Griatrie, spcialit du sicle

Maladie dAlzheimer: comment faire le diagnostic prcoce

Dr Patrick Verstichel
Avec 100 000 nouveaux cas de maladie dAlzheimer (MA) chaque anne en France, le rle du gnraliste est primordial dans le dpistage de laffection. Quelques outils cliniques et paracliniques simples lui permettent de suspecter une MA dbutante et de ladresser au spcialiste pour une confirmation diagnostique et une prise en charge thrapeutique optimale.

ourquoi diagnostiquer prcocement la maladie dAlzheimer? Face une affection chronique, dvolution constamment fatale, linterrogation est lgitime. Doit-on en effet sacharner diagnostiquer une telle maladie alors que le patient nen a encore que des symptmes modrs, au risque de gnrer chez lui une angoisse intense et de perturber douloureusement le reste de sa vie lucide, tout en se trouvant rapidement en chec thrapeutique ? Cette question reste dbattue.

Un dpistage justifi

Scintigraphie axiale montrant des zones datrophie crbrale chez un malade atteint de maladie dAlzheimer volue.

q Nanmoins, il existe actuellement des mdicaments, les anticholinestrasiques et peut-tre certains vasodilatateurs neuroprotecteurs, capables de freiner lvolution de la maladie ds les stades prcoces. On peut donc grce eux maintenir plus longtemps les patients dans le meilleur tat possible et retarder de faon notable, un an ou davantage, le passage une forme plus avance, donc plus handicapante, de la maladie. q Sous langle pidmiologique, des projections statistiques convergentes estiment que si, aprs 50 ans, on retardait dun an le dbut de la maladie, on diminuerait la prvalence de celle-ci de 25 % (Brookmeyer et al., 1998). Si on parvenait retarder les premiers symptmes de la dmence de cinq ans, il y aurait deux fois moins dAlzheimer au bout de dix ans. En effet, certains patients, dans leur esprance de vie restante, seraient maintenus par le traitement des stades peu volus de la maladie, voire des stades pr-dmentiels, et nauraient alors pas le temps de franchir le cap de la dmence et du handicap.

Il est vident quun tel traitement prcoce aurait un impact considrable en termes dconomie de sant et de qualit de vie. Le seul moyen darriver ce rsultat est de dtecter au plus tt les patients dont les symptmes risquent quelques annes plus tard de dboucher sur une MA authentique, et de les prendre en charge au mieux.

De la lsion au symptme : histoire naturelle de la maladie

Les manifestations cliniques de la MA suivent logiquement la progression des lsions histologiques crbrales tout au long de lvolution de la maladie. Il est donc utile de connatre lhistoire naturelle de ces lsions pour comprendre comment se dveloppent les symptmes chez les patients.

q Avec le temps, les DNF se mettent apparatre dans les rgions nocorticales relies aux formations hippocampiques : les cortex associatifs des rgions occipitales, paritales et temporales postrieures, expliquant les troubles des fonctions instrumentales (aphasie, apraxie, agnosie), de lattention et de lorientation. le nocortex frontal, rendant compte dune grande partie des troubles comportementaux, des erreurs de jugement, de certains dlires et fabulations et des troubles des fonctions excutives (cest-dire de contrle).

lvolution clinique
q Lorsquon explore les fonctions intellectuelles des MA, il est donc ncessaire de disposer de tests spcifiques pour ces diffrents secteurs cognitifs, ce qui permet dapprcier indirectement le stade volutif de la maladie.

De lvolution histopathologique
Les symptmes de la MA sont corrls lapparition de certaines lsions pathologiques lmentaires, les dgnrescences neuro-fibrillaires (ou DNF), dans diffrentes rgions crbrales (figure 1). Les DNF sont des dpts de protine tau anormalement phosphoryle (la protine tau normale entre dans la composition des microtubules au sein des neurones). Les dpts de peptide bta-amylode (plaques sniles) ne sont pas corrls aussi directement aux signes cliniques.
q Au dbut de la maladie, les DNF sigent au niveau des rgions temporales internes, des hippo-

Les chiffres-cls de la maladie dAlzheimer en France

q 21 % de la population franaise sont gs de plus de 60 ans, soit 13 millions de personne ; q 5 10 % des plus de 65 ans sont dments et le pourcentage augmente avec lge ; q 70 % des dmences sont des maladies dAlzheimer. q On estime quil y a actuellement au minimum 500000 patients atteints de MA en France. q Chaque anne, 100 000 nouveaux cas de MA apparaissent en France.

