VI.3.1.

Examen clinique :
VI.3.1.1. Anamnèse nutritionnelle : est un temps essentiel qui permet
d’obtenir des informations sur les habitudes et les difficultés alimentaires et
métaboliques. Elle peut renseigner sur l’existence d’une modification récente
de l’alimentation ou de l’appétit, la notion d’une consommation chronique et
excessive d’alcool, la présence de dégoûts, voire d’aversions alimentaires. Elle
permet également de renseigner sur l’état psychique et intellectuel du patient
(humeur, difficultés de concentration et de mémorisation), la qualité du
sommeil influençant la dépense énergétique et la collaboration lors des prises
alimentaires, comme elle permet de rechercher des effets nutritionnels
secondaires aux traitements et les réponses subjectives du patient au
programme de nutrition (nausées, vomissements, diarrhées…) [262].
Au cours de l’anamnèse on peut également évaluer les apports alimentaires
par la réalisation d’une enquête alimentaire par de nombreux moyens
notamment le rappel de l’alimentation des dernières 24 heures, l’auto-
questionnaire alimentaire ou fréquence de consommation alimentaire et
l’agenda alimentaire avec pesée des aliments ou estimation des portions ou
du poids desaliments, méthode appelée «semainier», ce dernier consiste à
notersur une fiche de la quantité de chaque plat effectivement consommée
pendant au moins 3 jours consécutifs (Annexe.5) [263].

VI.3.1.2. Examen physique : il permet de révéler les éléments cliniques qui

évoquent le diagnostic de dénutrition tels que les troubles des phanères
(cheveux secs, fins et cassants; disparitionde la queue du sourcil, ongles striés
et cassants, peau sèche, hypertrichose lanugineuse), des infections à
répétition, retards de cicatrisation et troubles vasomoteurs des extrémités
(acrocyanose).L’examen physique permet également de rechercher une fonte
des masses musculaires (essentiellement au niveau des quadriceps et des
deltoïdes) et des œdèmes en faveur d’une dénutrition protéique [264].

VI.3.2. Mesures anthropométriques :

VI.3.2.1. Le poids : il exprime la mesure globale de l’ensemble des
compartiments corporels (masse maigre et masse grasse). C’est la mesure la
plus simple à réaliser: il faut disposer d’une balance pèse personne, ou dans
des cas particuliers ou le patient ne peut pas se tenir debout, chaise balance,
ou système de pesée couplé au lève-malade.
L’interprétation du poids doit tenir compte de la taille, de l’âge, du
morphotype du sujet ainsi que la présence d’œdèmes, d’une déshydratation
ou d’un épanchement liquidien qui pourraient induire des erreurs
d’interprétation. Le poids est préférentiellement mesuré le matin, à jeun,
vessie vide, le patient étant peu habillé. Des fluctuations pondérales
quotidiennes de l’ordre de1-1,5 kg sont généralement observées chez un
adulte de 60 à 70 kg [265]. Pris isolément, le poids est peu informatif pour le
diagnostic de dénutrition. La perte de poids, évaluée par rapport au poids
antérieur,est beaucoup plus intéressante (critères de GLIM -Tab.4-), si le poids
antérieur n’est pas connu, on peut calculer le poids idéal théorique selon la
formule de Lorentz [266]:
Taille(cm)−150
 Femme : poids idéal (kg) = Taille (cm) – 100 –
2.5
Taille(cm)−150
 Homme : poids idéal (kg) = Taille (cm) – 100 –
4

VI.3.2.2 La taille : elle est mesurée à l’aide d’une toise, idéalement en position
verticale (debout), sans chaussures, talons joints. Sa mesure peut être des fois
difficile chez les patients alités ou qui présentent des déformations
importantes du squelette axial (cyphose ou scoliose) ; dans ce cas-là,
l’estimation de la taille s’effectue par la mesure de la distance talon-genou à
l’aide d’une toise pédiatrique placée sous le pied et la partie mobile appuyée
sur le genou fléchi à 90° au niveau des condyles en utilisant l’équation de
Chumlea [267]:

