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Mise au point

es actuelles et inte re t de cette technique en me decine La cricothyrotomie : donne de guerre

Cricothyrotomy for airways management: Current data and interest for combat casualty care
cloux, M. Puidupin, J. Escarment A. Donat *, F. Petitjeans, P. Pre
partement urgences anesthe sie re animation, ho pital dinstruction des arme es Desgenettes, 108, boulevard Pinel, 69275 Lyon cedex 03, France De

I N F O A R T I C L E

S U M E R E

Historique de larticle : cembre 2010 Rec u le 12 de le 26 octobre 2011 Accepte Disponible sur Internet le xxx s : Mots cle Cricothyrotomie decine de guerre Me ` s aux voies ae riennes Acce

crire les caracte ristiques actuelles de la cricothyrotomie et pre senter la place privile gie e Objectifs. De riennes au combat. de cette technique pour le sauvetage des voies ae ` res anne es sur base de donne es Medline, a ` partir thodologie. Revue de bibliographie des 40 dernie Me s en format MeSH. de mots cle decine de guerre moderne doit permettre un soutien sante au plus pre ` s du sultats. La me Re de re alisation des gestes de premiers secours conditionne la survie. Le premier combattant. La rapidite dical forme a ` des gestes simples, mais salvateurs. Gold intervenant est souvent un personnel parame ration des voies ae riennes, lintubation orotrache ale nest pas toujours adapte e aux standard de la libe grade es du combat. La cricothyrotomie, acce ` s aux voies ae riennes sous-glottiques par conditions de decin en reste dienne, simpose alors comme une alternative de choix. Le me laryngotomie intercricothro gie , ne anmoins la formation du personnel parame dical est essentielle pour apporter ce lacteur privile ` s du combattant. Cest une prescription me dicale de le gue e, encadre e par des protocoles geste au plus pre ` re environnemental prend toute son stricts. Ses indications sont celles du milieu civil, mais le crite decine de guerre ou ` la cricothyrotomie repre sente une alternative de choix a ` lintubation ampleur en me ` s aux voies ae riennes. ale pour lacce orotrache thodes chirurgicales et lutilisation du kit MiniTrach IITM (Portex) semblent Conclusion. Les me pondre au mieux aux impe ratifs du sauvetage des voies ae riennes au combat. Un algorithme de prise re riennes est propose . en charge des voies ae serve s. 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits re
A B S T R A C T

Keywords: Cricothyrotomy Tactical combat casualty care Airway obstruction

Objectives. To detail current data in cricothyrotomy and imperatives of airway management in combat casualty care. Methods. Review of the literature in Medline database over the past 40 years. Results. Modern armed conicts, including guerrilla and terrorism, have changed the approach of tactical combat casualty care. The rst medical support must be as close as possible to the battleeld, reducing casualties thanks to a quick intervention. Because of a lack of physicians on the battleeld, the rst operator is often a paramedical staff trained to simple lifesaving procedures. The orotracheal intubation remains the gold standard for airways management, but often impossible because of the environmental factors of the battleeld. Therefore, cricothyrotomy may become an interesting choice in this case and not only an alternative for orotracheal intubation like in civilian practice. It provides an easy and safe underglottis airways access by a laryngotomy between the cricoid and the thyroid cartilages. Performed by paramedical staff, it is a strictly protocolized delegated medical prescription. Conclusion. This review of literature and the analysis of commercial kits prompt us to suggest safe methods that can be performed on battleeld. Surgical methods and MiniTrach II kitTM (Portex) seem to be particularly suitable for battleeld situations. An airways management algorithm for combat casualty care is also proposed. 2011 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

* Auteur correspondant. 142, rue de Tolbiac, 75013 Paris, France. Adresse e-mail : alexis.donat@yahoo.fr (A. Donat). serve s. 0750-7658/$ see front matter 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits re doi:10.1016/j.annfar.2011.10.024

es actuelles et inte re t de cette technique en me decine de guerre. Ann Fr Pour citer cet article : Donat A, et al. La cricothyrotomie : donne Anesth Reanim (2011), doi:10.1016/j.annfar.2011.10.024