Sources :
Le Dr Patrick Verstichel exerce dans le service de Neurologie du Centre Hospitalier Intercommunal de Crteil (94). Publications : voir bibliographie.

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BSIP/CAVALLINI JAMES

campes et des gyri para-hippocampiques. Ces structures crbrales sont indispensables lacquisition en mmoire de nouveaux souvenirs, et probablement au rappel de souvenirs plus anciens sur une dure dfinie. Cette mmoire ne concerne que les souvenirs inscrits dans lhistoire du sujet, dans un contexte spatial et temporel donn. Cest une mmoire des vnements, dite pisodique.

DNF hippocampiques
2

DNF hippocampiques et temporales antrieures

DNF hippocampiques, temporales antrieures et nocorticales

DNF de l'ensemble du cortex

Sujet g normal

Troubles mnsiques banals

Troubles mnsiques pathologiques

Troubles mnsiques, troubles du langage, troubles visuo-spatiaux, de l'orientation, du geste, du jugement

Dmence profonde, mutisme, tat grabataire, troubles moteurs lmentaires

Figure 1 EVOLUTION DES LSIONS HISTOLOGIQUES ET DES SYMPTOMES AU COURS DE LA MALADIE DALZHEIMER. Les dgnrescences neuro-fibrillaires (DNF : agrgats de protine tau anormalement phosphoryle) sont plus directement corrles aux signes cliniques que les dpts de peptide bta-amylode (plaques sniles). Chez le sujet g non dment, les DNF se dposent dans les rgions hippocampiques. Dans la MA, les DNF y sont plus nombreuses, et elles apparaissent ensuite dans les rgions nocorticales selon une squence bien prcise. Au stade ultime, lensemble du cortex est envahi de DNF. Daprs Davous et Delacourt, 1999.

Figure 2 HISTOIRE NATURELLE DE LA MALADIE DALZHEIMER. On insiste beaucoup actuellement sur la prise en charge prcoce des premiers symptmes, susceptible dtre prcurseurs dune MA. Ds le stade de la plainte mnsique, le risque de voir se dvelopper une MA slve : il est multipli par 2 ou 3 par rapport aux sujets qui ne se plaignent pas de leur mmoire ; pour Schofield et coll. (1997), il pourrait tre de 26 % dans les 5 ans (contre 15 % en labsence de plainte mnsique). Ltape suivante est celle o les patients prsentent un dficit cognitif lger (MCI), rel mais insuffisant pour parler de dmence. Le risque de transformation dmentielle est lev chez ces patients : il atteint 15 % par an ; au bout de 6 ans, 80 % des patients seront touchs par une dmence, essentiellement une MA. Puis le patient entre dans la dmence, qui va saggraver progressivement en alourdissant le handicap jusquau dcs.

q Cliniquement, on reconstitue lvolution de la maladie de la manire suivante (figure 2). Le patient commence se plaindre de certains troubles cognitifs, touchant essentiellement la mmoire. Cette plainte mnsique est elle seule de mauvais pronostic. Puis, on met en vidence sur des tests neuropsychologiques un dficit cognitif, mais celui-ci na pas dinfluence sur le fonctionnement quotidien. On parle de dficit (ou dsordre) cognitif l-

ger, ou MCI (pour mild cognitive impairment) pour caractriser ce palier. Puis les perturbations saggravent et retentissent sur les activits de la vie quotidienne: le patient entre alors dans la phase dmentielle qui saggravera ensuite jusquau dcs.
q Actuellement cependant, on sapplique de plus

peutique utile (annexe 1 : Critres diagnostiques de dmence selon le DSM IV).

Chez qui diagnostiquer une MA ?

Compte tenu de la frquence importante de la MA au-del de 60 ans, le mdecin gnraliste doit penser cette maladie chez de nombreux patients.
q Dans limmense majorit des cas, la plainte mnsique est le signe inaugural Certes, tous les sujets qui se plaignent de leur mmoire ne commencent pas une MA. On estime que 50 % des individus au-del de 50 ans et 70 % pass 70 ans expriment une plainte relative leur mmoire, mais seule une fraction dentre eux seront atteints par la MA. Lexprience des centres mmoire montre que trs souvent (dans 40 % des cas daprs Kelly et coll., 1995), la plainte mnsique est bnigne, lie par exemple des perturbations psycho-affectives ou des tats dpressifs. Toutefois, la rgle dor est de ne jamais ngliger ou banaliser ce symptme. En effet, le simple fait dexprimer une plainte mnsique augmente le risque dvoluer vers une dmence de 2 3 fois par rapport des sujets de mme ge que leur mmoire ne proccupe pas (Dartigues et coll., 1997 ; Schofield et coll., 1997). q En raison dune meilleure information, les personnes ges ont de plus en plus tendance ne pas considrer les dfaillances mnsiques comme partie intgrante du vieillissement et, par crainte de la maladie dAlzheimer, en parlent davantage leur mdecin. Toutefois, il persiste encore des rticences voquer ce sujet en consultation : pour des raisons diverses, environ 15 % seulement des sujets qui se plaignent de difficults cognitives, notamment mnsiques, les signalent. Le praticien ne doit A.I.M. 106 - 2005

en plus cerner les stades dbutants de la MA, de faon entreprendre sans retard toute action thra-

