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Espacio
reservado
para Francia
Educacin

SE HONESTO EN TUS RESPUESTAS. PON ESPECIAL ATENCION EN LAS PREGUNTAS

ENFOCADAS A LOS NIOS Y TU EXPERIENCIA CON ELLOS. BAJO NINGUN MOTIVO INDIQUES
QUE ERES CAPAZ DE CUIDAR A RECIEN NACIDOS O A NIOS DISCAPACITADOS SIN TENER LA
EXPERIENCIA; ESTAR A CARGO DE UN NIO REQUIERE DE MUCHA RESPONSABILIDAD.
Cmo nos conociste?

DISPONIBILITE
1. A quelle date pourriez-vous arriver au plus tt?
2. A quelle date pourriez-vous arriver au plus tard?

3. Date de retour au plus tard?

4. Dure souhaite

Elige el tiempo de estancia deseado

5. Rgion souhaite (option1): Opcin1: la regin de Francia que te interesa?
Rgion souhaite (option 2): Opcin 2: la regin de Francia que te interesa?

RENSEIGNEMENTS PERSONNELS/ INFORMACION PERSONAL

6. Nom de famille

8. Date de naissance

11. Lieu de naissance

7. Prnom

9. Age

12. Nationalit

14. Religion:
Pratiquante? Elige una opcin

15. No. du Passeport:

16. Date dexpiration:

10. Etat civil

Elige una opcin
13. Votre profession

17a. Email

17b. Skype (www.skype.com)

18. Adresse personnelle

19. Tlphone du domicile (con clave

20. Portable (sin 044)
de tu ciudad)
Col.
0052+1+
0052+ -
C.P.
Ville et Etat:
21. Nom de votre mre:
23. Nom de votre pre:
22. Profession:
24. Profession:
25. Adresse et tlphone de vos parents (si diffrents de votre adresse personnelle)

Tl: 0052+
26. Nom et ge des frres et des surs

27. Nom, lien de parent et tlphone de la personne contacter en cas durgence

28. Tl: 0052+

29. Vivez-vous chez vos parents? Si non, dtaillez

SANTE
30. Avez-vous un problme physique ou mdical?
Elige una opcin
Si oui, description

31. Etes-vous allergique quelque chose?

Elige una opcin
Si oui, description

32. Avez-vous des restrictions dittiques spciales? Elige una opcin

Si oui, description

33. Taille:
34. Poids:

FORMATION SCOLAIRE ET COMPETENCE

35. Dernier diplme dtudes obtenu

36. Langue Maternelle

37. Etes-vous capable de tenir une simple conversation 38. Combien de temps avez-vous tudi le
franais et quel est votre niveau (en heures)?
en franais? Elige una opcin

Combien dannes avez-vous tudi

39. Autres langues
Excellent
Passable
Faible
cette langue? (en heures)

40. Etes-vous dj venu(e) en France? Elige una opcin

Si oui, pendant combien de temps et quand?
41. Avez-vous dj vcu loin de chez vous pendant plus de deux mois? Elige una opcin
Si oui, prcisez:
42. Est-ce que vous conduisez et tes vous capable de conduire en France (important de rpondre avec
sincrit)?
non
seulement avec des voitures bote automatique
oui, avec tout type de voitures (standard et automatique)
43. Si oui, date de votre permis de conduire:

44. Conduisez-vous souvent? Elige una opcin

45. O et dans quelles circonstances?

46. Pensez-vous tre capable de conduire:
en ville

sur autoroute

la campagne

47. Avez-vous dj reu une amende pour infraction au code de la route? Elige una opcin
Si oui, prcisez:
48. Avez-vous dj eu un accident? Elige una opcin
Si oui, prcisez:

EXPERIENCE AVEC LES ENFANTS

49. Avez-vous dj gard des enfants? Elige una opcin
Si oui, de quel ge et dans quels domaines? Prcisez : jouer, aider faire les devoirs, loisirs, soccuper
des bbs, etc.

50. Etes-vous capable de prendre en charge un bb seul?

Elige una opcin
51. Etes-vous capable de vous occuper denfants handicaps ou ayant des besoins spciaux?
Elige una opcin
52. Vous-avez lexprience avec la garde de:
nouveau-ns
enfants handicaps

3 mois 2 ans
2 - 6 ans

53. Savez-vous?
prparer un biberon
donner le biberon
nourrir un enfant la cuillre

6 ans et plus
aucune
changer une couche
donner le bain un bb de 0 12 mois
donner le bain un bb de 13 24 mois

54. Avez-vous une formation particulire avec les enfants? Elige una opcin
Si oui, prcisez:
55. Avez-vous dj effectu un sjour Au Pair ltranger? Si oui, dans quel pays, quand et combien de
temps?
56. Avez-vous des notions de secourisme? Elige una opcin
57. Autres certificats obtenus en relation avec les enfants (BAFA, Secourisme, Animateur, Autres)

VOTRE PLACEMENT
58. Accepteriez-vous la garde de:
nouveau-ns
6 ans et plus

3mois 2 ans
enfants handicaps

2 6 ans
indiffrent

59. Accepteriez-vous une famille ?

avec plusieurs enfants

mre seule

pre seul

indiffrent

60. Quelles sont vos 4 motivations principales pour tre Au Pair ?

1.
2.
3.
4.
61. Aimez-vous les animaux? Elige una opcin
62. Pourriez-vous occuper danimaux domestiques? Elige una opcin
63. Accepteriez-vous dtre Au Pair Plus pour travailler plus (environ 5 heures de plus) et dtre
pay(e) plus?
Elige una opcin
64. Accepteriez-vous une famille ou lun des membres parle votre langue maternelle?
Elige una opcin

65. Accepteriez-vous de vivre chez une famille de religion ou de race diffrente?

Elige una opcin
66. Souhaitez-vous avoir du temps pour lexercice de votre culte?
Elige una opcin
67. Prfrez-vous une famille habitant
banlieue

campagne

Ville

petite ville

indiffrent

68. Quelles activits mnagres vous sont familires?

travaux mnagers
passer l'aspirateur

cuisiner
repassage

laver le linge
laver la vaisselle

DIVERS
69. Dcrivez votre personnalit
70. Donnez deux de vos qualits
71. Quels sont vos loisirs favoris?
72. Pratiquez-vous un sport? Si oui, lequel?
73. Jouez-vous dun instrument de musique? Si oui, lequel?
74. Savez-vous nager? Oui
75. Vous sentez-vous capable de vous occuper denfants proximit de leau? Elige una opcin
76. Fumez-vous? Elige una opcin
77. Si oui, combien de cigarettes par jour?
78. Si vous fumez, tes-vous dispos(e) vous abstenir dans la maison ou en prsence des enfants?
Elige una opcin
79. Accepteriez-vous un poste o il est interdit de fumer ? Elige una opcin
Je soussign(e) lexactitude et la vracit des renseignements donns dans la prsente fiche
dinscription. Je mengage accomplir de mon mieux les obligations qui sont les miennes en qualit
de jeune fille ou jeune homme au pair
Yo declaro que la informacin proporcionada en la presente ficha de inscripcin es veraz y exacta. Me
comprometo a cumplir las obligaciones que me corresponden como Au Pair.
Date:
Prnom et nom: