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organisation du temps de travail dans les hpitaux publics

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organisation du temps de travail dans les hpitaux publics : diagnostic post-accord

Document labor par lANACT, avec les contributions de : - Jean-Paul DUMONT (GESTE) - Anne-Marie GALLET (ANACT) - Mona KRICHEN (Bernard Brunhes Consultants) - Michel PPIN (ANACT) - Jean-Pierre SARRAZ (BPI) - Marie-Odile SASSO (ARAVIS)

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Avant propos

Amliorer lefficacit de lorganisation tout en rduisant la charge de travail individuelle, les personnels hospitaliers constatent, en cette anne 2002 de mise en place des 35 heures, que cela ne va pas de soi. Les commissions de suivi RTT installes dans les hpitaux se sont souvent dotes dindicateurs pour suivre les effets du nouvel amnagement du temps, pointer les difficults rencontres et proposer des ajustements afin de les traiter rapidement. Outre le suivi rgulier, les directions et reprsentants du personnel peuvent souhaiter aprs 12 ou 18 mois des nouveaux amnagements, procder une valuation approfondie. Lobjectif dun diagnostic postaccord est de r-interroger la cohrence entre la stratgie de ltablissement, lorganisation du travail, lorganisation du temps de travail et la gestion de lemploi et les comptences. Cette valuation dbouchera sur des amliorations organisationnelles qui doivent rpondre : - aux volutions : pratiques et fonctionnements des mdecins (notamment suite aux nouvelles rfrences concernant leur temps de travail), volution des modes de prise en charge des patients, cooprations... - lamlioration des conditions de travail de tous les personnels. Les propositions daction tiendront compte alors de la confrontation des changements voulus avec la ralit. Trois domaines sont valuer : - Limpact sur lorganisation du travail avec un regard particulier sur la concordance des temps, cest--dire larticulation et la cohrence densemble des organisations du temps des diffrents services et des diffrentes professions qui concourent aux prestations hospitalires. Ceci suppose une attention particulire la transmission dinformations et la coordination dactivits. - Limpact des changements sur la gestion de lemploi et des comptences - Limpact sur la charge de travail et les conditions de travail. Nous proposons que la mthodologie retenue pour le diagnostic post-accord reprenne celle qui a t utilise dans les dmarches pralables la mise en uvre des 35 heures. La dmarche participative associe une pratique de dialogue social a cr une dynamique quil convient dentretenir. Les trois premiers chapitres du prsent document explicitent le contenu du diagnostic raliser, le dernier chapitre se concentre sur la mthode de conduite du diagnostic.

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1. Prciser le cadre du diagnostic en linscrivant dans la stratgie de ltablissement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p.4 1.1 Un contexte stratgique expliciter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p.4 1.2 Objectifs et mthodes du diagnostic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p.5 2. Analyser les thmatiques transversales essentielles . . . . . . . . . . . . . . . . . p.7 2.1 Partir de lanalyse des processus pour mettre en vidence les points critiques concernant les diffrents flux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p.8 2.2 Examiner la programmation de lactivit et la capacit de lorganisation grer des alas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p.9 2.3 Mieux grer la concordance des temps. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p.10 2.4 Prendre en compte limpact de la gestion de lemploi et des comptences . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p.12 3. Organiser le diagnostic dans chaque service . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p.14 3.1 Evaluer lorganisation de lactivit du service . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p.14 3.2 Apprcier la capacit de lorganisation du temps de travail grer lactivit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p.16 3.3 Mieux grer la concordance des temps. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p.17 3.4 Identifier limpact du temps de travail sur la charge de travail . . . . . . . . . . p.19 3.5 Produire une synthse par service . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p.20 4. La conduite du diagnostic . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.1 Pourquoi une conduite de projet ?. . . . . . . . . . 4.2 Mobiliser lexpertise de lensemble des acteurs . 4.3 Une structure spcifique . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.4 Un calendrier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.5 Mthodes de la conduite de projet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p.21 . . . . . . . . . . . . p.21 . . . . . . . . . . . . p.21 . . . . . . . . . . . . p.22 . . . . . . . . . . . . p.24 . . . . . . . . . . . . p.24

Fiche 1 : Raliser un tat des lieux sur les temps de travail . . . . . . . . . . . . . p.27 Fiche 2 : Raliser un tat des lieux des ressources humaines . . . . . . . . . . . . p.29

TA B L E
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TABLE DES MATIRES

DES

M AT I R E S

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Prciser le cadre du diagnostic en linscrivant dans la stratgie de ltablissement

1.1 Un contexte stratgique expliciter

Les tablissements hospitaliers sont divers ; la nature de lactivit, la taille, les moyens, lenvironnement, la situation en matire de dure du travail annuelle, les perspectives stratgiques, les distinguent. Chaque tablissement est amen dfinir une stratgie articulant la nature, le volume et la qualit des prestations, lorganisation interne et en rseau, la gestion des ressources humaines... Cette stratgie est au cur, dune part des ngociations entre ltablissement et sa tutelle - lAgence Rgionale de lHospitalisation, et dautre part de la cohrence des diffrents projets en cours ou envisags. Un changement ne doit pas tre trait isolment, mais doit, au contraire, sinscrire dans cette stratgie. Pour cela, il est essentiel que le diagnostic intgre les points forts des projets en cours ou en dmarrage prochain. Ces projets concernent frquemment : - lamlioration de la qualit de la prise en charge des patients hospitaliss et en soins ambulatoires, notamment travers la mise en uvre de la procdure daccrditation, - des restructurations entranant une modification du primtre des activits (ouverture ou fermeture de service, dveloppement dactivits nouvelles), - des investissements dans de nouvelles conditions de production des prestations (construction dun nouvel hpital, rduction de lhospitalisation de nuit...), - le dveloppement de systmes dinformation et de gestion visant une matrise de lefficacit des prestations et des conomies, - lamlioration des conditions de travail et de la gestion des ressources humaines, notamment dans le cadre du protocole de mars 2000, ou des volets sociaux des contrats dobjectifs et de moyens. La stratgie et lorganisation-cible qui lui correspond reposent ainsi sur la mise en cohrence de cinq ensembles de questions : le primtre et la nature des activits, la qualit de prise en charge des patients, la matrise des cots et des investissements, lemploi et les comptences, les conditions de vie et de travail.
Questions stratgiques pour les diffrents acteurs de lhpital

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Il est important, dans ce cadrage stratgique, non pas de vouloir tout mettre en relation, mais didentifier le plus clairement possible quels sont les lments de ces projets qui peuvent avoir un lien fort avec la question du temps de travail, en modifiant significativement les donnes de lanalyse. Par exemple : Des investissements prvus sur des quipements coteux peuvent amener revoir les dures de fonctionnement des services concerns, pour en optimiser lutilisation. Le dveloppement dactivits en rseau avec des partenaires externes doit prendre en compte les contraintes respectives des partenaires en matire de disponibilit et de temps de coordination. La chirurgie ambulatoire va modifier la rpartition des activits au cours de la journe, entre la semaine et le week-end.

1.2 Objectifs et mthodes du diagnostic

Lenjeu dun diagnostic est de dpasser une approche strictement arithmtique, qui ne permet pas de traiter des questions fondamentales. La nouvelle organisation du temps nest pas un changement toutes choses gales par ailleurs : la qualit des prestations offertes, lefficacit de ltablissement, comme les conditions de travail des personnels dpendent en effet, au-del de facteurs quantitatifs (effectifs, moyens matriels), du contenu et de lorganisation du travail, de lamnagement et de la gestion du temps de travail, de la gestion de lemploi et des comptences. Lefficacit globale de lhpital ne peut se rduire la somme des efficacits de chacun des services qui le compose. Les diffrentes prestations articulent lactivit dintervenants multiples. Aussi le diagnostic propos doit-il ncessairement intgrer troitement : A/ Une analyse des processus transversaux considrs comme les plus significatifs ou les plus sensibles dans le contexte de lhpital : Les critres de slection de ces processus sont multiples : ceux qui correspondent une rflexion centrale sur la prestation offerte lusager (par exemple travers la fonction accueil), ceux qui font lobjet de dysfonctionnements dj reprs (dlais dattente, difficults dans la prise en charge des patients,..), ceux qui sont lis certains projets stratgiques (par exemple, si lon modernise la cuisine, il conviendra de sintresser au processus de restauration dans son ensemble), ceux qui sont porteurs denjeux conomiques importants (quipements du plateau technique en particulier, ou crant des goulets dtranglement)), ceux qui renvoient une attente des personnels (par exemple la gestion des fortes variations dactivit). B/ Un tat des lieux et une analyse dans chacun des diffrents services sur : - lorganisation et la rpartition du travail, - les interactions entre les activits des diffrentes catgories de personnel (mdecins compris), - les articulations entre lactivit du service et celle des services amont et aval. La faon darticuler ces deux volets du diagnostic nest pas unique : le cadrage pralable doit aussi circonscrire le champ et dfinir les mthodes en fonction des enjeux et du contexte de ltablissement. Ce travail est mener avec la direction, les mdecins responsables de service, et lquipe-projet mise en place pour la conduite du diagnostic. Ce travail de cadrage du diagnostic, suppose aussi louverture dun dbat avec les reprsentants du personnel. Lenjeu est ici de parvenir un consensus sur les questions examiner lors du diagnostic, et sur les mthodes, en prenant en compte les marges de manuvre existantes. La mthode dveloppe dans ce guide est construite sur ces bases. On trouvera donc successivement : - des lments pour lanalyse des processus transversaux (chapitre 2), - des lments pour lanalyse dans chaque service (chapitre 3).

