et de la crainte de
l'abandon. La Personnalit antisociale est caractrise, comme la Personnalit borderline, par un comportement manipulateur ; la manipulation vise toutefois, dans la
Personnalit antisociale, obtenir un profit, du pouvoir ou un avantage matriel alors
817
qu'elle a pour but dans la Personnalit borderline de gagner l'attention des personnes
qui s'occupent du patient. La peur d'tre abandonn existe dans la Personnalit
dpendante et dans la Personnalit borderline. Cependant l'individu borderline ragit
l'abandon avec des sentiments de vide affectif, de rage et des revendications tandis
que la personne dpendante ragit en devenant petit petit plus sereine et soumise
et elle recherche de manire urgente une relation de substitution qui lui apportera
soutien et soins. De plus, la Personnalit borderline peut tre diffrencie de la Personnalit dpendante par le mode typique de relations intenses et instables.
La Personnalit borderline doit tre distingue des Modifications de la personnalit dues une affection mdicale gnrale o les traits de personnalit
rsultent des effets directs d'une affection mdicale gnrale sur le systme nerveux
central. Elle doit aussi tre distingue des symptmes qui peuvent se dvelopper
en association avec l'utilisation chronique d'une substance (p. ex., un Trouble
li la cocane, non spcifi).
La Personnalit borderline doit tre diffrencie des Problmes d'identit (voir
p. 853) dont le cadre est rserv aux soucis concernant l'identit lis une phase du dveloppement (p. ex., l'adolescence) qui ne sont pas considrs comme un trouble mental.
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Troubles de la personnalit
819
d'nergie et d'argent pour leur habillement, leurs toilettes ou leur maquillage. Ils
peuvent tre en qute de compliments sur leur toilette et ils peuvent tre trop facilement bouleverss par une remarque critique sur leur aspect ou par une photo d'eux
qu'ils ne trouvent pas assez flatteuse.
Ces personnes ont une manire de parler qui est trs subjective mais pauvre en
dtails (Critre 5). Des opinions fortes sont exprimes avec beaucoup de panache dramatique mais les arguments sous-jacents sont habituellement vagues et imprcis et ne
sont pas tays par des faits ou des dtails. Un individu qui a une Personnalit histrionique peut par exemple affirmer que quelqu'un est un tre fantastique mais peut tre
incapable de citer en pratique une qualit positive pour tayer cet avis. On observe chez
ces sujets une dramatisation, un thtralisme et une exagration de l'expression motionnelle (Critre 6). Ils peuvent embarrasser leurs amis ou leurs connaissances en
faisant un talage public de leurs motions (en embrassant p. ex., des connaissances
habituelles avec une ardeur excessive, en sanglotant de manire incontrle propos
d'vnements sentimentaux mineurs ou en ayant des accs de colre). Leurs motions
semblent toutefois pouvoir tre dclenches et interrompues trop vite pour correspondre des sentiments profonds, ce qui conduit les autres les accuser de simulation.
Les individus qui ont une Personnalit histrionique sont trs suggestibles
(Critre 7). Leurs opinions et leurs sentiments sont facilement influencs par les autres
ou par les modes. Ils peuvent tre trop confiants, notamment avec les personnages qui
ont une forte position d'autorit et qui peuvent tre perus comme capables de
rsoudre magiquement leurs problmes. Ils ont tendance suivre leurs intuitions et
adhrer rapidement une conviction. Ces sujets considrent souvent que leurs relations sont plus intimes qu'elles ne le sont en ralit et peuvent parler de chaque
connaissance comme d'un ami trs cher ou encore appeler par leur prnom des
mdecins qu'ils n'ont rencontrs qu'une ou deux fois dans un cadre professionnel
(Critre 8). Ils peuvent souvent se perdre dans des fantasmes romantiques.
Prvalence
Des donnes limites obtenues dans la population gnrale suggrent que la prvalence (le la Personnalit histrionique serait de 2 3 %. Des chiffres de 10 15 % ont
t rapports en utilisant des instruments structurs dans (les centres psychiatriques
d'hospitalisation ou de consultation.
Diagnostic diffrentiel
D'autres Troubles de la personnalit ont certains traits en commun avec la Personnalit
histrionique et peuvent tre confondus avec elle. Il est donc important de distinguer
ces troubles en se fondant sur les lments caractristiques qui les diffrencient les uns
des autres. Cependant, si une personne prsente des traits de personnalit rpondant
aux critres d'un ou de plusieurs Troubles de la personnalit, en plus de la Personnalit
histrionique, tous les diagnostics peuvent tre ports simultanment. La Personnalit
borderline peut aussi tre caractrise par une qute de l'attention, un comportement
manipulateur et une labilit motionnelle mais se distingue par son cot autodestructeur, par des ruptures violentes des relations proches et par des sentiments chroniques
de vide profond et (le perturbation de l'identit. On observe la fois dans la Personnalit antisociale et dans la Personnalit histrionique une tendance tre impulsif,
superficiel, chercher l'excitation, tre tmraire, sducteur et manipulateur. Cependant, il y a dans la Personnalit histrionique plus d'exagration des motions et,
typiquement, pas de comportements antisociaux. Dans la Personnalit histrionique, la
manipulation vise obtenir des soins alors qu'elle a pour but dans la Personnalit antisociale (l'obtenir un profit, du pouvoir ou un avantage matriel. Il existe dans la
Personnalit narcissique un besoin intense de s'attirer l'attention d'autrui ; toutefois,
821
ces sujets veulent surtout que leur nature <e suprieure >, soit reconnue tandis que la
personne histrionique accepte d'tre considre comme fragile et dpendante si cela
l'aide obtenir de l'attention. Les individus qui ont une Personnalit narcissique
peuvent exagrer la proximit de leur relation avec certains personnages mais c'est
surtout pour insister sur l'importance ou la richesse de leurs amis. Dans la Personnalit dpendante, le patient a un besoin excessif des autres pour tre flicit ou guid
mais sans les caractristiques d'exagration, d'motionnalit et de magnificence de la
Personnalit histrionique.
La Personnalit histrionique doit tre distingue des Modifications de la personnalit dues une affection mdicale gnrale o les traits de personnalit
rsultent des effets directs d'une affection mdicale gnrale sur le systme nerveux
central. Elle doit aussi tre distingue des symptmes qui peuvent se dvelopper
en association avec l'utilisation chronique d'une substance (p. ex., un Trouble
li la cocane, non spcifi).
De nombreux individus prsentent des traits de personnalit histrionique. Ce n'est que
lorsque ces traits sont rigides, inadapts, persistants et qu'ils causent une altration
significative du fonctionnement ou une souffrance subjective qu'ils constituent une Personnalit histrionique.
822
Troubles de la personnalit
823
rouge et sont tonns si les autres n'envient pas ce qu'ils possdent. Ils cherchent constamment les loges, souvent avec beaucoup de charme d'ailleurs. Ces sujets pensent
que tout leur est d et c'est ainsi qu'ils s'attendent faire l'objet d'un traitement de
faveur (Critre 5). Ils s'attendent ce que l'on s'occupe d'eux et sont tonns ou furieux
quand cela n'est pas le cas. Ils peuvent par exemple penser qu'ils n'ont pas faire la
queue et que leurs priorits sont tellement importantes que les autres n'ont qu'
s'incliner. Ils sont irrits quand ils ne sont pas aids dans leur travail trs important .
Ce sens que les choses leur sont dues, associ un manque de sensibilit aux besoins
et aux dsirs d'autrui, peut aboutir l'exploitation consciente ou non des autres
(Critre 6). Ils s'attendent recevoir tout ce qu'ils souhaitent ou dsirent, quelle qu'en
soit la consquence pour autrui. Ils peuvent ainsi s'attendre ce que les autres leur
soient trs dvous et leur imposer un travail excessif sans considrer les consquences
que cela peut avoir sur leur vie prive. Ils ont tendance nouer des relations amicales
ou amoureuses seulement si cela leur est utile pour atteindre des objectifs ou augmenter leur estime d'eux-mmes. Ils s'arrogent souvent des privilges ou des
ressources qu'ils pensent mriter en raison de leur nature exceptionnelle.
Les individus qui ont une Personnalit narcissique ont gnralement un manque
d'empathie et des difficults prendre conscience des dsirs, du vcu subjectif et des
sentiments d'autrui (Critre 7). Ils pensent gnralement que leur bien-tre personnel
est d'un grand intrt pour autrui. Ils ont tendance commenter leurs propres soucis
avec une profusion inadapte de dtails et n'arrivent pas reconnatre que les autres
ont aussi des sentiments et des besoins. Ils sont souvent mprisants et impatients
quand les autres parlent de leurs propres problmes ou soucis. Ils peuvent tre inconscients de la peine que leurs remarques peuvent causer (p. ex., quand ils proclament
un ex-partenaire qu'ils ont maintenant trouv l'tre de leur vie ou quand ils vantent
leur bonne sant devant un malade). Quand ils sont reconnus, les besoins, dsirs ou
sentiments d'autrui sont souvent considrs avec mpris comme des marques de faiblesse ou de vulnrabilit. Ceux qui entrent en relation avec des personnes narcissiques
ressentent typiquement chez leur interlocuteur une froideur motionnelle et un
manque d'intrt rciproque.
Les personnes avant une Personnalit narcissique envient souvent les autres et
croient que les autres les envient aussi (Critre 8). Ils peuvent tre jaloux du succs ou
des biens des autres, pensant que eux-mmes seraient plus dignes de ces ralisations,
de cette gloire et de ces privilges. Elles peuvent dvaloriser schement la contribution
des autres, surtout si ces autres personnes ont reu des distinctions ou ries louanges
pour leurs ralisations. Les personnes narcissiques sont souvent arrogantes et hautaines. Leur attitude est souvent snob, mprisante ou condescendante (Critre 9). Des
exemples typiques sont le fait de se plaindre qu'un serveur maladroit est impoli ou
stupide ou de sortir d'un examen mdical avec une valuation condescendante du
mdecin.
824
Troubles de la personnalit
grandiosit. Les relations interpersonnelles sont typiquement perturbes par les difficults qui rsultent (lu sentiment que les choses sont dues, du besoin (l'tre admir et
du manque relatif (l'gard pour la sensibilit d'autrui. Bien que l'excs d'ambition et
de confiance en soi puisse mener a des russites, les performances peuvent aussi tre
entraves par l'intolrance a la critique et l'chec. Parfois le fonctionnement professionnel peut tre mdiocre a cause de la rticence prendre des risques dans des
situations de comptition o l'chec est possible. Des sentiments prolongs de honte
ou d'humiliation accompagns dune autocritique peuvent s'associer un repli sur soi,
une humeur dpressive, et un Trouble dysthymique ou dpressif majeur. Mais (les
priodes prolonges de grandiosit peuvent aussi tre associes une humeur hypomaniaque. La Personnalit narcissique est en outre associe l'Anorexie mentale et aux
Troubles lis l'utilisation d'une substance (particulirement ceux lis la cocane).
Les Personnalits histrioniques, borderline, antisociales et paranoaques peuvent aussi
tre associes la Personnalit narcissique.
Prvalence
Les estimations de la prvalence de la Personnalit narcissique vont de 2 16 % chez
les personnes vues dans un contexte psychiatrique et de moins de 1 % dans la population gnrale.
Diagnostic diffrentiel
D'autres Troubles de la personnalit ont certains traits en commun avec la Personnalit
narcissique et peuvent tre confondus avec elle. Il est alors important de distinguer ces
troubles en se fondant sur les lments caractristiques qui les diffrencient les uns (les
autres. Cependant, si une personne prsente des traits de personnalit qui rpondent
aux critres d'un ou de plusieurs Troubles de la personnalit, en plus de la Personnalit
narcissique, tous les diagnostics peuvent tre ports simultanment. Le trait le plus utile
pour distinguer la Personnalit narcissique des Personnalits histrioniques, antisociales et borderline (dans lesquelles l'interaction avec autrui est respectivement
empreinte de sduction, de manque d'gard brutal et de besoin avide) est la grandiosit
qui est caractristique de la Personnalit narcissique. La relative stabilit de l'image de
soi et l'absence relative de comportements autodestructeurs, (l'impulsivit et de crainte
d'tre abandonn contribuent distinguer la Personnalit narcissique de la Personnalit
borderline. La fiert excessive pour ses propres ralisations, un certain manque
d'expression des motions et le mpris pour les sentiments d'autrui contribuent distinguer la Personnalit narcissique de la Personnalit histrionique. On observe clans les
Personnalits borderline, histrioniques et narcissiques un grand besoin d'attention ;
clans le cas de la Personnalit narcissique, il doit s'agir d'une attention admirative. Les
individus ayant une personnalit antisociale ou narcissique ont en commun une ten-
825
826
Troubles de la personnalit
827
possibles si le sujet est assur d'tre accept sans rserve. Ces personnes sont souvent
rserves, ont du ruai parler d'elles-mmes et taisent leurs sentiments intimes par
crainte d'tre exposes la honte, au ridicule ou au regard des autres (Critre 3).
Les personnes qui ont une Personnalit vitante ont peur d'tre critiques ou rejetes dans les situations sociales et elles ont, de par ce fait, une trs grande sensibilit
pour dtecter ce type de ractions (Critre 4). Elles peuvent se sentir trs blesses par
quelqu'un qui ne se montre que lgrement critique ou dsapprobateur. Elles ont tendance tre timides, tranquilles et transparentes, craignant que, si quelqu'un leur prte
attention, ce soit pour les humilier ou les rejeter. Elles estiment que ce qu'elles pourraient dire sera forcment jug comme faux par les autres et elles prfrent donc se
taire. Elles ragissent fortement (les indices subtils de possible moquerie ou drision.
Malgr leur grande envie de participer la vie sociale, elles craignent d'exposer leur
sort la merci d'autrui. Les sujets qui ont une Personnalit vitante sont inhibs dans
les situations interpersonnelles nouvelles parce qu'ils ne se sentent pas la hauteur et
ont une faible estime d'eux-mmes (Critre 5). Leurs doutes concernant leur comptence sociale et leur attirance deviennent vidents quand ils sont confronts des
inconnus. ils pensent tre gauches socialement, sans attrait et infrieurs aux autres
(Critre 6). Ils sont particulirement rticents prendre des risques personnels ou
s'engager dans de nouvelles activits par crainte d'prouver de l'embarras (Critre 7).
Ils exagrent facilement les dangers potentiels de situations ordinaires et leur besoin
de scurit et de rassurement peut leur faire adopter un style de vie trs triqu. Ils
peuvent par exemple annuler un entretien d'embauche par crainte de ne pas savoir
s'habiller comme il faut et d'tre mal l'aise. De petits symptmes mdicaux ou d'autres
problmes peuvent servir de justification pour viter de nouvelles activits.
828
Troubles de la personnalit
Prvalence
La prvalence de la Personnalit vitante dans la population gnrale est de 0,5 1 %.
Certaines tudes ont fait tat d'une prvalence de l'ordre de 10 % chez les patients vus
en consultation psychiatrique.
volution
Le comportement vitant dbute souvent dans la petite enfance ou dans l'enfance par
de la timidit, un isolement et une peur des trangers et des situations nouvelles. La
ti midit de l'enfance est certes un signe avant-coureur habituel de la Personnalit vitante mais elle s'attnue toutefois avec l'ge chez la plupart des personnes. En revanche,
les sujets chez lesquels se dveloppera une Personnalit vitante peuvent devenir
encore plus timides et vitants lors de l'adolescence et au dbut de l'ge adulte, un
moment o les relations sociales avec de nouvelles personnes deviennent particulirement importantes. Certains arguments suggrent que la Personnalit vitante tend
devenir moins accuse ou s'attnuer avec l'ge.
Diagnostic diffrentiel
Il semble y avoir un chevauchement important entre la Personnalit vitante et la
Phobie sociale de type gnralis, au point que ces deux diagnostics sont peut-tre
des manires diffrentes de considrer des affections identiques ou similaires. De
mme, l'vitement est une caractristique tant de la Personnalit vitante que du
Trouble panique avec agoraphobie et ces cieux troubles sont souvent observs en
mme temps. Dans le Trouble panique avec agoraphobie, l'vitement dbute typiquement aprs l'apparition des attaques de panique et peut varier selon la frquence et
l'intensit de celles-ci. Dans la Personnalit vitante en revanche, l'vitement tend
apparatre prcocement, en l'absence de facteurs prcipitants clairs, et avoir une volution stable.
Certains Troubles de la personnalit ont des traits en commun avec la Personnalit
vitante et peuvent tre confondus avec elle. Il est alors important de distinguer ces
troubles en se fondant sur les lments caractristiques qui les diffrencient les uns des
autres. Cependant, si une personne prsente des traits de personnalit qui rpondent
aux critres d'un ou de plusieurs Troubles de la personnalit, en plus de la Personnalit
vitante, tous les diagnostics peuvent tre ports simultanment. Tant la Personnalit
vitante que la Personnalit dpendante sont caractrises par des sentiments de
ne pas tre la hauteur, par une sensibilit excessive la critique et par un besoin d'tre
rassur. Toutefois le souci principal dans la Personnalit vitante est d'viter l'humilia-
829
Lion et le rejet tandis que, dans la Personnalit dpendante, il est d'tre pris en charge.
Ces deux personnalits coexistent toutefois souvent. Tout comme la Personnalit vitante, les Personnalits schizodes et schizotypiques sont caractrises par un
isolement social. Les personnes q ui ont une Personnalit vitante souhaiteraient cependant avoir des relations avec d'autres et ressentent leur solitude avec peine tandis que
celles qui ont une Personnalit schizode ou schizotypique peuvent tre satisfaites et
mme prfrer leur isolement social. La Personnalit paranoaque et la Personnalit
vitante sont toutes deux caractrises par une rticence se confier autrui. Cependant, dans la Personnalit vitante cette rticence est due une crainte d'tre mal
l' aise ou de ne pas tre la hauteur plutt qu'a une peur des attentions malfaisantes
d'autrui.
La Personnalit vitante doit tre distingue des Modifications de la personnalit dues une affection mdicale gnrale o les traits de personnalit rsultent
des effets directs d'une affection mdicale gnrale sur le systme nerveux central. Elle
doit aussi tre distingue des symptmes qui peuvent se dvelopper en association avec l'utilisation chronique d'une substance (p. ex., un Trouble li la
cocane, non spcifi).
De nombreuses personnes ont des traits de Personnalit vitante. Ce n'est que
lorsque ces traits sont rigides, mal adapts et persistants et qu'ils causent une altration
significative du fonctionnement ou une souffrance subjective qu'ils constituent un
Trouble de la personnalit.
830
Troubles de la personnalit
831
les personnes qui leur apportent soutien ou appui, par peur de se les aliner. Cependant ce t}pe.
c;:-;;t iilJ trc
.dgri
Personnalit dpendante si les consquences que la personne redoute, du fait d'avoir
exprime son dsaccord, sont ralistes(p. ex., dans le cas de la per- . -2 1 .stt:- (!es
cf un conjoint violent).
Les individus qui prsentent cette personnalit ont du mal initier des projets ou
faire des choses seuls (Critre 4). Ils manquent de confiance en eux-mmes et pensent
qu'ils ne peuvent pas commencer et raliser une tche sans aide. Ils attendront que
d'autres commencent car ils pensent qu'en gnral les autres savent faire les choses
mieux qu'eux mmes. Ils sont convaincus qu'ils ne peuvent pas fonctionner de manire
indpendante et se prsentent comme incapables et ayant besoin d'une assistance constante. Ils parviennent pourtant fonctionner correctement s'ils reoivent l'assurance
que quelqu'un les supervise et les approuve. Ils craignent parfois de devenir ou de
'Paratre plus comptents car ils pensent que cela peut les mener tre abandonns.
Comme ils se reposent sur les autres pour rsoudre leurs problmes, ils n'apprennent
souvent pas vivre seuls, ce qui perptue leur dpendance.
Les individus qui ont une Personnalit dpendante font des efforts normes pour
s'assurer le soutien et l'appui des autres, au point de se porter volontaires pour des
tches pnibles dans l'attente que ce comportement leur assure le soutien dont ils ont
besoin (Critre 5). Ils sont prts se plier aux demandes, mme non raisonnables, des
autres. Leur besoin de maintenir un lien important aboutira une relation ingale ou
dsquilibre. Ils peuvent faire des sacrifices extraordinaires et tolrer de mauvais traitements, verbaux, physiques ou sexuels. Il faut noter que ce comportement ne doit tre
considr comme un signe de Personnalit dpendante que s'il est clairement tabli
que l'individu ne dispose pas d'autres possibilits. Les sujets prsentant cette personnalit se sentent mal l'aise ou impuissants quand ils sont seuls par crainte exagre
d'tre incapables de se dbrouiller (Critre 6). Ils resteront la trane d'autres personnes qui sont importantes pour eux, mme s'ils ne sont pas intresss ou impliqus
par ce qui se passe, seulement pour viter de rester seuls.
Lorsqu'une relation proche se termine (p. ex., une rupture avec un partenaire
sexuel ou le dcs de la personne qui s'occupe d'eux), les sujets qui ont une Personnalit dpendante recherchent parfois de manire urgente une autre relation qui puisse
assurer les soins et le soutien dont ils ont besoin (Critre 7). Leur croyance d'tre incapables de fonctionner sans l'tayage d'une relation proche pousse ces individus
s'attacher rapidement la premire personne venue. Ils sont souvent proccups par
la crainte d'tre laisss se dbrouiller seuls (Critre 8). Ils se peroivent comme tellement dpendants des conseils et de l'aide d'une autre personne importante pour eux,
qu'ils craignent d'tre abandonns par elle sans que rien ne vienne justifier cette
crainte. Pour tre retenues pour le diagnostic, ces craintes doivent tre excessives et
irralistes. Par exemple, un homme cancreux g qui vient habiter dans la famille de
son fils pour que l'on s'occupe de lui fait preuve d'un comportement dpendant qui
est adapt aux circonstances.
832
Troubles de la personnalit
Prvalence
La Personnalit dpendante figure parmi les Troubles de la personnalit les plus
souvent observs dans les services de psychiatrie.
Diagnostic diffrentiel
La personnalit dpendante doit tre distingue de la dpendance qui rsulte d'un
trouble cot sur l'Axe I (p. ex., d'un Trouble de l'humeur, d'un Trouble panique
et d'une Agoraphobie) ou d'une affection mdicale gnrale. La Personnalit
dpendante a un dbut prcoce, une volution chronique et se traduit par un mode
de comportement qui ne survient pas exclusivement en mme temps qu'un trouble de
l'Axe I ou
Certains Troubles de la personnalit ont des traits en commun avec la Personnalit
dpendante et peuvent tre confondus avec elle. Il est alors important de distinguer
ces troubles en se fondant sur les lments caractristiques qui les diffrencient les uns
des autres. Cependant, si une personne prsente des traits de personnalit qui rpondent aux critres d'un ou de plusieurs Troubles de la personnalit, en plus de la
Personnalit dpendante, tous les diagnostics peuvent tre ports simultanment. Bien
que plusieurs Troubles de la personnalit soient caractriss par des traits dpendants,
la Personnalit dpendante peut tre distingue par un comportement essentiellement
soumis, ractif et collant . La Personnalit dpendante et la Personnalit border-
833
line sont toutes deux caractrises par une peur d'tre abandonn ; toutefois, la
personne qui a une Personnalit borderline ragit l'abandon par des sentiments de
vide motionnel, de rage et en tant exigeante alors que celle qui a une Personnalit
dpendante ragit en tant plus calme et soumise et cherche de manire urgente une
relation de remplacement qui lui apporte soins et soutien. La Personnalit borderline
peut de plus tre distingue de la Personnalit dpendante par son mode typique de
relations intenses et instables. Les personnes qui ont une Personnalit histrionique
ont, comme celles qui ont une Personnalit dpendante, un besoin important (l'tre
rassures et approuves et peuvent sembler puriles et collantes . Toutefois, la diffrence de la Personnalit dpendante qui est caractrise par un comportement discret
et docile, la Personnalit histrionique est caractrise par un cot grgaire hyperexpressif et une qute active d'attention. La Personnalit dpendante et la Personnalit
vitante sont toutes deux caractrises par (les sentiments de ne pas tre la hauteur,
par une sensibilit excessive la critique et par un besoin d'tre rassur ; cependant,
les personnalits vitantes craignent tellement d'tre humilies et rejetes qu'elles se
replient sur elles-mmes tant qu'elles ne sont pas certaines d'tre acceptes. En
revanche, les personnes qui ont une Personnalit dpendante ont un mode de comportement qui consiste rechercher et cultiver des relations avec d'autres personnes
importantes au lieu d'viter les relations et de se replier sur elles-mmes.
La Personnalit dpendante doit tre distingue des Modifications de la personnalit dues une affection mdicale gnrale o les traits de personnalit
rsultent des effets directs d'une affection mdicale gnrale sur le systme nerveux
central. Elle doit aussi tre distingue des symptmes qui peuvent se dvelopper
en association avec l'utilisation chronique d'une substance (p. ex., un Trouble
li la cocane, non spcifi).
De nombreuses personnes ont des traits de Personnalit dpendante. Ce n'est que
lorsque ces traits sont rigides, mal adapts et persistants et qu'ils causent une altration
significative du fonctionnement ou une souffrance subjective, qu'ils constituent un
Trouble de la personnalit.
834
Troubles de la personnalit
835
lement de temps rendre chaque dtail d'un projet absolument parfait, que le projet
lui-mme n'aboutit jamais (Critre 2). Par exemple, un rapport crit ne peut pas tre
achev car il doit sans cesse tre rcrit et n'est jamais assez parfait. Les dlais ne
peuvent jamais tre respects et les aspects de la vie de l'individu qui ne sont pas au
centre de son activit actuelle peuvent tre trs ngligs.
Les individus obesssionnels-compulsifs se consacrent trop au travail et la productivit aux dpens des loisirs et des relations amicales (Critre 3). Ce comportement ne
peut pas tre attribu des considrations d'ordre conomique. Ces sujets ont souvent
l'i mpression qu'ils ne peuvent pas s'accorder une soire ou une fin de semaine pour
sortir ou seulement pour se dtendre. Des activits agrables comme les vacances sont
sans arrt repousses au point que, parfois, elles ne surviennent jamais. Quand ils finissent par s'accorder du temps pour leurs loisirs ou leurs vacances, ils se sentent mal
l'aise s'ils n'ont pas emport du travail avec eux pour ne pas perdre leur temps. Les
tches domestiques peuvent tre trs investies (le nettoyage peut tre fait fond de
manire rpte au point qu'il serait possible de manger par terre ). Le temps pass
avec ries amis l'est gnralement sous la forme d'une activit dans un cadre structur
(p. ex., une activit sportive). Les passe-temps et les loisirs sont abords comme des
tches srieuses qui doivent tre organises et matrises par un dur labeur. Lne performance parfaite est importante. Ces sujets transforment les jeux en des tches
structures (p. ex., ils corrigent un bb qui n'empile pas des anneaux dans le bon
ordre, ils veulent qu'un jeune enfant conduise son tricycle en ligne droite ou ils transforment une sance de sport en un cours pnible).
Les sujets obsessionnels-compulsifs sont parfois trop consciencieux, scrupuleux et
rigides en matire cle moralit, d'thique ou de valeurs (Critre 4). Ils peuvent se forcer
eux-mmes et forcer les autres suivre des contes moraux et professionnels trs stricts.
Ils peuvent aussi tre trs critiques vis--vis de leurs propres erreurs. Ces individus respectent strictement l'autorit et les rgles qui doivent tre appliques la lettre sans
pouvoir tre adaptes aux circonstances. Par exemple, ces individus ne prteront pas
un euro un ami pour tlphoner pour obir au principe selon lequel tu ne prteras
et n'emprunteras pas et pour ne pas donner de mauvaises habitudes . Ces caractristiques ne sont pas expliques par la culture ou les croyances religieuses de la
personne.
Les individus obsessionnels-compulsifs sont souvent incapables de jeter des objets
uss ou sans valeur, mme si ceux-ci n'ont pas de valeur sentimentale (Critre 5). Ils
reconnaissent souvent leur collectionnisme. Ils pensent que jeter un objet est un gaspillage car on ne sait jamais quand on aura besoin de quelque chose et ils se mettent
en colre si l'on essaye de jeter ce qu'ils ont accumul. Leur conjoint ou les personnes
qui vivent avec eux se plaignent souvent de toute la place qui est occupe par de vieux
objets, des magazines, des appareils casss, etc.
Les personnes obsessionnelles-compulsives ont du mal dlguer ries tches ou
travailler avec d'autres (Critre 6). Ils insistent, avec enttement et sans raison, pour
que l'on fasse les choses leur manire et pour que les gens suivent leurs consignes.
Ils donnent souvent des instructions trs dtailles sur la manire de faire quelque
chose (p. ex., il n'y a qu'une seule manire de tondre la pelouse, de faire la vaisselle
ou de construire une niche pour le chien) et ils sont surpris et irrits si d'autres suggrent des alternatives utiles. Ils peuvent parfois refuser d'tre aids, mme s'ils sont
en retard, parce qu'ils pensent que personne d'autre ne peut faire les choses
correctement.
Les individus obsessionnels-compulsifs sont souvent avares et radins et vivent largement en dessous de leurs moyens, avec l'ide que leurs dpenses doivent tre
troitement surveilles afin de pouvoir faire face d'ventuelles catastrophes
(Critre 7). Les sujets obsessionnels-compulsifs sont caractriss par leur rigidit et leur
enttement (Critre 8). Ils sont tellement proccups par la ralisation des choses selon
la seule manire correcte qu'ils ont du mal accepter les ides de quelqu'un d'autre.
Ils prvoient tout l'avance de manire trs dtaille et ont du mal envisager des
changements. Ils sont tellement absorbs par leur manire de voir les choses qu'ils ne
peuvent pas prendre en considration les points de vue des autres. Ils exasprent leurs
amis et leurs collgues par leur rigidit permanente. Mme quand ils reconnaissent
qu'un compromis serait dans leur intrt, ils peuvent camper avec rigidit sur leurs
positions pour des questions de principe .
