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28/9/2014

Item132 - Thérapeutiques antalgiques, médicamenteuses et non médicamenteuses

Item132-Thérapeutiques antalgiques, médicamenteuses et non médicamenteuses Objectifs CNCI - Argumenter la stratégie
Item132-Thérapeutiques antalgiques, médicamenteuses et non
médicamenteuses
Objectifs CNCI
- Argumenter la stratégie de prise en charge globale d'une douleur aiguë ou chronique chez l'adulte.
- Connaître et prescrire les thérapeutiques antalgiques médicamenteuses et non médicamenteuses (voir item 326).
- S'assurer de l'efficacité d'un traitement antalgique et l'adapter en fonction de l'évaluation.
Recommandations
Mots-clés / Tiroirs
NPO / A savoir !
- EVA: palier I / palier II / palier III
- Paracétamol 1g 4x/j ou 60mg/kg/j
- Morphine LI / Actiskénan® / 1x/4h
- Morphine LP / Skénan® / 1x/12h
- 1mg IV = 1.5mg SC = 3mg PO
- Effets secondaires de la morphine
- Jamais « à la demande »
(7)
- Paracétamol: hépatotoxicité
- AD si continue / AE si paroxystique
- AINS: UGD / IRA
- Morphine = laxatif
- RPC:
Sédation-analgésie en réanimation -
- Co-antalgiques / non
médicamenteux
- Jamais associer des opioïdes
SFAR-SRLF 08
- Morphine LI 10mg/4h +/- 1/6e/h
- Titration morphine PO / IV
- Ordonnance sécurisée
- Morphine IV 0.1mg/kg +/- 2-3mg
- FR < 8 = arrêt + naloxone
/5min
- Morphine = vérifier la fonction rénale
- Interdoses de 1/6e 1x/4h si EVA > 3
- Analgésie controlée par le patient
- Rotation des opiacés si échec/ES
- Prescription pour 28 jours (PO)
- 1/2 dose si vieux / IHC / IRC
- EVA / FR / sédation / transit / NV
Antalgiques des douleurs par excès de nociception
Antalgiques de palier I = non opioïdes (EVA < 4)
Paracétamol
Spécialités: Doliprane® (PO) / Perfalgan® (IV)
Posologie:
adulte: 1g toutes les 6h / jusqu’à 4g/j (si > 65ans: 3g/j)
enfant: 60mg/kg/24h soit 15mg/kg/6h (cf
Voie: PO +++ / IV / rectale
Thérapeutiques antalgiques, médicamenteuses et non médicamenteuses
)
ES: !!
toxicité hépatique (cf
Principales intoxications aiguës.
)
Aspirine et autres AINS (cf Prescription et surveillance des classes de médicaments les plus courantes chez l’adulte et chez l’enfant.
Connaître pour chacune les mécanismes d'action de classe et des produits individuels, les principes du bon usage, les critères de
choix d’un médicament en première intention, les causes d’échec, les principaux effets indésirables et interactions )
Posologie
aspirine: 500-1000mg /4 à 6h jusqu’à 3g/j
ibuprofen: 10mg/kg/8h PO (enfant)
Voie: PO / IV
ES: toxicité digestive ++ / toxicité rénale ++
Néfopam
Spécialité: Acupan®
Posologie: inj. de 20mg 1x/4h jusqu’à 120mg/j
Voie: IV / IM (PO ou SC hors AMM)
ES: effets anticholinergiques
Antalgiques de palier II = opioïdes faibles (4 ≤ EVA ≤ 7)
Tramadol
Spécialités: Contramal® / Topalgic® / Ixprim® (+ paracétamol)

28/9/2014

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Posologie: 100 à 400mg/j (ex: Ixprim® 37.5/325mg x2 /6h) Voie: per os ES: nausées /
Posologie: 100 à 400mg/j (ex: Ixprim® 37.5/325mg x2 /6h)
Voie: per os
ES: nausées / vertiges / constipation / somnolence
Codéine
Spécialités: Dicodin® LP / Efferalgan codéiné® (+ paracétamol)
Posologie: 30 à 120mg/j maximum (ex: Dicodin® 60mg 1x/12h)

Voie: per os per os

ES: constipation / somnolence / nausée / dépression respiratoire constipation / somnolence / nausée / dépression respiratoire

Dextropropoxyphène (retiré du marché)/ somnolence / nausée / dépression respiratoire Spécialités: Di-antalvic® (+ paracétamol) / Propofan®

Spécialités: Di-antalvic® (+ paracétamol) / Propofan® (+ caféine) Di-antalvic® (+ paracétamol) / Propofan® (+ caféine)