Annexe 1

Critres diagnostiques de dmence selon le DSM-IV

(American Psychiatric Association, 1995)

A. Apparition de dficits cognitifs multiples, comme en tmoignent la fois : 1) Une altration de la mmoire (altration de la capacit apprendre des informations nouvelles ou se rappeler les informations apprises antrieurement) ;
2) Une (ou plusieurs) des perturbations cognitives suivantes : a) aphasie (perturbation du langage), b) apraxie (altration de la capacit raliser une activit motrice malgr des fonctions motrices intactes), c) agnosie (impossibilit de reconnatre ou didentifier des objets malgr des fonctions sensorielles intactes), d) trouble des fonctions excutives (faire des projets, organiser, ordonner dans le temps, avoir une pense abstraite).

C. Lvolution est caractrise par un dbut progressif et un dclin cognitif continu. D. Les dficits cognitifs des critres A1 et A2 ne sont pas dus : 1) dautres affections du systme nerveux central qui peuvent entraner des dficits progressifs de la mmoire et du fonctionnement cognitif (par exemple maladie crbro-vasculaire, maladie de Parkinson, maladie de Huntington, hmatome sous-dural, hydrocphalie pression normale, tumeur crbrale) ; 2) des affections gnrales pouvant entraner une dmence (par exemple hypothyrodie, carence en vitamine B12 ou en folates, pellagre, hypercalcmie, neurosyphilis, infection par le VIH) ; 3) des affections induites par une substance. E. Les dficits ne surviennent pas de faon exclusive au cours de lvolution dune confusion mentale. F. La perturbation nest pas mieux explique par un trouble de laxe I (par exemple trouble dpressif majeur ou schizophrnie).

B. Les dficits cognitifs des critres A1 et A2 sont tous les deux lorigine dune altration significative du fonctionnement social ou professionnel et reprsentent un dclin significatif par rapport au niveau de fonctionnement antrieur.

Tableau 1 Quelques

tests neuropsychologiques permettant dapprcier

Le test IADL (Instrumental Activities of Daily Living) value les principales activits de vie quotidienne
Utilis dans l'tude PAQUID (pidmiologie de la dmence en Aquitaine), lIADL s'est avr un excellent outil de dpistage de la dmence. Ltude PAQUID a aussi permis de retenir les quatre items les plus pertinents pour la dtection prcoce dune dmence. La version courte 4 items dIADL prdit une dmence avec une sensibilit de 94 % si au moins un des items est perturb (spcificit : 71 %). Il s'agit de l'chelle actuellement recommande en France par l'ANAES pour valuer le retentissement des troubles cognitifs chez les dments. q Passation : on value, au cours de la conversation avec le patient et son entourage, les quatre items du test. q Interprtation : le score normal est de 0 (aucune anomalie) ; le risque de dmence nest alors que de 0,25 % chez le sujet de plus de 70 ans. Toute anomalie est pathologique et signe une forte augmentation du risque de MA si elle nest pas explique par une autre pathologie: le handicap li des altrations sensorielles (mauvaise vision), une affection rhumatologique ne doit pas tre retenu. Le risque de dmence passe dj 7,6 % pour une anomalie dun seul item. Il est dautant plus lev que les anomalies sont nombreuses et quune plainte mnsique (du patient ou de sa famille) y est associe.

(globalement ou de faon plus slective)

les fonctions intellectuelles

q Evaluation globale des fonctions suprieures Tests rapides : MMSE (cot sur 30) 3MT (version drive du MMSE ; cot sur 100) Test de Pfeiffer (cot sur 10) Batterie de Salomon et coll. Tests complexes : Batterie de Mattis BEM 144 de Signoret ADAS-Cog q Mmoire pisodique Apprentissage des 10 mots de Rey California Verbal Learning Test Epreuve de Grber et Buschke Test des 5 mots q Langage

Les quatre items du test de dpendance IADL

Pour chaque item, seule la cotation 1 est normale. Toute autre cotation est un indice de dpendance. Lexistence de plusieurs cotations anormales par item permet simplement dvaluer une ventuelle volution. Par exemple, il est important dobserver quune dpendance cote 2 pour lutilisation des transports, mais lie un handicap moteur, sest transforme en dpendance cote 3, sans quil y ait daggravation du handicap moteur.

