28/9/2014

Item132 - Thrapeutiques antalgiques, mdicamenteuses et non mdicamenteuses

Item132-Thrapeutiques antalgiques, mdicamenteuses et non

mdicamenteuses
Objectifs CNCI
- Argumenter la stratgie de prise en charge globale d'une douleur aigu ou chronique chez l'adulte.
- Connatre et prescrire les thrapeutiques antalgiques mdicamenteuses et non mdicamenteuses (voir item 326).
- S'assurer de l'efficacit d'un traitement antalgique et l'adapter en fonction de l'valuation.
Recommandations

- RPC: Sdation-analgsie en ranimation SFAR-SRLF 08

Mots-cls / Tiroirs
- EVA: palier I / palier II / palier III
- Paractamol 1g 4x/j ou 60mg/kg/j
- Morphine LI / Actisknan / 1x/4h
- Morphine LP / Sknan / 1x/12h
- 1mg IV = 1.5mg SC = 3mg PO
- Effets secondaires de la morphine
(7)
- AD si continue / AE si paroxystique
- Co-antalgiques / non
mdicamenteux
- Morphine LI 10mg/4h +/- 1/6e/h
- Morphine IV 0.1mg/kg +/- 2-3mg
/5min
- Interdoses de 1/6e 1x/4h si EVA > 3
- Analgsie controle par le patient
- Rotation des opiacs si chec/ES
- Prescription pour 28 jours (PO)
- 1/2 dose si vieux / IHC / IRC
- EVA / FR / sdation / transit / NV

NPO / A savoir !

- Jamais la demande
- Paractamol: hpatotoxicit
- AINS: UGD / IRA
- Morphine = laxatif
- Jamais associer des opiodes
- Titration morphine PO / IV
- Ordonnance scurise
- FR < 8 = arrt + naloxone
- Morphine = vrifier la fonction rnale

Antalgiques des douleurs par excs de nociception

Antalgiques de palier I = non opiodes (EVA < 4)
Paractamol
Spcialits: Doliprane (PO) / Perfalgan (IV)
Posologie:
adulte: 1g toutes les 6h / jusqu 4g/j (si > 65ans: 3g/j)
enfant: 60mg/kg/24h soit 15mg/kg/6h (cf Thrapeutiques antalgiques, mdicamenteuses et non mdicamenteuses )
Voie: PO +++ / IV / rectale
ES: !! toxicit hpatique (cf Principales intoxications aigus.)
Aspirine et autres AINS (cf Prescription et surveillance des classes de mdicaments les plus courantes chez ladulte et chez lenfant.
Connatre pour chacune les mcanismes d'action de classe et des produits individuels, les principes du bon usage, les critres de
choix dun mdicament en premire intention, les causes dchec, les principaux effets indsirables et interactions )
Posologie
aspirine: 500-1000mg /4 6h jusqu 3g/j
ibuprofen: 10mg/kg/8h PO (enfant)
Voie: PO / IV
ES: toxicit digestive ++ / toxicit rnale ++
Nfopam
Spcialit: Acupan
Posologie: inj. de 20mg 1x/4h jusqu 120mg/j
Voie: IV / IM (PO ou SC hors AMM)
ES: effets anticholinergiques
Antalgiques de palier II = opiodes faibles (4 EVA 7)
Tramadol
Spcialits: Contramal / Topalgic / Ixprim (+ paractamol)
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Posologie: 100 400mg/j (ex: Ixprim 37.5/325mg x2 /6h)

Voie: per os
ES: nauses / vertiges / constipation / somnolence
Codine
Spcialits: Dicodin LP / Efferalgan codin (+ paractamol)
Posologie: 30 120mg/j maximum (ex: Dicodin 60mg 1x/12h)
Voie: per os
ES: constipation / somnolence / nause / dpression respiratoire
Dextropropoxyphne (retir du march)
Spcialits: Di-antalvic (+ paractamol) / Propofan (+ cafine)
Posologie: 240mg/j maximum (ex: Di-antalvic: 1-2 glules 3x/j max)
Voie: per os / rectale pour Di-antalvic
ES: constipation / somnolence / confusiogne / hypoglycmie
Antalgiques de palier III = opiodes forts (EVA > 7)
Morphine
Spcialits
Libration immdiate (LI): Actisknan / Svrdol / Oramorph
Libration prolonge (LP) : Sknan LP / Moscontin LP / Kapanol
!! Remarque: morphine PO = sulfate de morphine / IV = chlorhydrate
Voies dadministration
!! Equivalence: 1mg PO = 1/2mg SC = 1/3mg IV
dlai (min)

pic (min)

dure (h)