Posologie: 240mg/j maximum (ex: Di-antalvic®: 1-2 gélules 3x/j max) 240mg/j maximum (ex: Di-antalvic®: 1-2 gélules 3x/j max)

Voie: per os / rectale pour Di-antalvic® per os / rectale pour Di-antalvic®

ES: constipation / somnolence / confusiogène / hypoglycémie Antalgiques de palier III = opioïdes forts (EVA constipation / somnolence / confusiogène / hypoglycémie Antalgiques de palier III = opioïdes forts (EVA > 7)

MorphineAntalgiques de palier III = opioïdes forts (EVA > 7) Spécialités Libération immédiate (LI): Actiskénan® /

Spécialitésde palier III = opioïdes forts (EVA > 7) Morphine Libération immédiate (LI): Actiskénan® / Sévrédol®

Libération immédiate (LI): Actiskénan® / Sévrédol® / Oramorph® Actiskénan® / Sévrédol® / Oramorph®

Libération prolongée (LP) : Skénan® LP / Moscontin® LP / Kapanol® Skénan® LP / Moscontin® LP / Kapanol®

!! Remarque: morphine PO = sulfate de morphine / IV = chlorhydrate morphine PO = sulfate de morphine / IV = chlorhydrate

Voies d’administrationmorphine PO = sulfate de morphine / IV = chlorhydrate !! Equivalence: 1mg PO = 1/2mg

!! Equivalence: 1mg PO = 1/2mg SC = 1/3mg IVde morphine / IV = chlorhydrate Voies d’administration   délai (min) pic (min) durée (h) IV

 

délai (min)

pic (min)

durée (h)

IV

3-5

10

4

SC

10-15

20-30

4

PO

15-20

40-60

4

ES et prise en charge (7) +++SC 10-15 20-30 4 PO 15-20 40-60 4 Constipation: constante / à prévenir par laxatif

Constipation: constante / à prévenir par laxatif systématique ( A savoir ! ) constante / à prévenir par laxatif systématique (A savoir !)

Nausées / vomissements: fréquent (1/3) / à traiter par métoclopramide fréquent (1/3) / à traiter par métoclopramide

Somnolence: seulement dans les 48h après introduction sauf surdosage seulement dans les 48h après introduction sauf surdosage

Rétention aiguë d’urine: vérifer l’absence de facteurs prédisposants (TR !) vérifer l’absence de facteurs prédisposants (TR !)

Dépression respiratoire: !! ne doit pas se voir si introduction bien faite !! ne doit pas se voir si introduction bien faite

Confusion!! ne doit pas se voir si introduction bien faite Syndrome de sevrage: anxiété / irritabilité

Syndrome de sevrage: anxiété / irritabilité / diarrhée; arrêt progressif +++ anxiété / irritabilité / diarrhée; arrêt progressif +++

Surdosage: myoclonies / somnolence +/- coma / dépression respiratoire myoclonies / somnolence +/- coma / dépression respiratoire

Prurit: proposer anti-histaminiques proposer anti-histaminiques

Modalités de prescriptionrespiratoire Prurit: proposer anti-histaminiques = titration orale ou parentérale: cf « stratégie

proposer anti-histaminiques Modalités de prescription = titration orale ou parentérale: cf « stratégie

= titration orale ou parentérale: cf « stratégie thérapeutique » infra

Conseil et recommandation (ECN95)ou parentérale: cf « stratégie thérapeutique » infra Ne jamais arrêter brutalement le traitement (risque de

Ne jamais arrêter brutalement le traitement (risque de syndrome de manque)thérapeutique » infra Conseil et recommandation (ECN95) Possibilité de dépendance physique et psychique Risque

Possibilité de dépendance physique et psychiquebrutalement le traitement (risque de syndrome de manque) Risque d'accoutumance Baisse de la vigilance (conduite

Risque d'accoutumancede manque) Possibilité de dépendance physique et psychique Baisse de la vigilance (conduite automobile à éviter)

Baisse de la vigilance (conduite automobile à éviter)dépendance physique et psychique Risque d'accoutumance Ne pas prendre d'autres médicament, ni alcool, sans

Ne pas prendre d'autres médicament, ni alcool, sans prévenir son médecinBaisse de la vigilance (conduite automobile à éviter) Prévenir des effets secondaires Ne pas augmenter la

Prévenir des effets secondairesmédicament, ni alcool, sans prévenir son médecin Ne pas augmenter la posologie sans avis médical Autres

Ne pas augmenter la posologie sans avis médicalsans prévenir son médecin Prévenir des effets secondaires Autres paliers III Oxycodone Spécialités libération

Autres paliers IIIsecondaires Ne pas augmenter la posologie sans avis médical Oxycodone Spécialités libération immédiate: Oxynorm®

