Demande de visa Schengen

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Ce formulaire est gratuit

1. Nom(s) (nom(s) de famille) (x)

PARTIE RESERVEE A
L'ADMINISTRATION

2. Nom(s) de naissance (nom(s) de famille antrieur(s)) (x)

Date d'introduction de la
demande:
Numro de la demande de
visa:

3. Prnom(s) (x)

Demande introduite
4. Date de naissance (jour-mois -anne) 5. Lieu de naissance

7. Nationalit actuelle

6. Pays de naissance

8. Sexe
Masculin Fminin

Nationalit la naissance, si diffrente:

9. tat civil
Clibataire Mari(e) Spar(e) Divorc(e)
Veuf (Veuve) Autre (veuillez prciser)

10. Pour les mineurs: Nom, prnom, adresse (si diffrente de celle du demandeur) et nationalit de l'autorit parentale/du
tuteur lgal

auprs d'une
ambassade/d'un consulat
auprs du CAC
auprs d' un prestataire de
services
auprs d'un intermdiaire
commercial
la frontire
Nom:

Autres
Responsable du dossier:

Documents justificatifs:

11. Numro national d'identit, le cas chant

12. Type de document de voyage

Passeport ordinaire Passeport diplomatique Passeport de service Passeport officiel Passeport spcial
Autre document de voyage ( prciser):
13. Numro du document de voyage 14. Date de dlivrance

15. Date d'expiration

16. Dlivr par

Document de voyage
Moyens de subsistance
Invitation
Moyen de transport
Assurance-maladie en
voyage
Autres:
Dcision concernant le visa:

17. Adresse du domicile et adresse lectronique du demandeur

Numro(s) de tlphone

Refus
Dlivr:
A
C
VTL

18. Rsidence dans un pays autre que celui de la nationalit actuelle

Non
Oui. Autorisation de sjour ou quivalentN.Date dexpiration

Valable:
du
au
Nombre d'entres:
1 2 Multiples

*19. Profession actuelle

Nombre de jours:

* Les rubriques assorties d'un * ne doivent pas tre remplies par les membres de la famille de ressortissants de l'UE, de l'EEE ou de la Confdration suisse
(conjoint, enfant ou ascendant dpendant) dans l'exercice de leur droit la libre circulation. Les membres de la famille de ressortissants de l'UE, de l'EEE
ou de la Confdration suisse doivent prsenter les documents qui prouvent ce lien de parent et remplissent les cases n 34 et 35.
(x) Les donnes des cases 1 3 doivent correspondre aux donnes figurant sur le document de voyage.

* 20. Nom, adresse et numro de tlphone de l'employeur. Pour les tudiants, adresse de l'tablissement d'enseignement

21. Objet(s) principal(aux) du voyage:

Tourisme Affaires Visite la famille ou des amis Culture Sports Visite officielle
Raisons mdicales
tudes Transit Transit aroportuaire Autre ( prciser)
22. tat(s) membre(s) de destination

23. tat membre de la premire entre

24. Nombre d'entres demandes

25. Dure du sjour ou du transit prvu

Indiquer le nombre de jours

Une entre Deux entres Entres multiples

26. Visas Schengen dlivrs au cours des trois dernires annes
Non
Oui. Date(s) de validit du .. au..

27. Empreintes digitales releves prcdemment aux fins d'une demande de visa Schengen
Non
Oui. Date, si elle est connue:
28. Autorisation d'entre dans le pays de destination finale, le cas chant
Dlivre parvalable duau
29. Date d'arrive prvue dans l'espace Schengen

30. Date de dpart prvue de l'espace Schengen

* 31. Nom et prnom de la ou des personnes qui invitent dans le ou les tats membres. dfaut, nom d'un ou des htels ou
adresse(s) temporaire(s) dans le ou les tats membres