IV

3-5

10

SC

10-15

20-30

PO

15-20

40-60

ES et prise en charge (7) +++

Constipation: constante / prvenir par laxatif systmatique (A savoir !)
Nauses / vomissements: frquent (1/3) / traiter par mtoclopramide
Somnolence: seulement dans les 48h aprs introduction sauf surdosage
Rtention aigu durine: vrifer labsence de facteurs prdisposants (TR !)
Dpression respiratoire: !! ne doit pas se voir si introduction bien faite
Confusion
Syndrome de sevrage: anxit / irritabilit / diarrhe; arrt progressif +++
Surdosage: myoclonies / somnolence +/- coma / dpression respiratoire
Prurit: proposer anti-histaminiques
Modalits de prescription
= titration orale ou parentrale: cf stratgie thrapeutique infra
Conseil et recommandation (ECN95)
Ne jamais arrter brutalement le traitement (risque de syndrome de manque)
Possibilit de dpendance physique et psychique
Risque d'accoutumance
Baisse de la vigilance (conduite automobile viter)
Ne pas prendre d'autres mdicament, ni alcool, sans prvenir son mdecin
Prvenir des effets secondaires
Ne pas augmenter la posologie sans avis mdical
Autres paliers III
Oxycodone
Spcialits
libration immdiate: Oxynorm (pour les interdoses)
libration prolonge: Oxycontin LP (pour le fond: 1x/12h)
Indication: douleurs cancreuses intenses ou rebelles aux antalgiques
Posologie: 10mg doxycodone = 20mg de morphine (coefficient x2)
Fentanyl - Sufentanyl
= morphinomimtique de synthse 100x plus puissant que la morphine
Voie/Spcialits: Durogsic (transdermique) / Instanyl et Actiq (transmuqueuse) / Sufenta (IV ou pridurale)
Indication: douleurs cancreuses stables rebelles aux autres antalgiques
Posologie: dbuter 12g/h et changer le patch 1x/72h (25g/h = 60mg de morphine per os), titration classique pour la forme
injectable.
Rappel : Il convient de ne pas mlanger le fentanyl et le sufenta
Fentanyl : action immdiate quand utilis par voie transmuqueuse pour les accs douloureux paroxystiques (ADP). Souvent
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patient quilibr par son traitement habituel mais chez lequel persiste quelques ADP (lever du lit, installation au poste de
radiothrapie ...) Inutile d'augmenter la dose journalire du traitement de fond, action immdiate en 10 minutes (on ne peut pas
attendre 1heure l'efficacit de l'interdose classique avant de se lever du lit). Ncessitent par contre d'avoir un traitement de fond
comprenant au moins 60mg d'quivalent morphine per os pour autoriser la prescription (risque de surdosage). Mdicaments qui
ont le vent en poupe en ce moment ... (diffrent du Durogesic qui n'est utile que pour la douleur de fond avec une longue inertie
d'action).
Sufentanyl : Antalgique manipulable de faon classique (titration, PSE ...)
Hydromorphone
Spcialit: Sophidone LP
Indication: intolrance ou rsistance la morphine
Posologie: 4mg dhydromorphone = 30mg de morphine (coeff: x 7.5)
Agonistes partiels
Agoniste partiel: effet plafond = limitation de lefficacit et des ES seuil
!! Ne pas associer un autre opiac car effet antagoniste: inefficacit du Tt
Ex: buprnorphine (Temgsic / Subutex pour substitution) (coeff: x 30)
Agonistes-antagonistes
agonistes des rcepteurs kappa: donc effet antalgique si utiliss seuls
antagonistes des R mu: antagonisent la morphine (!! ne pas associer)
Ex: nalbuphine (Nubain) et pentazocine (Fortal)

