Evolutions

Les rdactions dAIM et de JIM Online ont retenu

dans la presse franaise et internationale 7 avances mdicales
qui pourraient sous peu changer votre pratique ou la changent dj*.
* Sous rserve, bien entendu, des mentions lgales, de lAMM et des dispositions des RMO

Cancer du sein :
les faux ngatifs de la mammographie

Pour valuer lefficacit de la mammographie

dans les programmes de dpistage du cancer du sein,
on tient souvent compte de la sensibilit et de la spcificit de lexamen, ainsi que sa valeur prdictive
positive :probabilit dtre rellement malade quand
lexamen est positif. Mais on oublie souvent la valeur prdictive ngative de cet examen, qui reprsente la probabilit dtre rellement indemne quand
la mammographie est juge normale.Autrement dit,
dans quelle proportion une mammographie
normale permet-elle daffirmer la patiente
quelle ne prsente pas de cancer du sein ?
Aprs une revue de la littrature, M.C.Wagnom
confirme que cet indicateur est rarement analys,

Concentration du LDL-C
5

+ 0,3 %

Placebo

n = 108

10
15

25

Wagnom M.C. Le Sein 2004 ; 14 : 221-28.

pie des mtastases osseuses douloureuses. Un

groupe dexperts a dabord ralis une revue exhaustive des publications sur le sujet, en saidant
dune mta-analyse publie en 2003, partir de laquelle il a rdig un document quil a soumis lensemble des radiothrapeutes de la province dOntario, pour avis et validation.
Cette analyse a compar une dose unique des
doses plus leves de radiothrapie, rparties en
plusieurs fractions. Il en ressort les points suivants :
Lefficacit et la dure de lantalgie sont
les mmes quelles que soient les doses.
Le risque de fracture ne semble pas plus
lev avec une dose unique.

Le type histologique du cancer ne semble

pas jouer, pas plus que le volume de la tumeur et
sa localisation anatomique, lge du malade ou lesprance de vie.
Le groupe dexperts recommande donc dutiliser une dose unique de radiothrapie de 8
Gy pour traiter les mtastases osseuses douloureuses non compliques. Cependant, plusieurs sances semblent prfrables en cas denvahissement des tissus mous entourant los, en cas
de geste chirurgical pour fracture pathologique,
ou si le risque de fracture pathologique est important et la chirurgie contre-indique. Dr G. D.
Wu JS et al. BMC Cancer 2004 ; 4 : 71.

Les statines efficaces long terme chez les

enfants atteints dhypercholestrolmie familiale

Affection hrditaire monognique, lhypercholestrolmie familiale se caractrise par une lvation marque du LDL-cholestrol ds la naissance, provoquant une athrosclrose prcoce.
Les statines constituent depuis plus de dix ans un

20

vaise qualit des clichs, mauvais positionnement

des appareils), cancers apparus aprs le dpistage, erreurs de lecture, cancers radiologiquement occultes, facteurs perturbateurs (principalement le THS, qui augmente la densit
mammaire)
Cette notion devrait davantage tre communique aux cliniciens, mais galement aux
candidates au dpistage, pour viter tout malentendu et dventuelles poursuites judiciaires
face ce qui est considr, souvent tort, comme
une faute mdicale.
Dr J.-M. B.

Mtastases osseuses douloureuses :

une sance de rayon suffit

Les mtastases osseuses sont trs frquentes en cancrologie.Sources de nombreuses

complications (fracture, hypercalcmie), elles
provoquent des douleurs qui affectent fortement la qualit de vie du patient.
La radiothrapie est un moyen simple, efficace et peu onreux de soulager rapidement
ces douleurs.Toutefois, la dose optimale et le
nombre idal de fractions ne sont pas connus : les
protocoles vont dune sance unique 8 Gy jusquau classique 30 en 10 , dlivrant 30 Gy en 10
fractions tales sur 2 semaines.
Une quipe pluridisciplinaire canadienne a dvelopp et valid un rfrentiel de radiothra-

notamment parce que les registres des cancers diffrent selon les pays et que le suivi mdico-social
des patientes est difficile.Toutefois, une importante
tude incluant plus de 59 000 femmes, ralise de
1992 1999 au Grand-Duch du Luxembourg
petit pays aux donnes dmographiques prcises,
nayant quun seul registre des tumeurs a montr une valeur prdictive ngative de la mammographie gale 99,75 %:autrement dit, une femme
sur 400 avec une mammographie ngative
prsente malgr tout un cancer du sein ayant
chapp au dpistage.
Quelles sont les causes possibles de ces
carences de dpistage ? Raisons techniques (mau-