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Ces deux premiers volets, joints ltat des lieux portant la fois sur la ralit des temps de travail et sur la ralit des ressources humaines dans ltablissement (annexes 1 et 2) doivent permettre de nourrir deux autres composantes du diagnostic :

Les composantes du diagnostic organisationnel

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Analyser les thmatiques transversales essentielles

La dmarche prconise part de la proccupation commune lensemble des acteurs de lhpital : la qualit des prestations. Celle-ci se joue la fois au sein de chaque service et dans les interfaces entre services, tout au long de la chane de production des diffrentes prestations. Lenjeu du diagnostic nest pas daborder de faon dtaille toutes les interactions, mais, partir dune mise plat de la ralit existante, de reprer les interfaces critiques, les enjeux de dcloisonnement, les cooprations renforcer, les informations manquantes, les points cls de lefficacit et de la qualit du fonctionnement densemble. Nous proposons 4 thmatiques majeures pour conduire ce diagnostic transversal. a) Lorganisation des processus de production des prestations La qualit dune prestation dpend en premier lieu de la faon dorganiser le processus de sa production (rpartition des tches et responsabilits, matrise des flux, circulation et partage des informations ncessaires...) Exemples de thmes : les fonctions htelires (restauration, linge), le circuit du malade lors de ladmission, lorganisation des examens dans un laboratoire. b) Le systme de programmation des activits, et de rgulation de la variabilit Les activits hospitalires combinent toujours la notion de programmation, ncessaire un fonctionnement concret efficace (rendez-vous, interventions programmes, plannings...) et la notion dala (rponses aux urgences, variations soudaines de ltat des malades, pointes dactivit, absentisme...). La capacit de lorganisation articuler programmation et souplesse dadaptation est essentielle. Exemples de thmes : la prise en compte de la saisonnalit dans un tablissement dune rgion touristique, la programmation dun bloc opratoire. c) La concordance des temps entre les acteurs de lhpital Ce sont souvent des problmes de cohrence entre les temps des diffrents acteurs intervenant dans la prestation (mdecins, soignants, mdico-techniques, administratifs, logistiques...) qui engendrent des dysfonctionnements prjudiciables aussi bien aux usagers qu lefficacit densemble (pertes de temps). Exemples de thmes : la cohrence des plages de fonctionnement entre les services travaillant frquemment en interaction (hospitalisation et services mdico-techniques par exemple), lorganisation de la fonction maintenance. d) La gestion de lemploi et des comptences La qualit des prestations rsulte enfin de la gestion de lemploi et des comptences dans ltablissement. La rpartition deffectifs sur le plan quantitatif, mais aussi les modes de gestion et la souplesse dans lutilisation des ressources humaines, sont des sujets sensibles. Exemples de thmes : la mobilit inter-services, la gestion de labsentisme... En fonction de sa situation propre, chaque tablissement pourra reprer certains processus, fonctions, ou modes dorganisation, sinscrivant dans chacune de ces catgories de problmes, et choisir de les tudier. Les critres de choix sont lis : - au poids accord certains objectifs par les diffrents acteurs dans le cadre des orientations stratgiques (cf. chapitre 1), - aux dysfonctionnements dj reprs dans lorganisation (difficults pointes par lencadrement, tudes et projets dj engags, plaintes des usagers...), - aux enjeux conomiques sous-jacents (en termes dconomies possibles ou defficacit dans lutilisation des quipements). 7

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Nous suggrons que le groupe projet mis en place ait pour fonction de proposer la direction, et au groupe de suivi avec les organisations syndicales, des thmes retenir pour le diagnostic, en argumentant sur les critres de slection (cf. chapitre 4 pour la conduite de projet). Nous reprendrons successivement ces quatre thmatiques gnrales en cherchant prciser les lments danalyse utiles rassembler.

2.1 Partir de lanalyse des processus pour mettre en vidence les points critiques concernant les diffrents flux
Le choix des processus analyser prioritairement dpend de leur complexit et/ou de leur importance dans lactivit de ltablissement. Il peut tre utile de distinguer entre les processus qui portent sur : - les patients ou usagers eux-mmes : par exemple le processus de prise en charge dun patient pour une intervention programme. Les enjeux de lanalyse portent en priorit sur la scurit, le confort, la qualit de service perue par la personne. - les matriels et produits ncessaires la prestation : par exemple le ramassage et la distribution du linge, ou des mdicaments. Les enjeux peuvent alors tre davantage tourns vers la continuit et labsence de rupture, et aussi sur lefficacit (viter des gaspillages, ou des stocks inutiles). - les flux dinformations coordonner : par exemple le processus de constitution du dossier du patient, de la gestion des examens et des soins pour un patient admis en extra hospitalier. Les enjeux portent sur la fiabilit (viter les risques derreurs, apporter les informations utiles tous les intervenants). - la restauration, qui est un des aspects des plus sensibles en termes de qualit de service pour les usagers. Dans son principe, la mthode danalyse dun processus consiste modliser lenchanement des actions qui permettent daboutir un rsultat, de faon clarifier : - les diffrentes activits ncessaires (investigations, interventions, soins, prparation, information...), - les diffrentes phases et leurs interactions (moments, ordre de ralisation, actions pouvant se drouler en parallle, dlais minimum...), - les diffrents acteurs intervenant sur ces activits (qualifications, nombre...) et leurs interdpendances (prsence simultane indispensable, nature des cooprations...), - les ressources ncessaires (matriels, quipements, locaux, procdures, protocoles, logiciels de documentation), - la nature et la frquence des flux physiques (personnes, matriels) et dinformation. Prenons lexemple dun service de radiologie, en essayant de comprendre son activit et son rle dans la chane du soin. On peut tout dabord reconstituer le droulement du processus, qui part dune demande dexamen faite par un service dhospitalisation, jusqu la remise des rsultats au prescripteur, en passant par le transfert du malade en radiologie et son retour dans le service. Qui a fait quoi ? O y a-t-il eu passage de relais entre intervenants diffrents ? Quelles ont t les informations changes ? Quels sont les difficults et dysfonctionnements frquemment rencontrs ? Le diagnostic doit sappuyer la fois sur : - la recherche dindicateurs permettant dobjectiver ces questions : statistiques sur le nombre dactes par tranches horaires, dlais moyens entre demande et remise des rsultats, dlais dattente, etc. - une rflexion des acteurs concerns sur leur propre fonctionnement, en cherchant prendre du recul par rapport au travail quotidien. La confrontation et les allers-retours entre les donnes chiffres et la perception des acteurs permettent de progresser dans la comprhension du processus. Une telle mthode peut permettre de concentrer ensuite la rflexion sur un point daccroche spcifique, par exemple la notion dattente, sil apparat que cest un problme majeur (lattente dun rendez-vous oblige le patient rester dans un lit inutilement ; lattente physique dans les locaux du service bloque le patient, et parfois son accompagnateur, au dtriment dautres examens auxquels il doit se rendre ; des dlais dans le retour des rsultats peuvent repousser lengagement dune thrapeutique, etc).

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Il conviendra alors dentrer plus finement dans la faon dont se planifient et se ralisent les tches, dans les contradictions ventuelles entre les organisations des services concerns, et de travailler collectivement sur les changements possibles (modifier des heures de rendez-vous, faire voluer les documents dchanges dinformation...). Autre exemple : la fonction linge. Le processus dmarre par les approvisionnements en linge (draps, couvertures, champs opratoires, tenues spcifiques pour les personnels, tenues pour les malades), avec des exigences trs diverses (quantit, qualit des tissus, confort, solidit, rsistance au traitement). La fonction comprend ensuite le traitement (tri, lavage, schage), les modes de distribution, les circuits spcifiques linge propre et linge sale, les modes de stockage et de marquage pour reprer le linge en circulation, la gestion des dlais pour le rformer et se rapprovisionner. Un diagnostic doit intgrer une rflexion sur les conditions dutilisation du linge dans les services (adaptation aux caractristiques des malades, aux besoins des agents dans leur activit de travail). Les diffrents services nont pas les mmes exigences ni les mmes critres de slection des produits. Des arbitrages sont faire entre les attentes qualitatives des services et les contraintes conomiques (cot et conditions dachat, diversit des produits). Lorganisation de la distribution est un autre sujet important. La gestion des flux est marque par la variabilit des situations en fonction des services et des pathologies, en fonction des jours de la semaine. Souvent la lingerie ne fonctionne pas au mme rythme en semaine et le week-end. Il faut donc rflchir aux modes dorganisation, aux frquences de renouvellement, aux moments les plus adquats pour raliser la distribution, et aux impacts de ces changements ventuels, la fois pour la lingerie et de manire dcentralise dans les services.