Oxycodoneaugmenter la posologie sans avis médical Autres paliers III Spécialités libération immédiate: Oxynorm® (pour les

Spécialités libération immédiate: Oxynorm® (pour les interdoses) libération immédiate: Oxynorm® (pour les interdoses)

libération immédiate: Oxynorm® (pour les interdoses) libération prolongée: Oxycontin® LP (pour le fond:

libération prolongée: Oxycontin® LP (pour le fond: 1x/12h) Oxycontin® LP (pour le fond: 1x/12h)

Indication: douleurs cancéreuses intenses ou rebelles aux antalgiques douleurs cancéreuses intenses ou rebelles aux antalgiques

Posologie: 10mg d’oxycodone = 20mg de morphine ( coefficient x2 ) 10mg d’oxycodone = 20mg de morphine (coefficient x2)

Fentanyl - Sufentanyl10mg d’oxycodone = 20mg de morphine ( coefficient x2 ) = morphinomimétique de synthèse 100x plus

= morphinomimétique de synthèse 100x plus puissant que la morphine

=

morphinomimétique de synthèse 100x plus puissant que la morphine

Voie/Spécialités: Durogésic® (transdermique) / Instanyl® et Actiq® (transmuqueuse) / Sufenta® (IV ou péridurale)

Voie/Spécialités: Durogésic® (transdermique) / Instanyl® et Actiq® (transmuqueuse) / Sufenta® (IV ou péridurale)

Indication: douleurs cancéreuses stables rebelles aux autres antalgiques

Indication: douleurs cancéreuses stables rebelles aux autres antalgiques

Posologie: débuter à 12μg/h et changer le patch 1x/72h (25μg/h = 60mg de morphine per

Posologie: débuter à 12μg/h et changer le patch 1x/72h (25μg/h = 60mg de morphine per os), titration classique pour la forme injectable.

Rappel : Il convient de ne pas mélanger le fentanyl et le sufenta Fentanyl :

Rappel : Il convient de ne pas mélanger le fentanyl et le sufenta Fentanyl : action immédiate quand utilisé par voie transmuqueuse pour les accès douloureux paroxystiques (ADP). Souvent

Fentanyl : action immédiate quand utilisé par voie transmuqueuse pour les accès douloureux paroxystiques (ADP). Souvent

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Item132 - Thérapeutiques antalgiques, médicamenteuses et non médicamenteuses

patient équilibré par son traitement habituel mais chez lequel persiste quelques ADP (lever du lit,

patient équilibré par son traitement habituel mais chez lequel persiste quelques ADP (lever du lit, installation au poste de

radiothérapie

attendre 1heure l'efficacité de l'interdose classique avant de se lever du lit). Nécessitent par contre d'avoir un traitement de fond comprenant au moins 60mg d'équivalent morphine per os pour autoriser la prescription (risque de surdosage). Médicaments qui

ont le vent en poupe en ce moment

(différent du Durogesic® qui n'est utile que pour la douleur de fond avec une longue inertie

d'action). Sufentanyl : Antalgique manipulable de façon classique (titration, PSE

) Inutile d'augmenter la dose journalière du traitement de fond, action immédiate en 10 minutes (on ne peut pas

)

Hydromorphonede fond, action immédiate en 10 minutes (on ne peut pas ) Spécialité: Sophidone® LP Indication:

Spécialité: Sophidone® LP Sophidone® LP

Indication: intolérance ou résistance à la morphine intolérance ou résistance à la morphine

Posologie: 4mg d’hydromorphone = 30mg de morphine (coeff: x 7.5) 4mg d’hydromorphone = 30mg de morphine (coeff: x 7.5)

Agonistes partiels4mg d’hydromorphone = 30mg de morphine (coeff: x 7.5) Agoniste partiel: effet plafond = limitation de

Agoniste partiel: effet plafond = limitation de l’efficacité et des ES ≥ seuil effet plafond = limitation de l’efficacité et des ES ≥ seuil

!! Ne pas associer à un autre opiacé car effet antagoniste : inefficacité du Tt effet antagoniste: inefficacité du Tt

Ex: buprénorphine (Temgésic® / Subutex® pour substitution) (coeff: x 30) buprénorphine (Temgésic® / Subutex® pour substitution) (coeff: x 30)

Agonistes-antagonistes(Temgésic® / Subutex® pour substitution) (coeff: x 30) agonistes des récepteurs kappa: donc effet antalgique si

agonistes des récepteurs kappa: donc effet antalgique si utilisés seulspour substitution) (coeff: x 30) Agonistes-antagonistes antagonistes des R mu: antagonisent la morphine (!! ne pas

antagonistes des R mu: antagonisent la morphine (!! ne pas associer)des récepteurs kappa: donc effet antalgique si utilisés seuls Ex: nalbuphine (Nubain®) et pentazocine (Fortal®)

