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ARRTONS DE SOIGNER LA LOMBALGIE...

Xavier DUFOUR1
Gilles BARETTE2
Patrick GHOSSOUB3
Mathieu LOUBIRE4

Kinsithrapeute - Ostopathe
Enseignant IFMK
Paris
2
Kinsithrapeute
Enseignant ITMP
Paris
3
Kinsithrapeute
Enseignant ITMP
Montfermeil (93)
4
Kinsithrapeute
Enseignant IFMK
Dijon (21)

RSUM

SUMMARY

La lombalgie est un problme de Sant publique

qui, malgr les progrs techniques de ces quarante
dernires annes, na pas trouv de rponse satisfaisante aux problmes rencontrs.
La mthode McKenzie est la seule valide par la
Haute autorit de sant (HAS) [1, 2] ; elle repose sur
deux concepts principaux : le diagnostic clinique et
lutilisation du secteur dficitaire, lextension.
Nous partageons lide que le traitement de la lombalgie nexiste pas et nexistera jamais, car la lombalgie est multiple et que, par consquent, son traitement aussi, mais pas au hasard ou laveugle : suite
un diagnostic prcis, un diagnostic tiologique.
La classification repose sur les diffrentes tiologies et leurs signes cliniques associs.

Low-back pain is a public health problem which,

despite advances in technology over the past forty
years, no satisfactory solution has arisen for the
problems encountered.
The McKenzie method is the only technique validated by the Haute autorit de sant (HAS); it is
based on two main concepts: the clinical diagnosis
and the use of movement deficits, extension.
We share the idea that the treatment of low-back
pain as an entity does not exist and will never
exist because low-back pain is multi-faceted.
Therefore, its treatment must be carefully selected
based on an accurate, causal diagnosis.
The classification is based on the different causes
and their associated clinical signs.
MOTS CLS

Diagnostic kinsithrapique - tiologie - Imagerie - Lombalgie - Organique/Fonctionnel

KEYWORDS

Diagnosis - Etiology - Imagery - Low-back pain - Organic/Functional

E mal de dos reprsente un des flaux de
notre socit tant sur le plan de la douleur
que de linvalidit quelle reprsente et donc
sur le plan conomique.

Malgr les progrs raliss dans les diffrents

secteurs de la sant, il ne semble pas quil y ait
une vraie amlioration des rsultats des prises
en charges thrapeutiques de ce type de
pathologie. La rducation actuelle est base
sur des concepts anciens de classification
mdicale qui ne permettent pas une prise en
charge rducative adapte en fonction de ltiologie. Un rappel des dfinitions et classifications permettra den montrer les limites pour
le rducateur.
Nous proposerons une autre vision plus adapte aux kinsithrapeutes ainsi que les pistes
pour raliser un diagnostic kinsithrapique
en lien avec la rhumatologie travers une
dmarche dexamen clinique.

DFINITION ET CLASSIFICATION [3, 4]

La section rachis de la Socit franaise de
rhumatologie dfinit la lombalgie comme une
douleur situe entre les dernires ctes et le
bassin pouvant irradier la rgion fessire et la
cuisse mais ne dpassant pas le genou. Par
opposition, la sciatique ou sciatalgie, pouvant
avoir la mme origine, dpasse le genou pour
atteindre le pied selon un trajet dpendant de
la racine touche.
Cette dfinition se limite des notions de douleur bases sur la topographie, mais pas sur ltiologie ; or, toutes les douleurs diffusant dans le
membre infrieur ne sont pas dorigine discale.
Il existe deux classifications reposant chacune
sur deux sous-groupes :
la premire est base sur la dure dvolution, aigu, ou chronique si la dure dpasse
3 mois ;

