Item 300 : CONSTIPATION CHEZ LENFANT (et ladulte*) AVEC LE TRAITEMENT

Objectifs pdagogiques : Devant une constipation chez lenfant argumenter les principales hypothses diagnostiques et justifier les examens complmentaires pertinents Argumenter lattitude thrapeutique et le suivi du patient

Objectifs de lauteur : Dcrire les mcanismes physiopathologiques mis en jeu dans lenfance. Enumrer les signes vocateurs de constipation chez le nourrisson et lenfant. Reconnatre une constipation fonctionnelle et une constipation de cause organique Indiquer les investigations paracliniques selon lge et la situation clinique. Dtailler les mesures hygino-dittiques et les principes du traitement Auteur : Professeur J-P. OLIVES Rfrent : Professeur J-P. OLIVES ( olives.jp@chu-toulouse.fr )

Points importants : La constipation nest pas une maladie mais un symptme Il convient de diffrencier constipation fonctionnelle et constipation organique Frquence : la prvalence de la constipation fonctionnelle est estime 30-40 % des enfants dage scolaire, celle de la maladie de Hirschsprung 1/5000 Les constipations fonctionnelles se caractrisent par un rectum plein (rtention) alors que la majorit des constipations organiques ont un rectum vide (dfaut de propulsion) Les mdicaments base de macrogols (Poly Ethylne Glycol : PEG) sont trs efficaces dans le traitement de la constipation fonctionnelle, ils peuvent tre utiliss chez lenfant partir de lge de 6 mois,

*Ce chapitre ne traite que ce qui concerne lenfant

PLAN
Introduction 1- Diagnostic positif 2- Examen clinique 3- Orientation diagnostique 4- Constipations dorigine fonctionnelle

5- Constipations organiques 6- Principes du traitement 7- Tableau rsumant les principaux signes

La constipation chez lenfant peut se dfinir par une mission trop rare des selles, habituellement difficile et douloureuse. Le plus souvent dorigine fonctionnelle, linterrogatoire et lexamen clinique doivent chercher liminer lhypothse ventuelle dune cause organique qui ncessiterait des examens complmentaires. POINT IMPORTANT A COMPRENDRE La constipation nest pas une maladie mais un symptme. Mme opinitre et installe depuis longtemps, cet tat est transitoire si des mesures thrapeutiques et/ou dittiques simples sont suivies. DIAGNOSTIC POSITIF 1. Dfinition a) Le caractre douloureux et difficile de lexonration des selles est un lment facile apprcier linterrogatoire des parents ou de lenfant. Par contre, lintervalle entre deux selles chez lenfant reste difficile dfinir, mais lon peut retenir en fonction de lge, pour porter le diagnostic de constipation : chez le nourrisson moins de 3 selles par semaine chez le grand enfant, moins de 2 selles par semaine Le volume des selles peut galement tre retenu comme critre de diagnostic : selles trs volumineuses (vritables moules coliques) ou au contraire minuscules (petites billes dures).

2. Circonstances de dcouverte Le plus souvent, la constipation est le motif de la consultation, et les parents exposent la symptomatologie consistant en lmission tous les 2 3 jours, voire moins, de selles le plus souvent dures dans un contexte parfois douloureux. La prsence de quelques stries sanglantes sur la selle est galement parfois signale. Parfois le diagnostic peut tre moins vident, lenfant tant amen en consultation pour une fissure anale une encoprsie (pertes de selles, souillures dans la culotte) une diarrhe (colite ractionnelle, fausse diarrhe des constips) des douleurs abdominales un prolapsus rectal rcidivant des douleurs anales ou un tat sub-occlusif avec fcalome

EXAMEN CLINIQUE 1. Interrogatoire Il est fondamental et doit orienter demble vers une tiologie organique. les antcdents familiaux, notamment de colite spasmodique, doivent tre recherchs, de mme que les antcdents personnels doivent tre dtaills avec notamment la notion dune intervention chirurgicale digestive (cure de malformation anale). le rgime doit tre dtaill galement concernant les farines, les paississants, les fibres.

