L’ASSURANCE MALADIE

OBLIGATOIRE
MONTAGE TECHNIQUE ET
INSTITUTIONNEL

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 RAPPEL DES GRANDES
CONCERTATIONS TENUES SUR
L’AMO 
- La tenue, en 2003, des journées de
réflexion sur la protection sociale suite à
la réalisation d’une étude diagnostique
sur la protection sociale au Mali. Elle a
permis d’analyser la situation actuelle en
matière de protection sociale à travers
les secteurs public, privé et informel.
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 Elle a également suggéré un
ensemble de mesures devant
permettre d’assurer
progressivement une véritable
couverture sociale de la
population, notamment la mise en
place d’un mécanisme de prise en
charge de la maladie.
 
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 - L’organisation en 2004, des
premières journées de concertation
sur l’AMO et le FAM suite à la
réalisation d’une étude de base en
2003 par un consultant international
(du CERMES/CNRS) et consultant
local (de l’INRSP), qui avait pour
objet de recueillir un certain nombre
de données sur l’état actuel de la
prise en charge de la maladie au
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Cette concertation a permis de faire
une analyse approfondie des
régimes et facilitées offertes en
matière de protection sociale au
Mali et a proposé un certain
nombre de scénarii et des
mesures pratiques pour la mise
en place de l’AMO et du FAM.

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Elle a aussi donné l’occasion aux
services publics, partenaires sociaux et
société civile de formuler des
recommandations sur les modalités à
prendre en compte pour la conduite des
étapes ultérieures. Ces concertations
avaient entre autres recommandé la
mise en place d’une mission sur l’AMO
et le FAM et la réalisation d’études
complémentaires.
 
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-L’organisation, les 3 et 4 avril 2006,
des journées de concertation sur
l’AMO et le FAM a permis à
l’ensemble des acteurs d’instaurer
un débat sur les résultats des études
institutionnelle et technique sur
l’AMO et le FAM.

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Ces concertations ont affiné les analyses
sur la base des résultats des études
antérieures en terme d’organisation des
structures devant assurer la gestion de
l’AMO et du FAM d’une part et de
paramètres techniques (cotisations, taux
de cotisation et leur prise en charge
entre l’employeur et le salarié, estimation
des enjeux financier, coût des
investissements nécessaires pour le
démarrage des dispositifs…)
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 -l’organisation en 2007 des
concertations nationales sur les
projets de textes devant instituer
l’assurance maladie obligatoire et le
régime d’assistance médicale (lois
et décrets),
 

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- la mise en place de groupes de
travail (commission juridique,
commission finance, commission
médico-pharmaceutique) comprenant
les représentants des départements
ministériels, les acteurs sociaux, la
société civile. Ces groupes se sont
penchés pendant trois mois sur les
détails techniques et
organisationnels de l’assurance
maladie.
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 CHAMPS D’APPLICATION
Sont assujettis à l’assurance maladie
obligatoire :
• les fonctionnaires de l’Etat, des collectivités
territoriales, des établissements publics, les
parlementaires, les agents des forces
armées et de sécurité ;
• les personnes assujetties au régime de
sécurité sociale en vigueur dans le secteur
privé ;

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• les titulaires de pension des secteurs
public et privé, les titulaires de pension de
retraite de parlementaire, les titulaires de
pension de retraite militaire.
Peuvent adhérer à l’assurance maladie
obligatoire, les personnes affiliées au
régime d’assurance volontaire de l’INPS.

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 PRINCIPES
L’Assurance Maladie Obligatoire est fondée sur le
principe contributif et sur celui de la
mutualisation des risques.
Les personnes assurées dans ce cadre et les
bénéficiaires doivent être couverts sans
discrimination aucune due à l’âge, au sexe, à la
nature de l’activité, au niveau et à la nature de
leur revenu, à leurs antécédents pathologiques
ou à leurs zones de résidence.

