R.G. n° R.R.

n°
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Justice de Paix du Canton de Fontaine l’Evêque

Place Cornille n°1 6140 FONTAINE L’EVÊQUE
071/549 890 j.p.fontaine-leveque@just.fgov.be
071/541 502 www.jpfontaineleveque.be

Procédure relative à la protection des biens des personnes majeures incapables

Requête en vue de la désignation d'un administrateur provisoire.

Requête visée au greffe le

Photo(facultatif)

A Monsieur le Juge de Paix du canton de Fontaine l’Evêque,

A l’honneur de vous exposer respectueusement :

Nom/Prénom
(1)

Profession

Adresse

Code postal Ville

Téléphone Adresse électronique

Nom/Prénom
(2)

Profession

Adresse

Code postal Ville

Téléphone Adresse électronique

Partie(s) requérante(s)
La partie requérante sollicite, conformément à l'article 488 bis du Code Civil, la désignation d'un
administrateur provisoire pour la personne ci-après mieux désignée.

NOM Prénom

Domicile légal

Résidence
actuelle

Remarques

Dénommée la personne à protéger

Quelles sont vos liens de parenté avec

cette personne ou, à défaut, quelles
relations entretenez-vous avec elle
( amie, voisine,infirmière, assistante
sociale, directrice de home ....)

Exposez
brièvement
les motifs de
votre requête

Le certificat médical joint à la requête décrit l'état de santé de la personne à protéger

le certificat médical se trouve sous pli scellé.

Informations à préciser ABSOLUMENT à peine de NULLITE
Père
Mère
Les nom,prénom,résidence ou domicile du père
et/ou de la mère toujours en vie de la personne
à protéger
Si possible, préciser si l'état de cette (ces)
personne(s) lui (leur) permet de se déplacer

Conjoint
Cohabitant légal

Les nom,prénom,résidence ou domicile du

conjoint ou du cohabitant légal toujours en vie
de la personne à protéger
Si possible, préciser si l'état de cette personne
lui permet de se déplacer

Personne vivant maritalement

Les nom et prénom de la personne vivant

maritalement avec la personne protégée.
Si possible, préciser si l'état de cette personne lui
permet de se déplacer

NOTE : le conjoint ou le cohabitant légal, pour autant qu'il vive avec la personne à protéger, la personne vivant maritalement
avec elle ainsi que ses père et mère seront CONVOQUES en chambre du conseil.

A préciser dans la mesure du possible

Date et lieu de naissance de la personne à protéger

Nature et composition du patrimoine à gérer (ces informations peuvent être complétées dans le rapport que
l'administrateur provisoire doit déposer dans le mois de l'acceptation de sa mission).

A. SITUATION PATRIMONIALE

1. ACTIF.
a. Patrimoine immobilier : maison-appartement-entrepôt,garage-terrain,etc.....(préciser si le(les) biens(s)
est(sont) occupé(s) ou donné(s) en location et renseigner les polices d'assurances en cours.)
Type Situation
Commentaires : état
du bien, occupation,
assurance,litige en
cours,indivision,
succession, etc........

b. Patrimoine mobilier : meubles meublant, avoirs bancaires, placements divers, etc .....

b.1.Espèces Montant

b.2.Compte(s) à vue
Banque(s) Montants
Numéro(s)

b.3.Compte(s) épargne et livret(s)

Banque(s) Montant(s)
Numéro(s)

b.4.Compte(s) titres,placements
Banque(s) Montants
divers

Total général des avoirs

Commentaires

c. Meubles meublant
(description et, si
possible, estimation
de la valeur -
renseigner les polices
d'assurances en
cours-
Vous pouvez
également joindre un
inventaire détaillé à
la requête.
2. PASSIF
Dettes diverses, financements,emprunts,cartes de crédits, etc .....

Prêteur(s) Montants empruntés Solde restant dû

Commentaires
B. SOURCES DE REVENUS (hors intérêts des placements et avoirs bancaires)

Type de revenu: salaire,

revenu de remplacement, Périodicité : mensuel,
Débiteur(s) Montants
pension de retraite, pension trimestriel,annuel ...
alimentaire,autre ...

C. MEMBRES DE LA FAMILLE PROCHE

Nom, prénom,domicile des membres de la famille qui sont MAJEURS et du degré le plus proche
de la personne à protéger,sans toutefois remonter plus loin que le second degré càd : enfants, frères
et soeurs, petits-enfants (majeurs), grand-parents. Vous pouvez aussi indiquer les coordonnées de
toute personne qui vous paraît pouvoir éclairer le juge sur la situation de la personne à protéger.

Lien de parenté Nom/Prénom Adresse complète

Commentaires

FACULTATIF
Suggestions en ce qui concerne le choix de l'administrateur provisoire, la nature et l'étendue de sa mission
NOM
Prénom
Profession
Domicile
Remarques
Suggestions en ce qui concerne la personne de confiance éventuelle
NOM
Prénom
Profession
Domicile
Remarques

Fait à Date

Signature du requérant ou de son avocat

 PIECES A JOINDRE OBLIGATOIREMENT.

1) Un certificat médical circonstancié ne datant pas de plus de quinze (15) jours, décrivant l'état
de santé de la personne à protéger, qui précise en outre si la personne peut se déplacer compte
tenu de son état de santé et si elle est à même de prendre connaissance du compte rendu de la
gestion.
2) Une attestation de résidence ou,à défaut, un certificat de domicile de la personne à protéger,
ne datant pas de plus de quinze (15)jours.
3) Si possible, une photographie récente de la personne à protéger, au format « carte d'identité »
ou une photocopie de la carte d'identité.
NB : Une copie de la requête est envoyée par le greffe à la personne à protéger et, le cas échéant,
à son père/sa mère, à son conjoint, co-habitant légal ou à la personne qui vit maritalement
avec elle.