2.2 Examiner la programmation de lactivit et la capacit de lorganisation grer des alas

Sur ce sujet, le premier objectif du diagnostic doit tre dobjectiver les lments relatifs au niveau global de lactivit et aux variations rgulires de cette activit. En effet, la perception des fluctuations structurelles dactivit est souvent trs subjective chez les acteurs de lhpital : une tendance existe percevoir davantage les alas les plus rcents, ou ceux qui ont t les plus difficiles rguler, et sous-estimer les rgularits existantes malgr tout dans lactivit. Il y a alors un risque considrer lactivit comme imprvisible par nature, et renoncer par l mme toute tentative de matriser la programmation de lactivit. Les consquences en sont de faire porter la rgulation de lactivit sur la charge de travail ponctuelle des personnels, et de gnrer des dysfonctionnements (dlais de traitement, perte de qualit de service, absentisme, etc) Lapproche de lactivit est donc indissociablement lie deux dimensions : - le reprage des tendances structurelles de lactivit, - la comprhension des modes de rgulation des variations de cette activit. A/ Ceci passe dabord par une rflexion sur les indicateurs pertinents pour reprsenter lactivit (nombre dadmissions, nombre dactes...). B/ On cherchera ensuite identifier les variations rgulires, en particulier : - saisonnires (cest le cas en particulier dans des zones touristiques), - entre les jours de la semaine (distinction semaine week-end, jours les plus chargs), - au sein de la journe (matin/aprs-midi, nuit, tranches horaires). Cette analyse au niveau de ltablissement sera complte au niveau des services (voir 3.2). Car les tendances observes et leurs effets peuvent tres diffrents dun service lautre. Dans lanalyse transversale, on sattachera plus particulirement aux effets dinteraction entre les diffrentes variabilits de lactivit des services. Un service de chirurgie dans un hpital de montagne par exemple pourra tre confront pendant une priode de ski une augmentation des entres pendant les mois dhiver. Ainsi il devra mobiliser des services annexes de transports dambulance, de radiologie, le bloc dorthopdie... Alors quun service de griatrie confront une pidmie de grippes sollicitera beaucoup plus les services de mdecine interne pendant cette priode.

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C/ La nature des alas devra tre galement analyse : - dune part pour apprcier lordre de grandeur des fluctuations grer (ici aussi on peut dans une certaine mesure objectiver la ralit, par exemple sur lampleur des variations en pourcentage par rapport la moyenne, ou en dlai moyen de prvisibilit), - dautre part pour recenser les origines les plus frquentes de ces alas. Les sources dalas sont en effet multiples, et il peut tre utile den tablir une typologie pour faciliter leur analyse : - variations des flux darrive de patients (pidmies, accidents...), - volutions de ltat des malades, - variations dans la disponibilit des ressources humaines (maladie, absentisme), - problmes sur les matriels et produits (panne, rupture de stock...), - manque dinformations ncessaires la ralisation de lactivit (attente de rsultats par exemple). Sil apparat que certaines sources dalas psent plus que dautres dans lactivit, elles devront faire lobjet dinvestigations plus pousses. D/ Enfin, il est important danalyser les moyens utiliss pour rguler ces alas et variations dactivit. Estce en jouant sur la gestion des effectifs (cf. 2.4 ci-dessous) ? Est-ce par une surcharge de travail ? Est-ce en renonant un certain niveau dexigence en matire de qualit de service (par exemple, un niveau restreint deffectif le week-end peut amener renoncer des tches non-prioritaires) ? Un service doit grer en mme temps une activit programme et des alas au quotidien. Cest un couplage pertinent entre ces deux dimensions qui permet lefficacit dun service. Lobjectif du diagnostic est donc de dfinir quelques principes fondamentaux intgrer ensuite dans la conception de solutions : - sur quelles priodes faut-il maximiser la disponibilit des ressources ? - linverse, sur quelles priodes, plus creuses dispose-t-on de marges de manuvre plus larges pour donner des congs ou repos ? - sur quelles formes de rgulation des fluctuations dactivit vaut-il mieux sappuyer : variabilit du temps de travail, polyvalence et mobilit entre services, modification de la rpartition du travail, reports de tches... En oncologie par exemple, les malades sont des personnes qui connaissent particulirement le fonctionnement du service, les personnels et leurs comptences respectives, leur pathologie, leurs propres ractions aux traitements lourds. Les relations quentretiennent ces services avec lextrieur (soins domicile, rseaux de ville, mdecins traitants) permettent de planifier les prises en charge. Cependant, certains patients, conscients et experts sur leur tat de sant peuvent quelquefois prendre linitiative de rentrer directement dans le service pour un traitement, un suivi, en faisant limpasse sur la programmation, le passage au bureau des entres, la visite dun mdecin. Les rajustements se font a posteriori.

2.3 Mieux grer la concordance des temps

La rduction du temps de travail a transform la dure et les horaires de travail de lensemble des agents. Mais ce changement concerne aussi le contenu du travail, et son inscription dans un fonctionnement collectif densemble. Aussi est-on conduit reconsidrer ce que nous appelons la concordance des temps des diffrents acteurs, cest--dire larticulation et la cohrence densemble des multiples organisations du temps qui coexistent. Lorganisation du travail met en effet en relation diffrents acteurs et objets de travail, elle structure les diffrents usages du temps de chacun : - temps des patients, hospitaliss ou en ambulatoire, - temps dutilisation des quipements, - temps de fonctionnement des diffrents services, - temps des intervenants extrieurs (sous-traitants, prestataires), - temps des diffrentes catgories professionnelles (mdecins, personnels soignants et de service), - temps des diffrentes quipes lintrieur du service...

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Exemple : Le personnel des services de chirurgie ne connat pas prcisment le planning du bloc opratoire, ni les ajustements qui peuvent tre fait en dernire minute. En fonction de lheure prvisionnelle de passage du malade au bloc, lanesthsiste prescrit une heure de prmdication, mais les modifications du planning au bloc (lies aux urgences et aux alas des interventions) peuvent avoir des incidences fcheuses dans la prise en charge du malade, les actions devant senchaner dans une temporalit contraignante. Dans certains cas, cela peut amener des dysfonctionnements (attentes du malade, reports dintervention). Comment faire la part entre les incertitudes incontournables dans lactivit du bloc et ce qui relve plutt dune organisation insuffisante en termes dchanges dinformations, dune mconnaissance rciproque des contraintes de chaque service ? Comment lobjectif dune continuit dans la qualit de prise en charge du malade opr peut-elle orienter sur des modifications de pratiques ? Ce sont des questions de fond auxquelles un diagnostic doit tenter de rpondre. Notre propos nest pas dinciter reconsidrer larchitecture gnrale de tous ces diffrents temps, ce qui serait une tche impossible, mais dtudier leurs interrelations, en lien avec trois objectifs : - amliorer la qualit des services rendus aux patients, travers une attention spcifique porte la limitation des dlais et attentes, - optimiser lusage des moyens partags, surtout lorsquils sont coteux (quipements du plateau technique notamment), - amliorer les conditions de travail en permettant chacun de raliser au mieux les tches accomplir, en facilitant les relations de travail, et en diminuant la pnibilit (car souvent les dysfonctionnements crs par la discordance des temps sont coteux du point de vue des conditions de travail : attentes, dplacements inutiles, tches faites en double...). Concrtement, cette approche peut concerner tout autant : - les relations avec les services prestataires de plusieurs autres services : plateau technique, services gnraux, services administratifs, - les professionnels dun service dune mme discipline : mdecin/personnel soignant, personnel infirmier/aides soignants, aides soignants/agents de service hospitalier, - lusage des quipements, en levant si besoin certains tabous, comme la mise en commun possible de moyens entre services, voire leur regroupement, lorsque cela permet plus de souplesse en termes dorganisation et de prise en charge globale du patient. Cette tude des interfaces complte celle des processus. Elle peut conduire la restructuration de certains processus, pour amliorer par le dcloisonnement la qualit du service rendu aux patients. Pour faciliter la structuration de lanalyse, on pourra synthtiser les lments recueillis autour des points suivants : - les ncessits de temps de prsence ou fonctionnement communs plusieurs services ou acteurs, - les dpendances mutuelles dans le squencement des activits, et les besoins de synchronisation, - la simultanit ou non des rythmes de travail (temps forts / temps faibles), - les dcouplages possibles entre activits. Exemple : Dans lanalyse de la fonction restauration, il faut mettre en relation : - lorganisation du temps des agents de la cuisine (diffrente selon que celle-ci est en liaison froide ou en liaison chaude), - lorganisation du temps des agents assurant le transport des chariots entre la cuisine et les services, - lorganisation du temps des aides-soignantes qui ont en charge la distribution des repas et laide lalimentation (cette organisation tant elle-mme en interaction avec les activits des mdecins, infirmires, agents de service), - les besoins et attentes des usagers quant aux horaires et la dure du repas (ces lments ne seront pas identiques selon que lon est en long sjour ou en maternit). Le lien avec le projet de service peut tre essentiel : ainsi, en long sjour, ou dans un centre de rducation fonctionnelle accueillant des jeunes, une organisation satisfaisante de cette fonction restauration est un enjeu important. Les critres dvaluation seront par exemple la qualit et la diversit des repas, larrive des plats chaleur maintenue, le choix des menus... Traduits en contraintes organisationnelles, ces objectifs peuvent conduire revoir des organisations du temps conues sparment.

