MINISTERE DE LEDUCATION NATIONALE, DE LA JEUNESSE ET DE LA VIE ASSOCIATIVE

SECRETARIAT GENERAL DIRECTION GENERALE DES RESSOURCES HUMAINES

CONCOURS DE RECRUTEMENT
DINSPECTEURS DE LEDUCATION NATIONALE
SESSION 2012
M Mme Mlle
NOM DE NAISSANCE :

.............................................................................

NOM DUSAGE OU MARITAL :

Prnom(s) :

....................................................................

...........................................................................................

Photo identit
Mentionner les nom, prnoms
et spcialit au dos de la
photo

Numro d'inscription : ..
Acadmie d'inscription :
Pour les candidats d'Arcueil, indiquez l'acadmie d'origine : Paris, Crteil, Versailles

DOSSIER DE RECONNAISSANCE DES ACQUIS

DE LEXPRIENCE PROFESSIONNELLE
DATE LIMITE DENVOI PAR VOIE POSTALE EN RECOMMANDE SIMPLE
LE 30/11/2011(CACHET DE LA POSTE FAISANT FOI)
Liste des spcialits ouvertes pour la session 2012
Cochez votre spcialit d'inscription
Enseignement du premier degr
Information et orientation
Enseignement gnral - option : Lettres langues vivantes - dominante : Anglais
Enseignement gnral - option : Lettres-Histoire gographie dominante : Histoire gographie
Enseignement gnral - option : Lettres-Histoire gographie dominante : Lettres
Enseignement gnral - option : Mathmatiques sciences physiques et chimiques
Enseignement technique option : Sciences et techniques industrielles dominante : Arts appliqus
Enseignement technique option : Sciences et techniques industrielles dominante : Sciences biologiques
et sciences sociales appliqus
Enseignement technique option : Sciences et techniques industrielles dominante : Sciences industrielles
Enseignement technique option : Economie et gestion

.........................................................., le ..... / ..... / .............

Signature du candidat :

VOTRE IDENTIT
Voir page 3 du guide destination des candidats

M Mme Mlle
NOM DE NAISSANCE : .......................................................................................................
NOM DUSAGE OU MARITAL : ..............................................................................................
Prnom(s) :

......................................................................................................................

Date et lieu de naissance (dpartement) : ..... / ..... / ........ ..........................................................................

Nationalit :.......................................................................................................................................................
Adresse (n, rue, avenue, etc.) :
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Code postal : ..................

Ville : .......................................................................................................

 domicile : .................................
bureau :........................................
E-mail :

 portable :................................. 

......................................................... @ .....................................................................................
......................................................... @ .....................................................................................

VOTRE SITUATION ACTUELLE :

Administration : ..................................................................................................................................................

Corps actuel : ........................................................................................................................................................

Prciser le grade.

Discipline (pour les enseignants du 2nd degr) : ..............................................................................................................

Fonction exerce actuellement : ...........................................................................................................................
Si "faisant fonction dIEN"? ...................

Nombre danne en qualit de faisant fonction : ................

VOTRE INSCRIPTION AU CONCOURS :

Spcialit-option :...........................................................................................................................................
Vous tes-vous dj inscrit au concours dIEN ? .......................
Si oui, combien de fois ? .................

Avez-vous t admissible au concours ? ............................

Si oui, en quelle anne ? .................

VISA DU SERVICE ACADEMIQUE

Je soussign(e), Melle Mme M. (rayer les mentions
inutiles)....................................................................,
..........................................................................................................................................................................
ayant la qualit de..........................................................................................................................,
certifie que Melle Mme M. (rayer les mentions inutiles)...................................................
......................................................................................................................................................... remplit les
conditions statutaires pour porter sa candidature au concours de recrutement dIEN et que son dossier
peut tre transmis au jury du concours.
Fait ..............................................................................................Le .............................................................
Signature :

Cachet du bureau/service :

CONCOURS DE RECRUTEMENT DES INSPECTEURS DE LDUCATION NATIONALE

SESSION 2012

Acadmie :
......................................................................................................................................................
Nom de naissance :
......................................................................................................................................
Nom usuel :
................................................................................................................................................
Prnoms :
.......................................................................................................................................................
Spcialit Option - Dominante:
........................................................................................................................................................