la notion de traitement ou dautomdication, pouvant paratre anodine pour les parents (sirop antitussif), doit tre systmatiquement recherche. la date dapparition de la symptomatologie est prcise, de mme que les circonstances dclenchantes si celles-ci sont rapportes par les parents. En effet, une constipation dbut trs prcoce doit demble faire envisager une cause organique digestive (date dlimination du premier mconium). laspect des selles est not, des selles en ruban , trs fines peuvent en effet faire voquer une stnose du canal anal. la recherche linterrogatoire de sang dans les selles doit tre galement systmatique. Les signes associs tels quun ballonnement abdominal, une alternance de diarrhe/constipation, des douleurs abdominales ou une asthnie doivent galement tre soigneusement nots, de mme que dventuels troubles mictionnels. le contexte psychologique familial et de lenfant est apprhend. 2. Examen Physique ltude du poids et de la taille exprime en dviations standard ainsi que lanalyse de la courbe de croissance staturo-pondrale de lenfant et lapprciation de son tat nutritionnel sont fondamentales, toute anomalie devant faire voquer demble une cause organique. lexamen de labdomen recherche ds linspection un ballonnement, et la palpation permet de retrouver ventuellement la prsence de fcalomes dans le clon. La palpation peut galement retrouver une corde colique vocatrice dune colopathie fonctionnelle. lexamen de lanus permet, dune part, de noter la position (lanus est habituellement midistance entre la pointe du coccyx et les organes gnitaux. Une ant-position est souvent associe la constipation) et, dautre part, de mettre en vidence une inflammation locale, voire une fissure. Le toucher rectal doit tre systmatique et permet dapprcier le diamtre du canal anal, le tonus du sphincter et, enfin, dobjectiver la prsence de selles ou dun ventuel fcalome dans le rectum (constipation rectum plein). lexamen clinique doit tre complet (tonus musculaire, dveloppement psychomoteur, signes neurologiques). ORIENTATION DIAGNOSTIQUE Ainsi, linterrogatoire et lexamen clinique on peut schmatiquement opposer deux tableaux. Le plus frquent concerne un enfant ayant une constipation apparue aprs plusieurs annes dun transit normal, en parfait tat nutritionnel, sans ballonnement abdominal et prsentant ventuellement des douleurs abdominales ou une alternance diarrhe/constipation et fait voquer en premier lieu une constipation fonctionnelle. En dehors, ventuellement, dun clich de labdomen sans prparation, aucun examen complmentaire nest ncessaire . Le second concerne un enfant se prsentant avec une constipation apparue ds les premiers jours de vie avec ballonnement abdominal et mauvaise croissance staturo-pondrale et doit faire voquer demble une cause organique (surtout si le rectum est vide au toucher rectal). Les principaux signes permettant de diffrentier les constipations fonctionnelles et les constipations organiques sont rsumes dans le tableau 1 ( fin du texte). Nanmoins, cette description est schmatique et, bien que les causes fonctionnelles soient les plus frquentes, la vigilance doit rester de mise. CONSTIPATIONS DORIGINE FONCTIONNELLE

Ce sont les plus frquentes. 1. Erreurs dittiques Cest linterrogatoire dtaill que ces erreurs seront mises en vidence. Ces dernires peuvent tre en rapport avec un rgime pauvre en rsidus et/ou trop riche en fculents. Ailleurs, cest une insuffisance dans les apports hydriques qui peut tre en cause. Enfin, une anorexie, voire une sous-nutrition, peuvent tre lorigine de la constipation. Citons enfin les erreurs de dilution dans la prparation des biberons. 2. Constipations iatrognes Ici encore, cest linterrogatoire qui permet de retrouver un ventuel traitement parfois nglig par les parents lorigine de la constipation. Outre les sirops antitussifs base de codine, citons la cholestyramine, les phosphates dalumine, la smectite, les diurtiques, les atropiniques, les paississants et les antispasmodiques. 3. Constipations fonctionnelles et tableaux symptomatiques Ce sont les plus frquentes, et diffrents facteurs peuvent intervenir dans la gnse de ces tats de constipation. La constipation de lenfant nourri au sein : La constipation de lenfant nourri au sein est bien connue ; elle est lorigine dune diminution du volume et du nombre des excrtions fcales et peut inquiter les parents. Il sagit en ralit dune fausse constipation , lie au faible volume des rsidus intestinaux, saccompagnant dune prise pondrale normale, de labsence de ballonnement ou de douleurs abdominales. Dans le cadre du syndrome du clon irritable, les antcdents familiaux du mme ordre sont souvent retrouvs. Ailleurs, des facteurs psycho-affectifs ou socio-ducatifs paraissent prdominants et sont lorigine du phnomne initial fondamental consistant en une opposition la dfcation. La crainte de lxonration (ou syndrome de refus du pot) peut tre en rapport avec une douleur la dfcation (fissure et cration dun cercle vicieux), attitude rigide de la mre avec ducation sphinctrienne trop prcoce, difficult de la relation mre-enfant ou, enfin, retenue de lxonration du fait de contraintes particulires (peur des toilettes lcole, jeu....). Cette rtention fcale volontaire, en rapport avec une contraction du sphincter externe au moment o le besoin apparat, abouti la longue une distension du rectum et peu peu un moussement du rflexe initiateur de la dfcation qui prennise le trouble et entretien ainsi le cercle vicieux. Cette constipation primitive se voit habituellement chez lenfant g de quelques annes mais peut se voir galement chez le trs jeune enfant. Ltat gnral est conserv, ltat nutritionnel est parfait et lexamen clinique normal, sans ballonnement, retrouve parfois une fissure anale qui prennise le trouble. Aucun examen complmentaire nest justifi dans la majorit des cas. Seul lchec dun traitement symptomatique bien conduit devra motiver la prescription dun bilan (manomtrie anorectale, lavement baryt, voire biopsie rectale). Encoprsie

