Demande daide juridictionnelle

Demande daide juridictionnelle

(Loi n91-647 du 10 juillet 1991 et dcret n 91-1266 du 19 dcembre 1991)

(Loi n91-647 du 10 juillet 1991 et dcret n 91-1266 du 19 dcembre 1991)

N 12467*01
n 12467#01

Vous souhaitez apporter des informations complmentaires sur votre situation :

VOUS-MME :
Madame
Monsieur
Votre nom (de naissance) :
Eventuellement, votre nom dpoux(se)
Vos prnoms :
Votre date de naissance :
Votre nationalit :

Votre lieu de naissance :

franaise

de lUnion europenne

autre

Votre adresse :
Code postal :

Commune :

Votre numro de tlphone ou de tlcopie, le cas chant :

Important :

Votre profession ou situation actuelle :

Mme si vous avez obtenu laide juridictionnelle, le juge peut, dans certains cas, vous condamner
payer les frais du procs engags par votre adversaire.

Vous vivez :

Si votre action en justice est dclare abusive par le juge, ou si vos ressources ont beaucoup
augment depuis le moment o vous avez fait votre demande, ou en cas de fausse dclaration,
laide juridictionnelle peut vous tre retire. Vous devrez alors rembourser tout ou partie des dpenses avances par lEtat.
4

seul(e)

en couple

Depuis le :

VOTRE CONJOINT(E), VOTRE CONCUBIN(E) OU VOTRE PARTENAIRE DUN PACS :

Son nom (de naissance) :
1

Eventuellement, son nom dpoux(se)

Ses prnoms :

Attestation sur lhonneur

Je soussign(e) certifie sur lhonneur que les renseignements ports sur cette demande daide juridictionnelle sont exacts :

Date :

Nom(s) et prnoms

Lien de parent (ex : fils, neveu, mre)

Date de naissance

Signature du demandeur :

La loi rend passible dune peine de quatre ans demprisonnement et/ou de 9000 euros damende
toute personne qui aura fourni, en connaissance de cause, des renseignements inexacts ou incomplets
dans la prsente demande daide juridictionnelle (article 22 - II de la loi n68-690 du 31 juillet 1968).
La loi n 78-17 du 6 janvier 1978 relative linformatique, aux fichiers et aux liberts vous garantit
un droit daccs et de rectification des donnes auprs des organismes destinataires de ce formulaire.

VOS ENFANTS ET LES PERSONNES VOTRE CHARGE OU HABITANT HABITUELLEMENT AVEC VOUS :

Vous avez rempli votre demande daide juridictionnelle. Pour que votre dossier soit complet,
vous devez fournir les pices indiques au dos de la notice jointe.

Si vous manquez de place, compltez cette liste sur une feuille blanche que vous joindrez votre demande
Si la demande est faite au nom dun enfant mineur (moins de 18 ans) ou dun majeur protg (plac sous
tutelle, curatelle)

Nom et prnom du reprsentant lgal :

Prcisez (pre, mre, tuteur, curateur, administrateur lgal, administrateur ad hoc) :
Adresse du reprsentant lgal :
Code postal :
Tlphone (facultatif) :

Commune :

Demande daide juridictionnelle

Demande daide juridictionnelle

(Loi n91-647 du 10 juillet 1991 et dcret n 91-1266 du 19 dcembre 1991)

(Loi n91-647 du 10 juillet 1991 et dcret n 91-1266 du 19 dcembre 1991)

VOTRE AFFAIRE :

Dclaration de ressources
 QUELLE

Votre ou vos adversaire(s) : ( complter dans la mesure o vous possdez ces informations)
NOM

PRENOMS

EST LA PRIODE PRISE EN COMPTE POUR LE CALCUL DE VOS RESSOURCES

Si, au moment de votre demande, vos ressources nont pas chang depuis lanne dernire, les ressources prises en
compte seront celles que vous avez dclares pour la priode du 1er janvier au 31 dcembre de lanne dernire.
Si votre situation financire a chang ( la suite dun licenciement ou inversement dune reprise dactivit,
dune sparation ou dune nouvelle union,...), ce sont vos ressources actuelles qui seront prises en compte, partir
du 1er janvier de cette anne et jusqu la date de votre demande.

ADRESSE

Si vous tes allocataire du RMI, du fonds national de solidarit ou de lallocation dinsertion, ou si vous tes
victime dun des crimes considrs comme tant les plus graves ou ayant droit dune victime de tels actes
(meurtre, actes de torture ou de barbarie, viol), ou si votre action est engage devant le tribunal dpartemental des pensions militaires ou la cour rgionale des pensions, vous navez pas remplir cette dclaration ;
il vous suffit de produire le justificatif de votre situation.

Si vous manquez de place, compltez cette liste sur une feuille blanche que vous joindrez votre demande

Dcrivez laccord amiable que vous souhaitez conclure ou exposez votre affaire :

Vos ressources

a.
b.

