Stratégie diagnostique de l’embolie

pulmonaire en urgence

Françoise Carpentier
SAU Médecine – CHU Grenoble

CMU Avril 2005

Université Joseph Fourier CHU de Grenoble

 Données épidémiologiques

z 50 000 à 100 000 cas par an en France0

z incidence augmente avec l’âge (0.28% entre 20 et 40
ans à 5% après 75 ans)
z 10 % de décès (aux USA 100 000 à 200 000 décès
par an , en France 10 000 à 20 000 par an)
z mortalité lié au retard diagnostique (30 %) et au
pourcentage d ’amputation (16 à 22 %)
z « hémodynamiquement instables » 4,2 %
z une des premières causes de mortalité hospitalière
z sur 20 000 autopsies
- EP dans 9 % des cas
- diagnostic fait dans seulement 18 % des EP
 Données du problème

z symptômes et signes peu spécifiques et peu

sensibles
z scintigraphie pulmonaire peu disponible et valeur
diagnostique faible
z angiographie pulmonaire : examen de référence mais
morbidité/mortalité
z nouveaux moyens diagnostiques :
échocardiographie, TDM spiralée, angio-IRM
z développement de nouveaux moyens biologiques (D-
Dimères)

défi pour le clinicien

 Conséquences de ces données
z incitation diagnostique ++++
z plateau technique multiple et accessible
z progrès thérapeutique
meilleure gestion

Ô mortalité

z mais
vue simpliste de la clinique
confiance exagérée dans la valeur
diagnostique des examens paracliniques
sous-estimation de la gravité
 Facteurs de risque
z fréquents : 50 à 94 % des patients
™ peu spécifiques
z FDR acquis
™ insuffisance veineuse
™ insuffisance cardiaque et IDM
™ post-chirurgie
™ cancers et hémopathies
™ maladies inflammatoires
™ alitement
™ traumatismes et immobilisation
™ contexte d ’urgence
™ grossesse et péri-partum
™ voyages
™ ttt œstroprogestatif et THS
 Facteurs de risque

z FDR acquis
™ hospitalisation : 10%
™ chirurgie: TVP 19 à 50 % et EP 2 %
™ orthopédie : EP 20 %
™ contexte « urgences »
™ traumatologie : TVP 20 %
™ fracture du col fémoral TVP 20 % et EP 4 %
™ AVC : TVP 50 à 70 %
 Facteurs de risque
z FDR génétiques
™ déficits en protéine C
™ déficits protéines S
™ déficits en AT III
™ mutation de la prothrombine
™ résistance à la protéine C activé
™ mutation du facteur V de Leiden

z FDR et probabilité de MTVMI

™ 36 % si 2
™ 50 % si 3
™ 100 % si 4
En urgence : quelles questions ?

évaluer la gravité ?

évoquer et confirmer le diagnostic ?

quels examens paracliniques ?

traitement ?
 Diagnostic
z symptômes
™ ni spécifiques, ni sensibles
™ dyspnée et douleur thoracique

Embolie Pas d’embolie

Dyspnée 73 % 72 %
Douleur thoracique 66 % 59 %
Toux 37 % 36 %
Hémoptysie 13 % 8%
Palpitations > 100 35 % 24 %
RP pathologique 84 % 66 %
Stein, Chest 1991

 douleur pleurale (Sp) ?  syncope (Sp, rare) ?

 Diagnostic : EP grave ?
EP aiguë EP grave
Dyspnée 73 % 72 %

Douleur thoracique oui oui

Tachycardie oui oui ++

Pression artérielle normale basse ?

Pression jugulaire normale Ò

ECG normal Anomalies ?