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2.4 Prendre en compte limpact de la gestion de lemploi et des comptences

La rduction du temps de travail a pos, bien sr, la question de lemploi. Un tat des lieux a t fait ; il a concern les effectifs, leur structure et leur rpartition. Des liens ont t tablis avec la sant des personnels et lvolution des comptences. Une actualisation doit permettre de faire voluer les scnarios en matire dorganisation et de ressources humaines. Au-del de la proccupation lgitime de limpact quantitatif global de la RTT, qui a fait lobjet de la ngociation, dautres questions sont explorer : - Quels sont les critres de rpartition de leffet emploi entre les services ? - Quels types de comptences faut-il recruter ? - Faut-il faire voluer les modes de gestion des ressources humaines (remplacements, mobilits, polyvalence...) - Comment traiter les comptences rares ?

2.4.1 Analyser les besoins de comptences

Les choix futurs en matire de rpartition de lemploi prennent en compte un regard particulier sur :
Les perspectives dmographiques de ltablissement

- Configuration prvisionnelle de la pyramide des ges 5 ou 10 ans - Prvoit-on de nombreux dparts en retraite dans les annes proches ? - Certaines catgories dagents sont-elles davantage concernes ? - Quelles sont les tendances en matire de turn-over et de mobilit gographique ?
Les tendances dvolution future de lactivit

- Quelles sont les activits en dveloppement ? - Celles qui vont connatre une diminution ? - Y a-t-il des crations de nouvelles activits ? Ces interrogations doivent permettre de reprer quels sont les besoins les plus marquants selon les grands profils de comptences (soignants, mdico techniques, logistiques, etc.)

2.4.2 Analyser les modes de gestion des ressources humaines

Lexprience montre que la gestion des ressources humaines est un lment trs important dans lefficacit dune organisation. A effectif identique, une organisation qui aura su trouver des marges de souplesse interne pourra en gnral dgager une efficacit accrue. Cest pourquoi il est important de comprendre les caractristiques essentielles de cette gestion des ressources humaines. Cette comprhension peut par exemple amener sinterroger sur le recours des systmes de pools, sur lopportunit de renforcer la mobilit inter-service...
Gestion des remplacements

Existe-t-il un pool de remplacement ? Combien de personnes le composent ? Quelles sont leurs qualifications ? Quels sont la nature et lobjet de ces remplacements, de courte ou longue dure, pour remplacer des arrts maladies, des absences inopines, des congs formation, des absences syndicales... Quelles sont les opportunits induites par le changement dorganisation du temps de travail ?
Mobilit pratique

La mobilit peut aider remettre en cause des routines, transfrer des mthodes, des savoir-faire. Elle dveloppe ladaptabilit des personnes, les solidarits dans une institution, pour grer les alas. Existe-t-il une pratique de la mobilit dans ltablissement et quels en sont les objectifs : mobilit bouchetrou, qualifiante, organise avec un cadre prcis, un travail prescrit, des procdures claires ? Un accueil dans le service qui reoit est-il formalis ? La mobilit est-elle de courte dure ? Est-elle un acte volontaire ?

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Cette analyse permet didentifier les possibilits quauront les organisations insrer de nouvelles personnes et daborder les rponses apporter la variabilit. Il sagit de trouver un quilibre entre le recours diffrentes formes de flexibilit : celle lie la mobilit, celle lie la gestion du temps, et celle lie au recours aux emplois temporaires.
Possibilits de polyvalence

La polyvalence ne peut sappliquer aux actes rglements de certaines professions dont les rles sont dtermins par voie statutaire : chacun a, dans son activit et sa responsabilit, un rle propre et un rle dlgu. Par ailleurs, la technicit de certaines fonctions est peu compatible avec la polyvalence. Cependant, il y a sans doute des possibilits de dvelopper certaines polyvalences qui permettraient le remplacement et rendraient moins fragile lorganisation. Quelle formation mettre en place pour la rendre effective ? Quelles contreparties peut-on envisager ?
Pratiques de management

Pour atteindre les objectifs de qualit des prestations, le personnel ne doit pas tre seulement excutant technique, mais aussi un acteur de la prestation. Il convient donc dexaminer si les pratiques de management dans ltablissement ( tous les niveaux) favorisent une prise en charge des enjeux de qualit des prestations dans lactivit. Cela conduit regarder : - les dispositifs dinformation et de participation, qui permettent de mobiliser les savoirs et expriences, - les faons dont se diffuse une meilleure connaissance rciproque des activits des autres services et du fonctionnement global de lhpital : mobilit interservices, formations axes sur une connaissance globale de lhpital...

2.4.3 Comment grer les comptences rares

Il existe des fonctions exerces par une seule personne, ou des intervenants trs spcifiques, dont la rduction du temps de travail a pu entraner une diminution des prestations : il sagit par exemple de psychologues, dassistantes sociales, ou dintervenants qui travaillent lacte (personnel de rducation...). Il faudra sans doute regarder dans leur activit si certaines de leurs tches, qui ne sont pas dans le cur du mtier, peuvent tre dlgues dautres (par exemple, le travail administratif ), ou sil y a possibilit en termes de regroupements de moyens entre plusieurs tablissements, de crer un poste. Il faut aussi sinterroger sur les comptences dvelopper dans ltablissement concernant des activits en mergence, par exemple : - les nouvelles technologies de linformation et de la communication ? - les nouveaux quipements de diagnostic et de traitement ?

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Organiser le diagnostic dans chaque service

La dmarche prconise consiste l encore partir de la proccupation de la qualit des prestations. On peut ainsi sinspirer comme fil directeur des quatre grandes thmatiques utilises pour lanalyse transversale, et les transposer dans le contexte dun service particulier : a) La question de lorganisation des processus de production de la prestation renvoie ici directement la structuration de lactivit dans le service : rpartition du travail entre les diffrentes qualifications prsentes, modes de coopration dans le travail... b) La programmation et la gestion des alas vont se traduire en particulier dans lorganisation du temps de travail, car cest au niveau du service que se ralisent concrtement les arbitrages entre programmation et gestion des alas : laboration des plannings de travail, rgles et pratiques pour grer labsentisme ou les pointes dactivit... c) La concordance des temps se retrouve comme une problmatique essentielle, mais elle va ici concerner davantage les catgories professionnelles qui concourent lactivit centrale du service, et les quipes qui se succdent pour assurer la continuit et la qualit de lactivit du service. Cette question met en jeu en particulier les systmes dinformation. d) Quant la gestion de lemploi et des comptences, nous distinguerons deux aspects : le premier, concernant les modes dusage et de mobilisation des comptences dans le service, sera trait dans le point a ; le second concerne directement la question de la charge de travail : comment lvaluer, la rpartir, la rguler ? Bien sr, ces questions doivent tre abordes en tenant compte de la spcificit des diffrents services. Il est usuel de distinguer : - les services de soins, - les services mdico-techniques, - les services logistiques, - les services techniques, - les services administratifs. Pour chacune des questions, nous examinerons dabord des lments danalyse communs aux diffrentes catgories de service, puis nous illustrerons quelques questionnements spcifiques des services particuliers.

3.1 Evaluer lorganisation de lactivit du service

La problmatique commune tous les services consiste questionner ladquation de lorganisation du travail aux caractristiques de lactivit raliser. Par organisation du travail, nous entendons ici essentiellement : la dfinition et la rpartition des tches entre les diffrentes catgories de personnel, et la faon de coordonner leur activit pour raliser la prestation attendue. Concrtiser cette rflexion suppose dun ct de formaliser un certain nombre dlments sur les caractristiques de lactivit, et dautre part de rechercher les points damlioration par rapport lorganisation existante.

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3.1.1 Caractriser lactivit raliser

Ce point pourrait parfois apparatre comme inutile aux yeux de certains acteurs : la finalit dun service fait lobjet dune connaissance implicite. De plus, les projets de service peuvent dj avoir apport des rflexions sur ce point. Nanmoins, il apparat que, dans la perspective dun diagnostic organisationnel, il est difficile de formaliser une analyse, puis des scnarios dvolution sans passer par une clarification de cette question. Un certain nombre de points relatifs aux caractristiques des usagers (malades, familles, autres services, partenaires extrieurs) et aux missions du service, sont utiles prciser, pour mieux les partager entre les diffrents acteurs du service : - formaliser la mission et le projet du service, afin que tous les agents puissent vrifier quils la connaissent et mesurer les carts ventuels entre les objectifs et la ralisation, - connatre les caractristiques des usagers (ou des bnficiaires internes des prestations du service) et apprcier leurs attentes, par les indicateurs disponibles ou susceptibles dtre mobiliss, - dfinir des critres dvaluation et de suivi des prestations rendues. Une meilleure optimisation de lorganisation passe par lamlioration des outils et dispositifs de suivi et dvaluation, modalits de contrle, de suivi des prises en charge des patients, scurit et qualit des soins, cot, confort, proximit, accessibilit...