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la seconde correspond une pratique de mdecine

gnrale, lombalgie spcifique ncessitant une prise en
charge par un spcialiste ou commune, pour qui le traitement symptomatique mdicamenteux apporte souvent une rponse favorable en terme de douleur.
Les limites de cette dfinition et de ces classifications
rsident dans une vision descriptive et partielle des symptmes sans apporter de prcision quant ltiologie. La
lombalgie se traduit comme une pathologie mcanique
dans 90 % des cas, alors que la dfinition et les classifications ne mentionnent pas ce point de vue.
Une dmarche diagnostique nous parat incontournable
pour pouvoir dterminer ltiologie prcise. Il faut dpasser la description du symptme douleur pour en dterminer lorigine. Nous serons alors aptes proposer un
traitement rducatif spcialis, complt, le cas chant,
par le traitement mdical que nous ne dvelopperons pas
dans cet article.

Rflexions sur une classification

pour le rducateur
Les tiologies de lombalgies sont nombreuses et varies,
nous navons pas la volont dtre exhaustifs mais de proposer un raisonnement pour le diagnostic kinsithrapique. Nous allons recenser dans un premier temps, un
certain nombre dtiologies :
hernie discale et discopathie ;
canal lombaire troit (CLE) ;
spondylolisthsis ;
arthrose tage ;
drangement intervertbral mineur (DIM), raideur, trouble articulaire ;
contracture et hypo-extensibilit musculaire ;
trouble postural et projections viscrales ;
dsquilibre musculaire ;
pathologies inflammatoires ;
fractures, tumeurs.
La littrature et lexprience clinique mettent en avant des
rducations spcifiques et diffrentes pour chacune de
ces tiologies, une hernie discale ne se traitant pas comme
un canal lombaire troit ou comme une contracture musculaire. Il est donc trs important de pouvoir raliser un
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diagnostic diffrentiel, ce qui permettra de dterminer le

traitement. Si dans certains cas cet exercice est ralis par
le mdecin, dans la pratique quotidienne les ordonnances
ne mentionnent que trs rarement ltiologie.
Nous pouvons effectuer des groupes de pathologies ayant
des caractristiques communes :
Pathologies inflammatoires, fractures, tumeurs
Contre-indications absolues ou relatives
Ces tiologies correspondent des contre-indications
relatives la rducation, au moins dans les premiers
temps suite au diagnostic initial. Une prise en charge spcifique par un rhumatologue, un orthopdiste, un neurochirurgien ou un onco-hmatologue parat indispensable
avant toute intervention possible dun kinsithrapeute.
Hernie discale et discopathie, canal lombaire troit,
spondylolisthsis
Pathologies organiques
Nous entendons par pathologie organique, une modification de la structure ou de la forme mme de lorgane. Lors
des discopathies, la structure et la forme du disque sont
modifies. Le canal lombaire troit se dfinit comme un
rtrcissement osseux et ligamentaire du canal mdullaire transversal et longitudinal [5]. Une modification de la
structure de la vertbre se retrouve aussi dans les spondylolisthsis le plus souvent avec lyse isthmique.
DIM, raideur, hypo-extensibilits musculaires,
trouble postural, dsquilibre musculaire
Pathologies fonctionnelles
Par opposition au groupe prcdent, ces tiologies ne prsentent aucune modification relle de la structure des lments anatomiques. Il existe en revanche un trouble fonctionnel qui altre la physiologie mcanique du sujet
travers une raideur ou une majoration des contraintes,
mettre en lien avec lapparition des douleurs, cest ce que
lon appelle le syndrome rachidien [6].
Nous souhaitons prciser que laction du rducateur
sapplique essentiellement aux pathologies fonctionnelles, mme sil garde une efficacit dans les pathologies
organiques peu volues car elles saccompagnent aussi
de troubles fonctionnels.

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Tableau I
Classification des lombalgies pour le rducateur

Classification des lombalgies

pour le rducateur (tab. I)
Cette classification permet dexpliquer labsence de
signes radiologiques intressants chez bon nombre de
patients. Cela vitera de leur dire quil ny a rien lorsque le
radiologue prcise rien de radiologiquement dcelable.

