TRAITEMENT DE LA RECTO-COLITE ULCERO-HEMORRAGIQUE ET DE LA MALADIE DE CROHN Professeur G.

AULAGNER

GENERALITES pidmiologie:
Incidence: 6 8/100 000 Prvalence:70 150/100 000 Caucasien++ (X 3 6 origine juive) Pic occurrence 15 35 ans

tiologie et pathognie:
gntique Infectieux Immunologique Comportement alimentaire (tabac , sucres) psychologique
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GENERALITES

Etiopathologie
Recto-colite hmorragique Maladie de Crohn

CARACTRISTIQUES HISTOPATHOLOGIQUES DIFFRENTIELLES ENTRE RECTO-COLITE ULCRO-HMORRAGIQUE ET MALADIE DE CROHN

Caractristiques
Cellules mucoproductrices Abcs cryptiques Architecture glandulaire Infiltrats lymphocytaires Granulomes Sous muqueuse Musculeuse

RCHU
Dpltes Frquents Dystrophique Uniformes Absents Normales paissie

MC
Normales Rares Normales Par zones Prsents Inflammes Normale
4

GENERALITES

Clinique
Recto-colite hmorragique:
Diarrhes sanglantes Fivre , perte de poids Dshydratation Signes extradigestifs 15% cas svres

Maladie de Crohn:
Diarrhe profuses Douleurs abdominales
5

GENERALITES

Clinique
Manifestations extra-intestinales de la recto-colite ulcro-hmorragique et de la maladie de Crohn:
Articulaires (arthralgiesarthrites aigues) spondylarthrite ankylosante HLA B27 Cutanes: rythme noueux , ulcre , aphte , oculaire Hpatique Dnutrition

Cancers et pathologies inflammatoires du tube digestif

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PATHOLOGIES LIES LA DNUTRITION

Dficits
Hypoprotinmie Zn Ca Mg Vit K Vit C Vit B12, Folates, Fer

Pathologies induites
Oedmes, retard de croissance Agueusie, dermatoses Ostoporose, ttanies Ttanies Trouble de lhmostase Scorbut Anmie
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GENERALITES

Clinique
Manifestations extra-intestinales de la recto-colite ulcro-hmorragique et de la maladie de Crohn: Cancers et pathologies inflammatoires du tube digestif:
Colorectaux: 3% aprs 10 ans , 8% 30 ans Lymphomes induits (immunosupresseurs)

SIGNES CLINIQUES ET PATHOLOGIQUES COMPARATIFS DE LA RECTO-COLITE-ULCRO-HMORRAGIQUE ET DE LA MALADIE DE CROHN

RCUH Clinique Diarrhes Rectorragies Douleurs abdominales Fistules Strictures Atteintes du grle Atteintes rectales Signes extradigestifs Risque de carcinomes Masse palpable ++ ++ + + +++ + + 0

MC Pathologie ++ + ++ ++ ++ ++ ++ + ++ Atteintes transparitales Atteintes continues Atteintes discontinues Granulomes Fibroses Fistules Atteintes msentriques Atteintes ganglionnaires Mgaclon toxique

RCUH

MC ++ 0 ++ ++ ++ ++ ++ ++

++ 0 0 0 0 +

GENERALITES

Diagnostic:
Diagnostic diffrentiel: hmorrodes , carcinomes , colites , amibiases , malabsorption , fistules , obstructions. Radiologie endoscopie
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CRITRES DE CHOIX THRAPEUTIQUE Stratgies:

Mdical: + faible rponse MC (60% versus 90% RCUH) chirurgical

Traitement mdical
Stratgie thrapeutique:
Rduire inflammation locale Traiter symptomatologie (dshydratation , douleurs..) Traiter consquences chronicit ( carences , M.extradigestives)