Adresse et adresse lectronique de la ou des personnes qui invitent/du ou des

htels/du ou des lieux d'hbergement temporaire

Tlphone et tlcopieur

Une fois la demande de visa

dpose, le demandeur se voit
remettre une copie tamponne du prsent formulaire
o figurent la date et le lieu
de rception. Le cas chant,
il est convenu avec le demandeur des moyens utiliss pour
lui notifier les demandes de
modification ou dapport de
documents ou dattestations
requis, les rendez-vous et les
dcisions rendues.
Les prises de rendez-vous et
les demandes dinformations
ou pices supplmentaires
sont ralises par tlphone
ou par fax, aux numros fournis par lintress ou par son
reprsentant lgal. Si aucune
rponse nest obtenue, elles
sont adresses par crit
ladresse qui figure sur la demande de visa, le domicile du
demandeur devant obligatoirement se trouver dans la
circonscription consulaire.
La rponse aux demandes de
rendez-vous ou
dinformations ou pices
supplmentaires doit tre
apporte dans un dlai
maximum de dix jours, sauf
en cas de prsence
personnelle obligatoire, le
dlai tant alors de quinze
jours.
Si les moyens de notification
susmentionns restent sans
effet, la notification est
publie pendant dix jours sur
le panneau daffichage du
poste consulaire.
Si les demandes de rendezvous ou dinformations ou de
pices supplmentaires
restent sans rponse au terme
du dlai fix, le demandeur
est rput stre dsist et il
reoit une notification len
informant.
La dcision relative une
demande est prise dans un
dlai de 15 jours calendaires
compter de la date de son
introduction. Dans des cas
particuliers, notamment
lorsqu'un examen plus
approfondi de la demande est
ncessaire ou, s'il y a
reprsentation, en cas de
consultation des autorits de
l'tat membre reprsent, ce
dlai peut tre prolong et
atteindre 30 jours calendaires
au maximum. Exceptionnellement, lorsque des
documents supplmentaires
sont ncessaires pour des cas
particuliers, le dlai peut tre
prolong et atteindre 60 jours
calendaires au maximum.
Le visa accord doit tre
retir dans le dlai dun mois.
Si le visa nest pas retir dans
ce dlai, lintress est rput
renoncer au visa accord et le
dossier est class.

* Les rubriques assorties d'un * ne doivent pas tre remplies par les membres de la famille de ressortissants de l'UE, de l'EEE ou de la Confdration suisse
(conjoint, enfant ou ascendant dpendant) dans l'exercice de leur droit la libre circulation. Les membres de la famille de ressortissants de l'UE, de l'EEE
ou de la Confdration suisse doivent prsenter les documents qui prouvent ce lien de parent et remplissent les cases n 34 et 35.

32. Nom et adresse de l'organisation/entreprise hte

Tlphone et tlcopieur de
l'entreprise/organisation

Nom, prnom, adresse, tlphone, tlcopieur et adresse lectronique de la personne de contact dans l'entreprise/organisation

* 33. Les frais de voyage et de subsistance durant votre sjour sont financs

par vous-mme

par un garant (hte, entreprise, organisation), veuillez

prciser
vis dans la case 31 ou 32
autres ( prciser):

Moyens de subsistance

Moyens de subsistance

Argent liquide
Chques de voyage
Carte de crdit
Hbergement prpay
Transport prpay
Autres ( prciser):

Argent liquide
Hbergement fourni
Tous les frais sont financs pendant le sjour
Transport prpay
Autres ( prciser):

34. Donnes personnelles du membre de la famille qui est ressortissant de l'UE, de l'EEE ou de la Confdration suisse
Nom

Date de naissance

Prnom(s)

Nationalit

Numro du document de voyage ou de la

carte d'identit

35. Lien de parent avec un ressortissant de l'UE, de l'EEE ou de la Confdration suisse

Conjoint Enfant Petit-fils ou petite-fille Ascendant charge
36. Lieu et date

37. Signature (pour les mineurs, signature de l'autorit

parentale/du tuteur lgal)

Je suis inform que les droits de visa ne sont pas rembourss si le visa est refus.

Applicable en cas de demande de visa entres multiples (cf. case n 16).

Je suis inform de la ncessit de disposer d'une assurance-maladie en voyage adquate pour mon premier sjour et lors de voyages ultrieurs sur le
territoire des tats membres.