Ex: nalbuphine (Nubain®) et pentazocine (Fortal®) nalbuphine (Nubain®) et pentazocine (Fortal®)

Autres thérapeutiques antalgiques

Traitements des douleurs neuropathiques

Antidépresseursantalgiques Traitements des douleurs neuropathiques Tricycliques Indication: douleurs continues ++ (brûlures,

TricycliquesTraitements des douleurs neuropathiques Antidépresseurs Indication: douleurs continues ++ (brûlures,

Indication: douleurs continues ++ (brûlures, paresthésies, cancéreuses) douleurs continues ++ (brûlures, paresthésies, cancéreuses)

Spécialité: amitryptilline (Laroxyl®) amitryptilline (Laroxyl®)

Modalités: débuter par 10-25mg/j puis ↑ par pallier/7j jusqu’à 75-100mg/j débuter par 10-25mg/j puis ↑ par pallier/7j jusqu’à 75-100mg/j

!! ES cholinergiques: CI formelle si HBP / glaucome, etc (cf CI formelle si HBP / glaucome, etc (cf

Inhibiteurs de recapture de la sérotonine (IRS)et surveillance des psychotropes (voir item 326). En cas de contre-indication aux tricycliques (mais pas

En cas de contre-indication aux tricycliques (mais pas d’AMM)item 326). Inhibiteurs de recapture de la sérotonine (IRS) Ex: paroxétine: Deroxat® Anti-épileptiques ) Indication:

Ex: paroxétine: Deroxat®cas de contre-indication aux tricycliques (mais pas d’AMM) Anti-épileptiques ) Indication: douleurs paroxystiques ++

Anti-épileptiquestricycliques (mais pas d’AMM) Ex: paroxétine: Deroxat® ) Indication: douleurs paroxystiques ++ (algies de la face,

)

Indication: douleurs paroxystiques ++ (algies de la face, douleur post-zostérienne) douleurs paroxystiques ++ (algies de la face, douleur post-zostérienne)

Spécialités:++ (algies de la face, douleur post-zostérienne) carbamazépine (Tégrétol®): débuter à 200mg PO puis ↑

carbamazépine (Tégrétol®): débuter à 200mg PO puis ↑ jusqu’à 1000mg/jde la face, douleur post-zostérienne) Spécialités: clonazépam (Rivotril®) / gabapentine (Neurontin®) /

clonazépam (Rivotril®) / gabapentine (Neurontin®) / prégabaline (Lyrica®)débuter à 200mg PO puis ↑ jusqu’à 1000mg/j Anesthésiques locaux : nouvelle classe thérapeutique :

Anesthésiques locaux : nouvelle classe thérapeutique : Capaïcine en patch locaux, efficacité 3 mois environ (en centre spécialisé) pour Capaïcine en patch locaux, efficacité 3 mois environ (en centre spécialisé) pour

les douleurs rebelles

Neurostimulationenviron (en centre spécialisé) pour les douleurs rebelles Indication: douleurs neuropathiques sévères rebelles aux

Indication: douleurs neuropathiques sévères rebelles aux antalgiques douleurs neuropathiques sévères rebelles aux antalgiques

Modalités: impulsions électriques au niveau médullaire (cf « gate-control ») Co-antalgiques impulsions électriques au niveau médullaire (cf « gate-control ») Co-antalgiques

Corticoïdesniveau médullaire (cf « gate-control ») Co-antalgiques Surtout pour les douleurs par compression ou infiltration

Surtout pour les douleurs par compression ou infiltration tumorale(cf « gate-control ») Co-antalgiques Corticoïdes En particulier: carcinose péritonéale/ métastases

En particulier: carcinose péritonéale/ métastases hépatiques ou osseusespour les douleurs par compression ou infiltration tumorale Myorelaxants Surtout pour les douleurs musculaires et

Myorelaxantscarcinose péritonéale/ métastases hépatiques ou osseuses Surtout pour les douleurs musculaires et tendineuses

Surtout pour les douleurs musculaires et tendineuses (rétractions)métastases hépatiques ou osseuses Myorelaxants Ex: tétrazépam (Myolastan®) ou baclofène (Liorésal®)

Ex: tétrazépam (Myolastan®) ou baclofène (Liorésal®)pour les douleurs musculaires et tendineuses (rétractions) Kétamine (Kétalar®) En co-analgésique de la morphine