 Femme : Taille (cm) = 84.88 – 0.24 x âge (année)+ 1.83 x hauteur talon-
genou
  Homme : Taille (cm) = 64.9 – 0.4 x âge (année) + 2.03 x hauteur talon-
genou

VI.3.2.3. L’indice de masse corporelle IMC : ou indice de Quételet ou BMI

(body mass index) est le rapport du poids (kg) par la taille au carré (m 2) ; il
permet de faire la comparaison du poids entre des sujets de stature
différente. Ses limites de normalité selon l’OMS se situent entre 18,5 et 24,9,
sans distinction entre les sexes sauf chez un sujet plus de 70 ans où un
IMCinférieur à 22 kg/m² esten faveur d’une dénutrition selon les nouveaux
critères de la GLIM [245], car l’adiposité augmentant avec l’âge et peut
masquer la réduction pathologique de la masse maigre signant la dénutrition.
C’est un outil simple mais qui manque de spécificité car il ne fait pas la part
entre les masses maigre et grasse, et ne tient pas compte de l’existence d’une
rétention hydrosodée, donc c’est un outil qui ne permet pas d’établir à lui seul
undiagnostic de dénutrition.

VI.3.2.4. La mesure des plis cutanés : c’est une technique qui permet
l’évaluation de la masse grasse corporelle. Son utilisation dans l’évaluation de
l’état nutritionnel est basée sur l’hypothèse qu’il existe une relation constante
entre la masse grasse totale et l’épaisseur de la graisse sous- cutanée mesurée
à certains endroits. Les plis les plus fréquemment mesurés sont le pli tricipital
(PCT) et le pli sous-scapulaire (PSS). Les valeurs sont exprimées en millimètres.
La mesure s’effectue par une pince à plis ou pince de Harpenden en exerçant
une traction franche du pli entre le pouce et le majeur afin de ne saisir que la
peau et la graisse sous-cutanée en excluant le muscle.La mesure du PCT est
effectuée verticalement sur un bras au repos le long du corps, à mi-distance
entre l’acromion et l’olécrâne, en regard de la masse musculaire du triceps, et
celle du PSS est mesurée un centimètre sous l’angle inférieur de la scapula, en
suivant le plissement naturel de la peau selon un axe de45°(Fig.18).
Les mesures sont effectuées du côté droit à 3 reprises et une moyenne est
calculée pour avoir la mesure finale [268].
 Figure 18. Mesure du PCT (A) et du PSS (B)

Les valeurs de références du PCT sont de 11.5 +/- 1.5 mm chez l’homme et
17.5 +/- 1.5 mm chez la femme. En cas de dénutrition les valeurs sont de 60 à
80 % des normes voire < 60% encas de dénutrition sévère [267].

VI.3.2.5. Mesure des circonférences : la circonférence brachiale CB et la

circonférence du mollet estiment la masse musculaire, principal composant
de la masse maigre.
La mesure s’effectue à l’aide d’un mètre ruban non élastique maintenu en
position horizontale touchant la peau autour du membre mesuré sans
comprimer les tissus sous-jacents. On mesure la circonférence brachiale à mi-
distance entre l’acromion et l’olécrane, à l’endroit même où est mesuré le
PCT.
On peut également mesurer la circonférence du mollet, genou placé fléchis à
90°, le ruban est placé autour du mollet et mobilisé le long de celui-ci afin de
mesurer la circonférence la plus importante [269]. Le seuil pertinent de
circonférence du bras prédisant une dénutrition était inférieur à 5 cm [270].
A partir de la CB et le PCT, on peut déterminer la circonférence musculaire
brachiale CMB, représentativede la masse maigre, selon la formule :

 CMB (mm) = CB (mm) – (3.14 x PCT (mm))

La valeur normale de la CMB est de 25 +/- 1cm chez l’homme et 21.5 +/- 1 cm
chez la femme. Sa valeur sera comprise entre 60 et 80% de la normale en cas
dedénutrition modérée et < 60% en cas de dénutrition sévère [271].

