Quel anti-mtique choisir en mdecine ambulatoire pour une gastroentrite ?

Post le 1 fvrier 2013 par mimiryudo dans la catgorie Formation continue, Mdecine Chez lenfant, les vomissements sont stressants pour les parents, une cause de dshydratation et une cause dchec du SRO (Solut de Rhydratation Orale). Chez ladulte, nauses et vomissements sont surtout gnants. Il y a peu de preuve defficacit des antimtiques dans le cadre dune gastro -entrite aigu, les symptmes samendant souvent spontanment en 24 -48 heures. Les antimtiques les plus tudis outre-Atlantique sont les anti-H1 de premire gnration, qui prsentent linconvnient dtre sdatifs. Ils sont peu utiliss actuellement en France. Les prokintiques (mtoclopramide PRIMPERAN, dompridone MOTILIUM, mtopimazine VOGALENE) sont les plus prescrits dans nos contres. Ce sont des neuroleptiques cachs, pouvant rarement occasionner un syndrome extrapyramidal (surtout PRIMPERAN) ou une augmentation de lespace QT (surtout MOTILIUM ?). Laugmentation de lespace QT est un effet de classe connu des neuroleptiques ; il est donc probable que le dompridone ne soit pas le seul responsable dun tel effet, et il semble raisonnable de contre-indiquer les prokintiques pour tout patient sous neuroleptique ou prsentant un antcdent de QT long. Le mtopimazine VOGALENE est le prokintique pour lequel le moins deffets indsirables ont t dcrits ; toutefois, son efficacit nest pas dmontre En dehors dun terrain risque (personne ge, insuffisant rnal), lattitude l a plus raisonnable est donc dattendre que les nauses cdent, en rhydratant et resucrant (solut de rhydratation orale chez lenfant, eau ou coca ou ce-qu-il-veut chez ladulte). En cas de gne majeure, bien que son efficacit ne soit pas dmontre, la mtopimazine VOGALENE est le prokintique et lantimtique semblant avoir le meilleur profil de tolrance lheure actuelle. *** Plus en dtail Les principaux antimtiques sont les suivants : 1. PROKINETIQUES (anti-dopaminergiques D2, neuroleptiques cachs) Mtoclopramide PRIMPERAN : action priphtique ET centrale, occasionnant un risque important de syndrome extrapyramidal (1 / 10 000). Dompridone MOTILIUM : 30 fois moins de dyskinsie, mais risque daugmentation de lespace QT (et troubles du rythme ventriculaire) (1). Lefficacit de la dompridone dans le traitement des nauses et vomissements des patients atteints dune gastroparsie diabtique

est bien tablie. Lefficacit de la dompridone dans les nauses et vomissements dtiologies variables est mal tablie (2). Mtopimazine VOGALENE : efficacit peu dmontre, trs mal valu (tudes non comparatives avec des petits nombres de patients), risque deffets parkinsoniens quivalent celui du dompridone (environ 0,3 / 100 000 versus 11 cas / 100 000 avec mtoclopramide)(3-5). Alizapride PLITICAN : peu tudi, aussi efficace Dropridol DROLEPTAN : efficace mais responsable dallongement du QT importants (6).

2. ANTAGONISTES DES RECEPTEURS 5-HT3 : Ondanstron ZOPHREN : aussi efficace que promthazine, ni sdatif, et sans risque de syndrome extrapyramidal ; mais risque de diarrhes sous ZOPHREN et, surtout, dlivrance hospitalire(79). Granistron KYTRIL : moins tudi. 3. ANTI-HISTAMINIQUES H1 : Diphenhydramine / Dimnhydrinate NAUTAMINE : traitement de rfrence en Allemagne et au Canada Il est utilis en France pour le mal des transports. Pas defficacit dmontre chez lenfant(10). Promthazine PHENERGAN : traitement de rfrence aux USA, le plus tudi. Il est plus sdatif avec un risque de somnolence, voire de mort subite chez lenfant, le contre -indiquant avant 1 ou 2 ans selon les pays(11). Doxylamine DONORMYL : utilis au Canada, traitement de rfrence pour les vomissements de la femme enceinte selon le CRAT. Comme les autres anti-H1 de premire gnration, il est sdatif. Pour la femme enceinte, le CRAT propose : doxylamine, ou mtoclopramide, ou

mtopimazide, dompridone, ou chlorpromazine, sulpiride, ou ondanstron.