24 %
Pravastatine
n = 106

traitement hypolipidmiant efficace. Mais si leur efficacit biologique court terme a t dmontre,
peu dtudes ont analys leur rapport efficacit/tolrance long terme dans le contexte pdiatrique.
Un essai clinique randomis vient de montrer
le bon rapport efficacit/tolrance de la pravastatine chez lenfant atteint dhypercholestrolmie familiale. En effet, au terme de
deux annes de traitement, aucun effet indsirable na t dcel, tandis que la baisse du
LDL-C sest accompagne dune diminution
de lpaisseur intima-mdia (EIM) carotidienne (marqueur dathrosclrose).
Mene en double aveugle contre placebo, cette
tude a inclus 214 enfants gs de 8 18 ans, tous
atteints dhypercholestrolmie familiale.Aprs instauration dun rgime pauvre en graisses avec activit physique rgulire,deux groupes ont t consti-

tus : pravastatine (20 40 mg/jour, n = 106) et placebo (n = 108).

Rsultats : aprs deux annes de traitement,
lEIM carotidienne mesure par chographie a diminu dans le groupe trait et augment un peu
dans le groupe placebo, la diffrence intergroupe
se rvlant significative (p = 0,02). Paralllement,
la concentration du LDL-C a diminu sous leffet
de la pravastatine (p < 0,001).
La tolrance a t identique dans les deux
groupes.Aucune diffrence intergroupe na t
observe dans la croissance, les paramtres endocriniens, le moment des premires rgles ou le volume testiculaire des enfants traits. Enfin, les variations des enzymes hpatiques et musculaires
ont t identiques dans les deux groupes. Dr J. S.
Wiegman A et coll. JAMA 2004 ; 292 : 331-37.
A.I.M. 100 - 2004

Les pneumonies acquises au sein de la communaut

lorigine de 600 000 hospitalisations chaque anne aux
Etats-Unis sont greves dune mortalit, dune morbidit
et dun cot importants. Essentiellement clinique, leur diagnostic nest pas toujours ais, compte tenu du manque
de spcificit des symptmes qui aboutissent volontiers
des tableaux polymorphes et trompeurs. Si le clich thoracique rvle parfois un foyer orientant le diagnostic, il nest pas rare quil soit encore normal
quand les symptmes sinstallent,semant ainsi le doute.
Ds lors, quelle est la place exacte de la radiographie pulmonaire dans le diagnostic de pneumonie ?
Une tude de cohorte vient de montrer que, chez un
tiers des malades hospitaliss pour une suspicion
clinique de pneumonie, la radiographie pulmonaire
Mortalit durant lhospitalisation
pour suspicion de pneumonie

10 %

8%

Clich thoracique
normal

Opacits
radiologiques videntes

En cas de suspicion de pneumonie, la mortalit est presque aussi

leve chez les patients avec un clich thoracique normal que
chez ceux qui prsentent des opacits thoraciques.