VI.3.3. Les techniques instrumentales :

VI.3.3.1. L’impédancemétrie bioélectrique : c’est une méthode d’analyse de la

composition corporelle en pleine expansion qui permet une détection
ponctuelle de la dénutrition et de déterminer la composition corporelle d’un
individu et son évolution. L’impédance correspond à la résistance offerte par
un tissu (conducteur biologique) au passage d’un courant alternatif de faible
intensité [272].L’impédance d’un corps est fonction du volume d’eau
contenue qu’il contient. Dans l’organisme humain, la masse maigre corporelle
du fait des électrolytes dissouts dans l’eau est un bon conducteur d’électricité
comparée à la masse grasse. L’impédance (Z) d’un corps est liée à la résistance
spécifique (r), la longueur (L), et le volume conducteur
(V) :V = r x L2/Z (ou V représente le volume de la masse non grasse, L la taille
de l’individu, r est une constante déterminée lors de l’étalonnage de
l’appareil) [273].
Le principe est donc de mesurer l’eau corporelle et d’en déduire la quantité
de masse non grasse, en faisant l’hypothèse d’un facteur d’hydratation
constant (en général de 73 % d’où : masse maigre = eau totale/0,73).La masse
grasse est obtenue par différence avec le poids (modèle à deux
compartiments) (Fig.19).
 Figure 19. Modèles physiologiques d’étude de la composition corporelle à deux ou trois
compartiments [274].

Différents appareils d’impédancemétrie bioélectrique existent et varient en

fonction du type et du nombre d’électrodes mais également de la fréquence
utilisée. En pratique, le plus souvent, le courant de faible intensité 800 µAmp
avec une fréquence moyenne de 50 kHz, censé pénétrer l’ensemble du
secteur hydrique, est appliqué par l’intermédiaire d’électrodes superficielles
placées au niveau du poignet et de la cheville du pied homolatéral [274]. Les
paramètres calculés par l’impédancemétrie bioélectrique sont
principalement : la masse maigre MM, la masse grasse MG, l’eau corporelle
totale, le métabolisme de base MB, les besoins estimés BE, l’indice de masse
maigre IMM (MM (kg)/taille²) et l’indice de masse grasse IMG (MG
(kg)/taille²). Les valeurs de composition corporelle peuvent alors être
interprétées soit sur la base des valeurs absolues, ce qui permet le suivi
longitudinal d’un même patient, soit sur la base de percentiles, ce qui permet
la comparaison avec la composition corporelle des sujets du même âge et de
même sexe, inférieures au percentile 10 sont fortement associées à la
dénutrition [275,276]. Ainsi la mesure de la MM par impédancemétrie
bioélectrique est un paramètre sensible pour le diagnostic de la dénutrition
[277].
VI.3.3.2. L’absorptiométrie biphotonique à rayons X (DEXA) : c’est une
méthode qui a été utilisée initialement pour quantifier la densité minérale
osseuse, puis utilisée actuellement comme une technique de référence pour
évaluer la composition corporelle, elle est de précision excellente et permet
une analyse segmentaire de la composition corporelle (tronc, membres)
[278]. Elle consiste à balayer le corps humain avec des rayons X de deux
énergies différentes. Ceux-ci subissent une atténuation dépendant de la
matière traversée. L’intensité des rayons X après avoir traversé le corps
humain est mesurée par des détecteurs, puis convertie en masse osseuse et
tissus mous pour chaque pixel. L’utilisation de deux niveaux d’énergie
différents permet dans un premier temps de séparer la masse calcique
osseuse des tissus mous, puis secondairement d’individualiser la masse grasse
et la masse maigre au sein des tissus mous. Il s’agit donc d’une méthode à
trois compartiments [268, 274] (Fig.19). Les limites de cette technique
résident dans le coût et la rareté des installations actuelles.