837
Prvalence
Les tudes fondes sur une valuation systmatique estiment la prvalence de la Personnalit obsessionnelle-compulsive environ 1 % des chantillons de la population
gnrale et 3 10 % parmi les clients des consultations psychiatriques.
Diagnostic diffrentiel
Malgr la similitude des appellations, le Trouble obsessionnel-compulsif est d'habitude facilement distingu de la Personnalit obsessionnelle-compulsive par la prsence
de vritables obsessions et compulsions. En particulier, un diagnostic de Trouble obsessionnel-compulsif doit tre considr quand la thsaurisation devient extrme (p. ex.,
quand les tas d'objets sans valeur accumuls crent un risque en cas d'incendie et
gnent le passage dans la maison). Quand les critres des deux troubles sont remplis,
les deux diagnostics doivent tre enregistrs.
Certains Troubles de la personnalit ont des traits en commun avec la Personnalit
obsessionnelle-compulsive et peuvent tre confondus avec elle. Il est alors important
de distinguer ces troubles en se fondant sur les lments caractristiques qui les diffrencient les uns des autres. Cependant, si une personne prsente des traits de
personnalit qui remplissent les critres d'un ou de plusieurs Troubles de la personnalit, en plus de la Personnalit obsessionnelle-compulsive, tous les diagnostics peuvent
tre ports simultanment. Les individus qui ont une Personnalit narcissique
peuvent aussi tre perfectionnistes et penser que les autres ne peuvent pas faire les
choses aussi bien qu'eux ; cependant, ils ont plus tendance croire qu'ils ont fait les
choses de manire parfaite alors que les personnes qui ont une Personnalit obsessionnelle-compulsive sont habituellement critiques vis--vis d'elles-mmes. Les personnes
ayant une Personnalit narcissique ou une Personnalit antisociale manquent galement de gnrosit mais s'accordent beaucoup de choses elles- mmes ; en revanche,
on observe dans la Personnalit obsessionnelle-compulsive une avarice tant l'gard
de soi-mme que vis--vis des autres. Un aspect formel et un dtachement social existent tant dans la Personnalit schizode que dans la Personnalit obsessionnellecompulsive. Dans cette dernire, cela provient d'une gne provoque par les motions
et d'une dvotion excessive au travail, tandis qu'il y a dans la Personnalit schizode
une inaptitude fondamentale l'intimit.
(suite)
839
Autres situations
qui peuvent faire l'objet
d'un examen clinique
ette section dcrit les autres situations ou problmes qui peuvent faire l'objet d'un
examen clinique. Ceux-ci sont lis aux troubles mentaux dcrits prcdemment
dans ce manuel d'une des manires suivantes : 1) le problme ncessite un diagnostic
ou un traitement et l'individu n'a pas de trouble mental (p. ex., Problme relationnel
avec le partenaire dans le cas o aucun des partenaires n'a de symptmes remplissant
les critres pour un trouble mental et o seul le Problme relationnel avec le partenaire
est enregistr), 2) l'individu a un trouble mental, mais celui-ci est sans relation avec le
problme, (p. ex., un Problme relationnel avec le partenaire et, par ailleurs, un des
partenaires prsente une Phobie spcifique ; dans ce cas, les deux diagnostics peuvent
tre enregistrs) et 3) l'individu a un trouble mental qui est en relation avec le problme
mais le problme est suffisamment svre pour justifier par lui-mme un examen clinique (p. ex., un Problme relationnel avec le partenaire suffisamment svre pour
justifier lui seul un examen clinique et qui est galement associ un Trouble
dpressif majeur chez un des partenaires ; dans ce cas, les deux diagnostics peuvent
tre enregistrs). Les situations et les problmes de cette section sont cods sur l'Axe I.
842
Un
trouble spcifique de l'Axe I ou de l'Axe II influence de faon significative l'volution
ou le traitement cl'une affection mdicale gnrale (p. ex., un Trouble dpressif majeur
influenant dfavorablement le pronostic d'un infarctus du myocarde, d'une insuffisance rnale ou d'une hmodialyse ; une schizophrnie compliquant le traitement d'un
diabte sucr). En plus de l'enregistrement de cette affection sur l'Axe I, le trouble
mental spcifique est aussi enregistr sur l'Axe I ou l'Axe H.
influencent significativement l'volution ou le traitement d'une affection mdicale gnrale (p. ex., symptmes anxieux ou dpressifs influenant l'volution et la svrit d'un
syndrome du colon irritable ou d'un ulcre peptique ou compliquant le rtablissement
aprs un acte chirurgical).
843
Diagnostic diffrentiel
Un lien temporel entre les symptmes d'un trouble mental et une affection mdicale
gnrale caractrise galement le Trouble mental d une affection mdicale
gnrale, mais la causalit prsume est inverse. Dans le Trouble mental d une
affection mdicale gnrale, l'affection mdicale gnrale est juge responsable du
trouble par l'intermdiaire d'un mcanisme physiologique direct. Dans les Facteurs psychologiques influenant une affection mdicale, les facteurs psychologiques ou
comportementaux sont jugs influencer l'volution de l'affection mdicale gnrale.
Les Troubles lis l'utilisation d'une substance (p. ex., Dpendance l'alcool,
Dpendance la nicotine} influencent dfavorablement le pronostic de nombreuses
affections mdicales gnrales. Si un individu prsente de faon concomitante un
Trouble li l'utilisation d'une substance qui influence dfavorablement ou cause une
affection mdicale gnrale, le diagnostic de Trouble mental influenant une affection
mdicale gnrale peut tre cod sur l'Axe I, en plus du Trouble li l'utilisation d'une
substance. Lorsque les modes d'utilisation d'une substance ne remplissent pas les critres de Trouble li l'utilisation d'une substance mais influencent une affection
mdicale gnrale, le diagnostic de Comportements inadapts en matire de sant
influenant une affection mdicale gnrale peut tre utilis.
844
846 Autres situations qui peuvent faire l'objet d'un examen clinique
des symptmes comme les nauses et la gastroparsie (p. ex., prochlorprazine, promthazine, trimthobenzamide, thithylprazine et mtoclopramicle) et l'amoxapine
qui est commercialise comme antidpresseur. Les Troubles des mouvements induits
par un mdicament doivent tre enregistrs sur l'Axe I.
847
848 Autres situations qui peuvent faire l'objet d'un examen clinique
Problmes relationnels
Les problmes relationnels comprennent des modles d'interaction entre ou parmi les
membres d'une unit relationnelle qui sont associs une altration cliniquement significative du fonctionnement ou des symptmes parmi un ou plusieurs membres de
l'unit relationnelle ou une altration du fonctionnement de l'unit relationnelle ellemme. Les problmes relationnels ci-aprs sont retenus parce qu'ils sont souvent l'origine d'un examen clinique chez les individus consultant des professionnels de la sant.
Ces problmes peuvent exacerber ou compliquer la prise en charge d'un trouble mental
ou d'une affection mdicale gnrale prsent par un ou plusieurs membres de l'unit
relationnelle, peuvent tre la consquence d'un trouble mental ou d'une affection
mdicale gnrale, peuvent tre indpendants d'autres affections concomitantes ou
peuvent survenir en l'absence de toute affection. Ces problme sont enregistrs sur
l'Axe I lorsqu'ils sont le principal motif de l'examen clinique. S'ils sont prsents, sans
toutefois reprsenter le principal motif de l'examen clinique, ils doivent tre enregistrs
sur l'Axe N. En gnral, la catgorie pertinente concerne tous les membres d'une unit
relationnelle traits pour le problme.
849
850 Autres situations qui peuvent faire l'objet d'un examen clinique
851
dni de la maladie) ou la prsence d'un Trouble mental (p. ex., Schizophrnie, Personnalit vitante). Cette catgorie doit tre utilise lorsque le problme est suffisamment
svre pour justifier par lui-mme un examen clinique.
852
(p. ex., Trouble des conduites, Trouble du contrle des impulsions). C'est le cas par
exemple, des actes antisociaux isols d'enfants ou d'adolescents (ne reprsentant pas
un mode habituel de comportement antisocial).
853
854
Codes additionnels
Annexe A
Contenu
860
862
864
866
868
870
1. Note : Prpars par Michael B. First, M.D, Allen Frances, M.D., et Harold Alan
Pincus, M.D.
Annexe B
874 Annexe B
Trouble post-commotionnel
Caractristiques
La caractristique essentielle est une altration acquise du fonctionnement cognitif,
s'accompagnant de symptmes neuro-comportementaux spcifiques et se prsentant
comme une consquence d'une lsion cphalique ferme, suffisamment grave pour
entraner une forte commotion crbrale. Les manifestations de la commotion comportent une perte de connaissance, une amnsie post-traumatique et moins
frquemment le dclenchement d'une pilepsie post-traumatique. Des recherches
supplmentaires sont ncessaires pour prciser ce critre. En l'absence de donnes
suffisantes pour dfinir un seuil de gravit de la lsion cphalique ferme, des critres
spcifiques ont t proposs par exemple deux parmi les suivants : 1) une perte de
connaissance durant plus de 5 minutes, 2) une amnsie post-traumatique durant plus
de 12 heures aprs la lsion ferme de la tte, ou 3) le dclenchement d'une pilepsie
(ou bien l'aggravation notable d'une pilepsie prexistante) survenant dans les 6 premiers mois aprs la lsion cphalique. Doit pouvoir galement tre objectiv un
dficit cognitif portant soit sur l'attention (concentration, dplacements de l'attention, ralisation simultane de plusieurs tches cognitives), soit sur la mmoire
(apprentissage ou rappel d'informations). En plus cies perturbations cognitives, il doit
v avoir au moins trois symptmes, prsents pendant au moins 3 mois aprs la lsion
cphalique ferme, parmi les suivants : fatigabilit ; troubles du sommeil ; maux de
tte ; vertiges ou tourdissements ; irritabilit ou agressivit en rponse des provocations minimes ou bien en l'absence de provocation anxit, dpression ou labilit
thymique ; apathie ou manque de spontanit ; autres modifications de la personnalit (comme un comportement social ou sexuel inappropri). Ces perturbations
cognitives, de mme que les symptmes somatiques et comportementaux, n'apparaissent qu'aprs le traumatisme crnien ou bien ils reprsentent une aggravation
significative de symptmes prexistants. Les squelles cognitives et neuro-comportementales s'accompagnent d'une altration significative du fonctionnement social ou
professionnel et elles indiquent un dclin significatif par rapport au fonctionnement
antrieur. Chez des enfants d'ge scolaire, on peut constater une baisse significative
des performances partir du traumatisme. Il ne faut pas envisager le trouble propos
ici lorsque les symptmes rpondent aux critres diagnostiques de la Dmence due
un traumatisme crnien ou lorsque les symptmes sont mieux expliqus par un
autre trouble mental.
Caractristiques associes
On peut galement observer comme squelle d'une lsion cphalique ferme un affaiblissement de la vue ou de l'oue et une anosmie (perte de l'odorat). Ce dernier
symptme peut tre en relation avec un manque d'intrt pour la nourriture. Il peut
y avoir des complications orthopdiques et neurologiques spcifiques, qui dpendent
de la cause, de la nature et de l'tendue du traumatisme. Les troubles lis une substance sont frquemment associs aux lsions cphaliques fermes. Ces dernires sont
plus frquentes chez les hommes jeunes et elles seraient associes aux conduites
risque.
Diagnostic diffrentiel
Le diagnostic selon le DSM-IV des sujets dont le tableau clinique rpondrait ces critres de recherche serait Trouble cognitif non spcifi. Si le traumatisme crnien
entrane une dmence (c.--d. une altration de la mmoire et au moins une autre
altration cognitive), il ne faut pas envisager le diagnostic de trouble post-commotionnel. Le trouble neuro-cognitif lger, comme le trouble post-commotionnel est
dcrit dans cette annexe (voir p. 877). Le trouble post-commotionnel peut tre distingu du trouble neurocognitif lger par une configuration particulire de symptmes
cognitifs, somatiques et comportementaux et par l'existence d'une tiologie spcifique
(c.--d. la lsion cphalique ferme). Des symptmes comportementaux ou somatiques
identiques peuvent tre observs dans la Somatisation et dans le Trouble somatoforme indiffrenci ; toutefois ces deux troubles n'ont pas d'tiologie spcifique
(comme une lsion cphalique ferme) et aucune altration cognitive n'y est mesurable. Le trouble post-commotionnel doit tre distingu du Trouble factice (le besoin
de jouer le rle de malade) et de la Simulation (o le dsir d'une compensation peut
conduire la production ou la prennisation de symptmes conscutivement une
lsion cphalique ferme).
876 Annexe B
perte de connaissance, une amnsie post-traumatique et moins frquemment le dclenchement d'une pilepsie post-traumatique. Des
recherches supplmentaires sont ncessaires pour tablir une mthode
spcifique pour dfinir ce critre.
B. Mise en vidence par des tests neuropsychologiques ou par une valuation quantifie des fonctions cognitives de difficults portant sur
l'attention (concentration, dplacements de l'attention, ralisation
si multane de plusieurs tches cognitives) ou portant sur des difficults de mmoire (apprentissage ou rappel d'informations).
C. Au moins trois des symptmes suivants apparaissent peu de temps
aprs le traumatisme et durent au moins 3 mois :
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
fatigabilit
troubles du sommeil
cphales
vertiges ou tourdissements
irritabilit ou agressivit en rponse des provocations minimes
ou en l'absence de provocation
(6) anxit, dpression ou labilit thymique
(7) modifications de la personnalit (comme un comportement
social ou sexuel inappropri)
(8) apathie ou manque de spontanit
D. Les symptmes dcrits clans les critres diagnostiques B et C apparaissent aprs un traumatisme crnien ou bien ils constituent une
aggravation substantielle de symptmes prexistants.
E. La perturbation entrane une altration significative du fonctionnement social ou professionnel et elle reprsente un dclin significatif
par rapport au niveau de fonctionnement antrieur. Chez des enfants
d'ge scolaire, l'altration du fonctionnement peut se manifester par
une baisse significative du rendement scolaire dans les tudes partir
du traumatisme.
F. Les symptmes ne rpondent pas aux critres de la Dmence due un
traumatisme crnien et ne sont pas mieux expliqus par un autre
trouble mental (comme le Trouble amnsique d un traumatisme
crnien ou une modification de la personnalit due un traumatisme
crnien).
877
Caractristiques associes
Les caractristiques associes dpendent de l'affection mdicale gnrale sous-jacente.
Dans le cas de certains troubles chroniques (p. ex., l'hypoxmie, dsquilibres hydrolectrolytiques), le profil cognitif consiste habituellement en un affaiblissement gnralis de toutes les fonctions cognitives. Certaines affections neurologiques et d'autres
affections mdicales gnrales provoquent des altrations cognitives qui sont plutt
vocatrices d'une atteinte crbrale sous-corticale (comme une rduction disproportionne de la capacit se concentrer, apprendre des lments nouveaux, une
rduction de la vitesse et de l'efficacit du traitement de l'information). On trouve parmi
ces affections les phases prcoces de la maladie de Huntington, le trouble neurocognitif
en relation avec le VIH et la maladie de Parkinson. D'autres affections (comme le lupus
rythmateux dissmin) sont plus souvent associes un dficit multifocal ou
l'emporte-pice. L'lectroencphalogramme peut montrer un ralentissement lger de
l'activit de fond ou bien des perturbations des potentiels voqus. Il est frquent qu'un
dficit cognitif lger, mme dans les stades prcoces de la maladie d'Alzheimer ne
s'accompagne d'aucune anomalie spcifique l'imagerie par rsonance magntique
(IRM) ou au scanner crbral. C'est davantage dans l'tude de l'imagerie crbrale fonctionnelle (tomographie par mission de photon, tomographie par mission de positons,
IRM fonctionnelle) que l'on pourrait dcouvrir des anomalies. L'volution dpend de
l'tiologie. Dans certains cas, le dficit cognitif s'aggrave lentement, de telle sorte que
le tableau clinique finit par rpondre aux critres diagnostiques de la Dmence (p. ex.,
les phases prcoces de la maladie d'Alzheimer, de la maladie de Huntington et d'autres
878 Annexe B
Sevrage la cafine
879
Sevrage la cafine
Caractristiques
La caractristique essentielle est un syndrome de sevrage typique, d l'arrt brutal ou
une rduction de la prise de produits contenant de la cafine, aprs qu'ils aient t
utiliss tous les jours de faon prolonge. Ce syndrome comporte des cphales et au
moins l'un des symptmes suivants : fatigue ou somnolence importante, anxit ou
dpression marque, ou nauses ou vomissements. Ces symptmes semblent survenir
plus souvent lorsque l'usage est massif (500 mg/jour) mais on les observe parfois aussi
en cas d'usage lger (100 mg/jour).
Les symptmes doivent tre l'origine d'une souffrance cliniquement significative
ou d'une altration du fonctionnement social, professionnel ou clans d'autres domaines
importants. Les symptmes ne doivent pas tre ds aux effets physiologiques directs
d'une affection mdicale gnrale et ne sont pas mieux expliqus par un autre trouble
mental.
880 Annexe B
Caractristiques associes
Parmi les symptmes associs, on observe un dsir fort de consommer de la cafine et
une dtrioration des performances cognitives (en particulier aux tches explorant la
vigilance). Les symptmes peuvent dbuter dans les 12 heures qui suivent l'arrt de
l' usage de la cafine, sont au maximum 24 48 heures aprs, et peuvent durer jusqu'
une semaine. Certains sujets sont en qute d'un traitement mdical pour leurs symptmes et ils ne ralisent pas que ceux-ci sont dus au sevrage de la cafine.
Diagnostic diffrentiel
Le diagnostic selon le DSM-IV des sujets dont les symptmes rpondent ces critres
de recherche serait Trouble li la cafine, non spcifi. Pour une discussion gnrale du diagnostic diffrentiel des Troubles lis une substance voir p. 239. Les
symptmes ne doivent pas tre dus aux effets physiologiques directs d'une affection
mdicale gnrale (p. ex., migraine ou maladie virale) et ne sont pas mieux expliqus
par un autre trouble mental. Des cphales, de la fatigue, des nauses ou des vomissements provoqus par une affection mdicale gnrale ou par le dbut ou la fin d'un
traitement par un mdicament peuvent constituer un tableau clinique identique
celui du sevrage la cafine. La somnolence, la fatigue et les variations thymiques du
sevrage de cafine peuvent mimer le Sevrage l'amphtamine ou la cocane.
C'est gnralement la relation chronologique entre les symptmes et l'arrt de la
cafine et la brivet des symptmes qui permet de porter le diagnostic. En cas de
doute quant au diagnostic, un test diagnostique la cafine peut tre utile.
881
dimensions peut tre prcise soit pour l'pisode actuel (c.--d. au cours des 6 derniers mois), soit pour l'volution du trouble schizophrnique sur la vie entire (soit
pour les deux).
Dimension psychotique (hallucinations/ides dlirantes) : permet
la dpression, aux effets secondaires des mdicaments, aux hallucinations ou aux ides dlirantes.
F20.52 [295.60] Schizophrnie, forme rsiduelle, volution pisodique avec symptmes rsiduels
pisode actuel :
Dimension psychotique lgre
Dimension de dsorganisation lgre
Dimension ngative lgre
Sur la vie entire :
Dimension psychotique moyenne
Dimension de dsorganisation lgre
Dimension ngative lgre
883
Caractristiques associes
Lorsqu'on les compare aux sujets atteints de Schizophrnie sans pisodes dpressifs
post-psychotiques, ces sujets ont plus volontiers une vie solitaire et moins de soutiens
sociaux. Parmi les autres caractristiques associes, on peut retrouver un plus grand
nombre d'hospitalisations antrieures, (les antcdents de rechutes psychotiques au
cours d'un traitement par mdicaments antipsychotiques, un dbut insidieux des pisodes psychotiques, des pisodes antrieurs de dpression, et des tentatives de suicide
antrieures. Il peut y avoir des pertes rcentes, des vnements de vie indsirables, et
d'autres facteurs de stress. Les taux de prvalence rapports sont variables mais jusqu'
2S% des sujets atteints de Schizophrnie peuvent prsenter cette affection un
moment ou un autre de l'volution de leur maladie. Les hommes semblent tout aussi
vulnrables que les femmes. Ces sujets semblent avoir une plus grande propension
faire une rechute d'un pisode psychotique ou tre rhospitaliss que ceux qui n'ont
pas de dpression. Les sujets atteints de Schizophrnie dont les parents biologiques du
premier degr ont des antcdents de Troubles dpressifs majeurs pourraient prsenter un risque plus lev de dpression post-psychotique. Cette affection est associe
des ides suicidaires, des tentatives de suicide, et (les suicides russis.
Diagnostic diffrentiel
Dans le DSM-IV, on ferait un diagnostic de Trouble dpressif non spcifi chez un
sujet prsentant un tableau clinique rpondant ces critres de recherche.
On distingue un Trouble de l'humeur d une affection mdicale gnrale
de cette affection par le fait que les symptmes dpressifs sont dus aux effets physiologiques directs d'une affection mdicale gnrale (p. ex., hypothyrodie). On distingue
884 Annexe B
un Trouble de l'humeur induit par une substance de cette affection par le fait
que les symptmes dpressifs sont dus aux effets physiologiques directs d'une drogue
donnant lieu abus (p. ex., alcool, cocane) ou aux effets secondaires d'un mdicament.
Les sujets atteints de Schizophrnie sont souvent sous un traitement neuroleptique de
maintenance, qui peut causer des effets secondaires type de dysphorie ou de Troubles
des mouvements induits par un mdicament. Ces effets secondaires peuvent tre confondus avec des symptmes dpressifs. Le Parkinsonisme induit par les
neuroleptiques avec akinsie (voir p. 911) se caractrise par une diminution de la
capacit prendre des initiatives ou persvrer dans un comportement, ce qui peut
conduire un manque de spontanit ou une anhdonie. Une Akathisie aigu
induite par les neuroleptiques (voir p. 921) peut en imposer pour une anxit ou
une agitation, et une humeur dpressive ou des ides suicidaires peuvent s'y associer.
On peut rduire ces effets secondaires et clarifier la cause de tels symptmes en changeant de mdicament ou en ajustant la close.
Il peut tre particulirement difficile de faire le diagnostic diffrentiel entre des
symptmes dpressifs post-psychotiques et les symptmes ngatifs de la Schizophrnie (c.--d. perte de volont, alogie, moussement affectif). On doit distinguer les
symptmes ngatifs des autres symptmes de dpression (c.--cl. tristesse, sentiment
de culpabilit, sentiment de honte, perte d'espoir, dsarroi, et baisse de l'estime de soi).
Dans le Trouble schizo-affectif et le Trouble de l'humeur avec caractristiques
psychotiques, il doit y avoir une priode substantielle o l'pisode psychotique en
phase aigu et l'pisode thymique sont intriqus. En revanche, on ne fait le diagnostic
du trouble propos ici que pendant la phase rsiduelle de la Schizophrnie.
Un tat de Dmoralisation peut survenir au cours de l'volution d'une Schizophrnie mais on ne le considrera pas comme une dpression post-psychotique, moins
que tous les critres d'un Trouble dpressif majeur soient remplis. On fait la distinction
entre un Trouble de l'adaptation avec humeur dpressive et des symptmes
dpressifs post-psychotiques clans la Schizophrnie car les symptmes dpressifs dans
un Trouble de l'adaptation ne remplissent pas les critres d'un Trouble dpressif
majeur.
885
Caractristiques associes
Toutes les caractristiques de la Personnalit schizode ou schizotypique peuvent tre
prsentes. Les plus courantes sont des particularits de la tenue vestimentaire et du
comportement, un manque d'hygine, des ides bizarres surinvesties, ou des perceptions inhabituelles telles que des illusions. Le trouble propos ici peut se rencontrer
chez les adolescents et les adultes des deux sexes. On ne dispose pas d'estimations valables de sa prvalence et de son incidence, mais il est vident que ce trouble est rare.
L'volution est progressivement dfavorable, du moins pendant les premires annes,
avec une dtrioration prononce du fonctionnement. La dtrioration du fonctionnement ressemble l'volution caractristique de la Schizophrnie et permet de
distinguer cette affection de la Personnalit schizode et de la Personnalit schizotypique. Des symptmes rpondant au Critre A peuvent apparatre, auquel cas le
diagnostic est modifi pour celui (le Schizophrnie. Dans ce cas, il s'avre que ce
tableau clinique tait le prodrome prolong d'une Schizophrnie. Dans d'autres cas la
svrit de ce tableau peut s'attnuer, comme cela peut arriver aussi dans la Schizophrnie. Chez la plupart des sujets, l'volution est continue, avec une dtrioration initiale
au cours des premires annes qui suivent les symptmes prodromiques, puis un
plateau o les capacits de fonctionnement sont rduites et marginales, mais stabilises.
886 Annexe B
Diagnostic diffrentiel
Dans le DSM-IV, on ferait un diagnostic de Trouble mental non spcifi chez les
sujets prsentant un tableau clinique qui rpond ces critres de recherche.
Cette affection ne sera envisage qu'aprs avoir limin toutes les autres causes
possibles de dtrioration du fonctionnement. Cette affection est diffrencie des
troubles inclus dans la section Schizophrnie et autres troubles psychotiques par
l'absence de symptmes psychotiques positifs prononcs. Ces troubles comprennent
la Schizophrnie, le Trouble schizo-affectif, le Trouble schizophrniforme,
le Trouble psychotique bref, le Trouble dlirant, le Trouble psychotique partag, et le Trouble psychotique non spcifi, qui requirent tous la prsence d'au
moins un symptme positif pendant une certaine dure. Le trouble propos ici diffre
des Personnalits schizode et schizotypique ainsi que d'autres troubles de la
personnalit dans la mesure o son diagnostic requiert une modification nette de la
personnalit et une dtrioration marque du fonctionnement. En revanche, les Troubles de la personnalit reprsentent des modalits persistant la vie durant sans
dtrioration progressive. Les Troubles de l'humeur peuvent mimer l'apathie et
l'anhdonie du trouble dtrioratif simple, mais au cours d'un Trouble de l'humeur
le sujet ressent un affect dpressif (tristesse, dsespoir, dsarroi, culpabilit douloureuse), et l'volution a tendance tre pisodique. En outre, au cours d'un trouble
dtriorant simple, il y a plutt une sensation de vide qu'une humeur douloureuse
ou dpressive prononce, et l'volution est continue et progressive. La distinction de
ce trouble et du Trouble dysthymique peut tre plus difficile, car l'volution peut
y tre galement continue et les symptmes vgtatifs ainsi que l'humeur douloureusement dpressive peuvent ne pas tre au Ken -lier plan. Le trouble propos ici peut
mimer une Dpendance chronique une substance et ne doit tre envisag que
si la modification de la personnalit et la dtrioration prcdent l'utilisation importante d'une substance. La modification de la personnalit due une affection
mdicale gnrale diffre par la prsence d'une affection mdicale gnrale en tant
qu'tiologie. L'altration cognitive du trouble dtrioranf si mple peut tre confondue
avec un Retard mental ou une dmence. Le Retard mental se distingue par la prsence d'un dbut typique dans la premire ou la deuxime enfance. La Dmence se
diffrencie par la prsence d'une affection mdicale gnrale ou de l'usage d'une
substance en tant qu'tiologies.
Le diagnostic diffrentiel peut-tre le plus difficile faire est l'absence de trouble
mental. Le trouble dtrioratif simple aboutit souvent une marginalisation sociale.
Cela ne signifie pas pour autant que tout sujet en marge de la socit a ncessairement
le trouble propos ici. Les caractristiques permettant de dfinir le trouble dtrioratif
simple impliquent des symptmes ngatifs, qui ont plus tendance se situer dans un
continuum avec la normalit que les symptmes positifs et qui peuvent tre mims par
divers facteurs (se reporter la discussion relative ce sujet dans la section
Schizophrnie , p. 357). De ce fait, on doit veiller particulirement ne pas utiliser
trop largement le diagnostic du trouble propos ici.
888 Annexe B
Caractristiques associes
Des antcdents de Troubles anxieux et dpressifs sont frquents. Des ides dlirantes
et des hallucinations ont t dcrites dans la phase lutale tardive du cycle menstruel,
mais elles sont trs rares. On ignore si elles sont symptomatiques d'un Trouble dysphorique prmenstruel ou si elles ne sont qu'une recrudescence d'un trouble mental
prexistant. Les symptmes physiques et thymiques prmenstruels ont tendance survenir dans certaines familles et ils sont au moins en partie hrditaires.
Bien que les femmes associant dysmnorrhes (rgles douloureuses) et trouble dysphorique prmenstruel aient probablement plus de demandes de traitement que les
femmes ne prsentant que l'une de ces affections, la plupart des femmes ayant l'une
des affections n'ont pas l'autre. Un grand ventail d'affections mdicales gnrales
peuvent s'aggraver au cours des phases prmenstruelles ou lutales (p. ex., migraine,
asthme, allergies et pilepsie). Il n'existe pas d'examen complmentaire permettant le
diagnostic du trouble. Cependant, plusieurs tudes prliminaires limites ont montr
que certains examens complmentaires (p. ex., mode de scrtion de la srotonine ou
de la mlatonine, tracs EEG de sommeil) taient anormaux clans des groupes de
femmes prsentant ce trouble tel qu'il est propos, comparativement des sujets
contrles.
On estime qu'au moins 75 % des femmes rapportent des modifications mineures
ou isoles au cours de la priode prmenstruelle. Un nombre restreint d'tudes suggrent que le ,< syndrome prmenstruel (dfini de faon variable) a une occurrence
de 20-50 %, et que 3-5 % des femmes prsentent des symptmes remplissant les critres
proposs pour ce trouble. Il n'y a eu que trs peu d'tudes systmatiques sur l'volution
et la stabilit de cette affection. Les symptmes prmenstruels peuvent commencer
tout ge aprs la survenue des rgles. La majorit des femmes dont les symptmes
rpondent aux critres diagnostiques du trouble propos ici et qui participent aux
travaux de recherche sont au dbut ou la moiti de leur quatrime dcennie ; toutefois c'est tout au long de la priode durant laquelle la femme est susceptible de procrer
que des symptmes prmenstruels cliniquement significatifs sont signals. Bien que les
symptmes ne surviennent pas ncessairement chaque cycle, ils sont prsents pour
la majorit d'entre eux. Certains mois, les symptmes peuvent tre pires que d'autres.