initiale est rigoureusement normale. Pour autant, le

diagnostic ne doit pas tre remis en cause : chez les
patients dont le clich thoracique est normal, linfection
du tractus respiratoire infrieure nest pas moins svre
et la mortalit est aussi leve que chez les patients prsentant des opacits radiologiques videntes.Ainsi la clinique reste reine dans cette pathologie, et le traitement empirique doit tre entrepris sans tarder mme
lorsque la preuve radiologique manque, ds lors que
les prlvements bactriologiques ont t effectus.
Pour aboutir ces conclusions, les chercheurs ont examin les particularits pidmiologiques, microbiologiques
et pronostiques de 2 706 malades hospitaliss pour suspicion de pneumonie : 911 dentre eux (un tiers) avaient un
clich thoracique considr comme normal. Un chantillon de 92 de ces clichs dits normaux a t revu par des
experts indpendants : dans 6 cas seulement (7 %), une
opacit radiologique a infirm la premire lecture et
confirm le diagnostic de pneumonie.
Les malades dont le clich thoracique tait normal se
distinguaient par : 1) Leur ge plus lev : 73 16 ans,
contre 68 19 ans en cas dopacit (p < 0,001). 2) La plus
grande svrit de la maladie, avec des scores cliniques
suprieurs : 104 -32, contre 99 37 (p = 0,004).Au plan
microbiologique, la frquence des cultures positives a t
identique dans les deux groupes, quil sagisse de lexpectoration (32 % contre 30 %) ou des hmocultures (6 %
contre 8 %).Toutefois, les infections Streptococcus pneumoniae taient moins reprsentes dans le groupe avec
clich thoracique normal, au profit des autres espces de
streptocoques et des bacilles arobies gram ngatif. Enfin, la mortalit durant lhospitalisation a t comparable
dans les deux groupes.
Dr Ph.T.
Basi S.K. et coll.Am J Med 2004 ; 117 : 305-311.

Les AINS topiques sont efficaces

dans la gonarthrose

Lefficacit clinique des AINS topiques a souvent

t constate empiriquement, alors que leur pntration systmique reste limite (pour le diclofnac,
on lvalue 5 % des taux plasmatiques de ce mdicament quand on ladministre par voie orale). Cependant,
le nombre dtudes cliniques avec des AINS topiques reste
limit, avec de nombreux biais et des rsultats inconstants. Peter Tugwell (Universit dOttawa) a valu de
faon rigoureuse lefficacit dun AINS administr
par voie topique dans la gonarthrose. Il a men une
tude clinique randomise en double aveugle et respectant les recommandations de lOARSI (Osteoarthritis Research Society) chez 622 hommes et femmes avec preuve
radiologique de gonarthrose primitive entranant des
symptmes lgers modrs.
Les patients ont reu durant 12 semaines du diclofnac sous forme orale (3 x 50 mg/j) et un placebo topique,
ou un placebo oral et une solution topique de diclofnac.
Rsultats : lefficacit des deux modes dadministration a t comparable sur la douleur et sur la fonction articulaire (le mode dapplication de la solution topique excluant tout effet bnfique ventuel dun
massage). Lamlioration globale a t de 36 44 % sous
diclofnac topique et de 42 49 % sous diclofnac oral.
En outre, le nombre de rpondeurs a t quivalent : 66 %
et 71 %, respectivement. Ces effets comparables sont attribus une concentration synoviale quivalente
du produit avec les deux modes dadministration.
En revanche, les effets secondaires ont t trs diffrents selon les groupes : la forme topique a entran
des irritations cutanes (scheresse, essentiellement) chez
27 % des patients traits, tandis que les troubles gastro-in2004 - A.I.M. 100

testinaux (dyspepsie, douleur abdominale, diarrhes, nauses et anomalies des tests hpatiques) ont t plus frquents dans le groupe oral que dans le groupe topique :
48 % contre 35 %.
Au vu de ces rsultats, Peter Tugwell suggre lACR
de modifier ses recommandations thrapeutiques
en proposant trs tt un traitement par AINS topique
dans la maladie arthrosique du genou.
Dr D.-J. B.
Tugwell P. et coll. J Rheumatol 2004.
Administr par voie topique, le diclofnac
apparat aussi efficace que sous sa forme
orale dans le traitement de la gonarthrose
Amlioration globale de la gonarthrose

La radio est normale,

mais cest bien une pneumonie !