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Cela signifie surtout l’unicité des garanties
ou, en d’autres termes, l’absence de
différence dans les paniers de soins
offerts à tous les bénéficiaires.
Les mêmes formations de soins seront
conventionnées. Les conditions d’accès
à celles-ci et au médicament (actes pris
en charge, tickets modérateurs) seront
identiques. Il y aura solidarité complète
entre salariés et fonctionnaires, actifs et
retraités; ils paient les mêmes taux de
cotisation (exceptés les retraités).
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Les prestataires de soins conventionnés par
l’assurance maladie seront :
• automatiquement l’ensemble des formations de
soins publiques, communautaires, privées à but
non lucratif, dès lors que la qualité des soins
qu’elles dispensent sera considérée comme
satisfaisante,
• les officines pharmaceutiques privées qui le
souhaiteront et qui accepteront les conditions de
prise en charge définies par la garantie de
l’AMO (notamment l’exclusion des spécialités
lorsqu’il existe des génériques),

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* les formations de soins privées qui le
souhaiteront, dès lors que la qualité des
soins qu’elles dispensent sera considérée
comme satisfaisante et que les tarifs
qu’elles pratiquent seront jugés
acceptables.

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 Bénéficiaires :

Outre la personne assujettie, l’assurance maladie

obligatoire couvre les membres de sa famille qui sont à
sa charge, à condition qu’ils ne soient pas bénéficiaires à
titre personnel d’une assurance de même nature.
Sont considérés comme membres de la famille à charge :
• le (s) conjoint de l’assuré ;
• Les ascendants directs de l’assuré
• les enfants mineurs à la charge de l’assuré ;
• les enfants de l’assuré, sans limite d’âge, atteints d’un
handicap physique ou mental, les empêchant d’exercer
une activité rémunérée.

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 Prestations garanties :

L’assurance maladie obligatoire garantit pour les assurés et

les membres de leur famille à charge, la couverture des
risques et frais de soins de santé inhérents à la maladie
et à la maternité.
Les risques liés aux accidents du travail et maladies
professionnelles demeurent régis par la législation et la
réglementation les concernant.
L’assurance maladie obligatoire donne droit à la prise en
charge directe des frais de soins curatifs, préventifs et
de réhabilitation médicalement requis par l’état de santé
du bénéficiaire et afférents aux prestations suivantes :

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 Prestations garanties :

• les soins préventifs et curatifs ;

• les actes de médecine générale et de
spécialités médicales et chirurgicales ;
• les soins relatifs au suivi de la grossesse, à
l’accouchement et à ses suites ;
• les soins liés à l’hospitalisation et aux
interventions chirurgicales ;
• les analyses de biologie médicale ;
• la radiologie et l’imagerie médicale
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 Prestations garanties :

• les médicaments ;
• les soins bucco-dentaires.

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 Prestations garanties :

Sont exclues du champ des prestations garanties

par l’assurance maladie obligatoire, les
interventions de chirurgie esthétique et les
prestations dispensées dans les cadre de la
médecine dite douce, la lunetterie, les prothèses
dentaires et toutes autres prestations non
prévues par la nomenclature des actes
médicaux et les médicaments établies par les
Ministres chargés de la santé et de la protection
sociale.

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 Prise en charge :

Conditions de prise en charge :

L’assurance maladie obligatoire garantit la
prise en charge directe d’une partie des
frais de soins de santé par l’organisme
gestionnaire de l’assurance maladie
obligatoire, l’autre partie restant à la
charge de l’assuré. Celui-ci conserve la
liberté de souscrire une assurance
complémentaire en vue de couvrir les frais
restant à sa charge (AMV par exemple).

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 Prise en charge :
Le niveau de prise en charge est de :
• 80% pour l’hospitalisation
• 70% pour l’ambulatoire

La prise en charge des frais engagés par les

bénéficiaires de l’assurance maladie obligatoire
est effectuée :
• à l’acte, sur la base des nomenclatures des
actes professionnels ;
• éventuellement sous forme de forfait, par
pathologie ou par groupe homogène de maladie.
La tarification nationale de référence pour la prise
en charge des prestations de soins garanties
sera fixée.
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 Prise en charge :

Les prestations garanties au titre de l’assurance

maladie obligatoire ne peuvent être prises en
charge que si les soins ont été prescrits et
exécutés sur le territoire national.
Le bénéficiaire de l’assurance maladie obligatoire
conserve le libre choix du praticien, de
l’établissement de santé et le cas échéant, du
fournisseur des appareillages et dispositifs
médicaux qui lui sont prescrits, en respectant la
pyramide sanitaire.

