CYTOMEGALOVIRUS

PLAN

Introduction Caractres du virus Multiplication Epidmiologie Pouvoir Pathogne - physio-pathologie - manifestations cliniques * sujet immuno-comptent * infection materno-ftale * sujet greff * Sida Diagnostic virologique - diagnostic direct - diagnostic indirect Traitement et prvention

INTRODUCTION

Cytomgalovirus : vient de "cytomgalie" - 1921, Goodpasture et Talbot - Maladie du nouveau-n - Prsence de grandes cellules inclusion intra-nuclaire et intra-cytoplasmique dans les organes atteints. Virus de rpartition mondiale Prvalence leve dans pays de bas niveau socio-conomique Comme tous les herps virus : primo-infection - latence- ractivation Consquences graves chez sujets immunodprims

CARACTERES DU VIRUS

Herpesvirus 5 Sous-famille des Betaherpesvirinae - spcificit d'hte troite - cycle de rplication long - nombreux sites de latence Gnome le plus long et complexe de la famille Herps ADN double brin linaire de 240 000 pb

CARACTERES DU VIRUS

nuclocapside tgument gnome membrane glycoprobine gH glycoprobine gB

MULTIPLICATION

Chaque espce animale a son propre CMV. Chez l'homme, le virus est prsent dans de nombreux types cellulaires: - pithlial glandulaire - endothlial - musculaire - osseux - monocytes In vitro : ne se rplique efficacement que dans les fibroblastes embryonnaires humains Cycle de rplication long : 96 120 heures

MULTIPLICATION

Expression du gnome en cascade : - gnes trs prcoces (protines de rgulation) - gnes prcoces (ADN polymrase) - gnes tardifs (protines de structure)

EPIDEMIOLOGIE Infection ubiquitaire. Sroprvalence chez les adultes: 40 50 % en France 90 100 % dans certaines rgions du Tiers Monde Rservoir de virus : strictement humain. Chez l'hte infect, virus prsent dans :
- les leucocytes du sang circulant - la salive - l'urine - les larmes - les scrtions vaginales - le sperme - le lait maternel

Ncessit d'un contact direct

- voie aro-pharynge - voie sexuelle - transfusion - greffe - transmission materno-foetale

POUVOIR PATHOGENE PHYSIO-PATHOLOGIE

- Primo-infection : le virus dissmine par voie sanguine (fraction leucocytaire) et atteint les organes cibles. Interactions cellules endothliales <-> monocytes, polynuclaires Si sujet immunocomptent : cellules NK et lympho cytotoxiques liminent les cellules infectes -> latence - Latence : sites multiples (poumon, rein, glandes exocrines, cellules mononucles sanguines) - Ractivation : asymptomatique chez sujet immuno-comptent. Peut tre dclenche par stimulation allognique (greffe, transf.) Si immunosuppression cellulaire : possibilit d'atteintes graves. - Rinfections : par sujet excrteur, greffe, transfusion.

POUVOIR PATHOGENE MANIFESTATIONS CLINIQUES

Primo-infection du sujet immunocompttent : - le plus souvent asymptomatique - si symptmes : syndrome infectieux + syndrome mononuclosique - fivre prolonge - diarrhe - atteinte hpatique biologique - splnomgalie - anomalies immunologiques - atteinte viscrale possible : - colite, - pneumopathie

POUVOIR PATHOGENE MANIFESTATIONS CLINIQUES Transmission mre-enfant : infections congnitales : le CMV est la premire cause d'IC dans le Monde : environ 1% (0,4 2,3) des nouveaux-ns sont infects - transmission trans-placentaire (virmie) - lors d'une infection maternelle :

primaire
50% de transmission

ou

secondaire (ractivation ou rinfection).

5% de transmission

maladie grave squelles

squelles moins lourdes

POUVOIR PATHOGENE MANIFESTATIONS CLINIQUES Transmission mre-enfant

Infection prinatale : l'enfant se contamine la naissance ou dans les jours qui suivent. Encore plus frquente : 12 15% des nourrissons excrtent du virus l'ge d'un mois.

POUVOIR PATHOGENE MANIFESTATIONS CLINIQUES Receveur d'allogreffe d'organe ou de moelle osseuse

Le CMV est un agent infectieux majeur dans cette population car : - virus ubiquitaire - virus latent chez tout sujet infect - capable de se ractiver lors d'une immunodpression On distingue : primo-infection : virus transmis par l'organe greff (80-90% des cas) ou par transfusion (10-20% des cas) rinfection : idem chez patient dj infect ractivation : souche endogne dj prsente

POUVOIR PATHOGENE MANIFESTATIONS CLINIQUES Receveur d'allogreffe d'organe ou de moelle osseuse

Frquence de l'infection : 2/3 des receveurs (tous types de greffe confondus) Chez un receveur CMV(-) , elle survient 1 4 mois aprs la greffe (en l'absence de traitement prventif) Elle est symptomatique dans : 60% des primo-infections 40% des rinfections 20% des ractivations "Syndrome" CMV : fivre + leucopnie et/ou thrombopnie + dtection de CMV "Maladie CMV " : idem + localisation viscrale (poumon, tube digestif, neuro) Frquents: arthralgies, myalgies, cytolyse, fivre prolonge

POUVOIR PATHOGENE MANIFESTATIONS CLINIQUES Receveur d'allogreffe d'organe ou de moelle osseuse Pricipales localisations viscrales : - colite : diarrhe profuse, fbrile, douleurs abdominales - oesophagite, gastrite : ulcrations +/- hmorragiques - pneumopathie : bilatrale, symtrique, dbutant la base
ou en priphrie du parenchyme

- encphalite - cystite - rtinite Pneumopathie interstitielle : complication majeure chez le greff de molle osseuse. concerne 20% des receveurs de greffe volution mortelle 90% en l'absence de traitement