VOTRE PARCOURS DE FORMATION

Cette chemise comprend les 2 tableaux dment remplis concernant votre parcours de
formation
(A1 et A2)
Voir page 4 du guide destination des candidats

Cette chemise comprend uniquement les tableaux A1 et A2. Ne pas utiliser de chemise plastifie, ne pas
utiliser de trombones, ne pas relier vos documents.
Les pices justificatives que vous souhaitez joindre figureront imprativement dans la chemise Annexes (C).

-A-

NOM : .......................................................................................................... PRENOM :................................................................................... IEN SESSION 2012

VOS ETUDES PROFESSIONNELLES ET/OU TECHNOLOGIQUES ET/OU UNIVERSITAIRES :
ANNE

TABLISSEMENT

CLASSE/SPCIALIT

.........................

.......................................................

........................................................... .........................................................................................

........................

.......................................................

........................................................... .........................................................................................

........................

.......................................................

........................................................... .........................................................................................

........................

.......................................................

........................................................... .........................................................................................

........................

.......................................................

........................................................... .........................................................................................

........................

.......................................................

........................................................... .........................................................................................

........................

.......................................................

........................................................... .........................................................................................

-A1-

DIPLOME(S) OBTENU(S)

NOM : .......................................................................................................... PRENOM :................................................................................... IEN SESSION 2012

VOS AUTRES FORMATIONS (FORMATION CONTINUE, STAGES, CONGS DE FORMATION, etc.) :
Slectionnez les formations pertinentes au regard de votre parcours et du concours postul. Indiquez systmatiquement pour chacune dentre elles la dure
exacte de la formation suivie.

PRIODE

DURE

Du .................

..............

ORGANISME DE FORMATION

SPCIALIT

Au .................

Du .................

..............

Au .................

Du .................

..............

Au .................

Du .................

..............

Au .................

Du .................

..............

Au .................

Du .................

..............

Au .................
-A2-

INTITUL DE LA FORMATION
ET INTITUL DU TITRE VENTUELLEMENT
OBTENU

CONCOURS DE RECRUTEMENT DES INSPECTEURS DE LDUCATION NATIONALE

SESSION 2012

Acadmie :
......................................................................................................................................................
Nom de naissance :
......................................................................................................................................
Nom usuel :
................................................................................................................................................
Prnoms :
.......................................................................................................................................................
Spcialit Option - Dominante:
........................................................................................................................................................

VOTRE EXPERIENCE AU REGARD DU PROFIL RECHERCHE

Voir page 5 du guide destination des candidats

Cette chemise comprend les 3 tableaux dment remplis (B1, B2 et B3) concernant
votre exprience ainsi que votre rapport dactivit (B4).
Rappel :

Cette chemise comprend uniquement les tableaux B1, B2, B3 et le rapport dactivit
dactylographi. Ne pas utiliser de chemise plastifie, ne pas utiliser de trombones, ne pas relier vos
documents.
Les pices justificatives que vous souhaitez joindre figureront dans la chemise Annexes (C).

-B-

NOM : ........................................................................................................... PRENOM :........................................................................................... IEN SESSION 2012

RECENSEMENT DES SERVICES OU ACTIVITS ANTRIEURS EN TANT QUE

FONCTIONNAIRE :
Les acquis de lexprience professionnelle dun candidat doivent tre entendus comme lensemble des
connaissances, comptences et aptitudes professionnelles quil a acquis :
dans lexercice dune activit en qualit de fonctionnaire
dans lexercice dune activit salari, non salarie ou bnvole.