Les femmes rapportent gnralement que leurs symptmes empirent avec l'ge jusqu'
ce qu'ils disparaissent avec le dbut de la mnopause.
Diagnostic diffrentiel
Les sujets rpondant ces critres de recherche seraient diagnostiqus clans le DSM-IV
comme avant un Trouble dpressif non spcifi.
Les modifications thymiques passagres que beaucoup de femmes connaissent
autour de la priode de leurs rgles ne doivent pas tre considres comme un trouble
mental. Le Trouble dysphorique prmenstruel ne doit tre pris en considration que
lorsque les symptmes interfrent nettement avec le travail ou l'activit scolaire, ou avec
les activits sociales habituelles et les relations avec les autres (p. ex., vitement des
activits sociales, diminution de la productivit ou de l'efficacit au travail ou a
l'cole). Le Trouble dysphorique prmenstruel peut tre diffrenci du syndrome
prmenstruel beaucoup plus frquent, par l'utilisation de cotations prospectives
quotidiennes et des critres stricts numrs ci-dessous. Il se diffrencie du syndrome
prmenstruel par sa configuration de symptmes caractristiques, la svrit de ceuxci et l'altration du fonctionnement qui en rsulte.
Le Trouble dysphorique prmenstruel doit tre diffrenci de l' exacerbation prmenstruelle d'un trouble mental actuel (p. ex., Troubles de l'humeur, Troubles
anxieux, Troubles somatoformes, Boulimie, Troubles lis a l'utilisation d'une substance,
et Troubles de la personnalit). Dans de telles situations (qui sont beaucoup plus frquentes que le trouble dysphorique prmenstruel), les symptmes s'aggravent au
moment de la priode prmenstruelle, mais persistent durant tout le cycle menstruel.
Bien que cette affection ne doive pas tre envisage chez les femmes ne prsentant
qu'une exacerbation prmenstruelle d'un autre trouble mental, elle peut tre prise en
considration en plus du diagnostic d'un autre trouble mental actuel lorsque les
femmes prsentent des symptmes et des modifications de leur niveau de fonctionnement qui sont caractristiques du trouble dysphorique prmenstruel et qui diffrent
nettement des symptmes prsents clans le cadre du trouble en cours.
Certaines femmes ayant des affections mdicales gnrales peuvent prsenter
une dysphorie et une fatigue qui s'exacerbent au cours de la priode prmenstruelle.
L'pilepsie, les troubles thyrodiens ou autres troubles endocriniens, le cancer, le lupus
rythmateux aigu dissmin, les anmies, les endomtrioses, et diverses affections en
sont des exemples. Des tentatives doivent tre faites pour diffrencier ces affections
mdicales gnrales du trouble dysphorique prmenstruel par les antcdents,
l'examen physique ou les examens complmentaires.
890 Annexe B
B. La perturbation interfre nettement avec le travail ou l'activit scolaire, les activits sociales habituelles et les relations avec les autres
(p. ex., vitement des activits sociales, diminution de la productivit
ou de l'efficacit au travail ou l'cole).
C. La perturbation ne correspond pas seulement l'exacerbation des
symptmes d'un autre trouble comme un Trouble dpressif majeur,
un Trouble panique, un Trouble dysthymique ou un Trouble de la Personnalit (bien qu'elle puisse se surajouter chacun de ces troubles).
D. Des valuations quotidiennes prospectives ralises pendant au
moins deux cycles symptomatiques conscutifs doivent confirmer la
prsence des critres A, B et C (avant cette confirmation, le diagnostic
peut tre port titre provisoire).
891
892 Annexe B
domaines importants. Chez certains sujets, le fonctionnement peut tre peu prs
normal, mais au prix d'un effort considrable.
Un certain nombre de troubles excluent la possibilit de retenir ce diagnostic. Il n'y
a jamais eu d'pisode dpressif, maniaque, mixte ou hypomaniaque, et les critres pour
le Trouble dysthymique ou le Trouble cyclothymique ne sont pas remplis. La perturbation thymique ne survient pas exclusivement au cours d'une Schizophrnie, d'un
Trouble schizophrniforme, d'un Trouble schizo-affectif, d'un Trouble dlirant, ou d'un
Trouble psychotique non spcifi.
Caractristiques associes
La prvalence de ce trouble (tel qu'il est dfini ici) est mal connue, mais il pourrait tre
relativement frquent, particulirement en soins primaires et dans les consultations
externes des centres de sant mentale. Un certain nombre d'affections mdicales gnrales (p. ex., infarctus du myocarde, cancer, et diabte) paraissent associes. D'aprs
des tudes familiales, il y aurait une augmentation de cette configuration symptomatique parmi les parents des sujets ayant un Trouble dpressif majeur.
Diagnostic diffrentiel
Les sujets rpondant ces critres de recherche seraient diagnostiqus dans le DSM-IV
comme ayant un Trouble de l'adaptation avec humeur dpressive si les symptmes surviennent en rponse un stress psychosocial ; dans les autres cas, le
diagnostic appropri est Trouble dpressif non spcifi.
Un pisode d'un trouble dpressif mineur se diffrencie d'un pisode dpressif
majeur par le nombre de symptmes requis (deux quatre symptmes pour le trouble
dpressif mineur et au moins cinq symptmes pour un pisode dpressif majeur). Le
trouble propos doit tre considr comme une catgorie rsiduelle et ne doit pas tre
utilis en prsence d'antcdents d'pisode dpressif majeur, maniaque, mixte,
ou hypomaniaque, ou quand la prsentation remplit les critres d'un Trouble dysthymique ou cyclothymique. Ce peut tre difficile de diffrencier les symptmes
rpondant aux critres de recherche pour trouble dpressif mineur par rapport des
priodes de tristesse qui font partie inhrente de la vie de tous les jours. Pour ce
trouble, on exige que les symptmes dpressifs soient prsents la plupart du temps au
cours de la journe presque tous les jours pendant au moins deux semaines. De plus,
les symptmes dpressifs doivent induire une souffrance cliniquement significative ou
une dficience. Les symptmes dpressifs survenant en rponse la perte d'un tre
cher sont considrs comme un Deuil ( moins qu'ils ne remplissent les critres pour
un pisode dpressif majeur, voir p. 411). Le Trouble de l'humeur induit par une
substance se diffrencie de cette perturbation du fait que les symptmes dpressifs
sont dus aux effets physiologiques directs d'une substance donnant lieu abus (p. ex.,
alcool ou cocane) ou aux effets secondaires d'un mdicament (p. ex., strodes) (voir
p. 466). Le Trouble de l'humeur d une affection mdicale gnrale se diffrencie de cette perturbation du fait que les symptmes dpressifs sont dus aux effets
physiologiques directs d'une affection mdicale gnrale (p. ex., hypothyrodie) (voir
p. 461). Dans la mesure o les symptmes dpressifs sont frquemment des caractristiques associes de troubles psychotiques, ils ne font pas l'objet d'un diagnostic spar
lorsqu'ils surviennent exclusivement au cours d'une Schizophrnie, d'un Trouble
(suite)
894 Annexe B
(2) Les symptmes induisent une souffrance cliniquement significative ou une altration du fonctionnement social, professionnel ou
dans d'autres domaines importants.
(3) Les symptmes ne sont pas dus aux effets physiologiques directs
d'une substance (p. ex. : une substance donnant lieu abus, un
mdicament) ou une affection mdicale gnrale (p. ex.,
hypothyrodie).
Les
.symptmes ne sont pas mieux expliqus par un deuil, p. ex.,
(4)
aprs la mort d'un tre cher les symptmes persistent pendant
plus de deux mois ou s'accompagnent d'une altration marque
du fonctionnement, de proccupations morbides de dvalorisation, d'ides suicidaires, de symptmes psychotiques ou d'un
ralentissement psychomoteur.
B. Il n'existe pas d'pisode dpressif majeur antrieur (voir p. 411) et les
critres d'un Trouble dysthymique ne sont pas remplis.
C. Il n'existe pas d'pisode maniaque antrieur (voir p. 417), (l'pisode
mixte (voir p. 421) ou d'pisode hypomaniaque (voir p. 425) et les
critres d'un Trouble cyclothymique ne sont pas remplis. N. B. : Ne
pas appliquer ce critre d'exclusion lorsque les pisodes maniaques,
hypomaniaques ou mixtes ont toujours t dclenchs par une prise
de substance ou un traitement.
-
895
truel. Les pisodes dpressifs brefs doivent entraner une souffrance cliniquement
significative ou une altration du fonctionnement social, professionnel ou clans d'autres
domaines importants. Chez certains sujets, le fonctionnement peut tre peu prs
normal, mais au prix d'un effort considrable.
Un certain nombre de troubles excluent la possibilit de retenir ce diagnostic. Il n'y
a jamais eu d'pisode dpressif, maniaque, mixte ou hypomaniaque, et les critres du
Trouble dysthymique et du Trouble cyclothymique ne sont pas remplis. La perturbation
thymique ne survient pas exclusivement au cours d'une Schizophrnie, d'un Trouble
schizophrniforme, d'un Trouble schizo-affectif, d'un Trouble dlirant, ou d'un Trouble
psychotique non spcifi.
Caractristiques associes
Les comorbidits actuelles ou vie entire paraissent comparables celles du Trouble
dpressif majeur. Les troubles associs peuvent comprendre des Troubles lis une
substance et des Troubles anxieux. La survenue des pisodes peut varier en fonction
des saisons. On a rapport que la prvalence sur 1 an de ce trouble tait d'environ 7 %
(hien que souvent en association avec un autre trouble mental reconnu). Les hommes
et les femmes prsenteraient des pisodes dpressifs brefs rcurrents clans les mmes
proportions, et l'ge de dbut se situerait le plus typiquement l'adolescence. I.es tentatives rie suicide sont les complications les plus graves. Le taux rie troubles dpressifs
est augment chez les parents biologiques de premier degr des sujets ayant des pisodes dpressifs brefs rcurrents.
Diagnostic diffrentiel
Les sujets rpondent ces critres de recherche seraient diagnostiqus dans le DSM-IV
comme ayant un Trouble dpressif non spcifi.
Un pisode d'un trouble dpressif bref rcurrent se diffrencie d'un pisode
dpressif majeur par la dure rie l'pisode (2-13 jours pour un pisode dpressif bref
rcurrent et 2 semaines ou plus pour un pisode dpressif majeur). Le trouble dpressif
bref rcurrent est considr comme tant une catgorie rsiduelle qui ne doit pas tre
utilise en prsence d'antcdents d'pisode dpressif majeur, maniaque, mixte,
ou hypomaniaque, ou quand les critres pour un Trouble dysthymique ou cyclothymique sont remplis. Le Trouble de l'humeur induit par une substance se
diffrencie de cette perturbation du fait que les symptmes dpressifs sont dus aux
effets physiologiques directs d'une substance donnant lieu abus (p. ex., alcool ou
cocane) ou aux effets secondaires d'un mdicament (p. ex., strodes) (voir p. 466). I.e
Trouble de l'humeur d une affection mdicale gnrale se diffrencie de
cette perturbation du fait que les symptmes dpressifs sont dus aux effets physiologiques directs d'une affection mdicale gnrale (p. ex., hypothyrodie) (voir p. 461).
Dans la mesure o les symptmes dpressifs sont frquemment des caractristiques
associes de troubles psychotiques, ils ne font pas l'objet d'un diagnostic spar
lorsqu'ils surviennent exclusivement au cours d'une Schizophrnie, d'un Trouble
schizophrniforme, d'un Trouble schizo-affectif, d'un Trouble dlirant, ou d'un
Trouble psychotique non spcifi. Le trouble dpressif bref rcurrent a un certain
nombre rie caractristiques cliniques en commun avec la Personnalit borderline
(c.--d. des symptmes dpressifs brefs et pisodiques comme une idation suicidaire
896 Annexe B
ou une tristesse se manifestent dans les deux troubles). Lorsqu'un Trouble de la personnalit et ce trouble sont conjointement prsents, ils peuvent tre tous deux nots
(avec le trouble dpressif bref rcurrent not comme Trouble dpressif non spcifi).
La relation de ce trouble avec diffrentes autres catgories proposes dans cette annexe
(c.--d. le trouble dpressif mineur, la personnalit dpressive et le trouble mixte
anxit-dpression), et avec d'autres troubles de la personnalit n'est pas connue, mais
un chevauchement important pourrait exister entre eux.
897
Diagnostic diffrentiel
Dans le DSM-IV, les sujets rpondant ces critres de recherche seraient diagnostiqus
comme ayant un Trouble anxieux non spcifi.
Le Trouble anxieux induit par une substance se diffrencie de cette perturbation du fait que les symptmes de dysphorie sont dus aux effets physiologiques directs
d'une substance donnant lieu abus (p. ex., alcool ou cocane) ou aux effets secondaires d'un mdicament (p. ex., strodes) (voir p. 553). 1,e Trouble anxieux d
une affection mdicale gnrale se diffrencie de cette perturbation du fait que les
symptmes de dysphorie sont dus aux effets physiologiques directs d'une affection
mdicale gnrale (ex. phochromocytome, hyperthyrodie) (voir p. 550). Les symptmes dcrits dans cette catgorie sont frquemment une caractristique associe
d'un grand nombre de troubles mentaux et ne doivent par consquent pas tre
diagnostiqus sparment s'ils sont mieux expliqus par un autre trouble mental. Cette
affection ne devrait galement pas tre prise en considration chez les sujets ayant une
histoire actuelle ou passe de Trouble dpressif majeur, Trouble dysthymique,
Trouble panique, ou Trouble anxieux gnralis, ou ayant n'importe quel autre
898 Annexe B
Trouble anxieux ou thymique (y compris ceux en rmission partielle). Cette prsentation se diffrencie galement de l'absence de trouble mental par le fait que les
symptmes sont persistants ou rcurrents et qu'ils entranent une souffrance cliniquement significative ou une altration du fonctionnement social, profe.ssionnel, ou dans
d'autres domaines importants.
La relation de ce trouble avec diffrentes autres catgories proposes clans cette
annexe (c.--d. trouble dpressif mineur, trouble dpressif bref rcurrent, et personnalit dpressive), ainsi qu'avec d'autres troubles de la personnalit, n'est pas connue,
mais un chevauchement important pourrait exister entre eux.
899
Caractristiques associes
Des facteurs de stress comme un dysfonctionnement familial chronique peuvent tre
prsents. Leurs auteurs peuvent pratiquer le mensonge pathologique (ou la pseudologica jimtastica) lorsqu'ils amnent la victime en consultation et qu'ils relatent les
expriences du quotidien. Ils ont habituellement une exprience considrable dans
tous les domaines qui touchent la sant et ils paraissent trs l'aise dans un environnement mdical. Ils sont souvent froids vis--vis de leur enfant quand ils ne pensent
pas tre observs. Les victimes peuvent prsenter des taux -levs (le morbidit et
de mortalit significativement lis aux consquences des situations induites ou des
problmes associs tels que des complications iatrogniques dues aux produits mdicamenteux, aux tests diagnostiques et divers actes chirurgicaux. Avec l'ge, il existe
pour elles-mmes un risque accru de dvelopper un Trouble factice, de mme que
des problmes motionnels et comportementaux comme des difficults d'attention
et de concentration, de mauvais rsultats scolaires ou des symptmes de l'tat de
900 Annexe B
Diagnostic diffrentiel
Dans le DSM-IV, un sujet (c.--d. l'auteur) dont le comportement rpondrait ces critres de recherche devrait recevoir le diagnostic de Trouble factice non spcifi.
Chez le sujet qui est amen en consultation, le Trouble factice par procuration doit tre
distingu d'une affection mdicale gnrale ou d'un trouble mental. Le Trouble
factice par procuration doit aussi tre distingu des abus physiques ou des abus
sexuels dans lesquels le but n'est pas de jouer indirectement le rle du malade. La
simulation diffre du trouble factice par procuration par le fait qu'un motif extrieur
incite la production des symptmes, alors qu'il n'y en a pas dans le Trouble factice.
Dans la Simulation, les sujets peuvent essayer de faire hospitaliser une personne dont
ils ont la charge dans le but (l'obtenir une compensation.
901
Caractristiques associes
Des variantes de ces tats ont t dcrites dans presque toutes les socits traditionnelles,
sur tous les continents. La prvalence parat diminuer avec l'industrialisation mais elle reste
leve clans des minorits ethniques traditionnelles au sein des socits industrialises.
L'ge et le mode de dbut varient considrablement selon la localisation gographique.
Typiquement, l'volution est pisodique, la dure de chaque pisode aigu variant de quelques minutes quelques heures. Il a t signal que pendant un tat de transe, les sujets
pourraient avoir un seuil de sensibilit la douleur plus lev, qu'ils pourraient
consommer des substances non comestibles (p. ex., du verre) et qu'ils pourraient avoir
une force musculaire plus grande. Les symptmes d'un tat de transe pathologique
peuvent tre augments ou diminus en rponse des signes venant de l'environnement
902 Annexe B
ou aux soins dlivrs par autrui. Les agents prsums de la possession sont habituellement
de nature spirituelle (p. ex., les esprits des morts, des entits surnaturelles, des dieux, des
dmons), qui viendraient formuler une demande ou bien exprimer de l'animosit. Les
sujets sont typiquement possds par un nombre limit d'agents (de un cinq) qui interviennent de faon squentielle et non simultane. Parmi les complications figurent
tentatives de suicide, automutilations et accidents. Des morts soudaines ont t signales
comme des issues possibles, peut-tre dues a une arythmie cardiaque.
Diagnostic diffrentiel
Dans le DSM-IV, un sujet dont le tableau clinique rpondrait ces critres de recherche
recevrait le diagnostic de Trouble dissociatif non spcifi.
Ce diagnostic ne doit pas tre port si l'on estime que l'tat de transe est d aux
effets physiologiques directs d'une affection mdicale gnrale (auquel cas le diagnostic
appropri est Trouble mental non spcifi d une affection mdicale gnrale, voir p. 219), ou d'une substance (auquel cas le diagnostic appropri est Trouble
li une substance, non spcifi).
Les symptmes d'un tat de transe (p. ex., entendre ou voir des tres spirituels,
tre contrl ou influenc par les autres) peuvent tre confondus avec les hallucinations
et les ides dlirantes de la Schizophrnie, (l'un Trouble de l'humeur avec caractristiques psychotiques ou d'un Trouble psychotique bref. L'tat de transe peut
tre reconnu par sa relation avec un contexte culturel particulier, sa dure plus brve
et l'absence des symptmes caractristiques de ces autres troubles.
Le Trouble dissociatif de l'identit peut tre distingu des tats de transe et de
possession par le fait que, dans ces derniers, les sujets relatent que des esprits ou des
agents extrieurs sont entrs dans leur corps et ont pris le contrle de celui-ci.
Ce diagnostic ne s'appliquerait pas des sujets qui entreraient en transe ou dans
un tat (le possession volontairement, sans souffrance et sans altration du fonctionnement, dans le cadre de pratiques culturelles et religieuses.
903
904 Annexe B
de boulimie sont exposes dans la description de la Boulimie (Bulimia nervosa) (p. 682).
La perte de contrle sur le comportement alimentaire se manifeste par l'ingestion trs
rapide de nourriture, jusqu' en prouver une sensation pnible de distension abdominale, par l'ingestion de grandes quantits de nourriture sans avoir faim, par la prise
d'aliments de faon solitaire, en raison de la gne cause par la quantit de nourriture
absorbe, et par des sentiments de dgot, de culpabilit ou de dpression aprs avoir
trop mang. La souffrance marque requise pour le diagnostic consiste en des sentiments pnibles pendant et aprs les crises de boulimie, et en une inquitude
concernant les effets long terme des crises de boulimie sur le poids et la forme du
corps.
Les crises de boulimie doivent survenir, en moyenne, au moins 2 jours par semaine
pendant une priode d'au moins 6 mois. La dure d'une crise de boulimie peut varier
considrablement et de nombreux sujets ont du mal distinguer dans leur comportement boulimique des pisodes distincts, c'est--dire des crises . Nanmoins, ils se
souviennent gnralement facilement d'avoir t ou de ne pas avoir t boulimiques
un jour particulier. Aussi faut-il suggrer de compter le nombre de jours o il y a eu
boulimie, plutt que le nombre de crises de boulimie proprement parler, comme on
le fait dans le diagnostic de Boulimie. Des recherches futures devront tenter de
rsoudre cette question.
Les symptmes ne surviennent pas exclusivement au cours d'une Anorexie mentale
ou d'une Boulimie (Bulimia nervosa). En outre, bien que le sujet puisse avoir occasionnellement des comportements compensatoires inappropris (p. ex., la prise de
purgatifs, le jene ou l'exercice physique excessif), il n'emploie pas ces moyens rgulirement pour contrecarrer les effets du comportement boulimique. Les recherches
ralises jusqu' prsent n'ont pas dfini de faon homogne l'utilisation rgulire de
comportements compensatoires inappropris . Dans certaines tudes, rgulier
quivaut au critre de frquence de la Boulimie ( savoir deux fois par semaine) et les
sujets ayant ces comportements moins de deux fois par semaine (mais tout de mme
une fois par semaine) sont considrs comme pouvant rpondre au diagnostic de
l'Hyperphagie boulimique. D'autres tudes ont exclu les sujets qui rapportent le
moindre comportement compensatoire inappropri pendant la dure du trouble. Des
recherches futures devront tenter de rsoudre ce problme.
905
906 Annexe B
sentiment d'une perte de contrle sur le comportement alimentaire pendant la crise (p. ex., sentiment de ne pas pouvoir
s'arrter de manger ou de ne pas pouvoir contrler ce que l'on
mange ou la quantit que l'on mange)
B. Les crises de boulimie sont associes trois des caractristiques suivantes (ou plus) :
manger beaucoup plus rapidement que la normale
(2) manger jusqu' prouver une sensation pnible de distension
abdominale
manger
de grandes quantits de nourriture en l'absence d'une
(3)
sensation physique de faim
(4) manger seul parce que l'on est gn de la quantit de nourriture
que l'on absorbe
(5) se sentir dgot de soi-mme, dprim ou trs coupable aprs
avoir trop mang
(I)
Personnalit dpressive
Caractristiques
I,a caractristique essentielle est un mode envahissant de cognitions et de comportements dpressifs apparaissant au dbut de Page adulte et prsents dans divers
contextes. Cc tableau ne survient pas exclusivement pendant des pisodes dpressifs
majeurs et n'est pas mieux expliqu par un Trouble dysthymique. Les cognitions et les
comportements dpressifs englobent des sentiments persistants et envahissants d'abattement, de morosit, d'ennui, de tristesse et d'amertume. Ces sujets sont trop srieux,
Personnalit dpressive
907
Caractristiques associes
Ces sujets sont souvent calmes, introvertis, passifs et ils ne s'affirment pas, prfrant
suivre plutt que commander. Ce tableau semble tre peu prs aussi frquent chez
la femme que chez l'homme. Ces personnes peuvent tre prdisposes la survenue
d'un Trouble dysthymique et peut-tre d'un Trouble dpressif majeur. Ces diffrents
tableaux appartiennent peut-tre un mme spectre ; la Personnalit dpressive reprsenterait alors, au sein des Troubles dpressifs, une forme persistante de dbut prcoce
et se rapprocherait d'un trait. Des rsultats prliminaires suggrent que la Personnalit
dpressive serait plus frquente chez les parents biologiques des sujets qui ont un
Trouble dpressif majeur. Inversement, le Trouble dpressif majeur semble plus frquent dans les familles des sujets qui prsentent une Personnalit dpressive sans
toutefois avoir eux-mmes un Trouble dpressif majeur.
Diagnostic diffrentiel
Les sujets prsentant un tableau qui satisfait ces critres diagnostiques pour la
recherche devraient avoir selon le DSM-IV un diagnostic de Trouble de la personnalit non spcifi.
908 Annexe B
909
Caractristiques associes
Ces individus sont souvent manifestement ambivalents et hsitent entre des comportements contraires. Ils peuvent suivre une trajectoire irrgulire qui va leur attirer des
dceptions et des querelles incessantes avec les autres. Un conflit intense entre la
dpendance envers autrui et le dsir de s'affirmer est typique chez eux. Leur confiance
en eux-mmes est souvent faible malgr des attitudes superficielles de bravade. Ils
s'attendent aux pires rsultats dans la plupart des situations, mme quand tout va bien.
Cette vision dfaitiste peut susciter des rponses ngatives ou hostiles chez ceux qui
doivent couter leurs plaintes. Ce mode de comportement survient souvent chez des
personnes qui prsentent des Personnalits borderline, histrioniques, paranoaques,
dpendantes, antisociales et vitantes.
Diagnostic diffrentiel
Les sujets prsentant un tableau qui satisfait ces critres pour la recherche devraient
avoir selon le DSM-1V un diagnostic de Trouble de la personnalit non spcifi.
Il existe dans le Trouble oppositionnel avec provocation un mode similaire
d'attitudes ngativistes et de difficults avec les personnes qui ont l'autorit. On porte
cependant le diagnostic du Trouble oppositionnel avec provocation chez l'enfant alors
que le trouble qui est propos ici ne doit tre envisag que chez l'adulte. On ne doit
pas non plus envisager ce diagnostic si les symptmes sont mieux expliqus par un
Trouble dysthymique ou s'ils surviennent exclusivement pendant des pisodes
dpressifs majeurs. Des comportements passifs-agressifs sont souvent rencontrs
dans la vie quotidienne, notamment chez des individus qui sont soumis l'autorit
(p. ex., au travail, clans l'arme, en prison) et qui ne tolrent pas que d'autres personnes
s'affirment. Les traits de personnalit passifs-agressifs ne constituent un trouble que s'ils
sont rigides, maladapts et sources d'une altration du fonctionnement ou d'une souffrance subjective significative.
910
Annexe B
911
Le terme neuroleptique est largement utilis dans ce manuel pour dsigner des
mdicaments ayant des proprits antagonistes de la dopamine. Bien que ce terme soit
pass de mode puisqu'il se rfre la capacit des neuroleptiques occasionner des
mouvements anormaux, le terme de neuroleptique reste appropri. Les nouveaux
neuroleptiques causent certes moins de Troubles des mouvements induits par la
mdication ; toutefois ces syndromes existent encore. Les neuroleptiques englobent
donc des agents antipsychotiques qualifis de conventionnels ou de typiques (p. ex.
chlorpromazine, halopridol, fluphnazine), les nouveaux antipsychotiques atypiques
(p. ex. clozapine, rispridone, olanzapine, quetiapine), certains mdicaments bloqueurs
des rcepteurs dopaminergiques utiliss dans le traitement de symptmes physiques
comme les nauses (p. ex., prochlorprazine, promthazine, trimthobenzamide, mtoclopramide) et l'amoxapine, qui est commercialise comme antidpresseur.
912 Annexe B
Caractristiques associes
Parmi les symptmes comportementaux associs, peuvent s'observer une dpression
et une aggravation des symptmes ngatifs de la Schizophrnie. Une criture petite
(micrographie), une diminution du volume de la voix (hypophonie), une instabilit posturale, une rduction du clignement oculaire en rponse la percussion de la glabelle
et de la sborrhe peuvent galement se rencontrer. Lorsque les symptmes parkinsoniens sont graves et entranent une rduction de l'activit motrice, des complications
mdicales gnrales peuvent survenir (p. ex., des contractures, des escarres et des
embolies pulmonaires). Une diminution du rflexe de dglutition et une dysphagie
peuvent comporter un risque vital : elles peuvent tre rvles par une pneumopathie
de dglutition ou par une perte de poids inexplique. Les personnes ges peuvent
913
Diagnostic diffrentiel
Chez des sujets traits par les neuroleptiques, il est important de distinguer le Parkinsonisme induit par les neuroleptiques des autres causes possibles de symptmes
parkinsoniens. Le Parkinsonisme induit par les neuroleptiques doit tre distingu des
symptmes parkinsoniens dus d'autres substances ou mdicaments ou dus
une affection neurologique ou une autre affection mdicale gnrale (p. ex.,
maladie de Parkinson, maladie de Wilson). Les examens complmentaires peuvent permettre de reconnatre d'autres causes aux symptmes parkinsoniens (p. ex., prsence
de mtaux lourds dans les urines, calcifications des ganglions de la base refltant une
hypercalcmie, taux de cruloplasmine srique indiquant une maladie de Wilson). Le
tremblement d d'autres causes de symptmes parkinsoniens, le tremblement familial,
le tremblement non-induit par des neuroleptiques et le tremblement du Sevrage d'une
substance doivent tre distingus du tremblement du Parkinsonisme induit par les neuroleptiques. Les tremblements non parkinsoniens sont en gnral plus fins (c'est--dire
d'une amplitude plus faible), plus rapides (10 cycles par seconde) et ont tendance
augmenter lorsqu'il y a intention de mouvement (p. ex., lorsque le sujet s'apprte
prendre une tasse avec la main). Il s'associe habituellement au tremblement d au
Sevrage d'une substance, une hyperrflexie osto-tenclineuse et des signes neurovgtatifs. Dans les affections crbelleuses, le tremblement s'aggrave lorsqu'il y a
intention de mouvement et il peut s'y associer un nystagmus, une ataxie ou une voix
scande. Les mouvements choriformes en relation avec la Dyskinsie tardive
induite par les neuroleptiques peuvent ressembler au tremblement parkinsonien ;
toutefois, le tremblement parkinsonien s'en distingue par son rythme rgulier. Les accidents vasculaires crbraux et d'autres lsions localises du systme nerveux
central peuvent tre l'origine de signes neurologiques en foyer et peuvent aussi
entraner une immobilit due une paralysie plastique ou spastique. Dans le Parkinsonisme induit par les neuroleptiques en revanche, la force musculaire est normale au
dbut et une fatigue musculaire apparat plus tard. La rigidit du syndrome parkinsonien
doit galement tre diffrencie du phnomne de canif que l'on rencontre dans les
lsions pyramidales et dans les comportements oppositionnels.