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alite s actuelles de la me decine de guerre 1. Introduction : les re triques dIrak et dAfghanistan, sources de Les conits asyme cieux enseignements, ont rendu caducs les douloureux, mais pre de guerre. Les notions anciens dogmes de prise en charge du blesse rilla et de terrorisme rendent la menace impre dictible en de gue des termes de lieu et de cible. La couverture sanitaire de la totalite dical save rant impossible, le zones de combat par du personnel me dical [1]. primo-intervenant est souvent parame des de ce ` s au combat se produisent dans les De plus, la majorite ` res minutes suivant la blessure, re pondant ainsi au concept premie de la golden hour et surtout des dix minutes de platine , e et rapide est durant lesquelles une prise en charge initiale adapte fondamentale [2]. Cest dans ce contexte que la notion de sauvetage au combat ` re indispensable et repre sente la premie ` re e tape du concept save de damage control [3]. ` pallier les trois principales causes de de ce `s Celui-ci vise a vitables que sont, par ordre de fre quence, le potentiellement e morragique par he morragie externe, le pneumothorax choc he riennes [4,5]. Leur prise en compressif et lobstruction des voies ae coces, simples et salvateurs : la charge repose sur des gestes pre ` laiguille et la libe ration des voies pose dun garrot, lexsufation a riennes [4]. ae ` rement adapte e a ` La cricothyrotomie semble tout particulie ` re e ventualite et repre sente actuellement une cette dernie quente a ` lintubation orotrache ale en me decine alternative fre ` 39 % des acce `s de guerre. Son incidence varie entre 13 a riennes au cours des conits re cents [6,7]. Cet article aux voies ae thode ancienne, se propose donc de faire le point sur cette me du fait des conits peu connue et redevenue dactualite modernes. thodologie 2. Me les publications en La recherche bibliographique a concerne ` res anne es. Nous avons langue franc aise et anglaise des 40 dernie fe rences de la base de donne es Medline en croisant les extrait 49 re s suivants : cricothyrotomy, cricothyroidotomy, combat mots cle casualty care, battleeld, airway et par MeSH database en associant : cricoid cartilage et airway obstruction. Nous utilisons un manuel de kit de cricothyrotomie pour liconographie de larticle. Une seule ta-analyse a e te publie e sur lefcacite de la cricothyrotomie. me rences dexperts traitent de sa place dans lalgorithme Deux confe ration des voies ae riennes. Neuf articles traitent des de libe pide miologie propre a ` la me decine de guerre concepts et de le unies, on retrouve trois actuelle. Parmi le reste des publications re

rature traitant dun aspect case report , 14 revues de litte cique de la cricothyrotomie, deux e tudes descriptives re trospe tudes analytiques expe rimentales sur cadavres, spectives et 18 e ` les porcins. Les re fe rences de ces articles sont mannequins ou mode taille es tout au long de ce travail. de nitions 3. De dotomie ou encore coniotomie) La cricothyrotomie (cricothyro riennes sous-glottiques par effraction de est un abord des voies ae ration dienne ayant pour objectif la libe la membrane cricothyro riennes infe rieures. Cette laryngotomie intercricothyrdes voies ae tre re alise e par me thodes chirurgicales ou dienne peut e o es. Elle permet lutilisation de canules de diame ` tres percutane s dont le diame ` tre externe maximal est limite a ` 8,5 mm en varie rations anatomiques [8,9]. Son utilisation en raison de conside pratique civile est rare et le plus souvent restreinte au sauvetage riennes lorsque les autres me thodes de libe ration de des voies ae choue [10,11]. celles-ci ont e 4. Anatomie gion cervicale est Une connaissance anatomique de la re cessaire a ` la bonne compre hension et re alisation du geste ne dienne est une structure sous[12,13]. La membrane cricothyro e comprise entre le bord infe rieur du cartilage thyro de et le cutane rieur du cartilage crico ` res de. La prise de repe bord supe alable a ` la pratique dune cricothyrotomie, anatomiques, pre ` rement a ` identier ces deux entite s sattachera tout particulie dienne est cartilagineuses [12,13]. La membrane cricothyro ralement par les muscles cricothyro diens qui recouverte late ` 12 mm de largeur pour limitent ses dimensions exploitables a 13 mm de hauteur [8]. Peu de structures vasculonerveuses sont tre le se es lors de la re alisation dune cricothyrsusceptibles de ` res cricothyro ` re diennes, branches de larte otomie. Seules les arte e supe rieure, cheminent a ` la partie supe rieure de la larynge dienne avant de sy anastomoser en partie membrane cricothyro diane [8,14]. Leffraction cre e e permettra lacce ` s aux voies me riennes sous-glottiques environ 10 mm en dessous des cordes ae vocales [8]. 5. Indications et contre-indications sente, en pratique civile, la dernie ` re La cricothyrotomie repre ration des voies ae riennes en alternative de lalgorithme de libe totale de ventiler ou dintuber le patient [10,11]. cas dimpossibilite

Tableau 1 ` la cricothyrotomie [9,16,34,46]. Indications et contre-indications a Indications Indications traumatiques labrant rendant impossible la ventilation spontane e [9] Traumatisme maxillofacial de Rachis instable [46] lure de la face Bru ` me et obstruction larynge e post-traumatique [9,46] de Indications non traumatiques [9,34] gurgitation, vomissements ou he mate me ` se abondante Re te rien et trismus Spasme masse e Macroglossie ou ouverture de bouche limite tranger, e pisode infectieux majeur ou de ` me de Quincke Obstruction par effet de masse, corps e Indications environnementales [9,34] rience aux gestes dintubation Inexpe riel ne cessaire a ` lintubation Absence du mate ration rendant impossible lintubation Incarce Contre-indications ale facilement et rapidement Intubation orotrache alisable [16] re Enfant de moins de 5 ans [9] Fracture du larynx [9] e pre existante ou intubation Pathologie larynge e re cente [9,34] prolonge

