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GPS84
GPS84
Cellule de Langerhans
Rticulum
rugueux
Transporteur Glut2
Glucose
transcription
du gne de linsuline
Glucose
1. Larchipel
de Langerhans
Glucokinase
Glucose 6
phosphate
Insuline
Pro-insuline
Scrtion dinsuline
ATP
ADP
Citernes du Golgi
Cellules , majoritaires
Cellules
Cellules
Vsicules scrtoires
(insuline et peptide C)
Acini
pancratique
Fermeture
des canaux K+ATP
Dpolarisation
Vaisseaux
sanguins
Canal
exocrine
Entre de Ca++
Peptide C
Insuline
A
B
4. Diabtes
et antidiabtiques
Le diabte insulinodpendant (DID), ou diabte
de type 1, est d la destruction progressive des cellules par les lymphocytes T, dans le cadre dune raction dauto-immunit peut-tre dclenche par une
infection virale. Les manifestations cliniques ne surviennent que quand plus de 90 % des cellules ont t
dtruites (ou que les besoins en insuline dpassent les
capacits scrtoires de la masse cellulaire restante).
Comme son nom lindique, le traitement du DID passe
par linsulinothrapie. De nombreuses formes dinsuline existent aujourdhui. Cependant, si le gnie gntique a permis dobtenir une insuline strictement identique
linsuline humaine, celle-ci na pas rsolu toutes les
difficults rencontres en pratique.
Le diabte non insulinodpendant (DNID), ou
diabte de type 2, est d une dysfonction progressive des cellules , responsable danomalies de la
scrtion dinsuline, associe une insulinorsistance
des tissus cibles (1).
Les anomalies des cellules se traduisent par
une insulinopnie lie une mauvaise reconnaissance
par les cellules du signal dinsulinoscrtion donn
par le glucose. Cette mauvaise reconnaissance peut tre
due une baisse de lactivit de la glucokinase et, chez
lobse, une altration des transporteurs Glut 2 associe llvation du taux sanguin des triglycrides et
des acides gras libres.
Des altrations du mme ordre sobservent dans les
cellules , productrices de glucagon : ne percevant plus
le signal glucose, elles accroissent leur scrtion de glucagon, ce qui aggrave les choses en entranant une
hausse de la production hpatique de glucose.
A linsulinopnie sajoutent des anomalies qualitatives. La cintique scrtoire de linsuline est dsorganise et une partie de linsuline scrte est constitue
de prcurseurs inactifs.
Linsulinorsistance des tissus cibles (muscles,
foie, adipocytes), dont lincidence augmente rgulirement dans de nombreuses populations, est un lment
fondamental de la progression de la maladie diabtique (1). Elle joue un rle cl dans dans le dveloppement des facteurs de risque cardiovasculaire : dyslipidmie,
obsit abdominale, HTA
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% de mod ca on de a onc on
b a-panc a que pa appo aux va eu s
de base se on e mod e HOMA
P acebo
p < 0 0001
Ros g azone
8 mg
P acebo +
Su am de
p < 0 001
Ros g azone
4 mg +
Su am de
P acebo +
Me o m ne
p < 0 04
Ros g azone
8 mg +
Me o m ne
La ros g azone am ore a onc on des
ce u es b a chez des pa en s d ab ques
de ype 2 que ce so en mono hrap e ou
en assoc a on avec un su am de ou avec
a me orm ne
1 Absorption digestive
Intestin
Signal
glucose
Foie
2 Glucogense
Pancras
Cellules
musculaires
+
3 Production dinsuline
Glucose
Adipocytes
4 Insulino-sensibilit
Insuline
Sang
1 Ralentir labsorption
du glucose et crter
les pics de glycmie :
cest laction des inhibiteurs
des alpha-glucosidases.
2 Diminuer la production
de glucose hpatique :
cest leffet (entre autres
actions) des biguanides
(metformine).
3 Stimuler la production
dinsuline par le pancras :
cest leffet des sulfamides
ou des glinides.
4 Enfin, accrotre
linsulino-sensibilit donc
rduire linsulinorsistance :
cest leffet des glitazones,
qui activent les rcepteurs
PPAR .
Les inhibiteurs des alpha-glucosidases ralentissent labsorption du glucose et crtent les pics de
glycmie.
Les glitazones sont les plus rcents mdicaments
utiliss dans le traitement du diabte. Elles ne sont actuellement indiques, en France, quen association un sulfamide ou la metformine.
Les glitazones (pioglitazone et rosiglitazone) visent
corriger linsulinorsistance en activant les rcepteurs PPAR . Elles augmentent ainsi la sensibilit
linsuline du muscle, du foie et des adipocytes. Cette
action entrane une baisse des paramtres du bilan glucidique : glycmie, insulinmie et hmoglobine glyque.
Ltude UKPDS a montr quun contrle glycmique serr pouvait rduire le risque de complications
microvasculaires, mais que les sulfonylures ou la metformine seuls ne suffisaient pas maintenir ce contrle.Cette
constatation souligne la ncessit damliorer le traitement hypoglycmiant tout en prservant la fonction des cellules bta (2).
1 Zinman B, Diabetes Obes Metab, 2001, Suppl. 10, S34-43.
2 Matthews DR, Diabetes Obes Metab, 2001, Suppl. 10, S28-33.
Dans le diabte de type 1, protger les cellules bta est envisageable chez
les sujets risque (antcdents parentaux de DID notamment). Mais les essais
utilisant des immunodpresseurs ou de
linsuline nont pas jusquici donn de
rsultats trs positifs. Cest pourquoi les
travaux sorientent plutt vers les possibilits de remplacer les cellules dfaillantes.
Si les pompes insuline implantables
ont maintenant fait leurs preuves, la ralisation dun vritable pancras artificiel
se heurtait aux difficults pour la mise au
point dun capteur de glycmie implantable. Rcemment pourtant, des prototypes de capteur ont t tests avec succs.
Reste relier capteur et pompe pour ajuster automatiquement le taux dinsuline en
fonction des besoins de lorganisme. Les
rsultats des premiers essais (effectus
Montpellier par exemple) sont prometteurs,
mais les mthodes de calcul des doses
dinsuline injecter sont encore imparfaites. Encore quelques annes dtudes?
Autre solution davenir, biologique
et non informatique : les greffes dlots
(voir AIM 77). Grce aux nouveaux proto-