 Diagnostic
z signes cliniques
™ peu spécifiques

Ö polypnée
Ö cyanose rare
Ö tachycardie 30 à 80 % des cas
Ö TVPMI 17 à 50 % (Sp)
 Probabilité clinique
z indispensable pour interpréter les résultats
d ’un examen paraclinique
™ probabilité pré-test
™ probabilité post-test
™ aucun examen n ’ a une Se = 100 % et/ou une Sp = 100 %

z aux Urgences
™ facteurs de risque
™ symptômes
™ signes clinique

z probabilité
™ probabilité pré-test (Ppré)
™ rapport de vraisemblance (RV) d’un test diagnostique
™ probabilité post-test (Ppost) = Ppré X RV / (1 – Ppré X [1 – RV])
 Probabilité clinique
z Atcdts TVP ou EP +1.5
z FC > 100/m +1.5
z Chirurgie récente +1.5
z Signe de TVP +3
z Diagnostic autre que EP +3
z Hémoptysie +1
z Cancer +1

Probabilité clinique Faible 0-1

Moyenne 2-6
Forte ≥7

Score de Genève
 Probabilité clinique
z Atcdts TVP ou EP +2 z PaO2 < 6.5 kPa +4
z FC > 100/m +1 z PaO2 6.5 - 8 kPa +3
z Chirurgie récente +3 z PaO2 8-9.5 +2
z Age 60-79 ans +1 z PaO2 9.5-11 +1
z Age > 80 ans +2 z Atélectasie +1
z PaCO2 < 4.8kPa +2 z Elévation coupole +1
z PaCO2 4.8-5.2 +1

Probabilité clinique Faible 0-4

Moyenne 5-8
Forte ≥9

Score de Wells
 Examens paracliniques
z évaluation d ’un test diagnostique
™ performances techniques
z faisabilité
z précision
z reproductibilité
™ performances diagnostiques
z sensibilité (Se)
z spécificité (Sp)
z valeur prédictive positive (VPP)
z valeur prédictive négative (VPN)
z rapport de vraisemblance positif (VPR) : Se / (1-Sp)
z rapport de vraisemblance négatif (VPN) : (1- Se) / Sp
z courbes ROC
 Examens paracliniques
9 rappel des définitions

a+b+c+d Maladie + Maladie – RV

(a+c) (b+d) Se (1-Sp)
Signe + a b VVP
Vrai positif Faux positif a
a+b
Signe - c d VVN
Faux négatif Vrai négatif d
c+d
Prévalence Sensibilité Spécificité Efficacité dg
a+c a d a+d
a+c+b+d a+c b+d a+c+b+d
 Examens paracliniques
9 sensibilité : taux de vrais positifs parmi les malades
9 spécificité : taux de vrais négatifs parmi les non malades
9 VVP : probabilité qu’un patient qui présente le signe soit
réellement malade
9 VVN : probabilité qu’un patient qui ne présente pas le signe
soit réellement indemne de la maladie
9 efficacité diagnostique taux de résultats exacts du test
(vrais positifs et vrais négatifs) parmi tous les résultats
9 rapport de vraissemblance : rapport de la probabilité
d’obtenir un test positif chez les malades (Se) sur la
probabilité d’avoir un test positif chez les non malades (1-Sp)
Examens paracliniques non spécifiques

z ECG
™ diagnostics différentiels
™ ni Se, ni Sp
™ ECG normal dans 13 à 30% des cas

z radiographie thoracique

z gaz du sang
 Examens paracliniques

z radiographie
thoracique
™ diagnostics différentiels
™ anomalies suggestives
atélectasie ou infarctus
pulmonaire, épanchement
pleural, Ò coupole
diaphragmatique,
™ normale dans 30 %des
cas
Examens paracliniques non spécifiques

z gaz du sang
™ hypoxie par effet shunt et hypoventilation
alvélolaire
™ PaO2 > 80 mmHg dans 26 % des EP

™ absence d’hypoxie dans 12 à 26 % des EP graves

™ hypocapnie et alcalose respiratoire

™ intérêt pour la gravité

 Probabilité clinique

RP Sans anomalie suggestive d’EP

FdR
FR 0 1 2 3 4 ou+
16 / mn 0.07 0.14 0.26 0.43 0.62
24/min 0.14 0.26 0.43 0.62 0.78
32/min 0.26 0.43 0.62 0.78 0.80
40/min 0.43 0.62 0.78 0.88 0.94

(Perrier, 1998 - Comité Grenoble)