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sume es dans le Tableau 1, sont Ses principales indications, re es par origine : traumatique, me dicale ou environnementale. classe riennes par du sang, des de bris ou par Les obstructions des voies ae sentent les indications les plus traumatisme maxillofacial repre quemment rencontre es en pratique civile [15] et sont compafre tiologies dobstruction des voies ae riennes du blesse de rables aux e guerre [1,7]. dune intubation orotrache ale de re alisation Seule la possibilite e contre-indique formellement la cricothyrotomie, les autres aise sume es contre-indications ne sont que relatives [16]. Celles-ci, re quemment rencontre es en me decine dans le Tableau 1, sont peu fre de guerre. riels de cricothyrotomie 6. Techniques et mate tre rapide, su re et permettre linsertion dune La technique doit e livrant une ventilation sufsante pour un canule de bon calibre de en attente de vacuation. Une ventilation pe renne nest pas la blesse absolue dans ce contexte. Lobjectif princeps est le priorite riennes en attente dune extraction rapide sauvetage des voies ae de la zone de combat. riel choisi doit re pondre aux exigences ope rationnelles Le mate decine de guerre que sont la polyvalence dutilisation, la de la me et le faible encombrement. En effet, seul le mate riel manu rusticite e quipant le primo-intervenant est disponible lors de la prise porte . La quantite de celui-ci est donc re duite en charge initiale du blesse ` son strict minimum pour permettre au personnel de suivre les a combattants sans entrave majeure. rentes techniques de Nous allons passer en revue les diffe alisation ayant e te de crites dans la litte rature en respectant une re e sur le mode deffraction de la membrane classication base diennne. cricothyro 6.1. Technique chirurgicale et ses variantes Elles utilisent une incision au scalpel de la membrane der aux voies ae riennes sousdienne pour acce cricothyro glottiques.

6.1.1. Technique chirurgicale standard [12,16] ` s prise des repe ` res anatomiques (a), lope rateur immobilise Apre alise alors une incision verticale solidement le larynx (Fig. 1). On re diane de la peau de 3 cm environ (b). Apre ` s dissection des et me s, la membrane cricothyro e dienne est incise tissus sous-cutane transversalement sur 1 cm environ si possible dans sa partie rieure (c). Durant cette e tape, il ne faut pas introduire trop infe ment le bistouri dans les voies ae riennes pour ne pas profonde sions du mur poste rieur. Une pince atraumatique engendrer de le largir lorice cre e (d) et linsertion de la canule se fait en permet de ` s une le ge ` re rotation facilitant sa mise en direction caudale apre place (e, f). Cette technique permet lutilisation dune canule de bon calibre quipe e dun ballonnet et semble engendrer relativement peu de e complications majeures [12]. Lutilisation dun guide souple facilite linsertion de la canule et diminue lincidence des complications tape [17,18]. Le mate riel utilise est polyvalent et peu durant cette e ` trois minutes sont ne cessaires a ` sa re alisation encombrant. Une a [1923]. 6.1.2. Technique chirurgicale rapide ou four-step method [24] ` re de la technique standard par une incision Elle diffe ` celle de la membrane horizontale de la peau contemporaine a al est utilise en dienne (b) (Fig. 2). Un crochet trache cricothyro traction caudale pour permettre lintroduction de la canule (c, d). galement faciliter linsertion de la canule Un guide souple peut e [18]. Elle permet lutilisation de canules de bon calibre avec e permet sa re alisation en moins ballonnet. Une gestuelle simplie anmoins, elle provoque plus de complicadune minute [22]. Ne thode standard avec notamment des le sions tions que la me cartilagineuses [22]. galement les ciseaux de cricothyrotomie [23] 6.1.3. Il existe e mite traumatique (a) permettant Ils sont munis dune extre dienne et dune garde (b) leffraction de la membrane cricothyro e pre venir les le sions du mur poste rieur (Fig. 3). Nous ne cense tudes concernant cet outil, mais son retrouvons que peu de

dure chronologique de re alisation dune cricothyrotomie chirurgicale par technique standard [50]. Fig. 1. Proce

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dure chronologique de re alisation dune cricothyrotomie par technique chirurgicale rapide ou four-step method [24]. Fig. 2. Proce

Fig. 3. Ciseaux de cricothyrotomie et kit MiniTrach IITM (Portex) [23].

tre fre quemment complique e de le sions du utilisation semble e rieur [23]. mur poste ` la me thode 6.1.4. Certains kits de cricothyrotomie sont assimilables a ` laide dune voyant e galement une laryngotomie a chirurgicale car pre lame de bistouri ` me MiniTrach IITM (Portex) On citera en exemple le syste e franc actuellement en dotation dans larme aise (Fig. 3c). sente dans ce kit ne fait que 4 mm de diame ` tre et La canule pre et la durabilite nest pas munie dun ballonnet, ce qui limite la qualite anmoins, elle permet la de la ventilation fournie [2527]. Ne abilite des voies ae riennes en attente dune e vacuation perme rapide, ce qui correspond parfaitement aux exigences du sauvetage alisation prend moins dune minute [21]. Simple au combat. Sa re riel utilise peut servir a ` la dusage et peu encombrant, le mate pratique dautres gestes durgence (bistouri utilisable pour dautres gestes invasifs au combat, drain thoracique de fortune). es 6.2. Techniques percutane diElles utilisent une ponction de la membrane cricothyro ter ou un kit pre vu a ` cet effet. Ces enne par un simple cathe tre comple te es dune dilatation de lorice techniques pourront e e . ainsi cre