POUVOIR PATHOGENE MANIFESTATIONS CLINIQUES Receveur d'allogreffe d'organe ou de moelle osseuse

L'infection CMV est un facteur dclencheur ou acclrateur du rejet de l'organe greff :

Existence de motifs antigniques croiss entre certains pitopes viraux (antignes trs prcoces IE2) et les molcules HLA-DR

Elle aggrave l'immunodpression et favorise les surinfections bactriennes :

synthse accrue de rcepteurs pour la fraction Fc des IgG -> expression la surface des cellules infectes -> saturation par les IgG circulantes => chappement la cytotoxicit cellulaire + fixation des bactries => surinfection

POUVOIR PATHOGENE MANIFESTATIONS CLINIQUES CMV et SIDA La frquence des infections CMV a diminu de 80% depuis l'instauration des traitements anti-rtroviraux hautement actifs qui permettent une restauration immunitaire +/- complte. Elles surviennent en cas d'immunodpression majeure : lymphocytes T C4+ < 50 / mm3 Rtinite : perte de vision unilatrale puis bilatrale Atteintes neurologiques :
- mylo-mningo-radiculite : dficits moteurs et/ou sensitifs - encphalite : dmence sous-corticale diffuse avec ralentissement psychomoteur, aphasie, apraxie, troubles mnsiques

Ulcrations digestives : oesophagites, colites etc La pneumopathie est exceptionnelle

DIAGNOSTIC DIAGNOSTIC DIRECT Diagnostic cytologique

Cellules de grande taille avec inclusions caractristiques (noyau + cytoplasme). Prsentes dans urines de nouveau-n infect, LBA, biopsies.

DIAGNOSTIC DIAGNOSTIC DIRECT Dtection d'antignes viraux intracellulaires sur le prlvement

Utilisation d'Ac monoclonaux spcifiques en Immunofluorescence. Ralisable sur LBA, coupes histologiques. Cas particulier "Antignmie pp65": - dtection dans le noyau des polynuclaires du sang circulant. - inconvnient : prlvement fragile, traiter dans un dlai court

DIAGNOSTIC DIAGNOSTIC DIRECT Isolement viral Inoculation du prlvement sur fibroblastes embryonnaires humains. Croissance en 5 20 jours Foyer de cellules cytomgaliques

DIAGNOSTIC DIAGNOSTIC DIRECT Dtection prcoce en culture : immunocytochimie Dtection 48h de culture dantignes trs prcoces exprims dans le noyau des cellules infectes. Coloration spcifique par anticorps monoclonaux

DIAGNOSTIC DIAGNOSTIC DIRECT Chronologie des rsultats

METHODE Cytologie Dtection dantigne : -IF - antignmie Dtection de gnome (PCR) Isolement viral : -Immunocytochimie - culture classique

DELAI 2 3 heures

SPECIFICITE +/+++

2-3 heures 5-6 heures 24 48 heures +++

48 h 1 3 semaines

+++

DIAGNOSTIC HISTOLOGIE

DIAGNOSTIC HISTOLOGIE

DIAGNOSTIC HISTOLOGIE

DIAGNOSTIC HISTOLOGIE

DIAGNOSTIC HISTOLOGIE

Marquage (anticorps E-13)

DIAGNOSTIC DIAGNOSTIC INDIRECT Dosage des anticorps : srologie IgG : ralise le plus souvent en routine par la technique ELISA Permet de dterminer le statut srologique dun patient (immunit) Aide slectionner les couples Donneur-Receveur : D+ R+ D- RD+ RD- R+ IgM : immunocapture Ac levs dans la primo-infection et dans les ractivations Avidit des IgG : une avidit leve des IgG permet dexclure une primoinfection dans les 3 derniers mois.

DIAGNOSTIC

Utilisation et interprtation de ces techniques Dtermination du statut immunitaire : srologie (ELISA). Mise en vidence dune primo-infection :
- sroconversion (positivation des IgG) - prsence dIgM mais : manquent parfois chez limmunodprim augmentent dans les ractivations - avidit des IgG

Infection aigu en cours : - montrer la prsence du virus : culture, PCR, histologie

+ dissmination sanguine associe : sang ou leucocytes

Suivi systmatiques : greffs +++

ex : PCR CMV 1 fois / semaine pendant 2 mois puis 1 fois/ mois , puis 1 fois / 6 mois

DIAGNOSTIC DIAGNOSTIC

Atteinte mdullaire

marquage E13

DIAGNOSTIC DIAGNOSTIC

Atteinte rnale

TRAITEMENT CURATIF

Trois inhibiteurs de lADN polymrase sont utiliss : - Ganciclovir (Cymevan) analogues de nucloside analogues de pyrophosphate

- Cidofovir (Vistide) - Foscarnet (Foscavir)

Actifs sur le virus en rplication, et non sur le virus latent virostatiques Toxicit hmatologique (Cymevan) ou rnale (Foscarnet, Vistide) Utiliss uniquement pour le traitement des infections graves de limmunodprim Possibilit dmergence de mutants rsistants : - gne de lADN polymrase (pour les 3 molcules) - ou de la phosphorylase (Cymvan)

TRAITEMENT CURATIF

TRAITEMENT PREVENTIF Transfusion : Pour les sujets les plus risque : - receveur de greffe sro-ngatif,
- femme enceinte sro-ngative - nouveau-n

-> filtration des produits sanguins labiles = sang dleucocyt. -> slection de donneur de sang sro-ngatif Slection dorganes sro-ngatifs Pas de vaccin commercialis. Prvention post-greffe : Pour D(+) R(-) : - valaciclovir : greffe de rein - valganciclovir : 3 mois prophylaxie ou traitement premptif .