Peuvent suggrer que des symptmes parkinsoniens ne sont pas dus aux
neuroleptiques : des antcdents familiaux d'une affection neurologique transmissible,
une volution rapidement progressive du syndrome parkinsonien qui ne s'explique pas
par un changement de traitement rcent, la prsence de signes neurologiques en foyer
non extrapyramidaux (p. ex., des signes frontaux, des anomalies l'examen des nerfs crniens ou un signe de Babinski) et la non-rversibilit des signes ou des symptmes
914 Annexe B
dplacement passif, qui n'est pas constante en revanche clans les troubles mentaux
ou dans d'autres affections neurologiques comportant une rigidit. En outre, la rigidit parkinsonienne s'accompagne gnralement d'une constellation de signes et de
symptmes, dont une faon de marcher et une expression faciale caractristiques, de
la bave la commissure des lvres, une raret du clignement des paupires et d'autres
manifestations de braciykinesie.
915
(suite)
916
Annexe B
L'lvation de la temprature peut aller d'une fbricule (p. ex., 37,7C) des tats
hyperthermiques svres (p. ex., 41C). Il faut liminer d'autres causes de fivre,
comme une affection mdicale gnrale (p. ex., une infection) ; toutefois, il apparat
souvent chez des sujets prsentant un syndrome malin d aux neuroleptiques d'autres
affections mdicales qui peuvent augmenter encore la fivre. La CPK est typiquement
leve mais son taux varie entre des lvations mineures et des augmentations extrmement importantes (au-del de 16 000 UI). Il faut noter que des lvations lgres ou
modres de la CPK s'observent aussi en cas d'atteinte musculaire due d'autres causes
comme une injection intramusculaire et l'utilisation d'une contention. De mme elles
ont t signales chez des sujets prsentant des Troubles psychotiques aigus. Le
nombre de globules blancs est souvent lev, habituellement entre 10 000 et 20 000.
Une myoglobinurie peut survenir dans des cas graves et annoncer une insuffisance
rnale.
Le tableau clinique et l'volution du syndrome malin des neuroleptiques sont variables. Cette volution peut tre maligne, potentiellement fatale ou bien relativement
bnigne et spontanment rsolutive. Il n'existe actuellement aucun moyen de prvoir
l'volution du syndrome chez un individu donn. Habituellement, le syndrome malin
des neuroleptiques s'installe dans les 4 semaines qui suivent le dbut d'un traitement
neuroleptique, les deux tiers des cas apparaissant au cours de la premire semaine.
Cependant, le syndrome malin des neuroleptiques survient parfois aprs plusieurs mois
d'un traitement neuroleptique dose stable. A l'arrt du traitement neuroleptique, la
rsolution du Syndrome malin se produit en 2 semaines en moyenne pour les neuroleptiques standard et en 1 mois pour les neuroleptiques d'action prolonge, bien que
dans certains cas le syndrome malin persiste bien au-del de la dure moyenne de
2 semaines. Pour une minorit de sujets, l'issue est fatale. Les taux de mortalit reports
dans la littrature sont de 10 20 % mais il est possible qu'un biais de signalement rende
ces taux artificiellement levs. Plus le taux de reconnaissance du syndrome malin des
neuroleptiques est lev, plus les estimations des taux de mortalit sont basses. De
rares cas de squelles neurologiques ont t signals.
Caractristiques associes
La plupart des cas rapports sont survenus chez des sujets prsentant une Schizophrnie, un pisode maniaque ou un Trouble mental d une affection mdicale gnrale
(p. ex., un delirium ou une dmence). Des pisodes antrieurs de Syndrome malin des
neuroleptiques, une augmentation rapide des doses et la voie d'administration intramusculaire des neuroleptiques semblent tre des facteurs de risque. Un rle favorisant
du carbonate de lithium par rapport la survenue d'un Syndrome malin des neuroleptiques reste controvers. Le trouble peut apparatre aussi bien lorsque la temprature
ambiante est chaude ou froide mais un environnement chaud et humide pourrait favoriser son apparition. Plusieurs affections mdicales gnrales peuvent venir compliquer
le tableau clinique, notamment une pneumonie, une insuffisance rnale, un arrt cardiaque ou respiratoire, des crises convulsives, une septicmie, une embolie pulmonaire
voire une embolie dissmine.
La prvalence de cette affection chez les sujets prenant des neuroleptiques est
estime entre 0,07 % et 1,4 %. Le Syndrome malin des neuroleptiques serait un peu
plus frquent chez les hommes que chez les femmes. 11 peut survenir tout ge mais
il a t signal plus souvent chez l'adulte jeune. Des diffrences dans la dfinition du
917
cas, dans les pratiques de prescription des neuroleptiques, dans le plan exprimental
des tudes et dans la dmographie des populations dans lesquelles les recherches sont
effectues pourraient expliquer ces variations des taux de prvalence. Le Syndrome
malin des neuroleptiques serait plus frquent avec les mdicaments neuroleptiques
puissants. Chez certains sujets qui ont prsent ce syndrome, il existe un risque accru
de non-observance des neuroleptiques. De nombreux sujets ne prsentent pas de rcidive lorsqu'un traitement neuroleptique est r-instaur. Une rcidive est toutefois
possible, en particulier si l'intervalle de temps entre la survenue du Syndrome malin
des neuroleptiques et la reprise du traitement neuroleptique est court.
Diagnostic diffrentiel
Le syndrome malin des neuroleptiques doit tre distingu des symptmes d'une
affection neurologique ou d'une autre affection mdicale gnrale. Une l-
vation de la temprature due une affection mdicale gnrale (p. ex., une infection
virale) doit tre distingue d'une lvation de la temprature en relation avec un Syndrome malin des neuroleptiques. Une fivre trs leve oriente plutt vers un
Syndrome malin des neuroleptiques, surtout en l'absence d'une affection mdicale
gnrale identifiable. De plus, le Syndrome malin des neuroleptiques comporte
d'autres symptmes caractristiques (p. ex., une rigidit musculaire intense). Les
affections mdicales gnrales dont le tableau clinique peut ressembler celui du Syndrome malin des neuroleptiques comprennent les infections du systme nerveux
central, l'tat de mal pileptique, les lsions crbrales sous-corticales (p. ex., les accidents vasculaires, les traumatismes, les tumeurs malignes) et des affections
systmiques (p. ex., la porphyrie aigu intermittente, le ttanos). Le coup de
chaleur peut mimer le Syndrome malin des neuroleptiques mais il peut en tre distingue par la chaleur et la scheresse (le la peau (plutt que des sueurs profuses),
par une hypotension (plutt que des fluctuations ou une lvation de la pression artrielle) et par une flaccidit des membres (plutt qu'une rigidit). L'hyperthermie
maligne comporte une fivre leve et une rigidit : elle survient en gnral chez
des sujets ayant une prdisposition gntique, qui ont t administrs des anesthsiques halognes par inhalation et des myorelaxants induisant une dpolarisation.
L'hyperthermie maligne dbute habituellement quelques minutes aprs l'anesthsie. Dans la mesure o d'autres affections mdicales gnrales peuvent soit
survenir en mme temps soit tre la consquence du Syndrome malin des neuroleptiques, il est important de savoir si la fivre a prcd ou a suivi l'apparition des
problmes mdicaux surajouts. L'arrt brutal d'un mdicament antiparkinsonien
chez un sujet atteint d'une maladie de Parkinson ou un traitement qui induit
une dpltion en dopamine (p. ex., rserpine, ttrabenazine) peut provoquer un
tableau proche du Syndrome malin des neuroleptiques.
Le Syndrome malin des neuroleptiques doit tre distingu des syndromes similaires
qui peuvent rsulter de la prise d'autres mdicaments psychotropes (p. ex., les
inhibiteurs de la monoamine oxydase, les associations d'inhibiteurs de la monoamine
oxydase et de tricycliques, les associations d'inhibiteurs de la monoamine oxydase et
de produits srotoninergiques, les associations d'inhibiteurs de la monoamine oxydase
et (le mpridine, le lithium des taux toxiques, le delirium anticholinergique, les
amphtamines, la fenfluramine, la cocane et la phencyclidinc). Ces syndromes peuvent
tous comporter une fivre, une altration (le l'tat mental, et des modifications neuro-
918
Annexe B
vgtatives. Dans de tels cas, le diagnostic de Trouble des mouvements induits par
peut tre port.
On peut observer des tats catatoniques extrmes (dits de catatonie ltale) dans
la Schizophrnie ou dans le cadre d'un pisode maniaque en l'absence de traitement
neuroleptique. Ces tats peuvent mimer le Syndrome malin des neuroleptiques et
comporter fivre, dysfonctionnement neuro-vgtatif et anomalies aux examens complmentaires. Si le sujet est sous neuroleptiques, un antcdent d'tat catatonique
extrme en l'absence de traitement neuroleptique est important pour le diagnostic diffrentiel. Celui-ci est d'autant plus difficile que les neuroleptiques peuvent aggraver les
symptmes d'une catatonie ltale.
un mdicament, non spcifi,
sueurs profuses
dysphagie
tremblement
incontinence
fluctuations du niveau de conscience allant de la confusion au
coma
(6) mutisme
(7) tachycardie
(8) pression artrielle leve ou labile
(9) hyperleucocytose
(10) signes biologiques d'atteinte musculaire (p. ex., augmentation
de la CPK)
C. Les symptmes des critres A et B ne sont dus ni une autre substance (p. ex., la phencyclidine) ni une affection neurologique ni
une autre affection mdicale gnrale (p. ex., une encphalite virale).
D. Les symptmes des critres A et B ne sont mieux expliqus par un
trouble mental (p. ex., un Trouble de l'humeur avec caractristiques
catatoniques).
919
920 Annexe B
pendantes d'un traitement. D'autres affections neurologiques (p. ex., les crises
(l'pilepsie temporale, les infections virales et bactriennes, les traumatismes ou les
lsions expansives (lu systme nerveux priphrique ou central) et des endocrinopathies (p. ex., l'hypoparathyroidie) peuvent galement entraner des symptmes (p. ex.,
une ttanie) qui ressemblent la Dystonie aigu induite par les neuroleptiques.
Le Syndrome malin des neuroleptiques peut tre l'origine d'une dystonie
mais il en diffre par la prsence d'une fivre et d'une rigidit gnralise. La Dystonie
aigu induite par les neuroleptiques doit tre distingue de la dystonie due une
mdication non neuroleptique (p. ex., les anticonvulsivants comme la phnytone
et la carbamazpine). Dans de tels cas, le diagnostic de Trouble des mouvements
induit par un mdicament, non spcifi peut tre port.
La catatonie associe un Trouble de l'humeur ou la Schizophrnie peut
tre diffrencie par l'existence d'une relation chronologique entre les symptmes et
la prise de neuroleptiques (p. ex., l'apparition de la dystonie avant la prise de neuroleptiques) et la rponse un traitement pharmacologique (p. ex., l'absence
d'amlioration aprs rduction des neuroleptiques ou administration d'anticholinergiques). De plus, les sujets qui ont une Dystonie aigu induite par un neuroleptique sont
en gnral inquiets et ils demandent habituellement un traitement. En revanche, les
individus ayant une catatonie typique sont muets, en retrait et ils n'expriment pas de
souffrance subjective par rapport leur tat.
921
(suite)
922 Annexe B
(p. ex., des anticholinergiques). Les symptmes ne sont pas mieux expliqus par un
trouble mental (p. ex., Schizophrnie, Sevrage d'une substance, agitation d'un pisode
dpressif majeur ou maniaque, hyperactivit d'un Dficit de l'attention/hyperactivit)
et ne sont pas dus une substance non neuroleptique ou une affection neurologique
ou une autre affection mdicale gnrale (p. ex., maladie de Parkinson, anmie ferriprive).
Diagnostic diffrentiel
Il est parfois impossible de distinguer cliniquement l'Akathisie aigu induite par les neuroleptiques des syndromes d'agitation dus certaines affections neurologiques ou
d'autres affections mdicales gnrales, des substances non neuroleptiques et des agitations entrant clans le cadre d'un trouble mental (p. ex., un pisode maniaque). Sur le
plan smiologique, l'akathisie de la maladie de Parkinson et de l'Anmie ferriprive est semblable l'Akathisie aigu induite par les neuroleptiques. C'est l'apparition
souvent brutale de l'agitation peu aprs le dbut ou l'augmentation d'un traitement
neuroleptique qui permet en gnral de reconnatre l'Akathisie aigu induite par les
neuroleptiques.
Les mdicaments antidpresseurs inhibiteurs spcifiques de la recapture
de la srotonine peuvent entraner une akathisie qui parat identique eu gard sa
smiologie et sa rponse au traitement, l'Akathisie aigu induite par les neuroleptiques. L'Akathisie due aux mdicaments non neuroleptiques peut tre
diagnostique comme Trouble des mouvements induits par un mdicament,
non spcifi. Les autres situations cliniques o le diagnostic de Troubles des mouvements induits par un mdicament, non spcifi est justifi, seraient notamment une
akathisie aigu qui comporterait seulement des symptmes subjectifs ou seulement
des signes objectifs mais pas les cieux runis ou une akathisie de survenue tardive
par rapport au dbut du traitement (p. ex., 6 mois aprs le dbut ou l'augmentation
de close d'un traitement neuroleptique). La Dyskinsie tardive induite par les
923
est difficile distinguer de l'Akathisie. Certains sujets peuvent faire eux-mmes la diffrence entre l'akathisie et l'anxit, l'impatience et l'agitation caractristiques d'un
trouble mental par l'exprience qu'ils en ont dj eue. D'autres arguments pour
penser que l'impatience ou l'agitation est mieux explique par un trouble mental sont
la survenue de l'agitation avant la prise de neuroleptiques, l'absence d'aggravation
de l'impatience avec l'augmentation des neuroleptiques et l'absence d'amlioration
sous traitement pharmacologique (p. ex., la rduction de la dose de neuroleptique
ou l'administration d'un mdicament pouvant traiter l'Akathisie n'entrane pas
d'amlioration).
924 Annexe B
925
anormaux ne doivent pas non plus pouvoir tre mieux expliqus par un Trouble aigu
des mouvements induits par les neuroleptiques (p. ex., Dystonie aigu induite par les
neuroleptiques, Akathisie aigu induite par les neuroleptiques).
Plus des trois quarts des sujets ayant une Dyskinsie tardive ont des mouvements
anormaux orofaciaux : environ 50 % ont des mouvements anormaux des membres et
prs d'un quart ont une Dyskinsie axiale du tronc. Les trois rgions sont touches
la fois approximativement chez 10 % des sujets. D'autres groupes musculaires peuvent
tre affects (p. ex., pharyngs, abdominaux) mais cela est rare, surtout en l'absence
de dyskinsie de la rgion orofaciale, des membres ou du tronc. La dyskinsie des
membres ou du tronc sans manifestations orofaciales est plus rpandue chez les sujets
jeunes, alors que les dyskinsies orofaciales sont typiques des personnes ges.
Caractristiques associes
Les symptmes de la Dyskinsie tardive ont tendance tre aggravs par les stimulants,
par l'arrt des neuroleptiques et par les mdicaments anticholinergiques ; ils peuvent
tre transitoirement majors par les motions, le stress et au cours rie mouvements
volontaires de rgions du corps qui ne sont pas touches par la dyskinsie. Les mouvements anormaux de la dyskinsie sont diminus transitoirement par la relaxation et
par les mouvements volontaires des parties du corps qui sont affectes par la dyskinsie.
La dyskinsie disparat en gnral pendant le sommeil. Elle peut tre supprime, au
moins transitoirement, par l'augmentation de la close des neuroleptiques ou des
sdatifs.
La prvalence gnrale de la Dyskinsie tardive induite par les neuroleptiques chez
les sujets qui ont reu un traitement neuroleptique prolong varie de 20 30 96. L'incidence gnrale chez les sujets jeunes varie de 3 5 % par an. La Dyskinsie tardive
induite par les neuroleptiques parat plus frquente chez les personnes d'ge moyen
et chez les sujets gs, avec des taux rie prvalence allant jusqu' 50 % et une incidence
de 25 30 % aprs une moyenne d'une anne de prise cumulative de neuroleptique.
Les variations dans les taux de prvalence rapports peuvent tre dues un manque
de rigueur dans la dfinition d'un cas, la diversit des pratiques de prescription des
neuroleptiques, aux plans exprimentaux des tudes et la dmographie de la population tudie.
Il n'existe pas de diffrence manifeste selon le sexe en ce qui concerne la susceptibilit la Dyskinsie tardive. Cependant, le risque est peut-tre major chez la femme
mnopause. Les deux facteurs de risque les plus importants pour la dyskinsie tardive
sont les quantits cumules de neuroleptiques typiques administres et le dveloppement prcoce d'effets secondaires de type extrapyramidal. Les troubles rie l'humeur
(particulirement le Trouble dpressif majeur), les affections neurologiques et la
Dpendance l'alcool ont aussi t identifis comme facteurs rie risque dans certains
groupes de sujets. Il existe de plus en plus d'arguments pour affirmer que les neuroleptiques atypiques les plus rcents entranent beaucoup moins de dyskinsies tardives
que les neuroleptiques typiques.
Le dbut de la dyskinsie peut survenir tout ge et il est presque toujours insidieux. Typiquement, les signes sont minimes ou lgers au commencement et seul un
observateur perspicace les remarque. Dans la majorit des cas, la Dyskinsie tardive est
d'une intensit lgre et elle constitue principalement un problme esthtique. Dans
certains cas graves toutefois, des complications mdicales gnrales peuvent exister
926 Annexe B
(p. ex., ulcrations des joues et de la langue ; perte des dents ; macroglossie ; difficult
marcher, dglutir ou respirer ; voix touffe ; perte de poids ; dpression ; idation
suicidaire). Si le sujet ne prend plus de neuroleptiques, la Dyskinsie tardive connat
une rmission, dans les 3 mois dans un tiers des cas, et dans les 12 18 mois dans plus
de 50 % des cas, bien que ces pourcentages soient plus bas chez les personnes ges.
Lorsque des sujets sous neuroleptiques sont valus rgulirement, la Dyskinsie
tardive se montre stable chez la moiti d'entre eux, s'aggrave chez un quart et s'amliore dans la population restante. En gnral, la Dyskinsie tardive tend s'amliorer
plus facilement chez les sujets jeunes ; chez les personnes ges elle risque de devenir
plus svre ou plus tendue si le traitement neuroleptique est maintenu. Lorsque les
neuroleptiques sont arrts, on estime qu'une rmission survient dans 5 40 % de tous
les cas et dans 50 90 % des cas lgers.
Diagnostic diffrentiel
La Dyskinsie qui apparat l'arrt d'un traitement neuroleptique peut connatre une
rmission si les neuroleptiques ne sont pas repris. Si la dyskinsie persiste au moins
pendant 4 semaines, un diagnostic de Dyskinsie tardive peut tre justifi. La Dyskinsie
tardive induite par les neuroleptiques doit tre distingue des autres causes de dyskinsie orofaciale et du corps. Celles-ci comportent la maladie de Huntington ; la
maladie de Wilson ; la Chore de Sydenham ; le lupus rythmateux
dissmin ; la thyrotoxicose ; l'empoisonnement par les mtaux lourds ; les
dentiers mal adapts ; la Dyskinsie due d'autres mdicaments comme la
L-Dopa, la bromocriptine ou l'amantadine ; les dyskinsies spontanes. La sur-
927
par un mdicament
Caractristiques diagnostiques
La caractristique essentielle du Tremblement d'attitude induit par un mdicament est
un tremblement postural fin dont l'apparition est en relation avec la prise d'un mdicament. Les mdicaments avec lesquels un tel tremblement peut tre associ sont
928 Annexe B
Caractristiques associes
La plupart des informations dont on dispose concernent le tremblement induit par le
lithium. Celui-ci est un effet secondaire frquent, habituellement bnin et bien tolr
du lithium doses thrapeutiques. Cependant, il peut entraner un inconfort social, des
difficults professionnelles et tre l'origine d'une non-observance chez certains sujets.
Lorsque la lithimie se rapproche de la zone de toxicit, le tremblement peut devenir
plus grossier et s'accompagner de contractions musculaires, de fasciculations ou
d'ataxie. Le tremblement du lithium closes thrapeutiques peut s'amliorer spontanment avec le temps. De nombreux facteurs peuvent augmenter le risque de
tremblement sous lithium (p. ex., l'ge, des lithimies leves, l'association un antidpresseur ou un neuroleptique, une absorption excessive de cafine, des
antcdents personnels ou familiaux de tremblement, une Dpendance l'alcool et une
anxit associe). Les sujets semblent se plaindre de moins en moins du tremblement
au fur et mesure que le tremblement est plus ancien. Le tremblement peut tre augment par l'anxit, le stress, la fatigue, l'hypoglycmie, une thyrotoxicose, un
phochromocytome, une hypothermie et un Sevrage alcoolique.
Diagnostic diffrentiel
Le tremblement d'attitude induit par un mdicament doit tre distingu d'un tremblement prexistant qui ne serait pas d aux effets d'un mdicament. L'apparition du
929
930 Annexe B
Ce niveau de fonctionnement assure une adaptation optimale aux facteurs de stress. Les dfenses habituellement impliques accroissent la
gratification et autorisent la perception consciente des sentiments, des ides, ainsi que
leurs consquences. Elles ralisent ainsi un quilibre optimal entre les diffrents motifs
conflictuels. Les exemples de dfenses prsentes a ce niveau sont :
1.
l'anticipation
la capacit de recours autrui l'altruisme
l' humour
l'affirmation de soi
l'auto-observation
la sublimation
la rpression
:
"coping : to cope = faire face. Ce terme n'est gnralement pas traduit dans les ouvrages
Bour'eois
le dplacement
la dissociation
l'intellectualisation
l'isolation de l'affect
la formation ractionnelle
le refoulement
l'annulation
Ce niveau est caractris par le maintien en dehors de la conscience des facteurs de stress, des impulsions, des ides, des affects ou des sentiments
de responsabilit dplaisants Ou inacceptables, qu'ils fassent ou non rfrence des
causes externes. Les exemples de dfenses prsentes ce niveau sont :
le dni
la projection
la rationalisation
Niveau majeur de distorsion de l'image. Ce niveau est caractris par une distor-
sion ou une perturbation majeure de la rfrence l'image (le soi ou des autres. Les
exemples de dfenses prsentes ce niveau sont :
la rverie autistique
l'identification projective
le clivage de l'image de soi ou des autres
Niveau de l'agir.
le passage l'acte
le retrait apathique
la plainte associant demande d'aide et rejet de cette aide
l'agression passive
932 Annexe B
5.
6.
7.
B. Niveau de fonctionnement dfensif actuel prdominant
Exemple
Axe I
296.32
305.40
301.83
1. Clivage
2. Identification projective
3. Passage l'acte
4. Dprciation
5. Omnipotence
6. Dni
7. Projection
B. Niveau de fonctionnement dfensif actuel prdominant : niveau majeur de
distorsion de l'image
934
Annexe B
Mcanisme par lequel le sujet rpond aux conflits motionnels ou aux facteurs de stress internes ou externes en se consacrant rpondre aux besoins des autres.
A la diffrence du sacrifice de soi qui est parfois la caractristique d'une formation ractionnelle, le sujet reoit des gratifications, que ce soit directement des autres ou par
procuration.
Altruisme.
Annulation.
Auto-affirmation.
Auto-observation.
Capacit de recours autrui'. Mcanisme par lequel le sujet rpond aux conflits
motionnels ou aux facteurs de stress internes ou externes en se tournant vers les
autres pour rechercher de l'aide ou un soutien. Cela suppose un partage des problmes
avec autrui mais n'implique pas de tenir autrui pour responsable de ses problmes.
Mcanisme par lequel le sujet rpond aux conflits motionnels ou aux facteurs de stress internes ou externes en compartimentant des tats affectifs opposs et
en chouant intgrer ses propres qualits et dfauts et ceux des autres dans des
images cohrentes. Les affects ambivalents ne pouvant pas tre prouvs simultanClivage.
ment, des perceptions et des attentes plus nuances de soi ou des autres sont exclues
du champ des motions conscientes. Le soi et les images objectales tendent alterner
entre des positions opposes : tre exclusivement aimant, puissant, digne, protecteur
et bienveillant ou exclusivement mauvais, dtestable, en colre, destructeur, rejetant
ou sans valeur.
Mcanisme par lequel le sujet rpond aux conflits motionnels ou aux facteurs
de stress internes ou externes en se refusant reconnatre comme rels certains aspects
extrieurs douloureux ou certaines expriences subjectives douloureuses pourtant
apparentes pour autrui. On utilise le terme de dni psychotique lorsqu'il existe une altration majeure de l'apprciation de la ralit.
Dni.
Mcanisme par lequel le sujet rpond aux conflits motionnels ou aux facteurs de stress internes ou externes en substituant un
comportement, des penses ou des sentiments personnels inacceptables, d'autres
qui leur sont diamtralement opposs (ce mcanisme est gnralement associ celui
du refoulement).
Formation ractionnelle.
Mcanisme par lequel le sujet rpond aux conflits motionnels ou aux facteurs de stress internes ou externes en faisant ressortir les aspects amusants ou
ironiques du conflit ou des facteurs de stress.
Humour.
936 Annexe B
Isolation de l'affect. Mcanisme par lequel le sujet rpond aux conflits motionnels
ou aux facteurs de stress internes ou externes en sparant les ides des sentiments qui
leur taient initialement associes. Le sujet perd ainsi le contact avec les sentiments
associs une ide donne (p. ex., un vnement traumatique) alors qu'il reste
conscient des lments cognitifs qui l'accompagnent (p. ex., des dtails descriptifs).
Omnipotence.
1. N.d.T. : Angl. : Autistic Fantasv. Dans Les mcanismes de dfense. Thorie et clinique, S. Ionescu
et coll., Paris. Nathan, 1997. ont prfr traduire Aidislic FantasT par Refuge dans la rverie.
938
Annexe B
A. Rsolution de problmes
B. Organisation
pas d'une information dtaille suffisante pour faire une valuation spcifique, utiliser les points
centraux des cinq intervalles savoir 90, 70, 50, 30 ou 10.
939
Il existe une comprhension partage et un accord sur les rles et les tches
respectives ; le processus dcisionnel est dfini pour chaque domaine fonctionnel et
les caractristiques et les mrites propres de chaque sous-systme (par exemple
parents-conjoints, fratries et sujets) sont reconnus.
L'atmosphre au sein de la famille est approprie la situation et optimiste ; une
gamme tendue de sentiments est librement exprime et gre au sein de la famille ;
il rgne une atmosphre gnrale de chaleur. d'attention et de partage des valeurs
parmi tous les membres de la famille. Les relations sexuelles entre adultes sont
satisfaisantes.
61-80 Global : le ,fnctionnement de l'unit relationnelle est d'une certaine manire
non satisfaisant. Aprs tin certain temps la plupart des difficults mais pas tolites sont
rsolues sans contestation.
Des habitudes quotidiennes sont prsentes mais les situations inhabituelles provoquent une certaine douleur et des difficults. Il reste des conflits non rsolus mais ceuxci n'altrent pas le fonctionnement familial.
Le processus dcisionnel est habituellement comptent mais les efforts de contrle
mutuel sont assez souvent plus importants que ncessaires voire inefficaces. Les individus et les relations sont clairement dlimits mais il arrive qu'un sous-systme donn
soit dprci ou dsign comme bouc missaire.
Une gamme de sentiments est exprime mais il existe des blocages motionnels
ou des tensions. La chaleur et l'attention sont prsentes mais elles sont perturbes par
l'irritabilit et les frustrations d'un membre de la famille. Les relations sexuelles entre
adultes peuvent tre rduites ou problmatiques.
41-60 Global :
relationnelle fonctionne occasionnellement de faon la fis
satisfaisante et comptente niais les relations clairement dysfonctionnelles et non
satisfaisantes tendent prvaloir.
La communication est frquemment inhibe par des conflits non rsolus qui interfrent souvent avec les habitudes quotidiennes ; il existe des difficults significatives
dans l'adaptation au stress familial et aux tapes de transition.
Le processus dcisionnel n'est comptent et effectif que de faon intermittente ; il
s'accompagne d'un excs de rigidit ou bien d'un manque significatif de structure. Les
besoins individuels sont assez souvent touffs par un partenaire ou une coalition.
Il existe une douleur, une colre impuissante ou un vide motionnel qui interfrent
avec les plaisirs familiaux. Bien qu'il existe un certain degr de chaleur et de soutien
pour les membres du groupe, il est habituellement distribu de faon ingale. Des difficults sexuelles pnibles entre adultes sont souvent observes.
21-40 Global : l'unit relationnelle est manifestement et srieusement
fonctionnelle les relations satisfaisantes sont peu nombreuses et peu frquentes ;
les formes et les moments de satisfaction sont rares.
Les habitudes de la famille/du couple ne satisfont pas les besoins de ses membres
et elles sont endures contrecoeur ou dlibrment ignores. Les changements du
cycle de vie tels que les dparts ou les entres dans l'unit relationnelle provoquent
la fois des conflits douloureux et des checs manifestement frustrants quant la rsolution des problmes.
940 Annexe B
i.e processus dcisionnel est tyrannique ou tout fait inefficace. Les caractristiques
propres chaque individu ne sont pas apprcies leur juste valeur ou sont ignores
en raison de coalitions rigides ou fluctuantes.
Les moments de plaisir vivre ensemble sont rares ; il existe des moments frquents
de mise distance ou d'hostilit ouverte en rapport avec des conflits significatifs non
rsolus et assez douloureux. Les dysfonctions sexuelles entre adultes sont habituelles.
1-20 Global : l'unit relationnelle a atteint un niveau trop dtenctionnel pour
assurer la continuit du contact et de l'attachement.
Les habitudes de la famille/du couple sont rares (p. ex., absence d'horaire pour les
repas, le coucher, le rveil) ; souvent personne ne sait dire o sont les autres membres
de la famille, ni quand ils seront prsents ou absents ; il existe peu de communication
efficace entre les membres de la famille.