 Probabilité clinique

1 2 3 4

Probabilité EP 0 – 19 % 20 – 49 % 50 – 79 % 80 –100 %
(%) faible moyenne forte très forte
Prévalence EP 5 % 16.5% 36.5 % 50 %
 Examens paracliniques

z Dosage des D-dimères

™ lyse de la plasmine au cours de la fibrinolyse
physiologique
™ par méthode ELISA
™ positif si > 500 ng/ml
™ VPN > 95 % (Si D-Dimères < 500 µg/ml)
™ Sp 48 % et VPP 42 %
™ rentabilité aux urgences : 20%
™ taux élevé
z si âge > 80 ans
z si pathologie inflammatoire ou cancer
z si chirurgie récente
Echodoppler des membres inférieurs

z examen simple
z variations inter-observateurs
z 70 % des patients avec une EP ont une TVP
z Sp 90 à 98 %,
z Se 50 % en cas d’EP confirmée ...
z intégrée dans les stratégies diagnostiques
z phlébographie …..
 Scintigraphie pulmonaire
z examen simple, non invasif (PDS)
z perfusion (technétium 99) toujours couplée à la
ventilation (xénon 133 ou krypton 81)
z scintigraphie V/Q de haute probabilité
Sp = 97 %
z si normale Se = 95 %
z faible probabilité scintigraphique, mais forte
probabilité clinique : poursuite des investigations
z limites : antécédents cardiorespiratoires
z non disponible 24 h. 24 ni sur l’ensemble du
territoire
Scintigraphie pulmonaire
 TDM spiralée ou hélicoïdale
z rapide, peu coûteux et non invasif, mais …
z 20 à 40 sec. d’apnée
z injection d’iode

z disponible
z fiable
z limites : caillots périphériques mal visualisés

Sensibilité Spécificité
Rémy-Jardin 100 % 96 %
Blum 100 % 100 %
Goodman 63 % 89 %
Rémy-Jardin 91 % 86 %
Van Rossum 94 % 96 %
TDM spiralée ou hélicoïdale
TDM spiralée
 Angiographie pulmonaire

z méthode de référence (gold standard)

z injection sélective dans l’AP
z complications graves : morbidité = 2 à 5 % et
mortalité = 0,5%
z indices pronostiques : index d’obstruction de
Miler et mesure de la PAP
z mais opérateur dépendant … de moins en
moins pratiquée
Angiographie pulmonaire
Echocardiographie couplée au
doppler (ETT et/ou ETO)

z réalisable au lit du patient

z permet rarement la visualisation directe du
caillot dans VD ou AP
z le plus souvent signes indirects
z dilatation du VD
z réduction de taille du VG
z septum paradoxal
z réouverture du foramen ovale
z HTAP
Echocardiographie couplée au
doppler (ETT et/ou ETO)

Auteurs Sensibilité Spécificité

Wittlich 61 % -

Pruszczyk 80 % 100 %

Steiner 50 % 85 %

Steiner 82 % 85 %
Echocardiographie : ETT
Phlébographie des
membres inférieurs
 Stratégie aux urgences ?

1. diagnostic ?
™ y penser
™ confirmer

2. gravité ?
™ y penser ?
™ confirmer

3. quel traitement ?
Evaluer la gravité ?
™ reconnaître la gravité ?
1. anamnèse
™ terrain
™ pathologie associée
™ notion de récidive

2. clinique
™ état de choc
™ détresse respiratoire
™ syncope, malaise
™ cyanose

3. arguments paracliniques
Evaluer la gravité ?
™ évaluer la gravité ?
Î marqueurs biologiques
™ NTproBNP
™ Troponine I et T

Î quantifier l’obstruction artérielle

™ ETT et/ou ETO
™ scintigraphie V/Q
™ TDM spiralée
™ calcul de l’HTAP
™ angiographie pulmonaire
Evaluer la gravité : score de gravité
Points
Données démographiques
Age, par année Âge en année
Sexe masculin + 10
Comorbidités
Cancer + 30
Insuffisance cardiaque + 10
Pathologie respiratoire chronique + 10
Données cliniques
FC > 100/min + 20
TAs < 100 mmHg + 30
FR > 20/min + 20
T° C < 36° C + 20
Confusion, désorientation + 60
SpO2 < 90 % + 20
Evaluer la gravité : score de gravité
Classe de risque Mortalité à 30 jours
Classe I ≤ 65 1 à 1.5 %
Classe II : 66 à 85 3 à 3.5 %
Classe III : 86 à 105 6à7%
Classe IV : 106 à 125 10 à 12 %

Classe V > 125 23 à 25 %

Score de gravité d’Aujesky

 Traitement aux urgences

™ deux questions ?
désobstruction pulmonaire en urgence ?
contrôle du risque de récidive ?
 Traitement aux urgences : désobstruction ?