Hernie discale et discopathies

Canal lombaire troit
Spondylolisthsis
Arthrose
Drangement intervertbral
mineur, trouble articulaire
Contractures musculaires
Troubles postural
Dsquilibre musculaire
Pathologies inflammatoires
Fractures, tumeurs

Pathologie organique
Imagerie positive
Mixte
Pathologie fonctionnelle
Imagerie ngative

Contre-indications
Imagerie et biologie positives parfois

La radiographie standard ne permet de visualiser prcisment que le tissu osseux, les pathologies fonctionnelles
ne sont pas visibles, pas plus que la hernie discale ou le
CLE. Seuls le spondylolisthsis, les fractures et dans certains cas, les tumeurs et pathologies inflammatoires
seront ainsi mises en avant. La radiographie standard
tant surtout utile dans un but de contre-indication.

Le Dr Troisier voquait le risque de sorienter vers une prpondrance des examens complmentaires pour ltablissement du diagnostic [7]. Ces examens sont complmentaires de lexamen clinique, ils ne le remplacent en aucun
cas, nous ne pouvons en faire lconomie. Rappelons cet
adage : Lorsque la clinique et limagerie ne sont pas
daccord, cest la clinique qui a raison.
Par dfinition, la pathologie fonctionnelle ne se traduit
pas par un problme de forme ou de volume mais par un
dysfonctionnement mcanique. Lexamen clinique est
alors un passage ncessaire et indispensable de lvaluation du patient lombalgique.

LES SIGNES CLINIQUES ET LIMAGERIE

Nous allons maintenant revenir labord du patient lombalgique, il faut pouvoir identifier les signes cliniques
caractristiques de chaque tiologie permettant de raliser le diagnostic kinsithrapique centr sur ltiologie.
La hernie discale prsente des signes dure-mriens (douleur impulsive la toux, lternuement, au mouchage,
leffort mcanique) avec irradiation dans le membre infrieur. Dautres signes comme le Lasgue, le Lasgue

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Le scanner et lIRM seront particulirement indiqus dans

les discopathies et CLE mais lintrt pour les pathologies
fonctionnelles reste trs limit. La biologie sera trs utile
pour finaliser le diagnostic des pathologies inflammatoires comme la PSR.

Figure 1
Hernie discale

modifi ou le signe de Lri sont utiles pour poser le diagnostic de hernie discale. Selon McKenzie, la mobilit en
flexion augmente la douleur par migration postrieure du
noyau. Le pic de survenue des discopathies est entre 30 et
50 ans (fig. 1).
Le canal lombaire troit (CLE) prsente deux signes caractristiques : radiculalgie bilatrale et claudication intermittente avec ncessit de sasseoir pour diminuer la douleur, ce qui a pour effet douvrir verticalement le canal
lombaire mais ne change rien ses dimensions transversales et longitudinales. Lge de survenue est, le plus souvent, au-del de 60 ans pour les formes dgnratives
mme sil existe des formes congnitales (fig. 2).
Le spondylolisthsis prsente une modification des paramtres pelviens et des courbures rachidiennes crant un
glissement vers lavant dune vertbre, la lyse isthmique
rsulte du glissement du corps vertbral alors que les articulaires postrieures empchent le glissement de larc

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Les troubles articulaires (DIM ou raideurs) et contractures musculaires sont les deux causes principales de la
notion de raideur ou de perte de mouvement produisant
une douleur mcanique en fin damplitude. Lvaluation
des amplitudes articulaires, de manire globale, analytique et spcifique, permet dobjectiver les zones de raideurs. De nombreux tests ou reprsentations sont disponibles dans la littrature. En pratique quotidienne,
lvaluation objective, comparative, palpatoire, non chiffre, nous parat la plus facile utiliser.
Figure 2

D.R.