6.2.1. Technique par ponction/dilatation [12] des kits commercialise s sous la Elle est reprise par la majorite forme dun stylet permettant la ponction de la membrane puis lintroduction de la canule (Fig. 4). La plupart de ces kits sont munis ` me de repe rage du mur poste rieur ou red ag . de syste rage, de xation du larynx et dincision Les phases de repe e sont similaires aux techniques chirurgicales. Par la suite, le cutane dienne (a) puis stylet permet de perforer la membrane cricothyro riennes (b) jusquau contact avec le la progression dans les voies ae rieur qui sera identie par le syste ` me de repe rage (c). La mur poste re e apre ` s retrait du stylet (d). canule est alors inse Ces kits permettent lintroduction de canules de bon calibre, lais avoisinant la minute munies de ballonnet, dans des de anmoins, on note une incidence e leve e de le sions [20,21,23,28]. Ne rieur du larynx [20,23,29,30]. Le principe de repe rage du mur poste rieur semble inadapte a ` une cricothyrotomie en du mur poste ambiance nocturne ou en situation stressante. Cette technique est ` exclure en me decine de guerre. donc a 6.2.2. Technique selon Seldinger [12] ` s prise de repe ` re et xation du larynx (a), on perfore la Apre ` laide dune aiguille creuse pre vue a ` cet effet (b) membrane a dans les voies ae riennes (c) (Fig. 5). Un mandrin est alors monte avant de retirer laiguille ayant permis son insertion (d). Lorice

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dure chronologique de re alisation dune cricothyrotomie par ponction/dilatation [12]. Fig. 4. Proce

dure chronologique de re alisation dune cricothyrotomie par me thode de Seldinger [50]. Fig. 5. Proce

e est alors agrandi gra ce a ` un dilatateur (e), avant dinse rer ainsi cre la canule de cricothyrotomie (f). Cette technique permet lutilisation de canules de bon calibre munies de ballonnet. Les complications semblent peu nombreuses, me des le sions du mur poste rieur mais on signale tout de me trogrades fre quentes par enroulement [20,23] et des canulations re thode de Seldinger semble peu adapte e au du guide [10,31]. La me alisation complexe et dun emballage combat en raison dune re quation avec le souci defcacite en milieu volumineux, en inade rationnel. Les de lais de re alisation varient dune a ` trois minutes ope [19,21,23,28,31]. te risation simple de la membrane cricothyro dienne 6.2.3. Cathe ter au travers de la Elle consiste en la mise en place dun cathe nation. Bien que re alisdienne pour oxyge membrane cricothyro able en une vingtaine de secondes [11], cette alternative est e a ` la me decine de lavant car elle ne permet quune inadapte nation pre caire avec une source doxyge ` ne standard oxyge cessite un syste ` me de jet-ventilation [27,32,33]. Son utilisation ne indisponible au combat. 7. Complications rature civile montre une incidence globale de La revue de la litte ` 54 % [9,34,35], selon que le geste complications comprises entre 6 a

alise en milieu hospitalier ou pre hospitalier. Les complicasoit re quemment de crites dans la litte rature sont tions les plus fre es dans le Tableau 2. Il sagit souvent de complications classe nignes comme peut le laisser pre sager le tude anatomique de la be gion cervicale. Les he morragies supercielles, survenant lors re dienne ou au moment de de leffraction de la membrane cricothyro e, repre sentent une part importante de ces lincision cutane nignes [14]. Une incision cutane e verticale ainsi complications be ` la partie infe rieure de la membrane cricothyrquune effraction a viter leur survenue [9,14,34]. Les le sions dienne semblent e o venues par une effraction de la membrane cartilagineuses sont pre e a ` 1 cm de large et par lutilisation de dienne limite cricothyro rieures a ` 8,5 mm de diame ` tre externe [8,9]. canules infe anmoins, des complications graves ont e galement e te Ne sions du crites au premier rang desquelles se trouvent les le de rieur du larynx. Elles restent rares, mais leur pre vention mur poste tre une constante pre occupation [36]. doit e ` En somme, il nexiste que peu de contre-indications absolues a es, la pratique dune cricothyrotomie et les complications engendre quentes, sont majoritairement be nignes. certes fre 8. Ventilation de lapport en oxyge ` ne de pend du diame ` tre interne La qualite sence dun ballonnet de la canule mise en place [12,33]. La pre