49 %
42 %

44 %
36 %

Forme orale
de diclofnac

Forme topique
de diclofnac

Sachez-le aussi
Zona : les bbs aussi
Pour faire un zona, il est indispensable davoir t au contact du virus de
la varicelle. Cest pourquoi le zona est plutt une maladie de ladulte, mais il peut
sobserver chez lenfant, voire chez le petit enfant.
Une quipe nord amricaine rapporte
quatre cas de zona survenus chez des enfants de moins d1 an (7 mois en moyenne).
Ces enfants prsentaient des zonas typiques sur le cou, la rgion sacre ou lhmiface. Le diagnostic a souvent t tardif,
compte tenu de la raret du zona cet ge.
Lvolution a toujours t favorable, les enfants tant traits par laciclovir.
Les auteurs tiennent rappeler que le
zona nest pas une maladie exceptionnelle du petit enfant. Ils ont recens dans
la littrature 62 cas de zona observs chez
des enfants de moins de 1 an. Le zona rsultait dune varicelle contracte in utero
dans 69 % des cas, ou dans les premiers
mois de vie dans 31 % des cas. Les zonas
observs chez ces nourrissons pouvaient
siger sur nimporte quel territoire cutan
innerv (dermatome). Compte tenu de lge
de survenue, le diagnostic dimptigo tait
souvent voqu demble.
La symptomatologie du zona chez
lenfant nest pas diffrente de celle de
ladulte, mme si la maladie est en gnral beaucoup mieux tolre chez les
jeunes enfants. On dcrit cependant chez
lenfant lexistence de douleurs, de prurit
et mme de nvralgies ultrieures lies au
zona. Les signes gnraux sont une fivre
et des maux de tte. La contamination par
le virus de la varicelle tant le plus souvent
intra-utrine, le ftus peut faire une infection totalement asymptomatique. La contamination post-natale est le plus souvent intra-familiale (frres ou surs faisant une
varicelle) et la varicelle est l encore asymptomatique, lenfant tant partiellement protg par les anticorps maternels. Dr P. P.
Kurlan J.G. et coll. Arch Dermatol
2004 ; 140 : 1268-1272.

Maladie de Basedow
chez lenfant : le radio-iode
naccrot pas le risque
de cancer thyrodien
Le traitement de la maladie de Basedow
par radio-iode, ou irathrapie, est pratiqu
depuis prs de soixante ans. Plus de deux
millions de patients adultes ont reu ce traitement sans quaucune augmentation des
effets secondaires redouts nait t observe: cancer thyrodien, leucmie, fausses
couches et malformations ftales lors des
grossesses ultrieures. Chez lenfant, des
rticences persistent cependant quant au
risque deffets secondaires.
Une tude rtrospective sur le devenir
de 116 enfants traits par irathrapie pour
maladie de Basedow, entre 1953 et 1973,
vient de montrer que ce traitement naugmente pas, aprs un suivi moyen de 36
ans, le risque de cancer thyrodien ou de
leucmie, et nentrane pas de malformations ftales chez la gnration suivante.
Dr L. du P.
Read CH et coll J Clin Endocrinol Metab 2004 ; 89 : 4229-33.

Sachez-le aussi

Cancers du sein non

hormono-dpendants avec
mtastases pulmonaires : un risque
accru de mtastases crbrales

Les progrs thrapeutiques raliss ces dernires annes dans le traitement des cancers du sein mtastatiques
permettent dsormais certaines patientes de vivre de
nombreuses annes, donnant ces cancers une nouvelle
dimension de maladie chronique . En consquence, le
praticien est confront de plus en plus souvent des patientes dont le cancer du sein est contrl sous traitement, et qui pourtant dveloppent des lsions crbrales secondaires. Lapparition de ces lsions
reprsente un vritable tournant volutif dans la maladie, avec une esprance de vie raccourcie et une altration importante de la qualit de vie.
Quels sont les facteurs de risque qui pourraient prdire lapparition de ces mtastases crbrales ? Pour le savoir, lquipe de Marc Spielmann (Institut Gustave-Roussy,
Villejuif) a analys, dans une large tude rtrospective, les
donnes de deux cohortes de patientes ayant particip
des tudes prospectives randomises.
La premire cohorte tait constitue de 557 patientes,
dont 215 ont prsent une rechute mtastatique, initialement sans atteinte crbrale.Aprs un dlai mdian de 13
mois, 31 dentre elles (14 %) ont dvelopp des mtastases
crbrales secondaires. En analyse univarie, les facteurs
prdictifs de lapparition de ces mtastases crbrales ont
t : lexistence de mtastases pulmonair es
(p = 0,0001), des rcepteurs hormonaux ngatifs
(p = 0,0001), labsence de mtastases osseuses (p = 0,008)