Canal lombaire troit (CLE)

Une reprsentation sur une toile de Maigne est possible,

mais rappelons quelle ne prsente quun avantage visuel
regroupant les mobilits analytiques. Rappelons que le
secteur de mobilit dficitaire chez les lombalgiques est
le plus souvent lextension, produisant ainsi leur douleur,
nous trouverons peut-tre des rponses la relative utilit
de tests en flexion comme Schober ou la distance doigtsol.
La douleur et la raideur peuvent correspondre, la mobilisation du segment raide produit ltirement du tissu
conjonctif et par consquent la douleur. Dans certains cas,
la douleur nest pas en regard de la raideur mais de la
zone mobile. Cet excs de mobilit est ncessaire pour
compenser la raideur sus ou sous-jacente. Cette augmentation de la mobilit produit des contraintes douloureuses
sur larthron ou rgion vertbrale saine. Il ny a pas dge
de survenue spcifique, la fatigue, le stress, les microtraumatismes rpts et les postures prolonges professionnelles ou de loisirs peuvent en tre lorigine.

Figure 3
Spondylolisthsis

postrieur. Il peut exister une radiculalgie notamment en

prsence de nodule de Gill. Le spondylolisthsis lithique
L5/S1 survient vers 25 ans alors que le dgnratif L4/L5
intervient plus frquemment, vers 50 ans. La douleur est
majore par les contraintes mcaniques et la station
debout prolonge (fig. 3).
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Les troubles posturaux regroupent diffrentes pathologies (scoliose, maladie de Scheuerman...) ou de simples
troubles posturaux en lien avec des raideurs articulaires
ou hypoextensibilits musculaires, notamment les djettements antrieurs par diminution de la lordose lombaire.
Les signes cliniques peuvent tre assez diffrents, la station debout prolonge douloureuse (fig. 4) doit nous faire
chercher un trouble postural avec djettement antrieur
qui a pour effet daugmenter les contraintes sur le disque
intervertbral et les articulaires postrieures [8, 9].
Les dsquilibres musculaires ont t mis en vidence
par les tudes isocintiques : modification du ratio entre
les flchisseurs et les extenseurs. Les lombalgiques chroniques prsentent une modification de ce ratio lavan-

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Figure 5

D.R.

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Pelvispondylite

Figure 4
Attitude en djettement antrieur

tage des abdominaux avec une perte des spinaux. Il existe

une modification du type de fibres musculaires, les fibres
de type II prennent le pas sur les fibres de type I (endurantes). Ces tudes doivent nous faire nous interroger sur
le renforcement systmatique des abdominaux.

Figure 6
Fracture de vertbre

Les maladies inflammatoires comme la PSR prsentent

des douleurs de type inflammatoire et dhoraire nocturne
dont les premiers symptmes sont souvent sacroiliaques. Limagerie et la biologie seront des moyens fiables pour raliser le diagnostic (fig. 5).
Les fractures seront prcdes dun pisode traumatique
violent ou accompagnant un terrain ostoporotique, qui
doit conduire limagerie pour prciser le diagnostic. Les
signes dappel sont souvent explicites. Les signes neurologiques relvent un caractre durgence (fig. 6).

Larthrose est un phnomne dgnratif trop souvent

incrimin comme cause de la douleur alors quil sagit
aussi dune volution naturelle, comme les rides pour la
peau. Le critre radiologique de larthrose ne permet pas
de dterminer ltat de la douleur. Prenons lhypothse
dun patient prsentant une lombalgie et un terrain
arthrosique (sous-entendu les deux ne sont pas ncessairement lis).

D.R.

Les tumeurs sont plus difficiles diagnostiquer, sans vnement initial, et pas toujours visibles limagerie, un
pass tumoral ou une douleur non mcanique persistante
doit appeler des examens complmentaires (fig. 7).

Figure 7
Tumeur vertbrale

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Si le traitement mdicamenteux et kinsithrapique permet damliorer la douleur du patient en quelques semaines, la comparaison des radiographies initiales et finales
ne montrera pas de modification de larthrose. Limage
nest donc pas un critre significatif, pour dcrire la douleur, et encore moins pour dterminer le traitement.