Capacit utiliser le tlphone

1 Se sert du tlphone de sa propre initiative, cherche et compose les numros. 2 Compose un petit nombre de numros bien connus. 3 Rponds, mais nappelle pas 4 Incapable dutiliser le tlphone.

Capacit utiliser les transports

1 Peut voyager seul et de faon indpendante (avec ma voiture ou en transport en commun). 2 Peut se dplacer seul en taxi, mais pas en autobus. 3 Peut prendre les transports en commun si il est accompagn. 4 Ne peut se dplacer quaccompagn, et en taxi ou en voiture particulire. 5 Ne se dplace pas du tout.

Boston Naming Test (test de dnomination) DO 80 (dnomination) Boston Diagnostic Aphasia Examination (valuation complte des aphasies) Batterie Montral-Toulouse (idem)
q Praxies constructives Horloge, figure de Rey q Gnosies

Capacit contrler la prise de ses mdicaments

1 Soccupe lui-mme de la prise : doses et horaires. 2 Peut prendre lui-mme ses mdicaments, sils sont prpars et doss. 3 Est incapable de les prendre lui-mme.

Protocole dvaluation des gnosies visuelles de Montral-Toulouse

q Attention et fonctions excutives

Trail making test Tests de codage Batterie rapide dvaluation frontale (BREF) Echelle de dysfonctionnement frontal (Lebert et Pasquier) : interrogatoire de lentourage.
q Perturbations neuro-psychiatriques

Capacit grer son budget

1 Est totalement autonome (pour grer son budget, faire des chques, payer ses factures). 2 Se dbrouille pour les dpenses quotidiennes, mais a besoin daide pour grer son budget long terme (planification des grosses dpenses). 3 Est incapable de grer ses dpenses au jour le jour.

Inventaire neuro-psychiatrique (NPI)

donc pas hsiter aborder lui-mme ce sujet avec son patient g.

Des outils cliniques pour dtecter prcocement des troubles cognitifs

Une valuation complte des fonctions intellectuelles visant diagnostiquer une dtrioration organique ou une dmence prcoce ncessite un bilan long, men par un professionnel form spcialement aux techniques psychomtriques. Il est cependant possible pour tout gnraliste deffectuer une slection des patients suspects de trouble cognitif grce un certain nombre de tests courts.
q En France, lANAES prconise de raliser un MMSE, un test de lhorloge et une valuation 2005 A.I.M. 106

du retentissement sur les activits de vie quotidienne par lchelle IADL courte 4 items. Le test de Pfeiffer permet galement davoir rapidement une ide de ltat cognitif des patients en consultation. Une preuve de fluence peut savrer utile, car elle est trs sensible : on demande au patient de donner le plus possible de noms danimaux en une minute. Le score doit tre interprt en fonction de normes tablies chez des tmoins dge comparable. Il existe de nombreuses variantes de lpreuve de fluence verbale, mais leur inconvnient est leur absence de spcificit. Elles ntudient pas non plus spcifiquement la mmoire pisodique, premier domaine cognitif touch dans la MA. Plus rcemment, un test simple tudiant lectivement la mmoire pisodique a t labor par le Pr B. Dubois (CHU Piti-Salptrire, Paris) : le test des 5 mots.

q Il existe de nombreuses batteries courtes de tests destines au cabinet, souvent bien faites, mais beaucoup dentre elles ne sont pas suffisamment valides auprs de populations tmoins, et leur valeur diagnostique sen trouve affaiblie. De plus, il faut avouer quen pratique, les tests mme rapides peuvent tre irralisables dans le dlai imparti la consultation du gnraliste (interrogatoire du patient et de son entourage ventuel + IADL + MMSE + horloge peuvent prendre 20 30 minutes, et lexamen neurologique proprement dit nest pas dcompt). Un test unique de dtection prcoce fiable (cest--dire sensible, il na pas besoin dtre spcifique ici), susceptible de donner un aperu de lensemble des fonctions intellectuelles et ne demandant pas plus de 2 ou 3 minutes serait un outil particulirement apprci. Cet objet idal nexiste naturellement pas.