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 Contrôle médical
L’organisme gestionnaire est tenu d’organiser un
contrôle médical ayant pour objet, notamment, de
vérifier, auprès des prestataires de soins, la
conformité des prescriptions et de la dispensation
des soins médicalement requis, d’apprécier la validité
des prestations au plan technique et médical et de
constater, le cas échéant, les abus et fraudes en
matière de prescription, de soins et de facturation.
Le contrôle médical est confié à des médecins et des
pharmaciens conseil et autres professionnels agréés
par l’organisme gestionnaire.

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 Gestion de l’assurance maladie
obligatoire :

Conditions d’ouverture, de maintien, de

suspension ou de fermeture du droit
aux prestations :
L’ouverture du droit aux prestations
d’assurance maladie obligatoire est
subordonnée au paiement préalable des
cotisations. L’organisme gestionnaire est
fondé à suspendre le service des
prestations lorsque ce paiement n’a pas
effectivement été acquitté.

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 Gestion de l’assurance maladie
obligatoire :
Une période de stage préalable de
six mois à l’ouverture du droit aux
prestations est obligatoire sauf en
cas de changement de statut.
De même, une période de sortie de
six mois est accordée aux
assurés licenciés ou
démissionnaires.

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 Affiliation et Immatriculation

Pour bénéficier des prestations de l’assurance

maladie obligatoire, l’assuré et ses ayants droit
doivent être affiliés et déclarés à l’organisme
gestionnaire de l’assurance maladie obligatoire.

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 Toutes les personnes travaillant à quelque
titre que ce soit, pour le compte d’un ou de
plusieurs employeurs, et quel que soit leur
statut, sont immatriculées au régime
d’Assurance Maladie Obligatoire.
Sont assimilés aux travailleurs salariés, les
apprentis titulaires d'un contrat
d'apprentissage conformément aux
dispositions du Code du Travail.
•  

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 L’immatriculation du travailleur est
subordonnée à la présentation d’une
demande de son employeur ou de lui-
même rédigée sur un imprimé délivré
par l’organisme de gestion
accompagnée des pièces justificatives
permettant de l’identifier.
 

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Lors de son immatriculation au régime
d'Assurance Maladie Obligatoire, l'assuré
procède également à celle des personnes à
charge.
Pour l’immatriculation des personnes à sa
charge, l’assuré produit les pièces
justificatives suivantes :
- un extrait d’acte de naissance de
l’assuré ;
- un extrait d’acte de mariage ;
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• un extrait d’acte de naissance du conjoint  ou
d’un jugement supplétif en tenant lieu;
• un extrait d’acte de naissance des enfants à
charge ou d’un jugement supplétif en tenant
lieu ;
• un certificat de vie des enfants âgés de
moins de 14 ans ;
• un certificat de scolarité pour les enfants
âgés de 14 à 21 ans et poursuivant des
études dans un établissement, public ou
privé, d’enseignement supérieur ou de
formation professionnelle ;
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• un certificat médical justifiant l’impossibilité
totale et définitive de se livrer à une
activité rémunérée pour les enfants
handicapés ;
• un extrait d’acte de naissance du père ou
d’un jugement supplétif en tenant lieu ;
• un extrait d’acte de naissance de la
mère ou d’un jugement supplétif en tenant
lieu;
• le certificat de vie des père et mère ;

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• une attestation de dépendance
économique des ascendants directs
délivrée par l’autorité communale ;
• une attestation de non bénéfice de
l’Assurance Maladie Obligatoire des
ascendants directs
• une photo d’identité couleur pour chaque
membre de la famille.