* Les rubriques assorties d'un * ne doivent pas tre remplies par les membres de la famille de ressortissants de l'UE, de l'EEE ou de la Confdration suisse
(conjoint, enfant ou ascendant dpendant) dans l'exercice de leur droit la libre circulation. Les membres de la famille de ressortissants de l'UE, de l'EEE
ou de la Confdration suisse doivent prsenter les documents qui prouvent ce lien de parent et remplissent les cases n 34 et 35.

En connaissance de cause, j'accepte ce qui suit: aux fins de l'examen de ma demande de visa, il y a lieu
de recueillir les donnes requises dans ce formulaire, de me photographier et, le cas chant, de prendre
mes empreintes digitales. Les donnes caractre personnel me concernant qui figurent dans le prsent
formulaire de demande de visa, ainsi que mes empreintes digitales et ma photo, seront communiques
aux autorits comptentes des tats membres et traites par elles, aux fins de la dcision relative ma
demande de visa.
Ces donnes ainsi que celles concernant la dcision relative ma demande de visa, ou toute dcision
d'annulation, d'abrogation ou de prolongation de visa, seront saisies et conserves dans le systme
d'information sur les visas (VIS)1 pendant une priode maximale de cinq ans, durant laquelle elles
seront accessibles aux autorits charges des visas, aux autorits comptentes charges de contrler les
visas aux frontires extrieures et dans les tats membres, aux autorits comptentes en matire
d'immigration et d'asile dans les tats membres aux fins de la vrification du respect des conditions
d'entre et de sjour rguliers sur le territoire des tats membres, aux fins de l'identification des
personnes qui ne remplissent pas ou plus ces conditions, aux fins de l'examen d'une demande d'asile et
de la dtermination de l'autorit responsable de cet examen. Dans certaines conditions, ces donnes
seront aussi accessibles aux autorits dsignes des tats membres et Europol aux fins de la
prvention et de la dtection des infractions terroristes et des autres infractions pnales graves, ainsi
qu'aux fins des enqutes en la matire. L'autorit comptente pour le traitement des donnes en
Espagne est le poste consulaire o la demande est introduite.
Je suis inform(e) de mon droit d'obtenir auprs de n'importe quel tat membre la notification des
donnes me concernant qui sont enregistres dans le VIS ainsi que de l'tat membre qui les a
transmises, et de demander que les donnes me concernant soient rectifies si elles sont errones ou
effaces si elles ont t traites de faon illicite. ma demande expresse, l'autorit qui a examin ma
demande m'informera de la manire dont je peux exercer mon droit de vrifier les donnes caractre
personnel me concernant et de les faire rectifier ou supprimer, y compris des voies de recours prvues
`cet gard par la lgislation nationale de l'tat concern. L'autorit de contrle nationale dudit tat
membre [dans le cas de lEspagne, lAgencia Espaola de Proteccin de Datos ; rue Jorge Juan,
numro 6, Madrid (C.P. 28001) www.agpd.es] pourra tre saisie des demandes concernant la
protection des donnes caractre personnel.
Je dclare qu' ma connaissance, toutes les indications que j'ai fournies sont correctes et compltes. Je
suis inform(e) que toute fausse dclaration entranera le rejet de ma demande ou l'annulation du visa
s'il a dj t dlivr, et peut entraner des poursuites pnales mon gard en application du droit de
l'tat membre qui traite la demande.
Je m'engage quitter le territoire des tats membres avant l'expiration du visa, si celui-ci m'est dlivr.
J'ai t inform(e) que la possession d'un visa n'est que l'une des conditions de l'entre sur le territoire
europen des tats membres. Le simple fait qu'un`visa m'ait t accord n'implique pas que j'aurai droit
une indemnisation si je ne remplis pas les conditions requises l'article 5, paragraphe 1, du code
frontires Schengen et que l'entre me soit refuse. Le respect des conditions d'entre sera vrifi
nouveau au moment de l'entre sur le territoire europen des tats membres.
Lieu et date

Signature (pour les mineurs, signature de l'autorit parentale/du tuteur lgal)

Dans la mesure o le VIS est oprationnel.