et un intervalle libre court (< 24 mois) entre le diagnostic et la premire rechute mtastatique (p = 0,008). En analyse multivarie, seules les mtastases pulmonaires (risque
relatif 4,3 ; IC 95 : 1,9 9,3 ; p = 0,0003) et les rcepteurs
hormonaux ngatifs (risque 4,2 ; IC 95 : 1,7 11 ; p = 0,002)
restaient significatifs. Ces donnes ont t confirmes par
lanalyse de la seconde cohorte, incluant 199 patientes
ayant des mtastases.
Ainsi le risque de mtastases crbrales est augment par le statut non hormono-dpendant du cancer du sein, mais aussi par la prsence de mtastases
pulmonaires. Le caractre trop ancien des cohortes tudies na pas permis danalyser limpact de la surexpression du gne c-erbB2, qui constitue un important facteur
de risque connu par ailleurs.
Les auteurs proposent la ralisation dun scanner
crbral systmatique lors du bilan dextension dun
cancer du sein mtastatique, en cas datteinte pulmonaire et/ou de statut rcepteurs hormonaux ngatifs (auquel il conviendrait dajouter le statut c-erbB2+).
Selon eux, il faudrait aussi rflchir la ncessit dvaluer la prophylaxie des mtastases crbrales pour les patientes haut risque, par exemple par irradiation crbrale,
comme cela se fait pour les cancers bronchiques petites
Dr G. D.
cellules.
Slimane K et coll.Ann Oncol. 2004 ; 15 : 1640-1644.

Faut-il encore prescrire de latnolol

dans lHTA ?

Lun des btabloquants les plus prescrits au monde,

latnolol, est aujourdhui sur la sellette .Une quipe
sudoise sest en effet interroge sur lintrt de sa prescription dans lhypertension artrielle (HTA), et les rsultats semblent bien mitigs. Or, latnolol fait figure de rfrence en matire de traitement de lHTA,et ce mdicament
est trs souvent utilis comme produit de comparaison dans
les tudes valuant lefficacit des autres antihypertenseurs
(un essai contre placebo ne serait plus thique aujourdhui).
Dans une mta-analyse,les auteurs ont recherch toutes
les tudes contrles et randomises ayant valu les effets de latnolol sur la morbidit et la mortalit cardiovasculaires, principaux objectifs du traitement.
Quatre tudes seulement, portant sur un total de 6 825
malades, ont compar latnolol un placebo. Certes, ces
essais ont pleinement confirm lefficacit antihypertensive de la molcule : les baisses des chiffres tensionnels systoliques et diastoliques va de 4/3 mm Hg
18/11 mm Hg. En revanche, avec un suivi moyen de 4,6
ans, latnolol semble navoir diminu ni la mortalit globale (risque relatif [RR] de dcs : 1,01 ; IC95 0,89
1,15), ni la mortalit cardiovasculaire (RR : 0,99), ni
la frquence des infarctus du myocarde (RR : 0,99).
Seul le risque dAVC a t diminu (RR : 0,85, avec IC
95 entre 0,72 et 1,01).
Enfin, lorsque les auteurs ont regroup les cinq tudes
contrles long terme comparant latnolol
dautres classes dantihypertenseurs (diurtiques, IEC,
anticalciques,AA II), les rsultats se sont avrs en dfaveur du btabloquant, malgr une efficacit com-