Anti-inflammatoires , aminosalicyls Immunosuppresseurs Biothrapies

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PRINCIPAUX MDICAMENTS UTILISS DANS LE TRAITEMENT DE LA RECTO-COLITE ULCRO-HMORRAGIQUE ET MALADIE DE CROHN (1)
DCI Noms de spcialit Formes galniques Corticodes Btamthasone phosphate Mthylprednisolone actate Prednisolone actate Betnesol Dpo-Mdrol Hydrocortancyl Solution rectale Suspension injectable Suspension injectable Comprims Prednisolone mthanesulfonate Hydrocortisone actate Solupred Comprims effervescents Comprims orodispersibles Mousse rectale 10 % Poche pour lavement 5 mg/100 mL 1-2 mL (40-80 mg), lavement prparer dans 100-250 mL deau 125 mg/5 mL - 3 mL (75 mg), lavement prparer dans 20-120 mL de NaCl iso 5 mg ; 10-30 mg/j per os en deux prises ; posologies faibles une seule prise le matin 5,20 mg : 10-30 mg/j per os en deux prises : posologies faibles une seule prise le matin Flacon pressuris de 20 mg (minimum 14 doses) et un applicateur doseur, 1 application par jour 3 mg-9 mg/j en dose unique pendant 8 semaines le matin
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Prsentation et posologie quotidienne

Colofoam

budsonide

Entocort, Rafton

comprims

PRINCIPAUX MDICAMENTS UTILISS DANS LE TRAITEMENT DE LA RECTO-COLITE ULCRO-HMORRAGIQUE ET MALADIE DE CROHN (2)
DCI Noms de spcialit Formes galniques Anti-inflammatoires locaux Acide 5-aminosalicylique (5-ASA) ou mesalazine Pentasa Comprims gastrorsistants Sachets granuls Suppositoires Suspension rectale Rowasa Comprims gastrorsistants Suppositoires Fivasa Comprims gastrorsistants 250, 500 mg Attaque : 2-4 g/j ; entretien : 0,75-1 g/j 1, 2 g Attaque : 2-4 g/j ; entretien : 0,75-1 g/j Suppo 1 g RCUH : 1 g/j, 2 semaines Poche 1 g/100 mL ; idem 250, 500mg, idem Pentasa Prvention pousses MC : 1,5-2 g/j 500 mg RCUH : 1-1,5 g/j, 4 semaines 400, 800 mg, idem Pentasa Attaque : 1,6-3,2 g/j ; entretien : 0,8-1,6 g/j Prvention pousses MC : 2,4 g/j Suppo 500 mg RCUH : 1-1,5 g/j, 4 semaines
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Prsentation et posologie quotidienne

Suppositoires

PRINCIPAUX MDICAMENTS UTILISS DANS LE TRAITEMENT DE LA RECTO-COLITE ULCRO-HMORRAGIQUE ET MALADIE DE CROHN (3)

DCI

Noms de spcialit

Formes galniques

Prsentation et posologie quotidienne

Anti-inflammatoires locaux Para-aminosalicylate de sodium (4-ASA) Sulfasalazine Quadrasa Salazopyrine Poudre pour solution rectale Comprims gastrorsistants Flacon 2 g lavement prparer dans 20-120 mL de NaCl iso 500 mg Attaque : 4-6 g/j ; entretien : 2 g/j Enfant 100-150 mg/kg/j (attaque), 50-75 mg/kg/j (entretien) 250 mg Attaque : 1,5-2,0 g/j ; entretien : 0,75-1,0 mg/kg/j 500 mg Attaque : 1,5-2,0 g/j ; entretien : 0,75-1,0 mg/kg/j

Olsalazine

Dipentum

Glules

Comprims

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PRINCIPAUX MDICAMENTS UTILISS DANS LE TRAITEMENT DE LA RECTO-COLITE ULCRO-HMORRAGIQUE ET MALADIE DE CROHN (4)
DCI Noms de spcialit Formes galniques Immunosuppresseurs* Azathioprine (AZA) Imurel, Azathioprine Comprims 25 mg, 50 mg 1 3 mg/kg/j Prsentation et posologie quotidienne