3.1.2 Identifier les voies damlioration

Cette identification passe par une mise plat de lorganisation relle, cest--dire au-del des principes affichs, des pratiques effectives compte tenu du contexte de lactivit relle (effectifs, moyens, variabilit de lactivit...) : - Analyser lorganigramme, la responsabilisation des personnes et les relations hirarchiques. Chacun peutil prendre les initiatives qui permettent de rsoudre rapidement les problmes rencontrs ? Que peut-on dlguer, qui ? Dans quelles conditions ? - Identifier la rpartition des activits entre les personnes. Est-elle claire pour tout le monde ? Y a t-il des activits faites par plusieurs personnes (doublons), dautres non couvertes ? Une autre rpartition permettrait-elle de gagner du temps (spcialisation /polyvalence) ? Certaines activits peuvent-elles tre, supprimes, regroupes, diffres ? Les activits de chacun correspondent-elles aux comptences ? - Les procdures de travail sont - elles connues de tous, appliques de faon similaire, crites, vrifiables ? Sont-elles utiles, efficaces ? Quel temps y est-il consacr ? Exemples de questions spcifiques travailler par type de service Pour les services de soins - Comment sorganise la rpartition des tches en fonction des types de malades et de ltat densemble des patients prsents (sectorisation, prise en compte de la lourdeur des patients et des tches...) - Quel est lordonnancement des tches et leur rpartition : y a-t-il par exemple sparation entre le travail des infirmires, aides soignantes et agents de service ? - Quelles sont les formes de coopration et dentraide ? - Quel est le temps consacr au travail administratif, la gestion des rendez vous pour les patients, avec le bloc, avec les services mdico-techniques, avec les diffrents intervenants ? Comment pourrait-il tre optimis ? - Lorganisation matrielle facilite-t-elle lorganisation du travail (espaces, matriels, lieux de runion...) Pour les services mdico - techniques - Quelles sont les plages de fonctionnement des quipements ? Rpondent-elles aux besoins ? - Les dures dexamen sont-elles compatibles avec les actes raliser ? - La maintenance est-elle satisfaisante ? - Les informations sur le patient sont - elles suffisantes, pour raliser les examens dans de bonnes conditions ? - Y a t - il des examens redondants ? Pour les services administratifs - Les volutions des technologies dinformation et de communication permettraient-elles de renforcer lefficacit du service ? - Quel est le niveau de laide apporte pour assurer laccueil notamment des personnes en dtresse ou en difficult ?

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Pour les services techniques et gnraux - Quels sont les flux et les relations avec les services demandeurs, avec les entreprises extrieures ? - Quelles sont les contraintes de lactivit lies lactivit des autres services (horaires de mnage, heures des repas, possibilit dintervention pour la maintenance...) Pour les services logistiques - Connat-on le degr de satisfaction des services et/ou des usagers (notamment pour la fonction restauration) ? - Les exigences de scurit et de qualit sont-elles totalement remplies (par exemple au niveau des flux dentres et sorties) ? La dmarche daccrditation va-t-elle ncessiter de modifier lorganisation ?

3.2 Apprcier la capacit de lorganisation du temps de travail grer lactivit

Nous avons abord au paragraphe 2.2 lanalyse transversale des variations dactivit et des moyens de rgulation utiliss. Cette analyse doit tre complte au niveau du service de manire plus fine, en adaptant les indicateurs la ralit de lactivit. On pourra donc reprendre les lments suivants : - les variations de lactivit, saisonnire, hebdomadaire, quotidienne, et au sein de la journe, - lexistence doutils de programmation de lactivit et leur pertinence, - la frquence des alas, leurs caractristiques et le niveau de perturbation engendr, - les marges de manuvre de rgulation, quelles soient internes au service ou externes avec dautres. Sintresser aux carts par rapport la planification prvisionnelle de lactivit, lorganisation non pas idale mais rellement existante, demande une analyse fine du fonctionnement. Celle-ci mettra en vidence les diffrentes sources dalas (ce point a dj t voqu au 2.2). On peut reprer en particulier les journes o le service fonctionne en sous-effectif pour de multiples raisons : variations dactivit mais aussi agent en arrt maladie ou en formation et non remplac... Cette dernire question est importante, car elle peut expliquer pourquoi les conditions de travail sont juges mauvaises par une partie du personnel, ou la qualit insuffisante. Cest donc un point tudier, en cohrence avec le protocole de mars 2000. Plus prcisment, nous suggrons dentrer dans lanalyse des outils et pratiques qui caractrisent lorganisation du temps de travail :

3.2.1 Llaboration des plannings

Sur quels principes sont-ils construits : - Prennent-ils en compte une rpartition prvisionnelle de lactivit raliser ? - Les horaires de dbut et de fin des postes sont-ils adapts aux contraintes de lactivit et aux besoins des usagers ? - Les plannings partent-ils de squences-types dalternance travail-repos ou sont-ils construits au cas par cas ? - Les rythmes retenus facilitent-ils la mise niveau dinformation lorsquon revient au travail ? - Les plannings permettent-ils aujourdhui de rpondre aux diffrents besoins deffectifs par tranche horaire ? - Sont-ils concerts avec le personnel pour prendre en compte les besoins des individus ? - Sont-ils construits par le cadre ou par les agents eux-mmes ; si tel est le cas, avec quel mcanisme dautorgulation ? - Les contraintes sont-elles quitablement rparties entre les personnes ? Exemple Dans un service durgence, un travail danalyse de lactivit sur 4 mois partir de la main courante a permis de connatre le nombre de passages par tranche horaire, leurs dures moyennes, les variations quotidiennes, les pathologies des entrants. Une meilleure adquation entre la charge de travail et la couverture en personnel a pu tre mene bien : renforcement de lquipe certaines priodes, dcalages dhoraires darrive, transformation de postes, nouvelle gestion des temps partiels.

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3.2.2 Les ajustements et la rgulation des alas

Comment sont gres les variations dactivit ? - Quelles sont les pratiques en matire dheures supplmentaires ? - Les plannings sont-ils souvent bouleverss ? A quels moments en particulier ? - Arrive-t-on concilier une certaine prvisibilit du temps et la rponse aux urgences ? Quel est le dlai de prvenance rel lors de changements ? - Quelles sont les compensations formelles ou informelles (choix des rcuprations, changes de postes, dates de prise de congs...) Cette analyse permettra de reprer les souplesses existantes quil importe de conserver dans une future organisation du temps, et les dysfonctionnements ou insatisfactions que lon cherchera corriger. Exemples de questions spcifiques travailler par type de service Pour les services de soins : - La scurit des malades (respect dun effectif minimum adapt sur chaque tranche horaire) est-il respect ? - Faut-il faire voluer la rpartition des effectifs prsents par poste ou tranche horaire ? Par rapport quel objectif de qualit de service ? - La place des tches au cours de la journe doit-elle voluer ? - Les outils de planification des soins sont-ils utiliss ? Sont - ils redondants ? Pour les services mdico - techniques - Y a t-il des pics et des creux dans lactivit ? - La programmation de lactivit est-elle adapte aux flux des actes raliser ? Pour les services administratifs - Quelle est la variabilit de lactivit (gestion des paies, rythme de la comptabilit, calendrier budgtaire, accueil des patients...) ? - Quelles sont les astreintes ncessaires ? Pour les services techniques et gnraux - Comment la question des astreintes techniques est-elle traite ? - La programmation des activits de maintenance doit-elle voluer ?

3.3 Mieux grer la concordance des temps

Comme not lors de lapproche transversale, une meilleure organisation du travail et du temps de travail repose sur la recherche dune meilleure concordance des temps de lensemble des acteurs. Au niveau dun service, on se concentrera sur deux types dinterfaces : - les temps des diffrents acteurs du soin (mdecins, infirmires, aides-soignantes, agents de service...) - les temps des diffrentes quipes qui se succdent Il importe danalyser lexistant dans les diffrentes plages horaires, de reprer les volutions possibles, dtudier leur impact tant sur la qualit de service, lefficacit des prestations, les conditions de vie et de travail des personnels, danticiper les opportunits et les risques de la rduction du temps de travail cet gard. Cette analyse doit tre entreprise partir de plusieurs points de vue complmentaires, avec chaque fois lobjectif danalyser la cohrence globale. Du point de vue de lusager ou du patient : - Quels sont les dlais dattente ? Sont-ils jugs trop longs ? Quels amnagements dhoraires seraient souhaitables pour mieux prendre en compte les exigences de qualit des services hospitaliers ? - Comment sorganise la complmentarit des actes et prestations ? Y a-t-il toujours cohrence ? Certaines prestations sont-elles refaites ? Linformation donne est-elle cohrente ?