L'preuve des cinq mots explore les troubles de la mmoire

Lpreuve des 5 mots sinspire, en raccourcissant la procdure, de lpreuve de Grber et Buschke, qui explore la mmoire pisodique. Le but est de sassurer que le matriel apprendre a bien t encod en donnant des indices sur le sens. Puis, en fonction du mode de rappel (libre, avec des indices), on peut dfinir le type de trouble de mmoire: atteinte relle de la mmoire pisodique (MA et MCI), trouble de lattention (dysfonctionnement des lobes frontaux, dpression, anxit)
q Passation :

Le test de Pfeiffer est utile chez les sujets gs

Ce test en dix questions a pour objectif de dpister des troubles cognitifs chez les sujets gs, et den valuer la gravit. Il explore lorientation dans le temps et lespace et fait appel un certain nombre de connaissances mnsiques dans le domaine priv et collectif. En revanche, il nexplore ni la mmoire pisodique, ni les capacits dapprentissage. Le test de Pfeiffer tire son intrt de sa rapidit et de sa validation au sein de populations griatriques assez importantes. Il a une bonne reproductibilit. Avec une valeur seuil de 3 erreurs, il permet de dtecter une dmence avec une sensibilit et une spcificit de plus de 80 %. En gnral cependant, il est ncessaire deffectuer une correction en fonction du niveau ducatif. Le test de Pfeiffer est galement dpendant de lge.
q Passation : chaque rponse est cote 0 (juste) ou 1 (fausse).

1. Montrer au sujet la liste de 5 mots suivante : Muse Limonade Sauterelle Passoire Camion

2. Demander au sujet, qui a toujours la liste devant les yeux, de dsigner le nom de la boisson, du btiment, de lustensile de cuisine, du vhicule, de linsecte. 3. Retourner la liste et demander au sujet de redonner les mots qui viennent dtre lus. 4. Pour les mots non rappels (et seulement pour ceuxci), demander Quel tait le nom de (fournir lindice correspondant). 5. Compter le nombre de bonnes rponses : Score dapprentissage (sur 5) Si le score < 5, remontrer la liste et indiquer du doigt les mots non rappels. Si le score = 5, passer ltape suivante 6. Faire un autre test, distracteur (par exemple une preuve de fluence verbale). 7. Interroger nouveau le sujet en lui demandant de restituer les 5 mots. Pour les mots non rappels, lui fournir lindice correspondant ( Quel tait linsecte ). 8. Compter le nombre de bonnes rponses : Score de mmoire (sur 5).
q Interprtation :

1. Quelle est la date daujourdhui ? (quantime du mois, mois, anne) 2. Quel est le jour de la semaine ? 3. Quel est le nom de lendroit o nous sommes ? 4. Quel est votre numro de tlphone ? (ou, si le patient na pas le tlphone : Quel est le nom de votre rue ?) 5. Quel ge avez-vous ? 6. Quelle est votre date de naissance ? 7. Quel est le Prsident de la Rpublique actuel ? 8. Qui tait Prsident juste avant lui ? 9. Quel tait le nom de jeune fille de votre mre ? 10. Retirez 3 de 20 et continuez de soustraire de 3 en 3 jusqu la fin.
q Cotation :

0-2 erreurs : fonctionnement cognitif normal. 3-4 erreurs : atteinte cognitive lgre. 5-7 erreurs : atteinte cognitive modre. 8 erreurs ou plus : atteinte cognitive svre.
q Correction selon le niveau dducation :

Si le score total (Apprentissage + Mmoire) = 10 : pas de MA. Rassurer le sujet et le prendre en charge. Si le score total < 10 : suspicion de MA : adresser le patient en consultation spcialise.

Pour un sujet qui na fait que des tudes primaires, on peut considrer la performance normale jusqu 3 erreurs. Pour un sujet qui a fait des tudes secondaires, on peut considrer la performance comme normale jusqu 2 erreurs (cotation standard). Pour un sujet qui a fait des tudes suprieures, on peut considrer sa performance comme normale jusqu 1 erreur et anormale partir de 2 erreurs.

Le test de l'horloge peut-tre ralis en moins de 2 minutes

Le test de l'horloge fait appel aux capacits visuo-constructives (cest--dire la capacit de manipuler l'espace et d'y disposer les divers lments requis) et aux fonctions frontales ou excutives (qui se manifestent dans l'aptitude planifier la ralisation de l'horloge). Il s'agit d'un test rapide (moins de 2 minutes) d'valuation des fonctions cognitives. Bien accept par les patients, partiellement indpendant du langage, il a une bonne fidlit test/retest et inter-observateurs et un niveau lev (0,85 environ) de sensibilit et de spcificit pour la dmence (mais pas particulirement pour la MA). De plus, il est relativement bien corrl aux performances du MMSE. Il existe de nombreuses variantes du test de l'horloge, avec des cotations diffrentes. Le test prsent ici est dcrit dans la batterie de Salomon (1998).
q Passation : on prsente au patient un cercle avec un point central (ou un dessin de pendule sans chiffres ni aiguilles) et on lui indique qu'il s'agit d'une horloge. On lui demande alors de disposer sur le cadran les chiffres correspondant aux heures. Puis le patient est invit dessiner les aiguilles indiquant 10 heures 40 (ou 4 heures moins 20 ). q Cotation, sur 7 : q Le score normal est de 7/7. Tout point perdu est pathologique.