Injectable 6- mercatopurine (6-MP) Mthotrexate Purinthol Novatrex Mthotrexate Mthotrexate Bellon Ledertrexate Metoject Comprims Comprims

50 mg, 1 3 mg/kg/j 50 mg, 2,5 mg/kg/j 2,5 mg 15 30 mg par semaine

Flacon injectable Flacon injectable Seringue prremplie Capsules molles

25 mg/1 mL 15 25 mg par semaine 25 mg/1 mL 15 25 mg par semaine 10 mg/mL (7,5, 10, 15, 20, 25 mg), 15 25 mg par semaine 10, 20, 50, 100 mg 10-15 mg/kg/j, adapter suivant la ciclosporinmie (100-300 mg/mL)
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Ciclosporine

Sandimmun, Noral

* Pas dans les indications dAMM lexception de lazathioprine

PRINCIPAUX MDICAMENTS UTILISS DANS LE TRAITEMENT DE LA RECTO-COLITE ULCRO-HMORRAGIQUE ET MALADIE DE CROHN (5)

DCI

Noms de spcialit

Formes galniques

Prsentation et posologie quotidienne

Anticorps anti-TNF Anticorps anti-TNF Remicade Flacon injectable 100 mg 5 mg/kg per IV 2h, renouvele semaine 2 et 6 (MC rfractaire fistulise) 400-160 mg SC (rpartir sites dinjection) suivi de 80 mg semaine 2, puis 40 mg toutes les 2 semaines 200 mg 400 mg SC S0, S2, S4 puis toutes les 4 semaines

Humira

Seringue prremplie flacon injectable Flacon injectable

Cimzia

Antibiotiques* Mtronidazole Flagyl, Mtronidazole Comprims Solution injectable Ciprofloxacine Ciflox, Ciprofloxacine Comprims 250, 500 mg 0,75-1,5 g/j Poche IV 500 mg/100 mL, 2,0 g/j 250, 500, 750 mg 1 g/j en 2 prises
16 * Pas dans les indications dAMM lexception de lazathioprine

CRITRES DE CHOIX THRAPEUTIQUE Biothrapies

Anticorps anti-TNF
Infliximab Adalimumab Certolizumab pegol

Autres cibles thrapeutiques

Autres mdicaments
Mtronidazole et ciprofloxacine Cromoglycate de sodium Sels de bismuth ou arsenic en lavements Thalidomide Antidiarrhiques

Correction des troubles hydro-lectrolytiques et nutritionnels:

TPN NAED
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CRITRES DE CHOIX THRAPEUTIQUE

Traitement mdical
Stratgie thrapeutique Anti-inflammatoires aminosalicyls Immunosuppresseurs Biothrapies

Traitement chirurgical
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STRATGIE ASCENDANTE DE TRAITEMENT DES PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES DU TUBE DIGESTIF

Grades dactivit

Thrapeutiques Actives

Stades thrapeutiques et/ou Formes de la maladie Entretien Corticodpendantes ou corticorsistantes Rfractaires ou MC fistulise

Svre

Chirurgie

Traitements des pousses aprs chec au traitement mdical (sauf si MC fitulise, hmorragie massive, perforation colique) + (corticorsistante) + (corticorsistante) + + + (rfractaires) +

Ciclosporine Anticorps anti-TNF Modre MTX AZA/6-MP Corticodes systmiques Budsonide Aminosalicyls topiques/oraux Budsonide

+ +* + + + (MC ilocolique) + (RCUH) + (MC ilocolique)

+ + + + +** (MC ilocolique) + (RCUH)

Lgre

* En cas dintolrance ou de rsistance AZA/6MP. ** Dure de maintien de la rmission < 12 mois.