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Tableau 2 diates et tardives [9,20,22,23,2931,34,4749]. Complications imme Complications diates Complications imme quentes Fre matome de paroi [9,34] Saignement et he de placement de la sonde ou de lai de re alisation du Impossibilite geste [34] Malposition de la sonde [31] ` me sous-cutane [34] Emphyse Rares diastin [47] Pneumothorax ou pneumome sions du mur poste rieur du larynx et perforation de Le lsophage [9,20,23,29,30] , fracture larynge e ou disjonction de cartilage Traumatisme larynge [9,22] larynge es et au long terme Complications retarde quentes Fre Dysfonctionnement des cordes vocales post-traumatique [48] Obstruction de la canule [49] Infection [34] ne larynge e subjective [34] Ge Rares nose sous-glottique, granulation sous-glottique [9] Ste o-ossication cricothyro omalacie [34] dienne et trache Ne Dysphagie [34]

est un de lai rapide de la zone de combat [2]. Lobjectif recherche rieur a ` deux heures depuis la blessure jusqua ` une structure infe dicochirurgicale adapte e [40]. On favorise donc un sauvetage me riennes avec maintien dune ventilation simple des voies ae e en vue dune e vacuation rapide au de triment dune spontane curisation pe renne et imme diate de celles-ci. se sente, au combat, une alternative de La cricothyrotomie repre ` lintubation orotrache ale en raison de sa rapidite et de sa choix a dexe cution. Elle est re alisable sous anesthe sie locale simplicite e [10,37]. Simpliant simple et permet une ventilation spontane , ces ainsi la prise en charge initiale et la surveillance du blesse ` res rendent envisageables un acce ` s aux voies ae riennes par crite dical ainsi que la gestion de blesse s du personnel parame multiples. s ne Bien quutilisables au combat, les dispositifs supralarynge tre une alternative parfaitement adapte e a ` ces semblent pas e ` linstar de lintubation orotrache ale, leur utilisation conditions. A dation et ne re pond que partiellement aux necessite une se ratifs lie s aux obstructions traumatiques des voies ae riennes impe [38]. rents crite ` res doivent e tre de nis pour rendre la pratique Diffe dune cricothyrotomie la plus efciente possible au combat : quels riels utiliser ? Quelles en sont les indications ? techniques et mate alisera le geste ? Qui re riel adapte a ` la me decine de guerre 10. Choix du mate rents impe ratifs qualitatifs ne cessaires La Fig. 6 reprend les diffe alisation dune cricothyrotomie au combat. Celui-ci est pour la re sur lanalyse des diffe rentes e tudes expe rimentales retrobase es dans la litte rature. Les protocoles de ces e tudes e tant uve rents, lanalyse de leurs donne es, notamment souvent diffe lais de re alisation, doit rester prudente. Il est concernant les de anmoins possible de de terminer des crite ` res avantageux, ne acceptables et inacceptables pour la pratique dune cricothyrotomie au combat. tude des diffe rentes techniques une relative Il ressort de le s aux besoins de la me decine inadaptation des abords percutane de lavant, en raison dun encombrement important ou dune de re alisation (pour la technique de Seldinger) complexite sions du mur poste rieur pour les kits de et du risque de le ponction/dilatation [20,23,29,30]. En effet, dans les conditions grade es du combat (stress, pe nombre, etc.), lutilisation des de ` mes de repe rage du mur poste rieur semble complexe et syste sions est susceptible de tre plus importante que lincidence des le ja ` rencontre e dans la litte rature en condition expe ricelle de mentale. A contrario, les techniques chirurgicales fournissent une quate dans des de lais raisonnables et engendrent ventilation ade ussite technique moins de complications majeures. Leur taux de re rieur a ` celui des techniques percutane es [41]. De plus, le est supe riel utilise peut e tre polyvalent et permettre la re alisation mate animation a ` lavant. dautres gestes de re duisante, il faut e mettre quelques re serves sur Bien que se lutilisation de ciseaux de cricothyrotomie en raison de labsence de recul concernant sa pratique et lincidence de ses complications [23]. thode chirurgicale semble trop complexe, et la fourLa me thod ou le MiniTrach IITM (Portex) doivent lui e tre step me fe re s. La technique chirurgicale rapide permet une ventilapre renne que celle fournie par le MiniTrach tion plus efcace et pe caire. Ne anIITM (Portex) qui napporte quune ventilation pre moins, celui-ci, plus simple dutilisation, correspond parfaite riennes au combat ment au concept de sauvetage des voies ae alise par un personnel parame dical en vue dune e vacuation re coce. pre

liorer signicativement la qualite de la ventilation et permet dame curiser les voies ae riennes [12]. de se quate ne cessite une de livrance sufsante Une ventilation ade ` ne a ` la phase inspiratoire, mais aussi dune phase doxyge e et defcacite [25,33]. expiratoire satisfaisante en termes de dure ` tre interne de 4 mm pourra commencer a ` fournir une Un diame caire avec une source doxyge nation basse pression ventilation pre ` tres infe rieurs ne fourniront quune oxyge na[2527]. Les diame tion [27,33]. te risation des voies ae riennes infe rieures est Une simple cathe nation durable avec une source insufsante pour fournir une oxyge ` ne basse pression. Lutilisation dune source haute pression doxyge cessaire [32]. type jet ventilation est ne La majoration des efforts inspiratoires lors de lutilisation dune date et non canule de cricothyrotomie chez un patient non se de pend du diame ` tre de celle-ci. Un diame ` tre interne ventile e en minimal de 4 mm peut permettre une ventilation spontane doublant les efforts inspiratoires [10,37]. ponse aux impe ratifs de la 9. La cricothyrotomie : une re decine de guerre me rentes au combat font Les contraintes environnementales inhe s dacce ` s aux voies ae riennes quelque peu choisir des modalite rentes de celles de la pratique pre hospitalie ` re civile. Lintubadiffe ale reste le gold standard de la libe ration des voies tion orotrache riennes en me decine de guerre. Ne anmoins, sa re alisation y est ae rience du personnel complexe en raison de la relative inexpe dation bien souvent ne cessaire disponible et de la gestion dune se alisation ne soit envisageable quapre `s [38]. De plus, bien que sa re s (zone se curise e a ` proximite de la extraction vers le nid de blesse zone de combat), la signature lumineuse du laryngoscope peut senter une surexposition au feu ennemi non ne gligeable alors repre alisable dans la pe nombre gra ce a ` la quune cricothyrotomie est re ` res anatomiques et a ` lutilisation de dispositifs de prise des repe vision nocturne [39]. actuelle des moyens logistiques de vacuaEn outre, lefcacite liporte s) permet une extraction de plus en plus tion (notamment he