Les chiffres de 1 12 sont seuls prsents : 1 point Les chiffres sont placs dans l'ordre correct : 1 point La position des chiffres est exacte : 1 point Deux aiguilles et deux seulement sont dessines : 1 point L'aiguille indiquant les heures est bien dispose : 1 point L'aiguille indiquant les minutes est bien dispose : 1 point La taille respective des aiguilles est respecte : 1 point Exemples de tests de lhorloge perturbs

A. Patient de 56 ans, maladie dAlzheimer lgre (test 3MT = 90/100). Score du test de lhorloge 6/7 (les aiguilles sont de mme taille).

B. Patiente de 80 ans, maladie dAlzheimer modre (3MT = 80/100). Notez la sensibilit du test de lhorloge, qui met en vidence des perturbations massives, alors que les tests valuant notamment la mmoire ne sont que peu affects. Score au test de lhorloge: 0/7; dfaut vident de planification, de disposition dans lespace, de rappel mnsique des chiffres.

C. Patiente de 95 ans, maladie dAlzheimer svre (3MT = 33/100). Score au test de lhorloge : 0/7. Dsintgration complte par trouble conceptuel et/ou de ralisation.

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Figure 4 LES AIRES DATROPHIE AU COURS DE LALZHEIMER EN IRM. Grce des techniques trs prcises danalyse des donnes IRM, il est possible de dfinir les zones nocorticales les plus atrophiques chez les patients MA par rapport aux sujets sains. On voit ici en rouge les zones les plus touches par latrophie dans des MA modres, par comparaison avec des sujets sains. Ces aires atrophiques sont projetes sur un cerveau normal reconstruit en trois dimensions (daprs Baron et coll., 2001). Au cours du MCI, une telle analyse montre une perte de substance grise exactement dans les mmes rgions, mais moins importante, ce qui justifie lide dun continuum entre MCI et dmence de type Alzheimer.

Figure 3 ATROPHIE HIPPOCAMPIQUE SUR UNE IRM EN COUPE CORONALE. Les hippocampes se situent la face infro-interne de chaque hmisphre, replis dans la masse temporale. Les coupes coronales perpendiculaires leur grand axe sont le meilleur moyen dtudier ces structures. Latrophie peut tre apprcie visuellement, ou bien par une analyse volumtrique en reprant les limites des hippocampes.

Si une slection doit tre effectue, certains prconisent de choisir le test de lhorloge, le plus ais raliser, moins li au niveau socioculturel que le MMSE et indpendant de la langue (donc utilisable chez la personne illettre ou matrisant mal la langue franaise). Le test de fluence verbale a lavantage dtre trs court (une minute), mais il est assez dpendant du niveau socioculturel et bien sr de la matrise de la langue.
q Quoi quil en soit, les tests rapides ne peu-

q LIRM est nettement plus intressante, surtout aux stades prcoces. Elle permet dtudier les rgions hippocampiques qui sont les premires touches et de voir latrophie slective de ces structures (figure 3), ce qui est malais au scanner X. Latrophie nocorticale est plus difficile apprcier, sauf utiliser, en recherche, des comparaisons avec des groupes de sujets sains (figure 4). q La scintigraphie crbrale par tomographie dmission de simple photon (TESP) (figure 5) apprcie les perfusions crbrales locales, qui sont couples au niveau de fonctionnement des aires corticales. Aux stades prcoces, elle permet de voir les rgions touches avant mme quelles ne satrophient. Aux stades volus de la maladie, elle est peu prs corrle latrophie dtecte sur lIRM. La dfinition de limage est en gnral assez faible et cette technique permet surtout de voir les structures nocorticales, plus mal les hippocampes, sauf disposer dune camra TESP performante. Cet examen est disponible dans de nombreux services de mdecine nuclaire. q La tomographie dmission de positons (ou PET-scan) mesure les dbits sanguins locaux mais aussi directement le mtabolisme rgional. Sa rsolution est meilleure que celle de la TESP, surtout lorsquelle est recale sur lIRM. Ltude du mtabolisme des hippocampes est plus aise. Le PETscan nest pas de pratique courante en France, compte tenu dun quipement limit dans notre pays. q LIRM fonctionnelle, qui value indirectement le mtabolisme crbral, montre galement, avec une bonne rsolution spatiale, les zones les moins fonctionnelles lorsque le sujet effectue des tches particulires. La comparaison se fait avec des sujets tmoins. Elle est rserve aux centres de recherche. q La spectroscopie dIRM est un examen peu rpandu, qui analyse les anomalies biochimiques de

