Bureau

du coroner

RAPPORT D'INVESTIGATION DU CORONER

. El E9

Quebec 00
IDENTIT
SUITE A UN AVIS
Prnom la naissance

Loi sur la recherche des causes et des circonstances des dcs

15793
Date de naissance

DU

2012
ANNE

07
MOIS

12
JOUR

NUMRO DE L'AVIS
Norn la naissance

A- 317644 2009
ANNE

Brendon
Sexe Municipalit de rsidence

B(llefleur Isabelle
Province

08
MOIS

14
JOUR

Pays

Masculin
Prnom de la mre

Sainte-Anne-des-Plaines
Nom de la mre la naissance Prnom du pre

Qubec ric

Canada
Nom du pre

Isabelle
DECES
Lieu du dcs Nom du lieu r,

Bellefleur

Isabelle

Munjdpaill du dcs

Dtermin DATE DU DCS

'Domicile Dtermine
2012

Sainte-Anne-des-Plaines
07
MOIS

12
JOUR

HEURE DU DCS

Indtermine

CAUSE PROBABLE DE DCS : Noyade EXPOS DES CAUSES :

Identification : Brendon Bellefleur Isabelle est identifi visuellement par des proches. L'examen externe et interne fait au Laboratoire de sciences judicaires et de mdecine lgale le 13 juillet 2012, rvle que le corps est en bon tat de conservation. Il n'y a ni sang, nie plaie sur les mains. On note la prsence d'indices d'intervention thrapeutique sur le corps. On note un dme crbral consquence de l'anoxie crbral faisant suite une noyade. Il y a des lsions traumatiques (rosion au front, foyers d'infiltration sanguine sous le cuir chevelu et contusions aux membres infrieurs) qui sont minimes et non significatives pour un enfant de cet ge. Il n'y a pas de lsion traumatique pouvant expliquer le dcs. Il n'y a pas d'vidence de lsion macroscopique ni microscopique l'examen des organes internes pouvant expliquer le dcs. Antcdents pertinents : aucun connu.

AUTRES RAPPORTS :
Les analyses toxicologiques faites au Laboratoire de sciences judiciaires et de mdecine lgale le 13 juillet 2012, ne rvlent pas de substances usuelles ou d'abus. CIRCONSTANCES DU DCS : L'enqute faite par le Service de police de la ville de Terrebonne le 12 juillet 2012, rvle que Brendon Bellefleur Isabelle vit depuis l'ge de 3 semaines dans une famille d'accueil avec plusieurs autres enfants. Cette journe-l vers 15 h Brendon Bellefleur Isabelle est vu dans la rsidence familiale au retour des parents qui revenaient d'une rencontre avec un service gouvernemental. Ils apportent un toutou lzard pour un des jeunes rsidents. Brendon Bellefleur Isabelle insiste auprs de la mre de la famille d'accueil (mre) pour aller se baigner. Puisque le tlphone sonne elle entre dans la cuisine pour rpondre. Le pre de la famille d'accueil (pre) veut mettre le cadenas sur la porte donnant accs la piscine mais un des enfants veut se baigner, alors il pose le cadenas sur la table de patio et entre dans la maison. Alors que la mre parle au tlphone Brendon Bellefleur Isabelle entre dans la maison et lui rapporte son paquet de cigarette, elle le remercie. Le pre sort dehors et revient par le ct de la maison. Deux des jeunes s'appuient sur le bord de la clture de la piscine et un des enfants voit alors Brendon Bellefleur Isabelle flotter dans la piscine plat ventre le visage dans l'eau et le corps accot sur le contour de la piscine et le toutou lzard dans l'eau mi-chemin entre la clture et le centre de la piscine. L'enfant se met alors crier vers le pre.
IDENTIFICATION DU CORONER
Prnom du coroner Nom du coroner .