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rentes me thodes de cricothyrotomie selon proprie te s techniques et inte re t en me decine de lavant [11,12,1922,2832,39]. Code couleur : vert : Fig. 6. Comparatif des diffe ` res avantageux ; jaune : crite ` res acceptables ; rouge : crite ` res inacceptables. crite

11. Personnel implique decin militaire est le personnel le plus qualie pour Le me aliser une cricothyrotomie mais il est bien souvent indisponible a ` re riennes au me-avant. Lindication du sauvetage des voies ae lextre ` rement sappliquer au domaine combat semble donc tout particulie ne cie dune des inrmiers, voire des auxiliaires sanitaires ayant be formation approfondie aux gestes de sauvetage au combat [1,6]. alise e par technique chirurgicale, est bien La cricothyrotomie, re otomie qui ne cessite bagage plus accessible que la trache rience [42]. Elle peut ainsi e tre re alise e par chirurgical et expe avec une bonne efcience, apre ` s une tout personnel de sante quate [43]. Une me ta-analyse re cente montre un formation ade ussite globale de 90 % pour la re alisation dune pourcentage de re cricothyrotomie par technique chirurgicale [41]. Le taux de ussite lors dindications traumatiques atteint 92 % [41]. Certains re ja ` cone ce geste au personnel parame dical pays ont de tats-Unis. Leurs hospitalier comme les medics aux E pre

dical avec performances sont proches de celles du personnel me ussite technique pour le personnel parame dical contre 91 % de re dical [15,41]. 97 % pour le personnel me dicale de le gue e Il sagit, dans ce contexte, dune prescription me pondre a ` des protocoles stricts et son application doit re terminant les indications et la proce dure technique a ` suivre de ment forme s au (Fig. 7 et 8) [15]. De plus, seuls les personnels du s a ` le re aliser. geste sont habilite 12. Protocoles et indications La mise en place de protocoles stricts est indiscutablement cessaire a ` la prescription de le gue e de ce geste au personnel ne dical. Ainsi, nous proposons un algorithme dacce ` s aux parame riennes au combat associe a ` deux ches techniques voies ae alisation standardise e dune cricothyrotomie par permettant la re thode chirurgicale rapide et kit MiniTrach IITM (Portex). me ale y reste le gold standard si les Lintubation orotrache

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alisation dune cricothyrotomie par four-step method . Fig. 7. Fiche technique pour re

vidente alternative conditions de prise en charge sont favorables. E checs dintubation orotrache ale, la cricothyrotomie en cas de ` re intention lors de simpose, dans cet algorithme, en premie grade es ou en cas de difculte s conditions environnementales de visibles a ` lintubation orotrache ale (Fig. 9). pre

cessaire 13. Une formation continue ne Lenseignement au geste se pratique le plus souvent ` re que sur mannequin ou moulage anatomique. On conside ` ame liorer conside rablement lefcacite cinq essais sufsent a

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alisation dune cricothyrotomie avec kit MiniTrach IITM (Portex). Fig. 8. Fiche technique pour re

cessaire de re ite rer cet du geste [43]. Il est ne renniser les tous les deux ans an de pe rent a ` acquises [44]. De plus, le stress inhe me diablement du geste au combat engendre irre

enseignement connaissances alisation la re une baisse de

[45]. Lentra nement technique et lutilisation son efcacite s peuvent permettre de minimiser de protocoles standardise as de prise en charge an dame liorer lefcacite du ces ale geste.

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riennes en me decine de guerre. Code couleur : vert : situation contro le e ; rouge : situation de grade e. Fig. 9. Protocole de gestion des voies ae