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Du point de vue de lefficacit de lorganisation : - Quelles sont les situations dans lesquelles une intervention de lencadrement est la plus frquente ? - Quels acteurs concerne-t-elle ? - Dans quelles situations les agents ressentent-ils des contradictions entre les diffrents objectifs qui leur sont assigns ? Du point de vue des agents : - Y a-t-il des marges de manuvre pour quilibrer la vie au travail et la vie hors travail ? De faon plus prcise, il importe de :

3.3.1 Sinterroger sur la manire dont le temps de travail est utilis

Ceci ncessite une visualisation des temps de travail par fonction ou catgorie professionnelle. Cest un outil indispensable pour engager une rflexion collective sur laffectation du temps et des ressources dans lunit de travail. Exemple : A lintrieur dun service de soin, on peut reprsenter visuellement sur des schmas superposs le droulement type dune journe par tranche horaire pour chacune des catgories, et reprer : - les temps de prsence commune, - les contraintes de succession de tches, - les goulets dtranglement sur lesquels de nombreuses tches se ralisent dans une mme plage horaire, - les plages sensibles sur lesquelles un ala risque dentraner des perturbations en chane. Cette analyse suppose de lever le tabou concernant lorganisation et le temps de travail des mdecins et ses rpercussions sur lorganisation et lusage du temps de travail des autres catgories de personnel. Ainsi, il faut accepter danalyser comment lorganisation de la visite du mdecin peut interfrer avec de nombreuses autres tches : pour les infirmires (prparation des malades), pour les aides-soignantes (toilettes, distribution des repas), pour les agents de service (nettoyage des chambres).

3.3.2 Analyser les plages horaires dinterface avec dautres services

Cet aspect peut tre trait par ailleurs de manire transversale si certains processus sont analyss globalement (cf. chapitre 2). Au niveau du service, il sera utile de faire le point sur ces interfaces pour questionner une ventuelle volution des relations avec des activits en amont ou en aval : consultations / admissions, services de soins / plateau technique, services administratifs et services techniques.

3.3.3 Sintresser aux temps de chevauchement entre quipes et aux temps de coordination collective
Lanalyse des horaires, et des tranches horaires, permet didentifier des priodes de chevauchement et de runions pour un service. Labsence de temps de chevauchement est videmment prjudiciable pour la qualit de fonctionnement sauf dans les services o la question de la continuit des soins ne se pose pas. Il convient de mener une rflexion particulire sur la ncessit des priodes de chevauchement, la qualit des transmissions et de rflchir au contenu du travail dans chaque quipe. Les temps de transmissions ne sont pas uniformes : ils sont plus longs lheure mridienne car les informations changes sont gnralement plus nombreuses (suites de la visite, informations intressant la majorit des membres de lquipe). Ils varient aussi en fonction des pathologies, des typologies des malades. Il est galement ncessaire de faire le point sur les pratiques de runions collectives dinformation, dchanges, de formation continue, leur utilit et leur frquence.

3.3.4 Analyser les temps dajustement entre le personnel et les patients

Ces temps sont indispensables : facteur de qualit et de bien tre pour le malade, mais aussi un lment de motivation et dintrt au travail pour lagent. Loptimisation des temps passs dans les actes techniques, dans les actes de soin et mme de service htelier doit intgrer des marges de manuvre et favoriser lentraide pour faire face aux alas, des espaces ou temps de dcompression aprs des situations particulirement stressantes.

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3.4 Identifier limpact du temps de travail sur la charge de travail

Lexplicitation des liens entre la charge de travail et lorganisation du temps de travail vise plusieurs objectifs complmentaires : - alimenter la rflexion sur la rpartition des effectifs, - amnager lorganisation pour tenir compte de la pnibilit, en modifiant les horaires de certaines activits et en revoyant des modalits de fonctionnement, - reconsidrer lorganisation du temps de travail afin dadapter les plannings la rpartition de la charge de travail et aux contraintes organisationnelles. Le concept de charge de travail est complexe et multiforme, surtout lhpital, o le travail porte sur lhumain et est marqu par lincertain. Pour un soignant, la charge de travail est sans fin si lon considre que lon peut toujours, au-del des soins techniques et hteliers, aller plus loin dans la qualit de la relation, dans le soutien psychologique et affectif, dans laide aux familles, etc. Notre point de vue est double : - dune part, on peut objectiver, au moins en partie, des lments qui permettent de cerner cette charge, - dautre part, il est utile douvrir le dbat, partir de ces lments, sur les diffrentes reprsentations et apprciations de la charge de travail, dans ses composantes la fois physique et mentale (cest--dire cognitive et psychique).

3.4.1 Exploiter les analyses existantes sur la charge de travail du service

Dans un certain nombre dtablissements, des approches quantifies de lactivit existent dj, soit dans les services, soit par lintermdiaire des travaux des directions de linformation mdicale. Il convient donc tout dabord de vrifier quelles sont les sources dinformation disponibles, et de les analyser, avant de lancer de nouveaux indicateurs. Si lexistant parat inadapt, on peut envisager de raliser une valuation spcifique du niveau dactivit en lien avec lorganisation du temps de travail (notamment en terme de rpartition des effectifs entre les quipes successives). Il conviendra alors dapprofondir lanalyse sur les indicateurs quantitatifs les plus pertinents compte tenue de lactivit du service, pour apprcier lactivit et le degr dadquation des moyens allous (par exemple : nombre dentres, nombre dactes, nombre de dossiers, etc) Il importe galement de travailler sur les modalits dvaluation des rsultats de lactivit et des objectifs du projet de service.

3.4.2 Identifier les dterminants de la charge de travail individuelle et collective

Cette dimension de lanalyse est fondamentale, puisquelle peut permettre dorienter la recherche de solutions adaptes en termes dorganisation du temps de travail, et dviter des organisations pnalisantes par rapport aux facteurs de charge les plus lourds. Exemples Dans un service forte charge physique (dplacements, manutentions importantes), on aura intrt viter des dures quotidiennes leves, et aussi rechercher des organisations du travail facilitant la coopration entre les agents pour faciliter les manutentions. Dans un service dure de sjour courte (ranimation par exemple), le cot de remise niveau informationnel lorsque lon revient dun repos est lev, puisque la population soigne dans le service sest fortement renouvele. On peut alors se poser la question dviter un fractionnement trop important des repos et au contraire de les regrouper (sous rserve de ne pas allonger dmesurment les squences de travail) A linverse, dans un service de long sjour dont la population se renouvelle lentement, il est peut-tre prfrable de fractionner les repos pour mieux rcuprer dune charge quotidienne, physique et psychique, lourde.
Charge physique et temps de travail

- Quelles sont les pnibilits physiques du travail : distances parcourir, postures de travail, port de charges, manutention... ? - Lorganisation du temps favorise-t-elle les cooprations dans le travail (par exemple, prsence simultane dagents pour les tches les plus lourdes) ?

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Charge cognitive et temps de travail

La charge cognitive se rfre au traitement dinformations ( mmoriser, utiliser, mettre en forme, transmettre...). - Les temps disponibles pour la prise dinformations, leur traitement et leur transmission sont-ils suffisants pour raliser le travail ? - Les supports (consignes, visualisation des tches...) sont-ils adapts ? - Le travail est-il rorganiser au cours de la journe ? Quelles sont les frquences des interruptions dans le travail ? A quels moments et sous quelles formes se passe cette re-programmation du travail ?
Charge psychique et temps de travail

Cette notion renvoie un ensemble de manifestations issues de la relation de lagent son travail : souffrance par rapport la mort vcue au quotidien, angoisse face la responsabilit et aux risques derreurs, sentiment de non-reconnaissance par lorganisation. - Quels sont les temps dchanges et de soutien permettant de faire face la charge psychique ? - La rpartition du travail tient-elle compte des types de malades, des problmes rencontrs pour mieux traiter la souffrance ? - Les procdures de dcision, darbitrage, sont-elles collectives, discutes ?

3.5 Produire une synthse par service

Pour organiser la concertation interne dans chaque service ou chaque groupe de travail transversal, il est important dexprimer un point de vue commun synthtique sur : - les points forts de lorganisation existante, quil faudra prserver, - les points amliorer, en distinguant ceux qui paraissent pouvoir tre traits directement dans le cadre actuel, et ceux qui relvent dun plan daction spcifique. Lintrt dutiliser une grille commune est de faciliter une vision globale sur lensemble de ltablissement., et dalimenter les projets transversaux voqus au chapitre 2. Elle sera remplie par la ou les personnes ayant pilot le diagnostic du service. Son enrichissement et sa validation peuvent faire lobjet dune runion collective du service concern, de manire partager les analyses conduites et en valider les points essentiels. Cest une manire dimpliquer lensemble des agents et de prparer les tapes suivantes.

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La conduite du diagnostic

Nous abordons ici la conduite de projet dans sa globalit, cest--dire la fois pour le diagnostic postaccord et ltude des scnarios organisationnels, faire voluer. Nous pensons en effet quil est important davoir une cohrence et une continuit dans cette conduite de projet, et au-del dans le suivi de la mise en uvre de la nouvelle organisation.