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 Organisation institutionnelle
de l’Assurance Maladie
Obligatoire :

08/12/21 16:28 35
 L’Organisme de gestion de l’Assurance
Maladie Obligatoire (CANAM):

Il a été créé, au titre de la gestion globale du régime

d’assurance maladie obligatoire, un établissement public
à caractère administratif doté de la personnalité morale
et de l’autonomie financière, dénommé la Caisse
Nationale de l’Assurance Maladie, en abrégé la CANAM.
Participent à la gestion technique de l’assurance maladie
obligatoire, en qualité d’organismes gestionnaires
délégués, l’Institut National de Prévoyance Sociale
(INPS) et la Caisse des Retraites du Mali (CRM).

08/12/21 16:28 36
 L’Organisme de gestion de l’Assurance
Maladie Obligatoire (CANAM):
A ce titre, la CANAM sera chargée de :
• la centralisation des cotisations de l’assurance maladie obligatoire ;
• l’immatriculation des assurés et la mise à jour des droits des
bénéficiaires ;
• l’allocation aux organismes gestionnaires délégués des dotations de
gestion couvrant leurs dépenses techniques et de gestion courante ;
• la passation des conventions avec les formations de soins et le suivi
de leur déroulement ;
• l’appui et le contrôle des organismes gestionnaires délégués ;
• le contrôle de la validité des prestations soumises à la prise en
charge de l’assurance maladie obligatoire ;
• l’établissement des statistiques de l’assurance maladie obligatoire ;
• la consolidation des comptes des organismes gestionnaires
délégués.

08/12/21 16:28 37
 LES ORGANISMES DE GESTION
DELEGUES
La Caisse Nationale d’Assurance Maladie alloue aux organismes de
gestion délégués des dotations de gestion couvrant leurs dépenses
techniques et de gestion courante. Elle les appuie et les contrôle.
Les organismes de gestion délégués sont, chacun en ce qui concerne
sa population couverte, chargés de :
• permettre l’attestation des droits des bénéficiaires auprès des
formations conventionnées ;
• payer les prestataires de soins conventionnés dans le cadre de
l’assurance maladie obligatoire pour les services rendus aux
bénéficiaires ;
• établir les statistiques et les données financières et comptables
correspondant à leurs activités de gestion ;
• recouvrer les cotisations pour le compte de la Caisse.

A cet effet, les opérations financières et comptables afférentes font

l’objet d’un budget autonome .

08/12/21 16:28 38
 Organisation technique de l’AMO :

Les ressources :
Les ressources du régime d’assurance maladie obligatoire
sont constituées par :
• les cotisations, majorations, astreintes et pénalités de
retard dues ;
• les produits financiers ;
• le revenu des placements ;
• les subventions ;
• les dons et legs ;
• toutes autres ressources attribuées au régime
d’assurance maladie obligatoire en vertu de législation
ou de réglementions particulière.

08/12/21 16:28 39
 Organisation technique de l’AMO 

L’assiette des cotisations des assurés est définie

selon le statut de rémunération des personnes
assujetties. Pour les salariés, la cotisation est
assise sur l’ensemble des rémunérations
perçues par les salariés, y compris les
indemnités et primes.
Pour les titulaires de pensions, les cotisations sont
assises sur le montant global des pensions de
retraite, de vieillesse, d’invalidité ou d’ayants
cause servies par les régimes de retraite de
l’assuré, à l’exception de la pension de retraite
complémentaire, lorsqu’elle existe.

08/12/21 16:28 40
Organisation technique de l’AMO

Le taux de cotisation est fixé ainsi qu’il suit :

• Etat employeur : 4,48%
• Employeur privé : 3,5%
• Fonctionnaires et travailleurs salariés :
3,06%
• Retraités et veuves : 0,75%;
• Assurés volontaires: 6,56%.

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 Grandes Echéances en Termes de
Perspectives
- Fin des opérations de pré-immatriculations
effectuées par les OGD : 31 mars 2011,
- attribution des numéros d’immatriculations
aux assurés au fur et à mesure du transfert
des informations par les OGD. Cette
opération a démarré en décembre 2010 et
prendra fin la première semaine du mois
d’avril 2011,

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- Mi-février 2011 : démarrage de la
production de cartes d’assurés,
- février-mai : remise des cartes aux assurés
par les OGD
-Début mai 2011 : démarrage des
prestations.
La campagne d’information et de
sensibilisation lancée par la Direction
Générale se poursuivra tout au long de ce
processus..

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