Autres thrapeutiques antalgiques

Traitements des douleurs neuropathiques
Antidpresseurs
Tricycliques
Indication: douleurs continues ++ (brlures, paresthsies, cancreuses)
Spcialit: amitryptilline (Laroxyl)
Modalits: dbuter par 10-25mg/j puis par pallier/7j jusqu 75-100mg/j
!! ES cholinergiques: CI formelle si HBP / glaucome, etc (cf Prescription et surveillance des psychotropes (voir item 326).)
Inhibiteurs de recapture de la srotonine (IRS)
En cas de contre-indication aux tricycliques (mais pas dAMM)
Ex: paroxtine: Deroxat
Anti-pileptiques
Indication: douleurs paroxystiques ++ (algies de la face, douleur post-zostrienne)
Spcialits:
carbamazpine (Tgrtol): dbuter 200mg PO puis jusqu 1000mg/j
clonazpam (Rivotril) / gabapentine (Neurontin) / prgabaline (Lyrica)
Anesthsiques locaux : nouvelle classe thrapeutique : Capacine en patch locaux, efficacit 3 mois environ (en centre spcialis) pour
les douleurs rebelles
Neurostimulation
Indication: douleurs neuropathiques svres rebelles aux antalgiques
Modalits: impulsions lectriques au niveau mdullaire (cf gate-control )
Co-antalgiques
Corticodes
Surtout pour les douleurs par compression ou infiltration tumorale
En particulier: carcinose pritonale/ mtastases hpatiques ou osseuses
Myorelaxants
Surtout pour les douleurs musculaires et tendineuses (rtractions)
Ex: ttrazpam (Myolastan) ou baclofne (Liorsal)
Ktamine (Ktalar)
En co-analgsique de la morphine pour diminuer des doses trop importantes
Antispasmodiques
Dans les douleurs viscrales types de spasmes. Ex: Spasfon ou Dbridat
Anxiolytiques
Pas deffet antalgique mais bnfice indirect (cf partie psychogne)
Thrapeutiques non mdicamenteuses
Kinsithrapie: massage / drainage / physiothrapie (chaud / froid / lectrique)
Thrapies comportementales: dconditionnement par TCC / sophrologie / hypnose, etc.
Soutien psychologique: cf toujours un retentissement psychologique dans la douleur
Chirurgie: ex: thermocoagulation du Gg de Gasser / rsection dun nvrome, etc.
Autres: acupuncture / radiothrapie / cryothrapie, etc.

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Stratgie thrapeutique
Principes de prise en charge de la douleur (5)
Elle est toujours pluridisciplinaire (quipe mobile spcialise ++)
Elle est toujours globale (rententissement psychologique ++)
Elle est toujours mdicamenteuse et non mdicamenteuse
On envisagera toujours des antalgiques et des co-antalgiques
Schma thrapeutique fixe: pas dantalgie la demande
Modalits gnrales de prescription
Niveau de lantalgique selon la douleur
EVA