Denyse

Langelier

Je soussign, coroner, reconnais que la date indique, et les lieux, causes, circonstances dcrits ci-haut ont t tablis au meilleur de ma connaissance et ce, suite mon investigation, en foi de quoi

J'AI SIGN :

Sainte-Adle

CE 31 octobre 2013

SL

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(suite)

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Numro de l'avis

Ce dernier s'lance dans la piscine et ressort Brendon Bellefleur Isabelle de l'eau. La mre commence immdiatement des manuvres de ranimation et des voisins, alerts, accourent et avec leur aide les manuvres de ranimation sont continues. Brendon Bellefleur Isabelle vomit mais ne reprend pas connaissance. Le bouche bouche est continu jusqu' l'arrive des ambulanciers et des policiers 15 h 42. Les ambulanciers continuent les manuvres de ranimation et transportent Brendon Bellefleur Isabelle l'hpital o des manuvres thrapeutiques sont entreprise ds son arrive 16 h!6 jusqu' 16 h 35 heure o le mdecin de l'urgence constate le dcs. DESCRIPTION DES LIEUX ET DE LA PISCINE La maison o rside Brendon Bellefleur Isabelle est de type unifamiliale avec l'arrire une cour entirement clture (1.5 m) et une piscine hors terre (7.3 m) de diamtre. Il y a un accs l'avant avec barrure et un accs arrire barr par un cadenas. La piscine est raccorde la galerie de la maison par une petite plateforme le tout est cltur. l'arrire de la maison, il y a une porte franaise dont un ct a un grillage moustiquaire fendu au centre permettant d'entr et de sortir facilement (de type Magic Mesh) et donnant sur une grande galerie de 4.67 m. x 3.81 m. ayant un garde-corps de 0.94 m. de hauteur. On retrouve sur la galerie 3 ouvertures, une de chaque ct munie d'une porte et d'un escalier qui mne vers le terrain et une autre vers la piscine. Cette porte a une longueur de 1.7 m. et une hauteur de 0.94 m.. Elle s'appuie son extrmit droite sur une roulette, pour faciliter son ouverture et probablement pour mieux rpartir le poids. Les trois barrires possdent un loquet pouvant recevoir un cadenas. Le 12 juillet aucune porte de la galerie n'a de cadenas. Celui donnant la piscine se trouve sur la table de patio en position ouvert. Il n'y a aucun objet autour de la piscine permettant un enfant d'accder la piscine. La piscine est munie d'un systme d'avertisseur sonore pour dtecter les vibrations et les mouvements de l'eau. Ce systme est fonctionnel mais en position ferme. La porte donnant accs la piscine est munie d'un loquet pose sur la partie suprieure de la porte, ct galerie. COMMENTAIRES : La piscine de cette rsidence est installe avant l'entre en vigueur du prsent rglement municipal et du rglement provincial sur la scurit des piscines rsidentielles. Le rglement municipal antrieur est muet quant la hauteur du garde-corps ou enceinte de la piscine et de la porte d'accs de la piscine. Un rglement provincial sur la scurit des piscines rsidentielles entre en vigueur le 22 juillet 2010 et un nouveau rglement municipal est adopt le 14 mai 2011 afin d'tre conforme avec la rglementation provinciale. Ni le rglement provincial ni le rglement municipal n'ont d'effet rtroactif et s'appliquent donc qu'aux nouvelles piscines installes aprs le 22 juillet 2010. Le rglement provincial sur la scurit des piscines rsidentielles prvoit certaines rgles pour les piscines creuses et semi-creuses ainsi que pour les piscines hors terre et gonflables. Depuis le 22 juillet 2010, toute piscine creuse ou semi-creuse doivent entre autre, tre entoure d'une enceinte de 1,20 m. La porte d'accs doit galement avoir une hauteur de 1,20 m. et tre munie d'un dispositif de scurit passif install du ct intrieur de l'enceinte, dans la partie suprieure de la porte et permettant cette dernire de se refermer et de se verrouiller automatiquement. Pour les piscines hors terre d'au moins 1, 2 m de haut, il n'est pas ncessaire de l'entoure d'une enceinte certaines conditions : 1- si l'accs se fait par une chelle munie d'une portire de scurit qui se referme et se verrouille automatiquement. Ou 2- si on a accs la piscine par une chelle ou partir d'une plate-forme entoure d'une enceinte de 1,20. Ou 3- si on accde partir d'une terrasse rattache la maison, la partie ouverte sur la piscine doit avoir une enceinte de 1,20 m. Dans le cas o l'enceinte est obligatoire (situation 2 et 3), elle doit .en plus tre munie d'un dispositif de scurit passif install du ct intrieur de l'enceinte, dans la partie suprieure de la porte et permettant cette dernire de se refermer et de se verrouiller automatiquement Une commission parlementaire de l'amnagement du territoire est tenue exceptionnellement par l'Assemble Nationale avant l'adoption du rglement sur la scurit des piscines hors terre. Diffrents organismes dposent des mmoires cette commission dont l'Institut national de sant publique, La Croix Rouge canadienne, la Socit de sauvetage et l'Union des Municipalits. Le mmoire de l'Institut national de sant publique (INSP) dpos expose en introduction ce qui suit :