4. ANTICHOLINERGIQUE Scopolamine : pour mal des transports et encombrement. Cest un anti-cholinergique, avec les effets secondaires potentiels (scheresse des muqueuses, mydriase, tachycardie, rtention urinaire, hallucinations, amnsie lacunaire antrograde) 5. ANTAGONISTES RECEPTEURS NEUROKININE 1 SUBSTANCE P Aprpitant EMEND : nouvel anti-mtique peu tudi, rserv aux vomissements des chimiothrapies. 6. AUTRES : GLUCOCORTICOIDES, CANNABIS, GINGEMBRE, Aromathrapie lalcool isopropylique (mieux que le placebo, moins bien que les traitements (12)) : soyons srieux (mais si le/la patient(e) veut prendre du gingembre au lieu dun mdicament, grand bien lui en fasse ! Leffet placebo a sa place dans le traitement de tout symptme.) BIBLIOGRAPHIE 1. Rev Prescrire 2012; 32 (341): 196-197. Dompridone: des troubles du rythme ventriculaire

et des morts subites (suite) [Internet]. [cited 2012 Dec 23]. Available from: http://www.prescrire.org/Fr/43978374CCE7DCD02FD712B80459A785/Download.aspx 2. Avis de la commission de transparence HAS 11 mai 2005 MOTILIUM [Internet]. [cited 2012

Dec 23]. Available from: http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/ct031818.pdf 3. Rev Prescrire 2005; 25 (260): 271. Mtopimazine en pdiatrie: pourquoi prendre des risques

injustifis? [Internet]. [cited 2012 Dec 23]. Available from: http://www.prescrire.org/Fr/D7971EB62CD1A7359206EA9D3A58AF98/Download.aspx

4.

Jolliet P, Nion S, Allain-Veyrac G, Tilloy-Fenart L, Vanuxeem D, Berezowski V, et al. Evidence

of lowest brain penetration of an antiemetic drug, metopimazine, compared to domperidone, metoclopramide and chlorpromazine, using an in vitro model of the blood-brain barrier. Pharmacol. Res. 2007 Jul;56(1):117. 5. Haute Autorit de Sant VOGALENE 5 mg, suppositoire scable (Bote de 10) [Internet].

[cited 2012 Dec 23]. Available from: http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_400181/vogalene-5-mgsuppositoire-secable-boite-de-10 6. Madej TH, Simpson KH. Comparison of the use of domperidone, droperidol and

metoclopramide in the prevention of nausea and vomiting following major gynaecological surgery. Br J Anaesth. 1986 Aug;58(8):8847. 7. Barrett TW, DiPersio DM, Jenkins CA, Jack M, McCoin NS, Storrow AB, et al. A randomized,

placebo-controlled trial of ondansetron, metoclopramide, and promethazine in adults. Am J Emerg Med. 2011 Mar;29(3):24755. 8. MINERVA Revue dEvidence-Based Medicine > Articles [Internet]. [cited 2012 Dec 23].

Available from: http://www.minerva-ebm.be/fr/article.asp?id=2185 9. Fedorowicz Z, Jagannath VA, Carter B. Antiemetics for reducing vomiting related to acute

gastroenteritis in children and adolescents. Cochrane Database of Systematic Reviews [Internet]. John Wiley & Sons, Ltd; 1996 [cited 2012 Dec 23]. Available from: http://onlinelibrary.wiley.com.docdistant.univ-lille2.fr/doi/10.1002/14651858.CD005506.pub5/abstract 10. Gouin S, Vo T-T, Roy M, Lebel D, Gravel J. Oral dimenhydrinate versus placebo in children

with gastroenteritis: a randomized controlled trial. Pediatrics. 2012 Jun;129(6):10505. 11. Patanwala AE, Amini R, Hays DP, Rosen P. Antiemetic therapy for nausea and vomiting in the

emergency department. J Emerg Med. 2010 Sep;39(3):3306. 12. Sonia Hines, Elizabeth Steels, Anne Chang, Kristen Gibbons. Aromatherapy for treatment of

postoperative nausea and vomiting [Internet]. [Cited 2012 Dec 23]. Available from: http://onlinelibrary.wiley.com.doc-distant.univ-lille2.fr/doi/10.1002/14651858.CD007598.pub2/abstract