™ si non
™ traitement anticoagulant classique par HNF
9 bolus 80 UI/kg
9 puis 300 à 400 UI/kg/jour ou 18 UI/kg/ h au PSE
9 contrôle TCA (2 à 3)
9 contrôle plaquettes

™ ou HBPM
9 Tinzaparine (Innohep®) 175 UI anti Xa/kg 1 fois /24 h en s/c
9 Enoxaparine (Lovenox ®) 100 UI antiXa 2 fois par jour en s/c
9 contrôle plaquettes

™ si antécédent d’allergie à l’héparine

™ CI à l’héparine
™ Orgaran®
™ ou Réfludan®
Traitement aux urgences : désobstruction ?

™ utilisation de l’Orgaran®
™ schéma IV
™ bolus 60 – 90 kg 2500 UI
> 90 kg 3750 UI
™ puis 400UI/h pendant 4 h. 300UI/h pendant 3 heures;
puis 150 à 200 Ui/h
™ activité Xa Orgaran 0.5 à 0.8 UI/ml

™ schéma sous-cutané
™ si 60 à 90 kg : 2000 UI 2 fois par jour
™ si > 90 kg 3750 UI 2 fois par jour
™ activité Xa Orgaran 0.4 à 0.8 UI/ml
 Traitement aux urgences : désobstruction ?

™ si oui
™ désobastruction par fibrinolyse
™ rTPA, urokinase, streptokinase
™ respect des CI
™ pas de notion de délai
™ plusieurs schémas
™ rTPA (actilyse) 10 mg en IVL puis 90 mg au PSE
pendant 2 heures
™ rTPA 0,6 mg/kg en 15 min au PSE
™ Urokinase 4400 UI/kg pendant 12 à 24 heures
™ Streptokinase : 1,5 million UI pendant 2 heures
™ Métalyse® pas d’AMM
 Efficacité
de la fibrinolyse
Traitement aux urgences : désobstruction ?

™ si oui
™ désobstruction par chirurgie
™ embolectomie sous CEC
™ EP Massive
™ CI à la fibrinolyse
™ échec de la fibrinolyse
Traitement aux urgences : interruption cave ?

™ problèmes
™ controverse
™ diminution de la mortalité par EP

™ risques
™ immédiat
™ à long terme

™ indications
™ TVP avec CI aux anticoagulants
™ EP sou traitement « efficace »
™ thrombose cave
™ extension de la thrombose sous anticoagulants
 Conclusions

™ pathologie fréquente et … potentiellement grave

™ savoir y penser … mais de façon pertinente
™ établir une stratégie dans l’établissement
™ en cas de doute … débuter le traitement
anticoagulant
 Bibliographie
™ Acute pulmonary embolism Part I : epidemiology, pathophysiology,
and diagnosis Circulation 2003; 108 : 2726-9

™ Acute pulmonary embolism Part II : risk stratification, tretmant and

prevention Circulation 2003; 108 : 2834-8

™ Guideline on diagnosis and management of acute pulmonary

embolism. Eur Heart J 2002; 21 : 1301-1336 (373 réf.)

™ D-dimer for the exclusion of acute thrombosis and pulmobary

embolism : a systematic review Ann Intern Med 2004; 140 : 589-602

™ BNP predicts right heart failure ihn patients with acute pulmonary
embolism. Am Heart J 2004; 147 : 60-5

™ Embolie pulmonaire. Rev Mal Respir 1999; 873-1043

™ Heparin plus alptelpase compared with heparin alone in patients with

submassive pulmonary embolism. N Engl J Med 2002; 347 : 1143-1150

™ Embolie pulmonaire monographie SRLF (Elsevier – 2005)