14. Conclusion : un geste indispensable, mais perfectible ` En conclusion, la cricothyrotomie est un geste simple, able et a e, re pondant aux exigences techniques et forte valeur ajoute rationnelles du sauvetage des voies ae riennes au combat. La ope cessite absolue dune prise en charge pre coce et le relatif ne par la nature des conits actuels isolement sanitaire impose dicalise e. Celle-ci doit imposent une primo-intervention parame tre re gie par des proce dures protocolise es et standardise es an e viter tout me susage de ce geste invasif. de de la cricothyrotomie en me decine de guerre est Lutilite actuellement incontestable. Lanalyse autopsique des morts aux tudier les e checs combats dIrak et dAfghanistan a permis de s lors de la re alisation du geste [1], laissant a ` penser que inexplique dures actuelles sont perfectibles. Les retours dexpe rience les proce cessaires pour et la recherche clinique sont plus que jamais ne de la cricothyrotomie aux re alite s du terrain. adapter lapplicabilite claration dinte re ts De clarent ne pas avoir de conits dinte re ts en Les auteurs de relation avec cet article. fe rences Re
[1] Mabry RL, Edens JW, Pearse L, Kelly JF, Harke H. Fatal airway injuries during Operation Enduring Freedom and Operation Iraqi Freedom. Prehosp Emerg Care 2010;14:2727. [2] Parker PJ. Casualty evacuation timelines: an evidence-based review. J R Army Med Corps 2007;153:2747. [3] Blackbourne LH. Combat damage control surgery. Crit Care Med 2008; 36:S30410. [4] Holcomb JB, McMullin NR, Pearse L, Caruso J, Wade CE, Oetjen-Gerdes L, et al. Causes of death in US Special Operations Forces in the global war on terrorism: 20012004. Ann Surg 2007;245:98691.

[5] Kelly JF, Ritenour AE, McLaughlin DF, Bagg KA, Apodaca AN, Mallak CT, et al. Injury severity and causes of death from Operation Iraqi Freedom and Operation Enduring Freedom: 20032004 versus 2006. J Trauma 2008;64:S216 [discussion S67]. [6] Adams BD, Cuniowski PA, Muck A, De Lorenzo RA. Registry of emergency airways arriving at combat hospitals. J Trauma 2008;64:154854. [7] Gerhardt RT, De Lorenzo RA, Oliver J, Holcomb JB, Pfaff JA. Out-of-hospital combat casualty care in the current war in Iraq. Ann Emerg Med 2009;53:169 74. [8] Bennett JD, Guha SC, Sankar AB. Cricothyrotomy: the anatomical basis. J R Coll Surg Edinb 1996;41:5760. [9] Boon JM, Abrahams PH, Meiring JH, Welch T. Cricothyroidotomy: a clinical anatomy review. Clin Anat 2004;17:47886. [10] Henderson JJ, Popat MT, Latto IP, Pearce AC. Difcult Airway Society guidelines for management of the unanticipated difcult intubation. Anaesthesia 2004;59:67594. riels [11] Combes X, Pean D, Lenfant F, Francon D, Marciniak B, Legras A. Mate le difcile des voies dintubation et de ventilation utilisables en cas de contro riennes. Le gislation et maintenance : Question 4. Ann Fr Anesth Reanim ae 2008;27:3340. [12] Helm M, Gries A, Mutzbauer T. Surgical approach in difcult airway management. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2005;19:62340. [13] Ellis H. Applied anatomy of cricothyrotomy and tracheostomy. Br J Hosp Med (Lond) 2009;70:M1489. [14] Parry GW, Batrick NC, Lau OJ, Cameron CR. Modication of minitracheostomy technique to limit bleeding complications. Eur J Cardiothorac Surg 1995; 9:65960. [15] Fortune JB, Judkins DG, Scanzaroli D, McLeod KB, Johnson SB. Efcacy of prehospital surgical cricothyrotomy in trauma patients. J Trauma 1997; 42:8326 [discussion 78]. [16] Walls RM, Gibbs MA. Surgical airway. Semin Anesth Perioper Med Pain 2001;20:18392 [doi: 10.1053/sane.2001.26154]. [17] Abbrecht PH, Kyle RR, Reams WH, Brunette J. Insertion forces and risk of complications during cricothyroid cannulation. J Emerg Med 1992;10:41726. [18] Braude D, Webb H, Stafford J, Stulce P, Montanez L, Kennedy G, et al. The bougie-aided cricothyrotomy. Air Med J 2009;28:1914. [19] Schaumann N, Lorenz V, Schellongowski P, Staudinger T, Locker GJ, Burgmann H, et al. Evaluation of Seldinger technique emergency cricothyroidotomy versus standard surgical cricothyroidotomy in 200 cadavers. Anesthesiology 2005;102:711. [20] Mariappa V, Stachowski E, Balik M, Clark P, Nayyar V. Cricothyroidotomy: comparison of three different techniques on a porcine airway. Anaesth Intensive Care 2009;37:9617.

es actuelles et inte re t de cette technique en me decine de guerre. Ann Fr Pour citer cet article : Donat A, et al. La cricothyrotomie : donne Anesth Reanim (2011), doi:10.1016/j.annfar.2011.10.024