rgions slectionnes. Dans la MA, les anomalies sont prcoces et sensibles : baisse du N-Actyl-LAspartate dans le lobe temporal (refltant la perte neuronale), et lvation du myo-inositol et de la cratinine.
q Llectroencphalogramme (EEG) est constamment anormal dans les MA volues. Sa sensibilit dans les stades prcoces est augmente par lanalyse quantifie du signal : EEG quantifi (figure 6). Les paramtres danalyse concernent surtout llvation des frquences lentes au niveau des rgions postrieures du scalp.

vent valuer lensemble des fonctions cognitives. Ce nest dailleurs pas leur objet, mme si certaines ont t adaptes pour largir le champ dexploration cognitive aux fonctions frontales et ltude de la mmoire pisodique, comme le 3MS, version plus labore du MMSE. Leur unique vocation est de dtecter les patients chez qui une valuation plus approfondie est ncessaire. Celle-ci demande un examen neuropsychologique plus complet, qui utilisera des tests destins explorer chaque secteur de la cognition (tableau 1).

et lavenir
Lexamen dimagerie le plus prometteur pour affiner le diagnostic positif de MA consiste injecter une substance se fixant lectivement sur les lsions histopathologiques. On peut ainsi utiliser une molcule capable de se lier au peptide bta-amylode au sein des plaques sniles. Si cette molcule a des proprits radioactives, le PET-scan peut alors visualiser sa fixation sur les dpts amylodes intracrbraux (figure 7). Cette technique vient dtre adapte tout rcemment chez lhomme, avec des rsultats extrmement prometteurs, mais seules quelques quipes dans le monde la proposent titre exprimental (Klunk et coll., 2004). En couplant une molcule fixant le peptide btaamylode et une autre aux proprits ferromagntiques, on pourrait aussi dans lavenir observer les anomalies laide dune simple IRM.

Voir lAlzheimer : la place de limagerie

Le diagnostic de certitude de la MA repose sur ltude anatomopathologique qui met en vidence, en plus de la perte neuronale, les lsions caractristiques de la maladie : plaques sniles et dgnrescences neuro-fibrillaires. Les examens dimagerie crbrale ne constituent actuellement que des aides au diagnostic en fonction de lorientation clinique.

Le prsent
q Le scanner X crbral a surtout pour intrt dliminer une autre cause au dclin cognitif (tumeur, hydrocphalie pression normale). Il montre dans la MA une atrophie crbrale, mais nest en gnral pas assez prcis pour bien discerner latrophie hippocampique de dbut de maladie. 2005 A.I.M. 106

Conseils pratiques pour la dtection des dmences par le gnraliste

Au cours de sa consultation, le mdecin gnraliste peut rapidement obtenir des informations suffisantes pour valuer un certain niveau de risque de MA. La conduite tenir peut tre rsume de la faon suivante.
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Figure 5 SCINTIGRAPHIE CRBRALE PAR MISSION DE SIMPLE PHOTON (le marqueur est lHMPAO 99Tc). A. Patient de 56 ans, MA dbutante. Sur cette reconstruction tridimensionnelle, on voit une nette diminution des dbits sanguins locaux au niveau des rgions associatives temporo-parito-occipitales de lhmisphre gauche (flches), tmoignant dun dysfonctionnement et/ou dune perte neuronale ce niveau. B. A titre de comparaison, la scintigraphie B est celle dun patient atteint dune dmence fronto-temporale. A loppos de la MA, le dficit de perfusion crbrale concerne cette fois les lobes frontaux (flches).

Figure 6 ANALYSE QUANTIFIE DE LEEG. A. MA modre : on voit une augmentation significative de la puissance relative dans la bande de frquence thta au niveau des rgions occipitales et temporales (en jaune et vert sur limage). B. MA svre : augmentation importante de la puissance en ondes lentes thta au niveau des rgions occipitales, paritales et, un moindre degr, temporales (en rouge et jaune sur limage).