Kétamine (Kétalar®)Ex: tétrazépam (Myolastan®) ou baclofène (Liorésal®) En co-analgésique de la morphine pour diminuer des doses

En co-analgésique de la morphine pour diminuer des doses trop importantesou baclofène (Liorésal®) Kétamine (Kétalar®) Antispasmodiques Dans les douleurs viscérales à types de

Antispasmodiquesde la morphine pour diminuer des doses trop importantes Dans les douleurs viscérales à types de

Dans les douleurs viscérales à types de spasmes. Ex: Spasfon® ou Débridat®pour diminuer des doses trop importantes Antispasmodiques Anxiolytiques Pas d’effet antalgique mais bénéfice

Anxiolytiquesà types de spasmes. Ex: Spasfon® ou Débridat® Pas d’effet antalgique mais bénéfice indirect (cf partie

Pas d’effet antalgique mais bénéfice indirect (cf partie psychogène) Thérapeutiques non médicamenteuses Thérapeutiques non médicamenteuses

Kinésithérapie: massage / drainage / physiothérapie (chaud / froid / électrique) massage / drainage / physiothérapie (chaud / froid / électrique)

Thérapies comportementales: déconditionnement par TCC / sophrologie / hypnose, etc. déconditionnement par TCC / sophrologie / hypnose, etc.

Soutien psychologique: cf toujours un retentissement psychologique dans la douleur cf toujours un retentissement psychologique dans la douleur

Chirurgie: ex: thermocoagulation du Gg de Gasser / résection d’un névrome, etc. ex: thermocoagulation du Gg de Gasser / résection d’un névrome, etc.

Autres: acupuncture / radiothérapie / cryothérapie, etc. acupuncture / radiothérapie / cryothérapie, etc.

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Item132 - Thérapeutiques antalgiques, médicamenteuses et non médicamenteuses

Stratégie thérapeutique

Principes de prise en charge de la douleur (5) Elle est toujours pluridisciplinaire (équipe mobile spécialisée ++) Elle est toujours globale (rententissement psychologique ++) Elle est toujours médicamenteuse et non médicamenteuse On envisagera toujours des antalgiques et des co-antalgiques Schéma thérapeutique fixe: pas d’antalgie « à la demande » Modalités générales de prescription Niveau de l’antalgique selon la douleur

 

EVA

douleur

palier OMS de l’antalgique

10

à 30

légère

palier I

30

à 60

modérée

palier II

60 à 100

intense

palier III

Remarque sur l’EVA En théorie, EVA évaluée sur réglette graduée entre 0 et 100 En pratique, souvent remplacée par échelle numérique entre 0 et 10 Schéma de fond !! si douleur chronique: jamais de prescription « à la demande » (A savoir !) → toujours proposer un schéma thérapeutique continue à doses fixes Réévaluation et modification !! Réévaluation quotidienne (ou plus si titration) de la douleur et tolérance Si douleur persiste (EVA> 30) : vérifier dosage/observance +/- augmenter la dose Association d’antalgiques Souvent: antalgiques de palier I + palier II (!! dose totale de paracétamol) Parfois: paracétamol + palier III ou 2 paliers I (!! éviter AINS et aspirine) Jamais: 2 paliers III ou 2 paliers II ou palier II + palier III (A savoir !) Instauration d’un traitement par morphine (titration) +++ Quelle que soit la voie d’administration Indication Douleurs par excès de nociception (!! inefficace si neuropathique) Après échec des paliers II (EVA > 30) ou d’emblée si EVA> 60 Généralités Ordonnance sécurisée / information du patient Kit de naloxone et d’intubation à disposition +++ Association systématique d’un laxatif (A savoir !) Association avec palier I (antalgie plurimodale) Dilution = 1mg/ml (1 ampoule de 10mg soit 1ml dans 9ml) Surveillance (A savoir !) 1x/h (PO) ou 1x/5min (IV) jusqu’à EVA ≥ 3 puis 1x/4h après EVA / FR / échelle de sédation (0-3) / PA / myosis / ES (transit ++) !! Titration supplémentaire que si: EVA > 3 et FR ≥ 12 ; sédation ≤ 2 ; PA stable Procédure de titration morphine PO Dose initiale Morphine LI (Actiskénan®): 1mg/kg/24h soit 60mg/j soit 10mg/4h PO !! 5mg/4h (1/2 dose) si: IRC ou IHC sévères / dénutrition / patient âgé Titration: évaluation 1x/h si EVA > 30: interdose de 1/6 (10mg/h) sans dépasser 4 prises en 4h Exemple: H0 = 10mg ; H1 = 10mg ; H2 = 10mg ; H6 = 30mg puis 1x/4h Relais (J2-3) Tt de fond: morphine LP 1x/12h dose totale sur 24h après titration Interdose: morphine LI 1/6e de la dose totale 1x/4h si besoin Exemple: Skénan® LP 180mg +/- Actiskénan® 30mg/4h si EVA > 30 Ajustement Si EVA > 30 avec plus de 4 interdoses sur 24h → augmenter la dose de fond (LP) de 50% Procédure de titration morphine IV Dose initiale (« de charge » = bolus) Chlorhydrate de morphine: 0.1mg/kg en IVL sur 1 à 5min (« bolus »)