Lencoprsie est lmission rgulire de selles formes ou semi-formes dans les sousvtements ou des endroits inhabituels (sur le sol...) aprs lge de 4 ans. Dans la grande majorit des cas, ce symptme rsulte de la conjonction dun terrain de constipation ancienne et dun comportement rtentionnel. CONSTIPATIONS ORGANIQUES Elles sont rares mais doivent nanmoins systmatiquement tre envisages lors de la consultation, surtout chez le jeune enfant car elles ncessitent un traitement spcifique. Deux causes doivent tre suspectes, la clinique pouvant tre prise en dfaut dans ces cas : la maladie de Hirschsprung et lhypothyrodie. 1. Causes colorectales La maladie de Hirschsprung est au premier rang. Elle doit tre automatiquement voque chez le nouveau-n ou le jeune enfant dont la constipation est ancienne, rebelle aux thrapeutiques entreprises et parfois associe une dbcle diarrhique. Lexamen clinique peut retrouver un mauvais tat nutritionnel ou un ballonnement mais, de nos jours, le tableau classique de maladie de Hirschsprung nglig et mconnu est rare. Le toucher rectal, systmatique, retrouve classiquement un rectum vide. Cest donc sur des arguments cliniques que le diagnostic sera voqu, mais la maladie de Hircshsprung ne peut tre exclue ou affirme par la seule clinique, et sa suspicion justifie un bilan paraclinique. La radiographie de labdomen sans prparation montre une distension colique et labsence dair dans le rectum. Le diagnostic est affirm par le lavement baryt qui met en vidence une distension du clon en amont dun segment rtrci non distensible, et par la manomtrie anorectale qui montre une absence de reflexe recto-anal inhibiteur. La confirmation est apporte par la biopsie rectale la sonde de Noblett qui mettra en vidence labsence de cellule ganglionnaire et lhyperplasie schwannienne au niveau des plexus myentriques.

Autres causes : ct de la maladie de Hirschsprung, il faut citer : les neuropathies et myopathies digestives rentrant dans le cadre du syndrome de pseudoobstruction intestinale chronique dont le diagnostic est histologique ; les stnoses coliques, rares, pouvant rentrer dans le cadre de squelles post-chirurgicales aprs cure dimperforation anale. Elles peuvent faire suite une entrocolite ulcroncrosante ou, enfin, de manire exceptionnelle, rentrer dans le cadre dune compression extrinsque en rapport avec une tumeur abdomino-pelvienne ; le rtrcissement anorectal congnital au toucher rectal. 2. Causes neurologiques A ct de lagnsie sacre dont le diagnostic est fait sur lanalyse du cadre osseux de labdomen sans prparation , les mylomningocles et compressions mdullaires peuvent tre lorigine de constipation qui ne sera alors quun lment du tableau o les troubles neurologiques sont prdominants. Les tats dencphalopathie graves sont souvent accompagns dune constipation opinitre en rapport avec un rgime dsquilibr, un tat grabataire et une absence de tonus abdominal lors de la dfcation.