Les ressources
de votre
conjoint(e),
concubin(e)
ou partenaire
de PACS

Les ressources
dune autre personne
vivant habituellement
au foyer (enfant ou

Les ressources
dune autre personne
vivant habituellement
au foyer (enfant ou

personne charge)

personne charge)

prcisez : ................. prcisez : ...................

Aucun revenu
Salaires, traitements nets imposables
(figurant sur vos fiches de paye)

Revenus non-salaris

Avez vous dj bnfici dune aide juridictionnelle dans cette affaire ?

Oui

Non

Cette aide concernait-elle une transaction ?

Oui

Non

Oui

Non

(cest--dire un accord amiable avec votre adversaire)

Un juge a-t-il dj t saisi dans cette affaire ?

Si oui, prcisez la juridiction :

c.

(revenus agricoles, industriels ou

commerciaux ou non commerciaux)

d.

Allocations de chmage
Indemnits journalires

e.

(maladie, maternit ,maladie

professionnelle, accident du travail)

f.

Pensions, retraites,
rentes et prretraites

(Exemple : tribunal de grande instance de Nanterre)

et la date laquelle vous tes convoqu(e) :

Autres ressources
g.

Souhaitez-vous faire excuter une dcision de justice dj rendue ?

Oui

Non

Oui

Non

Si oui, quel endroit doit-elle tre excute?

Souhaitez-vous exercer un recours contre une dcision de justice ?

VOUS CHOISISSEZ OU DEMANDEZ LASSISTANCE DE :

(ex : loyers que vous avez perus,

revenus des capitaux,
revenus des valeurs mobilires...)

h.

Pensions alimentaires (montant

qui vous a t effectivement vers)

i.

Ressources imposables ltranger

converties en euros

Vous avez choisi :

Si vous manquez de place, compltez cette liste sur une feuille blanche que vous joindrez votre demande

un avocat
un avou
un huissier de justice
Matre : ....................................................................................................
Adresse : .................................................................................................
Tlphone : .............................................................................................

Indiquez :
les pensions alimentaires que vous versez des tiers :

ou
Vous demandez la dsignation :
dun avocat

dun avou

dun huissier de justice

Des honoraires ont-ils dj t verss ? Oui (joignez la copie de la facture paye)

Avez-vous une assurance prenant en charge les frais du procs (facultatif) ?

Non

Oui

Non

la nature et la valeur des biens mobiliers (actions, obligations, capitaux) et ladresse et la valeur des
biens immobiliers (maison, terrain) mme non productifs de revenus dont vous disposez :

Demande daide juridictionnelle

Demande daide juridictionnelle

(Loi n91-647 du 10 juillet 1991 et dcret n 91-1266 du 19 dcembre 1991)

(Loi n91-647 du 10 juillet 1991 et dcret n 91-1266 du 19 dcembre 1991)

VOTRE AFFAIRE :

Dclaration de ressources
 QUELLE

Votre ou vos adversaire(s) : ( complter dans la mesure o vous possdez ces informations)
NOM

PRENOMS

EST LA PRIODE PRISE EN COMPTE POUR LE CALCUL DE VOS RESSOURCES

Si, au moment de votre demande, vos ressources nont pas chang depuis lanne dernire, les ressources prises en
compte seront celles que vous avez dclares pour la priode du 1er janvier au 31 dcembre de lanne dernire.
Si votre situation financire a chang ( la suite dun licenciement ou inversement dune reprise dactivit,
dune sparation ou dune nouvelle union,...), ce sont vos ressources actuelles qui seront prises en compte, partir
du 1er janvier de cette anne et jusqu la date de votre demande.

ADRESSE

Si vous tes allocataire du RMI, du fonds national de solidarit ou de lallocation dinsertion, ou si vous tes
victime dun des crimes considrs comme tant les plus graves ou ayant droit dune victime de tels actes
(meurtre, actes de torture ou de barbarie, viol), ou si votre action est engage devant le tribunal dpartemental des pensions militaires ou la cour rgionale des pensions, vous navez pas remplir cette dclaration ;
il vous suffit de produire le justificatif de votre situation.

Si vous manquez de place, compltez cette liste sur une feuille blanche que vous joindrez votre demande

Dcrivez laccord amiable que vous souhaitez conclure ou exposez votre affaire :

Vos ressources

a.
b.

Les ressources
de votre
conjoint(e),
concubin(e)
ou partenaire
de PACS

Les ressources
dune autre personne
vivant habituellement
au foyer (enfant ou

Les ressources
dune autre personne
vivant habituellement
au foyer (enfant ou

personne charge)

personne charge)

prcisez : ................. prcisez : ...................

Aucun revenu
Salaires, traitements nets imposables
(figurant sur vos fiches de paye)

Revenus non-salaris

Avez vous dj bnfici dune aide juridictionnelle dans cette affaire ?

Oui

Non

Cette aide concernait-elle une transaction ?

Oui

Non

Oui

Non

(cest--dire un accord amiable avec votre adversaire)

Un juge a-t-il dj t saisi dans cette affaire ?