L'organisation des membres de la famille/du couple ne permet pas d'identifier les
responsabilits personnelles ou gnrationnelles. Les frontires de l'unit relationnelle
prise dans son ensemble ainsi que celles de ses sous-systmes ne peuvent tre dfinies
ou acceptes d'un commun accord. La sant physique des membres de la famille est
en danger, ils peuvent tre blesss ou faire l'objet d'agressions sexuelles.
Le dsespoir et le cynisme sont envahissants ; les besoins motionnels des autres
ne sont gure pris en compte, il n'existe pratiquement pas de sentiment d'attachement,
d'engagement ou de souci concernant le bien-tre d'autrui.
0 Information inadquate
941
942 Annexe B
( N.-B. : Utiliser des notes intermdiaires lorsque cela est justifi, p. ex., 45, 68, 72).
lAiveau 1411/11'llt_1 1.11 1 11( 1 l orn.tionnentent dans une grande ,aricte cfartiviles .
91
Fonctionnement satisfaisant dans tous les domaines, prcilessionnellement et socialement efficace.
Hl
st)
Legere altration du fonctiimnement social, professionnel ou scolaire (p. ex., conflit interpersonnel occasionnel.
retard temp o raire dans le travail scolaire).
7t)
I
hi
(,)uelques difficults clans le fonctionnement social, professionnel Ou scolaire mais I fonctionne assez bien de
gnrale et entretient plusieurs relations interpersonnelles positives.
()0
I
Difficults d'intensit moyenne dans le fonctionnement social, professionnel ou scolaire (p. ex.. peu d'amis,
conflits avec les camarades de classe ou les collgues de travail).
5I
50
Altration importante du fonctionnement social, professionnel ou scolaire (p. ex., absence d'amis. incapacit
gauler un emploi).
11
40
.31
130
Altration majeure du fiffictionnement clans plusieurs domaines continu le travail. l'cole Ou les relations familiales
(j) ex., un homme dprim vite ses amis, nglige sa famille et est incapable de travailler un enfant bat frquentment des enfants plus jeunes que lui, se montre provoquant a la maison et choue l'cole).
I ncapacit a fonctionner clans presque t ous les domaines p. cx., reste au lit toute la journe, absence de travail,
de foyer ou d'amis).
21
20
'
I ncapacit intermittente a maintenir une hygine corporelle minimum ; incapable de fonctionner de l'acon autonome.
11
IO
Incapacit durable maintenir 1.111e hygine corporelle minimum. Incapable de fonctionner sans se faire du mal
ou faire du mal autrui titi en l'absence d'une assistance par des tic, i mportante (p. ex., nursing et surveillance).
I nformation inadquate
L'valuation globale du fonctionnement psychologique sur une chelle de 0 100 a t oprationnalisc par Lubortiky clans l'chelle d'valuation Sant-Maladie (Luborsky L.: Clinician's
judgmcnts a Mental Health. s Archives of Ceneral Psgchiatr' 7 : 407-417, 1962).
Spitzer et cd ont dvelopp une rvision de l'chelle d'valuation Sant-Maladie intitule l'chelle
d'valuation Globale (Global Assessment Scale ou GAS) (Endicott j, Spitzer RL, Fleiss JL, Cohen J : The
Global Assessment Scale : A Procedure for Measuring Overall Severity of Psychiatrie Disturbance ).
Archives of Generctl l'svchiatry 33 : 766-771, 1976).
L'chelle EFSP est drive de l'chelle GAS et son dveloppement est dcrit clans Goldman
Skodol AE, lave 'FR : Revising Axis V for DSM-IV : A Review of Measures of Social Functioning. American Journal of Psychiutry 149: 1147-1156, 1992.
N.-B. :
Annexe C
Affect. Ensemble de comportements observables qui expriment un tat motionnel subjectivement prouv (motion). Des exemples courants d'affects sont la
tristesse, l'lation et la colre. Contrairement l'humeur qui se rapporte un
climat motionnel global et durable, l'affect se rapporte des modifications et
des fluctuations de l'tat motionnel (le temps qu'il fait). Ce que l'on considre
comme la gamme normale de l'expression des affects varie considrablement la fois
selon les diffrentes cultures et au sein d'une mme culture. Les perturbations des
affects incluent :
l'affect mouss : rduction significative de l'intensit de l'expression affective.
l'affect abras : absence complte ou presque complte d'expression affective.
l'affect inappropri : discordance entre l'expression affective et le contenu du
discours ou de la pense.
l'affect labile : variabilit anormale des affects avec modifications rptes,
rapides et prcipites de l'expression affective.
l'affect restreint : rduction lgre du registre affectif dans son tendue et son
intensit.
Agitation (agitation psychomotrice). Activit motrice excessive associe un
tat de tension intrieure. L'activit est en gnral improductive et strotype. Elle se
traduit par des comportements tels que la marche de long en large, l'impossibilit de
tenir en place, des frottements des mains, le fait de tirailler ses vtements, l'incapacit
rester assis.
Alogie . Appauvrissement de la pense perceptible travers le discours et le langage. L'alogie peut se traduire par des rponses courtes et concrtes aux questions
poses et par une rduction quantitative du discours spontan (pauvret du discours).
Parfois, le discours est quantitativement adquat mais il contient peu d'information car
il est trop concret ou trop abstrait ou encore strotyp (pauvret du contenu du
discours).
1. Les dfinitions du glossaire se sont inspires des sources suivantes : DSM III , DSM III R, Glossaire
amricain de psychiatrie, 6 e dition ; Dictionnaire de psychologie Penguin, Dictionnaire psychiatrique de Campbell, 6 e dition ; Dictionnaire mdical de Stedman , 19' dition ; Dictionnaire mdical
illustr de Dorland, 25e dition et le 3e Nouveau dictionnaire international de Webster.
-
944 Annexe C
immobilit motrice (c.--d. une catalepsie ou une stupeur), certains types d'activit
motrice excessive (agitation sans but apparent, non influence par des stimulus
externes), un ngativisme extrme (apparemment sans motif, rsistance toute
consigne de bouger), ou un mutisme, un trouble de la posture ou des mouvements
des associations .
Dralisation. Altration de la perception ou de la conscience du monde extrieur
qui parat trange ou irrel (p. ex., les gens peuvent sembler tranges, mcaniques).
Dsorientation. Confusion au sujet de la date ou de l'heure, de la saison, du lieu
ou de l'identit des personnes.
946 Annexe C
Dissociation. Rupture des fonctions habituellement intgres de conscience, de mmoire, du sens de l'identit ou de la perception de l'environnement. La
perturbation peut-tre soudaine ou d'apparition progressive, transitoire ou chronique.
Distractibilit. Incapacit maintenir l'attention qui passe d'un thme ou d'un
sujet un autre la suite d'une incitation minime, ou attention trop frquemment
attire par des stimulations extrieures sans importance ou ngligeables.
Dysarthrie. Trouble de l'articulation de la parole d des perturbations du
contrle musculaire.
Dyskinsie. Distorsion de mouvements volontaires avec activit musculaire
involontaire.
Dysphorie (lie l'identit sexuelle). Aversion durable pour certaines (ou pour
toutes les) caractristiques physiques voire pour les rles sociaux qui sont l'apanage de
son sexe biologique.
Dyssomnie. Trouble primaire du sommeil ou du rveil caractris par une
insomnie ou une hypersomnie comme manifestation somatique principale. Les dyssomnies concernent la quantit, la qualit ou l'horaire du sommeil.
Dystonie. Perturbation du tonus musculaire.
cholalie. Rptition pathologique comme un perroquet et apparemment
sans but d'un mot (ou d'une phrase) qui vient d'tre dit par une autre personne.
chopraxie. Rptition par imitation des mouvements d'autrui. L'action, ni dsire
ni volontaire, est semi-automatique et ne peut tre contrle.
Facteur de stress psychosocial. vnement de vie ou modification survenue
dans l'existence susceptible d'tre lie de faon chronologique (et peut-tre causale)
avec la survenue, le dclenchement ou la recrudescence d'un trouble mental.
Stupeur. Absence de ractivit avec immobilit et mutisme.
Flash-back. Rsurgence d'une exprience passe (mmoire, sentiment ou
perception).
Fuite des ides. Flot acclr et pratiquement ininterrompu du discours comprenant de brusques changements de sujet, qui repose habituellement sur des associations
comprhensibles, des stimulus divers sources de distractions, ou des jeux de mots.
Lorsque la fuite des ides est importante, le discours peut tre dsorganis et
incohrent.
Hallucination. Perception sensorielle qui procure la mme sensation immdiate
de ralit qu'une perception relle en l'absence de stimulation externe de l'organe sensoriel intress. Les hallucinations doivent tre distingues des illusions au cours
desquelles un stimulus extrieur est mal peru ou mal interprt. Le sujet peut ou non
947
tre conscient du fait qu'il a une hallucination. Une personne avec des hallucinations
auditives peut reconnatre qu'elle a une fausse exprience sensorielle tandis qu'une
autre sera convaincue que l'origine de l'exprience sensorielle a une ralit physique
propre. Le terme d'hallucination n'est habituellement pas appliqu aux perceptions
fausses qui se produisent durant les rves, au cours de l'endormissement (hallucinations hypnagogiques) ou au rveil (hallucinations hypnopompiques). Des expriences
hallucinatoires transitoires peuvent survenir en l'absence de trouble mental. Les hallucinations peuvent tre :
auditives : hallucinations impliquant la perception d'un son, le plus souvent une
voix. Selon certains cliniciens ou investigateurs les expriences perues comme provenant de l'intrieur du sujet ne sont pas incluses, le concept d'hallucinations auditives
vraies tant rserv celles qui sont perues comme extrieures. Quoiqu'il en soit, dans
le DSM-1V on ne distingue pas les hallucinations auditives selon la source des voix,
l'intrieur ou l'extrieur de la tte.
congruentes l'humeur : voir Caractristiques psychotiques congruentes
l'humeur .
gustatives : hallucinations impliquant le got (habituellement dsagrable).
non congruentes l'humeur : voir Caractristiques psychotiques non
congruentes l'humeur .
olfactives : hallucinations impliquant l'odorat, p. ex., du caoutchouc brl ou du
poisson pourri.
somatiques : hallucinations impliquant la perception d'un phnomne physique l'intrieur du corps telle que la sensation d'une dcharge lectrique. Il faut
distinguer les hallucinations somatiques des sensations physiques lies une affection
mdicale gnrale dont le diagnostic n'est pas encore reconnu, d'une hallucination
tactile ou d'une proccupation hypocondriaque accompagne de sensations physiques
normales.
tactiles : hallucinations impliquant le sens du toucher, souvent d'tre touch ou
d'avoir quelque chose sous la peau. Les hallucinations tactiles les plus courantes sont
les sensations de dcharge lectrique et l'hallucination de fourmillement (sensation de
quelque chose qui rampe ou qui grouille sur ou sous la peau).
visuelles : hallucinations impliquant la vue qui peuvent consister en des images
labores comme des personnes ou des images lmentaires comme des clairs de
lumire. Il faut distinguer les hallucinations visuelles des illusions qui sont des perceptions inexactes de stimulus extrieurs rels.
Humeur. motion globale et durable qui colorie la perception du monde. Des
exemples courants (l'humeur sont la dpression, l'lation, la colre et l'anxit.
contrairement l'affect qui se rfre des fluctuations de l' atmosphre motionnelle, l'humeur se rfre un climat motionnel plus global et plus stable. Les
diffrents types d'humeur sont les suivants :
euthymie : humeur normale qui implique l'absence d'euphorie ou de
dpression.
humeur dysphorique : humeur tonalit dsagrable, telle que tristesse,
anxit ou irritabilit.
humeur leve (euphorique) : sentiment exagr de bien-tre, d'euphorie ou
dlation. Une personne euphorique peut dcrire son tat en disant qu'elle est au
sommet , au maximum >, que c'est <, l'extase , le septime ciel , ou le paradis .
948 Annexe C
949
ide dlirante rotomaniaque : ide dlirante selon laquelle une autre personne, habituellement de rang social plus lev que le sujet, est amoureuse de ce
dernier.
ide dlirante non congruente l'humeur : noir Caractristiques psychotiques non congruentes l'humeur .
ide dlirante somatique : dlire dans lequel le thme central touche au fonctionnement du corps.
penses imposes : dlire selon lequel certaines des penses d'un sujet ne lui
appartiennent pas mais ont plutt t introduites dans son esprit.
Ide surinvestie. Croyance ou ide draisonnable et soutenue que le sujet dfend
avec une intensit moindre que dans le cas d'une ide dlirante (c.--d. la personne est
capable de reconnatre que sa croyance peut ne pas tre vraie). La croyance ne fait pas
partie de celles qui sont habituellement acceptes par d'autres membres de la culture
ou de la sous-culture du sujet.
Ide de grandeur. Sentiment exagr de sa propre importance, de son pouvoir,
de sa valeur ou de son identit. Pousse l'extrme, l'ide de grandeur peut prendre
des proportions dlirantes.
Identit sexuelle. Conviction intime de la personne d'tre un homme ou une
femme.
Illusion. Perception inexacte ou mauvaise interprtation d'un stimulus extrieur
rel, par exemple le bruissement des feuilles est pris pour des voix. Voir aussi
Hallucinations .
Incohrence. Discours ou pense qui est, pour l'essentiel, incomprhensible pour
autrui en raison d'un manque de lien logique comprhensible entre les mots ou les
phrases. La perturbation se situe l'intrieur mme des propositions, contrairement
ce qui se passe dans le relchement des associations ou draillement dans lequel la
perturbation se trouve entre deux propositions distinctes. On a parfois parl de salade
de mots pour indiquer le degr de dsorganisation linguistique. Des constructions
grammaticales lgrement dfectueuses ou des usages idiomatiques caractristiques
d'une rgion ou d'une culture particulire, d'un dfaut d'ducation ou d'une insuffisance intellectuelle ne doivent pas tre considrs comme des incohrences. Enfin, ce
terme ne s'applique gnralement pas lorsqu'il est prouv que la perturbation du
langage est due une aphasie.
Insomnie Plainte subjective concernant la difficult trouver le sommeil ou
rester endormi ou la mauvaise qualit du sommeil. Les diffrents types d'insomnie
sont :
insomnie d'endormissement : difficult s'endormir.
insomnie du milieu de la nuit : rveil nocturne au milieu de la nuit ventuellement suivi d'un rendormissement mais avec difficult.
insomnie matinale (terminale ou matutinale) : rveil avant l'heure habituelle
et impossibilit de se rendormir.
950 Annexe C
Intersexu (tat). tat d'un sujet qui possde conjointement, des degrs divers,
des caractristiques des deux sexes, aussi bien en ce qui concerne l'apparence physique,
que les organes de reproduction et le comportement sexuel.
Logorrhe. Discours abondant, acclr et difficile ou impossible interrompre.
En gnral, il est galement bruyant et emphatique. Frquemment, le sujet parle en
l'absence de la moindre stimulation sociale et il peut continuer parler mme si personne ne l'coute.
Macropsie. Perception visuelle des objets plus grands que ce qu'ils sont
rellement.
Mdication agoniste/antagoniste. Molcule extrinsque, distincte des substances endognes, qui agit sur une famille de rcepteurs (comme les rcepteurs opiacs
mu, delta et kappa) d'une faon telle qu'elle est un agoniste total ou partiel d'un type
de rcepteur et antagoniste d'un autre.
Mdication agoniste. Molcule extrinsque, distincte des substances endognes,
qui agit sur un rcepteur et qui peut produire l'effet maximum que l'on peut observer
en stimulant ce rcepteur. Une substance agoniste partielle produit un effet moindre
mme si elle est donne en quantit suffisante pour occuper tous les rcepteurs
disponibles.
Mdication antagoniste. Molcule extrinsque, distincte des substances endognes, qui occupe un rcepteur, qui n'a pas d'effets physiologiques et qui empche
des substances endognes ou exognes d'agir sur ce rcepteur.
Micropsie. Perception visuelle des objets plus petits que ce qu'ils sont rellement.
Nystagmus. Mouvements rythmiques involontaires des veux (lui consistent en des
saccades rapides de faible amplitude dans une direction et en un mouvement plus
ample, plus lent, rcurrent, effectu dans la direction oppose. Un nystagmus peut tre
horizontal, vertical ou rotatoire.
Panique (attaques de). Priodes brves de survenue brutale d'apprhension
intense, de peur ou de terreur, souvent associes des sentiments de catastrophe imminente. Au cours de ces attaques on relve des symptmes tels que les sensations d'tre
court de respiration ou d'touffer, des palpitations ou une gne prcordiale, une suffocation et une peur de devenir fou ou de perdre son contrle. Les attaques de panique
peuvent tre :
inattendues : dans ce cas, la survenue de l'attaque n'est pas lie une situation
dclenchante et survient au contraire l'improviste.
situationnellement lies : clans ce cas, l'attaque de panique survient presque
invariablement lors de l'exposition une situation dclenchante inductrice ou lors de
l'anticipation de celle-ci.
situationnellement favorises : dans ce cas, l'attaque de panique survient
plutt lors de l'exposition une situation dclenchante mais n'est pas systmatiquement associe celle-ci.
951
ments et du discours.
952 Annexe C
Annexe D
ette annexe donne une vision d'ensemble des modifications apportes au texte.
Il ne s'agit toutefois pas d'une liste exhaustive. En effet, les changements apports
la formulation clans un souci de clart ainsi que les complments ajouts dans les
sections sur le diagnostic ne sont pas reproduits ici. Il faut galement noter que la
plupart des paragraphes du DSM-IV n'ont pas t rviss, ce qui montre que l'essentiel
du texte original reste pertinent aprs une revue de la littrature actuelle.
Introduction. Plusieurs paragraphes ont t ajouts pour dcrire la mthode suivie
pour rviser le texte du DSM-IV. Dans la section sur l'utilisation du jugement clinique,
des explications supplmentaires ont t ajoutes sur l'importance de la mthode de
recueil des donnes pour dterminer si les critres diagnostiques sont remplis.
valuation multiaxiale. Les instructions concernant l'valuation globale du
de certains facteurs tiologiques avec des symptmes ou troubles comorbides (p. ex.,
sur le syndrome du X fragile et le trouble Dficit de l'attention/hyperactivit).
954 Annexe D
modifi pour insister sur les perturbations des aspects sociaux du langage, qui sont particulirement pertinentes dans l'examen des individus qui ont un relativement bon
niveau de fonctionnement. De plus, les exemples de restriction, de rptitions et de
strotypies clans le comportement, les intrts et les activits ont t amliors. Le
texte a galement t modifi pour reflter le fait que les parents signalent dans prs
de 20 % des cas que le dveloppement a t relativement normal pendant un ou deux
ans. La section sur les dficits cognitifs et les affections mdicales gnrales associes
a t actualise. Les taux de prvalence ont t majors pour tenir compte d'tudes
rcentes. Des informations plus spcifiques sur le risque clans la fratrie ont t incluses
dans la section sur les aspects familiaux.
Syndrome de Rett. Il a t ajout que certains cas de syndrome de Rett sont dus
rcemment introduit, le texte du DSM-IV ne faisait gure plus que paraphraser les critres diagnostiques. Pour cette raison, le texte consacr au syndrome d'Asperger a t
largement rvis. Afin de mieux diffrencier ces patients de ceux qui prsentent un
trouble autistique, des exemples spcifiques ont t donns des manifestations typiques
du trouble clans les interactions sociales, et de comportements et d'intrts restreints
et rptitifs. De plus, il a t prcis que l'absence de retard du langage significatif sur
le plan clinique ne signifie pas que ces patients n'ont pas de difficults de communication. Les sections sur les caractristiques et troubles associs, l'volution et le diagnostic
diffrentiel ont t trs dtailles et une section sur les caractristiques lies l'ge a
t ajoute.
Trouble envahissant du dveloppement non spcifi. La dfinition a t modifie
pour corriger une erreur qui permettait de porter ce diagnostic clans des cas o il existe
un trouble envahissant dans un seul domaine du dveloppement (p. ex., clans le dveloppement d'interactions sociales rciproques, clans les capacits de communication,
ou bien clans des comportements, des intrts ou des activits strotyps). La dfinition exige maintenant que l'altration des interactions sociales rciproques soit associe
une altration des capacits de communication ou des comportements, des intrts
ou des activits strotyps.
Dficit de l'attention/hyperactivit. Plusieurs modifications du texte servent prciser les diffrences entre les sous-types. Par exemple, les individus prsentant un type
avec inattention prdominante ou un type mixte ont souvent de mauvais rsultats scolaires et des problmes l'cole, alors que le type hyperactivit-impulsivit
prdominante est plus souvent associ un rejet par les pairs et des blessures acci-
955
dentelles. L'excs de garons est moins net clans le type avec inattention prdominante.
Des informations supplmentaires sont donnes sur les caractristiques associes (p.
ex., variabilit du QI et msentente familiale) et les caractristiques lies l'ge (notamment le dficit de l'attention/hyperactivit chez l'adulte). Les taux de prvalence ont
t majors, ce qui reflte l'inclusion des types hyperactivit/impulsivit prdominante
et inattention prdominante clans le DSM-IV.
Trouble des conduites. La liste des facteurs de risque prdisposant un trouble des
les cas de trouble des conduites dbut pendant l'enfance sont souvent prcds d'un
trouble oppositionnel avec provocation, de nombreux enfants prsentant un trouble
oppositionnel avec provocation ne dveloppent pas un trouble des conduites par la
suite.
Pica. Des donnes sur la prvalence ont t fournies et la comorbidit avec les troubles
envahissants du dveloppement a t note.
Trouble de l'alimentation de la premire ou de la deuxime enfance. Des
modifications ont t faites dans les sections sur la prvalence (la prvalence clans la
population gnrale est note) et l'volution (persistance d'une taille et d'un poids
moindres l'adolescence par rapport aux pairs).
Tics. Les critres des troubles dans le chapitre sur les tics ont t corrigs par
l'abandon de l'exigence d'une souffrance ou d'une altration cliniquement significative qui figurait dans la majorit des troubles du DSM-IV (entre autres les tics). Ce critre
posait un problme dans les tics pour plusieurs raisons, notamment parce qu'il ne
s'accordait pas bien avec l'exprience clinique (la plupart des enfants prsentant un syndrome de Gilles de la Tourette ne ressentent pas une souffrance ou une altration
marque) et qu'il entravait la recherche pidmiologique et les tudes familiales. Le
texte a aussi t dvelopp pour ce qui est de la description des types de tics et le
diagnostic diffrentiel (c.--d. pour distinguer les tics des autres types de mouvements).
Pour le syndrome de Gilles de la Tourette, les sections sur les caractristiques et troubles associs (notamment les types de comorbidit), les caractristiques lies la
culture et au sexe (frquence selon le sexe), la prvalence, l'volution et les aspects
familiaux ont t dtailles.
Encoprsie. L'encoprsie avec constipation fonctionnelle est la forme la plus fr-
exclusivement diurne ont t ajoutes. Les sections sur les caractristiques et troubles
associs (notamment les facteurs de vulnrabilit), la prvalence et les aspects familiaux
ont t mises jour.
956 Annexe D
(facteurs de risque tels qu'une ngligence extrme et un sjour en institution) et l'volution (persistance d'une sociabilit indiffrencie) ont t mises jour.
Mouvements strotyps. Se triturer la peau de manire pathologique a t sup-
prim de la liste des exemples ; un tel cas devrait tre diagnostiqu comme un trouble
du contrle des impulsions non spcifi. l,a section sur les caractristiques et troubles
associs a t modifie (notamment pour prciser que le trouble peut survenir chez
des individus ne prsentant pas de retard du dveloppement).
souligner l'existence de deux sortes de delirium : hyperactif et hypoactif. Des complments ont aussi t ajouts la section sur les caractristiques lies la culture, l'ge
et au sexe pour prendre en considration des tudes qui ont montr dans diffrentes
populations qu'un ge avanc est un facteur de risque pour le delirium, mme quand
les autres facteurs (tels qu'une maladie concomitante) sont contrls. On dispose maintenant de donnes sur la prvalence du delirium dans des groupes de patients souffrant
de diffrentes affections mdicales (p. ex., jusqu' 60 % des pensionnaires de maisons
de retraites mdicalises gs de 75 ans ou plus risquent de prsenter un delirium).
L'importance d'un diagnostic et d'un traitement prcoces du delirium est souligne par
des ajouts consquents clans la section sur l'volution (p. ex., les individus qui ont un
meilleur fonctionnement physique et cognitif prmorbide se rtablissent mieux).
Delirium d une affection mdicale gnrale. La liste des affections mdicales
de celui de la clmence vasculaire qui reste inchang). Le code pour tous les types de
dmence (sauf la dmence vasculaire) est F00.00 [294.10] si le sous-type est sans perturbation du comportement >, et 294.11 si le sous-type est avec perturbations du
comportement . Les sous-types qui pouvaient auparavant tre cods pour la dmence
de type Alzheimer (p. ex., avec humeur dpressive) ne s'appliquent plus. Il faut la
place coder sur l'axe I le trouble mental correspondant d une affection mdicale
gnrale (p. ex., 1 7 06.3x [293.83] Trouble de l'humeur d une maladie d'Alzheimer).
957
Les codes et les sous-types de la dmence vasculaire restent inchangs cause des
conventions de codage de la CIM-9-MC.
La liste des causes de dmence a t mise jour pour rendre compte du fait que
l' tiologie la plus frquente, aprs la maladie d'Alzheimer, est un autre processus neurodegnratif, tel que la maladie corps de Lewy ou une dgnrescence frontotemporale deux causes qui n'taient pas spcifiquement mentionnes dans le DSMIV. Les donnes sur la prvalence ont t actualises pour reflter des tudes pidmiologiques rcentes (c.--d. environ 1,5 % pour les personnes ges de 65 69 ans,
pour atteindre 16 25 (.?; pour celles de plus de 85 ans).
Dmence de type Alzheimer. Malgr les efforts considrables faits pour mettre au
point des marqueurs biologiques de maladie d'Alzheimer, aucun de ces derniers n'est
pour l'instant reconnu unanimement. Le texte ajout au paragraphe sur les examens
complmentaires (ainsi qu' la section sur le diagnostic diffrentiel de la dmence)
reconnat que la maladie d'Alzheimer reste un diagnostic d'limination. L'estimation de
la prvalence a t rvise la suite du rapport publi en 1988 par le General Accounting Office des tats-Unis. Enfin, la section sur les aspects familiaux a t actualise pour
traduire les donnes actuelles des tudes de liaison chromosomique et reflter le rle
du marqueur gntique APOE4 comme facteur de vulnrabilit pour les cas de dbut
tardif.
Dmence due la maladie de Parkinson/Dmence due la maladie de
Pick. Deux des formes les plus frquentes de dmence sont la dmence corps de
sur la transmission entre espces des infections prion, pour reflter l'apparition d'une
variante humaine de l'encphalopathie spongiforme bovine au Royaume-Uni au milieu
des annes quatre-vint-dix.
Troubles mentaux
dus une affection mdicale gnrale
Modification de la personnalit due une affection mdicale gnrale. Une
modification a t apporte pour corriger un critre d'exclusion qui interdisait de
porter un diagnostic de modification de la personnalit due une affection mdicale
gnrale en mme temps qu'un diagnostic de clmence. Ce critre tait un vestige involontaire du DSM-III-R, qui excluait un diagnostic de modification de la personnalit dans
un contexte de dmence au motif que les modifications de la personnalit faisaient
partie des critres diagnostiques de la clmence. Des symptmes cliniques significatifs
survenant avec une dmence sont diagnostiqus en codant sur l'axe I, en plus de la
dmence, le trouble mental en question d une affection mdicale gnrale. Ainsi,
958 Annexe D
Troubles induits par une substance. Des exemples ont t ajouts pour expliquer
mise jour (p. ex., le risque d'accidents lis l'alcool, la comorbidit avec d'autres troubles). On a ajout une discussion sur le dosage de la transferrine dficiente en hydrates
de carbone (CDT ou Carbohydrate Deficient Transferrin) qui est un marqueur d'tat
d'une consommation thylique importante trs utilis. Les commentaires concernant les
faibles taux de dpendance chez les Asiatiques et l'volution clinique chez la femme ont
t dtaills. Le texte portant sur la prvalence de la consommation d'alcool, des complications lies l'alcool et de la dpendance alcoolique a t dvelopp et actualis.
Troubles lis l'amphtamine (ou aux amphtaminiques). Le texte sur la pr-
et au sexe a t complte pour inclure des informations sur la sensibilit accrue des
personnes ges aux effets de la cafine. Une section sur la prvalence a t ajoute
pour dcrire les modes de consommation de la cafine, et la section sur l'volution a
t dveloppe et actualise.
Troubles lis au cannabis. L'introduction a t complte par une information
959
ont t dcrites de manire plus dtaille et actuelle, et la section sur les caractristiques lies la culture, l'ge et au sexe a aussi t mise jour. Le texte sur la prvalence
de la consommation de cocane dans diffrentes classes d'ge et sur la prvalence de
la dpendance et de l'abus a t complt et actualis.
Troubles lis aux hallucinognes. On a ajout une discussion des modifications
tes dans les sections sur les examens complmentaires (c.--d., sur la possibilit de doser
un mtabolite du tolune dans les urines) et sur l'examen physique et les affections mdicales gnrales associes (c.--d. une liste plus dtaille de complications respiratoires et
une discussion sur l'association possible entre le benzne et la leucmie myloblastique
aigu). Le texte sur la prvalence de la consommation de divers types de solvants dans
diffrentes classes d'ge et dans diffrents groupes de la population a t augment.
Troubles lis la nicotine. La section sur les caractristiques lies la culture,
l'ge et au sexe a t mise jour (p. ex., on a ajout des donnes sur les taux sanguins
de nicotine suprieurs observs chez les noirs amricains). Le texte sur la prvalence
de la consommation de tabac sous ses diffrentes formes dans divers groupes de population et sur la prvalence de la dpendance la nicotine a t actualis. La section sur
l'volution a galement t mise jour partir de donnes rcentes.