douleur

palier OMS de lantalgique

10 30

lgre

palier I

30 60

modre

palier II

60 100

intense

palier III

Remarque sur lEVA

En thorie, EVA value sur rglette gradue entre 0 et 100
En pratique, souvent remplace par chelle numrique entre 0 et 10
Schma de fond
!! si douleur chronique: jamais de prescription la demande (A savoir !)
toujours proposer un schma thrapeutique continue doses fixes
Rvaluation et modification
!! Rvaluation quotidienne (ou plus si titration) de la douleur et tolrance
Si douleur persiste (EVA > 30) : vrifier dosage/observance +/- augmenter la dose
Association dantalgiques
Souvent: antalgiques de palier I + palier II (!! dose totale de paractamol)
Parfois: paractamol + palier III ou 2 paliers I (!! viter AINS et aspirine)
Jamais: 2 paliers III ou 2 paliers II ou palier II + palier III (A savoir !)
Instauration dun traitement par morphine (titration) +++
Quelle que soit la voie dadministration
Indication
Douleurs par excs de nociception (!! inefficace si neuropathique)
Aprs chec des paliers II (EVA > 30) ou demble si EVA > 60
Gnralits
Ordonnance scurise / information du patient
Kit de naloxone et dintubation disposition +++
Association systmatique dun laxatif (A savoir !)
Association avec palier I (antalgie plurimodale)
Dilution = 1mg/ml (1 ampoule de 10mg soit 1ml dans 9ml)
Surveillance (A savoir !)
1x/h (PO) ou 1x/5min (IV) jusqu EVA 3 puis 1x/4h aprs
EVA / FR / chelle de sdation (0-3) / PA / myosis / ES (transit ++)
!! Titration supplmentaire que si: EVA > 3 et FR 12 ; sdation 2 ; PA stable
Procdure de titration morphine PO
Dose initiale
Morphine LI (Actisknan): 1mg/kg/24h soit 60mg/j soit 10mg/4h PO
!! 5mg/4h (1/2 dose) si: IRC ou IHC svres / dnutrition / patient g
Titration: valuation 1x/h
si EVA > 30: interdose de 1/6 (10mg/h) sans dpasser 4 prises en 4h
Exemple: H0 = 10mg ; H1 = 10mg ; H2 = 10mg ; H6 = 30mg puis 1x/4h
Relais (J2-3)
Tt de fond: morphine LP 1x/12h dose totale sur 24h aprs titration
Interdose: morphine LI 1/6e de la dose totale 1x/4h si besoin
Exemple: Sknan LP 180mg +/- Actisknan 30mg/4h si EVA > 30
Ajustement
Si EVA > 30 avec plus de 4 interdoses sur 24h
augmenter la dose de fond (LP) de 50%
Procdure de titration morphine IV
Dose initiale ( de charge = bolus)
Chlorhydrate de morphine: 0.1mg/kg en IVL sur 1 5min ( bolus )
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Adaptation: valuation 1x/5min

si EVA > 30: titration supplmentaire en IVSE (PCA) de 2-3mg/5min
!! Dose dalerte: si charge + titration(s) > 20mg avis mdical
Relais PO: !! 1mg IV = 3mg PO (A savoir !)
Tt de fond: morphine LP 1x/12h dose totale sur 24h aprs titration
Interdose: morphine LI 1/6e de la dose totale 1x/4h si besoin
Ajustement
Evaluation avant chaque r-injection (4h aprs)
Si EVA > 30: dose initiale + 2mg/5min jusqu EVA < 30
Analgsie contrle par le patient (ACP = PCA)
= administration IVSE de morphine avec bolus dclenchs par le patient lui-mme
Modalits = 3 paramtres dterminer ++
Taux de base: dbit continu IVSE de morphine ; ex: 3mg/h
Bolus: dclenchs par le patient en cas dEVA > 30 / ! mme posologie que base
Priode rfractaire: 5 10min en gnral / nombre de doses maximal par heure
En pratique: passage dun Tt morphine PO une PCA
Convertir la dose totale PO en dose IV: diviser par 3 (ex: 120mg 40mg)
Augmenter la dose de 50% car PO non efficace (ex: 40mg 60mg)
Diviser par 24 = taux de base / la posologie du bolus est la mme ! (ex: 2.5mg)
Modalits spcifiques de prescription des antalgiques de palier III
Cadre rglementaire de prescription
Ordonnance scurise (A savoir !)
Nom / prnom / ge du patient
Date / nom et numro dordre (RPPS) du mdecin
Nom des mdicaments et posologies en toutes lettres
Nombre de produits prescrits (carr en bas droite)
Signature
(Pas ncessaire de prciser le nom de la pharmacie, contrairement aux ordonnance de Subutex et Methadone)
Exemple :
Morphine d'action lente : Skenan LP trente milligramme deux fois par jours
Morphine d'action rapide en interdose : Actiskenan dix milligramme toutes les quatre heures si besoin
Prcision le nombre de comprims
(NPO) co-prescription d'un laxatif (Duphalac, Forlax) +/- Anti-mtique
Dures maximales de prescription
7 jours: chlorhydrate de morphine injectable / fentanyl buccal
28 jours: morphine PO libration immdiate ou prolonge
Si chec ou ES limitant = rotation des opiacs
!! quivalences de doses avec la morphine (coefficient = 1)
oxycodone = 2 / hydromorphe = 7.5 / fentanyl = 150
En pratique: rotation devant un ES limitant de la morphine (vomissements ++)
Par oxycodone: remplacer LI/LP par Oxynorm/Oxycontin en divisant par 2
Par fentanyl: poser un patch de 25g/h si LP 30mg x2 / interdose dActiq
Sevrage en morphiniques
Doit toujours tre progressif sinon risque de syndrome de sevrage
diminution par paliers de 30-50% /semaine
CAT si surdosage en morphine: FR < 8/min
Arrt de lopiode
Stimulation du patient / oxygnothrapie
Injection de Naloxone 1mL/2min (0.04mg) jusqu FR > 10
!! lobjectif est de traiter la dpression respiratoire; pas dannuler lantalgie
!! Particularits chez le sujet g
Dose maximale de paractamol ramene 3g/24h
Associer des laxatifs ds les antalgiques de palier II
Posologie initiale des morphiniques rapides 5mg/4h
Inter-doses des 1/10me avec 6 interdoses/j maximum
Et prcautions demploi classiques du sujet g (cf Identification et gestion des risques lis aux mdicaments et aux biomatriaux,
risque iatrogne, erreur mdicamenteuse (voir item 4 et item 5). Diagnostic et prvention.)
Attention aux interactions (cf polymdication)
Evaluer les fonctions rnale et hpatique +/- adaptation posologique
Expliquer les modalits demploi / simplifier lordonnance
En pratique, question prescription de morphine (3-2-2-3-3 = 13)
En pr-thrapeutique
Evaluation initiale: douleur nociceptive avec EVA > 60 ou chec palier II
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Prescription sur ordonnance scurise (en toute lettre / 28 jours max)