Si oui, prcisez la juridiction :

c.

(revenus agricoles, industriels ou

commerciaux ou non commerciaux)

d.

Allocations de chmage
Indemnits journalires

e.

(maladie, maternit ,maladie

professionnelle, accident du travail)

f.

Pensions, retraites,
rentes et prretraites

(Exemple : tribunal de grande instance de Nanterre)

et la date laquelle vous tes convoqu(e) :

Autres ressources
g.

Souhaitez-vous faire excuter une dcision de justice dj rendue ?

Oui

Non

Oui

Non

Si oui, quel endroit doit-elle tre excute?

Souhaitez-vous exercer un recours contre une dcision de justice ?

VOUS CHOISISSEZ OU DEMANDEZ LASSISTANCE DE :

(ex : loyers que vous avez perus,

revenus des capitaux,
revenus des valeurs mobilires...)

h.

Pensions alimentaires (montant

qui vous a t effectivement vers)

i.

Ressources imposables ltranger

converties en euros

Vous avez choisi :

Si vous manquez de place, compltez cette liste sur une feuille blanche que vous joindrez votre demande

un avocat
un avou
un huissier de justice
Matre : ....................................................................................................
Adresse : .................................................................................................
Tlphone : .............................................................................................

Indiquez :
les pensions alimentaires que vous versez des tiers :

ou
Vous demandez la dsignation :
dun avocat

dun avou

dun huissier de justice

Des honoraires ont-ils dj t verss ? Oui (joignez la copie de la facture paye)

Avez-vous une assurance prenant en charge les frais du procs (facultatif) ?

Non

Oui

Non

la nature et la valeur des biens mobiliers (actions, obligations, capitaux) et ladresse et la valeur des
biens immobiliers (maison, terrain) mme non productifs de revenus dont vous disposez :

Demande daide juridictionnelle

Demande daide juridictionnelle

(Loi n91-647 du 10 juillet 1991 et dcret n 91-1266 du 19 dcembre 1991)

(Loi n91-647 du 10 juillet 1991 et dcret n 91-1266 du 19 dcembre 1991)

n 12467#01
Vous souhaitez apporter des informations complmentaires sur votre situation :

VOUS-MME :
Madame
Monsieur
Votre nom (de naissance) :
Eventuellement, votre nom dpoux(se)
Vos prnoms :
Votre date de naissance :
Votre nationalit :

Votre lieu de naissance :

franaise

de lUnion europenne

autre

Votre adresse :
Code postal :

Commune :

Votre numro de tlphone ou de tlcopie, le cas chant :

Important :

Votre profession ou situation actuelle :

Mme si vous avez obtenu laide juridictionnelle, le juge peut, dans certains cas, vous condamner
payer les frais du procs engags par votre adversaire.

Vous vivez :

Si votre action en justice est dclare abusive par le juge, ou si vos ressources ont beaucoup
augment depuis le moment o vous avez fait votre demande, ou en cas de fausse dclaration,
laide juridictionnelle peut vous tre retire. Vous devrez alors rembourser tout ou partie des dpenses avances par lEtat.
4

seul(e)

en couple

Depuis le :

VOTRE CONJOINT(E), VOTRE CONCUBIN(E) OU VOTRE PARTENAIRE DUN PACS :

Son nom (de naissance) :
1

Eventuellement, son nom dpoux(se)

Ses prnoms :

Attestation sur lhonneur

Je soussign(e) certifie sur lhonneur que les renseignements ports sur cette demande daide juridictionnelle sont exacts :

Date :

Nom(s) et prnoms

Lien de parent (ex : fils, neveu, mre)

Date de naissance

Signature du demandeur :

La loi rend passible dune peine de quatre ans demprisonnement et/ou de 9000 euros damende
toute personne qui aura fourni, en connaissance de cause, des renseignements inexacts ou incomplets
dans la prsente demande daide juridictionnelle (article 22 - II de la loi n68-690 du 31 juillet 1968).
La loi n 78-17 du 6 janvier 1978 relative linformatique, aux fichiers et aux liberts vous garantit
un droit daccs et de rectification des donnes auprs des organismes destinataires de ce formulaire.

VOS ENFANTS ET LES PERSONNES VOTRE CHARGE OU HABITANT HABITUELLEMENT AVEC VOUS :

Vous avez rempli votre demande daide juridictionnelle. Pour que votre dossier soit complet,
vous devez fournir les pices indiques au dos de la notice jointe.

Si vous manquez de place, compltez cette liste sur une feuille blanche que vous joindrez votre demande
Si la demande est faite au nom dun enfant mineur (moins de 18 ans) ou dun majeur protg (plac sous
tutelle, curatelle)

Nom et prnom du reprsentant lgal :

Prcisez (pre, mre, tuteur, curateur, administrateur lgal, administrateur ad hoc) :
Adresse du reprsentant lgal :
Code postal :
Tlphone (facultatif) :

Commune :