4.1 Pourquoi une conduite de projet ?

La proposition de raliser un diagnostic post-accord dans les hpitaux par une structure-projet dcoule de plusieurs constats : Le thme est complexe Toucher lorganisation, cest modifier les comptences, les conditions de vie (au travail et hors travail) ; les impacts dun nouvel quilibre interfrent dans des domaines forts enjeux : la qualit de la prestation aux patients, lemploi, lquilibre budgtaire. Lorganisation est toujours en question... ...pour que les changements soient en cohrence avec les volutions. Il faut mobiliser des acteurs Il faut faire appel des comptences diverses disperses dans la structure existante qui auront besoin dtre fdres pour rpondre aux questions poses. Les personnels ont vcu les changements et sont mme dexpliquer comment lorganisation actuelle permet de rsoudre les problmes du quotidien. La mise en uvre de la conduite de projet sinscrit dans un dlai. La conduite du projet sappuie sur 4 lments : - Des acteurs identifis, contribuant lavance du projet par lapport de leurs comptences, - Une structure spcifique conue partir de lidentification des rles tenir et des actions entreprendre pour mener bien le projet, - Un calendrier, qui planifie chaque tape du projet, vritable outil de pilotage en vue du respect du dlai de mise en uvre, - Des mthodes et outils de travail, adapts chaque tape du projet, mais galement de conduite proprement dite du projet.

4.2 Mobiliser lexpertise de lensemble des acteurs

Toutes les catgories dacteurs ont contribuer au diagnostic, y compris les praticiens. La participation active du corps mdical est indispensable. En tant que chefs de service, les praticiens sont responsables de lorganisation. En tant que producteur de soins, ils structurent lorganisation et le temps de travail de lensemble de lquipe. En effet, les activits diagnostiques et thrapeutiques dterminent pour une large part lorganisation du travail collectif autour du patient et lintervention des autres professionnels de sant.

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Il nen demeure pas moins que lefficacit et la qualit sont le produit des comptences mises en uvre par lensemble des corps professionnels (soignants, administratifs, mdico-techniques, logistiques...). Ds lors, la mobilisation des expertises sur lorganisation et le travail, de lensemble des acteurs impliqus dans le droulement des activits, est ncessaire la construction dun diagnostic de lorganisation du travail et la rsolution des problmes identifis. Cette association des acteurs commence dans la construction de la dmarche. Elle se poursuit dans la phase danalyse par des rencontres, entretiens individuels ou collectifs, groupes de travail... Un point - cl de la dmarche est le partage le plus large possible du diagnostic. Lobjectif est, avant dentamer llaboration de solutions, que chaque acteur ait pu prendre connaissance de la base de dpart, cest-dire du diagnostic du temps de travail et de lorganisation, et ait pu donner son point de vue et enrichir le diagnostic. Cela ne signifie pas forcment consensus mais prise en compte de la diversit et de la complmentarit des points de vue. Une vigilance : conforter le rle de lencadrement dans lanimation des changes sur le diagnostic, les solutions...

4.3 Une structure spcifique

La dfinition dun dispositif pour conduire le projet est indispensable. Tout en restant souple compte tenu de la taille des tablissements, des habitudes de projets participatifs, nous suggrons de construire la structure projet autour des composantes suivantes :
Un Comit de Pilotage

Ses rles sont de : - dfinir les grandes orientations du projet en cohrence avec les options stratgiques de ltablissement (rle de cadrage), - prendre en compte les informations produites dans le droulement du projet pour valider, rorienter si ncessaire, - veiller ce que les moyens du projet en ressources humaines et en temps restent disponibles. Le comit est compos de membres de la direction reprsentant les principales fonctions de ltablissement (direction, mdecins, soins, techniciens, administratifs, ressources humaines...).
Un Comit de Suivi

Nous proposons que celui qui a t mis en place suite laccord RTT se saisisse du diagnostic post-accord. Le comit de suivi se runit aux moments cls du projet : dbut et fin de chaque phase. Il est aliment dans sa rflexion par les synthses prpares par le groupe projet (voir ci-aprs). Son rle est dchanger, sur le contenu du diagnostic, puis sur les propositions de solutions. Cet change a pour but de faciliter la construction des informations ncessaires pour alimenter une ngociation ventuelle, et de mettre en dbat les analyses sur lorganisation partir des diffrents points de vue.
Un Groupe de Projet

Il est compos dacteurs du terrain reprsentant les principales activits de ltablissement. Il est anim par un chef de projet qui fait galement partie du Comit de Suivi. Son rle est danimer le processus de ralisation du diagnostic puis dtude des scnarios. Il pourra ensuite poursuivre son activit dans la phase de mise en uvre. Son rle est oprationnel : - il sassure que le dispositif de travail mis en place dans les units et services fonctionne et que le calendrier est tenu, - il alimente le Comit de Suivi en synthses, lalerte sur dventuelles difficults, - il intervient sur le fond, par exemple par des analyses complmentaires ou par la mise en vidence de points communs diffrentes units ou encore par lanalyse de fonctionnements aux interfaces, - il recherche, tout en respectant la spcificit de chaque service, la cohrence densemble et une certaine harmonisation de la rflexion. Il peut proposer des axes de rflexion pour llaboration des scnarios, - il prpare des supports dinformation au personnel sur les avances du projet. Ce groupe se runit trs rgulirement (2 ou 3 fois par phase) et plus si ncessaire en fonction des besoins. 22

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Des groupes de travail

Ces groupes sont constitus pour permettre aux agents de sexprimer sur leurs attentes et de contribuer lanalyse de lorganisation et des conditions de travail. Ils peuvent tre : - homognes, constitus autour dun mtier ou dune fonction (ex : mdical/soin) ou dun service. Le conseil de service peut pour le temps du diagnostic se transformer en groupe de travail, - transversaux (mtiers, niveaux hirarchiques) chargs de raliser un diagnostic sur des processus impliquant plusieurs services. Ces groupes sont anims, soit directement par un rfrent interne, soit par des membres de lunit (cadre de proximit et reprsentant non cadre du service).
Un dispositif de communication interne :

Cest un lment important de la russite du projet. Le cheminement, la maturation des ides vcues par les personnes participant directement au dispositif de travail doivent tre rendus accessibles lensemble du personnel. Dans ce but plusieurs actions sont envisager : - Prparer une stratgie de communication (laboration par le comit de pilotage) - Organiser la remonte rgulire dinformations des diffrentes units (services) concernes, mettre en forme les messages destination de linterne - Prparer des supports de diffusion interne (affichage, courriers, lettres, plaquettes). Le chef de projet et le groupe projet contribuent cette communication : ce sont eux qui ont une vue densemble la plus complte sur le projet. Cependant il est important que dans une optique dappropriation du projet, la transmission de linformation montante et descendante soit ralise par les moyens habituels de fonctionnement des services (animation hirarchique). Cette politique de communication peut tre organise par le groupe projet, mais celui ci peut dlguer lanimation concrte une cellule de communication

Articulation des diffrents lments du dispositif permanent

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4.4 Un calendrier
Nous proposons quelques points de repre sur la dure des tapes. Ces repres sont adapter en fonction du contexte. Etape 1 (premier mois) Clarification des objectifs et des orientations par le comit de pilotage Etape 2 (entre 2 et 4 mois) Diagnostic : Etat des lieux (recueil dinformations) Elaboration du diagnostic Restitution et partage du diagnostic Identification des thmes traiter et des domaines de solutions Cette fourchette est lie aux choix danalyse plus ou moins pousse et lintensit plus ou moins forte du partage du diagnostic. Etape 3 (entre 2 et 3 mois) Construction de pistes de solutions ou de nouveaux scnarios Concertation Prsentation au CTE et au CHSCT Total des 3 tapes : 5 8 mois

4.5 Mthodes de la conduite de projet

La dmarche dcrite dans les chapitres prcdents doit tre mise en uvre dans une perspective densemble, au profit de tous les services et de toutes les catgories. Nous avons vu ainsi la complmentarit entre lanalyse des thmatiques transversales et lanalyse service par service. Il reste trouver un juste compromis entre une approche dtaille exhaustive dans tous les services (consommatrice dnergie et de temps) et une limitation des analyses quelques services ou situations (risque de gnralisation trop rapide des enseignements dun service et dune unit lensemble de ltablissement). Nous proposons trois schma-types pour rsoudre cette difficult, qui reprsentent des dosages diffrents entre deux formes daction : - lanalyse dtaille des situations locales - le transfert de mthodes et dexpriences

Schma 1 : conduire le projet partir de services-pilotes reprsentatifs

Le principe est de choisir quelques units considres comme reprsentatives de lactivit de lhpital et de drouler la dmarche de diagnostic partag et de construction de solutions dans ces units-pilotes A titre dexemple le critre de choix dans un CHU lors dune dmarche sur les 35 heures de nuit tait la diffrence de fonctionnement jour - nuit : - les services clairs 24h/24 (ex : urgence, ranimation, maternit), - les services anims (ex : psychiatrie, mdecine, griatrie, pdiatrie), - les services au ralenti la nuit (griatrie - long sjour). Le choix des units pilotes dans ces 3 grands types tait ensuite bas sur des critres complmentaires (taux doccupation des lits, dure moyenne de sjour, nature des activits, etc...). Lextension aux autres units peut tre ralise, avec un lger dcalage dans le temps, par lintermdiaire de groupes dchange, une fois que les premiers enseignements ont t tirs des units pilotes. Ces groupes sont composs de binmes dencadrement reprsentant les autres units. Ils sont en charge de mener le projet dans leur propre unit. On cre au minimum autant de groupes - change que dunits pilotes.

