Election du conseil provincial de Election du conseil provincial de

Parti dont le sigle est FN Parti dont le sigle est FN

Le soussigné déclare présenter la liste « Front National » dont les candidats Le soussigné déclare présenter la liste « Front National » dont les candidats
sont repris en annexe, pour l’élection provinciale d’octobre 2012. sont repris en annexe, pour l’élection provinciale d’octobre 2012.

Nom Nom
(de jeune fille pour les dames) (de jeune fille pour les dames)
Prénoms Prénoms

Date de naissance 1 9 Date de naissance 1 9

Sexe (M ou F) Sexe (M ou F)

Profession Profession

Adresse du domicile Adresse du domicile

(rue, numéro, boîte) (rue, numéro, boîte)

Numéro de registre national - Numéro de registre national -

Code postal Code postal

Le soussigné déclare que les renseignements fournis ci-dessus sont exacts et déclare sur Le soussigné déclare que les renseignements fournis ci-dessus sont exacts et déclare sur
l’honneur ne pas avoir signé de présentation pour une autre formation politique. Le fait de l’honneur ne pas avoir signé de présentation pour une autre formation politique. Le fait de
présenter la liste FN signifie uniquement que le soussigné estime que le Front National a le présenter la liste FN signifie uniquement que le soussigné estime que le Front National a le
droit de se présenter aux élections susmentionnées comme tout autre parti. droit de se présenter aux élections susmentionnées comme tout autre parti.

Ceci n’est en aucun cas une marque de sympathie pour ce parti, ni une approbation de son Ceci n’est en aucun cas une marque de sympathie pour ce parti, ni une approbation de son
programme ou de ses idées. programme ou de ses idées.

Ecrire ci-dessous à la main : Signature de l’électeur dont les Ecrire ci-dessous à la main : Signature de l’électeur dont les
Date et « Lu et approuvé » coordonnées figurent ci-dessus. Date et « Lu et approuvé » coordonnées figurent ci-dessus.