Cette classification na pas la prtention dtre exhaustive, mais de permettre au rducateur de poser un diagnostic tiologique qui permettra la mise en place dun traitement en consquence. Nous navons pas voqu les
instabilits vraies relevant frquemment de la chirurgie.
Nous navons pas voqu les nombreux lments chimiques que la littrature rhumatologique relate mais qui
ne nous est pas dun grand secours en temps que rducateur, bien quutile la prise en charge pluridisciplinaire.
Nous pensons quun travail dquipe est privilgier.
Un autre point a t peu voqu : les dsquilibres musculaires qui ne font directement pas partie du diagnostic
initial car inenvisageables en priode algique initiale, leur
valuation devra tre faite ultrieurement.
Les viscres, de par leurs attaches ligamentaires, leurs
liens neurologiques mtamriques et neurovgtatifs ont
ncessairement une interaction, lun agissant sur lautre
et rciproquement. Nous ne pouvons dtailler leur impact
dans cet article. La distinction entre pathologie organique
et fonctionnelle reste valable.

DMARCHE DEXAMEN
Le classique bilan kinsithrapique (cutan, trophique,
vasculaire (CTV), articulaire, musculaire, fonctionnel) ne
semble pas convenir pour raliser un diagnostic tiologique. La dmarche dexamen propose regroupe les
points de vue du Dr Troisier et de Robin McKenzie [7, 10].
Le motif de consultation du patient sera toujours de deux
ordres, la douleur et la gne fonctionnelle. La simple vocation dune gne ou douleur dans cette rgion doit von 506

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Larthrose est une pathologie mixte, cest--dire une pathologie organique qui prsente un retentissement fonctionnel. Lexamen clinique doit surtout sintresser lvaluation de la perte de mobilit plus qu limagerie. Larthrose
est souvent retrouve, partir dun certain ge ; tant le seul
signe radiologiquement visible, on lui prte tous les maux.

Figure 8
Perte de lordose

quer lensemble des diagnostics possibles, voqus en

dbut darticle. Le but de lexamen clinique sera de les liminer un un.
Linterrogatoire visera prciser ltat civil, les antcdents et la douleur, ainsi que le mode de vie et les facteurs
professionnels et de loisirs. Le patient vous donnera le
diagnostic et le traitement pour peu que vous sachiez lcouter et le faire parler [7].
La douleur est un signe commun toutes les tiologies, il
faut prciser plusieurs caractristiques ; O ? Quand ?
Comment ? Combien ? Depuis quand ? Facteurs dapparition ? Facteurs aggravants ? Facteurs amliorants ? Effet
des traitements ? Type de douleur ? Une premire partie
des tiologies peut ainsi tre limine en fonction des
rponses donnes par le patient.
Lobservation permettra de prciser, dans les cas les plus
douloureux, une attitude antalgique. Plus frquemment,
cest un trouble postural qui sera prsent, visible travers
une modification des courbures et de lquilibre sagittal.
Dans certains cas, rien de particulier ne sera noter (fig. 8).

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Une valuation de lordose nous parat importante ; il nous