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Item132 - Thérapeutiques antalgiques, médicamenteuses et non médicamenteuses

Adaptation: évaluation 1x/5min 1x/5min

si EVA > 30: titration supplémentaire en IVSE (PCA) de 2-3mg/5min titration supplémentaire en IVSE (PCA) de 2-3mg/5min

!! Dose d’alerte: si charge + titration(s) > 20mg → avis médical si charge + titration(s) > 20mg → avis médical

Relais PO: !! 1mg IV = 3mg PO ( A savoir ! ) !! 1mg IV = 3mg PO (A savoir !)

Tt de fond: morphine LP 1x/12h dose totale sur 24h après titration morphine LP 1x/12h dose totale sur 24h après titration

Interdose: morphine LI 1/6e de la dose totale 1x/4h si besoin morphine LI 1/6e de la dose totale 1x/4h si besoin

Ajustementmorphine LI 1/6e de la dose totale 1x/4h si besoin Evaluation avant chaque ré-injection (4h après)

Evaluation avant chaque ré-injection (4h après)LI 1/6e de la dose totale 1x/4h si besoin Ajustement Si EVA > 30: dose initiale

Si EVA > 30: dose initiale + 2mg/5min jusqu’à EVA < 30Ajustement Evaluation avant chaque ré-injection (4h après) Analgésie contrôlée par le patient (ACP = PCA) =

Analgésie contrôlée par le patient (ACP = PCA)> 30: dose initiale + 2mg/5min jusqu’à EVA < 30 = administration IVSE de morphine avec

= administration IVSE de morphine avec bolus déclenchés par le patient lui-même< 30 Analgésie contrôlée par le patient (ACP = PCA) Modalités = 3 paramètres à déterminer

Modalités = 3 paramètres à déterminer ++de morphine avec bolus déclenchés par le patient lui-même Taux de base: débit continu IVSE de

Taux de base: débit continu IVSE de morphine ; ex: 3mg/h débit continu IVSE de morphine ; ex: 3mg/h

Bolus: déclenchés par le patient en cas d’EVA > 30 / ! même posologie que base déclenchés par le patient en cas d’EVA > 30 / ! même posologie que base

Période réfractaire: 5 à 10min en général / nombre de doses maximal par heure 5 à 10min en général / nombre de doses maximal par heure

En pratique: passage d’un Tt morphine PO à une PCA5 à 10min en général / nombre de doses maximal par heure Convertir la dose totale

Convertir la dose totale PO en dose IV: diviser par 3 (ex: 120mg → 40mg)heure En pratique: passage d’un Tt morphine PO à une PCA Augmenter la dose de 50%

Augmenter la dose de 50% car PO non efficace (ex: 40mg → 60mg)totale PO en dose IV: diviser par 3 (ex: 120mg → 40mg) Diviser par 24 =

Diviser par 24 = taux de base / la posologie du bolus est la même ! (ex: 2.5mg) Modalités spécifiques de prescription des antalgiques de palier III Modalités spécifiques de prescription des antalgiques de palier III

Cadre réglementaire de prescriptionspécifiques de prescription des antalgiques de palier III Ordonnance sécurisée ( A savoir ! ) Nom

Ordonnance sécurisée ( A savoir ! ) (A savoir !)

Nom / prénom / âge du patientde prescription Ordonnance sécurisée ( A savoir ! ) Date / nom et numéro d’ordre (RPPS)

Date / nom et numéro d’ordre (RPPS) du médecinsécurisée ( A savoir ! ) Nom / prénom / âge du patient Nom des médicaments

Nom des médicaments et posologies en toutes lettres en toutes lettres

Nombre de produits prescrits (carré en bas à droite)Nom des médicaments et posologies en toutes lettres Signature (Pas nécessaire de préciser le nom de

SignatureNombre de produits prescrits (carré en bas à droite) (Pas nécessaire de préciser le nom de

(Pas nécessaire de préciser le nom de la pharmacie, contrairement aux ordonnance de Subutex® et Methadone)de produits prescrits (carré en bas à droite) Signature Exemple : Morphine d'action lente : Skenan