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Numro de l'avis

Au Qubec, la noyade est la deuxime cause de mortalit par traumatisme non intentionnel chez les enfants gs de 1 4 ans aprs les accidents de la route. C'est dans la piscine familiale ou celle d'un proche que se produit la majorit de ces vnements, et ce, en raison de l'absence de mcanisme de protection adquat. Nous savons que c'est au Qubec qu'on observe le plus haut taux au Canada de noyades d'enfants dans les piscines rsidentielles, phnomne li la grande popularit des piscines hors-terre, une autre particularit qubcoise. Nous savons galement que le simple fait de vivre proximit d'une piscine constitue un risque qui peut avoir des consquences graves en l'absence de dispositif de protection adquat. Ces noyades surviennent surtout chez les enfants gs de moins de 4 ans quand la famille vaque ses occupations quotidiennes et non l'heure de la baignade. Ces vnements sont d'autant plus inacceptables pour la socit qu'il existe des mesures simples et efficaces pour les viter. Parmi ces dernires, l'installation d'une clture d'isolement doit tre au centre de toute stratgie visant prvenir le problme des noyades en piscine rsidentielle au Qubec. Commentant le projet de rglement sur la scurit des piscines rsidentielles PINSP formulent 6 recommandations dont / 'application universelle toute les piscines (existantes et nouvelles) dans un dlai maximal de cinq ans. L'INSP s'exprime ainsi : Pour qu 'un rglement uniforme ait la porte qu 'on attend, c 'est--dire s'assurer que tous les citoyens exposs au risque de noyade soient galement protgs, il doit tre aussi inclusif que possible. La Croix Rouge canadienne abonde dans le mme sens dans son mmoire et apporte des statistiques loquentes. Incidence des noyades en piscine rsidentielle La Croix-Rouge canadienne publiait en 2006 un rapport faisant tat des 5,900 dcs par traumatismes relis l'eau et des 3526 cas de personnes ayant survcu une quasi-noyade entre 1991 et 2000. De ce nombre, 241 dcs sont survenus dans des piscines rsidentielles unifamiliales. Selon l'avis de sant publique de septembre 2006, 13 dcs par noyade en piscine surviennent en moyenne chaque anne au Qubec. La grande majorit soit 88% des vnements sont survenus dans des piscines rsidentielles. La plupart de ces dcs pourraient tre vits grce l'application de mesures de scurit et l'adoption d'attitudes de prvention. Groupes risque Au Canada, de 1991 2000, les tout-petits gs de 1 4 ans taient les principales victimes de noyades en piscine dans 50% des cas. Ils constituaient, pour la mme priode, le groupe ayant le plus haut taux d'hospitalisation pour quasi-noyades. Au Qubec, de 1986 2005, plus de la moiti des noyades en piscines rsidentielles impliquait ce mme groupe d'ge. De plus, le groupe des moins de 5 ans cumulait lui seul la moiti des cas d'hospitalisation pour quasinoyades pour la priode de 1991 1999. Plusieurs de ces enfants devront vivre avec un dficit neurologique permanent ou dcderont de squelles. lui seul, le Qubec qui totalise 24% de la population canadienne comptait 47% des noyades des tout-petits en piscine. Le Qubec figure au premier rang des noyades en piscine rsidentielle au Canada avec un taux prs de deux fois suprieur celui de l'Ontario. Au Qubec, la noyade a constitu la premire cause de mortalit chez les enfants de 1 4 ans entre 2000-2005. La socit de Sauvetage et l'Union des municipalits du Qubec partagent le mme avis sur l'application universelle de la rglementation toutes les piscines existantes et nouvelles dans un dlai de deux cinq ans. La France adopte en 2003 une loi sur la Scurit des piscines et accordent deux ans aux propritaires afin de se conformer la nouvelle rglementation. Lors des discussions de la Commission de l'amnagement du territoire sur l'tude du projet de rglement sur la scurit des piscines rsidentielles la question de l'universalit du rglement est discut mais pour des raisons d'absence d'tude sur les cots qu'entraneraient une telle disposition sur les installations existantes, le lgislateur n'a sas cru bon de donner un dlai de grce de deux ou cinq ans pour la mise aux normes des anciennes piscines. L'objectif du rglement est l'uniformit de la rglementation sur l'ensemble du territoire qubcois afin de rduire les noyades des jeunes enfants.