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sie et de Re animation xxx (2011) xxxxxx A. Donat et al. / Annales Franc aises dAnesthe [21] Dimitriadis JC, Paoloni R. Emergency cricothyroidotomy: a randomised crossover study of four methods. Anaesthesia 2008;63:12048. [22] Holmes JF, Panacek EA, Sakles JC, Brofeldt BT. Comparison of 2 cricothyrotomy techniques: standard method versus rapid 4-step technique. Ann Emerg Med 1998;32:4426. [23] Schober P, Hegemann MC, Schwarte LA, Loer SA, Noetges P. Emergency cricothyrotomya comparative study of different techniques in human cadavers. Resuscitation 2009;80:2049. [24] Brofeldt BT, Panacek EA, Richards JR. An easy cricothyrotomy approach: the rapid four-step technique. Acad Emerg Med 1996;3:10603. [25] Dworkin R, Benumof JL, Benumof R, Karagianes TG. The effective tracheal diameter that causes air trapping during jet ventilation. J Cardiothorac Anesth 1990;4:7316. [26] Yealy DM, Stewart RD, Kaplan RM. Myths and pitfalls in emergency translaryngeal ventilation: correcting misimpressions. Ann Emerg Med 1988;17: 6902. [27] Vadodaria BS, Gandhi SD, McIndoe AK. Comparison of four different emergency airway access equipment sets on a human patient simulator. Anaesthesia 2004;59:739. [28] Metterlein T, Frommer M, Ginzkey C, Becher J, Schuster F, Roewer N, et al. A randomized trial comparing two cuffed emergency cricothyrotomy devices using a wire-guided and a catheter-over-needle technique. J Emerg Med 2011;41:32632. [29] Benkhadra M, Lenfant F, Nemetz W, Anderhuber F, Feigl G, Fasel J. A comparison of two emergency cricothyroidotomy kits in human cadavers. Anesth Analg 2008;106:1825. [30] Assmann NM, Wong DT, Morales E. A comparison of a new indicator-guided with a conventional wire-guided percutaneous cricothyroidotomy device in mannequins. Anesth Analg 2007;105:14854. [31] Salah N, Mhuircheartaigh RN, Hayes N, McCaul C. A comparison of four techniques of emergency transcricoid oxygenation in a manikin. Anesth Analg 2010;110:10835. [32] Flint NJ, Russell WC, Thompson JP. Comparison of different methods of ventilation via cannula cricothyroidotomy in a trachea-lung model. Br J Anaesth 2009;103:8915. [33] Craven RM, Vanner RG. Ventilation of a model lung using various cricothyrotomy devices. Anaesthesia 2004;59:5959. [34] Mace SE. Cricothyrotomy. J Emerg Med 1988;6:30919. 11

[35] Bair AE, Panacek EA, Wisner DH, Bales R, Sakles JC. Cricothyrotomy: a 5-year experience at one institution. J Emerg Med 2003;24:1516. [36] Hsiao J, Pacheco-Fowler V. Videos in clinical medicine. Cricothyroidotomy. N Engl J Med 2008;358:e25. [37] Ooi R, Fawcett WJ, Soni N, Riley B. Extra inspiratory work of breathing imposed by cricothyrotomy devices. Br J Anaesth 1993;70:1721. [38] Mabry R, McManus JG. Prehospital advances in the management of severe penetrating trauma. Crit Care Med 2008;36:S25866. [39] MacIntyre A, Markarian MK, Carrison D, Coates J, Kuhls D, Fildes JJ. Three-step emergency cricothyroidotomy. Mil Med 2007;172:122830. [40] Tai NR, Brooks A, Midwinter M, Clasper JC, Parker PJ. Optimal clinical timelinesa consensus from the academic department of military surgery and trauma. J R Army Med Corps 2009;155:2536. [41] Hubble MW, Wilfong DA, Brown LH, Hertelendy A, Benner RW. A meta-analysis of prehospital airway control techniques part II: alternative airway devices and cricothyrotomy success rates. Prehosp Emerg Care 2010;14:51530. [42] Francois B, Clavel M, Desachy A, Puyraud S, Roustan J, Vignon P. Complications of tracheostomy performed in the ICU: subthyroid tracheostomy vs surgical cricothyroidotomy. Chest 2003;123:1518. [43] Wong DT, Prabhu AJ, Coloma M, Imasogie N, Chung FF. What is the minimum training required for successful cricothyroidotomy? A study in mannequins. Anesthesiology 2003;98:34953. [44] Stromski C, Jacoby J, Rammohan G, Kasarda D. Short and long term skill retention after resident training in cricothyroidotomy. Ann Emerg Med 2005;46:13. [45] John B, Suri I, Hillermann C, Mendonca C. Comparison of cricothyroidotomy on manikin vs. simulator: a randomised cross-over study. Anaesthesia 2007; 62:102932. [46] Cleiman P, Nemeth J, Vetere P. A signicant cervical spine fracture: think of the airway. J Emerg Med 2009. [47] Engoren M, de St Victor P. Tension pneumothorax and contralateral presumed pneumothorax from endobronchial intubation via cricothyroidotomy. Chest 2000;118:18335. [48] Holst M, Hertegard S, Persson A. Vocal dysfunction following cricothyroidotomy: a prospective study. Laryngoscope 1990;100:74955. [49] Gallo AC, Adams BD. Emergency battleeld cricothyrotomy complicated by tube occlusion. J Emerg Trauma Shock 2009;2:545. [50] Melker Universal Cricothyrotomy Catheter Set Instructions for Use Cook.

es actuelles et inte re t de cette technique en me decine de guerre. Ann Fr Pour citer cet article : Donat A, et al. La cricothyrotomie : donne Anesth Reanim (2011), doi:10.1016/j.annfar.2011.10.024