Troubles lis aux opiacs. Des commentaires sur les examens de dpistage de
l' hpatite ont t ajouts au paragraphe sur les examens complmentaires. Des indications sur le nombre de dcs dus aux complications mdicales ont t ajoutes au
paragraphe sur l'examen physique et les affections mdicales gnrales associes. Les
sections sur les caractristiques lies la culture, l'ge et au sexe (notamment la rpartition selon le sexe) et l'volution (les taux de rmission) ont t actualises. Le texte
sur la prvalence des diffrents modes de consommation des opiacs selon l'ge et clans
diffrents types rie populations a t dtaill et actualis.
Troubles lis la phencyclidine (ou aux substances similaires).
Le texte sur la
prvalence de diffrents modes rie consommation de la phencyclidine selon l'ge a t
dtaill et actualis.
Le texte sur la prvalence de diffrents modes (le consommation selon l'ge et sur la prvalence rie la
dpendance et de l'abus a t actualis.
Dpendance plusieurs substances. Des exemples ont t ajouts pour prciser
960 Annexe D
Troubles de l'humeur
pisode dpressif majeur. Le paragraphe sur les examens complmentaires a
t tendu et mis jour pour mentionner d'autres anomalies neurobiologiques (p. ex.,
des rponses anormales de neuropeptides et d'autres hormones des tests dynamiques) et les rsultats d'tudes d'imagerie crbrale fonctionnelle. La section sur les
caractristiques lies la culture, l'ge et au sexe a t actualise pour indiquer que
le risque suprieur chez la femme apparat l'adolescence et concide peut-tre avec
la pubert.
Trouble dpressif majeur. Le paragraphe sur l'examen physique et les affections
mdicales gnrales associes a t mis jour pour souligner que des affections mdicales gnrales comorbides aggravent l'volution du trouble dpressif majeur. La
section sur les caractristiques lies la culture, l'ge et au sexe a t dveloppe
pour inclure des informations sur les examens complmentaires clans la dpression de
dbut tardif (p. ex., des signes d'hyperdensit de la substance blanche sous-corticale).
La section sur les aspects familiaux a t modifie pour rapporter le risque accru de
trouble anxieux chez les enfants des patients souffrant d'un trouble dpressif majeur.
Trouble dysthymique. La section sur l'volution a t mise jour pour indiquer que
l' volution du trouble dysthymique est amliore de manire significative par un traitement actif. La section sur les aspects familiaux a t modifie pour rendre compte
des taux levs de trouble dysthymique et de trouble dpressif majeur chez les parents
des patients atteints de trouble dysthymique.
Trouble bipolaire I et trouble bipolaire II. Le paragraphe sur les caractristiques
et troubles mentaux associs a t largi pour inclure des informations sur la comorbidit existant entre le trouble bipolaire I et les troubles lis l'alcool et d'autres
substances. Le paragraphe sur les examens complmentaires a t actualis pour rendre
compte de la frquence plus leve de certaines lsions crbrales chez les patients
atteints de trouble bipolaire I en tant que groupe. Le paragraphe sur l'examen physique
et les affections mdicales gnrales a t allong pour prciser les relations existant
entre les troubles bipolaires I et II et les dysfonctionnements thyrodiens (c.--d. l'association entre l'hypothyrodie et les cycles rapides, et le rle dclenchant d'une
hyperthyrodie chez les sujets ayant un trouble de l'humeur prexistant). La section sur
les caractristiques lies la culture, l'ge et au sexe a t mise jour pour reflter
l'influence du sexe sur les cycles rapides, le type des pisodes et le risque d'pisodes
mixtes. La relation entre l'ge de dbut des troubles et les antcdents familiaux a t
note clans la section sur les aspects familiaux du trouble bipolaire I.
Trouble bipolaire non spcifi. Un exemple supplmentaire a t donne pour pr-
ciser que les sujets atteints de dysthymie chronique, prsentant galement des pisodes
hypomaniaques occasionnels, ne remplissent pas les critres diagnostiques du trouble
dysthymique ( cause de la prsence d'pisodes hypomaniaques) ni ceux du trouble
cyclothymique (parce que les pisodes hypomaniaques sont trop rares).
Caractristiques catatoniques. Le texte a t dvelopp pour exposer de manire
962 Annexe D
lorsqu'elle est utilise pour dcrire l'pisode le plus rcent (par opposition l'pisode
actuel), s'applique si les caractristiques prdominent durant toute priode de deux
semaines. De plus, il est not que les patients prsentant ces caractristiques ont plus
de chances de rpondre aux mdicaments inhibiteurs de la monoamine oxydase qu'aux
tricycliques.
Dbut lors du post-partum. Le texte sur les caractristiques associes a t mis
jour et des prcisions ont t ajoutes pour distinguer ce sous-type du baby blues .
Cycles rapides. Le texte mis jour concerne des donnes sur la prvalence et l'asso-
Troubles anxieux
Attaque de panique. Le texte dcrivant les trois types d'attaques de panique (c.--d.
Trouble panique. L'information sur les relations existant dans le trouble panique
mise jour (notamment quant l'association avec les ides suicidaires et les autres trouilles anxieux). Le paragraphe sur les examens complmentaires a t actualis pour
troubles mentaux a t mise jour. La section sur les caractristiques lies la culture,
l'ge et au sexe a t actualise avec un bref passage sur les enfants chez lesquels un
trouble obsessionnel-compulsif survient associ des infections par le streptocoque
bta-hmolytique du groupe A. Des informations supplmentaires ont t ajoutes
pour reflter l'augmentation des donnes disponibles sur les enfants atteints de trouble
obsessionnel-compulsif (p. ex., les troubles comorbides, la prvalence). La section sur
la prvalence a t dtaille et actualise pour inclure les taux chez les enfants.
tat de stress post-traumatique. On a actualis l'information sur les caractristiques
associes, la comorbidit avec d'autres troubles mentaux, l'association avec des affections mdicales gnrales, les taux de prvalence et l'volution (p. ex., la ractivation
des symptmes par ce qui rappelle le traumatisme, les vnements de vie stressants ou
de nouveaux vnements traumatisants). Une brve section sur les aspects familiaux a
t ajoute pour dcrire les lments en faveur d'une composante hrditaire dans la
transmission de l'tat de stress post-traumatique et les relations entre des antcdents
de dpression chez les parents du premier degr et une vulnrabilit accrue la constitution d'un tat de stress post-traumatique.
tat de stress aigu.
On a apport des informations supplmentaires sur la progression vers un tat de stress post-traumatique et sur l'ventail des taux de prvalence chez
des sujets exposs des traumatismes svres.
Anxit gnralise.
Troubles somatoformes
Somatisation. Le paragraphe sur l'examen physique et les affections mdicales gn-
rales associes a t actualis pour prciser que certains patients souffrant d'une
somatisation prsentent aussi des signes objectifs relevant d'une affection mdicale
gnrale comorbide.
Trouble de conversion. La section sur la prvalence a t tendue pour inclure les
964 Annexe D
et l'volution (c.--d. les facteurs associs un meilleur pronostic) ont t mises jour.
Peur d'une dysmorphie corporelle. La liste des proccupations corporelles a t
tendue pour inclure la force musculaire et la silhouette du corps. La section sur les
caractristiques et troubles associs a t actualise pour introduire des informations
supplmentaires sur l'absence de prise de conscience et sur les efforts entrepris pour
corriger ou masquer les dfauts. Les taux de prvalence rencontrs dans des contextes
cliniques ont t ajouts.
Troubles factices
Trouble factice. Le texte consacr au sous-type avec signes et symptmes physiques
prdominants a t remani pour distinguer plus clairement le syndrome de Miinchhausen (la forme la plus svre et la plus chronique de trouble factice) des formes
moins svres et plus transitoires. Une section sur les caractristiques lies au sexe a
t ajoute et les sections sur la prvalence et sur l'volution ont t mises jour.
Troubles dissociatifs
Trouble dissociatif de l'identit. Le texte a t modifi pour signaler que des cas
965
pour prciser comment les sous-types (dfinis en fonction de l'attirance sexuelle) diffrent par les caractristiques associes et par l'volution.
plte par des informations sur la comorbidit avec les troubles de la personnalit. La
section sur la prvalence a t complte par des taux chez l'homme. Le texte sur l'volution a t modifi pour mieux prciser les relations entre l'anorexie mentale et la
boulimie.
Boulimie. Des informations sur le devenir long terme de la boulimie ont t ajoutes
Troubles du sommeil
Insomnie primaire. Des rvisions ont t apportes au paragraphe sur les caract-
ristiques et troubles mentaux associs (p. ex., l'altration fonctionnelle) et celui sur
les examens complmentaires (p. ex., l'absence de somnolence diurne mesure par le
test itratif de latence d'endormissement, et les divergences importantes entre l'valuation subjective de la qualit du sommeil et les mesures polysomnographiques). Des
mises jour ont t galement apportes aux sections sur les caractristiques lies
l' ge et au sexe (p. ex., chez le sujet g), la prvalence (p. ex., la frquence du trouble
dans la population gnrale), l'volution (le texte sur la chronicit) et les aspects
familiaux.
Hypersomnie primaire l es sections sur les caractristiques lies l'ge et au sexe
paragraphes sur les examens complmentaires, et sur l'examen physique et les affections mdicales gnrales associes (c.--cl. l'association entre la taille du cou et le
966 Annexe D
taires sur les diffrents types ont t apportes dans les sections sur les caractristiques
et troubles associs, dans les paragraphes sur les examens complmentaires et sur
l' examen physique et les affections mdicales gnrales associes, ainsi que dans les
sections sur les caractristiques lies l'ge, sur la prvalence, sur l'volution, et sur
les aspects familiaux.
Dyssomnie non spcifie. La rvision comporte des descriptions beaucoup plus
dtailles des syndromes des jambes sans repos et des mouvements priodiques des
membres, deux troubles du sommeil reconnus, qui figurent dans la classification internationale des troubles du sommeil.
Cauchemars. On a procd une actualisation des paragraphes sur les caractristi-
d'agression physique ont la mme signification qu'un geste agressif grave. On a mis
jour les sections sur les caractristiques et troubles associs notamment le paragraphe sur les caractristiques et troubles mentaux associs (p. ex., les symptmes qui
prcdent ou accompagnent le geste agressif, tels que des bourdonnements ou des
tremblements, ainsi que les affects concomitants) et sur l'volution. Une section sur
les aspects familiaux a t ajoute pour signaler les troubles qui seraient plus frquents
chez les parents du premier degr des sujets prsentant un trouble explosif intermittent
que dans la population gnrale.
Kleptomanie.
rentes anomalies rapportes chez les patients de sexe masculin) a t ajout. On a mis
jour les sections sur les caractristiques et troubles associs (c.--d. des antcdents
Troubles de l'adaptation
967
de symptmes d'inattention et d'hyperactivit dans l'enfance) et sur la prvalence (c.a-d. l'influence de l'offre de jeux de hasard lgaux sur la prvalence du jeu
pathologique).
Trichotillomanie
I es sections sur les caractristiques et troubles associs, la prvalence, et l'volution ont t mises jour.
Troubles de l'adaptation
La section sur les caractristiques et troubles associs a t mise jour pour prciser
la comorbidit avec d'autres troubles. La section sur la prvalence a t dveloppe
pour indiquer les taux chez l'enfant et dans des contextes cliniques particuliers. La
section sur l'volution comporte maintenant des commentaires sur le risque de progression vers d'autres troubles.
Troubles de la personnalit
Texte d'introduction aux troubles de la personnalit. Le texte dcrivant les
modles dimensionnels a t mis jour et prsente les dimensions dfinies par les principaux modles.
Personnalit antisociale. Le texte sur les caractristiques et troubles associs a t
mis jour pour prciser que les caractristiques faisant partie de la conception traditionnelle de la psychopathie peuvent prdire les rcidives dans des cadres o les actes
criminels n'ont pas de signification particulire (p. ex., en prison).
Personnalit borderline. Le texte ajout la section sur l'volution souligne que le
pronostic est bon chez de nombreux patients prsentant une personnalit borderline,
contrairement aux prjugs de nombreux cliniciens.
Personnalit dpendante. Le texte de la section sur les caractristiques lies la cul-
ture, l'ge et au sexe a t modifi pour liminer l'ide selon laquelle les diffrences
lies au sexe sont en grande partie un artefact.
Personnalit obsessionnelle-compulsive. La section sur les caractristiques et
troubles associs a t mise jour pour mieux prciser les rapports entre les troubles
anxieux (notamment le trouble obsessionnel-compulsif) et la personnalit obsessionnelle-compulsive.
Annexes
Plusieurs annexes ont fait l'objet de modifications. De petites modifications Ont t
apportes au texte dcrivant certaines des catgories proposes pour la recherche clans
l'annexe B (p. ex., le trouble dpressif post-psychotique de la schizophrnie, le trouble
dvsphorique prmenstruel, le trouble mixte anxit-dpression) et le texte de la section
968 Annexe D
sur les troubles des mouvements induits par un mdicament a t actualis par l'inclusion des neuroleptiques atypiques. Les annexes E, F et G ont t actualises pour tenir
compte des changements des codes de la CIM-9-MC survenus ces dernires annes.
L'annexe K, contenant les noms des conseillers pour la rvision du texte du DSM-IV, a
t ajoute.
Annexe E
Liste alphabtique
des diagnostics
et des codes du DSM-IV-TR
(Codes de la CIM-10 et codes du DSM-IV-TR) I
NS = Non spcifi
Z03.2
703.2
T74.1
970 Annexe E
F10.21
F 10.24
F10.20
F10.20
F10.22
F10.8
F10.00
F10.3
F10.6
F10.8
F10.8
F10.8
F10.9
F10.52
F10.51
F50.9
F98.2
F44.0
F04
R41.3
F15.1
F15.03
F15.21
F15.24
F15.20
F15.20
F15.8
F15.04
F15.00
F15.3
F15.8
F15.8
F15.8
F15.9
F15.52
F15.51
F50.0
F60.2
F93.0
F41.1
F06.4
Dpendance 303.90
en environnement protg
lgre/moyenne/grave
rmission prcoce complte/partielle
rmission prolonge complte/partielle
sous traitement agoniste
Dysfonction sexuelle induite par l' 291.89
Intoxication 303.00
Sevrage 291.81
Trouble amnsique persistant induit par l' 291.1
Trouble anxieux induit par l' 291.89
Trouble de l'humeur induit par 291.89
Trouble du sommeil induit par l' 291.89
Trouble li l'alcool NS 291.9
Trouble psychotique induit par l'
Avec hallucinations 291.3
Avec ides dlirantes 291.5
Alimentation (Trouble de I') NS 307.50
Alimentation et conduites alimentaires de la premire ou de la deuxime
enfance (Trouble de 1')
Amnsie dissociative 300.12
Amnsique (Trouble
D ... [Indiquer l'affection mdicale gnrale) 294.0
Trouble amnsique NS 294.8
Amphtamine (ou Amphtaminiques)
Abus 305.70
Delirium par intoxication par 1' 292.81
Dpendance 304.40
En environnement protg
Lgre/moyenne/grave
Rmission prcoce, complte/partielle
Rmission prolonge, complte/partielle
Dysfonction sexuelle induite par l' 292.89
Intoxication avec perturbations des perceptions
Intoxication par l' 292.89
Sevrage 292.0
Trouble anxieux induit par 1' 292.89
Trouble de l'humeur induit Par l' 292.84
Trouble du sommeil induit par l' 292.89
Trouble li l' NS 292.9
Trouble psychotique induit par l'
avec hallucinations 292.11
avec ides dlirantes 292.12
Anorexie mentale (Anorexia nervosa) 307.1
Antisociale (Trouble de la personnalit) 301.7
Anxit de sparation (Trouble) 309.21
Anxit gnralise (Trouble) 300.02
Anxieux (Troubles)
Anxieux (Trouble) d ... [Indiquer 'affection mdicale gnrale) 293.84
Liste alphabtique des diagnostics et des codes du DSM-IV-TR
F41.9
F81.9
F84.5
971
972 Annexe E
F15.8
F15.8
F15.9
F81.2
F12.1
F12.03
F12.21
F12.24
F12.20
F12.20
F12.04
F12.00
F12.8
F12.9
F12.52
F12.51
F06.1
F51.5
F14.1
F14.21
F14.24
F14.20
F14.20
F14.8
F14.04
F14.00
F14.3
F14.8
F14.8
F14.8
F14.9
F14.52
F14.51
F06.9
F98.5
F80.9
F80.1
F80.2
F80.0
Z72.8
Z72.8
F91.9
F91.8
F44.5
F44.4
F44.6
F44.7
F82
F34.0
R41.8
F90.0
F90.0
F98.8
F90.9
F22.0
F05.0
F05.9
F05.1
F00.13
F00.11
F00.10
F02.8
F00.03
F00.01
F00.00
l'a/
mdicale gnrale]
F02.8
F02.1
F02.2
294.10 1
avec perturbation du comportement 294.11 1
Dmence due des tiologies multiples
sans perturbation du comportement 294.10 1
avec perturbation du comportement 294.11 1
Dmence due la maladie de Creutzfeldt-Jakob
sans perturbation du comportement 294.10 1
avec perturbation du comportement 294.11 1
Dmence due la maladie de Huntington
sans perturbation du comportement 294.10 1
avec perturbation du comportement 294.11 1
octobre 2000.
973
974
Annexe E
F02.3
F44.9
F45.4
G24.0
N94.1
N50.8
F52.6
F51.9
F34.1
T88.7
F52.4
R15
F98.1
F98.9
F98.0
F52.2
N48.4
Trouble NS 300.15
Douloureux (Trouble)
associ des facteurs psychologiques 307.80
associ la fois des facteurs psychologiques et une affection mdicale gnrale 307.89
Dyskinsie tardive induite par les neuroleptiques 333.82
Dyspareunie chez la femme due ... [Indiquer l'a/eciion mdicale
gnrale] 625.0
Dyspareunie chez l'homme due
[Indiquer laifection mdicale
gnrale] 608.89
Dyspareunie non due une affection mdicale gnrale 302.76
Dyssomnie NS 307.47
Dysthymique (Trouble) 300.4
Effets secondaires d'un mdicament NS 995.2
jaculation prcoce 302.75
Encoprsie avec constipation et incontinence par dbordement 787.6
Encoprsie sans constipation ni incontinence par dbordement 307.7
Enfance (Trouble habituellement diagnostiqu pendant la premire enfance,
la deuxime
enfance ou l'adolescence) NS 313.9
nursie (non due a une affection mdicale gnrale) 307.6
rection chez l'homme (Trouble de 1') 302.72
gnrale] 607.8-i
F13.0
F43.1
F60.6
F65.2
F63.8
F80.1
F81.8
F54
F68.1
F68.1
F65.0
R41.8
F65.8
F16.1
F16.21
F16.24
F16.20
F16.20
975
976 Annexe E
F16.00
F16.8
F16.8
F16.9
F16.52
F16.51
F60.4
F06.32
F06.30
F06.33
F06.32
F39
F51.1
F51.1
F45.2
F93.8
F64.0
F64.2
F64.9
F63.9
F51.0
F51.0
F63.0
F63.2
F81.0
F65.5
F09
F99
F98.2
G25.1
G25.9
F98.4
F94.0
F60.8
G47.4
T74.0
G21.1
G24.0
G24.0
G21.0
G21.0
F17.71
F17.24
F17.20
F17.20
F17.22
F17.3
F17.9
Z91.1
F42.8
F60.5
Z56.7
F11.1
F11.03
F11.21
F11.24
F11.20
F11.20
F11.22
F11,8
F11.00
F11.04
F11.3
F11.8
F11.8
F11.9
F11.52
F11.51
F91.3
F52.4
F52,3
F52.3
F40.01
F41.0
F60.0
F65.9
F51.8
F65.4
F07.0
F60.9
F45.2
F19.1
977
Dpendance 305.1
en environnement protg
lgre/moyenne/grave
rmission prcoce, complte/partielle
rmission prolonge, complte/partielle
sous traitement agoniste
Sevrage 292.0
Trouble li la, NS 292.9
Non-observance du traitement V15.81
Obsessionnel-compulsif (Trouble) 300.3
Obsessionnelle-compulsive (Personnalit) 301.4
Occupationnel (Problme) V62.2
Opiacs
Abus 305.50
Delirium par intoxication aux 292.81
Dpendance 304.00
en environnement protg
lgre/moyenne/grave
rmission prcoce, complte/partielle
rmission prolonge, complte/partielle
sous traitement agoniste
Dysfonction sexuelle induite par les 292.89
Intoxication par les 292.89
Intoxication avec perturbations des perceptions
Sevrage 292.0
Trouble de l'humeur induit par les 292.84
Trouble du sommeil induit par les 292.89
Trouble li aux, NS 292.9
Trouble psychotique induit par les
avec hallucinations 292.12
avec ides dlirantes 292.11
Oppositionnel avec provocation (Trouble) 313.81
Orgasme (Trouble de I')
jaculation prcoce 302.75
Orgasme chez la femme (Trouble de 1') 302.73
Orgasme chez l'homme (Trouble de l') 302.74
Panique (Trouble)
Avec agoraphobie 300.21
Sans agoraphobie 300.01
Paranoaque (Personnalit) 301.0
Paraphilie NS 302.9
Parasomnie NS 307.47
Pdophilie 302.2
Personnalit (Modification de la personnalit due ... [Indiquer l'affection
mdicale gnrale] 310.1
Personnalit (Trouble de la) NS 301.9
Peur d'une dysmorphie corporelle 300.7
Phencvclidine
Abus 305.90
978 Annexe E
F19.03
F25.0
F25.1
F60.1
F20.20
F20,75
F2024
F20.22
F20.23
F20,28
F20.29
F20.20
F20.25
F20.24
F20.22
F20.23
F20.28
F20.29
F20.30
F20.35
F20.34
F20.32
F20.33
F20.38
F20.39
F20.00
F20.05
F20.04
F20.02
F20.03
F20.08
F20.09
F20.50
F20.55
F20.54
F20.52
F20.53
F20.58
F20.59
979
Type bipolaire
Type dpressif
Schizode (Personnalit) 301.20
Schizophrnie
Type catatonique 295.20
continue
pisode isol en rmission complte
pisode isol en rmission partielle
pisodique avec symptmes rsiduels entre les pisodes
pisodique sans symptmes rsiduels entre les pisodes
autre cours volutif ou cours volutif non spcifi
moins d'une anne depuis le dbut des symptmes de la phase
active initiale
Type dsorganis 295.10
continue
pisode isol en rmission complte
pisode isol en rmission partielle
pisodique avec symptmes rsiduels entre les pisodes
pisodique sans symptmes rsiduels entre les pisodes
autre cours volutif ou cours volutif non spcifi
moins d'une anne depuis le dbut des symptmes de la phase
active initiale
Type indiffrenci 295.90
continue
pisode isol en rmission complte
pisode isol en rmission partielle
pisodique avec symptmes rsiduels entre les pisodes
pisodique sans symptmes rsiduels entre les pisodes
autre cours volutif ou cours volutif non spcifi
moins d'une anne depuis le dbut des symptmes de la phase
active initiale
Type paranode 295.30
continue
pisode isol en rmission complte
pisode isol en rmission partielle
pisodique avec symptmes rsiduels entre les pisodes
pisodique sans symptmes rsiduels entre les pisodes
autre cours volutif ou cours volutif non spcifi
moins d'une anne depuis le dbut des symptmes de la phase
active initiale
Type rsiduel 295.60
continue
pisode isol en rmission complte
pisode isol en rmission partielle
pisodique avec symptmes rsiduels entre les pisodes
pisodique sans symptmes rsiduels entre les pisodes
autre cours volutif ou cours volutif non spcifi
moins d'une anne depuis le dbut des symptmes de la phase
active initiale
980 Annexe E
F20.8
F21
F13.1
F13.03
F13.4
F13.73
F13.21
F13.24
F13.20
F13.20
F13.22
F13.8
F13.0
F13.3
F13.6
F13.8
F13.8
F13.8
F13.9
F1352
F1351
F52.10
F52.0
B94.8
N50.8
F52.2
N48.4
F52.2
N94.8
N50.8
F52.9
F52.4
F52.3
F52.3
Z76.5
F18.1
F18.03
F18.21
F18.24
F1820
F18.20
F18.73
F18.00
F18.8
F18.8
F18.9
F18.52
F18.51
F45.0
F45.1
F45.9
G47.1
G47.0
G47.8
G47.8
F51.3
F19.1
F19.03
F19.21
F19.24
F19.20
F19.20
F19.22
F19.8
F19.00
F19.04
F19.3
F19.8
F19.8
F19.8
F19.9
F19.52
F19.51
F19.21
F19.24
F19.20
981
982 Annexe E
F19.20
F19.22
G21.0
F51.4
F95.1
F95.9
F95.0
F95.2
F65.1
F63.3
F52.5
F01.xx
F01.83
F01.81
F01.80
F65.3
Annexe F
Liste numrique
des diagnostics et des codes
du DSMAV-TR avec les codes
de la CINI-10 1
NS = Non spcifi.
F00.00
F00.01
F00.03
F00.10
F00.11
F00.13
F00.2
F01.x0
F01.xl
F01.x3
F02.0
F02.1
F02.2
F02.3
F02.4
F02.8
F02.8
F02.8
F03
F04
1. N.d.T. : Dans la version nationale amricaine du DSM-IV-TR, la liste numrique des codes diagnostiques va de 290.40 Dmence vasculaire, non complique, V71.09 Absence de diagnostic ou
d'affection sur l'Axe I. Nous avons retenu dans la version franaise le classement numrique des diagnostics (lu DSM-IV-TR selon les codes de la CIM-10 et non selon ceux de la (4M-9-MG.