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II appert des mmoires dposs en commission parlementaire qu'il y avait en 2010, 300,000 piscines dont 250 OOC hors-terre. Le renouvellement des piscines se fera sur 20 ans compte tenu de la dure de vie des piscines. Ainsi le but vis par ce rglement de prvenir la noyade surtout chez les jeunes enfants ne sera pleinement atteint que dans de nombreuses annes. Compte tenu de l'objectif vis et de la longvit des piscines il est urgent que le gouvernement modifie le rglemem sur la scurit des piscines rsidentielles afin de le rendre universelle le plus rapidement. Le cot pour la mise aux normes ne devrait pas tre un obstacle puisqu'il s'agit de la scurit des jeunes enfants qui est enjeu et l'installation d'une piscine sur une proprit est un luxe et non un bien essentiel. L'enqute sur le dcs par noyade de Brendon Bellefleur Isabelle dmontre qu'il s'agit d'un accident. Voulant probablement reprendre son jouet qui se trouve dans la piscine, il a ouvert la porte donnant accs la piscine et a probablement bascul dans l'eau ou encore descendu par les marches afin de rcuprer son jouet et compte tenu de son ge il s'est noy. Cette noyade aurait pu tre vite par l'application des nouvelles normes du rglement sur la scurit des piscines rsidentielles, si celles-ci avaient une porte universelle pour toutes les piscines sans gard l'anne d'installation puisque la hauteur de la porte d'accs la piscine est insuffisante et le loquet mal plac par rapport aux normes actuelles.

RECOMMANDATIONS :
II est recommand au Ministre des Affaires municipales, Rgions et Occupation du territoire de modifier le rglement sur la scurit des piscines rsidentielles afin que les normes dictes s'appliquent toutes les piscines du territoire du Qubec sans gard la date d'installation. Il est recommand aux Ministre des Affaires municipales, Rgions et Occupation du territoire de donner un dlai de deux ans aux propritaires de piscines antrieures au 22 juillet 2010 afin de se conformer aux normes du rglement sur la scurit des piscines rsidentielles.

CONCLUSION : Dcs accidentel.

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