VI.3.4. Les marqueurs biologiques : les paramètres biologiques sont

principalement basés sur la mesure des protéines dites de la nutrition
(albumine et transthyrétine). Néanmoins, aucun paramètre évaluant l’état
nutritionnel n’étant très spécifique :

VI.3.4.1. L’albumine : c’est le marqueur biologique le plus souvent utilisé pour

le diagnostic et le suivi de la dénutrition ; c’est la protéine sérique la plus
importante ou elle représente environ 60 % des protéines circulantes avec des
valeurs usuelles comprises entre 38 et 48 g/L ; elle assure le rôle de transport
plastique de plusieurs substances (hormones, acides gras libres, biturbine,
médicaments,…) et de maintien de la pression oncotique. Elle est synthétisée
par le foie sans y être stockée, puis libérée dans le secteur vasculaire avant de
migrer dans l’espace interstitiel (60% d’albumine totale), mais également elle
est apportée par certains aliments comme le lait et l’œuf [266].
Lors des syndromes inflammatoires, le flux de l’albumine vers le secteur
interstitiel augmente sous l’influence des cytokines pro-inflammatoires ce qui
induit une hypoalbuminémie et la formation d’œdèmes [279, 280]; pour cette
raison, il est recommandé d’interpréter le dosage de l’albuminémie en tenant
compte de l’état inflammatoire du malade, évalué par le dosage de la CRP.
La demi-vie de l’albumine est de 20 jours, ce qui lui confère une bonne
sensibilité pour le diagnostic d’une dénutrition ancienne mais pas pour le suivi
nutritionnel à court terme [181]. L’albuminémie a une valeur prédictive de la
morbidité et la mortalité, mais elle est mal corrélée à la masse protéique
corporelle. Elle est également influencée par des facteurs non nutritionnels,
comme le niveau d’hydratation, l’état inflammatoire et l’âge du sujet [282].
Des recommandations pour la stratégie de prise en charge de la dénutrition
chez la personne âgée, donne les chiffres < 35 g/L pour le diagnostic d’une
dénutrition et < 30 g/L pour d’une dénutrition sévère [266].
Des indices composites sont calculés pour évaluer les complications liés à la
dénutrition à partir de l’albuminémie et la variation de poids, soit par rapport
au poids de forme, pour l’adulte, soit par rapport au poids idéal pour le sujet
âgé, notamment le NRI (nutritionnal risk index) et le GNRI (geriatric
nutritionnal risk index) pour les plus de 70 ans [283]:

 NRI : [1.519 x albuminémie (g/L)] + [41.7 x (poids actuel/poids

habituel)];

 GNRI : [1.489 x albuminémie (g/L] + [41.7 x (poids actuel/poids idéal)].

Selon le NRI, les patients peuvent être classés en trois catégories: > 97,5 %
(peu dénutris, risque faible de complications), entre 83,5 % et 97,5 %
(modérément dénutris, risque de complications moyen), < 83,5 % (très
dénutris, risque de complications élevé).

VI.3.4.2. La transthyrétine : anciennement appelé préalbulmine, est une

protéine vectrice du rétinol ou vitamine A (Retinol Binding Protein RBP) et des
hormones thyroïdiennes, synthétisée par le foie; ses valeurs usuelles
habituelles sont comprises entre 0,20 et 0,40 g/L. En raison de sa spécificité et
de son temps de demi-vie court (48 h), elle est un bon marqueur de l’état
nutritionnel en particulier le diagnostic précoce des états de dénutrition
récente et le suivi de la prise en charge nutritionnelle [284]. Une valeur < 0,16
g/L signe une dénutrition et une concentration inférieure à 0,10 g/L une
dénutrition sévère, à interpréter toujours en fonction de la CRP
essentiellement au cours des situations hypercataboliques afin de déterminer
si l’origine de la diminution de la transthyrétine est purement nutritionnelle
ou à la fois nutritionnelle et inflammatoire [266].