2004 - A.I.M. 100

parable sur les chiffres tensionnels ! Sur les 17 671 patients inclus, avec un suivi moyen de 4,6 ans, la mortalit
globale, la mortalit cardiovasculaire et la frquence des
AVC ont t plus leves sous atnolol que sous les autres
antihypertenseurs (RR respectifs : 1,13, 1,16 et 1,30).
Linterprtation de ces rsultats est extrmement
dlicate. Si ces donnes sont confirmes, elles battraient
en brche le dogme qui veut qu une baisse des chiffres
tensionnels corresponde toujours une amlioration de la
morbimortalit cardiovasculaire. Labsence de rduction
de la morbi-mortalit cardiovasculaire ( lexception des
AVC) sous atnolol pourrait tre lie la faible liposolubilit du produit, compare celle dautres btabloquants.
Mais on ne peut exclure un effet de classe qui concernerait tous les btabloquants.
Les consquences pourraient tre nombreuses.
En pratique mdicale courante, cette mta-analyse
pourrait remettre en cause lutilisation de latnolol
en premire intention dans lHTA.
Pour lorganisation de futurs essais comparatifs, latnolol pourrait ne plus tre considr comme un produit de rfrence.
Plus gnralement, une telle tude nous incite reconsidrer les dogmes mdicaux en apparence les
mieux tablis
Sans oublier quil faut que ce travail soit confirm
dune faon ou dune autre avant de nous dcider brler irrmdiablement ce que nous avons ador. Dr A. R.
Carlberg B et coll. Lancet 2004 ; 364 : 1684-89.

Des immunoglobulines G
intraveineuses contre la SEP
Une tude clinique randomise, mene
en double aveugle contre placebo, vient de
confirmer lefficacit des immunoglobulines
administres par voie intraveineuse (IgGIV) contre la sclrose en plaques (SEP), du
moins lorsque celle-ci volue sous forme
de pousses, entrecoupes de rmissions
cliniques.
Dans cette tude, 91 malades ont reu
des IgG-IV dans les 6 semaines qui ont
suivi un pisode neurologique inaugural
voquant une affection dmylinisante.
Ces IgG ont t administres raison de
2 g/kg en dose de charge, et de 0,4 g/kg
en doses dentretien, toutes les 6 semaines
pendant 12 mois. Un bilan clinique et neurologique a t effectu tous les mois, et
une IRM dans lanne qui a suivi le dbut
du traitement.
Rsultats : la probabilit cumule de
dvelopper une SEP cliniquement dfinie
a t significativement diminue dans le
groupe trait, avec un risque relatif (contre
placebo) de 0,36 (IC 95 : 0,15 0,88,
p = 0,03). Lefficacit du traitement sest
aussi traduite par une rduction significative du nombre et du volume des lsions
morphologiques lIRM. Le traitement a
t bien tolr, la frquence des effets indsirables tant voisine dans les deux
groupes. Enfin, lobservance a t leve.
Dr Ph. T.
Achiron A. et coll.
Arch Neurol 2004 ; 61 : 1515-20.

Toxine botulique
pour voix tremblante
Le tremblement vocal, linstar de la
dysphonie spasmodique et dautres tremblements, peut rpondre linjection de
toxine botulique A (TBA) dans les cordes
vocales. Cest que suggre une tude ouverte incluant 13 malades (dont 11 femmes,
ge moyen 73 ans) atteints de ce syndrome, qui survenait indpendamment
dune dysphonie spasmodique ou dun
tremblement de la tte, de la bouche ou du
visage.
Trois doses de TBA ont t injectes dans
chaque corde vocale aprs tirage au sort des
individus : respectivement 1,25 U (n = 5 malades), 2,5 U (n = 5) ou 3,75 U (n = 3). Rsultats : tous les malades ont not une amlioration de leurs troubles, quelle que soit
la dose administre, aprs un dlai moyen
de 2,3 jours (de 1 7 jours). Dans lensemble,
les scores du tremblement vocal se sont
amliors de 1,4 point au bout de deux semaines (contre 1,6 et 1,7 point 4 et 6 semaines, respectivement). Paralllement, lexpression orale sest amliore, tout comme
les mesures acoustiques du tremblement vocal. Les principaux vnements indsirables
ont t des dyspnes et des dysphagies.
Des essais contrls randomiss doivent cependant confirmer ces premiers rsultats.
Dr Ph. T.
Adler CH et coll.
Arch Neurol 2004 ; 61 : 1416-20.
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