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OPTIMISATION THRAPEUTIQUE

Optimisation posologique
Glucocorticoides
30-40 mg prednisolone orale 2-3 S puis si amlioration 10-20mg 4-6 S , entretien 6-15mg/J SI localisation intestinale: IV 3 fois/J

Anti-inflammatoires aminosalicyls
4g /J RCUH 2g/J MC 4 prises /J pendant repas , ne pas croquer

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OPTIMISATION THRAPEUTIQUE

Optimisation posologique
Immunosuppresseurs
Azazthioprine et 6-mercaptopurine: pas AMM mais Mthotrexate Ciclosporine 10-15 mg/kg/Jadap poso + clairance crat.

Biothrapies
Infliximab 5mg/kg IV 2H puis 14 semaines Adalimumab et certolizumab
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OPTIMISATION THRAPEUTIQUE

Prvention de liatropathologie
Prvention des risques majeurs
Contre-indications:
Glucocorticodes:infections , goutte , Aminosalicyls:hypersensibilit Azathioprine , 6mercaptopurine , metho.:grossesse, allaitement Cyclosporine:infections , affections malignes , IR svre AntiTNF: infections , I cardiaques

Interactions mdicamenteuses
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INTERACTIONS MDICAMENTEUSES DES MDICAMENTS UTILISS DANS LE TRAITEMENT DE LA RECTO-COLITE ULCRO-HMORRAGIQUE ET LA MALADIE DE CROHN
Niveaux Corticodes par voie gnrale Mdicaments provoquant des torsades de pointes AD Mcanismes Astmizole, bpridil ; rythromycine IV ; halofantrine ; pentamidine ; sparfloxacine ; sultopride : terfnadine ; vincamine : Effet hypokalimiant des corticodes favorisant les torsades de pointes provoques par les autres mdicaments (Sauf en cas dhypokalimie) Hyperkalimie potentiellement ltale, surtout en cas dinsuffisance rnale (Addition des effets hyperkalimiants) (Sauf en cas dhypokalimie) Hyperkalimie potentiellement ltale, surtout en cas dinsuffisance rnale (Addition des effets hyperkalimiants) Augmentation des concentrations en ciclosporine et de la cratininmie par inhibition du mtabolisme de la ciclosporine Risque daddition des effets indsirables type de gingivopathies Pour les doses de mthotrexate suprieures 15 mg/semaine, augmentation de la toxicit notamment hmatologique du mthotrexate (diminution de la clairance rnale du mthotrexate par les anti-inflammatoires en gnral) Ktoprofne : respecter un intervalle dau moins 12 heures entre larrt ou le dbut dun traitement par ktoprofne et la prise de mthotrexate Augmentation des effets et de la toxicit hmatologique du mthotrexate par inhibition de la scrtion tubulaire rnale du mthotrexate par les pnicillines 23

Ciclosporine

Diurtiques hyperkalimiants

AD

Sel de potassium

AD

rythomycine Nifdipine Mthotrexate AINS (voie gnrale), y compris les inhibiteurs slectifs de cox-2

AD AD AD

Pnicillines

AD

OPTIMISATION THRAPEUTIQUE

Prvention de liatropathologie
Prvention des effets indsirables
Corticodes
Dsordres hydrolectrolytiques (K , rtention Na): surveillance kalimie , diminution apport Na Troubles osseux : Ca per os + vit D Troubles digestifs Troubles endocriniens Troubles neuro

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OPTIMISATION THRAPEUTIQUE

Prvention de liatropathologie
Prvention des effets indsirables
Anti-inflammatoires aminosalicyls:
Nauses vomissements Pancratite , pricardite , myocardite: arrt dfinitif

Immunosuppresseurs:
Azathioprine.. Metho..: troubles hmato hmogramme Ciclosporine:IR , HTA , . AntiTNF: tuberculose , I.cardiaque

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CONCLUSION
Pathologies frquentes , chroniques , voluant par pousse Causes mal connues Traitement essentiellement symptomatique Traitement lourd , iatrognie importante , long terme rle pharmacien
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