Exemple :contrairement aux ordonnance de Subutex® et Methadone) Morphine d'action lente : Skenan LP trente milligramme

Morphine d'action lente : Skenan LP trente milligramme deux fois par jours

Morphine d'action lente : Skenan LP trente milligramme deux fois par jours

Morphine d'action rapide en interdose : Actiskenan dix milligramme toutes les quatre heures si besoin

Morphine d'action rapide en interdose : Actiskenan dix milligramme toutes les quatre heures si besoin

Morphine d'action rapide en interdose : Actiskenan dix milligramme toutes les quatre heures si besoin

Précision le nombre de comprimés

(NPO) co-prescription d'un laxatif (Duphalac®, Forlax®) +/- Anti-émétiqueheures si besoin Précision le nombre de comprimés Durées maximales de prescription 7 jours: chlorhydrate de

Durées maximales de prescriptiond'un laxatif (Duphalac®, Forlax®) +/- Anti-émétique 7 jours: chlorhydrate de morphine injectable / fentanyl

7 jours: chlorhydrate de morphine injectable / fentanyl buccal chlorhydrate de morphine injectable / fentanyl buccal

28 jours: morphine PO à libération immédiate ou prolongée morphine PO à libération immédiate ou prolongée

Si échec ou ES limitant = rotation des opiacésjours: morphine PO à libération immédiate ou prolongée !! équivalences de doses avec la morphine (coefficient

!! équivalences de doses avec la morphine (coefficient = 1)

!! équivalences de doses avec la morphine (coefficient = 1)

→ oxycodone = 2 / hydromorphe = 7.5 / fentanyl = 150

oxycodone = 2 / hydromorphe = 7.5 / fentanyl = 150

En pratique: rotation devant un ES limitant de la morphine (vomissements ++)

En pratique: rotation devant un ES limitant de la morphine (vomissements ++)

Par oxycodone: remplacer LI/LP par Oxynorm/Oxycontin® en divisant par 2 remplacer LI/LP par Oxynorm/Oxycontin® en divisant par 2

Par fentanyl: poser un patch de 25μg/h si LP 30mg x2 / interdose d’Actiq® poser un patch de 25μg/h si LP 30mg x2 / interdose d’Actiq®

Sevrage en morphiniquesun patch de 25μg/h si LP 30mg x2 / interdose d’Actiq® Doit toujours être progressif sinon

Doit toujours être progressif sinon risque de syndrome de sevrage

Doit toujours être progressif sinon risque de syndrome de sevrage

→ diminution par paliers de 30-50% /semaine

diminution par paliers de 30-50% /semaine

CAT si surdosage en morphine: FR < 8/min FR < 8/min

Arrêt de l’opioïde de l’opioïde

Stimulation du patient / oxygénothérapieen morphine: FR < 8/min Arrêt de l’opioïde Injection de Naloxone 1mL/2min (0.04mg) jusqu’à FR

Injection de Naloxone 1mL/2min (0.04mg) jusqu’à FR > 10 1mL/2min (0.04mg) jusqu’à FR > 10

!! l’objectif est de traiter la dépression respiratoire; pas d’annuler l’antalgiede Naloxone 1mL/2min (0.04mg) jusqu’à FR > 10 !! Particularités chez le sujet âgé Dose maximale

!! Particularités chez le sujet âgéla dépression respiratoire; pas d’annuler l’antalgie Dose maximale de paracétamol ramenée à 3g/24h Associer

Dose maximale de paracétamol ramenée à 3g/24hl’antalgie !! Particularités chez le sujet âgé Associer des laxatifs dès les antalgiques de palier II

Associer des laxatifs dès les antalgiques de palier II dès les antalgiques de palier II

Posologie initiale des morphiniques rapides à 5mg/4hAssocier des laxatifs dès les antalgiques de palier II Inter-doses des 1/10ème avec 6 interdoses/j maximum

Inter-doses des 1/10ème avec 6 interdoses/j maximumII Posologie initiale des morphiniques rapides à 5mg/4h Et précautions d’emploi classiques du sujet âgé (cf

Attention aux interactions (cf polymédication)(voir item 4 et item 5). Diagnostic et prévention. ) Evaluer les fonctions rénale et hépatique

Evaluer les fonctions rénale et hépatique +/- adaptation posologique) Attention aux interactions (cf polymédication) Expliquer les modalités d’emploi / simplifier

Expliquer les modalités d’emploi / simplifier l’ordonnance En pratique, question « prescription de morphine » (3-2-2-3-3 = 13) En pratique, question « prescription de morphine » (3-2-2-3-3 = 13)

En pré-thérapeutiquequestion « prescription de morphine » (3-2-2-3-3 = 13) Evaluation initiale: douleur nociceptive avec EVA >

