Dossiers d'uro-nphrologie

DOSSIER N 0 6: Syndrome confusionnel chez un sropositif pour le VIH

Monsieur F., 27 ans, infect par le VIH depuis 7 ans, est amen l'hpital en urgence par son compagnon
pour un syndrome confusionnel apparu sur les 24 dernires heures.
Antcdents
Hpatite B chronique connue depuis 7 ans, dernier bilan hpatique il y a trois mois : TP = 90 %, ASAT et
ALAT, PAL, gamma GT normaux.
Appendicectomie il y a six mois.
Candidose buccale traite par comprims de Nystatine la demande.
Sarcome de Kaposi cutan stable actuellement.
Dernier bilan il y a un mois: lymphocytes CD4+ : 17/mm 3 (4 %), charge virale (ARNm) : 10000 copies/mm 3 ,
Hb : 8,3 g/dl, GR : 2M800000/mm3 , VGM : 102 fl, GB : 2200/mm 3 , PNN :80 %, plaquettes: 110000/mm 3 , Ag
P24 positif, Ac antiP24 positif.
Examen clinique : temprature : 37,5 C, tension artrielle: 130/70 mmHg, pouls: 75/mn. 1 m71, 64 kilos
(poids habituel = 62 kilos).
Ralentissement psychomoteur, dsorientation temporo-spatiale, amnsie antrograde, tonus normal, motricit et sensibilit normales, rflexes ostotendineux vifs symtriques, signe de Babinski bilatral, oculomotricit normale, nerfs crniens normaux. Pas d'aphasie. L'examen abdominal, pulmonaire, cardiovasculaire est
normal. Pas d'adnopathie priphrique. Pas d'hpato-splnomgal i e. Sarcome de Kaposi.
Le traitement est le mme depuis six mois
AZT/Rtrovir, DDI/Videz, Bactrim, Ansatipine, Cymevanper os.
1. Quelles sont les principales causes voquer devant un syndrome confusionnel dans ce contexte ?
2. Le bilan de premire intention a retrouv : Natrmie : 119 mmol/I, Potassium : 4,3 mEq/I, Chlore
83 mmol/I, C0 2 total : 21 mmol/I, Protides : 60 g/I, Hmatocrite : 28 %, Glycmie : 4,9 mmol/I, ure
1,1 mmol/I, cratininmie : 38 micromol/I. Diurse : 1800 cc/24 heures.
Quelles sont les causes de fausse hyponatrmie ?
3. Comment fait-on cliniquement la diffrence entre hyponatrmie de dilution et de dpltion ?
4. Quel est le diagnostic ? Quelles peuvent en tre les tiologies ?
5. Citez les diffrents moyens de traitement si vous ne trouvez aucune tiologie.
6. A la huitime heure de traitement, la natrmie est remonte 142 mmol/I. II existe une rgression du syndrome confusionnel. Mais le lendemain matin, vous notez d'importants troubles de conscience, une quadriparsie respectant la face, des troubles de dglutition. Quelle complication redoutez-vous ? Quels en taient
l es facteurs favorisants ?

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DOSSIER N6
1. Quelles sont les principales causes voquer devant un syndrome confusionnel dans ce
contexte'? (20)
Infectieuses : ..............................................................................................................................................4
- encphalite CIVIV, VIH . .........................................................................................................................4
- toxoplasmose crbrale .............................................................................................................................2
- leuco-encphalite multifocale progressive..................................................................................................2
- mycobactriose atypique............................................................................................................................2
- cryptococcose mninge............................................................................................................................2
Iatrognes : mdicaments ...........................................................................................................................4

2 Le bilan de premire intention a retrouv: Natrmie: 119 mmoM, Potassium: 4,3 mEq/1,
Chlore: 83 mmolA, C02 total: 21 mmoW, Protides: 60 g/1, Hmatocrite: 28%, Glycmie
4,9 mmoVI, ure: 1,1 mmoM, cratininmie : 38 micromolA. Diurse: 1800 ce/24 heures.
Quelles sont les causes de fausse hyponatrmie ? (10)
Hyperprotidmie ..........................................................................................................................................5
Hyperlipidmie.............................................................................................................................................5
NB : l'hyperglycmie majeure, la perfusion massive de macromolcules sont des causes de vraie hyponatrmie.

3. Comment fait-on cliniquement la diffrence entre hyponatrmie de dilution et de dpltion ? (20)

Dpltion
- dshydratation extracellulaire avec hyperhydratation intracellulaire (perte de poids, hypotension artriell e, tachycardie, pli cutan, oligurie) .............................................................................................................10
Dilution
- hyperhydratation intracellulaire avec secteur extracellulaire normal ou hyperhydrat (prise de poids,
cedmes, pas d'oligurie) ..............................................................................................................................10

4. Quel est le diagnostic ? Quelles peuvent en tre les tiologies ? (20)

Hyponatrmie de dilution.............................................................................................................................1
- par syndrome de scrtion inapproprie d'ADN (hormone anti-diurtique, SiADH).................................. 2
- ou syndrome de Schwartz Bartter (galement accept) ............................................................................2
Particulirement possibles dans ce cas (car euvolmie et contexte vocateur)
- encphalites, mningites ............................................................................................................................5
- paranoplasiques : tumeur crbrale, tumeur ORL, thymome, cancer du rein, carcinome bronchique
petites cellules, pancras..............................................................................................................................5
- pneumopathies aigues infectieuses dont aspergillose, tuberculose pulmonaire .......................................5
- syndrome de Guillain Barr.....................................................................................................................NC
- idiopathique .............................................................................................................................................NC
A priori sans rapport avec ce patient : porphyrie aigu intermittente, iatrogne (chimiothrapie anticancreuse, chlorpropamide, tgrtol, tricycliques, barbituriques, opiacs, clofibrate, diurtiques thiazidiques),
hypothyrodie, insuffisance surrnale chronique, panhypopituitarisme......................................................NC

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5. Citez les diffrents moyens de traitement si vous ne trouvez aucune tiologie. (20)
Hyponatrmie de dilution .........................................................................................................................NC

Restriction hydrique stricte..........................................................................................................................4

Discuter une perfusion de NaCI iso ou hypertonique .................................................................................2
Discuter le traitement diurtique par Furosmide/Lasilix I V avec compensation des pertes sodes ......4
Discuter les produits antiADH : ex : carbonate de lithium (dmclocycline retire du march) .................2
puration extra-rnale en urgence si rsistance et/ou aggravation du tableau neurologique ...................4
Surveillance .............................................................................................................................................NC
Quelle que soit la mthode choisie, la remonte de la natrmie doit tre progressive (au maximum
mmol/litre/heure avec au plus 12 mmol/I les 12 premires heures, et 20 mmol/I en 24 heures) ..............4

6. A la huitime heure de traitement, la natrmie est remonte 142 mmolA. 11 existe une rgression du syndrome confusionnel. Mais le lendemain matin, vous notez d'importants troubles de
conscience, une quadriparsie respectant la face, des troubles de dglutition. Quelle complication redoutez-vous ? Quels en taient les facteurs favorisants ? (10)
Mylinolyse centrale du pont (centropontine) .............................................................................................6
Favorise par
- malnutrition .................................................................................................................................................3
- infection chronique par le VIH ....................................................................................................................1
- cause par la remonte brutale de la natrmie sans surveillance .........................................................NC