Figure 7 FIXATION DUN TRACEUR SPCIFIQUE DE LA SUBSTANCE AMYLOIDE. Le N-mthyl-(11 C)2-(4-mthylaminophnyl)-6-hydroxybenzothiazole, ou PCB (Pittsburgh Compound-B) se lie la substance amylode et a des proprits de radio-traceur pour le PET-scan. Limage de gauche montre que, chez les tmoins sains, il ny a pas de fixation du traceur. A droite, chez des patients avec une MA modre, on voit une forte prsence du traceur, principalement au niveau des rgions corticales associatives frontales et paritales (flches). Cette fixation indique la prsence de dpts de peptide amylode dans des plaques sniles, ce qui signe quasiment la MA.

q Tout dabord, linterrogatoire du patient et, au mieux, de son entourage prcise les symptmes. Plutt cognitifs (troubles de la mmoire, du geste, du langage), il y a un risque de MA ; plutt psycho-comportementaux (troubles du comportement demble, dlire ou hallucinations initiaux), il faudra penser une autre varit potentielle de dmence (dmence fronto-temporale, maladie des corps de Lewy). La possibilit dune confusion mentale (mdicament, infection) ou dun tat dpressif doit tre envisage systmatiquement. q Au fil de lentretien, on prcise les points cruciaux tmoignant dun retentissement des troubles cognitifs ou psycho-comportementaux sur les activits de la vie quotidienne. Il sagit des quatre items de lIADL courte (transports, budget, tlphone, mdicaments). Une dfaillance mme dans un seul de ces secteurs constitue un risque potentiel de dmence. q Une valuation cognitive minimale simpose. Si le praticien a beaucoup de temps, il fera passer le MMSE, le test de lhorloge et le test des 5 mots. Bien que ces tests soient relativement simples, il faut que le praticien ait dj eu une formation la passation de ces tests (et dautres ventuellement), car sinon, les rsultats risquent de ne pas tre valables. Si le praticien a un peu de temps seulement, il fera le MMSE et le test de lhorloge. Sil a rellement peu de temps, il a le choix entre le test de lhorloge, le test de Pfeiffer ou N 106 2005 A.I.M.

le test de fluence verbale ( condition de disposer de normes).

q Des perturbations ces preuves, surtout si elles sont associes une altration des IADL, doivent faire orienter le patient vers un spcialiste (tout neurologue ou un griatre ou un psychiatre ayant lexprience de ces pathologies) ou un centre mmoire .

q De faon optionnelle, si la probabilit dun tat dmentiel est forte, le praticien peut demander un bilan neurologique comportant une imagerie crbrale (scanner ou IRM, avec au mieux tude des hippocampes), un bilan biologique et une valuation de la fonction thyrodienne. s

Dr Pierre Verstichel (neurologue, Crteil)

Rfrences
1. Agence Nationale dAccrditation et dEvaluation en Sant. Recommandations pratiques pour le diagnostic de la maladie dAlzheimer. Fvrier 2000. 2. Baron JC, Chetelat G, Desgranges B et al. In vivo mapping of gray matter loss with voxel-based morphometry in mild Alzheimers disease. Neuroimage, 2001 ; 14 : 298-309. 3. Brookmeyer R, Gray S, Kawas C. Projections of Alzheimers disease in the United States and the public health impact of delaying disease onset. Am J Public Health, 1998 ; 88 : 1337-42. 4. Dartigues JF, Fabrigoule C, Letenneur L, Amieva H, Thiessard F, Orgogozo JM. Epidmiologie de la plainte mnsique. In Michel BF, Derouesn C, Gly-Nargeot MC (eds). De la plainte mnsique la maladie dAlzheimer. Solal, Marseille, 1997, pp 41-46. 5. Davous P, Delacourte A. Maladie dAlzheimer. Encycl Med Chir (Elsevier Paris), Neurologie, 17-056-A10, 15 pages, 1999. 6. Kelly CA et al. Specialist memory clinics : the experience at the Hammersmith Hospital. Facts and Research in Gerontology, 1995. 7. Klunk WE, et al. Imaging brain amyloid in Alzheimers disease with Pittsburgh Compound. Ann Neurol, 2004 ; 55 : 306-19. 8. Pfeiffer E. A short portable mental status questionnaire for the assessment of organic brain deficit in elderly patients. J Am Geriatr Soc, 1975 ; 23 : 433-41. 9. Salomon PR et al. A 7 minutes neurocognitive screening battery highly sensitive to Alzheimers disease. Arch Neurol, 1998 ; 55 : 349-355. 10. Schofield PW et al. The validity of new memory complaints in the elderly. Arch Neurol, 1997 ; 54 : 75659.

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