Kit de naloxone et dintubation disposition si hospitalier (IV ++)
Arrter ou modifier le traitement antalgique pralable le cas chant
Titration initiale
PO: sulfate de morphine libration immdiate (Actisknan LI)
dose initiale: 1mg/kg/24h en 6 prises soit 10mg/4h (sauf > 65ans: 5mg)
titrations si EVA > 30: interdoses 1/6e: 10mg/h sans dpasser 4 prises en 4h
IV : chlohydrate de morphine
dose initiale: 0.1mg/kg en IVL sur 3 5min (bolus)
titrations si EVA > 30: 2-3mg/5min en IVSE +/- PCA
Relais J2-J3
traitement de fond: dose initiale + titrations: morphine LP (Sknan) 1x/12h PO
interdoses de 1/6e si EVA > 30: morphine LI (Actisknan) 1x/4h PO
!! passage IV PO: multiplier la dose par 3
Mesures associes
Laxatif systmatique +/- anti-mtique
Antalgique palier I associ (paractamol) +/- Tt non mdicamenteux
Information et ducation du patient ++
Surveillance
Rvaluer lefficacit: EVA 1x/h (titration PO) puis quotidien (Tt de fond) (A savoir !)
Tolrance (6): chelle de sdation (0-3) / FR / PA / transit / N-V / myosis
Ajustement: augmenter la dose LP de 50% si > 4 interdoses en 24h

Synthse pour questions fermes

Quel est la posologie chez ladulte du paractamol ? Quel est sa principale toxicit ?
- 1 gramme toutes les 6H (max 4g/jours, 3g si > 65ans)
- Hpatotoxique
Quels sont les 2 classes mdicamenteuses principales utilises dans les douleurs neuropathiques ? :
- Antidpresseurs
- Antipileptiques
Dans quel cas associe t-on un antalgique de palier II et de palier III ? :
- JAMAIS (A savoir !)
Dans la PCA (analgsie contrl par le patient) quels sont les 3 paramtres dterminer ?
- Taux de base
- Bolus
- Priode rfractaire

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