984 Annexe F
liste numrique des diagnostics et des codes du DSM-1V-TR avec les codes de la C1M-10
985
986 Annexe F
F13.73
Dmence persistante induite par les sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques
F13.8
Trouble anxieux induit par les sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques
F13.8
Trouble de l'humeur induit par les sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques
F13.8
Dysfonction sexuelle induite par les sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques
F13.8
Trouble du sommeil induit par les sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques
F13.9
Trouble li aux sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques, NS
F14.00 intoxication la cocane
F14.03 Delirium, par intoxication la cocane
F14.04 Intoxication la cocane, avec perturbations des perceptions
F14.1
Abus de cocane
F14.20 Dpendance la cocane, rmission prcoce complte/rmission prcoce
partielle
F14.20 Dpendance la cocane, rmission prolonge complte /rmission prolonge partielle
F14.21 Dpendance la cocane, en environnement protg
F14.24 Dpendance la cocane, lgre/moyenne/grave
F14.3x
Sevrage la cocane
F14.51 Trouble psychotique induit par la cocane, avec ides dlirantes
F14.52 Trouble psychotique induit par la cocane, avec hallucinations
F14.8
Trouble anxieux induit par la cocane
F14.8
Trouble de l'humeur induit par la cocane
F14.8
Dysfonction sexuelle induite par la cocane
F14.8
Trouble du sommeil induit par la cocane
F14.9
Trouble li la cocane, NS
F15.00 Intoxication l'amphtamine (ou aux amphtaminiques)
-F15.00 Intoxication la cafine
F15.03
Delirium par intoxication l'amphtamine (ou aux amphtaminiques)
F15.04 Intoxication l'amphtamine (ou aux amphtaminiques) avec perturbations
des perceptions
F15.1
Abus d'amphtamine (ou d'amphtaminiques)
F15.20 Dpendance l'amphtamine (ou aux amphtaminiques), rmission prcoce
complte/rmission prcoce partielle
F15.20 Dpendance l'amphtamine (ou aux amphtaminiques), rmission prolonge complte/rmission prolonge partielle
F15.21 Dpendance l'amphtamine (ou aux amphtaminiques), en environnement
protg
F15.24 Dpendance l'amphtamine (ou aux amphtaminiques), lgre/moyenne/
grave
F15.3x
Sevrage l'amphtamine (ou aux amphtaminiques)
F15.51
Trouble psychotique par l'amphtamine (ou les amphtaminiques), avec
ides dlirantes
F15.52 Trouble psychotique par l'amphtamine (ou les amphtaminiques), avec
hallucinations
F15.8
Trouble anxieux induit par l'amphtamine (ou les amphtaminiques)
F15.8
Trouble de l'humeur induit par l'amphtamine (ou les amphtaminiques)
F15.8
Dysfonction sexuelle induite par l'amphtamine (ou les amphtaminiques)
F15.8
Trouble du sommeil induit par l'amphtamine (ou les amphtaminiques)
F15.8
Trouble anxieux induit par la cafine
F15.8
Trouble du sommeil induit par la cafine
Liste numrique des diagnostics et des codes du DSM-IV-TR avec les codes de la CIM-10
987
988 Annexe F
F19.1
Abus d'une substance autre (ou inconnue)
F19.1
Abus de phencyclidine (ou d'une substance similaire)
1, 19.20 Dpendance une substance autre (ou inconnue), rmission prcoce complte/rmission prcoce partielle
F19.20 Dpendance une substance autre (ou inconnue), rmission prolonge complte/rmission prolonge partielle
F19.20 Dpendance la phencyclidine (ou une substance similaire), rmission
prcoce complete/rmission prcoce partielle
F19.20 Dpendance la phencyclidine (ou une substance), rmission prolonge
complte/rmission prolonge partielle
F19.20 Dpendance plusieurs substances, rmission prcoce complte/rmission
prcoce partielle
F19.20 Dpendance plusieurs substances, rmission prolonge complte/rmission
prolonge partielle
F19.21 Dpendance une substance autre (ou inconnue), en environnement
protg
F19.21
Dpendance la phencyclidine (ou une substance similaire), en environnement protg
F19.21
Dpendance plusieurs substances, en environnement protg
F19.22 Dpendance une substance autre (ou inconnue), sous traitement agoniste
F19.24 Dpendance une substance autre (ou inconnue) lgre/moyenne/grave
F19.24 Dpendance la phencyclidine (ou une substance similaire), lgre,'
moyenne,/grave
F19.24 Dpendance plusieurs substances, lgre, moyenne, grave
F19.3x
Sevrage une substance autre (ou inconnue)
F19.4
Delirium induit par une substance autre (ou inconnue) avec dbut pendant
le sevrage
F19.51
Trouble psychique induit par une substance autre (ou inconnue), avec ides
dlirantes
F19.51
Trouble psychotique induit par la phencyclidine (ou une substance similaire)
avec ides dlirantes
F19.52
Trouble psychotique induit par une substance autre (ou inconnue) avec
hallucinations
F19.52
Trouble psychotique induit par la phencyclidine (ou une substance similaire)
avec hallucinations
F19.6
Trouble amnsique persistant induit par une substance autre (ou inconnue)
F19.73
Dmence persistante, induite par une substance autre (ou inconnue)
F19.8
Trouble anxieux induit par une substance autre (ou inconnue)
F19.8
Trouble de l'humeur induit par une substance autre (ou inconnue)
F19.8
Dysfonction sexuelle induite par une substance autre (ou inconnue)
F19.8
Trouble du sommeil induit par une substance autre (ou inconnue)
F19.8
Trouble anxieux induit la phencyclidine (ou une substance similaire)
F19.8
Trouble de l'humeur induit par la phencyclidine (ou une substance similaire)
F19.9
Trouble d une substance autre (ou inconnue)
Trouble li la phencyclidine (ou une substance similaire)
F19.9
F20.00 Schizophrnie, type paranOide continue
F20.02
Schizophrnie, type paranode, pisodique avec symptmes rsiduels entre
les pisodes
Liste numrique des diagnostics et des codes du DSM-IV-TR avec les codes de la CIM-10
F20.03
F20.04
F20.05
F20.08
F20.09
F20.10
F20.12
F20.13
F20.14
F20.15
F20.18
F20.19
F20.20
F20.22
989
pisodes
Schizophrnie type rsiduel, pisodique sans symptmes rsiduels entre les
pisodes
Schizophrnie type rsiduel, pisode isol en rmission partielle
Schizophrnie type rsiduel, pisode isol en rmission complte
Schizophrnie type rsiduel, autre cours volutif ou cours volutif non
spcifi
990 Annexe F
Schizophrnie type rsiduel, moins d'une anne depuis le dbut des symptmes de la phase active initiale
Trouble schizophrniforme
F20.8
F22.0
Trouble dlirant
F23.80 Trouble psychotique bref, sans facteurs de stress marqus
F23.81 Trouble psychotique, avec facteurs de stress marqus
F24
Trouble psychotique partag
F25.0
Trouble schizo-affectif type bipolaire
F25.1
Trouble schizo-affectif, type dpressif
F29
Trouble psychotique NS
F30.1
Trouble bipolaire I, pisode maniaque isol, lger
F30.1
Trouble bipolaire I, pisode maniaque isol, moyen
F30.1
Trouble bipolaire 1, pisode maniaque isol, svre sans caractristiques
psychotiques
F30.2
Trouble bipolaire I, pisode maniaque isol, svre avec caractristiques psychotiques
F30.8
Trouble bipolaire I, pisode maniaque isol, en rmission complte
F30.8
Trouble bipolaire I, pisode maniaque isol, en rmission partielle
F30.9
pisode maniaque isol, sans prcision
F31.0
Trouble bipolaire I, pisode le plus rcent hypomaniaque
F31.1
Trouble bipolaire I, pisode le plus rcent maniaque, lger
F31.1
Trouble bipolaire I, pisode le plus rcent maniaque, moyen
F31.1
Trouble bipolaire I, pisode le plus rcent maniaque, svre sans caractristiques psychotiques
F31.2
Trouble bipolaire I, pisode le plus rcent maniaque, svre avec caractristiques psychotiques
F31.3
Trouble bipolaire I, pisode le plus rcent dpressif, lger
F31.3
Trouble bipolaire I, pisode le plus rcent dpressif, moyen
F31.4
Trouble bipolaire I, pisode le plus rcent dpressif, svre sans caractristiques psychotiques
F31.5
Trouble bipolaire I, pisode le plus rcent dpressif, svre avec caractristiques psychotiques
F31.6
Trouble bipolaire I, pisode le plus rcent mixte
F31.7
Trouble bipolaire I, pisode le plus rcent dpressif en rmission complte
F31.7
Trouble bipolaire I, pisode le plus rcent dpressif en rmission partielle
F31.7
Trouble bipolaire I, pisode le plus rcent maniaque, en rmission complte
F31.7
Trouble bipolaire I, pisode le plus rcent maniaque, en rmission partielle
F31.8
Trouble bipolaire II
F31.9
Trouble bipolaire I NS
F31.9
Trouble bipolaire I, pisode le plus rcent non spcifi
F32.0
Trouble dpressif majeur, pisode isol, lger
F32.1
Trouble dpressif majeur, pisode isol, moyen
F32.2
Trouble dpressif majeur, pisode isol, svre sans caractristiques
psychotiques
F32.3
Trouble dpressif majeur, pisode isol, svre avec caractristiques
psychotiques
F32.4
Trouble dpressif majeur, pisode isol, en rmission complte
F32.4
Trouble dpressif majeur, pisode isol, en rmission partielle
F32.9
Trouble dpressif NS
F32.9
Trouble dpressif majeur, pisode isol, non spcifi
F20.59
Liste numrique des diagnostics et des codes du DSM-IV-TR avec les codes de la CIM-10
F33.0
F33.1
F33.2
991
992 Annexe F
F48.1
F50.0
F50.2
F50.x
F51.0
F51.0
F51.1
F51.1
F51.2
F51.3
F51.4
F51.5
F51.9
F51.9
F52.0
F52.10
-F52.2
F52.2
F52.3
F52.3
F52.4
F52.5
F52.6
F52.9
F52.9
F54
F60.0
F60.1
F60.2
F60.31
F60.4
F60.5
F60.6
F60.7
F60.8
F60.9
F63.0
F63.1
F63.2
F63.3
F63.8
F63.9
F64.0
F64.2
F64.9
F65.0
F65.1
F65.2
F65.3
Dpersonnalisation
Anorexie mentale (Anorexies nervosa)
Boulimie (Bulinua nervosa)
Trouble de l'alimentation NS
Insomnie lie ... [Indiquer le Trouble de l'Axe I ou de l'Axe II[
Insomnie primaire
Hypersomnie lie ... [Indiquer le Trouble de l'Axe I ou de l'Axe
Hypersomnie primaire
Trouble du sommeil li au rythme circadien
Somnambulisme
Terreurs nocturnes
Cauchemars
Parasomnie NS
Dyssomnie NS
Baisse du dsir sexuel
Trouble : aversion sexuelle
Trouble de l'excitation sexuelle chez la femme
Trouble de l'rection chez l'homme
Trouble de l'orgasme chez la femme
Trouble de l'orgasme chez l'homme
jaculation prcoce
Vaginisme (non d une affection mdicale gnrale)
Dyspareunie (non due une affection mdicale gnrale)
Trouble sexuel NS
Dysfonction sexuelle NS
Facteurs psychologiques influenant une affection mdicale
Personnalit paranoaque
Personnalit schizode
Personnalit antisociale
Personnalit borderline
Personnalit histrionique
Personnalit obsessionnelle-compulsive
Personnalit vitante
Personnalit dpendante
Personnalit narcissique
Trouble de la personnalit NS
Jeu pathologique
Pyromanie
Kleptomanie
Trichotillomanie
Trouble explosif intermittent
Trouble du contrle des impulsions NS
Trouble de l'identit sexuelle chez les adolescents ou les adultes
Trouble de l'identit sexuelle chez les enfants
Trouble de l'identit sexuelle NS
Ftichisme
Transvestisme ftichiste
Exhibitionnisme
Voyeurisme
Liste numrique des diagnostics et des codes du DSM-IV-TR avec les codes de la CIM-10
F65.4
F65.5
F65.5
F65.8
F65.9
F68.1
F68.1
F70.x
F71.x
F72.x
F73.x
F79.x
F80.0
F80.1
F80.2
F80.9
F81.0
F81.2
F81.8
F81.9
F82
F84.0
F84.1
F84.2
F84.3
F84.5
F84.9
F89
F90.0
F90.0
F90.0
F90.9
F91.3
F91.x
F91.9
F93.0
F93.3
F93.8
F94.0
F94.1
F94.2
F95.0
F95.1
F95.2
F95.9
F98.0
993
Pdophilie
Masochisme sexuel
Sadisme sexuel
Frotteur isme
Paraphilie NS
Trouble factice
Trouble factice NS
Retard mental lger
Retard mental moyen
Retard mental grave
Retard mental profond
Retard mental, svrit non spcifie
Trouble phonologique
Trouble du langage de type expressif
Trouble du langage de type mixte, rceptif/expressif
Trouble de la communication NS
Trouble de la lecture
Trouble du calcul
Trouble de l'expression crite
Trouble des apprentissages NS
Trouble de l'acquisition de la coordination
Trouble autistique
Autisme atypique
Syndrome de Rett
Trouble dsintgratif de l'enfance
Syndrome d'Asperger
Trouble envahissant du dveloppement, NS
Trouble du dveloppement psychologique, sans prcision
Dficit de l'attention/hyperactivit, type mixte
Dficit de Pattention/hyperactivit, type hyperactivit/impulsivit
prdominante
Dficit de l'attention/hyperactivit, type inattention prdominante
Dficit de l'attention/hyperactivit, NS
Trouble oppositionnel avec provocation
Trouble des conduites
Trouble comportement perturbateur NS
Anxit de sparation
Problme relationnel dans la fratrie
Problme d'identit
Mutisme slectif
Trouble ractionnel de l'attachement de la premire ou de la deuxime
enfance, type inhib
Trouble ractionnel de l'attachement de la premire ou de la deuxime
enfance, type dsinhib
Tic transitoire
Tic moteur ou vocal chronique
Syndrome de Gilles de la Tourette
Tic, NS
nursie (non due 4 une affection mdicale gnrale)
994 Annexe F
F98.1
F98.2
F98.2
F98.3
F98.4
F98.5
F98.8
F98.9
F99
G21.0
G21.1
G21.1
G24.0
G24.0
G25.1
G25.9
G47.0
G47.1
G47.3
G47.4
G47.8
G47.8
N48.4
N50.8
N50.8
N50.8
N94.]
N94.8
N94.8
R15
R41.3
R41.8
R41.8
R46.8
R69
T74.0
T74.1
T74.1
Liste numrique des diagnostics et des codes du DSM-IV-TR avec les codes de la CIM-10
T74.2
T74.2
T88.7
703.2
Z03.2
755.8
7567
Z60.0
Z60.3
Z63.0
Z63.1
763.4
763.7
263.8
763.9
771.8
Z72.8
Z72.8
776.5
791.1
995
Annexe G
Codes CIM-9-MC pour une slection
d'affections mdicales gnrales
et de Troubles induits par un mdicament
Mise jour pour inclure les codes CIM-9-MC
appliqus partir du I ' octobre 2000
Le systme officiel de codage lors de la publication du DSM-IV est la 9e rvision de la
Classification internationale des maladies, modifications cliniques (CIM-9-MC). Cette
annexe contient deux sections destines faciliter le codage selon la CIM-9 MC avec :
1) des codes pour une slection d'affections mdicales gnrales et,
2) des codes pour les troubles induits par un mdicament.
998 Annexe G
Department of Health and Human Services). Il est possible de les obtenir soit auprs
du 5'uperintendent of Documents, US Government Printing Office soit auprs de nom-
N.-B. : Un astrisque (*) suivant le code CIM-9 MC indique qu'une plus grande spcificit diagnostique ( p. ex. une complication particulire ou une localisation donne) est possible. Se rfrer aux
Maladies de la CIM-9 MC. Tableaux (volume 1) des listes numriques des codes pour des informations complmentaires.
Abcs intracrnien
Alzheimer (maladie d')
Artriosclrose crbrale
Apoplexie
Ataxie crbelleuse
Attaque d'ischmie, transitoire
Causalgie
Cphale (cluster)
Chore de Huntington
Commotion crbrale
Contusion crbrale
Douleur de la face, atypique
Dystrophie musculaire de Duchenne
Encphalite virale
Encphalopathie hpatique
Encphalopathie hypertensive
Encphalopathie, sans prcision
Epilepsie, grand mal
Epilepsie partielle, avec altration de la conscience (lobe temporal)
Epilepsie partielle, sans altration de la conscience (Jacksonnienne)
Epilepsie, petit mal (absences)
Epilepsie temporale
Etat de grand mal
Etat de petit mal
Hmorragie extradurale non traumatique
Hmorragie extradurale traumatique
Hmorragie intracrbrale non traumatique
Hmorragie sous-arachnodienne
Hmorragie sous-arachnodienne traumatique
Hmorragie sous-durale non traumatique
Hmorragie sous-durale traumatique
Hydrocphalie communicante
Hydrocphalie occlusive
Hypertension intracrnienne bnigne
Kuru
Leuco-encphalite sclrosante subaigu
Leuco-encphalopathie progressive multifocale
Lipidose crbrale
Maladie crbrovasculaire aigu
331.0
046.1
331.1
330.1
320.9
320.9*
321.0
054.72
053.0
321.1
094.2
047.9
346.00*
346.10
346.90*
358.0
337.1
350.1
434.9*
348.5
343.9*
351.0
094.1
335.23
357.9*
348.2
433.1
354.0
332.0
333.1
Maladie d'Alzheimer
Maladie de Creutzfeldt-Jakob
Maladie de Pick
Maladie de Tay-Sachs
Mningite
Mningite, bactrienne (bactrie non prcise)
Mningite, cryptococcus
Mningite herptique (herps simplex, virus)
Mningite herptique (zosterienne)
Mningite mycosique autre
Mningite syphilitique
Mningite virale (virus non prcis)
Migraine classique (avec aura)
Migraine commune
Migraine sans prcision
Myasthnie grave
Neuropathie (systme nerveux autonome)
Nvralgie du trijumeau
Occlusion crbrale
CEdme crbral
Paralysie crbrale
Paralysie de Bell
Paralysie gnrale
Paralysie pseudobulbaire
Polynvrite
Pseudotumeur du cerveau (hypertension intracrnienne bnigne)
Stnose de l'artre carotide sans infarctus crbral
Syndrome du canal carpien
Syndrome parkinsonien primaire
Tremblement essentiel bnin
402.91*
402.90*
416.9*
999
1000 Annexe G
415.19*
421.9*
427.60*
427.31
427.41
427.32
427.42
455.6*
401.9*
458.0
410.90*
428.0
424.0
443.9*
425.5
403,91*
403.90*
423.9*
446.0
451.9*
424.0
394.0*
427.2
427.0
427.1
427.9*
456.0
456,1
454.9*
Embolie pulmonaire
Endocardite bactrienne
Extrasystoles
Fibrillation auriculaire
Fibrillation ventriculaire
Flutter auriculaire
Flutter ventriculaire
Hmorrodes
Hypertension essentielle
Hypotension orthostatique
Infarctus aigu du myocarde
Insuffisance cardiaque globale
Insuffisance de la valvule mitrale (non rhumatismale)
Maladie du systme vasculaire priphrique
Myocardie thylique
Nphropathie due l'hypertension artrielle avec dfaillance
Nphropathie due l'hypertension artrielle sans dfaillance
Pricardite
Pricardite noueuse
Phlbite/Thrombophlbite
Prolapsus de la valvule mitrale
Stnose de la valvule mitrale (rhumatismale)
Tachycardie paroxystique non spcifie
Tachycardie paroxystique supraventriculaire
Tachycardie paroxystique ventriculaire
Trouble du rythme cardiaque sans prcision
Varices oesophagiennes, hmorragiques
Varices oesophagiennes, sans mention d'hmorragies
Veines variqueuses des membres infrieurs
Abcs du poumon
Asthme chronique, obstructif
Asthme sans prcision
Atlectasie
Bronchectasie aigu
Bronchite aigu
Bronchite chronique obstructive, avec pousse aigu
Bronchite chronique obstructive, sans pousse aigu
Dfaillance respiratoire
Emphysme
Epanchement pleural
Fibrose kystique
Pneumoconiose
Pneumonie, pneumocystose
Pneumohmothorax traumatique
Pneumothorax spontan
Pneumothorax traumatique
482.9*
483.()
481
482.30*
486*
480.9*
011.9*
1001
Noplasmes
Les codes diagnostiques de la CIM-9-MC pour les noplasmes sont classs dans les
tables des noplasmes de l'Index alphabtique de la CIM-9-MC (Volume 2) selon leur
localisation et leur degr de malignit (tumeurs malignes primitives, secondaires, in
situ, tumeurs bnignes, tumeurs volution imprvisible, tumeurs de nature non
prcise).
Les codes VI0.0-V10.9 doivent tre utiliss pour les patients ayant des antcdents (le noplasmes oprs ou traits par radiothrapie ou chimiothrapie. Pour les localisations, se rfrer
l'Index alphabtique (Volume 2) de la CIM-9-MC la rubrique Antcdents personnels de tumeur
maligne .
N.-B. :
Quelques-uns des codes les plus courants pour les tumeurs figurent ci-dessous.
228.02
208.00*
208.01*
208.10*
208.11*
200.10*
201.90*
225.2
203.00
203.01
237.70*
227.0
194.0
238.4
176.9*
225
211.4
195.2
162.9*
197.0
191.9*
198.3
180.9*
153.9*
197.5
151.9*
Hmangiome crbral
Leucmie aigu
Leucmie aigu, en rmission
Leucmie chronique
Leucmie chronique, en rmission
Lymphosarcome
Maladie de Hodgkin
Mningiome (crbral)
Mylome multiple
Mylome multiple, en rmission
Neurofibromatose
Phochromocytome bnin
Phochromocytome malin
Polyglobulie primitive
Sarcome de Kaposi
Tumeur bnigne de l'encphale
Tumeur bnigne du colon
Tumeur maligne, abdomen, primitive
Tumeur maligne, bronches, primitive
Tumeur maligne, bronches, secondaire
Tumeur maligne, cerveau, primitive
Tumeur maligne, cerveau, secondaire
Tumeur maligne, col de l'utrus, primitive
Tumeur maligne, clon, primitive
Tumeur maligne, clon, secondaire
Tumeur maligne, estomac, primitive, localisation non spcifi
1002 Annexe G
155.0
197.7
196.9'
152.9*
172.9*
150.9'
170.9*
198.5*
183.0*
157.9*
173.9*
185.
154.1
189.0*
174.9*
175.9*
194.0
186.9*
171.9*
193.
179*
188.9*
Maladies endocriniennes
253.0
253.5
250.00*
250.01*
256.9*
257.9*
241.9*
240.9
255.1
252.0
252.1
244.9*
243
255.4
253.3
253.2
259.1
259.0
259.2
255.0
242.9*
245.9*
255.2
Acromgalie
Diabte insipide
Diabte sucr, type II, non insulino-dpendant
Diabte sucr, type I, insulino-dpendant
Dysfonction ovarienne
Dysfonction testiculaire
Goitre nodulaire (non toxique)
Goitre simple
Hyperaldostronisme
Hyperparathyrodie
Hypoparathyrodie
Hypothyrodie acquise
Hypothyrodie congnitale
Insuffisance cortico-surrnale
Nanisme pituitaire
Panhypopituitarisme
Prcocit du dveloppement sexuel et de la pubert
Retard du dveloppement sexuel et de la pubert
Syndrome carcinode
Syndrome de Cushing
Thyrotoxicose
Thyrodite
Troubles adrno-gnitaux
Maladies de la nutrition
261
266.1
268.9
269.0
265.0
266.2
269.3
269.3
266.0
264.9*
266.1
266.2
267
268.9*
269.1
269.0
264.9*
260
262
278.0*
265.2
Maladies mtaboliques
276.2
276.3
277.3
271.3
276.9*
274.9*
275.0
275.42
276.0
276.6
275.41
276.8
276.1
276.5
275.1
270.1
277.1
277.2
Acidose
Alcalose
Amylodose
Dficit intestinal en disaccharidase (intolrance au lactose)
Dsquilibre lectrolytique
Goutte
Hmochromatose
Hypercalcmie
Hypernatrmie
Itypervolmie (rtention)
Hypocalcmie
Hypokalimie
Hyponatrmie
Hypovolmie (deshydratation)
Maladie de Wilson
Phnylctonurie
Porphyrie
Syndrome de Lesch-Nvhan
Appendicite aigu
Cholcystite aigu
1003
1004 Annexe G
575.11
571.2
556.9*
564.0
009.2
558.9*
562.10
562.12
562.11
562.13
555.9
560.39*
535.50
558.9*
578.9*
571.1
571.40*
573.3*
070.1*
070.30*
070.51*
550.90*
555.9*
576.2
560.9*
530.1
577.0
577.1
567.9*
530.4
530.3
564.1
531.30*
531.70*
532.30*
532.70*
Cholcystite chronique
Cirrhose alcoolique
Rectocolite ulcro-hmorragique
Constipation
Diarrhe infectieuse
Diarrhe, d'origine non prcise
Diverticulite du clon, sans prcision
Diverticulite du clon, avec hmorragie
Diverticulose du clon, sans prcision
Diverticulose du clon avec hmorragie
Entrite rgionale
Fcalome
Gastrite et gastroduodnite
Gastro-entrite
Hmorragie gastro-intestinale
Hpatite aigu alcoolique
Hpatite chronique
Hpatite toxique (y compris induite par un mdicament)
Hpatite virale A
Hpatite virale B
Hpatite virale C
Hernie inguinale
Maladie de Crohn
Obstruction des voies biliaires
Obstruction intestinale
CEsophagite
Pancratite aigu
Pancratite chronique
Pritonite
Reflux oesophagien
Stnose de l'oesophage
Syndrome du clon irritable
Ulcre de l'estomac, aigu
Ulcre de l'estomac, chronique
Ulcre du duodnum, aigu
Ulcre du duodnum, chronique
606.9*
628.9*
627.9*
Strilit de la femme
Trouble mnopausique ou post-mnopausique
218.9*
580.9*
626.9*
600.0
599.0
584.9*
403.91 *
585
586*
620.2e
218.9*
607.3
618.9*
601.9*
593.3
598.9*
283.9*
283.11
283.19
283.10
281.2
281.0
286.9*
288.3
287
282.4
287.5*
Agranulocytose
Anmie hmaties falciformes
Anmie aplasique
Anmie ferriprive
Maladies de l'oeil
372.9*
366.9*
369.9*
361.9*
365.9*
377.30*
379.50*
377.00*
Affections de la conjonctive
Cataracte
Ccit et baisse de vision
Dcollement de la rtine
Glaucome
Nvrite optique
Nystagmus
dme papillaire
1005
1006 Annexe G
Arthrite infectieuse
Arthrite rhumatode
Arthropathie allergique
Arthrose
Dermatomyosite
Fracture pathologique
Lsion discale, intervertbrale, cervicale
Lsion discale, intervertbrale, lombaire
Lsion discale, intervertbrale, thoracique
Lupus rythmateux aigu dissmin
Maladie de Sjgren
Ncrose osseuse aseptique
Ostomylite
Ostoporose
Sclrodermie (sclrose systmique)
Scoliose
Spondylarthrite ankylosante
Syndrome de Gougerot-Sjgren
Maladies de la peau
704.00*
7()1.4
692.9*
693.0*
695.1
707.0
703.0
682.9*
696.1*
708.0
Alopcie
Chlode
Dermite de contact
Dermite due l'ingestion et l'administration parentrale de substances
Faytheme polymorphe
Escarres de dcubitus
Ongle incarn
Phlegmon ou abcs, de localisation non prcise
Psoriasis
Urticaire allergique
Bec de livre
Ectopie testiculaire
Effets nocifs de l'alcool
Effets nocifs de la cocane
Effets nocifs des hallucinognes
Effets nocifs des morphiniques
Effets nocifs d'autres substances (y compris des mdicaments)
Fissure du palais
Hydrocphalie congnitale
Maladie de Hirschsprung (Mgaclon congnital)
Microcphalie
Non-diffrenciation sexuelle et pseudo-hermaphrodisme
759.5
741.90*
750.5
760.71
758.0
758.7
759.82
758.6
758.0
Sclrose tubreuse
Spina hifida
Stnose du pylore, hypertrophie du pylore
Syndrome alcoolique foetal
Syndrome de Down
Syndrome de Klinefelter
Syndrome de Marfan
Syndrome de Turner
Trisomie 21
Eclampsie
Vomissements de la grossesse, bnins
Vomissements de la grossesse' avec troubles mtaboliques
642.0*
642.0*
Pr-clampsie, lgre-modre
Pr-clampsie, grave
1007
1008 Annexe G
Maladies infectieuses
Les codes suivants reprsentent des codes diagnostiques de la CIM-9-MC pour des infections dues des organismes spcifiques. Traditionnellement, les codes pour les
organismes de la catgorie 041 sont utiliss comme codes secondaires (p. ex. une infection urinaire due Escherichia Coli sera code 599.0 (diagnostic primaire) et 041.4
[diagnostic secondaire
006.9*
112.0
112.3
112.5
112.4
112.2
112.9
112.1
099.41
001.9'
041.83
114
078.1
117.5
041.4
Amibiase
Candidose buccale
Candidose de la peau et des ongles
Candidose dissmine
Candidose du poumon
Candidoses d'autres localisations uro-gnitales
Candidoses d'autres localisations
Candidose vulvo-vaginale
Chlamydia trachomatis
Cholra
Clostridium perfrigens
Coccidiodomycose
Condylome acumin (verrues banales, virus)
Cryptococcose
Escherichia Coli (E. Coli)
002.0
007.1
098.2*
487.0
487.1
041.5
070.1*
070.3*
070.51
054.9*
053.9*
115.9*
036.9*
079.99*
041.3*
088.81
075
041.81
072.9*
084.6*
041.2
041.6
041.7
071
056.9*
003.9*
135
004.9*
041.10*
041.00*
097.9*
082.9*
130.9
124
131.9*
081.9*
079.2
053.9*
1009
Fivre typhode
Giardiase
Gonorrhe
Grippe, avec pneumonie
Grippe, sans prcision
Hemophilus influenzae (II. influenzae)
Hpatite virale A
Hpatite virale B
Hpatite virale C
Herps simplet
Herps zostrien (zona)
Histoplasmose
Infection mningocoques
Infection virale, sans prcision
Kiebsiella pnezimoniae
Maladie de Lyme
Mononuclose
Mycoplasma
Oreillons
Paludisme
Pneumococcus
Proteus
Pseudomonas
Rage
Rubole
Salmonelle
Sarcodose
Shigellose
Staphylocoque
Streptocoque
Syphilis
Rikettsioses tiques
Toxoplasmose
Trichinose
Trichomoniase
Typhus
Virus Coxsackie
Zona
Surdosages
Des codes diagnostiques additionnels pour les surdoses/empoisonnements peuvent
tre trouvs dans l'index alphabtique (Volume 2) de la CIM-9-MC, dans la table des
mdicaments et autres substances chimiques classs par ordre alphabtique, dans la
colonne empoisonnements .
965.4
962.1
Actaminophne
Andrognes et anabolisants strodiens
1010 Annexe G
970.1
971.1
969.0
967.0
968.5
962.0
967.5
969.6
962.7
967.1
962.3
967.4
972.4
965.00
968.2
967.2
968.3
965.1
970.9
969.4
969.2
969.1
Phencyclidine
Salicylates
Stimulants
Tranquillisants base de benzodiazepines
Tranquillisants base de butyrophnone
Tranquillisants base de phnothiazine
292.39
E932.2
Contraceptifs oraux
tiques dpressives
Analgsiques et Antipyrtiques
E935.4
E935.6
Actaminophenciphenacetine
Anti-inflammatoires non strodiens
E935.2
E935.1
E935.3
1011
Anticonvulsivants
E936.3
E936.3
E936.2
E937.0
E936.1
Acide yalproque
Carbamazpine
Ethosuximide
Phnobarbital
Phenytone
Mdicaments antiparkinsoniens
E936.4
E941.1
E933.0
E936.4
Amantadine
Benztropine
Diphenhydramine
1:Dopa
Mdicaments neuroleptiques
E939.3
E939.2
E939.1
Barbituriques
Hydrate de Chloral
Hydroxyzine
Mdicaments hase de benzodiazpine
Paraldhyde
Mdicaments cardiovasculaires
E942.2
E942.6
E942.5
E942.3
Antilipmiants et hvpocholesterolmiants
Autres antihypertenseurs (p. ex., clonidinc, guanthidine, rserpine)
Autres vasodilatateurs (p. ex., hydralazine)
Ganglioplgiques (pentamthonium)
1012 Annexe G
E942.1
E942.0
E942.4
E933.5
Antiasthmatiques (aminophylline)
Antitussifs (p. ex., dextromthorphan)
Mdicaments action respiratoire, autres
Ocytociques (alcalodes de l'ergot de seigle, prostaglandines)
Relaxants des muscles lisses ( mtaprotrnol)
Relaxants des muscles stris
Annexe H
La classification
du DSM-IV
avec les codes CIM- 1 0
Annexe I
ette annexe est divise en deux sections. La premire section fournit l'esquisse
d'une formulation culturelle destine aider le clinicien qui value systmatiquement et qui rend compte de l'impact du contexte culturel sur l'individu. La seconde
est un glossaire des syndromes spcifiques d'une culture donne.
1016 Annexe I
de l'individu. Pour les immigrants et les minorits ethniques, noter sparment le degr
de participation de la culture d'origine et de la culture d'accueil (si applicable). Noter
aussi les capacits, l' usage et la prfrence linguistique (y compris le multilinguisme).
Explications culturelles de la maladie de l'individu.
diffrences de culture et (le statut social entre l'individu et le clinicien, et les problmes
que ces diffrences pourraient causer clans le diagnostic et le traitement (p. ex., difficults de communiquer dans la langue maternelle de l'individu, difficults identifier
les symptmes et comprendre leur signification culturelle, difficults tablir une relation approprie ou un certain degr d'intimit, difficults dterminer si un
comportement est pathologique ou normal).
valuation culturelle globale pour le diagnostic et la prise en charge. La for-
mulation conclut avec une discussion sur la faon dont les considrations culturelles
influencent de faon spcifique la compltude du diagnostic et de la prise en charge.