Visa aprs contrle du service acadmique :

Voir pages 5 et 6 du guide destination des candidats

Prsentez dans le tableau ci-dessous tous les emplois que vous avez occup, en commenant par lexprience la plus rcente.
ETABLISSEMENT(S)
CORPS
FONCTIONS
Date dentre en
Date de cessation de
Date de titularisation
DAPPARTENANCE
EXERCEES
fonction
fonction

TOTAL AU 1ER JANVIER 2012, DATE DAPPRECIATION DES CONDITIONS DE RECEVABILITE

- B1 -

DUREE DES SERVICES

annes mois
jours

NOM : .................................................................................................. PRENOM :............................................................................................ IEN SESSION 2012

RECENSEMENT DES FONCTIONS BENEVOLES OU TOUTE AUTRE ACTIVITE A PORTER A LA CONNAISSANCE DU JURY (exprience dans le
secteur priv, participation des groupes de travail, des instances reprsentatives, tutorat, dmarche autodidacte, activits associatives, sjours
linguistiques,) : Voir page 6 du guide destination des candidats

PRIODE

DURE
(en mois)

DU : ...........................
AU : ............................

............

DU : ...........................
AU : ............................

............

DU : ...........................
AU : ............................

............

DU : ...........................
AU : ............................

............

DU : ...........................
AU : ............................

............

DU : ...........................
AU : ............................

............

DU : ...........................
AU : ............................

............

DU : ...........................
AU : ............................

............

NOM, ACTIVIT ET LIEU DE

LORGANISME

ACTIVIT
(EMPLOI / FONCTION)

- B2 -

STATUT
S (salari)
B (bnvole)
I (indpendant)
NT (non titulaire)

NOM : ........................................................................................................ PRENOM :............................................................................... IEN SESSION 2012

SELECTION DES ACTIVITES ANTERIEURES EN RAPPORT AVEC LE METIER DIEN :
En se rfrant aux tableaux prcdents, le candidat slectionne TROIS activits (emploi ou fonction) MAXIMUM parmi celles qui lui ont permis dexercer des
activits en relation directe avec le mtier dIEN. Il ajoute ensuite toutes prcisions sur le contenu de ses activits. Voir pages 6 et 7 du guide destination des
candidats
ACTIVIT
(EMPLOI / FONCTION)

PRINCIPALES ACTIVITES ET/OU TRAVAUX REALISES

- B3 -

COMPTENCES ACQUISES

NOM : .................................................................... PRENOM :...................................................IEN SESSION 2012

RAPPORT DACTIVITS : LES ACQUIS DE LEXPERIENCE PROFESSIONNELLE AU REGARD DU
PROFIL RECHERCHE :
Voir page 7 du guide destination des candidats

Caractrisez les lments qui constituent, selon vous, les acquis de votre exprience professionnelle et vos
atouts au regard des connaissances, comptences et aptitudes recherches (en deux pages dactylographies
maximum).
Vous pourrez par ailleurs joindre, en annexe, au prsent dossier au maximum deux documents ou travaux que vous auriez
raliss au cours de vos activits et quil vous paratrait pertinent de porter la connaissance du jury, au regard de
lexprience professionnelle recherche (ne pas joindre de livres et de support multimdia CD, DVD, etc. ...). Chaque
document sera accompagn dun descriptif.

- B4 -

CONCOURS DE RECRUTEMENT DES INSPECTEURS DE LDUCATION NATIONALE

SESSION 2012

Acadmie :
......................................................................................................................................................
Nom de naissance :
......................................................................................................................................
Nom usuel :
................................................................................................................................................
Prnoms :
.......................................................................................................................................................
Spcialit Option - Dominante:
........................................................................................................................................................

ANNEXES
Voir page 10 du guide destination des candidats

Cette chemise comprend toutes les pices justificatives que vous souhaitez joindre votre
dossier. Vous complterez le tableau ci-dessous et classerez vos documents
RUBRIQUE DOSSIER
VOTRE EXPERIENCE
AU REGARD DU
PROFIL RECHERCHE

VOTRE PARCOURS
DE FORMATION

VOTRE PARCOURS
DE FORMATION /
VOTRE EXPERIENCE
AU REGARD DU
PROFIL RECHERCHE

TRAVAUX REALISES
QUE VOUS
SOUHAITEZ PORTER
A LA CONNAISSANCE
DU JURY

RECAPITULATIF DES DOCUMENTS

A JOINDRE A VOTRE DOSSIER

Photocopie de larrt de
titularisation dans lun des corps
ouvrant droit au concours
Photocopie du diplme le plus lev

Photocopie dattestation de
formation, dattestation de stage,
dattestation demploi pour une
exprience professionnelle quil
vous parait particulirement
important de prsenter (si vous le
souhaitez), certificat de travail,...