Enfin, citons les myopathies du muscle stri (myopathie de Duchenne de Boulogne, maladie de Steinert) dans lesquelles des tudes rcentes montrent une atteinte du muscle lisse digestif pouvant tre lorigine dune constipation. 3. Causes gnrales Lhypothyrodie, avec pour consquence une diminution de la motricit digestive, doit tre systmatiquement voque notamment chez le nouveau-n ou le tout jeune nourrisson, mais galement chez le plus grand enfant dans le cadre dune hypothyrodie acquise, le traitement spcifique simposant sans retard. Lhypokalimie et lhypercalcmie peuvent tre galement lorigine dune constipation mais rentrent dans le cadre dun tableau clinique riche, et sont rarement mconnues. Enfin, une authentique maladie coeliaque peut tre rvle non par une diarrhe chronique mais par une constipation chez un enfant prsentant un abdomen ballonn avec une cassure secondaire de la courbe de poids. PRINCIPES DU TRAITEMENT

CONSTIPATIONS DORIGINE FONCTIONNELLE 1. Mesures hygino-dittiques Dans tous les cas, ces dernires visent corriger les erreurs dittiques qui auront pu tre mises en vidence lors de linterrogatoire. Chez le nourrisson, les biberons doivent tre correctement prpars (une mesure de lait pour 30 ml deau). On peut proposer une introduction prcoce des jus de fruits et des lgumes dont les fibres constituent un rsidu fcal qui amliore le transit intestinal. Lutilisation dune eau dminralise une deux fois par jour pour la prparation des biberons (Vittel source Hpar) permet galement damliorer le symptme. Chez lenfant, outre la ddramatisation du symptme, les conseils visent augmenter les apports hydriques et quilibrer lapport en rsidu (prescription de son, lgumes cuits (courgettes, haricots verts), pruneaux). On peut galement proposer un apport supplmentaire en lipides (huile vgtales) permettant une lubrification des selles. Enfin, ces mesures sont compltes par des horaires de repas bien amnags et une activit physique soutenue.

2. Traitements mdicamenteux Ceux-ci ne doivent pas tre systmatiques en premire intention de manire ne pas prenniser le trouble en le mdicalisant. On peut nanmoins tre amen recourir de faon intermittente lhuile de paraffine (Lansoyl gele, Laxamalt 2 4 cuillres caf par jour). Les laxatifs osmotiques de type Lactitol (Importal) ou lactulose (Duphalac) peuvent galement tre employs mais sont parfois lorigine de douleurs abdominales par (par production de gaz et ballonnement), notamment dans le cadre du syndrome du clon irritable.

Dans les formes svres la prescription de petites doses de macrogol sous forme de polythylne-glycol (PEG) peut tre propose : 3 grammes de 1 3 ans, 5 grammes de 3 8 ans, 10 grammes partir de 8 ans (Transipeg , Forlax, Movicol) La trimbutine la dose de 5 10 mg/kg/j par voie orale peut galement savrer efficace tant sur la constipation que sur les douleurs abdominales. 3. Encoprsie Le premier temps de son traitement est lvacuation totale du rectum, condition ncessaire pour une rducation rectale de la sensation de besoin. Cette vacuation colique peut tre effectue par des lavements osmotiques (Normacol , 70 ml pour les enfants de moins de 7 ans, et 130 ml pour les enfants de plus de 7 ans). Les mesures hygino-dittiques, les conseils concernant les habitudes de dfcation ncessaire, et le traitement mdicamenteux doivent prendre le relais immdiatement aprs lvacuation des fcalomes. Une rducation par bio-feed-back consistant, grce laide de la manomtrie anorectale, en un rapprentissage de la sensation de besoin et de la dfcation peut galement tre tente. Enfin, dans certains cas, un soutien psychologique, voir psychiatrique, est indispensable dans la prise en charge de ces enfants.

CONSTIPATIONS ORGANIQUES 1. Maladie de Hirschsprung Le traitement de la maladie de Hirschsprung est chirurgical. Le principe consiste en lablation du segment aganglionnaire avec mise pour une dure variable (12 18 mois) en ilostomie ou colostomie, suivie dune remise en continuit des 2 extrmits coliques saines selon diffrentes techniques ayant pour objectif de respecter la continence anale. 2. Autres causes colorectales ou anales Elles justifient un traitement chirurgical spcifique en fonction des lsions. 3. Hypothyrodie Elle ncessite un traitement de supplmentation par hormones thyrodiennes rgulirement surveill.

CONCLUSION Symptme frquent et le plus souvent transitoire et bnin, la constipation de lenfant ne doit pas faire mconnatre une cause organique.

TABLEAU 1 PRINCIPAUX SIGNES PERMETTANT DE DIFFERENCIER LES CONSTIPATIONS FONCTIONNELLES ET ORGANIQUES

CONSTIPATIONS FONCTIONNELLES CONSTIPATIONS ORGANIQUES

Encoprsie Synd. Obstructifs

Frquents

Frquente

Exceptionnelle Exceptionnels Frquentes Jamais Rares Pleine Vide Rares

Selles Volumineuses Episodes dentrocolite

Habituels

Signes la naissance
Frquents

Ampoule rectale