1017
Amok.
1018 Annexe
l'absence frquente de symptmes-cls de peur intense ou d'apprhension les distinguent du Trouble panique. L'Ataque va de l'expression normale de la souffrance non
associe un trouble mental aux prsentations symptomatiques associes aux diagnostics de Trouble anxieux, Trouble de l'humeur, Trouble dissociatif ou Trouble
somatoforme
Bilis et colera (aussi dsign muina). On pense que la cause sous-jacente de ce syndrome est le fait de ressentir une colre extrmement forte ou de la rage. La colre est
considre parmi de nombreux groupes Latinos comme une motion particulirement
puissante qui peut avoir des effets directs sur le corps et qui peut exacerber des symptmes existants. L'effet majeur de la colre est de perturber l'quilibre du centre du
corps (qui est compris comme un quilibre entre les valences chaudes et froides et
entre les aspects matriels et spirituels du corps). Les symptmes peuvent inclure :
brusque tension nerveuse, cphales, tremblements, hurlements, problmes gastriques, et, dans les cas plus svres, perte de conscience. Une fatigue chronique peut
tre la consquence de cet pisode aigu.
Bouffe dlirante. Syndrome observ en Afrique de l'Ouest et Hati. Ce terme franais fait rfrence une explosion brutale d'un comportement agit et agressif, d'une
confusion marque, d'une agitation psychomotrice et est parfois accompagn d'hallucinations visuelles et auditives ou d'idation perscutoire. Ces pisodes peuvent
ressembler un pisode de Trouble psychotique bref.
Brain fag. Terme initialement utilis en Afrique de l'Ouest faisant rfrence aux conditions subies par les tudiants des collges ou universits face aux dfis de
l' enseignement. Les symptmes comportent des difficults de concentration, de
mmoire, d'idation. Les tudiants disent souvent que leur cerveau est fatigu .
D'autres symptmes somatiques sont habituellement centrs sur la tte et le cou : douleur, pression ou raideur, vision trouble, chaleur ou brlure. Lassitude du cerveau
ou fatigue de trop penser est un idiotisme de souffrance clans de nombreuses cultures et les syndromes qui en rsultent peuvent ressembler certains Troubles anxieux,
dpressifs et somatoformes.
Dhat. Terme diagnostique populaire utilis en Inde pour faire rfrence une anxit
svre et des proccupations hypocondriaques associes la perte de sperme, une
dcoloration blanchtre des urines et des sensations de faiblesse et d'puisement.
Similaire au jinan (Inde), sukra praineha (Sri Lanka) et shen-k'uei (Chine).
Falling out ou blacking out. Ces pisodes se rencontrent principalement dans le
Sud des tats-Unis et dans les Antilles. Ils sont caractriss par une perte de connaissance
soudaine, qui se produit parfois sans prodromes, mais qui est parfois prcde par des
sensations d'tourdissement ou de nager dans la tte. L'individu garde gnralement
les yeux ouverts, mais il prtend ne rien pouvoir voir. L'individu habituellement entend
et comprend ce qui se passe autour de lui mais se sent incapable de bouger. Ceci peut
correspondre un diagnostic de Trouble de conversion ou de Trouble dissociatif.
Ghost sickness. Proccupation par la mort et les dfunts (parfois associe la sorcellerie) frquemment observe parmi les membres de nombreuses tribus indiennes
amricaines. Des symptmes varis peuvent tre attribus la ghost sickness, incluant
1019
mauvais rves, faiblesse, sensation de danger, perte d'apptit, vanouissement, tourdissement, peur, anxit, hallucinations, perte de conscience, confusion, sentiments
d'impuissance et sensation de suffocation.
Hwa-byung (aussi connu sous le nom de wool-hwa-byung). Syndrome populaire
et soudaine lie la crainte que le pnis (ou chez les femmes, la vulve et les seins) ne
pntre dans le corps entranant ventuellement la mort. Le syndrome est rapport
dans le sud et l'est de l'Asie o il est dcrit par une varit de termes locaux comme
shuk yang, shook gong et suo -yang (chinois), jinjinia bemar (Assam) ou rok-joo
(Thalande). On le trouve occasionnellement l'ouest. A certains moments, le Koro se
produit sous formes d'pidmies locales dans des rgions est-asiatiques. Ce diagnostic
est inclus dans la Classification chinoise des Troubles Mentaux, deuxime dition
(CCTM-2).
Latah. Hypersensibilit une Frayeur soudaine, souvent avec chopraxie, cholalie.
suggestibilit, et comportement dissociatif ou tat ressemblant des transes. Le terme
latah est originaire de Malaisie ou d'Indonsie, mais le syndrome a t identifi dans
de nombreux endroits du monde. D'autres termes pour cet tat sont amurakh, irkbnii,
ikota, olan, myriachit et menkeiti (groupes sibriens), bah tschi, bab-tsi, baahji
(Thalande), imu (Ainu, Sakhaline, Japon), et mali-mali et silok (Philippines). En
Malaisie, ce trouble est plus frquent chez les femmes d'ge moyen.
Locura. Terme utilis par les Latinos des tats-Unis et d'Amrique latine pour dsigner
une forme svre de psychose chronique. Cet tat est attribu une vulnrabilit hrditaire, aux consquences des multiples difficults de la vie ou une combinaison de
ces deux facteurs. Les symptmes prsents par les individus atteints de locura
comprennent : incohrence, agitation, hallucinations auditives et visuelles, incapacit
suivre les rgles de la vie en socit, comportement imprvisible et parfois violence.
Mal de ojo. Concept retrouv largement dans les cultures mditerranennes et dans
d'autres endroits du monde. Mal de ojo est un terme espagnol qui a t traduit en franais par mauvais oeil . Les enfants sont spcialement risques. Les symptmes
comprennent : sommeil agit, pleurs sans cause apparente, diarrhes, vomissements et
fivre chez l'enfant ou le nourrisson. Parfois, les adultes (plutt les femmes) peuvent
tre atteints.
Nervios. Idiotisme commun de souffrance parmi les Latinos cies tats-Unis et d'Am-
rique latine. Dans un certain nombre d'autres groupes ethniques, on trouve des
concepts apparentes au nervios, bien qu'ils soient souvent quelque peu diffrents
(comme le nevra chez les grecs d'Amrique du nord). Nervios fait rfrence la fois
un tat gnral de vulnrabilit aux expriences de vie stressantes et un syndrome
occasionn par les circonstances d'une vie difficile. Le terme nervios inclut une grande
varit de symptmes de souffrance motionnelle, de malaises somatiques et d'incapa-
1020 Annexe I
le temps, caractris par des symptmes dissociatifs, paranoaques et par d'autres symptmes psychotiques ou non-psychotiques qui peuvent se produire aprs la participation
une pratique hyginique populaire : le qi-gong ( exercice d'nergie vitale ). Les individus excessivement impliqus clans cette pratique sont particulirement vulnrables.
Ce diagnostic est inclus dans la deuxime dition de la Classification Chinoise des
Troubles Mentaux (CCTM-2).
Rootwork. Interprtations d'origine culturelle qui attribuent une maladie des sorti-
1021
Shenfing shuairo ( neurasthnie ). En Chine, tat caractris par une fatigue physique et mentale, des tourdissements, des cphales, d'autres douleurs, des difficults
de concentration, des perturbations du sommeil et des pertes de mmoire. D'autres
symptmes comprennent : problmes gastro-intestinaux, dysfonctionnement sexuel,
irritabilit, motivit et divers signes suggrant des troubles du systme nerveux autonome. Dans de nombreux cas, les symptmes correspondraient aux critres d'un
Trouble anxieux et (l'un Trouble de l'humeur du DSM-IV. Ce diagnostic est inclus dans
la deuxime dition de la Classification Chinoise des Troubles Mentaux (CCTM-2).
Shen-k'vei (Tawan) ; shenkvi (Chine). Dsignation populaire chinoise dcrivant une
anxit marque ou des symptmes de panique accompagns de plaintes somatiques
pour lesquelles aucune cause physique ne peut tre dmontre. Les symptmes
incluent tourdissements, mal de dos, fatigabilit, faiblesse gnrale, insomnie, rves
frquents et plaintes de dysfonctionnement sexuel (jaculation prcoce et impuissance). Les symptmes sont attribus une perte excessive de sperme lors de relations
sexuelles trop frquentes, de masturbation, (l'missions nocturnes, ou la miction d'une
urine blanche et trouble interprte comme contenant du sperme. La perte du
sperme est angoissante parce que, selon la croyance, elle reprsente la perte de
l'essence vitale d'un individu et peut, par consquent, menacer la vie.
Shin-byung. Dnomination corenne pour un syndrome dans lequel les phases initiales
sont caractrises par de l'anxit et des plaintes somatiques (faiblesse gnralise,
tourdissements, peur, anorexie, insomnie, problmes gastro-intestinaux) avec ensuite
dissociation et possession par des esprits ancestraux.
Spell. tat de transe dans lequel les individus communiquent avec des proches
dcds ou avec des esprits. Parfois, cet tat est associ de brves priodes de changement de personnalit. Ce syndrome spcifique d'une culture donne se rencontre
parmi les amricains d'origine africaine et europenne dans le sud des tats-Unis. Les
spells ne sont pas considrs comme des phnomnes mdicaux dans la tradition
populaire, mais ils peuvent tre interprts tort comme des pisodes psychotiques
en pratique clinique.
Susto ( peur ou perte de l'me ). Maladie populaire prvalant chez certains Latinos
aux tats-Unis et parmi les populations du Mexique, d'Amrique centrale et (l'Amrique
du Sud. Le susto est aussi appel espanto, pasmo, tripa ida, perdida del alma ou
chihib. Le susto est une maladie attribue un vnement effrayant qui provoque le
dpart de l'me hors du corps, ce qui cause malheur et maladie. Les personnes atteintes
de susto prouvent aussi des tensions importantes dans leurs contacts sociaux. Les
symptmes peuvent apparatre n'importe quand, des jours ou des annes aprs l'vnement effrayant. Dans des cas extrmes, le susto pourrait
pense-t-on entraner
la mort. Les symptmes typiques comprennent des troubles de l'apptit, un sommeil
insuffisant ou excessif, un sommeil perturb ou des rves, une sensation de tristesse,
un manque de motivation pour faire quoi que ce soit, des sentiments rie dvalorisation
et de malpropret. Les svmptmes somatiques accompagnant le susto incluent : douleurs musculaires, cphales, douleurs gastriques et diarrhes. Les gurisons rituelles
se concentrent sur le rappel de l'me dans le corps et la purification de la personne
pour rtablir l'quilibre corporel et spirituel. Diffrentes prsentations de susto peuvent
s'apparenter au Trouble dpressif majeur, l'tat de stress post-traumatique et aux
1022 Annexe I
Annexe J
Collaborateurs du DSNI-IV
ans la mesure o le DSM-IV est destin tre utilis par diffrents professionnels
de la Sant Mentale dans des cadres varis, la Task Force et les groupes de travail
ont sollicit et encourag la participation de nombreux professionnels en tant que
conseillers. Ceux-ci sont venus d'horizons divers : associations de sant, mdecine
gnrale, recherche, spcialistes en mdecine lgale, experts en matire de caractristiques selon l'ge, le sexe et la culture ainsi que des experts internationaux.
Les groupes de conseillers ont soulev des points pertinents propos de chaque
diagnostic ; ils ont dvelopp et comment les revues de la littrature, le texte et les
critres. Enfin, ils ont particip aux projets de r-analyses des donnes et aux tudes
sur le terrain. La Task Force du DSM-IV et les groupes de travail ont pris la mesure de
l'importance de cette aide et remercient sincrement, tant les personnes que les institutions, d'avoir donn de leur temps de faon si gnreuse et (l'avoir fait partager leur
comptence.
Conseillers
Troubles anxieux
W. Stewart Agras, M.D.
1024 Annexe J
Collaborateurs du DSM - IV
1025
1026 Annexe J
Collaborateurs du DSM-IV
1027
1028 Annexe J
Collaborateurs du DSM-IV
1029
1030 Annexe J
Collaborateurs du DSM IV
-
1031
1032 Annexe J
Troubles sexuels
Collaborateurs du DSM IV
-
Andrea Albaum-Feinstein
Margaret Amatayakul, M.B.A, R.R.A.
Amy Blum, M.P.H., R.R.A.
Delray Green, R.R.A.
Dehorah K. Hansen, A.R.T., C.G.S.
Robert A. Israel, M.P.H.
L. Ann Kirner, C.C.S.
Perrianne Lurie, M.D., M.P.H.
Sue Meads, R.R.A.
James W. Thompson, M.D., M.P.H.
Considrations culturelles
1033
1034 Annexe J
Famille/Relations
Collaborateurs du DSM IV
-
1035
1036 Annexe J
Conseillers internationaux
Collaborateurs du DSM IV
-
1037
1038 Annexe J
F. C. Verhulst (Netherlands)
Marcio Versiani, M.D. (Brazil)
Marten W. de Vries, M.D. (Netherlands)
Dermot Walsh, M.B. (Ireland)
Winny Weeda-Mannak, Ph.D.
(Netherlands)
John S. Werry, M.D. (New Zealand)
][
Investigateur principal
Co-Investigateur principal
Directeur du projet
Directeur gnral
B. J. Freeman, Ph.D.
Ami Klin, Ph.D.
Catherine Lord, Ph.D.
E. Ri tvo, M.D.
Sir Michael Rutter, M.D.
Fric Schopler, Ph.D.
Coordinateurs locaux
Participants bnvoles
Joel Bregman, M.D.
Jan Buitelaar, M.D.
Soo Churl Cho, M.D.
Fric Fombonne, M.D.
joaquin Fuentes, M.D.
Yossie Hattab, M.D.
Yoshihiko Hoshino, M.D.
J. Kerbeshian, M.D.
William Kline, Ph.D.
Katherine Loveland, Ph.D.
Bina Siegel, Ph.D.
Wendy Stone, M.D.
Peter Szatmari, M.D.M.D.
Ludwig Szymanski,
Kenneth Towbin, M.D.
John S. Werry, M.D.
Comportement perturbateur
Directeur du projet
Collaborateurs du DSM IV
-
Coordinateurs locaux
Russell Barkley, Ph.D.
1039
Coordinateurs locaux
1040 Annexe J
Directeurs du projet
Directeurs du projet
Directeur du projet
Directeurs du projet
Collaborateurs du DSM-IV
1041
1042 Annexe J
Troubles de la personnalit
Troubles du sommeil
Collaborateurs du DSM-IV
1043
Investigateurs Principaux
Experts participants
La liste suivante fait figurer les participants au projet lors de la mise sous presse du
DSM-IV.
Jonathan Alpert, M.D.
Katherine Attala, M.D.
David Avery, M.D.
Monica Ramirez Basco, Ph.D.
Mark S. Bauer,
(galement coordinateur local)
Thomas F. Betzler, M.D.
Melanie M. Biggs, Ph.D.
(galement coordinateur local)
Robert J. Bishop, M.D.
1044 Annexe J
Collaborateurs du DSM IV
-
1045
Annexe K
1048 Annexe K
1049
1050 Annexe K
1051
Index
Les numros de page des critres diagnostiques ou des critres de recherche
figurent entre parenthses.
A
Absence de diagnostic ou d'affection sur
l'Axe I, 855
Absence de diagnostic sur l'Axe II, 855
Abus de substances, 229 (230)
Voir aussi les noms des substances
spcifiques
1054 Index
B
Baisse du dsir sexuel (Trouble), 621
(624)
Bgaiement, 78 (80)
Index 1055
C
Cafine (Troubles induits par la), 267
Autres troubles, 269
Intoxication, 267 (268)
Cafine (Troubles lis la), 267
Non spcifi, 271
Calcul (Trouble du), 61 (62)
Cannabis (Troubles induits par le), 273
Autres Troubles, 275
Intoxication, 273 (274)
Cannabis (Troubles lis l'utilisation de),
272
Dpendance, 272
Cannabis (Troubles lis au), 271
Non spcifi, 278
Catatonique (Trouble)
D6 une affection mdicale gnrale,
213 (215)
1056 Index
D
Dclin cognitif li l'ge, 852
Dficit de l'attention et comportement
perturbateur (Trouble), 99
Dficit de l'attention/hyperactivit,
99 (107)
Dficit de l'attention/hyperactivit,
non spcifi, 109
Type hyperactivit-impulsivit
prdominante, 102
Type inattention prdominante, 102
Type mixte, 102
Dlirant (Trouble), 374 (380)
Delirium, 158
D des tiologies multiples, 170
(170)
D au sevrage d'une substance, 168
(169)
Induit par une substance, 166 (168)
Non spcifi, 171
Delirium, Dmence, Trouble amnsique
et autres Troubles cognitifs, 157
Amnsiques (Troubles), 199
Delirium, 158
Dmence, 171
Rcurrent, (434)
Dsintgratif (Trouble de l'enfance), 90
(9 2 )
Dsir sexuel (baisse du), 621 (624)
Dsir sexuel (Troubles du), 646
Dsorganis (Type (le schizophrnie),
363 (364)
Deuil, 852
Dveloppement (Troubles envahissants
du), 80
Non spcifi (comprend l'autisme
atypique), 99
Syndrome d'Asperger, 93 (98)
Syndrome de Rett, 88 (90)
Index 1057
Trouble autistique, 81 (87)
Trouble dsintgratif de l'enfance, 90
(9 2 )
Dveloppementaux (Troubles) Voir
Troubles des apprentissages ; Retard
mental ; Troubles envahissants du
dveloppement
Diagnostic (ou affection) diffr sur l'Axe
I, 855
Diagnostic diffr sur l'Axe II, 855
Dissociatifs (Troubles), 599
Amnsie dissociative, 599 (604)
Dpersonnalisation, 612 (614)
Fugue dissociative, 604 (607)
Trouble dissociatif de l'identit, 608
(611)
Trouble non spcifi, 615
Dissociative (Amnsie), 600 (604)
Douloureux (Trouble), (582)
Associ des facteurs
psychologiques, (582)
Associ une affection mdicale
gnrale, (583)
Voir aussi Troubles sexuels avec
douleur, 577
Dyskinsie tardive
Induite par les neuroleptiques, 847
Dyspareunie, 640 (642)
Due une affection mdicale
gnrale, 645 (648)
Non due a une affection mdicale
gnrale, 640 (642)
Dyssomnies, 693
Hypersomnie primaire, 699 (705)
Insomnie primaire, 693 (699)
Narcolepsie, 705 (712)
Non spcifie, 728
Trouble du sommeil li la
respiration, 712 (720)
Trouble du sommeil li au rythme
circadien, 720 (727)
Dysthymique (Trouble), 435 (439)
Dystonie aigu
Induite par les neuroleptiques, 846
E
chelle globale du fonctionnement
(EGF), 38
Effets secondaires d'un mdicament non
spcifis, 847
EGF Voir Echelle globale du
fonctionnement, 38
jaculation prcoce, 637 (639)
Electif (mutisme) Voir Mutisme slectif,
146 (148)
Encoprsie, 136 (138)
Avec constipation et incontinence
par dbordement, 138
Sans constipation ni incontinence par
dbordement, 138
Enfance (Troubles habituellement
diagnostiqus pendant la premire
enfance, la deuxime enfance ou
l'adolescence), 45
Alimentation et conduites
alimentaires (Troubles de 1'), 121
Anxit de sparation, 141 (145)
Apprentissages (Troubles des), 56
Communication (Troubles de la), 67
Contrle sphinctrien (Trouble du),
136
Dficit de l'attention/hyperactivit
(Trouble), 99 (107)
Habilets motrices (Troubles des), 65
Mouvements strotyps (Trouble),
152 (155)
Mutisme slectif, 146 (148)
Ractionnel de l'attachement de la
premire ou de la deuxime
enfance (Trouble), 148 (151)
Retard mental, 47 (55)
Syndrome de Rett, 88 (90)
Tics (Troubles), 128
Trouble autistique, 81 (87)
Trouble dsintgratif de l'enfance, 90
(92)
Trouble non spcifi, 156
1058 Index
Troubles envahissants du
dveloppement, 80
nursie (non due une affection
mdicale gnrale), 138 (141)
rection chez l'homme (Trouble de F),
629 (631)
D une affection mdicale gnrale,
645 (646)
tat de stress aigu, 540 (544)
tat de stress post-traumatique, 533 (539)
vitante (Personnalit), 826 (829)
Excitation sexuelle (Troubles de 1'), 626
Exhibitionnisme, 657 (658)
Expressif (Trouble expressif du langage),
67 (71)
Expression crite (Trouble de 1'), 62 (64)
F
Facteurs de stress, 533
Facteurs psychologiques influenant une
affection mdicale, 841
Factices (Troubles), 593 (597)
Avec signes et symptmes physiques
prdominants, 595
Avec signes et symptmes
psychologiques prdominants, 594
Avec une association de signes et de
symptmes psychologiques et
physiques, 595
Non spcifi, 597
Ftichisme, 658 (658)
Transvestisme, 664 (665)
Flashbacks Voir Trouble persistant des
perceptions d aux hallucinognes
(Flashbacks), 293 (294)
Folie deux Voir Trouble psychotique
partag, 385 (387)
Fonctionnement intellectuel limite, 852
Fratrie (Problme relationnel clans la), 849
Frotteurisme, 659 (659)
Fugue clissociative, 604 (607)
G
Gnral (Voir Affection mdicale
gnrale)
Gnralise Voir Anxit gnralise
Global Voir chelle du fonctionnement
global (EGF)
H
Hallucinognes (Troubles induits par
les), 292
Autres troubles, 294
Intoxication, 292 (292)
Trouble persistant des perceptions
d aux hallucinognes
(Flashbacks), 293 (294)
Hallucinognes (Troubles lis
l'utilisation des), 290
Abus, 291
Dpendance, 290
Hallucinognes (Troubles lis aux), 289
Non spcifi, 297
Histrionique (Personnalit), 818 (821)
Homme (Trouble de l'rection chez 1'),
629 (631)
D une affection mdicale gnrale,
645 (646)
Homme (Trouble de l'orgasme chez F),
635 (637)
Horaire Veille-Sommeil Voir
Trouble du sommeil li au rythme
circadien, 720 (727)
Humeur (Troubles de F), 399
D une affection mdicale gnrale,
461 (465)
Non spcifi, 47]
Trouble de l'humeur induit par une
substance, 466 (470)
Troubles bipolaires, 441
Troubles dpressifs, 426
Index 1059
I
Identit (Problme d'), 853
Identit (Trouble dissociatif de 1'), 608
(611)
Identit (Troubles de 1') Voir Trouble
dissociatif de l'identit
1060 Index
J
Jeu pathologique, 774 (777)
K
Kleptomanie, 770 (772)
L
Lecture (Trouble de la), 58 (60)
Longitudinale (Spcification de
l'volution, avec ou sans gurison
complte entre les pisodes pour les
Troubles de l'humeur), 487 (489)
M
Majeur (Trouble dpressif), 426
pisode isol, (433)
Rcurrent, (434)
Maniaque (pisode), 412 (417)
Mlancoliques (caractristiques).
Spcification d'un pisode thymique,
482 (483)
Mental (Trouble mental non spcifi, d
une affection mdicale gnrale), 219
Mrycisme, 123 (125)
Mixte (pisode), 418 (421)
Mixte (Trouble du langage mixte,
rceptif/expressif), 71 (74)
Moteur ou vocal (Tic chronique) Voir Tic,
134 (134)
Motrices (Troubles des habilets
motrices), 65
Trouble de l'acquisition de la
coordination, 65
N
Narcissique (Personnalit), 822 (825)
Narcolepsie, 705 (712)
Ngligence envers un enfant, 850
Neuroleptiques (Troubles induits par les)
Akathisie aigu, 846
Dyskinsie tardive, 847
Dystonie, 846
Parkinsonisme, 846
Syndrome malin des neuroleptiques,
846
Nicotine (Trouble induit par la)
Sevrage, 307 (308)
Nicotine (Trouble li l'utilisation de),
306
Dpendance, 306
Index 1061
Phencyclidine ou substances
similaires (Trouble li la), 328
Psychotique (Trouble), 397
Relationnel (Problme), 849
Sdatifs, hypnotiques ou
anxiolytiques (Trouble li aux), 339
Sexuel (Trouble), 673
Somatoforme (Trouble), 592
Tic (Trouble), 136
Trouble mental (non psychotique),
855
Non-observance du traitement, 850
o
Obsessionnel-compulsif (Trouble), 525
(532)
Obsessionnelle-compulsive
(Personnalit), 834 (838)
Occupationnel Voir Professionnel
Opiacs (Troubles induits par les), 314
Autres Troubles, 317
Intoxication, 314 (315)
Sevrage, 315 (316)
Opiacs (Troubles lis l'utilisation d'),
313
Abus, 314
Dpendance, 313
Opiacs (Troubles lis aux), 312
Non spcifi, 321
Oppositionnel avec provocation
(Trouble), 117 (120)
Orgasme (Troubles de 1')
jaculation prcoce, 637 (639)
Orgasme chez l'homme (Trouble de
Y), 635 (637)
Orgasme chez la femme (Trouble de
1'), 632 (634)
1062 Index
Index 1063
Psychotiques (Troubles)
Bref, 381 (384)
D une affection mdicale gnrale,
387 (391)
Non spcifi, 397
Schizophrnie, 343 (360)
Trouble dlirant, 374 (380)
Trouble psychotique induit par une
substance, 392 (396)
Trouble psychotique partag, 385
(387)
Trouble schizo-affectif, 369 (374)
Trouble schizophrniforme, 367
(369)
Pyromanie, 772 (774)
R
Rapides Voir Cycles
Ractionnel Voir Attachement
Relationnels (Problmes), 849
Lis un trouble mental ou une
affection mdicale gnrale, 848
Problme relationnel avec la fratrie,
849
Problme relationnel avec le
partenaire, 848
Problme relationnel non spcifi,
849
Problme relationnel parent-enfant,
848
Religieux ou spirituel (Problme), 853
Rsiduel (Type de schizophrnie), 366
(366)
Respiration (Trouble du sommeil li la),
712 (720)
Retard mental, 47 (55)
Grave, 50
Moyen, 49
Profond, 50
Svrit non spcifie, 50
Rett (Syndrome de), 88 (90)
s
Saisonnier (Caractre). Spcification d'un
Trouble de l'humeur, 489 (490)
Schizo-affectif (Trouble), 369 (374)
Schizode (Personnalit), 799 (802)
Schizophrnie, 343 (360)
Type catatonique, 364 (365)
Type dsorganis, 363 (364)
Type indiffrenci, 365 (365)
Type paranode, 362 (363)
Type rsiduel, 366 (366)
Schizophrnie et autres Troubles
psychotiques, 343
Schizophrniforme (Trouble), 367 (369)
Schizotypique (Personnalit), 803 (807)
Scolaire ou universitaire (Problme)
Voir aussi Troubles des
apprentissages
Sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques
(Troubles induits par les), 332
Autres Troubles, 335
Intoxication, 332 (332)
Sevrage, 333 (334)
Sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques
(Troubles lis l'utilisation de), 330
Abus, 331
Dpendance, 330
Sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques
(Troubles lis aux), 328
Non spcifi, 339
Sparation (Anxit de), 141 (145)
Svrit/Psychotique/En rmission.
Spcifications, 473
pisode maniaque, 475 (476)
pisode mixte, 477 (479)
Sevrage de substances, 232 (233)
1064 Index
Sexuel (Abus)
de l'adulte, 850
de l'enfant, 849
Sexuel (Masochisme), 661 (662)
Sexuel (Sadisme), 663 (663)
Sexuel (Troubles du dsir), 621
Aversion sexuelle (Trouble), 624 (626)
Baisse du dsir sexuel (Trouble), 621
(624)
Sexuelle (Troubles de l'excitation), 626
D une affection mdicale gnrale,
645 (646)
Trouble de l'rection chez l'homme,
629 (631)
Trouble de l'excitation sexuelle chez
la femme, 626 (628)
Sexuelles (Dysfonctions), 618
Due une affection mdicale
gnrale, 645 (648)
Dyspareunie, 640 (642)
jaculation prcoce, 637 (639)
Excitation sexuelle (Troubles de 1'),
626
Induite par une substance, 649 (652)
Non due une affection mdicale
gnrale, 640 (642)
Non spcifie, 653
Orgasme (Troubles de 1'), 632
Trouble de l'rection chez l'homme,
(631)
Trouble de l'excitation sexuelle chez
la femme, 626 (628)
Trouble de l'orgasme chez l'homme,
635 (637)
Trouble de l'orgasme chez la femme,
632 (634)
Troubles sexuels avec douleur, 640
Vaginisme, 642 (644)
Sexuels (Troubles sexuels avec douleur)
Due une affection mdicale
gnrale, 646 (648)
Dyspareunie, 640 (642)
Index 1065
T
Terreurs nocturnes (Trouble), 734 (739)
Thymiques (pisodes), 403
pisode dpressif majeur, 403 (411)
pisode hypomaniaque, 421 (425)
pisode maniaque, 412 (417)
pisode mixte, 418 (421)
Tics (Troubles), 128
Syndrome de Gilles de la Tourette,
130 (133)
Tic moteur ou vocal chronique, 134
(134)
Tic non spcifi, 136
Tic transitoire, 135 (135)
Tourette (Syndrome de Gilles de la), 130
(133)
Transe (tat de), 615
Transvestisme ftichiste, 664 (665)
Traumatisme crnien
Dmence due un, 189 (194)
Trichotillomanie, 778 (781)
V
Vaginisme (non d une affection
mdicale gnrale), 642 (644)
Vasculaire (Dmence), 183 (186)
VIH (Maladie du)
Dmence due la, 189 (194)
Vocal (Tic) Voir Tic moteur ou vocal
chronique
Voyeurisme, 665 (665)
MASSON diteur
21, rue Camille-Desmoulins
92789 Issy-les-Moulineaux cedex 9
Dpt lgal : juillet 2005