Documents ou travaux, de nature

diffrente, que avez raliss au
cours de votre activit et quil vous
parat pertinent de porter la
connaissance du jury au regard de
lexprience recherche (si vous le
souhaitez) + deux fiches
descriptives ci-jointes (voir pages 8
et 9 du guide)

TYPE DE
DOCUMENTS A
FOURNIR

NOMBRE DE DOCUMENTS FOURNIS

A joindre obligatoirement. Limit un document

Limit un document (diplme le plus lev)

Joindre une pice

justificative pour
chaque formation
significative, pour
chaque activit
salarie, non
salarie ou
bnvole
mentionne, ....

Limit deux
documents
maximum + deux
fiches descriptives.
Ne pas joindre de
document
multimdia ni de
documents relis.

Tous vos documents annexes, pices justificatives doivent figurer dans cette chemise. Ne pas utiliser de
chemise plastifie, ne pas utiliser de trombones, ne pas relier vos documents.

-C-

NOM : .................................................................... PRENOM :...................................................IEN SESSION 2012

Voir page 9 du guide destination des candidats

DESCRIPTIF DU DOCUMENT ....................................................

TYPE DE DOCUMENT :
NOMBRE DE PAGE(S) DU DOCUMENT CHOISI :
NATURE DES MISSIONS ET DES COMPETENCES :

- C1 -

CONCOURS DE RECRUTEMENT DES INSPECTEURS DE LDUCATION NATIONALE

SESSION 2012

Acadmie :
......................................................................................................................................................
Nom de naissance :
......................................................................................................................................
Nom usuel :
...............................................................................................................................................
Prnoms :
.......................................................................................................................................................
Spcialit Option - Dominante:
.......................................................................................................................................................

Cette sous-chemise comprend les 2 dernires apprciations et valuations du candidat

(le jury ne disposera de ces pices que lors de lpreuve dadmission)
Ne joindre que les deux documents demands, ne pas joindre de lettre de recommandation, davis dun
suprieur hirarchique autre que les 2 dernires apprciations et valuations dont vous disposez.

- D-

DOCUMENT DESTIN AU SERVICE CONCOURS

DCLARATION SUR LHONNEUR
Je soussign (e) ...............................................................................
Souhaite me prsenter au concours : ...................................................................

Je dclare sur lhonneur :

Lexactitude de toutes les informations figurant dans le prsent dossier* ;
Avoir pris connaissance du rglement concernant les fausses dclarations**.

.............................................., le .../.../....

Signature obligatoire

* Selon les dispositions de larticle 20 de la loi n 84-16 du 11 janvier 1984 modifie, portant dispositions
statutaires relatives la fonction publique de ltat, la vrification des conditions requises pour concourir doit
intervenir au plus tard la date de la nomination.
Il ressort de ces dispositions que :
- la convocation des candidats aux preuves ne prjuge pas de la recevabilit de leur demande dinscription ;
- lorsque le contrle des pices fournies montre que des candidats ne remplissent pas les conditions requises
pour faire acte de candidature, ils ne peuvent ni figurer, ni tre maintenus sur la liste dadmission, ni tre nomms
dans le grade suprieur, quils aient t ou non de bonne foi.

**En cas de fausses dclarations, le candidat est passible des sanctions pnales prvues par les articles 441-6 et
441-7 du code pnal.
La loi n 78-17 du 6 janvier 1978 relative linformatique, aux fichiers et aux liberts sapplique aux rponses
faites sur ce formulaire. Elle garantit au candidat un droit daccs et de rectification pour les donnes personnelles
le concernant auprs de lautorit.

-E-