Evaluation initiale: douleur nociceptive avec EVA > 60 ou échec palier IIde morphine » (3-2-2-3-3 = 13) En pré-thérapeutique

28/9/2014

Item132 - Thérapeutiques antalgiques, médicamenteuses et non médicamenteuses

Prescription sur ordonnance sécurisée (en toute lettre / 28 jours max)Kit de naloxone et d’intubation à disposition si hospitalier (IV ++) Arrêter ou modifier le

Kit de naloxone et d’intubation à disposition si hospitalier (IV ++)sur ordonnance sécurisée (en toute lettre / 28 jours max) Arrêter ou modifier le traitement antalgique

Arrêter ou modifier le traitement antalgique préalable le cas échéantet d’intubation à disposition si hospitalier (IV ++) Titration initiale PO: sulfate de morphine à libération

Titration initialele traitement antalgique préalable le cas échéant PO: sulfate de morphine à libération immédiate

PO: sulfate de morphine à libération immédiate (Actiskénan® LI) dose initiale: 1mg/kg/24h en 6 prises soit 10mg/4h (sauf > 65ans: 5mg) dose initiale: 1mg/kg/24h en 6 prises soit 10mg/4h (sauf > 65ans: 5mg)

1mg/kg/24h en 6 prises soit 10mg/4h (sauf > 65ans: 5mg) titrations si EVA > 30: interdoses

titrations si EVA > 30: interdoses 1/6e: 10mg/h sans dépasser 4 prises en 4h interdoses 1/6e: 10mg/h sans dépasser 4 prises en 4h

IV : chlohydrate de morphine dose initiale: 0.1mg/kg en IVL sur 3 à 5min (bolus) titrations si EVA > 30: dose initiale: 0.1mg/kg en IVL sur 3 à 5min (bolus) titrations si EVA > 30: 2-3mg/5min en IVSE +/- PCA

titrations si EVA > 30: 2-3mg/5min en IVSE +/- PCA Relais à J2-J3 traitement de fond:
titrations si EVA > 30: 2-3mg/5min en IVSE +/- PCA Relais à J2-J3 traitement de fond:

Relais à J2-J3titrations si EVA > 30: 2-3mg/5min en IVSE +/- PCA traitement de fond: dose initiale +

traitement de fond: dose initiale + titrations: morphine LP (Skénan®) 1x/12h PO dose initiale + titrations: morphine LP (Skénan®) 1x/12h PO

interdoses de 1/6e si EVA > 30: morphine LI (Actiskénan®) 1x/4h PO morphine LI (Actiskénan®) 1x/4h PO

!! passage IV → PO: multiplier la dose par 3 multiplier la dose par 3

Mesures associées1x/4h PO !! passage IV → PO: multiplier la dose par 3 Laxatif systématique +/- anti-émétique

Laxatif systématique +/- anti-émétiqueIV → PO: multiplier la dose par 3 Mesures associées Antalgique palier I associé (paracétamol) +/-

Antalgique palier I associé (paracétamol) +/- Tt non médicamenteuxMesures associées Laxatif systématique +/- anti-émétique Information et éducation du patient ++ Surveillance

Information et éducation du patient ++palier I associé (paracétamol) +/- Tt non médicamenteux Surveillance Réévaluer l’efficacité: EVA 1x/h

Surveillancenon médicamenteux Information et éducation du patient ++ Réévaluer l’efficacité: EVA 1x/h (titration PO) puis

Réévaluer l’efficacité: EVA 1x/h (titration PO) puis quotidien (Tt de fond) ( A savoir ! ) EVA 1x/h (titration PO) puis quotidien (Tt de fond) (A savoir !)

Tolérance (6): échelle de sédation (0-3) / FR / PA / transit / N-V / myosis échelle de sédation (0-3) / FR / PA / transit / N-V / myosis

Ajustement: augmenter la dose LP de 50% si > 4 interdoses en 24h augmenter la dose LP de 50% si > 4 interdoses en 24h

Synthèse pour questions fermées

Quel est la posologie chez l’adulte du paracétamol ? Quel est sa principale toxicité ?

- 1 gramme toutes les 6H (max 4g/jours, 3g si > 65ans)

 

- Hépatotoxique

Quels sont les 2 classes médicamenteuses principales utilisées dans les douleurs neuropathiques ? :

- Antidépresseurs

- Antiépileptiques

Dans quel cas associe t-on un antalgique de palier II et de palier III ? :

-

JAMAIS (A savoir !)

Dans la PCA (analgésie contrôlé par le patient) quels sont les 3 paramètres à déterminer ?

 

- Taux de base

- Bolus

- Période réfractaire