semble quelle soit dficitaire le plus souvent et nous rappelons que, selon les critres du Dr Duval-Beaupre, la
lordose est fonction du bassin et non linverse. La rducation ne doit pas chercher systmatiquement la rtroversion, loin sen faut [9] !
La palpation et la mobilisation doivent tre menes de pair
pour essayer de dterminer la structure tissulaire responsable de la douleur. travers cette partie de lexamen clinique,
les pertes damplitude seront values, et surtout les raisons les expliquant (articulaire ou musculaire).
La contractilit musculaire peut tre value pour mettre
en vidence des dficits majeurs des grandes fonctions
extenseurs/flchisseurs/rotateurs. Des tests spcifiques
seront proposs ensuite.
Les processus articulaires postrieurs lombaires sont verticaux, de plus lextension produit un rtrolisthsis, si lextension implique une convergence de ces surfaces (cest-dire quelles sont en face lune de lautre), cela ne va pas
ncessairement dans le sens de la compression. Il faut rajouter que le cartilage ne possde pas de terminaisons nerveuses de la douleur. Il ne semble pas logique de penser que ce
soit cette impaction qui soit lorigine de la douleur [10].
Si nous nous accordons dire que le lombalgique naime
pas lextension, les consquences que nous en tirons
divergent de lhabitude. Ltirement dun tissu capsuloligamentaire rtract expliquerait beaucoup mieux la douleur. Aprs ablation dun pltre pour fracture du coude, le
sujet ressent une douleur lextension du coude. Le traitement rducatif consiste essentiellement recouvrer
cette amplitude au lieu de ne plus lutiliser.
Afin dobtenir la sdation des douleurs, la kinsithrapie
met en uvre de nombreux moyens. Nous ne pensons pas
quil faille supprimer la lordose pour ceux qui ont mal en
lordose, mais plutt quil faut leur permettre de retrouver
cette amplitude, nous viendrait-il lide de ne plus tendre
le coude ? Il semble que les conclusions de lHAS, lors de la
confrence de consensus de 1998, aillent dans ce sens [2].
Des tests spcifiques peuvent tre raliss dans le cadre
de la lombalgie, Lasgue, Lasgue modifi, Lri, Nri, ItoShirado, Biering-Sorensen, chaque test permettant de

mettre en vidence une donne spcifique qui permettra

dclairer le praticien vers le diagnostic tiologique.
la fin de cet examen clinique, les examens complmentaires permettent de raliser le diagnostic diffrentiel
lorsque cela est ncessaire.
Nous sommes intimement convaincus que lamlioration des
rsultats de la prise en charge des lombalgies passe par cette
tape, le DIAGNOSTIC KINSITHRAPIQUE qui est diffrent
et complmentaire du diagnostic mdical. Ce diagnostic ne
se rsume pas la mesure dune dficience, dune incapacit
ou dun handicap mais cherche aussi tablir la cause du
problme pour proposer une solution thrapeutique, kinsithrapique, mdicale, chirurgicale ou ergonomique.
Dans un prochain article, nous vous proposerons le traitement en fonction de ces diffrentes tiologies.

QUIZ
1. Lextension contraint le disque et les articulaires postrieurs.
A- Vrai
B- Faux
2. Le diagnostic mdical a le mme rle que le diagnostic kinsithrapique.
A- Vrai
B- Faux
3. Limagerie est le moyen de diagnostic le plus fiable.
A- Vrai
B- Faux
4. Lexamen de la force musculaire est important lors du diagnostic initial.
A- Vrai
B- Faux
5. Toute douleur dans le membre infrieur est dorigine discale.
A- Vrai
B- Faux
Rponses page 65

Bibliographie
[1] Donelson R. La mthode McKenzie. Revue de Mdecine Orthopdique
2000;60;Mars.
[2] Haute autorit de sant (HAS). Prise en charge kinsithrapique du lombalgique. Confrence de consensus - 13 novembre 1998.
[3] Gouilly P, Petitdant B. Comprendre la kinsithrapie en rhumatologie. Paris :
ditions Masson, 2006 : 209-29.
[4] Phlip X. Classification des lombalgies adapte la pratique de la kinsithrapie. Ann Kinsithr 1999;vol.26;n4:165-72.
[5] Ficheux G. Rducation du canal lombaire troit. Kinsithr Scient 2009;495:518.
[6] Eder M, Tilscher H. Chiropraxie de lexamen au traitement. Paris : ditions
Maloine, 2006 : 3-23.
[7] Troisier O. Diagnostic clinique en pathologie osto-articulaire. Paris : ditions
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[8] Legaye J, Duval-Beaupre G. Logiciel de dtermination du centre de gravit support par L3. GIEDA, 2004.
[9] Barette G, Dufour X. Place de lextension dans la lombalgie. Kinsithr Scient
2007;481:47-50.
[10] Kapandji IA. Physiologie articulaire. Paris : ditions Maloine, 1999 : 80-1.

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