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Schma 1 : Dmarche dispositif solution 3

Un appui aux binmes entre les runions doit tre organis. Le groupe projet RTT a un rle important dans ce sens.

Schma 2 : conduire le projet partir dun processus de formation-action

Le principe est de mener le projet RTT simultanment dans toutes les units de ltablissement. Chaque unit est reprsente par un binme dencadrement (ex : 1 mdecin et 1 surveillante) On constitue un nombre de groupes de formation-action adapt la taille de ltablissement. Tous les binmes se rpartissent dans ces groupes. La dmarche comporte en alternance : - Un temps de formation (apport de mthodes, outils, dmarches) ; - Un temps daction sur le terrain, anim par les binmes, o il sagit de mettre en application la dmarche acquise en formation : recueil dinformation, entretien, dmarrage du diagnostic...
Schma 2 : Processus de formation-action

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- Le retour en formation aprs chaque phase daction, est loccasion de tirer les enseignements des difficults rencontres, do un apport de complments mthodologiques et une relance du travail sur le terrain pour les binmes. A titre indicatif, on estime 10 runions dune demi-journe (ou 5 runions dune journe) la structuration moyenne dune formation - action Ici aussi, le rle du chef de projet et du groupe de projet est essentiel : suivi du travail des groupes, relance, soutien mthodologique, synthse pour le Comit de Suivi...

Schma 3 : conduire le projet partir dune unit pilote et dune formation action (solution mixte)
Nous proposons un dispositif qui articule les avantages des 2 systmes prcdents : - Travail avec une unit pilote reprsentant lactivit majeure de lhpital (nombre de lits, effectifs, nombre de patients...) ; - Travail en formation - action pour le reste des activits. Lunit - pilote dans cette configuration a un double rle de pilotage : - Vers les units proches de son activit par lintermdiaire du groupe dchange : pilotage sur le fond et sur les mthodes ; - Vers les autres units en formation - action : pilotage sur les mthodes. Ce systme permet une avance pratiquement frontale sur toutes les units (lger dcalage chronologique des units en formation - action).

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1 Fiche 1

Raliser un tat des lieux sur les temps de travail

Raliser un constat partag sur la dure du travail, les horaires, et les rgles de gestion du temps de travail dans ltablissement est une tape incontournable. Il sagit de parvenir une photographie de lexistant, des pratiques en usage, des carts ventuels avec les normes de la lgislation actuelle. Une fois connues les nouvelles rgles pour la Fonction Publique Hospitalire, cette photographie permettra aux acteurs de ltablissement de prciser le chemin parcourir pour que le temps de travail effectif soit quitable et, combine aux autres lments du diagnostic, de dfinir des scnarios organisationnels et dtudier leur faisabilit. A/ Les dures du travail pour les agents temps plein - dures de rfrence par service, par catgories, selon des situations particulires (nuit, sujtions spcifiques), - dures programmes dans les organisations du temps de travail (plannings), - dures rellement travailles compte tenu des heures supplmentaires, de labsentisme, - contenu du compte pargne temps. La comparaison entre les diffrentes situations ne pourra tre faite quen utilisant un calcul annuel du nombre dheures de travail (que lon peut ensuite traduire en un quivalent hebdomadaire). Il faut en effet tenir compte des diffrentes faons possibles de dcompter les congs, les jours fris, les rcuprations dheures supplmentaires... qui ne sont pas toujours les mmes selon la dure des postes pratiqus, selon les cycles de travail, ou selon lhistoire du service. B/ Les temps partiel - rpartition par dures pratiques, - formes dorganisation (quotidienne, par jours librs), - heures complmentaires. C/ La rpartition du travail et des repos - amplitudes journalires pratiques, - horaires coups, - formes dorganisation des quipes (alternantes, nuit, week-end), - pauses, - repos hebdomadaires et sur la quinzaine, - dure minimale de repos entre deux journes de travail, - congs annuels, - astreintes. Sur ces thmes, il sagit de recenser les rgles existantes (sont-elles identiques dans tous les services) et davoir une indication sur le nombre de agents concerns par chaque type de disposition. D/ La gestion du temps et les marges de manuvre - existence dhoraires variables, - rgles et pratiques sur les heures supplmentaires, leur rcupration. Produire cette photographie suppose que lon puisse disposer de tableaux horaires, de relevs dactivit, dune comptabilisation des temps sur une priode significative, correspondant au minimum un cycle de travail. Pour valuer le nombre de jours de travail raliss et dans le cas de pratiques dannualisation, cest lanne calendaire passe qui sera la bonne mesure. Raliser une telle mise plat des horaires reprsente

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un travail important pour ceux des tablissements hospitaliers qui nont pas doutil informatique de gestion du temps de travail. Mme si cet outil existe, il gre bien souvent les jours de congs et toutes les formes dabsence mais pas les plannings et les horaires quotidiens. Il faudra donc ici aussi faire un compromis entre la ncessit dobtenir une vue de la ralit, et la lourdeur du travail accomplir. Au-del des quelques chiffres incontournables (en particulier sur les dures relles), on choisira de concentrer lattention sur les points qui peuvent avoir un lien fort avec des enjeux dorganisation, reprs par ailleurs.

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1 Fiche 2

Raliser un tat des lieux des ressources humaines

Lorganisation du temps de travail a un effet sur les ressources humaines, tant sur le volume et la structure des emplois, que sur la rpartition et les modes dusage des comptences. La question nest pas seulement : Combien demplois ? Mais aussi : O ces emplois doivent-ils tre affects ? A quelles comptences correspondent-ils ? Comment prparent-ils les volutions venir de lhpital ? Il est donc utile de recenser et de synthtiser les informations qui vont permettre davoir une bonne perception de lexistant sur ces questions. Collecter les donnes existantes peut apparatre un travail lourd, mais on peut se rfrer des documents existants. Dune part dans les tablissements de plus de 300 agents un grand nombre de renseignements sont fournis par le bilan social (dcret du 7 octobre 1988). On peut aussi se rfrer au bilan dhygine et de scurit et des conditions de travail (arrt du 26 dcembre 1989), ou au rapport dactivit du mdecin du travail. Dautre part des tudes ont souvent t menes pour laborer le projet dtablissement, le contrat dobjectifs et de moyens, ou des contrats damlioration des conditions de travail, dans lesquelles un certain nombre dindicateurs ont t analyss ; il sagit de les ractualiser. On commencera par les indicateurs en termes deffectifs, de nature des contrats, dge des populations au travail... Une attention particulire sera ensuite porte aux services et professions les plus sensibles du point de vue de la sant et des conditions de travail, ainsi qu la gestion de la mobilit et de la polyvalence. Effectifs, au niveau global de ltablissement, par service et par profession On constate une relle difficult se mettre daccord sur la comptabilisation des effectifs surtout dans les grands tablissements. Plusieurs rfrences sont utilises : le tableau des effectifs, le nombre de personnes rmunres, le nombre de personnes prsentes dans ltablissement, le nombre dquivalent temps plein au 31 dcembre de lanne en cours. Lobjectif est de se fixer une rfrence commune et de disposer dun recensement fiable des postes, en effectifs physiques et en quivalent temps plein (ETP). Non titulaires, CDD, contrats aids - Nombre et rpartition par service et catgorie des emplois atypiques, - Raisons du recours ces personnels : remplacements, activit exceptionnelle, profession non rpertorie dans le statut, surcharge de travail, nouvelle activit... Temps partiels Nombre et rpartition par service et catgorie des emplois temps partiels. Pyramide des ges et anciennets Anticiper sur le rquilibrage de la pyramide des ges. On pourra examiner par exemple : - la proportion de plus de 50 ans par service ou catgorie, - la proportion de moins de 30 ans. Rpartition hommes-femmes

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Absences au travail Quels lments peut-on tirer dune analyse de bilan social sur la nature des absences (maladies professionnelles de type lombalgie, AT...), leur dure ? Sagit-il dune catgorie professionnelle particulire, dun service spcifique ? Accidents du travail - statistiques de frquence et gravit, - analyse par causes. Formation - volumes de formation par catgories.

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Agence Nationale pour lAmlioration des Conditions de Travail 4, quai des Etroits - 69321 LYON Cedex 05 Tlphone : 04 72 56 13 13 - Tlcopie : 04 78 37 96 90 Internet : www.anact.fr

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