VI.3.4.3. La transferrine : c’est une protéine qui assure le transport du fer dans
la circulation sanguine et sa distribution aux cellules, sa synthèse hépatique
est inversement proportionnelle à la quantité de fer présente dans la cellule.
Son temps de demi-vie est de 8 jours, avec une valeur usuelle habituelle de 2
à 4 g/L.
Une diminution des réserves en fer entraine une augmentation de sa
synthèse. C’est donc une protéine qui figure dans le cadre du bilan martial. En
cas d’absence de carence en fer objectivée par une concentration normale en
ferritine, une baisse de la transferrine signe un état de dénutrition. Si cette
carence existe, traduite par une anémie microcytaire hypochrome et/ou une
baisse de la ferritinémie, la variation de la transferrinémie n’estplus
interprétable dans le bilan de dénutrition protéique [266].

VI.3.4.4. La 3-méthylhistidine (3-MH) urinaire : c’est un marqueur du

métabolisme protéique musculaire. Cet acide aminé qui est libéré lors du
catabolisme des protéines myofibrillaires, en même temps que les autres
acides aminés, mais elle n’est ni réutilisée, ni métabolisée ; elle est excrétée
exclusivement au niveau urinaire. Rapportée à la créatininurie des 24 heures,
elle permet d’évaluer l’efficacité d’une renutrition artificielle chez un sujet
dénutri et d’évaluer la contribution musculaire à un processus
hypercatabolique [285]. Néanmoins sont utilisation est peu fréquente car il
est fortement influencé par les prises alimentaires carnées [286].
VI.3.4.5. Le bilan azoté :permet de suivre l’efficacité de la prise en charge
nutritionnelle et d’adapter les apports azotés aux besoins d’un malade donné.
Il représente la différence entre l’azote ingéré (ingesta) et l’azote éliminé
(excréta) par l’organise  exprimé en gramme d’azote par 24 h (g d’N/24 h)
[287].
L’azote ingéré est facile à calculer quand le malade est sous nutrition entérale
ou parentérale, ce qui n’est pas le cas si le malade est sous-alimentation
spontanée ; dans ce dernier cas, il faut connaître le contenu en protéines de
chaque aliment et la quantité absorbée puis convertir les protéines ingérées
en azote (en moyenne 1 g de protéines animales contient 0,16 g d’N), tout en
prenant en considération qu’il existe une différence d’une protéine à une
autre [288].
Les pertes en azote sont essentiellement urinaires (85-90 %), et des faibles
proportions sont fécales (moins de 10 %), comme il existe d’autres
voiesd’élimination sous forme dite insensible (sueur, desquamation cutanée,
phanères…).L’azote urinaire est essentiellement sous forme d’urée (75-85 %)
et le reste sous forme d’ammoniaque, de créatinine et d’acides aminés libres.
L’évaluation de pertes azotées en fonction d’urée urinaire des 24 h est
déterminée par la formule de Lee et Hartley [266]:

 Pertes azotées (g d’N/24 h) = [(urée urinaire (mmol/24 h) x 0,06) /

2,14)] x 1,2

Le facteur 0,06 est utilisé pour convertir les mmol en g et le facteur 2,14 est
utilisé pour tenir compte du poids de l’azote dans la molécule d’urée. Le
facteur 1,2 est utilisé pour tenir compte des pertes azotées urinaires non
uréiques.
En règle générale, un bilan azoté positif (azote ingéré ˃ azote éliminé) reflète
un état anabolique tandis qu’un bilan négatif (azote ingéré < azote éliminé)
reflète un état catabolique [266]. Néanmoins, la détermination du bilan azoté,
simple dans son principe, peut s’avérer difficile à réaliser avecprécision en
particulier chez les malades hypercataboliques qui présentent une acidose
métabolique qui est corrigée par activation de l’ammoniogenèse et inhibition
de l’uréogenèse. Ainsi que les difficultés associées au mesures avec précision
l’azote alimentaire et le recueil des urines de 24 heures et leur
homogénéisation [289].

VI.3.4.6. La créatinémie et la créatininurie :la créatinine représente le produit

final de la créatine et de la phosphocréatine au décours du catabolisme
musculaire avant d’être éliminée dans les urines. Il existe une relation entre la
masse musculaire et la créatininurie des 24 heures (1g de créatinine excrété
corresponds à 21,8 kg de muscle chez un adulte sain) répondant aux deux
équations suivantes [290] :

 Masse musculaire MM (kg) = 21,8 x créatininurie des 24 h (g/j) ;

Ou bien, MM (kg) =18,9 x créatininurie des 24 h (g/L) + 4,1

Par ailleurs, la mesure de la créatininurie est très peu utilisée car elle dépend
essentiellement de la fonction rénale et elle impose le recueil des urines de
24h et une alimentation dépourvue de créatinine car l'excrétion urinaire de
créatinine varie selon l'apport carné. Tandis que la concentration plasmatique
de la créatinine ou créatinémie dépend autant de la masse musculaire que de
la fonction rénale et son dosage est plus facile. De plus, il a été retrouvé une
diminution de la créatinémie chez les patients dénutris; il existe également
une corrélation significative de la créatinémie avec la CMB, l’albuminémie, le
NRI et le pourcentage de perte de poids [291].

VI.3.5. Scores nutritionnels:

VI.3.5.1. Le Mini Nutritionnel Assessment (MNA) : c’est un questionnaire

spécifiquement élaboré pour le dépistage de la dénutrition chez les personnes
âgées (plus de 65 ans). Il explore l’appétit, la dépendance, le mode de vie et
l’alimentation. Il comporte au minimum la recherche de situations à risque de
dénutrition. C’est un score qui a été établi au début sous une forme détaillée
avec un volet dépistage (6 items) et un volet évaluation globale (12 items)
[292]. Sa mise en œuvre étant jugée trop longue, une forme simplifiée a été
élaborée (MNA-SF) avec seulement 6 items, il classe les sujets en : état
nutritionnel adéquat (score ˃ 11), risque de dénutrition (score < 8-11 points)
et en état de dénutrition (score < 0-7 points) [293] (Annexe.6). Ce score a une
sensibilité de 96 %, une spécificité de 98 %, et une valeur prédictive de 97 %
[294].

VI.3.5.2. Le Simplified Nutritional Appetite Questionnaire (SNAQ): est un

questionnaire simple destiné à l’évaluation rapide chez les patients admis à
l’hôpital (perte depoids de 3 kg par mois, diminution de l’appétit et de la
consommation d’un complément nutritionnel) ou recevant une nutrition
entérale. Il inclut 4 questions qui peuvent être posées par un investigateur ou
faites par le patient lui-même ; le score total est compris entre 4 et 20. Un
score inférieur à 14 a été associé à un risque significatif de: perte
pondérale>5% dans les 6 mois avec une sensibilité de 81.5% et une spécificité
de76,4% ; perte pondérale>10% dans les 6 mois, avec une sensibilité de 88.2%
et une spécificité de83.5%. .Sa sensibilité, sa spécificitéet sa reproductibilité
sont excellentes mais restent moins que le MNA [295].

VI.3.5.3. Le Nutritional Risk Screening - 2002 (NRS-2002): c’est un outil de

dépistage utilisé pour identifier les patients à risque de développer une
dénutrition parmi les patients hospitalisés [296]. Comme le MNA, il combine
des éléments du risque de dénutrition (prise alimentaire, âge, sévérité de la
maladie) et des items signant une dénutrition (IMC, perte de poids). Ce score
est établi en étapes : si à l’un des items de l’évaluation initiale (IMC, perte de
poids, diminution des ingesta, sévérité de la pathologie), la réponse est « oui
», l’évaluation complète est réalisée. Un score supérieur ou égal à 3 doit
conduire à une prise en charge nutritionnelle (Annexe.7).Ce score est très
utilisé dans les études épidémiologiques ou d’intervention [297].

VI.3.5.4. Le Malnutrition Universal Screening Tool (MUST): c’est un score qui

permet d’établir l’état nutritionnel et identifier les patients qui ont besoin
d’une assistance nutritionnelle. Ce score combine l’IMC, la pertede poids des
3 à 6 derniers mois et l’existence d’une maladie aiguë. Le risque de
dénutrition est défini selon le score suivant : risque faible (score = 0, pas
d’action) ; risque moyen (score = 1, surveiller) ; risque élevé (score = 2, traiter)
[298].